Salud, Adeversidad y Migración

LA DIVERSIDAD FRENTE AL ESPEJO
Salud, interculturalidad y contexto migratorio

Dr. Gerardo Fernndez Jurez
(Director)
Irene Gonzlez Gonzlez
Puerto Garca Ortiz
(Coordinadoras)
LA DIVERSIDAD FRENTE AL ESPEJO
2008
Salud, interculturalidad y contexto migratorio
Juego de espejos. A modo de introduccin
Gerardo Fernndez Jurez, Irene Gonzlez y Puerto Garca, Universidad de
Castilla-La Mancha. Espaa. 9
I. CUERPOS, AFLICCIONES Y TERAPIAS, UN MOSAICO INTERCULTURAL
Amrica Latina
De lo visible a lo invisible: sistema de salud intercultural entre los pueblos Tukano
Oriental del Vaupes
Susana Albarellos Alonso, Universidad de Castilla-La Mancha. Espaa. 19
Confesiones de mandil blanco. Profesionales de la salud en el altiplano boliviano
Gerardo Fernndez Jurez, Universidad de Castilla-La Mancha. Espaa. 29
Testimonio en Apolobamba, Bolivia
Nati Simal y Ricardo Amor, Universidad de Castilla-La Mancha. Espaa. 51
El crculo vicioso. Limitaciones a la hora de abordar problemas de salud integral de
la mujer en el contexto de la Amazona peruana
Luisa Abad, Universidad de Castilla-La Mancha. Espaa. 65
Operaciones espirituales y cultos de sanacin en la ciudad de Veracruz (Mxico):
procesos de medicalizacin de lo espiritual y mmesis hegemnica
Juan Antonio Flores, Universidad de Castilla-La Mancha. Espaa. 77
El fin de las comadronas tradicionales en el Oriente de Guatemala
Julin Lpez, Universidad de Crdoba. Espaa. 101
El difcil equilibrio de la naturaleza humana: salud y enfermedad en Monimb,
Nicaragua
Javier Garca Bres, Universidad de Castilla-La Mancha. Espaa. 113
Magreb y frica Subsahariana
Sistemas mdicos y racionalidades curativas en Marruecos: un panorama general
Josep Llus Mateo Dieste, Universidad Autnoma de Barcelona. Espaa. 129
Salud, matrimonio y maternidad en Marruecos
Yolanda Aixel, Universidad de Alicante. Espaa. 143
El rol de la mujer en el sistema sanitario del Marruecos colonial
Isabel Jimnez Lucena, Universidad de Mlaga. Espaa. 153
Medicina tradicional berebere: el caso de la Cabilia (Argelia)
Sonnia Romero, Universidad de la Repblica de Uruguay. 165
Industrializacin alimentaria y construccin del riesgo en Tnez: proceso global
y respuestas locales
Paula Durn Monfort, Universidad Rovira y Virgili. Espaa. 177
Reflexiones sobre la etnografia por el estudio de los sistema mdicos africanos
Llus Mallart Guimer, CNRS-Universidad de Pars X. Francia. 187
Medicalizacin y cambio social entre los soninke: el caso de Draman (Mali)
Berta Mendiguren de la Vega, ONG Asociacin de cooperacin
con Mal Viceversa. Espaa 197
Algunas consideraciones tericas a propsito de la concepcin de la salud
procreativa de las mujeres ndow de Guinea Ecuatorial
Virginia Fons, Universidad Autnoma de Barcelona. Espaa. 213
II. LA SALUD EN CONTEXTO MIGRATORIO: RESPUESTAS,
INTERPRETACIONES Y EXPERIENCIAS
Inmigracin y salud: el nivel institucional
El derecho a la salud y a la seguridad social de los inmigrantes
Juana Mara Serrano, Universidad de Castilla-La Mancha. Espaa. 227
La respuesta de las comunidades autnomas en el mbito sanitario
ante la inmigracin: anlisis del caso castellano-manchego
Jess Manuel Tejero Gonzlez, David Larios Risco, y Jos M. Bleda Garca,
SESCAM, Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha. Espaa. 239
Repertorio bibliogrfico sobre salud e inmigracin en Espaa
Teresa Gijn Snchez, Centro de Estudios Interculturales, Universidad de Granada;
Mara Luisa Jimnez Rodrigo, Universidad de Sevilla,
y Emilia Martnez Morante, Escuela Andaluza de Salud Pblica. Espaa. 255
Mediacin e interpretacin en el mbito de la salud
Gestionando la diversidad en el mbito sanitario: reflexiones y sugerencias
en torno a la incorporacin de la perspectiva intercultural en el mbito
de la gestin sanitaria
Mayte Carams, Universidad de Castilla-La Mancha. Espaa. 271
Mediacin sociosanitaria
Mariv Prez, Universidad Autnoma de Madrid. Espaa. 277
La interpretacin en el mbito sanitario en el caso de la poblacin rumana.
Sobre necesidades y realidades en la Provincia de Alicante
Catalina Iliescu Gheorghiu, Universidad de Alicante. Espaa. 289
Culturas biomdicas. Textualidades y narrativas opacas en la atencin a la
poblacin inmigrante
Lorenzo Mariano, Universidad de Extremadura. Espaa. 305
Experiencias en contextos migratorios
Medicinas alternativas y complementarias e inmigracin en Espaa: dificultades
conceptuales y estereotipos culturales
Enrique Perdiguero, Universidad Miguel Hernndez. Espaa. 321
Misterios que sanan, misterios que viajan: prcticas religiosas afro-dominicanas
en Madrid
Cristina Snchez Carretero, CSIC. Espaa. 347
La medicina china: un sistema de curacin tradicional altamente estructurado
Pedro Garca Mas, Universidad Autnoma de Madrid. Espaa. 361
La salud, tras la migracin, en mujeres latinoamericanas y magrebes
Paula Acevedo Cantero, Universidad Autnoma de Madrid. Espaa. 373
El proceso de salud/enfermedad/atencin de los migrantes senegaleses
en Barcelona
Alejandro Goldberg, Universidad Rovira y Virgili. Espaa. 385
Pakistanes en Espaa, pautas y comportamientos sociosanitarios
Laura Mascarella, Universidad de Vic. Espaa. 397
JUEGO DE ESPEJOS
A modo de introduccin
Gerardo Fernndez, Puerto Garca e Irene Gonzlez
Universidad de Castilla-La Mancha
Espaa
Los espejos devuelven de forma aparentemente ntida lo que somos, pero es tan slo una
ficcin, un engao razonable puesto que no hay una equivalencia exacta entre el original y la imagen
reflejada; basta con que acerquemos una hoja escrita a su brillante superficie para apercibirnos del
engao. Pese a todo reconocemos un aire familiar en nuestra imagen reflejada. Somos nosotros
mismos, o al menos algo que nos recuerda lo que fuimos. Los espejos igualmente pueden devolvernos
imgenes distorsionadas, grotescas, como esos recintos feriales donde las imgenes de nuestros
cuerpos adquieren proporciones monstruosas, deformes, alargndose o recogindose
sorprendentemente. Seguimos siendo los mismos, el original no ha cambiado, pero es el espejo que
nos mira el que nos distorsiona de forma ridcula, el que nos humilla otorgndonos una presencia
extraa irreconocible, cmica, dantesca.
Este libro trata de gentes y miradas; gentes diversas, distintas que se miran a s mismas y a
sus cuerpos bajo el signo de la salud y de la enfermedad. Personas que bajo el sino del proceso
migratorio no se reconocen en las imgenes distorsionadas que sobre s mismos perciben en las
estructuras sanitarias del pas de acogida y que igualmente proyectan sobre dichas estructuras formas
desacostumbradas y sorprendentes para los rgidos e inflexibles protocolos de actuacin. Si furamos
capaces de reconocer por debajo de las imgenes que los espejos rebotan la similitud de los originales
que se proyectan, resultara ms sencillo conversar entre seres humanos en situacin de crisis
sanitaria. Teniendo en cuenta que el derecho a la salud forma parte nuclear de la Declaracin
Universal de los Derechos Humanos, no podemos observarnos hoy en ese espejo sin sentir una
vergenza lacerante.
El libro La diversidad frente al espejo: Salud, Interculturalidad y Contexto Migratorio surge del
proyecto de investigacin PAC05-004-1 Sanidad e integracin social del inmigrante: prospeccin y
actuacin, dirigido por el Dr. Gerardo Fernndez Jurez, financiado por la Consejera de Educacin
y Ciencia de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha y coordinado con la investigacin
Anlisis de la situacin escolar de los inmigrantes en Castilla-La Mancha: propuestas de
Intervencin PAC-05-004-02 dirigido por el Dr. Miguel Hernando de Larramendi.
En las ltimas dcadas Espaa ha pasado de ser un pas de emigracin a ser un pas receptor
de inmigracin. Este fenmeno ha cambiado el panorama nacional presentando nuevos retos a la
sociedad espaola en mbitos como la salud, la enseanza, el trabajo, la vivienda Segn el Padrn
Municipal del Instituto Nacional de Estadstica a 1 de marzo de 2007, en Espaa residan un total de
4.144.166 extranjeros, lo que representa un 9,26% respecto al total de la poblacin. El colectivo
marroqu es el mayoritario con 563.012 residentes, seguido del ecuatoriano 461.310, rumano con
9
407.159 siendo ste el que ha experimentado una mayor tasa de crecimiento: en el ao 2002 residan
en Espaa 66.226 rumanos, dos aos despus, en 2004, la cifra alcanzaba los 203.173, colombiano
265.141 y chino con 104.681, entre otros.
El proyecto tena una base preestablecida: salud y enfermedad son dos categoras biomdicas
y socioculturales. Nuestra propuesta de investigacin pretenda identificar aquellas cuestiones
culturales que, en origen, formulan los inmigrantes sobre sus modelos y sistemas mdicos, categoras
de salud y enfermedad, cuidados y autoatencin, y que chocaban, de forma directa, con las
peculiaridades del modelo biomdico hegemnico presente en las unidades hospitalarias espaolas.
Por otra parte, la relacin mdico-paciente y las cuestiones administrativas en las unidades sanitarias
de los pases de origen deban ser analizadas si queramos comprender los conflictos y problemas con
los especialistas en salud de los centros espaoles, y las dificultades de ndole burocrtica y
administrativa en su acceso a los servicios de salud.
El proyecto se centr en disear recursos y estrategias de naturaleza intercultural aplicadas
a la salud. El objetivo, facilitar la labor de los profesionales sanitarios y optimizar la calidad de
atencin hacia la poblacin inmigrante. Para ello, propusimos una investigacin emprica que
permita hacer un balance de las prcticas sanitarias en contexto migratorio de los principales
colectivos inmigrantes e identificar tanto las dificultades lingsticas como la influencia del
entramado cultural (mentalidades, usos, construcciones simblicas...) en las formas de utilizacin de
los recursos sanitarios. El resultado final de las investigaciones realizadas a lo largo de estos tres aos
queda plasmado en el presente libro.
El libro presenta dos partes diferenciadas y conectadas entre s. La primera recoge
informaciones diversas sobre situaciones relativas a la salud y a la enfermedad en diferentes pases y
contextos culturales. La multiplicidad de formas de definicin sobre los cuerpos humanos, las
enfermedades y los procedimientos teraputicos nos sitan ante un verdadero mosaico, cuyas teselas
estn elaboradas con perfiles y materiales muy distintos. Hemos procurado, en la medida de lo
posible, incluir ejemplos procedentes de pases especialmente implicados en los procesos migratorios
que afectan a la realidad espaola en sus diferentes comunidades autnomas, as hemos seleccionado
tres grandes reas de referencia como son Amrica Latina, Magreb y frica Subsahariana
1
.
La segunda parte del libro aborda la temtica de la salud y la enfermedad en contexto
migratorio, es decir, se trata de analizar las diferentes respuestas que en materia de salud y
enfermedad configuran tanto los propios emigrantes (adaptaciones de concepciones originarias en el
proceso migratorio, farmacopea nativa, conflictos con la administracin sanitaria local, empleo de las
MAC, etc.), como los diferentes actores de las administraciones sanitarias y organizaciones sensibles
con la temtica migratoria y la salud. Hemos querido analizar las diferentes respuestas de esta
segunda parte del libro en tres perfiles temticos; el primero dedicado al plano institucional y su
forma de enfrentar la problemtica de la salud y la emigracin en referencia a las Comunidades
Autnomas, registros bibliogrficos y recursos gestionados por las diferentes administraciones e
instituciones, municipios, entidades gubernamentales y no gubernamentales, etc. Igualmente se ha
valorado el anlisis de la produccin de recursos sanitarios especficos para la atencin de la
poblacin emigrante. El segundo perfil tiene que ver con la mediacin y la gestin de la salud de los
emigrantes, desde la perspectiva del mbito sanitario. Finalmente, ofrecemos un elenco de
experiencias concretas que tienen que ver con los procesos de acomodo, reinterpretacin y
adaptacin de criterios sobre salud y enfermedad efectuados por los propios emigrantes, relacin con
los sistemas oficiales de salud, conflictos y oportunidades que se generan.
El libro pretende ofrecer, como los dos anteriores de la serie
2
, materiales de discusin y
debate que contribuyan a la formacin de una adecuada masa crtica de docentes universitarios;
profesionales de la salud; expertos y voluntarios de la cooperacin internacional (ONG y agencias de
cooperacin gubernamentales); mediadores y facilitadores interculturales de las diferentes
AA. VV.
10
administraciones pblicas y, muy especialmente, estudiantes universitarios y pblico en general
sensibilizados con la Antropologa Mdica, las Ciencias de la Salud, las Humanidades en general y el
fenmeno migratorio en particular.
Esperamos que estos textos puedan sugerir a los profesionales de la salud otras formas
diferentes de gestionar las crisis sanitarias de sus enfermos en clave migratoria y la de sus usuarios en
general, como refleja Xavier Allu con ntida certeza:
El mdico debe tener una percepcin de su propia cultura y su estatus y de las diferencias entre
control y poder existentes en la relacin mdico/paciente, y un conocimiento bsico de cmo la teora
y la prctica de la Medicina estn condicionadas culturalmente, de la existencia de fenmenos de
exclusin (racismo), de las diferencias en las estructuras familiares y los diferentes roles asumidos por
los miembros de las familias en las diferentes culturas, los factores sociopolticos que repercuten sobre
la existencia de los pacientes y de los sndromes o enfermedades culturalmente construidos (culture-
bound syndroms). Adems debe adquirir habilidades o destrezas que le permitan comprender los
modelos explicativos de la enfermedad de los pacientes, ser capaz de modificar sus instrumentos de
interaccin con el paciente en funcin de las diferencias culturales y procurar evitar prejuicios o
conceptualizaciones preestablecidas. Entre sus cualidades se deben incluir lazos que faciliten la
colaboracin, que proporcionen esperanza y nimo y que permitan al paciente asumir el control
propio de su proceso empowering
3
.
Todos somos de alguna manera inmigrantes, o nos sentimos en cierta forma como tales,
dentro de una institucin hospitalaria, cuando acudimos como usuarios a sus servicios. Sus ajenos e
inflexibles protocolos, su pesada y deshumanizada administracin o sus cdigos de significacin
peculiares en torno a los colores
4
, los espacios, la comunicacin verbal (jerga mdica) y no verbal, o
los emblemas de poder
5
. Todo estos rasgos configuran una cultura sanitaria en el interior del
hospital donde el enfermo adquiere un rol con su ingreso hospitalario al que debe, muy a su pesar,
como el inmigrante en territorio de acogida, ajustar a la brevedad posible sus normas de
comportamiento pertinentes.
Los inmigrantes arriban a los pases de destino y a las unidades hospitalarias con todo su
bagaje cultural, con sus preconcepciones de origen sobre salud y enfermedad, y con el modelo, ms o
menos claro, sobre las estrategias de acceso a la biomedicina en su pas de origen
6
. Pero tambin se
enfrentan con la inquietud, el estrs y el miedo que mucho nativos compartimos con cualquiera que
sufra una situacin de crisis sanitaria
7
. Las formalidades para el acceso hospitalario, no tienen por
qu ser las mismas en el pas de origen que en el pas de acogida, ni por supuesto se comparten
idnticas expectativas con respecto al proceso salud-enfermedad-atencin, aunque los inmigrantes
procedan de pases igualmente medicalizados
8
. Es por eso que reflexionar sobre cuestiones bsicas en
la relacin mdico-paciente en contextos interculturales como el papel fundamental atribuido a la
lengua
9
, las concepciones sobre el cuerpo y el concepto de persona, las relaciones de gnero
10
, las
atenciones mdico paciente
11
, el mobiliario
12
, la alimentacin
13
, los fluidos corporales
14
y otros
aspectos semejantes relacionados con el mbito cultural
15
, forman parte del patrimonio que los
inmigrantes traen consigo y emplean, como lo hacemos nosotros, en hacer comprensible la situacin
anmala que la enfermedad y sus aflicciones causan en nuestras vidas (SEMFYC 2004).
Si bien es cierto que las peculiaridades culturales funcionan en la forma diferenciada como
los seres humanos damos sentido al proceso salud-enfermedad-atencin, es preciso actuar con suma
sutileza y cuidado para que estas diferencias no se constituyan en meras referencias exticas,
cuando no reflejo de un sectarismo asistencial marcado por el paternalismo. La reificacin de la
cultura puede provocar no pocos estereotipos inadecuados en el tratamiento asistencial de los
enfermos, homogeneizados o encasillados casi a la fuerza, en el sino de su adscripcin tnica o
cultural (Uribe, 2006: 83-92; Meaca, 2007: 103-116). As lo comprobamos en algunas producciones,
La diversidad frente al espejo: salud, interculturalidad y contexto migratorio
11
publicaciones y folletos que las administraciones editan para informar a los emigrantes y como
manuales supuestamente prcticos de uso para el personal de salud. El problema de estos folletos y
escritos de supuesta sensibilidad cultural es que estn pensados no para personas en situacin de
ingreso hospitalario sino slo para inmigrantes.
Hace ya un tiempo que se distribuy por REDAM
16
una publicidad relativa a la Declaracin
de msterdam basada en una red de Hospitales Amigos de los Inmigrantes por toda Europa, con
adecuaciones culturales en sus servicios. Bien est hacer visible un problema y tomar medidas que
permitan un mayor nivel de satisfaccin de los usuarios de dichos servicios sanitarios, sea cual sea su
origen o adscripciones identitarias; lo que nos preocupa es que esta loable iniciativa pueda contribuir,
sin pretenderlo, a la configuracin de guetos sanitarios, donde los usuarios inmigrantes tengan sus
respectivos servicios hospitalarios diferenciados, como suceda en Amrica en tiempos coloniales con
los hospitales de indios circunstancia que ira asociada a la idea de mala calidad de los servicios.
Si la interculturalidad, ms all de la competencia cultural, no es reconocida como un bien
patrimonial, enriquecedor de la sociedad en su conjunto y, por el contrario, es contemplada como
cosa de inmigrantes o reflejo comercial y oportunista de una intelectualidad esnob, permitiremos
que bajo sus atractivos ropajes de comprensin y tolerancia nidifiquen la exclusin, el racismo y la
xenofobia o, lo que es peor, la cara ms abyecta del oficialismo, que despliegue sobre las otras
medicinas todo su potencial de control.
Es hora ya de dar las gracias, gracias a todos los autores que han tenido a bien participar con
entusiasmo en este nuevo proyecto editorial, a los que no pudieron hacerlo muy a su pesar, a Miguel
Hernando de Larramendi por sus nimos constantes y su frentica actividad intelectual que nos
impulsa a acometer el desarrollo del proyecto de investigacin. A todas las personas y entidades que
han hecho posible que este libro vea la luz: Consejera de Educacin y Ciencia de la Junta de
Comunidades de Castilla-La Mancha: Proyecto Sanidad e Integracin Social del Inmigrante:
Prospeccin y Actuacin (PAC05-004-1); Magnfico y Excmo. Rector de la Universidad de Castilla-
La Mancha, D. Ernesto Martnez Ataz; Ilmo. Sr. Vicerrector de Estudios y Programas de la
Universidad de Castilla-La Mancha, D. Miguel ngel Collado Yurrita; Ilmo. Sr. Alfredo Rivas Antn,
Director General de la Fundacin para la Cooperacin y Salud Internacional del Instituto Carlos III
de Madrid; Ilmo. Sr. Jos Luis Baixeras Divar, Director del Programa de Salud de la Agencia Espaola
de Cooperacin Internacional (AECI) en La Paz (Bolivia); a la Obra Social de la Caja de Castilla-La
Mancha. Igualmente queremos agradecer la labor editorial de D. frica Planet y de D. Anabel
Castillo, directora del Servicio de Publicaciones de la Editorial Abya-Yala de Quito, Ecuador, y a D.
Carmen Vzquez, Directora del Servicio de Publicaciones de la Universidad de Castilla-La Mancha.
Toledo 5 de octubre de 2007
Notas
1 Cada vez se editan ms textos y estudios relacionados con la temtica de inmigracin y salud en Espaa desde
diferentes perspectivas. Hay que destacar los repertorios bibliogrficos de inters antropolgico que podemos
encontrar en (Perdiguero, Comelles, Erkoreka, 2000: 353-446) y (Comelles, Mascarella, Bajard y Allu, 2000:
217-221). Sobre la problemtica de la gestin sanitaria al hilo del proceso migratorio en Espaa ver Comelles
(2007: 89-101) y Comelles y Bernal (2007).
2 Gerardo Fernndez Jurez (Coord.) Salud e Interculturalidad en Amrica Latina:Perspecticas antropolgicas,
Edit. Abya-Yala, Bolhispania, UCLM, 2004. Gerardo Fernndez Jurez (Coord.) Salud e Interculturalidad en
Amrica Latina. Antropologa de la Salud y Crtica Intercultural. Edit. Abya-Yala, AECI, JCCM, FCSAI,UCLM,
2006.
3 Xavier Allu, La competencia cultural de los mdicos de Asistencia Primaria. XV Congreso de la Sociedad
AA. VV.
12
Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria. Pescola, 22 y 23 de Mayo de 2003. Tomado de (Comelles y
Bernal 2007: 14).
4 Slo los muy expertos diferencian claramente al celador de urgencias del cirujano jefe (entre otras razones
porque el cirujano jefe no acostumbra hablar con los enfermos y familiares), debido a los cdigos uniformados
con sus respectivos colores .
5 Nada ms caracterstico al respecto que el clebre fonendoscopio al cuello y su empleo como emblema
identitario de la clase mdica, aunque sea en la cafetera del hospital.
6 La oleada migratoria ha supuesto, para los profesionales de la salud que estn en las administraciones y para
muchos clnicos, que la sociedad y la cultura existen, aunque los planes de estudio de las facultades de medicina-
menos los de enfermera-, se empeen en afirmar lo contrario (Comelles y Bernal, 2007: 5).
7 Lo que se ha denominado sndrome de Ulises (Merino, 2005).
8 Incluso las referencias sobre los usos y aplicaciones de la llamada biomedicina igualmente debiera relativizarse
por las peculiares expectativas que genera el proceso migratorio, como nos muestra Meaca (2006: 93-108) entre
los migrantes ecuatorianos en Espaa.
9 Por qu no incorporar en nmina por parte de las instituciones hospitalarias a personas bilinges que se
expresen perfectamente adems de en castellano en la lengua ms representativa del colectivo de inmigrantes
con mayor presencia en la zona? Recuerdo el caso que me coment la Dra. Luisa Abad, miembro de nuestro
equipo de investigacin, cuando realizaba sus prcticas asistenciales en el complejo hospitalario de La Paz en
Madrid. Se encontr aparcado en una silla de ruedas a un viejito peruano que se expresaba en quechua y que
sus compaeras de turno haban desviado hacia el servicio de psiquiatra por presuponer que la naturaleza de
dichos sonidos solo poda deberse a un proceso de demencia senil.
10 La presencia de los miembros de la familia, particularmente mujeres, en la atencin de los partos y su
implicacin en el acompaamiento y cuidados postparto.
11 El trmino paciente incorpora un valor cognitivo pasivo que hace referencia a las relaciones asimtricas de
poder con respecto a los profesionales de la salud, particularmente el mdico. Diferente categora resulta si se
empleara el trmino usuario de los servicios (Mayte Carams, comentario personal).
12 Hace ya tiempo que Roberto Campos (1997a y 1997b) demostr lo pertinente de introducir hamacas en un
hospital indgena en Mxico porque las camas resultaban tremendamente incmodas para los usuarios
indgenas. Sabemos que tanto las infraestructuras como el mobiliario son importantes de cara a la comodidad
de los usuarios atendidos o ingresados en una unidad hospitalaria. Las autoridades sanitarias y los arquitectos
tendrn a bien escuchar en alguna ocasin, en el diseo de los hospitales, el parecer de los usuarios y sus
expectativas? Son compatibles con el pragmatismo de las infraestructuras y sus requerimientos biomdicos?
13 Asunto que se ha tratado de forma especial en relacin con ciertas comunidades de creyentes, como musulmanes
o judos ortodoxos.
14 Recordemos el rechazo a las transfusiones sanguneas por parte de algunas confesiones religiosas como los
Testigos de Jehov.
15 Para una reflexin general sobre cultura, antropologa y medicina, ver Perdiguero y Comelles (2000).
16 Red de Antropologa Mdica que agrupa a varios profesionales, docentes e investigadores interesados por la
Antropologa Mdica, tanto en Espaa como en Amrica Latina .
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AA. VV.
14
I. CUERPOS, AFLICCIONES Y TERAPIAS,
UN MOSAICO INTERCULTURAL
AMRICA LATINA
DE LO VISIBLE A LO INVISIBLE
Sistemas de salud intercultural entre los pueblos Tukano
Oriental del Vaupes
Susana Albarellos Alonso
Espaa
Mi acercamiento al mundo indgena, su medicina tradicional y su cosmovisin se produce
en Colombia. El primer contacto fue con los Tukano Oriental del Departamento del Vaups, en la
comunidad de Puerto Limn durante la celebracin del II Congreso de la Asociacin ASATRIZY,
formada por siete comunidades de la zona: San Antonio, Puerto Florida, Yap, Puerto Nario, Puerto
Limn, San Gabriel y Reforma. Despus tuve la fortuna de poder asistir al Segundo Encuentro
Nukanchipa Atunkunapa Alpa de indgenas ingas, en el Resguardo de la Floresta Espaola ,ubicado
en la Baja Bota Caucana, cuyo objetivo era el acercamiento entre ancianos y jvenes de diferentes
comunidades.
Este proyecto lo pude realizar gracias al apoyo de la ONG Ecodesarrollo en Espaa y a su
contraparte en Colombia, el Instituto de Etnobiologa. Estos organismos trabajan en las reas de
naturaleza, cultura y salud con: Ingas del Caquet, Ingas de la Baja Bota Caucana, Coreguajes de
Orteguaza, Sionas del Ro Putumayo y Tukanos del Vaups.
Hay que resaltar que Colombia, pas con gran diversidad cultural y tnica, no slo por sus
comunidades indgenas sino tambin por la existencia de bastantes comunidades negras, requiere la
adopcin de varias medidas y un desarrollo legislativo para conseguir la convivencia y el
entendimiento de su poblacin. Su idiosincrasia influye negativamente en la realidad y vida de las
comunidades indgenas: el cultivo ilcito de coca y el conflicto armado entre los paramilitares y la
guerrilla, con consecuencias tales como alistamientos de los mas jvenes, asesinatos de la poblacin,
o desplazamientos de las comunidades indgenas a otras tierras, sobre todo de aquellas que no poseen
territorio propio.
Las comunidades indgenas se organizan socialmente en capitanas y cabildos estructuras
de autoridad y gobierno propias para administrar el territotio en el que viven. Un conjunto de
cabildos o capitanas asociadas constituyen una Asociacin de cabildos-capitanas, que es la forma de
organizacin del Departamento del Vaups y en la Baja Bota Caucana. Adems, el Vaups estaba
reconocido como resguardo indgena, es decir, posee jurisdiccin sobre ese territorio reconocida
legalmente a travs de un ttulo colectivo de propiedad, sobre la que pueden actuar de acuerdo a su
estilo de vida y con sus propias normas.
Dentro de los resguardos indgenas, cada comunidad est representada legalmente por la
figura del capitn, elegido por y entre la comunidad. En el Departamento del Vaups, se han
organizado por zonas teniendo como criterio los ros y afluentes en cuyas riberas se asientan. La
divisin territorial se explica por la ancestralidad, la herencia, el manejo histrico cultural del
territorio desde el origen cuando fueron creados como seres humanos, aunque los territorios se
han ordenado segn estirpes culturales como consecuencia del encuentro entre los dos mundos.
19
Para explicar la situacin sanitaria de Colombia hay que partir del artculo 7 de la
Constitucin Poltica de 1991, que reconoce que: El Estado reconoce y protege la diversidad tnica
y cultural de la Nacin colombiana, es decir, se concibe al pas como una nacin multitnica y
pluricultural. Es a partir de aqu donde se concede a las comunidades indgenas la posibilidad de
tener un gobierno propio, siendo Colombia el pas de Suramrica que ms oportunidades concede
a los pueblos indgenas. Tambin la Seguridad Social pasa a ser responsabilidad del Estado, al
crearse en 1993 la Ley 100 que regula el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Esta ley
reconoce a los indgenas dentro de los niveles de necesidades bsicas satisfechas (NBI). Son Nivel 0,
es decir, poblacin prioritaria. Se crea la figura de las ARS (Administradoras de Rgimen
Subsidiario indgenas), para llevar a cabo el POS (Plan Obligatorio de Salud). ste tiene que ver con
la prevencin, tratamiento y rehabilitacin de las enfermedades en general.
Aunque las ARS son contratadas por las alcaldas y las gobernaciones, las capitanas
deciden qu Administradora va a prestar los servicios de salud en su comunidad, lo que se puede
elegir de forma individual o colectiva. En el Departamento del Vaups observ que cada capitana
contrata una ARS de forma individual, ya que stas, buscando mercado, hablan directamente con
cada capitn. El resultado es una prestacin de servicios sanitarios individuales, con peores recursos
y menos servicios prestados debido al difcil y costoso acceso. El transporte areo necesario para
poder acceder a estas zonas selvticas ocasiona que el gasto econmico del servicio sanitario se
incremente considerablemente, motivo por el que la medicina tradicional adquiere un papel muy
importante en este tipo de comunidades, all donde la medicina occidental no puede acceder
fcilmente.
Para llegar al departamento, tomamos una avioneta desde la pequea poblacin de Mit
capital del Departamento del Vaups y aterrizamos en la comunidad de Yapu, donde fuimos muy
bien recibidos. Esta, debido a la pista de aterrizaje y al puesto de salud, se puede considerar la
comunidad ms importante de la zona. Aunque tambin existen dos unidades bsicas de promocin
centros de salud ms pequeos en las comunidades de San Gabriel y de San Antonio. A
continuacin, nos desplazamos en una motora por el ro Papuri hasta la comunidad de Puerto
Limn, que es donde se celebraba el Congreso al que asistamos. A mitad camino, bajo una gran
lluvia de la selva tropical, tuvimos que desembarcar y pasar la motora por tierra ya que hay una
bifurcacin con grandes rpidos. Los indgenas realizan este trayecto con cayucos construidos con
madera. Por el ro nos cruzamos con mujeres con nios de pocos meses en sus brazos y remando.
La fortaleza y espritu de estas personas y su forma de vivir en contacto con la naturaleza y sus
tradiciones es una de las cosas que ms me impact de esta experiencia.
Los mdicos y enfermeras brigadas de salud se desplazan de forma temporal para
prestar los servicios, aunque su centro de salud lo tienen en Mit, por lo que reducen sus servicios
a vacunaciones y atencin aislada. En los dos dispensarios de salud se encuentran los Promotores
de Salud Indgena, que son los encargados de administrar los medicamentos o, en casos ms graves,
de remitir los pacientes al Hospital de San Antonio de Mitu. Su funcin principal es ser puente entre
el Departamento Administrativo de Salud y las comunidades indgenas, con el fin de superar las
grandes barreras culturales y lingsticas. El problema es que su formacin es limitada y a la
occidental, ausente de aspectos importantes a la hora de trabajar en comunidades indgenas, como
la proteccin de la cultura, la conservacin del medioambiente, la agricultura entendida como
seguridad alimentaria, la organizacin social de las comunidades indgenas, la atencin de
comunidades dispersas y el aprendizaje y anlisis permanente de sus entornos. Por lo tanto, se
convierten en meros vigilantes epidemiolgicos y en remitentes de casos a los hospitales ya que
apenas se desplazan y atienden slo a la comunidad donde se encuentran ubicados.
El Instituto de Etnobiologa, tras observar y estudiar esta realidad, imparti en el ao 2004
un curso de capacitacin de tres meses de duracin para formar a Gestores Comunitarios de Salud.
AA. VV.
20
El objetivo de estos gestores es trabajar para recuperar los autocuidados de la comunidad y mejorar
as las condiciones de salud y la proteccin y conservacin de la diversidad biolgica y cultural, con
el fin de apoyar en particular la recuperacin y promocin de la memoria, el conocimiento
tradicional y el uso de las plantas medicinales en los niveles de autocuidado y atencin primaria en
salud. Como en la mayora de las sociedades, la mujer representa el eje principal en el cuidado y
educacin de los menores, y es la figura de referencia en la transmisin de valores, creencias,
tradiciones y costumbres saludables. Por este motivo, se trabaja especialmente con ellas para
intentar recuperar prcticas como el uso de la pintura corporal carayur como proteccin, el
cuidado del embarazo, el cuidado del recin nacido, los cuidados de las mujeres durante la
mestruacin y, en general, los cuidados de los ciclos vitales.
La labor de los Gestores Comunitarios de Salud ha ido adquiriendo peso en su tarea de
facilitar la recuperacin de la medicina tradicional de modo que otras ONG han empezado a
solicitar al Instituto de Etnobiologa esta formacin para miembros de otras comunidades. Durante
mi estancia, la congregacin de monjas Las Lauritas haban solicitado y subvencionado este curso
para quince jvenes miembros de diferentes comunidades del pas, al que pude asistir durante unos
das y durante el que pude apreciar y disfrutar del gran intercambio entre diferentes etnias del pas
y de la rica aportacin de conocimientos y tradiciones. Las diferentes etnias con las que compart
en esos das fueron: Yupa, Bar, Chimila, Zen, Piaroa, Coreguaje, Okaima, Inga, Embera, mestiza,
Way y Nasa. Uno de los temas que se trat es el dilogo intercultural, un asunto importante pues,
segn mi opinin, es un concepto y una realidad sobre el que hay que trabajar en profundidad para
poder comprenderlo y llevarlo a la prctica. El dilogo se explica no como una integracin o unin
de dos saberes diferentes sino como el encuentro entre ambos conocimientos. Durante el encuentro
fui consciente de que el dilogo intercultural nunca se llevar a cabo en estas comunidades tan
inaccesibles si la medicina occidental no hace un esfuerzo por acercarse y comprender la realidad
indgena y su medicina tradicional.
Los Gestores Comunitarios de Salud representan una forma de prestar un servicio que se
desempea precariamente debido a la formacin inadecuada que los Promotores de Salud, creados
por el Sistema Sanitario como puente entre la medicina tradicional y la medicina occidental. Una
vez ms se puede observar como la cooperacin internacional en otros pases o las empresas
privadas en el nuestro, intentan cubrir unos servicios y recursos que ya estn creados por los
sistemas de gobierno pero que, por diversos motivos, no funcionan o funcionan mal.
En cuanto al Hospital General de Bogot, hay habilitado un albergue para alojar a los
familiares de los indgenas que se encuentran all hospitalizados. La barrera lingstica y burocrtica
es otro problema aadido a la hora de tramitar temas como el del avin y avioneta para volver a su
comunidad, o el traslado de un familiar fallecido. Un ejemplo de este caso es el de una familia de
Tukanos que concedieron el permiso para incinerar a un miembro fallecido en el Hospital,
pensando que firmaban el desplazamiento del cadver. No slo se percibe la falta de comunicacin
entre ambas culturas, sino que tambin el desconocimiento, y por lo tanto, falta de respeto a las
culturas indgenas o en general no occidentales. En este caso se quem no slo un cuerpo, sino su
espritu y toda la importancia que los tukano conceden al mundo espiritual, a lo invisible, y por lo
tanto a lo sagrado.
En el albergue se encuentra la figura del trabajador social, pero sin conocimientos en
interculturalidad. En el caso de los Tukano oriental un miembro de la comunidad de Yapu que
puede hacer de interprete acompaa a los enfermos quedndose la familia en la comunidad.
Aunque esta situacin puede resultar angustiosa para los familiares decidieron que era una solucin
a la falta de entendimiento y ayuda del Hospital. Esta persona hace dicho trabajo de forma
voluntaria, sin esperar nada a cambio y pasando largas temporadas en el albergue en el caso de que
haya ms de un paciente hospitalizado. Las ARS tienen la obligacin de pagar la avioneta para sacar
21
a las personas enfermas y tambin pagan las pruebas y los medicamentos. Pero no en todos los
hospitales, por lo que si el indgena reconoce en qu hospital puede ser atendido se encuentra con que
tiene que pagar una gran suma de dinero por el servicio prestado.
La conclusin es que la presencia y utilizacin de medicina tradicional depende del estado
de la medicina moderna. Es decir, si la medicina moderna tiene una gran presencia mediante centros
de salud, hospitales y servicios sanitarios (como en las ciudades), nos encontraremos con una
medicina tradicional debilitada. Menos grado de presencia, igual presencia de ambas medicinas. Y si
la medicina moderna est debilitada, la medicina tradicional predomina.
En el Departamento del Vaups y en la Baja Bota Caucana utilizan como planta sagrada y de
conocimiento el Yag o Capi, tambin llamado Ayahuasca en Per (Banisteriopsis spp.). Se les
reconoce como la cultura del Yag. Se formo una unin, la UMIYAC (Unin de Mdicos indgenas
Yageceros de la Amazonia Colombiana), con el fin de rescatar y conservar los valores culturales, y
apoyar la integracin de la cultura, la naturaleza y la salud en los proyectos comunes.
Para entender la utilizacin de esta planta como herramienta para sanar, hay que partir de
su visin del universo e intentar contrastarla con la nuestra para intentar comprenderla.
Su visin o mejor dicho cosmovisin, es vegetalista, es decir, tienen en cuenta el espritu de
cada planta, siendo stas sus verdaderas maestras. Para las comunidades indgenas, el universo es un
ciclo dinmico formado por el espritu, el sol, las plantas, los animales, los hombres todo ello
retroalimentndose con la cultura y la naturaleza. La naturaleza se entiende como un recurso
biolgico y su seguridad alimentaria, viven de lo que cultivan, cazan y pescan. Y en el rea de cultura
se engloba la Etnoeducacin, la comunicacin para el desarrollo tnico, la etnohistoria y memoria, la
etnolingstica y las expresiones artsticas y culturales, es decir, su pasado, presente y futuro. El
mdico tradicional juega un papel muy importante como conservador de la cultura y de la naturaleza,
ya que de acuerdo a sus parmetros culturales e ideolgicos representa las normas de derecho (la
justicia), las normas de la vida (armona, bondad, belleza) y el Mundo de los Espritus (verdad). El
sistema tradicional no solo consiste en cuidar y sanar al hombre, sino tambin en proteger la tierra,
la naturaleza y la cultura. El flujo armnico de este proceso es la salud. Las plantas son las doctoras y
portadoras de sabidura. A travs de la ingesta del Yag, los taitas y payes alcanzan el espritu de
dichas plantas para utilizar sus poderes curativos. En el espritu y en el cumplimiento de las leyes de
origen establecidas, est la salud y la enfermedad. Cuando ese flujo se rompe aparece la enfermedad.
El mdico tradicional es el encargado de reestablecer ese equilibrio, ya que l maneja el mundo de los
espritus, la cultura y la naturaleza. En occidente la concepcin del universo entendido desde las tres
reas de cultura, naturaleza y salud es diferente. La naturaleza se encarga de los procesos fsicos,
qumicos y biolgicos, la cultura se deja a las artes y la salud a la medicina, dejando apartadas la
comunidad y la cultura con la que trabaja. No se engloban las tres reas en un todo, se conciben de
forma separada y aislada
La Medicina Tradicional implica un arraigo histrico, geogrfico (territorio) y cultural
(etnia). Los tratamientos individuales o a la comunidad se llevan a cabo en las malokas. Las malokas
son espacios de convivencia construidas con madera y el techo con hojas de palma. Antes de la
llegada de los misioneros, las comunidades indgenas no disponan de casas separadas como ahora,
sino que vivan todos juntos en la maloka de hecho, en los encuentros entre varias comunidades
comparten este espacio para sus reuniones y para convivir a lo largo de tiempo que dure el
Congreso. La maloka tiene dos entradas, una orientada al este y que es la que utilizan las mujeres en
las ceremonias, y otra orientada al oeste, que es la de los hombres. En esta puerta el Paye prepara el
jugo del Yag para tomar en las ceremonias. En dicha preparacin las mujeres no pueden estar
presentes, y si hay alguna con la menstruacin no puede asistir a la ceremonia. Su organizacin social,
se basa en una pirmide de la que todos forman parte. En la base se encuentra toda la comunidad y
van ascendiendo segn su comportamiento y su linaje. Pasan de ser aprendices de la cultura, a
AA. VV.
22
danzadores, tocadores de flauta, rezadores, narradores, kums y en la cspide, sabedor de todos los
conocimientos, se encuentra el pay. El eslabn anterior a pay, los kum, son tambin grandes
sabedores de la cultura, pero no han adquirido suficiente conocimiento como para poder realizar
curaciones. Empiezan a bailar desde nios. Respecto a las mujeres, las cuales no pueden ser pays,
existe la figura de la contestadora, que son las que tienen el conocimiento mdico y se encargan en
las fiestas de animar al resto de las mujeres.
Desarrollan cuatro ritos diferentes en los que se narran los puntos de origen de su cultura.
El Yurupar es la nica narracin entera y se realiza una vez al ao. Luego estn el Dabukur, Fiestas
de danzas y Ceremonias especiales, que se narran fragmentos de los puntos de origen. Las narraciones
resaltan los elementos macroculturales, que son el yurupar, caruyur (pinturas), plumajes, kuyas
sagradas y el tabaco. Estos ritos que maneja slo el pay adquieren eficacia social ya que evocan el
pasado para que afecten en el presente.
En noviembre de 2004, en la comunidad de Yap se reunieron, mayores, pays, kums,
narradores, rezadores, danzadores, echadores de agua, contestadoras y aprendices de la cultura de los
pueblos Bar, Caravana, Tatuyo, Tukano y Tuyuka de las capitanas de Francisco de Yap, Santa Cruz
de Nueva Reforma, Puerto Nario Yap, San Gabriel de Cao Colorado, San Antonio (Rio Papur),
Puerto Limn (Rio Papur) y Puerto Florida (Rio Papur), con el objetivo de crear una asociacin de
Autoridades Tradicionales Indgenas. As naci la asociacin ASATRIZY con el objetivo de
reestablecer el equilibrio de vivir de acuerdo con el saber, compartir sus ceremonias, recibir la ayuda
de su cultura con elementos como el capi, el mambe y el yopo, y trabajar unidos dialogando sobre sus
problemas y dificultades.
Los tratamientos son gratuitos, dndoles los pacientes la voluntad en especies, en dinero, con
trabajo los horarios son ms amplios que en la otra medicina. Las vestimentas son especiales como
coronas de plumas, collares de dientes de jaguar dependiendo de las diferentes pruebas que hayan
pasado a lo largo de su preparacin, la cual puede durar unos treinta aos. Desde pequeos son
elegidos, bien por ser descendientes de un mdico tradicional o bien por ser sealados de una forma
especial. Aprenden los mitos, relatos, historias de su cultura, la naturaleza que les rodea, a cazar,
pescar, sembrar, la artesana tpica, vestido, y aprende tambin la utilizacin de los instrumentos
objetos del poder sagrado que les permite viajar a la regin de los espritus. Su conocimiento sobre
las plantas medicinales les viene revelado por el mundo de los espritus, es sobrenatural, invisible o
como un don concedido por la naturaleza, con la enseanza de los animales y la naturaleza y con los
ensayos que van realizando. Viene de la naturaleza de Dios, a diferencia de la medicina occidental que
se va aprendiendo, y que depende de la inteligencia del ser humano.
Los mdicos tradicionales entienden la salud como el flujo entre la energa, la cultura, la
espiritualidad y la naturaleza (estar bien consigo mismos, con los dems, con la naturaleza y con
Dios). A travs de la planta sagrada del yag, al taita o pay, entra en trance, lo que le permite viajar
hasta la regin de los espritus y as poder ver la realidad desde otro punto de vista diferente.
La diferencia con los mdicos occidentales es que stos son especialistas en el manejo de la
enfermedad y realizan pocas acciones para cuidar la salud. Para diagnosticar las enfermedades
utilizan aparatos, historias clnicas, examen de pruebas, en cambio, la medicina tradicional hace
preguntas y no slo acerca del estado fsico, sino de sueos, pensamientos, relaciones con los dems
Respecto a los tratamientos tambin son diferentes. En la occidental se utilizan los frmacos y la
ciruga y las terapias fsicas, ocupacionales, respiratorias y mentales. En la medicina tradicional, se
utilizan las plantas y sus secretos, las purificaciones mediante baos de agua, soplos, bebidas, cantos,
incisiones, bailes, rezos y Yag. Para prevenir enfermedades los occidentales utilizamos vacunas,
higiene, alimentacin actividades fsicas, vitaminas, cuidado del ambiente y, en general, formas
saludables de vida. En la tradicional, se previene a travs de la oracin a los nios, cumpliendo las
leyes de origen, las normas culturales, con la alimentacin, portando o quemando plantas de proteccin
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En este punto de la investigacin me planteo la similitud a la hora de comprender los
conceptos de comunidad y cuerpo. Es decir, podemos entender la comunidad slo desde su propia
cultura, o tambin desde una perspectiva doble e inconsciente, recogiendo los conflictos propios de
la cultura y los transculturales propios de la especie humana (Devereux, 1974). Con el concepto
cuerpo sucede lo mismo, lo podemos entender slo como materia fsica o, tambin, como el resultado
de una produccin social que se relaciona con los procesos econmicos, polticos, sociales,
lingsticos, religiosos, arquitectnicos... vigentes de la poca. Creo que ah radica la diferencia entre
la medicina tradicional y la occidental. En la medicina occidental el cuerpo se entiende como algo
aislado, separado de lo que le rodea, no slo material sino tambin espiritual. En la medicina
tradicional el cuerpo es todo. Es el reflejo de nuestros actos, nuestros sentimientos, de las energas de
la naturaleza que nos rodea, de los problemas existentes en nuestra comunidad, de los conflictos que
nos afectan, no slo los nuestros sino tambin de las personas que tenemos mas cercanas y nos
influyen en nuestra parte espiritual. Pero no hay que confundir la espiritualidad con la religin, puede
ser que sta sea una manera fcil de explicar y de poder comprender todo aquello que se escapa de
nuestro propio entendimiento. Es difcil explicar la espiritualidad, algo sobrenatural guardado en
nuestro subconsciente y que se refleja en lo consciente, en nuestro propio cuerpo. O la parte invisible
de nosotros que mediante ciertas prcticas podemos transformar en parte visible. se es el viaje que
se puede alcanzar en las tomas de yag, y que gracias a la conduccin del chaman pasa de ser una mala
experiencia a un aprendizaje y posible cambio en el camino de la vida. Gracias a la ingesta de esta
planta el chaman se conecta con los espritus y regresa en la historia de adelante hacia atrs para
encontrar el punto o acontecimiento exacto que produjo la enfermedad fsica o conflicto de la
comunidad. El trance te muestra como en una pelcula la realidad y es trabajo personal e individual
el entender, comprender y cambiar todo aquello que se te ha mostrado. Se pasa de lo visible a lo
invisible, se muestra la realidad desde otro punto de vista mas espiritual, revelando muchas veces el
subconsciente interno al que creo, aunque a veces puede resultar una experiencia dura nos
deberamos enfrentar para tener una mejor salud fsica, psquica y espiritual. Los mdicos
tradicionales reconocen sus limitaciones y, cuando esta medicina no da resultado, derivan sus
pacientes a los mdicos occidentales.
En el mundo occidental, el cuerpo es la imagen que queremos mostrar a los dems, algo
fsico que moldeamos segn la moda de la poca en la que estemos viviendo. Nos preocupamos de
cmo lo adornamos, de los kilos, de la forma, la ropa... pero no de cmo lo podemos maltratar al no
respetar lo que nos rodea, la naturaleza, las personas..., las cuales influyen en nuestra salud y por lo
tanto en nuestro cuerpo.
La medicina tradicional, como pude percibir, encierra no slo un conocimiento tradicional,
sino un soporte y bienestar de la comunidad. Las comunidades indgenas estn amenazadas por
factores del desarrollo, ya que debido a la minera, la explotacin de petrleo y de la madera, se est
produciendo deforestacin por la tala de rboles y una alteracin del orden establecido. Para que
puedan seguir viviendo en su territorio y con su forma de organizacin, no slo hay que protegerles
de forma legal, sino que se debera establecer unas figuras que hagan de verdadero puente entre una
cultura y otra. Figuras que sean parte de la comunidad, que estn formadas y concienciadas y cuyo
trabajo consista en la conservacin de lo tradicional. Es importante conseguir perpetuar su
conocimiento porque con l se respeta la naturaleza, la cultura, el mundo invisible, y el cosmos en
general. Los occidentales, y el sistema de consumismo en el que estamos metidos y que estamos
perpetuando en nuestros descendientes, han perdido valores que las comunidades indgenas todava
cumplen. Estos valores estn basados en la armona establecida con todo lo que nos rodea, en un ciclo
que engloba el bienestar de toda la comunidad y de toda la humanidad.
Por eso, creo que la cooperacin internacional que apoya a la formacin de personas, en este
caso indgenas, en formas de recuperacin y conservacin de su cultura, territorio y aprendizaje de
AA. VV.
24
su sistema, sus normas, su organizacin, refuerza un conocimiento y unos valores los cuales
nosotros desde occidente ni poseemos ni entendemos. La construccin de hospitales, carreteras e
infraestructuras, en general, aportan recursos materiales muy necesarios en algunos pases, pero no
hay que olvidar que los recursos materiales sin los humanos no constituyen nada ms que algo
material. En los recursos humanos es donde, desde mi punto de vista, se encuentra una de las claves
para el desarrollo de un pas y su salida de la situacin de pobreza. El formar a las personas
autctonas para que sean partcipes de su propio camino, con un convencimiento y respeto por su
cultura y lo que se puede hacer para conservarla, sin inculcar modelos de semejanza a la cultura
occidental y sin involucrarlos en un proceso de capitalismo, consumismo y desarrollo del que
nosotros formamos parte, a costa de sacrificar un modo de vida de acuerdo a unas tradiciones que
respetan la naturaleza y, por lo tanto, el planeta en el que vivimos. Muchas veces los proyectos de
cooperacin internacional buscan la foto que demuestre y refleje de forma rpida en qu se gasta las
partidas presupuestarias de nuestros Gobiernos. Nos olvidamos del ser humano como persona que
siente y sufre en sus propias carnes conflictos, hambre, maltrato, pobreza, explotacin Personas que
si se les brindase la oportunidad de reflexionar sobre cul es la verdadera causa de los desastres
naturales y de la pobreza en el mundo, tomaran ellos mismos las riendas para conseguir un mundo
mejor desde su pas y no desearan viajar hasta pases del primer mundo deshumanizados e
insertados en un proceso loco de destruccin de todo lo que nos rodea.
En el encuentro de personas mayores realizado en la Floresta Espaola, tuve la gran
oportunidad de participar en una toma de yag. De esta forma pude entender el significado de su
medicina, la importancia que tiene para ellos y cmo en las tomas buscan todos el mismo fin,
limpiarse no slo fsicamente, sino tambin espiritualmente, para estar unidos y as poder defender
su propia identidad. De esta forma toman conciencia de las cosas que no funcionan tanto en un nivel
personal como en un nivel de comunidad. En este encuentro observ el respeto que se tiene a los
mayores. Se les considera los mejores portadores de conocimientos y se trabaja con ellos para
recuperar sus tradiciones, las formas de cultivar, de cuidar a los animales, de relacionarse con la
naturaleza y con los espritus que habitan en ella, para as conservar la biodiversidad del territorio que
habitan.
Pude comprobar cmo el quehacer de los mdicos tradicionales se basa principalmente en
el profundo sentido que tienen hacia lo sagrado, su gran sabidura sobre la naturaleza, el empleo de
tcnicas para provocar estados de trance, la creencia en la existencia de otros mundos y de lo invisible,
el consumo de plantas consideradas por ellos sagradas, as como un amplio conocimiento de sus
propiedades medicinales.
Glosario de trminos
Cabildo: es la estructura de organizacin de la autoridad. Est envestida de poder y
capacidad de decisin derivada del rgimen democrtico y jurdico poltico del
Estado. Administra un territorio donde se encuentran los indigenas que es de su
propiedad colectiva. Las autoridades que les representan son: el alcalde, el alguacil
y el Gobernador. Los indgenas organizados en cabildos y que no tienen resguardos,
no acceden a los recursos provenientes del Sistema General de Participaciones.
Capitana: lo mismo que cabildo.
Chagras: vocablo quechua que designa el terreno cercano a las viviendas donde los
indgenas siembran las plantas alimenticias, medicinales, sagradas y los
condimentos. Es casi siempre patrimonio de la mujer.
Contestadoras: representan las madres de la agricultura por lo que siembran las chagras,
siembran las plantas para preparar la pintura corporal y pintan a las personas de las
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ceremonias, animan al resto de mujeres para que participen en las fiestas y
contestan a los cantos del danzador en las fiestas de danzas.
Danzadores: son los encargados de preparar el mambe y yopo rezado, recogen semillas y
preparan los instrumentos sagrados, realizan la danza durante la noche despus de
la ceremonia o las danzas que correspondan segn la fiesta. Siempre estn
coordinados con el pay.
Kum: sabe todos los rezos que hace el pay, pero no puede chupar enfermedades.
Maloka: representa la vida en comunidad.
Medicina tradicional: sistema de creencias, valores, conocimientos y prcticas que las
diversas culturas en el planeta construyen para obtener la salud, en estrecha
relacin con la cosmovisin, la historia social y la naturaleza.
Mdicos Tradicionales: los sabedores de la Medicina Tradicional. Persona que es capaz de
viajar al mundo de los espritus para sanar a personas y limpiar comunidades.
Narradores: organiza la fiesta, junto con el pay, y preside las actividades. Su funcin
principal es narrar la historia que corresponda segn la ceremonia del calendario.
Pay: es el nombre con el que se designa a las autoridades de sabidura tradicional
(chamanes) de la zona del Vaups. Su trabajo consiste en hacer prevenciones para
la salud y el trabajo, organiza la maloka, pide permiso a la naturaleza ya los seres
que viven en ella para poder usarla, organiza junto con el danzador, el tocador de
instrumento sagrado y el narrador, las ceremonias segn el calendario, hacen rezos
y cuidan de la salud de su gente.
Resguardo indgena: territorio propio y reconocido legalmente, donde se ubican los
indgenas. Se organizan en capitanis representados por el capitan.
Rezadores: sabedores que apoyan al pay en las ceremonias con rezos especiales.
Taita: del quechua, significa papa. Es el trmino que entre los indgenas se les suele dar a los
mdicos tradicionales, personas merecedoras de respeto.
Trance: cambio voluntario de la conciencia, mantenindose la conciencia del espacio, del
tiempo y de uno mismo. Dirigido por un mdico tradicional, con una intencin y
direccin. Se puede producir de dos maneras diferentes: endgena (interna) y
exgenas, es decir, por consumo de alguna planta.
UMIYAC: Unin de Mdicos Indgenas Yageceros de la Amazona Colombiana, formada
por mdicos indgenas de las etnias Inga, Siona, Cofn, Kams, Coreguaje, Tatuyo
y Carijona.
Yag (capi, ayahuasca): (Banisteriopsis spp.) planta sagrada por excelencia de los indgenas
del piedemonte amaznico. La bebida del mismo nombre se prepara con otras
plantas complementarias. Se considera al mismo tiempo planta medicinal y planta
de conocimiento.
Yoco: es otra de las plantas sagradas de la llamada cultura del yag. Es conocida como planta
estimulante, aunque para los indgenas es tambin medicinal, purgante, preventiva
de enfermedades y acompaante del yag como planta de conocimiento.
AA. VV.
26
Bibliografa
La Chagra de la vida, Encuentro de mujeres indgenas de la Medicina Tradicional. Por el
Instituto de Etnobiologa.
El Pensamiento de los Mayores, UMIYAC.
Medicina indgena y medicina occidental: dilogo de saberes, Grupo de estudios en sistemas tra-
dicionales de Salud, Universidad del Rosario.
ESTUDIO UPC VAUPS (FEDESALUD), realizado por los consultores Flix Len Martnez
Martn y Oscar Mauricio Valencia Arana.
27
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CONFESIONES DE MANDIL BLANCO
Profesionales de la salud en el altiplano boliviano
1
Gerardo Fernndez Jurez
Espaa
A los equipos de salud que desempean su encomiable labor en contextos indgenas y zonas
suburbanas de Bolivia.
En memoria de Jaime Zalles Asn
Los equipos sanitarios que desempean sus funciones de servicio en las reas indgenas y
suburbanas de Bolivia se quejan del recelo y la desconfianza que sus actuaciones generan en las
poblaciones que constituyen su objeto de atencin y cuidado. Hay razones de ndole poltica,
econmica y cultural que justifican, en parte, estos recelos. Las investigaciones etnogrficas realizadas
en salud intercultural inciden generalmente en la deficiente adecuacin cultural de los equipos de
salud que trabajan en contextos indgenas, sus dificultades de comprensin idiomtica, su escasa o
nula integracin en la vida comunitaria donde realizan su labor, pero qu opinan los propios
profesionales de la salud de todo esto? Cmo expresan las contradicciones y conflictos que deben
solventar sobe el terreno
2
?
En septiembre-octubre de 2005 y febrero de 2006 realic varias entrevistas y conversaciones
con profesionales de la salud bolivianos que trabajan en reas indgenas o en zonas marginales
urbanas de los departamentos de La Paz y Potos. Recojo aqu el testimonio de varios de ellos,
mdicos y enfermeras. Sus apreciaciones nos servirn para analizar parte de las dificultades y
peculiaridades de la actuacin de los mdicos y equipos sanitarios que desempean su labor en
mbitos culturales ajenos a su propia tradicin personal y acadmica.
Los diferentes testimonios de los mdicos y las enfermeras que participaron en el encuentro
convergen en aspectos concretos sumamente prcticos que nos acercan a una realidad conflictiva que
es preciso abordar en cualquier perspectiva de salud intercultural que quiera aplicarse. Los equipos
mdicos que desempean su labor en reas rurales indgenas o en zonas periurbanas de las grandes
ciudades atesoran un gran patrimonio experimental en la vivencia diaria de situaciones y conflictos
de ndole intercultural que debemos conocer y valorar.
En las conversaciones que se mantuvieron a lo largo del mdulo, los intereses y experiencias
de unos y otros convergieron en una serie de aspectos como la presencia predominante de la
medicina popular e indgena en Bolivia, la predileccin por la medicina tradicional frente a la
acadmica en las comunidades del altiplano, el prestigio otorgado a los mdicos originarios y el
descrdito creciente de los mdicos y equipos de salud, las dificultades de llevar a cabo los programas
de vacunaciones y su seguimiento, la barrera cultural del hospital al que se niegan a asistir los
comunarios, especialmente en el caso de los partos, la escasa o nula preparacin acadmica en las
29
AA. VV.
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facultades de medicina y carreras universitarias de ciencias de la salud para hacer frente a estas
situaciones, etc. Escuchemos la voz y el nfasis que los propios interesados ofrecen en sus testimonios
y argumentos. He realizado una suerte de clasificacin o pequea taxonoma por unidades temticas,
a la vez que sigo el recorrido y comentario de los diferentes testimonios, aprovechando las notas a pie
de pgina para realizar algn comentario especfico; al final de cada testimonio indico la localidad a
la que se refiere el contenido de la informacin.
Medicina tradicional versus medicina acadmica
La percepcin habitual de algunos equipos de salud que desempean su labor en contextos
indgenas es que actan en inferioridad de condiciones frente a las propias medicinas indgenas que,
en la mayora de los casos, son preferentes y hegemnicas
3
en sus demarcaciones. Los equipos de
salud se encuentran en una posicin incmoda por su escasa adecuacin cultural al entorno en el que
deben realizar su misin, as como por el aparente escaso reconocimiento social que, en las
comunidades aymaras del altiplano, despiertan sus actuaciones. La curacin eficaz parece ser asunto
del mdico originario y no tanto del mdico acadmico. Indudablemente, podemos entender el
desnimo y la decepcin que impregnan el quehacer de los profesionales de la salud de los equipos
sanitarios que, desplazados por remotas comunidades y alejados de sus afectos y estmulos
intelectuales, no ven reconocidos sus esfuerzos y su vala como personal de salud por aquellos a los
que dedican sus atenciones. El hecho de estar supeditados al quehacer prioritario de los mdicos
originarios y que los enfermos acudan a la posta o servicio hospitalario en ltimo lugar supone un
trauma epistemolgico en los referentes acadmicos en que fueron formados lejos de cualquier
conexin con la realidad pluricultural del Estado boliviano.
Para quienes trabajamos en el rea rural, en El Alto con poblacin migrante y en las zonas urbano
marginales, el drama de ser el ltimo eslabn en la gran cadena de alternativas de sanacin que
buscan los comunarios. Se vuelve drama porque despus de consultar a todas las especialidades de la
medicina tradicional o del saber popular, el enfermo llega a veces en muy malas condiciones, y a veces
muere. A veces nos cuesta mucho recuperarlo no slo con nuestros conocimientos sino
econmicamente porque alguna vez el personal de salud debe aportar econmicamente para que el
paciente no muera y no tener problemas con los mismos comunarios y parientes del paciente.
Tambin cuando estamos haciendo tratamiento alternativo, ya que el paciente est siendo tratado por
la medicina tradicional, la sanacin es atribuida al mdico tradicional, pese a los mritos que hayamos
hecho nosotros con nuestro conocimiento cientfico y eso para el mdico novel, sin mucha
experiencia, es una decepcin y como no conoce la cultura del lugar, no puede entender (El Alto de
La Paz).
La situacin poltica, cultural y econmica del pas ha propiciado, y propicia, una situacin
laboral precaria entre los profesionales de salud y una importante movilidad en los diferentes destinos
de los puestos sanitarios. Hace poco, el llamado ao de provincias que los estudiantes de medicina
deban realizar para poder luego dedicarse como profesionales del sector obligaba al cambio de los
componentes de los equipos de salud dispersos por remotos lugares de Bolivia
4
. Cada ao, la
aplicacin del modelo obligaba al cambio de personal con el lgico impacto por la discontinuidad de
actividades e iniciativas, tanto en los interesados, como entre sus pacientes, sobre todo en los casos
en los que se hubiese conseguido cierta empata. Se trataba de un volver a empezar continuo con
cada equipo de ao de provincias que se incorporara. Si resulta difcil adecuarse a un entorno difcil,
desconocido e inusual para la mayora de los mdicos de provincias y ejercer la medicina, con plena
responsabilidad en la toma de decisiones, durante un ao, las nuevas disposiciones ministeriales han
acortado el perodo de un ao a tres meses con el llamado Servicio Social de Salud Rural Obligatorio
que ha permitido la consolidacin de las plazas (tems) de los mdicos en el mbito rural, pero que
dificulta en grado extremo la simple integracin de los recin llegados a los equipos de salud, al
recortar de forma substancial el periodo de permanencia de los recin egresados en las comunidades
rurales
5
.
En su mayora la poblacin acude a la medicina tradicional para resolver sus problemas, pero
tambin debo hacer notar que la confianza es plena con don Fermn que es el auxiliar de enfermera
con el que trabajo e indica la misma gente que es el nico que aguanta estar por all tantos aos (6
aos) y que los mdicos no duran ni un ao, los factores entiendo que son mltiples pero no los voy
a tratar porque son de tipo interno (Santiago de Huata).
Hace 5 aos atrs la demanda a los servicios de salud era menor a la de ahora debido a que el
personal de salud slo trabajaba 1 ao pero en la actualidad trabajan por ms aos esto crea ms
confianza en la poblacin (Corocoro).
El itinerario teraputico en las comunidades aymaras comienza habitualmente en el seno del
hogar. La familia aymara es el ncleo de aprendizaje teraputico en el que se aplican los
conocimientos tradicionales. Los propios mdicos y profesionales de la salud destacados a reas
rurales y periurbanas reconocen la importancia preferencial que se otorga a las prcticas mdicas
indgenas que son las que acreditan la confianza masiva de la poblacin. Por otra parte, los propios
equipos mdicos terminan familiarizndose con una serie de tcnicas teraputicas tradicionales,
reconocidas por ellos en unos casos al formar parte de su propio sistema de referencia teraputica
familiar, y en otros por la sistemtica presencia en sus controles de atencin sanitaria en rea rural.
Es cierto que la poblacin primero recibe su tratamiento mdico en el hogar como, por ejemplo, la
madres lavan con orn la cabeza del nio cuando este se encuentra con fiebre o colocan cataplasmas
con huevo, clara batida empapada en papel, generalmente peridico o adquieren medicamentos por
recomendaciones de terceros o experiencias anteriores
6
. En caso de no mejorar con medicinas caseras
o automedicacin se dirigen a los yatiris
7
y finalmente si stos no les curan o sanan acuden a los
servicios de salud como ltima alternativa ya que muchas veces nos toc revisar a pacientes que se
encontraban con masillas en base a yerbas y sangre de perro negro, de acuerdo a referencias en una
posible fractura en cuyo caso nos abstenamos de tocar la zona del problema y recomendbamos no
asentar el pie si es que afectaba a extremidades inferiores y que simplemente prescribamos
analgsicos por el dolor que presentaba y anti inflamatorios si es que estaba edematizado e
indicbamos en caso de que se aflojara o quedara suelta la masilla, pedir al mdico tradicional que
nuevamente les coloque la masilla (Colquencha).
