INFECCIÓN POR
vo de la infección. El organismo puede ad-
HELICOBACTER PYLORI
A. Soriano Izquierdo, J.I. Elizalde Frez, X. Bessa Caserras y M. Sans Cuffí
Servicio de Gastroenterología. Institut Clinic de Malalties Digestives. Hospital Clínico. Barcelona.
Introducción
El descubrimiento de Helicobacter pylori
por Warren y Marshall en 1982 ha sido,
sin duda, el acontecimiento más impor-
tante ocurrido en el campo de la Gastro-
enterología en los últimos años1. El cono-
cimiento de que la infección por H. pylori
es la enfermedad infecciosa bacteriana
más común en el hombre y de que pue-
de ser causa de gastritis, enfermedad ul-
cerosa péptica y adenocarcinoma o linfo-
ma de células B gástrico, ha revolucionado
el tratamiento de estas enfermedades. Los
mecanismos por los que participa en la ul-
cerogénesis gastroduodenal y en la ma-
lignización gástrica son el foco de aten-
ción de numerosos grupos de investigación
en todo el mundo.
H. pylori es una bacteria gramnegativa, es-
piral, de crecimiento lento, muy móvil, con
tropismo por el epitelio gástrico y cuya
característica bioquímica más importan-
te es la abundante producción de ureasa
(fig. 1). Esta enzima es crucial en la colo-
nización inicial bacteriana y sirve de mar-
cador indirecto de la presencia del mi-
croorganismo, ya que la prueba de la
ureasa y la del aliento con urea se basan
en la detección de esta enzima, que tam-
bién se utiliza como antígeno para las
pruebas serológicas. Su infección desen-
cadena una respuesta inflamatoria e in-
mune muy importante que no desapare-
ce hasta que se erradica la bacteria.
En este trabajo desarrollaremos, de la for-
ma más práctica posible, los aspectos
esenciales de esta bacteria. El tratamien-
to de la infección por H. pylori será desa-
rrollado en el tema del tratamiento de la
úlcera péptica.
Medicine 2000; 8(2): 69-76
Epidemiología
Factores ambientales
La prevalencia de H. pylori depende, so-
bre todo, de la edad y del país de origen.
Es una infección típicamente adquirida en
la infancia (sólo del 0,3% al 0,5% de los
adultos se infectan por año)2. Algunos es-
tudios sugieren que hasta los 6 años de
edad los niños pueden infectarse y elimi-
nar la infección espontáneamente, pero a
partir de los 8 años, el niño suele desa-
rrollar una infección crónica. El factor de
riesgo más importante para adquirir la in-
fección es que la familia tenga un nivel so-
cioeconómico bajo, lo que conlleva crecer
en condiciones de hacinamiento y defi-
cientes medidas higiénico-sanitarias3-5.
La infección por H. pylori es mucho más
frecuente en los países en vías de desa-
rrollo, donde más del 50% de la población
puede estar infectada a los 10 años de
edad (sólo un 5% a un 10% en los países
desarrollados); a la edad de 60 años, en
algunas poblaciones, el 75%-90% lo esta-
rá (frente al 40%-60% en los países de-
sarrollados)6. Se ha especulado que esto
podría explicar la alta prevalencia de úl-
cera péptica y cáncer gástrico en países
del tercer mundo donde la infección es co-
mún y la disminución de estas enferme-
dades en los países desarrollados.
Transmisión de la infección
La forma en que se transmite esta bacte-
ria no está clara, pero parece que lo hace
de persona a persona. Es posible que uti-
lice varias vías, como la oral-oral (se ha
detectado en la placa dental y en la sali-
va) o fecal-oral (se ha aislado en las he-
ces), la diseminación yatrogénica por el
uso de sondas de pH o endoscopios no
estériles, y la transmisión vectorial por
moscas. Parece no existir ninguna vía pre-
dominante. Aunque H. pylori se ha en-
contrado en gatos y en primates no hu-
manos, existen evidencias de que el
© DOYMA 2001
hombre es el único reservorio significati-
quirir una forma cocoide, que puede re-
presentar un estado de resistencia en un
medio hostil, pero todavía no se ha de-
mostrado que pueda revertir desde este
estado a la forma replicativa.
Patogénesis
Aunque más de la mitad de la población
mundial está colonizada por H. pylori, sólo
una pequeña proporción de sujetos desa-
rrollarán una enfermedad clínicamente sig-
nificativa. Lo más probable es que esta en-
fermedad sea el resultado de complejas
interacciones entre el huésped, la cepa
bacteriana infectante y los factores am-
bientales.
Factores del huésped
Los factores del huésped más importantes
serán aquellos que de una manera direc-
ta afecten al crecimiento de H. pylori en
el estómago, como el nivel de secreción
ácida gástrica, polimorfismos de los re-
ceptores de las células epiteliales gástricas
o en la composición del moco gástrico, a
los cuales H. pylori se adhiere, y la inten-
sidad de su respuesta inmune. También
parecen importantes los antígenos de los
grupos sanguíneos y los genotipos HLA.
Los estudios en gemelos homocigotos han
demostrado una susceptibilidad genética
a la infección, lo que confirma antiguos
datos de la importancia de la herencia en
la enfermedad ulcerosa péptica7.
Respuesta inmune del huésped
El H. pylori provoca una fuerte respuesta
inmunológica en el huésped. Tanto la res-
puesta inmune celular como la respuesta
humoral de anticuerpos contribuyen a la
Fig. 1. Imagen de microscopia electrónica donde se aprecia la
forma espiral del H. pylori.
69
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II)
