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MUERTE FETAL
Dr. B. Heredia
CONCEPTO
La muerte fetal ha sido definida por la OMS como
aqulla que ocurre antes de la expulsin o extraccin
completa del producto de la concepcin, independien-
temente de la duracin del embarazo.

Se llama muerte
fetal temprana a la que se produce antes de cumplirse
20 semanas de gestacin. Muerte fetal intermedia es
la que se presenta en las semanas 20 a 27, y muerte
fetal tarda, la que sucede a partir de la semana 28 de
gestacin.
La muerte es obvia cuando luego de la separacin,
el feto no respira ni muestra evidencia alguna de vida,
como latidos cardacos, pulsaciones del cordn umbili-
cal o movimientos definidos de los msculos voluntarios.
Para evitar diferencias en las estadsticas, la ma-
yora de los pases considera muerte fetal a partir de
las 20 semanas o cuando el feto tiene un peso corporal
de 500 g o ms. Por debajo de este peso se considera
aborto (aunque el aborto es tratado en otro captulo,
debe entenderse que en los aspectos principales de al-
gunos comentarios hay cierta superposicin entre el
aborto y la muerte fetal).
FRECUENCIA
La frecuencia de la muerte fetal vara en relacin
con cierto nmero de factores, entre ellos, raza, edad
materna, perodo de gestacin, pluralidad de la gesta-
cin, tipo de atencin prenatal y del parto, sexo del feto,
ubicacin geogrfica, antecedentes obsttricos y fac-
tores socio-econmicos.
El gran nmero de variables determinantes hace
que slo los informes de gran cantidad de casos sean
significativos, y los problemas para controlar las varia-
bles y la variabilidad de las definiciones dificulten las
comparaciones. En los Estados Unidos, la tasa de muer-
te fetal disminuy de 25,6 por 1 000 nacidos vivos en
1942 a 15,8 en 1968, y cuando slo se tuvieron en cuenta
las muertes fetales por encima de 20 semanas o ms
de 500 g de peso, disminuy a 12,2 por 1 000 nacidos
vivos. En 1976 esta tasa lleg a 10,5, cifra similar a la
reportada en Cuba y otros pases. Rigol reporta que se
observa aproximadamente en 10 de cada 1 000 naci-
mientos.
ETIOLOGA
La causa del bito fetal en un caso en particular
habitualmente es compleja y muy difcil de definir. En
la primera edicin de este libro se planteaba que casi
40 % de los casos, a pesar de las investigaciones cui-
dadosas que se efectuaban, permaneca desconocido;
en la actualidad, no obstante los adelantos cientficos,
an permanece desconocido entre 17 y 33 % de los
casos.
Para obtener cifras tiles es necesario contar con
definiciones estandarizadas de las causas de muerte
fetal. Sin embargo, aunque en la mayora de las muer-
tes fetales la causa definitiva puede no ser reconocida,
es posible definir algunas categoras amplias. En aproxi-
madamente la mitad del total de las muertes fetales, la
causa inmediata es la hipoxia, la cual es 2 veces ms
frecuente como causa de muerte fetal intraparto que
preparto.

Segn la estadstica inglesa, las causas de
muerte fetal ms frecuentes desde el punto de vista
anatomopatolgico son: la asfixia, en aproximada-
mente en 40 %, las malformaciones alrededor de 10 % y
la enfermedad hemoltica por Rh con 10 % (fig. 23.1).
Desde el punto de vista clnico, las causas pueden
ser numerosas y tener su origen en la madre o en el
huevo.
1. Causas maternas:
a) Locales:
- Fibromiomas uterinos.
- Anomalas uterinas.
- Hipertona uterina.
- Posicin supina de la paciente.
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Todas estas causas pueden provocar disminu-
cin del flujo uteroplacentario e hipoxia.
b) Sistmicas:
- Infecciones crnicas como sfilis, tuberculo-
sis, paludismo, toxoplasmosis, brucelosis,
listeriosis y citomegalovirus.
- Infecciones agudas como hepatitis, fiebre ti-
foidea y procesos pulmonares.
- Enfermedades del metabolismo (tiroides y
diabetes).
- Enfermedad hipertensiva durante el embarazo.
- Incompatibilidad sangunea (ABO y Rh).
- Cardiopatas.
- Nefropatas.
- Anemias.
- Ingestin de drogas teratognicas (ejemplo
citostticos).
- Otras causas ms raras son los traumatismos
externos y accidentes del trabajo de parto y
parto.
