Sunteți pe pagina 1din 5

Sleep Apneea : Current Diagnosis and Treatment

Tulburarile de somn si clasificarea lor. O privire de ansamblu.


Abstract: Exista numeroase tulburari de somn. Multe dintre aceste tulburari
raman frust recunoscute de catre medicii de familie, dar pot fi, de asemenea, in mare
parte ignorate de catre medicii pneumologi, chiar daca acestia se ocupa de pacientii cu
tulburari respiratorii de somn. Cu toate acestea, este important sa fie constienti de
diversitatea tulburarilor de somn. Tulburarile de somn, reprezinta o provocare majora in
ceea ce priveste diagnosticul diferential. Acest lucru este deosebit de relevant pentru
somnolenta excesiva diurna. Pe de alta parte, conditiile foarte frecvente, cum ar fi
insomnia sau sindromul picioarelor nelinistite sunt inca neglijate sau ignorate de marea
majoritate a comunitatii medicale. Astfel extinderea cunostintelor privind tulburarile de
somn, atat respiratorii cat si nonrespiratorii poate contribui la imbunatatirea calitatii
medicinii somnului, printre medicii pneumologi. In aceasta carte tulburarile de somn au
fost descrise conform celei de-a doua Clasificari Internationale a Tulburarilor de Somn,
publicata in 2005, insomnia, tuulburari respiratorii de somn, hipersomnii, parasomnii,
tulburari circadiene si tulburari de mobilitate. In cele din urma, somnolenta excesiva
diurna este o preocupare majora pentru medicii care se ocupa de tulburari respiratorii
de somn, diagnosticul diferential privind somnolenta diurna excesiva a fost in continuare
detaliat.
Introducere: Somnul are functii multiple, inclusive intretinerea metabolismului
creierului, restul sistemului cardiovascular si echilibrul metabolismului glucozei. Somnul
reprezinta o treime din viata umana si modifica profund multe regulamente fiziologice.
Exista numeroase tulburari de somn. Cu toate acestea, multe schimbari
comportamentale care apar in timpul somnului, nu reprezinta neaparat un pericol pentru
sanatate. Mai mult decat atat, granita dintre normalitate si boala este adesea greu de
stabilit. Sforaitul, de exemplu, reprezinta in mod evident o crestere a rezintentei cailor
aeriene superioare. Cu toate acestea, sforaitul primar poate fi doar o pacoste sociala.
Pe de alta parte, sforaitul poate fi in continuare asociat cu fragmentarea somnului si
apneei de somn, ceea ce duce la somnolenta diurna excesiva si morbiditati
cardiovasculare. Exist, de asemenea, multe schimbari care au loc odata cu inaintarea
in varsta, fara un impact semnificativ asupra sanatatii. De exemplu, limitarea debitului
inspirator, o trasatura comuna in tulburarile respiratorii de somn (SDB), pare a fi foarte
frecventa in timpul somnului la adulti de sex masculin de peste 40 de ani, fara a avea
neaparat un simptom sau o consecinta de sanatate.
In aceasta carte, ne referim la cea de-a doua Clasificare Internationala a
Tulburarilor de somn(ICSD II), publicata in 2005. Tulburarile de somn au fost descrise,
in conformitate cu ICSD II, insomnia, SDB, hipersomnii, parasomnii, tulburari circadiene
si tulburari de mobilitate. ICSD II pot fi rezumate in opt categorii, dupa cum se apar in
tabelul 1.
Clasificarea generala a tulburarilor de somn in conformitate cu ICSD II
I Insomnii.
II Tulburari de somn legate de respiratie.
III Hipersomniile cu origine centrala care nu se datoreaza tulburarilor circadiene de ritm,
SRBG, sau de alta cauza ce disturba somnul nocturne.
IV Tulburari circadiene de ritm respirator.
V Parasomnii.
VI Tulburari de somn legate de mobilitate.
VII Simptome izolate, variate, apparent normale, probleme nerezolvate.
VIII Alte tulburari de somn.


Insomnia, definitii: Insomnia este definita ca o dificultate repetata odata cu
initierea somnului, cu durata, consolidarea sau calitatea, care apare in ciuda timpului,
posibilitatilor de somn si rezultatelor in unele forme de depreciere in timpul zilei. Un
adult insomniac prezinta, de obicei, dificultati in initierea si mentinerea somnului.