gastritis inducida por esta bacteria. Pue-
den detectarse anticuerpos séricos contra
una gran variedad de antígenos de la bac-
teria en casi el 100% de las personas in-
fectadas, pero ninguno de ellos protege
contra la infección en curso o evita nue-
vas infecciones del huésped. Ello sugiere
que la respuesta inmunitaria humoral apa-
rentemente no desempeña un papel im-
portante en la infección por H. pylori, aun-
que son necesarios más estudios para
corroborar esta hipótesis. Los análisis in-
munológicos, por el contrario, destacan la
importancia de la respuesta Th1 en la gas-
tritis inducida por esta bacteria. La forma
en que la infección disminuye la respues-
ta inmune y logra evadir los mecanismos
de aclaramiento bacteriano constituye hoy
día una de las principales áreas de interés
en investigación.
Factores de virulencia
de H. pylori
Estos factores permiten a la bacteria
crear su nicho ecológico en un medio áci-
do que es inhóspito para cualquier otro or-
ganismo entérico (tabla 1). La bacteria po-
see una amplia batería de elementos de
patogenicidad que le permiten: a) coloni-
zar la mucosa gástrica (ureasa, flagelos,
adhesinas, proteínas captadoras de hierro
y proteínas de choque térmico); b) evadir
las defensas del huésped (liberación de
proteínas de superficie, catalasas, superó-
xido dismutasas y lipopolisacáridos poco
reactivos); y c) lesionar los tejidos del hués-
ped (citotoxina vacuolizante A o Vac A,
proteasas, factores relacionados con las
proteína Cag A o citotoxina asociada al
gen A, inductores de citocinas y factores
quimiotácticos). Aunque la mayoría de las
TABLA 1
Factores de virulencia de H. pylori
Promotores de la colonización
Motilidad
Ureasa
Inducción de hipoclorhidria
Adherencia
ATPasa del tipo P
Inductores del daño tisular
Lipopolisacárido (LPS)
Factores activadores y reclutadores de leucocitos
Proteínas Cag A y Vac A
Proteínas de choque térmico
70
cepas de H. pylori producen estos facto-
res, en algunas se ha identificado secuen-
cias específicas de ADN, conocidas como
islas de patogenicidad cag, que codifican
proteínas adicionales de virulencia8. Estas
cepas más agresivas que contienen el gen
cag A asociado a la presencia del gen que
codifica para la citotoxina vacuolizante, se
suelen aislar en pacientes con manifesta-
ciones clínicas más importantes9. El gen
cag A indica que genes que inducen in-
flamación están en el genoma de la cepa
infectante de H. pylori. La producción de
la proteína Vac A se relaciona con el pa-
trón s1/m1 del gen vac A. La mayoría de
las cepas de H. pylori de los pacientes con
úlcera péptica tienen el gen cag A y el pa-
trón vac A s1/m1. Sin embargo, más de la
mitad de los pacientes sin úlcera están in-
fectados con cepas que poseen estas ca-
racterísticas genéticas. Además, la mayo-
ría de las cepas aisladas de pacientes con
cáncer gástrico también tienen el gen cag
A. Ya que la úlcera duodenal y el cáncer
gástrico son casi enfermedades mutua-
mente excluyentes, la presencia del gen
cag A no puede ser el único factor res-
ponsable tanto de la úlcera como del cán-
cer gástrico. Actualmente se está investi-
gando si ciertos patrones de expresión del
gen vac A se asocian al cáncer gástrico.
Ni el cag A ni el vac A están relacionados
con el desarrollo del linfoma MALT gás-
trico.
A pesar de su importancia patogénica, es-
tos marcadores no han sido útiles en la
práctica clínica por la gran superposición
que existe de su expresión en las bacterias
de los individuos infectados, independien-
temente de sus cuadros patológicos.
¿Lesión tóxica directa
sobre la célula parietal?
Infección aguda
Infección crónica
Reducción de la somatostatina antral
Hipergastrinemia
Fig. 2. Alteración de la secreción ácida gástrica por H. pylori.
© DOYMA 2001
Cambios fisiopatológicos
en la secreción ácida inducidos
por H. pylori
No está claro si cepas específicas de H. py-
lori infectan a ciertos huéspedes por las
características de su secreción ácida gás-
trica o si la infección influye en esta se-
creción. Ambos mecanismos pueden ser
importantes. La infección por H. pylori,
mediante la inducción de una disminución
de la somatostatina antral10, se asocia a
un incremento de la liberación de gastri-
na 11, a una hipersecreción ácida post-
prandial o estimulada mediante el pépti-
do liberador de gastrina y a una reducción
de la inhibición de la secreción ácida
mediada por el propio ácido, por la cole-
cistoquinina y por la distensión antral
(fig. 2). Aunque lo anterior es cierto, exis-
te una correlación inversa entre la severi-
dad de la gastritis en el cuerpo gástrico y
los niveles de secreción ácida, por lo que
los pacientes con úlcera duodenal tienen
los grados mas leves de gastritis y la se-
creción ácida más intensa, mientras que
los pacientes con gastritis atrófica tienen
niveles muy disminuidos de ácido. La erra-
dicación de la infección en los pacientes
con y sin úlceras conlleva una normaliza-
ción de la secreción ácida gástrica.
Historia natural de la
infección por H. pylori
La mayoría de los individuos con infección
crónica por H. pylori permanecerán asin-
tomáticos a lo largo de sus vidas. Uno de
cada seis padecerá una úlcera péptica,
Hipoclorhidria
Hiperclorhidria
 INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI

siendo menos frecuente que desarrollen

una gastritis atrófica, un adenocarcino- Cáncer gástrico
ma gástrico o un linfoma MALT (figs. 3
y 4).
Gastritis atrófica
La colonización de la mucosa gástrica por multifocal Úlcera gástrica
H. pylori induce invariablemente una re-
acción inflamatoria de carácter agudo y
difuso en cuerpo y antro. Esta reacción Factores ambientales Linfoma
aguda se transforma con el tiempo en una
gastritis crónica activa de predomino an-
tral, inicialmente superficial, en la que se Gastritis aguda Gastritis crónica activa
aprecia un aumento del número de célu-
las inflamatorias, linfocitos y plasmocitos,
con algunos eosinófilos y neutrófilos, en
la lámina propia. En la progresión de la
Susceptibilidad
inflamación, el infiltrado inflamatorio se del huésped Úlcera duodenal
Gastritis
extiende a toda la profundidad de la mu- predominantemente
cosa llegando a formar folículos linfoides. antral
Linfoma
Asociada a esta reacción inflamatoria no
es infrecuente observar disminución de la Infancia Vejez
capa de moco y aparición de erosiones en
el epitelio de superficie. Con el tiempo la
Fig. 3. Probable historia natural de la infección por H. pylori en seres humanos.
gastritis no atrófica progresa a atrofia gás-
trica en la cual el dato característico es la
pérdida más o menos importante de tú- Porcentaje
bulos glandulares y el colapso del entra-
100
mado reticulínico. Conforme progresa el
grado de atrofia, la presencia de H. pylo- 90
ri decrece. Esto puede deberse a la hipo- 80
clorhidria, que crea un medio inhóspito 70
para el microorganismo. Cuando la atro-
60
fia glandular es prácticamente total, el in-
filtrado inflamatorio suele ser mínimo. Jun- 50
to con la atrofia glandular suele coexistir 40
un fenómeno de metaplasia, que consiste 30
en la sustitución de la estructura normal 20
de la mucosa gástrica por otra de tipo in-
10
testinal o seudopilórica. En los casos de
atrofia grave de las glándulas fúndicas aso- 0
ciada a la existencia de hipergastrinemia Sanos Cáncer Dispepsia Úlcera Gastritis Úlcera
gástrica duodenal
puede hallarse hiperplasia de células
enterocromafines en las zonas de meta- Fig. 4. Tasas de prevalencia de la infección por H. pylori en personas sanas y en pacientes con diversa patología en el mundo oc-
plasia seudopilórica. La edad ha sido siem- cidental. En España, la prevalencia en población sana, pacientes con dispepsia y cáncer y úlcera gástrica es más alta.

pre considerada como un factor determi-

nante en la progresión de la gastritis hacia
la atrofia, pero datos recientes sugieren
que son la presencia de la infección por
H. pylori y los años de evolución de la mis-
ma los factores que más inciden en esta
progresión. Este concepto se basa en el
hallazgo de que la incidencia anual de atro-
fia gástrica es entre cuatro y seis veces su-
perior en los pacientes infectados por H.
pylori que en las personas sin esta infec-
ción. Esta incidencia en pacientes infec-
tados es del orden del 1,5%-3% anual y
se considera que uno de cada tres pa-
cientes infectados desarrollan atrofia gás-
trica en un período de 20 años.
Sabemos por experimentos de inoculación
en voluntarios sanos que cuando se pro-
duce la infección por H. pylori, y coin-
cidiendo con la gastritis aguda que ello
provoca, pueden producirse síntomas tran-
sitorios inespecíficos tales como dolor y
pesadez epigástrica y náuseas, que no sue-
len ser catalogados. De hecho, existe la
sospecha de que algunos de los episodios
de origen no aclarado de dolor abdominal
persistente en la infancia podrían corres-
ponder a la infección reciente por H. py-
lori. En la fase crónica de la infección, la
relación entre gastritis y síntomas dis-
pépticos es incierta. Por un lado, la gran
mayoría de personas infectadas por H. py-
lori y con gastritis crónica de menor o ma-
yor extensión están asintomáticos. Ade-
más, la mayoría de los estudios no han
podido confirmar una mejoría de los sín-
tomas dispépticos en los pacientes en los
que se ha erradicado la infección por este
microorganismo. Sin embargo, es posible
que en una pequeña proporción de pa-
cientes infectados, la presencia de sín-
tomas dispépticos tales como molestia
epigástrica, sensación de plenitud post-
prandial, náuseas, meteorismo, etc., estén
relacionados con la presencia del micro-
organismo en la mucosa gástrica.

