ASPECTOS TERAPÉUTICOS DEL
duce. Esta distensión aumenta los episo-
REFLUJO GASTROESOFÁGICO
M.A. Martín Alonso, M.A. Vallecillo Sande, P. Díez Redondo
y R.E. Madrigal Domínguez
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario del Río Hortega. Valladolid.
Introducción
El reflujo gastroesofágico (RGE) en sí mis-
mo no es una enfermedad. Ocurre de for-
ma fisiológica varias veces al día. Sin em-
bargo, hablamos de enfermedad por
reflujo gastroesofágico (ERGE) cuando exis-
te reflujo patológico, que produce sínto-
mas crónicos, persistentes o recidivantes,
que afectan a la calidad de vida del pa-
ciente o producen daño tisular en esófa-
go, orofaringe, laringe o vía respiratoria1,2.
Se estima que el 36% de la población tie-
ne pirosis al menos una vez al mes1,3, pero
la prevalencia del reflujo patológico en los
países occidentales se sitúa en torno al
5%. De estos últimos presentan esofagi-
tis erosiva únicamente el 2%1,4.
Objetivos del tratamiento
Los objetivos del tratamiento antirreflujo
son aliviar los síntomas, curar la esofagi-
tis si existiese, evitar la recurrencia y pre-
venir la aparición de complicaciones.
El tratamiento médico se basa en contra-
rrestar los mecanismos fisiopatológicos al-
terados, anteriormente descritos en otro ca-
pítulo de esta monografía y esquematizados
en la tabla 1, potenciando los mecanismos
defensivos y bloqueando los agresores.
El tratamiento se dirige fundamentalmente
a disminuir la secreción gástrica y mejorar
el aclaramiento esofágico. También a po-
tenciar las barreras antirreflujo y aumentar
la resistencia de la mucosa esofágica, así
como a mejorar el vaciado gástrico.
Cuando el tratamiento médico falla, se
puede ofertar el tratamiento quirúrgico.
Tratamiento médico
Se basa (tabla 2) en una serie de medidas
generales, pero fundamentalmente en un
arsenal farmacológico de diferente poten-
cia, que tiende fundamentalmente a dis-
Medicine 2000; 8(1): 31-37
ingeridos y por la secreción que se pro-
dios de reflujo y regurgitación. Si se está
en posición de decúbito, no puede actuar
la fuerza de la gravedad y puede aumen-
tar la duración del contacto del material
refluido.
Elevación de la cabecera de la cama
15-20 cm
minuir la secreción gástrica y evitar los
Cuando dormimos, la mayoría de los fac-
episodios de hipotonía del esfínter esofá-
tores que potencian el aclaramiento eso-
gico inferior (EEI).
fágico del ácido están inactivos. De una
parte, el decúbito, y de otra, en la fase
REM del sueño no se producen las deglu-
Medidas generales ciones espontáneas secundarias al propio
Son un conjunto de restricciones dietéti- reflujo, que ayudan al vaciado esofágico1,5.
cas y medidas posturales (tabla 3) que tien- Aunque estas medidas posturales están
den a favorecer los mecanismos fisiológi- ampliamente difundidas, hay sin embar-
cos defensivos frente al reflujo. Pueden go pocos estudios controlados que lo co-
disminuir las necesidades de fármacos y rroboren. Además la mayoría de los pa-
también ayudan a evitar la recidiva en al- cientes con reflujo suelen tener síntomas
gunos casos. postpandriales y más rara vez nocturnos.
Sin embargo los pacientes con esofagitis
severa, grados C y D de la clasificación de
Evitar el decúbito hasta pasadas dos
los Ángeles6, suelen presentar reflujo noc-
horas de la ingesta
turno, permitiendo un contacto prolonga-
Cuando comemos se produce una disten- do del ácido con la mucosa esofágica. En
sión gástrica por el volumen de alimentos algunos pacientes el reflujo nocturno pue-
de ser la causa de la mala respuesta al tra-
TABLA 1
tamiento. También es un factor importante
Fisiopatología de la ERGE en los pacientes con síntomas de regurgi-
tación postural y con sintomatología res-
Factores agresivos
piratoria (laringitis crónicas con disfonías,
Potencia del reflujo (pH-dependiente)
Factores defensivos
TABLA 3
Capacidad de aclaramiento esofágico disminuido
Medidas generales
Respuesta alterada del EEI
Medidas posturales
Menor resistencia del epitelio esofágico
No acostarse antes de 2 h postingesta
ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico; EEI: esfínter esofági-
co inferior. Elevar la cabecera 15-20 cm
Medidas dietéticas
TABLA 2
Tratamiento médico Reducir el volumen de las comidas
Disminuir la ingesta:
Medidas generales
Grasas, chocolate, menta
Medidas posturales
Café, descafeinado, té, colas
Restricciones dietéticas
Zumos de cítricos
Tratamiento farmacológico
Dejar el tabaco y el alcohol
Antisecretores
Evitar fármacos
Antiácidos
Teofilina
Anti-H2
IBP
Anticolinérgicos
Diazepam, narcóticos
Procinéticos
Antagonistas del calcio
Otros
Nitritos
Sucralfato
Isoproterenol
IBP: inhibidores de la bomba de protones.
