DEFINICIN

La diarrea puede definirse como el aumento del nmero de deposiciones de consistencia ms

fluida. Por lo general est asociada con otros sntomas y signos sugestivos de compromiso
entrico, como nuseas, vmitos, dolor abdominal y fiebre. En los adultos, las heces contienen
alrededor del 70 al 85% de agua y el peso total normal es menor de 200 g/da. Cuando el peso
medido en 24 horas es superior a esta medida, se define objetivamente la diarrea (vase
tambin cap. 42-5 Sndrome diarreic).
FISIOPATOLOGA
El aparato digestivo del adulto recibe alrededor de 10 litros de lquido por da. El ingreso
oral oscila entre 1 y 2 litros y el resto (alrededor de 8 litros) lo componen las secreciones
salivares, gstricas, biliares, pancreticas y entricas. Alrededor de 9 litros son reabsorbidos en
el yeyuno y el leon y entre 800 y 850 mL, en el colon derecho. La cantidad final de lquido de
las heces excretadas es de alrededor de 150 mL por da.
La mayora de las condiciones que originan diarrea se deben a alteraciones del lquido
intestinal y del transporte de electrlitos. El aumento del contenido lquido de las heces puede
producirse por disminucin de su absorcin o incremento de su secrecin en el intestino
delgado o en el colon. La absorcin puede reducirse como resultado de: 1) incapacidad del
intestino para reabsorber solutos osmticamente activos, 2) ausencia de contacto entre la
superficie absortiva intestinal y el contenido intraluminal, y 3) inhibicin del transporte activo de
electrlitos en la pared del intestino.
La secrecin aumentada de lquido puede producirse por un mecanismo pasivo o activo. En
el primero existe un aumento de la presin hidrosttica tisular que origina exudacin paracelular
hdrica. La secrecin activa es el resultado de: a) agentes que activan el AMP cclico; b)
superficies
aberrantes secretoras (adenoma velloso), c) lesin de la mucosa intestinal que origina un
exudado inflamatorio.
CLASIFICACIN
Las diarreas se pueden clasificar por su duracin en agudas y crnicas. La diarrea se
considera aguda cuando su duracin es menor de dos semanas y el paciente no refiere
antecedentes de sntomas similares. Diarrea crnica es aquella que dura ms de cuatro
semanas. Esta clasificacin tiene implicancias diagnsticas, pronsticas y teraputicas.
PATOGENIA
Es diferente segn la diarrea sea aguda o crnica. La causa frecuente de la diarrea aguda
es la accin de agentes infecciosos que se adquieren por ingestin de comidas o bebidas
contaminadas. La diseminacin es fecal-oral. El agua, la leche, el pollo, los huevos y el
pescado suelen ser fuentes de infeccin. Tambin ocurre transmisin de persona a persona por
contaminacin de las manos o actividad sexual. Otro mecanismo distinto es la alteracin de la
microflora normal del intestino debido al uso de antibiticos. Esta situacin origina la
proliferacin de grmenes que producen diarrea. Cuando un germen patgeno ingresa al
organismo, debe evitar los mecanismos de defensa del husped para actuar. Los principales
son: 1) acidez gstrica; 2) motilidad del intestino delgado; 3) formacin de anticuerpos, y 4) mi-
croflora colnica.
Los patgenos gastrointestinales causan enfermedad por diferentes mecanismos. El factor
de virulencia ms importante es la produccin de toxinas por el organismo.
Las enterotoxinas se encuentran en la comida ingerida. Actan sobre el intestino delgado
generando cambios en la absorcin de electrlitos y un movimiento de lquidos hacia la luz
intestinal. Las neurotexinas actan sobre el sistema nervioso autnomo produciendo aumento
del peristaltismo intestinal y tienen una accin central que es acompaada por vmitos.
Tambin se encuentran ya formadas en la comida. Las citotoxinas (invasin de la mucosa)
causan dao directo de la mucosa intestinal. Se forman dentro del cuerpo y actan a nivel del
colon. Existen microorganismos que desencadenan diarrea por enteroadherencia sin invadir la
mucosa. El cuadro 39-5- 1 muestra la clasificacin fisiopatolgica de las diarreas agudas
infecciosas.