Indudablemente, el desconocimiento, en algunos casos, de los sistemas mdicos indgenas,
su lgica y efectividad, por parte de los equipos mdicos que realizan su labor en el altiplano provoca
desasosiego, incredulidad y respuestas fundamentalistas ajenas a cualquier tipo de criterio
intercultural. Lo cierto es que el sistema de formacin acadmico, especialmente en las facultades de
medicina, genera un distanciamiento a veces irresoluble entre el mdico y su paciente indgena. El
problema es que se crea la conviccin de que la comunicacin y el mutuo entendimiento entre los
equipos de salud y sus enfermos indgenas es imposible. Aqu influyen cuestiones que exceden el
problema lingstico y afectan el mbito poltico.
El impacto de la medicina tradicional en nuestro mbito de trabajo es negativo debido a que nos
formaron en una medicina cientfica occidental olvidando nuestras races ancestrales al punto de ver
a nuestros usuarios de lo servicios como objetos, al decir, por ejemplo: El paciente de la cama tres.
31
No tenemos la capacidad de explicar a los usuarios de los servicios lo que tienen, su diagnstico,
porque creemos que no nos va a entender
8
y con esta actitud demostramos la falta de respeto a su
cultura (Colquencha).
Los equipos de salud que operan en reas del altiplano acusan a sus enfermos aymaras de
acudir al hospital o al centro de salud cuando ya es tarde. Como hemos visto en diferentes ocasiones,
la alternativa del hospital o el centro de salud suele ser la ltima del itinerario teraputico que realizan
los enfermos aymaras. Lo curioso es que los equipos mdicos acostumbran a emplear esta
circunstancia como arma arrojadiza con la que regaar a enfermos y familiares cuando acuden a la
posta mdica y sirve como proclama que excusa las posibilidades de curacin del enfermo. Tal vez
mereciera la pena ms que regaar al que finalmente se acerca a la posta, sea cual sea su situacin
mdica, el preguntarse por qu se produce esta situacin y seguir investigando las razones que hacen
del centro de salud o del hospital un lugar poco deseable y apenas reconocido como lugar de cura
(Fernndez Jurez, 1999; 2006).
Los comunarios de cultura aymara de Pacajes, la primera opcin a la que acuden en caso de
enfermedad sea fsica o espiritual es a los abuelos, por ser considerados sabios, tos mayores, vecinos,
en el caso de no sanar (por aplicacin de mates, emplastes, baos, ceremonias) recin acuden al yatiri
o curandero el cual tambin le da todos sus conocimientos (mates, infusiones, ceremonias, rituales,
parches, etc.). En el caso de no sanar el yatiri le indica a los familiares que los lleven al Centro de Salud
para que le den el tratamiento, porque l reconoce que no puede sanarlo. Es por esta causa que el
paciente llega muy mal al servicio (porque transcurrieron varios das del inicio de la enfermedad) y
el personal de salud lo regaa y cuestiona, pero termina curado el nio (Corocoro).
Las prioridades de la medicina tradicional frente a las atenciones de la biomedicina
responden igualmente a otras razones esgrimidas por los propios profesionales. Indudablemente las
largas distancias y las escasas infraestructuras de transporte y alojamiento hospitalario suponen una
importante barrera a la hora de afrontar la atencin hospitalaria.
Otras causas son las distancias de su domicilio al centro de salud, no existen medios de transporte.
El mal trato del personal de salud y rechazo a sus tradiciones, costumbres, poca importancia de la
poblacin a la salud, en trminos biomdicos. Falta de conocimiento de la poblacin a los seguros
gratuitos (Corocoro).
No deja de ser excesivamente optimista el pensar que el problema radica, como expresa el
texto precedente, en el desconocimiento de los seguros mdicos gratuitos por parte de los usuarios
indgenas. Se refiere en este caso a la cuestin del SUMI, Seguro Universal Materno Infantil para la
mam embarazada y el nio entre el primer y el quinto ao de edad, que se encuentra en proceso de
reevaluacin y de mejor adecuacin a la realidad boliviana
9
. Tanto el cobro por los frmacos como,
paradjicamente, su gratuidad son empleados como justificante del rechazo a las atenciones mdicas.
El comunario puede pagar en dinero, especies o de otra forma el servicio mdico tradicional, pero se
resiste a pagar al mdico acadmico porque nunca tiene plata y todo tiene que ser gratis. En una
comunidad de la provincia Ingavi, cerca a Viacha, haba una epidemia de fasciolasis y para que la
gente supiera que la salud no es gratis y la valore, decidimos cobrar un boliviano, por enfermo, el
tratamiento que costaba casi 30 $ y no quieren porque era muy caro y no tenan plata. Se decidi
cobrar nada y tampoco aceptaron porque si los medicamentos eran gratis es que estaban pasados
(El Alto de La Paz).
AA. VV.
32
Este hecho redunda en la escasa valoracin y el poco prestigio de la medicina acadmica en
el dominio altiplnico, lo cual no significa, como en ocasiones expresan los equipos sanitarios, que
los campesinos aymaras no se preocupen ni valoren su salud
10
. Los enfermos aymaras, cuando
acuden a la consulta y atencin de sus mdicos originarios, suelen pagar tanto en especie como en
efectivo por el tratamiento, pero igualmente invierten una cantidad de dinero relevante en sentido
proporcional a las posibilidades econmicas del enfermo, en la compra de los remedios caseros y
ceremoniales que su caso precise. Esta circunstancia nos revela la confianza y el prestigio de las
medicinas aymaras frente a los frmacos y procedimientos de la biomedicina; no es que a los aymaras
no les preocupe su salud, sino que precisamente porque les preocupa, realizan el gasto que pueden en
aquello que se ajusta a sus criterios de mxima eficacia.
Los equipos mdicos se lamentan de que la aparente tozudez e intolerancia de los enfermos
aymaras, sus parientes y, en ocasiones, las autoridades comunitarias, limitan sus competencias de
actuacin, a veces con el resultado de muerte de algn enfermo. En este caso los equipos mdicos
justifican la necesidad de capacitar a los mdicos indgenas para potenciar vas de comunicacin
con los equipos mdicos convencionales, aunque no siempre se identifica la necesidad de los propios
equipos mdicos de capacitarse a s mismos en salud intercultural, por ejemplo, para hacer esa
comunicacin con sus enfermos indgenas mucha ms eficaz y efectiva.
En la comunidad de Laripata, municipio Sorata, fui informada por el auxiliar que visit un pariente
que tosa un mes aproximadamente que se encontraba muy mal con toda la sintomatologa de la
tuberculosis y que se encontraba en tratamiento con el curandero del lugar; l tom la muestra para
el anlisis, vino al hospital y sali positivo efectivamente era tuberculosis, me coment que ya haba
comentado sobre la enfermedad al paciente y su familia, ellos rehusaban esta patologa. Yo
afanosamente prepar los medicamentos y lo mand con el auxiliar. Nuevamente viene el auxiliar y
me dice que el paciente rechaza tomar y que el mdico tradicional lo va a curar. Despus de cinco das
aproximadamente viene el auxiliar y me trae los medicamentos y dice el paciente ya falleci. Una
persona de 28 aos con tres hijos pequeos y su esposa. Me sent muy mal y dije: por qu no pudimos
trabajar juntos con el mdico tradicional? Deberamos capacitar a los mdicos tradicionales, realizar
encuentros y ver maneras en que ambos pudiramos curar, esta persona se habra salvado. En
principio sent rabia por los mdicos tradicionales porque tienen el poder de convencimiento y no
reconocen sus limitaciones. Pero ahora pienso que deberamos trabajar juntos. Nuestras comunidades
estn muy arraigadas en las costumbres y tradiciones y deberamos tener tolerancia y respeto hacia
estas costumbres (Sorata).
Existe conflicto cuando el paciente est muy grave y requiere de atencin especializada en la ciudad
de La Paz los familiares se rehsan y prefieren abandonar el Centro de Salud
11
.Cuando el paciente
llega al servicio muy mal y muere ellos nos echan la culpa indicando que nuestras medicinas no
sirven. Su reaccin de los pobladores frente a los conflictos es no volver ms a los centros de salud
(Corocoro).
Hay que destacar la sensibilidad e iniciativa de los profesionales de la salud que saben
identificar los deseos y lgicas sobre salud y enfermedad de sus propios enfermos y adecuar las
posibles soluciones a estas expectativas.
Cuando llegu a trabajar a Sorata, Hospital Sorata, las mujeres y hombres mayores me pedan que les
administrase calcio; en mi conocimiento farmacolgico y fisiolgico saba que no era necesario por lo
que les rechazaba esta conducta y la gente se iba descontenta. Despus empec a pensar y revisar la
bibliografa, los efectos colaterales y las acciones y descubr que los pacientes queran sentir el calor
que provoca en el momento de la administracin a nivel de la extremidad y en su pensamiento ellos
33
crean que ese calor les sanaba, generalmente venan por lumbalgias por el esfuerzo que hacan en su
trabajo de siembra o cosecha. Entonces les inyectaba calcio, debe ser siempre intravenosa por personal
capacitado y con mucho cuidado, porque si se extravasa provocara flebitis y quemara tejidos. Era en
poca cantidad, pero, al mismo tiempo, les daba antiinflamatorios y as la gente se iba ms contenta. Es
importante percibir y escuchar las necesidades, los sentimientos de las personas, ser tolerantes y
respetarlos (Sorata).
Partos, vacunas, institucin hospitalaria y registros
El cuerpo biolgico de los enfermos parece ser el terreno de conquista que busca la
biomedicina, sin tener en cuenta los diferentes referentes culturales presentes sobre su propia
construccin. Las relaciones de poder que entran en juego en la ejecucin de los programas de
profilaxis mediante vacunas y las desconfianzas que el propio sistema de vacunacin genera sobre los
usos y fines del procedimiento ocasionan no slo el rechazo de los comuneros aymaras, sino la
confirmacin de los peores augurios en esa relacin asimtrica con el Estado, tal y como demuestra
la sospecha de inoculacin de enfermedades en los nios y nias o consecuencias nefastas para la
salud y fertilidad de las mujeres indgenas vacunadas. La denuncia de la extraccin de grasa y sangre
entronca directamente con el pavor que producen las manifestaciones ms violentas que la
biomedicina genera. En este caso, la sospecha de extraccin sangunea y de grasa se relaciona con el
mtico personaje del kharisiri, cuyo rasgo violento es designado por el apelativo castellano que recibe
en las comunidades aymaras del Lago Titicaca, operador
12
. La denostada tendencia hacia las
aperturas corporales de los enfermos, los procedimientos quirrgicos, el nfasis desmesurado que la
biomedicina ejerce en su inters por el cuerpo fsico del enfermo se refleja en las dificultades patentes
en el altiplano aymara por los ingresos hospitalarios, las revisiones corporales, la extraccin de fluidos
y no digamos las intervenciones quirrgicas (Fernndez Jurez, 1999; 2006a).
Las campaas de vacunacin en las comunidades precisan de una labor previa de
informacin pormenorizada sobre lo que se pretende hacer y el sentido de la proteccin
inmunolgica de que se trate. Es importante valorar la poca del ao en que se va a realizar la
campaa, para que no afecte a las tareas agrcolas o ganaderas pertinentes, e informar de la manera
adecuada sobre las dudas y recelos que el procedimiento de la vacuna provoca. Los acostumbrados
informes que realizan los equipos mdicos en sus seguimientos en las comunidades suelen incorporar
el trmino expresivo rastreo casa por casa, que resulta tambin claramente expresivo del fracaso en
los trminos de relacin, informacin previa y derecho al posible rechazo teraputico de los padres a
vacunar a sus hijos. En este sentido merece la pena reflexionar sobre la presin que los equipos
mdicos rurales sienten por las cifras estadsticas como parmetro objetivo del xito o fracaso de su
desempeo ante el departamento ministerial correspondiente.
Tambin nos cuesta mucho realizar las vacunas, los partos, porque todo el programa de salud est
diseado por tecncratas que nunca preguntaron a los actores, cmo son los comunarios originarios,
que si queran ser vacunados o qu opinin tenan sobre las vacunas, si conocan sus beneficios o si
los perjudicaba en algo; al igual en los partos, que la gente tiene la obligacin de tener el parto en el
hospital (parto hospitalario) y los mdicos la obligacin de hacer cumplir esta disposicin, sin
conocer el parecer o la opinin cultural sobre esta situacin, de parte de los comunarios. Se rechaza
la vacuna por la jeringa Nos sacan sangre, nos sacan grasa?
13
. Tambin por la calentura que produce
la vacuna y mata a muchas wawas (El Alto de La Paz).
En los primeros aos de trabajo en este centro de salud haba rechazo de muchas familias a la
biomedicina, en especial a las vacunas. Ellos tenan la informacin de que las vacunas eran dainas,
AA. VV.
34
que mataban a sus hijos porque eran enviadas de los EEUU
14
para erradicar a todos los nios y que
a las mujeres la vacuna TT se las colocaba para no tener ms hijos (San Pedro de Curahuara) .
El descrdito del papel del mdico y de los equipos de salud puede tener origen en la
competencia directa con los mdicos originarios y con las parteras del lugar. Por eso es
imprescindible potenciar las relaciones comunitarias y, en especial, con estos especialistas locales, con
la intencin de eliminar todo tipo de susceptibilidades y al tiempo reconocer los lmites respectivos
de los campos de actuacin de unos y otros con la posibilidad de derivarse mutuamente los
enfermos. Es necesario entender que los escenarios de actuacin e intervencin de la biomedicina y
de las medicinas indgenas no son los mismos y que probablemente resulte inadecuado empearse en
hacer que compartan actividades en un mismo espacio, salvo que as lo soliciten unos y otros
15
. La
posible relacin intercultural entre los especialistas acadmicos y locales tiene que basarse en el
mutuo respeto de sus conocimientos y competencias. Probablemente el reconocimiento de las
respectivas capacidades y limitaciones a travs de jornadas conjuntas y poltica de puertas abiertas
en las instituciones hospitalarias y en las organizaciones de mdicos originarios permitiera un mayor
ajuste no competitivo entre los diferentes actores de salud que beneficiara sin lugar a dudas a los
propios enfermos.
En relacin al parto casi nadie, o nadie, viene a tener su parto en el centro de salud o el hospital, ni
siquiera cuando ocurre una gran complicacin, como hemorragia, a lo mucho mandan llamar al
mdico al domicilio
16
. El fundamentalismo de algunos mdicos tradicionales nos perjudica
17
ya que
convencen a la gente de que los mdicos acadmicos no sabemos nada y todava por eso nos pagan y
as desaniman al posible paciente que quiere acudir a nuestro servicio. Esto ocurre en mayor
porcentaje en las parteras y curanderos tal vez porque sienten que les estamos quitando su trabajo
hacen una campaa de concienciacin a la gente de que nosotros no sabemos nada y slo queremos
operar, abrir la barriga, para recin saber qu pasa
18
y aprovechar de sacar rganos y venderlos
19
(El
Alto).
Es importante el asunto que la mdica de la localidad de Sorata nos comenta en el prrafo
siguiente, en relacin con la asistencia al parto y las preferencias de gnero que afecta igualmente a
los mdicos y enfermeras de los equipos sanitarios (Dibbits y Terrazas, 2003; Gonzlez y Caravantes,
2006). Las mujeres suelen ir acompaadas por sus maridos o un varn en las consultas mdicas
constituyndose en interlocutor habitual de la mujer.
Las mujeres acuden al centro de salud acompaadas de sus esposos quien es el nico que relata y
seala la enfermedad de la mujer (Colquencha).
Las propias mdicas y enfermeras se ven igualmente afectadas por esta circunstancia y en
ocasiones les ha supuesto un rechazo visceral a su desempeo sanitario por parte de los enfermos
varones
20
.
En el caso concreto de la atencin del parto no debemos presuponer que la persona
especializada en el trabajo de parto de la comunidad es exclusivamente la partera, puesto que en
algunas comunidades es el propio marido el que ayuda en el parto en el hogar y esto puede ocasionar
alguna negativa en las atenciones del parto hospitalario, si el marido no puede cumplir su misin de
apoyo y ayuda en el trabajo de parto (Ramrez Hita, 2005: 121; Dibbits y Terrazas, 2003)
21
.
En cuanto a las mujeres embarazadas pude ver que est el tema de gnero en un aproximadamente
50% ya que algunas mujeres quieren ser atendidas por un mdico mujer y el otro 50% por un mdico
hombre (Sorata).
35
Para un equipo mdico que desempea su labor en el altiplano es necesario familiarizarse
con las pautas culturales que rodean el proceso del parto en su zona. Conocer el trabajo de parto, el
consumo habitual de mates e infusiones, la postura predilecta de la parturienta, la necesidad de
entregar la placenta a la familia tras su expulsin, la identificacin del parto como proceso
caliente
22
, que debe provocar sudoracin abundante y que justifica el abrigo que recibe la
parturienta. Por supuesto, hay que valorar igualmente la importancia que desempean los
acompaantes durante el parto y, en especial, el esposo, as como evitar la exposicin del cuerpo
desnudo de la parturienta y minimizar los tocamientos sobre su cuerpo que deben realizarse con
extremada delicadeza y discrecin por debajo de la ropa. Estos aspectos no forman parte de la
formacin y el aprendizaje de los equipos mdicos durante su etapa universitaria, lo que provoca
importantes bloqueos culturales e intransigencias en los que prevalecen los protocolos interiorizados
en el mbito biomdico que contribuyen a acrecentar los conflicto y provocan la escasa relevancia, en
cifras, del parto hospitalario en el mbito rural.
Con mucha tristeza recuerdo que las pacientes me pedan que deseaban tener su parto de cuclillas o
sentadas, yo nunca haba atendido en esa posicin y las enfermeras del hospital y yo nos negbamos
a aceptar esa decisin y el acompaamiento de su pareja. Cuando realizaba las prenatales preguntaba
dnde tendr su parto? y la gran mayora deca en su casa o con la partera, preguntaba por qu?
y decan que le haban dicho que en el hospital las tratan mal, las lavan con agua fra, las destapan, las
tocaban mucho y no les dan comida
23
. Quise empezar a cambiar el men de la comida, quise cambiar
la actitud de las enfermeras antiguas que vea como las trataban, pero no se puede cambiar la
mentalidad de personas mayores (Sorata).
En cuanto a los partos, se ha visto que la mayora de los partos son atendidos a domicilio por los
esposos de la parturienta, la madre o se han autoatendido y otra cantidad mnima la atiende la partera
tradicional o el mdico acadmico. A veces se nos llama para la atencin del parto y nos encontramos
con un ambiente oscuro, calientsimo, en ocasiones, generalmente lleno de humo
24
y la partera
sentada en la cama, proporcionndole mates calientes y la parturienta en complicaciones del parto
(Colquencha).
Un aspecto que no haba sido tratado en los anteriores testimonios es la variable poltica
sobre el parto hospitalizado, poltica sanitaria, poltica estadstica de control y poltica partidista a la
vez. Ya sabemos que la propia historia de la medicina cientfica y su reciente implantacin
internacional no es ajena al mbito poltico y al control social de los individuos. El recelo y las
reivindicaciones polticas se renen en el testimonio de la enfermera de Santiago de Huata. Su relato
hace alusin a los maestros aymaras cuyo recelo y desconfianza sempiternos sobre cualquier tipo de
iniciativa externa a la comunidad, siempre a la vanguardia de los movimientos sindicales de protesta,
constituye un verdadero clsico en la vida poltica boliviana.
Yo trabajo en Santiago de Huata, municipio Achacachi. La Medicina Tradicional en el nuevo lugar de
trabajo es muy importante, sin embargo, es posible que no me haya percatado de muchas situaciones
por el poco tiempo de estada en la zona. Es evidente por lo menos en el caso de atencin de partos
es mnimo. La poblacin acude de preferencia a las y a los parteros, lo mismo sucede con los controles
prenatales; sin embargo, en situaciones en las que ellos, los parteros, se dan cuenta de que existe una
posible complicacin, nos llaman, pero difcilmente podemos acudir con prontitud sobre todo a
comunidades muy alejadas por la falta de medios logsticos. En enero de este ao lamentablemente, a
causa de eso, tuvimos una mortalidad materna por eclampsia. Intentaron responsabilizarnos, pero, al
final se dieron cuenta que fue por la irresponsabilidad de su esposo, pues no la dej a la mujer ni venir
a realizar sus controles prenatales
25
. Es preocupante la situacin all, sobre todo porque existe mucha
desinformacin o mala informacin, tal vez sea debido a que el mallku Felipe Quispe es oriundo de
AA. VV.
36
Ajllata y la influencia de Radio San Gabriel es importante, por ejemplo, indican que las vacunas a los
nios son malas, en las mujeres porque las vuelven estriles y otras situaciones que son preocupantes.
Llama la atencin porque se supone que en esta zona en su mayoras los jefes de familia son
profesores
26
y precisamente son ellos los que rechazan y obstaculizan nuestro trabajo (Santiago de
Huata).
Para finalizar este epgrafe relativo a los partos y vacunas veamos una reflexin muy
apropiada que profundiza en el extraamiento entre las medicinas indgenas y la biomedicina en el
altiplano y que engarza con los protocolos de control social y estadstico que los equipos sanitarios
deben plasmar como argumento sustancial de sus actividades. He tenido la oportunidad de
acompaar a varios equipos mdicos rurales y resulta agotador comprobar la cantidad de papeleo
administrativo mensual y trimestral que deben realizar. Entre estos registros cabe destacar la propia
programacin de actividades en el seguimiento de las diferentes comunidades bajo su influencia, el
control de vacunaciones, las atenciones en la posta o unidad hospitalaria que se trate, las atenciones
materno-infantiles, comprobaciones estadsticas de EDA (Enfermedad Diarreica Aguda) e IRA
(Infeccin Respiratoria Aguda) y todo el trasunto del SUMI (Seguro Universal Materno Infantil). Es
necesario dotar a los equipos sanitarios del correspondiente administrativo o gestor que se haga cargo
de esta ingente labor; algunos equipos poseen este administrativo, pero finalmente terminan los
propios mdicos y enfermeras enfrascados en cuadros estadsticos e informes de objetivos y
resultados. Es demasiado pedir a los equipos sanitarios que cubran con su tiempo esta pesada tarea
que les aleja de su cometido principal como es el trato y dedicacin a los enfermos. Curiosamente
detrs de todos estos datos, que se exponen en las correspondientes reuniones peridicas con todos
los equipos sanitarios de la red, se esconde la justificacin del trabajo del propio equipo. Las
estadsticas recogen el cumplimiento o no de objetivos y la necesidad de mejorar los datos del equipo
en la siguiente reunin; en algunos casos este hecho genera un verdadero estrs en el equipo ya que
la reuniones peridicas suscitan, en no pocas ocasiones, la comparacin de resultados y, por tanto, la
competitividad entre los diferentes equipos sanitarios de la red. La calidad en las atenciones a los
enfermos queda mermada y reducida al ser consignados los enfermos como meras cifras estadsticas
que hay que alcanzar a toda costa.
A veces nos encontramos sobresaturados con la realizacin de informes mensuales o trimestrales y
por el estrs en el que nos encontramos tendemos sin querer a dar mal trato a los usuarios de los
servicios lo cual se vuelve en acto negativo para la institucin porque esta actitud aleja a los usuarios
de los servicios. Quien quiz est viniendo por primera vez y con esta actitud ya no recurre ms a
nosotros o pasa la voz a otros y los aleja a todos; de ah que, en parte, los servicios de salud se
encuentren vacos o slo alcancen el 35% de atenciones mdicas en consulta externa de mayores de 5
aos; el desconocimiento de la cultura del lugar de trabajo, los horarios de atencin
27
de los servicios
que no son factibles a las necesidades de ellos (Colquencha).
Una norma importante en la manera indgena de entender la enfermedad es la privacidad.
Los yatiris aymaras realizan sus atenciones en la casa del afectado, normalmente por la noche, de una
forma discreta, sin que se enteren los vecinos ms prximos. Los usuarios de los servicios
hospitalarios del altiplano se quejan de que en el hospital todo el mundo les ve y pueden ser objeto de
crticas y comentarios por parte de la gente. En este sentido resulta difcil explicar el inters de los
centros hospitalarios por las historias clnicas donde queda reflejada la situacin del enfermo en el
correspondiente registro. Esa ficha del enfermo donde consta su situacin mdica produce recelo y
desconfianza porque al enfermo le queda la sensacin de que cualquiera puede consultarla y enterarse
de su problema.
37
Colquencha, pese a estar tan cerca de la ciudad de El Alto, vive como si fuera un rinconcito al final
del mundo por sus hbitos de vida y contina pensando que las inmunizaciones no sirven para nada,
por ello el rechazo a que se vacune a sus nios e indican que antiguamente sus abuelos, padres o ellos
mismos, jams se hicieron vacunar y nunca enfermaron de nada
28
. Nosotros, por cumplimiento con
nuestras normas, tenemos que elaborar una historia clnica y un registro de usuarios, pero a veces
ellos se niegan a darnos su nombre y preguntan por qu si slo quieren comprarse medicamento para
calmar cierto dolor o problema de salud y rechazan el examen fsico, pese a que trato de descubrirles
lo mnimo posibles. Otras actitudes nuestras son consideradas invasoras o agresivas hacia su
privacidad (Colquencha).
Propuestas y soluciones
Los diferentes profesionales de la salud presentes en el mdulo expusieron sus reflexiones e
iniciativas concretas en la solucin de algunos casos que se les presentaron en el desempeo de su
labor en el altiplano. Los equipos mdicos son muy conscientes y realistas de la situacin que tienen
que afrontar en el campo en diferentes contextos culturales. Puesto que viven de forma continua los
conflictos que su trabajo genera, deben ser parte fundamental en el planteamiento de soluciones. La
literatura sobre salud intercultural al uso suele golpear con fuerza a los equipos de salud, insistiendo
en sus limitaciones y falta de adecuacin cuando, por el contrario, deben ser reconocidos y valorados
como piezas clave en cualquier tipo de planteamiento intercultural en salud que quiera aplicarse en
Bolivia. Nunca se valorar lo suficiente, no slo el patrimonio de experiencias que poseen los equipos
de salud en cuanto a conflictos y a iniciativas planteadas, sino que se trata de profesionales de la salud
lanzados a un entorno cultural conflictivo, sin referentes ni medios adecuados para la realizacin de
una labor que ya de por s es dificultosa y a la que se dedican, en la mayor parte de los casos, con una
encomiable profesionalidad.
En relacin a las iniciativas que tengo para realizar un trabajo en salud con enfoque intercultural son
mltiples, pero esto depende de cmo pueda sobrellevar los problemas internos que existen y borrar
la mala imagen que tiene el mdico en esta regin; sin embargo, he podido notar que mi manera de
pensar y mis actitudes con respecto a los hbitos y costumbres de la poblacin han ido cambiando
positivamente; por ejemplo, en casos de diarreas con nios les indico a las mams que tambin llamen
su ajayu
29
, lo mismo hago en casos en los que hay llanto o irritabilidad nocturna inexplicable en los
nios. Pude notar que la respuesta es positiva y acuden por segunda o tercera vez a su consulta en un
ambiente de confianza (Santiago de Huata).
En algunos casos hay nias que sus mams las traen con deshidratacin; se las interna y se las trata,
pero llega un momento, generalmente al atardecer, que la mam decide llevrsela porque le tiene que
llamar el nimo
30
a su nia, a veces las llamadas de nimo para las mams son ms importantes que
lo que se est hidratando la nia. Se les explica que pueden hacerlo, pero que si la nia tuviera algn
problema vuelva inmediatamente
31
(Puerto Acosta).
En el caso que sigue se concreta, en torno al parto, un dilogo intercultural adecuado en la
defensa de los intereses de la parturienta. La mdica percibe de inmediato la problemtica del corte
del cordn umbilical. Es cierto que en diferentes reas del altiplano es costumbre esperar a la
expulsin de la placenta antes de cortar el cordn umbilical, puesto que se considera que si se corta
antes de expulsar la placenta puede provocar retencin placentaria; el corte del cordn suele hacerse
con algn objeto punzante inapropiado y muy peligroso tanto para la vida de la madre como del nio.
La perspectiva biomdica aconseja separar de inmediato para mejor atender a la wawa; los propios
mdicos del mdulo reconocieron con respecto a este problema que en ocasiones se plantea en
AA. VV.
38
trminos de relaciones de poder, que los mdicos suelen actuar sin pedir permiso y cortan el cordn.
Esta actitud, en caso de que se produzca retencin placentaria, puede suponer serios problemas para
el equipo mdico a cuya accin perniciosa se achacarn los problemas que puedan plantearse
(Callaham, 2006: 295).
Lo que s ms bien he podido percatarme de que existen parteras o, en algunos casos, la mam o
vecina de la parturienta es la que atiende el parto. En una ocasin en una comunidad llamada San
Jorge de Chacaqui atend un parto con una partera. Ah observ que ella no separa el cordn
umbilical, porque ella me deca que la placenta no iba a salir y a insistencia ma separamos el beb de
la madre; le dije que era para atender al recin nacido. Ella trajo un vidrio roto
32
para separar el
cordn umbilical y yo insist en que debamos hacerlo con un objeto limpio, una tijera;
posteriormente ella anud el cordn umbilical al dedo gordo del pie de la seora
33
. Para que salga la
placenta ella le dio un mate de una planta, no recuerdo el nombre y pas un buen tiempo y la placenta
no sala por lo que yo suger colocarle una inyeccin, oxitocina, y as pas, le colocamos oxitocina y
posteriormente sali la placenta. Fue una buena experiencia en la cual la seora partera me daba
alguna explicacin de por qu ella haca tales cosas (Puerto Acosta).
Una de las formas de acercar la labor de los equipos mdicos a las comunidades aymaras y
de implicar a stas en los cuidados de la salud es la creacin de los Representantes Populares de Salud
(RPS). Los RPS son miembros de las propias comunidades que han recibido una somera capacitacin,
por parte del equipo de salud responsable de la zona
34
, en el empleo de algunos frmacos bsicos, la
utilizacin de las sales de rehidratacin oral o la colocacin de sueros e inyecciones. Se trata de una
forma eficaz, tal y como se pensaba, de que se puedan atajar ciertos problemas de salud sencillos,
aparentemente, sin la presencia necesaria del equipo mdico. Pero las cosas no son tan sencillas y la
capacitacin de RPS ha dado lugar a conflictos y a una problemtica peculiar. Los mdicos se quejan
de ciertas distorsiones en el quehacer de los RPS. Se quejan de la aplicacin errnea de los
tratamientos a base de frmacos
35
, de la predisposicin de algunos RPS a la colocacin de sueros e
inyecciones y a la demanda, por parte de los propios RPS, a ser considerados personal de salud y
por tanto a la adquisicin de un sueldo en nmina. Hay que tener cuidado en los trminos de la
formacin y de las competencias exigibles a los RPS. Pueden ser factores muy importantes en las
relaciones ms favorables y constructivas de talante intercultural entre los equipos mdicos, los
especialistas locales y, en trminos generales, con las propias comunidades aymaras. En cualquier
caso es necesario reforzar el trabajo coordinado y conjunto del equipo sanitario con los propios RPS.
Contamos con RPS a los cuales las ONG
36
les capacit en el manejo de paracetamol, cotrimoxazol y
sales de rehidratacin oral, pero lamentablemente inician o administran una sola tableta y piensan
que ya estn sanos al ver la mejora y ya no administran ms. No cumplen con el trabajo que se les
asigna o cumplen parcialmente, acuden a la institucin porque saben que las ONG por su
participacin en los CAI de sector dejan un dinero que sirve para la alimentacin de ellos y como
generalmente no dejan un recibo de cuanto nos entregan a veces juzgan que es mucho y que no lo
estamos disponiendo todo en ellos, pese a que se les entrega a ellos mismos para que decidan su
destino. Son considerados por los auxiliares de mi sector como un perjuicio porque indican que les
quitan horas de trabajo al hacer las reuniones (Colquencha).
El problema que se tiene es que algunos RPS estn tergiversando su comportamiento. Ellos quieren
usurpar las actividades del de salud y pretenden tener una remuneracin, caso contrario no trabajan.
Pude observa tambin que son presionados por sus mismas comunidades para que desempeen sus
funciones como personal de salud (San Pedro de Curahuara).
39
La identificacin de los conflictos y problemas novedosos para los equipos de salud supone
para los miembros de los equipos sanitarios una nueva concienciacin personal sobre la forma de
abarcarlos. No slo es importante la llamada competencia cultural, la interculturalidad aspira a un
esfuerzo de cambio superior donde las relaciones de carcter horizontal primen sobre las relaciones
de poder (Uriburu, 2006). ste resulta el cambio ms complejo y hacia el que apuntan especialmente
los mdulos de formacin en salud intercultural que al efecto se estn realizando, para profesionales
de la salud, en diferentes pases de Amrica Latina.
Los cambios que estoy empezando a realizar son cambios de actitud en mi persona, ms integracin
en la comunidad con mejor participacin y viceversa. Complementacin de sala de partos con
enfoque cultural del lugar. Administracin de mates durante el trabajo de parto y el acompaamiento
de la o las personas que quiera la parturienta. Se atiende el parto en cama y se las descubre lo
mnimamente posible. En cuanto pueda demostrar el incremento de parto institucional podr
gestionar con el municipio la alimentacin que es muy importante para ellas (Colquencha).
Algunas formas de intervencin sanitaria, que pretenden adecuarse a las pautas indgenas
ms familiares sobre salud y enfermedad, pueden dar lugar a resultados inesperados. La prctica
mdica indgena basada en la atencin mdica domiciliaria e itinerante ha sido copiada,
probablemente por necesidad ante los bajos ndices de atencin hospitalaria, por los equipos de salud,
al recorrer no pocas veces a pie los caminos carreteros del altiplano para realizar una campaa de
vacunacin o una revisin dental a los nios de la escuela seccional de una comunidad. Curiosamente
este esfuerzo de adaptacin itinerante de los equipos de salud
37
no siempre es reconocido por los
comuneros aymaras que recelan de sus intenciones y de sus visitas intempestivas, no siempre
informadas ni advertidas a la comunidad con la antelacin suficiente. El esfuerzo y la tenacidad de
los equipos mdicos por buscar madres embarazadas y wawas en perodo de vacunacin no siempre
es reconocido como cabra esperar. Al tratarse de gente desconocida, no socializada en la vida
comunitaria, se los vincula al quehacer del maligno kharisiri. Quiz merezca la pena reflexionar sobre
los atributos especficos que las comunidades aymaras consideran y esperan en relacin con la
biomedicina y sus servidores y no mezclar categoras que puedan provocar confusiones en los
pretendidos usuarios indgenas de los servicios de salud del altiplano.
Sigue habiendo algunos rechazos, pero ya de pocas personas, por ejemplo la susceptibilidad que
tienen acerca del kharisiri o likichiri, que los acusan a los curas y a los auxiliares de enfermera
porque ellos siempre estn de un lugar a otro visitando a diferentes comunidades y que siempre
caminan muy temprano o muy tarde y que los aprovechan para sacarles cuando estn dormidos
38
(San Pedro de Curahuara).

Una de las maneras ms eficaces para superar el recelo de las comunidades aymaras hacia los
equipos de salud y sus servicios hospitalarios consiste en participar de manera cotidiana en las
actividades de la comunidad. Presentarse ante las autoridades comunitarias, conocer y conversar con
los mdicos originarios, evitar herir susceptibilidades por la competencia y aprovechar cualquier
ocasin y circunstancia que se presente para socializar la unidad hospitalaria y el equipo de salud. La
relacin con las autoridades comunitarias y con los centros educativos del rea debe ser lo ms fluida
y transparente posible.
Existe relacin con toda la poblacin, coordinacin de actividades educativas, rastrillajes casa por
casa, ferias de salud, participacin de las fiestas patronales, etc., pero contina por parte de algunas
personas el rechazo a la biomedicina. El problema de interculturalidad no adoptada por el personal
de salud fue reconocido, pero no sabamos cmo actuar, cmo adecuarnos. Pero hicimos cambios: los
AA. VV.
40
rastrillajes casa por casa de vacunacin, cambio de horario, empezbamos a las 5:00 am, ellos se
despiertan muy temprano, no vacunbamos en tiempo de cosecha (no insitamos) pues el nio
vacunado est ms molestoso. Participar en sus reuniones mensuales y aprovechar la atencin y hacer
cronogramas de visitas, detectar personas enfermas y visitarlas. Fortalecimiento de los RPS (trabajo
coordinado en reconocimiento de enfermos y embarazadas y nias menores de 21 aos (Corocoro).
Finalmente los servicios de salud terminan reconociendo y familiarizndose con las
manifestaciones indgenas sobre salud y enfermedad y los llamados sndromes de filiacin cultural
39
.
Los equipos de salud que trabajan en contextos indgenas se encuentran tarde o temprano con estas
manifestaciones del dolor y de la enfermedad. El familiarizarse con estas enfermedades e incluso
hablar de ellas con sus enfermos constituir un factor de integracin y de confianza importante para
el equipo mdico en relacin con sus enfermos. Lgicamente, si el equipo muestra actitudes
despreciativas, incrdulas o crticas con respecto a estas enfermedades y adems regaa a los
enfermos por su creencia en ellas, la respuesta ser el abandono de la posta sanitaria y su
estigmatizacin. Los propios campesinos aymaras saben diferenciar con claridad meridiana qu
enfermedades son para el doctor y cules para el yatiri.
La relacin de las enfermedades con el khari-khari es muy comn y tuve dos casos en los que nos
llamaron slo para pedirnos pastillas para la fiebre; uno de ellos segn nosotros era para transferencia
inmediata, pero la rechazaron y extraamente el joven estaba como nuevo a la semana (Santiago de
Huata).
El sndrome de filiacin cultural que escuch es el del amartelo
40
para lo cual les amarran un hilo
frotado en el cuerpo del que se va y le amarran en la mueca. Actualmente estoy buscando la
participacin de los comunarios en los problema de salud para que indiquen cmo quieren ser
atendidos o qu quieren o esperan de salud (Colquencha).
En estas comunidades tienen una gran creencia por la existencia de kharisiri o likichiri donde no se
permite ver al enfermo por un personal de salud. Ellos tienen la creencia de que si un mdico o
cualquier personal de salud lo ve ste tiende a morirse
41
. Entonces necesariamente tiene que tratarlo
una persona entendida en ese aspecto (San Pedro de Curahuara).
Los sndromes de filiacin cultural ms conocidos y expresadas por la poblacin y acudidos a
nuestro centro son: khari-khari, katxya (la tierra agarra el espritu de la persona), mal de ojo,
maldicin, prdida de ajayu, susto y layka (Corocoro).
En la mayora de las ocasiones las versiones indgenas sobre signos, sntomas, enfermedades
y procesos teraputicos no equivalen a los de la biomedicina y su protocolos de actuacin.
En el centro de salud se atienden innumerables pacientes con diversas patologas, pero las ms
comunes son las infecciones respiratorias y las diarreas y lo que son atencin a la mujer. Otras de las
enfermedades son las diarreas. Nosotros, dentro de lo que est normado como programa, tenemos la
atencin integral a enfermedades prevalentes de la infancia dentro de la cuales estn clasificadas las
diarreas, pero a veces las mams traen a sus nios y nos indican que tiene diarrea, pero sta es de color
verde, le llaman agua layca y lastimosamente dentro de esta clasificacin no existe este tipo de
diarrea
42
(Puerto Acosta).
41
Concluyendo
No he encontrado una forma ms apropiada para terminar este artculo que hacer referencia
al ltimo testimonio de los mdicos y enfermeras que acudieron al mdulo. Se trata de la
manifestacin desgarrada de un mdico de El Alto que glosa en gran medida los conflictos y
situaciones recogidas en las pginas anteriores. Su testimonio roza en cierta manera la confesin
abierta y supone un punto de arranque esperanzador en la configuracin de otro tipo diferente de
gestin de salud con enfoque intercultural en Bolivia, en el que mdicos, enfermeras y auxiliares de
los equipos sanitarios que afrontan a diario situaciones de conflicto vean reconocidos sus mritos y
conocimientos, en beneficio de sus enfermos.
La comunidad tiene suficientes prestadores de salud con las especialidades de sus mdicos
tradicionales... qu hacemos nosotros all? No slo somos forneos sino ignorantes que vamos a crear
conflictos en salud en la dinmica de equilibrio y bienestar que ellos tienen y que cuando este
equilibrio se rompe est el sabio u otro especialista del saber mdico popular para curarle
conjuntamente con su familia y su comunidad. Desde hace mucho tiempo nos lo han dicho, nos lo
dicen indirectamente al no acudir a nuestro centro de salud o al llevarnos enfermos terminales que
van a morir, dicindonos que tal vez son los nicos que nos necesitan y nuestro saber no es lo
suficiente para sanarles. Pero nosotros no entendemos o no queremos entender y como nos han
puesto ah las autoridades en salud que no saben nada de la cultura de los pueblos originarios y nunca
consensuaron con ellos si estaban de acuerdo o no o en qu les podra servir la medicina acadmica;
para cumplir metas, coberturas y planes de salud y qu de la persona?, y qu del ser humano?, y
qu de sus costumbres?, y qu de su cultura?, y qu del respeto que nos merece?
Debemos soportar nuestra ausencia an estando all; soportar nuestras frustraciones como
sanadores con 7 aos de estudio viendo a un especialista del saber mdico popular que tal vez no sabe
leer, pero que tiene ms capacidad, ms conocimientos sobre enfermedades y sobre el ser humano que
trata y cura que nosotros con toda la batera intelectual e instrumental. Conociendo la cultura
originaria, tal vez sea la puerta de entrada al conocimiento y el comienzo del fin de nuestra propia
ignorancia (El Alto de La Paz).
AA. VV.
42
43
Foto 1. Revisin materno infantil. Red de Salud de
Apolobamba, Bolivia. Atencin en comunidad.
2006. Fotografa: Naty Simal vila y Ricardo Amor
Blzquez.
Foto 2. Atencin dental comunitaria. Red
de Salud de Apolobamba, Bolivia. 2006.
Fotografa Naty Simal Avila y Ricardo
Amor Blzquez
Notas
1 Este trabajo aparecer publicado igualmente en el prximo nmero de la revista Thule (diciembre de 2007)
dedicado en forma monogrfica a la Antropologa Mdica en Amrica Latina.
2 En la biliografa que ya est generando en Bolivia la perspectiva de aplicacin en salud intercultural, no son muchas las
publicaciones que centren su inters en los testimonios de los equipos sanitarios, salvo excepciones (Flores, 2004;
Dibbits y De Boer, 2002; Rance, 1999).
3 Empleo el trmino hegemnico en alusin a la clebre y utilsima categorizacin realizada por Eduardo
Menndez (1992) sobre el Sistema Mdico Hegemnico, generalmente en alusin al modelo occidental,
cientfico. Obviamente en el contexto boliviano al que me refiero, donde apenas el 30% de la poblacin tiene
acceso a los servicios convencionales de salud, el modelo realmente hegemnico es el que corresponde a las
medicinas indgenas que ejercen igualmente diferentes formas de exclusin, dependencia y/o complementacin,
segn los casos, con respecto a las propuestas y actuaciones de los equipos de salud desplegados en el sector.
4 Conocida es entre los mdicos bolivianos la supuesta existencia de coima (pago soterrado a las autoridades), para
realizar este servicio en los lugares mejores, dotados de instalaciones ms confortables o por lo menos cerca de algn
nudo de comunicaciones o de alguna carretera, si fuera posible asfaltada, para regresar con mayor facilidad a su lugar
de origen. Hace aos, el que poda se libraba de esta especie de servicio militar encubierto pagando un montante
econmico por no hacer el ao de provincias y comprar de este modo sus derechos a ejercer como profesional de la
salud en Bolivia.
5 En el mbito urbano el perodo de permanencia se extiende por seis meses.
6 La automedicacin es ms habitual en zonas periurbanas que en las comunidades altiplnicas donde no hay ningn
dispensario de farmacia, si bien es cierto que hay que tener en cuenta la incidencia de ciertas farmacias campesinas
ambulantes que, junto a los remedios caseros, ofrecen frmacos de dudosa garanta en ferias y mercados (Lpez Garca,
2006) .
7 Yatiri. Sabio. Especialista ritual aymara (Fernndez Jurez, 1995; 2004a).
8 Recordemos los habituales sistemas de encriptacin de la sabidura mdica, en cualquier unidad hospitalaria, a travs
de la jerga especializada o las recetas indescifrables.
9 Si bien el actual gobierno boliviano y el ministerio de salud estn comprometidos en la aplicacin de un seguro
universal para toda la poblacin. Con respecto al SUMI se ha comprobado sus deficiencias al establecer protocolos de
aplicacin de frmacos poco flexibles.
10 Tal vez parezca anecdtico, pero algunos pobladores se ocupan ms del bienestar de sus animales que de ellos mismos
o de sus hijos (Puerto Acosta).
11 El traslado de un enfermo desde la comunidad a la ciudad de La Paz supone un trauma importante para el enfermo,
los familiares y la propia comunidad. No es extrao, como indica el testimonio, que valorados los aspectos a favor y en
contra del traslado, por parte de los dolientes, se opte por no trasladar al enfermo a pesar del enfado de los mdicos.
De nuevo, se manifiestan los diferentes roles en forma de relaciones de poder con respecto a un problema mdico en
el que el enfermo y sus familiares deben tener derecho a la ltima palabra; estos malentendidos juegan a veces en la
visin fundamentalista de los equipos mdicos sobre sus propios enfermos a los que, en ocasiones, no se les ha
informado de la forma adecuada. No es raro que el equipo mdico, un tanto impaciente por la discusin y ya caliente
ante la negativa al traslado afirme si no llevamos a La Paz, se va a morir, indudablemente, si se va a morir, mejor se
muere en casa, en la comunidad, manifiestan los familiares.
12 Kharisiri: personaje maligno cuya actividad recolectora de grasa y sangre humanas vinculan en ciertas ocasiones los
pobladores aymaras con el quehacer de mdicos e instituciones hospitalarias (Fernndez Jurez, 2004b: 477-482).
Sobre las caractersticas etnogrficas del personaje, vase Riviere, 1991; Spedding, 2005; Fernndez Jurez, 2006a).
13 Esta predisposicin aparente de los equipos mdicos sobre las aperturas corporales y la extraccin de grasa y sangre,
adems de aproximar al equipo de salud a los perfiles del kharisiri, topa con los convencionalismos culturales aymaras
sobre la sangre. La sangre es un producto de valor que no se regenera fcilmente, segn los comuneros aymaras.
Cuando se bota sangre, se deja fluir, pero en caso de intervencin quirrgica o de enfrentamiento, por ejemplo, de
borrachera, se exigen incluso los algodones empapados en sangre y se valora la cantida de sangre derramada como base
de la indemnizacin que el agredido demandar del agresor ante las autoridades comunitarias (Dr. scar Velasco y Dr.
Jorge Molina, informacin personal).
14 La salud y las estrategias de la biomedicina no estn al margen de los procedimientos de trfico de rganos y similares,
como sabemos, supuestamente voluntarios en unos casos, si bien basados en desequilibrios econmicos lamentables
y fundamentados en un proceso de explotacin servil de ricos sobre pobres, en ocasiones con la aquiescencia efectiva
de los sistemas mdicos occidentales que propician polticas corruptas en la adquisicin de rganos y flujos
inadmisibles de relaciones de poder entre pases ricos, compradores de rganos y los pases pobres donadores
AA. VV.
44
(Scheper-Hughes, 2005: 195-236). En este sentido, las variables postmodernas sobre el personaje del kharisiri en las
comunidades aymaras ecuentran fcil acomodo en el desprestigio de la clase mdica boliviana identificada ms como
una amenaza que como un servicio sanitario capaz de resolver problemas de salud. Este rasgo constituye un aspecto
muy importante en el marco ms amplio de relaciones interculturales entre bolivianos que ha de afrontar y resolver de
forma satisfactoria el Estado en su obligacin de velar por la proteccin de los intereses de todos su ciudadanos.
15 Existen ejemplos de notable inters en este aspecto por los datos que han permitido extraer de la experiencia de cara a
mejorar la calidad de las relaciones y la convivencia entre los diferentes modelos mdicos imperantes en la unidad
hospitalaria (Baixeras, 2006; Alba y Tarifa, 1993).
16 Uno de los mdicos del Equipo de Salud Altiplano de la localidad de Qurpa (Provincia Ingavi del Departamento de La
Paz) me confiaba la expresin que los comunarios le haban dicho como tesis fundamental de su rechazo al parto
hospitalario: Parir fuera de casa es como parir extraos.
17 Obviamente, el fundamentalismo es un mal que afecta a los dos bandos tanto a los mdicos originarios, tal y como
recoge la queja del mdico de El Alto, como a los mdicos acadmicos, facultades de medicina, y no digamos colegios
mdicos. Cualquier criterio fundamentalista, explcito o implcito, es incompatible con una aproximacin intercultural
al dominio de la salud.
18 Una queja frecuente entre los aymaras es el sospechar que el mdico tiende fcilmente a la operacin para as abrir
los cuerpos y ver lo que pasa por dentro, es decir, aprender utilizando a los enfermos como conejillos de indias y a la
prctica quirrgica como su coaligada que, adems, le da dinero. Algunos comunarios aymaras consideran que los
cursos que realizan los mdicos con la gente del campo lo hacen para aprender de ellos sus medicinas y rechazan su
participacin (Fernndez Jurez, 1999).
19 De nuevo la amenaza y sospecha latente de los abusos (trfico de rganos, extracciones sanguneas, etc.) que se
practican en las instituciones hospitalarias, lo que acrecienta su baja estima y su vinculacin con el malfico
kharisiri.
20 Se pudo notar que exista poca relacin entre el personal de salud y las comunidades, tambin una relacin muy
machista donde me rechazaban (San Pedro de Cuarahuara).
21 Este aspecto afecta igualmente a los cursos de formacin y capacitacin que realizan algunas ONG con poca
informacin etnogrfica sobre el terreno. Al presuponer que son las mujeres y parteras las que ayudan en el
parto en exclusiva (circunstancia que se da efectivamente en muchos sectores del altiplano), minusvaloran el
papel otorgado a los varones, cuando, en realidad, son ellos los que participan de forma destacada en el parto
domiciliario y deberan ser, por tanto, objetivo preferente de formacin y capacitacin (informacin personal,
Ineke Dibbits). En ocasiones, el hecho de no permitir al varn acompaar a su mujer en el parto ocasiona
importantes inseguridades en la mujer parturienta, precisamente al observar que son mdicos varones los que
van a atenderla en el parto tocando y visualizando su cuerpo desnudo (Dibbits y Terrazas, 2003: 171).
22 Las categoras clido y fresco se aplican en el altiplano a enfermedades, herbolaria, alimentos, procesos
biolgicos e incorporan no slo criterios trmicos sino tambin simblicos. Constituye un referente corriente en
la taxonoma de enfermedades categorizadas como sndromes de filiacin cultural, en toda Amrica Latina.
23 La sensacin de fro de las unidades hospitalarias supone una seria dificultad para la aceptacin del parto
hospitalizado (el empleo de agua fra; la desnudez del cuerpo de la parturienta apenas cubierto con el mandil
de parto reglamentario en los hospitales; los espacios fros con corrientes y sin calefaccin adecuada de los
hoapitales y de la sala especfica de parto, etc.). La comida constituye otro factor que hay que considerar, no slo
la dotacin alimentaria de la parturienta y sus acompaantes, sino el tipo y calidad de alimentos que deben estar
en consonancia con el proceso cultural que supone el parto.
24 Es importante este documento vivo sobre el domicilio aymara en pleno trabajo de parto. La casa aymara suele
constar de una sola pieza rectangular donde se distribuyen los catres en las proximidades del khiri awichu o
fogn campesino que estar a todo dar para provocar la sensacin de calor esperada por la parturienta y su
familia; el combustible que se emplea es bosta seca de vaca o de oveja, as como hojas de eucalipto, dependiendo
de la zona altiplnica de que se trate. La sensacin trmica es elevada y el humo que despide el fogn denso y
concentrado, mxime si tenemos en cuenta que las casas aymaras, especialmente las ms antiguas, impiden la
ventilacin del lugar al no disponer de ventanas. Por otro lado, no resulta extrao que la propia familia haya
contado con la participacin del yatiri para la preparacin ceremonial del parto que puede suponer la realizacin
de distintos tipos de sahumerios en el interior de la casa.
25 Esta actitud de representacin del varn sobre la mujer en cuanto a la toma de decisiones que afectan a la propia
situacin de salud o enfermedad de la esposa tiene que ser valorada y conocida, segn los casos, por los equipos
de salud que laboran en el altiplano.
26 Formados en la Normal de Santiago de Huata.
27 Los centros de salud, postas y unidades hospitalarias en el dominio rural poseen un horario de atencin que est
estipulado, generalmente, en consonancia con los hbitos del equipo de salud y no tanto con las posibilidades
45
reales de sus potenciales usuarios, generalmente agricultores y ganaderos que, en determinados perodos del
ao, pasan la mayor parte del da en sus chacras de cultivo y slo por la noche pudieran ser objeto de atencin
hospitalaria, pero a esas horas algunas unidades de atencion se encuentran cerradas (Callaham, 2006).
28 Esta aseveracin sobre el estado de salud de los abuelos y las generaciones anteriores es muy frecuente en las
conversaciones con los pobladores del altiplano. Recuerdan los hbitos de vida y la alimentacin como baluartes
de una situacin mucho ms saludable que la actual, lo que se comprobaba fcilmente por la longevidad de
aquellos abuelos. Por otro lado, hay que hacer hincapi en el concepto y sentido del enfermar, tal y como me
comentaban los comuneros de Ajllata Grande, quienes manifestaban de forma rotunda que no solan enfermarse
y que por esa razn no utilizaban la posta de salud. No enfermaban segn los parmetros de la biomedicina, pero
s segn las concepciones aymaras de salud y enfermedad.
29 Ajayu, una de las tres entidades anmicas que integran la persona entre los aymaras (Fernndez Jurez, 2004c:
279-304). La explicacin de la mdico est relacionada con el sndrome del susto presente como bien se conoce
en toda Amrica Latina (Rubel 1986; Rubel et al, 1995); cabe plantear la duda de si es a la enfermera a quien
corresponde o no plantear la llamada de ajayu, lo que resulta incuestionable es que esta actitud de
reconocimiento hacia los sndromes culturales aymaras, sirvi de manera efectiva en el acercamiento de
posturas y en la confianza de las mujeres con la enfermera, como se muestra en el retorno y seguimiento de las
mujeres en la posta. Hay que resaltar igualmente un hecho frecuente como es la mejor adecuacin intercultural
de las enfermeras que los mdicos propiamente dichos, de los equipos sanitarios.
30 De nuevo la dolencia del susto.
31 Hay una gran desconfianza y reticencia en las comunidades del altiplano al ingreso hospitalario en general, por
todo lo que supone el hospital desde la perspectiva cultural aymara, como ya hemos dicho, pero muy
especialmente en el caso de las wawas o nios pequeos.
32 Este comportamiento cultural resulta terriblemente arriesgado por la posibilidad de infectar con el toxoide
tetnico tanto a la parturienta como a la criatura recin nacida. En algunos sectores se rechazan los objetos
metlicos para cortar el cordn umbilical y se emplea un trozo de tiesto roto. Se tiene la conviccin de que cortar
el cordn umbilical con un objeto metlico provocar la pobreza en la vida de la wawa, mientras que si se hace
con un tiesto o fragmento de barro cocido o cermica, la fortuna y la plata le sern abundantes. ste es un
ejemplo relevante de que no todas las consideraciones y concepciones que proceden de la llamada medicina
tradicional son favorables, ni mucho menos. En esta circunstancia el equipo mdico debe intervenir para
asegurarse de que el corte del cordn se hace con la herramienta apropiada, eso s aportando las explicaciones
necesarias con la paciencia que el caso precise. Otra cosa es valorar el momento oportuno del corte del cordn,
as como quin debe tomar esa decisin y hacerlo efectivo.
33 sta es una prctica comn en el altiplano. Se hace para evitar, segn la creencia, que el cordn umbilical y la
placenta se vuelvan al interior del tero. Puede parecernos hoy una costumbre muy extica, pero la encontramos
reflejada en tierras peninsulares en el siglo XX y recogida por George Foster (1985: 197, 206).
34 En el caso del Equipo Mdico Altiplano de la localidad de Qorpa, en la provincia Ingavi, reciban los RPS
igualmente capacitacin a partir de algunos cursillos impartidos por SOBOMETRA, Sociedad Boliviana de
Medicina Tradicional.
35 Sobre todo las dosis y el tiempo de duracin de los tratamientos. Hay que tener en cuenta que las prescripciones
de frmacos a base de antibiticos pueden tener consecuencias perjudiciales para la salud si no se hace segn los
parmetros correctos.
36 Las ONG que se dedican al mbito de la salud en Bolivia deban pensar en ciertos comportamientos inadecuados
que formulan al realizar sus campaas. Aparte del modelo de negociacin que en este caso se ha realizado con
los RPS tal y como denuncia la mdico y la irresponsabilidad de dejar los asuntos econmicos del pago a los RPS
en manos del equipo mdico en lugar de gestionarlo con las autoridades comunitarias, hay que destacar dos
estrategias inapropiadas en relacin con las comunidades y sus propuestas de salud. Los mdicos del mdulo se
quejaron de que algunas ONG emplean frmacos de ltima generacin en el tratamiento de algunas dolencias.
Frmacos que estn fuera de las posibilidades de aplicacin de los equipos responsables del sector en sus
actuaciones cotidianas. De tal forma que cuando la ONG abandona el proyecto, el equipo mdico no puede
contrarrestar con su aparato farmacolgico las resistencias que hayan podido ocasionar, sin pensarlo,
probablemente, la propia ONG y sus frmacos ultramodernos. Otra crtica tiene que ver con el estilo moral de
actuacin de algunas ONG que nos muestra la escasa confianza en sus propios programas de salud. Segn
parece, es costumbre convocar a las comunidades altiplnicas o a las juntas vecinales en El Alto a participar en
algn programa de salud (vacunacin, revisiones odontolgicas, rastrillaje epidemiolgico, informacin sobre el
SUMI, etc.) por parte de algunas ONG y premiar la participacin con alimentos que se entregan gratuitamente
a las personas que han participado en la convocatoria. Esta estrategia que pudiera parecernos razonable, puesto
que se distribuyen alimentos (sin entrar en su calidad y adecuacin) entre quienes los necesitan, provoca un
AA. VV.
46
hbito pernicioso, de tal forma que, si los equipos de salud habituales quieren tener xito en sus convocatorias,
deben comprar la participacin de la gente de alguna forma. Si no se regala algo, los comuneros y vecinos no
participan en la campaa de salud, puesto que han sido mal acostumbrados por las correspondientes ONG, que
una vez realizado su seguimiento y entregado el regalo han configurado un precedente muy difcil de solventar
por los equipos de salud que operan en la zona.
37 Quiero agradecer en este sentido los comentarios de Naty Simal y Ricardo Amor, investigadores de la
Universidad de Castilla-La Mancha con experiencia de campo en la Red de Salud de Apolobamba, Bolivia.
38 Un rasgo peculiar del kharisiri es su identificacin con el forneo, el desconocido. Lamentablemente sta es la
calificacin que sufren los miembros de los equipos de salud en su desempeo por el altiplano.
39 Como se pregunta la profesora Luisa Abad, por qu no nos dejamos de trminos farragosos y denominamos a
los sndromes de filiacin cultural como enfermedades? Los trminos acadmicos encriptan el reconocimiento
del dolor y el padecimiento que estas enfermedades producen.
40 Dolencia producida por la lejana de un ser querido. Especialmente entre los ms pequeos.
41 Esta creencia constituye una velada acusacin a los profesionales de la salud de comportarse como kharisiris.
42 Un trabajo de investigacin realizado por un alumno del postgrado wilaqkuna en salud intercultural de Potos
revel la existencia de 13 diferentes tipos de diarreas entre el campesinado quechua en la zona de Calcha, cada
una de las tipologas con sus correspondientes sntomas y sistema teraputico especfico.
Bibliografa
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49
50
51
TESTIMONIO EN APOLOBAMBA
Ricardo Amor Blzquez y M. Natividad Simal vila
Espaa
Hablar de salud es hablar de derecho, un derecho al que, por naturaleza y condicin humana,
toda persona debera tener acceso a disfrutar. El trmino salud puede emplearse en contextos muy
diferentes de una forma muy general; sin embargo, su contenido o significado vara y trasciende tanto
como diferentes sociedades y comunidades existen en todo el mundo.
A lo largo de la historia, desde pocas remotas, el ser humano ha tratado de dar cobertura y
solucin a las diversas necesidades sanitarias, derivadas de la aparicin de enfermedades y malestares
psquicos y fsicos negativos para la salud, siempre desde perspectivas que han atendido
especialmente a sus creencias, tradiciones, ritos y especificidades culturales.
No obstante, aunque cada comunidad ha tratado desde siempre de entender y solucionar la
enfermedad, las realidades en cuanto a su relacin con la salubridad han sido y son variadas, y no. No
todas las comunidades han tenido, ni tienen, las mismas oportunidades a la hora de poder disfrutar
de un servicio sanitario digno y adecuado que cubra sus necesidades y atienda las enfermedades
propias y caractersticas de cada lugar.
Todo ello se puso de manifiesto con motivo de la celebracin del 50. Aniversario de la
Declaracin de los Derechos Humanos. Dentro de este marco, la ONU reconoci, en su decenio
universal, la importancia de los pueblos indgenas del mundo, y puso de relieve la gran injusticia a la
que se hallan sometidas dichas poblaciones, tanto en los aspectos sociales como en los econmicos y
polticos, dentro de sus propios estados y en contraste con el resto del mundo. Las condiciones
biosanitarias de estos pueblos quedaron incluidas dentro de las injusticias.
Hablar de salud es hablar de bienestar social, de poblacin sana y saludable y, en
consecuencia, con capacidad propia para superarse y poder alcanzar expectativas de cualquier tipo
(econmicas, sociales, culturales) que garanticen el funcionamiento de sus comunidades y faciliten
las relaciones interpersonales, se adecuen a sus modos y formas de vida y eviten as su decadencia y
debilidad y, por tanto, el ser susceptibles de manipulacin.
El reconocimiento de esta definicin, a travs del documento de Revisin de la Estrategia de
Cooperacin, por parte de la AECI (Agencia Espaola de Cooperacin Internacional), revisado y
firmado el 17 de enero de 2001, declara la relevancia de la poblacin indgena en su entorno. Este
organismo colabora y apoya las iniciativas y las acciones necesarias para el fortalecimiento de sus
identidades e, igualmente, desarrolla programas de actuacin intercultural en sus diferentes mbitos,
siendo la salud uno de stos.
A travs de este documento, la AECI se suma a la citada resolucin de Naciones Unidas y a
las iniciativas que lleva a cabo la Organizacin Panamericana de la Salud. Teniendo en cuenta,
adems, el Plan Estratgico de Salud impulsado por el Ministerio de Salud y Previsin Social
boliviano, enmarca un programa mixto hispano-boliviano que se centra especficamente en la salud
intercultural como una forma de garantizar unas condiciones sanitarias ptimas para estas
comunidades indgenas respetando su identidad cultural.
AA. VV.
52
Debemos mencionar tambin la iniciativa boliviana pionera en el reconocimiento oficial e
institucional de las medicinas indgenas en el ao 1984, que se ha potenciado actualmente desde las
nuevas directrices del gobierno de Evo Morales a travs de la creacin del Viceministerio de
Interculturalidad y Medicina Tradicional. Esta lnea de actuacin est siendo apoyada por numerosas
organizaciones internacionales de desarrollo, entre las que se encuentra la AECI, que actualmente
desarrolla en su programa de salud la aplicacin de estrategias interculturales en sus proyectos ms
prioritarios.
En este contexto se situaron nuestras prcticas en Cooperacin Internacional dentro del
proyecto denominado Institucionalizacin de las Medicinas Indgenas en el Sistema Departamental
de Salud (SEDES-La Paz) de la Red de Salud de Apolobamba, en concreto, en los municipios de
Curva y Charazani, cuna de la medicina kallawaya
1
.
Acabbamos de llegar al Centro de Salud Shoquena Husi
2
de Curva y sin tiempo an de deshacer
nuestro ligero equipaje se present en este hospital, donde estaramos alojados durante nuestra
estancia junto a los kallawayas, una seora con una wawa
3
de unos meses de vida que presentaba
claros sntomas de deshidratacin a consecuencia de una diarrea y vmitos continuos. Su situacin
apuntaba una evidente gravedad que podra desembocar en un inminente fallecimiento. Al parecer, el
beb ya haba sido atendido con medicina natural, bien por un mdico kallawaya o bien por sus
propios padres, pues tena pequeas cataplasmas elaboradas a base de plantas en su costado izquierdo.
Esto nos hablaba de cmo la madre, ante la imposibilidad de sanar al nio con la medicina natural,
busc como ltima solucin el Centro de Salud de Curva.
Las doctoras rpidamente y sin dudarlo comenzaron con diversas y rutinarias observaciones al
pequeo ante la atenta mirada de la madre y otra de sus hijas, de unos 4 aos de edad, que durante
esos primeros momentos se hallaban en el consultorio hasta que se les pidi que salieran fuera.
Fueron muchas las dificultades que tuvieron las doctoras para poder atender correctamente al beb.