31
© DOYMA 2001
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)
broncoespasmo nocturno, neumonías as-
pirativas, etc.), sobre todo en pacientes
ancianos. En estos casos severos, con com-
plicaciones o con regurgitaciones post-
pandriales, estaría indicado el tratamien-
to postural2.
Reducir la cantidad de comida
Evita la distensión gástrica postpandrial y
disminuye la frecuencia de los episodios
de relajación transitoria del EEI. Por un
motivo similar, se debe evitar llevar pren-
das ajustadas que aumentan la presión ab-
dominal.
Supresión de tabaco y el alcohol
El alcohol disminuye la presión del EEI y
disminuye el aclaramiento del ácido. En
cuanto al tabaco, no hay consenso2. Lo
que sí tienen en común es que lesionan
por sí mismos el epitelio esofágico.
Disminuir la ingesta de grasas, chocolate,
menta
Estos alimentos disminuyen la presión del
EEI.
Reducir el café, descafeinado, té
y bebidas de cola
Estas sustancias estimulan la secreción áci-
da.
Evitar zumos de cítricos
Por su acidez e hiperosmolaridad.
Evitar fármacos que disminuyen la
presión del EEI
En la tabla 3 se recogen los fármacos más
utilizados que pueden favorecer la exis-
tencia de reflujo. A veces son causa de
mala respuesta al tratamiento y de la apa-
rición de síntomas dispépticos, por lo que
siempre que sea posible deberán evitarse.
Tratamiento farmacológico
Se valora el nivel de eficacia de un fár-
maco en función de la capacidad que tie-
ne de eliminar los síntomas y curar la eso-
fagitis (tabla 4).
En orden creciente de eficacia, dispone-
mos de antiácidos, cisaprida, antagonistas
32
de los receptores-H2 de la histamina (anti-
H2), combinación de anti-H2 y cisaprida, e
inhibidores de la bomba de protones
(IBP)7.
Antiácidos (tabla 5)
Tienen fundamentalmente un efecto tam-
pón del CIH e inactivan a la pepsina. Al
aumentar el pH, secundariamente esti-
mulan la secreción de gastrina y aumen-
tan la presión del EEI1. Son los más rápi-
dos aliviando los síntomas, pero se
necesitan dosis excesivamente altas cuan-
do se utilizan con pretensión curativa de
la esofagitis1.
Se toman en dosis de 5-30 ml, 1 h pos-
tingesta porque es cuando la secreción gás-
trica es más alta, y al acostarse. También
en otros momentos en que existan sínto-
mas. Los más utilizados en nuestro país
son el almagato y el magaldrato. Forman
geles estables y además se unen a las sa-
les biliares.
Como efectos secundarios, pueden origi-
nar estreñimiento los compuestos de alu-
minio, o diarrea los que llevan en su com-
posición magnesio. Pueden evitar la
absorción de algunos fármacos como las
sales de hierro. Deben usarse con cuida-
do los antiácidos ricos en bicarbonato en
los pacientes con tendencia a retener so-
dio, como hipertensos, cardiópatas y ci-
rróticos.
TABLA 4
Fármacos
Antiácidos
Antisecretores gástricos
Anti-H2
Cimetidina
Ranitidina
Famotidina
Nizatidina
Roxatidina
IBP
Omeprazol
Lansoprazol
Pantoprazol
Procinéticos
Cisaprida
Domperidona
Metoclopramida
Otros
Sucralfato
© DOYMA 2001
Sucralfato
Actúa aumentando los factores defensivos
de la mucosa. Se fija en el epitelio ero-
sionado, comportándose como una barre-
ra protectora. Se dosifica a 1 g, 30 min-1 h
antes de las comidas, y al acostarse.