2. Causas relacionadas con el producto de la concep-
cin:
a) Ovulares:
- Enfermedades genticas o aberraciones
cromosmicas.
- Causas placentarias como abruptio placentae,
insuficiencia placentaria, placentas pequeas,
placenta previa e infartos placentarios.
- Causas funiculares como circulares, nudos, tor-
siones y roturas.
- Infecciones del huevo (deciduitis, corioam-
nionitis, etc.).
b) Fetales:
- Embarazo mltiple: se conoce la relacin que
existe entre los gemelos, ya que se produce
un desequilibrio circulatorio en beneficio
de uno y perjuicio del otro.
- Postrmino o posmadurez donde se observa:
. Infartos hemorrgicos intervellosos y dep-
sitos de fibrina en la placenta.
. Degeneracin hialina y trombosis.
.Engrosamiento de las membranas vasculo-
sincitiales.
. Depsito de fibringeno y calcio en placenta.
. Oligoamnios.
Aunque como dijimos anteriormente an existe
hasta 33 % de causas de muertes desconocidas y en
algunos reportes es mayor, un requisito importante para
reducir la tasa de mortalidad fetal es la determinacin
de su causa, y un objetivo importante el empleo de nue-
vas tecnologas para reducir el nmero de muertes
fetales inexplicadas.
Fig. 23.1. Posibles causas de muerte fetal.
CUADRO CLNICO
Durante los primeros 4 meses del embarazo (pe-
rodo embrionario), los sntomas de muerte fetal son
subjetivos y escasos: desaparicin de los signos gene-
rales de embarazo como nuseas, vmitos y otros, as
como detencin del crecimiento del tero que puede
advertirse por la palpacin combinada. En el perodo
fetal existen ms datos.
Durante el interrogatorio se conoce que los movi-
mientos activos del feto han dejado de ser percibidos,
simultneamente puede haberse producido un escalo-
fro intenso. Las pacientes refieren la desaparicin de
los sntomas subjetivos de embarazo, como la tensin
en los senos, la inapetencia y la sensacin de tener un
cuerpo extrao en el abdomen (fig 23.2). Adems, se
reducen o desaparecen las vrices y los edemas, y el
vientre disminuye de tamao. El estado general suele
ser bueno, inclusive mejor que antes. Si la muerte del
feto se debe a un estado hipertensivo, la tensin arterial
baja.
El psiquismo puede afectarse, si la paciente cono-
ce la muerte del nio; el peso corporal puede disminuir.
Cuando se realiza la inspeccin varios das des-
pus, se detecta que el volumen del vientre no se co-
rresponde con el que debiera tener segn el tiempo de
embarazo. Al presionarse la mama puede extraerse
calostro.
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Con la palpacin se determina que el tero es pe-
queo para el tiempo de gestacin, que est en general
blando y no es contrctil, aunque puede estar contrac-
turado. La percepcin de las partes fetales es poco
clara y los polos son imprecisos. La cabeza fetal da a
veces la sensacin de crepitacin (signo de Negri).
La medicin permite comprobar la regresin del
fondo del tero y la disminucin del permetro ab-
dominal.
Al realizar la auscultacin no se perciben los rui-
dos del corazn fetal. Pueden encontrarse soplos
uterinos y ruidos hidroareos. Con frecuencia se ad-
vierte la trasmisin intensa de los latidos articos, por
la reabsorcin del lquido amnitico (signo de Boero).
Mediante el tacto vaginal se detecta que la cabeza
est mal acomodada y el peloteo fetal no se produce
con facilidad; adems puede apreciarse la crepitacin
sea.
DIAGNSTICO
A menudo es la paciente quien primero sospecha
la muerte fetal, por el cese de los movimientos fetales.
Esto plantea 2 problemas fundamentales: determinar
con seguridad la muerte fetal, y establecer la causa.
En ocasiones no es fcil realizar el diagnstico de muerte
fetal, se establece por los sntomas, el examen fsico y
una serie de exploraciones adicionales entre las que se
encuentran la radiografa y la ecografa, el estudio del
corazn fetal por ultrasonografa y electrocardiografa,
Fig. 23.2. Cuadro clnico y diagnstico de
la muerte fetal. Tomado de O Rigol,
Ginecologa y obstetricia, tomo II, 1ra. ed.,
1982.
la amnioscopia, amniocentesis y las determinaciones
hormonales.