Mencionaramos en primer lugar la falta de una correcta iluminacin (que vena fallando en esa y
otras salas de atencin sanitaria desde haca tiempo segn nos explic el equipo biomdico) que
converta esta sala en un espacio parcialmente oscuro, iluminado tan slo por la tenue luz del sol de
la tarde que entraba por la nica ventana existente y que ya, por infortunio, comenzaba a decaer. A
ello haba que aadir la falta de una simple brnula
4
con la que administrar y canalizar
adecuadamente el suero en el cuerpo del nio, por lo que tuvieron que utilizar una aguja convencional
con la que inyectar el lquido de manera natural a travs de una jeringa y a intervalos, ya que el nio
era incapaz de asimilar el suero de otro modo y el goteo en bolsa no funcionaba.
Todo ello pareca derivar de la limitacin impuesta a los doctores por el administrador del Centro
(uno de los mdicos kallawayas) de acceder a los medicamentos libremente cuando se presentara la
ocasin (tampoco al instrumental mdico y utillaje necesario puesto que todos estos siempre se
encuentran bajo llave).
Este cmulo de factores hizo que, de alguna forma, nos implicramos directamente en la atencin al
beb y, sin dudarlo ni un momento y ante la peticin de ayuda de las propias doctoras, ayudsemos
en lo posible con el nico fin de lograr que la vida de ese nio no se extinguiera. Nuestra ayuda se
bas en cosas sencillas ante nuestro mnimo conocimiento en el campo de la medicina. Slo nos
dedicamos a alumbrar con nuestras linternas el lugar en el que, a travs de una aguja, se inyectaba
suero al pequeo, sostenerle para impedir que cualquier movimiento pudiera hacerle ms dao, o
prestar a las doctoras cualquier utensilio que necesitaran.
Una de las doctoras se haba encargado de avisar al administrador del hospital, desplazndose lo ms
rpidamente posible hasta su casa (pues no se encontraba en el Centro) para que acudiera y
suministrara todo lo necesario (algo que nos haca perder un tiempo del que carecamos).
Transcurridos unos 20 minutos lleg el administrador con las llaves y sin apenas mediar palabra con
las doctoras nicamente les suministr una cosa: una frazada
5
para poder arropar al beb con el fin
de evitar su enfriamiento. Mientras tanto, el administrador (tambin mdico kallawaya) permaneci
en el Centro con actitud de indiferencia y precaucin ante todo lo que estaba sucediendo y sin ningn
53
atisbo de inters para con el beb. No obstante, tambin las doctoras manifestaron tal indiferencia
para con el administrador, sin pedirle ayuda (como s hicieron con nosotros), ni consejo algo que
en parte tambin explicara la frialdad y la distancia del kallawaya. Orgullo? Competencia? En
cualquier caso lo que no haba era interactuacin pese a trabajar ambas medicinas en el mismo
centro.
Tras un rato all, el administrador-kallawaya se march sin despedirse. Nosotros, recin llegados,
pese a no conocer la situacin diaria en este lugar y pese a no comprender qu estaba ocurriendo, s
fuimos conscientes desde ese primer momento que el hablar all de interculturalidad en el mbito de
la salud iba a suponer mucho esfuerzo por parte de todos para dejar de ser una utopa y convertirse
en una realidad.
Por suerte y no sin un tremendo esfuerzo por parte de las doctoras, se consigui reanimar al nio, que
sin embargo an presentaba acusados sntomas de debilidad. Las doctoritas advirtieron a la madre
del beb que deba permitir dejarlo en observacin durante toda la noche por la gravedad del asunto
y el dbil estado de su hijo. La mujer, que hablaba tan slo en quechua, asinti con la cabeza y explic
como pudo que deba comentrselo a su marido. Al poco tiempo de haberse ido, la seora regres de
nuevo al Centro de Salud, arrebatando a las doctoras a su nio de la camilla, mientras les explicaba,
sin que ellas pudiesen evitar que se lo llevase porque se trataba de la decisin tomada por la propia
madre, que su marido estaba en desacuerdo sobre la peticin y consejo de las doctoras de dejar a su
beb en el hospital, no dejara a su beb durante la noche en el Centro.
Pero lo que ms nos impact fue cuando al da siguiente, las doctoritas, preocupadas por el estado de
el wawa, se presentaron en diversas casas de familiares de la seora, ya que ella no era originaria del
municipio de Curva, sino de otra localidad cercana. Los vecinos y familiares nos advirtieron de que
no saban del paradero de la muchacha y su beb y, cul impactante y severa fue nuestra sorpresa
cuando, ante nuestros propios ojos, las doctoras descubrieron a la seora transportando a su beb en
el aguayo
6
que colgaba de su espalda, corriendo entre las maltrechas calles de Curva e intentando
evitar al personal biomdico que la buscaba y se interesaba por ella y el estado de su beb, como si una
traicin o pecado contra su pueblo estuviese cometiendo, como si de una fatalidad e incumplimiento
social y cultural se tratase si era encontrada, o lo que es peor no poda caer en la tentacin de
desobedecer a su marido
Estas lneas recogen una de nuestras primeras vivencias en Apolobamba, en concreto junto
a los kallawayas que habitan en el municipio de Curva
7
, y, de alguna manera, resume la situacin que
se da all a la hora de hablar de salud e interculturalidad. Llegamos all gracias a una beca de
investigacin sobre este tema en el mbito de la cooperacin al desarrollo concedida por la
Universidad de Castilla-La Mancha y apoyada por la AECI.
El origen de los kallawayas (Matti, 2004), pueblo con el que bamos a convivir, se remonta
a la civilizacin andina, aquellos mdicos del incario que se cobijaron en los valles de Apolobamba
poniendo su conocimiento a resguardo de los estragos del olvido (Baixeras, 2006). Segn algunos
investigadores, diferentes indicios podran remontar este origen incluso a antes del periodo incaico,
durante el esplendor de la cultura Tiawanaco (Galera, 2002), desaparecida en el siglo XI de nuestra
era. Especializados en el conocimiento de las plantas, su establecimiento en la actual regin de
Bautista Saavedra seguramente favoreci el desarrollo de su oficio, desde la cual tenan acceso no slo
a la biodiversidad del altiplano, sino tambin de zonas menos altas, incluyendo el trpico
8
.
Para ellos, la vida, la salud y la enfermedad no son nicamente algo del cuerpo, sino que
guardan una estrecha relacin con sus creencias espirituales y quedan profundamente vinculadas a la
idea de ajayu (alma); de este modo, la enfermedad queda entendida como la prdida del ajayu, como
consecuencia de un mal servicio a los dioses (Pachamama, Achachilas)
9
.
Este y otros aspectos nos estn hablando de diferentes modelos de conceptualizacin de la
salud y de la enfermedad, existentes segn los cnones de la biomedicina y las propias medicinas
indgenas; por eso, nuestro cometido era identificar y analizar los conflictos y bloqueos culturales que
AA. VV.
54
se producen en las consultas hospitalarias, as como favorecer posibles conexiones entre ambas formas de
entender y ejercer la medicina.
Adaptarnos a las situaciones y realidades concretas en temas de salud y cultura, en las
localidades en las que bamos a emprender nuestro trabajo de campo, se converta en condicin
indispensable para poder realizarlo de una forma ms precisa y lograr as la consecucin de nuestros
objetivos ms inmediatos. Esta adaptacin se vio favorecida por nuestra permanencia constante en
los mencionados centros de salud, que nos permiti visualizar, participar de los hechos, vivencias y
realidades que biomdicos y kallawayas comparten y tratan, y tambin fuera de ellos, en sus continuos
viajes a las comunidades cercanas a Curva y Charazani. As, logramos mantener un trato directo con
mdicos, kallawayas y pacientes, y conocimos de primera mano la opinin y valoracin que cada uno
de ellos hace del otro, algo sobre lo que en algunos casos hemos podido profundizar a travs de
entrevistas ms personales.
Gracias a esta experiencia, podemos sealar tres realidades que se dan en este contexto y que
son punto de partida para identificar las barreras que dificultan la interculturalidad en Apolobamba.
La biomedicina itinerante.
El ejercicio de la medicina kallawaya en los centros de salud
10
.
El conocimiento popular de la medicina kallawaya
11
.
Los condicionantes de la interaccin entre ambas formas de entender la medicina se definen
por varios aspectos:
a) Desconocimiento por parte del equipo biomdico de la realidad cultural de la zona y
desconocimiento y desconfianza hacia la medicina occidental de los habitantes kallawayas. Los
mdicos que llegan a zona rural para ejercer su medicina marchan desde la ciudad sin unos
conocimientos mnimos acerca del rea en el que van a trabajar, las condiciones del lugar, la cultura
imperante en la zona
Antes de llegar a Charazani tenamos un conocimiento muy vago de la medicina kallawaya,
nicamente de odas. Hoy, inmersos en ella, sabemos algo ms, pero no lo suficiente porque no hemos
podido hablar con ningn mdico kallawaya.
Dr. Henry, interno de medicina en el municipio de Charazani.
Del mismo modo, los kallawayas sienten recelos de quienes utilizan la medicina de las
pastillas y las intervenciones quirrgicas
12
como sistema de atencin sanitaria (algo impensable en
su cultura). En ello influye adems el recelo en general hacia todos los que vienen de fuera, como
consecuencia de las mltiples investigaciones que se han hecho sobre su cultura y que tan poco
beneficio les ha supuesto.
Los remedios andinos son pensados para funcionar efectivamente con la causa y algunos sntomas;
los tratamientos biomdicos se consideran efectivos con ciertos sntomas, pero raramente con las
causas de raz (Larme 1999).
Adems, rechazan con rotundidad acercarse al Centro de Salud no slo por lo anteriormente
dicho, sino tambin por las propias caractersticas de un edificio (demasiado limpio y fro) al que
identifican no como casa de curacin, sino como lugar al que se acude a morir (Fernndez Jurez,
2006: 317)
13
.
Al acercarnos al hospital de Charazani nos encontramos con la doctora. Estaba all acompaando a
un enfermo de Upinhuaya al que ya conocamos porque nos acompa en el traslado de una paciente
55
de esta comunidad. El joven necesitaba permanecer en observacin toda una noche en el hospital
como consecuencia de los golpes que haba recibido en un enfrentamiento con otros jvenes de su
pueblo. Se neg a hacerlo. nicamente acept permanecer la noche ingresado si dicho ingreso se
efectuaba en el Centro de Salud de Curva.
14
.
b) Idioma: la necesidad de un intrprete y las barreras a la privacidad. El desconocimiento
del castellano por parte de los kallawayas (que lo entienden poco y lo hablan peor, sobre todo las
mujeres) y del quechua o el aymara por parte del personal biomdico que llega a este mbito se
convierte en una barrera difcilmente solucionable, puesto que no slo no se consigue el
entendimiento entre mdicos y pacientes, sino que nos habla de la necesidad de buscar un intrprete
que merma las condiciones de privacidad necesarias en el mbito de la salud (Alb, 2004).
El idioma es fundamental y tambin quita pacientes a la otra medicina. Yo conozco cuatro idiomas.
As puedo hablar con pacientes en quechua, aymar, puquina y castellano.
Julin Apasa, kallawaya originario de Chullumpini.
El desconocimiento del idioma nativo es algo que condiciona y dificulta nuestro trabajo dentro y
fuera del Centro de salud. Por mi parte, no me importara consultar a un kallawaya que actuara como
intrprete, pero s creo conveniente la existencia de un curso que facilitara el aprendizaje de esta
lengua antes de realizar nuestros tres meses de provincias.
Dr. Manuel, interno de odontologa en el municipio de Charazani.
c) La economa. Actualmente Bolivia es el pas ms pobre de todo Latinoamrica y su
pobreza se extrema en zonas rurales y de difcil acceso como sucede en la regin de Apolobamba en
el altiplano andino. La economa indgena, estrechamente relacionada con su sociedad, pasa por
mtodos de subsistencia diaria, basada esencialmente en lo que la tierra produce y en lo que sus
escasos ganados les proporcionan.
La extrema pobreza hace que esta gente indgena rechace a priori las medicinas cientficas,
que les suponen un elevado coste, decantndose por aquellos remedios naturales ms conocidos y por
supuesto ms asequibles econmicamente.
Adems, hay que tener muy presente que los biomdicos realizan su trabajo respaldados por
un sueldo establecido, mientras los mdicos kallawayas, en principio, no reciben ningn tipo de
remuneracin econmica por los servicios sanitarios que prestan en los Centros de Salud, salvo en las
atenciones a los domicilios de sus pacientes-clientes que cobran con productos mdicos naturales que
ellos mismos elaboran.
Cada uno (se refiere a los profesionales de ambas medicinas) parecen temer que les quiten a sus
pacientes, algo ms grave en los mdicos kallawaya que no tienen un sueldo fijo y ven en cada paciente
su modo de riqueza y supervivencia. Adems, el SUMI
15
no cubre nada de la medicina kallawaya. De
hecho, hasta qu punto es conocida de modo oficial en el pas a pesar de la trayectoria y larga
tradicin y presencia en el mismo? Considero que se debera trabajar ms por la creacin e
implementacin de sueldos y seguros mdicos para las coberturas kallawayas.
Licenciada Hurtado, Red de Salud de Apolobamba.
d) Centros kallawaya a la occidental. Nunca antes el trabajo de un kallawaya se haba
desarrollado en un consultorio habilitado a tal efecto para ejercer la medicina natural, en parte
AA. VV.
56
porque sta en el altiplano andino tiene un marcado carcter itinerante y porque muchas de sus
prcticas y rituales no podran llevarse a cabo por el limitado espacio que tienen dichos consultorios
as como porque muchas de esas acciones han de desempearse en contacto directo con la naturaleza
(hogueras que generan abundante humo, danzas tpicas, invocaciones).
A pesar de que el Consultorio Kallawaya est bien equipado, los mdicos kallawayas se quejan que
no est diseado para llevar a cabo algunos de sus servicios (Callahan, 2006).
En definitiva, el kallawaya agradece tener un espacio fsico en el que desempear sus
funciones sanitarias; sin embargo, manifiestan que no se ha realizado ninguna consulta a los mdicos
kallawayas acerca de las dependencias, necesidades o funciones que pudiera tener el futuro
consultorio kallawaya antes de iniciarse su construccin.
e) Situacin geogrfica: condicionante para unas infraestructuras y comunicaciones
deficientes. Pese a que el Centro de Salud de Curva se convierte en un centro sanitario amplio y bien
equipado en comparacin con otros que comienzan a levantarse en la zona, el testimonio
anteriormente descrito nos demuestra que sus infraestructuras son precarias: escasa iluminacin,
nula disposicin de material sanitario (no porque no se tenga, sino porque no se tiene control directo
sobre l, algo tambin negativo por el hecho de que los medicamentos caducan y muchas veces dejan
de ser tiles), mobiliario y tiles de trabajo muy bsicos, condiciones higinicas muy precarias, jardn
medicinal casi seco Todo ello es en gran parte consecuencia de la inexistente relacin entre el
personal de ambas medicinas (uno y otro se acusan mutuamente de la mala gestin del centro).
El jardn es algo que pertenece al Centro y deberan valorarlo como tal; de este modo, si la gente ve
que se preocupan por l, como un rasgo de su cultura, sentirn que valoran ms sus cosas y acudiran
ms y con otra actitud al centro.
Evaluadores del Ministerio de Salud durante su visita a la zona.
Hay que sealar tambin que el nico medio de comunicacin con otros centros y con La
Paz es un telfono que se ubica en la plaza del municipio (Fernndez Jurez, 2006), una radio que no
siempre funciona y una camioneta que el hospital apenas usa
16
.
No podemos olvidar que el relieve del altiplano es muy pronunciado (cumbres escarpadas y
profundos barrancos, suelos inestables). La cordillera de Apolobamba la recorren caminos muy
rudimentarios y sin asfaltar que dificultan la comunicacin entre estas comunidades indgenas (entre
s y con la ciudad), repercutiendo de forma muy negativa en las actividades cotidianas de las
comunidades del altiplano y especialmente en la atencin a los pacientes que han de ser trasladados
y posteriormente atendidos en un Centro de Salud diferente a aquel del que proceden (Escoma-La
Paz).
Una experiencia que reflejara fielmente esta situacin y que nosotros mismos pudimos presenciar
y vivir de manera directa acaeci el viernes 29 de julio de 2006, hacia las 13:30 h de la tarde, cuando
acompaando a la Licenciada Elisa Chipana, miembro del CEDEC
17
que est trabajando por la
interculturalidad en toda Bolivia, nos trasladamos en camioneta desde Curva a Charazani. Al alcanzar
la comunidad indgena de Upinwaya, detuvieron la camioneta en la que viajbamos y nos indicaron
que haba una emergencia y que tendramos que trasladar a una persona enferma hasta Charazani.
Nuestra sorpresa fue notable al comprobar que se trataba de una joven de unos 22 aos que acababa
de ingerir veneno en un intento de suicidio, tras una fuerte discusin con su marido. La joven ya
llevaba varias horas desvanecida (no se pudo avisar al Centro de salud por no disponer de medios),
agonizante, lo que incrementaba la urgencia del traslado hacia Charazani, aproximadamente a unos
57
45 minutos de distancia respecto a la comunidad originaria de la chica. Debido a la urgencia del caso,
olvidamos por un momento las deficientes condiciones en las que se encuentra el camino, y el peligro
que entraa recorrerlo a gran velocidad. Por lo general la velocidad media para recorrer este tipo de
vas es de unos 35-40 km/h. Sin embargo en esta ocasin, el chofer increment la velocidad, llegando
incluso hasta doblarla, por lo que el traslado entraaba un peligro mayor al que ya de por s tiene
recorrer este tipo de infraestructuras, aadiendo adems, que una camioneta destinada a 5 plazas,
transportaba en esta ocasin un total de 12 personas (incluida la enferma) adems de numeroso
material de construccin
18
f) La configuracin social y las relaciones de poder. En estos municipios de Apolobamba,
el kallawaya se convierte en una persona de referencia dentro de la localidad, por lo que suele ostentar
otros cargos adems del ejercicio de la medicina, como puede ser el de administrador del hospital,
secretario general, honorable (concejal) o alcalde. En ocasiones, este segundo trabajo conlleva
un descuido de las obligaciones del ejercicio de la medicina natural; en otras, sin embargo, el
kallawaya es mdico, pero ha de tener otro oficio para poder mantener a su familia y por eso se dedica
a la agricultura o la ganadera (Flores Martos, 2004).
Este tejido social condiciona tambin la interculturalidad puesto que los kallawayas son
vecinos, familiares, amigos y el hecho de acudir al hospital y no recurrir a la medicina natural
supone no slo un rechazo de sta, sino un desprecio hacia quien la ejerce, algo que provoca la
asistencia al centro de salud como ltimo recurso.
Estas costumbres se inculcan desde la infancia (como el conocimiento de la medicina
natural), y continan en el colegio (a travs de un sistema educativo muy rgido), a pesar de las
continuas visitas del equipo biomdico a los centros escolares para dar charlas sobre educacin
sanitaria o para prestar atencin, principalmente a varones, pues las nias abandonan enseguida el
colegio para ayudar en el cuidado de la casa y de los hermanos.
A todos los aspectos sealados, sin duda los ms importantes, habra que sumar otros como
los problemas de ndole personal o las perspectivas sociales y culturales de biomdicos y kallawayas
(unos con respecto a los otros) y que tanto condicionan su relacin.
Hablando de infraestructura, el hospital de Curva es muy completo si le comparamos con otros
centros de la zona; sinceramente no me lo esperaba tan bien.[] Sin embargo, en lo personal, hay
mucha disparidad; cada uno de los que trabajan en el Centro sigue su inters y esto trae falta de
coordinacin, algo que dificulta el desarrollo de un buen trabajo de cada uno en su mbito y de todos
en relacin.
Evaluador del Ministerio de Salud.
Expuesta esta situacin resulta evidente que la consecucin de la interculturalidad en el
mbito de la salud en el rea de Apolobamba es, hoy en da, un deseo y no una realidad pues son
muchas las barreras que condicionan esta consecucin.
Sin embargo, la experiencia personal all vivida y los testimonios de mdicos, kallawayas y
pacientes no slo nos permiten conocer cules son las dificultades para la interactuacin de
biomedicina y medicina natural, sino tambin las necesidades, las reclamaciones y las posibles
soluciones para lograr una interculturalidad sanitaria que repercutira en un enriquecimiento de los
profesionales (biomdicos y kallawayas) y, sobre todo, en una mejor atencin a los pacientes, lo cual,
por consiguiente, mejorara sensiblemente sus condiciones de vida. De hecho, no slo los organismos
e instituciones, sino tambin los protagonistas directos de este ideal, valoran positivamente la
iniciativa aunque son conscientes de los retos que presenta.
AA. VV.
58
Nos implicaramos en coordinarnos, pero si no es posible y no podemos atender a un paciente, lo
derivaramos a un hospital ms especializado.
Dr. Manuel, interno de odontologa en el Hospital de Charazani.
Hay un kallawaya, seor Ramn, que vive en Cochabamba. l s ha reconocido y ha dicho que hay
cosas que la medicina kallawaya no cura y que cuando no cura l personalmente los enva a un
hospital. Pero yo me he dado cuenta de que aqu no hacen eso, por eso quera ofrecerse a dar una
charla, porque l se daba cuenta, dice, de que aqu mis compatriotas son muy rebeldes y yo quiero
concientizarles para que medicina cientfica y kallawaya trabajen juntas.
Dra. Edith, odontloga en el Hospital de Curva.
Biomedicina no quera al kallawaya. Pero ahora s apoya y comienzan a comprender. [] Ideal sera
trabajar juntos sin que nadie mande []. Si no puedo curar pacientes, mandara al doctor, y l
debera hacer lo mismo.
Julin Apasa, mdico kallawaya originario de Chullumpini, colaborador del CUMIS.
Esta estancia en Bolivia nos permiti conocer los anhelos de quienes protagonizan
diariamente esta realidad, que reclaman una mayor presencia de la AECI en la zona y una formacin
sobre el otro (Fernndez Jurez, 1999: 195), tanto biomdicos como kallawayas, que facilite la
eliminacin de prejuicios y el trabajo conjunto
19
, y tambin las medidas que ya se estn llevando a
cabo para la consecucin de la valoracin mutua de ambas medicinas y su trabajo en equipo. Se trata
principalmente de las actuaciones del CEDEC, que organiza cursos sobre interculturalidad para
formar a quienes da a da trabajan en los centros de salud en los que se van habilitando espacios para
la biomedicina y la medicina natural; o tambin iniciativas como el CUMIS, un campamento
universitario organizado por la UMSA, Universidad Mayor de San Andrs, gracias al cual estudiantes
de 5. curso de medicina entran en contacto con mdicos kallawayas para conocer mejor otra forma
de entender y ejercer la medicina, que es en parte base del ejercicio de la biomedicina actual
20
.
Tras la experiencia all vivida hemos comprobado cun necesario es un seguimiento
continuado de la evaluacin de la realidad sociosanitaria en Apolobamba, sus necesidades y
problemas, para encontrar soluciones y facilitar de este modo que la consecucin del ideal de
interculturalidad no se prolongue en el tiempo y conseguir, por tanto, los objetivos generales que
este concepto engloba en el mbito de la salud: una mejora de las condiciones sanitarias en la zona y
el respeto y la conservacin de su sistema de salud y, por consiguiente, de su cultura.
59
Foto 1. Hospital 'Shoquena Husi' de
Curva
Foto 2. Plantas medicinales en
consultorio kallawaya de Curva
Foto 3. Biomedicina itinerante: atencin
mdica en Caalaya y Caizaya
AA. VV.
60
Foto 4. Mdicos kallawayas que participaron en
el CUMIS
Foto 5 y 6. Personal biomdico y
kallawaya unidos por la AECI:
consecucin de la interculturalidad para
una instantnea
61
Notas
1 El ejercicio de la medicina kallawaya parte de la concepcin de que la enfermedad del hombre no es slo algo
fsico sino que tambin se deriva de sus relaciones cotidianas con el trabajo, la familia, la naturaleza De ah
que los mdicos kallawayas utilicen para administrar la medicina no slo las plantas en s (a travs de ungen-
tos, pomadas, mates) sino que lo acompaen de rituales, oraciones, invocaciones y dems.
2 En lenguas indgenas Shoquena Husi significa casa de curacin. As se denomina a este Centro de Salud finan-
ciado por la AECI y entregado en el 2004 a las autoridades locales de Curva para ser un centro sanitario en el
que se ejerciera la biomedicina y la medicina kallawaya en busca de la interactuacin entre ambas formas de
entender la salud y la enfermedad con el fin de mejorar la atencin sanitaria a los pacientes.
3 Beb.
4 Aguja muy fina y flexible, especfica para administrar suero en sangre, especialmente a bebs y nios, por su
reducido tamao y fcil manejabilidad.
5 Manta.
6 Pieza rectangular de lana de colores que las mujeres utilizan como complemento de su vestidura y para llevar a
los nios o cargar algunas cosas (RAE).
7 Nuestro trabajo de campo se desarroll en Curva, municipio boliviano que forma parte de la cordillera de
Apolobamba, que est integrada en la parte oriental de la Cordillera de los Andes. Se le ha reconocido siempre
como cuna de la cultura kallawaya y desde el ao 2003 la UNESCO les defini como obra maestra del patri-
monio oral e intangible de la humanidad.
8 se presume que se asentaron en la provincia Bautista Saavedra porque sta es rica en climas en los que cre-
cen diferentes tipos de plantas propios del altiplano, valle y trpico (Ayala, 2003).
9 La Pachamama es la Madre Tierra y los Achachilas son los antepasados, los ancestros, representados en los
cerros. Todos ellos juegan un papel fundamental en el desarrollo del da a da en Apolobamba, formando parte
no slo de sus rituales, sino tambin de su vida cotidiana.
10 Hablamos de biomedicina itinerante porque el equipo biomdico ha tenido que adaptarse a la costumbre de los
kallawayas de ser ellos los que, recorriendo vastas extensiones de terreno, iban a las respectivas casas de los
enfermos para atenderles. Hoy en da son los biomdicos los que se desplazan a las comunidades para atender a
los pacientes. Sin embargo y por el contrario, aunque la medicina kallawaya tiene su consultorio en el Centro de
salud, apenas se ejerce, ya que ni siquiera los kallawayas estn all peridicamente, algo en lo que tienen mucho
que ver los diferentes factores que abordamos en el artculo.
11 La gente [...] acude al hospital en ltima instancia, pero ac no es slo porque acuden primero a ver a un
kallawaya, sino porque, en Charazani, todos, en mayor o menor medida, tienen algn conocimiento de medicina
natural, y hasta que no lo agotan, no se acercan a nosotros al hospital... Dra. Luca, mdico en el hospital de
Charazani.
12 los emplastos de tierra obran muchos prodigios que su uso evitara muchas intervenciones quirrgicas
Julin Vila, kallawaya de Amarete.
13 El kallawaya slo acude al hospital cuando los remedios que l conoce o cuando la asistencia del mdico
kallawaya no han tenido efecto; entonces en la mayora de las ocasiones se trata de casos de gravedad extrema
muy difciles de solucionar y que a menudo terminan con el fallecimiento del paciente, por lo que se identifica
al hospital con esta situacin.
14 Diario de campo.
15 SUMI: Seguro Universal Materno Infantil.
16 La AECI don esa camioneta con un porcentaje de uso: 70% para el hospital (Salidas a comunidad, traslados)
y un 30% para las necesidades de la Alcalda. La experiencia all nos dice que la camioneta se usa exclusivamente
en la Alcalda y que el equipo biomdico tena que desplazarse a pie a las diferentes comunidades.
17 CEDEC: Centro de Defensa de la Cultura.
18 Diario de campo de Ricardo Amor y M. Natividad Simal.
19 Se insiste sobre todo en el conocimiento del idioma; tambin en el conocimiento de los biomdicos del mbito
rural al que deben acudir durante 3 meses para realizar sus prcticas en provincia justo al terminar su carrera,
algo que hoy por hoy desconocen y que les impide valorar, en parte, la asistencia sanitaria y natural que desde
hace siglos se est desarrollando all; y cmo no, en la formacin del personal kallawaya de cara no slo a la
valoracin de la medicina cientfica, sino tambin a una mejor gestin de los hospitales en los que ejercen de
administradores.
20 Me parece una idea muy buena la de la interculturalidad, y que es algo por lo que hay que seguir luchando. Pero
por la interculturalidad, no por la integracin de una cultura en otra, que es lo que muchas veces hay detrs de
AA. VV.
62
todas estas polticas. [] Soy trabajadora social y, aunque soy belga, llevo 15 aos viviendo en Bolivia,
trabajando en zonas rurales, y puedo decir que en ciertos contextos se margina esta cultura. [] Estoy
completamente de acuerdo, en ese sentido, con la idea de Susana Ramrez y su obra Donde el viento llega
cansado, en la que manifiesta la voluntad integradora, basada en una idea de aculturacin, no de
interculturalidad. [] Me gusta que mi hija, como futura mdica, est formada en todos los sentidos, y que
tambin conozca esta forma de entender y ejercer la medicina Chantal, trabajadora social belga residente en
Bolivia y madre de una de las alumnas del CUMIS.
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64
65
EL CRCULO VICIOSO
Limitaciones a la hora de abordar problemas de salud
integral de la mujer en el contexto de la Amazona
peruana
1
Luisa Abad Gonzlez
Espaa
Se levanta al amanecer, enciende el fuego para preparar algo de comer. Cogiendo en brazos a su hijo
ms pequeo sale a travs de la selva a trabajar todo el da en su chacra para que tengan yuca y
pltanos para la cena. Antes de llegar la noche y, tras la dura jornada, lavar toda la ropa en la
quebrada, se baar ella y todos sus hijos; ser el momento de contar historias y jugar con los nios.
La mujer Aguaruna no lleva una vida fcil, pero a pesar de ello su carcter es alegre y optimista. Desde
aqu le rendimos un sencillo homenaje.
Breve prembulo
Me veo, en estos momentos, con el imperativo emocional de tener que empezar este pequeo
captulo desde la experiencia propia como mujer y madre y lamentara sobremanera no estar a la
altura de lo que mi fuero interno me conmina a decir casi a gritos, por el hecho de verme constreida
por factores ajenos a mi voluntad como puede ser el cors acadmico, la falta de tiempo, el lmite de
espacio, etctera.
Vivimos en un momento de crisis social, crisis de valores en donde se rinde culto a ser
esclavo del trabajo, al xito personal y a la obtencin de bienes materiales. Todo esto nos aleja de algo
tan inherente al ser humano en tanto que mamfero y homo sapiens como es el hecho natural de la
maternidad/paternidad y del hecho social de la convivencia adornado, como no, por las caprichosas
telaraas o redes de la cultura. He tenido la desgracia de conocer la violencia de gnero de modo
directo y es precisamente a raz de esa experiencia y de sus secuelas cuando mis pensamientos se
hermanaron ms que nunca con los de otras mujeres a las que conoc durante mis diversas estancias
en la selva peruana y con las que tantos ratos compart. Son estas mujeres Aguaruna vctimas a su
vez de la profunda crisis de valores y de la vulnerabilidad social que, desde mediados del siglo XX,
ha venido cernindose sobre sus comunidades y territorios. El avance imparable de diversos frentes
que amenazan la frgil estabilidad de su sociedad hace que cada vez sea ms difcil paliar ciertos
problemas: la prdida de territorio, la vulnerabilidad en el campo de la salud y la desestructuracin
social
2
.
Realic trabajo de campo en la Amazona peruana y con Organizaciones Indgenas en los
aos 1988, 1989, 1991, 1995 y 1996, con estancias de diversa duracin, la ms larga de un ao y la ms
corta de unos 20 das
3
. Considero que no fue tiempo suficiente si comparo mis tiempos con la
AA. VV.
66
dilatada experiencia de otros colegas que llevan aos a pie de selva, pero s reconozco que no puedo
negar que mi tiempo all fue precioso, porque me involucr de tal modo en la vida cotidiana y familiar
de las comunidades que an hoy puedo seguir analizando aspectos que en otro momento dej
soterrados porque los haba etiquetado errneamente como temas colaterales y no como elemento
principal de mis estudios.
Hoy me permito intentar desentraar uno de esos temas que se quedaron en el tintero en su
momento y que, indudablemente, es de tan capital importancia como otros: la salud integral de la
mujer y las diversas dificultades ante el abordaje de este temtica.
Quiz la mujer indgena sea uno de los personajes a los que ms fcilmente se tienda a
encasillar en el clich por parte de los antroplogos u otros analistas de la realidad social. Los
manuales, las etnografas, las monografas estn llenas de frases o expresiones en donde la mujer es
representada como la sostenedora de los atributos culturales de su sociedad, ella es la que conforma
esa parte aparentemente inmovilista de su cultura, es la ms extica y etnologizable y, ante los
programas de cooperacin al desarrollo, es la ms vulnerable e indefensa, junto con los nios. Esto ha
sido recogido as mismo por De la Cadena (1991) y Meentzen (2000) a travs de diferentes
mecanismos de control social se las induce a orientarse segn valores del mundo rural indgena, se
las recluye y se las obliga a ser ms indias que los hombres
4
. Del mismo modo, la literatura
antropolgica reitera con demasiada frecuencia estos patrones, sin ahondar a veces en mayores
detalles.
Primera limitacin: la imagen de la mujer indgena
Para poder abordar algo tan amplio y tan complejo como la salud integral de la mujer
considero necesario hacer un repaso de la idea que de mujer indgena quiz tenemos interiorizada
en nuestro imaginario colectivo aquellos que, desde la alteridad, hemos tenido que acercarnos a su
realidad (tanto nacionales como extranjeros). En este terreno resulta fcil resbalar desde el ms
compartimentado estereotipo hasta la ms ingenua o manipulada idealizacin. Y, no cabe duda de
que, en el caso de Per o Bolivia que son aquellos lugares que ms conozco, tanto en el mbito
amaznico como en el andino, existen unos estereotipos y unos clichs concretos muy arraigados en
las mentes colectivas de sus sociedades algunos de ellos apoyados por el aparato institucional desde
las propias campaas tursticas. Se vende una imagen de la mujer indgena que visibiliza slo lo
externo o lo extico y, como contraparte, tambin estara muy extendida la imagen de receptora de
ayuda (vase Foto 1). Por otro lado, la imagen de la mujer indgena que ha trascendido fuera de su
entorno y ha alcanzado ciertas cotas de popularidad en los foros internacionales es ms escasa, muy
concreta y generalmente se concibe como una excepcionalidad, aunque realmente no lo sea tanto.
Ejemplo de estas imgenes distorsionadoras del mundo femenino indgena son las que
pueden verse en series de postales para venta y fotografas de ndole publicitaria en el sector turstico:
en el caso de la mujer amaznica, sta aparece casi como un reclamo sexual que alimenta an ms el
mito de hipersexualidad que sobre este colectivo tiene la sociedad
5
. Este mito es asumido y
aceptado por los propios varones en la sociedad Aguaruna, que, en varias ocasiones me manifestaron
que si a alguno de ellos le apeteca mantener relaciones con otra mujer que no fuera su esposa
incluyendo a las propias cuadas no tenan ms que hacerles un gesto, seal o provocacin de su
intencin para buscar el escarceo en algn lugar apartado normalmente la chacra, teniendo por
fcil ese tipo de conducta o situacin (vase Foto 2).
Otro de los ejemplos son los anuncios televisivos donde las mujeres indgenas suelen ser
mostradas de modo ridiculizado, caricaturizando su indumentaria y atuendo tradicional y haciendo
burla de su acento o idioma o su supuesta falta de higiene, poniendo as de manifiesto el latente y
67
frreo racismo (o discriminacin tnica) de la sociedad latinoamericana, en lo que Beatriz Merino
califica como la conspiracin del silencio por el hecho de que la sociedad peruana, a travs de su
indiferencia ante estos actos discriminatorios que violan totalmente el derecho constitucional de estas
mujeres a su identidad cultural e integridad moral, contribuyen a mantenerlos y en ningn modo a
erradicarlos (Merino, 2002). En cuanto a la percepcin del fenmeno por parte de las propias mujeres
indgenas, en general, mencionan muchas circunstancias y personas que las discriminan, como los
transportistas, comerciantes, empleados pblicos, profesores y directores de colegios, los alumnos no
indgenas, el personal mdico de los centros de salud y de los hospitales, los alcaldes y otras
autoridades. Resaltan, asimismo, el maltrato por parte de las patronas e, incluso, la violacin por parte
de los patrones y/o los hijos, cuando trabajan como empleadas domsticas en ciudades (Meentzen,
2002: 28).
La mujer indgena es la que realmente sostiene y lucha por la seguridad alimentaria de su
familia, ayudando en las tareas agrcolas, domsticas y de subsistencia desde edades tan tempranas
como los 4 o 5 aos. Se preocupa del cuidado de la salud de todos y para ello se encarga de plantar
en su chacra aquellas plantas de uso medicinal consideradas de mxima necesidad. Debe, asimismo,
mantener limpia la ropa de todos y la casa, encargarse del cuidado de pequeos animales domsticos
como suelen ser las gallinas o algn chancho y todo ello compaginarlo con sus propios cuidados, pues
una gran parte de su vida la mujer Aguaruna se encuentra en periodo de gestacin. As pues la carga
de trabajo de la mujer Aguaruna es muy superior en tiempo e intensidad a la de los hombres en la
actualidad y se va a ser el origen de muchos de sus problemas integrales.
Segunda limitacin: la falta de conocimiento acerca de la realidad del mundo
femenino indgena
El pilar fundamental sobre el que se basa el concepto de salud indgena en el mundo
amaznico es el equilibrio. Esa percepcin de la salud les lleva a sentir y pensar que todo lo que les
rodea est intrnsecamente relacionado con el ser humano, por tanto, los recursos naturales
existentes, los animales del monte, sus convecinos de la comunidad, sus familiares y la persona en s
es tratada como un todo unitario. Cualquier factor que altere negativamente alguno de estos
componentes del ser va a afectar a todos los dems. A esto se aade adems la concepcin
sobrenatural de la enfermedad que les lleva a pensar que toda enfermedad es producto de la accin
premeditada de una persona que practica la brujera con el objetivo de hacer dao.
Hasta ahora, la salud en la zona amaznica era y es vista desde patrones culturales externos,
con el matiz que ofrecen los indicadores estadsticos como pueden ser la morbilidad, la mortalidad
maternoinfantil, etc., y las polticas de salud han ido encaminadas a paliar las enormes deficiencias en
este campo y en el ms extendido como es el control de la natalidad. Poco se ha hecho para concebir
la salud como un todo integrado y se ha tenido menos en cuenta la salud mental de este colectivo de
mujeres y la etiologa cultural de sus males
6
.
La mujer Aguaruna se va a sentir bien sana cuando tiene sus necesidades vitales cubiertas,
es decir, tiene una casa, una chacra de dimensiones suficientes, su marido atiende sus requerimientos
trae lea, caza, abastece de elementos considerados necesarios para la casa o el vestido, sus hijos
estn atendidos y, hay que incluirlo tambin, siente el respeto de los dems hacia ella y se autorespeta.
Una manera de expresar ese sentimiento de plenitud es la de Clementina Paati en su testimonio como
dirigente de la FEMAAM (Federacin de Mujeres Aguarunas del Alto Maran): Los sueos son
importantes porque para m es qu voy a hacer, qu voy a cumplir, yo pienso que lo voy a lograr. Por
ejemplo, puedo soar un trabajo de las artesanas y empiezo a trabajar entonces hasta dnde quiero
llegar y llego (s/a, 2006: 22).
AA. VV.
68
Meentzen menciona cules son los espacios de poder femeninos en el pueblo Aguaruna
partiendo de las respuestas recogidas por ellos en los talleres de consulta dirigidos a mujeres
indgenas. Entre estos espacios de poder estn: la capacidad productiva en la agricultura, en la
preparacin de alimentos, su capacidad para tener hijos y atender los partos segn sus costumbres, su
capacidad a la hora de educar a los hijos y de cuidar a las personas con problemas fsicos y
emocionales, as como la capacidad de brindar apoyo moral e infundir valor a las personas a travs
de cantos, ritos y de su compaa (2002: 24).
Y es que cuando una mujer Aguaruna est contenta lo manifiesta de diversos modos, el ms
notorio y llamativo es que elabora con regularidad masato para que su marido pueda
interrelacionarse en el entorno de su casa con otros varones, se re sonoramente a carcajadas, hace
bromas y no piensan mucho
7
. Cuando la mujer piensa demasiado y se ve vctima de un trato
injusto, de la desconsideracin por parte del esposo
8
y, por tanto, de la familia del esposo segn la
filiacin, es cuando aparece uno de los ms graves problemas de salud: el suicidio
9
. Para Sonia
Atamain Tiwi, la solucin a este problema residira en aconsejar y orientar a las madres para que no
incurran en este tipo de actos: Hay mujeres que no son fuertes, para no estar pensando esas cosas de
sus esposos toman champ, a veces barbasco y mueren (s/a, 2006: 24).
Pero la crisis en la que ha entrado la sociedad indgena amaznica en general y, por supuesto,
la Aguaruna, en particular, est haciendo tambalearse desde hace aos ese pilar de la salud que es la
armona o el equilibrio.
Uno de los principales problemas a mi juicio, aunque no el nico, por supuesto, es la
inclusin progresiva e imparable de estas sociedades en la economa de mercado. Para la mujer
Aguaruna, verse inmersos cada vez ms en una
monetarizacin y, por consiguiente, en una
dependencia de la necesidad de obtener dinero
para comprar cosas les lleva a sentirse enfermos.
La mujer asocia la dependencia del dinero con la
falta de salud automticamente, porque los
nuevos patrones econmicos estn rompiendo el
equilibrio comunitario, pero, sobre todo, el
familiar. La situacin de vulnerabilidad del
ncleo familiar en la sociedad Aguaruna actual es
atroz. Cada vez son ms los hombres que salen de
su comunidad al olor de empleos remunerados:
maestros, motosierristas, motoristas, sanitarios o,
incluso, dirigente semiliberado. stos son algunos
de los objetivos que persigue en la nueva carrera
social el varn Aguaruna, que ante la presin
demogrfica, la falta de animales de caza, la
deforestacin y la prdida del rol de guerrero y
cazador se encuentra en una especie de situacin
indefinida en la nueva sociedad mestizada o
hbrida reflejo del desarrollismo que parece
imponerse. Esta situacin puede extrapolarse
perfectamente a otros grupos indgenas de la
amazona peruana.
El problema no es nuevo y reitera el
escaso valor que sobre la figura de la mujer se tiene
en estas sociedades en donde predomina la hegemona masculina. Cuando en los aos 50 comenz la
Cartel educativo del Proyecto HIFCO
69
expansin del Instituto Lingstico de Verano en la amazona peruana ya se dieron situaciones
extremas de crisis: Se deca que el que hablaba castellano era el sabio. Se rompieron todos los
esquemas culturales y familiares y vinieron pocas de suicidios masivos. Los jvenes salan fuera de
las comunidades en gran nmero para aprender el castellano. Aprendieron en la Constitucin Poltica
del Per que el matrimonio civil era lo nico vlido y que si no exista ste, los hijos habidos de la
pareja eran considerados naturales o no legtimos. Con ello estos Aguaruna comenzaron a abandonar
a sus mujeres y a sus hijos y vinieron los suicidios. El problema lleg a ser tan grave que, como ya se
estaban creando las organizaciones, ellas tuvieron que abordar el problema y resolverlo. Esto dur
ms o menos hasta los aos 70
10
.
La costumbre del suicidio entre las mujeres Aguarunas viene de antao, pues stas se
suicidaban por motivo de adulterio o por la muerte de un familiar cercano como poda ser un hijo, el
padre o la madre. El mtodo que empleaban para cometer el acto suicida era el ahorcamiento con la
cuerda o bejuco que sujetaba sus ropas
11
. Sin embargo, segn recuerdan los mayores acerca de la
educacin ancestral Aguaruna, los viejos se encargaban de dar charlas en la madrugada y dar as
ejemplos de la norma a seguir por los ms jvenes y, en este cdigo moral parece que existan una
serie de prohibiciones muy estrictas para los hombres, si queran obtener una buena visin a travs
del consumo de alucingenos para llegar a ser respetados guerreros
12
. La primera prohibicin que
recuerda mi informante, precisamente, es la de no cometer adulterio, la segunda, no tener relaciones
sexuales siendo menor de edad, no rerse delante de las mujeres para no tragarse su aliento, no
caminar detrs de las mujeres que llevan sus prendas olorosas y no oler sus ventosidades, no juntarse
o jugar con las mujercitas y mucho menos con la propia hermana, no comer dulces o frutas olorosas
como son la pia, el macambo o el pltano de seda, no comer junto con los viejos que han cometido
homicidio, no contestar a los viejos o a la madre cuando tiene algn reclamo, no sentarse con los
viejos que tienen mujer ni sentarse en el asiento de las mujeres para no ser ociosos, no usar artculos
o prendas olorosas de las mujeres y no dejar seas en el camino o en los rboles
13
. Actualmente vemos
que el adulterio y, sobre todo, el enamoramiento o las relaciones entre adolescentes no consentidas
por los padres son las principales causas de suicidio entre las mujeres Aguarunas, aunque tambin los
hombres cometen tentativas de suicidio, como bien pude evidenciar en mi estancia en el ro Nieva
14
.
En la monografa de Paredes Piqu sobre la invisibilidad de la mujer en la amazona peruana,
se manifiesta: Los motivos de suicidio entre mujeres jvenes estn relacionados casi siempre con la
desigualdad de gnero en la pareja. Entre ellos, podemos mencionar la presin de casarse con un
hombre aliado del padre, la negativa de un varn de reconocer la paternidad de un bebe, la violencia
contra la mujer, la adquisicin de otras esposas por el marido, inadecuados recursos o una injusta
distribucin de recursos y favores entre las esposas, o cuando el esposo acusa a la mujer de adulterio.
Las amenazas e intentos de suicidio tienden a aliviar temporalmente la situacin de la mujer y algunas
de sus demandas pueden ser reconocidas. Sin embargo, como el suicidio es una estrategia individual
dirigida a cambios mnimos en la situacin personal de la mujer y, aunque sea discutible, las mujeres
ms rebeldes en este escenario cultural tienen un alto riesgo de autoeliminarse, el complejo cultural
del suicidio femenino no tiene posibilidad de modificar la desigualdad de gnero en la sociedad
(2005: 26-27).
Todas estas razones para llegar al acto suicida son ciertas, en tanto y cuanto son las
verbalizadas por los propios informantes tanto hombres como mujeres, sin embargo creo que
deberamos recurrir a una visin ms distanciada del problema e intentar darnos cuenta de que son
aquellas comunidades en donde hay un mayor grado de vulnerabilidad territorial, social y poltica
donde se incrementan estas conductas, pues tanto a travs de mis propios estudios de campo como a
travs de la revisin de la bibliografa ms reciente, he podido observar que las zonas ms afectadas
son el ro Cenepa, el ro Nieva, el Chiriaco y las comunidades ms cercanas a la carretera marginal
del leoducto norperuano. Zonas todas ellas con una mayor presin demogrfica, mayor presin por
AA. VV.
70
parte de colonos andinos o mestizos, mayor grado de incursin de agentes externos y mayor
degradacin en cuanto a la falta de recursos alimenticios. Esto las convierte en zonas de mayor
vulnerabilidad.
Pero existe otro tipo de respuesta de la mujer Aguaruna aparte del suicidio ante la crisis
vital que le produce la desatencin por parte de su esposo y que no he visto casi reflejada en los
estudios: se trata del abandono del hogar y de los hijos.
Reconozco que cuando observaba este tipo de prctica me produca una sacudida en mis
concepciones morales, pues en nuestro entorno y en nuestros cdigos de enculturacin una madre
que se tenga por tal nunca abandona a sus hijos, as que esta antroploga, en tanto que ser humano
enculturado en unos patrones morales especficos, consideraba a estas mujeres como socialmente
imperfectas puesto que no poda ni entender ni aceptar el hecho y no era capaz de conseguir el
distanciamiento emocional ni acadmico necesario para poder comprender el fenmeno.
Despus de los aos y desde la empata que produce el hecho de saber desde dentro lo que
se siente cuando te desatienden y te abandonan con una criatura, es cuando he podido situar en otra
esfera muy diferente la actitud de excepcional rebelda y coraje que supone dejar a los hijos al cuidado
de esos hombres que sistemticamente las desatienden en sus necesidades ms bsicas y emocionales,
las ignoran a ellas y a sus hijos y encima las maltratan. El grado de sobrecarga de trabajo para estas
mujeres es brutal, teniendo en cuenta la indiferencia de sus maridos, el deterioro del medio ambiente
y el desgaste de las tierras de cultivo. Y es ah cuando, tericamente, las redes de parentesco funcionan
o deberan funcionar paliando esa situacin de descompensacin familiar, aunque, segn he
observado, no siempre es as.
Tercera limitacin: la globalizacin de las polticas de salud y de gnero
Durante varios aos las polticas de salud en los llamados pases del Tercer Mundo han
tenido unas caractersticas ms o menos homogneas que dependan de las necesidades o
problemticas sanitarias ms acuciantes en cada pas. Como acciones ms sealadas estaban las
encaminadas a paliar las enfermedades diarreicas agudas, las infecciones respiratorias agudas, las
zoonosis
15
, los programas de vacunacin materno-infantil y los programas de planificacin familiar
entre otros
16
. No se incluan otro tipo de contenidos como puedan ser la sexualidad, la violencia de
gnero o los derechos de las mujeres (temticas que tambin tienen una relacin directa con su salud).
Paralelamente a este tipo de acciones se han llevado a cabo otras relacionadas con la
agricultura o el medio ambiente, una de las ms destacadas en el mbito amaznico peruano fue la
puesta en marcha y desarrollo del Proyecto HIFCO (Huerto Integral Familiar Comunal) que dirigi
durante muchos aos el dirigente Ashninka de AIDESEP
17
Haroldo Salazar y que estaba basado
en la recuperacin de tcnicas de cultivo ancestrales en aquellas zonas de selva ms degradadas. El
xito tcnico del HIFCO fue el empleo de un mtodo basado en crculos concntricos de plantas de
carcter regenerativo, prctica que los colonos consideraban como catica, dado que ellos tienden al
monocultivo
18
.
La dinmica empleada en las organizaciones de base y extrapolada de modelos externos para
difundir estos programas de salud o de mejora de cultivos, era mediante charlas acerca de temticas
de inters general o particular para la poblacin, como pueden ser las que se suelen dar sobre la salud:
charlas de prevencin de las enfermedades diarreicas, prevencin de zoonosis, mejora de los cultivos,
etc., y stas se han venido desarrollando en las comunidades desde hace aos. Actualmente, debido
fundamentalmente a la autocrtica y a la evolucin positiva de las polticas de gnero, se han aadido
temticas nuevas en estas charlas como la prevencin de la violencia de gnero o de la violacin de
mujeres, pero, la respuesta es an muy lenta.
71
La razn de esta lentitud radica en que el mecanismo de actuacin de estas charlas responde
a dos modelos. O bien se trata de charlas concretas que se ofrecen en la comunidad a todo el que
quiera escuchar libremente, o bien se trata de cursos de capacitacin que se llevan a cabo en alguna
sede centralizada de la Organizacin y en los que se espera que aquellas personas que han participado
sirvan de comunicadores en sus respectivas comunidades. Este modelo se lleva repitiendo aos en
diversas actuaciones y temticas, pero no siempre resulta del todo positivo porque, con demasiada
frecuencia, las personas encargadas de la transmisin de estos contenidos no contina con la labor en
su lugar de destino. As pas concretamente en el caso del matrimonio que desde la Organizacin
Ijunbau Chapi Shiwag fue enviada a capacitarse acerca del proyecto HIFCO y que, a su vuelta a la
organizacin y a la comunidad, no pudo o no supo transmitir a los dems. Existe entonces o bien un
fallo en la correa de transmisin de estos conocimientos, o bien en las maneras en que estas acciones
han sido planificadas, o bien se debera analizar en mayor profundidad qu factores estn incidiendo
en la sociedad receptora para que la transmisin de estos conocimientos no sea la efectiva a ms corto
plazo.
Una clave a este interrogante lo brinda Dina Kuji Shawit, dirigente Aguaruna del distrito de
Condorcanqui, al referir su opinin acerca de los cursos de capacitacin. En su opinin, los cursos
deberan dirigirse a hombres y mujeres por separado, pues ella tuvo la experiencia de impartir uno de
estos cursos sobre participacin ciudadana y, segn observ, acudieron una mayora de mujeres y
slo dos hombres, sin embargo dice: Las mujeres no hablaban, tenan vergenza, no tenan ideas
para opinar, porque estn acostumbradas slo a escuchar sentadas mirando lo que uno habla, por eso
tiene que ser separado hombres y mujeres (s/a, 2006: 24-25). Pareciera que la presencia masculina
resta autonoma a las mujeres en su capacidad de expresin, las cuales, an acudiendo
mayoritariamente al curso no participaron verbalmente de modo activo. Est claro que an falta
mucho trabajo de base, pero no hay que olvidar la notoria desconfianza de las mujeres ante cualquier
tipo de influencia externa, pues su percepcin hacia ello es generalmente negativa, sobre todo en el
caso de la zona Aguaruna, donde no siempre se ha tenido en cuenta la participacin de las mujeres
en determinadas acciones o donde los resultados de una accin no han incidido directa y
positivamente en mejorar la calidad de sus vidas (Meentzen, 2002: 27-28).
Conclusiones
No resulta fcil concluir cuando hay an demasiados interrogantes abiertos. Creo
importante destacar el avance de las organizaciones indgenas en cuanto a la perspectiva de gnero
desde dentro de las comunidades, pues hasta hace poco y quiz an en bastantes sitios la mayora de
las iniciativas de participacin en encuentros o reuniones de mujeres no naca de la propia voluntad
de las bases sino de intereses e ideologas ajenas. Pero eso s, las mujeres han sido desde que
comenz el movimiento indgena muy crticas respecto al desarrollo y estructuracin de sus rganos
representativos y, sobre todo, muy crticas respecto a su gestin y su direccin. Se puede afirmar que,
aunque no se hayan visibilizado de igual manera en las esferas pblicas porque no las han dejado o
las han filtrado con cuentagotas, su capacidad de resistencia ha sido mayscula. Ejemplo de ello en
el caso Aguaruna es la creacin de la FEMAAM (Federacin de Mujeres Aguarunas del Alto
Maran), que coexiste paralela a 51 Federaciones indgenas histricamente dirigidas por hombres y
en las que las demandas de las mujeres han alcanzado una prioridad polticamente correcta.
Hace falta avanzar mucho an para que se entienda la salud de la mujer desde su concepcin
holstica, teniendo necesariamente que acabar con los programas que atienen slo a parcelas
concretas del cuerpo y que se expresan en un canal de comunicacin inadecuado basado en el
desconocimiento hacia su cultura y la falta de respeto hacia ellas. Ha de avanzarse paralelamente en
la difusin de los derechos fundamentales de estas mujeres, puesto que an el problema del suicidio
AA. VV.
72
femenino, las violaciones a nias y el maltrato fsico y psicolgico no estn ni adecuada ni
suficientemente abordados
19
.
Hay que sealar de modo muy positivo el hecho de que las mujeres hayan mejorado su grado
de comunicacin con los varones a raz de su participacin en la poltica comunitaria, aunque en la
zona Aguaruna an prevalezca la hegemona masculina en este nivel. Sin embargo, el descriptivo
testimonio de la dirigente Sonia Atamain acerca de la convivencia con su marido hace vislumbrar un
posible cambio de actitud que an hay que potenciar: Como l es tambin apu (jefe de la
comunidad), comprende lo que yo espero trabajando. Antes no era as, ahora cambi su
comportamiento. Gritaba, me pegaba, hasta cochinadas me deca, pero ahora no dice nada, porque l
tambin sabe los derechos. Por eso estoy feliz con l, con este trabajo; estamos trabajando bastante,
porque nuestros hijos estudian, l est tambin interesado en trabajar la chacra, tenemos media
hectrea de cacao, tenemos piscigranjas, tenemos una hectrea de pltano. Tambin hemos sembrado
maz, yo trabajo con l en ambos lados As hemos hecho. Por eso yo estoy feliz con l (s/a., 2006:
23-24). Que as sea
Foto 2. Imagen recogida en una
web de oferta turstica de la
zona amaznica peruana.
Foto 1. Mujer y nio en
Sacsayhuamn, Per. Foto: L. Abad
73
Notas
1 Nos referiremos en mayor medida al colectivo de mujeres Aguaruna, que se encuentran en los Departamentos
de Loreto, Amazonas y San Martn.
2 Vase mi estudio sobre etnocidio en la zona amaznica en Abad, 2006.
3 Colabor durante los primeros aos con la Asociacin Intertnica de Desarrollo de la Amazona Peruana
(AIDESEP) en la Regin de San Lorenzo especficamente en el Departamento de Loreto, Distrito de
Manseriche, y el ltimo aotuve la oportunidad de formar parte del equipo de trabajo que puso en marcha el
Programa de Pre-implementacin de la Defensora del Pueblo adjunta para Pueblos Indgenas en Per, proyecto
cofinanciado por la OIT, la USAID y el CAAAP (Centro Amaznico de Antropologa y Aplicacin Prctica).
4 Recogido en Meentzen, 2001.
5 El mito de la hipersexualidad de la mujer amaznica consta en el estudio acerca de la trata de mujeres en Per
como elemento acrecentador del comercio sexual en las zonas de selva, refirindose el citado estudio a los
departamentos selvticos de Loreto, San Martn y Madre de Dios (Macassi Len, 2005: 8).
6 Para conocer la trayectoria de los Programas de Salud en la zona Aguaruna, vase Abad, 2004: 75-92.
7 Pensar mucho es el equivalente a estar dando vueltas a la cabeza a un pensamiento obsesivo. Normalmente
suele ser objeto de ese tipo de pensamientos la posible infidelidad del varn o la desatencin por parte de ste
hacia el cuidado de ella y sus hijos.
8 Esta desconsideracin se traduce en infidelidad, abandono del hogar o maltrato fsico o psicolgico
injustificado de acuerdo a los cnones culturales.
9 Considerado por Paredes Piqu como uno de los indicadores ms preocupantes dentro de los ndices de
desarrollo humano de este grupo de mujeres indgenas (2005: 26).
10 Informante Romn Shajin, 1989.
11 Informante Gerardo Shimpukat, 1989.
12 Del mismo modo que se han perdido en gran medida estos espacios de educacin no reglada para los jvenes
varones, as mismo, debido a la escolarizacin y a la desvalorizacin de las tcnicas tradicionales, se ha ido
perdiendo los espacios de transmisin del conocimiento femenino y del perfeccionamiento de sus habilidades,
lo que incide directamente sobre la calidad de vida de las mujeres y sobre el equilibrio comunitario.
13 Informante Julin Taish Maanchi, 1989.
14 Se trataba de un hombre que haba ingerido una botella de leja porque sospechaba constantemente de una
supuesta infidelidad de su esposa. El hombre no muri, pero tena lesiones muy graves en la boca y el esfago.
Las autoridades comunales fueron a visitarle y a hablar con l para hacerle entrar en razn porque, segn la
opinin general, sus sospechas eran absolutamente infundadas.
15 En la zona Aguaruna la zoonosis ms preocupante es la propagacin de la rabia humana, transmitida por la
mordedura del murcilago, animal muy frecuente en la selva.
16 Mayoritariamente dirigidos a la mujer y no a la pareja en general. Quiero recordar aqu, para el caso de Bolivia,
el magnfico y ya clsico documental sobre la esterilizacin involuntaria de mujeres quechuas por parte de los
Cuerpos de Progreso o de Paz norteamericanos de 1969. Me refiero a Yawar Mallku, Sangre de Cndor
dirigido por Jorge Sanjins. Es una excelente muestra de cmo, an dcadas despus, se ha seguido con este tipo
de prcticas encubiertas en Amrica Latina y en zonas indgenas, concretamente.
17 Asociacin Intertnica de Desarrollo de la Selva Peruana, cuya sede central est en Lima.
18 Kleymeyer, 1999: 64.
19 Las penas o sanciones para los casos de violacin de nias y/o mujeres son muy dbiles (apenas unas horas de
calabozo) y frecuentemente se convierten en sanciones econmicas, que los infractores no pagan.
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76
77
OPERACIONES ESPIRITUALES Y CULTOS DE
SANACIN EN LA CIUDAD DE VERACRUZ
(MXICO)
Procesos de medicalizacin de lo espiritual y mmesis
hegemnica
Juan Antonio Flores Martos
Espaa
La diferensia de esto es que cuando le hasen a uno una operasin material, le abren a uno afuera y
por dentro... Y el espiritual es nicamente por dentro... Es que los mdicos, los mdicos fsilmente
resuelven su problema, Operasin, un sirujano es de operacin!... Y como dijera mi hermano, Es que
lo espiritual es lo mejor, porque ah no hay de que te van a cortar uno, y te van a dejar otro, ah estn
en lo que estn (Carmen Prez).
En Veracruz, las operaciones espirituales u operaciones invisibles como tambin son
denominadas tienen mucho xito entre los sectores populares y las clases medias de la ciudad. En
stas se elabora y asume una teora explicativa del mal y su curacin anclada en unas maneras sua-
ves o de bajo impacto, en apariencia opuesta a la prctica mdica hegemnica (occidental o alpa-
ta) caracterizada por su agresividad y por el recurso a la intervencin quirrgica con y contra el
mismo cuerpo de los afligidos doa Carmen Prez en la cita que abre este captulo, remarcaba cmo
los mdicos y cirujanos justificaran su profesin mediante la operacin. En dichas operaciones invi-
sibles, y mediante una intervencin estrictamente espiritual, los llamados hermanitos invisibles o doc-
tores espirituales de un perfil tnico y temporal extico, extrao o marginal, viajan hasta el cuerpo
y el locus del mal del afligido, para extirparlo o componerlo de modo inmaterial, generalmente duran-
te el sueo. La curacin de la dolencia con esta clase de operacin, en que se abre por dentro, se pro-
duce sin dejar seales por fuera, sin dejar cicatrices en el cuerpo, uno de los temores mayores para
algunas de mis informantes a la hora de aceptar una operacin de la medicina hospitalaria.
Estas prcticas no slo son frmulas de carcter alternativo a la medicina occidental, sino
que las siguientes pginas exploran los modos en que este modelo de curas y cirugas msticas con
gran presencia en Veracruz han de entenderse desde la perspectiva de la mmesis y simulacin de las
estructuras y prcticas de la medicina hegemnica la biomedicina o medicina occidental, aunque
con el despliegue de unos recursos plsticos y expresivos que podemos considerar sin ambages
implicados en un proceso de medicalizacin de lo espiritual. Por tanto, revisar la orientacin en
diferentes agencias curativo-religiosas de Veracruz hacia esta clase de medicalizacin y un auge de las
retricas sensoriales y emocionales en los rituales de curacin estudiados.
AA. VV.
78
Para los miembros de una sociedad como la espaola, acostumbrados a abrir el cuerpo y a
intervenirlo con cirugas ms o menos agresivas, que son espectacularizadas en programas de
mxima audiencia, y con la costumbre cada vez a ms temprana edad, y por decisin y voluntad
propia, de entrar en un quirfano para cambiar de nariz, de pechos, nalgas, o reducir barriga o
caderas, el or hablar o siquiera imaginar la existencia de operaciones espirituales
1
u operaciones
invisibles, puede resultar ridculo, absurdo y desde luego propio de sujetos y escenarios premodernos
y pre-tecnolgicos. Pero esta clase de operaciones que no tocan ni abren el cuerpo de modo material
forma parte de la eleccin y las prcticas de sanacin de millones de personas en algunos territorios
de Amrica Latina (Mxico, Venezuela, Brasil), y se revelan insertas en un complejo campo
religioso y en un pluralismo mdico alambicado e hbrido, que constituye un reto para una
antropologa enfocada hacia la carrera del paciente y a la constitucin y prcticas de subjetividad de
estos seres humanos.
La difusin y relevancia de estas operaciones de carcter mstico deben analizarse en el
contexto de cmo se entiende la sanacin en esta cultura urbana. En Veracruz existe un consenso, en
gran medida imaginario pero con efectos tangibles sobre la realidad, sobre que la sanacin
2
del sujeto
en sus diversos planos puede lograrse por la intervencin espiritual, al tiempo que es, en ocasiones,
susceptible de contemplacin por su carcter espectacular. Todo ello se expresa a travs de una
corriente de contaminacin, de uniformizacin esttica y terminolgica entre las diferentes agencias
mgico-religiosas del Puerto en competencia. Todas hablan de misas, cultos o rituales de sanacin.
O dicho de otro modo, los espritus entendindolos en sentido amplio, y abarcando desde espritus
renombrados, hasta espritus annimos; desde espritus protectores, hasta espritus burlones, y
llegando hasta el Espritu Santo son agentes activos y protagonistas de la sanacin para las gentes de
una ciudad en la que la posesin espiritual y el fenmeno del trance son una realidad tangible y
verosmil para las vidas de muchos de sus habitantes.
Adems, la sanacin se ha extendido como concepto e idea, debido al auge del
pentecostalismo en Mxico
3
y el propio estado de Veracruz y los movimientos neopentecostales y de
renovacin carismtica dentro de la iglesia catlica, que enfatizan su carcter y gnesis espiritual
y/o divina.
El complejo ritual transversal que he denominado cultos de sanacin (compartido por
diferentes religiones, cultos y agencias de carcter mstico en Veracruz) y que incorpora parte de la
esttica y del atrezo del espiritismo y del pentecostalismo y los grupos neopentecostales y
carismticos que le han seguido ha calado en casi todas las agencias religiosas-curativas, que lo han
adaptado y recreado en una situacin de fuerte competencia en el mercado hbrido de sentidos
urbanos.
La imaginacin y la recepcin con que mis interlocutoras del Puerto atentas a las
emociones y sensaciones experimentadas durante las ceremonias construyen sus historias y
comentarios sobre misas y cultos de sanacin, liberaciones o exorcismos, y el protagonismo de los
espritus en este panorama de rituales/cultos de sanacin, o de cura mstica, muestran la existencia de
un fenmeno veracruzano. ste, configurado localmente con corrientes simblicas y creencias ms
generales, podemos etiquetarlo como un complejo cultural o formacin cultural de compromiso.