71
© DOYMA 2001
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II)

El patrón histológico de la gastritis aso- 1%. Por otra parte, estudios de cohortes duodenal de bicarbonato, lo que com-
ciada a H. pylori es muy diverso. Algunos han sugerido que la infección por H. py- prometería la defensa de las lesiones in-
individuos desarrollan una gastritis cróni- lori incrementa en nueve veces el riesgo ducidas por el ácido. Por otra parte, la
ca activa de predominio antral, especial- de gastritis atrófica y cáncer gástrico en presencia de bacterias en el antro gástrico
mente prevalente en los pacientes con relación con la población general. podría aumentar la secreción ácida como
úlcera duodenal. En contraste, el pacien- consecuencia del incremento de gastrina y
te con úlcera gástrica o adenocarcinoma así se cerraría un circulo vicioso que pro-
gástrico suele tener una pangastritis o una Úlcera péptica y H. pylori movería la formación de la úlcera duo-
gastritis más prominente en el cuerpo, con denal14.
Aproximadamente el 20% de los indivi-
características atróficas, metaplasia intes-
duos infectados desarrollarán una úlcera
tinal y una disminución de la secreción
péptica durante su vida. Las pruebas del
ácida gástrica.
La apariencia macroscópica de la mucosa
papel causal que desempeña el H. pylori Adenocarcinoma gástrico
en el examen endoscópico puede ser nor-
en la úlcera péptica se basan en dos pun- y H. pylori
tos fundamentales:
mal a pesar de la existencia de lesiones
1. Una asociación muy fuerte, ya que la H. pylori está presente en el 85% de los pa-
histológicas, sobre todo en las gastritis su-
mayoría de los pacientes con úlcera están cientes con adenocarcinomas gástricos.
perficiales o en las profundas pero poco
infectados por H. pylori12. La combinación Desde hace tiempo se sabe que este tipo
importantes. En las gastritis más profun-
de datos de 24 estudios muestra que en de tumor y la gastritis están estrechamen-
das pueden verse alteraciones de la su-
el 94% de los pacientes con úlcera duo- te relacionados. Se ha postulado que la se-
perficie gástrica que en ocasiones toman
denal y en el 84% de los que tienen úl- cuencia de eventos histológicos mucosos
una forma nodular y eventualmente pue-
cera gástrica se identifica H. pylori en las que conducen al adenocarcinoma gástrico
den observarse erosiones. Cuando hay
muestras biópsicas antrales13. de tipo intestinal es la siguiente: gastritis
atrofia glandular extensa, la mucosa gás-
2. La cura de la infección reduce drásti- crónica superficial, gastritis atrófica, meta-
trica se caracteriza por la ausencia de plie-
camente la recurrencia ulcerosa. plasia intestinal, displasia y adenocarcino-
gues en una superficie lisa, pálida y trans-
La hipótesis patogénica de la úlcera duo- ma (fig. 6). Desde el reconocimiento de que
parente, que permite visualizar los vasos
denal considera que el incremento de la se- el H. pylori era la causa más común de
de la submucosa. En esta situación es fre-
creción ácida que se suele observar en los gastritis crónica superficial, el término
cuente que existan niveles séricos bajos
pacientes con este tipo de úlcera promue- gastritis se puede sustituir por el de H.
de pepsinógeno I e hipergastrinemia se-
ve y mantiene una metaplasia gástrica en pylori en esta secuencia que conduce al
cundaria a la anacidez crónica.
el duodeno (las células intestinales son re- cáncer. Se ha encontrado una asociación
La gastritis crónica no tiene un tratamien-
emplazadas por otras con características de epidemiológica entre H. pylori y el adeno-
to específico, pero la erradicación de la in-
células gástricas, más resistentes a la ac- carcinoma del cuerpo y antro gástrico pero
fección por H. pylori se sigue de una me-
ción del ácido), causada, o bien por un daño no con el del cardias15. No hay que olvidar
joría progresiva de las lesiones en la
directo epitelial o por la inflamación se- que, como en la úlcera péptica, la gastri-
mayoría de los casos. Tras la erradicación
cundaria a ese daño (fig. 5). Estas áreas de tis por H. pylori es en la mayoría de los
de la infección el infiltrado por neutrófi-
metaplasia intestinal constituyen un lugar individuos una causa necesaria pero no
los de la mucosa gástrica desaperece com-
donde H. pylori puede adherirse y anidar, suficiente en la patogénesis del adeno-
pletamente de forma rápida. El número de
lo que, en último término, exarcebará la carcinoma gástrico. El cáncer gástrico de
linfocitos y células plasmáticas y el de fo-
inflamación. Además, parece que la bac- tipo difuso está también asociado con
lículos linfoides también disminuye, pero
teria es capaz de disminuir la secreción H. pylori pero no con la gastritis atrófica16.
en este caso la regresión es lenta y puede
no haberse normalizado completamente al
cabo de uno o dos años. En cuanto a la
atrofia y la metaplasia intestinal, mientras Aumento de gastrina Aumento de la secreción
que todos los datos de la literatura apun- ácido/pepsina
tan a que la erradicación de la infección
por H. pylori previene del desarrollo de es-
Disminución de la Metaplasia gástrica
tas alteraciones en los pacientes con gas- secreción de
tritis crónica que todavía no las han desa- en duodeno
bicarbonato
rrollado, no hay datos sólidos que avalen
que la erradicación induzca la regresión ni
de la atrofia ni de la metaplasia.
La atrofia gástrica y la metaplasia intesti- Úlcera duodenal
nal son factores de riesgo para el desa-
rrollo de cáncer gástrico. En estudios de
seguimiento en pacientes con gastritis H. pylori Duodenitis
atrófica extensa, se ha comprobado que
la incidencia de cáncer gástrico en estos Fig. 5. Hipótesis de la patogénesis de la úlcera duodenal. La sobrecarga ácida en el duodeno origina metaplasia gástrica en esta
pacientes es aproximadamente del 0,2%- zona. Esta metaplasia puede ser colonizada por H. pylori y ello propiciaría su ulceración.

