HISTORIA CLNICA PSIQUITRICA

ECTOSCOPA: paciente mujer de aproximadamente 65 aos, no grave, con cicatrices lineales

blanquecinas en rostro y ligeramente desaliada.
ANAMNESIS DIRECTA

1. DATOS DE FILIACIN
Apellidos : Trigoso Villalobos
Nombres : Hilda
Fecha de nacimiento : 27/04/1946
Edad : 67
Sexo : femenino
Procedencia : Zarumilla Pataz La Libertad
Domicilio : refiere no tener direccin, ya que viva en el campo
Telfono : no tiene
Lugar de nacimiento : La Libertad
Estado civil : soltera
Grado de instruccin : secundaria completa
Idioma materno : espaol
Religin : catlica
Ocupacin : actualmente ninguna, anteriormente empleada del
hogar
Nombre del padre : Leo Vigildo Trigoso Lopez
Nombre de la madre : Adela Villalobos Urdanivia
Responsable de la paciente : dice no tener a ningn familiar responsable, se
considera indigente
Pabelln de psiquiatra : pabelln 5

2. ENFERMEDAD ACTUAL:

a. TIEMPO DE ENFERMEDAD: aproximadamente 45 aos

b. FORMA DE INICIO: Insidioso

c. CURSO: Progresivo

d. SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES:
Angustia
Alucinaciones auditivas
Pensamientos delirantes
Ideaciones suicidas

e. RELATO:

La paciente relata aparicin de sntomas en la poca en que estuvo en la academia
preparndose para postular a la universidad. Menciona que todo comenz cuando
Juan Velasco Alvarado orden que le pusieran las cmaras de Guillian, las cuales
empezaron a molestarla y a seguirle, y eso vino junto con la aparicin de voces, tanto
de hombres como de mujeres jvenes, dentro de su cabeza que le dicen hasta ahora
que tiene que botar las cosas al suelo para sanarse. Menciona tambin que Dios le ha
encomendado que guie al mundo y que Jesucristo le ha revelado cundo ser el da del
juicio final, indicndole tambin que ella es la elegida y que ese da tiene que ser
Jons. Tambin cuenta que Alan Garca le mand una carta dicindole que l la iba a
sanar, pero para eso tena que violarla un ovni. La paciente relata haber tenido
episodios de prdida de conciencia, y en uno de ellos es que la traen por emergencia al
Hospital Victor Larco Herrera; no recuerda nada de ese episodio. Menciona haber
tenido mltiples recadas porque tena un tratamiento irregular, por lo que ha sido
hospitalizada varias veces, pero hace 10 aos que ya no deja el hospital.

3. HISTORIA PERSONAL

a) DESARROLLO INICIAL:
Paciente naci y vivi en el campo, en una provincia de La Libertad. All se desarroll toda
su vida antes de que surgieran los sntomas de la enfermedad. Ella califica su infancia como
triste. Desde los 4 a los 10 aos fue abusada sexualmente por un primo hermano 17 aos
mayor que ella. Menciona no haber dicho nada a su madre porque no saba que estaba mal.

b) EDUCACIN:
Menciona haber obtenido buenas notas en el colegio, tanto en primaria como en
secundaria. Asisti al conservatorio de msica durante 4 aos paralelamente a sus estudios
escolares. All aprendi a tocar la flauta dulce.

c) OCUPACIN:
Dado que no lleg a tener educacin superior por la aparicin de su enfermedad, una vez
estabilizada y con medicacin, entr a trabajar como empleada del hogar en una casa en
Jess Mara. Gracias a ese trabajo poda comprarse sus pastillas. Dej ese empleo porque
senta que la hermana de su patrona quera hacerle dao y la trataba mal. Luego de eso,
nunca volvi a trabajar.

d) HISTORIA PSICOSEXUAL:
Slo tuvo un enamorado cuando tena 15 aos, pero refiere que no le fue bien porque ella
no cree en el romanticismo. Cuenta con el antecedente de violacin ya comentado
anteriormente, y un episodio de violacin de hace 14 aos, por parte de su hermano Juan.

e) RELIGIN:
Es catlica, muy devota. Como ya se mencion anteriormente, menciona que Jesucristo le
ha encargado que gue a todo el mundo y que ella tiene que ser Jons el da del juicio final,
da que le ha sido revelado por l mismo.

f) ENFERMEDADES:
Niega haber padecido de alguna enfermedad, aunque menciona que en una ecografa le
encontraron un problema en las glndulas suprarrenales.

g) FUNCIONES BIOLGICAS:
Apetito: normal, pero no come porque las voces le dicen que bote su comida
Sueo: disminuido
Heces: estreimiento espordicamente (por el medicamento)

h) HISTORIA SOCIOFAMILIAR

FAMILIA DE ORIGEN
Fue la mayor de 3 hermanos, vivi con ambos padres hasta los 2 aos, cuando su
padre dej la casa por irse a vivir con otra mujer en Amazonas. All por todos los
problemas que tuvo con esta nueva mujer, se suicid. La madre, relata, fue una
mujer muy buena y noble, siempre apoy a sus hijos en todo, muri hace 4 aos.
No existi violencia familiar. Buena relacin con hermanos.

FAMILIA CONYUGAL
La paciente es soltera y no tiene descendencia.

DINMICA FAMILIAR
Familia disfuncional, con padres separados; descuido y afecto insuficiente a los
hijos

ANTECEDENTES PSICOPATOLGICOS
Menciona que nadie en la familia sufre de la cabeza como ella.

EXAMEN MENTAL

a) Aspecto general y actitud hacia la entrevista
Paciente que aparenta no estar perturbada, slo un poco distrada. Paciente muy
delgada, de baja estatura, despeinada, con barba, con cicatrices blanquecinas en
rostro, en ambas mejillas. Aseada pero un poco desaliada, sin maquillaje y sin
arreglarse, con ropas sobrias, al parecer pijama. Mirada fija en entrevistadora, rostro
mmico, usa inflexiones de voz y ademanes para comunicarse. Paciente se muestra
amable, respetuosa, amigable y colaboradora con la entrevista.

b) Lenguaje y curso de pensamiento
Lenguaje fluido, con adecuado tono de voz e inflexiones de acuerdo a lo relatado. No
se observan alteraciones en lenguaje o en el curso del pensamiento.

c) Humor y afectividad
Paciente de buen humor, entiende y se re de las bromas. Trastornos de la afectividad
presentes: ansiedad, tristeza. Relata los episodios de violacin sin mostrar emocin
alguna.

d) Contenido del pensamiento
Presenta delusiones/ideas delirantes (cmaras de Guillian, conversaciones con Dios y
Jesucristo), ideas sobrevaloradas (religin), delirios de grandeza (yo soy la escogida por
Dios)

e) Memoria
Memoria de trabajo ligeramente alterada
f) Percepcin
Pseudopercepciones: alucinaciones auditivas

g) Aspectos volitivos y motores
Impulsos irresistibles insensatos, como botar su comida, botar las cosas de un
escritorio (debido a rdenes para que se sane que dice le dan las voces y Jesucristo)

h) Conciencia, orientacin y funciones intelectuales
Lcida, despierta y alerta. Orientada adecuadamente en tiempo, espacio y persona.
Funciones intelectuales conservadas.

i) Conciencia de enfermedad
Parcialmente consciente de su enfermedad (sabe su diagnstico pero no logra dejar de
hacerle caso a las voces). Actualmente, s hay adherencia al tratamiento.

EXAMEN FSICO GENERAL Y REGIONAL: no se realiz

DX PRESUNTIVO:
Esquizofrenia tipo paranoide