Como efecto secundario puede producir
estreñimiento.
Antisecretores gástricos
Actúan bloqueando la secreción ácido-pép-
tica gástrica. El pH se eleva y el material
que llega al esófago es menos nocivo para
el epitelio. La efectividad clínica de estos
fármacos se basa en la mayor potencia de
inhibición de la secreción clorhidropépti-
ca, y la mayor duración de dicha inhibi-
ción, porque así aumentan las posibilida-
des de curación de las lesiones1.
Antagonistas de los receptores-H2 de la
histamina (anti-H2): cimetidina, raniti-
dina, famotidina, nizatidina, roxatidina.
Bloquean la secreción ácida gástrica unién-
dose a los receptores H2 de la histamina.
Reducen el 70% de la secreción ácida dia-
ria, pero sólo cicatriza el 40% de las eso-
fagitis a las 4-8 semanas7. Son efectivos
para tratar los síntomas del reflujo y las
esofagitis leves, pero no son útiles en
las esofagitis severas1,2.
Cimetidina: fue el primer anti-H2 y el úni-
co durante muchos años, y por ello el más
estudiado. Se utiliza en dosis de 400-800
mg/12 h. Puede interaccionar con los fár-
TABLA 5
Dosis de antiácidos y antisecretores
Dosis
Antiácidos
Hidróxido A1, Mg (5-15 ml × 4 veces)
Almagato, Magaldrato (12 ml × 4 veces)
Antisecretores gástricos
Anti-H2
Cimetidina (400-800 mg/día)
Ranitidina (300-600 mg/día)
Famotidina (40-60 mg/día)
Nizatidina (300-600 mg/día)
Roxatidina (150 mg/día)
IBP
Omeprazol (20-80 mg/día)
Lansoprazol (15-30 mg/día)
Pantoprazol (40 mg/día)

macos que se metabolizan en el hígado
por el citocromo P-450. Potencia el efec-
to de benzodiacepinas, fenitoína, teofili-
na, nifedipino y bloqueantes beta. Por sus
interacciones farmacológicas, se utiliza
menos en la actualidad, dando paso a
otros anti-H2.
Ranitidina: se utiliza en dosis de 150
mg/12-6 horas. Presenta menos interac-
ciones farmacológicas que la cimetidina
porque tiene menos avidez que ella por el
citocromo P-450. Salvo que se utilicen do-
sis muy altas de ranitidina, no suele po-
tenciar los efectos de otros fármacos.
Famotidina, nizatidina, roxatidina: se ad-
ministran en las siguientes dosis: famoti-
dina 20-60 mg/12 horas, nizatidina 150
mg/12 h, roxatidina 150 mg/24 h.
No se unen al citocromo P-4508 y no tie-
nen interacciones con otros fármacos.
Inhibidores de la bomba de protones
(IBP): omeprazol, pantoprazol, lanso-
prazol. Son antagonistas de la bomba de
protones (H+, K+, ATPasa) de la célula pa-
rietal gástrica. Inhiben la secreción gás-
trica de forma más potente que los anti-
H29, produciendo una reducción de acidez
intragástrica del 90%. Son de elección en
las esofagitis severas. También están in-
dicados en los síntomas de reflujo que no
responden a los anti-H210.
Las elevaciones de gastrina estimuladas
por el descenso del pH de forma crónica
no parecen tener relevancia clínica en
cuanto a la producción de gastrinomas8.
Omeprazol: cura el 75%-80% de las eso-
fagitis a las 4-8 semanas. Se utiliza en do-
sis plenas de 20 mg/24 h. En ocasiones,
como esofagitis severas y complicaciones
del reflujo, son necesarias dosis dobles de
20 mg/12 h de omeprazol.
Hay que tener presente que el omeprazol
se metaboliza en el hígado uniéndose al
TABLA 6
Dosis de procinéticos
Dosis
Procinéticos
Cisaprida (10 mg/6 h o 20 mg/12 h)
Domperidona (10 mg/8 h)
Metoclopramida (10 mg/8 h)
Otros
Sucralfato (1 g/6 h)
ASPECTOS TERAPÉUTICOS DEL REFLUJO GASTROESOFÁGICO
citocromo P-450-2C19 al igual que diaze-
pam, warfarina y fenitoína, potenciando
sus efectos. Puede ser necesario disminuir
la dosis de estos fármacos. No interaccio-
na con propanolol, teofilina o estradiol.
