Uma explicao analtico - comportamental da depresso e o relato de um

caso utilizando procedimentos baseados na aceitao .

1
A behavior - analytic account of depression and a case report using
acceptance-based procedures.
Michael J. Dougher
Lucianne Hackbert
Universidade do NovoMxico
1
De: Dougher, M. J e Hackbert, L. (1994). A behavior analytic account of depression and a case report using acceptance-based
procedures. , 321-334.
Traduo de Ariane Serpeloni, Daniele Pedrosa Fioravante, Danieli de Cssia Barreto, Talita Soares Lopes e Vernica Bender Haydu.
Revisode Regina Christina Wielenska. Direitos autorais de 1994, de Associationfor Behavior Analysis. Reproduzidocompermisso.
The Behavior Analyst, 17, 2
Resumo
Abstract
Embora cerca de 6% da populao seja afetado pela depresso em algum momento da vida, o
transtorno tem sido relativamente negligenciado por analistas do comportamento. As pesquisas
sobre a etiologia e o tratamento da depresso tm sido conduzidas preponderantemente por
tericos cognitivo-comportamentais, psiquiatras de abordagem biolgica e psicofarmacologistas
interessados no substrato biolgico da depresso. Essas abordagens, certamente, tm sido teis,
mas sua confiana em processos cognitivos e biolgicos e sua pouca ateno a relaes ambiente-
comportamento as tornam insatisfatrias sob uma perspectiva analtico-comportamental. O
objetivo deste artigo fornecer uma explicao analtico-comportamental da depresso e derivar,
dessa explicao, diversos tratamentos possveis para a depresso. Almdisso, umrelato de caso
apresentadoparailustrar umtratamentobaseadonaaceitaocomumacliente depressiva.
Althoughroughly 6%of the general populationis affectedby depressionat some time during their
lifetime, the disorder has been relatively neglected by behavior analysts. The preponderance of
research on the etiology and treatment of depression has been conducted by cognitive behavior
theorists, biological psychiatrists and psychopharmacologists interested in the biological
substrates of depression. These approaches have certainly been useful, but their reliance on
cognitive and biological processes and their lack of attention to environment-behavior relations
render them unsatisfactory from a behavior-analytic perspective. The purpose of this paper is to
provide a behavior-analytic account of depression and to derive, from this account, several
possible treatment interventions. Inaddition, case material is presentedtoillustrate anacceptance-
basedapproachwithadepressedclient.
ISSN 1517-5545
2003, Vol. V, n 2, 167-184
Revista Brasileira de
Terapia Comportamental
e Cognitiva
167
Michael J. Dougher - Lucianne Hackbert
Rev. Bras. de Ter. Comp. Cogn. 2003, Vol. V, n 2, 167-184
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Apesar de aproximadamente 6% da
populao, em geral ser afetada pela
depresso em algum momento da sua vida,
esse transtorno foi relativamente negligen-
ciado por analistas do comportamento. A
maior parte das pesquisas sobre a etiologia e
tratamento de depresso tem sido conduzido
por tericos cognitivo-comportamentais,
psi qui at ras, e psi cof armacol ogi st as
interessados nos substratos biolgicos da
depresso. Est as abordagens f oram
certamente teis, mas sua nfase emprocessos
cognitivos e biolgicos, e sua falta de ateno
s rel aes ambi entecomportamento
tornaram-nas insatisfatrias sob uma
perspectiva analtico-comportamental. O
objetivo deste artigo apresentar uma anlise
comportamental da depresso e derivar,
dessa anlise, diversas intervenes
teraputicas possveis. Alm disso, relatos de
caso so apresentados para ilustrar uma
abordagem baseada na aceitao com um
cliente depressivo.
Algumas vezes chamada de a gripe da
doena mental, a depresso um dos
transtornos mais prevalecentes entre os
indivduos que procuramos servios de sade
mental. Um estudo de Regier e col. (1988)
revelou que aproximadamente 2,2% dos
homens, nos Estados Unidos, foram
acometidos dos sintomas da depresso em
algum momento. Um pouco mais de 6% da
Populao apresentou depresso clnica
durante sua vida. (Robins e col.,1984). Alm
disso, h evidncias de que a incidncia da
depresso est aumentando mundialmente
(Goleman, 1992). Dada esta prevalncia, est
claro por que a etiologia e o tratamento da
depresso vm sendo o foco de uma
quantidade muito grande de pesquisas e
discusses. No entanto, ela foi relativamente
negligenciada por analistas do comporta-
mento. Uma exceo notvel o trabalho
recente de Ferster(1973), mas este trabalho foi
consideravelmente modesto, tanto em
extenso quanto em detal hes. Mai s
recentemente, a maior parte das pesquisas
sobre teoria e tratamento da depresso foi
conduzida por terapeutas cognitivo-
comportamentais ( por ex.: Beck, Rush, Shaw
&Emory, 1979 ; Dobson , 1989; A. Ellis, 1987;
Zuroff, 1992) e psiquiatras e psicofar-
macologista s interessados nos substratos
biolgicos da depresso ( por ex.: Krishman,
1992) e os efeitos das variadas formas de
terapia farmacolgica (por ex.: Evans et al,,
1992) Embora haj a al guns dados
contraditrios, as concluses geralmente
aceitas so as de que a combinao de uma
terapia cognitiva e medicao com
antidepressivos parece ser melhor do que as
mesmas, que so comparveis e melhores do
que o placebo ou do que controles com
tratamentomnimo(Elkin, 1994).
Apesar de os dados apontarem para
tratamentos efetivos para a depresso, sob
uma viso analtico-comportamental a
bibliografia relevante no fornece uma
explicao adequada sobre a etiologia da
depresso ou de seu tratamento. Explicaes
cognitivas - da depresso baseiam-se em
estruturas cognitivas ( por ex.: esquemas ,
expectativas, crenas e pressupostos como
variveis causais, e o principal componente
das intervenes cognitivo-comportamentais
a modificao das estruturas cognitivas
defei tuosas. O probl ema com essas
explicaes no tanto sua nfase na
cognio; isto pode ser facilmente compre-
endido como exemplo de comportamento
verbal. Mas, o problema que os determi-
nantes destas cognies e suas relaes com
outros comportamentos no so adequada-
mente tratados. O objetivo deste artigo, como
se afirmou acima, oferecer uma anlise
analtico-comportamental da depresso e
derivar desta explicao diversas inter-
venes de teraputicas possveis. Alm
disso, um relato de caso a ser includo tem a
finalidade de ilustrar uma abordagem
baseada na aceitao (Hayes 1987; Hayes &
Wilson, 1993) comumcliente depressivo.