Los frmacos son otra de las causas que producen diarrea aguda. Estos agentes aumentan
el AMP cclico o el calcio ionizado en las clulas intestinales, inhibiendo la absorcin de sodio y
estimulando la secrecin de cloro. La diarrea asociada con el uso de antibiticos tiene dos
mecanismos fisiopatolgicos de produccin. Los antibiticos alteran la microflora colnica y
reducen su capacidad de fermentacin de los hidratos de carbono. La acumulacin de stos en
la luz intestinal origina incremento de su concentracin osmtica y diarrea. El otro mecanismo
se produce tambin por alteracin de la microflora intestinal, a la que sigue colonizacin
intestinal por Clostridium difficile, que proliferan, liberan toxinas y lesionan la mucosa del colon
(cuadro 39-5-2).
Las diarreas crnicas pueden reconocer como patogenia, mecanismos inflamatorios,
osmticos, secretorios, por alteraciones de la motilidad y malabsortivos (cuadro 39-5-3).
Las diarreas inflamatorias resultan del dao del epitelio absortivo o de la liberacin de
citocinas tales como leucotrienos, prostaglandina e histamina, que estimulan el sistema
nervioso autnomo o la secrecin intestinal.
Las diarreas osmticas ocurren cuando solutos ingeridos oralmente no se absorben o
digieren en el intestino delgado. stos ejercen una fuerza osmtica que atrae lquido a la
luz intestinal. El aumento de volumen sobrepasa la capacidad de reabsorcin de lquido a nivel
del colon. Los solutos que no se absorben o digieren pueden ser grasas, hidratos de carbono o
protenas.
Las diarreas secretorias se originan por excesiva secrecin de electrlitos. No estn
relacionadas con la ingesta y producen grandes volmenes de materia fecal. El trmino diarrea
acuosa se emplea como sinnimo. Los ejemplos clsicos de diarreas secretorias crnicas son
aquellos mediados por hormonas.
En los trastornos de la motilidad intestinal, como el sndrome del intestino irritable, la
diabetes mellitus y las enfermedades neurolgicas, puede existir un trnsito intestinal
acelerado. En ocasiones, por el contrario, la motilidad est disminuida e interviene el
sobrecrecimiento bacteriano como mecanismo de diarrea.
Las diarreas malabsortivas se producen por alteraciones en el proceso de transporte, la
mayora de las veces por enfermedades de la mucosa del intestino delgado, resecciones
intestinales, pancreatitis crnica, etc.
ETIOLOGA Diarrea aguda
Las causas ms comunes de diarrea aguda son infecciosas o producidas por
medicamentos. Las infecciosas son frecuentes en los extremos de la vida y en pacientes debili-
tados. Intervienen distintos agentes: bacterias, virus, parsitos, hongos y micobacterias. En los
pases subdesarrollados, con sistemas sanitarios inadecuados, su frecuencia es alta (alrededor
de 15 episodios de diarrea por persona y por ao). Las reas de mayor riesgo son las islas del
Caribe, Latinoamrica, Africa, partes de Asia y Medio Oriente. La diarrea del viajero la adquiere
alrededor del 50% de la poblacin que se traslada a estas zonas. Los factores que contribuyen
son falta de agua potable, refrigeracin inadecuada, promiscuidad y pobreza. La mayora de las
infecciones son provocadas por transmisin fecal-oral, a travs de aguas
o alimentos contaminados con residuos humanos. Las heces de animales domsticos o
salvajes que contaminan el agua y la carne de vaca, cerdo o aves, mal cocidas, son otras
fuentes de infeccin. La transmisin de persona a persona tambin puede ocurrir por
aerosolizacin, contaminacin de las manos o relaciones sexuales. (Caso clnico 39-5-1.)