72
© DOYMA 2001
 INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI

Linfoma del tejido linfoide

asociado a la mucosa y H. pylori
H. pylori se relaciona con más del 95% de
los casos de linfoma del tejido linfoide aso-
ciado a la mucosa (MALT)17. El estómago
adulto normal no contiene folículos lin-
foides, pero en la mayoría de los pacien-
tes con gastritis crónica activa por H. py-
lori suelen aparecer un número variable
de folículos linfoides en la mucosa. Estu-
dios histopatológicos e in vitro sugieren
que los linfomas MALT se desarrollan en
algunos pacientes después de la aparición
de MALT en respuesta al estímulo antigé-
nico crónico en la mucosa gástrica por H.
pylori. Se deben obtener múltiples mues-
tras biópsicas de la mucosa gástrica por
la distribución a menudo multifocal de es-
tas lesiones. Las características histológi-
cas del linfoma MALT gástrico incluyen: a)
formación de centros foliculares; b) infil-
trados interfoliculares difusos de linfocíti-
cos centrocíticos parecidos a las células B;
c) infiltrados de células plasmáticas, y d)
presencia de lesiones linfoepiteliales (cé-
lulas centrocíticas invadiendo glándulas
gástricas). Estas lesiones van desde el
“pseudolinfoma”, o infiltrado de bajo gra-
do que puede cursar sin síntomas, a lin-
fomas de alto grado, mucho más agresi-
vos.
La relación causal entre la infección por
H. pylori y el linfoma gástrico MALT se sus-
tenta en que la curación de la infección
conlleva en más del 75% de los casos la
regresión tumoral cuando el linfoma es de
bajo grado18. El tratamiento erradicador
de H. pylori parece insuficiente en los pa-
cientes con linfomas de alto grado y, en
estos casos, la resección tumoral y/o la
quimioterapia también serán, a menudo,
necesarias.
Factores Reflujo biliar, irritantes de la dieta,
genéticos alcohol, tabaco, estados carenciales
HP Gastritis Gastritis Atrofia Metaplasia
aguda crónica intestinal
Vitaminas C y E, b-carotenos
Úlcera gástrica Cáncer gástrico
Co-carcinógenos
Fig. 6. Esquema de los factores que influyen en la progresión de la gastritis a cáncer gástrico. HP: Helicobacter pylori.
tológico y para el cultivo del microorga- Prueba de la ureasa
nismo. Las muestras biópsicas deberían
ser tomadas con pinzas grandes, tanto La prueba de la ureasa detecta la presen-
del antro como del cuerpo gástrico. Si el cia de la bacteria en la muestra biópsica
paciente ha sido pretratado con inhibi- gracias a esta enzima. La muestra se in-
dores de la bomba de protones es im- troduce en un recipiente que contiene un
prescindible tomar muestras del cuerpo sustrato con urea y un colorante sensible
gástrico, ya que puede ser que H. pylori a cambios de pH. Cuando la urea es hi-
haya migrado hacia él como consecuen- drolizada a amonio por la ureasa de H. py-
cia del tratamiento antisecretor. La ade- lori, el incremento de pH provoca un
cuada limpieza y desinfección del en- cambio de coloración, verificándose la
doscopio con glutaraldehido durante diez presencia del organismo. El resultado se
minutos evitará la transmisión del mi- obtiene a los pocos minutos o siempre an-
croorganismo a los demás pacientes. Las tes de las 24 horas, por lo que el diag-
pruebas no invasivas incluyen la detec- nóstico, a veces, puede realizarse con el
ción de anticuerpos anti-H. pylori en sue- paciente presente. Son baratos y un re-
ro y la prueba del aliento con urea mar- sultado positivo dentro de los primeros 30
cada con 14C (radiactivo) o 13C (no minutos es tan específico que probable-
radiactivo) (tabla 2). mente no sean necesarios más pruebas
TABLA 2
Comparación de los diferentes métodos diagnósticos
Sensibilidad Comentario Coste (diferente
Método Muestra
Especificidad técnico según país)

