PROTOCOLO
DIAGNÓSTICO
X. Bessa Caserras, V. Piñol Sánchez y J.I. Elizalde Frez
Servicio de Gastroenterología. Institut de Malalties Digestives. Hospital Clínico. Barcelona.
Introducción
La pirosis es con toda probabilidad el sín-
toma más frecuente en la patología gas-
trointestinal. La pirosis, definida como sen-
sación de quemazón retroesternal, es la
manifestación típica del reflujo gastroeso-
fágico (RGE); esta pirosis suele originarse
a nivel epigástrico y posteriormente des-
plazarse en sentido ascendente por el área
retroesternal hasta la zona mandibular.
También puede irradiarse a la espalda y,
excepcionalmente, a los brazos, situación
en la cual es fundamental establecer un
diagnóstico diferencial exhaustivo con la
patología anginosa coronaria. La pirosis tra-
duce la existencia de una agresión de la
mucosa del esófago por el reflujo ácido gas-
troesofágico u ocasionalmente por la pre-
sencia de reflujo alcalino. Otras causas me-
nos frecuentes de pirosis son la esofagitis
por cáusticos y la esofagitis infecciosa.
Típicamente, la pirosis puede estar agra-
vada por múltiples factores, entre ellos di-
versas clases de alimentos (tabla 1). La
causa del incremento de la pirosis puede
ser debida al efecto relajante que produ-
cen a nivel del esfínter esofágico inferior
(EEI), o bien debido a un efecto irritante
mucoso directo.
Las maniobras que producen un incre-
mento de la presión intraabdominal pue-
den agravar los síntomas de pirosis al fa-
vorecer el paso del contenido gástrico a
nivel esofágico. Finalmente, el decúbito
supino o el decúbito lateral también pro-
ducen un incremento de la pirosis. Ante
todos estos datos es lógico pensar que la
historia clínica tiene un papel clave en esta
patología. La aparición de pirosis típica-
mente postprandial, tras la ingesta de ali-
mentos ricos en grasas, café, chocolate o
tras la ingesta de determinados medica-
Medicine 2000; 8(2): 93-95
DE LA PIROSIS
mentos que favorecen la hipotonía del EEI,
agravado por la adopción de medidas que
favorecen el reflujo como la adopción del
decúbito supino o las maniobras de Val-
salva, deben orientar hacia el diagnóstico
de RGE.
En los pacientes con antecedentes de ci-
rugía gastrointestinal se debe descartar la
presencia de reflujo alcalino a través de
un examen endoscópico, o detección de
bilirrubina intraesofágica (Bilitec).
Pauta exploratoria
y terapéutica
Ante un individuo con pirosis es obligado
descartar, en primer lugar, la existencia
de RGE y de esofagítis.
La pauta exploratoria y el tratamiento de
la pirosis dependerá de la intensidad y fre-
cuencia de los síntomas. Si la pirosis se
presenta en un individuo joven, es leve y
de corta duración u ocasional, el diagnós-
tico clínico de presunción es suficiente
para establecer el diagnóstico de proba-
bilidad de RGE, e iniciar tratamiento con
medidas higiénico-dietéticas. En ocasiones
se puede solicitar un estudio baritado gas-
troesofágico para confirmar o descartar la
presencia de una hernia de hiato. La su-
perior eficacia diagnóstica de las técnicas
endoscópicas en el estudio de la patología
del tracto digestivo superior se ha confir-
mado en múltiples estudios, incluso com-
parando su eficacia con la técnica del
estudio baritado con doble contraste (aire-
bario). Aunque un considerable número
de pacientes con RGE presentan hernia
hiatal o reflujo espontáneo demostrado du-
rante el examen fluoroscópico, la sensibi-
lidad y especificidad de la radiología con
bario pra determinar el RGE y/o lesiones
superficiales inflamatorias de la mucosa
esofágica secundarias a éste son bajas. Los
© DOYMA 2001
estudios baritados destinados al estudio
de RGE o hernia hiatal presentan una baja
sensibilidad (26% y 43% respectivamen-
te) y una especificidad moderada (77% y
65% respectivamente). La utilización de
maniobras de provocación (compresión
abdominal con balón, maniobra de Val-
salva o de Müeller, posición Trendelem-
burg, prueba del sifón de agua, etc.) per-
mite aumentar la sensibilidad de los
estudios baritados para confirmar la pre-
sencia de RGE, pero a expensas de pro-
ducir un claro descenso de la especifici-
dad. Las principales indicaciones de los
estudios baritados en el RGE se limitan a
valorar lesiones orgánicas como la longi-
tud de una estenosis péptica secundaria a
RGE que impide su completa visualización
endoscópica o a aportar información de la
anatomía de la región (hernia de hiato,
TABLA 1
Factores agravantes de la pirosis por reflujo
gastroesofágico
Factores relajantes del esfínter esofágico inferior
Alimentos grasos, azúcares, café, chocolate,
alcohol
Hábito tabáquico
Medicamentos (progesterona, teofilinas,
anticolinérgicos, diazepan, nitratos,
antagonistas de los canales del calcio)
Irritantes mucosos directos
Productos cítricos, picantes, café
Medicamentos (aspirina, tetraciclinas, cloruro
potásico, sales de hierro, quinina)
Incremento de la presión intraabdominal
Ejercicio
Maniobras de Valsalva
Otros
Posición supina
Decúbito lateral
Vino tinto
Emociones, ansiedad
93
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II)