Los grupos con alto riesgo de adquirir diarrea aguda infecciosa son los viajeros, los adictos
al uso de drogas intravenosas, los homosexuales, los inmunosuprimidos y los pacientes que
reciben tratamiento con antibiticos. Las personas con SIDA padecen con suma frecuencia
infecciones entricas. (Caso clnico 39-5-2.)
La diarrea inducida por E. coli es comn y hay distintos tipos que se asocian con la
enfermedad. E. coli entero- toxignica, que acta sobre el intestino delgado, se identifica en
alrededor del 50% de los pacientes que padecen diarrea del viajero. El principal sndrome que
desarrolla es el de diarrea acuosa, sin fiebre y que se autolimita entre 1 y 4
das. E. coli enteroinvasiva produce lesin colnica y se presenta como un sndrome
disentrico: diarrea con muchas deposiciones poco abundantes y sanguinolentas, pujos, te-
nesmo, fiebre y dolor abdominal. El examen de materia fecal muestra leucocitos, hemates
abundantes y pus. El cuadro clnico es indistinguible del producido por Shigella.

E coli enterohemorrgica causa un sndrome diarreico caracterizado por hematoquecia, pujos,
tenesmo y fiebre en un tercio de los pacientes. Estas infecciones se asocian con el sndrome
urmico-hemoltico. En el examen de la materia fecal no se observan leucocitos. Las toxinas
son similares a las de Shigella dysenteriae. E. coli enteropatgena acta por adherencia a la
mucosa del intestino delgado y origina diarrea de color marrn sin fiebre, que se autolimita.
Campylobacter yeyuni es un germen gramnegativo y constituye la causa ms frecuente de
diarrea aguda infecciosa. Acta por mecanismo invasivo a nivel del colon, tiene un perodo de
incubacin de 2-4 das y clnicamente los pacientes presentan fiebre, dolor abdominal y diarrea.
El examen microscpico de la materia fecal revela leucocitos y hemates.
Las especies de Shigella se dividen en 4 grupos principales: S. dysenteriae, S. sonnei, S.
flexneri y S. boydii. Provocan un sndrome disentrico con fiebre elevada y actan por invasin
del colon. Pueden transmitirse por va sexual. Al igual que E. coli enterohemorrgica, se
asocian con el sndrome urmico-hemoltico.
Yersinia enterocolitica causa un cuadro clnico similar al de Shigella o E. coli enteroinvasiva.
El perodo de incubacin es de 4-7 das. Lesiona el leon terminal, produciendo ulceraciones
mucosas. El cuadro clnico es similar a la apen- dicitis y a la enfermedad de Crohn.
Las infecciones por Yersinia se han relacionado con artritis reactiva en pacientes
portadores de antgeno de histo- compatibilidad HLAB27.
Vibrio cholerae es un germen gramnegativo que produce la clsica diarrea secretoria
acuosa mediada por enteroto- xina. La diarrea es muy importante, y la prdida de lquido puede
originar deshidratacin grave.
Clostridium difficile es la causa ms frecuente de diarrea intrahospitalaria. Este
microorganismo origina diarrea asociada con antibiticos. La presentacin habitual es de dia-
rrea acuosa, con dolor abdominal bajo, fiebre y leucocitosis, que aparece luego de la
administracin de estos frmacos. El cuadro suele ser grave y recidivante, aun con tratamiento
adecuado.
El otro grupo etiolgico de diarrea aguda es la que se debe a medicamentos. A todos los
pacientes con diarrea
aguda se los debe interrogar acerca del consumo de frmacos. Cualquier antimicrobiano puede
producir diarrea, y los ms frecuentes son las ampicilinas, las cefalosporinas y la clindamicina
(cuadro 39-5-4).
Diarrea crnica
En algunos casos la etiologa de las diarreas crnicas son agentes infecciosos como
Giardia lamblia, que suele producir diarrea espumosa acompaada por clicos abdominales,
Entamoeba histolytica, que se presenta como diarrea sanguinolenta y acuosa, Cryptosporidium
y Yersinia en- terocolitica.