Lansoprazol: es más potente que el ome-
prazol. Se utiliza habitualmente en dosis
de 30 mg/24 h, pero a veces puede lle-
garse a 30 mg/12 h. En el tratamiento de
mantenimiento se usa en dosis de 15
mg/día.
Potencia también el efecto de diazepam,
fenitoína, teofilina y warfarina.
Pantoprazol: se dosifica en 40 mg/24 h.
No tiene interacciones farmacológicas sig-
nificativas.
Procinéticos
Se utilizan porque aumentan la presión del
EEI y aumentan la motilidad esofágica,
gástrica e intestinal, favoreciendo el acla-
ramiento esofágico y el vaciado gástrico1
(tabla 6).
Cisaprida. Es el procinético de elección en
la actualidad. Aumenta la presión del EEI,
facilita el vaciado gástrico y aumenta la
motilidad intestinal y colónica. Se utiliza
para evitar los episodios de reflujo y re-
gurgitación diurnos y nocturnos y acele-
rar el vaciado gástrico enlentecido. Tam-
bién está indicado cuando se asocian
síntomas dispépticos11.
Se puede utilizar en dosis de 5-10 mg unos
quince minutos antes de las comidas y al
acostarse, o 20 mg en desayuno y cena.
Ambas posologías son igual de efectivas.
Enfermedad por reflujo gastroesofágico
Sin síntomas de alarma
Tratamiento empírico
2-4 semanas
Asintomático Persisten los síntomas
Pauta descendente
Fig. 1. Planteamiento inicial.
© DOYMA 2001
No tiene efectos sistémicos porque actúa
a nivel del plexo mientérico. Su efecto se-
cundario más frecuente es la diarrea por
aumento de la motilidad.
Está contraindicado asociarlo a los anti-
fúngicos tipo ketoconazol, y a la trolean-
domicina, porque puede inducir bloqueos
y arritmias cardíacas. Por el mismo moti-
vo no se debe utilizar en pacientes con al-
teraciones electrolíticas hasta que estén
corregidas, ni tampoco cuando exista un
alargamiento del intervalo QT en el elec-
trocardiograma. Puede alargar el tiempo
de coagulación de la warfarina y aumen-
tar la absorción de diazepam y etanol.
Domperidona. Antagonista de la dopami-
na. Favorece el vaciamiento gástrico. No
suele producir efectos centrales. Se puede
utilizar en dosis de 10 mg antes de las co-
midas asociado a los antisecretores.
Metoclopramida. Antagonista dopami-
nérgico con efectos centrales porque cru-
za la barrera hematoencefálica. Puede ori-
ginar disquinesias tardías sobre todo en
niños y ancianos. Potencia el vaciamien-
to gástrico. Se utiliza como antiemético
fundamentalmente.
Estrategia terapéutica
(fig. 1)
Es importante en la práctica diaria dife-
renciar en el inicio los pacientes con RGE
esporádico de los pacientes con ERGE con
sintomatología de acidez, pirosis o regur-
gitación tan frecuente y de forma crónica
que altera su estatus de bienestar. Tam-
Obligado Con síntomas de alarma
Endoscopia pH-metría
Manometría
Síntomas respiratorios
33
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)
Anti-H2 y/o cisaprida
Asintomático
Tratamiento de mantenimiento
Fig. 2. Estrategia de tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico leve. IBP: inhibidores de la bomba de protones.
bién es fundamental diferenciar entre los
pacientes sin complicaciones de aquellos
que presentan síntomas de alarma como
disfagia, odinofagia, dolor, anemia, he-
matemesis, melena, pérdida de peso o sín-
tomas respiratorios como tos y disnea noc-
turna, episodios de broncoaspiración,
laringitis crónica, etc.
Pacientes con reflujo esporádico
Se trata de pacientes con síntomas de re-
flujo leves y muy ocasionales. Responden
bien a las medidas dietéticas y a los an-
tiácidos. Se puede asociar ocasionalmen-
te algún anti-H2 en dosis habituales. Los
que padecen además síntomas dispépti-
cos se benefician de la asociación de ci-
saprida.