Para ser til, uma explicao analtico-
comportamental da depresso deve ser capaz
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Uma explicao analtico - comportamental da depresso e o relato de um caso utilizando procedimentos baseados na aceitao.
de explicar seus principais sintomas em
termos de princpios comportamentais
estabelecidos empiricamente. Aquarta edio
do Diagnostic and Statiscal Manual ( DSMIV,
AmericanPsychiatric Association, 1994) lista
os principais sintomas da depresso e o
nmero e durao dos sintomas que devem
estar presentes para garantir o diagnstico
especfico, includos sob o ttulo geral de
Transtornos Depressivos. Estes incluem
feies deprimidas ou tristes, reduo do
interesse ou prazer em realizar atividades
(anedonia), alteraes de apetite (tanto ganho
comoperda de peso), alteraes de sono(tanto
insnia como excesso de sono), reduo geral
do nvel de atividade (retardo psicomotor),
agitao ou ansiedade, fadiga ou perda de
energia, sentimentos de inferioridade e/ou
culpa contnua acompanhados por autocrtica
recordao seletiva ou ateno para eventos
negativos, distoro cognitiva, e ideao
sui ci da. Embor a no menci onados
especificamente no DSM, h outros sintomas
da depresso comumente observados:
ruminao, expresses de desamparo,
desesperana insatisfao crnica, raiva,
abuso de substncias, problemas de
relacionamento social e pessoal, e dificul-
dades notrabalho.
comum na bibliografia, a categorizao dos
sintomas da depresso como dficit
comportamental, afetivo ou cognitivo,
dependendo se eles esto relacionados
primariamente a atividades pblicas,
sentimentos ou pensamentos, respec-
tivamente. Apesar desta classificao ser
baseada na topografia, na medida em que se
apontam importantes relaes controladoras,
ela pode ser til. Por exemplo, a reduo na
freqncia de atividades pblicas sugere que
a extino operante ou punio podem estar
atuando, visto que a ocorrncia de certas
reaes afetivas sugere o envolvimento de
processos respondentes. Alm disso, certos
dfi ci ts cogni ti vos como autocr ti ca
persistente ou ateno seletiva para
experincias negativas apontam para o
envolvimento de processos verbais ou
problemas no controle de estmulos. A
explicao tomada aqui ser usada para
discutir os vrios sintomas da depresso em
relao com os princpios e conceitos
comportamentais. Os princpios especficos
enfatizados incluem funes de conse-
qncias, funes respondentes, funes
estabelecedoras e processos verbais. Deve ser
mencionado que a explicao possibilita
apenas uma discusso geral sobre a
depresso. Qualquer tentativa de explicao
do comportamento depressivo de um
indivduo em particular, obviamente, requer
uma anlise funcional do comportamento
desse indivduo em relao com os contextos
especficos nos quais ele ocorre.
. Como Ferster (1973)
apontou, a caracterstica mais bvia de
pessoas com depresso a reduo ou perda
de certos tipos de atividade junto com uma
incidncia relativamente alta reclamaes,
choro e irritabilidade. Ele atribuiua taxa baixa
de comportamento a uma relativa escassez de
reforo. Lewinsohn e seus colaboradores (por
ex.: Lewinsohn, 1974, Lewinsohn, Biglan &
Zeiss, 1976) argumentaram que no
densidade do reforo per si que crtica, mas
mais propriamente a taxa de reforo positivo
contingente resposta. Deste modo, a
depresso pode surgir quando o reforo para
o no responder for maior do que para o
responder.
Muitos tericos (por ex., Hersen, Eisler,
Alford, & Agras, 1973) argumentaram que
uma falta de reforo social particularmente
importante para o surgimento e a manuteno
da depresso. Uma causa bvia para o nvel
baixo de reforo social um repertrio social
inadequado. Emumestudo Lewinsohn e seus
colaboradores (Lewinsohn, 1974; Libet &
Lewinsohn 1973) revelou que pessoas
Uma explicao analtico-comportamental
dadepresso
Funes Consequenciais
Baixa Densidade de reforo
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depressivas geralmente no dispemde uma
srie de habilidades sociais. No apenas elas
no se comportam de maneira provvel a
aversivos como tambm so ativamente
evitadas pelos outros.
. Uma reduo na freqncia do
comportamento ou uma reduo crnica no
nvel de emisso de comportamentos podem
tambmser resultado da extino. Animais de
laboratrio mostram sintomas de depresso
(abulia), quando a extino generalizada
imposta depois de uma histria de reforo
(Skinner, 1953). Quando h um processo de
extino lento e gradual, pode ser difcil
i dent i f i car a ori gem da depresso.
Freqentemente, clientes depressivos relatam
histrias passadas, caracterizadas por um
ambiente social geralmente no-responsivo.
Um cliente, por exemplo, relatou que quando
criana, seus pais freqentemente viajavam
por longos perodos, deixando-o com uma
bab eficiente, mas tmida. Apesar de ela no
ser deliberadamente negligente, ela era
genericamente no-responsiva a qualquer
coisa, exceto a perguntas diretas e pedidos de
ajuda. fcil perceber como repertrios scio-
verbais podem fazer falta para o desenvol-
vimento em certos contextos e como este
repertrio empobrecido pode resultar em
taxas baixas de reforosocial emgeral.
Mas comumente, no entanto, clientes vm
para o tratamento depois de uma perda muito
significativa e bvia, tal como a morte de uma
pessoa amada. O mesmo acontece no fim de
um relacionamento, na no obteno de um
resultado desejado, como o ingresso em uma
universidade, na perda de um emprego, na
aposentadoria ou diante a partida dos filhos
crescidos de casa. Os efeitos da perda sbita
de reforosotipicamente graves. Noentanto,
a maioria dos indivduos com repertrios
adequados encontram outras fontes de
reforo para repor a perda. A questo aqui,
porm, a disponibilidade de um repertrio
adequado para obter fontes alternativas de
reforo. Parece que ocorrem mais problemas
crnicos quando o reforo perdido mantinha,
relativamente, uma grande proporo do
repertrio comportamental do indivduo e
existem poucas alternativas de reforo. A
sndrome do ninho vazio, por exemplo,
mais grave para aqueles que desenvolveram
poucas fontes de reforo almdo cuidado dos
filhos. Similarmente, a aposentadoria pode
ser devastadora para aqueles que no
conseguem desenvolver uma srie de
atividades reforadoras fora do trabalho. O
cultivo de uma variedade de fontes de reforo
e atividades reforadoras uma boa
inoculaocontraadepressograve.
. Tambm comum entre os clientes
com depresso crnica, so as histrias de
punio prolongada e sem possibilidade de
fuga, tais como aquelas associadas comabuso
infantil (fsico ou sexual) ou com pais
altamente exigentes e crticos. Torna-se
particularmente devastador quando o
comportamento defensivo ou retaliatrio
produzido pela punio tambm punido.
Um exemplo uma cliente que sofreu
repetidos abusos sexuais por parte de seu pai,
durante muitos anos. Quandoela contou sua
me sobre o abuso, esta a chamou de
mentirosa e suja, e a espancou. O trabalho
anterior Maier, Seligman e Solomon (1969),
sobre desamparo aprendido, mostra quase
claramente que a repetida estimulao
aversiva sempossibilidade de fuga resulta em
uma reduo comportamental generalizada e
interfere com os efeitos subseqentes do
reforo contingente. No caso relatado acima, a
cliente veio para tratamento porque era
incapaz de sentir prazer ao fazer sexo com o
marido, apesar de descrev-lo como amvel,
gentil e sensvel. A sensibilidade dele e seu
compromisso com ela pareciam apenas
exacerbar sua depresso porque, como ela
relatou, isto justamente provava que o
problema era sua culpa. O esforo de
intimidade sexual freqente induzia longos
discursos de autocrtica e desprezo por si
mesma.
Extino
Punio
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Uma explicao analtico - comportamental da depresso e o relato de um caso utilizando procedimentos baseados na aceitao.