Las enfermedades inflamatorias intestinales: colitis ulcerosa crnica, enfermedad de Crohn,
colitis microscpica, se caracterizan por ocasionar diarreas con volmenes no abundantes,
sanguinolentas, fiebre y dolor abdominal. A menudo existen manifestaciones extraintestinales
como artritis, eritema nudoso, aftas bucales, uvetis o pioderma gangrenoso.
La diarrea crnica distingue a los sndromes de malabsorcin, como la enfermedad celaca,
la pancreatitis crnica, el sobrecrecimiento bacteriano y la enfermedad de Crohn. Las
caractersticas semiolgicas de la esteatorrea (aumento de la grasa en la materia fecal) son
deposiciones amarillentas, brillantes, aceitosas y que flotan en el agua. Concomitantemente,
hay distensin abdominal, dolor y prdida de peso. (Caso clnico 39-5-3.)
La gastrectoma, la vagotoma y las resecciones intestinales originan diarrea que por lo
comn es posprandial. Las enfermedades endocrinas, como insuficiencia suprarrenal e
hipertiroidismo, suelen presentar diarrea crnica.
Los tumores productores de hormonas, como los gastrinomas, los vipomas, los adenomas
vellosos, los carci- noides y el cncer medular de tiroides son causa de diarrea crnica. Las
deposiciones son muy voluminosas, acuosas y acompaadas por prdida de electrlitos (hipo-
potasemia).
Las enfermedades que pueden infiltrar el intestino, como la esclerodermia, la amiloidosis y
el linfoma intestinal, son otras etiologas posibles.
Alrededor del 30% de los pacientes que padecen diarrea crnica no presentan causa
orgnica demostrable. Si el dolor abdominal concomitante es un sntoma comn, entran dentro
del grupo del sndrome del intestino irritable. Se las denomina diarreas crnicas idiopticas.
(Caso clnico 39-5-4.)
ENFOQUE DIAGNSTICO
En primer lugar, el enfoque del paciente con diarrea depende fundamentalmente de si sta
es aguda o crnica, ya que las etiologas, los mtodos diagnsticos a emplear, el pronstico y
el tratamiento son distintos. Las agudas son muy frecuentes en los viajeros y tambin se
pueden ver en pacientes internados. En las crnicas, el primer paso es reconocer si su origen
es funcional u orgnico.
Diarreas agudas Anamnesis
Es importante conocer la duracin de los sntomas, los antecedentes epidemiolgicos y el
haber padecido molestias
similares. Deben investigarse las sospechas de deshidrata- cin, como mareos al incorporarse
o debilidad. El perodo de incubacin es una gua importante para intentar conocer el
organismo causal. Esto no siempre es posible, ya que existen alimentos contaminados sin
cambios en el sabor o el aspecto. La nica instancia en la cual se puede conocer el perodo de
incubacin es cuando mltiples personas se enferman despus de comer la misma comida.
Los pacientes con diarrea aguda infecciosa suelen tener dolor abdominal, fiebre y las
deposiciones pueden ser acuosas, de color marrn o sanguinolentas.
Los vmitos sugieren ingestin de comida con toxinas preformadas, como las que poseen
Staphylococcus aureus o Clostridium perfringens. Los parsitos que no penetran en la mucosa
intestinal, como Giardia lamblia y los criptos- poridios, slo causan sntomas leves como diarrea
pastosa, distensin abdominal y ausencia de fiebre. En ocasiones los pacientes se encuentran
ms comprometidos y presentan fiebre alta, escalofros, dolor abdominal y diarrea san-
guinolenta. En estos casos se debe pensar en Salmonella o Shigella, que invaden la mucosa
intestinal y provocan inflamacin intestinal importante. Otros agentes, como Clostridium difficile
o E. coli enterohemorrgica, producen igual cuadro clnico a travs de citotoxinas. La diarrea
acuosa sin compromiso general importante es caracterstica de organismos que invaden
superficialmente el epitelio intestinal, como los virus (Rotavirus, virus Norwalk y otros).