Ureasa Mucosa gástrica S: 89,6% Fácil Barato

E: 100%

Diagnóstico Histología Mucosa gástrica S: 93,1%

E: 99%
Fácil Medio

La infección por H. pylori parece muy res- Cultivo Mucosa gástrica S: 98,4% Difícil Medio/caro
tringida al estómago humano y puede afec- E: 100%

tar a cualquiera de sus regiones. Ha sido Serología Sangre total S: 85% Fácil, rápido Barato
E: 78%
también identificado en otras áreas del
tracto gastrointestinal, pero sólo en epite- Cuantitativa S: 91,3% Mayor dificultad Medio
E: 91,6%
lio metaplásico similar al gástrico. La bac-
Saliva S: 84% Mayor dificultad
teria se detecta por su capacidad de pro- E: 70% Medio
ducir grandes cantidades de ureasa. 13
C-urea Aliento S: 90,2% Fácil Medio
Si el paciente va a realizarse una explo- E: 95,8% Espectrómetro
ración endoscópica, se podrán obtener láser, infrarrojo
muestras de la mucosa gástrica para la 14
C-urea Aliento S: 97% Fácil Medio
E: 95% Radiactivo
prueba rápida de la ureasa, el análisis his-

73
© DOYMA 2001
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II)
adicionales. La lectura final, después de
24 horas, tiene una sensibilidad y especi-
ficidad del 90%-95%, similar a la histolo-
gía. La prueba se considera diagnóstico de
primera elección cuando se ha realizado
una endoscopia.
Una nueva prueba de ureasa basada en ti-
ras reactivas puede ser la de elección en
el futuro, por su gran sensibilidad y por-
que sólo se precisan 2 horas para obtener
el resultado (en lugar de las 24 horas ac-
tuales).
Análisis histológico
El análisis histológico detecta la infección y
permite determinar también el grado, la lo-
calización y el tipo de inflamación (infla-
mación crónica, enfermedad ulcerosa o tu-
mor). Las biopsias gástricas deberían ser
múltiples y tomarse tanto del antro como
del cuerpo gástrico porque la bacteria no
está uniformemente distribuida por todo el
estómago. La presencia de gastritis crónica
activa es muy sugestiva de infección por H.
pylori, incluso si la bacteria es difícil de iden-
tificar. La ausencia de inflamación crónica
antral en muestras de sujetos no tratados
excluye la presencia de la bacteria. Las
tinciones con Giemsa, Warthin-Starry y
Genta son útiles en su diagnóstico. Las
dos últimas, al contener plata, mejoran
la visualización de la bacteria en el espe-
cimen.
Cultivo
Aunque el cultivo es la prueba diagnóstica
estándar en muchas enfermedades infec-
ciosas, no se recomienda para el diagnós-
tico rutinario de la infección por H. pylori
porque es difícil, laborioso y caro. Sí resulta
muy útil para conocer el patrón de resis-
tencia a antibióticos de una determinada
cepa de H. pylori, sobre todo cuando falla
el tratamiento erradicador. Si se utiliza para
comprobar la erradicación, se tomarán
muestras del antro y del cuerpo gástrico y
se incubarán durante diez días.
Prueba del aliento
El test del aliento con urea es una prueba
no endoscópica para el diagnóstico de in-
fección activa por H. pylori. Es muy sen-
sible y específica, y es más coste-efectiva
que la endoscopia. Es la mejor prueba no
74
invasiva para confirmar la erradicación
tras el tratamiento.
El paciente ingiere urea marcada con car-
bono (13C o 14C). La urea marcada es hi-
drolizada por la ureasa de H. pylori, y será
medida en el aliento como 13CO2 o 14CO2.
Tiene un 95% de precisión diagnóstica
tanto antes como después de la terapia
antimicrobiana. Los resultados de esta
prueba se pueden ver alterados por el uso
de antibióticos, compuestos con bismuto,