Este ltimo concepto fue utilizado por Carlo Ginzburg en su Historia nocturna (1991) para explicar
la existencia y realidad cultural del aquelarre en Europa. El autor realiza una decodificacin del
estereotipo del aquelarre en el que identifica un formacin cultural de compromiso, un complejo
expresivo consensuado que aparece como el resultado hbrido del conflicto entre la cultura popular y
la cultura ilustrada. En mi uso de este concepto para los cultos de sanacin de Veracruz es relevante
el conflicto, pero tambin el consenso y la yuxtaposicin de teoras codificadas y doctrinas religiosas
eruditas entre ellas la teologa cristiana, y las teoras nativas populares sobre los espritus y su grado
de intervencin /interferencia en su sociedad. De modo anlogo a como el aquelarre brindaba y
79
constitua una realidad entretejida de las relaciones entre la cultura ilustrada y la cultura popular,
propongo considerar los cultos de sanacin como una expresin de la combinatoria y articulacin de
sentido entre lo hegemnico
4
(el proceso de medicalizacin y la tecnologa de la biomedicina) y lo
subalterno y popular (la eficacia simblica y la herbolaria como componentes de la medicina popular
rural-urbana y el curanderismo tradicional en escenarios campesinos e indgenas de la zona,
legitimando la utilizacin de terapeticas y medicaciones que han sido estigmatizadas por la cultura
dominante).
En este escenario, donde la posesin espiritual y el fenmeno del trance es una realidad
tangible y verosmil para las vidas de muchas de las gentes de Veracruz, existe un complejo hbrido
de culto y rituales, denominado con la categora nativa veracruzana de ciencia espiritual, compuesto
por la interseccin y contaminacin de varias agencias simblico-religiosas: el catolicismo popular
tradicional, el espiritismo kardecista, el espiritualismo trinitario-mariano, y los cultos de sanacin y
rituales de los grupos carismticos y neocarismticos que tienen una importante influencia en esta
ciudad y su periferia prxima. El nomadismo tnico (Ferrndiz, 2004) resulta un concepto
interesante para ilustrar la experiencia de los participantes en un culto de posesin, como es el de la
ciencia espiritual de Veracruz, donde las materias o mdiums, en su gran mayora mujeres pero
tambin los consultantes, creyentes-pacientes, y aquellos actores sociales bajo la influencia de su
paraguas simblico, presentan espritus de un panten muy amplio, heterclito, flexible y en
constante renovacin, procedentes de diversos espacios geogrficos (y temporales) e imaginarios
culturales, de canteras estticas variadas: chinos, japoneses, hindes, rabes, gitanos, pieles rojas,
indios prehispnicos, indios del presente etnogrfico mexicano, norteamericanos, esclavos negros
Las expresiones de mis interlocutores, en especial de mujeres, para referirse a esos trances
espirituales, como prestar servicio o dar servicio (doa Mode); prestar o poner mi carne (doa
Guille); prestar la materia (Armando M.); ocupar una materia (Betty M.); o han estado su cuerpo
nadams (doa Carmen P.), sealan el carcter utilitario y vehicular con que se concibe esa clase de
cuerpo-materia-carne, la de la agente ritual cuando presenta o toma algn espritu (denominado
generalmente maestro o protector), que en una alta proporcin suele ser extranjero o extico. En
estas frmulas lingsticas y rituales de la ciencia espiritual se conjugan al tiempo la voluntad del que
cede y abre su cuerpo para que sirva como asiento y escenario para el performance de un espritu,
y la ausencia de voluntad y conciencia que el sujeto en trance manifiesta (dice experimentar) durante
ste.
Un etngrafo en el Puerto de Veracruz
Los materiales etnogrficos que sern objeto de consideracin las recog fundamentalmente
durante dos temporadas de trabajo campo en el Puerto de Veracruz (en 1993 y 1996-1997) para la
realizacin de mi tesis doctoral
5
. La mayora de mis informantes que exhiben un marcado carcter
urbano y mestizo se engloba dentro de la amplia franja de las clases medias citadinas. Tambin
trabaj con familias y personas de grupos socioeconmicos ms humildes y con trabajadores en el
sector de economa informal local. Igualmente, varios de mis informantes pertenecen a la escogida
elite o clase alta portea, las personas conocidas. Inici mi red de informantes, en la colonia Zaragoza,
donde resid en las casas de dos familias Crdoba y Morgado en mis estancias en la ciudad.
La ciudad-puerto de Veracruz puede abordarse como un escenario interesante de
composicin/canibalizacin de la globalizacin, si bien desde una perspectiva perifrica o
discrepante. Nos encontramos ante una cultura urbana local con fuertes influencias y regularidades
provenientes de su tradicin hispana y occidental. Por otra parte, mantiene una posicin privilegiada
y excntrica dentro del panorama de ciudades mexicanas, entre las cuales no existe ninguna
AA. VV.
80
semejante en morfologa cultural o especificidad social (algo de lo que poseen una clara conciencia
los veracruzanos, y quienes los visitan). Est situada geogrficamente en el Golfo de Mxico, por lo
que su constitucin y sus ritmos internos estn sujetos a contactos e influencias de otras culturas y
sociedades caribeas, con las que exhibe analogas considerables en especial desde un punto de vista
sociocultural y esttico y con las que histricamente mantuvo fuertes vnculos comerciales
martimos. Hasta el siglo XVIII fue uno de los puertos y vrtices claves del llamado Caribe
Afroandaluz (Garca de Len, 1992). Como otras ciudades de ese Caribe sociocultural Nueva
Orleans, Port-of-Spain, Miami, presenta una fuerte densidad sociocultural una alta concentracin
de diferencias, jerarquas y paradojas tnicas y sociales y un carnaval importante.
Debido a su carcter franco y su actividad comercial, el Puerto de Veracruz ha sido durante
la colonia y la poca republicana asiento de colonias de extranjeros: espaoles, alemanes, italianos,
franceses, norteamericanos, sirio-libaneses, y en menor medida chinos y japoneses, que han tenido
un papel activo en la economa y poder local, y una presencia numrica importante, al menos hasta
el siglo XX. Conecta con este hecho una fuerte provocacin esttica que lo extranjero ha mantenido
y mantiene hoy en da en la ciudad. Estamos en una urbe en la que sus habitantes, jarochos o
porteos, se reclaman en ocasiones herederos de la tercera raz, de la negritud africana aunque
fisiolgicamente se trate de unos negros algo invisibles en la actualidad, y donde la presencia
indgena social y esttica es mnima o marginal, reducida al rea de paso de los mercados, y a las
colonias perifricas de casas de autoconstruccin, todava sin regularizar y reconocer por las
autoridades municipales.
En concreto, y conectando directamente con el tema que me ocupa aqu, desplegu una
etnografa detallada de los diferentes templos pertenecientes a diferentes agencias mgico-
religiosas que funcionan en este espacio urbano, entrevistando a los mdiums, agentes y clientes
que participan en las secuencias rituales de la sanacin, como alternativas para lidiar con la
enfermedad, la afliccin y la posesin espiritual y demonaca. En particular trabaj con personas de
la ciencia espiritual y del amplio paraguas del catolicismo popular veracruzano, en concreto en los
rituales de sanacin del espiritualismo trinitario mariano y del movimiento neocatlico de la
renovacin carismtica.
Gracias a que me introduje en diversos crculos porteos de especialistas rituales y clientes
de la ciencia espiritual, tanto en templos con una organizacin de tipo eclesial como el de los
Espiritualistas Trinitario-Marianos, como en templos espiritistas, y en familias y sujetos que practican
las curaciones espirituales en sus casas, tuve la ocasin de proceder a una revisin y una clasificacin
de los estereotipos de posesin espiritual encontrados en los discursos y prcticas de mis informantes,
ampliamente forjados en imgenes y figuras cargadas de una alteridad extrema, que manifiestan
cuando son presentados por las materias y mediums espirituales la diferencia y heterogeneidad
cultural inherente a la cultura urbana de Veracruz ciudad donde las colonias extranjeras han tenido
y siguen teniendo una fuerte presencia social y cultural.
Mis interlocutores del mundo espiritualista-espiritista de Veracruz, que no se encuentran
encuadrados en un templo espiritualista trinitario-mariano (como una organizacin ms eclesial de
la que luego hablar), se refieren a su creencia, calificndola como ciencia espiritual (no utilizan
apenas las palabras fe, religin o culto). Este trmino constituye una categora nativa y propia del
Puerto de Veracruz. La orientacin ritual y los efectos prcticos de la sanacin en sus asistentes
parecen tener alguna responsabilidad en el nfasis en la utilizacin del trmino ciencia. Una
filosofa, una teosofa o incluso una ciencia, la corriente espiritualista/espiritista, apenas recibe la
denominacin institucional o nativa de religin o culto en el Veracruz actual. El propio Allan
Kardec
6
, en su obra El Libro de los Espritus (1989), hablaba de filosofa espiritualista y de doctrina
esprita. Los espiritistas de la segunda mitad del siglo XIX discpulos de Allan Kardec y de Victor
Cousin, precursor del espiritualismo francs, crean con firmeza que deba impulsarse el estudio de
81
las ciencias del espritu, de la metafsica y de los problemas psicolgicos, como una reaccin a la
interpretacin de la realidad del positivismo comptiano y a las teoras matemticas (Tortolero, 1997:
87-89). Este consenso sobre la ciencia de los espritus se mantiene hoy hasta en los sacerdotes,
agentes y fieles catlicos ms tradicionalistas, que siendo hostiles al espiritismo, en sus sermones le
confieren este carcter de ciencia, si bien matizan que se trata de una ciencia del mal.
Bajo esta expresin, ciencia espiritual, se hallan englobados los trminos de espiritistas,
espritas o espiritualistas, con los que agentes del culto, creyentes y pacientes ocasionales se refieren a
los diferentes templos de curacin mstica por intervencin espiritual. Aunque existen algunas
diferencias aunque en el cuerpo doctrinario de espiritismo y espiritualismo, stas parezcan
perderse
7
, siguiendo a Lagarriga Attias (1975: 24), es patente una contaminacin y fuerte
arbitrariedad en la utilizacin de los diferentes trminos/etiquetas y en su manejo como sinnimos
en Veracruz.
En la utilizacin de smbolos y en el seguimiento de preceptos rituales, los espiritualistas
trinitario-marianos mantienen nexos y proximidad formal con diferentes iglesias cristianas, al tiempo
que con crculos y prcticas espiritistas, y su identidad o singularidad se hallara precisamente en
esa eclctica combinatoria
8
. La investigacin del espiritualismo trinitario-mariano
9
en el Puerto se
concentr en mi observacin etnogrfica del templo Luz y Progreso Espiritual, conocido en la
ciudad como el templo de Icazo una calle principal por la que se accede a sus inmediaciones , que
se encuentra ubicado al norte de la ciudad, en la colonia Formando Hogar. En entrevistas con
informantes relacionados con este recinto, y desde un punto de vista formal y plstico, el espacio del
templo espiritualista se presenta como una combinacin o hbrido entre agencia mdica hospital
del Seguro Social y una iglesia catlica. Desde una perspectiva organizativa y ritual, y de asistencia y
compromisos asumidos por sus seguidores, se puede hablar de los espiritualistas trinitario-marianos
como de una iglesia, un rasgo difcil de sostener para la experiencia y uso clientelar de los
innumerables templos espiritistas existentes en la ciudad, pero sin olvidar su orientacin hacia la
curacin de los padecimientos fsicos o al consuelo de las aflicciones espirituales de los creyentes.
Resaltando el perfil espiritista y catlico, as defina la guardiana del templo de Icazo sus creencias:
Somos espiritualistas, hay gente que es espiritista, pero nosotros somos espiritualistas, y somos
trinitario-marianos, somos catlicos porque creemos en Dios, en Jesucristo y en la Virgen Mara,
pero no creemos en los santos. Este resinto lleva funcionando en Veracruz 50 aos.
Es apreciable entre las gentes espiritualistas un nfasis, no slo discursivo, en marcar su
distincin con los espiritistas en un plano moral. Segn sus comentarios, ellos acuden a un templo
espiritualista o de luz donde se practica slo el bien all todo es blanco, pura magia blanca se
encuentra una all, y hay personas que acuden a un templo espiritista (o de media luz), donde a
veces se hace el bien y a veces se hace el mal, se hacen trabajos y daos; una discriminacin que
tambien constata entre los espiritualistas trinitario-marianos de Xalapa Lagarriga Attias (1975: 51-
52). Esta antroploga, una gran especialista del espiritualismo trinitario-mariano en Mxico, y
concretamente en Xalapa, califica de sincretismo el carcter amalgamador y combinatorio de
diferentes tradiciones simblicas (espiritismo, catolicismo, judasmo y una singular y arcaizante
tradicin indgena) de las creencias y rituales de dicha iglesia-culto:
En su ideologa se renen elementos de diversas religiones y asociaciones teosficas. Existen
elementos espiritistas, como son la comunicacin con espritus, mediumidad, etc. Hay elementos de
la iglesia catlica, como son la comunin espiritual que se imparte en la misa dominical, la
aplicacin de los leos y el reconocimiento de la Virgen Mara, a la que se acepta en todas sus
advocaciones y a la que se le hacen rogativas y se le venera cuando desciende. Tenemos tambin el
bautismo. Los veintids preceptos que siguen como normas de conducta est basados en su mayora
AA. VV.
82
en la Ley Mosaica. En igual forma aparecen rasgos con los que pretenden entrar en relaciones con el
mundo indgena (Lagarriga Attias, 1975: 131).
Entre los espiritualistas trinitarios marianos, se concibe que la enfermedad es producida por
una discontinuidad entre los dos seres que componen el ser humano: un ser espiritual y otro fsico.
Para restablecerse dicho equilibrio, la parte material debe ser transformada por la accin y
manipulacin de entidades espirituales. stos son fundamentalmente los espritus protectores
tambin llamados protectores de luz, hermanos espirituales, hermanos invisibles, a los cuales
se les puede identificar tanto por su nombre, algn atributo o calificativo tnico, cultural o nacional,
y una ms o menos esbozada biografa.
Los nombres de los espritus protectores de las facultades o mdiums del templo
espiritualista de Icazo, que ejercan como doctores espirituales en las sesiones de curacin semanales,
eran segn Betty Mendoza:
Lorenzo Piel de Oso
10
(indio norteamericano, un apache, un piel roja).
Rosa de la Pradera, una indgena mexicana
11
.
Horacio Guadarrama (un mdico gineclogo que vivi en la ciudad de Crdoba, en
el estado de Veracruz, y casualmente padre de un investigador social veracruzano).
Mashua Mart, mdico japons.
Angulo de Makasicle.
Teodoro del Castillo.
A consulta en el templo
Bueno, pues yo me siento ya muy relajada cuando acudo al templo. El simple hecho de ir al templo
me hase sentir bien, y cuando ellos me dan la limpia, como disen, o sea la preparada, pasar
simplemente hasia la materia y el espritu que te va a curar, me hase sentir mejor, o sea que si vena
emosionalmente mal, ellos me calman. Tienen el escuchar sus palabras, que son muy acogedoras, muy
de como si te hablar no s, la persona que ms te quiera, y te dijera cosas bonitas, entonses ah en
primer lugar con las palabras, y luego ya con esa energa que sientes de que te estn quitando cosas
desagradables, de tu cuerpo. Es lo que yo siento, o sea no siento ms, no s, s que otras personas
sienten diferente, pero pues para m es lo que siento, y pues el pasar adelante significa el dar grasias
por esa curasin (Betty Mendoza).
Las palabras de Betty Mendoza sirven para aproximarnos a la textura emocional, a la lgica
sensible y la cotidianeidad implicadas en la accin de acudir a recibir curacin mstica al templo
espiritualista trinitario-mariano de Icazo. Tambin sugieren la posibilidad de tomar en consideracin
la recepcin esttica de tal ritual en la etnografa y anlisis.
Con experiencia laboral acumulada como profesora de pintura en escuela infantil,
administrativa de oficina y estudios medios, Betty perteneca a una familia de clase media
12
residente
en la colonia Las Brisas, al norte de la ciudad. Originarios de Salina Cruz, una ciudad portuaria e
industrial del Istmo de Tehuantepec (estado de Oaxaca), se asentaron en Veracruz por motivos de
trabajo de su padre era tcnico de la compaa nacional de petrleo mexicana (PEMEX). Ya en
Salina Cruz, algunos miembros de su familia entre ellas su madre
13
participaron activamente en el
culto espiritualista trinitario-mariano, y continuaron asistiendo a los rituales del templo espiritualista
trinitario-mariano Luz y Progreso Espiritual de Icazo, ya en Veracruz. A Betty le descubrieron que
tena facultad espiritual y que deba asistir a las sesiones de desarrollo
14
para desarrollar su
capacidad medimnica de incorporar espritus y de prestar su carne y dar curacin a la gente
83
necesitada. La interpretacin que los espiritualistas de dicho templo elaboraban para explicar sus
continuos malestares fsicos y anmicos, y disturbios espirituales, era su negativa a desarrollar sus
habilidades espirituales, a prestar servicio en palabras de los creyentes de la Obra espiritualista
motivo por el cual los espritus protectores la andaban molestando
15
.
En enero de 1997, qued en acompaarla a este templo espiritualista veracruzano un viernes
da de la semana junto con los martes para las curacionesa pasar consulta con los espritus. Betty
ya estaba tratndose una gripa (gripe) con medicina de patente, que segn ella haba agarrado con
los cambios de temperatura tan bruscos habidos al inicio del ao. Pero a pesar de este hecho, y de un
modo no contradictorio, tambin le apeteca o incluso necesitaba acudir a las curaciones de los
viernes del templo, para ver qu le recetaban los espritus. Me coment que era como si sintiera
incompleto su tratamiento y necesitara complementarlo con un tratamiento espiritual.
Voy a presentar en bruto los fragmentos de mi diario de campo del 10 de enero de 1997, en
especial aquellos referidos al ambiente y a las curaciones de este templo espiritualista, por la
capacidad que tienen de transmitir con mayor detalle el escenario, las acciones rituales, la textura
emocional y plstica, y mi extraeza al observar ciertas cosas que no entenda propias de un templo
o lugar de culto:
Llego y entro al tempo como a las 17:30, cuando apenas ha llegado Betty Mendoza y est hablando
con uno de los guardianes o miembros de la Obra que es el que est encargado de dar los nmeros
a los que van llegando que quieren pasar a curacin con los espritus protectores de las materias. En
esta sesin de curacin de los viernes, se modifica bastante el espacio del templo. Lo que en la ctedra
del Domingo era el vestbulo o hall donde las materias o los hermanos que se estn desarrollando se
cambia de ropa, se pone la bata blanca, donde platican al llegar y al salir, ha quedado ocupado por
sillas en filas, sin distincin o divisin por sexo (hombres-mujeres), que van ocupando la gente que
toma su nmero (le dicen pedir ficha) y espera su turno para pasar a curacin. De ah, pasando las
dos columnas gruesas, se entra en el espacio donde estn teniendo lugar las consultas-curaciones;
han desaparecido de ah las filas de sillas, colocadas encarando el altar, y quedan una fila de sillas
blancas bajas, pegadas a la pared de la derecha de la nave (segn uno entra y mira hacia el altar), que
es donde se sientan para pasar a curacin los que les queda poco tiempo para su turno, o la gente que
lleva ms tiempo en la obra, tiene ms conocimiento o relacin con los guardianes. Justo en la pared
de enfrente, en otras sillas iguales, blancas, se hallan sentadas las materias, todas mujeres, con sus
batas blancas, los ojos cerrados y ya posesionadas de sus protectores, hablando palabras antiguas y
extraas, con cadencias melodiosas y construcciones sintcticas supuestamente poticas y delicadas,
sobando a los enfermos y las envolturas o mantos corporales [auras] de los enfermos, soplndoles sus
cabezas, manoseando y sobando a veces sus vientres o partes del cuerpo enfermas, haciendo ruidos
con sus bocas, etc. Estn situadas de cara a los enfermos que esperan su turno en este rea del templo
(normalmente ocupado por filas de sillas blancas que encaran el altar), y de perfil a los otros
enfermeros que esperan en la antesala de consulta, principal o primaria, ms masiva.
Desde los primeros minutos de estar all sentado, me siento como en una sala de espera de la
consulta de los ambulatorios pequeos (como los de mi barrio de Legans), sentado en sillas
enfrentadas con los especialistas que van a diagnosticar mi mal, que enfermedad me aqueja, me van
a dar unos consejos prcticos y recetar las medicinas y disposiciones necesarias para curarme. Tanto
las materias (en ese momento los diversos espritus protectores que estn curando), todas mujeres, y
con sus batas blancas algunas de ellas con el logotipo del IMSS, el Seguro Social Mexicano en el
papel de doctores-as, como los enfermeros-recetadores todos hombres, con sus tablas de cartn-
madera con pisapapeles arriba, donde van anotando en cada hoja de cada enfermo la receta (que luego
explicarn y traducirn al interesado), tambin llevan camisas-batas blancas (a excepcin de mi
enfermero-recetador con sobrecamisa de color beige). Luego estn los otros miembros de la obra,
haciendo oracin, como me aclara Betty, para dar ms fuerza y ayudar a la tarea de los espritus
(podramos llamarlos rezadores), tambin con sus respectivas camisas o batas blancas, y que se
AA. VV.
84
encargan de dar las botellas transparentes con los lquidos necesitados para las curaciones: hay
blsamo (que mi enfermero-recetador me traduce como hgase cuenta de que es agua bendita), y
fuerte, que segn Betty slo se utiliza cuando la persona a la que se est atendiendo tiene una
enfermedad muy grave, maligna, o cuando en la realizacin del despojo (nombre que se le da a esta
clase de limpia), un espritu negativo (maligno, chocarrero) aparece porque lo trae esa persona que
est enferma. Ms atrs encargados de hacer pasar a cada una de las personas segn les va tocando su
turno y de vigilar que no les pase nada a los cuerpos de las materias o haya problemas con algn
espritu negativo que se presente, con camisas (y creo que hasta pantaln blanco), estn los
guardianes. Ms atrs supervisando pero no participando directamente de la ceremonia de
curaciones, estn las guas, a una de los cuales se les pide que le pase a un protector el alcohol (como
lo escriben en sus recetas) justo cuando mi enfermero-recetador me est explicando-traduciendo la
receta.
Hay unas palabras que me avisa Betty que debo decir, en el momento en que me ponga delante del
espritu-protector que me va a diagnosticar-curar, y que luego me reitera el tndem rezador-
enfermero-apuntador cuando paso, y son: En el nombre del Padre, yo te saludo hermano espiritual.
Mientras espero, y a veces converso con Betty o le pregunto que me aclare algo, me doy cuenta de que
las consultas duran poco tiempo, los protectores estn poco tiempo con cada una de las personas
que pasan con ellos (en unos 5 a 10 minutos montan su show escnico: verbal, gestual, onomatopyico
y tctil). Y cuando acaban, y el enfermero le dice ms o menos las palabras que me dijo a m: Pague
por caridad, hermano, y vaya a rezar la oracin que usted guste para dar gracias al Padre, enseguida
le hacen el gesto ellos, o los guardianes-celadores para que pase el siguiente (con el mismo tipo de
tensin, prisa y movimientos, con que se hace salir de la consulta y pasar al siguiente en la consulta
mdica de cualquier ambulatorio u hospital del Seguro Social y la medicina alpata en general).
Betty en el viaje de vuelta en camin me aclara que cada espritu o protector, en su papel de doctor
o curador, tiene su estilo personal: hay algunos que recetan puras yerbas, o preparados con agua, y
otros como el que le ha tocado a ella ese da (Lorenzo Piel de Oso) que le gusta recetar medicinas de
patente. Ella que acude porque se siente muy mal por la gripa que tiene, le dice que tome vapores de
unas plantas en infusin, que siga untndose Vaporub, especialmente en los pies, y que continu
tomando las pastillas (medicina de patente) para la gripa que est tomando actualmente (lo que le
sorprende mucho a Betty es que el espritu que le est hablando le diga hasta el nombre de las pastillas
que ella est tomando en la actualidad, sin que ella le haya dicho nada, ni adems ella haya pasado
antes a consulta con ese espritu-materia). Parece ser bastante importante la alusin por parte del
protector-espritu-doctor al tratamiento mdico o de patente que el enfermo est llevando (como
me pregunta a m Angulo de Makasicle, con un trmino que no entiendo a la primera, una palabra
antigua o ms bien una palabra compuesta-derivada de un trmino como medicamento o
tratamiento: me pregunta que si estaba medicndome, que si llevaba un tratamiento, y cuando me lo
traducen o cambian el trmino entiendo y digo que no), y sobre todo el consejo de continuar con el
mismo tratamiento, la no contradiccin por parte del espritu y de los poderes espirituales de la
medicina alpata y sus poderes y efectividad material-qumica.
Betty y yo esperamos nuestro turno dentro, en la segunda antesala sentados aunque creo que con
el nmero 21 que nos dan, al final nos dan la oportunidad de pasar antes de que acaben de pasar a
consulta con los espritus los que estaban delante de nosotros. Cuando paso a curacin, digo las
palabras de rigor, aunque creo recordar que altero el orden de la frase: EN EL NOMBRE DEL PADRE,
YO TE SALUDO HERMANO ESPIRITUAL.
La materia una seora de unos 50 aos, gruesa, que est de pie con su bata blanca y los ojos cerrados,
comienza a darme pases y a sobarme la cabeza, a soplarme mi aura, envoltura o manto corporal, me
manda que me desabroche la camisa para poder notar mi tensin en la coyuntura del brazo, para
pulsarme la vena y empezar a diagnosticar mi mal: que estoy muy tenso, que me encuentro muy
cansado del cerebro, que siento una gran angustia por las noches, mucha flojera, y no s por qu.
Dentro del diagnstico, al final, hay una fase en que el espritu protector me realiza una pequea cura
de urgencia o de primeros auxilios, colocndome una inyeccin espiritual. La materia me pone un
algodn con blsamo o alcohol, no recuerdo, en la vena. Con una ua muy larga, antes y despus de
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ponerme la inyeccin espiritual, la materia me presiona en la vena que pasa por esa parte del brazo-
codo; en los movimientos para ponerme la inyeccin calca el tipo de preparativos, movimiento de
brazo, etc., que realizara cualquier enfermera-practicante.
Diario de campo V-97, 10-01-1997.
Cuando pas a consulta con el doctor espiritual Angulo de Makasicle, visualmente tena
enfrente a la materia que lo incorporaba, una seora de unos 50 aos, que hablaba en tono de voz
grave y alto. En medio del sonido ambiente, de voces graves y masculinas saliendo del cuerpo de
mujeres en trance, en la transcripcin de la grabacin alcanzo a entender algunas palabras sueltas
de la literalidad de lo que fueron las palabras del doctor Angulo de Makasicle, diagnosticando mi
malestar o dolencia, y prescribiendo un tipo de comportamiento ritual y teraputico para preparar
la visita de los hermanos espirituales mientras duermo:
En el nombre del Padre, yo te saludo hermano espiritual Mi hermano est muy tenso... El
serebro... A veses mi hermano se acuesta en la noche, tarda en dormir y esa cosa [...] Mi hermano
labora en algn lugar?... Va a tener la carid. De qu horas a qu horas duerme mi hermano?... Del
da o de la noche?... En el nocturno, te acuestas y hases la orasin que t prefieras...
En un lateral durante toda la consulta, se encontraba el ayudante (cumpliendo un rol de
enfermero en consulta) que luego me tradujo y explic la receta. Entre otras cosas, me comentaba
que este espritu va a acudir en el nocturno, que quiere decir noche, y continuaba traducindome,
sin que yo se lo pidiera, trminos del habla del espritu: alba quiere decir da, ... choza que quiere
desir casa, ... lienzo que es un trapo; me recalcaba adems que utilizaban esas palabras antiguas
porque son espritus del pasado y son las que se hablaban en aquellas pocas, con los significados
que l sealaba. Este ayudante/enfermero del doctor realizaba una traduccin verbal de la
consulta espiritual y de las palabras que pudieran sonar extraas, pero la receta manuscrita
16
que
me entregaba est ya traducida, despojada de esas palabras antiguas que utiliz ese espritu.
En esta ciudad, la verosimilitud de asistir y experimentar una intervencin espiritual
descansa en buena medida en las manifestaciones de hablas extraas (ya sean etiquetas como de
idiomas extranjeros, o hablas ininteligibles, groseras y blasfemas), o resumiendo: la creencia en la
intervencin de los espritus se halla en buena medida ligada al habla (glosolalia), con los
consiguientes cambios de idioma, de entonacin, o de lxico por ejemplo la utilizacin de
palabras antiguas.
En el caso de los espritus hablantes en japons (o en chino) remarcan la imposibilidad de
la comunicacin, postulndose en el sentido comn nativo la necesidad de una traduccin entre esa
entidad espiritual extranjera y los creyentes o asistentes al ritual de curacin. Estos espritus
adjetivados como sabios, doctores o maestros al hablar en dicha lengua expresan su lejana
cultural y alteridad, pero tambin enfatizan las dificultades de comunicacin inherentes a los tratos
y conversacin de los veracruzanos con sus otros ms radicales (espritus y japoneses), y una
suerte de confusin bablica dramatizada que expresa la experiencia sensible y social de vivir en
un puerto, de variada composicin social, y de trnsito de individuos marinos, turistas que
presentan mltiples fisiologas (y lenguas), extranjeras y lejanas.
Medicalizando los espritus y lo espiritual
Contrastando con esta legitimacin y prctica de las teraputicas y hbitos de sanacin
tradicionales (rurales, indgenas), en la ciudad de Veracruz se da un fenmeno extrao y llamativo
en este complejo curativo de la sanacin espiritual, que podemos etiquetar como un proceso de
AA. VV.
86
medicalizacin de lo espiritual, en buena medida condensado en la medicalizacin de los espritus y
de sus propios discursos y prcticas teraputicas. Atendamos al tipo de papeles dramticos que
espritus y personas desempean, as como a las escenografas y elementos del atrezzo desplegados en
estas curas y cirugas msticas.
Si tuvisemos que resaltar dos rasgos de la ciencia espiritual en Veracruz, stos pudieran ser
la orientacin curativa y esa extraa medicalizacin de lo espiritual, que es importante tratar con
detenimiento. En los templos de estas agencias, se producen curaciones, se planifican o tienen lugar
operaciones, e intervienen diferentes mdicos o doctores, enfermeras vestidas de blanco, y se
recrea el escenario de un quirfano, todo ello al menos en la recepcin nativa, como la de doa Mari
(antigua enfermera del hospital de la Beneficiencia Espaola), que describe as el templo espiritista de
la ciudad el Centro Inicitico Santa Eulalia, al que ella acudi:
Si en ese templo hay mdicos, porque no nada ms cualquiera puede operar, tienen que ser mdicos.
Bueno no tienen la carrera de mdico, pero si se le llama doctor. Es que en el templo donde yo fui
tambin me dijeron que por las maanas a primera hora vena el doctor, un mdico. Quin sabe si
sean mdicos de medisina humana que curan desa manera tambin, pues yo creo que desde chicos
han tenido la creensia de que ellos tenan a lo mejor una facultad espesial, y estudiaron medisina y se
titularon y que siguen! sos son los que operan, mdicos de profesionales!, que tienen su carrera.
Ellos operan invisible, entonces hay enfermeras, y todo es igualico como si estuvieran operando en el
quirfano! De blanco el mdico! Lo hasen en el templo, pero ya buscan un sierto da, en la maana
supongamos, ya tienen todo, todo blanco, todo tiene que estar blanco, ponen flores blancas!, velas
blancas, todo blanco, hasen sus orasiones, le resan a Ratsel [Allan] Kardec.
En su fragmento, doa Mari refleja la ambigedad y dificultad de comprensin para alguien
ajeno a la ciencia espiritual del hecho de que haya doctores que operen en un templo espiritista o
espiritualista, y se interroga sobre si sern doctores biomdicos de medisina humana, o doctores
de otro tipo, o inclusive si son doctores en espritu que curan desde los cuerpos de materias
espiritistas. A pesar de la duda, parece decantarse finalmente sobre que pueden tratarse de titulados
y practicantes, en otros escenarios, de la medicina cientfica que se ensea en las facultades y se ejerce
en hospitales. Asimismo, destaca la insistencia en un color blanco que, presente en diferentes
soportes, inunda el templo
17
, y la insistencia en que all se encuentran mdicos que operan
invisible.
Segn la mayora de mis interlocutores, los mdicos que curan y operan en los templos, son
mdicos espirituales o espritus-doctores: espritus de mdicos y enfermeras ya fallecidos que llegan
a concentrarse en un cuerpo para curar, o se presentan en el cuerpo de un mdium, la materia, para
dar curacin a los enfermos y afligidos; muchos son doctores difuntos, con fama y reconocimiento
en la ciudad o estado de Veracruz, algo que constatan los trabajos de Lagarriga Attias (1975: 144) y
de Ortz Echniz (1993: 71) en Xalapa y Mxico D.F. La singularidad del Puerto, y algo que no
recogen las autoras citadas, es que bastantes de estos doctores espirituales son de procedencia
oriental: chinos (el doctor Chong, el maestro Li-Li), japoneses (Iniaki Shivata, Mashua Mart, Isaac
Kukusn), etc.
Entre los nombres de doctores espirituales que he registrado, que corresponden a doctores
prestigiosos del pasado, se encuentran los del doctor Dorantes
18
de Xalapa que incorpora La
Gitanita, y el doctor Horacio Guadarrama de Crdoba que incorpora una materia del templo
espiritualista de Icazo, que en su especialidad de gineclogo reconocido trat a muchas mujeres del
estado de Veracruz. Un ejemplo de estos doctores espirituales descoloc un poco la investigacin, y
complica algo este inventario. Juanos, sastre de la colonia Hidalgo, en su relato sobre su curacin
espiritual, me hablaba de sus protectores espirituales que present en aquella ocasin un viejito
descrito como a caballo entre un mdium espiritista convencional, y un ngel de la guarda. Entre
87
ellos, estaba Juan Capallera Mateos, uno de los mdicos famosos de la ciudad, que Juanos conoci en
el pasado, y del que desconoca su muerte
19
. El hecho es que tuve el gusto de conocer a dicho doctor
meses despus de mi entrevista con Juanos y estaba vivo. Con un perfil de mdico humanista y muy
conocido en la ciudad (en 1997 era director de la Facultad de Medicina de la Universidad
Veracruzana, y exdirector del Museo de la Ciudad), y con el poder que otorga la fama y el
protagonismo pblico, Juan Capallera Mateos haba pasado, an en vida, a engrosar el panten
espiritual de al menos una persona en la ciudad.
Algunos de los espritus que bajan a dar curacin en estos templos aaden a su adscripcin
tnica (japoneses, chinos, indgenas) la caracterstica de que fueron doctores, mdicos, directores de
hospitales
20
, enfermeras en su vida anterior, con lo cual su perfil de poder espiritual/sanador,
aumenta por su doble cualidad (espritu, doctor). Tanto la esttica y disposicin de las consultas,
batas blancas, las recetas, el tratamiento otorgado de doctor a la materia y al espritu curador que
habla por su boca, nos reafirman en que uno de los ncleos duros de estas creencias en la ciencia
espiritual y que explican su difusin y xito se fundamenta en que se trata de una medicina
espiritual/espiritista, con su plantilla de doctores (mdicos en espritu o medicos espirituales),
consultas, tratamientos y operaciones, que basa parte de su eficacia esttica y curativa, en una
medicalizacin del ritual, del sujeto afligido y del espritu. No solamente es que las prcticas curativas
tradicionales y populares que aglutina el espiritismo y el espiritualismo incorporen la tcnica
teraputica de la medicina cientfica occidental
21
, con la prescripcin de vitaminas o medicinas de
patente, sino que canalizan y exageran la escenografa y la imaginacin de los hospitales, su
tecnologa (catter
22
), personal, consultas y formas que experimenta cualquier paciente que acude a
un hospital del Seguro Social mexicano. Pedir ficha (por pedir nmero) y guardar turno sentados
en bancas y sillas de una antesala, llevar un papel con una trayectoria (por el historial o historia del
enfermo), pasar con la misma materia y doctor espiritual que se presenta en ella (equivalente a
pasar consulta con un mdico, generalista o especialista, ya asignado), charlar sobre las sensaciones y
sntomas del afligido para establecer o confirmar un diagnstico
23
, son algunos de los aspectos que
Betty Mendoza sealaba al describir los pasos que ha de dar por una persona que acuda a las
curaciones, los martes y viernes en la tarde-noche en el templo de Icazo.
En su magnfico texto Espritus doctores, Francisco Ferrndiz (2006) explora la convergencia
de imaginarios y prcticas biomdicos y populares latinoamericanos en el culto de posesin espiritual
de Mara Lionza, en Venezuela, y concretamente en el caso del espritu del doctor Jos Gregorio
Hernndez
24
. Los espritus doctores, absolutamente medicalizados desplegando una posesin
medicalizada, seran responsables de la expansin de las cirugas msticas, siendo la ciruga la
prctica que ocupa el centro de la percepcin popular de la eficacia simblica (Ibdem: 423), e
intervendran en autnticos hospitales espiritistas (Ibdem: 427-432).
Las veces que acud a esas curaciones, acompaado de Betty, pude contemplar esos y otros
detalles de la consulta espiritual medicalizada. Mientras esperaba a pasar a consulta con la materia
en trance-doctor espiritual que me iba a atender, desde esa posicin y espacio, convertido en una
suerte de sala de espera de un hospital del Seguro Social, mi campo de visin proyectado hacia la
pared de enfrente (lateral izquierda) alcanza a una media docena de materias en trance, que estn
atendiendo a sus respectivos consultantes, y acompaadas de un ayudante o tomador de recetas
que desempea un papel similar a la enfermera en una consulta mdica convencional, como si se
tratase de una serie de consultas (en cuanto a habitaciones y tratos que el mdico dispensa al
paciente) hospitalarias alineadas, mltiples y visibles al mismo tiempo.
Antes de penetrar en la parte techada del templo, los das de curacin espiritual, se improvisa
una antesala colectiva con bancas y sillas donde los recin llegados piden ficha y aguardan su turno
para la consulta. All esperan sentados hasta que son llamados, y pasan a ese espacio interior que
llambamos sala de espera desde donde pueden ver a las materias (casi todas mujeres) que
AA. VV.
88
incorporan a los espritus-doctores que estn curando. Una vez que la persona pasa a consulta con la
materia-doctor que le suele tratar, o que le toca si es la primera vez que acude, experimenta el ritual
adivinatorio/curador y la prescripcin de receta correspondiente, siempre rodeado por espiritualistas
con bata blanca, viendo botes de plstico transparente con etiquetas escritas a mano que dicen alcol,
blsamo o fuerte
25
. Desde su posicin, se puede vislumbrar un pequeo botiqun de madera que
se halla a la entrada.
Los papeles sanitarios que se representan en el templo en estas curaciones son:
El de la materia por la que habla su protector o doctor espiritual.
El de enfermero, que de pie escribe sobre tabla algunas palabras pronunciadas por
el doctor espiritual, archiva papeles, toma la receta y la sintetiza, y luego se la
explica, recuerda y traduce al doliente al trmino de la consulta.
Los ayudantes o guardianes que velan porque no le ocurra nada raro al cuerpo
(a la carne) de la materia, que se encuentra ausente y no se entera de lo que pasa a
su alrededor, y necesita que la cuiden por si irrumpe algn espritu maligno; haran
en cierto modo el papel de celadores o camilleros de un hospital.
Los hermanos espirituales, o fieles del templo, como rezanderos, que haciendo
oracin pretenden dar mayor fuerza y ayudar a los espritus que curan.
Operaciones espirituales, operaciones invisibles
Para intentar aproximarnos a estos juegos de imaginacin y creencia juegos serios y con
claros efectos en los sujetos contenidos en el campo de las operaciones invisibles o espirituales,
quizs nos sea til evocar el cuento del traje invisible para el emperador. La argucia de los sastres
pcaros nos es til como metfora y gua para comentar este fenmeno de las operaciones invisibles,
que emulan plstica y simblicamente las intervenciones quirrgicas realizadas por los mdicos o
doctores materiales.
Durante mi trabajo de campo me llam mucho la atencin que bastantes de mis informantes,
en algn momento de su biografa y sobre todo en los ltimos aos, ante una enfermedad crnica o
grave que les aquejaba, haban optado por viajar fuera del estado (a estados como pueden ser el de
Hidalgo o Oaxaca), a las colonias marginales o perifricas de la ciudad o municipios del interior del
estado de Veracruz, para someterse a lo que denominaban operacin invisible u operacin
espiritual. La mayora de estas operaciones tienen lugar en la propia casa o habitacin del hotel del
enfermo, durante la noche, en que acuden los hermanitos espirituales e invisibles, dirigidos por un
doctor espiritual, para realizar la intervencin quirrgica prescrita en el templo de la ciencia
espiritual al que ste acudi. No acude ninguna persona del templo para realizar o ayudar en la
operacin, sino que los informantes mantienen que son los espritus los que ejecutan esa operacin
de manera invisible
26
y, generalmente, durante el sueo de la persona afligida, que no suele sentir
nada durante sta. Lo que s experimenta son los efectos de la operacin, las molestias propias de un
postoperatorio, en el que debe guardar unas rgidas prescripciones sobre movimientos, alimentacin
y tratamiento prescrito. Existe una preparacin previa a la operacin que el doctor espiritual y los
hermanos del templo se encargan de transmitir al enfermo y a su familia. Detengmonos en los
comentarios que una informante de unos cincuenta aos, doa Carmen Prez, realiza sobre su
experiencia de operacin espiritual de unos tumores fibrosos en la matriz, ponindolos en boca del
espritu japons, que fue en vida director de hospital de Japn, Mashua Mart, que incorporado en
una materia le hablaba sobre la necesidad de someterla a una operacin espiritual, y la preparacin
ritual y objetual necesaria:
89
Pequea, lo que t tienes es algo feo, no es de curasin, ni es de tratamiento, es de operasin, porque
t tienes esto, esto y esto... El primero de julio te operamos, vas a poner en una cestilla gasas, algodn,
merchriolate, alcohol, y en una vasija agua hervida fresca. De ocho a nueve, te vas a acostar y en la
nochecita te pasamos a operar.
Doa Carmen Prez, cumpli como paciente con las rgidas prescripciones
rituales/mdicas y fue operada durante el sueo por los espritus, sin sentirlo. Lo que si not fueron
moratones, marcas de que la operacin efectivamente fue realizada, y las molestias propias de un
estado postoperatorio. Ella misma nos dice:
... Porque yo s sent despus, de y ante de los veinte das, que me arda, me arda, me arda por
dentro...Y me daba comesn en la tripa y hasa yo as...Desan que porque la herida, porque me
quitaron los puntos, porque ya estaba serrando la herida... Es como una operasin igual! Siente uno
comesn, siente uno ardor, siente uno... nams que todo es por dentro...
Su hija mayor, Betty Mendoza, otra fiel de la obra espiritualista trinitario-mariana, relataba
as la operacin espiritual de un quiste en los ovarios, a la que se someti en el templo de Icazo, y los
pasos de preparacin y sensaciones experimentadas ligadas a sta. Un fragmento que nos servir de
ilustracin de este fenmeno singular
27
:
Yo lo nico que sent fue que me dorm, en una hora en que no acostumbro a dormirme, fue as como
si me pusieran una inyecsin en la tarde. Pues si me duermo como a las sinco o seis de la tarde, pero
eran, siete-ocho de la noche, y no tena sueo. De hecho tienes que preparar, por lo general cuando
hasen una operasin espiritual tienes que poner su vaso con agua, el aseite, y t mechita prendida, es
lo que le llaman la lus, y luego las indicasiones de que pongas una tijera, alcohol, merchriolate, y en
base a eso llegan. T hases tus resos, le resas al Padre y simplemente te esperas, a que llegue el
momento en que ellos lleguen, y te den la operasin, no sientes nada!, hay gente que s lo siente
porque tiene visin, o porque la operasin es muy fuerte, pero yo no sent nada! No me levant hasta
el otro da. Y pues siento que s me cur, porque no segu teniendo los dolores menstruales que yo
tena, y par, hay un desalojo de la mujer que es muy oscuro, muy grueso, y eso es lo que disen que
no debe de ser, o sea no es normal, y ya despus de eso, yo no lo tuve.
Doa Mari estuvo a punto de morir en el postoperatorio de una extraccin de vescula biliar,
una intervencin que se desarroll sin complicaciones, pero que la consideracin de la informante de
su cicatriz como una mutilacin corporal, la instal en una fuerte depresin. Entre los informantes
espiritualistas trinitario-marianos de Lagarriga Attias al comentar las operaciones espirituales,
tambin destacaban la ausencia de cicatriz:
Y lo bueno es que no queda ni cicatriz; no como cuando los doctores materiales lo operan a uno, que
lo dejan hasta peor y con una cicatrizota (1991: 116).
En este fenmeno de las operaciones invisibles, en el que se yuxtaponen las supuestas e
nfimas marcas corporales (moratones, puntaditas, o piquetes de aguja) que dejan, el lenguaje
medicalizado y los consejos o pautas utilizadas, y la creencia de que la intervencin realizada por los
espritus se produce de manera invisible, se apunta adems que los enfermos en ocasiones sienten
su cuerpo cuando le estn operando, sienten el piquete de la inyeccin espiritual
28
, cuando les
cosen, etc., y, de modo ms generalizado, las molestias del postoperatorio. Esas sensaciones, junto con
radiografas del rgano afectado ya sanado, efectuadas despus de dicha operacin invisible, son
las pruebas que el enfermo y su entorno familiar esgrime como constatacin de que efectivamente se
AA. VV.
90
ha producido una operacin. Incluso he registrado un caso en el que los espritus proceden a realizar
anlisis clnicos de sangre durante una curacin para determinar el mal del afligido
29
.
Otro factor en este renacimiento de la cura mstica y espiritual, traducido en el auge en
acudir a curanderos, templos espiritistas, y en el someterse a operaciones espirituales, por parte de los
sectores populares y clases medias porteas, entronca con la crisis econmica, los bajos salarios y la
prdida de poder adquisitivo que, desde 1993, se han hecho patentes en Mxico. En este pas de modo
global, y en concreto en la ciudad de Veracruz, existen amplios sectores de la poblacin que quedan
fuera de la cobertura del Seguro Social y cualquier otro seguro mdico, y otras muchas familias que,
an disfrutndola, tienen dificultades para costear las medicinas y tratamientos prescritos. Un
ejemplo: en 1993, el salario mnimo que cobraban mucha gente en la ciudad era de 12 nuevos pesos
diarios, la consulta de un mdico especialista oscilaba entre los 100 y los 200 nuevos pesos, y una
inyeccin de una serie de cinco ampollas para el tratamiento de unas anginas 45 nuevos pesos. A
partir de estos datos, se puede entender que la gente acuda al curandero, se cure con yerbas, o para
aquellas dolencias ms graves se opere invisible, con una inversin de dinero sensiblemente menor
y a su alcance.
Un complejo de curacin femenino, urbano y para identidades en trnsito
En la ciencia espiritual veracruzana encontramos un culto y ritual marcadamente femenino:
la mayora de las mdiums (materias o facultades) y sus ayudantes en el trance (videntes, columnas,
pedestales) son mujeres, y tambin la mayora de las personas consultantes. Esta constatacin se
intensifica en el culto del espiritualismo trinitario-mariano. Se trata de un culto orientado a la
sanacin o cura mstica, y de transicin rural-urbana, con ubicacin y fuerza en ciudades como
Veracruz, pero que tiene entre sus fieles a sectores populares y clases medias-bajas de extraccin rural
o migrante, y que tienen programadas rondas de formacin y captacin de fieles en los pueblos y
aldeas bajo su radio de accin.
Mis observaciones y entrevistas entre agentes rituales y creyentes de este culto en Veracruz
confirman las reflexiones que en este sentido hace Silvia Ortiz Echniz sobre esta posicin dominante
femenina en el culto espiritualista, en sus trabajos en Mxico D. F. Segn esta autora (1993, 1999: 80;
2003), alrededor del 80 por ciento de los espiritualistas y espiritistas son mujeres, porque las tcnicas
empleadas de tradicin curativa han pasado de generacin en generacin a travs de ellas. Adems la
sanacin mstica desplegada en el espiritualismo y espiritismo es una actividad que permite acceder
a las mujeres a posiciones de liderazgo y toma de decisiones, brindndoles seguridad y toma de
conciencia sobre ellas mismas. Existe una clara y mayoritaria participacin femenina, tanto en los
papeles rituales y jerrquicos, como entre las creyentes y usuarias del culto, y el observador externo
llega a tener la percepcin de encontrarse ante un culto protagonizado por mujeres y para mujeres:
En la investigacin que hemos realizado en la ciudad de Mxico, encontramos que el 80 por ciento
de quienes tienen facultades curativas son mujeres. Al analizar sus historias de vida nos percatamos
que la mayora tiene antecedentes familiares de prcticas de curanderismo tradicional, disposicin
heredada por va de parentesco. En el proceso curativo espiritualista se manifiesta el culto a los
antepasados; en el trance se asume la identidad tnica de los antecedentes histricos o de los
familiares cercanos fallecidos recientemente. stos an organizan el presente y el futuro de la
colectividad, con lo que recuperan su ideologa tradicional que constituye y estructura uno de los
marcos sociales fundamentales: el sistema de representaciones que propone una teora del mundo
como campo de fuerzas y una teora de la persona como concentracin de los poderes (1993: 75).
91
Son las mujeres las lderes que incorporan a los espritus en calidad de materias o carnes,
las que traducen sus palabras y tratan con estas entidades cargadas de diferencia y alteridad, en aras
de recomponer la salud y acabar con la afliccin experimentada por las dolientes mayoritariamente
tambin mujeres.
Habra que destacar la mayor facilidad de las mujeres en proceso de aprendizaje (en el
llamado desarrollo o domesticacin del trance) para asumir las transferencias rituales que las llevan
a apropiarse de manera simblica de las cualidades de gnero sancionadas como masculinas,
valoradas en su sociedad como superiores, gracias a lo cual consiguen compensar su situacin
subalterna y ocupar un lugar social y simblico significativo en su contexto urbano. As comentaba
Betty Mendoza lo que senta en las ctedras (o misas dominicales espiritualistas), cuando Dios habla
por boca de algunas materias (mujeres) en el templo espiritualista trinitario-mariano Luz y Progreso
Espiritual:
Si, el domingo llegas y resas. Hases orasin, cantas, son alabansas a Dios. Y l se posesiona de un
cuerpo, empiesa a hablar. Y ah resibes mucha informasin de todo!, de todo lo que est pasando, lo
que va a suseder, de qu va a ser, el porqu est hasiendo eso, de que por qu la gente que lo sigue, que
va a haser con esa gente, qu es lo que hay ms all, y muchas preguntas que te hases son resueltas los
domingos... Entonses es un discurso bastante largo, con mucha informasin, te llega a emosionar de
todo lo que te dise!...Y habla solamente en las personas que ya estn preparadas, o sea, son aos de
estar ah, y muchas personas piensan que cmo va a comunicarse l en un cuerpo que no es sagrado
o como que no es limpio, no s, puedes pensar muchas cosas. De hecho son mujeres casadas, con hijos
que, como todo ser humano puede cometer errores, sin embargo pienso que por ser escogidas, y por
estar en la Obra, ellas llevan un estilo de vida diferente.
Esta participacin de las mujeres en las jerarquas religiosas y en las prcticas del culto
espiritualista les permite encontrar respuestas a sus necesidades espirituales, psicolgicas y sociales,
con lo que adquieren un poder simblico relevante que les otorga prestigio en la comunidad y
reconocimiento social.
Si en la misa de sanacin catlica de Puentejula (Flores Martos, 2004: 593-617), las mujeres
son curadas por un agente masculino el sacerdote catlico y discurso patriarcal, entre los
espiritualistas trinitario-marianos, las dolientes son curadas por materias-mujeres, mediante un
discurso masculino/patriarcal de los espritus doctores que incorporan en su mayora de perfil
masculino.
Para finalizar esta reflexin, me gustara resaltar que las agentes rituales de la ciencia
espiritual o espiritualismo del Puerto, con unas comisiones espirituales (de espritus protectores que
pueden incorporar) plurales y complejas, tienden tambin a presentar y encarnar espritus que son
modelos (de prestigio social, de poder, de conducta) de diferentes tradiciones culturales: occidentales,
exticas, indgenas (mexicanos y pieles rojas) y mestizas, aglutinndolos en un conjunto de
estereotipos de posesin que pueden desplegar.
Una columna y mdium de la ciencia espiritual, apodada Potranca, tiene los siguientes
espritus protectores en su comisin, aunque recalca que con la que cura es su espritu gua, la India
Yaqui:
India Yaqui.
Santa Teresita de Jess (de Liseux).
Un caverncola.
El astronauta (del accidentado Challenger).
La nia perdida.
El Indio Pluma Blanca (piel roja).
Abdul-Al-Sahel (rabe).
AA. VV.
92
Asimismo podemos comprender las operaciones espirituales e invisibles, dentro de la
trayectoria de lo urbano/mestizo a lo rural/indgena esto ltimo como alejado o extico desde la
perspectiva urbana en la cultura urbana que nos ocupa, desde la necesidad simblica de colonizar
los espacios ms rurales e indgenas del estado de Veracruz y de otros estados de la repblica
mexicana.
Esta corriente y estos procesos podemos entenderlos como un modo de neochamanismo
urbano. Parafraseando una de las realidades de la umbanda brasilea el poder est en el margen. Los
escenarios cargados de poder curativo/eficacia simblica se sitan en el margen ms extremo, ms
all del margen de la periferia urbana de las colonias de paracaidistas donde a veces se situaban los
templos espiritistas como el de la Gitanita en la reserva Tarimoya.
Las narraciones sobre estas operaciones invisibles o espirituales pueden ser enmarcadas
dentro del corpus narrativo que en otras ocasiones he denominado historias del afuera urbano
(Flores Martos, 2000 y 2003). El afuera de la ciudad tambin resulta un territorio interesante de
pensar e imaginar para los vecinos de la ciudad de Veracruz deca Italo Calvino (1984) que cada
ciudad recibe su forma del desierto al que se opone. En este afuera lo indio tiene una marcada
presencia, visible pero mezclada. Considero las historias del afuera como un gnero especfico de
una cultura urbana postcolonial como la veracruzana: un corpus de relatos que abarcan desde
historias y hechos extraos transcurridos en las carreteras y municipios del Estado, donde los
informantes tienen encuentros con naguales
30
, o con aparecidos, hasta las narraciones sobre estas
operaciones invisibles en centros o templos espiritistas o espiritualistas, de los que se destaca su
ubicacin perifrica, distante y con acceso intrincado las visitas a la ranchera de Cabeza de Tigre,
ya en zona mazateca y en el estado de Oaxaca con George Crdoba, o la visita a un municipio en el
estado de Hidalgo. Estas historias a ratos parecen entroncar con los mitos y la tradicin oral
indgena y campesina, aunque tambin parecen constituir recreaciones literarias o librescas,
materializaciones de una cultura ms nacional y el imaginario de las clases medias urbanas. En
cualquier caso, nos permiten acceder a un campo de sentidos de esta cultura urbana, al identificar un
trabajo de configuracin de alter-identidades (cercanas en espacio y tiempo: los indios, los
campesinos, los municipios vecinos del estado de Veracruz), de formas de existencia, sucesos y
creencias de unos otros rancheros, inditos supuestamente apartadas del estilo de vida urbano de
mis interlocutores, y que de algn modo constituyen un recurso de interculturalidad, una cantera
de imgenes y saberes para el desempeo de su vida cotidiana y de sus relaciones sociales. Los relatos
de estas operaciones espirituales participan desde su excentricidad en la conformacin de Veracruz,
desde su naturaleza de composiciones que reflejan las radiaciones de dicha cultura urbana hasta las
intromisiones de motivos en el dilogo campo-ciudad.
Es importante remarcar el carcter estrictamente urbano de las operaciones espirituales
puesto que responde a una lgica sociocultural de la ciudad y que se trata de un autntico complejo
de curacin urbana (Press, 1977: 454-456) de lo que en los aos 70 se denominara medicina
tradicional, etiqueta o categora que en los tiempos actuales se revela a todas luces insuficiente e
inexacta, si tenemos en cuenta el potencial de hibridacin cultural que contiene (indgena, mestizo,
urbano, globalizado) en trminos de poder (hegemnico/subalterno).
La lgica y los sentidos del espiritualismo trinitario-mariano se revelan como una va, una
corriente de mediacin para la expresin y conformacin de subjetividades e identidades en flujo las
existentes en la ciudad portuaria de Veracruz, para gentes que (ellas o sus familias) han
experimentado las migraciones desde el mbito rural al urbano, donde se enfrentan a un contexto en
ocasiones hostil, cargado de diversidad sociocultural y siempre complejo.
Los ms de cinco millones que componen sus creyentes/usuarios en Mxico segn clculos
de Lagarriga Attias (1991: 157-158), compondran un segmento de poblacin mayoritariamente
urbano, pero de origen tradicional y rural. Este culto se nutrira, segn Ortiz Echniz (1993: 66),
93
sobre todo de grupos sociales subalternos con fuerte presencia de migrantes rurales. Su orientacin
hacia la sanacin espiritual permitira, por un lado, la expresin de sus prcticas teraputicas
tradicionales y de medicina popular y su componente esencial de eficacia simblica y, por otro, la
adaptacin de las explicaciones y las necesidades de sentido y prcticas morales, religiosas y de
salud a una vida en la ciudad caracterizada por la fragmentacin, las transformaciones e
innovaciones, el vrtigo vital, la incertidumbre y la inestabilidad identitaria:
El curanderismo en las poblaciones rurales tradicionales se encuentra estrechamente ligado a las
concepciones mgico-religiosas asimiladas a una prctica del catolicismo popular. Los migrantes de
esta procedencia se enfrentan en la ciudad a los controles hegemnicos de la medicina oficial;
asimismo, a la ilegitimacin jurdica de las prcticas que ellos necesitan para mantener su equilibrio
emocional y social. El curandero tradicional encuentra en el espiritualismo un espacio que le brinda
la posibilidad de expresarse y de reorganizar su sistema, fragmentado por la historia y por la prdida
de su contexto. As, la refuncionalizacin de esta prctica en el mbito urbano, encuentra refugio y
reacomodo en el culto religioso para resolver las necesidades vitales. Este nuevo rostro ritual y
simblico de la medicina emprica tradicional es el principal foco de atraccin y la principal razn del
proselitismo espiritualista (Ortiz Echniz, 1993: 67).
Los doctores espirituales que intervienen en las sesiones de curacin y en las cirugas msticas
se pueden analizar como encarnaciones, tratantes o gestores de alteridad, que condensan una
pluralidad cultural, tnica y nacional en el panten de espritus protectores de la ciencia espiritual.
Esta diversidad global, y globalizada, de espritus no slo debe ser leda como una expresin de
nostalgia de dicha pluralidad desde mi perspectiva como etngrafo, occidental y de clase media,
sino desde la lgica de las prcticas e identidades en trnsito de esos creyentes utilitarios, usuarios
de dichos cultos espiritualistas y espiritistas, que han pasado en una o dos generaciones de habitar en
un escenario tradicional/rural de pluralidad tnica y cultural controlada (mestizos e indgenas), a un
escenario metropolitano y portuario, un muestrario complejo de diferencias sociales, culturales y
tnico-nacionales en donde deben interactuar en el da a da, enfrentndose a problemas de
comunicacin. En suma, este marco de rituales de sanacin espiritual y operaciones msticas se
convierten para sus usuarias/os en una mediacin para las relaciones sociales de esta cultura urbana.
Durante los trances y curaciones los asistentes a los templos espiritualistas y espiritistas
experimentan unas encarnaciones de la globalidad y un muestrario de la alteridad, al escuchar
lenguas extraas, palabras antiguas y visualizar fisiologas y composturas propias de tradiciones
culturales y nacionales lejanas, que al mismo tiempo forman parte de la composicin plural de la
ciudad de Veracruz durante el ltimo siglo como colonias de extranjeros gitanos, rabes, hindes,
chinos, japoneses.
He intentado mostrar cmo se experimenta una hibridacin y revoltura en trminos
veracruzanos, en las agencias msticas y espirituales en Veracruz, dentro del marco local de creencias
al que he denominado en otra ocasin catolicismo neopagano o neopaganismo portuario (Flores
Martos, 2004: 721-727; 2007), donde se producen este tipo de trasvases de imgenes, de rituales y
smbolos, as como sutiles transiciones, que se condensan tanto en estos cultos de sanacin como en
el xito de estas operaciones invisibles en la cultura urbana veracruzana.
En un interesante trabajo sobre la hibridacin entre la santera cubana y el espiritualismo
trinitario-mariano, Ortiz Echniz y Lagarriga Attias (2003) identificaban el desarrollo de lo que
denominan cultos utilitarios en las ciudades mexicanas y en especial en Mxico D.F., ante el
aumento de la preocupacin por la reduccin de los problemas de la vida diaria y por resolver
cuestiones ms empricas y crematsticas y una menor atencin en los creyentes hacia la vida en el
ms all
31
.
AA. VV.
94
Estas operaciones msticas, como medio para la sanacin, podemos entenderlas como un
complejo ritual y un nuevo culto utilitario de xito popular, pero especialmente como un complejo
cultural y expresivo que permite acceder a una lgica de la biomedicina hegemnica esquiva y de
difcil acceso para amplios sectores de la poblacin urbana y la mezcla con unas percepciones y
estilos corporales ms tradicionales y hasta hace poco tiempo inmunes al imparable proceso de
colonizacin corporal que ha desplegado la medicalizacin y del que no se libran ni los espritus.
Notas
1 La perspectiva de anlisis de este fenmeno intentar evitar las consideraciones y crticas ms convencionales
que suelen realizarse, trasluciendo intereses corporativos, prejuicios etnocntricos y descalificaciones
apriorsticas. Como antroplogo, exploro el fenmeno desde la eficacia simblica y esttica, en conexin con la
lgica sociocultural del contexto. La lgica y discursos biomdicos, y las perspectivas contaminadas por la
medicalizacin, pueden producir referencias a lo que a veces denominan ciruga psquica curiosamente por
un autor de libros esotricos como la siguiente, al computar tentativamente de ms de 10.000 sanadores en
Espaa: la prctica de la ciruga psquica, con sus secuelas histrinicas de sangre, mondongos y milagrosas
cicatrizaciones indoloras (Atienza, 1987: 92).
2 Bourdieu (1993: 102-107) defini la sanacin como un capital cultural que se disputan las agencias religiosas.
Este trmino se ha popularizado enormemente en la actualidad, en parte por el auge y expansin de
movimientos espirituales New Age, que adoptan la forma de un bien de consumo cultural aunque no debe ser
tratada nicamente como un objeto mercantil, y al mismo tiempo como categora cultural. La sanacin no es
una realidad emprica, pero es susceptible de observarse en las representaciones sociales sustentadas en las
creencias de los sujetos sobre sus realidades de salud y enfermedad. El concepto de sanacin en su aplicacin
moderna proviene de la palabra anglosajona healing, que concibe el cuerpo y el elemento espiritual del ser
humano como un todo. Puede abarcar el alivio temporal o permanente de los sntomas o equilibrar un estado
de bienestar. Cualquiera que sea el caso, lo importante es el cambio de actitud hacia la enfermedad que coloca
al sujeto como responsable de su situacin Esta perspectiva de la sanacin cuestiona la efectividad de la
medicina moderna para curar las enfermedades y ofrece una concepcin alternativa de la salud/enfermedad que
no disocia al cuerpo fsico de la mente y el espritu (Hernndez, 2005: 22).
3 La sanacin es un elemento que atrae a aquellos nuevos conversos que buscan milagros. Tanto en las
comunidades rurales indgenas como en los amplios sectores populares de las ciudades mexicanas, se habla de
la sanacin cuando el converso ha cambiado de religin luego de experimentar una cura milagrosa o atestiguado
semejante evento en un pariente cercano. Para los fieles pentecostales mexicanos existe una enorme diferencia
entre sanar y curar. Slo Dios sana. El curandero y el mdico alpata pueden curar el cuerpo, pero son incapaces
de sanar el alma. La sanacin se alcanza por medio de la fe y la oracin (Garma, 2000: 88).
4 Siguiendo a Gramsci, lo hegemnico al mezclarse con la sociedad civil produce el que sus ideas y valores
culturales sean tomados como propias por lo subalterno (Gramsci, 1971: cap. I).
5 Flores Martos, 2004.
6 Porque este Allan Kardec fue uno, el primer maestro de nosotros, de la siensia espiritual, en cualquier sentro
espiritual que vaya a ver tienen la imagen de l, del seor, porque seguro es de los grandes maestros de la siensia
espiritual. Si es un gua, de los prinsipales maestros de la siensia espiritual (Doa Guille).
7 Siguiendo la interpretacin que Allan Kardec dejaba en la introduccin a su obra fundante del espiritismo, El
Libro de los Espritus (1989), los espiritualistas trinitario-marianos al mantener una firme relacin con los
espritus seran espiritistas, en oposicin a las doctrinas y el pensamiento materialista. Aclara Kardec: El
espiritualismo, es el trmino opuesto al materialismo y todo el que cree que tiene en s mismo algo ms que
materia es espiritualista; pero no se sigue de aqu que crea en la existencia de los espritus o en sus
comunicaciones con el mundo visible. La doctrina espiritista o espiritismo tiene como principio las relaciones
del mundo material con los espritus o seres del mundo invisible.
8 As, la identidad de los espiritualistas no es la misma que la de los catlicos, pentecostales o carismticos
populares, aunque todos sean cristianos. Tampoco se confunden con los espiritistas ni con otros grupos
similares, aunque todos sean espiritualistas (Ortiz Echniz, 1993: 66).