Reforo de Comportamento de Angstia. Apesar
de a extino, a punio e a falta de repertrio
efetivo poderem explicar a taxa baixa de
comportamento emitida por pessoas
depressivas, elas tambm so caracterizadas
por uma taxa alta de comportamento de
ansiedade, incluindo lamentao, choro e
irritabilidade. Ferster (1973) afirma que estas
so evidncias empricas que apiam este
argumento. Biglan (1991) relatou diversos
estudos que mostram que o comportamento
de angstia tpico dos depressivos (por ex.:
expresses faciais e postura corporal de
tristeza, degradao prpria, lamentao)
funciona para reduzir a probabilidade de
estimulao aversiva produzida por outros.
fcil ver como este repertrio pode ser
estabelecido em ambientes altamente
punitivos e como pode ser estendido para
outras situaes, mesmo quando o reforo
imediato para o comportamento de angstia
noest prestes a ocorrer. Almda reduoda
estimulao aversiva, o comportamento de
angstia , algumas vezes, reforado
positivamente pelo aumento de ateno e
apoio social. Interessantemente, no momento,
mesmo aumentando o apoio, o compor-
tamento de angstia percebido pelos outros
como sendo aversivo (ver tambm Coyne,
1976) e eles procuramfugir e esquivar-se dele.
Porm, esta esquiva serve apenas para
remover uma fonte de reforo para a pessoa
depressiva. Este padro de reforo para o
comportamento de depresso, seguido pela
extino, estabelece um crculo vicioso que
pode ser difcil de quebrar.
At este ponto, enfatizamos funes de
conseqncias, mas bvio que existem
funes de controle de estmulos envolvidas
na manut eno do comport ament o
depressivo. Eventos correlacionados com a
extino ou punio evocam comportamento
de esquiva, mantido por reforo negativo.
Como acontece com maioria dos paradigmas
de esquiva, no entanto, o comportamento
permanece sob o controle de estmulos
discriminativos relevantes, mesmo quando as
contingncias mudam. Como resultado, os
clientes podem vir a perder fontes potenciais
de reforo, e a taxa de reforo positivo
permanece baixa.Um exemplo disso foi
relatado por um cliente que aceitou um
convite para sair aps o trabalho, para beber.
Mais tarde, durante o dia, ele descobriu que
teriam como companhia um certo nmero de
pessoas. Aps o trabalho, aproximou-se do
bar em que tinham combinado se encontrar,
mas quando viu os outros, rapidamente
retirou-se. Embora estivesse disposto a
interagir apenas comumcolega, a presena do
grupo evocou uma resposta de esquiva. Ele
relatou que certamente pareceria um tolo
frente aos outros e a despeitoda oportunidade
de interao social, ele queria evitar a
possibilidade de embarao.
Apesar de os analistas do comportamento
parecerem preocupados, em primeiro lugar,
com as taxas baixas de comportamento
emitidas por depressivos e com os eventos
ambientais que as produzem, o estado afetivo
associado depresso seu primeiro sintoma
diagnstico e tambm a principal razo pela
qual os clientes procuram tratamento (Zettle
&Hayes, 1986). Se no houver outro motivo,
importante explicar estes sentimentos e
reaes emocionais.
Alm dos efeitos sobre a taxa de resposta,
reforo insuficiente, extino e punio
apresentam tambm outras funes. A parte
superior (A) da Figura 1 as descreve. Entre
elas est a eliciao respondente. Isto
facilmente observado na frustrao e clera
que caracterizam os jorros de respostas
produzidas pela quebra de uma contingncia
de reforo. Os subprodutos da punio so
bem conhecidos e uma importante fonte de
interesse (Skinner, 1971). Quando a escassez
de reforo generalizada ou persistente,
f reqent ement e resul t a em reaes
emocionais que classificamos como tristeza
EstmuloDiscriminativo
Funes Respondentes
Michael J. Dougher - Lucianne Hackbert
Rev. Bras. de Ter. Comp. Cogn. 2003, Vol. V, n 2, 167-184
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ou desespero. Em termos comportamentais,
reforo insuficiente, extino ou punio
funcionam como estmulo incondicionado
que elicia uma srie de respondentes
classificados como tristeza, frustrao e
clera. O argumento de que essa funo
respondente no aprendida sustentado
pelas reaes emocionais observadas em
animais de laboratrio sob esquema de
extino ouexpostos punio. Isto tambm
confirmado pelo desespero e angstia de
crianas pequenas criadas em ambientes no
responsivos (por ex.: Bolwlby, 1973).
Como iremos discutir com maiores detalhes
posteriormente, as reaes emocionais
eliciadas por reforo insuficiente so fontes
freqentes de sofrimento posterior. Isto , as
reaes emocionais associadas depresso
podemengendrar angstia subseqente, num
ciclo progressivo. Esta progresso de reaes
emocionais pode esclarecer muitos sintomas
depressivos, incluindo perturbaes do sono,
irritabilidade, dificuldade na concentrao,
dores de cabeae estresse prolongado.
Em virtude de suas associaes com a
estimulao aversiva produzida por reforo
insuficiente, estmulos discriminativos
relevantes (ou qualquer estmulo associado
punio ou indisponibilidade do reforo)
podem tambm funcionar como eliciadores
respondentes condicionados (ver Figura 1).
Por exemplo, uma cliente atendida por um
dos autores tornou-se consideravelmente
melanclica aps ir a uma escola secundria
que freqentara havia quase vinte anos. Ela
disse que o colegial foi umtempo muito difcil
para ela, por ter sido vrias vezes
ridicularizada e socialmente rejeitada.
Simplesmente ver o local onde esta
estimulao aversiva ocorreu anos antes, foi
suficiente para eliciar algumas reaes
emocionais muitofortes.
Uma queixa comumentre depressivos o fato
de terem perdido o interesse por atividades
antes consideradas recompensadoras.
Realmente, uma das caractersticas marcantes
da depresso uma falta de motivao e uma
habilidade diminuda de derivar prazer da
vida. De acordo com a viso analtico-
comportamental, a perda da efetividade
reforadora e as mudanas na motivao
sugerem que operaes estabelecedoras (ou
supressoras) esto envolvidas (Michael, 1982,
1993). Como Michael descreve, operaes
estabelecedoras (a) acentuam o efeito
reforador de certas conseqncias, (b)
aumentam a probabilidade de respostas que
tenham produzido reforos estabelecidos no
passado e (c) elevam a efetividade evocativa
de estmulos discriminativos associados a
reforos estabelecidos. Operaes supres-
soras funcionam exatamente de maneira
oposta. Oargumento aqui que os eventos ou
condies que produzem taxas baixas de
resposta e os estados afetivos caractersticos
da depresso podem funcionar como
operaes estabelecedoras ou supressoras.
Em particular, estes eventos potencializam
algumas contingncias e despotencializam
outras. Estas funes esto descritas na parte
inferior (B) daFigura 1.
A ttulo de convenincia, dividiremos o
mundo, umtanto simplisticamente, entre dois
tipos de contingncias: depressivas e no-
depressivas. Contingncias no-depressivas
so aquelas que operam quando o indivduo
no est deprimido. Em geral, elas incluem as
cont i ngnci as soci ai s, ocupaci onai s,
recreacionais e interpessoais que governam a
vida diria. Quando h um repertrio
adequado e estas contingncias esto
estabelecidas para um indivduo, ele ou ela
trabalha, brinca, interage, cria e encontra
prazer nestas atividades.
Contingncias depressivas so aquelas
associadas a comportamento depressivo.