Se han descrito ms de 20 signos radiolgicos de la
muerte fetal intrauterina. Estos signos no se desarro-
llan hasta el sexto o sptimo mes de embarazo, y no se
observan si la muerte fetal es reciente. Ms que signos
de muerte fetal son signos de maceracin, pero no son
constantes y, adems, algunos se pueden encontrar en
fetos vivos.
Entre los signos ms importantes se encuentran los
que se mencionan a continuacin.
1. En la cabeza:
a) El cabalgamiento de los huesos del crneo (sig-
no de Spalding) que ocurre entre 2 y 14 das
despus de la muerte fetal. Este signo requiere
una osificacin clara y especialmente til entre
las semanas 26 y 36 de gestacin, pero no tiene
significado luego del encaje del vrtice.
b) El aplanamiento de la bveda (signo de Spangler).
c) La asimetra ceflica (signo de Horner).
d) Halo radiolcido del crneo fetal debido a la se-
paracin del panculo adiposo pericraneal y cue-
ro cabelludo, que ocurre 2 a 4 das despus de
la muerte fetal (signo de Borell).
e) Cada del maxilar inferior (signo de Brakeman).
2. En la columna vertebral:
a) La posicin anormal de la columna cervicodorsal
(hiperflexin, cifosis en un ngulo agudo e hiper-
extensin).
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b) El apelotonamiento fetal por prdida de la con-
formacin raqudea normal (ngulo agudo e hi-
perextensin).
3. En el trax:
a) El colapso de la caja torcica con derrumbamien-
to de la parrilla costal.
b) Gas en el corazn y sistema vascular fetal. Este
es un signo muy confiable, pero es difcil de vi-
sualizar, ya que ocurre slo en caso de muerte
fetal en el tercer trimestre, y es transitorio (dura
aproximadamente 2 semanas).
4. En las extremidades: la incoordinacin evidente de
la posicin de las extremidades conocida como
"ensalada de huesos".
5. Otros: feto nadador, derrumbe fetal, ausencia de
cambios en la posicin (en 2 tomas ultrasonogrf-
cas es posible valorar la muerte fetal en pocas
horas y actitud fetal de flexin extrema.
Para algunos tiene valor la amniografa al demos-
trar la ausencia del material de contraste en el estma-
go e intestino fetal (falta de deglucin).
Tambin se pueden emplear exmenes comple-
mentarios para diagnosticar la muerte fetal.
Ecografa. Si este examen es positivo, puede
sospecharse seriamente la muerte fetal. Los principa-
les indicios son:
1. Ausencia del latido cardaco.
2. Ausencia de movimientos fetales.
3. Achatamiento del polo ceflico y prdida de la es-
tructura fetal normal.
4. Halo pericraneal.
5. Falta de crecimiento fetal (biometra).
6. Contorno irregular del crneo.
7. Mltiples ecos raros en la regin del tronco y cr-
neo fetal.
8. Contornos mal definidos de la estructura fetal por
penetracin de lquido amnitico.
Amnioscopia. Aunque en la actualidad se utiliza
poco puede revelar las modificaciones de coloracin
del lquido. En caso de que la muerte fetal sea reciente,
dicho lquido puede estar teido de meconio por el
sufrimiento fetal; pero si la muerte data de 8 das o
ms puede mostrar una coloracin sangunea o acho-
colatada.
Amniocentesis transparietoabdominal. Es otra
prueba que se utiliza poco en la actualidad, slo en una
poca avanzada del embarazo. La presencia de meco-
nio en el lquido amnitico no es una prueba de muerte
fetal intrauterina, pero si se une a una clnica de muer-
te fetal, constituye un signo a favor del diagnstico sos-
pechado, as como tambin lo es un lquido de color
pardo rojizo (signo de Baldi-Margulies).
Determinaciones hormonales. Algunas, como las
pruebas biolgicas cuantitativas (coriogonadotropina
corinica), no son seguras si el embarazo se encuentra
en el ltimo trimestre, ya que normalmente son bajas o
casi siempre negativas.
Son bastante seguras las determinaciones de estr-
genos en la orina de 24 horas, o en sangre, porque des-
cienden rpidamente despus de la muerte fetal. En el
ltimo trimestre son normales cifras de 16 mg de es-
triol en orina de 24 horas. Por debajo de 7 mg se puede
afirmar la muerte fetal.
Alfafetoprotena. Disminuye con la muerte del feto,
pero no da certeza.
Citologa vaginal funcional. Muestra que dismi-
nuyen las clulas naviculares.
