323

PROLAPSO GENITAL Y ESTADOS AFINES

Dr. R. Bello
DEFINICIONES NECESARIAS
La posicin normal del tero en la cavidad plvica
es de anteversoflexin (fig. 32.1).
Versin. Es el giro del tero alrededor de un eje
imaginario que pasa por el itsmo, en el que se mantiene
sin modificar el eje cervicorporal, es decir, el cuerpo y
el cuello se mueven en sentido opuesto.
Flexin. Es el giro del cuerpo del tero sobre su
cuello, dado por el ngulo formado por el eje del cuer-
po con el eje cervical. Los medios de sostn del tero
estn constituidos por una serie de ligamentos que par-
tiendo de la zona tsmica cervical, van a las paredes
pelvianas y son los uterosacros por detrs; cardinales
o de Mackenrodt lateralmente, y, en menor grado, por
fibras del uterovesicopubiano por delante; as como por
los msculos perineales de los cuales el ms importan-
te es el elevador del ano.
Desplazamientos uterinos. Son los cambios de la
posicin normal del tero. Normalmente el tero ocu-
pa el centro de la pelvis, "engarzado" en la cpula vaginal,
y forma con la vagina un ngulo recto. En conjunto,
ambos siguen con bastante exactitud el eje de la pelvis.
Fig. 32.1. Posicin normal del tero en anteversoflexin y diferentes grados de retroversin. Tomado de FH Netter, Coleccin Ciba de
ilustraciones mdicas, tomo II, 1982.
324
Su posicin es de anteversin en relacin con el eje de
gravedad del cuerpo humano y, por el hecho de la pre-
sin constante que ejercen las asas intestinales sobre
su fondo y cara posterior, se determina una ligera flexin
sobre el cuello. Por lo tanto, su posicin normal es de
anteversoflexin modificada constantemente por el
estado de replecin respectiva del recto y la vejiga.
La anteflexin es la inclinacin hacia delante del
eje del cuerpo uterino sobre el del cuello (fig. 32.2).
La retroflexin es la inclinacin hacia atrs del eje
del cuerpo uterino sobre el del cuello (fig. 32.3).
La anteversin es cuando el cuerpo uterino se
acerca al pubis y el cuello al sacro (fig. 32.4).
La retroversin es cuando el cuerpo uterino est
en la hemipelvis posterior y el cuello del tero en la
anterior (fig. 32.5).
La lateroversin es la separacin del cuerpo ute-
rino de la lnea media, que puede ser hacia la derecha o
izquierda, segn hacia donde se dirija el cuerpo del te-
ro (figs. 32.6 y 32.7).
ETIOLOGA
Para comprender la gnesis del prolapso genital
hay que tener en cuenta el papel de las distintas es-
tructuras plvicas que intervienen en el mantenimiento
o suspensin del aparato genital.
Los ligamentos uterosacros y los cardinales que consti-
tuyen el sistema de suspensin pueden ser insufi-
cientes en su funcin debido a: debilidad congnita,
lesiones traumticas durante una intervencin obsttrica
o por falta de involucin adecuada despus del parto.
La causa principal de los prolapsos genitales la
constituyen los desgarros perineales o la ruptura de los
msculos del suelo pelviano, que en su gran mayora se
deben a traumatismos del parto.
El msculo ms importante es el elevador del ano,
que forma una ancha hoja muscular, cncava por
Fig. 32.2. tero en anteflexin
(los ejes del cuello y del cuerpo
forman un ngulo abierto hacia
delante). Tomado de FH Netter,
op. cit.
Fig. 32.3. tero en retroflexin (los ejes del cuello y del cuerpo forman un ngulo abierto hacia atrs). Tomado de FH Netter, op. cit.
325
Fig. 32.4. tero en anteversin (los ejes del cuello y del cuerpo
coinciden). Tomado de O Rigol, Obstetricia y ginecologa, tomo
III,1984.
Fig. 32.5. tero en retroversin (los ejes del cuello y del cuerpo
coinciden). Tomado de O Rigol, op. cit.
Fig. 32.6. tero en lateroversin derecha, que se seala con lnea
punteada. La lnea continua indica la posicin normal del tero en el
centro de la pelvis. Tomado de O Rigol, op. cit.