Pirosis

Paciente joven Paciente adulto Disfagia

Sintomas leves Síntomas intensos
Historia corta Historia prolongada

Tratamiento postural Endoscopia Endoscopia

Antiácidos + biopsia + biopsia
Normas dietéticas

Remisión Persistencia Normal Esofagitis Estenosis Esófago de Barrett

clínica síntomas

Normal EGS Tratamiento Tratamiento Dilataciones Tratamiento postural

biopsias sintomático postural Tratamiento Antisecretores
Antisecretores postural Ortopramidas
Ortopramidas Antisecretores
Control Ortopramidas
endoscópico

Esofagitis pH-metría 24h Mejoría No mejoría Mejoría Sin mejoría No mejoría o

displasia

Negativa pH-metría pH-metría Tratamiento

24 horas 24 horas quirúrgico
Ablación
endoscópica

¿Reflujo alcalino? Fundoplicatura Dilatación quirúrgica

¿Dispepsia funcional? Fundoplicatura

Fig. 1. Pauta exploratoria y terapéutica en un paciente con pirosis. IBP: inhibidores de la bomba de protones, *Cuando es preciso tratamiento con IBP indefinidamente para mantener al paciente li-
bre de síntomas y de lesiones, debe valorarse la alternativa de la intervención quirúrgica (jundoplicatura ee Nissen), especialmente si el paciente es menor de 50 años.

esófago corto, etc.) de utilidad antes de la
cirugía.
La exploración endoscópica debe consi-
derarse de primera elección en los pa-
cientes con RGE, sobre todo, aquellos con
síntomas de alarma (pérdida de peso, ane-
mia, disfagia, etc.) y/o una historia de lar-
ga evolución. El diagnóstico se establece
con facilidad en los casos donde hay le-
siones características inducidas por RGE
(erosiones mucosas y/o ulceraciones); no
obstante, en una o dos terceras partes de
los pacientes con RGE no existen altera-
ciones endoscópicas. Por tanto, la endos-
copia no es un método muy sensible para
el diagnóstico del RGE, estimándose su
sensibilidad en alrededor de 60%. La prin-
cipal utilidad de esta técnica es la detec-
ción de las posibles complicaciones aso-
ciadas a esta patología (ulceraciones,
estenosis, esófago de Barrett o degenera-
ción maligna).
Las medidas higiénico-dietéticas se basan
en: a) medidas posturales, que consisten en
elevar la cabecera de la cama unos 15-20
cm; b) administración de antiácidos tras la
ingesta, y c) supresión de las potenciales
causas que pueden agravar el RGE (tabla 1).
Si con estas medidas simples desaparecen
los síntomas no es necesaria la práctica de
otras exploraciones complementarias.
En caso de no mejoría clínica, o ante la
presencia de pirosis en un individuo de