En la prctica mdica se utilizan frecuentemente
para predecir o vaticinar la muerte fetal las pruebas
siguientes:
1. CTG simple anteparto e intraparto.
2. CTG estresado.
3. PBF (perfl biofsico).
En cuanto a determinar la causa de la muerte fetal,
si no pudiera aclararse por el cuadro clnico y el exa-
men anatomopatolgico, debe buscarse sta en una
diabetes latente, un conflicto de grupo sanguneo ma-
terno poco frecuente, as como sfilis, toxoplasmosis y
listeriosis.
EVOLUCIN
Cuando se produce muerte fetal intrauterina, r-
pidamente comienza la degeneracin del feto y de la
placenta. En ausencia de membranas rotas e infeccin
activa del feto, el lquido amnitico contina siendo es-
tril. Debe evitarse la rotura de las membranas hasta
que se haya establecido el trabajo de parto y el parto
sea razonablemente inminente. De otra forma puede
promoverse la contaminacin bacteriana de la cavidad
amnitica, donde los productos de degeneracin de pro-
tenas sirven como un buen medio de cultivo. Tambin
debe tenerse en cuenta el mayor potencial de infec-
cin si se intenta la induccin del trabajo de parto por
medio de la inyeccin intramnitica de prostaglandina,
solucin salina hipertnica y especialmente glucosa.
Aunque se produce trabajo de parto espontneo
en aproximadamente 75 % de los casos en las 2 prime-
ras semanas posteriormente a la muerte fetal, y puede
llegar a 90 % en las 3 semanas que siguen al bito
fetal, actualmente la espera de un trabajo de parto
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espontneo es una eleccin que los obstetras prefieren
menos, ya que se cuenta con mejores y ms seguros
medios de induccin del trabajo de parto. Adems de
que una vez establecido firmemente el diagnstico de
muerte fetal, cuestin que tambin en la actualidad es
ms seguro, la induccin alivia el sufrimiento de los
padres y previene la posibilidad de coagulopata y he-
morragia materna asociadas con una retencin prolon-
gada de un feto muerto.
Aunque en la actualidad es rara, creemos obligado
describir las consecuencias de la retencin.
CONSECUENCIAS ANATMICAS DE LA RETENCIN
Las alteraciones postmorten dependen de la poca
de la muerte fetal. Puede ocurrir: disolucin, momifica-
cin, maceracin, putrefaccin, as como esqueletizacin
y petrificacin.
La disolucin puede ocurrir hasta los 2 meses. El
embrin se disuelve, y si sta es completa no se en-
cuentra nada, es el llamado huevo claro.
La momificacin puede producirse durante el ter-
cer y cuarto meses y hasta cerca del trmino en fetos
de embarazos abdominales. El lquido amnitico se
reabsorbe, el feto se deseca y la piel se arruga y se
pliega sobre los huesos. El feto adquiere un color gris,
puede sufrir las presiones vecinas y llegar a constituir
un "feto papirceo", como en los embarazos gemelares.
La maceracin suele presentarse despus del quinto
mes. Clsicamente se deca que despus del tercer da
comenzaba a desprenderse la piel y se observaban
sucesivamente vesculas en los pies, los malolos, el
escroto, los miembros inferiores, las manos, los ante-
brazos y en la cara. Una serosidad decola la epidermis,
la dermis desnuda se infiltra de hemoglobina y se hace
violcea: es el llamado feto sanguinolento de Runge.
Las vsceras sufren tambin la maceracin; el hgado
se hace friable y el cerebro se transforma en una masa
gelatinosa. Las articulaciones experimentan una rela-
jacin y todo el cuerpo se reblandece. La estructura
sea de la cabeza adquiere la consistencia de un saco,
con los huesos craneales cabalgando entre s.
La putrefaccin ocurre muy raramente. En gene-
ral es producida por grmenes anaerobios productores
de gases que distienden al feto (enfisema fetal difuso)
y el tero (fismetra). En estos casos pueden produ-
cirse embolias spticas y la muerte de la madre.
La esqueletizacin y la petrificacin son procesos
excepcionales.
La placenta se vuelve edematosa y griscea, mien-
tras el cordn se infiltra y se torna rojizo.
En la actualidad no es posible determinar precisa-
mente el momento en que ocurre la muerte del feto
humano, sobre la base de las alteraciones regresivas
existentes. No obstante, es probable que los procesos
autolticos se verifiquen con mayor rapidez de lo que
se pensaba, ya que en la experimentacin animal apa-
recen enseguida, se forma vescula a las 9 horas y se
observa una descamacin cutnea a las 12 horas de
ocurrida la muerte fetal.