Pode ocorrer um aumento na freqncia de
comportamentos como chorar, reclamar,
autocensurar, autocritica, abuso de drogas ou
lcool, sono excessivo e outros. Reforos
estabelecidos podem incluir expresses de
simpatia, oferta de ajuda, assistncia, apoio
Funes Estabelecedoras
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Uma explicao analtico - comportamental da depresso e o relato de um caso utilizando procedimentos baseados na aceitao.
social e esquiva de atividades e conseqncias
geralmente associadas a contingncias no-
depressivas. Apesar de depressivos procu-
rarem por simpatia e apoio de outros, so
propensos a evitar situaes sociais que
requeiram um repertrio ativo ou interativo.
Dependendodoindivduo, mesmoatividades
fisiolgicas to bsicas como alimentao ou
sexo perdem suas funes reforadoras. Pode
ser, no entanto, que os aspectos sociais destas
atividades e no as atividades em si, que
tenham se tornado pouco ou nada
reforadoras (Ferster, 1973). Na verdade,
dada a privao de reforos disponveis para
muitos depressivos, a alimentao pode
tornar-se particularmente reforadora. Isto
pode explicar porque alguns deles comem
excessivamente, especialmente quando
sozinhos.
Uma funo que define as operaes
estabelecedoras e que tem sido relativamente
negligenciada seu efeito sobre estmulos
discriminativos relevantes. Essa relativa falta
de ateno oferece uma explicao razovel
para dados interessantes relatados na
bibliografia sobre a relao entre emoo e
cognio. Por exemplo, Bower (1981) e Ellis e
Ashbrook (1989) resumiram diversos estudos
que demonstraramque os estados emocionais
e o humor dos sujeitos determinam
extensamente os estmulos a que respondem
ou de que se lembram. Para estudar esse
efeito, os sujeitos foram primeiramente
expostos a uma srie de procedimentos
destinados a induzir determinados estados de
humor. Estes procedimentos incluem
hipnose, sugesto verbal ou ouvir uma
msica capaz de induzir estados de nimo.
Uma tarefa experimental ento dada aos
sujeitos. Eles podiam, por exemplo, ser
requisitados a estudar e, posteriormente,
recordar uma lista de palavras , que variavam
quanto ao carter afetivo (por ex.: triste, feliz)
ou ento a recordar fatos anteriormente
vividos. Sujeitos que foram induzidos a
apresentar humor depressivo, tenderam a
recordar palavras e fatos tristes, ao passo que
aqueles colocados em estado de elao,
relembraram fatos e palavras alegres.
Psiclogos cognitivistas postularam uma
variedade de processos mentais para explicar
est es event os, mas par ece que os
procedimentos de induo de humor
funcionam como operaes estabelecedoras e
afetam as propriedades evocativas de
estmulos relevantes.
Arelevncia desta discusso que a principal
caracterstica da depresso a atenoseletiva
a memrias e eventos negativos. De fato, o
aspecto essencial da maioria das teorias
cognitivas da depresso (por ex.: Beck, 1967,
1976) que os depressivos apresentam
esquemas cognitivos negativos que os levama
atentar aspectos negativos de si mesmos e de
seus ambientes. Um estudo interessante,
relatado por Frankel e Prentice-Dunn (1990)
ilustra este fenmeno. Eles investigaram a
memria relativa a previamente
especificado e liberado aleatoriamente a
sujeitos altamente solitrios e
sujeitos pouco solitrios aps uma
breve i nt erao com um assi st ent e
experimental. Os resultados indicaramque os
sujeitos muito solitrios tm clara lembrana
do negativo e pouco se recordam do
positivo. Resultados opostos foram
obtidos com sujeitos pouco solitrios.
Obviamente, esta ateno seletiva e o relato
so facilmente influenciados por conse-
qncias diretas e processos verbais (a serem
discutidos abaixo), mas os efeitos potenciais
das operaes estabelecedoras aqui parecem
claros. Em geral, no entanto, o papel das
operaes estabelecedoras na determinao
diferencial de controle de estmulos necessita
exploraoposterior.
Uma classe de respostas
evocada pelas funes estabelecedoras de
puni o e ref oro i nsuf i ci ent e o
compor t ament o ver bal . O t i po de
comportamento verbal evocado e suas
funes so descritas na parte B da figura 1.
Mandos e mandos estendidos na forma de
feedback
[high-lonely]
[low-lonely]
feedback
feedback
. Comportamento verbal
Michael J. Dougher - Lucianne Hackbert
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reclamaes, autocrticas, insultos auto-
dirigidos e autodemandas so muito comuns
entre depressivos. Por serem freqentemente
evocadas por estimulao aversiva, algumas
destas declaraes autodirigidas so
agressivas e visam infligir dano ou dor.
Geralmente, elas so muito efetivas. O
problema, claro, que elas so dirigidas para
si, o que somente aumenta a estimulao
aversivae exacerba a depresso.
Outro tipo de comportamento verbal evocado
por estas operaes estabelecedoras so tatos,
ou mais precisamente, tatos distorcidos.
comum que depressivos se esforcem em
identificar as razes para suas condies
aversivas, freqentemente com a esperana
de serem capazes de especificar causas e
descobrir solues. Entretanto, dada sua
ateno seletiva caracterstica e a propenso
auto-injria, eles tendem a atribuir sua
condioa alguma falha pessoal fundamental,
que os leva a concluir que continuaro
perpetuamente infelizes. muito comum
ouvi r depressi vos procl amando sua
incompetncia inerente, sua inferioridade, o
fato de no serem amados, sua inadequao e
a prpria patologia como razes pelas quais
experienciam tamanha dor. Na medida em
que acreditem nesses tatos distorcidos (ou
sej a, est es exercem uma i nfl unci a
controladora sobre o comportamento), seus
efeitos podem ser graves. No mnimo, eles
podem ocasionar mais comportamento
depressivo e eliciar mais sentimento
depressivo. Neste sentido, eles tambm
podem funcionar como operaes estabe-
lecedoras condicionadas que se somam
potencializao relativa das contingncias
depressivas (ver Figura 1). Na pior das
hipteses, estes tatos distorcidos podem
engendrar o tipo de desesperana que
freqentemente antecede o suicdio. Se a
depresso de longa data e a pessoa acredita
que ela devida a alguma falha bsica de
personalidade que provavelmente no pode
ser remediada, no difcil de entender como
algum pode chegar concluso de que o
suicdio anicafuga disponvel.
Uma vez emitidos, fcil observar como estes
tatos distorcidos e auto-regras podem ser
diretamente mantidos, tanto por reforo
positivo, quanto por reforo negativo. O que
precisa ser esclarecido quais so as fontes de
controle antecedente sobre o contedo e quais
so os efeitos controladores destas verba-
lizaes. Por que, por exemplo, os depres-
sivos, ou a maior parte dos indivduos
normais vem certas reaes emocionais
como indicativos de psicopatologia? Por que
eles atribuem a causa de seu sofrimento a
fatores internos? Que processos esto
envolvidos nas inferncias que so feitas em
relao s causas e solues de seus
problemas? Como as auto-instrues ou
quaisquer estmulos verbais adquirem suas
funes? Para situar estas questes, dois
conjuntos de variveis - influncias culturais e
processos verbais - precisamser discutidos.
SD: R 1. Queda na taxa de respostas
A. SD: R Sr+ 2. Eliciao Respondente
SD: R Sp+ 3. Operaes Estabelecedoras
(Abolidoras)
1. Estmulo controlador de esquiva
2. Eliciador condicionado
3. Operao estabelecedora condicionada
Contingncias Depressoras
Sd: R C
Comportamentos Depressivos
Comportamentos Verbais
1. Mandos
2. 2. Tatos (regras)
3. Operaes Estabelecedoras
Condicionadas

Contingncias No-Depressoras
Sd: R C
+ +
+ -
- -
B.

