FARMACOLOGIA

FERNANDO SALA MARIN

27. ANESTSICOS GERAIS

Uma anestesia geral (AG) deve proporcionar hipnose com amnsia, analgesia, relaxamento muscular e
bloqueio dos reflexos autonmicos. Porm, no existe uma droga nica que contemple todos estes fatores, por
isso comum associaes para comp-la.
O anestsico geral ideal aquele que, alm de contemplar as caractersticas j mencionadas, possui
induo e recuperao rpidas e suaves, com larga margem de segurana, sustentando a homeostasia
durante o procedimento cirurgico e que seja rapidamente eliminado.

Propriedades farmacolgicas dos AG: so variadas, a escolha deve levar em conta as necessidades do paciente.
- Efeitos hemodinmicos: vasodilatao direta, depresso miocrdica, diminuio da resposta reflexa e diminuio ou
aumento da atividade simptica (depende da droga).
- Efeitos sobre o sistema respiratrio: depresso respiratria, diminuio dos reflexos, irritao ( muco
predisposio a infeces).
- Hipotermia: exposio das cavidades, baixa temperatura ambiente, infuso de fluidos frios.

Estgios da anestesia geral:
- Estgio I: Analgesia (depende do agente, alguns no possuem esta capacidade). Amnsia, euforia.
- Estgio II: Excitao (+ delirium, comportamento combativo). As drogas que induzem e recuperam mais
rpido so as que passam mais rpido por este estgio.
- Estgio III: Anestesia cirrgica: inconscincia, respirao regular, diminuio do movimento ocular. Sem
reflexo (importante testar, pois a pessoa pode estar apenas sedada). neste estgio que a pessoa considerada
pronta para a realizao do procedimento.
- Estgio IV: Depresso bulbar (Risco de morte) Parada respiratria, depresso e parada cardaca,
ausncia de movimentos oculares.
*Deve-se aprofundar at o estgio III para realizar o procedimento, geralmente utiliza uma droga para induzir (chegar at este
estgio rapidamente) e a mesma ou outra para mant-lo.

Locais de ao dos AG: MEDULA ESPINHAL causando imobilidade.
HIPOTLAMO causando amnsia e sedao.


ANESTSICOS INALATRIOS

No halogenados: XIDO NITROSO, TER, XENNIO
Halogenados: HALOTANO, ISOFLURANO, ENFLURANO, SEVOFLURANO

Mecanismo de ao:
- Alterao da bicamada lipdica (Hiptese de Meyer-Overton)
- Potencializar a estimulao de receptores GABAa (via inibitria do SNC)
- Hiperpolarizao da clula.
*Possuem ndice de segurana mais estreito.

Potncia, induo e recuperao: dependem das propriedades fsico-qumicas, que determinaro o CAM
(concentrao alveolar mnima que previne a resposta motora a estmulos nociceptivos), extremamente
dependente da solubilidade do gs no sangue e nos tecidos (lipdios).

Solubilidade no sangue: determina o tempo de induo e recuperao. Quanto maior a solubilidade no
sangue, mais demorada a induo:
ter > Halotano > Isoflurano > Sevoflurano > xido nitroso
(x. Nitroso menor coeficiente de partio sangue/gs, induz mais rpido de todas citadas).

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Solubilidade em lipdios: determina a potncia da droga, quanto maior a potncia, menor o CAM (ou seja,
menor concentrao para exercer os efeitos). A relao quanto maior a solubilidade em lipdios, maior a
potncia do anestsico:
Halotano > Isoflurano > Enflurano > Desflurano > x. Nitroso
(x. Nitroso, apesar de induzir e recuperar rapidamente tem a menor solubilidade lipdica, portanto, menor potncia e maior CAM).


(Fonte: Anestesiologia: Princpios e tcnicas, James Manica)

Metabolizao: no importante para a finalizao da ao, que feita pela expirao, porm, pode originar
metablitos txicos.
- x. Nitroso e ter no so metabolizados;
- Halotano produz um metablito hepatotxico (cloreto de trifluoroacetila);
- Metoxiflurano produz metablito nefrotxico (F
-
que o nefrotxico e cido dicloroactico).