9 El Espiritualismo Trinitario Mariano es una religin mesinica que surge en Mxico en 1866 cuando Roque
Rojas en estado de trance, empieza a identificarse con el profeta Elas y crea as un cuerpo de doctrina donde se
entremezclan elementos del catolicismo, judasmo y Espiritismo moderno. Se cree en una triloga divina
formada por el Gran Jehov, el Padre Jess y el Padre Elas (San Jos), y la Virgen Mara en todas sus
95
advocaciones. Se considera tambin la existencia de espritus jerarquizados que ocupan un grado inferior al de
la Triloga y la Virgen Mara. Ejercen su doctrina en locales especiales templos en los que los integrantes del
cuerpo de sacerdocio entran en trance y son posedos por las deidades antes mencionadas y los espritus. A
travs de todos estos seres, pueden tener revelaciones, videncias y auxiliar a sus semejantes a travs de la
curacin. Se han sincretizado tambin en estos templos elementos de la medicina tradicional a travs de sus
prcticas herbolarias y curas mgicas.
De carcter urbano, el Espiritualismo Trinitario Mariano se ha ido extendiendo al medio rural y a poblaciones
de hispanoparlantes en los Estados Unidos de Norteamrica. Su nmero de adeptos aunque es imposible
cuantificarlos asciende segn ellos a ocho millones en el territorio nacional (Lagarriga Attias, 1991: 165, n.1).
10 Ese Lorenzo Piel de Oso nada ms trabaja en esa materia, es un indio norteamericano, y l da la sanasin en
base a los materiales que l ocup all, o en su tiempo. Tiene una voz as como de indgena, pero de esa poca,
cul sera?, no s de los apaches, de un indgena norteamericano, un indio como piel roja, y tiene una voz muy
fuerte y asentuada (Betty Mendoza).
11 Esta Rosa de la Pradera, ella tiene una vos de indgena mexicana, entonses es muy suave, pausada, o sea tiene
el habla en espaol pero su asento se nota muy indgena (Betty Mendoza).
12 Los trabajos de Lagarriga Attias (1975, 1991) y Ortz Echniz (1993, 2003), sobre espiritualistas trinitarios-
marianos en Xalapa y Mxico D.F., inciden en que la clientela o usuarios de este culto son o bien marginados
o bien personas de extraccin social humilde, algo que mi etnografa en el templo Luz y Progreso Espiritual
de Veracruz no confirma del todo, ya que haba un nmero apreciable de asistentes de clases medias, que
acudan en camionetas (trocas o pick-ups) a la ctedras dominicales o a las sesiones de curacin.
13 Su madre, doa Carmen Prez, ante un problema serio de matriz, tom la decisin de no operarse en el hospital
como tena programado y someterse a una operacin espiritual preparada desde el templo de Icazo, que le
supuso una notable mejora gan peso, dej de tener los dolores y hemorragias que padeca, y cambi su estado
anmico. Supuestamente alguna radiografa realizada meses despus provocaba la incredulidad de un familiar,
mdico en el Seguro Social, ya que su problema haba desaparecido.
14 Desarrollo o desarrollo espiritual son categoras nativas del culto espiritualista: para ser considerado parte de
la jerarqua religiosa, el iniciado en el trance ser sometido a un proceso emprico de desarrollo espiritual;
bsicamente ste consiste en prcticas de induccin y control del trance, organizadas y regularizadas por el
grupo religioso en funciones (Ortiz Echaniz, 1993: 79).
15 El proselitismo a este culto se da generalmente por medio de la curacin. Para lograr satisfacer sus necesidades
de salud, muchos individuos asisten regularmente a los templos y algunos llegan a incorporarse al culto.
Recurdese tambin que cuando alguien es vctima de mltiples desgracias (prdida de seres queridos,
accidentes constantes); la interpretacin que se hace es que se trata de llamamientos divinos para que el sealado
se dedique de lleno a la obra del Seor (Lagarriga, 1991: 187).
16 Hermano Espiritual Angulo De Makasikle. 10-1-97.
Hoy por la noche pasar a su CASA.
Al acostarse poner un trapo blanco en su cabeza. Poner un algodn con alcl en su vena.
Hacer su oracin como pueda. Llevar Blsamo (Agua Bendita).
Poner en su cabecera una Lampara Espiritual que es un vaso con Balsamo y una Flor Blanca.
17 La saturacin del color blanco en vestimentas, objetos y decoracin del templo, adems de la mmesis
hospitalaria ya apuntada, se brinda a la interpretacin de las gentes como la prueba de que all los espritus son
llamados slo para curar, que no se trabaja para mal ni se practica la hechicera, y que, por tanto, su asistencia
no les convierte en infractores morales.
18 Se trata del espritu del doctor Miguel Dorantes Meza, considerado una personalidad ilustre en la ciudad de
Xalapa (capital del estado de Veracruz), como muestra el hecho de que una calle lleve su nombre, al igual que el
Centro Estatal de Cancerologa. El apellido Dorantes forma parte de una saga de mdicos xalapeos que llega
hasta la actualidad, con descendientes en ejercicio.
19 Bueno, el que ms me impresion, porque yo lo conos, fue un doctor que se llam Juan Capallera Mateos. Yo
lo conos un da porque mi mam fue enfermera y mi ta era enfermera, trabajaba en el ISSTE y Juan Capallera
Mateos, pues su maestro de ellas, yo lo conos all. Y l se present para poderme curar, o sea, el viejito les
llamaba seres de lus, y se present y habl conmigo. Yo creo que fallesi, pero no lo saba (Juanos).
20 Tal es el caso de Mashua Mart, l era joven, era Director General de un Hospital en Japn, muri accidentado,
choc. Entonces l andaba vagando, le dieron esa materia que porque Cristo es el que da la materia, sobre esa
materia l empieza. Porque me estaba contando Patty que cuando las primeras consultas que tuvo esa persona,
Cristina, que hablaba en japons! Y le decan que no entenda nada. Entonces, empezaron a pedirle al Seor que
cambiara, porque no le podan entender las personas que iban a consulta, empezaba a hablar en japons, quin
lo iba a entender! Y dios lo cambi al espaol, y ahora habla en espaol (Doa Carmen Prez).
AA. VV.
96
21 Si bien la medicina popular atribuye la enfermedad a poderes sobrenaturales, el desarrollo social y la
permeabilidad de la ciencia mdica han permitido a la prctica emprica tradicional apropiarse de explicaciones
y tcnicas teraputicas cientficas que, al sintetizarse con concepciones populares, han originado nuevas
prcticas alternativas para el tratamiento de la enfermedad (Velasco Toro y Vargas Montero, 1989: 40).
22 Un informante, Romeo, me habla de una forma de colocar una contra (amuleto y talismn) interna, muy
poderosa y para toda la vida del individuo, introducindosela en una vena, dndole un corte a la altura de la
mueca o de la coyuntura opuesta al codo, y colocada por alguien que saba hacerlo, para que no se desangrase
la persona. Luego le cosan la piel, y era una contra muy poderosa, dentro del cuerpo, como un catter de por
vida, y ahuyentaba cualquier dao o brujera que se le hiciese a esa persona. As vemos cmo un nuevo adelanto
tcnico de la medicina occidental, el catter, lo incorporan al saber y prcticas mgicas de los veracruzanos, en
este caso como un recurso de contra-hechicera.
23 De esta medicalizacin de lo espiritual, tenemos referencia extensa en la umbanda brasilea, en los trabajos de
Giobellina Brumana (1997), en que a partir de las fichas de atencin de clientes, el papel de la palabra escrita y
la esttica hospitalaria, el autor la interpreta como un remedo subalterno de lo erudito: Caso fundamental pero
no nico del nfasis dado en el centro a la palabra escrita e institucionalizada: papel con membrete del centro,
tarjeta de visita de su jefa, volantes de invitacin a festividades, publicacin de casos de cura en artculos de
peridico y hasta en un libro de Moacyr Jorge, etc.
Como habamos dicho, en una cara de la ficha se vuelca la historia del cliente, en la otra los sucesivos resultados
de las desobsesiones en l practicadas... La palabra escrita queda excluida del repertorio teraputico. Pero si la
obstinacin de estas falsas historias clnicas no encuentra su razn de ser en la accin curativa, la descubre en
otro lugar: la busca de legitimacin en el remedo de la medicina oficial... Espera silenciosa y ordenada, horarios
estrictos, ropas aspticas, indican ya un ambiente de hospital en el que la ficha no hace ms que dar un toque
definitivo (1997, 31-35).
24 El fenmeno de Jos Gregorio existe sin duda por la falta de respuesta de la biomedicina ante algunos aspectos
de la situacin sociosanitaria del pas pero al mismo tiempo nos habla con claridad del enorme prestigio que
los mdicos y muchas de las representaciones y caractersticas de la biomedicina, especialmente la primaca de
la tecnologa y la ciruga, tienen en el imaginario popular (Ferrndiz, 2006: 417-418).
25 Blsamo como equivalente a la catlica agua bendita y fuerte, un lquido que, segn Betty Mendoza, slo se
emplea cuando la persona a la que se est atendiendo tiene una enfermedad muy grave, maligna, o cuando en la
realizacin del despojo un espritu negativo (maligno, chocarrero) aparece porque lo trae cargando esa
persona que est enferma.
26 Los que operan invisibles son los espritus, como a la mujer que me cro, doa Ana, que me tiene por su hijo.
A ella la operaron invisible, y dice que no recuerda muy bien, que lo nico que recuerda haber visto ya fuera de
su cuerpo es la sangre, y los cogulos de sangre, pero no la abrieron ni la operaron con bistur, la operaron
invisible los espritus (Romeo).
27 En la investigacin de Isabel Lagarriga Attias en templos espiritualistas trinitarios-marianos de Xalapa, tambin
se top con el fenmeno de las operaciones espirituales, cuya definicin reproducimos a continuacin por su
claridad. No obstante en su obra no les concede demasiada atencin en tanto que ritual discreto y singular en la
curacin espiritualista:
Adems de las curaciones enunciadas, hay la llamada operacin espiritual. Se supone que durante sta se le extrae al individuo
algn organo o se corrigen defectos que de otra manera no podran remediarse.
Cuando un enfermo va a ser operado espiritualmente, llama por la noche a la Gua de Guas o a cualquier otro de los
curanderos del templo, para que lo preparen. Los llamados van a su casa, donde lo acuestan colocando junto a su cama,
algodn, alcohol, pinzas, tijeras, todo lo necesario para que los doctores espirituales desciendan en la noche y procedan a la
operacin. El enfermo debe permanecer en cama, sin moverse durante toda la noche pues de lo contrario puede interferir en
las actividades de los cirujanos. Al da siguiente le es permitido que se levante, aunque por lo general se siente lastimado, como
si en verdad un mdico hubiera intervenido quirrgicamente. Afirman los espiritualistas que poco a poco el enfermo se va
restableciendo bajo la atencin de cualquiera de los curanderos, que muchas veces le recomiendan una dieta especial, reposo o
vendajes. Dicen que el enfermo, al recuperarse, no vuelve a sentir los males que le aquejaban antes de someterse a tratamiento
(1991: 115-116).
28 Hay tambin inyecciones que se aplican invisiblemente y como sucede en el caso de las operaciones, el enfermo
queda adolorido en el lugar donde le pusieron la inyeccin, la cual muchas veces es sentida como un piquetazo.
Muchos enfermos son adictos a este tipo de inyecciones invisibles. En ocasiones, ellos mismos solicitan al
espritu que los est curando que les ponga alguna inyeccin espiritual, ya que gracias a ellas notan mucha
mejora en sus padecimientos (Lagarriga Attias, 1991: 116). En el siguiente fragmento, la mdium portea de
la ciencia espiritual Potranca describa una inyeccin espiritual que le puso el doctor Chong, un chino que
incorpora su ta Pepita, sus sensaciones y el dolor que le provoc: Si en el braso te ponen una inyecsin as
con... A m un da estaba yo aqu como, ay, ay, a m me quera, aayayayayayaayay! Ay, sent que me puso una
inyecsin, que, hjole, si me doli en el culo! Y ya luego en la tarde, estaba mi ta Pepta curando y me dise:
Psate que te vea el doctor, y me dise: El doctor Chong te puso una inyecsin, y le digo: Ay s, pero me
agarr parada como caballo y me doli, y me doli!.
29 Entonses agarraba y me desa ese viejito A ver, dame tu braso, agarraba el braso. Hermano invisible, analisa
esta sangre. A pesar de que clnicamente yo ya estaba bien, o sea yo ya tena todos mis anlisis, me desa: Ahorita
me van a dar tus anlisis. Qu mal tienen esos anlisis? Ninguno (Juanos).
30 En Mxico y Amrica Central, la literatura etnogrfica considera a los naguales como animales singulares en
realidad entidades anmicas en los que se transforman algunas personas, que mantienen una estrecha relacin,
de ayuda y de destino, con su contraparte humana. Este complejo de creencias indgenas, por extensin, se
refiere a las personas que tienen el poder mstico de metamorfosearse en cierta clase de animales, mediante
hechicera o pacto con entidades msticas y sobrenaturales.
31 Ante la crisis econmica que enfrentamos y las consecuentes problemticas socioculturales del crecimiento
demogrfico acelerado, aparece en Mxico en todos los sectores poblacionales una bsqueda de auxilio
espiritual que se dirige ms hacia la reduccin de los problemas de la vida diaria y a un intento de bsqueda de
mejores logros materiales, que a la aspiracin de una mejor vida en el ms all.En esta etapa de bsqueda y
conversin a otras nuevas formas religiosas, vemos aparecer un nuevo mbito de cultos utilitarios que se han
denominado religin vaca por la prdida sacramental y litrgica de los seguidores de las religiones
institucionalizadas. La insatisfaccin en el seguimiento de las instituciones religiosas histricas ha conducido a
una separacin de los adeptos de las formas tradicionales del culto y al intento de la autogestin para llenar con
nuevos contenidos simblicos su realidad existencial (Ortiz Echniz y Lagarriga Attias, 2003).
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101
EL FIN DE LAS COMADRONAS
TRADICIONALES EN EL ORIENTE DE
GUATEMALA
Julin Lpez Garca
Universidad de Crdoba
Espaa
En un intento por profundizar en los sistemas perifricos de salud en el oriente de
Guatemala, preferentemente en la regin maya-chorti, he estudiado en los anteriores volmenes de
esta serie de publicaciones el caso de los promotores rurales de salud (2004) y los
vendedores/merolicos de remedios curativos (2006). Me ocupo ahora de otra figura, las comadronas
tradicionales, cuyo papel parece desplazarse desde la centralidad comunitaria a la periferia en la que
las sita el sistema oficial de salud en Guatemala.
En el ttulo de este artculo se recoge, con la ambigedad que brinda la polisemia del trmino
fin, el desconcierto y desmoralizacin que viven en el comienzo del siglo XXI las comadronas
tradicionales especialmente en zonas ladinas o en franco proceso de ladinizacin. Planteo los
trminos del debate en torno al valor de esta profesin, su finalidad, y sugiero si el nuevo perfil que
se intenta construir implicar su aniquilacin, su fin. Aun conociendo y reconociendo la pertinente
crtica que hace Menndez al concepto tradicional considero que para el objeto de este artculo es
til emplearlo. El antroplogo mexicano (1987) dice al respecto:
En nuestras investigaciones nosotros no partimos del trmino tradicional (en gran medida por no
poder precisarlo como concepto), sino que partimos de las prcticas, saberes e ideologas que los
conjuntos sociales producen. Partimos del supuesto terico de que la mayora de los conjuntos
sociales practican sintetizadamente o no toda una serie de creencias y saberes curativos y preventivos
respecto de las enfermedades, padecimientos, problemas y/o desgracias que padecen. Dichas prcticas
se transforman, se sintetizan con otras prcticas, se modifican parcialmente, desaparecen.
Efectivamente eso es as y en esencia no hay saberes mdicos tradicionales y modernos sino
que todos son consecuencia de dilogos entre diversas fuentes y todos son conocimientos mezclados.
Aun as, cuando hablo de tradicional no me refiero a la existencia de un conocimiento esencialista
que liga la actualidad con un pasado remoto, pero s hablo de un tipo de valoracin y sentido de la
profesin diferente, entre una consideracin social alta y carismtica de las comadronas no formadas
en el sistema biomdico a la emergente valoracin tcnica e instrumental que se est imponiendo y
que lleva a la infravaloracin y olvido de la parcela mayormente simblica de su accin teraputica.
Me refer al comienzo a figuras perifricas. Evidentemente, el empuje biomdico arrincona
a las antiguas comadronas y las aleja de la centralidad que han venido ocupando en las comunidades
desde siglos atrs. En ese sentido la calificacin de subalterna, como expresiva de una prdida de
poder, tambin valdra; como tambin ha dicho Menndez:
AA. VV.
102
La biomedicina tiende continuamente a expandirse directa e indirectamente sobre las prcticas y
representaciones populares; no slo se va constituyendo en parte de ellas, sino que su proceso
expansivo suele exigir la subalternizacin de otras formas de atencin de la enfermedad, que supone
en determinados casos su apropiacin a partir de incluirlas en su racionalidad tcnica e ideolgica
(1996: 54).
Estoy, por tanto, haciendo referencia a un proceso de prdida de centralidad, de poder, pero
tambin, y por eso prefiero el trmino tradicional, de conexin con principios morales que se van
conformando de manera lenta
con el paso del tiempo.
Las comadronas tradi-
cionales estn en una situacin
de desconcierto, llevan as al
menos dos o tres dcadas,
porque est siendo muy difcil la
articulacin de un modelo de
comadrona biomdico con otro
tradicional. Ese desconcierto
motivado por el continuo cues-
tionamiento acerca de los lmites
de su pericia y accin han
llevado al Sistema Integral de
Atencin en Salud de Guatemala
a decir algo acerca de lo que se
espera de estas mujeres en el
sistema de salud reformado.
Como suele ser habitual, se
recurre a vietas para explicarlo.
Es decir, las actividades
propias de la comadrona se
reducen hasta tal punto que se
convierten ms en obreras
auxiliares y se ocupan de la parte
meramente tcnica del em-
barazo, parto y puerperio, de-
jando de lado todo tipo de
iniciativa. En su trabajo sobre las
comadronas aches, Teresa
Mosquera (2002) habla de la
clarsima asignacin de tres
cometidos a las comadronas por parte del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social: 1) Control
y resolucin del perodo pre-parto, parto y puerperio; 2) Medio para recolectar y obtener datos sobre
nacimientos en la comunidad, y 3) Inversin de tiempo en formacin, debido a que deben capacitarse
continuamente.
Se puede decir que se va difuminando la idea pasada en torno a que las parteras trabajan
durante el embarazo para un buen parto; para que, tras este buen parto, no se resienta ni la madre ni
el beb y, finalmente, para que los perodos ms difciles de la mujer y del beb, el puerperio y la
lactancia, se superen sin secuelas. Lo complicado y creativo del proceso queda fuera de su
competencia.
Fig. 1 Protocolo de accin de las comadronas segn el SIAS (Sistema
integral de Atencin en Salud).
103
Efectivamente, en el pasado no ha sido as, a las comadronas se les ha reconocido su valor,
y su carisma se ha construido ms all de lo tcnico y lo fcil. Rodrguez Rouanet (1969) y quienes
han hecho trabajo especfico en diferentes comunidades han reconocido esto para la generalidad del
pas. As, por ejemplo, Ricardo Ramrez Arriola afirma respecto a la situacin en San Pedro Pinula
(Jalapa): La comadrona es una figura de respeto en los pequeos poblados. Adems de atender
partos, es conocedora de plantas, rituales y fases de la luna vinculados con la salud; es decir, tambin
es curandera. Por su papel en la vida de las familias, es llamada abuela; por su labor y experiencia,
con frecuencia es lder comunitaria (2003).
Para ser curandera tradicionalmente haca falta algo ms que conocimiento tcnico y
capacitacin, como muy bien indicaron Paul y Paul (1975), en torno al Lago Atipln, concretamente
en San Pedro, cualquier ciudadano puede decidir volverse carpintero o aspirar a ser dueo de un
camin, pero nadie puede simplemente escoger volverse zajorn (chamn), curandero de huesos o
comadrona.
En fin, eso mismo ha advertido Teresa Mosquera en la investigacin antropolgica ms
importante realizada en Guatemala sobre comadronas. Ella, tras su trabajo de campo con comadronas
aches, ha sistematizado las funciones que cumplen estas mujeres ms all de las relacionadas con la
atencin de embarazo, parto y puerperio: 1) Son mujeres a quienes se identifica fcilmente como
prestadoras de servicios para la atencin de padecimientos y enfermedades; 2) Su sabidura sobre
plantas medicinales y remedios caseros contribuyen a salvaguardar la memoria histrica de la
comunidad; 3) Confirman y mantienen un patrn hereditario, al heredar el cargo en va matrilineal;
4) Cohesionan la red social de la familia extensa y 5) Atienden diversos padecimientos y
enfermedades.
Podramos decir que en los ltimos aos se ha mantenido un equilibrio precario entre la
forma de conocimiento y cura tradicional y el conocimiento y cura derivado de la capacitacin
biomdica. Si las bases del saber y autoridad ms antiguas se conectaban con los tres tipos de
terapeutas tradicionales en la regin (los shucureros curanderos, hierbateros y
sobadores/componehuesos), con el paso del tiempo se introdujo la necesidad de un nuevo tipo de
conocimiento adquirido en capacitaciones: el conocimiento de un cuerpo diferente de la embarazada,
el conocimiento de la medicina y la tecnologa biomdica para la atencin en partos y el papel de
consejera psicolgica, papeles todos ellos que conectan a la comadrona tradicional con la comadrona
graduada y que tienen su inspiracin y articulacin ltima en la figura del mdico; en cambio, los
saberes tradicionales sobre plantas del entorno, partes del cuerpo que deben ser atendidas y sobadas
y los trastornos anmicos y su cura vienen inspirados directamente por Dios. Si en las ltimas dcadas
se ha mantenido un precario equilibrio entre estas dos inspiraciones, en la actualidad el eje se va
descentrando y va ganando peso la idea de que una comadrona capacitada es una comadrona que se
aleja de la brujera. Las ms viejas o, en todo caso, las menos capacitadas segn los dictados del SIAS,
por el contrario, opinan que las nuevas comadronas se alejan no slo de las pacientas (porque cobran)
y del servicio a la comunidad (porque pierden autoridad) sino que tambin se alejan de Dios porque
dejan de lado un tipo de inspiracin que va ms all de un aprendizaje tcnico.
AA. VV.
104

Conoce
aflicciones y curas
espirituales
(vnculo con
shucureros) Conoce
empricamenteel
cuerpo de
embarazadas,
purperas y nios
tiernos (vnculo
con sobadores)
Conoceplantas
curativas del entorno
(vnculo con
hierbateros)
Conocemedicina
qumicay tcnicas
biomdicas (vnculo
con comadrona
graduada) Conoceprotocolos
psicolgicos de
consejos a
embarazadas y
purperas (vnculo con
comadronas
graduadas)
Conocelaanatoma
y fisiologadel
embarazo y
puerperio atravs de
lminas y atlas
mdicos (vnculo
con comadrona
graduada)
COMADRONA
DIOS
MDICO
COMADRONA
TRADICIONAL
COMADRONA
CAPACITADA EN
BIOMEDICINA
Modelo de desequilibrio y triunfo
del modelo biomdico de la
comadrona

Conoce
aflicciones y curas
espirituales
(vnculo con
shucureros) Conoce
empricamente el
cuerpo de
embarazadas,
purperas y nios
tiernos (vnculo
con sobadores)
Conoce plantas
curativas del entorno
(vnculo con
hierbateros)
Conoce medicina
qumica y tcnicas
biomdicas (vnculo
con comadrona
graduada) Conoce protocolos
psicolgicos de
consejos a
embarazadas y
purperas (vnculo con
comadronas
graduadas)
Conocela anatoma
y fisiologa del
embarazo y
puerperio a travs de
lminas y atlas
mdicos (vnculo
con comadrona
graduada)
COMADRONA
DIOS
MDICO
COMADRONA
TRADICIONAL
COMADRONA
CAPACITADA EN
BIOMEDICINA
Modelo de equilibrio entre los
valores de la comadrona tradicional
y los valores y competencias de la
comadrona graduada
105
En la competencia entre ambos modelos parece claro el triunfo del biomdico, un triunfo
que se adereza con constantes consideraciones en torno a la imposicin de la ciencia y la razn sobre
la supersticin. El empeo de las instituciones sanitarias ir encaminado a capacitar a comadronas
para que cambien radicalmente. Tras la capacitacin habr un antes y un despus, como claramente
se hace explcito en la valoracin que la Agencia Norteamericana de Cooperacin (USAID) hace de
la capacitacin de comadronas organizada por ellos en el Quich. Como en las historias legendarias
que hablan de entidades que logran el bien partiendo de situaciones difciles, as la USAID plantea un
antes de las comadronas, en el cual las parteras tradicionales no cuentan con las destrezas necesarias
para atender los partos normales y diagnosticar, manejar y referir complicaciones obsttricas.
Gracias a la intervencin bondadosa, racional y desinteresada de USAID a travs de sus cursos de
capacitacin, existe un despus en el que las graduadas del programa de capacitacin son ahora
proveedoras de salud capacitadas que pueden detectar y referir complicaciones, capacitar y supervisar
a las parteras tradicionales, proporcionar cuidados pre y post natales de calidad y asistir partos ms
efectivamente. Despus de la capacitacin, las graduadas regresan a sus comunidades indgenas para
trabajar en puestos de salud u organizaciones locales. El Ministerio de Salud Pblica y Asistencia
Social (MSPAS) ha creado el puesto de enfermera-comadrona en el sistema pblico de salud para que
las graduadas se conviertan en proveedoras oficiales y tengan an mayor credibilidad en sus
comunidades as como en el sistema pblico de salud: (http://www.usaid.gov/stories/guate
mala/ba_guatemala_midwives_s.html).
Esa posicin de la agencia de cooperacin estadounidense es muy similar al modelo que ha
seguido el Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social en el diseo del papel de la comadrona en
el Primer Nivel en Salud y no difiere mucho del modelo que se sigue desde hace ms de 50 aos y,
especialmente, desde la dcada de los aos 80 del siglo XX, cuando la Organizacin Mundial de la
Salud exigi al gobierno de Guatemala que reconociera, capacitara, y autorizara a las comadronas
(Hurtado y Senz de Tejada, 2001).
Como ha sugerido el movimiento crtico Instancia Nacional en Salud, el problema de
articulacin entre lo que ellos llaman comadronas histricas y los servicios pblicos y privados de
salud se debe a muchas barreras en la comprensin y complementacin en las concepciones, formas
de trabajo y comunicacin (Verdugo et al., 2002: 148). En ese sentido cabra plantear un modelo de
capacitacin no unvoco sino biunvoco, es decir, las que se entrenasen para ser comadronas no slo
deberan aprehender los saberes biomdicos sino aquellos otros que les transmitiesen las comadronas
histricas sobre, por ejemplo, aspectos de cosmovisin maya en salud o plantas medicinales, adems
de poner sobre la mesa las consecuencias que lleva aparejado el cambio hacia la biomedicina y que
implica una disminucin del poder y prestigio social de la comadrona (Ibdem: 149).
Si bien el asunto de los problemas de articulacin y las posibilidades de complementariedad
o conflicto entre los dos modelos han sido estudiados en Guatemala (Mosquera, 2002 y Hurtado,
1998), en las siguiente pginas comentar las implicaciones de este desequilibrio a partir del
testimonio de dos comadronas tradicionales de las aldeas de San Miguel y Jute de Huit (Zacapa). He
preferido presentar estos testimonios por tratarse de comunidades que son formalmente mestizas
aunque ideolgicamente los moradores de la cabecera municipal las consideran indias. La potencia
y el mantenimiento de esos saberes que ligan con antiguas tradiciones mdicas, aun en zona ladina,
da idea de un tipo de enraizamiento muy fuerte y nos permite advertir contundentemente las
consecuencias nefastas de su aniquilamiento. Nefastas consecuencias porque se trata de un tipo de
especialista mdico que, como deca anteriormente, basaba su poder y reconocimiento en la fuerza
que les da la inspiracin divina. De algn modo se trata de desbancar, sin una alternativa equivalente,
a un enviado divino, dejando a las comunidades que pierden esas comadronas un tipo de orfandad de
mayor calado que el pueden dejar otras prdidas. Esta orfandad, adems, provoca melancola porque
supone un tipo de imposicin humillante y la constatacin de un engao incubado desde hace unas
dcadas. Hace unos 40 aos, de manera sistemtica comenzaron las capacitaciones de comadronas
tradicionales y pareci establecerse un contrato tcito preciso y asumible por la comadronas: stas
AA. VV.
106
seguiran conservando su carisma simblico y emprico pues continuaran rezando, sobando y
recomendando hierbas y se comprometan a referir al centro de salud los casos de embarazo y parto
complicados y se comprometan tambin (y de buen grado) a usar tecnologa y medicinas
procedentes de la biomedicina. Hoy parece que aquello se ha olvidado y parece querer imponerse
un modelo de comadrona cuyos conocimientos y mbito de actuacin no diferiran mucho, por
ejemplo, del que tendran comadronas de pases occidentales: cuestiones rutinarias, fciles y
tcnicas que dibujaran el fin de la creatividad y del carisma.
En el oriente de Guatemala tenemos testimonios de varias comadronas que han asumido
la idea del valor del centro de salud y de la medicina de farmacia que les entregan en sus maletines
oficiales, pero sin romper con su poder, porque en la resolucin de casos difciles se ha construido
su prestigio comunitario juntamente con el compromiso, ligado a la profesin, de no cobrar. Es el
caso, por ejemplo, de Doa Adelina Prez
Yo he tenido mucho trabajo para sacar adelante las pacientas. Hace poco vino una. La criaturita
asinita era, solamente de aqu (cintura) abajo se form. Tena la boquita como boca de animalito de
monte... mire, puro cochino; la nariz era una miseria que tena. Se revent la fuente como cosa de
las siete de la maana. Ay Dios, mire Roberto, le dije a su marido, es necesario que usted se lleve su
paciente al centro de salud. Ay no, yo confo en usted... he confiado da a da y tengo la esperanza...
y entonces yo cargaba unas cusulas en el maletn, cusulas de parto; le di una, a los minutos le di
otra... pues agarr calor... Me dicen, cunto le debo: solamente la amistad andan debiendo. Pero yo
con la ventaja que si saben la gente aqu en el lugar que yo estoy enferma o yo no puedo hacer mis
cosas, al darse cuenta la gente, ah vienen: con su atolito, un bollito de pan, una tortillita... Tuve
enfermedad, que este pie me lo fractur, pero en todo el tiempo que yo estuve enferma y botada en
la cama, no coma porque no quera, pero yo comida tena: vena guineo, vena pan, vena leche...
huevitos. Yo todo lo que he hecho en los trabajos, no cobro, eso ya es voluntad de ellos.
Igual que ella, Doa Jess Hernndez Njera entra de lleno en la profesin, adquiere
prestigio y reconocimiento comunitario precisamente por sacar adelante un caso perdido, el del
embarazo con feto embozado de Angelina. Ms meritorio an porque ella todava no era
comadrona y la comadrona que haba estado atendiendo a la mujer no haba podido quitarle el
dolor ni alejarla de la perspectiva de una muerte segura:
Hubo un caso primero que yo tuve, yo no era comadrona, de un seor que se llama Carlos y la
seora Angelina y entonces vino: mire, seora Chus, que yo quisiera que viera a la Angelina, que
est de parto, mire ya se tir de la cama; ahora se tir al suelo esperando la muerte... ah! yo no voy,
porque yo nunca he asistido a una mujer, dije. Mir a mi esposo y me dijo: and v!... Esto fue
como a las 7 de la maana. Ya tomaste caf?, and v, me dijo; aunque sea a verla morir, and ve,
me dijo Carlos, que tiene 5 das ya de dolor. La comadrona se llamaba Basilia. Mire, seor, por Dios,
tirada estaba en el suelo... tirada a lo largo, era una gran barriga Ya le saqu los pies, ya la puse
con las canillas para arriba y la cabeza para abajo. Ella no quera que yo la tentara. Yo quera cogerle
el bracito para tentarla. Levantmosla, dije yo. Yo la agarr de las canillas y l la agarr de la cabeza.
Mire, seor, estaba que era un granizo, como tentar un fierro en la maana. Ay, no me tientes!, ya
no me aguanto. Ten paciencia, dije yo. Y agarr una cabeza de ajos y dije: Tens puros?, s!, me
dijo. Entonces desmenuc los puros bien desmenuzados y la cabeza de ajos la machuqu bien
machucada y la remol con un poquito de remedio cocido que ella haba tomado y la agarro y la
unto de los pies para arriba, bien untada, bien, bien... Agarr calor, como veinte minutos. Al ratito,
ay, por Dios, que me muero!. No te mors, le dije yo. Al ratito la agarr para afuera y cundo haba
podido yo asistir a una mujer!... Embolsado, como que era una bolsa de nylon. Bueno comadre, dije
yo, esto no es gente, nada ms se oa um! um! en la bolsa, si est embolsado, es bolsa... Sali el
nio... Pues as libr la primera vez.
107
Sobre todo se consolida su competencia por la efectividad de sus rezos ante situaciones
lmites, situaciones en las que nuevamente la parturienta est al borde de la muerte y ha sido
desahuciada por todos, incluso por la partera que la atenda. Se aprecia claramente que, en este
segundo caso que Doa Jess cuenta de sus inicios, no solamente triunfa y saca adelante a la
enferma sino que lo hace imponindose a comadronas consolidadas. Del mismo modo que resolvi
el difcil parto de Angelina superando a Basilia con su pericia para tentar, ahora har lo propio en
el parto de Juana, imponindose a la comadrona que la atenda, Lola Mateos, por la calidad de sus
rezos. Lo extraordinario de su intervencin se aprecia claramente en el relato. Por un lado, la
absoluta seguridad que transmite de que Juana esta al borde de la muerte como lo atestiguan sus
alucinaciones en la que ya ve inminente su viaje al otro mundo y, por otro, la dificultad extrema del
caso hasta el punto de que Lola Mateos se juega su oreja a que es incapaz de curar a Juana:
Pues al poquito tiempo fue con una seora que se estaba muriendo, tena 5 das con dolores. Como
a media noche la madre llorando, llorando: Ay, yo quisiera que me hiciera un favor: ir a ver a la
Juana que tiene 5 das con dolores, 5 das de estar mala. Se me muere!, dijo, And v hac el favor.
Llegu, cantando estaba la seora del dolor. El marido la tena sentada, tal como est usted ah. Y
ella cantaba, deca ella, mire: Cristiano que vas a ser un hijo de Dios, porque ya viene el juicio
final..., as, mire. Desatinada quiz estaba ya la pobre mujer. Ay, ahorita pas una seora para abajo
y me dijo que me hiciera mi viaje, que me va a llevar. Ella fue all abajo, pero ya va a pasar para arriba
y a la pasada parriba ya me voy a ir con ella!, dijo. Mire, Felipe, le dije yo a su marido, all donde
est no se alienta, no mirs que est oprimida, pues, ah no se alienta jams, mejor levantmosla. Y
la comadrona de ella era la Lola Mateos, una seora alta, sequita. La levantamos. Y dije yo, a rezar.
Yo estaba transtornada. La rec aqu, la rec aqu [toca varias partes del cuerpo]... se durmi, ronc.
La comadrona ya deca: Me sorteo yo esta oreja si se alienta la Juana, porque esa est ms para
morir que para vivir, y se va a ir con toda la barriga, con la criatura. Ay, Dios!, le dije yo, que
primeramente Dios se alivie. Ella se durmi. Al ratito: Ay, por Dios!, dijo ella, ya no aguanto. La
agarr duro, se alent tambin y ya despus como ella es muy risuea se tir una risada. Yo crea que
se iba a morir la Juana y ya se salv. El nio estaba vivo.
Las fuentes del prestigio eran, como deca ms arriba, el conocimiento de plantas del
entorno que las haca recetar montes con el mismo dominio y efectividad que los hierbateros; el
conocimiento del cuerpo de las pacientas y de los nios tiernos, que les permita sanar tocando y,
finalmente, la sabidura en torno a las enfermedades del espritu que compartan con los
shucureros. As, una comadrona tradicional puede curar un desarreglo menstrual con hierbas, el
pasmo de un nio o algunos dolores de las embarazadas con sobos y, sobre todo, podan curar el
ojo y el espanto de los nios con rezos y otros procedimientos simblicos.
Respecto a los conocimientos anatmicos y fisiolgicos empricos, muchas son las pruebas
en los testimonios de las comadronas.
Para salvar de un empacho, aunque est asinita el nio, que el nio ya se muere, yo para salvar al
nio, una tomita le doy, no le doy dos. Le sobo el cuello y la oreja bien, la palma de la mano, la
espinilla, en lo ms seco de la espinilla, con aceite, de ah al estmago y a la espalda. Despus de eso
agarro un trapito, una toma le doy. Le truena el estmago cuando es empach, tras! tras! El
empacho se agarra porque tal vez uno come fuera de la hora de comer, de aguantar o tal vez que uno
se pasa de comer. Yo les doy una tapadita de limn y un traguito de caf y un traguito de cscara de
pin despus de la sobada: tomtelo papito o bien sea hembra. Al momento, ya estoy mejor. Les
agarra calor.
Actan con conocimiento de causa pero, adems, el valor creativo de su profesin se
aprecia en que construyen teora acerca de las causas de los males que pueden afectar a las madres
AA. VV.
108
y a los nios, siendo este un principio que diferencia radicalmente a un tipo y otro de comadronas.
Por ejemplo, las comadronas han sido las principales responsables de la creacin y el
mantenimiento de una teora en torno al efecto de la luna en el parto y en la primera infancia. La
misma informante deca:
Para los nios tiernos es mala la luna: tiene tierna la luna la mujer que va a dar a luz... esos nios
slo llamazn , ni la dentadura no les sirve, slo enfermos se mantienen. La luna tiene poder ms
que el aire. Son dos personas: Nuestro Seor y Nuestra Seora Madre. Porque ellos son igual que
nosotros, as con los hijos, as son ellos. Tienen poder. Yo he analizado que el nio que viene tierna
la luna, hasta la pacienta queda de una vez desnutrida. Como cortar un palo es malo tierna la luna...
igualito es el parto de una paciente, ese palo se agota, se agota. Yo eso hago cuando me toca asina,
asina un trabajo. Digo, much, la fulana cudenmela lo ms que puedan, porque ella va a quedar de
una vez desnutrida y pongnse los mejores cuidados para cuidarla, porque la luna est tierna,
cudenmela, pongan los mejores cuidados. La mayor obligacin lleva cuidarla a ella que pueda
comer su gallinita tostada o quesito seco y su cafecito. Si no le puede ocurrir un gran pasmo. Hay
nios eclipsados, cuando hay eclipse de la luna. Yo he levantado varios nios. A la Etelvina le levant
un patojo que slo tena el cuerpo de aqu (vientre) para arriba y la parte que se le echaba de ver que
era varoncito, canillas no las tena... slo se le miraban tres deditos en una mano y dos en la otra...
Un nio tan lindo, bien narizn. Pero esta parte de aqu (el vientre) no la form; slo una tela...
muri la criatura. Esos son los eclipses: que los nios no se forman bien. Ah es donde tienen que
ver los eclipses de la luna con las pacientes que empiezan a formarse las criaturas.
Por otro lado, en tanto que principales responsables de la salud de los nios mientras son
tiernos, ms o menos hasta los dos aos, las comadronas tradicionales conocen las principales
enfermedades que afectan a estos pequeos y que son el ojo, el espanto, el alboroto de lombrices y
cuando son algo mayores el empacho y el pasmo. Y no slo las reconocen sino que las curan,
aspecto este de gran importancia puesto que las dos primeras (el ojo y el espanto) entran claramente
dentro del perfil de los shucureros, curanderos que se ocupan de enfermedades sobrenaturales.
Siguiendo el testimonio de Adela Prez apreciamos el alcance de estos conocimientos y aptitudes:
Ahorita que vino usted vio que estaba baando a la nia con limn y es que vino un muchacho y
l anda enamorado y no halla quin lo quiera en la aldea El Jute ni en ninguna parte y quiere hallar
novia que lo quiera y ah provino que la nia est llorona, mire. Y la calentura la tiene slo de aqu
para arriba y los piecitos, bien fros... es ojo de enamorado. Eran las seis cuando l vino. Todo va en
la sangre. La ba en limones medio soasados; es bao helado, eso es rebuensimo. Los patitos hay
veces que aqu los sangran. El chinchucuy de la colita slo se exprime se le da un algodoncito y se
les da a los chiquitos; eso es lo ltimo, mire. El chumpe para ojo de sangre caliente, sangre
encolerizada... slo se le recorta el empeine con una tijera, eso se pone en el comal con unas hojitas
de alhucema y de romero y unos 7 palmos de ruda; se tuesta y eso se les da. Porque el nio cuando
est asina se van a lavar los paales y el nio como que ya los paales sacan espumarn y es la
enfermedad que tiene l dentro. Por eso se les da ese chupn, pero eso es lo ltimo de bueno. Yo he
curado varios nios as ya, que no les cortan las nauxias ni los asientos, que tienen calenturas. Varios
les he dado y se les cura, por eso yo tengo esperanza. Por eso tenemos clasificado que el chumpe es
fresco, porque la sangre caliente es fuego y el empeine de chumpe ese es fresco, por eso tenemos la
seguridad que el chumpe es fresco; yo varios nios los he defendido asina. El pato en un
algodoncito, les estripo el chuchucuy y les hago un asientito de agua y les doy. Es fresco tambin.
As se va sacando experiencia. El ojo en veces tambin lo curo. Es que el ojo para el que sabe con
una soplada ya se cur. Y entonces, el que no lo puede hacer, solamente que nombre por reyes de
ojos: rey hombre, rey calor, rey sequa, rey clera, rey de hombre enamorado, rey de mujer
enamorada, rey goma, rey enquerendn... Ah uno va nombrando, es la nica manera. Ojo es obra
del mal espritu que puede andar con la persona y perjudic al nio. Porque aquella persona lleg
de sangre caliente y yo tal vez ya ba mi nio, esa sangre puede ir detrs de esa persona... yo ni la
miro pues entonces ah cabe que se le agarre nombracin al nio o a la nia.
109
Pero an es ms significativo el conocimiento de todo un sistema (incluso la contribucin
a asentarlo) relativo al espanto. Posiblemente no haya muchos shucureros de la zona de Huit con
un conocimiento terico y prctico tan grande de esta enfermedad como ella:
El espanto eso ya es cosa de la tierra. Como tal vez se caen o se ruedan y all es donde dicen que
la tierra les daa y les hacen inteligencias por espanto y se componen. Aqu acostumbramos que hay
personas que pueden soplar, siempre en la creencia de la palabra de Dios. La ruda es ms servicial
para los nios. El que est espantado el pelo se le muere, se le pone mostrenco si el pelo es fino, se
le pone bien mostrenco y se le va quedando ralo. Hay espanto de sol y espanto junto al fuego; eso es
peligroso. Tambin hay espanto de aire y remolino, les agarra a los nios con nauxia, la nauxia es
arrojadera, que lo que comen no les queda, es el dao del remolino. Espanto de agua es slo
blandura de estmago. El espanto de fuego ese es ardor, un grano, dolor de cabeza. El espanto de
fuego es horrible, lo pone inquieto a uno.
El espanto de agua es con blandura de estmago, estrago de comer y el pelo ralo. Yo tena un hijo,
l coma, l beba, no tena cocimiento en el estmago. Pero de repente se le sala, yo lo tentaba,
hasta que le averiguamos que era espanto lo que tena. Lo agarr, se le volte un cntaro de agua
encima. La tierra les agarra a los chiquitos con blandura de estmago y inflados, bien encumbrado
el estmago, bien aventado, que tal va y no le desahoga el estmago, no les rebaja el estmago. La
tierra que tiene poder, el chiquito de ganas se espanta. Donde tal vez ellos miran un gusano y mira
alguna culebra, algn ratn, l ya se espant, la tierra lo agarra. Es que el chiquito como no est
acostumbrado a mirar, de repente mira, ya se qued temblando, es el mal aire de tierra que le agarra:
no tiene cocimiento. El espanto de fuego es que le agarra quemazn, desgana de comer, quedando
peln. El fuego lo daa a uno; hay veces que se espanta porque las centellas cuando caen, para uno
es un gran susto; la centella lo daa a uno, los truenos, cuando llueve que pegan esos gran truenos.
Le dicen espanto de centella. El rbol que le cae centella lo seca. Un gran relmpago y un gran
trueno lo ponen torpe a uno, no puede platicar, le cuesta. El espanto de aire tambin lo agarra a uno
con fines de ahogar. Lo agarra a uno en un filo y no le da tiempo de suspirar a uno, lo ahoga. Es que
el aire lo bota a uno, lo maletea. En estos das hubo una cosa fea, que fueron a recibir productos la
gente a Huit y como andaba un mujeral con criaturas y todas a la intencin de subirse en el carro...
en un filo ya lamentaron las mujeres que ya se moran las criaturas, peligroso, ah pega el aire, es un
airn. Eso es jodo cuando pega aire con granizo y agua, eso es peligroso en el campo. Ese granizo
es bueno: ni bien cae, alcanzarlo uno y a echarlo en un bote. Va cayendo y los va alcanzando uno y
echando en un bote... Sirve para la vista, as como estoy yo molesta de la vista. Como es fresco tal
vez por eso ser.
Y ese conocimiento y prctica curativa de carcter sobrenatural no slo afecta a los nios
sino tambin a quienes son objeto de su atencin preferente, las parturientas. En su perfil est
manejar terapias simblicas, como la que emplea Adela Prez cuando una purpera se acobarda:
Otra cosa es cuando la pacienta hace pujar y no da a luz. Que ya no aguanta, que ya se est
acobardeando: con una cinta de trapo rojo, y ponerla de los pies a la cabeza. En los brazos en cruz
se pone otra cinta de trapo blanco y all se va a sahumar con siete trenzas de ajos y siete granos. Se
sahuma con la izquierda; primero de la cabeza para abajo; en la segunda se le echa una onza de
esencia de alhucema y otros siete dientes de ajo, otras siete trenzas de ajo, entonces se agarra y se
sahuma; ya se sahuma con la derecha. Se agarra y se persigna. La pacienta agarra fuerza, cuando est
cobarde la pacienta. Despus de la barrida, lo tira uno al camino y no tiene que voltear a ver para
atrs.
Este tipo de conocimiento y de prctica efectivamente no puede ser resultado de ningn
proceso de aprendizaje, de ninguna capacitacin, es slo posible gracias a un don divino a una
enseanza sobrenatural:
AA. VV.
110
A m no me ha enseado ninguna, slo Dios. Las necesidades me obligaban a m. Tres hijos
seguidos se me murieron y la pura necesidad, yo le deca a mi Padre: Padre divino, dame una virtud
a mi pensamiento, almbrame mi pensamiento, mi Padre, se me murieron mis tres hijos y que se
muera ese otro... mi Padre. Aydame, mi padre. T todo lo pods, Padrecito. Pero a m me vena
aquel coraje, ust, grande. Yo tena tres hijos enterrados. Y all empec yo que le tengo una gran fe
a las cosas del monte. A m nadie me ha enseado; un entendimiento que le digo yo al Seor: que
l me de la luz y me aclare mi pensamiento.
Sin embargo, la prueba de que son tiempos de cambio, de contradiccin, de conflicto y de
miedo se aprecia en que la comadrona manifiesta que quiere pasar desapercibida en cuanto a su
valor y pericia curativa. El temor a ser acusada de embaucadora, supersticiosa o, ms comnmente,
bruja explica ese deseo de que no salga a la luz su mrito. Evidente eso redunda en prdida de
autoridad comunitaria. Ella misma explica esta penosa situacin en que vive:
Spanlo solitos, les digo, cuando hago una cura, si alguien dice: su nia estaba grave y se cur...
a Centro de Salud la llev, hay que responder y punto, vos no tens que decir que yo la cur. Porque
hay gente que dice, la fulana lo hace porque la fulana es bruja. Entonces, por eso digo, si les
preguntan dnde encuentran su mejora, le dicen que al Centro de Salud fueron... No tienen que
decirle a nadie adnde fueron. En veces un favor lo pagan con un mal. Yo he tenido muchos ratitos...
que slo Dios me da la paz. Se lo digo: si alguien les pregunta que dnde se cur o qu daos tena
el nio o qu daos tena la nia ustedes les dicen que al Centro de Salud fueron a encontrar su
mejora, que les dieron inyecciones y nada que yo vaya a saber.
Esa prevencin advierte de su inseguridad a pesar de que al mismo tiempo refiere el aval
que tiene con las autoridades ms all de lo local. Adelina afirma que ha sido examinada por el
Ejrcito que es a quien le corresponde verificar quines son y quines no son brujas. La marca que
buscan los militares para diferenciarlas, un pelo en el corazn, no se encontr en su caso por lo que
no es bruja y quien la acusase, segn la carta de aval que le dio el Ejrcito, sera ella misma castigada
y apresada:
Fjese que yo estoy examinada por el jefe del Ejrcito. La examina a una y la que tiene pelo en el
corazn, es de mala ira. A esa la sacan y se la llevan a ver qu hace el gobierno con ella, no la matan.
Entonces slo van a trabajar las que sean de buen corazn. Porque yo, cuando recib cursillo se
llevaron dos, una seora ya de sus varios aos y una de mediana edad. El hombre aquel lo dijo: se
las llevaban porque tenan pelo en el corazn. Yo tengo una nota en el maletn y el que me critique
por bruja que me vaya al Ejrcito y el Ejrcito tendr que dar parte con el escuadrn para que esa
familia tiene que ser fusilada. Y yo he llevado algunos ratos... injustamente. Pero como usted sabe
que solamente Dios tiene poder de matar: mejor dejrselo a Dios que l sabe.
No hay nada ms evidente del desconcierto y del arrinconamiento de las formas de actuar
de las comadronas tradicionales que ese sealamiento al ejrcito como donante de los nuevos
saberes. De algn modo se sugiere una capacitacin coercitiva alejada del dilogo que podra salvar
la profesin. En efecto, la articulacin entre modelos slo sera productiva (realmente aditiva) si se
planteasen capacitaciones recprocas para las nuevas comadronas. Eso, como concluye Teresa
Mosquera en su tesis doctoral, no ha sucedido. Lo que existe es una racionalidad maya basada en:
la magia, la herbolaria, la adivinacin, las sobadas junto a algunos frmacos que han sido tomados
de la prctica biomdica. Y otra racionalidad bio-mdica basada en el proceso tecnolgico y
cientfico de Occidente. Mientras que la racionalidad maya se ha transformado y ha buscado cmo
articularse primordialmente con el uso de terapias y frmacos provenientes de la biomedicina, el
111
sector salud hegemnico ha tenido una actitud ms conservadora e impositiva en sus procesos de
capacitacin respecto a las atribuciones que deben tener las comadronas (2002: 201). Elba Marina
Villatoro, una de las antroplogas que ms ha trabajado sobre las comadronas tradicionales en
Guatemala, define bien la situacin pues, segn sugiere, al desconsiderar el contexto cultural local
en las capacitaciones, en realidad lo que se hace es despojar a las comadronas de un patrimonio
largamente incubado sin ofrecer nada a cambio de su mismo peso cualitativo (1996: 81-82).
En una capacitacin recproca, por un lado, recibiran las enseanzas que forman parte de
los programas actuales de capacitacin, pero, por otro, viejas comadronas ensearan que la
profesin es socialmente ms importante y que slo se maximizarn sus competencias si asumen
ese valor simblico y emprico que ha tenido la profesin desde un pasado lejano, si se les ensea a
conocer el contexto cultural, lo que implica conocer los principios de etnoanatoma, valorar la
medicina natural del entorno y, lo ms difcil, asumir sin mala conciencia el carisma sagrado de la
profesin. Slo el dilogo bienintencionado y recproco de saberes y el convencimiento acerca de la
necesidad de conocer el contexto donde se inscribe la accin teraputica harn posible que se siga
manteniendo, sin desdibujarse y sin degradarse jerrquicamente la profesin de comadrona.
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113
EL DIFCIL EQUILIBRIO DE LA NATURALEZA
HUMANA
Salud y enfermedad en Monimb, Nicaragua
Javier Garca Bres
Espaa
La salud y la enfermedad en algunas comunidades de Amrica como la de los indios
monimboseos, que habitan en un barrio de la populosa ciudad de Masaya, en Nicaragua, ha de
analizarse dentro de lo que los antroplogs han considerado como la cosmologa de las culturas. Que
no es otra cosa que lo que se refiere a las cosas invisibles que existen en la mente de las personas.
Ese mundo interno que ha sido configurado a partir de los elementos visibles y de la reflexin que el
mismo ser humano establece con ellos.
Por tanto, las concepciones formadas a travs de esa dialctica constituyen y ordenan su
mundo particular, que define el ethos de un pueblo, o sea la orientacin total de una cultura en
cuanto descansa en el lado emocional e impulsivo de la mente, es decir, que expresa las estimaciones
emocionales de la cultura en su conjunto y que se refiere tambin a los contenidos de ideales, deseos,
impulsos, estados emocionales, etc., gula, baladronada, miedo a las brujas, agresividad contra los
rivales o amor a la paz y a la vida domsticas, evitacin de luchas abiertas un cdigo de conducta
caballeroso, etc. (Nadel, 1978: 418-419).
Como ha hecho notar Ronald L. Grimes el trmino ethos es en s un modo global de
referirse al estilo de un pueblo, el cual, por supuesto, se refleja en su sistema de smbolos (1981: 36-37).
La visin del mundo que tienen los integrantes de un grupo humano determinado, en
palabras de Robert Redfield, debe reflejar lo que es y lo que debe ser, un aforismo que considera
como una verdad universal: que los hombres piensan acerca de las cosas como son o como creen que
son, en tanto elementos que existen en su universo. La tierra da vueltas alrededor del Sol. Piensan, as
mismo, acerca de cmo debera ser la vida y la conducta; piensan lo deseable; conciben las normas
ticas y las obligaciones en lo que toca a Dios y en lo que toca a los hombres (Guiteras, 1965: 296).
Penetrar en la mente de las personas para alcanzar todos estos pensamientos, sentimientos y
emociones nos conduce al campo psicolgico como un modo ms de estudiar la identidad, sin
embargo, el resultado de las reflexiones que el hombre obtiene sobre toda la extensin de su universo
no corresponde exclusivamente a niveles individuales, la individualidad es necesaria, s, pero para que
funcione y sea aceptada debe adecuarse a normas y patrones, al sistema de valores, en una palabra a
las limitaciones propias que cada sociedad segn el tiempo y el espacio establece bajo el dominio de
su cultura.
La visin del mundo no pertenece slo al campo psicolgico ni siquiera al de la psicologa
social, sino a lo que, en todo caso, se podra conceptualizar innovadoramente como psicologa
cultural. Esta dimensin nos facilita conocer mejor el ethos de un pueblo y nos permite introducirnos
AA. VV.
114
en su identidad cultural, entendida como un sentimiento que experimentan los miembros de una
colectividad (Editorial, 1984: 101-103). La formacin de esta colectividad, como especfica Erick H.
Erikson (1985: 19-21), depende de un proceso de reflexin y observacin simultneas, un proceso
que tiene lugar en todos los niveles del funcionamiento mental y por medio del cual el individuo se
juzga a s mismo a la luz de lo que advierte como el modo en que otros lo juzgan a l, en comparacin
consigo mismo y con respecto a una tipologa significativa para ellos; mientras que l juzga su modo
de juzgarle a l, con arreglo a como se percibe a s mismo en comparacin con ellos y a los tipos que
han llegado a tener importancia para l.
El mundo o el equilibrio de la desigualdad
La concepcin que los indios monimboseos poseen sobre esta entidad se haya muy
marcada por la idea que la religin catlica ha difundido al respecto. El mundo ha sido creado por
Dios o el Padre Supremo que tambin se llama Jesucristo:
Primero cre a nuestro padre Adn y de all a Eva porque se senta muy solo y se entristeca mucho
y necesitaba a una compaera para vivir ms o menos tranquilo. Los puso en el paraso terrenal para
que disfrutaran de lo que haba. Pero no toquis all que es pecado! Y por eso existe el pecado.
Nuestra madre Eva fue la que dio al hombre la comida y all fue el pecado y Eva fue de una costilla
del hombre. El pecado fue el error de comer la manzana all. Entonces la mujer y Adn se encontraron
envueltos en unas hojas de guarumo. Y llega el Padre, Adn se haba escondido, y le dijo: desde hoy
pasars tu vida de sudor y trabajo, mantendrs a tu mujer que parir los hijos con dolor. Porque no
obedecieron los mandamientos.
En este pequeo relato aparece lo que constituye la principal justificacin para comprender
el mundo: de la diferencia nace la diversidad o, lo que es lo mismo, los opuestos o contrarios son una
necesidad para el desarrollo de la vida. La lucha entre el bien y el mal es una ley natural que al hombre
slo le queda aceptarla. De ah que se piense que:
Dios hizo a los hombres buenos y malos porque hizo las cosas diferentes, porque las cosas no son
parejas. Dios prohibi matar al demonio porque ste iba a ser el de la riqueza y si mora la riqueza se
terminara. Dios no nos hace buenos a todos porque en lo bueno est lo malo; el mal lucha para tener
una parte y Dios otra. El ngel de la guarda es de Dios y el ngel tentador es del demonio. Dios hizo
el mundo con todo y sus desarreglos, por eso nos tenemos que ir desarrollando, esto es un proceso de
transformar.
Pero tambin existe la tendencia a considerar con ms fuerza al bien que al mal porque si el
bien procede de Dios debe ser ms potente ya que es el mximo Creador, as, si nosotros aclamamos
a Dios, el demonio se va achumicando porque no puede tentar, aunque se le permita templar su
poder con l:
El demonio todo lo quera, si Dios hizo el garrobo, el diablo hizo tal cosa y as fue comparando el
diablo su poder; pero el que tiene el poder es Dios; el diablo es para que nosotros digamos que tiene
poder, pero es mentira no lo tiene, slo Dios es el poderoso.
Si el mundo ha sido hecho as, todo obedece a la voluntad de Dios, por eso su poder es
incuestionable, l permite que en la vida haya de todo:
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Hay ricos y pobres porque as es la humanidad, as la dej el Seor, nada completo tenemos y cada
uno sirve para algo. Hay pobres, cmodos ricachones, millonarios y archimillonarios )Qu
hiciramos todos ricos? No habra quin trabajara para uno o )qu hiciramos todos pobres? No
podramos pagar para que nos barrieran. Por eso se necesita del pobre y del rico. El agricultor necesita
buscar mozos para atender tantas manzanas y si no hubiera pobrecitos no hallara a nadie y no se
embolsara su ganancia. Por eso hay desigualdad. El mundo est completo, pero la humanidad es la
incompleta. Porque como se dice cada cabeza es un mundo y cada quien piensa como mejor le parece.
Se oyen malas, se oyen buenas cosas, para mejor o para peor, as es todo.
Esto tambin induce a pensar que el mantenimiento de su identidad tnica obedece a esa
aceptacin que se hace de la composicin del mundo.
El infierno y la gloria no se conciben fuera de esta vida, el ms all no cabe en un mundo
que se fundamenta sobre la base de la experiencia directa, por eso se piensa que el Infierno existe
aqu mismo, porque todo lo malo que se haga, aqu tengo que pagarlo, s alguien hace alguna
ingratitud aqu las paga con otro, todas las deudas que uno busca, aqu mismo las paga, porque el que
a hierro mata a hierro muere, el que mal se conduce, despacio padece. Hay dos cosas infierno y gloria.
El hombre se glorifica segn lo que haga y va al infierno si acta mal en esta vida. Pero el infierno y
la gloria estn aqu. La gloria es vivir en paz y tranquilo, as se lucha por la paz para vivir tanquilos y
esa tranquilidad es la gloria.
A pesar, incluso, de la idea que la iglesia ha difundido sobre el fin del mundo y que los
monimboseos conocen perfectamente, se habla de ello con escaso nfasis como un suceso
demasiado lejano que tal vez ocurra porque as lo dicen las escrituras. La idea del fin del mundo ha
sido muy usada en Nicaragua durante la poca colonial, ya que ste se ha asociado a las erupciones
volcnicas producidas durante ese periodo. En marzo de 1772, el volcn Masaya revitaliz esta idea
con su ltima erupcin. Tanto el fin del mundo como el diluvio universal se asocia a la necesidad del
temor a Dios, en su calidad de Juez Supremo. l nos ha colocado en un mundo donde existe el bien
y el mal, as como la diversidad, pero quiere que le respetemos y adoremos porque con l est el bien
y la existencia del mal es lo que dignifica a la persona porque para llegar al bien hay que superar el
mal. Esta exigencia se satisface en dos planos: el religioso y el social. Es decir, rezando y haciendo
vigilias en Semana Santa y llevando una vida tranquila con los vecinos. Sin embargo, esta
concepcin de respetar a Dios por el miedo al Juicio Final es muy dbil en la prctica de la vida
cotidiana de los monimboseos, porque se halla en franca contradiccin con la idea que se tiene
acerca de que el infierno y la gloria existen aqu mismo en el tiempo que vivimos, por eso no se
entiende a Dios como exclusivamente Justiciero, adems el destino de cada persona se considera que
viene marcado ya, desde que se nace. De ah que se piense que:
El diluvio se produjo como ejemplo que Cristo nos dio para que se atemoricen los pueblos, como
castigo sin querer daar. Y ya no hay ms diluvios por un pacto que Dios prometi a Abraham, que
ya no volvera esa forma de castigo porque para ellos fue pesaroso, porque all morira gente inocente.
El origen del hombre se considera disociado de la versin sobre Adn y Eva. Un mundo
donde la diversidad proviene de una ley natural no puede sujetarse a la inmovilidad. Se coincide de
una manera bastante generalizada en considerar la descendencia animal del hombre, que si es as,
porque tambin se duda, es porque ha sucedido un proceso de perfeccionamiento o un sistema de
revolucin. La duda viene generada por la influencia de las enseanzas de la religin catlica, las
cuales provocan una resistencia o pugna entre fe y ciencia, entre la creencia histrica y la experiencia
o reflexin directa. As viene expresado el siguiente testimonio:
AA. VV.
116
El mundo es complicado y se complica porque nosostros mismos tenemos la culpa como humanos
que somos, porque los hombres ambiciosos corrompen la virtud del hombre bueno. El hombre se vino
creando por un proceso. Nos dicen los materialistas que nosotros somos de descendencia del mono.
El hombre se vino transformando, porque en los primeros pases que se poblaron, Roma, Italia,
Alemania... Cuando Cristo lleg ya haba seres humanos en esos lugares y nosotros nos formamos
despus aqu. Yo pienso que est confundido quien diga que somos descendencia del mono, pero a
veces pienso que estn en lo cierto, porque si el hombre hubiera salido de un cerdo y lo fueron
componiendo hubiramos salido demasiados feos. Pero hay hombres que son feos como los
aborgenes australianos o los negros de la Costa Atlntica, son feos, dentro de nuestra raza hay feos,
hay unos ms feos que yo. Esto se da porque hay mezclas, porque la sangre del negro es ms fuerte
que la ma y saldr negro. Ah el materialista est confundido porque los hombres por leer mucho se
confunden, porque Cristo tena una fisonoma ntida y era bien parecido.
El alma
En contraposicin con los animales que no tienen alma, slo sentido de razn, el hombre
s posee una otorgada por Dios desde el mismo momento en que se nace, viene ya unida al cuerpo.
Esta procedencia divina obliga a que los nios recien nacidos sean bautizados al poco tiempo de
nacer, con ello se manifiesta la aceptacin cristiana de los padres, o lo que es ms su preocupacin de
introducir al hijo en las creencias religiosas del grupo porque:
Al alma de un nio no bautizado no le sucede nada porque es inocente. No bautizarlo es ingratitud
de los padres porque sa es la seal del cristiano. Si uno no recibe la comunin, confirmacin y se
olvida de esas cosas tiene que sufrir porque Dios no lo conoce y le rechazar cuando llegue a su
presencia.
La influencia de la iglesia catlica resulta determinante en lo que respecta a la idea del alma,
hasta el punto de que en la mente de los monimboseos conviven contradicciones que han sido
acomodadas de una forma casi natural sin que les provoque crisis de fe. La iglesia catlica ha
difundido la doctrina que establece la salvacin o la condena segn el comportamiento del hombre,
que respete o no los mandatos divinos, en virtud de ello ha configurado la gloria o el infierno para la
vida eterna que le aguarda a la parte espiritual del hombre conceptualizada como el alma. Pero los
monimboseos han constatado en su vida practica que el infierno y la gloria se hallan en esta vida,
as como tambin se piensa que:
El alma son los sentimientos del ser humano de acuerdo con sus posibilidades para su desarrollo
social y cultural... El alma para m es el pensamiento de una costumbre, el de preparar a los hijos
moralmente dentro del hogar y no prepararlos mal. El alma es una materia que al morir uno se
descompone. El espritu del hombre lo compone una sola alma y que son los hechos de cada quien, si
uno fue malo lo mencionan poco y si fue bueno lo mencionan de vez en cuando y se cuentan sus
buenas obras.
Estas contradicciones no constituyen duda alguna para la vida religiosa de los
monimboseos porque tienen ms en cuenta la crtica sobre los hechos directos y evidentes que sobre
el fondo terico y especulativo. As, un cura o prroco acumular ms fieles o devotos segn
demuestre una conducta acorde con su cargo y no slo con las palabras del evangelio.