94
© DOYMA 2001

edad avanzada, de larga evolución y de
severa intensidad, es obligatoria la prácti-
ca de un examen endoscópico esofágico.
La práctica de la endoscopia digestiva alta
permitirá detectar la presencia de esofa-
gitis por reflujo (eritema, edema, y ero-
siones localizadas a nivel del tercio eso-
fágico inferior) o sus complicaciones como
la estenosis esofágica. Adicionalmente,
permite descartar otras patologías de ma-
yor entidad como el esófago de Barrett o
los tumores esofágicos.
Es fundamental en estos pacientes la ob-
tención de biopsias de manera rutinaria
durante la exploración cuando hay sospe-
cha de mucosa de Barrett.
Si en el examen endoscópico se ha de-
tectado la presencia de esofagitis, a las
medidas higiénico-dietéticas previas
se debe añadir un inhibidor potente de
la secreción ácida, como son los inhibi-
dores de la bomba de protones a do-
sis altas, asociado o no a la administra-
ción de fármacos que aumenten el tono
del EEI como las ortopramidas (cisa-
prida, cleboril o metoclopramida). Es-
tudios recientes han objetivado una
curación de aproximadamente el 90% de
los sujetos con esofagitis bajo tratamien-
to con omeprazol a dosis de 40 mg/24 ho-
ras, porcentaje superior al logrado con
anti-H2. En caso de no mejoría clínica a
pesar del tratamiento, estaría indicada la
práctica de una intervención quirúrgica an-
tirreflujo, como la fundoplicatura de Nis-
sen con la que se alcanza un elevado por-
centaje de éxitos.
Finalmente, si a pesar del estudio endos-
cópico no se aprecian alteraciones o an-
tes de proceder a una cirugía antirreflujo
por falta de respuesta al tratamiento, se
debe indicar la práctica de una pH-metría
esofágica de 24 horas. La pH-metría eso-
fágica es la técnica más sensible y es-
pecífica para detectar la presencia de en-
fermedad por (ERGE). No obstante, su
principal limitación es la no disponibilidad
en todos los centros.
La respuesta al tratamiento con inhibidores
de la bomba de protones puede servir de
orientación diagnóstica, ya que la mejoría
en los pacientes con ERGE es tan evidente,
que la no mejoría debe hacer sospechar otras
entidades como la dispepsia funcional.
© DOYMA 2001
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LA PIROSIS
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
Dent J. Gastro-oesophageal reflux disease. Digestion 1998;
59(5): 433-445.
Feldman M, Barnett C. Relationship between acidity and
osmolality of popular beverages and reported postpandrial
heartburn. Gastroenterology 1995;1 08: 125.
Johnston BT, Troshinsky MB, Castell JA, Castell DO. Com-
parison of barium radiology with esophageal pH monito-
ring in the diagnosis of gastroesophageal reflux disease.
Am J Gastroenterol 1996; 91(6): 1.181-1.185.
Mearin F, Piqué JM, Ponce J. Preguntas claves en la enfer-
medad por reflujo gastroesofágico. Barcelona: Doyma,
1999.
Mearin F. Enfermedad por reflujo gastroesofágico. ¿Cómo
hacer una evaluación diagnóstica adecuada? En: Rodes J,
Arroyo V, Piqué JM, eds. Controversias en Gastroenterolo-
gía A. Barcelona: Doyma, 1992; 9-15.
Pérez RM. Ardores y pirosis. En: Navarro S, Terés J, Piqué
JM, Bordas JM, eds. Técnicas de exploración y diagnóstico
en Gastroenterología. Barcelona: Masson-Salvat, 1993;
207-209.
Richter JE. Dysphagia, odinophagia, heartburn, and other
esophageal symptoms. En: Slesinger MJ, Fordtram JS, eds.
Gastrointestinal and liver disease. Pathophysiology, diagno-
sis, management (6.ª ed.), Filadelfia: W.B. Saunders, 1998;
1: 97-105.
Thompson JK, Koehler RE, Richter JE. Detection of gastro-
esophageal reflux: value of barium studies compared with
24-hr pH monitoring. Am J Roentgerol 1994; 162(3): 621-
626.
Traube M. The spectrum of the sympthoms and presenta-
tions of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterol Clin
North Am 1990; 19(3): 609-615.
95