Examen fsico
Una evaluacin cuidadosa del estado de hidratacin es importante, ya que la
deshidratacin es la mayor causa de morbimortalidad de la diarrea aguda infecciosa. El aumen-
to de la frecuencia cardaca y la presencia de hipotensin arterial ottosttica indican prdida
importante de volumen. La fiebre alta sugiere infeccin por un microorganismo invasivo. La
disminucin de la motilidad intestinal con ausencia de ruidos hidroareos es un signo de
gravedad. Algunos tipos de gastroenteritis virales estn acompaados por erupcin en la piel.
La infeccin por Salmonella typhi pueden asociarse con mculo-ppulas en el tronco.
Exmenes complementarios
La diarrea aguda infecciosa por lo comn se autolimita, y en consecuencia los exmenes
complementarios y el tratamiento con antibiticos se recomiendan slo en pacientes con
cuadros infecciosos graves (cuadro 39-5-5). En estos casos es conveniente realizar un examen
microscpico de la materia fecal en busca de leucocitos polimorfonucleares y hemates. La
materia fecal de las diarreas agudas infecciosas producidas por microorganismos que invaden
e inflaman la mucosa intestinal suele tener abundantes leucocitos. Se recomienda realizar
hemocultivos (2 muestras) y cultivo de materia fecal.



Cuando la diarrea es sanguinolenta y dura ms de 10 das, conviene indicar una
sigmoidoscopia para descartar enfermedad inflamatoria intestinal o neoplasia del colon.
Alrededor del 20 al 40% de las diarreas agudas, a pesar de que se las investiga, no tienen
diagnstico etiolgico (fig. 39-5-1).



Diarreas crnicas
Los pacientes que tienen diarrea durante ms de cuatro semanas sern considerados como
portadores de enfermedades que producen diarreas crnicas. El primer paso, como ya se
mencion, es intentar diferenciar las causas funcionales de las orgnicas (cuadro 39-5-6). La
especificidad de por lo menos tres criterios es de 90% o mayorj en cambio, la sensibilidad de
igual nmero es baja.
Los pasos para el estudio de la diarrea crnica son, en primer lugar, una historia y un
examen fsico completos. Los estudios de laboratorio iniciales sern hemograma,
eritrosedimentacin, creatinina, hepatograma, proteino- grama, ionograma plasmtico,
calcemia, fosfatemia, tiempo de protrombina y determinacin de tirotrofina y tiro- xina libre. Si la
diarrea es voluminosa (mayor de un litro por da) o existe hipopotasemia se solicitarn
determinaciones de polipptido intestinal vasoactivo, calcitonina, histamina y sustancia P. En
caso de que haya accesos de enrojecimiento facial, se determinar cido 5-hidroxiin- dolactico
en orina.
El estudio parasitolgico y la investigacin de grasa cuantitativa en la materia fecal y la
fibrocolonoscopia con biopsia de colon son exmenes de rutina.
Con todos estos pasos se llega al diagnstico en aproximadamente el 75% de los casos. Si
todos los estudios fueron negativos, el prximo paso ser la determinacin del
antgeno de Giardia en la materia fecal, que posee una sensibilidad del 92% y una
especificidad del 98% en el diagnstico de diarrea crnica por este agente. La investigacin del
uso de laxantes no referido por el paciente es otra de las investigaciones en esta etapa. La
alcalinizacin de la materia fecal en busca de fenolftaleina, antraquinonas y bisaco- dilo se
utiliza para tal fin. Simultneamente, se miden el sodio, el potasio, el sulfato, el fosfato y la
osmolaridad fecal.
Si a pesar de estos estudios el origen no se encuentra, los prximos pasos sern:
enterodisis, tomografia computa- rizada de abdomen, ileoscopia y anlisis del aire espirado
para la investigacin de sobrecrecimiento bacteriano. Si no puede determinarse una causa de
diarrea orgnica luego de estos estudios, se establece el diagnstico de diarrea idioptica (fig.
39-5-2).