Cauzele cele mai frecvente ale unei insomnii sunt legate de cantitatea insuficienta de
somn nocturna si perioade extinse de veghe nocturna. De asemenea, poate aparea
trezirea precoce. Mai putin frecvent, pacientul poate descrie o perceptie slaba a calitatii
somnului, sau a somnului imposibil de restaurant, in timp ce durata si perioadele de
somn sunt percepute ca fiind adecvate. De obicei, pacientii insomniaci, sunt ingrijorati si
nelinistiti in legatura cu somnul lor.
Consecintele insomniei: De obicei, insomnia se datoreaza oboselii din timpul
zilei, iritabilitatii, unei stari de spirit scazute, unor stari de rau general si tulburarilor
cognitive. De asemenea, includ atentia, concentrarea si deficientele de memorie. In
forme mai severe, tulburarile cognitive pot duce la aparitia erorilor, a accidentelor la
locul de munca, sau la volan. La unii pacienti simptomele fizice sunt legate de
insomniile lor, includ tensiuni musculare, tulburari gastro-intestinale, sau dureri de cap.
In cele din urma, exista putine date care sugereaza o prevalenta mai mare a
hipertensiunii arteriale si o utilizare crescuta a medicatiei cardiovasculare in insomnia
cronica. Consecintele asupra functionarii sociale , profesionale si asupra vietii sociale
sunt frecvente atunci cand insomnia devine cronica, reducand calitatea vietii.
Somnolenta excesiva diurna nu apare, de obicei, la pacientii insomniaci. Daca apare,
sugereaza cautarea unei cauze specific, sau a unei alte tulburari de somn.
Cauzele insomniei: Sunt posibile cauze multiple. In unele cazuri, insomnia
reprezinta simptomul unei alte conditii: o boala medicala primara, sau o tulburare
mintala, alte tulburari de somn sau utilizarea de substante sau medicamente.In aceste
cazuri, insomnia apare ca fiind primara, fara a avea cauze identificabile. Exista factori
favorizanti, care includ declansarea vulnerabilitatii (de mediu, evenimente de viata) sau
perpetuarea insomniei (comportamente). Insomnia este, altfel, frecvent multifactoriala.
Bazele fiziopatologice sunt inca in mare parte necunoscute si factorii favorizanti difera
odata cu inaintarea in varsta. Unul din factorii cei mai importanti care contribuie este
anxietatea, care poate fi difuza sau axata pe problemele si consecintele care privesc
pacientii insomniaci.
Constatari obiective: Inregistrarea somnului nu este utila decat daca este
sugerata o alta tulburare de somn. Efectuarea testului poate sa confirme, sau nu,
perceptia somnului. Discordanta intre constatarile obiective si simptome nu este
neobisnuita si nu exclude diagnosticul. Acest lucru este valabil, mai ales, atunci cand
inregistarea este realizata in laborator sau in conditii neobisnuite de somn. Atunci cand
sunt prezente tulburarile de somn, se pot gasi, in asociere sau singular, incetinirea
pornirii somnului, stare de veghe crescuta in timpul somnului(WASO) sau trezirea
timpurie. De obicei, debutul somnului, cu durata mai mare de 30 de minute si WASO cu
durata mai mare de 45 de minute sunt considerate patologice. Este probabil ca
structura somnului, sa fie deranjata de un somn cu unde lente si de o reducere a
somnului REM, in timp ce somnul usor creste in procentaje (stadiile I si II).
Fragmentarea somnului este, de asemenea, comuna, fara cauze identificabile in cele
mai multe cazuri.
Principii generale de tratament: Factorii multipli determinanti si multifactoriali ai
insomniei reprezinta o provocare majora in tratarea insomniacilor. Un pas important,
este acela de a identifica diferitele cazuri si factorii favorizanti sau precipitanti si
incercarea de a pune in aplicare un raspuns specific. Printre primele masuri care trebuie
aplicate sunt tratarea unei tulburari psihice, corectarea sau adaptarea unui tratament
farmacologic, restabilirea igienii somnului. Acestea pot fi eficiente in special in cazul
unei insomnii acute sau subacute. Eficacitatea lor este mult mai limitata atunci cand
apare insomnia cronica. Determinantii psihologici sunt semnificativi in insomnia cronica.