Fig. 32.7. tero en lateroversin izquierda. Tomado de O Rigol,
op. cit.
arriba y convexa por abajo, y se extiende a manera de
diafragma de un lado a otro de la pelvis (diafragma
pelviano principal).
En el plano superficial pueden lesionarse los mscu-
los bulbocavernosos, transversos superficiales y el es-
fnter externo del ano.
Los desgarros perineales, segn su extensin y
los msculos interesados, se clasifican en 3 grados:
Primer grado. Interesan los msculos bulboca-
vernosos y los transversos del perineo.
Segundo grado. Es mayor el desgarro e interesa
tambin el elevador del ano.
Tercer grado. Interesa el esfnter anal.
La atrofia de los rganos y msculos pelvianos
consecutiva a la menopausia puede ser un factor cau-
sal o favorecedor y, en casos excepcionales, la debili-
dad congnita de estas estructuras puede agravarse
por hipoestrinismo en el prolapso de las nulparas.
Los desgarros de primer grado no suelen producir
lesiones estticas ni funcionales cuando se suturan in-
mediatamente; pero si no se advierten y cierran por
granulacin, entonces pueden acortar el perineo y en-
treabrir la vulva.
Los desgarros de segundo grado permiten una
mayor amplitud al hiato urogenital, lo cual repercute
sobre la esttica de los rganos pelvianos. El perineo
se presenta acortado y la vulva entreabierta, lo que da
como resultado que sea constante el rectocele bajo, y
pueda favorecer el prolapso uterino. La lesin asocia-
da de las fascias vesicovaginal y rectovaginal origina
el cistocele y rectocele.
Los desgarros de tercer grado son los ms graves,
pues causan la rotura del esfnter anal, con la posible
aparicin de incontinencia de heces. Tambin la retro-
versin uterina es un factor que puede provocar el pro-
lapso uterino.
PROLAPSO GENITAL
El trmino prolapso (descenso de una vscera),
originalmente aplicado al tero, puede aplicarse tam-
bin a lesiones combinadas de la vagina-vejiga y
vagina-recto, debido al desplazamiento parcial de
stos a causa de la lesin de los tabiques o fascias
que los separan, y da lugar al cistocele y rectocele
respectivamente.
CISTOCELE
A esta afeccin tambin se le denomina hernia de
la vejiga y ocurre cuando la base de ella produce el
descenso de la pared anterior de la vagina o colpocele
326
anterior, debido a una lesin de la fascia vesicovaginal
y segn la intensidad del descenso se distinguen 3 tipos
(fig. 32.8).
En el cistocele pequeo desciende la porcin re-
trouretral de la vejiga, lo cual se reconoce porque cuan-
do la paciente realiza el esfuerzo de pujar, la pared
vaginal anterior desciende hacia la vulva.
En el cistocele mediano, desciende el trgono y el
cuello vesical; la pared anterior de la vagina asoma a la
vulva sin que la enferma puje.
En el cistocele grande, desciende tambin el re-
pliegue interuretrico y se forma una bolsa constituida
por el fondo, el trgono y el cuello vesical. Desde el
punto de vista clnico, se le conoce porque la pared
vaginal anterior sobresale de la vulva, aun en estado de
reposo.
CUADRO CLNICO
Depende del grado del descenso. El cistocele pe-
queo casi es asintomtico, pero los de mediano y gran
Fig. 32.8. a) Representacin esquemtica de un cistocele en un
corte al nivel de la lnea media; b) aspecto al inspeccionar la vulva.
Tomado de O Rigol, op. cit.
tamao, en cambio, producen una sensacin de peso
en la vulva que se exagera con la estancia de pie, la
marcha, los esfuerzos y durante la miccin, as como
provocan sntomas urinarios infecciosos causados por
la retencin urinaria que originan. En otras ocasiones,
se produce incontinencia urinaria al rectificar el ngulo
retrovesical. Otras veces puede haber dificultad en la
miccin, lo cual se resuelve con la reduccin de la zona
prolapsada al empujarla hacia arriba.
DIAGNSTICO
No ofrece ninguna dificultad en la inmensa mayo-
ra de los casos y se hace mediante la simple inspeccin
de los genitales externos, al observar el abombamiento
de la pared vaginal anterior, que se exagera al hacer
pujar a la enferma, lo que tambin sirve como diagns-
tico diferencial respecto a los tumores del tabique
vesicovaginal o a los quistes de la vagina que no se
modifican con el esfuerzo. Si quedaran dudas, basta
con introducir una sonda en la vejiga y tactarla a travs
de la pared vaginal prolapsada.