Sndrome diarreico
INTRODUCCIN
La alteracin de las caractersticas de las heces y del ritmo evacuatorio es sumamente
frecuente. La subjetividad conque los pacientes refieren estos cambios hace difcil definir con
precisin cundo el mdico debe considerar relevante el sntoma diarrea. Para definir diarrea
se ha establecido en forma arbitraria una cifra lmite de 200 gramos/da de materia fecal.
Independientemente de este dato, que en la prctica diaria casi nunca es necesario determinar,
los pacientes asocian el trmino diarrea con un aumento en la frecuencia evacuatoria o en el
contenido lquido de las heces.
Conceptualmente, la diarrea es la manifestacin de un mecanismo fisiopatolgico comn,
que consiste en la ruptura del equilibrio entre la absorcin y la secrecin intestinal. Desde el
punto de vista clnico, es til establecer si el cuadro diarreico es agudo o crnico. Se considera
diarrea aguda a aquella que comienza bruscamente y tiene una duracin menor de dos
semanas. Las implicancias de esta definicin son diagnsticas y teraputicas, ya que las
diarreas agudas obedecen en su mayora a infecciones de diversa ndole (virales, bacterianas,
parasitarias) por toxinas o al efecto adverso de algunos medicamentos (vase cap. 39-5
Diarrea). Por otra parte, en las diarreas crnicas, es decir aquellas que persisten por un perodo
superior a cuatro semanas, las caractersticas fsicas de las heces son distintas y las etiologas,
variadas. Entre estas etiologas se incluyen enfermedades inflamatorias del intestino, tumores,
patologas que evolucionan con sndrome de malabsorcin, infecciones crnicas y
enfermedades que alteran la motilidad intestinal. Estas causas tienden a agruparse segn el
mecanismo fisiopatolgico que desencadena la diarrea. Las diarreas que duran entre 2 y 4
semanas se denominan diarreas persistentes.
Si bien la mortalidad por diarrea ha cado de modo significativo en los ltimos 20 aos en
los pases desarrollados, sigue siendo muy alta en los pases con elevados niveles de pobreza,
donde llega a tres millones de muertes
por ao. Los nios y los ancianos son los grupos etarios ms afectados.
ETIOLOGA Y FITOPATOLOGA
La causa ms frecuente de las diarreas agudas son las infecciones (virales, bacterianas o
parasitarias), las toxinas producidas por ciertos grmenes que contaminan alimentos y los
frmacos (cuadro 42-5-1). Se tratan en detalle en el captulo 39-5 Diarrea. Las diarreas
crnicas suelen agruparse segn sus distintos mecanismos fisiopatognicos (vase cuadro 39-
5-3).
Se reconocen cinco mecanismos bsicos que alteran el movimiento de lquidos y
electrlitos en la luz intestinal y finalmente provocan diarrea crnica.
Diarreas inflamatorias: resultan del dao del epitelio absortivo o de la liberacin de citocinas
como los leucotrienos, las prostaglandinas y la histamina. Suelen estar acompaadas por
fiebre, dolor y hemorragia digestiva. Son ejemplos de ellas la enfermedad de Crohn y la colitis
ulcerosa.
Diarreas osmticas: el mecanismo de estas diarreas radica en que, por distintas razones,
ciertos solutos no se absorben y provocan retencin de agua en la luz intestinal. Adems,
incrementan las secreciones intestinales y el aumento del contenido de la luz intestinal provoca
diarrea. El aumento de la osmolalidad intraluminal es causado por elementos exgenos que no
se absorben debido a alteraciones en su digestin (p. ej., hidratos de carbono, lactulosa, anti-
cidos, laxantes) o a alguna imposibilidad absortiva de la mucosa intestinal. Un hecho clnico
significativo que induce al diagnstico de este mecanismo es que el cuadro diarreico mejora
con el ayuno.