1) HALOTANO
Utilizado na induo e manuteno da anestesia.
- Efeitos cardiovasculares: sensibiliza o miocrdio a ao das catecolaminas. Os pacientes ansiosos demais devem
ser tratados com BZDs para diminuir a ADR.
- Controle rigoroso da dose.
- Respirao: menor depresso que os demais, causa broncodilatao (bom para asmticos).
- Possui metabolito hepatotoxico.
- PIC (presso intracraniana) devido a vasodilatao (no recomendado para neurocirurgias).
- Risco de hipertermia maligna (cessar o uso e administrar DANTROLENE); este risco maior quando associado a
bloqueadores musculares.


2) ISOFLURANO
Utilizado na manuteno da anestesia (no utiliza para induzir, pois irrita muito a rvore respiratria,
causando intensa tosse enquanto o paciente ainda no estiver com os reflexos abolidos).
- Efeitos cardiovasculares: mnimos (eleio em cardiopatas)
- SNC: menor vasodilatao cerebral (eleio em neurocirurgias).
- No utilizado na obstetrcia por causa relaxamento uterino.


3) SEVOFLURANO
Utilizado na induo e manuteno da anestesia.
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- Efeitos cardiovasculares mnimos.
- Respirao: no irrita, causa broncodilatao (bom para asmticos).
- SNC: no altera a PIC.
- Utilizados em idosos, crianas, cardiopatas.
- Desvantagens: alto custo, oligria intraoperatria e muito nefrotxico.


ANESTSICOS INJETVEIS (INTRAVENOSOS/PARENTERAIS)

- Barbitricos: TIOPENTAL
- PROPOFOL
- ETOMIDATO
- QUETAMINA

Mecanismo de ao:
- Aumento da neurotransmisso inibitria (GABA, GLICINA): Tipental, Propofol, Etomidato
- Diminuio da neurotransmisso excitatria (GLUTAMATO) - bloqueia recep. NMDA: Quetamina

Potncia, induo e recuperao: dependem das propriedades farmacocinticas da droga: lipossolubilidade
(quanto maior, mais rpido chega ao SNC) e da redistribuio.

Tiopental / Propofol / Etomidato: modulao positiva da funo inibitria do GABA nos receptores GABA
A
(abrem
os canais de Cl
-
, ocorre o influxo deste on, hiperpolarizao da fibra).

1) TIOPENTAL
Utilizado na induo da anestesia (no utiliza para mant-la devido ao longo perodo de eliminao da
droga, superior a 10h).
- Possui propriedades analgsicas.
- Efeitos cardiovasculares: PA, vasodilatao, leve da frequncia cardaca. No utilizado em cardiopatas.
- Respirao: FR
- Outros: um barbitrico. Libera histamina (associa com anti-histamnico); provoca dor no local de aplicao e
causa hemlise quando concentrao for <3%.
- Contra-indicaes: obesos (devido a alta afinidade pelo tecido adiposo), cardiopatas.


2) PROPOFOL
Utilizado na induo e manuteno da anestesia.
- Farmacocintica: alta estabilidade; depurao mais rpida (inclusive por metabolismo extra-heptico).
- Efeitos cardiovasculares: o mais hipotensor.
- SNC: causa mais depresso respiratria, antiemtico (escolha para pacientes com nuseas), componentes
euforizantes.
- No tem propriedade anticonvulsivante.
- Curiosidade: droga responsvel pela morte do cantor Michael Jackson.


3) ETOMIDATO
Utilizado na induo da anestesia.
- Efeitos cardiovasculares: mnimos (escolha para cardiopatas)
- Respirao: menos depresso que os outros parenterais estudados.
- Outros: aumenta os focos convulsivos, causa nuseas e vmito.
- No utilizado na UTI, pois diminui os nveis de cortisol (que uma proteo fisiolgica contra o estresse), podendo
levar o paciente a morte.