Figura 1. Um modelo analtico-comportamental da depresso.

O quadro A descreve as mltiplas funes de um repertrio
comportamental ineficiente, que leva respectivamente a reforo
insuficiente, extino e punio. O quadro B representa as
funes dessas variveis nas contingncias depressoras e no-
depressoras. Includos como contingncias depressoras esto
os tipos e as funes de comportamento verbal caractersticos
de pessoas depressivas.
Rev. Bras. de Ter. Comp. Cogn. 2003, Vol. V, n 2, 167-184
175
Uma explicao analtico - comportamental da depresso e o relato de um caso utilizando procedimentos baseados na aceitao.
Influncias Culturais
H, com certeza, muitas influncias culturais,
que podem contribuir para a depresso. Por
exemplo, o aumento global da prevalncia de
depresso atribudo a fatores associados
cultura moderna, incluindo o aumento da
alienao e caractersticas estressantes das
sociedades industriais. Embora haja um
grande nmero de influncias culturais que
podem ser examinadas sob este ponto de
vista, pressupostos culturais sobre compor-
tamentohumanoseroenfatizados aqui.
Toda cultura, explcita ou implicitamente,
comunica a seus membros seus pressupostos
sobre comportamento humano. Dois desses
pressupostos so relevantes para a presente
discusso. Oprimeiro tema ver comas causas
do comportamento. O segundo refere-se s
caractersticas de sade psicolgica ou,
inversamente, transtornos psicolgicos.
Levando emconsiderao a primeira, muito
difcil crescer na cultura ocidental e noadotar
a suposio de que eventos internos
(especificamente o inconsciente e muitas
vezes processos psicolgicos misteriosos) so
causas do comportamento. Esta suposio
reforada pela psicologia profissional,
incluindo abordagens orientadas cienti-
ficamente como a terapia comportamental
cognitiva, com sua nfase em estruturas
cognitivas como entidades causais. No de
se admirar que os depressivos atribuam seus
problemas a alguns processos psicolgicos
internos, subjacentes.
Com respeito sade psicolgica, ou bem-
estar, esta definida em nossa cultura pelos
meios de comunicao de massa. Uma vida
boa caracterizada pela disponibilidade de
recursos econmicos suficientes, relaes
humanas agradveis e descomplicadas,
ausncia de pensamentos e de sentimentos
perturbadores. Naturalmente, esta existncia
no vcuo uma criao de anunciantes e pode
ser atingida somente por aqueles que se
aproximam dos critrios diagnsticos de
transtorno de personalidade anti-social.
Contudo, muitos clientes vm terapia
angustiados com a comparao desfavorvel
entre suas vidas e oideal cultural.
O problema agravado pela perspectiva
cultural de problemas psicolgicos. Em
grande parte, eles so definidos pela presena
de sintomas psicolgicos, que freqentemente
se transformam em certos pensamentos e
sentimentos (Dougher, 1993, no prelo;
Follette, Bache Follette, 1993; Follette e Hayes,
1992; Hayes, 1987; Hayes & Follette, 1992;
Hayes e Wilson, 1993). A lista de sintomas do
DSM que definem depresso um ponto
importante. Emgeral, a presena real de certos
pensamentos e sentimentos em algum grau
so indicativos do transtorno. Como
resultado, quando estes pensamentos e
sentimentos ocorrem, a presena deles pode
ser muitoangustiante.
Aocorrncia do sentimento de depresso, por
exemplo, pode ser alarmante precisamente
porque indica a existncia de um transtorno
psicolgico. Uma reao tpica tentar
suprimir ou controlar a experincia privada
indesejvel, mas como Hayes (1987; ver
tambm Wegner, 1989) ressaltou, isto pode
produzir um ciclo ascendente de reaes
emocionais. O processo similar a tentar no
pensar em ursos brancos quando se pedido
para fazer assim. Hayes ofereceu uma
explicao convincente, combase na natureza
de estmulos verbais, do por qu isto pode ser
impossvel de ser feito. Quando este resultado
obtido, os clientes muitas vezes procuram
ajuda profissional num esforo para
identificar os processos psicolgicos
subjacentes que eles assumem serem causas
de suas angstias. claro que a maior parte
das abordagens teraputicas (excluindo, no
entanto, Gestalt e abordagens existenciais)
reforam as suposies do cliente ao tentar
mudar os mecani smos psi col gi cos
subjacentes que so responsveis pelos seus
sintomas .
Michael J. Dougher - Lucianne Hackbert
Rev. Bras. de Ter. Comp. Cogn. 2003, Vol. V, n 2, 167-184
176
Processos verbais
Uma questo importante para a explicao
comportamental de depresso refere-se aos
determinantes do comportamento verbal que
caracterizam os deprimidos e como estes
determinantes vm a influenciar outro
comportamento. Embora esteja claro que
processos condicionados esto envolvidos,
tambm claro que esta explicao no pode
esclarecer inteiramente a emisso de
comportamento verbal novo oua aquisio de
funes psicolgicas por estmulos verbais.
Por exemplo, como que quando se conta a
um indivduo que a experincia de tristeza
um sinal de depresso e que depresso uma
doena, ele conclui que sua experincia de
tristeza significa que ele ou ela est doente? A
lgica da inferncia clara, mas quais so os
princpios comportamentais que determinam
a lgica da inferncia? Indo mais longe, como
que a declarao "eu estou doente" pode
evocar um repertrio inteiro de compor-
tamento e eliciar certos respondentes? No
provvel que o comportamento doente tenha
sido diferencialmente reforado na presena
da palavra doente, ou que a palavra doente
tenha sido emparelhada com estmulos
incondicionados que eliciam certos respon-
dentes. Respostas a estes tipos de questes so
sugeridas por pesquisa recente em equiva-
lncia de estmulo (por ex.: Hayes, 1991;
Sidman, 1986; Sidman e Tailby, 1982; Spradlin
& Saunders, 1984) e, em particular, a
transferncia da funo por meio de classes de
estmulos equivalentes (por ex.: Dougher e
Markham, 1994). J que Hayes e Wilson (1993)
descrevemmuitoeficientemente opapel que a
equivalncia de estmulos pode ter no
desenvolvimento de transtornos psicolgicos,
uma discusso detalhada no necessria
aqui. Contudo, uma discusso do envolvi-
mento destes processos na depresso pode ser
til.
Aqueles que vem a equivalncia de
estmulos comoumprocessocomportamental
fundamental subjacente linguagem e outros
comportamentos simblicos, alegam que os
estmulos verbais adquirem sua funo
psicolgica devido sua participao na
relao de equivalncia com eventos que eles
representam. Por exemplo, imediatamente
aps ser dito que limn a palavra em
espanhol para limo, limn adquire funes
de estmulo como a palavra limo (e muitas
das mesmas funes que os limes reais) para
o ouvinte. Assim, no somente se pode agora
responder apropriadamente ao pedido por
um limn, mas tambm a descrio de se
morder um limn provavelmente eliciar
salivao como a careta facial que ocorre
quando suco de limo esguichado dentro da
boca (uma demonstrao experimental da
transferncia da funo respondente por meio
de classes de equivalncia de estmulos
relatada por Dougher, Augustson, Markham,
Greenway e Wulfert, 1994). Na mesma
direo, auto-relatos como "eu no estou
bom, "euestoudoente", "eusouumfracasso",
"eu estou deprimido" e "as coisas nunca iro
melhorar" exercem uma influncia no
controle do comportamento. Uma demons-
trao extraordinria deste controle verbal o
efeito que ocorre quando relatos verbais so
usados no laboratrio para induo de
estados de humor (por ex.: Velten, 1968). O
procedimento implica em nada mais do que
ler uma srie de declaraes depressivas como
"no importa o quanto eu tente, nada parece
funcionar" ou "eu me sinto triste". Para uma
proporo considervel de sujeitos, este
simples procedimento induz a estados reais e
transitrios de tristeza, que no parecem ser
devidos a simples caractersticas de demanda
(Ellis e Ashbrook, 1989).