En Monimb conviven la teora de la iglesia sobre el alma y las reflexiones que cada persona
realice sobre estos misterios. Si el alma nos la ha dado Dios al nacer, cuando se produce la muerte
retornar a l, porque es inmortal, pero no junto a l sino a su juicio evaluativo, ya que segn la
117
conducta en el tiempo de vida que pas unida al cuerpo as ser enviada a la gloria, infierno o
purgatorio. Esta evaluacin o ese destino del alma se haya sujeto al cuerpo, porque es el que
manifiesta ms claramente la conducta durante el tiempo que se vive. De ah que se piense que:
El demonio se lleva el alma si uno quiere porque el alcohol produce defectos de carcter. Cristo
aborrece el suicidio y el borracho se suicida, todo los das que bebe se suicida un poco, as se va
desaseando y descuidando hasta que se suicida... El demonio puede llevarse el alma porque el alma es
la que ilumina al hombre y, si el cuerpo no obedece, entonces quien sufre es el alma... El demonio
puede llevarse el alma si se entreg a l, entonces no tiene con qu atacarle o defenderse... Slo
tenemos un alma y nada ms, es un espritu y no tenemos varios espritus, aunque hay un espritu
malo que nos persigue pero no creyendo y no dejndonos dominar por el diablo no hay espritu malo,
solo espritu bueno existe.
El hombre y la mujer
Las diferencias entre el hombre y la mujer vienen determinadas por el sexo y la educacin
recibida. En Monimb, no causa especial alegra porque haya nacido nio o nia, cualquiera de los
dos sexos tendr una funcin definida en su vida. En todo caso puede preferirse una hija porque sta
representa la posibilidad de que en el futuro cuide de los padres cuando sean ancianos. De todos
modos la preferencia por uno no se eleva en detrimento del otro.
Desde el punto de vista intelectual hombre y mujer pueden alcanzar el mismo nivel, slo que
la mujer siempre tendr menos oportunidades. Pero en el caso de conseguirlo una mujer mdico
puede curar como un hombre si tiene el mismo pensamiento. Se habla de la condicin femenina
otorgndole la posesin de la astucia como una cualidad innata, por eso se dice que: Las mujeres son
ms astutas, porque si los hombres tenemos cinco sentidos, ellas tienen siete. Con ese dominio de
sentido nos damos por vencidos ante la mujer. Pero a pesar de la astucia a la mujer se la asocia
generalmente con su papel de madre y si se alcanza una cierta edad sin tener hijos puede ser motivo
de crtica.
Hombre y mujer en Monimb se hallan en la misma dimensin pero en campos de accin
muy diferentes. Ambos constituyen un complememto de vital importancia pero tanto uno como otro
no deben transgredir determinadas normas especficas de cada sexo. En la vida laboral:
No es malo para el hombre hacer el trabajo de la mujer, porque en casos de emergencia bien lo puede
desempear el hombre. Y la mujer si no tiene a quien acudir y el hombre se enferma las puede hacer
tambin.
Sin embargo:
El hombre no puede usar la ropa de la mujer porque eso ya son cosas especiales, porque hay una
enfermedad que se llama afeminado. Esos que se la ponen son descarados los pobres. La mujer s se
pone la ropa del hombre porque le gusta y hasta cierto punto es llamativo, porque hay mujeres que
provocan demasiado al vestir con pantalones. Algunos hombres se visten de mujeres en el Torovenado
porque les encanta hacer ese papel, pero algunos se enferman.
La ropa femenina constituye el indicador ms evidente que identifica a la mujer y su uso por
parte de cualquier hombre conduce a tacharlo como afeminado u homosexual. Mientras que en caso
contrario se es ms indulgente, aunque en Monimb pocas mujeres usan pantalones. Tampoco es
frecuente que los afeminados salgan a la calle vestidos de mujer excepto en el desfile del Torovenado
AA. VV.
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del Pueblo, la gran fiesta de la representacin y el disfraz. Enmascarados en esta propiedad, los
afeminados utilizan ese desfile para expresar su rol deseado y prctico, lo que causa una mayor
hilaridad, sobre todo por parte de los que son reconocidos.
El cuerpo
Para los monimboseos todas las partes del cuerpo son buenas y cada una de ellas tiene su
propia funcin, as: Las manos nos ayudan a trabajar y pasar la vida y los pies nos sirven para andar
e ir donde uno quiere, al trabajo, a hacer algn mandado o una diligencia. De existir alguna parte
mala sera el tronco porque es donde estan las vsceras, pero lo malo del cuerpo no se ubica en
ninguna parte concreta sino en el mismo dolor o chipiza, cuando alguna parte del cuerpo duele la
culpa no es del rgano afectado sino de otras mltiples razones casi siempre externas como el abuso
o el exceso, el pecado y el consiguiente castigo divino que debilita la naturaleza del hombre.
Los monimboseos sitan las partes ms importantes del cuerpo en el cerebro, corazn,
sangre y nervios. El cerebro y el corazn poseen una funcin complementaria, pues sin uno no
funciona el otro, pero se da ms importancia al corazn porque es donde est centrada la fuerza del
cuerpo. La sangre y los nervios se relacionan con el alma:
Sin la sangre no viviramos, porque la sangre es el alma de cada ser humano, pues sin ella no vivi-
mos... La sangre es la fortaleza del cuerpo, uno sin sangre est muerto porque es como la cepa del
tallo, que si le cortan las hojas, sa es su sangre de una cepa, sin hojas se apachurra y no tiene vida, as
somos nosotros. La sangre mantiene el alma para que vibre en el cuerpo, sin sangre el alma se muere...
Los nervios son parte de cada cuerpo, es lo que se llama el alma, porque si no sientes nada cuando te
pinchan eres un hombre muerto. Si no, seramos piedras. El dolor es lo que dice la gente que tenemos
alma. Si muertos los nervios, muerto el cuerpo.
Pero a la sangre tambin se le atribuye otra facultad en una relacin en que la sangre llama
a la sangre, por eso: Cuando algo le va a pasar a alguien de tu familia o que va de viaje te avisa una
desesperacin de que algo pasa en la casa. Le da ganas de llorar a uno. Yo sent cuando mataron a mi
hijo en la guerrilla. A la sangre tambin se la relaciona con el sudor en el sentido de que a travs de
ste se expelen ciertas enfermedades que tiene la sangre.
Con respecto a la forma del cuerpo los monimboseos prefieren lo flaco o lo gordo: Es
mejor ser flaco porque es gil para todo, para andar se cansa poco y el gordo con poco ejercicio ya se
cansa. Tambin el calor ambiental afecta ms al gordo que al flaco. El hambre se entiende como una
necesidad fisiolgica como otras del cuerpo.
Las enfermedades
En Monimb la enfermedad se concibe bajo una doble perspectiva en la que inciden varias
causas. Por una parte se piensa en la enfermedad como algo natural, porque:
Nosotros somos una planta viviente y tenemos que enfermarnos si pertenecemos a la tierra, quien no
se enferma son las materias estticas. Si yo pego a un vaso no me contesta, pero si a m me tiran una
piedra me duele porque soy un ser viviente, una planta viviente.
Las enfermedades naturales son inevitables y tienen una vinculacin muy estrecha con Dios
y los Santos. Dios puede enviar plagas y pestes como castigo, pero esto no es frecuente porque
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tambin perdona. La relacin divina con la enfermedad se establece desde el punto de vista de la
curacin, porque se piensa que Dios y los Santos pueden curar en virtud de la fe que se tenga en ellos.
Un curandero monimboseo manifestaba que la enfermedad ms difcil de curar es la fe en Dios,
porque si se va al mdico se debe tener fe y a donde quiera que se vaya es imprescindible la fe. Por
otra parte se piensa en la enfermedad como algo social porque:
Las personas pueden enfermar por su mala conducta, ya que son despreciados por la humanidad, la
sociedad y se van marginando. Nadie lo llama a un convivio, nadie comparte nada con l, porque su
proceder es tan repugnante que nadie lo toma en cuenta y as se va amargando la vida porque nadie
lo quiere.
Este criterio social incide en la idea de higiene y suciedad expresada por Mary Douglas
(1973: 14-15), que asocia la higiene al orden y la suciedad al desorden. Desde esta perspectiva la mala
conducta puede ser entendida como suciedad o desorden, que es rechazada como si se tratara de una
entidad contaminante, de ah que se seale que:
La enfermedad depende de muchos puntos, varias veces por la desobediencia, porque nos dijo Dios
que todo hombre es esclavo por medio de su desobediencia. Por ah viene el dolor, el llanto y toda cosa
perteneciente al malestar humano.
A este sentido tambin se puede aplicar la idea expresada por los sociologos Francois
Houtart y Genevieve Lamercinier en sus estudios sobre la salud en Nicaragua, donde sealan que: La
enfermedad es entonces el fruto de un equilibrio, provocado por el hecho de que uno ha transgredido,
de una manera u otra, las normas que presiden la armona del universo y donde las divinidades son
adems autores. La disconformidad de los dioses y la desgracia que provoca, se traduce por una
ruptura del equilibrio en la salud de los individuos (1986: 15).
Una variante de enfermedad social puede proceder tambin de los males o daos que causan
el odio y el deseo de venganza, casi siempre difcil de mitigar por la va del dilogo y que puede
conducir al uso de la magia y la brujera, aunque por su carcter de clandestinidad resulta complejo
llegar a conocer el alcance y la frecuencia de estas prcticas. Mis intentos de entrevistar a una persona
que durante una gran parte de su vida haba utilizado la magia y la hechicera para fines ocultos
siempre fueron en vano. Su mujer o compaera, muy desarreglada y con cara severa, impeda
cualquier aproximacin a la pobre y destartalada casa de palos y paja, situada entre una zona montosa
de difcil acceso si no se conoce. Desde una distancia prudencial justificaba la ausencia del hombre.
Despus me contaron sobre el gran aislamiento en el que estas dos personas vivan; parece
ser que el seor haba llegado a una perturbacin mental paranoica por la obsesin constante de que
el demonio le persegua. Y para salvarse de este acoso haca cruces de sal en la tierra.
Las causas de las enfermedades naturales son variadas, pero la ms considerada por los
monimboseos proviene del calor en su contraste con el fro, incluso esta concepcin afecta tambin
a los escpticos:
La enfermedad es porque la naturaleza tiene momentos en que a travs de su evaporacin saca gases
que son perjudiciales para el ser humano. Las causas de las enfermedades son varias. El catarro viene
en un da caluroso y si despus llueve, porque de estar sudando a refrescarse con la brisa del agua.
Aqu en Monimb el calor segrega muchismas enfermedades, porque como es fresco el calor
perjudica.
AA. VV.
120
Para evitar los fuertes contrastes entre fro y calor se usan medidas preventivas:
Las mujeres paridas y las viejas se ponen tapones en los odos para que no les haga dao el aire y no
les de ttanos porque esta enfermedad gira todo. Le dan convulsiones y hay que detenerlo porque si
no se cae del catre. Y se prohbe que entren los nios. Y con la tuberculosis tambin se prohbe que se
acerquen los nios.
Se entiende que los nios son ms propensos al contagio, pero los monimboseos no creen
que todas las enfermedades sean contagiosas, ya que slo presentan esta posibilidad a la peste blanca
o tuberculosis y a la lepra. La enfermedad ms relacionada con el calor es el mal de ojo, provocada
por personas de mirada caliente o que se hallan agitadas o sudorosas. Esta enfermedad afecta ms a
los nios recin nacidos o de pocos meses de vida. Cada nio de esta edad que le d calentura y
obradera (diarrea) siempre se dir que padece mal de ojo. Se pensar en quin ha sido el responsable
de la mirada para prevenir en lo sucesivo. Pero el causante puede ser inocente de la transmisin y no
haberse dado cuenta de ello, por lo que no existe sancin, ya que si se es consciente de esa posibilidad
contaminante no se mirar al tierno; por eso siempre se impedir que una persona en estado de
ebriedad o una mujer en su primer embarazo mire o toque al nio. Por esta enfermedad no siempre
se acude al mdico, en primer lugar, se intentar curarle de una forma casera y si persiste la fiebre
entonces s se le llevar.
Tambin se puede llegar a pensar que hay enfermedades que provienen de los progenitores,
generalmente por el descuido de stos sobre su salud, as se piensa que:
Los nios salen deformes porque el hombre que vive mucho en un prostbulo y engendra hijos con
su esposa le salen deformes. La enfermedad venrea se infiltra ah y salen los nios con grandes
deformaciones.
Al saber de las enfermedades que pueden transmitir los progenitores se llega a asociar el
efecto con el buen estado de salud en el momento de engendrar al hijo:
La enfermedad del baile de San Vito es causada por un germen de la sangre y parece que es
hereditario. Incluso los mdicos no pueden curar, aqu en un caso se quedaron estancados. Yo
converso con mi esposa que cuando se engendran a los hijos si las defensas no estn bien alimentadas,
los espermatozoides no van bien fortalecidos. Por eso el hombre y la mujer debe tener de todo y no
fumar ni beber alcohol porque ah se engendra al hijo.
En Monimb se tiene especial devocin a los Santos que interceden para la curacin de las
enfermedades:
Tambin rezamos a los Santos porque son imgenes dominadas por Dios, para que les d el poder y
conceda el milagro que se le pide. As tenemos gran fe en San Jernimo, que l anualmente tiene una
plaga de enfermedades y se le pide de corazn que nos mejore, porque le nombran Doctor de los
pobres, por eso se produce la gran bailadera el 30 de octubre; ah uno paga su promesa y, si se le ofrece
como baile as, la tiene que pagar.
Tambin se cuenta que en otros tiempos para detener la peste la gente del pueblo sala con
comida a encontrarla; se iba por los caminos y cuando encontraba a un perro flaco se la dejaban y se
regresaban.
Pero esos tiempos remotos corresponden a principios del siglo XIX aproximadamente. Son
recuerdos que an conservan algunos viejitos monimboseos porque se lo contaron sus abuelos.
121
A partir del triunfo de la Revolucin en 1979, las atenciones mdicas comenzaron a llegar a
las zonas marginadas del pas. Estas atenciones gratuitas captaron los intereses de la poblacin que
increment sus visitas habituales a hospitales y centros de salud. Ante esta situacin la medicina
cientifca comenz a ganarle terreno a la medicina popular, supeditada durante toda la vida a los
sistemas de creencias, curanderismo, magia y a la farmacia etnobotnica.
A Monimb tambin lleg esta difusin. Sin embargo romper con una tradicin formada
desde toda la vida no resulta fcil. Primero, porque el conocimiento de la farmacologa botnica
facilita abordar las enfermedades en los primeros sntomas y se acudir al mdico cuando el mal
contine o no se halle el remedio eficaz. Y, segundo, porque an existen curanderos afamados a los
que se visita in extremis o cuando se ha perdido la fe en los mdicos. Por lo que la medicina
cientfica se considera no como la nica alternativa de curacin sino como otra ms, que ocupa ese
espacio intermedio entre las recetas caseras y los curanderos.
Muchas familias de Monimb manejan generalmente un nmero variado de remedios o
recetas caseras para hacer frente a las enfermedades ms comunes o frecuentes, a veces los
ingredientes cambian para el tratamiento de una misma enfermedad, pero en muchos casos
coinciden. Incluso existen familias que se dedican a cultivar las plantas usadas en la farmacopea, para
ello dedican una parte del patio o terreno que tienen junto a su vivienda a modo de pequea huerta.
Como un ejemplo de ese recetario se presenta la siguiente recopilacin:
ABORTO. Se recoge cscara de gucimo negro o semilla. Se parten unas seis o siete docenas
de semillas y se le echa agua y tambin cscara de palo de escoba (rbol). Se machaca bien en un litro
de agua y se deja posar 24 horas. Se toma un vasito cada tres horas en el da y la noche durante dos
das, en total 18 tomas.
ANGINA DE PECHO. Se cura con flor del saco, zacate de limn, organo, hierba, t. Todo se
cuece con dulce y se toma como t.
AIRES. Los aires del cuerpo se curan con cscara de caraa (rbol). En bastante cantidad se
cuece en un litro de agua y se toma medio vaso con Cibalgina (pastillas).
AIRES (dolor muscular, tortcolis, lumbago). Se usa la cscara de aguacate morado.
ASMA CRNICA. Se cura con aceite de cusuco, de iguana y de mono. Se mezcla y se toma no
ms de dos cucharaditas dos veces al da.
BOCIO O PAPERA. Para la inflamacin de glndula o topa se hacen collares de higuern (planta
de monte) y se ponen en el cuello como caita hueca.
CATARATAS. Las cataratas o telilla en el ojo se curan con tres hojitas de yantn, hojas de
culantro, tres palmitas de ruda. Se colocan en un vasito limpio, se cierra y se pone al sol dos horas
durante cinco u ocho das. Suelta una agita resudada y se echa en el ojo con un gotero o cuenta
gotas.
CATARRO. Frmula 1. Para curar el catarro o hacer que madure se cogen hojas de berbena,
cola de alacrn menudo (planta) y gengibre machacado y con poco agua para que quede como medio
litro de agua.
Frmula 2. Se cuece la borraja de monte con dulce de caa o azcar. Al nio se le da una
cucharada y el adulto se lo toma como t.
CONTUSIONES Y HUNDIMIENTO DE MOLLERA. Las lesiones por cadas de los nios y el
hundimiento de mollera se curan con blsamo tranquilo, sobando en la parte afectada. El blsamo se
compone de aceite de almendra, sebo de res (vaca), gotas de gas o queroseno. Se mezcla y se soba al
nio comenzando de la cabeza a la planta de los pies y se regresa a la cabecita y se aprieta suavemente
y se le introduce el dedo pulgar en la boca y se levanta al nio y si es posible que quede colgado se
envuelve bien el cuerpecito y se le amarra un pauelo en la cabeza. Se puede repetir hasta que quede
bien.
CORAZN. Con siete hojas de limn se cuece en un cuarto de litro de agua y se bebe el lquido
tres veces al da.
AA. VV.
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DIARREA. Frmula 1. La diarrea de los chavalos se detiene con la contrahierba (planta), que
se hierve con sal y se toma tres cucharadas en cada tiempo de comida. En dos das se quita.
Frmula 2. Se cura con cscara de palo (rbol) de aguacate morado. Se hierve y se toma
despus de cada comida, un vaso durante cinco u ocho das.
ESTMAGO. Para la cuestin del estmago de los nios se usa el asenjo, que es una matita que
hervida se toma y el nio erupta y le quita el clico, porque se llena de viento. Eso a los nios recin
nacidos. Tambin se usa el yantn para el pujo, que es una mucosidad que obra el nio.
FIEBRE. La fiebre se cura con hoja de granada (bejuco trepador). Se hierven 21 hojas verdes
en litro y medio de agua para que nos d un litro. Se toma un vaso con miel de jicote por la maa y
otro al acostarse.
FLUJO DE SANGRE (nariz). Se busca un pedazo de teja nueva se le echa agua y se huele hasta
que se quita el flujo de sangre.
GRANOS DE PIEL. La fluccin o granos en la piel se cura con leche de pastor, que se obtiene del
tronco al picarse, y leche de cachito, se mezcla y se pone un parche en el grano y l slo revienta.
INFECCIN DE PIEL O SFILIS. Se coge cscara de guapinol y se hierve en suficiente agua para
que quede un litro y se bebe con azcar hasta que se cure. Suelta un color rosadito.
INFECCIN (rin-gonorrea). Se cuece la talminilla y se toma sin nada, con lo que sobre se
lavan las partes afectadas.
MAGULLADURAS. Los golpes y magulladuras se curan con una mezcla de aceite de castor, agua
de azahar, elixir tnico, azcar de leche y miel de jicote. Durante la curacin no se puede salir de la
casa porque uno se sopla, se hincha.
MAL DE OJO. Frmula 1. Cuando un nio o persona ha sido visto por otra persona ms fuerte
de carcter y enferma se hace bao con guaro (ron) quemado y hojas de ruda bien restregada en el
guaro se le echa como escupiendo al paciente.
Frmula 2. Al nio mirado por un borracho que enferma de mal de ojo se le ponen remedios
de manzanilla hervida con hojas de naranja agria o si no buscan ruda y la desbaratan en una pana
(palangana) y echan alcohol y se baa al nio y queda tranquilo. Tambin dicen que cuando el pap
viene del monte le ponen al nio la camisa sudada para que se le quite el calor.
Frmula 3. Para curar al nio de mal de ojo por calor se baa en licor o baos de alcohol
compuesto con otras plantas como la ruda o flores de sacuanjoche.
Frmula 4. Para curar el calor de los nios se hace un t con amapola y quesillo, se corta
antes que reviente la flor y se sirve con miel de jicote.
Frmula 5. Cuando un nio tiene calor porque alguien se lo ha pasado se coge ruda y
albahaca, muchas hojas y se muelen mezcladas con poco de agua, el sobrante o vagazo se tira y con
el resto se baa al nio.
MAL DE OJO O LLORONA. Para curar el mal de ojo, la llorona, usamos la lengua de vaca o de
pjaro (una hoja puntiaguda), la cortamos al comienzo del invierno, entre mayo y junio, porque es
cuando est esa enfermedad en los ojos. En ese cambio de verano a invierno se pone caliente la tierra
o el agua, entonces se busca la lengua de pjaro que es un matn as y le ponen en la vista fomentos
de agua. Tambin la mam lleva al nio al mdico o le echa la leche suya en la vista.
NERVIOS. Frmula 1. Para controlar los nervios se cuecen hojas de naranja agria y se toma.
Frmula 2. Se coge altamiz, hoja de naranjo agrio, hoja de salvia, hoja juana islama. Se hierve
y se toma aadiendo medio vasito de valeriana (medicina de farmacia). Se toma despus de cada
comida.
PALUDISMO. Para curar el paludismo se toma aspirina simple y hojas de frailecillo en cantidad
de nueve hojas hervidas. Se toman tres pastilla al da y un trago con cada pastilla.
PARSITOS. Frmula 1. Las lombrices o parsitos se hacen salir con la hoja de apasote
restregndola en media cuarta de guarn (ron ms fuerte) y se toma una vez cada ocho semanas.
Frmula 2. Los parsitos o lombrices se curan con apasote y un puntito de sal. Un manojito
se hierve y se toma, as se puede repetir la toma. Tambin se usa una raz que se llama lombricera, con
eso se sacan las lombrices. Se toma una vez.
REUMA. Se cura con zarzamora, que es un bejuco. Se hierve y se bebe con miel hasta curar.
SANGRE O DESNUTRICIN. Cuando una persona est desnutrida, para que la sangre se
fortalezca se recoge sangre de grado (rbol), pues al picar ste rbol echa su sangre, que se hierve con
agua y se toma.
SANGRE HUMORADA. Para deshumorar la sangre se hace un purgante casero de invierno y
verano compuesto de caafstula, hojas sen y sal de epson (bicarbonato de farmacia). Se cuece junto
en la maanita y se toma en ayunas.
TOS. Para curar la tos se cogen hojas sen, flor de sauco, hojas de limn agrio y flor de
marango. Se hierve todo en un litro de agua con azcar y se toman tres cucharadas tres veces al da.
Se cura a los tres o cuatro das. Si la tos es crnica se come mango mechudo en ayunas, cuando la
fruta est bien remadura.
Pea Hernndez recoge la siguiente ancdota:
Conversando con uno de esos curanderos, me dijo: Vea amigo, para la picadura de alacrn de huate,
que a veces es mortal, se le dan a mascar al enfermo tres hierbas diferentes; y al pencaso se desentume.
Eso no es cierto, le repliqu, porque yo vi un picado de alacrn en el bajadero de Quitapayo, a quien
le dieron las tales tres hierbas y no mejor. (Ah!, ai ta la cosa. me respondi en tono de suficiencia,
es que no las masc con fe. Falt la fe, amigo. Con fe, uno se cura hasta con agua de la tinaja. (Pea
Hernndez, 1968: 88-89).
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Foto 2. Escapularios y relicarios en venta
en la misma iglesia de San Jernimo el da
de la procesin de Tata Chombo.
Javier Garca Bres, 1984
Foto 1. Procesin de San Jernimo,
que en Masaya y Monimb es
conocido como Tata Chombo, el
Doctor que cura sin medicina, se
celebra hacia el 20 de septiembre
y abre la fiesta del Torovenado,
que sern varios. Se le representa
en unas andas que se denomina
la montaa. De ah la gran
cantidad de vegetacin con que
se adorna. Cuando los nica-
ragenses utilizan la palabra
montaa significa lo mismo que
para nosotros selva o zona de
vegetacin espesa. A San Jernimo
se le adjudica la capacidad de
curacin, para ello los fieles habrn de tocar las andas donde se transporta, durante su recorrido que sale de la
iglesia San Jernimo hasta la iglesia de la Asuncin. Javier Garca Bres, 1984
125
Foto 3. Perrito adornado con papeles de
china de distintos colores para el Domingo
de Lzaro o Fiesta de los Perritos. Que se
celebra el domingo anterior al domingo de
Ramos. Por la participacin de los animales
podra compararse con la celebracin que
se hace en Espaa de San Antn. Pero en
Monimb slo se lleva a los perros porque a
Lzaro se le atribuye la capacidad de
curarlos y los fieles los llevan para cumplir
promesa. Tambin es importante en este da
el chingaste o los posos de la chicha o
cerveza de maiz. Pues se les atribuyen
propiedades curativas de la piel. Es una alusin directa a las llagas que padeci Lzaro y que los perros les laman
para currselas. Muchas personas se extienden esos posos por las diversas partes del cuerpo para curarse los granos
y las quemaduras. Un buen refresco ante el fuerte sol tropical. Javier Garca Bres, 1986
Foto 4. Curandero ante el altar donde muestra imgenes y fotografas que
son de su devocin particular. Las fotografas corresponden a personas
fallecidas con las que este curandero se comunica en sus ceremonias
medinicas. Es frecuente que en cada casa los monimboseos reserven un
rincn para instalar su pequeo altar con las imgenes ante las que se
encomiendan por las posibles dificultades de su salud, entre otras cosas.
AA. VV.
126
Foto 6. Flores de reseda. Estas
plantas se suelen usar para
tratamientos de curacin
y para adornar los altares.
Foto 5. Flores de marango, que son
utilizadas para el tratamiento de
diversas enfermedades.
MAGREB Y FRICA SUBSAHARIANA
129
SISTEMAS MDICOS Y RACIONALIDADES
CURATIVAS EN MARRUECOS
Un panorama general
Josep Llus Mateo Dieste
Universitad Autnoma de Barcelona
Espaa
Introduccin: sistemas mdicos paralelos e itinerarios teraputicos
Este trabajo es una aproximacin al pluralismo mdico existente en el Marruecos
contemporneo, y a sus races histricas. Nuestro argumento de partida es que en los itinerarios
teraputicos de la poblacin marroqu predomina un uso simultneo de la medicina biomdica y de
la medicina tradicional, en sus variopintas acepciones. Ello significa que para una mayora de
pacientes el recurso a diferentes formas de diagnstico y curacin se considera una prctica lgica,
normal y racional, en tanto que deja las puertas abiertas a cualquier frmula que permita solucionar
o dar respuesta a una afliccin. Este pluralismo se ha construido sobre la preeminencia del modelo
biomdico y hospitalario, de manera que otro gran porcentaje de pacientes hace un uso exclusivo de
este tipo de medicina, mientras que slo una minora recurre nicamente a la medicina tradicional.
Estos datos exploratorios no se corresponderan necesariamente con diferencias de edad o
generacin, puesto que los jvenes no estn cerrados a las fuentes locales de curacin ni los ancianos
se muestran reacios a la medicina moderna
1
. Esta relacin entre diversos sistemas mdicos se ha
constituido histricamente ms bien sobre la continuidad que sobre la exclusin.
El objetivo central de esta contribucin no es tanto establecer la arqueologa, fuentes y bases
de cada uno de estos sistemas mdicos, sino mostrar que dichos sistemas presentan unas fronteras
movedizas, de acuerdo con procesos sociales de poder y conocimiento que definen el cuerpo humano
y sus avatares. El perodo colonial es quizs uno de esos tiempos ms convulsos, con la introduccin
de nuevas tcnicas, sus consecuencias polticas y la gran variedad de respuestas marroques a este
proceso.
Para comprender los cambios que tienen lugar en el Marruecos contemporneo es preciso, a
mi entender, superar la contraposicin entre medicina tradicional y medicina moderna. Lo
tradicional no puede ser simplificado como situado fuera de la historia, como todo aquello previo a
la poca colonial, premoderno o contrario a la biomedicina, o todo aquello condicionado por
prcticas acientficas y por el peso de la supersticin, lase de la lgica mgico-religiosa. Ni la
medicina moderna puede concebirse como lo equivalente a la importacin de un conocimiento
puramente cientfico procedente de occidente y ajeno a la historia o la ideologa. Como veremos, el
higienismo colonial fue, adems de una poltica sanitaria, una poltica de propaganda y segregacin
racialista.
Dicho esto, el proyecto de introduccin del modelo biomdico y hospitalario es un proceso
inacabado e incompleto, puesto que se ha ido constituyendo desde las bases de la desigualdad social
AA. VV.
130
y la ausencia de un estado del bienestar universal y equitativo. En segundo lugar, la llamada
tradicin no constituye una cinaga estancada de conocimientos sino que asistimos a procesos de
desaparicin de saberes, de prcticas y de terapeutas, pero tambin a una adaptacin, y en algunos
casos a una reinvencin y un rescate desde formas bien dispares como el islam y la prctica de la roqya
o curacin cornica. En cualquier caso, este pluralismo no es propio de la modernidad, sino que
preside la dinmica de los saberes mdicos y teraputicos en Marruecos desde la Edad Media, como
espacio y encrucijada de la medicina rabe oriental, andalus, norteafricana y de las influencias del
frica negra.
Por otra parte, la salud no se puede entender sin considerar factores de poder como el papel
del Estado y la estructura social marroqu. El pas independiente estar marcado por un dficit
importante del Estado y por la construccin de desigualdades de clase que tendrn en el acceso a la
sanidad pblica una de sus principales dimensiones.
Finalmente, es preciso reenfocar el estudio de las prcticas de salud en Marruecos ms all
de los estereotipos orientalistas que han reducido la explicacin indgena de la enfermedad a la
casustica sobrenatural (ataques de espritus, mal de ojo, etc.), magnificando la irracionalidad del
magreb; pero igualmente es preciso superar aquellas interpretaciones culturalistas que han obviado
las condiciones de poder y desigualdad a la hora de explicar la afliccin y su resolucin social, segn
el estatus y pertenencia de la persona, segn gnero, clase u origen geogrfico (Morsy, 1981: 161).
En las pginas que siguen describir los principales rasgos que conforman las fronteras y
entrelazamientos de los distintos sistemas mdicos: medicina humoral, tradiciones mstico-religiosas,
tradicin proftica y sistema biomdico.
Medicina humoral: entre la tradicin letrada y la cultura popular
La pervivencia del modelo humoral en Marruecos es incuestionable. Como en otras regiones
del mundo rabe, la teora de los humores y los temperamentos procede de los clsicos de la medicina
rabe, entre los que destaca el persa Ibn Sna, que a su vez la adaptaron de los clsicos greco-latinos,
como Hipcrates o Galeno. Una caracterstica destacada de este tibb iunani (medicina griega) es la
continuidad entre las teoras letradas mdicas y las teoras populares utilizadas y transmitidas por la
poblacin
2
. El eje central de este modelo es el equilibrio y desequilibrio entre los humores corporales.
En la prctica, ello se ha traducido en clasificaciones populares de las enfermedades en fras o
calientes y en frmulas curativas orientadas a restablecer los posibles desequilibrios. El destacado
trabajo de Greenwood (1981) sobre Chauen mostr que las formas de clasificacin y curacin de las
enfermedades se ajustaban a este modelo de fro (berd) y calor, pero tambin destac la coexistencia
de explicaciones mgico-religiosas, como el mal de ojo (ayn), la magia (suhur) o los ataques de
espritus (jnn), que se entrecruzaban con las explicaciones humorales. El caso es que mientras que
unas enfermedades son claramente atribuidas a los desajustes corporales o a agentes mgico-
religiosos, otras son interpretadas de manera ambivalente, segn el contexto, como es el caso de la
esterilidad, el cansancio, el reuma, la citica, la migraa, la ceguera, la sordera, el mutismo y diversas
parlisis.
Este modelo humoral ha condicionado igualmente un acerbo de conocimientos relativos a la
clasificacin de mtodos curativos segn sus efectos de fro o calor. Las tcnicas de intervencin se
han basado en la produccin de fro o calor, segn si se trata de una enfermedad caliente o fra
respectivamente, por diferentes medios como la ingestin de alimentos o sustancias y la aplicacin de
tcnicas de produccin de calor como la cauterizacin o la fumigacin. En Marruecos diversos
especialistas se encargan de la identificacin y curacin de estas aflicciones, pero hay que destacar que
la mayora de familias cuenta con personas que establecen diagnsticos sencillos y proponen
131
remedios basados principalmente en frmulas de alimentos y hierbas, a partir de algunas sustancias
base como la miel o la omnipresente habba sauda (nigella sativa)
3
. Muchas de estas prcticas
convergen igualmente con otro sistema mdico que analizaremos ms abajo, como el de la medicina
proftica o medicina islmica, puesto que las fuentes musulmanas refieren tambin remedios y
curaciones inspiradas en la lgica humoral. Adems, con la reislamizacin y la difusin de nuevos
medios de edicin y difusin, dichas tradiciones mantienen su popularidad. Por ejemplo, libros de
curacin, con frmulas para uso propio, publicados en Oriente Medio, pero que circulan por
Marruecos y tambin en Europa
4
.
Los especialistas tradicionales en la curacin de afecciones de diagnstico humoral
experimentaron una notable recesin durante la segunda mitad del siglo XX, pero en algunos casos
se conserva su influencia o se ha producido cierto nuevo auge
5
. Hay que destacar que algunas
especialidades han sido exclusivas de los hombres, pero en su gran mayora podemos encontrar tanto
a hombres como a mujeres. En su versin masculina, podemos destacar los siguientes:
Attar, ashshar: herboristas, que no necesariamente poseen conocimientos directos de la
prctica humoral
6
.
Kuwway: escarificadores, que aplican calor por medio de puntas de hierro ardiendo sobre las
partes enfermas o puntos especficos como el estmago, para un mal de intestinos, un nervio, etc.
Hjjam: aunque la literatura ha traducido el trmino como barbero, por ocuparse del
afeitado de pelo, en realidad se trata de hombres que resuelven dolencias asociadas a un exceso de
sangre y que practican sangras.
Mul snan: dentistas tradicionales, que trabajan en los zocos, y que compiten actualmente con
la creciente instalacin de consultas privadas de dentistas en los centros urbanos.
Jbar: especialistas en la curacin de fracturas de huesos y luxaciones.
En la sociedad marroqu, especialmente rural, algunas mujeres han reunido algunas de estas
especialidades, en una convergencia de conocimientos, como la ashshaba, especialista en
herboristera y magia (suhur); la jbara, curandera de fracturas, y sobretodo la qabla, la comadrona
que asiste a las embarazadas, prepara los partos y emplea saberes humorales para el tratamiento del
cuerpo.
En este terreno destaca, por tanto, una larga e importante tradicin de herboristera y
manipulacin de sustancias animales y vegetales, que constituye un tesoro farmacolgico
contrastado. Bellakhdar et al. (1991) estiman que el recetario marroqu comprende alrededor de 230
plantas, equivalentes a 567 indicaciones teraputicas varias: plantas antiparasitarias, digestivas y
antispticas intestinales (62), plantas para curas de piel y del cabello (54), plantas activas sobre el
sistema broncopulmonar (28), plantas contra enfermedades hepticas y beneficiosas para el sistema
urinario (27) y plantas con efectos reconstituyentes y de calentamiento (73).
Terapias mgico-religiosas
Existe otro grupo de enfermedades psicosomticas atribuidas a agentes mgicos y religiosos
que han dado pie a terapias muy heterogneas. Estas terapias se pueden clasificar segn un polo de
ortodoxia y heterodoxia religiosa, que viene a corresponderse con prcticas basadas en el texto y
monopolizadas por hombres, como la curacin cornica, y con prcticas consideradas como
apcrifas y desviadas, asociadas a agentes femeninos. El amplio abanico de prcticas se puede resumir
segn las formas de atribucin de la causalidad a tres agencias principales:
Ayn: mal de ojo, que puede ser consciente, cuando se sospecha de conocidos o familiares por
razones de envidia (hasd), o inconsciente, derivado de la capacidad innata de provocar desgracia.
Suhur: magia, que puede ser lcita para el islam cuando se destina a la curacin, pero que es
AA. VV.
132
prohibida cuando consiste en el ataque a personas. Sus formas son tambin diversas, desde el
envenenamiento (tukal), los hechizos a nios pequeos (chime), a los ms habituales, destinados a
provocar impotencia sexual o esterilidad (tqf).
Jnn (sing., jin, espritu): reconocidos por el Corn, constituyen un mundo paralelo al de los
humanos, con los cuales pueden mantener promiscuidad, atacndolos, casndose con ellos, etc., o
poseyndolos temporal o permanentemente. Diversas alteraciones (sar), como parlisis o epilepsias
son atribuidas a estos agentes.
La literatura sobre esta cuestin es muy abundante desde tiempos coloniales y certifica su
correlacin con el mundo de las relaciones sociales, puesto que el mal de ojo se vincula a momentos
liminales y suele funcionar como las acusaciones de brujera en frica negra; la magia tambin es un
indicador de tensiones y conflictividad social, especialmente entre parientes y cnyuges, puesto que
los ataques a la sexualidad ocupan un espacio central. Por su parte, los ataques de jnn no se vinculan
directamente con acusaciones y tensiones interpersonales, pero s que son a menudo la expresin de
situaciones de crisis personal o de marginacin social, al igual que en otros contextos de posesin
(Lewis, 1989).
Los espacios y tcnicas de intervencin en este terreno se vinculan a personas, instituciones
o a prcticas rituales que no siempre precisan de mediadores o especialistas. En el apartado de la
medicina proftica referir diversos agentes vinculados a esta fenomenologa. Pero ms all de esta
literatura proftica, la llamada religiosidad popular marroqu acoge en su seno esta dimensin
simblico-curativa, como la visita a las tumbas de santos o la filiacin a cofradas sufes especializadas
en el exorcismo de jnn. La estigmatizacin de estas prcticas por parte del islam reformista, que las
califica de innovacin (bidaa), y la difusin de la biomedicina han puesto en crisis la legitimidad de
estas instituciones, pero no han conllevado ni mucho menos su desaparicin. La visita (ziyara) ha
sido una prctica central del islam marroqu, especialmente entre las mujeres, por cuestiones de
fertilidad. Dichas visitas a las tumbas-santuario de santos musulmanes se realizan para propiciar la
cura tanto de enfermedades provocadas por desajustes humorales y fsicos, como de enfermedades
psicosomticas. En ambos casos la lgica prctica del paciente es parecida. Se ruega al santo su
mediacin para que la baraka divina intervenga sobre la afeccin, a cambio de una promesa, un
sacrificio o un exvoto (piezas de ropa, cirios). Pero este complejo teraputico no se basa tanto en la
resolucin definitiva de la afliccin como en el establecimiento de una situacin de dependencia del
enfermo respecto al santuario, que necesita peridicamente de los ritos referidos con anterioridad.
Por todo el pas, tanto en zonas rurales como urbanas, se encuentran estos edificios-tumba, a muchos
de los cuales se atribuyen curaciones especiales para determinadas aflicciones como parlisis de
miembros, problemas neurolgicos, de esterilidad femenina, enfermedades cutneas, problemas de
lactancia, nervios (jara) de bebs, epilepsias y problemas mentales en general (Akhmisse, 1984,
1985). Pese a su recesin general, los santuarios continan siendo frecuentados y algunos de los ms
populares, sobretodo en el caso de los balnearios, han experimentado una revitalizacin como
espacio turstico alrededor del cual sus descendientes y gestores han creado diversos negocios.
Adems de los santuarios, las cofradas musulmanas han desempeado un papel central en
el complejo simblico y teraputico de la religin popular marroqu, especialmente en la ritualizacin
de la posesin. Sin embargo, no todas las cofradas (turuq, sing. tarqa) practican estos rituales, de
acuerdo con distintas doctrinas y concepciones del islam, y a lo largo de la historia se ha dado una
tensin entre turuq cercanas al puritanismo y turuq ms extticas. Entre estas ltimas destacan por
su vinculacin a los cultos de posesin las cofradas Isawa, Hamadcha, Gnawa y Qadiriya
7
. Sus
rituales se basan en sesiones colectivas (hadra) de trance que funcionan a modo de culto de posesin,
de manera que los posedos no se someten tanto a un exorcismo curativo, como a una exteriorizacin
de tensiones de acuerdo con su particular relacin con el jin. Por tanto, la vinculacin con la cofrada
de enfermos que atribuyen sus aflicciones a los jnn les ofrece un apoyo grupal desde un punto de
133
vista psicosocial. Con la participacin en la cofrada, el enfermo siente que no es el nico en
experimentar sus aflicciones y se reconoce en los dems. La afliccin pasa de ser un problema
individual y aislado a depender de representaciones e intervenciones colectivas, que precisan de una
teatralizacin pblica. As pues, los miembros y asistentes reconocen al enfermo, y sobretodo reducen
su angustia, excluyendo toda responsabilidad de su propia enfermedad y proyectandola en la accin
de los jnn. El danzante se desinhibe y obtiene una satisfaccin psicolgica derivada de la liberacin
de sus angustias, inquietudes y represiones, y de exteriorizarlas (Aouattah, 1993: 233).
Al igual que otras esferas mencionadas, las prcticas cofrdicas tambin experimentan un
largo proceso de recesin desde la competencia primero del reformismo de los aos 1940 y 1950, y
ms tarde por la introduccin de la retrica islamista en la esfera cotidiana. En Marrakech, la cofrada
Gnawa mantiene su relevancia, y los Isawa reproducen su visibilidad pblica durante la Fiesta del
Nacimiento del Profeta (mulud), pero relegan los rituales extticos a las sesiones domiciliarias. Estas
pervivencias han sido incluso traspasadas al contexto migratorio, como es el caso de una seccin de
mujeres isawa argelinas emigradas a la regin de Aix-Marsella. En los aos 1980 constituyeron una
fraccin isawa, que se reuna en un centro social al que tambin denominaban zwiya, sede de la
cofrada (Andezian, 2001: 120).
Nuestra particular opinin es que las instituciones biomdicas no han eliminado los
diagnsticos mgico-religiosos aqu detallados, sino que se han superpuesto, de manera que los
enfermos aquejados por aflicciones psicosomticas acuden a los diversos sistemas mdicos aqu
enunciados, segn la satisfaccin que obtengan de ellos. Las instituciones psiquitricas marroques
deben hacer frente a la expresin de las aflicciones psicosomticas desde lenguajes que a menudo
refieren estos universos mgico-religiosos, como la demolicin de los huesos (tahtam ladam), que
indica tanto una posesin como una crisis de epilepsia (Boughali, 1988: 155).
Medicina proftica: tradicin y retornos reislamizantes
La frontera que diferencia esta tradicin de la anterior es puramente ideolgica y depende
del tipo de legitimidad religiosa otorgada en cada momento histrico. La medicina proftica o tibb al-
nabaw se define principalmente a partir de la legitimidad de las fuentes musulmanas, y en concreto
de los hadices, puesto que es all donde se hallan las referencias ofrecidas por el profeta Muhammad
en materia de salud y curacin. Dicha medicina se habra desarrollado sobretodo a lo largo del siglo IX
como una reaccin por parte de la ortodoxia sunn frente a la expansin de la medicina humoral
(Ullman, 1995: 9). En realidad, la llamada tradicin proftica se propag sin que el Profeta hubiera
establecido ningn sistema explcito de curacin, a partir de libros compuestos de recetas y consejos
diversos destinados a la resolucin de problemas prcticos. En el terreno concerniente al cuerpo y la
salud, los hadices contienen abundantes referencias a nociones de pureza e impureza y a cmo evitar
enfermedades, el modo de comer con medida, de acuerdo con la teora que atribuye al estmago una
gran parte del origen de las enfermedades, y tratamientos basados en escarificaciones, sangras, etc.
Diversas compilaciones a lo largo de la historia han reunido estos consejos y su influencia ha tenido
un desarrollo paralelo o bien ha convergido con la tradicin humoral y las prcticas mgico-
religiosas. En cierto modo, lo remarcable es que los especialistas y los enfermos cuentan con las
referencias profticas como modelo y ejemplo, pero dicho modelo dista de ser homogneo y estable,
debido a la variedad de tradiciones y hadices.
En la actualidad la medicina proftica est experimentando un cierto renacimiento debido
paradjicamente al uso de nuevas tecnologas que permiten el acceso a los hadices por medio de
internet
8
, y la legitimidad que le otorgan las diferentes expresiones de islamismo contemporneo, que
por lo general alaban las virtudes de esta medicina. Es ms, en muchos casos se busca en la referencia
AA. VV.
134
proftica una salida a los problemas derivados de la modernidad. Como ejemplo de estas
reconstituciones en la web, podemos citar el caso de la roqya o curacin de aflicciones psicosomticas
atribuidas a la magia, satn o los jnn. En Francia, especialmente, diversas pginas se dedican a esta
cuestin, y proporcionan informacin a un pblico musulmn europeo que construye su propia
versin y establece contactos con posibles especialistas en recitacin para la resolucin de problemas
atribuidos a los jnn, como nervios, estrs, malestar. Todo ello se produce bajo una nueva
construccin moderna del conocimiento en medicina islmica, desligado de una autoridad central, al
tiempo que basa su atractivo en la fuerza de sus fuentes tradicionales.
La autoridad de la medicina proftica se vincula tambin al poder del texto, esto es, al poder
inmanente de la palabra revelada, ya sea en su forma escrita o a partir de su recitacin. Una vez ms
debemos poner en duda la frontera entre estas tradiciones de la sunna y la prctica de especialistas
que se dedican a la manipulacin de los textos para la curacin, o para causar aflicciones, en una clara
desviacin respecto a los propsitos formales de dicho tibb. Las formas ms difundidas conciernen la
accin de los letrados, principalmente fqh o tlib, que confeccionan amuletos y escritos destinados a
la proteccin o a la manipulacin de las fuerzas malignas. La baraka de las palabras sagradas es
traspasada a talismanes escritos, conocidos en rabe como herz o hjb. Sus funciones pueden ser
profilcticas y preventivas, para la curacin de determinadas enfermedades, para facilitar el
aprendizaje o para librar a una persona de un vicio libidinoso, como el alcohol o el tabaco. Estos
amuletos los llevan los mismos afectados, pero en otras ocasiones se colocan cerca del destinatario, o
los ingiere o bebe el paciente tras la disolucin del papel en agua. La palabra divina penetrar
literalmente en el cuerpo para purificarlo y librarlo del mal.
El exorcismo por medio de la roqya es un ejemplo de este poder de la palabra gestionado por
un especialista encargado de detectar al jin y de expulsarlo. A diferencia de los exorcismos efectuados
por las cofradas o por agentes femeninos que han establecido algn vnculo con el mundo de los
espritus, como en el caso de las videntes (shuwwafa), este trabajo se presenta como legtimo y
correcto de acuerdo con el islam
9
. La sociedad marroqu ha recurrido y recurre a estos especialistas
sin renunciar a la psiquiatra o precisamente tras no obtener respuestas de sta, y dichas estrategias,
de acuerdo con la literatura analizada, no se corresponden necesariamente con una clase social
determinada. Es decir, que las consultas de los etnoterapeutas reciben a personas marginales pero
tambin a personas acomodadas y con formacin, aunque estas ltimas tengan un acceso distinto a
los recursos sanitarios modernos. En cualquier caso, la gran variedad de fqh y videntes incluye
tambin a un amplio nmero de charlatanes y farsantes que no han adquirido sus conocimientos
basada en la transmisin maestro-discpulo o en el estudio de las fuentes musulmanas
10
.
Sistema biomdico: del colonialismo al Estado del malestar
La vinculacin entre Estado y establecimientos sanitarios en Marruecos se puede remontar
a instituciones de beneficencia de tipo hospitalario conocidas como maristan o bimaristan, fundadas
por los sultanes, sobretodo de la poca merin, como el de Sidi Frej de Fez en 1286, o el de Sidi el Haj
Ben Achir de Sal, creado en 1773. Dichos centros acogan a alienados mentales y a poblacin
humilde, y su financiacin proceda de los bienes habs o fundaciones piadosas. Ms all de estas
instituciones, el diagnstico y curacin de enfermedades se hallaba en manos de un amplio abanico
de instituciones hasta bien entrado el siglo XIX: los mdicos ms letrados y formados en la tradicin
griega, oriental y andalus, en franca decadencia, y los especialistas tradicionales en sus diversas
expresiones. El contacto con la medicina europea se limitaba a la presencia de franciscanos en las
ciudades costeras y al uso de mdicos europeos por parte de miembros de la elite marroqu, con el
permiso sultaniano. Tras la guerra de Tetun en 1859-1860, el sultn autoriz a diversos pases a
135
enviar mdicos consulares para atender a la poblacin europea y se crearon las primeras instituciones.
Durante la segunda mitad del siglo XIX la medicina europea se empez a introducir, coincidiendo
con un inters colonial en promocionar el poder y la superioridad de sus conocimientos, y por un
proceso promovido desde el sultanato para introducir un sistema embrionario de red sanitaria
pblica. Otros pases como Egipto ya venan emprendiendo importantes reformas centradas en la
difusin de un modelo hospitalario, tal y como hizo Mehmed Ali desde 1830, conducido por el
mdico francs Antoine-Barthlemy Clot, con la traduccin de textos al rabe, la introduccin de
nuevas tcnicas y la creacin de hospitales que incorporaban a especialistas tradicionales en la
formacin moderna, como barberos-cirujanos, mujeres sanadoras o comadronas (Fahmy, 2002). En
1864 se construy el hospital francs de Tnger, de carcter benfico para residentes franceses y
poblacin sin recursos. En Tnger tambin se emprendieron medidas de higiene pblica gestionadas
por asambleas de notables que supervisaban el estado de los edificios, la recogida de basura, la
vigilancia del estado de los alimentos en los zocos o el aprovisionamiento de agua (Martnez Antonio,
2004). En esta misma poca, el padre Lerchundi impulsa desde la misin franciscana de Tnger
diversos proyectos sanitarios como la creacin del Hospital Espaol (1888). Por su parte, el doctor
Felipe Ovilo Canales dirige la Escuela de Medicina de Tnger (1886-1899), para la formacin de
marroques y franciscanos, y el Dispensario de Tnger, con el objetivo de difundir la medicina
higienista, de atraer a la poblacin local y desarrollar la labor de prestigio que ms tarde se depositara
en los consultorios coloniales (Martnez, 2005). Francia tambin impulsa ms tarde proyectos
similares, como el Instituto Pasteur de Tnger en 1913 (Moulin, 1995).
Tras estas primeras iniciativas, la colonizacin directa iniciada por Francia y Espaa
deposit en la medicina el desempeo de un doble rol de propaganda poltica como escaparate de
civilizacin, al tiempo que construy hospitales en las grandes ciudades y centros asistenciales en las
zonas rurales, los dispensarios indgenas situados juntos a las oficinas de Intervencin. Desde estos
espacios, se conceba al mdico como a un misionero que deba convencer de la superioridad
europea
11
. Deba aprovechar el carcter impresionable de los cabileos (y su minora de edad) y
adivinar los sntomas de las enfermedades para acrecentar el prestigio del mdico como mago
adivino. La poltica colonial urbana tambin estuvo condicionada por la ideologa higienista racialista
de separacin de la poblacin en barrios indgenas y barrios europeos. En la zona francesa, diversos
mdicos conceban al marroqu como un peligro infeccioso que era preciso evitar y aislar (Rivet,
1995: 109).
En el caso espaol dicha labor qued muy limitada por la falta de recursos econmicos y
humanos y de una poltica clara ms all de la propaganda de civilizacin, como muestran las
interesantes memorias de Blanco Moro (1997) o Miret i Cuadras (2006) en las acaballas del
Protectorado, que tambin ilustran el desolador panorama sanitario de una poblacin que padeca el
azote del paludismo, la oftalmia, infecciones de sfilis, etc. La prctica real fue ms bien el
establecimiento de pequeos dispensarios en las Intervenciones que en realidad slo cubran casos
graves y al personal de la Intervencin. En el campo, la actuacin mdica quedaba circunscrita a los
llamados Crculos mdicos, que atendan varias cabilas, sobretodo en los das de zoco, y los doctores
y practicantes que se desplazaban a los poblados para atender casos urgentes
12
.
Durante el periodo se fue introduciendo el modelo biomdico y su progresiva legitimidad
entre los diversos sistemas mdicos, las bases de las instituciones bsicas (consultorios rurales,
hospitales y sanatorios), la incorporacin de personal marroqu, primero con personal asistencial y
ms tarde con mdicos formados en Europa. La accin colonial se centr tambin en las campaas de
vacunacin, desratizacin y dems medidas higienistas. La reaccin de la sociedad marroqu frente a
esta poltica merece nuestra atencin para entender el proceso de ensamblaje entre los diversos
sistemas mdicos. Sus respuestas fueron diversas y cambiantes en el tiempo. Se observan fuertes
resistencias a la nueva disciplina corporal, por ejemplo, con el incumplimiento de normativas
AA. VV.
136
sanitarias por los jefes tribales referentes al control de los muertos; las resistencias al consultorio
indgena y la desconfianza hacia polticas de control epidmico forzado, vejatorias, que aslan
poblados, barrios y clases humildes. Dichas resistencias disminuyeron a partir de 1945, tal y como
refiere la propia administracin colonial francesa (Rivet, 1995: 127). Se confirmaba una conversin
a la medicina europea y a la vacunacin, que ya se estaba produciendo en determinados mbitos y
lugares, que dependa tambin del prestigio del mdico. Dicha transformacin se vio facilitada por la
introduccin de agentes marroques y ciertas adaptaciones de la poltica sanitaria a la segregacin
sexual espacial, como las visitas domiciliarias con personal femenino (arifa), sesiones de vacunacin
separadas por sexos, presencia de tabibas (doctoras). Las estadsticas de los servicios franceses
indican mayor asistencia de hombres y mayor presencia relativa de judos. Tambin se distingue un
mayor inters por la sanitarizacin por parte de las elites, algunos intentando sacar provecho de su
mejor acceso a los servicios, otros con crticas, desde el nacionalismo, a la exclusin de los marroques
de los hospitales para europeos (Rivet, 1995: 125).
Dichos procesos se realizan de un modo diverso y dan lugar a la preeminencia de la
medicina de los rumi (europeos) pero tambin a sincretismos poco reconocidos. Varios ejemplos de
la poca colonial refieren que el propio personal de asistencia que deba difundir el prestigio de la
medicina occidental continuaba recurriendo a amuletos y a prcticas tradicionales que se
entrecruzaban con las nuevas sin excluirse mutuamente. Hay referencias del doble uso de la medicina
local y la europea, cuando algunos pacientes acudan con amuletos a la consulta, prctica que se daba
incluso entre el personal sanitario marroqu
13
.
Con la llegada de la independencia en 1956, podemos hablar de un proceso inacabado de
expansin del modelo biomdico moderno por razones diversas. Las infraestructuras coloniales
permanecieron pero el estado independiente se sumi en una verdadera involucin que ha conducido
a la crisis definitiva de la sanidad pblica y al desarrollo de una medicina privada, slo asequible para
las clases un poco acomodadas o para las familias con personas emigradas en Europa que permiten
financiar los servicios a sus parientes. A finales del siglo XX slo un 15% de la poblacin estara
cubierta por la sanidad pblica y, en cualquier caso, sta no asegura la atencin completa, de manera
que el gasto sanitario, medicinas y operaciones incluidas, va a cargo del paciente. Este dficit
explicara en parte la pervivencia de los otros sistemas mdicos como alternativa para una gran parte
de la poblacin sin recursos, aunque como hemos visto quienes acuden a la red sanitaria tambin se
sirven de la etnomedicina.
Para hacerse una idea de dicha involucin, slo cabe observar el nmero de camas de los
hospitales pblicos disponibles en 1956, que era de 17.000 y las cifras de 2004 que refieren 26.000
camas, mientras que la poblacin se ha triplicado durante este perodo
14
. Los principales problemas
de la red sanitaria residen en una concentracin de los mdicos en zonas urbanas, especialmente en
la zona de Rabat y Casablanca, que genera desigualdades territoriales. A pesar de un aumento general
del nmero de mdicos entre 1971 y 1991, pasando de 1.000 a 5.700, los indicadores generales de
salud muestran que pese a un descenso en la mortalidad, perviven altos porcentajes de mortalidad
infantil, se mantienen ciertas enfermedades de transmisin (tuberculosis, clera, etc.) y crecen las
ms recientes como el sida. Al igual que en el resto del Magreb, se produjo un relativo incremento de
medios en los aos setenta y a finales de los aos ochenta se dio un nuevo estancamiento. As, el
porcentaje del PIB marroqu dedicado a salud era de un 2,2 % en 1980 y de un 2,9 % en 1990, muy
por debajo de pases vecinos como Tnez o Argelia. Frente a esta insuficiente inversin pblica, el
sistema sanitario biomdico se financia por medio de seguros privados, con una red de clnicas
dependiente de la Caisse Nationale de Scurit Sociale, y sobretodo por el gasto asumido por las
unidades domsticas particulares. En 1987, el estado asuma un 23%; las aseguradoras, un 21%, y las
familias, un 56%, destinado sobretodo al consumo de medicamentos (un 85,2% del gasto en
medicamentos es asumido por particulares) y al pago de consultas mdicas en el sector privado
15
.
137
Conclusin: pluralismo y constricciones electivas
Para finalizar, me gustara poner un ejemplo de las dificultades de anlisis de las prcticas
sanitarias de la poblacin marroqu, teniendo en cuenta esta pluralidad de itinerarios teraputicos y
la percepcin que la poblacin tiene de stos, de acuerdo con criterios ms pragmticos que exclu-
yentes. Si observamos el caso del embarazo y la relacin de las mujeres con el sistema sanitario bio-
mdico, se puede concluir que, desde la concepcin popular, el embarazo no est ligado a la salud sino
a la supuesta funcin suprema de la mujer: la maternidad. Por tanto, el embarazo y el parto no son
fenmenos que requieran necesariamente la intervencin mdica, y slo se recurre a ella en caso de
contratiempo. En Marruecos, el control mdico del embarazo ha sido casi inexistente hasta tiempos
recientes y slo hacia el final de la gestacin se prepara el parto con las comadronas. Entre 1993 y
1997, slo un 42% de las embarazadas fueron al menos una vez a la consulta prenatal (Naamane,
2000: 118). El recurso a los centros sanitarios era igualmente menor en zonas urbanas donde s exis-
tan. Pero, en realidad, la eleccin entre una forma u otra de supervisin del embarazo no es fija e
invariable. En muchos casos, las mujeres han utilizado ambas frmulas, segn sus circunstancias. En
el caso de mujeres con ms de un parto, una quinta parte parieron siempre en hospitales, una terce-
ra parte dio a luz siempre en casa, y un poco menos de la mitad, experiment ambas frmulas
16
.
Autores como Obermeyer (2000) han criticado las frecuentes interpretaciones que se han utilizado
para explicar esta menor asistencia de mujeres a los servicios sanitarios. Generalmente se ha atribui-
do a las mujeres una ignorancia o ausencia de nociones del riesgo durante el embarazo y el parto. Esta
hiptesis no sera del todo cierta. Lo que sucede es que las mujeres tienen sus propias teoras del ries-
go, que escapan a las lgicas del sistema biomdico. Sin ir ms lejos, los refranes populares definen a
la partera como una mujer con un pie aqu y otro en el otro mundo, o relatan que su tumba perma-
nece abierta durante cuarenta das. En realidad, muchas mujeres son conscientes de los beneficios del
cuidado hospitalario, pero las nociones de riesgo dependen de modelos paralelos al sistema biomdi-
co dominante e intervienen concepciones de la tradicin humoral como, por ejemplo, el temor al
enfriamiento (berd) durante el parto, y el uso de tcnicas de calentamiento, para favorecer las con-
tracciones; la prdida de sangre (faida) durante el parto, o el miedo a que alguien cercano haga magia
con la sangre; o una posible retencin de la placenta. En definitiva, las prcticas de salud de la pobla-
cin estn regidas por concepciones del cuerpo y de la persona que se corresponden con diversos sis-
temas mdicos en competencia. En la prctica, los sistemas aqu mencionados (humoral, mgico-reli-
gioso, proftico, biomdico) conviven, colisionan y, a menudo, se entrecruzan. Sin embargo, los iti-
nerarios pragmticos no estn slo marcados por universos simblicos, sino tambin por constric-
ciones derivadas de la posicin social ocupada. En este sentido, es imprescindible tener en cuenta que
las elecciones son ms restringidas para las clases sin recursos, que reciben adems el estigma de la
supersticin.
Notas
1 Cifras sobre usos de los aos 1990: uso de medicina biomdica y tradicional (57%), uso exclusivo de medicina
biomdica, (39%), uso exclusivo de medicina tradicional (4%) (Hmamouchi, 1999: 27).
2 Sanagustin, 1995. Para una investigacin detallada de estas continuidades en el islam caucsico, vase
DelVecchio, 1980.
3 De la familia de las ranunculceas, se utiliza su fruto negro y un aceite derivado.
4 Al-tadw bi al-habbat al-saudat f al-sunna al-nabaw wa al-tibb al-qadm wa al-hadz, Beirut, Dar al-Kotob al-
Ilmiyah. Este libro contiene decenas de frmulas a base de habb al-sauda, para un amplio elenco de afecciones.
Las frmulas se pueden realizar de modo casero, tal y como he observado en una familia marroqu residente en
Catalua, que las confecciona a partir de dicho libro.
AA. VV.
138
5 Sera el caso de mujeres comadronas y herboristas. Pese a su declive en la mayora de regiones, sobretodo
urbanas, en otras zonas como el Atlas Medio, estudiado por Baker (1992) a finales de los 1980, se poda apreciar
una clara revitalizacin de la figura de la achaba o herborista.
6 En su encuesta de 1992 sobre herboristas de la regin de Rabat-Sal, Claisse-Dauchy (1996: 65) observ que la
mitad eran analfabetos o carecan de un conocimiento profundo del uso de los productos.
7 Entre otros, el trabajo de campo de Crapanzano (1973) sobre la cofrada marroqu de los Hamdcha, el estudio
de Chlyeh (1998) sobre los Gnwa y el de Naamouni (1995) sobre el culto a Bouya Omar, en la lnea de trabajos
clsicos sobre Marruecos, como el de Brunel (1988) sobre los Iswa o sobre los Haddwa (Brunel, 1955).
8 Los hadices ms citados en materia mdica estn completamente disponibles, traducidos al ingls, por la
University of Southern California, Compendium of Muslim Texts: Bukhari, Muslim, Abu-Dawud, y la Muwatta
de Ibn Malik (http://www.usc.edu/dept/MSA/reference/searchhadith.html).
9 A la shuwwafa se le atribuye precisamente el haber roto diversos tabes impuestos por el islam, relativos a la
pureza del cuerpo (Boughali, 1988: 242).
10 En la medina de Tetun, por ejemplo, he podido observar la abundancia de supuestos fqh analfabetos, que
prometen recetas amorosas y profilcticas presentando hjb estndar reproducidos como fotocopia.
11 El mdico no debe considerar solamente el ejercicio de su arte en las Colonias, como una carrera, sino como
un glorioso apostolado, que abre el camino a la penetracin pacfica de la civilizacin, en Bravo, 1932: pgina
de apertura, citando a Lyautey. Por su parte, Garca Figueras (1926: 163) tambin mencionaba la idea del
apostolado.
12 Los datos generales sobre la actuacin espaola en la zona norte se resumen en: 1) la creacin de instituciones
sanitarias: Instituto de Higiene de Tetun, seis hospitales civiles (Tnger, Tetun, Larache, Alhucemas, Villa
Sanjurjo, Nador, Alczarquivir), un sanatorio martimo (Arcila) y un hospital psiquitrico (Ben-Karrich);
centros mdicos en las ciudades, consultorios mdicos y crculos mdicos en el campo; y una Escuela de
Auxiliares de Medicina de Tetun (1938); 2) Campaas sanitarias, como la Lucha Antituberculosa, antipaldica
o antivenrea, especialmente a finales de la dcada de los aos 30.
13 Lorenzo Otero Gonzlez (1940) explica que uno de sus sanitarios se haca hasta tres sangras por da en caso de
enfermedad, que otro sanitario se haba servido de un amuleto (jadwil) para superar una crisis nerviosa, o que la
cuadrilla de la Campaa Antipaldica de 1940 incluy como capataz a un barbero especialista en sangras.
14 La grogne des mdecins aux pieds nus. Maroc-Hebdo, 25-06/01-07-2004, n. 611.
15 Datos resumidos en Kaddar (1995).
16 Obermeyer (2000:189), a partir de un estudio realizado entre 1991-1993 en Casablanca, Rabat y Marrakech.
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SALUD, MATRIMONIO Y MATERNIDAD EN MARRUECOS
Yolanda Aixel Cabr
Universidad de Alicante
Espaa
Introduccin
La construccin de gnero en Marruecos se ha establecido desde una estructura de
parentesco que prioriza la complementariedad sexual y la divisin de actividades entre hombres y
mujeres. Esta forma de entender los sexos se sigue observando en contextos urbanos a pesar de la
imparable incorporacin de mujeres al mundo laboral: las mujeres cumplen con los deberes y
obligaciones contrados desde el matrimonio y la maternidad, hecho que se ha visto confirmado por
el auxilio que esa construccin de gnero ha recibido desde la esfera legislativa, desde la laboral y
desde los movimientos de mujeres:
Lo legislativo ha potenciado a las mujeres como madres y esposas, aunque ha
mantenido los reconocimientos a su creacin y consolidacin del grupo familiar.
Lo laboral ha mostrado su influencia en la potenciacin de unas profesiones
femeninas sobre otras y ha ejercido un claro control familiar sobre el colectivo ya
que se incorporan ms al mundo laboral las mujeres solteras, divorciadas o viudas,
que las casadas, en empleos relacionados con la educacin, la sanidad, las fbricas
txtiles o la limpieza domstica.