Un obiectiv de prima linie este tratamentul anxietatii. Tratamentul farmacologic,
relaxarea, terapia comportamentala si cognitiva, controlul stimulilor toate acestea pot
avea un anumit grad de eficacitate. Printre tratamentele eficiente ale insomniei, terapii
cognitive si comportamentale (BCT) se refera la un efect frecvent negativ asupra
somnului, care predispune la perpetuarea i agravarea simptomelor. S-a demonstrat ca
terapiile BCT sunt comparabile cu hipnoticele din insomnia cronica. Cu toate acestea, o
combinatie sau o utilizare secventiala a acestor tratamente ar putea fi chiar mai
eficienta. Hipnoticele moderne (zolpidem, zopiclona), care sunt compusi cu timp de
actiune scurt au o eficacitate dovedita fara somnolenta reziduala la trezire sau in timpul
zilei. Cu toate acestea,trebuie reamintit faptul ca majoritatea studiilor sunt pe termen
scurt, de obicei 1-3 luni, si foarte recent 6 luni pentru un studiu. Studiile pe termen lung
sunt justificate si ar trebui favorizate de recenta aprobare FDA pentru tratamentul
hipnotic cronic.
Prescriptia hipnoticelor necesita o evaluare detaliata a istoricului bolii si a
simptomelor clinice asociate. Un program de ingrijire la nivel mondial este necesar in
caz de insomniei cronice, incluzand prescriptia hipnoticelor atunci cand este necesar.
Aceasta prevedere trebuie sa fie adaptata, limitata in timp si insotita de o evaluare
atenta, de tratamentul factorilor asociati favorizanti si perpetuanti. Teoretic, tratamentul
cu hipnotice ar trebui sa fie pe termen scurt, in esenta,scopul fiind oprirea cercului vicios
care perpetueaza insomnia.Cu toate acestea, in practica clinica, hipnoticele sunt
adesea folosite ca tratament pe termen lung, avand ca rezultat reducerea effectului
terapeutic, cresterea dozei si oprirea tratamentului medicamentos sa fie dificila. Acest
lucru este valabil in special pentru benzodiazepinele clasice care induc frecvent
insomnie de retragere atunci cand este brusc intrerupta. Este de asemenea adevarat
pentru hipnoticele moderne ca utilizarea pe termen lung poate duce la dependenta
psihologica. Acest lucru ar putea fi una din consecintele tratamentului pe termen lung,
cu toate ca nivelul scazut de cunostinte cu privire la somn si insomnie in randul
profesionistilor din domeniul sanatatii ar putea contribui mai mult. Mai mult decat atat,
tratamentele alternative sunt indisponibile in numeroase tari si nu au preturi accesibile
pentru multi pacienti, fiind acoperite de obicei de asigurarile de sanatate. Astfel,
utilizarea hipnoticelor, adesea criticate de catre organizatiile de sanatate ramane
singura solutie disponibila.
Diferite tipuri de insomnie
Ajustare sau insomnie acuta: Caracteristica esentiala a insomniei de ajustare
este prezenta insomniei in asociere cu un stres identificabil. Este vorba de insomnia de
durata relativ scurta, de obicei de la cateva zile pana la cateva saptamani. Producerea
acestuia poate fi legata de o varietate de factori de stres, incluzand schimbari sau
dispute n relatia personala, stresul la locul de munca , pierderile personale,
diagnosticul de conditie medicala, se deplaseaza intr-o noua locatie, sau chiar se
modifica in mediul de somn obisnuit ... Incidenta sa a fost raportata pentru a fi de pana
la 15-20%, cu o predominanta la femei si persoane in varsta. Prezenta in antecedente a
simptomatologiei sau a tulburarilor anxioase sau depresive este un factor favorizant.
Acest insomnie are un debut acut clar definit si o durata scurta, de obicei, mai putin de
3 luni. Se va rezolva cand stresul se va opri sau atunci cand subiectul va fi adaptat la
stres si va deveni cronic. De asemenea, pot aparea episoade repetate. Hipnoticele sunt
de obicei utile in acest tip de insomnie, in general, prescrise pentru o perioada de
cateva zile sau saptamani. In acest context, hipnoticele moderne, cum ar fi zolpidem,
sau zopiclona, zaleplon, cu o durata de actiune scurta, s-au dovedit a fi eficiente si
sigure, fara a prezenta somnolenta reziduala dimineata sau in timpul zilei.