Quando "eu" e "fracasso" ou "doente" ou
"depressivo" entram em uma classe de
equivalncia, muitas das funes associadas
com estas descries negativas aplicam-se a
eu". Isto pode explicar o desenvolvimento do
auto-esquema e da autofala negativos que
caracterizam os depressivos. No entanto,
classes de equivalncia, por si s, podem ser
colocadas sob controle contextual (Lynch e
Green, 1991; Wulfert e Hayes, 1988). De
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177
Uma explicao analtico - comportamental da depresso e o relato de um caso utilizando procedimentos baseados na aceitao.
acordo com isto, em alguns contextos, eu" e
uma variedade de termos negativos podem
estar em uma classe de equivalncia, ao passo
que em outros contextos, "eu" est em uma
classe com outros descritores, talvez mais
positivos. possvel que as variveis que
evocam comportamento depressivo possam
servir como estmulos contextuais que
controlam a composio da classe de
equivalncia. Esta uma questo interessante
de pesquisa com relevncia bsica e aplicada.
Isso pode, por exemplo, explicar a
variabilidade do autoconceito, que
comumente vista tanto em indivduos
normais quantoemdepressivos.
A presente explicao da depresso sugere
di versas est rat gi as de t rat ament o.
Medicamentos antidepressivos, por exemplo,
podem f unc i onar c omo oper a es
estabelecedoras que neutralizam funes
estabelecedoras de eventos que produzem
depresso. O efeito comportamental dessas
drogas atenuar ou abolir contingncias
depressivas e potencializar contingncias
no-depressivas. Dessa forma, o compor-
tamento no-depressivo diminudo,
conseqncias relevantes so salientadas
como reforos, os efeitos evocativos dos
estmulos discriminativos associados so
aumentados e o comportamento verbal
caracterstico da depresso substitudo por
verbalizaes no-depressivas. As drogas
antidepressivas podem produzir efeitos a
longo prazo se o comportamento do cliente
estiver sob o controle de contingncias no-
depressivas. Mais comumente, entretanto, a
psicoterapia necessria para manter os
efeitos do tratamento aps a retirada da
droga.
A respeito das terapias psicolgicas, uma
variedade de intervenes sugerida,
dependendo das variaes especficas que
operamemcada caso particular. Por exemplo,
se o problema primariamente de dficit de
habilidades sociais, um treino de habilidades
sociais seria indicado. Se h um repertrio
social adequado, mas uma taxa baixa de
comportamento devida extino, punio
ou controle verbal, um certo nmero de
intervenes poderia ser efetivo. Ferster
(1973) oferece uma explicao para os efeitos
de melhora de quase toda forma de terapia
verbal com depressivos. Ele argumenta que o
simples aumento da taxa de interao verbal
provavelmente reforadora por si s, mas
pode tambm revelar as relaes funcionais
entre a forma caracterstica do cliente
responder e as conseqncias aversivas que
da resultam. Alm disso, pode provocar
formas mais eficazes de interao e obteno
de reforo positivo. Kohlenberg, Tsai e
Dougher (1993) esboaram, especificamente,
como os terapeutas podem usar a relao
teraputica para identificar o comportamento
problemtico e reforar mais formas eficazes
de interao. Nesta edio, Kohlenberg e Tsai
(1991) descrevem as aplicaes efetivas desta
abordagem como suplemento para a terapia
comportamental-cognitiva com um cliente
depressivo. Estes efeitos poderiam ser
facilitados em terapia de grupo nas quais a
problemtica do comportamento social mais
provavelmente evocada e h uma maior
oportunidade para feedback instrutivo sobre
este comportamento.
Para clientes com histrias de abuso e
negligncia, simplesmente conversar sobre
suas experincias pode ter efeitos terapu-
ticos, alm daqueles descritos por Ferster. Na
medi da em que est mul os ver bai s
compartilham funes psicolgicas com os
eventos que representam, conversar sobre
eventos traumticos pode servir para a
extino de respostas emocionais a eles
associadas. Alm disso, conversar sobre
eventos traumticos pode ter a vantagem de
levar a uma compreenso diferente de suas
causas e dos efeitos subseqentes sobre a vida
do cliente. Por exemplo, vtimas de abuso
sexual e psicolgico muitas vezes culpam a si
mesmas por essas ocorrncias. Quando elas
Implicaes doTratamento
Michael J. Dougher - Lucianne Hackbert
Rev. Bras. de Ter. Comp. Cogn. 2003, Vol. V, n 2, 167-184
178
chegam a ver que as ocorrncias no eram
contingentes aos seus comportamentos, os
comportamentos verbais de autopunio se
tornammenos freqentes.
Foi demonstrado que intervenes cognitivas
que tentam modificar expectativas e crenas
irracionais so eficazes para aliviar o
sofrimento emocional que tipicamente
conduz os clientes para o tratamento. Porm,
estas intervenes fortalecem a concepo de
que pensamentos so causas do compor-
tamento e que pensamentos e sentimentos
negativos so indicativos de problemas
psicolgicos. Isto certamente discrepante
com a viso analtico-comportamental, que
considera que pensamentos e sentimentos no
so causas, mas sim comportamentos. Como
comporta-mentos, eventos privados podem
ser entendidos como naturais e como reaes
previsveis ao meio ambiente, dada a histria
particular de umindivduo. Eventos privados
no ocupam posio especial e no tm que
ser modificados ou controlados para se ser
feliz ou para levar uma vida rica e produtiva.
De fato, como foi afirmado anteriormente,
tentativas reais de control-los apenas tornam
sua ocorrncia mais provvel. Se clientes
podem ser auxiliados a encarar seus eventos
privados dessa forma, eles podem simples-
mente observ-los sem tentar control-los.
Eles podem ento fazer progresso, indo ao
encalo daquelas atividades e experincias
que so teis e que do sentido a suas vidas.
Essa perspectiva da anlise do compor-
tamento sobre eventos privados o ponto
central da Teoria da Aceitao e Compro-
misso da terapia de Hayes (Hayes, 1987;
Hayes e Wilson, 1993).
Com respeito depresso, a ocorrncia de
pensamentos ou sentimentos depressivos
mui t as vezes al ar mant e. El es s o
interpretados como sinais de um transtorno
psicolgico subj acente que , ento,
responsabi l i zado pel os sent i ment os
depressivos, pensamentos de autocrtica, a
perda de interesse em atividades e outros
sintomas da depresso. Tentativas de livrar-se
dos eventos privados perturbadores apenas
produzem seu aumento, conduzindo a mais
auto-criticas e o crculo vicioso se perpetua.
Este o motivo pelo qual muitos depressivos
vm terapia. Este processo ilustrado no
relatode casoque se segue.