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4) QUETAMINA (= CETAMINA)
Utilizado na induo e manuteno da anestesia.
- Mecanismo de ao diferente: antagoniza recepetores NMDA de GLUTAMATO, ou seja, bloqueia vias excitatrias.
- Anestesia dissociativa: substncia que causa amnsia e insensibilidade dor, podendo o paciente permanecer
consciente. / Reaes catalpticas: rigidez muscular, s vezes contrao muscular involuntria, catatonia.
- Propriedade analgsica profunda.
- Respirao: FR
- Associar com relaxantes musculares, devido a rigidez muscular que causa.
- Efeitos cardiovasculares: diminui receptao de NOR e ADR, o principal mecanismo de inativao destas
catecolaminas, assim exerce efeitos simpaticomimticos, estimulando diretamente o corao pelo acmulo destes
neurotransmissores (nico dentre os estudados que causa isso).
- Causa delrios durante as 4 primeiras horas aps o retorno da anestesia (associar a BZDs). Por esse motivo est
sendo menos utilizada em adultos.
- PIC, portanto no escolha para neurocirurgias!


Os anestsicos parenterais so os frmacos mais comumente usados para a induo anestsica em
adultos. Sua lipofilia, juntamente com a perfuso relativamente alta do crebro e da medula espinal, resulta em ao
de incio rpido e curta durao aps uma dose nica em bolo. Entretanto, eles acabam por acumular-se no tecido
adiposo, prolongando a recuperao quando mltiplas doses so administradas, particularmente quando se
empregam frmacos com baixas taxas de depurao. Cada anestsico tem o seu prprio conjunto nico de
propriedades e efeitos colaterais. O propofol e o tiopental so os dois agentes parenterais mais comumente usados.
O propofol vantajoso para procedimentos onde o rpido retorno ao estado mental pr-operatrio desejvel. O
tiopental tem um histrico de segurana h longo tempo estabelecido. O etomidato habitualmente reservado para
pacientes sob risco de hipotenso e/ou isquemia miocrdica. A cetamina mais adequada para pacientes com asma
ou para crianas submetidas a procedimentos rpidos e dolorosos. (As Bases Farmacolgicas da Teraputica de
Goodman & Gilman, 12 segunda edio, pg. 539)


ADJUVANTES DA ANESTESIA

Um anestsico geral raramente administrado de forma isolada. Os adjuvantes anestsicos so habitualmente
utilizados para aumentar componentes especficos da anestesia, permitindo doses menores do anestsico geral e
menos efeitos colaterais. Como esses frmacos so parte integrante dos esquemas anestsicos gerais, o seu uso
como adjuvantes anestsicos descrito brevemente aqui. (As Bases Farmacolgicas da Teraputica de Goodman & Gilman, 12 segunda
edio, pg. 548)

1) Benzodiazepnicos: MIDAZOLAM, LOREZAPAM, DIAZEPAM - alvio da ansiedade (ansiolticos), ao
sedativa, amnsia antergrada.
Embora possam produzir anestesia similar dos barbituratos, os BZDs so mais comumente usados para
sedao e no para anestesia, pois as suas doses anestsicas podem resultar em prolongada amnsia e sedao.
Como adjuvantes, eles so usados como ansiolticos, amnsticos e sedativos antes da induo da anestesia ou
simplesmente para sedao durante os procedimentos que no requerem anestesia geral. O mais usado no perodo
perioperatrio o midazolam, seguido bem de longe pelo diazepam e pelo lorazepam. (As Bases Farmacolgicas da Teraputica
de Goodman & Gilman, 12 segunda edio, pg. 548)


2) Antihistamnicos: PROMETAZINA diminui efeitos da histamina que liberada pelos AG, como o prurido;
tambm possuem ao sedativa.