Diarreas secretorias: en este caso, la fisiopatologs consiste en un aumento de la secrecin
intestinal activa; de lquidos y electrlitos. De esta manera se producen en tonces diarreas
acuosas y de grandes volmenes. Estas caractersticas son orientadoras de este mecanismo
de

produccin. Las criptas intestinales pueden ser estimuladas por agentes endgenos
(hormonas) o exgenos, como enterotoxinas. Algunos ejemplos de este mecanismo son el
sndrome carcinoide, la diarrea por secrecin de ppti- dos intestinales vasoactivos (VIPomas),
los tumores secretores de gastrina (sndrome de Zollinger-EUison), algunas heterotoxinas
como la colrica, y enfermedades inflamatorias intestinales en las que, por mecanismos
inmunoin- flamatorios, se liberan sustancias que alteran el movimiento de lquidos y electrlitos.
Por ltimo, ciertas sustancias con propiedades detergentes, como los cidos biliares, los cidos
grasos de cadena larga y los laxantes, tambin pueden desencadenarlas. Un elemento distinti-
vo con respecto al anterior (el osmtico) es que en stas el cuadro no se modifica por el ayuno.
En determinadas ocasiones, si la diarrea se prolonga en el tiempo, puede conducir a
deshidratacin y trastornos electrolticos graves.
Diarrea malabsortiva (por malabsorcin): en esta situacin, por distintas etiologas y
mecanismos fisiopatolgicos, se producen finalmente alteraciones en el proceso de transporte.
La mayora de las veces existen enfermedades de la mucosa del intestino delgado que provo
can cambios estructurales de sta. El mismo efecto patolgico tendrn las resecciones
intestinales amplias, las anomalas en el drenaje linftico, la insuficiencia pancretica o la
contaminacin intestinal por sobrecrecimiento bacteriano (asa ciega). Clnicamente, estas
diarreas se caracterizan por marcada prdida de peso y dficit nutricio- nal. Es frecuente que
estos pacientes se presenten con anemia, hipoalbuminemia e hipocalcemia, y en este marco,
un dato orientador muy importante es la presencia de esteatorrea.
Alteracin de la motilidad intestinal: la causa de produccin de diarrea en esta situacin no
aparece tan clara. En ocasiones, la existencia de una ciruga abdominal previa o la presencia
de enfermedades sistmicas modificaran el trnsito intestinal, sea aumentndolo o provocando
su enlentecimiento o su detencin, con sobre- crecimiento bacteriano que resulta a su vez en
malabsorcin y diarrea. Dentro de estas enfermedades sistmicas se deben tener presentes la
diabetes, el hipertiroidismo, la esclerodermia y las cirugas como gastrectomas parciales, asas
ciegas posquirrgicas y vagotomas; tambin se puede incluir dentro de este mecanismo ei
sndrome del intestino irritable.
ENFOQUE DIAGNOSTICO
La evaluacin clnica debe establecer a travs de una correcta anamnesis la forma de
comienzo y el tiempo de duracin del cuadro. As, los de reciente iniciacin, de brusca
aparicin con evacuaciones frecuentes y lquidas, caracterizan a las diarreas agudas, que
suelen estar acompaadas por dolor abdominal clico, nuseas y vmitos. El interrogatorio
debe obtener informacin epidemiolgica sobre el tipo de ingesta reciente, los viajes realizados
ltimamente, la afeccin similar de otros miembros de la familia y de la comunidad cercana, la
procedencia de los lquidos ingeridos, la administracin de antibiticos (Casos clnicos 42- 5-1 y
42-5-2) y, en la actualidad, considerar la existencia de factores de riesgo para enfermedades de
transmisin sexual y sndrome de inmunodeficiencia adquirida. Esto ser til para evaluar el
agente etiolgico causal y el mecanismo de produccin y tendr implicancia teraputica.
Las diarreas agudas son de intensidad moderada y au- tolimitadas, y habitualmente se
resuelven en el trmino de tres a cinco das. En la mayora de los casos, la intervencin
teraputica no va ms all de una adecuada hidratacin y agentes sintomticos. Es importante
tener presente este concepto, ya que no es necesario realizar estudios e investigaciones
complementarias que, adems de brindar poco rdito, son costosas y no modifican la conducta
teraputica.