A cliente era uma mulher de 23 anos de idade
que veio at a clnica universitria buscando
tratamento para a depresso. Ela foi atendida
pelo primeiro autor (Dougher). Nas sesses
iniciais, a cliente relatou os problemas que
acreditava serem os maiores. Ela relatou estar
deprimida havia muitos anos. Mais
recentemente, entretanto, sua depresso
tornou-se mais severa. Ela relatou freqentes
ataques de choro e profunda tristeza. Embora
ela tivesse um grupo de amigos (homens e
mulheres), ela achava que estava se tomando
cada vez mais crtica e menos interessada na
companhia deles. Ela tinha um relaciona-
mento romntico no-exclusivo com um
homem da sua idade, mas tinha certeza de
que este relacionamento iria na mesma
direo dos relacionamentos anteriores: ela
terminaria sendo abandonada por ele.
Embora estivesse frustrada com a falta de
compromisso no relacionamento, ela estava
com medo que isto fosse um reflexo de sua
insegurana. Afirmou que queria ser capaz de
superar essa insegurana e que, desse modo,
no seria to carente e exigente. Ela sentia
cimes quando via amigos em relaciona-
mentos srios ou at mesmo quando ela via
seu "namorado" conversando com outra
mulher. Ela estava noltimoanode faculdade
e era uma estudante de sucesso. Recente-
mente, entretanto, ela estava sentindo dificul-
dades em concentrar-se no seu trabalho e
sentia medo de que suas notas pudessem ser
prejudicadas por isso. Ela tinha que fazer seu
trabalho de concluso de curso at o fim do
ano escolar, mas encontrava-se incapaz de
progredir nisto. Ela sentia uma grande
RelatodeCaso
ansie-
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Uma explicao analtico - comportamental da depresso e o relato de um caso utilizando procedimentos baseados na aceitao.
dade emrelao a isto, o que somente pareceu
deix-la ainda mais depressiva. O tratamento
requereu uma combinao da psicoterapia
analtica funcional (FAP - functional analytic
psichoterapy ) de Kohlenberg e Tsa (1991) e a
terapia de aceitao e compromisso (ACT -
acceptance and commitment therapy ) de
Hayes (1987). Os objetivos gerais do
tratamento esto de acordo com aqueles
descritos em ACT. Isto , a finalidade seria
ajudar a cliente a conseguir a aceitao de seus
eventos privados, enquanto se dedicasse
quel as at i vi dades e obj et i vos que
identificasse como sendo importantes na sua
vida. Os procedimentos da FAP foramusados
como um processo para facilitar o alcance
destes objetivos. Em particular, as interaes
que ocorriam no relacionamento teraputico
eram usadas para identificar e modelar
comportamentos clinicamente relevantes.
Uma descrio geral do curso da terapia
apresentada abaixo. Omaterial transcrito est
includo para ilustrar as interaes verbais
especficas que ocorreramnotratamento.
De incio, um objetivo do tratamento era
ajudar a cliente a desistir da luta contra seus
eventos privados e aceit-los simplesmente
como reaes determinadas por sua histria
particular. A primeira tentativa para isso
aconteceu na quarta sesso aps a cliente
descrever um ataque de autocrtica e tristeza
extrema .
C (cliente) : Eu estava to triste este fim de
semana. Eu no fiz nada o tempo todo, s
fiquei... s fiquei sentada por a e chorei. Eu
fiquei muitoprabaixo.
T (terapeuta): Qual o motivo de tanta
tristeza?
C: Eu queria ficar comele (namorado), mas
ele tinha sado com alguns amigos. Eu me
sentia to s. Mas, humm, ento eu, humm,
comecei a ficar zangada comigo mesma por
ser to, humm, carente, to, humm,
dependente. Eu vou, humm, e eu sei eu vou
faz-lo ir embora se eu no parar com isto. Eu
sempre faoisto.
T: O que significa para voc dizer que
estavatriste neste fimde semana?
C: Isto significa que algo est errado
comigo. No , humm, normal, pessoas no
choram por chorar o fim de semana todo. Eu
no acho que normal precisar do meu
namoradopor pertoparanoficar triste.
T: Voc disse que estes pensamentos
significam que h algo de errado com voc.
Mas se no tivesse algo de errado, o que
significariam? E se no fosse isto, o que eles
significam? E se eles, humm, realmente no
significassem nada? No mnimo nada sobre
voc ou, humm, oque voc possa fazer. Talvez
voc esteja dando a eles muito crdito.
Humm. I s t o pr ovavel ment e es t ej a
confundindo voc ou se tornando difcil de
entender, porque emtoda a sua vida foi dito a
voc que seus pensamentos e sentimentos so,
humm, importantes. Que eles so as razes de
voc fazer coisas, as razes pelas quais faz as
coisas que faz. Mas, eu quero desafiar esta
crena. Talvez os pensamentos que voc tem
sejam justamente os pensamentos que voc
teme nadamais.
C: Eu no estou certa do que voc est
dizendo.
T. Certo. Vamos pegar os sentimentos de
tristeza que voc teve este fim de semana.
Voc estava triste porque voc estava sozinha,
certo? O que h de errado com isto? Voc
queria estar com seu namorado, mas ele no
estava l. Voc queria algum afeto e, humm,
algumpra conversar, mas voc no pode ter.
Ento, voc teve uma reao emocional a isto.
Voc ficoutriste. Oque hde erradocomisto?
C: Eu no gosto de estar triste e eu, humm,
realmente nogostode ser tocarente.
T: Ento, quando voc est triste significa
que voc est carente? E se isso no fosse
verdade? E se isto fosse exatamente, humm,
algo que voc disse, algo que voc aprendeu a
dizer para voc mesma. Isso no precisa ser
verdade. Simplesmente porque voc disse
isto, no significa que seja verdade, voc sabe?
O que eu estou querendo insinuar que seus
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pensamentos e sentimentos so apenas coisas
que voc faz. Voc aprendeu a dizer que voc
carente, mas isto no significa que voc seja,
que voc verdadeiramente seja. Voc poderia
apenas olhar o que voc mesma diz, e no
acreditar nisto. Voc diz muitas coisas ruins
sobre voc mesma que voc no , ou talvez
voc no seja. Voc acredita emtodas as coisas
ruins que voc dizsobre voc mesma?
C: s vezes. Humm. s vezes elas parecem
que soverdadeiras.
T: Sim, s vezes elas parecem verdadeiras.
Mas possvel que elas nosejam, certo?
C: Sim, euacho.
T: Bem, isto umbomcomeo.
As quatro sesses seguintes prosseguiram
tendo como foco a aceitao de pensamentos e
sentimentos. Na oitava sesso, a cliente entrou
falando que queria embriagar-se para lidar
com suas reaes em um confronto que ela
teve comseunamorado.
C: Ns tivemos uma briga e ele me deixou.
Eu me senti to zangada, to mal. Eu
simplesmente no poderia, no queria fazer
isso. Eu comecei a ficar realmente deprimida.
Eusqueriame embriagar
T: Porque voc estavamuitotriste.
C: Sim, outra vez. Eu nunca vou embora. E,
voc sabe, os pensamentos estavam
comeandooutravez.
T: E voc achou que tinha que parar com
eles?
C: Sim
T: Voc parou?
C: No, eu comecei a beber, mas eu no sou
de beber muito e pareceu que bebendo, eu
pensei aindamais sobre isto.
T: Como que tentando no pensar em
elefantes rosas faz voc pensar nos elefantes
rosas ainda mais. Isto verdade com
referncia a tudo o que voc faz para parar de
pensar sobre algo ou tentar no ter um
sentimento. Issosomente piora.