antagonistas de los receptores H2 a altas
dosis, e inhibidores de la bomba de pro-
tones. Todos estos agentes pueden dar re-
sultados falsos negativos porque suprimen
el crecimiento de H. pylori. Los pacientes
no deberían tomarlos durante al menos
una o dos semanas antes de la prueba.
Pruebas serológicas
Las pruebas para detectar anticuerpos sé-
ricos están indicadas en el diagnóstico ini-
cial en pacientes que no han recibido pre-
viamente tratamiento anti-H. pylori. Un
resultado positivo en estas pruebas sólo
indica exposición pasada pero no necesa-
riamente infección actual. Después de
erradicar la infección, el título de anti-
cuerpos disminuirá pero puede que no se
llegue a negativizar en años. A causa de
la persistencia de los títulos de anticuer-
pos, estas pruebas no deberían utilizarse
para determinar si el paciente tratado por
H. pylori se ha curado de la infección.
Los anticuerpos séricos contra H. pylori
pueden detectarse con pruebas comercia-
les que requieren una mínima cantidad de
sangre. Aunque el resultado se obtiene en
minutos, son caros.
La detección de anticuerpos también se
puede realizar en la saliva u orina, pero
es menos sensible que en el suero.
TABLA 3
Pruebas diagnósticas para H. pylori según el contexto clínico
Caso clínico
Historia nueva o recurrente de enfermedad
ulcerosa péptica
Enfermedad ulcerosa péptica complicada
Paciente sometido a endoscopia digestiva alta
Pacientes en los que el tratamiento erradicador
ha fallado
Para comprobar la erradicación
© DOYMA 2001
Otras pruebas nuevas que se están inves-
tigando son las basadas en la detección de
antígenos de H. pylori en las heces. Aun-
que parecen útiles en el diagnóstico inicial
de la infección, los trabajos clínicos que se
están desarrollando determinarán su pa-
pel en el seguimiento postratamiento.
La tabla 3 refleja el uso de las distintas
técnicas diagnósticas en contextos clíni-
cos concretos.
H. pylori y su relación
con otras enfermedades
digestivas
Gastropatía por
antiinflamatorios no esteroideos
y H. pylori
No se conoce con seguridad si su papel en
las úlceras por antiinflamatorios no este-
roideos (AINE) es aditivo, sinérgico, o in-
cluso protector. Aunque varios estudios
han demostrado que son factores inde-
pendientes, dos estudios prospectivos han
sugerido una relación sinérgica. Bianchi
Porro et al19 utilizaron la combinación de
amoxicilina y omeprazol para tratar pa-
cientes que tomaban AINE y estaban in-
fectados con H. pylori. Encontraron que la
erradicación no tuvo efecto en la tasa de
curación de la úlcera, pero a los seis me-
ses de finalizar el tratamiento combinado
la tasa acumulada de recurrencia ulcero-
sa fue del 31% en los pacientes en los que
H. pylori había sido erradicado y del 46%
en los que todavía estaban infectados. La
diferencia no fue estadísticamente signifi-
cativa. Chan et al20 encontraron que la uti-
lización de un régimen que incluía subci-
trato de bismuto para erradicar H. pylori,
disminuía significativamente la probabili-
Prueba diagnóstica
Prueba serológica con Ac, del aliento, de detección
de antígenos en heces
Endoscopia digestiva alta con biopsias para prueba
de ureasa y/o estudio histológico
Biopsias para la prueba de ureasa o estudio histológico
Cultivo para probar la susceptibilidad
del microorganismo a los antibióticos
Esperar cuatro a seis semanas antes de realizar
una prueba del aliento con urea o una nueva
endoscopia con toma de biopsia para la prueba
de la ureasa