Pacientes con ERGE leve (fig. 2)
Los pacientes con síntomas de ERGE le-
ves, sin síntomas de alarma, se pueden
tratar de entrada con medidas generales
34
Tratamiento empírico sin realizar
endoscopia o sin esofagitis
o esofagitis leve
Síntomas persisten
Endoscopia si no estaba hecha
Revalorar historia clínica
Asegurarse cumplimiento
del tratamiento
Asintomático
Tratamiento de mantenimiento
y antiácidos. Pero esta terapéutica, aun-
que ayuda a reducir los síntomas y a evi-
tar la recidiva, es efectiva sólo en el 25%
de los casos11. Hay que añadir un anti-H2
cada 12 horas en dosis habituales, o ci-
saprida antes de las comidas y al acos-
tarse. La combinación de anti-H2 y cisa-
prida es más efectiva que cada uno de
ellos en monoterapia. Se mantiene du-
rante dos a cuatro semanas. Si la acidez
y la pirosis no desaparecen se utilizan IBP
en dosis plenas durante dos a cuatro se-
manas. Si continúa con los síntomas, a
los pacientes que no se les había estu-
diado se les realizará una endoscopia
diagnóstica. Los pacientes sin esofagitis
o con esofagitis leve, lo primero es rein-
terrogarles para revalorar la historia clí-
nica, ver si toman fármacos contraindi-
cados, y asegurarnos que están realizando
bien el tratamiento. Posteriormente se
puede subir la dosis de omeprazol a do-
sis dobles de las habituales y añadir ci-
saprida. Si pese a todo, persisten los sín-
tomas, estaría indicada hacer una
pH-metría para ajustar el tratamiento a
los hallazgos2,12. Últimamente se prefiere
© DOYMA 2001
IBP
dosis plenas
Síntomas persisten
IBP en dosis dobles
Cisaprida
Síntomas persisten
pH-metría
Ajustar tratamiento
según los hallazgos
iniciar la terapéutica con dosis plenas de
IBP durante dos a seis semanas, y valo-
rar la respuesta2.
Otros autores proponen en los pacientes
con sintomatología crónica de reflujo rea-
lizar endoscopia de entrada en el primer
momento, dado que la clínica y los ha-
llazgos endoscópicos no siempre se co-
rrelacionan. Se pretende con esta actitud
diagnosticar el grado de afectación esofá-
gica desde el principio, conocer en cada
paciente si hay correlación entre los sín-
tomas y el grado de afectación de la mu-
cosa esofágica, y ajustar el tratamiento
desde el primer momento2.
Pacientes con síntomas de
alarma (fig. 1)
Debe realizarse endoscopia alta precoz-
mente para valorar si existe esofagitis, gra-
do de severidad y complicaciones como
úlcera esofágica o estenosis péptica. Tam-
bién y fundamentalmente para descartar
otras patologías estructurales como el car-
cinoma.
 ASPECTOS TERAPÉUTICOS DEL REFLUJO GASTROESOFÁGICO

Esofagitis grado C y D (fig. 3)

Iniciaremos la terapéutica con medidas ge- ESOFAGITIS SEVERA, GRADO C Y D
nerales y omeprazol en dosis plenas (20
mg/24 h) o preferiblemente en dosis do-
bles (20 mg/12 h), o lansoprazol (30 Persisten síntomas
IBP dosis plenas IBP dosis dobles
mg/día) o pantoprazol (40 mg/24 h). Se 8 semanas 8 semanas
puede asociar cisaprida y antiácidos a de-
manda. Se mantiene durante ocho sema- Control de síntomas Persisten síntomas
nas. Si persisten los síntomas, se realiza-
rá endoscopia de control y se investigará Endoscopia
si se cumple bien el tratamiento, o se es- Endoscopia pH-metría
tán tomando fármacos inapropiados. Ade-
más se recomienda realizar pH-metría con
monitorización combinada del pH esofá- Cicatrización Esofagitis Esofagitis Cicatrización
gico y gástrico para evaluar con exactitud
la magnitud del reflujo, y constatar la exis- IBP IBP IBP
tencia de reflujo nocturno que podría con- dosis inicial dosis mayores ajustado pH-metría
tribuir a la falta de cicatrización comple-
ta. También se utiliza para valorar la
No respuesta
respuesta a los diferentes fármacos, y ajus-
tar las dosis a las necesidades del pacien-
te13. A veces hay que aumentar la dosis Cirugía antirreflujo
nocturna de IBP o aumentar la dosis de
Fig. 3. Estrategia en la esofagitis severa. IBP: inhibidores de la bomba de protones.
cisaprida. Si continúan sin responder, de-
bería ofertarse el tratamiento quirúrgico
antirreflujo.