C: Ento, oque voc faz?
T: No tento no ter sentimentos. Eu os
tenho.
C: E isso funciona? Os sentimentos vo
embora?
T: No, mas pelo menos voc no est
fazendonadaque os faapiorar.
C: Bem, como voc se l i vra dos
sentimentos?
T: Voc no se livra. No d para se livrar
deles.
C: Oque voc fazcomeles?
T: Eu os tenho. Voc quer fazer algo que
voc no pode. Voc no quer ter
pensamentos e sentimentos, mas isso no
pode acontecer, voc sabe. Voc est viva e
eles soparte de voc.
C: Eunogostodestas minhas partes.
T: De quais partes voc gosta?
C: Eunosei bem.
De acordo com a FAP, as interaes que
ocorreram nas sesses de terapia eram
freqentemente o foco da terapia. O prximo
trecho da 12 sesso ilustra como os
sentimentos da cliente na sesso eram usados
para facilitar a aceitao emocional. A cliente
tinha acabado de relatar uma experincia
sexual que tivera alguns anos antes. A
experincia foi humilhante para ela e ela
sentiu-se muitoculpadapor isto.
T: Como voc se sente ao contar isto,
humm... contar-me coisas muitoparticulares?
C: Inacreditavelmente embaraada. Eu
sabia que ns falaramos, que euteria que falar
sobre isto aqui. Isto incomodou-me por um
longo tempo e, isto que se espera que seja
feito na terapia, certo? Falar sobre coisas ruins
que aconteceram. Mas, eu realmente tenho
ficado com medo disto, de falar sobre isto. Eu
querodizer...
T: Eu posso compreender como isto foi
difcil para voc. Eu sei que voc est
embaraada, Eu. humm.... quero que voc
retorne para a experincia sexual e fale sobre
seus sentimentos a respeito dela, mas,
humm... , eu acho que.. eu quero que voc...
eu espero que voc possa compreender que
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Uma explicao analtico - comportamental da depresso e o relato de um caso utilizando procedimentos baseados na aceitao.
voc foi capaz de fazer algo que pensava que
era valioso para voc, ainda que tivesse
sentimentos fortes sobre isto. Eu quero dizer,
mesmo que voc fique embaraada, voc fez o
que precisava fazer. isso que eu quero dizer
por aceitao. E assimque voc afaz.
Otrabalho de aceitao continuouao longo de
algumas sesses e a cliente foi capaz de
compreender a perspectiva. Nas sesses, ela
freqentemente relatava alguns exemplos nos
quais foi capaz de observar que teve
sentimentos tanto de depresso quanto de
ansiedade sem tentar control-los. Um
exemplo ocorreu quando ela estava se
preparando para um encontro com algum
que conheceu em uma de suas aulas. Ela
relatouoseguinte na17 sesso:
C: Bem, eu estava realmente, humm,
comeando a ficar nervosa e, humm,
pensando que, humm... que tinha sido um
erro aceitar sair com ele. Eu no sabia porque
euestava; voc sabe, to nervosa. Euno tinha
nenhum segredo. De qualquer forma, eu
comecei a pensar sobre aceitar os sentimentos
e as coisas que ns conversamos a respeito,
voc sabe, e acabei me preparando,
T: Parece-me que estar nervosa naquela
situao era bastante normal. Eu quero dizer,
quemnoestarianervoso?
C: Eusei; mas eucomecei com, humm, voc
sabe, se eu fosse mais confiante, eu no estaria
nervosa, e ento, eu apenas disse, bem isto
somente umpensamentoque euestoutendo.
T: Entovoc foi?
C: Sim, eu estava muito bem. Mas o tempo
todo, eu estava como que dizendo para mim
mesma que ele me odiava, por que eu fao
isto? Qual omotivo? Voc sabe. Mas foi bom.
As sesses subseqentes foram centradas em
seus objetivos, valores e o que ela queria para
suavida.
T: Ultimamente, ns estivemos falando
muito sobre a aceitao de pensamentos e
sentimentos e esses tipos de coisas, mas,
humm, pode til passar algumtempo falando
sobre o que voc quer fazer comsua vida, que
tipode pessoa voc quer ser.
T. Bem; o que voc valoriza? O que voc
quer parasuavida?
C: Um relacionamento melhor uma coisa
que eu quero. Este (o relacionamento com o
namorado dela) no est indo a lugar
nenhum, mas eutenhomedode romp-lo.
T: Por qu?
C: Eu poderia ficar sozinha por um longo
tempo. Realmente longo. Eu prefiro estar com
ele aestar sozinha,
T: Mesmo? Mas antes voc disse que este
relacionamento faz voc sentir-se estpida e
mal. Voc tambm disse que queria um
relacionamento com algum que poderia
comprometer-se com voc. Humm...
melhor, humm, sentir-se estpida e mal,
humm... no ter um tipo de relacionamento
que voc quer, do que estar sozinha por um
perodo de tempo? H sempre um risco
quando voc vai atrs de algo que voc quer.
Nos relacionamentos, voc sabe, o risco que
voc pode ser, humm, rejeitada ou, humm,
machucada. Mas no estando em um
relacionamento significa que voc poderia
estar solitria, humm, ou no ter o tipo de
intimidade que voc quer. A aceitao est de
mos dadas com o compromisso. Voc tem
que estar disposta a aceitar os sentimentos que
aparecem quando voc vai atrs daquilo que
quer. Oque voc quer?
C: Umrelacionamento comcompromisso e
semnenhumrisco(risos).
T: Desculpe.
Na sesso seguinte, a cliente relatou que ela
tinha terminado o relacionamento com seu
namorado. Nas sesses subseqentes, ela
discutiua possibilidade de mudar-se do Novo
Mxico e arrumar um emprego trabalhando
para um membro do Congresso em
Washington, D.C. A sua faculdade tinha lhe
proporcionado umtreinamento para este tipo
de trabalho e numa de suas discusses sobre
Michael J. Dougher - Lucianne Hackbert
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suas notas e valores, ela descobriu que queria
se envolver politicamente e trabalhar em
causas em que ela sentia serem importantes.
Ela estava muito ansiosa com relao a deixar
sua casa, mas tinha chegado concluso de
que sua ansiedade teria que ser aceita se ela
quisesse concluir com xito seus objetivos
profissionais. Com o progresso da terapia, a
depresso da cliente claramente se dissipou,
embora o seu estado afetivo raramente tivesse
sido discutido aps as primeiras poucas
semanas de tratamento, e isto nunca foi um
objetivo explcito da terapia. De fato, alm da
aceitao emocional, os objetivos especficos
do tratamento foram os de obter algum
esclarecimento de suas metas e valores, e
buscar aquelas atividades que dessem
significado e enriquecessem a sua vida. Estes
incluram a finalizao de seu trabalho de
concluso de curso, seu relacionamento com
os amigos, trabalhar algumas dificuldades
com seus pais, tomar uma deciso sobre seu
relacionamento, buscar um novo namorado,
se necessrio, e encontrar um trabalho que
fosse do tipo que ela gostaria de fazer. Com
estes critrios, o mtodo empregado com esta
cliente foi um sucesso. claro que no h
como atribuir o resultado deste caso somente
aos procedimentos utilizados. Mas este no
foi o propsito do relato. Ao invs disso, o que
queramos era demonstrar a aplicao dos
procedimentos clnicos analtico-compor-
tamentais paraotratamentodadepresso.
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Recebido para publicao em: 13/10/2003
Aceito em: 14/11/2003