CARACTERSTICAS DE LA EVACUACIN
En los primeros meses, el aborto se produce con
los sntomas habituales: dolor y prdidas de sangre de
intensidad variable y, generalmente, sin complicacio-
nes. Puede producirse a veces un estado de retencin
que requiere ser evacuado.
En la gestacin avanzada el parto evoluciona con
algunas peculiaridades:
1. Las contracciones uterinas son frecuentemente
insuficientes.
2. La bolsa de las aguas se hernia a travs del cuello
uterino en forma de reloj de arena, cuya parte in-
ferior se extiende y puede hacer pensar en una
dilatacin avanzada.
3. Existe la mala acomodacin de las partes fetales;
son frecuentes las atpicas, en especial hombro y
frente.
4. En el alumbramiento es frecuente la retencin de
membranas y la hemorragia atnica.
5. La complicacin ms importante es el trastorno de
la coagulacin de la sangre. ste es un cuadro cono-
cido entre los anglosajones con el nombre de
sndrome de feto muerto. Obedece a una hipofibri-
nogenemia, o afibrinogenemia segn algunos,
aunque las causas no estn bien aclaradas. Estas
coagulopatas pueden aparecer a los pocos das o
semanas, pero son raras antes de que transcu-
rra 1 mes de la muerte fetal. Cuando la retencin
demora ms, el peligro aumenta y se presenta has-
ta en 25 % de los casos, e incluso puede sobreve-
nir la muerte materna.
TRATAMIENTO
Es aconsejable que toda embarazada bajo la sos-
pecha de muerte fetal, sea internada en un centro obs-
ttrico adecuado y sometida a las investigaciones que
permiten establecer firmemente el diagnstico para
evitar cualquier tratamiento precipitado.
Nada se opondra tericamente a la espera de la
expulsin espontnea con el control adecuado del nivel
de fibringeno y del estado de coagulacin de la san-
gre. Pero ni la paciente ni sus familiares pueden com-
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prender que se le deje con un feto muerto en el tero.
El estado psquico que se desarrolla en la madre obliga
a una conducta activa (la induccin del parto), que no
origina perjuicios si es tcnicamente correcta.
Cuando el embarazo tiene menos de 3 meses se
realiza la dilatacin del cuello del tero y el legrado de
la cavidad uterina.
En el segundo y tercer trimestres se utilizaron en el
pasado mtodos o procedimientos intraovulares: la in-
yeccin intramnitica de solucin salina a 20 % de
100 a 250 mL o solucin de glucosa hipertnica a 50 %,
despus de extraer igual cantidad de lquido amnitico.
Las contracciones uterinas suelen iniciarse dentro de
las primeras 24 horas. El mecanismo de accin es des-
conocido. Estos mtodos estn en desuso, por su baja
efectividad y riesgo de muerte materna.
Actualmente los mtodos extraovulares son muy
utilizados, entre ellos la sonda de Krause y el rivanol.
La sonda de Krause es una sonda semirrgida o
rectal, que se coloca a travs del cuello entre la pared
uterina y las membranas ovulares, decolando stos. El
taponamiento vaginal evita la salida de la sonda. Se
complementa con soluciones pesadas de oxitocina
endovenosa, administradas gota a gota.
El mtodo de rivanol se practica colocando una
sonda estril de nelatn No. 16 entre las membranas y
la pared uterina, mediante la cual se administra una
solucin de rivanol a 0,1 % (50 100 mL); se anuda un
hilo de seda para impedir el flujo del lquido al exterior
y se taponea la vagina con una gasa que impide la sa-
lida de la sonda; tambin se debe complementar con
solucin de oxitocina. En la actualidad este mtodo es
tambin utilizado en el tercer trimestre, incluyendo el
embarazo a trmino. Algunos autores utilizaron sensi-
bilizar previamente el miometrio con estrgeno, pero
ya no se emplea. En estos momentos se estn em-
pleando los llamados abortos e inducciones farma-
colgicas del embarazo, que son prostaglandinas que
se utilizan para inducir por s solo el aborto o el parto, o
como madurante del cuello y despus se puede com-
plementar con oxitocina.
Cualquiera que sea el mtodo empleado para eva-
cuar el tero, siempre es necesario vigilar el nivel de
fibringeno en la sangre y tener presente la posibilidad
de accidentes hemorrgicos.