Sin embargo, en la evolucin inicial de los pacientes con diarreas agudas ei mdico debe
jerarquizar los sntomas y signos que caracterizan a los cuadros ms serios. Estos ltimos son
la presencia de fiebre alta, dolor abdominal intenso y persistencia de la diarrea luego de cuatro
o cinco das, y en especial si hay adems gran decaimiento, signos de deshidratacin, oliguria
o diarreas sanguinolentas.
Si la diarrea dura ms de cuatro semanas, se considera crnica, y el mdico clnico deber
tener en cuenta los mecanismos fisiopatolgicos ms comunes para implementar los estudios
secundarios y orientar el diagnstico.
En el examen fsico en los casos agudos se debe focalizar la atencin sobre el estado
mental, los signos de deshidratacin y las caractersticas del abdomen, en especial si presenta
defensa, aumento de tensin o signos de peritonitis. Estos hallazgos pueden acompaar a
diarreas infecciosas graves, como por ejemplo las de Clostridium difficile o la de E. coli
enterohemorrgica. En estos casos se debe solicitar un examen microscpico de materia fecal
para establecer la presencia de leucocitos y hemates y un examen directo y cultivo bacterio-
lgico y parasitario. El frotis rectal resulta til en algunos casos, como diarrea por Chlamydia,
gonococo y virus del herpes simple. El estudio endoscpico est indicado ante la persistencia
del cuadro, la sospecha de enfermedad inflamatoria dei colon, de colitis seudomembranosa, o
ei predominio de signos de proctitis, como tenesmo y dolor rectal.
En la evaluacin de un paciente con diarrea crnica es indispensable saber si presenta o no
esteatorrea. Esto se ave-
rigua a travs del test de Van de Kamer (vase cap. 42-6 Sndrome de malabsorcin). Tambin
se suelen estudiar la osmolalidad y la presencia de leucocitos y hemates en la materia fecal.
Asimismo, se efectuarn coprocultivos y exmenes directos para la investigacin de grmenes
y parsitos y se har una evaluacin clnica especfica sobre el estudio nutricional del paciente.
En los exmenes de laboratorio se establecer la existencia o no de anemia, y si es posi
ble, su origen carencial, solicitando el dosaje de los precursores hematopoyticos como hierro,
ferritina, vitamina B12, y cido flico. Se solicitar dosaje de albmina, coles- terol, calcio,
fsforo, factores de la coagulacin, pruebas de funcin heptica, electrlitos y hormonas
tiroideas.
En el caso de las diarreas secretorias ser necesario buscar los compuestos que
intervienen especficamente en su produccin. As, se indicar el dosaje de gastrina si se sos-
pecha la presencia de un sndrome de Zollinger-Ellison, cortisol si se piensa en una
enfermedad de Addison, cido 5-hidroxindolactico si se trata de un carcinoide, calcitoni- na
para un carcinoma medular de tiroides y vasopptidos intestinales si se consideran los
VIPomas como causa.
El rendimiento de los estudios radiolgicos suele ser limitado. En el caso de la radiografa
simple de abdomen, la presencia de calcificaciones a nivel pancretico sugerir la existencia de
una pancreatitis crnica y una dilatacin importante del marco colnico alertara sobre
complicaciones en ciertas diarreas infecciosas.
Los estudios contrastados del estmago, el duodeno, el intestino delgado y el colon sern
tiles en la investigacin de neoplasias, linfomas, sndrome de malabsorcin y enfermedades
inflamatorias como la enfermedad de Crohn.
Por ltimo, los estudios endoscpicos del tubo digestivo alto y bajo confirmarn los
diagnsticos considerados con anterioridad, permitirn observar la calidad de la mucosa
intestinal y particularmente la fibrocolonoscopia ofrecer imgenes directas de la mucosa
colnica, a veces caracterstica en el caso de la colitis ulcerosa o de la colitis seu-
domembranosa. En cualquiera de estas situaciones estos estudios permitirn la toma de
biopsias para la confirmacin diagnstica. (Caso clnico 42-5-3.)