TRATAMIENTO
Los cistoceles pequeos y asintomticos no se ope-
rarn, sobre todo si se trata de mujeres jvenes con
funcin reproductiva activa.
Las mujeres con cistoceles grandes o medianos,
casi siempre sintomticos, se intervendrn quirr-
gicamente para su reparacin y, si son multparas, se
debe complementar este procedimiento con la esterili-
zacin quirrgica o la insercin de dispositivos intrau-
terinos, ya que un parto posterior dara al traste con la
intervencin reparadora.
RECTOCELE O COLPOCELE POSTERIOR
Conocido tambin como colpocele posterior, es el
descenso de la pared rectal anterior que empuja la pa-
red vaginal posterior, por una lesin de la fascia
rectovaginal. Se clasifica, al igual que el cistocele, se-
gn su tamao: pequeo, si no llega al introito vaginal;
mediano, si alcanza la vulva, y grande, si sobresale de
ella (fig. 32.9).
CUADRO CLNICO
Los sntomas son escasos, se reducen a sensacin
de peso y presencia de cuerpo extrao; en ocasiones
pueden existir trastornos de la defecacin y de las re-
laciones sexuales.
DIAGNSTICO
El diagnstico es sencillo, pues mediante la inspec-
cin se observa la salida de la pared vaginal posterior
espontneamente, y es ms evidente al realizar el es-
327
Para estudiar la causa y la patogenia de los prolap-
sos uterinos, lo primero que se debe hacer es recapitu-
lar los medios de fijacin y sostn del aparato genital
(captulo 2).
Se distinguen 3 grados de prolapso segn el des-
censo del tero.
Primer grado. Cuando el tero desciende y ocupa
parcialmente la vagina, pero el "hocico de tenca" no
llega a la vulva (fig. 32.10).
Segundo grado. Cuando el "hocico de tenca" aso-
ma ya por la vulva y aparece en un plano ms adelan-
tado que sta (fig. 32.11).
Tercer grado. Cuando todo el tero est situado
en un plano ms anterior que el de la vulva (fig. 32.12).
Fig. 32.9. a) Representacin esquemtica de un rectocele en un
corte al nivel de la lnea media; b) aspecto al inspeccionar la vulva.
Tomado de O Rigol, op. cit.
fuerzo de pujar o por el tacto rectal, dirigiendo el dedo
hacia la zona prolapsada para palpar la lesin del suelo
perineal.
TRATAMIENTO
Los rectoceles pequeos y asintomticos no se
operan. Los rectoceles medianos y grandes sintomti-
cos requieren de un tratamiento quirrgico, colporrafia
posterior con miorrafia de los elevadores del ano y anti-
concepcin complementaria.
PROLAPSO UTERINO
Es el descenso del tero, que puede ser ms o
menos pronunciado y que incluye generalmente los r-
ganos vecinos (recto y vejiga). Se presenta con ms
frecuencia entre la sexta y sptima dcadas de la vida
de la mujer, pero no es excepcional en mujeres en edad
reproductiva.
Fig. 32.10. Prolapso uterino de primer grado. Tomado de FH Netter,
op. cit.
CUADRO CLNICO
El prolapso uterino de primer grado puede ser asin-
tomtico o producir solamente sensacin de peso
vaginal o dificultad en el coito, en dependencia del
descenso del tero y de su movilidad.
En los prolapsos de segundo y tercer grados, el
sntoma fundamental es el descenso solo o acompaa-
do del descenso herniario de la vejiga o del recto en la
vulva, que provoca dolor o sensacin de peso.
Adems de los sntomas genitales, existen los
extragenitales, sobre todo los urinarios, que van desde
la incontinencia hasta la dificultad en la miccin. Es
frecuente la cistitis provocada por infeccin de la orina
que queda retenida en la vejiga.
Casi siempre se asocian la constipacin, las hemo-
rroides y la molestia rectal, sobre todo cuando existe
un rectocele de gran tamao.
328
Fig. 32.11. Prolapso uterino de
segundo grado. Tomado de FH
Netter, op. cit.
Fig. 32.12. Prolapso uterino de
tercer grado. Tomado de FH
Netter, op. cit.