Algunos autores recomiendan hacer en-
doscopia postratamiento, incluso aunque TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
haya desaparecido la sintomatología, para
confirmar que se ha producido la cicatri-
zación de la mucosa esofágica2.
En origen En origen
esofagitis severa ERGE leve
Pacientes con síntomas respiratorios
o dolor torácico
Pauta descendente Pauta descendente
Se debe realizar estudio endoscópico para
valorar el grado de afectación esofágica y
IBP dosis doble IBP dosis doble
también de entrada se debe practicar pH-
metría de 24 h. Es independiente que la
endoscopia demuestre esofagitis o una mu- IBP dosis plenas IBP dosis plenas
cosa esofágica de aspecto normal, en am-
bos casos haremos una monitorización del
pH esofágico durante 24 h. Además el pa- IBP mitad dosis
AR-H2 y cisaprida
ciente, mientras sea portador del aparato
de registro Holter, debe anotar cuándo le Si recurrencia:
dosis inicial
han ocurrido los síntomas respiratorios AR-H2 o cisaprida
para establecer su correlación o no con los
episodios de reflujo. Permite determinar si
los síntomas respiratorios tienen su origen A demanda
en el reflujo gastroesofágico13. si no había esofagitis

Tratamiento de mantenimiento
(fig. 4)
Al tratarse de una enfermedad crónica, per-
sistente, con tendencia a la recidiva, gran
parte del tratamiento se basa en un trata-
miento de mantenimiento a largo plazo.
Fig. 4. Tratamiento de mantenimiento. ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico. IBP: inhibidores de la bomba de protones.
Una vez conseguida la remisión de los sín- controlemos el proceso. Pero cuando se
tomas y la cicatrización de la esofagitis, suspenden o se reducen las dosis, los sín-
se tiende a realizar una pauta descenden- tomas suelen recidivar rápidamente. La
te, dejando la dosis más baja con la que esofagitis recidiva en el 50% en dos me-

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© DOYMA 2001
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)
ses y en el 80% en seis meses1. Por tan-
to la terapia a largo plazo es la clave del
tratamiento de la ERGE.
En las esofagitis severas curadas se tienen
que mantener dosis altas de IBP para man-
tener la cicatrización e incluso a veces do-
sis dobles de omeprazol.
En las esofagitis leves, o sin esofagitis, se
va disminuyendo la dosis hasta retirarla o
dejar la menor dosis posible que controle
los síntomas. Si recidivan los síntomas o
la esofagitis, volveremos a la terapia ini-
cial.
Por último decir que el Helicobacter pylo-
ri no desempeña ningún papel fisiopato-
lógico en la enfermedad por reflujo gas-
troesofágico, por lo que hasta ahora no
está indicado hacer tratamiento erradica-
dor14. Sin embargo, algunos autores reco-
miendan realizar tratamiento erradicador
en los pacientes con ERGE que precisan
tratamiento crónico con dosis altas de IBP,
y que además son portadores de Helico-
bacter. Se basan en que estos pacientes
parecen tener un riesgo mayor de desa-
rrollar gastritis crónica atrófica, con el po-
tencial degenerativo que esta lesión
posee15.
Tratamiento quirúrgico
Las indicaciones del tratamiento quirúrgi-
co se basan en la falta de respuesta al tra-
tamiento médico y la aparición de com-
plicaciones.
Se considera falta de respuesta al trata-
miento médico cuando a pesar de utilizar
dosis dobles de IBP y dosis plenas de ci-
saprida: a) la esofagitis no cicatriza y/o la
sintomatología no se controla, b) cuando
se controlan ambas, pero recidivan rápi-
damente, c) cuando se precisan dosis muy
altas de fármacos de forma continuada, y
d) falta de cumplimiento terapéutico por
parte del paciente.
También es indicación quirúrgica la exis-
tencia de reflujo y regurgitación que no se
puede controlar con tratamiento médico
y origina síntomas respiratorios como la
brocoaspiración y la laringitis crónica.
En la actualidad la cirugía laparoscópica
del reflujo se ha extendido ampliamente
y tiene una morbilidad (4%-7%) y morta-
lidad (0,1%) más baja que la cirugía abier-
ta. Por dicho motivo se están ampliando
las indicaciones quirúrgicas de la ERGE.