En los movimientos de mujeres se ha observado cmo se han marcado unos
objetivos a favor o en contra de la construccin de gnero propuesta desde el
parentesco, aunque el discurso se vertebraba desde el islam y no desde la estructura
familiar.
Estos factores han propiciado que muchas mujeres consideren que su objetivo es casarse y
tener hijos, cumpliendo as con el preceptivo matrimonio y la necesaria maternidad.
Asimismo, las mujeres en Marruecos se ocupan de los temas de salud y enfermedad. Este
hecho se debe a que las mujeres son las responsables del espacio domstico y las que cuidan, por
tanto, siempre de los enfermos en el hogar. Al mismo tiempo, se considera que su maternidad las
aproxima mucho ms a temas de salud que a los hombres
1
.
A continuacin, presentamos algunas de las cuestiones clave para las mujeres, tales como
son la virginidad, el matrimonio, la fecundidad, la contracepcin, la maternidad, el amamantamiento,
el aborto y la esterilidad. El objetivo del artculo es aproximarse a la manera en que las mujeres
marroques viven e interpretan estos aspectos tan relacionados con la salud.
La virginidad
La virginidad es uno de los temas que se ha magnificado ms sobre las mujeres marroques,
y magrebes en general. La antropologa del Mediterrneo sostuvo buena parte de sus teoras
AA. VV.
144
homogeneizadoras sobre el honor y la virginidad como clave para explicar que la construccin de
gnero de las mujeres de esta rea cultural las subordinaba siempre a los hombres. Algunos colectivos
marroques en el periodo postcolonial tambin han reiterado, desde organizaciones polticas y
entidades asociativas femeninas o feministas, la necesidad de romper con la necesaria virginidad
reclamada a las mujeres tanto en contextos rurales como en urbanos.
Para algunos, la virginidad reclamada a las solteras encuentra su base en algunas zoras
cornicas que reclaman la contencin sexual femenina. As se expresa en el Corn, tanto en la zora
XXIV, versculo 33, como tambin en la zora LV, versculo 56 (Aixel, 2007a). Se coarta as la
dinmica relacin entre hombres y mujeres solteros por la promiscuidad que puede producirse y, por
tanto, el desenvolvimiento de sus relaciones sociales desde la infancia y, especialmente, en la
adolescencia. Las mujeres se corresponsabilizan del honor familiar junto a los hombres: ellas deben
reservarse para el matrimonio. Tan preocupante como la prdida de la virginidad, resultan las
relaciones sexuales prematrimoniales o extramaritales, prescribiendo el castigo para los dos sexos
(zora IV, versculo 20), a pesar de que parece particularmente severo con las mujeres.
Algunos investigadores han establecido una estrecha relacin entre la sexualidad y la
vertiente religiosa del islam. Desde su perspectiva, existe una clara influencia de la cultura
musulmana sobre una concepcin determinada de la sexualidad que pasa, a menudo, por una
biologizacin del gnero en el caso femenino y por conceptos como pureza, honor o virginidad. Para
ellos, estas dos variables son determinantes en la construccin de gnero y, lo que es an ms
importante, explica el constante control de la sexualidad femenina. Es el caso de Chabi Labidi,
Dyalmi, Combs-Schilling o Buitelar. Para stos, la divisin espacial existente entre hombres y mujeres
en la sociedad marroqu y el hecho de que las mujeres debiesen velarse si queran acceder al espacio
pblico se deba al intento de, en lo posible, preservar la estabilidad de las relaciones conyugales,
proteger su sexualidad y, sobre todo, evitar las relaciones extramaritales. Tambin se han planteado
los sentimientos y contradicciones que despiertan en las mujeres cuestiones como la contracepcin,
la vigilancia mdica, el embarazo o las transformaciones en la familia. De hecho, se destacan los
cambios que se haban producido en la vida sexual femenina en los aos 70 por su integracin en el
mundo laboral y por la evolucin de las legislaciones en materia de natalidad. No obstante, se persiste
en vincular los temas de la sexualidad y de la procreacin desde las obligaciones implcitas
establecidas por el islam, explicando tambin la preferencia por la descendencia masculina en la
reproduccin o la esterilidad femenina como causa de disolucin matrimonial. En general, se recogen
las propuestas de Bourdieu al respecto de la dominacin masculina y su dimensin simblica, as
como los dos elementos que delimitan el rango de los linajes en el Magreb: el honor y la vergenza,
ya que se entiende que la inferioridad femenina tiene su base en la incapacidad de las mujeres para
escapar de su naturalidad intrnseca: la maternidad. Ello se complementa con la sexualizacin del
espacio en pases arabo-musulmanes. La periodista marroqu N. Bradley (1967) fue una de las voces
discordantes en el Marruecos de los 60 y critic la doble moral de muchas familias urbanas que,
mientras escolarizaban a sus hijas, las vigilaban para que no perdiesen su virginidad: Nosotras
permanecemos vrgenes para elevar el precio. Sangramos para merecer.
El matrimonio endogmico se va a presentar como la mejor alternativa para esconder la
prdida del honor del grupo por falta de virginidad, embarazo, e incluso, violacin de una de sus
mujeres, aunque ser necesario que lo ocurrido sea un secreto y no de dominio pblico. No es, en
ningn caso, la primera alternativa que escogen los padres para resolver cualquier de estas
situaciones, pero s que pueden optar a ella ante la imposibilidad de conocer la identidad del amante
o agresor de sus mujeres. Si ello se produce, se busca algn pariente masculino, soltero o casado, que
pagar una dote simblica, recibiendo a cambio alguna prebenda de la familia de la futura esposa.
De hecho, la dote, que es un factor imprescindible en la legalizacin del matrimonio, siempre
es baja si la mujer es divorciada o viuda, dado que lo que eleva su precio es la virginidad femenina.
145
se es caso de Laytmas, a la que su tercer marido le pag una dote simblica, lo suficiente para firmar
el contrato: claro... l me dijo que ya haba estado casada dos veces... Bueno, a m no me import.
Debe aadirse que en los ltimos lustros la dificultad de casar a una joven desvirgada ha sido
resuelta por la profusin de mdicos especialistas en reconstruccin del himen, los cuales extienden
certificados de virginidad por un mdico precio de unos 200 euros aproximadamente. Asimismo,
es complicado hablar de prevencin sexual y anticoncepcin a adolescentes y mujeres solteras dado
que se sobreentiende que no es necesario porque no van a tener contactos sexuales hasta el
matrimonio.
El matrimonio
La mayora de la mujeres marroques considera que debe casarse y entiende que el fin del
matrimonio es la procreacin. En Marruecos, se establece una frmula matrimonial basada en el
Corn que permite la poliginia con un mximo de cuatro esposas. La reforma de la Mudawana
2
de
2004 ha recortado la voluntariedad del esposo para poder acceder a la segunda esposa y sucesivas ya
que las subsiguientes uniones estn bajo decisin y supervisin judicial. Sin embargo, la poliginia es
un tipo de enlace extendido en el pas, sobre todo entre el colectivo rabe, por lo que la reciente
reforma tendr ms bien un impacto a medio y largo plazo, sobre todo entre las generaciones ms
jvenes. Adems, y a pesar de las dificultades de obtener cifras de prctica polignica, es muy
probable que los hombres que han tomado dos, tres o cuatro esposas hayan sido numerosos y no
necesariamente de estratos sociales altos, sino tambin medios y bajos, que han aprovechado los
ingresos femeninos para mantener a sus esposas y la descendencia. Un ejemplo de matrimonio
polignico desatendido por el marido es el del padre de Najma, pero hay muchos ms:
Mi padre era un mujeriego. Vivamos bastante bien hasta que se li con otra mujer divorciada sin
hijos, muchsimo ms joven que mi madre. A partir de entonces, ella tuvo que buscar trabajo ya que
mi padre empez a faltar a sus obligaciones. Al principio slo viva con la otra, la mantena como
haca con mi madre y ya est. Un ao ms tarde su padre tomara a esa mujer como su segunda esposa
sin divorciarse de la primera: Una vez casado con ella, nos desatendi completamente. Nos
mantenan mis tos: nos daban de comer, nos vestan... Mi padre dej de aparecer por casa. Tuvo
cuatro hijos con esa mujer. Sin que nadie se lo esperase la historia se volvi a repetir a los cinco aos
de convivir con la segunda esposa, conoci a otra mujer con la que se cas. Como no mantena a la
segunda, porque ya viva con la otra, se la trajo a casa....
Cabe sealar que hay rivalidad entre las esposas respecto a quin va a garantizar la
perpetuidad del grupo gracias a la maternidad y, por supuesto, especialmente entre las que dan a luz
hijos varones. De hecho, es lcito establecer una relacin entre fecundidad y poliginia: aunque todas
las mujeres pretenden tener hijos en su matrimonio, las mujeres casadas con maridos polgamos
creen que esa pretensin es una necesidad imperante.
La jerarquizacin femenina tambin se explicita en la poliginia ya que se percibe
perfectamente la jerarqua entre las esposas: la primera tiene ms prestigio y respeto que la segunda,
y as sucesivamente. Ese orden puede ser modificado por la descendencia que den al esposo y, por
supuesto, ante un posible divorcio. Si, por ejemplo, la segunda esposa le ha dado hijos varones y la
primera no, pueden intercambiarse los prestigios entre las esposas. Por ejemplo, Rimou est satisfecha
de que la segunda esposa no le haya dado hijos varones a su marido: Por lo que s de su otro
matrimonio, slo ha tenido dos hijas. No hay ms varones que los que yo le di!.
AA. VV.
146
La fecundidad y la contracepcin
En las ltimas dcadas, las mujeres marroques se han ido escolarizando paulatinamente.
Hay cierta expectacin sobre las consecuencias que esto podra ocasionar en la actitud de las mujeres
frente a la maternidad en las reas urbanas. La educacin femenina es el contraceptivo ms eficaz y,
adems, est constatado que favorece la reduccin de la tasa de natalidad, gracias al uso de
anticonceptivos, y retrasa la edad matrimonial por lo que disminuyen las uniones precoces. Todo ello
facilita la incorporacin de las mujeres al mundo laboral y promueve su liberacin y
emancipacin.
Los efectos de la escolarizacin femenina sobre la fecundidad femenina han sido reforzados
por campaas estatales y, sobre todo, en un contexto de emigracin del campo a la ciudad, se ha
reducido el inters de las familias en tener muchos hijos, dado que ya no se consideraba un refuerzo
de trabajo para las economas de subsistencia sino, ms bien, mayores gastos en unas ciudades donde
los salarios son bajos y donde se dispone de menor espacio domstico. Todos los aspectos
mencionados han llevado a un cambio drstico en la tasa de natalidad en Marruecos: en 1960 era de
7.2, en 1990 de 4.0, y en el 2003 de 2.7
4
.
No obstante, esta reduccin de la natalidad no va acompaada de una generalizada
aceptacin femenina por controlar su capacidad reproductiva. Ello es debido a que muchas mujeres
han pensando que reducirla implicaba una prdida de sus poderes hacia el marido y la familia. Este
hecho explica por qu, aunque la contracepcin est propiciada por el Estado para reducir la
expansin demogrfica, en las familias habitualmente han sido los maridos los que han animado a sus
esposas a utilizar distintos mtodos anticonceptivos: los hombres estn ms dispuestos que ellas a
planificar su familia. A pesar de todo ello, la anticoncepcin no est bien vista por las mujeres porque
les priva de una de sus actividades prioritarias establecidas tanto por la religin islmica, como por la
el parentesco y la sociedad: ser madres.
Deben destacarse tambin los mtodos de contracepcin tradicionales
6
ms utilizados
7
: la
marcha atrs, el amamantamiento tardo
8
, el mtodo ogino (con los problemas que conllevaba ya que
el 91% de las mujeres ignoraban las fechas de sus reglas (Naamane-Guessous, 2000: 111)), las hierbas
naturales (algunas de fcil acceso eran el Ras el Hannout, el Habba Saouda, El Gouza, El Hasfa, el
1965 7,2
1977 5,9
1987 4,6
2000 3,1
2004 2,6
2005-2010 2,6
1990 2000 2010 2020
24,6 30,1 33,8 38,1
Tabla 1. Evolucin del ndice de fecundidad en Marruecos
3
Tabla 2. Proyeccin demogrfica en Marruecos (en millones)
5
147
Harmel, etc. (Filal, 1991: 149)), las pociones mgicas (por ejemplo, en el Rif), los inciensos con
diferentes productos (henna, azufre) tomados despus de las reglas una vez al mes, los espermicidas
elaborados con jabn y vinagre que se utilizaban tras el acto sexual, el agua mgica (se utilizaba la de
los cementerios), la levadura de panadero (se mezclaba con leche y se hacan bolas, cada una de las
cuales marcaban un ao de contracepcin y que se ingeran en un ritual mgico), el guelay, que
consista en una mezcla de plantas con virtudes abortivas.
La maternidad
Como sealbamos en la introduccin, el parentesco y el gnero condicionan a las mujeres
en los contextos urbanos y rurales, ya que cumplen con los deberes y obligaciones contrados desde
el matrimonio y la maternidad. Y es que la jerarquizacin femenina en la sociedad marroqu viene
determinada, en parte, por el matrimonio y la maternidad. Ello se aprecia desde tres perspectivas:
desde su capacidad de decisin dentro del grupo familiar, desde el prestigio que infunde su posicin
en la familia y desde el respeto que adquieren socialmente con la maternidad.
La primera jerarquizacin femenina, el poder de las mujeres dentro del grupo se percibe en
su capacidad para establecer pactos matrimoniales, an cuando estos matrimonios concertados por
mujeres sean minoritarios y hayan podido ser ultimados, aparentemente, por los padres. Son los
matrimonios ordinarios, negociados por mujeres. Se trata de enlaces mayoritariamente de hijas. De
estos matrimonios no se espera ms objetivo que el matrimonio en s mismo (Aixel, 2007b). As, es
posible que si bien los hombres convierten los matrimonios en alianzas polticas y econmicas, las
mujeres procuren extender con ellos el dominio de su autonoma frente a los hombres de su grupo.
Nos referimos a la madre, que intentar casar a sus hijas con un hombre de su familia paterna y no
con alguien de la familia paterna de su marido.
La segunda jerarquizacin femenina que proponemos es aquella que se desprende del lugar
que las mujeres ocupan dentro del parentesco: la madre tiene ms prestigio que la hija o la suegra que
la nuera. Ello se debe a distintas razones. Por un lado, las mujeres que se incorporan a un nuevo grupo
patrilineal acopian menos poder que las que pertenecen a l. Adems, las mujeres dentro de su mbito
son respetadas y tienen un considerable poder familiar, influencia proporcionada por el matrimonio
y la maternidad. Por ltimo, las mujeres tienen ms prestigio conforme van avanzando en edad: las
mujeres, cuanto ms mayores son, ms poder y ms movilidad social ostentan, marcando el mximo
la menopausia
9
. A partir de ese momento, ellas detentan una autoridad familiar cercana a la
masculina. Una muestra del poder de las mujeres mayores es el de la abuela del ex-marido de Nur al
Huda:
La separacin lleg gracias a la insistencia de su maldita abuela. Qu ta! Todo porque l se haba
casado conmigo y no con su prima. Evidentemente, cuando nos separamos se cas con ella!
As, la recin casada debe obediencia a su suegra, igual que algn da se la debern las
esposas de sus hijos. Y es que las nueras se encuentran muchas veces bajo el mando de la suegra, la
cual aunque no comparta obligatoriamente el hogar de la nueva familia, puede decidir cmo debe
llevar la nueva esposa la casa de su hijo. Es sta una expresin de las formas en que las mujeres ejercen
su poder tal como van cumpliendo con sus obligaciones prioritarias, y una expresin de las jerarquas
femeninas dentro del grupo familiar. Una mujer divorciada o viuda que vuelve al hogar patrilineal
recupera todas las obligaciones que tena como hija soltera, aunque tenga descendencia, volviendo a
estar otra vez bajo la autoridad paterna. Este regreso lo interpretan como una dificultad para volverse
a casar. Adems, su retorno le supone la obligacin de realizar las tareas domsticas que ninguna otra
AA. VV.
148
mujer del grupo quiere realizar. No obstante, si no puede regresar, se hace difcil su subsistencia con
ayuda familiar (se ha de incorporar al mundo laboral) y queda fuera de la construccin de gnero, en
tanto que carece de proteccin masculina.
La tercera jerarquizacin femenina es aquella que se establece por el cumplimiento de las
obligaciones que la construccin de gnero depara a las mujeres: madres y esposas. Por ello tiene
menos prestigio la soltera que la casada, y la casada sin hijos que la que ha tenido varios, y la
divorciada que la casada. Las mujeres, igual que los hombres, alcanzan su edad adulta con el
matrimonio. Las sociedades rabes y berberes son sociedades en las que se marca como objetivo vital
el reforzar la familia creando una nueva unidad. Al respecto Jadiya, una mujer divorciada, explicaba:
La tradicin dice que debes aceptar a un hombre. Aunque no quieras, la sociedad te obliga. As que
puede ser que algn da me case.
El amamantamiento
Como habamos sealado anteriormente, el amamantamiento ha sido, y an es, uno de los
mtodos anticonceptivos ms generalizados. Pero, ms all de la funcin prctica que tiene, hasta que
se decida el destete del beb, sta es una de las obligaciones que una mujer tiene hacia su marido.
Tanto es as que en los aos 70 empiezan a emerger leyes que obligan a aquellas empresas de ms de
50 trabajadoras de ms de 15 aos de edad a disponer de una habitacin especial para amamantar.
Ello se debe, probablemente, a que es el propio texto cornico el que sugiere a la esposa un perodo
determinado de lactancia de su beb:
Las madres amamantarn a sus hijos dos aos completos. Esto es para quien quiera completar la
lactancia... Si desean los padres destetar antes del plazo, no cometen pecado [zora II, versculo 233].
O en su falta a una nodriza:
Si deseis que amamanten a vuestro hijo, no cometis falta, siempre que paguis a quien trajisteis...
[zora II, versculo 233].
Con la nodriza se establece un parentesco ficticio y aparecen prohibiciones matrimoniales
con ella y con las hermanas de leche:
Se os prohbe tomar como esposas a vuestras nodrizas, aquellas que os amamantaron; a vuestras
hermanas de leche... [zora IV, versculo 27].
Un parentesco ficticio que puede tener como fin evitar una unin matrimonial con un grupo
familiar jerrquicamente inferior.
El aborto
El aborto est prohibido en Marruecos, igual que sucede en la casi totalidad de pases rabo-
musulmanes, y aparece estigmatizado por la interpretacin de la escuela malik. Por supuesto, queda
prohibido por el Corn de forma explcita en la zora que se refiere al infanticidio y descartado
indirectamente en muchas otras. El rechazo entre las mujeres es muy grande, lo cual no obvia a que,
149
por ejemplo, en contextos rurales las mujeres recurran a todo tipo de hierbas medicinales para
interrumpir el embarazo.
Ya en los aos 40, la asociacin Ijwan as-Safa, que se haba destacado por ser la primera
entidad de reivindicaciones feministas y femeninas, se haba manifestado abiertamente contraria al
aborto, penalizndolo al mismo nivel que la prostitucin. El tema es polmico en todos los pases
islmicos y se resuelve de acuerdo con el texto cornico. El resultado depende de las escuelas jurdicas
del islam al que stos se acogen, por la eleccin de unas zoras del Corn en detrimento de otras, y
por el posicionamiento constitucional y gubernamental de los pases. As los que estn en contra del
aborto destacan esta zora:
Cuando vienen a ti las creyentes te reconocen jurando... que no robarn ni cometern adulterio ni
mataran a sus hijos ni traern una calumnia... jurarn que no desobedecern en lo establecido [zora
LX, versculo 12].
Mientras que los que estn a favor (en este caso, Tnez) recurren a la zora de la creacin
para defenderlo [zora XXIII, versculos 12, 13, 14], aduciendo que ellos no matan, ellos evitan. De
hecho, esta ltima zora es tambin utilizada para defender el uso de pldoras anticonceptivas o
preservativos, entre otros mtodos contraceptivos.
La esterilidad
La esterilidad femenina, igual que la masculina, se vive con enorme angustia. En un contexto
cultural donde la familia es tan importante, no poder participar en su continuidad deviene un drama
personal.
Para las mujeres la esterilidad toma especial relevancia por cuanto saben que si al casarse no
tienen hijos con su marido, ste es ms que probable que las repudie o tramite el divorcio sin ningn
tipo de impedimento, dado que es considerada causa de disolucin matrimonial. ste es el caso de
Laytmas, quien excepcionalmente ha tenido tres esposos a pesar de ser estril:
El primero me mimaba, me trataba muy bien, yo era como una hija. Ms an, era su reina. Con el
segundo no funcion bien porque... bueno... quera hijos. El tercero tiene el problema de que no es
berber, es rabe. Adems es un borracho, tiene dos esposas ms y muchos hijos... He sido muy
afortunada. Aqu es muy difcil que una mujer en mi situacin [se refiere a su esterilidad] se pueda
casar tres veces... Lo que s es que he luchado mucho.
De hecho, la poliginia que propone el Corn ha sido defendida por instituciones pblicas
marroques como una buena frmula matrimonial, para casos en que la mujer es una disminuida
fsica, estril o poco complaciente en las relaciones sexuales. As, el equipo de la Direction de la
Statistique de Marruecos (1990: 46) opinaba en los aos 90 que:
La polygamie... est une institution qui a t tolre comme un solution moralement bonne pour
rgler la vie sexuelle de certains couples et, partant, pour une meilleure organisation de la vie familiale
et sociale est donc autorise par la Charia comme moyen efficace pour saver les foyers dsquilibrs
par une premire pouse physiquement diminue, sexuellement dficiente ou non feconde...
AA. VV.
150
Conclusiones
Como se ha observado, para las mujeres marroques la virginidad, el matrimonio, la
fecundidad, la contracepcin, la maternidad, el amamantamiento, el aborto y la esterilidad son temas
muy importantes ya que se hallan estrechamente relacionados con una construccin de gnero
marcada por su matrimonio y su maternidad, que les va a condicionar en su vida cotidiana. Su salud
en estas etapas vitales es un factor de preocupacin en tanto que debe garantizar el buen
desenvolvimiento de sus actividades prioritarias: ser esposa y madre.
Notas
1 En las sociedades rurales las mujeres utilizan tcnicas y mtodos naturales de tipo mgico-religioso que
combinan para curar tanto enfermedades fsicas, como somticas o psquicas. As, las inflamaciones las explican
por causas externas y exgenas y las tratan con plantas medicinales y la lectura de zoras cornicas. Las
infecciones genitales masculinas y femeninas las denominan poluciones nocturnas ya que se entiende que son
males secretos de los solteros que tratan tambin con plantas medicinales y con la lectura de zoras cornicas.
En su caso, la esquizofrenia es categorizada como posesin (meskouna), se considera histerismo y es
contrarrestada con zoras cornicas tambin recetadas por el imam. En las sociedades urbanas, se puede acceder
al sistema sanitario pero se requiere un pago que no siempre es posible y que empuja a que se sigan aplicando
mtodos y tcnicas naturales empleados en contextos rurales. De hecho, incluso los productos farmacuticos son
importados de Europa a precios demasiado caros para las economas domsticas marroques.
2 La aprobacin de la Mudawana tras la Independencia supuso un enorme freno a los matrimonios precoces que
hasta mediados del siglo XX se venan practicando de manera profusa.
3 Datos extrados de C. Lacoste y I. Lacoste (1991:86). Las correspondientes al 2000 en adelante son de
elaboracin propia.
4 Segn la UNICEF, 2004. Estos datos de UNICEF y otros mencionados en este artculo se pueden consultar por
internet, en la pgina web: http://www.unicef.org/spanish/infobycountry/morocco_statistics.html. La OMS
tambin public Le rapport sur la sant dans le monde 2006 con datos obtenidos en el 2004.
5 Datos extrados de R. Escallier, 1991: 87.
6 La preparacin de las pociones y brebajes de estos mtodos tradicionales recaa en los fqihs, en los herboristas
(aachchabas) o en los vendedores de especies (attaras).
7 Shaeffer Davis (1983) y Bourqia (1996), Filal (1991) y Naamane-Guessous (2000).
8 La costumbre de amamantar a los bebs durante un perodo bastante largo se aprecia en las cifras
proporcionadas por UNICEF: en el 2003 un 66% de los nios lactantes menores de 6 meses reciben lactancia
exclusiva; en el mismo ao el 21% de los nios lactantes reciban lactancia continuada entre los 20 y los 23
meses.
9 En el Rif se produce un hecho significativo, bien tratado por F. Hajjarabi (1988), que aunque tiene como
protagonistas a mujeres berberes sirve para plantear la ambigedad sexual femenina en esa etapa vital de la
menopausia: las mujeres viudas o divorciadas fuera de la edad de procreacin son las que controlan los suq
(zocos) femeninos y organizan matrimonios, o las que deambulan por los mercados masculinos sin reserva
alguna.
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AA. VV.
152
EL ROL DE LA MUJER EN EL SISTEMA
SANITARIO DEL MARRUECOS COLONIAL
1
Isabel Jimnez-Lucena
Universidad de Mlaga
Espaa
I
La importancia que las representaciones del otro tienen en las polticas desarrolladas en las
sociedades occidentales se evidencia si mantenemos una mirada curiosa que pretenda desentraar las
bases de nuestras decisiones y comportamientos. En este marco, los estereotipos occidentales acerca
de las mujeres, tanto las suyas como las del otro, tienen un largo camino recorrido y una larga
historia para contar y sobre la que reflexionar.
Como viene insistindose en los anlisis postcoloniales, hay que sealar que entre esas
otras hay distintos grados de otredad referidos a distintos aspectos como la clase social y la etnia,
que el conocimiento autorizado moderno se ha encargado de clasificar
2
. Una otredad muy valiosa,
por lo til que ha resultado y resulta al desenvolvimiento de los sistemas sociopolticos y econmicos
occidentales, es la del mundo musulmn, y en ella han jugado un papel estelar las relaciones de
gnero. Una veces con bases fundadas en casos concretos de observacin y procesos de
generalizacin, y otras con bases meramente especulativas o desfiguradas
3
.
Los procesos de construccin de estereotipos suelen utilizar elementos que, procedentes de
tradiciones, observaciones particulares o cualquier otro mbito, son tratados con potentes aparatos
tecnolgicos ms o menos sofisticados, y acaban dando una apariencia de realidad evidente, objetiva.
En este sentido, los sistemas cientfico-mdicos han sido uno de los instrumentos ms potentes en el
establecimiento y expansin de la visin del mundo occidental como ya se ha puesto de manifiesto en
no pocas ocasiones; el anlisis de los mecanismos que estos sistemas han utilizado y de sus
consecuencias es una de las prioridades de una buena parte de la historiografa cientfico-mdica
actual
4
. El mbito colonial est resultando de una enorme potencialidad a la hora de abordar el papel
jugado por la medicina occidental en la elaboracin y reproduccin de discursos y prcticas de la
diferencia, mediante la configuracin de un campo de produccin simblica
5
en el que las relaciones
entre saber y poder adquieren una mxima expresividad.
En este sentido, en los anlisis realizados para el caso concreto de la etapa de protectorado
espaol en Marruecos, las autoridades sanitarias describieron los aspectos sanitarios de forma
unidireccional. Los focos de peligro sanitario eran el territorio y la poblacin colonizada, y las
posibles vctimas, los espaoles y la nacin espaola. En este modelo, aunque se prometa que el
Protectorado espaol llevara a Marruecos la accin sanitaria civilizadora que salvara a la poblacin
marroqu de un ambiente sanitario incivilizado y primitivo
6
, se pretenda la creacin de oasis
sanitarios para proteger a la poblacin espaola residente en Marruecos del contacto con los
marroques como una forma de mantener una mnima seguridad sanitaria para los colonos. Estas
prcticas condujeron a la segregacin de gentes consideradas incultas, cuyas creencias religiosas les
153
impeda adoptar conductas higinicas
7
. Todo esto se constituy en la muestra de la inferioridad del
pueblo marroqu y sus costumbres y no en una actuacin en materia de propaganda sanitaria
educativa para la que, evidentemente, estaba imposibilitada. Ese tipo de retrica dualista y
unidireccional que ocultaba la incapacidad del supuesto protector para proteger
8
cal incluso en la
historiografa de la primera mitad del siglo XX de forma generalizada, y hasta la dcada de los setenta
no empezaron a aparecer estudios sobre las actuaciones sanitarias coloniales desde una perspectiva
crtica, abrindose un debate sobre el estatus y el papel de la ciencia y la medicina occidentales
9
.
Por otra parte, en el anlisis de esas polticas de la diferencia, la perspectiva de gnero resulta
esencial, no slo para las diferencias de gnero, pues la metfora de la red, utilizada en el anlisis de
la complejidad, nos lleva al anlisis de las polticas sanitarias coloniales como parte de un sistema de
relaciones en el que gnero, etnia y clase se condicionan mutuamente
10
. El proyecto colonialista es un
proyecto androcntrico, adems de racista, como han puesto de manifiesto los estudios realizados en
las ltimas dcadas; por ello, la incorporacin de la perspectiva de gnero resulta necesaria para la
comprensin, explicacin y reflexin de la colonialidad, dada la importancia del sistema de
sexo/gnero en la construccin del proyecto colonial
11
.
Segn Mignolo, las diferencias de gnero y de sexualidad fueron subsumidas por las
clasificaciones raciales en el proceso de jerarquizacin de la poblacin mundial mediante las
relaciones de clasificacin social, pues no era lo mismo ser mujer blanca que negra o de color
12
; pero
no debe perderse de vista que tampoco era lo mismo ser mujer de color que hombre de color o mujer
blanca que hombre blanco. Las interpretaciones que marginan a las mujeres o al gnero son
problemticas porque al segregarlos conceptualmente provocan representaciones errneas tanto del
colonialismo como de los hombres, como ponen en evidencia estudios como los de Helen
Brandford
13
. El gnero es, pues, una categora central para entender el colonialismo, porque el poder
colonial se define en trminos de sexo-gnero y la articulacin y el mantenimiento de las polticas
raciales y de las relaciones de la colonialidad estn muy vinculados con la sexualidad
14
. La influencia
de las actuaciones sanitarias coloniales en las representaciones y reconstrucciones de las mujeres en
el siglo XX es clave, al constituirse en unas mediadoras imprescindibles entre el mundo
metropolitano y el de las colonias. Por ello, en el desarrollo de la prctica mdica colonial y de los
vnculos entre la medicina colonial y la metropolitana tuvo un importante papel el dilogo generizado
(el papel de las mujeres tanto en positivo como en negativo y los pactos intersexo)
15
. En definitiva,
tambin la evolucin de determinados aspectos clave en la historia de las mujeres encuentra algunas
explicaciones en las polticas coloniales desarrolladas en la contemporaneidad
16
.
As, por un lado, el ideal de feminidad formara parte de la insistencia en la identidad,
esencial en el sueo de universalidad que pretenden los diseos globales que han construido la
colonialidad. La caracterizacin biolgica, la naturalizacin, ha jugado aqu un papel fundamental
que en el caso del gnero ha tenido un xito inigualable. La fuerza de la idea sexo/gnero queda
plasmada en el reconocimiento de mbitos crticos en los que aunque se han puesto en cuestin la
idea de raza y de diferencias raciales y no slo el racismo la idea de sexo y las diferencias sexuales
siguen considerndose como realmente existentes
17
, a pesar de nalisis tan rotundos como los de
Laqueur
18
. Este punto de partida real del gnero ha marcado la potencialidad del pensamiento
acerca de los comportamientos comunes, idnticos. A partir de ah el discurso sobre la mujer ha
sido monotpico e inclusivo; monotpico porque no entiende la diversidad de necesidades, deseos,
opiniones, conocimientos y perspectivas del ser humano, e inclusivo porque intenta el sometimiento
a una cultura hegemnica como la occidental
19
.
Sin embargo, ese discurso de la insistencia en la identidad, que sealaba el ideal hacia el
que haba que ir, sirvi para legitimar otro discurso, esta vez de insistencia en la diferencia: la
diferencia colonial y la colonialidad del poder, que mostraba la tensin esencial que se produce entre
diversidad y universalidad
20
. As, por otro lado, este ideal ha sido uno de los elementos centrales de
AA. VV.
154
las experiencias de las mujeres en el mundo contemporneo y ha contribuido a la formacin de las
subjetividades y representaciones femeninas contemporneas de una manera fundamental.
II
En el caso concreto del Protectorado de Espaa en Marruecos, las representaciones de la
realidad de la mujer europea y la mujer marroqu legitimaban la intervencin colonial y las
relaciones de gnero metropolitanas, occidentales
21
.
A partir de aqu todas las mujeres deban ser idnticas a una supuesta mujer occidental que
las profesionales sanitarias representaban muy bien
22
, aunque no lo eran, y esto constitua la prueba
manifiesta de la inferioridad de los pueblos colonizados. En las relaciones de colonialidad la cultura
occidental se representa a s misma como hegemnica, en un intento de mostrarse como superior,
obviando e invisibilizando las diferencias internas que muestran semejanzas entre los mbitos
colonizador y colonizado. Que este argumento tena mucho de pura retrica lo muestra el anlisis de
las actuaciones coloniales de Espaa en Marruecos en materia sanitaria. Ni las promesas de liberacin
de las mujeres marroques del yugo de las relaciones de gnero propias de su cultura, ni siquiera esa
pretendida relacin igualitaria entre mujeres y varones espaoles fueron reales.
Las polticas coloniales se fundamentaron en unas relaciones jerrquicas en las que
colonizador y colonizado tenan posiciones desiguales y, en ambas, varones y mujeres ocupaban
lugares distintos, de forma que se configur una red de relaciones de hegemonas y subalternidades
en el mbito mdico-sanitario.
Por un lado, la jerarqua colonizador/colonizado qued fijada en la relacin personal
cualificado/personal subalterno
23
y en la diferencia de trato salarial. Aunque se consideraba que el
papel de la mujer indgena era fundamental en la prestacin de asistencia sanitaria a la poblacin
marroqu, y por ello se las formaba como enfermeras para vacunar, curar y poner inyecciones, se les
negaba explcitamente la posibilidad de ser las responsables de los servicios que atendan
24
. La
discriminacin en el orden econmico supuso que una enfermera marroqu cobrase, en el mejor de
los casos, un cuarenta por ciento menos que una enfermera espaola e, incluso, que, en algunas
ocasiones, tuviesen que sufragar con sus salarios reparaciones de los consultorios sanitarios en los que
trabajaban
25
.
Por otro lado, en el mbito de los colonizados se establecieron relaciones de
superioridad/inferioridad que dependan de la proximidad-aceptacin-asimilacin respecto a los
colonizadores; as la contraposicin entre personal indgena formado en tcnicas y programas
occidentales y las curanderas, intrusas, o kablatz (comadrona tradicional), que no haban aceptado la
superioridad del conocimiento hegemnico y cuyas actuaciones deban contrarrestar las enfermeras
y las comadronas tituladas por las autoridades coloniales
26
.
Asimismo, el mbito de los colonizadores estuvo marcado por las relaciones jerrquicas de
gnero, a pesar de la retrica: la mujer metropolitana tambin ocupara un lugar subordinado, incluso
aquellas que haban alcanzado un alto nivel profesional. En mbitos coloniales diversos, como el
Marruecos francs y la India britnica, la capacidad de las mujeres responsables de centros y servicios
mdicos de actuar independientemente se vio con recelo por lo que se trato de evitar esas
situaciones
27
; en el Marruecos espaol mujeres tituladas en medicina tuvieron serias dificultades para
conseguir ejercer su profesin. Entre otras cuestiones, las quejas de un grupo de mdicas acerca de la
imposibilidad de practicar la medicina en la zona del Protectorado, debido fundamentalmente al
impedimento para presentarse a las oposiciones del Cuerpo de Mdicos del Protectorado
28
, muestran
cmo a la voluntad segregadora del colonizador, reflejada en las representaciones de nosotros y
ellos que configuraron un esquema de contrastes, se opusieron mltiples elementos del mbito
colonial
29
.
155
Este panorama complejo permita tambin relaciones de colaboracin entre los grupos que
formaban parte de los esquemas de contrastes elaborado por los colonizadores. As, la confluencia de
intereses entre varones colonizados y colonizadores fueron explcitas respecto a la voluntad de
controlar el cuerpo de las mujeres y reprimir cualquier accin de independencia de stas: las palabras
de Ovilo y Canales
30
sobre el castigo que reciban las mujeres marroques que vendan sus favores
y se rendan a los cristianos son muy elocuentes acerca de estas alianzas, pues consideraba que el
hecho de que todo quede reducido a ser azotadas en secreto era una muestra de que los
musulmanes no eran tan fieros con sus mujeres como pregonaba su fama
31
; tambin el hecho de
que se introdujesen con xito las tcnicas de laboratorio occidentales modernas como un instrumento
til de la poltica sexual androcntrica, en casos de divorcios y adulterios, para evitar la autoridad de
las mujeres en relacin a embarazos, nios dormidos y control de paternidad, as como para el
control y la represin de la siempre peligrosa profesin de la prostitucin, constituye una muestra
de la coincidencia de intereses de gnero
32
. La confluencia de intereses entre varones espaoles y
mujeres espaolas estaba centrada en las relaciones estrictamente coloniales, en el proyecto de
civilizar al salvaje, en el hecho de pertenecer ambos a una cultura occidental que defina un grupo
humano superior, ms desarrollado, que tena la misin de modernizar al resto de los pueblos
33
; en
este proyecto, las mujeres como agentes colonizadores jugaron un importante papel en el mbito
sanitario
34
. Tambin ha sido puesta de manifiesto por Yolanda Aixel la confluencia de intereses entre
varones y mujeres marroques en relacin a las actividades de las mujeres como colaboradoras de las
acciones nacionalistas
35
. Pero y la confluencia de intereses entre mujeres espaolas y marroques? Es
evidente que existan intereses comunes entre las mujeres que procuraban la emancipacin, y as lo
expresaron Rahama Bent Ali y Yamina Bent Ali en la entrevista que tuvieron con la periodista
espaola Josefina Carabias
36
, en la que expusieron la preocupacin por conseguir un trabajo bien
remunerado y el afn por conseguir una formacin que les permitiese lograrlo. Resulta muy
interesante observar cmo Rahama busca complicidad, intenta establecer alianzas con la periodista y
busca legitimidad para sus demandas a travs del referente metropolitano cuando le pide a Josefina
Carabias que diga en su peridico que es defensora de la Repblica espaola. Tambin es un referente
para Rahama Mara del Monte Lpez Linares, figura en la que se plasman los deseos de conseguir una
situacin similar para las nuevas generaciones de mujeres: [si] tuviera una hija la mandara a Madrid
para que estudiara libros gordos y fuera tebiba como la seorita Mara
37
. Sin embargo, la periodista
tuvo una actitud ambivalente de enorme inters para el anlisis y la reflexin en torno a estos asuntos.
Por una parte recogi, dio la palabra y transmiti la expresin de la subalterna; por otra, al traducirla,
se posicion en un plano de superioridad que subalterniz a la hablante, representando lo
inadecuado, lo incorrecto, del lenguaje de la otra: Ripblica, vacun, disiendo, disirlo, mltiples
errores de sintaxis destacan en el texto que traslada las palabras de Rahama y Yamina. Esta actuacin,
junto con la insistencia en hacer extraa, extica, a la marroqu que quera engordar, respecto a la
mujer occidental que no entenda este inters expresado por la otra con un enunciado que Josefina
Carabias calificaba de una frase absurda, establece un vnculo pero desde un plano de desigualdad,
marcado por el discurso colonialista que desautoriza a la otra
38
.
Los intereses de la colonialidad dificultan el contacto entre mujeres, obstaculizando as la
formacin de una conciencia de grupo subalterno; adems, con estos mecanismos soluciona
conflictos generados en el seno del grupo civilizado debido a la presencia de elementos que lo alejan
del ideal diseado como propio. En este sentido, sea cual sea la respuesta a la cuestin de la
coincidencia de los intereses de grupos como las prostitutas espaolas y marroques, lo cierto es que
el sistema colonial estableci un juego de agregacin y desagregacin en el que la mujer prostituta era
la mora
39
. Invisibilizar prostitutas espaolas y visibilizar prostitutas marroques mediante un
mecanismo de segregacin sanitario tan simple y eficaz como la separacin espacial de la asistencia,
creando un lugar tan estigmatizante como un sifilicomio para las mujeres marroques mientras las
AA. VV.
156
espaolas eran reconocidas y tratadas en un hospital general
40
, formaba parte del juego de poder
reprimir, ocultar, negar, y producir, resaltar, afirmar, a la vez. Por todo lo dicho hasta ahora, cabe
sostener que en los mecanismos simultneos de agrupamiento-desagrupamiento-reagrupamiento,
que pretenden mantener un orden social jerarquizado, la poltica sanitaria colonial jug un papel
relevante
41
. Este juego tambin permita reforzar el carcter patriarcal de la colonialidad, pues sera
sobre la mujer prostituta sobre la que recaera todo el control, ms o menos represivo, que el aparato
mdico-sanitario lider en el asunto de la prostitucin. De esta forma favoreci e impuls los
intereses de la colonialidad. Por tanto, como ya sealaba, las polticas coloniales constituyen sistemas
raciales y patriarcales por ms que su retrica proclame la salvacin de las mujeres de los pueblos
incivilizados del yugo de sus hombres; un yugo que no estaba ausente en las sociedades salvficas
y que, en no pocas ocasiones, contribuyeron a reforzar all por donde pasaron con sus discursos y
tecnologas. En este sentido, vernos (mirarnos) en situaciones de hegemona nos ayuda a las mujeres
a reflexionar sobre el hecho de que slo rompiendo las relaciones de poder, es decir, renunciando a
ocupar espacios, a ejercer de agentes de lo hegemnico, de lo dominante, podemos dejar de ser
situadas en espacios subalternos; y slo si nos negamos a ser subalternizadas podemos dejar de ser
agentes de lo hegemnico-dominador.
III
En la cultura hegemnica occidental se juega mucho con los pares de opuestos; pares de
opuestos que tiene que crear porque no existen en la realidad histrica. Las matizaciones, el complejo
juego de interconexiones, no interesan a un sistema que vive de la separacin, de la
compartimentacin que procuran los modelos ideales, de la individualizacin. Por eso, los
esquemas de contrastes representan una de las estrategias ms valiosas del simbolismo de gnero
42
,
del simbolismo de la diferencia en general.
Sin embargo, lo humano es dialgico, aunque se niegue. Incluso lo hegemnico-occidental,
tan prepotente, ha necesitado incorporar elementos de lo subalterno para seguir viviendo. Por eso,
ha necesitado de la mujer y del indgena, de manera que en su estrategia por erigirse como
hegemnico frente a lo subordinado, incorpora elementos de ste. La medida y la relevancia de estas
incorporaciones dependern tanto de la debilidad del proyecto hegemnico como de la fuerza de
la subalternidad.
La asistencia a las mujeres marroques era la ms monopolizada por los sanadores
tradicionales, tebib (mdico tradicional) y kablatz (comadrona), entre los que las mujeres ocupaban
un lugar relevante. Estos sanadores eran considerados competidores fuertes e ilegtimos de la
medicina occidental, y tenan una autoridad que podan utilizar para procurar la resistencia y
rebelin de la poblacin marroqu contra la Espaa protectora
43
. La incorporacin de personal
auxiliar sanitario indgena a los consultorios instaurados por el Protectorado y de un cuerpo de
mdicos femeninos procedentes de la metrpoli pretenda acabar con esa competencia
conquistando la confianza de la poblacin marroqu, fundamentalmente la femenina. Se trataba de
utilizar a las licenciadas en medicina en la metrpoli como agentes de socializacin que introdujeran
la cultura occidental en los hogares marroques a travs de sus mujeres
44
. Y, como el papel del mdico
no se deba limitar al de propagandista de la civilizacin ante el indgena, sino que tambin deba
servir como agente de control que facilitara las pretensiones hegemnicas de la poltica
colonizadora
45
, la tebiba deba controlar y participar de forma predominante en la regulacin de las
conductas de las mujeres marroques: Conociendo el carcter musulmn y la reserva casi
impenetrable que ste opone para que nadie pueda desgarrar el secreto de su hogar, se podr presumir
la influencia tanto poltica como sanitaria que ejerce la tebiba, la mdico espaola, que se viene
157
manifestando de una manera creciente y con resultados tan satisfactorios que constituye un xito de
la Administracin
46
.
La poltica colonial necesitaba agentes que facilitasen la difusin de las ideas colonialistas
entre los colonizados, y en este sentido las mujeres jugaron diversos papeles. Por un lado, las mujeres
europeas representaran la superioridad del colonizador frente al colonizado y la nueva mujer
moderna
47
cumpli con este propsito. En este sentido, podemos hablar de la utilidad de la mujer
moderna para la colonialidad, y plantearnos para futuras investigaciones una mayor profundizacin
en la cuestin del papel que jug el colonialismo en la construccin de la mujer moderna en el
mbito mdico-sanitario, a la que ya hice mencin en anteriores trabajos
48
. Este ideal encarnado en
la mdico femenino deba mostrar cun diferentes eran las relaciones del hombre civilizado con
sus mujeres respecto a las del indgena con las suyas; y adems facilitara la introduccin de
estrategias sanitarias que contribuiran al desprestigio de conocimientos locales y subalternos, y a la
implantacin y expansin del diseo occidental con pretensiones de hegemona
49
. Esta situacin nos
lleva a plantear la cuestin de las repercusiones de la experiencia colonial en el sistema androcntrico
y patriarcal. Cmo las experiencias de mujeres que pasaron a ocupar posiciones de hegemona (por
ejemplo, mujeres mdicas que fueron nombradas funcionarias del Estado de alto nivel, como fue el
caso de Mara del Monte Lpez Linares) pudieron condicionar entre otros asuntos las actuaciones
para contrarrestar estas nuevas situaciones. La colonizadora necesita romper con su papel de
colonizada, erigirse en autoridad y, por ello, el proyecto colonial debe mantener un delicado
equilibrio en relacin a sus agentes, necesita de la ambivalencia, del poder ser colonizadora y
colonizada a la vez, aunque lo niegue. Y, por ello, necesita de la hibridez
50
. La situacin de colonizada
y colonizadora es compartida por las mujeres marroques y espaolas que tuvieron un papel activo en
la situacin colonial. En general, la realidad histrica necesita de la hibridez, aunque la retrica
esencialista tenga un papel principal en el mantenimiento de un sistema jerarquizado como es el
colonial-patriarcal. Por ello, la hibridez es un trmino ambivalente en diferentes sentidos y, en tanto
que conlleva una tensin entre lo que podemos llamar una hibridez forzada frente a una hibridez
elegida, dara lugar a diversos procesos. Por una parte, la hibridacin es un mecanismo para subyugar,
obligar al otro a adoptar elementos coloniales; pero, por otra parte, la constitucin de hibrideces
hace agentes, activos, a grupos que eran definidos como pasivos, indolentes, fatalistas, por los
colonizadores, en tanto que, de alguna forma, son ellos los que aceptan o rechazan los elementos que
constituirn al hbrido. Este mecanismo es reconocible en determinadas actuaciones sanitarias en las
que los musulmanes tenan derecho a ser asistidos en sus domicilios, siempre que la ndole de su
enfermedad, o por razones de costumbre entre los musulmanes, les impida trasladarse al
Dispensario
51
; e incluso se reconoca que se haban tratado casos con terapias consideradas
ineficaces por el hecho de que los indgenas queran a toda costa ser tratados y si se les dice que no
van a curar suelen responder: T pon que yo ver si cura o no
52
.
Por otra parte, la hibridez pretendida por los colonizadores era la necesaria para la
implantacin sin resistencias de las polticas de la colonialidad. Como he mostrado en un trabajo
anterior
53
, el argumento de la provisin de asistencia sanitaria para las mujeres marroques cubri los
objetivos que Maneesha Lal sealara para el imperio britnico: la autolegitimacin, la crtica del
otro, una funcionalidad poltica que pretenda una cooptacin de las mujeres como agentes que
colaboraran directa o indirectamente en la colonizacin, mostrar la superioridad de las relaciones de
gnero occidentales, y socializar a las mujeres marroques en las prcticas sanitarias occidentales para
contribuir al proceso de aculturacin. Estos objetivos condicionaron en cierta medida el inters por
establecer una medicina generizada que deba, en primer lugar, desprestigiar las prcticas sanitarias
tradicionales realizadas por las mujeres marroques; en este sentido, se recogieron imgenes de la
vida femenina marroqu como el momento del parto en las que se resaltaban lo irracional de
actuaciones llenas de hechiceras, supersticiones y enredos
54
. Pero, la mujer moderna diseada
AA. VV.
158
por lo hegemnico (el sistema patriarcal occidental), que deba colaborar en el proceso de
desautorizacin de los conocimientos locales del indgena, no era autnoma, sino que tena unos
espacios predeterminados, y algunas de las dificultades para salir de ellos ya las hemos sealado en
pginas anteriores de este trabajo.
Por otro lado, la preocupacin por las repercusiones que la situacin de la zona protegida
pudiera tener en Espaa condicionaron en buena medida las acciones emprendidas por las
autoridades del Protectorado. As, en materia sanitaria las campaas contra las enfermedades infecto-
contagiosas, y especialmente las de vacunacin, ocuparon el grueso de las actuaciones
55
. En este
mismo sentido, la aceptacin de la poltica colonial por la mayora de la poblacin del mbito
metropolitano (o, al menos, por las bases sustentadoras de los grupos dominantes), necesitaba de la
presentacin de elementos de indiscutible humanidad y, en este sentido, el papel de las mujeres
sanitarias occidentales fue crucial. Las imgenes textuales y grficas de Mara del Monte Lpez
Linares como portadora del conocimiento que salvara las vidas de las mujeres y los nios marroques
eran tan importantes en la metrpoli como en la colonia; por ello, imgenes y textos sobre su labor
fueron difundidos en Espaa, erigindose en un importante elemento propagandstico
56
.
Otro aspecto importante en el contexto colonial fue la necesidad de una apariencia de
laicidad en la asistencia mdico-sanitaria que se expres de una forma manifiesta. Y en la satisfaccin
de esta necesidad tambin jug un papel fundamental la mujer. La necesidad que tuvieron la Hijas
de la Caridad de una grandsima insistencia y convencer acerca de la coincidencia de intereses con
razones de paz y mutuo auxilio, y no de antagonismo y contradiccin para ser ellas las que prestaran
los servicios de cuidados a los enfermos en el nuevo Hospital Civil de Tetun
57
, y las preferencias por
el personal no confesional apreciadas en la documentacin manejada procedente del Archivo General
de la Administracin
58
, constituyen elementos importantes del proceso sealado. En un contexto
colonial islamizado, este proceso fue imprescindible para simular neutralidad religiosa en la
implantacin de nuevos valores relacionados con la regulacin de la vida de las mujeres colonizadas
que pudieran ser rechazados si estuviesen explcitamente vinculados con agencias religiosas. Es el
afn universalizador el que fuerza a occidente a despojarse, al menos en apariencia, de las
explicitaciones religiosas para provocar las menos resistencias posibles en su esfuerzo de expansin,
al considerar que son las creencias, sobre todo las religiosas, las que provocan ms rechazos en las
poblaciones que profesan diferentes tipos de fe: la incultura de los cabileos, su vida miserable y
primitiva, la inquietud de su nimo atento en todo momento a la defensa personal o de sus mezquinos
bienes; la tendencia constante a la lucha derivada de las creencias religiosas o de la imposicin de los
ms dscolos, fueron obstculos de gran resistencia para una siembra de doctrinas y de consejos
[sanitarios] hasta que dominamos enrgicamente, esa oposicin tenaz a nuestra noble y pacfica
accin civilizadora Modificar costumbres y criterios derivados en su mayor parte, de preceptos
religiosos y cuando eran perceptibles odios mal interpretados, tena que ser una labor lenta
59
. Una
labor en la que la participacin de personal femenino tendra una importancia fundamental en todos
los mbitos de la colonialidad, como se pone de manifiesto en el siguiente escrito: Se me quejan con
frecuencia los indgenas no de su Regin con motivo de la vacunacin, de que sta se hace por
mdicos o practicantes en mujeres jvenes, cometiendo algunos excesos que no han podido
concretarse. Est ordenado que las indicadas inyecciones sean puestas por enfermeras indgenas
prcticas en ello, y deber Vd. darme cuenta con urgencia si en todos los Consultorios de esa Regin
existen tales enfermeras y si en alguno no la hubiera an deber Vd. Ordenar su [nombramiento]
60
.
159
Notas
1
Este trabajo forma parte del proyecto HUM2006-12278-C03-02 financiado por el Ministerio de Educacin y
Ciencia / FEDER.
2 Sobre algunos aspectos de la jerarquizacin social a travs de los sistemas de clasificacin cientfica, puede verse
Shiebinger, Londa, 2004. Tiene sexo la mente? Las mujeres en los orgenes de la ciencia moderna. Madrid,
Ctedra, pp. 275-306.
3 Sobre la presencia de estereotipos sobre las mujeres musulmanas y cmo esto incide en las polticas y los
comportamientos sociales ante los movimientos migratorios, puede verse Moualhi, Djaouida, 2000. Mujeres
musulmanas: estereotipos occidentales versus realidad social. Papers, 60: 291-304.
4 En las ltimas dcadas se han elaborado muchos estudios que, enmarcados en la lnea medicina y colonialismo
o medicina e imperio y desde distintos mbitos geopolticos, han analizado los aspectos sealados.
5 Este concepto tendra el sentido de la elaboracin de Bourdieu en el que un conjunto de agentes e instancias
manejan mecanismos que regulan la aceptacin, competencia o eliminacin que pueden determinar lo que se
constituyen en verdades cientficas. Bourdieu, Pierre, 1994. El campo cientfico. Redes. Revista de estudios
sociales de la ciencia, 1 (2): 131-160; Borurdieu, Pierre, 1999. Intelectuales, poltica y poder. Buenos Aires:
Eudeba.
6 Molero Mesa, Jorge; Jimnez Lucena, Isabel; Martnez Antonio, Francisco J., 2002. Salud, enfermedad y
colonizacin en el Protectorado Espaol en Marruecos. En: Rodrguez Mediano, F.; Felipe, H. de (eds). El
Protectorado Espaol en Marruecos. Gestin colonial e identidades. Madrid: CSIC, p. 181; Molero Mesa, Jorge,
2003. Militares, moros y mosquitos: el paludismo en el Protectorado espaol en Marruecos (1912-1956). En:
Rodrguez Ocaa, et al. (eds.), La accin mdico-social contra el paludismo en la Espaa metropolitana y colonial
del siglo XX. Madrid: CSIC, pp. 377-380; Martnez Antonio, Francisco. J.; Jimnez Lucena, Isabel.; Molero Mesa,
Jorge, 2003. La poltica sanitaria del protectorado de Espaa en Marruecos: el Informe Delgado (1927). En:
Batll Ortiz, J.; Bernat Lpez, P.; Puig Aguilar, R. (eds.), Actes de la VII Trobada dHistoria de la Cincia i de la
Tcnica (Barcelona, 14-17 novembre 2002), Barcelona, Societat Catalana dHistria de la Cincia i de la Tcnica,
pp. 661-670; Jimnez Lucena, Isabel, Sueos rotos. La poltica sanitaria de Espaa en Marruecos desde una
perspectiva de gnero. XIII Congreso de la Sociedad Espaola de Historia de la Medicina, Madrid: CSIC (en
prensa).
7 Molero Mesa, Jorge; Jimnez Lucena, Isabel; Martnez Antonio, Francisco J., 2002, pp. 193-7
8 Las dificultades para poner en marcha un sistema sanitario mnimamente eficaz caracterizaron la accin
espaola en Marruecos y se pusieron en evidencia en los Informes sanitarios y en la normativa legal generada.
Martnez Antonio, Francisco. J.; Jimnez Lucena, Isabel.; Molero Mesa, Jorge, 2003.
9 Molero Mesa, Jorge; Jimnez Lucena, Isabel; Martnez Antonio, Francisco J., 2002, pp. 182-5. Molero-Mesa,
Jorge, 2006. Del maestro sangrador al mdico europeo: Medicina, ciencia y diferencia colonial en el
Protectorado Espaol en Marruecos (1912-1956). Histria, Cincias, Sade-Manguinhos, 13 (2): 375-92.
10 Vase Jimnez Lucena, Isabel; Molero-Mesa, Jorge; Martnez-Antonio, Francisco, Oasis and Mirages. Emerging
Spaces and Hybridization within the Health System of the Spanish Protectorate in Morocco. African Mosaic.
London: Pluto Press (en prensa).
11 Las denuncias del olvido que las mujeres han sufrido en la historiografa tanto africana como imperial son
recogidas en Bradford, Helen, 2001. Mujeres, gnero y colonialismo: Reformulacin de la historia de la colonia
britnica del Cabo y sus zonas fronterizas, c. 1806-70. En: Protin-Dumon, Anne (ed.). El gnero en historia.
Disponible en: http://americas.sas.ac.uk/publications/genero/genero_segunda1_Bradford.pdf. Casi una dcada
despus, las aportaciones hechas en el libro colectivo Gender and Empire tienen el propsito explcito de
contribuir a la comprensin de las ideas de imperios y su construccin, pues esto no es posible sin una
perspectiva de gnero; Levine, Philippa, 2004. Why Gender and Empire. In: Levine, Philippa (ed.), Gender and
Empire. Oxford: Oxford University Press; y en esta misma obra Mrinalini Sinha muestra cmo las
construcciones narrativas de nacin e imperio han sido construidas sobre un discurso generizado y tambin
cmo la comprensin de familia, mujer y varn han dependido de los contextos y elaboraciones nacionales.
Sinha, Mrinalini, 2004. Nations in an Imperial Crucible.
12 Mignolo, Walter, 2000. La colonialidad a lo largo y a lo ancho: el hemisferio occidental en el horizonte colonial
de la modernidad. En: Lander, E. (ed.), La colonialidad del saber: Eurocentrismo y ciencias sociales. Perspectivas
latinoamericanas. Buenos Aires: CLACSO-UNESCO. Disponible en: http://www.clacso.org/wwwclacso/
espanol/html/libros/lander/4.pdf.
13 Bradford, Helen, 2001.
14 Levine, Philippa (ed.), 2004.
AA. VV.
160
15 Bashford, Alison, 2004. Gender, Medicine and Empire. In: Levine, Philippa (ed.), Gender and Empire. Oxford:
Oxford University Press.
16 Jimnez Lucena, Isabel, Sueos rotos..., Op. Cit.
17 Quijano, Anbal, 1999. Qu tal raza!. En: Familia y cambio social. Lima: CECOSAM, pp. 186-204. Puede verse
una versin electrnica en http://rioabiertoperu.org/boletin/11/articulo9.htm.
18 Laqueur, Thomas, 1994. La construccin del sexo. Cuerpo y gnero desde los griegos hasta Freud. Madrid: Ctedra
(primera edicin en ingls de 1990).
19 Sobre estos conceptos vase Walsh, Catherine (2003), Las geopolticas del conocimiento y colonialidad del
poder. Entrevista a Walter Mignolo, Polis. Revista Acadmica Universidad Bolivariana, 1 (4). Disponible en:
http://www.revistapolis.cl/4/wal.pdf.
20 La importancia de esta tensin para el caso marroqu, puede verse en Jimnez Lucena, Isabel, 2006. Gender and
coloniality: the Moroccan woman and the Spanish woman in Spains sanitary policies in Morocco. [Gnero,
sanidad y colonialidad: la mujer marroqu y la mujer espaola en la poltica sanitaria de Espaa en
Marruecos]. Histria, Cincias, Sade-Manguinhos, 13 (2): 325-47.
21 Vase Jimnez Lucena, Isabel, 2006. Tambin puede verse Jimnez Lucena, I., Sueos rotos... Op. Cit.
22 El ideal de mujer con capacidad profesional, con estudios universitarios, difundido en las primeras dcadas del
siglo XX entre las clases medias y altas urbanas, tambin deba conservar las virtudes del pasado y en este
sentido qu virtud ms femenina que la del cuidado y la asistencia a los nios. Por eso la mdico femenino que
cuidaba de la salud de los otros representaba tan esplndidamente ese idea, y la periodista Josefina Carabias lo
aplic a M. del Monte Lpez Linares con el apelativo de mujer nueva. Carabias, Josefina, 1932, Feministas en
el Protectorado. Mara del Monte, mdica de las mujeres musulmanas. Estampa: revista grfica y literaria de la
actualidad espaola y mundial, 5: 210, pp. 3-4, 1932. [Reproducida en Index de Enfermera (Granada), 9: 31, pp.
44-47, 2000]; Manzini, Shirley, 2001. Las modernas de Madrid. Barcelona, Pennsula.
23 Acerca de la subalternizacin del personal indgena y femenino pueden verse algunos datos en Molero-Mesa,
Jorge, 2003 y Jimnez Lucena, Isabel, 2006.
24 Organizacin de enfermeras para los dispensarios de esta Central. 1930-31. Archivo General de la
Administracin de Alcal de Henares (AGA), Seccin frica, Alto Comisariado de Espaa en Marruecos,
Archivo del Protectorado de Espaa en Marruecos, Caja M-1462.
25 Ms detalles sobre este asunto pueden verse en Jimnez Lucena, Isabel, 2006, p. 334.
26 Jimnez Lucena, Isabel, Sueos rotos..., Op. Cit.
27 Amster, Ellen, 2003. Medicine and Sainthood: Islamic Science, French Colonialism and the Politics of Healing in
Morocco, 1877-1935 [Dissertation in History for Degree of Doctor]. University of Pennsylvania, pp. 236-242; Lal,
Maneesha, 1994. The Politics of Gender and Medicine in Colonial India: The Countess of Dufferins Fund,
1885-1888. Bulletin of the History of Medicine, 68: 29-66.
28 Jaudenes, Serafina; Hernando, Clotilde; Jimnez Lacho, V.; Domnguez, A.; Nieto, P., 1941. Carta al Inspector de
Sanidad del Protectorado de Marruecos. Madrid, 11 de febrero de 1941. AGA, Seccin frica, Alto Comisariado
de Espaa en Marruecos, Archivo del Protectorado de Espaa en Marruecos, Caja M-2176. Citado en Jimnez
Lucena, Isabel, 2006.
29 Estas oposiciones se ha tratado en Jimnez Lucena, Isabel; Molero Mesa, Jorge; Martnez Antonio, Francisco,
Oasis and Mirages..., Op. Cit.
30 Sobre la importancia de la obra de Felipe Ovilo y Canales puede verse Mateo Dieste, Joseph Llus, 1997. El
moro entre los primitivos: el caso del Protectorado espaol en Marruecos. Barcelona: Fundacin La Caixa, p. 121.
31 Ovilo y Canales, Felipe, 1886. La mujer marroqu. Estudio social. Madrid: Imprenta de Manuel G. Hernndez, p.
62.
32 Sobre estos asuntos concretos, vanse Amster, Ellen, 2003 y Mince, Leopoldo, 1929. Fundamentos para la lucha
antivenrea. Marruecos Sanitario, 7: 7-14.
33 Fanon, Frantz, 1969. Los condenados de la tierra. Mxico: Fondo de Cultura Econmica; Memmi, Albert, 1971.
Retrato del colonizado precedido por retrato del colonizador. Madrid, Cuadernos para el Dilogo; Said, Edward W.,
2002. Orientalismo. Barcelona, Debate (primera edicin en ingls en 1978).
34 Amster, Ellen, 2003; Lal, Maneesha, 1994; Jimnez Lucena, Isabel, 2006.
35 Aixel, Yolanda, 2000. Mujeres en Marruecos. Un anlisis desde el parentesco y el gnero. Barcelona: Bellaterra,
pp. 240-241.
36 Sobre estos contactos puede verse Jimnez Lucena, Isabel, 2006. En este artculo se ha utilizado el trabajo
Carabias, Josefina, 1932.
37 Carabias, Josefina, 1932.
38 La situacin de Rahama y Yamina representa la doble subalternidad de la que nos habla Gayatri C. Spivak en su
obra sobre la subalternidad. Tambin resulta de inters para el asunto de la doble colonizacin que sufren las
161
mujeres de los pases colonizados Nash, Mary, 2004. Mujeres en el mundo. Historia, retos y movimientos. Madrid:
Alianza Editorial. Sobre estos aspectos conflictivos entre intereses feministas e intereses de la colonialidad,
puede resultar de inters Salomone, Alicia, 2006. Virginia Woolf en los testimonios de Victoria Ocampo:
tensiones entre feminismo y colonialismo. Revista Chilena de Literatura, 69: 69-87.
39 Sobre la esencializacin tnica de la prostitucin y su importancia en el discurso legitimador colonial en el
Protectorado espaol en Marruecos, puede verse Jimnez Lucena, 2006, pp. 330-331.
40 Delgado, Eduardo, 1931. La Sanidad en Marruecos. Un aspecto de la labor sanitaria desarrollada.
41 Jimnez Lucena, Isabel, 2006.
42 Harding, Sandra, 1995. Ciencia y feminismo. Madrid: Morata.
43 Molero Mesa, Jorge; Jimnez Lucena, Isabel; Martnez Antonio, Francisco J., 2002, pp. 205-7. En otros mbitos
coloniales tan cercanos como el Marruecos francs, los mdicos tambin protestaban de que las mujeres
marroques eran sus principales rivales profesionales. Amster, Ellen, 2003, p. 219.
44 Molero Mesa, Jorge; Jimnez Lucena, Isabel; Martnez Antonio, Francisco J., 2002, p. 211.
45 Ibdem, p. 202-203.
46 Sanidad, 1931. La sanidad en las ciudades. Marruecos Sanitario, 64 (30 septiembre): 9-18. El argumento central
para establecer centros en los que el personal era femenino fue el poder poltico de atraccin indgena y de
colonizacin cultural que podan ejercer, debido a la facilidad que tenan las mujeres de penetrar en el hogar
marroqu frente a las dificultades que encontraban los sanitarios varones. Datos acerca de estos consultorios
pueden encontrarse en Molero Mesa, Jorge; Jimnez Lucena, Isabel; Martnez Antonio, Francisco J., 2002, pp.