dad de que apareciesen úlceras asociadas
al uso de naproxeno. Más recientemente,
Hawkey et al21, en un estudio randomiza-
do con 285 pacientes con úlcera o histo-
ria ulcerosa que estaban tomando AINE y
a los que se añadió, o bien omeprazol, cla-
ritromicina y amoxicilina, o bien ome-
prazol sólo, comprueban que la erradica-
ción de H. pylori no afecta la tasa de
recurrencia ulcerosa. Además, observaron
que la curación de la úlcera empeora en
los pacientes que habían sido tratados de
manera satisfactoria con antibióticos para
la infección de H. pylori. Una explicación
que se puede dar a este hallazgo es que
H. pylori tiene un potencial efecto benefi-
cioso al inducir la síntesis de prostaglan-
dinas en la mucosa gástrica que puede pro-
teger frente al daño provocado por los
AINE. Como resumen podemos decir que
H. pylori no parece incrementar el riesgo
de lesiones gastroduodenales asociadas al
empleo de AINE, y si lo hace, el efecto es
mínimo22.
Enfermedad por reflujo
gastroesofágico y H. pylori:
¿son todos los H. pylori “malos”?
La enfermedad ulcerosa péptica y el cán-
cer gástrico de antro y de cuerpo han ido
disminuyendo a lo largo del siglo XX. Por
el contrario, un nuevo grupo de enferme-
dades ha ido incrementando su frecuen-
cia en los países occidentales: la enfer-
medad por reflujo gastroesofágico 23, el
esófago de Barrett24 y el adenocarcinoma
del esófago distal25. Algunos estudios re-
cientes han sugerido que este fenómeno
puede estar relacionado con la disminu-
ción simultánea en la prevalencia de la co-
lonización por H. pylori, sobre todo de las
cepas virulentas cag A. La infección por
H. pylori con la cepa cag A es potencial-
mente protectora contra el espectro de la
enfermedad por reflujo gastroesofágico por
la disminución de la secreción ácida gás-
trica debida a la pangastritis y atrofia mu-
cosa que esta infección conlleva26,27. El éxi-
to en la erradicación de la infección por
H. pylori en pacientes con úlcera duode-
nal parece estar asociado, según trabajos
recientes preliminares, al desarrollo de en-
fermedad por reflujo gastroesofágico en el
9%-63% de estos enfermos. Si a esto se
añade la observación de que los inhibido-
res de la bomba de protones son más efec-
tivos en los individuos infectados por H.
pylori28, resulta obvio pensar que si se asu-
me que algunos H. pylori pueden ser pro-
tectores, la erradicación indiscriminada de
la bacteria debería ser reevaluada.
Hígado, vías biliares y H. pylori
Recientemente se ha descrito una preva-
lencia alta de infección por H. pylori en
pacientes con cirrosis hepática que no pa-
rece relacionarse con la severidad de la
misma29. Sin embargo, es muy interesan-
te el hecho de que los enfermos cirróticos
infectados tengan una amoniemia eleva-
da y que el tratamiento erradicador la dis-
minuya de manera significativa30.
Se han detectado secuencias de H. pylori
en muestras de bilis y se ha visto una ho-
mología entre las secuencias de la proteí-
na Cag A y las de la aminopeptidasa N,
una sustancia conocida por su capacidad
de inducir la agregación de colesterol31.
Sin embargo, aún no se sabe si H. pylori
está relacionado con la colelitiasis. Final-
mente, cada vez hay más datos del posi-
ble papel que pueden desempeñar otras
especies de H. pylori, como H. bilis y H.
pullorum, en la patogénesis de la colecis-
titis crónica32.
Manifestaciones
extradigestivas
de la infección por H. pylori
La respuesta inmunológica que provoca el
H. pylori es un determinante importante
del daño de la mucosa gástrica. Gran can-
tidad de sustancias proinflamatorias como
citoquinas, eicosanoides y proteínas de
fase aguda siguen a la colonización gás-
trica por H. pylori. Se ha demostrado que
existe un cierto mimetismo entre algunos
antígenos bacterianos y del huésped, lo
que, al menos en parte, explicaría el daño
mucoso que la infección provoca. Todas
estas observaciones han hecho que se in-
vestigue el posible papel patogénico de H.
pylori en un conjunto de enfermedades
donde predominan los fenómenos au-
toinmunes o donde se han observado
aumentos inexplicables de citoquinas.
Enfermedades vasculares
Su relación con las enfermedades vascu-
lares, en concreto con la cardiopatía is-
© DOYMA 2001
INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI
quémica y el desarrollo de arterioesclero-
sis, aún no está claro, a pesar de los múl-
tiples estudios epidemiológicos realizados.
En resumen, no parece existir una fuerte
asociación, aunque sí parece aumentar el
riesgo de manera consistente en un 10%-
20% (está abierto a debate que se daba
a factores de confusión, como el nivel
socioeconómico, más que a la propia in-
fección). Los mecanismos que se han im-
plicado son varios: aumento en las con-
centraciones de citoquinas o mediadores
de la inflamación, que son predictivos de
mayor riesgo de cardiopatía isquémica, la
semejanza entre antígenos bacterianos y
de la célula endotelial, y el desarrollo de
un estado procoagulante33.
Su implicación en las enfermedades cere-
brovasculares isquémicas se basa en la po-
sibilidad de provocar arterioesclerosis, y
disminuir la absorción gástrica de folato,
un conocido factor de riesgo para la en-
fermedad vascular isquémica, aparte de
en los mecanismos ya descritos para la
cardiopatía isquémica.
Se ha relacionado también con enferme-
dades vasculares funcionales como la en-
fermedad de Raynaud y la migraña idio-
pática.
Enfermedades inmunológicas
Se han descrito curaciones de algunas en-
fermedades autoinmunes como la púrpu-
ra de Schönlein-Henoch, el síndrome de
Sjögren y la trombocitopenia autoinmune,
tras la erradicación de H. pylori. Aunque
no existen datos definitivos que expliquen
este fenómeno, se ha demostrado que an-
ticuerpos dirigidos contra H. pylori pueden
reaccionar con tejidos como los capilares
glomerulares, las células ductales de las
glándulas salivares y las células del túbu-
lo renal. Se podría hipotetizar que esta si-
militud antigénica entre H. pylori y los an-
tígenos del huésped podría ser la
responsable de la autoinmunidad en al-
gunos pacientes infectados.
Enfermedades dermatológicas
Algunos estudios han sugerido una rela-
ción entre la urticaria crónica idiopática y
la infección por H. pylori, habiéndose con-
seguido una mejoría clínica con la erradi-
cación de la bacteria34. Probablemente el
H. pylori induce la desgranulación de los
mastocitos y en personas susceptibles para
75
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II)
desarrollar urticaria podría actuar como
factor desencadenante.
También la rosácea y la alopecia areata se
han asociado con la infección, aunque los
datos no son definitivos.
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