Está en discusión si en los pacientes me-
nores de 45 años, sin otras patologías que
36
lo contraindiquen, no estaría indicado
realizar este tipo de cirugía frente a un
tratamiento farmacológico de por vida. Se
pueden realizar varias técnicas16, pero la
más extendida es la funduplicatura por vía
abdominal17. Es fundamental realizar an-
tes del acto quirúrgico una manometría y
pH-metría esofágica para valorar el EEI
y la motilidad del cuerpo del esófago. Si
existe hipomotilidad habrá que evitar ha-
cer una funduplicatura muy ajustada que
produciría disfagia postquirúrgica (6%). La
recurrencia postquirúrgica del reflujo a los
tres años es del 3%.
Tratamiento de las
complicaciones de la ERGE
Estenosis esofágica péptica
Se produce cuando las lesiones afectan a
todo el perímetro del esófago y cicatriza
con fibrosis. Suele ocurrir en los pacien-
tes con reflujo de larga evolución, funda-
mentalmente ancianos y pacientes enca-
mados.
El tratamiento incluye tres fases:
1. Curación de la inflamación aguda. Se
utiliza tratamiento enérgico con IBP en do-
sis dobles.
2. Cuando ha cicatrizado, se realiza dila-
tación endoscópica mediante bujías o ba-
lones de dilatación18.
3. Posterior a la dilatación, se extreman
las medidas posturales antirreflujo y se
mantienen dosis dobles de IBP. Es funda-
mental el cumplimiento, porque el esófa-
go en estos pacientes se comporta como
si fuera un tubo rígido, que se continúa
con el estómago, sin barreras al reflujo, y
la esofagitis y la estenosis pueden recidi-
var rápidamente.
Esófago de Barrett
Consiste en la sustitución del epitelio eso-
fágico por epitelio gástrico. Su mayor pro-
blema es el riesgo de desarrollar con el
tiempo un adenocarcinoma sobre la mu-
cosa gástrica metaplásica.
Se trata con IBP en dosis dobles. El trata-
miento de mantenimiento se realiza con la
dosis más baja posible, aunque suelen ne-
cesitar al menos dosis plenas de IBP y ci-
saprida. Se recomienda realizar segui-
miento endoscópico cada uno a tres años19.
© DOYMA 2001
El tratamiento quirúrgico antirreflujo no evi-
ta el seguimiento endoscópico porque la
mucosa gástrica no suele revertir. También
se están ensayando tratamientos endoscó-
picos que destruyan la mucosa, mediante
gas argón, y conseguir que al cicatrizar re-
aparezca epitelio esofágico.
Úlcera esofágica
Se asocia al esófago de Barret. Se suele si-
tuar en el esófago sobre la mucosa de tipo
gástrico, cerca de la transición del epite-
lio gástrico y esofágico5. Se debe contro-
lar rigurosamente hasta la cicatrización
mediante biopsias endoscópicas para de-
terminar grado de displasia y descartar
malignidad.
Se trata con medidas generales, IBP en do-
sis dobles y cisaprida. Como tratamiento
de mantenimiento se continuará con do-
sis plenas de IBP más cisaprida, o incluso
en dosis dobles de IBP. También se pue-
de ofertar tratamiento quirúrgico antirre-
flujo, si no hay contraindicaciones.
Tratamiento del reflujo
en situaciones especiales
Embarazo
Las embarazadas refieren pirosis con una
frecuencia elevada, aproximadamente en
un 60%-70% de los casos20. Pero se trata
de un reflujo muy ocasional. Sólo un 5%
lo sufren diariamente. Aparece funda-
mentalmente en fases tardías del emba-
razo y rara vez ocasiona complicaciones.
Se le atribuyen dos mecanismos fisiopa-
tológicos.
1. El descenso de la presión del EEI, pro-
ducido por los altos niveles de progeste-
rona20. Realmente no se sabe el efecto que
los estrógenos y la progesterona originan
sobre los episodios de relajación del EEI
y sobre el aclaramiento esofágico en em-
barazadas. Se presupone por estudios
realizados a mujeres que toman anovula-
torios en diferentes fases del ciclo.