3) Bloqueadores Neuromuscular (BNM): na induo da anestesia. So relaxantes musculares:
Competitivos (no despolarizantes): PANCURNIO antagonista de receptores nicotnicos (N).
Despolarizantes: SUCCINILCOLINA agonista com estmulo contnuo, que dessensibiliza os receptores N.
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Relaxantes musculares despolarizantes (p. ex., suxametnio) e no deposlarizantes (p. ex., vecurnio) so
com frequncia administrados durante a induo anestsica, para relaxar os msculos da mandbula, do pescoo e
das vias respiratrias, facilitando deste modo a laringoscopia e a intubao endotraqueal. Os barbituratos precipitaro
quando misturados aos relaxantes musculares e deve-se esperar que desaparea, do cateter intravenoso antes que
o relaxante muscular seja infundido. Aps a induo, a manuteno do relaxamento muscular desejvel em muitos
procedimentos, para ajudar a exposio cirrgica e proporcionar segurana adicional quanto imobilidade.
Naturalmente, os relaxantes musculares no so por si s anestsicos e no devem substituir uma anestesia de
profundidade adequada. A ao dos relaxantes musculares no despolarizantes habitualmente antagonizada,
quando a paralisia muscular no mais desejada, por um inibidor da acetilcolinesterase como a neostigmina ou o
edrofnio combinados a um antagonista do receptor muscarnico (p. ex., glicopirrolato ou atropina), de modo a
sobrepujar a ativao muscarnica resultante da inibio da esterase. Afora a liberao de histamina por alguns
agentes, os relaxantes musculares no despolarizantes usados dessa maneira tm poucos efeitos colaterais.
Entretando, o suxametnio tem mltiplos efeitos colaterais graves (bradicardia, hiperpotassemia e mialgia grave),
incluindo a induo de hipertermia maligna em indivduos suscetveis. (As Bases Farmacolgicas da Teraputica de Goodman & Gilman,
12 segunda edio, pg. 549)


4) Anticolinrgicos: ATROPINA preveno de secrees respiratrias (evita engasgamento).

5) Analgsicos:
- FENTANIL, SUFENTANIL, REMIFENTANIL, MEPERIDINA (Dolantina), MORFINA rpida induo na
anestesia e analgesia. Efeitos colaterais: liberam histamina, causam depresso respiratria e dependncia.
Com exceo da cetamina, nenhum dos anestsicos parenterais ou inalatrios disponveis atualmente um
analgsico eficaz. Assim, analgsicos so tipicamente administrados com os anestsicos gerais para reduzir a
necessidade do anestsico e minimizar as alteraes hemodinmicas produzidas pelos estmulos dolorosos. Os anti-
inflamatrios no esteroides, os inibidores da ciclo-oxigenase-2 ou o paracetamol resultam s vezes em analgesia
adequada aos procedimentos cirrgicos menores. Entretanto, os opioides so os principais analgsicos usados
durante o perodo perioperatrio devido analgesia rpida e profunda que produzem.
A fentanila, sufentanila, alfentanila, remifentanila, meperidina e morfina so os principais opioides parenterais
usados no perodo perioperatrio. A atividade analgsica primria de cada um desses frmacos produzida pela sua
atividade agonista sobre os receptores -opioides. A ordem das suas potncias (em relao morfina) : sufentanila
(1000x), remifentanila (300x), fentanila (100x), alfentanila (15x), morfina (1x), meperidina (0,1x). (As Bases Farmacolgicas da
Teraputica de Goodman & Gilman, 12 segunda edio, pg. 549)


6) Antiemticos: preveno de nuseas.

7) Agonistas alfa-2: DEXMEDETOMIDINA sedao e analgesia, utilizao para induo da anestesia na
UTI.
A dexmedetomidina um derivado do imidazol altamente seletivo para o agonismo do receptor 2-adrenrgico
(Kamibayashi e Maze, 2000). A dexmedetomidina aprovada pelo FDA para sedao de curto prazo (menos de 24h)
de adultos criticamente doentes e sedao anterior a e/ou durante procedimentos cirrgicos ou outros clnicos em
pacientes no intubados. A ativao do receptor
2A
-adrenrgico pela dexmedetomidina produz sedao e analgesia,
mas no h segurana quanto obteno de anestesia geral, mesmo nas doses mximas (Lakhlani e cols., 1997).
A dexmedetomidina um sedativo-hipntico que fornece analgesia com pouca depresso respiratria e, na
maioria dos pacientes, reduo tolervel da presso arterial e da frequncia cardaca. O frmaco tem propenso a
ser utilizado cada vez mais para sedao e como anestsico adjuvante.
Os efeitos colaterais mais comuns incluem hipotenso e bradicardia, atribudos reduo da liberao de
catecolaminas determinada pela ativao do receptor
2A
-adrenrgico na periferia e no SNC (Lakhlani e cols., 1997).
Nuseas e boca seca so tambm reaes adversas comuns. (As Bases Farmacolgicas da Teraputica de Goodman & Gilman, 12
segunda edio, pg. 548-549)