329
Como en los prolapsos de segundo y tercer grados
el cuello se proyecta al exterior, se pueden producir
erosiones que frecuentemente se infectan y causan
sangramientos escasos. En los casos de larga evolu-
cin se presentan ulceraciones cervicales y de la pa-
red vaginal de considerable extensin que requieren el
ingreso y el tratamiento intensivo.
DIAGNSTICO
Se realiza a partir del interrogatorio donde la pa-
ciente refiere los sntomas sealados en el cuadro cl-
nico. Con el examen fsico es fcilmente comprobable,
a partir del grado de intensidad que muestra caracte-
rsticas clnicas diferenciadas:
Primer grado. En el examen fsico del prolapso
uterino de primer grado se encuentran el suelo plvico
relajado y la salida mayor o menor de una porcin de
las paredes vaginales. El tero, por lo comn, est retro-
desviado, y el cuello uterino muy bajo y hacia delante,
cerca del orificio vaginal o en l; al toser o pujar la pa-
ciente, sobresalen ms el tero y las paredes vaginales.
Segundo grado. El cuello se presenta en la vulva
y protruye al pujar la paciente; est acompaado de las
paredes vaginales y, algunas veces, de la vejiga. Pue-
den existir erosiones en el cuello en mayor o menor
grado y algunas veces, lceras.
Tercer grado. Se observa un tumor casi tan gran-
de como el puo, que sobresale la vulva y queda colo-
cado entre los muslos. En la porcin inferior est el
cuello uterino (fig. 32.13).
Al diagnosticar el prolapso uterino, pudieran surgir
confusiones con cualquier tumoracin que se halle en
la vagina o se proyecte al exterior (cistocele o rectocele,
descritos anteriormente) o con un mioma pediculado
que est en la vagina o sobresalga hacia fuera. Tam-
bin es caracterstica la elongacin idioptica del cue-
llo uterino, en el cual el cuerpo uterino est casi en
posicin normal en la pelvis y la histerometra est au-
mentada; en la inversin uterina el tero se encuentra
invertido y se palpa como una tumoracin de la vagina,
con ausencia del cuerpo uterino en su sitio normal. Por
ltimo, hay que recordar que el quiste de Gartner es de
consistencia qustica y est localizado en la pared
vaginal.
TRATAMIENTO
Puede ser conservador o quirrgico, en dependen-
cia de los factores siguientes:
1. Grado del prolapso.
2. Edad de la paciente.
Fig. 32.13. Prolapso uterino de tercer grado. Aspecto que presenta
al inspeccionar la vulva. Tomado de FH, Netter op. cit.
3. Deseo de tener ms hijos o no.
4. Estado general de salud y presencia de enferme-
dades asociadas.
En aquellos casos en que existe contraindicacin
operatoria, se puede aplicar la reduccin del prolapso y
su mantenimiento, mediante pesarios de anillo de for-
ma circular que, introducidos en la vagina, sirven de
sostn al tero (fig. 32.14).
El tratamiento quirrgico tiene como finalidad, en
primer lugar, reconstituir el suelo perineal siempre que
se pueda, con el objeto de crear una base de sustenta-
cin firme y restablecer la situacin anatmica de los
rganos pelvianos, no slo del tero sino de la vejiga
y el recto.
En aquellos casos de prolapso de primer grado no
se requiere tratamiento alguno, a no ser que se acom-
pae de rectocistocele, y entonces, se resuelve con la
colpoperinorrafia.
Existen diferentes tcnicas quirrgicas que dependen del
grado del prolapso, de la edad de la mujer, de si mantiene
relaciones sexuales y, en el caso de la mujer en edad
reproductiva, de su inters por tener nuevos hijos.
En el prolapso de segundo grado, puede plantearse
la llamada operacin Manchester (amputacin del cuello
con histeropexia ligamentosa y colpoperinorrafia; en el
prolapso de tercer grado la operacin indicada es la
330
histerectoma vaginal, ya que es muy raro que ocurra
en pacientes en edad reproductiva y s tendra que va-
lorarse una tcnica conservadora.
Fig. 32.14. Pesarios vaginales y
forma de colocarlos. Tomado de RH
Nelson, Ciruga ginecolgica y obs-
ttrica, tomo II,1992.
A las pacientes ancianas que no tengan relaciones
sexuales y su estado general sea precario, se les puede
practicar una colpocleisis del tipo de Le Fort.