2. También en estudios anteriores se ha
querido correlacionar el tamaño del útero
grávido con las alteraciones anatómicas a
las que puede dar lugar (dificultad en el
vaciado gástrico, desaparición del seg-
mento intraabdominal del EEI) como cau-
sa del reflujo en los últimos meses del em-
barazo1.

Para el diagnóstico es suficiente la histo-
ria clínica de acidez, pirosis y regurgi-
tación. Sólo se indicaría la realización de
endoscopia alta si se sospechan compli-
caciones que requieran un tratamiento in-
mediato o que no se puedan posponer
para después del parto.
El tratamiento se basa fundamentalmen-
te en la prescripción de las medidas pos-
turales y dietéticas ya comentadas. Ha-
cer comidas pequeñas y frecuentes, no
acostarse antes de dos horas de la in-
gesta, evitar grasas, etc. Si no hay res-
puesta se pueden usar antiácidos que se
consideran seguros en el segundo y ter-
cer trimestre del embarazo. Se deben evi-
tar los antiácidos que llevan bicarbo-
nato, porque pueden dar alcalosis
metabólica y retención de sodio. El su-
cralfato también puede utilizarse dada su
escasa absorción intestinal 1,21, si es im-
prescindible. Todos los anti-H2 cruzan la
barrera placentaria. La cimetidina y ra-
nitidina no parecen tener efectos adver-
sos pero al no existir estudios controla-
dos, no está claramente establecida su
inocuidad para el feto21. No se deben uti-
lizar omeprazol u otros IBP. La metoclo-
pramida no parece relacionarse con al-
teraciones fetales.
Insuficiencia renal o hepática
Como la enfermedad por reflujo es una
enfermedad crónica, hay riesgo de acu-
mulación de algunos fármacos. No deben
usarse antiácidos que contengan aluminio
porque existe el riesgo de que se acumu-
le originando neurotoxicidad. También
puede producirse hipermagnesemia si uti-
lizamos hidróxido de magnesio. El sucral-
fato, a pesar de que se absorbe sólo de un
3%-5%, como todo lo absorbido se ex-
creta por vía renal, puede producir tam-
bién acumulación de aluminio.
Las dosis de anti-H2 deben ajustarse al
aclaramiento de creatinina en caso de in-
suficiencia renal. El omeprazol se puede
dar con seguridad en dosis plenas porque
no necesita ajustes8, y por ello es el fár-
maco de elección. En la insuficiencia he-
pática y en ancianos no se debe pasar de
los 20 mg/día.
ASPECTOS TERAPÉUTICOS DEL REFLUJO GASTROESOFÁGICO
En cambio el lansoprazol hay que ajustarlo
y está contraindicado cuando el aclara-
miento de creatinina es menor de 30
ml/min. También conviene evitarlo en los
cirróticos porque está enlentecida su eli-
minación.
Con el pantoprazol también hay que ajus-
tar la dosis en la insuficiencia renal y no
se debe pasar de los 40 mg en ancianos.
En los cirróticos es mejor evitarlo o dosi-
ficarlo a un comprimido de 40 mg cada
dos días, y monitorizar las transaminasas.
La cisaprida debe darse a mitad de dosis
en los casos de insuficiencia renal o he-
pática.
Reflujo alcalino
Los portadores de cirugía gástrica tipo pi-
loroplastia o resecciones gástricas totales
con reconstrucción en forma de esofago-
yeyunostomía, o resecciones gástricas par-
ciales con reconstrucción gastroentérica tipo
Billroth-II, pueden sufrir reflujo alcalino. El
agente lesivo en este caso no es el pH áci-
do, ya que se suele situar en torno a 7-8.
Los responsables son las sales biliares des-
conjugadas y las enzimas pancreáticas.
A pesar de lo frecuente que era hasta la
aparición de los antisecretores la realiza-
ción de resecciones gástricas, la esofagi-
tis por reflujo alcalino es una entidad muy
poco frecuente.
El tratamiento se basa, además de en las
medidas generales, en la administración
de fármacos quelantes de las sales bilia-
res como la colesteramina. También son
útiles los fármacos que se adhieren a la
mucosa esofágica como sucralfato y an-
tiácidos. Se puede asociar en algunos ca-
sos cisaprida. Si fallan estos tratamientos
y la esofagitis lo requiere, como última
medida se puede realizar tratamiento qui-
rúrgico. Se reconvierte la cirugía previa ha-
ciendo una derivación en Y-Roux o una
funduplicatura estándar si existe un re-
manente gástrico adecuado1.
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