181-216, y en Medina Domenech, Rosa M., Molero Mesa, Jorge, 2002. Medicina y poder colonial en el frica
espaola. Un acercamiento preliminar a la perspectiva de gnero desde el marco legislativo colonial. En: Martn
Casares, A.; Velasco Juez, C.; Garca Gil, F. (eds.), Las mujeres en el frica subsahariana. Antropologa, literatura,
arte y medicina. Barcelona: Ediciones del Bronce, pp. 312-330.
47 Sobre el ideal de la nueva mujer moderna resultan de gran inters Aresti Esteban, Nerea, 2001. Mdicos,
donjuanes y mujeres modernas. Los ideales de feminidad y masculinidad en el primer tercio del siglo XX. Bilbao:
Universidad del Pas Vasco; y Nash, Mary, 2004.
48 Jimnez Lucena, Isabel, Sueos rotos..., Op. Cit; Jimnez Lucena, Isabel, 2006.
49 Jimnez Lucena, I., 2006; Molero-Mesa, Jorge, 2006.
50 Sobre los aspectos de la hibridez en el Protectorado espaol en Marruecos y sus ambivalencias vase Martnez
Antonio, Francisco, 2004. Medicina y sanidad en el protectorado de Espaa en Marruecos. Resistencia,
hibridacin y transformacin metropolitana. En: Martnez Prez, J. La medicina ante el nuevo milenio: Una
perspectiva histrica. Cuenca: Universidad de Castilla-La Mancha, pp. 381-94. Otro enfoque en: Jimnez Lucena,
Isabel; Molero Mesa, Jorge; Martnez Antonio, Francisco, Oasis and Mirages..., Op. Cit.
51 Decreto visirial que aprobaba y pona en vigor el Reglamento para la reorganizacin de la Beneficencia
Municipal de las ciudades de la Zona , 1929. Marruecos Sanitario, 13: 19-23, p. 23.
52 Actualidad Mdica [sobre enfermos tratados en la consulta de electronoterapia del Hospital de la Cruz Roja de
Larache], 1929. Marruecos Sanitario, 15: 9-15.
53 Jimnez Lucena, Isabel, 2006.
54 Iribarren Cuartero, Ignacio (1942), Trabajos de un mdico militar en el Rif (Beni Said). Memoria del Doctorado
en Medicina, presentada a la Universidad Central de Madrid, en el mes de Mayo de 1940, Ceuta, Imp. Imperio,
p. 8.
55 Molero Mesa, Jorge; Jimnez Lucena, Isabel; Martnez Antonio, Francisco J., 2002, pp. 181-216; Molero Mesa,
Jorge, 2003; Martnez Antonio, Francisco. J.; Jimnez Lucena, Isabel.; Molero Mesa, Jorge, 2003.
56 Dr. E, 1928. Feminismo triunfante. Una mujer cirujano. La doctora del Monte siente aficin decidida por la
intervencin quirrgica. Espaa Mdica, n. 15; Marruecos Sanitario, 1929. Los nuevos servicios del
Protectorado. Asistencia a mujeres y nios. Marruecos Sanitario, 7 (15 abril): 3-4.; Carabias, Josefina, 1932.
57 Expediente Nuevo edificio Hospital Civil, 1930. Tetun, 3 febrero 1930. Hijas de la Caridad de San Vicente de
Paul que se ofrecen para prestar sus servicios en el Hospital Civil. AGA, Seccin frica, Alto Comisariado de
Espaa en Marruecos, Archivo del Protectorado de Espaa en Marruecos, Caja M-2180; Escrito de las Hijas de
la Caridad que la Delegacin General de la Alta Comisara recibe y traslada (el 5 de mayo) a la Direccin
General de Intervencin y Asuntos Generales. Tetun, abril 1930.
58 Se han obtenido datos de 126 mujeres que desarrollaron labores de cuidados y asistencia sanitaria y slo 13 de
ellas eran Hijas de la Caridad.
59 Delgado, E., 1930. La sanidad en Marruecos. Informacin somera de cuanto ha hecho Espaa en materia sanitaria,
Ceuta: Revista frica, pp. 10 y 13.
60 Organizacin. La de enfermeras para los dispensarios dependientes de esta Central Carta del coronel Capaz de
la Inspeccin de Intervencin escribi al teniente coronel Snchez Bautista, interventor de la regin del Rif,
AA. VV.
162
mayo 1931. AGA, Seccin frica, Alto Comisariado de Espaa en Marruecos, Archivo del Protectorado de
Espaa en Marruecos, Caja M-1462. En el sentido sealado, el proceso de profesionalizacin de la enfermera y
las relaciones conflictivas entre enfermeras y practicantes necesitan de una mayor profundizacin dentro de los
anlisis de las profesiones sanitarias.
163
164
MEDICINA TRADICIONAL BEREBERE
El caso de la Cabilia, Argelia
Sonnia Romero Gorski
Universidad de la Repblica de Uruguay
Presentacin
En este artculo me propongo colocar en su contexto aspectos seleccionados de la tradicin
medicinal de la regin de la Cabilia, para visualizarlos como parte de expresiones de identidad. La
complejidad de las concepciones y de las relaciones sociales es un factor que interviene en la salud
fsica y mental, ms all del manejo de conocimientos, tratamientos preventivos y recetas curativas.
Los principios que subyacen en las prcticas tradicionales se revelan adaptados para
entender que el cuerpo es un sistema abierto, en permanente relacin e interaccin con el ambiente
en su sentido ms amplio.
La experiencia de campo durante la maestra en Etnologa del Magreb y posteriores
profundizaciones en antropologa de la salud me llevan a re-visitar en el texto aspectos etnogrficos
de la atencin tradicional a la salud, principalmente del ncleo materno-infantil. Este material
habilita una reflexin y una posible aproximacin a prcticas teraputicas y de atencin dentro de la
actual revalorizacin de las medicinas alternativas.
Marco histrico-cultural
Norte de frica
La prehistoria no aclara an el origen de los bereberes, reconocidos como los pobladores ms
antiguos del norte de frica; de tipo caucsico y a veces con rasgos muy marcados por endogamias
locales, los estudios de sangre no arrojan pruebas definitivas sobre una supuesta homogeneidad de
tipo racial, aunque desde el punto de vista cultural se tienen pruebas de que los grupos bereberes,
aunque comprendan diversidades tnicas, pertenecen a un fondo comn (cabilios, chaouaias, chleus,
touaregs, mozabitas). La lengua es un factor de unidad importante an con variaciones dialectales
segn regiones e influencias externas. Las investigaciones lingsticas conducen a emparentar el
berebere antiguo en una misma familia con el guanche (Islas Canarias), con el egipcio antiguo, con el
cuchtico (Etiopa) y con las lenguas semticas.
Argelia
La poblacin berebere de Argelia, Magreb central, mantiene el mencionado fondo cultural
comn sobre el que se fueron superponiendo y mezclando influencias de ocupaciones o colonias de
165
poblamiento a lo largo de la historia sobre todo en la franja costera. Fenicios, romanos, rabes, turco-
otomanos, espaoles y franceses establecieron su dominio por perodos variables en parte o en la
totalidad del actual territorio argelino. Si bien la empresa colonial francesa (1830 a 1962) es la ms
evidente y cercana en el tiempo, hay tambin marcas de anteriores dominios tanto en la cultura
material como en aspectos intangibles de los sistemas simblicos, esquemas de normas y valores, de
creencias y saberes.
En el plano de las religiones la secuencia comprende religiones llamadas paganismos
(aspectos residuales compartidos por otras tradiciones culturales de la cuenca del Mediterrneo),
luego la asimilacin del cristianismo y finalmente, desde el siglo VII, la conversin masiva al islam;
esta religin es parte indisoluble del carcter e identidad nacional, a pesar del perodo colonial, donde
hubo nuevamente presencia del cristianismo.
En trminos polticos la particularidad de la condicin berebere cristaliz en reinos
independientes anteriores y posteriores a la penetracin de los rabes; ms tarde se manifest en el
protagonismo durante los ocho aos de guerra de liberacin nacional y persiste en la actualidad en
fuertes reivindicaciones locales, sobretodo en la Cabilia.
Sobre la riqueza y complejidad del fondo berebere en Argelia, retomo precisiones de
Bourdieu, quien seal con firmeza que del entrelazamiento de rasgos y tradiciones ... se desprenden
sin embargo, tal como motivos vivamente dibujados, reas culturales relativamente distintas. En
todas partes donde se mantuvieron las lenguas o dialectos bereberes, es decir, esencialmente en los
macizos montaosos de la Cabilia y de los Aurs, se conservaron no solamente rasgos particulares
sino un estilo de vida original (Bourdieu, 1967: 7).
La Cabilia
Durante la dominacin francesa se produjo una mayor penetracin cultural en la regin de
la Cabilia, por considerrsela ms latina por diferencia de los rabes. El hecho se refleja todava
hoy dcadas despus de la independencia en poblacin que maneja un bilingismo franco-berebere
en forma ms fluida que el rabe. Por el contrario y en el mismo perodo de la colonia francesa, la
atencin y gestin de la salud de las personas permanecieron en esta regin notoriamente reservadas,
dentro de la esfera de lo domstico tradicional.
La poblacin, que actualmente se aproxima a los cinco millones, vivi mayoritariamente
agrupada en pueblos y aldeas en las cimas de la cadena montaosa del Djudjura que corre casi
paralela a la costa; tambin pobl la zona de la Cornisa de la Cabilia con antiguos puertos y ex
balnearios de la poca colonial (como Dellys y Tigzirt); en la planicie y ya camino a Argel creci Tizi-
Uzu, ciudad capital de la regin. El estilo de vida tradicional se ha conservado con mayor rigor en los
pueblos y aldeas; sus pobladores sedentarios cran cabras y ovejas, cultivan parcelas en las laderas de
la montaa, mantienen huertos de hortalizas y explotan olivares e higueras. A la produccin sencilla
que provee alimentos para la dieta local se agrega la actividad de mercado, muy valorada para el
despliegue de acciones y presencia masculinas. El trabajo, principalmente de los hombres, se fue
diversificando con empleos en el comercio, trabajo asalariado en general, especializacin profesional
y tcnica, la emigracin hacia las ciudades o hacia el exterior.
A comienzos de la dcada de 1980, cuando recorra la regin
1
, los pueblos y casas todava
tenan una morfologa muy tradicional, as como haba observado P. Bourdieu varios aos atrs, las
habitaciones se agrupan en aldeas, dndole la espalda al exterior; las viviendas forman una especie de
recinto sin aperturas, apto para la defensa, que abre sobre callejuelas o pasadizos estrechos. A la
entrada de la aglomeracin, donde se encuentran los espacios comunes del silo para el forraje, los
molinos y las presas rsticas destinadas a la fabricacin del aceite, los senderos se bifurcan para que
el extranjero, que no tiene nada que hacer all, pueda seguir su camino sin entrar. As desde el
AA. VV.
166
comienzo la aldea afirma su intimidad cerrada y secreta, al mismo tiempo que su unidad resuelta
frente a lo externo. Apretados en la cima de sus territorios, que incluyen las laderas y los valles
estrechos, las casas y los huertos, dominio de las mujeres, ms abajo los campos exiguos y finalmente
ms abajo los olivares, los cabilios pueden vigilar y proteger sus campos y cultivos (Bourdieu, 1967: 9).
La sociedad y sus instituciones
En la sociedad cabilia predomina la conviccin de que por mandato de la tradicin y de la
religin, el mundo y todas las acciones deben organizarse en torno a la divisin de los sexos; las tareas,
los roles, los espacios, las actitudes, estn pautadas en detalle y clasificadas como propias de lo
masculino o de lo femenino. El modelo ideal prevea que la mujer pasara del estatuto de hija al de
esposa, es decir, que permaneciera siempre bajo la tutela de un hombre de su familia de sangre o por
alianza; en la primera, si falta el padre, la autoridad recae en tos paternos o hermanos; en la familia
por alianza si el marido se ausenta, lo sustituyen el suegro o los cuados; en ese hogar patrilineal la
representante de la autoridad masculina es la suegra, quien vigila a sus nueras en nombre de los
intereses y del honor de la familia. La diferencia y separacin de universos masculino y femenino se
inscribe en la base estructuralmente natural de toda normativa (Bourdieu, 1990)
2
.
El matrimonio es una obligacin ineludible, en el modelo tradicional los varones y mujeres
jvenes se vean atribuir la alianza sin participar realmente en la eleccin; esta costumbre se fue
flexibilizando sin abandonar la conviccin cultural y la presin social para que ambos sexos asuman
necesariamente el matrimonio y la procreacin.
Los clanes conformaban confederaciones que tradicionalmente tenan su propia asamblea, la
Djema, de jefes de familias extensas; en el pueblo tenan su cementerio, sus fuentes de agua, sus
propias costumbres, sus leyendas, sus personajes notables y especialistas para dirigir el culto as como
los ritos curativos; a ellos se les reconoca el don o baraka para atender demandas de tratamientos
empricos y simblicos.
No faltaban en este conjunto los lugares de peregrinaje, el sealamiento de grutas, hilos de
agua, piedras y rboles donde se produca la manifestacin de lo sagrado y de espritus, de los djins,
que pueden afectar a la vida, la salud fsica y mental de las personas.
Prcticas domsticas de la medicina tradicional
Un primer aspecto es la utilizacin de las plantas y la flora local para el tratamiento con
tisanas y jarabes de males frecuentes, como dolores estomacales, resfros, tos, malestares funcionales.
Para tratar dolores corporales, quemaduras, afecciones de la piel, una herida, pueden utilizarse
emplastos compuestos con hierbas, semillas, preparaciones de piedras pulverizadas, caracoles o
minerales, tabaco masticado (costumbre popular practicada por hombres ancianos). La manteca, la
miel y el aceite de oliva son ingredientes nobles tanto para hacer preparaciones que se ingieren, como
para hacer aplicaciones externas, usados para masajes preventivos o calmantes en nios y adultos.
Este tipo de conocimiento se maneja en el mbito domstico sin recurrir a especialistas ni rituales y
forman parte del bagaje emprico que no necesita apelar a fuerzas del mundo sutil, espiritual o
religioso.
Prcticas de especialistas
En otro plano se sitan las viejas, hadjas, quienes adems de ser conocedoras de las plantas
y medicamentos caseros tienen el don para hacer rituales curativos e invocar la intervencin divina.
167
En su caso la propia religiosidad y sobre todo el haber cumplido con la obligacin del peregrinaje a
la Meca (uno de los cinco pilares de la fe islmica) legitiman su carcter de hadja, mezcla de santidad
y sabidura. Ellas pueden proponer talismanes y preparaciones especialmente tradas de la Meca,
ungentos, mezclas con ingredientes machacados; es decir, que su capacidad curativa se vincula con
la esfera de lo simblico- mgico-religioso y con el manejo de conocimientos empricos.
La literatura oral y escrita abunda en menciones a los agentes de medicina tradicional,
investidos de autoridad y prestigio religioso; la hadja, el taleb, el sheik, a veces confundidos bajo la
denominacin de marabout, tienen el don necesario para curar y revertir situaciones adversas para
las personas como padecer mal de ojo, esterilidad, o enfermedades. Los cuentos cabilios constituyen
una fuente de informacin para reconstruir pocas y costumbres pasadas, para buscar confirmacin
de que lo que se observa en la vida cotidiana. Se trata de rasgos residuales, que vienen de lejos, en una
cultura que va transformndose dentro de tensiones de resistencia ante cambios polticos y tecno-
econmicos.
En versiones de un cuento tradicional, contadas en 1988 por una mujer cabilia y su hija
emigradas a Roubaix, Francia, aparecen no slo personajes de fbula como ogresas y espritus, sino
tambin la figura de la curandera del pueblo, la vieja o hadja, respetada por sus conocimientos y
religiosidad. El joven hroe del cuento la reclama:
Estoy enfermo. Quiero que me traigas a la vieja, ella me curar. Su madre fue a buscar a la vieja.
Cuando llega la vieja, el joven le pide que encienda el fuego que se siente mal; la artimaa le sirve para
obligarla a decir cmo encontrar a Nouja, la joven ogresa que lo perturba en sueos (C. Lacoste-
Dujardin, 1990: 153-180).
La cura, por parte de los mencionados especialistas, depende esencialmente de la accin de
fuerzas benficas convocadas y ya representadas por la persona que practica el tratamiento como
intermediaria de Dios. La intervencin de lo sobrenatural est asegurada por frmulas invocatorias,
por la lectura del Libro Santo, por gestos y actos del culto as como por la utilizacin de tcnicas de
imposicin de manos, peregrinajes a sitios santos, uso de amuletos y preparaciones. (Algunas
personas me mostraron cmo conservaban en la casa bolsitas con preparaciones supuestamente
tradas de la Meca y que haban comprado a vendedores ambulantes de hierbas, medicinas y
amuletos.)
Segn me confi una madre que aspiraba a prevenir otros embarazos, es posible solicitar una
ayuda especfica por parte de dignatarios de la religin:
Me siento cansada, quisiera detenerme, si hago las cuentas pas los ltimos cinco aos embarazada.
Esta vez voy a tratar de pedirle al taleb que me haga un rabate; yo s que l da un amuleto con una
frase del Corn que uno tiene que usar. Se puede pedir por un tiempo o para siempre.
El peligro est en el mal uso de ese poder:
... hay gente que lo hace por maldad. A una de mis primas le hicieron un rabate para volverla estril,
seguro que fue su suegra o la esposa de su cuado. Mi prima tiene 25 aos y se cas dos veces, su
primer marido pidi el divorcio porque ella no quedaba embarazada.
La creencia es entonces un primer factor, no el nico, para que se manifieste la eficacia
esperada de la intervencin de poderes especiales.
Nuestro sheik sabe que hay momentos en los que uno necesita creer, en que uno se vuelve ingenuo y
tenso como un nio (...). Entre lo inexplicable y nosotros, colocamos a la frgil figura del sheik,
AA. VV.
168
porque l murmura el Corn y el Corn es incomprensible. Los conjuros, las invocaciones, las
oraciones, sus mandatos, todo eso se hace en rabe, a ritmo de versculos; logra intimidarnos y
emocionarnos. Pero cada vez percibimos su turbacin y vemos que l tiene la Fe (...). El sheik da su
ftihah con una seriedad comunicativa. Habra que ser muy incrdulo para osar burlarse. Los pobres
tenemos necesidad de esperar, as como los enfermos. Los ricos necesitan ser protegidos y
tranquilizados. Por eso una buena ftihah es siempre bien recibida (traducido de M. Feraoun, 1967)
3
.
Simbolismo en los tratamientos
Un aspecto antropolgico que habra que destacar es que la base cultural y simblica de un
contexto tradicional, que prev la intervencin de autoridades de la religin en la cura y
apaciguamiento de las personas, puede tener impacto tambin en pacientes que no practiquen la
religin; la condicin religiosa es contingente mientras que la accin simblica, el impacto emocional
e inconsciente, est presente en toda situacin teraputica. Ilustrar el punto con el relato de una
experiencia vivida en Tifra
4
, donde realizaba mi encuesta etnogrfica. All, al cabo de unos das de
permanencia, tuve un problema de salud y una de las viejas, hadjas, o curanderas tradicionales, vino
en mi ayuda.
Luego pude reconstruir las circunstancias y la secuencia del tratamiento del que fui objeto.
Incidentes previos
Algunos hombres del pueblo, reunidos en la Djema, habran manifestado preocupacin por
la presencia de una extranjera (yo) husped en una casa cuyo jefe estaba ausente (anomala ya
inquietante). Quin era y qu buscaba? Trasladaron las preguntas a la delegacin de la guardia
nacional en Tigzirt, cabeza de distrito; desde all no tardaron en enviar al pueblo a dos enrgicos
gendarmes. Su llegada e interrogatorio, realizado en un espacio abierto delante de la casa, atrajeron a
vecinos e integrantes de la familia extensa del marido de la mujer que me alojaba. Los presentes
declararon que saban de mi presencia ya que les haba solicitado hospitalidad, a los efectos de hacer
una investigacin en el pueblo sobre atencin tradicional de la salud materno-infantil.
De todas maneras la resolucin inapelable fue retener mis documentos y anunciarme que
slo me seran devueltos si me presentaba en la gendarmera acompaada por mi padre o mi marido.
Cumplido esto, se retiraron sin escuchar mis protestas. Me invadieron sentimientos fuertes de rabia
e impotencia pues sent todo el peso una lgica cultural establecida.
La descompensacin
Inmediatamente despus ca en un estado de postracin, con fiebre, escalofros, dolores en
el cuerpo, hasta el punto de no poder ponerme en pie, ni comer. Como la situacin no mejoraba, en
la tarde del tercer da, llamaron a una hadja para tratarme.
La cura
Cuando ella lleg, me levantaron y me llevaron al patio, donde estaban ya sentados en
crculo los mismos parientes y vecinos que haban presenciado la escena antes referida. La mayora
eran mujeres, haba adolescentes varones, nios y un par de hombres mayores. En medio de la
asamblea se haba colocado un brasero bajo encendido y un banquito, donde me sentaron. Todos
guardaban silencio, siguiendo con atencin los preparativos.
169
En la apertura de la sesin la hadja comenz a recitar lo que me parecieron oraciones,
mientras me rodeaba con gestos, sobre la cabeza y la espalda. Luego tom un hilo grueso y midi
varias veces la longitud de mis brazos de frente hasta el pecho y a la espalda, despus la distancia entre
la nuca y la cintura y varias veces el contorno de la cabeza; en cada punto de llegada del hilo, haca
presin con los dedos. Complet este tratamiento con fuertes masajes en la frente. Despus tom un
huevo con el que describi crculos sobre mi cabeza y lo puso a cocinar entre las brasas. En todo
momento mantuvo sus oraciones y hacia el final elev el tono en invocaciones ms reconocibles,
como Dios es grande, es nico.
Antes de declarar concluido el tratamiento, coloc el hilo en una bolsita de tela que me
recomend llevar puesto como proteccin. El huevo no era para consumir, poda contener el mal que
me haba afectado.
El cierre
Cuando concluy el ritual de cura se sirvieron buuelos y caf; la primera en comer fue la
hadja, deba reponer las fuerzas usadas en la concentracin y el combate para sanarme.
Lo cierto es que antes de que los asistentes se dispersaran ya me senta mejor, sin dolores y
con apetito. La fiebre disminuy y fue evidente que el tratamiento haba resultado exitoso.
La interpretacin
En esta situacin etnogrfica que pude vivir desde dentro, los elementos rituales asociaban
la invocacin de tipo religiosa, la magia simpattica
5
con la transferencia del mal hacia otro objeto, el
uso de talismn, complementados con precisas manipulaciones manuales. El conjunto adquiri total
significacin y eficacia en aquel contexto, con la participacin de un colectivo que apoyaba a la
oficiante de la cura y a la paciente en la escenificacin de una reubicacin positiva, en este caso de mi
persona, dentro de las relaciones de un grupo social de acogida.
Quienes haban asistido cuando se produjo la agresin fueron testigos necesarios en la
secuencia de reparacin: el equilibrio entre el cuerpo y el espritu, perturbado por una fuerza negativa
o malfica, requiere la eliminacin de posibles conflictos con el entorno social. ste es un principio
bsico de tratamientos de tipo mgico-religiosos con recursos empricos y simblicos; su eficacia ya
fue demostrada (Lvi-Strauss), complementada con investigaciones y anlisis tericos que plantean
que desde la perspectiva del cuerpo y la persona se capta la accin de la funcin simblica como
factor desencadenante de mecanismos inconscientes (psicosomticos) agentes tanto de malestar
como de curacin. (Laplantine, 1999; Le Breton, 2000)
6
.
Tratamientos para mujeres y nios
La tradicin que considera la fertilidad de las mujeres como condicin principal de felicidad
conyugal y grupal
7
produce correlativamente una diferencia en la demanda de cuidados y atencin
de la salud. Mientras que los hombres siguen los dictados de su condicin de jefes, fuertes y
resistentes, que difcilmente se dejan abatir por una enfermedad que implique permanecer en cama
dentro de la casa dominio femenino, las mujeres y los hijos pequeos tienen riesgos propios,
requieren atencin frecuente y especfica. Al respecto hay que tener en cuenta que el ndice sinttico
de fecundidad se mantuvo muy alto. Dentro de la media en el Magreb, Argelia lideraba el ritmo
reproductivo en Marruecos (4,8) el triple que en Espaa (1,6). Es todava superior en Argelia (5,4),
pero es ms bajo en Tnez (4,1) (Lacoste-Dujardin, 1993: 224). En cuanto a la Cabilia todo indica
AA. VV.
170
que prim la eleccin de una descendencia numerosa que buscaba que los hijos varones superasen la
cantidad de hijas mujeres.
A pesar de la creciente presencia de recursos de la medicina moderna, la utilizacin de
agentes tradicionales como la qbla para atender partos y puerperio se mantuvo apoyada en la
confianza, as como en las propias restricciones impuestas por la costumbre. Hay que tener en cuenta
que no siempre es posible para una mujer trasladarse hasta una clnica u hospital, sobretodo si no
dispone de la autorizacin o compaa adecuada, irreprochable ante los ojos del grupo.
No estaba previsto que el parto sucediese en casa pero cuando los dolores comenzaron mi marido no
estaba, entonces no poda salir sin l y dejar a los otros nios solos, pero no me preocup quedarme
en casa. Llam a una vecina para que me ayudara. Ella prepar el alcohol, hilo y tijeras; como yo
temblaba muy fuerte me hizo fricciones con alcohol. Eso me calm y entr en calor. Todo estuvo bien.
No hubo problemas, el bebe naci fcilmente y ella realmente me ayud, no estaba nerviosa (mujer
originaria de Cabilia, emigrada a la ciudad de Argel)
8
.
La profesin de qbla
La condicin en general se hereda y las tcnicas se aprenden por transmisin y sobre la
marcha; un aspecto apreciado es que la qbla sea adems una mujer ya experimentada, que haya
tenido hijos. (Escuch quejas sobre las parteras que atienden en el hospital porque son muy jvenes,
estudiaron pero ni siquiera tienen hijos.)
En las prcticas muy arraigadas, como las que rodeaban la secuencia del parto a domicilio
(Zerdoumi, 1979), la figura de la qbla lideraba los gestos necesarios para atender el momento del
nacimiento; luego, la atencin del beb y de la madre; verificar que la placenta sea expulsada,
ocuparse de enterrarla, a continuacin y durante varios das procurar la higiene de la madre y del
nio. La qbla cumple con ritos menudos pero necesarios, como soplar en el odo del nio la chahda,
la profesin de fe, organizar la ceremonia del 7. da, del primer bao. Y, tambin, ensear a la madre
o ayudarla a cumplir las tareas cotidianas del cuidado del nio, que incluyen la tcnica del fajado, para
evitar la enfermedad de las piernas torcidas, o simplemente por costumbre porque se considera que
fajndolo se protege su cuerpo todava blando, frgil.
Con el mismo fin preventivo, la qbla se ocupa de hacer todos los das, y de ensear a la
madre, masajes con aceite de oliva: colocando al beb boca abajo, lo masajea suavemente y lleva con
cuidado las pequeas manos hacia atrs, hace que toquen varias veces y en forma alternada el taln
contrario.
Iniciadora de la madre en los ritos de proteccin de ms larga aplicacin durante los
primeros aos de la infancia, ella sabe cmo aplicar el henna en la planta de los pies, el khool en los
ojos, dnde y cmo mantener al nio para que no atraiga el mal de ojo. El conjunto de enseanzas
incluye indicaciones para el amamantamiento y luego tcnicas para lograr el destete cuando llegue el
momento u otro embarazo (a los 2 aos, en general).
Yo haca el esfuerzo de sostener a la mujer con mis piernas y a veces las mujeres se agarraban, para
tener apoyo y pujar ms fuerte. Cuando el bebe se presenta por los pies, si saca los dos pies no es grave,
hay que tirar suavemente de los dos a la vez. Si saca un solo pie entonces con los dos dedos, el ndice
y el mayor, hay que volver a entrar el pie, atrapar el otro para juntarlos y despus tirar suavemente.
Cuando veo antes a la mujer toco el vientre para ver dnde est colocada la cabeza; si todava est
arriba, caliento agua en el brasero, kanoun,; cuando est hirviendo coloco a la mujer arriba
destapando la olla. El calor hace que el nio se mueva y con un buen masaje puedo colocarlo bien.
Pero cuando una mujer hace una hemorragia hay que llevarla al hospital. Siempre trabaj con la ayuda
de Dios, haca mucha oracin en mi casa (testimonio de una qbla ya retirada).
171
La intencin no es hacer evocaciones como visin encantada de un mundo tradicional, que
entraaba tambin riesgos para la salud materno-infantil (entre otros, la hemorragia durante o
despus del parto es algo muy temido y ante esa eventualidad se sabe que en la casa no hay recursos).
Igualmente considero pertinente destacar que las mujeres encontraban durante el embarazo y el
puerperio un marco ya pautado de atenciones y cuidados, por parte de la qbla y de la familia extensa.
El acompaamiento de la qbla se prolongaba por varios das y en algunos casos llegaba a alojarse en
la misma casa para estar ms disponible, para ocuparse de la higiene de la madre y del nio, para
prepararle platos especiales para reponer fuerzas y para hacer subir la leche, calmar dolores de
estmago con tisanas de comino, hacerle a la madre masajes en el vientre para que todo vuelva a su
lugar y eventualmente fajarla tambin a ella.
En un mundo donde las mujeres permanecen bajo la tensin de normas muy estrictas de
comportamiento y circulacin, con una carga significativa de trabajo cotidiano, el perodo del
puerperio supone un respiro. No slo la qbla le brinda atencin, sino que el grupo familiar considera
el estado de gracia de la parturienta y, sobretodo, se regocija si es varn el nuevo miembro del linaje
patrilineal. Se toman muy en cuenta mandatos cornicos que establecen claramente la sacralidad de
la condicin femenina en ese momento; la mujer tras el parto supera su momento de lucha, su jihad,
pero durante cuarenta das est en peligro, una tumba est abierta para ella en el cielo.
El mal de ojo
Es una afeccin corriente y considerada de cuidado (llanto persistente, fiebre, diarrea), sobre
todo en los bebes y nios chicos; se teme ms que nada la mirada de otras mujeres, que pudieran
desear ser madres sin conseguirlo. La situacin de los bebes varones es particularmente arrriesgada:
todas las mujeres desean asegurarse de tener varones, las nias no traen la misma alegra, porque la
tradicin valora la continuidad del linaje paterno. Las hijas estn destinadas a casarse e irse hacia otra
familia.
Son razones para multiplicar los gestos preventivos. Para evitar el mal de ojo se colocan
amuletos, la mano de Fatma, que contiene el nmero cinco es muy difundido, se le pone henna...,
pero por ms seguridad se mantiene al nio adentro, en la penumbra de la habitacin (es costumbre
mantener postigos cerrados). Si tiene que salir, se lo cubre. Este tratamiento se aplica los primeros
meses cuando el nio es todava frgil. A los ocho o nueve meses ya sale con su madre o sus
hermanas; colocado sobre la cadera o a horcajadas sostenido con la foutha, paoleta que llevan las
mujeres a la cintura, comienza su periodo de socializacin
9
.
Los adultos y principalmente las mujeres pueden verse afectados por intencionalidades
negativas; la esterilidad es un temor latente para las recin casadas, que saben que todo el grupo se
encuentra literalmente pendiente de su fertilidad. La sospecha o conviccin de ser objeto de
maleficios puede constituirse en factores de riesgo de tipo bio-psico-social (categora establecida
tempranamente por M. Mauss, fundador de la etnologa francesa), que no slo bloquean procesos de
concepcin sino que tambin desencadenan accidentes o interrupciones espontneas de embarazos
(los abortos espontneos constituyen un dato que siempre se destac en la salud de las mujeres
argelinas, incluso en mujeres emigradas).
Una cura del mal de ojo
La madre y sus dos hijas mayores haban llamado a una curandera para tratar al pequeo
Akli, de 7 meses; tena fiebre, sueo agitado, lloraba mucho. Su madre temi que tuviera el mal de ojo.
Cuando la especialista lleg se le ofreci bebidas y conversacin; cuando se prepar para actuar, ella
AA. VV.
172
pidi toallas limpias y sal gruesa. Todas las presentes en silencio, en la sala bastante oscurecida,
esperamos que comenzara el tratamiento; puso la toalla sobre la cabeza del bebe y encima describi
crculos con un buen puado de sal. Hizo oraciones y recit la ftihah, primera sura del Corn,
aplicada a muchas situaciones y en especial en curaciones. Tras repetidos bostezos anunci que haba
alejado el mal, lo tom todo sobre m, cuando entra me hace bostezar. Finaliz el tratamiento
humedeciendo las sienes del nio, que se haba dormido, con agua de azahar.
Reencontramos en esta secuencia elementos ya mencionados ms arriba, presentes en otra
situacin, aunque aqu la diferencia es que no podemos colocar exclusivamente sobre el nio la
influencia benfica del tratamiento, sino en la relacin simbitica madre-hijo, en el propio estado
emocional de la madre, primero inquieta y luego tranquilizada.
Entre tradicin y actualizacin
Mi primer encuentro con la vida cotidiana de las mujeres en una aldea de la Cabilia fue
cuando caminando y sin proponrmelo llegu hasta la fuente a la cada de la tarde justo a la hora en
que las mujeres venan a aprovisionarse cargando grandes jarras de cermica (arte femenino), baldes
o recipientes de 20 litros que ponan sobre la cabeza. Surgi un dilogo que me dio la medida de
sutilezas que deba aprender y valorar:
En verano esta fuente se seca, hay que ir a buscar agua a 3 km de aqu. Hacemos el trayecto por lo
menos dos veces al da. Llevan as ese gran recipiente sobre la cabeza y otro en la mano? Deben de
tener mucha fuerza! No, nosotras no tenemos fuerza, tenemos coraje!.
El dilogo en la fuente de Takpset me permite destacar precisamente el coraje de las mujeres
que en su universo cotidiano afrontaban con decisin las necesidades de atencin durante el
embarazo (pocas), parto y puerperio (ms intensas), secuencias vitales sacralizadas, socialmente
valorizadas y a la vez muy crticas para su integridad, su estado de salud. Los saberes tradicionales que
permanecieron a travs de la transmisin oral e intergeneracional contribuyeron as al
mantenimiento de un mundo autosuficiente, protegido por la geografa, por el entramado
sociopoltico de las solidaridades clnicas y, sobretodo, aislado por prohibiciones para las mujeres de
contactos con extranjeros, incluyendo personal mdico principalmente masculino.
A veces solas durante el da o por perodos ms largos, las mujeres en los pueblos siguieron
organizndose entre ellas para afrontar y resolver sus necesidades de atencin ya que las costumbres
definan que la maternidad y los cuidados perinatales son cosa de mujeres.
No slo los hombres pueden estar ausentes o mantenerse ajenos, sino que las costumbres
limitan la capacidad de las mujeres para trasladarse y atenderse, an en situaciones crticas; lo
mximo que podan hacer, en la poca en que estudi de cerca esa problemtica en la regin, era llegar
hasta el dispensario, antena del hospital de la Comuna en Tigzirt, adonde una vez por semana suba
un mdico.
Las restricciones a las madres alcanzaba a los nios, siempre bajo su responsabilidad en la
esfera domstica
10
. Durante jornadas de observacin en consultas peditricas en el hospital, vi que
los hombres traan a consultar a los hijos, sin la madre; algunos se mostraban sinceramente
sorprendidos de que el mdico reclamara la presencia de la madre, para establecer con mayor
exactitud la historia clnica o para hacerle las recomendaciones pertinentes, con cierta seguridad de
que seran cumplidas.
Las adaptaciones y transformaciones se sucedieron y lo que puede conocerse sobre la
medicina tradicional berebere y en particular cabilia son fragmentos residuales fundidos en un
173
conjunto que se reconoce como local pero que en realidad tambin puede ser observado en otras
partes del territorio. Hay que recordar que las tradiciones y saberes se trasladan con las personas;
hubo movilidad ancestral de las poblaciones, reagrupamientos masivos durante la guerra de
liberacin, xodo rural y migracin hacia territorio francs desde el siglo XIX hasta la fecha y por
ltimo migracin por trabajo a otras partes del pas.
A pesar de todo puede percibirse que tanto las concepciones sobre el cuerpo y la salud,
siempre inscritos en la ley del grupo social, como las prcticas de una medicina tradicional que en
forma fragmentaria expuse aqu forman parte de un todo mucho ms amplio y ms envolvente, al que
nombr al comienzo como identidad, pero que podra tambin llamarse memoria cultural. Me
importa destacar la importancia de esa memoria que permanece como un teln de fondo de las
acciones individuales y del devenir histrico-social; en este poema, de autor berebere, se puede
vislumbrar el profundo valor atribuido, en su rol estructurante y protector, a las tradiciones familiares
en el contexto cabilio, dentro de las que hay que incluir la funcin asistencial, protectora, de agentes
y saberes medicinales. El espritu de afirmacin identitaria reenva al universo ideacional y cotidiano
que compone la originalidad de la regin y sus habitantes.
Afuera habita la noche. El exilio del Sol suscit nuestros temores y nuestros sueos. Adentro,
una voz cascada, la misma desde muchos siglos, milenios, la de las madres de nuestras
madres, crea a medida un mundo maravilloso, que acu a nuestros ancestros desde los das
viejos. El tiempo se detuvo, el canto exorciza el miedo y crea el calor de los hombres cerca
del calor del fuego. El mismo ritmo teje la lana para nuestros cuerpos, la fbula para nuestros
corazones... Es en vano que la nieve habita la noche.
M. Mammeri, en M. Boucebci, 1979; reproducido en Romero, 2003: 74.
Alcance a las medicinas alternativas
Brevemente expongo la constatacin de que las medicinas alternativas proponen una
similitud con la concepcin de la tradicin cabilia, al destacar en un primer plano la vinculacin entre
descompensaciones individuales y su contexto social de produccin. Trabajar en prcticas de
curacin implica gestos que lleven al restablecimiento de la armona con la propia persona o
identidad dentro de su conjunto social de pertenencia. (Anlisis y exposiciones de autores varios en
dos seminarios consecutivos, Expropiacin de la salud 2005 y Las otras medicinas 2006, organizados
por el Instituto Goethe de Montevideo, Uruguay.)
Actualmente y dentro de la difusin globalizada de tratamientos alternativos, encontramos
los llamados neochamanismos, sistemas teraputicos que proponen sesiones colectivas con msica,
danza, transe o tratamientos socializados donde est presente el grupo, familiares y amigos, adems
del que practica la cura y el paciente; son nuevas viejas formas de atender descompensaciones, y en
esa corriente han sido una inspiracin hallazgos de la etnomedicina o la etnopsiquiatra
(Chamamismes, 2003).
Por ltimo me pregunto si hay una equivalencia posible entre la qbla y las doulas, nueva
profesin de acompaante de mujeres embarazadas o en puerperio (www.doulas.es).
Tal vez la aproximacin no coincida punto por punto, pero el espritu de la formacin que
reciben las doulas para ponerse al servicio de la madre, que revaloriza gestos ms naturales en un
mbito domstico, las coloca cerca de prcticas tradicionales observadas en la Cabilia. En este
sentido, y a pesar de exigencias de cada contexto, encuentro un hilo conductor entre el espritu
subyacente en la prctica de la qbla, las matronas tradicionales, parteras y doulas que actualmente se
organizan en equipos multidisciplinarios para ofrecer atencin de partos a domicilio. El surgimiento
AA. VV.
174
de una formacin (breve) para convertirse en doula coincide con una nueva tendencia globalizada de
ofrecer alternativas a una atencin muy medicalizada, considerando que sta obvia aspectos
fundamentales como el acompaamiento personalizado, afectuoso y tcnicamente adecuado, para
recibir al nio y para que la madre asuma, sin descompensaciones, su nuevo estatuto.
Notas
1 Investigu en la zona sobre permanencia de la medicina tradicional y relaciones con la medicina moderna,
gratuita y parte de polticas estatales. En el trabajo de campo influyeron imposiciones de mi condicin de
otredad radical: mujer, etnloga, sudamericana, bilinge espaol-francs.
2 Ver al respecto Algrie. La femme, une citoyenne mineure vie. Revue de presse-8/3/2007 Hoda Saliby para
Courrier International, www.courrierinternational.fr.
3 La ftiaha se refiere a la primera sura del Corn. Significa la que abre el libro. Se recita al inicio de oraciones,
tambin puede recitarse en exorcismos y utilizarse para confeccionar amuletos (Bramn, 2002: 167).
4 Tifra se encuentra sobre las primeras elevaciones, a una distancia no mayor de 8 km a vuelo de pjaro de Tigzirt,
cabeza de la Comuna. Por la ruta montaosa el viaje se demora casi una hora.
5 Magia simptica o simpattica, basada en principios de semejanza y de contacto, segn definiciones clsicas de
J. Frazer.
6 Trabaj sobre tratamientos simblico-mgico-religiosos, de uso frecuente en la zona fronteriza entre Uruguay y
Brasil, pertenecientes al sistema religioso de Umbanda, de tradicin afro-brasilea.
7 Segn la tradicin en un hadith el profeta habra dicho creced y multiplicaos y en el fin de los tiempos estar
orgulloso de vosotros ante las dems naciones (N. Zerdoumi, 1979).
8 Sigue siendo alta la proporcin (70%) de partos en el domicilio; como factores decisivos hay tener en cuenta la
costumbre y la resistencia a la atencin mdica de tipo occidental en hospitales.
9 En las consultas peditricas del MSP de Argelia se prev el riesgo de raquitismo por falta de exposicin al sol y
se administra obligatoriamente dosis de vitamina D a los menores de un ao.
10
... No debe ayunar voluntariamente (la mujer), sin consentimiento del marido... Adems, no debe salir de casa sin
su permiso. Si lo hace, la maldecirn los ngeles hasta que regrese o lamente lo que ha hecho (Al-Ghazali citado en
Heller y Mosbahi, 1995: 62).
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AA. VV.
176
INDUSTRIALIZACIN ALIMENTARIA Y
CONSTRUCCIN DEL RIESGO EN TNEZ
Proceso global y respuestas locales
1
Paula Durn Monfort
Universidad Rovira i Virgili
Espaa
Introduccin
Diferentes autores sealan que el riesgo, su percepcin, es una construccin social
(Contreras y Gracia, 2005; Contreras, 2002; Milln, 2002; entre otros). Lo que unas sociedades
consideran objeto de temor e incertidumbre no necesariamente lo es para otras. Aprehendemos el
riesgo dependiendo de nuestro sistema de valores y creencias y de nuestra posicin individual y
social.
Los efectos de la globalizacin acrecientan el temor de los individuos en torno a la
alimentacin, pues se produce una ruptura entre el consumidor y el proceso de produccin. En un
contexto como Tnez
2
, nos interesa analizar si la industrializacin ha acrecentado la inseguridad de
la poblacin musulmana en torno al cumplimiento del sacrificio ritual halal, proceso de gran
simbolismo alimentario que establece una frontera entre lo puro e impuro, lo permitido o lo
prohibido.
La alimentacin: necesidad biolgica y respuesta sociocultural
La supervivencia de un grupo depende en buena parte de la satisfaccin de sus necesidades
alimentarias (De Garine, 1995: 133). Sin embargo, la biologa no consigue explicar la complejidad y
diversidad del comportamiento alimentario humano; el porqu los individuos resuelven su
alimentacin de manera distinta en los diversos contextos.
No todo lo que se puede comer es consumido por el hombre. Los humanos realizamos una
seleccin de los recursos alimentarios potenciales, que consiste en la accin de separar unas
substancias de otras dentro de las innumerables que pueden ser ingeridas; diferenciar, as, dos
categoras clasificatorias: comestible/no comestible (Milln, 1996: 555).
Esta clasificacin, que jerarquiza los alimentos segn el valor simblicamente atribuido, se
encuentra determinada por el contexto sociocultural de pertenencia; el que por tanto discrimina los
alimentos comestibles de aquellos que considera no aptos para el consumo. No todas las sociedades
comparten los mismos criterios respecto a aquello que consideran ingerible, digerible, adecuado,
saludable; sino que en cualquier sociedad encontramos reglas, a menudo no escritas, que
177
especifican qu puede comerse y que no (Contreras, 2002: 222). Por tanto, el hombre se alimenta en
consonancia con la sociedad a la que pertenece. La cultura define la gama de lo comestible y las
prohibiciones alimentarias que eventualmente la diferencian de otros grupos humanos (Garine, 2002: 9).
Coincide Contreras al sealar que dado el significado simblico de los alimentos, resulta
fcil, pues, identificar a las personas segn lo que comen, del mismo modo que ellas mismas se
identifican o se contruyen mediante la comida (1993: 66). Por tanto, la comida sirve de signo entre
quienes la comparten, dado que constituye un marcador de pertenencia, de inclusin, a la vez que de
exclusin social. Un sistema alimentario actualiza y preserva una identidad grupal. Confirma la
separacin entre nosotros y los otros, pone de relieve la pertenencia a un grupo en la que puede
reconocerse una identidad, tanto por comparacin intercultural como intracultural (Milln, 1996:
567). Por tanto, la identidad individual o grupal se torna manifiesta cuando aparece en la esfera social
otro individuo o grupo frente al que posicionarse: para ser es preciso que el otro nos reconozca como
ser... la identidad encarna el equilibrio entre el Yo y el Otro, y se postula como identidad colectiva,
Nosotros (Nar y de Lucas, 1999: 260-261).
La presencia de la alteridad alimentaria en el espacio social de pertenencia ha sido una
constante a lo largo de la Historia
3
. En la actualidad, la globalizacin
4
constituye un proceso de
cambio cultural que comporta una transculturacin de la alimentacin (Milln, 2000: 74). Exporta un
modelo homogeneizador y hegemnico (es el del otro occidental) que provoca transformaciones en
la cultura alimentaria
5
local, entre ellas la industrializacin de los alimentos. En este contexto de
convivencia, de presencia de diferentes modelos alimentarios, propios y ajenos, la actividad del
comedor moderno debe ser percibida como la expresin de una tensin entre dos lgicas antagnicas:
la tendencia hacia la homogeneizacin y la defensa de las identidades (De Labarre: 2001: 191). Frente
a la imposicin del otro alimentario, se produce una reafirmacin de la identidad local y una
revalorizacin de lo propio.
Sin embargo, paralela a esta homogeneizacin intersocietal
6
, se produce una heterogeneidad
alimentaria intrasocial, una variedad de estilos alimentarios segn variables sociales como la edad,
nivel de instruccin, nivel de ingresos, estructura familiar, origen tnico... Son varios los autores
7
en
cuyos trabajos se plantea que la estandarizacin no es real y que no podemos hablar de un solo tipo
de alimentacin. Las prcticas alimentarias de una determinada sociedad nos permiten conocer su
organizacin y estructura social.
Espacio local e industrializacin alimentaria en Tnez. El caso de la carne
Ya hemos apuntado como la globalizacin produce una transformacin en los modos de
produccin, distribucin, elaboracin y consumo de los alimentos. En este contexto, nos interesa
analizar cmo afectan estos cambios a un producto de gran importancia social como es la carne, para
poder observar los discursos y estrategias que desarrollan los consumidores en torno a la
industrializacin de la alimentacin.
El alimento animal, prescripciones alimentarias y significacin social
El alimento animal ocupa una posicin privilegiada -alta, central- con respecto a otros tipos
de alimentos en casi todas las culturas humanas (Fischler, 1993 en Milln, 1998: 145). Su importancia
simblica ha sido una constante a travs del tiempo y en los diversos espacios. Es la carne el alimento
sobre el que recae la mayor cantidad de prohibiciones culturales (Contreras y Gracia, 2005: 58-62). Es
como si toda la comida de origen animal fuese virtualmente susceptible de suscitar disgusto, pues
suelen contarse ms especies rechazadas que consumidas (Contreras, 2002: 226).
AA. VV.
178
Estas prescripciones alimentarias se encuentran codificadas, no slo pero principalmente, a
travs de las religiones. En este contexto, el islam
8
establece una categora clasificatoria que diferencia
dos tipos de animales susceptibles de ser consumidos o tabuados: marinos y terrestres. Los animales
marinos son considerados lcitos
9
y su consumo permitido
10
. Sin embargo, existen prescripciones que
afectan a los animales terrestres, archiconocido es el tab del cerdo cuya carne es considerada ilcita
para los creyentes. El resto de los animales (de ganado y corral) pueden ser consumidos siempre que
su sacrificio se realice segn establece el ritual musulmn (Brisebarre, 1996: 3). Cuatro son, por tanto,
las prohibiciones claramente establecidas en el Corn:
Se os declaran ilcitos: la carne de animal que haya muerto, la sangre, la carne de cerdo y lo que se
inmol en nombre de otro que no sea Dios; la carne de animales muertos asfixiados, por golpes,
despeados o corneados; lo que las fieras han comida parcialmente, con excepcin de lo que
purifiquis y lo que fue sacrificado ante los dolos (Versculo 4, Disposiciones alimentarias, Azora V.
La Mesa, Corn, 103-104).
En el mundo simblico de la alimentacin musulmana, el sacrificio ritual
11
es de suma
importancia pues establece una frontera entre lo permitido y lo prohibido, lo lcito e licito. Modifica
la categorizacin social de la carne, que se convierte, a travs de este proceso, en alimento
comestible, apto, permitido...; se clasifica en el imaginario alimentario de pertenencia y se hace
prctica en el consumo. Su cumplimiento refuerza el vnculo social y establece una frontera entre el
nosotros (la comunidad de creyentes) y el otro (el infiel).
En el contexto de una sociedad musulmana como Tnez, la carne es por definicin halal
12
(Moreras, 1999: 213), es decir, no existe una preocupacin porque los productos sean o no lcitos
para el consumo, porque se sobreentiende que todos ellos lo son
13
. Sin embargo, la seguridad de lo
local produce incertidumbre con y en lo global. En este contexto de globalizacin e industrializacin,
surgen miedos en relacin a los procesos alimentarios que cada vez estn ms desvinculados del
consumidor. Lo que vamos a analizar a travs de los cambios visibles y observables que se producen
en la fase de distribucin alimentaria.
La disposicin de la carne en los espacios de distribucin tunecinos. Local vs global
La aparicin y extraordinario crecimiento de nuevas formas de distribucin como son los
supermercados e hipermercados que ofrecen a sus clientes una amplsima gama no slo de alimentos
sino tambin de platos y guisos conservados, congelados, cocinados, precocinados, preparados
(Contreras y Gracia, 2005: 423) constituyen una de las caractersticas de la globalizacin. Goody
seala como el foco crtico de la distribucin en la economa industrial no es el mercado, que sigue
siendo un residuo ecolgico dedicado a lo no envasado, a lo no enlatado, lo crudo. El foco es la tienda,
el negocio, el supermercado, el hipermercado que estn organizados por compaas, cooperativas o
comerciantes (1995: 245).
En Tnez, espacios de distribucin tradicional como el souk, el colmado o el mercado
conviven con las grandes superficies de comercializacin. 2001 es el ao de implantacin del primer
hipermercado en el pas: Carrefour; y en 2005 el segundo, Gant, abre sus puertas. Supermercados de
compaas francesas como Champion, Bonprix, Monoprix
14
... son distribuidos por todo Tnez.
As, el mercado y el supermercado/hipermercado reproducen la dicotoma simblica entre
lo local y lo global. El anlisis de ambos espacios permite observar los cambios que ha producido la
industrializacin alimentaria en torno a la produccin y distribucin del alimento animal, y a la
manera en que estos productos son percibidos, representados, y por tanto categorizados.
179
El mercado es un lugar altamente socializado, sntesis de unos cdigos culturales
especficos
15
. En l se dispone el animal vivo o la carne recien sacrificada
16
, por tanto las
representaciones del alimento se construyen en torno a la frescura del producto
17
. Su localidad se
asienta en su origen
18
y en el espacio de distribucin
19
donde se comercializa. Lo local garantiza
entonces el cumplimiento del ritual: Toda la carne en Tnez es halal (mujer, 28 aos, Tnez capital),
y el alimento se considera as apto para el consumo.
La obtencin del alimento se basa en la confianza
20
que suscita el producto y el proceso (y
por supuesto el carnicero). No existe una percepcin social del riesgo por parte de los consumidores.
El alimento fresco, local y ritualizado favorece la seleccin de lo animal, para tiempos alimentarios,
como veremos ms adelante, de gran valorizacin social.
Sin embargo, la modernidad alimentaria
21
ha trastocado, e incluso subvertido, la relacin del
hombre con su alimentacin (Contreras, 2002: 240).
La disposicin envasada, preparada y congelada de la carne en los grandes espacios de
distribucin demanda la construccin de los valores y del simbolismo que el alimento local tena
intrinsecamente asociado, en un proceso en el que se produce una ruptura entre la produccin y el
consumidor. As, la industria alimentaria combate la incertidumbre de los compradores con
informacin
22
, cuyo objetivo es reducir la inseguridad que produce el proceso industrial.
En este contexto, el origen del alimento animal se convierte en una cuestin central.
Garantizar la localidad de la carne, asegurar que ha sido producida en el pas, tranquiliza al
consumidor en torno al cumplimiento del ritual. Por contra, la disposicin de productos extranjeros
demanda el certificado o la marca halal, la visibilizacin e institucionalizacin de que el sacrificio
animal se ha producido de acuerdo a la normativa islmica. La marca aparece entonces como una
nueva sea de identidad, el alimento ajeno se convierte en propio. Sin embargo, esta identidad
reconstruida no consigue disipar la desconfianza que genera el proceso industrial.
Ante este panorama alimentario, los consumidores desarrollan estrategias diferenciadas, en
funcin del rol que desempeen los alimentos de origen crnico en el modelo de pertenencia.
Discursos sociales y estrategias de los consumidores en torno a la carne
Encontramos discursos y prcticas diferenciadas en relacin a la obtencin, elaboracin y
consumo del alimento global y local.
Por un lado, se produce una seleccin del producto industrial como estrategia de
racionalidad alimentaria. Transformaciones como la incorporacin de la mujer al trabajo, el
crecimiento poblacional y la urbanizacin de la sociedad tunecina influyen en la alimentacin. El
tiempo que el consumidor puede dedicar a la obtencin, elaboracin y consumo alimentario va
reducindose. Las grandes superficies, como Carrefou, optimizan el tiempo dedicado a la compra, al
haber una mayor oferta alimentaria que en los Mercados o tiendas: Compro en Carrefour porque
todo est en el mismo espacio, y porque es ms barato (hombre, 50 aos, Tnez capital). La seleccin
del alimento industrial (eleccin que suele circunscribirse a productos envasados, embalados o
congelados cuya carne es de origen local como escalope, carne picada, merguez
23
) favorece la
preparacin y elaboracin de las comidas, sobre todo en los tiempos alimentarios semanales. Pero la
introduccin del alimento industrial se produce sobre todo en tiempos alimentarios perifricos, es
decir en momentos que no poseen importancia ritual.
Sin embargo, el consumidor tunecino no selecciona la disposicin elaborada de aquellos
productos que tienen una representacin tradicional, aun cuando se certifica la localidad de la carne
o la licitud del producto. Platos precocinados como el medfouna
24
, mbatten
25
, ajja
26
(que poseen un
gran simbolismo en el modelo alimentario tunecino), se consideran productos destinados al pblico
extranjero. En momentos de importancia alimentaria se recurre al alimento local para la elaboracin
AA. VV.
180
tradicional de los platos que poseen un alto valor simblico y un estatus elevado dentro del modelo
alimentario de pertenencia, lo que supone la revalorizacin de estas tradiciones culinarias: El
alimento tradicional requiere un tratamiento tradicional (Goody, 1995: 231) frente a lo global. El
rechazo de lo industrial se produce sobre todo en relacin a los productos importados por marcas
extranjeras. El miedo y la incertidumbre del proceso limitan la seleccin del alimento, se evita el
riesgo para proteger la identidad.
Pero la alteridad alimentaria tambin atrae por otras razones. Los consumidores seleccionan
determinados productos extranjeros, aunque su precio sea muy elevado, pues son percibidos como
alimentos de gran prestigio social. De esta manera, el consumo supone la asuncin del estatus
conferido al alimento. El consumo de cerdo reproduce de manera muy significativa esta atraccin,
pese a ser un alimento prohibido por el islam. El discurso de los informantes apunta a lo ajeno que
este producto es de sus prcticas alimentarias: Es para los extranjeros que viven en Tnez (mujer,
30 aos, Tnez capital). Sin embargo, se produce un dcalage entre los discursos y las prcticas; pues
el jamn y el chorizo importado gozan de gran aceptacin entre algunos informantes, principalmente
jvenes. El consumo de un alimento tabuado constituye la ruptura de este grupo social con la
tradicin local, con la religin, y la afirmacin de su diferencia intrasocial.
Conclusiones
La transculturacin de la alimentacin afecta a todas las sociedades, sin embargo esta
influencia es desigual. La globalizacin exporta un modelo, el de la cultura occidental urbana
industrializada, que es hegemnico y homogeneizador; y que produce transformaciones estructurales
en los sistemas alimentarios locales.
Este proceso de imposicion alimentaria recibe respuestas diferenciadas por parte de los
actores sociales. Se acepta la industrializacin alimentaria en momentos que carecen de valorizacin
social. La poblacin acepta las transformaciones que produce la globalizacin en momentos
alimentarios perifricos, pero se resiste a aceptar los cambios cuando estos afectan a alimentos de
gran importancia tradicional. Se rechaza lo global para reafirmar lo local. Los individuos y las
sociedades toman precauciones para minimizar los daos que puede provocar el sistema productivo
industrial. Es la manifestacin del etnocentrismo alimentario: Lo propio es un producto conocido,
tiene historia y carn, es decir, identidad y en esta medida est controlado y carece de peligro
(Contreras, 2002: 245). Pero encontramos tambin la admiracin por lo ajeno. El consumo del
alimento extranjero supone la asuncin de los valores que ste tiene intrnsecamente asociados,
cuando adems eso provoca la ruptura con los valores tradicionales de su sociedad y la reafimacin
identitaria intragrupal.
Notas
1 El presente artculo se enmarca en el contexto de la investigacin que estoy realizando sobre las prcticas
alimentarias de la poblacin tunecina, dentro del Proyecto Mondialisation et Autonomie alimentaire en
Mditerrane, dirigido por el Prof. Yassine Essid, Presidente del GERIM (Groupe dtudes et de Recherches
Interdisciplinaires sur la Mditerrane), Universit de Tunis y por el Prof. Amado Milln, Presidente del EIMAH
(Equipo de Investigacin Multidisciplinar en Alimentacin Humana), Universidad de Zaragoza.
2 El trabajo de campo se ha realizado con unidades domsticas de Tnez capital.
3 Essid seala que la cocina mediterrnea se ha enriquecido por productos e ingredientes nuevos, as como por
modos de elaboracin y coccin prestados o heredados de otros pueblos extranjeros (2000: 42).
4 Entendida como el amplio proceso de transformaciones sociales, que incluyen el crecimiento del comercio,
inversiones, viajes y redes informticas, en el que numerosas fuerzas entrecruzadas estn haciendo que las
fronteras de todo tipo y a todos lo niveles sean ms permeables que nunca (Contreras y Gracia, 2005: 405).
181
5 La cultura alimentaria es el conjunto de representaciones, de creencias, conocimientos y de prcticas heredadas
y/o aprendidas que estn asociadas a la alimentacin y que son compartidas por los individuos de una cultura
dada o de un grupo social determinado dentro de una cultura (Contreras, 2002: 222).
6 Carrasco plantea la hiptesis de una aparente homogeneizacin interterritorial, de carcter socialmente
horizontal, que es paralela o simultnea a un proceso constante de heterogeneidad socialmente vertical que, por
otro lado, ha existido, tambin a lo largo de la historia (1992: 57).
7 Autores, como Grignon (1980), Herpin (1980 y 1984), Bourdieu (1988), Gmez (1992), Carrasco (1992) o
Aguirre (2004), insisten en mostrar la importancia del peso de la clase social en el consumo alimentario
contemporneo (Contreras y Gracia, 2005: 434-435).
8 Peter Heine seala que al tratar el tema de la alimentacin hay que partir de la base de que existen grandes
diferencias entre las distintas regiones del mundo islmico. En casi ningn otro campo de la historia cultural
islmica se pueden constatar tantas diferencias como en el culinario (2002: 82).
9 Le licite (halal) est ce que la legislation divine a autoris faire; lillicite ou interdit (haram) est ce que la
legislation divine a interdit de faon formelle; entre les deux existe une troisime catgorie, celle du rprouv
(makrouh) qui vient dans le degr de gravit aprs linterdit (Brisebarre, 1996: 32).
10 Para el consumo del pescado no es necesario realizar el sacrificio ritual.
11 Prononcer le nom de Dieu est central dans le rituel. Aprs avoir tourn la tte du mouton vers la Kaaba, le
sacrificateur prononce les formules de tasmiya. Au nom de Dieu Bismillah, le takbir, Dieu est plus grand allahu
akbar, et la permission terlme subhana man hallalaka li-l Dhabi (Kanafani, 2000: 154). Sin embargo, no
podemos hablar de una nica forma de sacrificio, pues existen diferencias en funcin de las escuelas de
interpretacin islmica. En Tnez, la religin mayoritaria es el Islam, de corriente sunn y dentro de ste, la
escuela jurdica malik.
12 De hecho los informantes, cuando se refieren a la carne, no especifican que sea halal.
13 Una informante (mujer, 28 aos, Tnez capital) se extra ante la pregunta de si la carne era o no halal, diciendo
que nunca se haba preocupado por ello, porque toda la carne en Tnez lo era.
14 En Tunisie, la trs grande distribution fait son apparition en avril 2001 avec limplantation dun hypermarch
Carrefour la Marsa, situ dans la proche priphrie cossue de la capitale. (Il y a) aussi 44 supermarchs
(Champion et Bonprix), le groupe Mabrouk avec ses 39 supermarchs (Monoprix, Touta) et surtout son
hypermarch Geant ouvert en septembre 2005 [...] et enfin lenseigne publique Magasin Gnral (44
Supermarchs) (Padilla y Abis, 2007: 70).
15 Cita extrada del Catlogo editado por el IEMed con motivo de la exposicin en Barcelona de Mercats de la
Mediterrnia.
16 La autora ha trabajado este tema en Seleccin alimentaria: disponibilidad y representacin social del alimento.
La carne halal y los espacios de distribucin en el rea mediterrnea. En: Gracia, Mabel y Milln, Amado
(coord.), Alimentacin, salud y cultura: enfoques antropolgicos. Monogrfico Revista Trabajo Social y Salud, n
51. Zaragoza: Asociacin Espaola de Trabajo Social y Salud. 211-237.
17 Para garantizar la frescura de la carne, se muestran partes, normalmente la cabeza, las piernas, la piel, la lengua...
En ocasiones, se dispone la carne sobre una mesa, sin conservacin, en contacto directo con el aire, aun cuando
la temperatura sea elevada. Un informante (hombre, 30 aos, Tnez capital) sealaba que la carne aguanta
perfectamente en este estado, todo un da, porque es carne fresca. El producto se considera entonces saludable
para los consumidores.
18 Los animales comercializados, principalmente gallinas, pollos, ternera, cordero, son de produccin tunecina.
19 Existe la percepcin social, por parte de los informantes, de que los Mercados son espacios locales, lugares
propios, al margen de que se puedan comercializar productos importados.
20 Milln seala que el principio de confianza es esencial en la alimentacin humana (2002: 281).
21 Poulain se ha referido a las consecuencias de la modernidad alimentaria como una serie de de movimientos de
flujo y reflujo de los procesos de regulacin social entre los campos de la racionalidad mdica, jurdica y poltica.
De esta manera, la medicalizacin y la judicializacin permiten delimitar los movimientos de desocializacin de
la alimentacin, as como nuevas formas de socializacin que se caracterizan por la politizacin y la
patrimonializacin. Todos ellos son el resultado de una sociedad reflexiva, del aumento del individualismo y de
la racionalizacin, y se enmarcan en la dialctica de deslocalizacin-relocalizacin presente en la alimentacin
en la poca de la globalizacin (2005: 200).
22 La frescura del producto transformado se asegura a travs de carteles que certifican que ste contiene carne de
un animal recin sacrificado: pour garantir une fracheur maxime les produits sont emballes et decoupes
toute la journe. Un mapa de Tnez que seala los diferentes orgenes de las carnes dispuestas, afirmando que
nos viandes sont exclusives de la Tunisie, productos congelados de marcas locales: viande dorigine: Tunisie...
(informacin que contienen diferentes paneles en Carrefour (Tnez).
AA. VV.
182
23 Son salchichas.
24 La tfna des juifs. Ragot de bettes et de haricots o le pied de boeuf joue le rle de la viande (Gobert, 2003:
91).
25 Ceci est un ragot une peu aberrant. Ses lments en effet sont dabord agglomrs en boulettes, avant de
passer au tajn. La formule la plus banale consiste prendre de la viande, du persil, de loignon, du poivre rouge,
hacher le tout et saler ; ensuite un chou-fleur, le cuire leau, le couper. Chaque morceau de chou-fleur est
ensuite enrob de hachis, pass dans un uf battu et frit rapidement dans lhuile. Ces boulettes constituent le
mbatten (Gobert, 2003: 89).
26 Ce sont des ufs brouills qui se prparent diffremment selon les saisons (Gobert, 2003: 96).
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185
186
REFLEXIONES SOBRE LA ETNOGRAFA POR EL
ESTUDIO DE LOS SISTEMAS MDICOS
AFRICANOS
Llus Mallart Guimer
CNRS-Universidad de Pars X
Francia
Al trmino de una vida profesional dedicada fundamentalmente al estudio de los sistemas
mdicos africanos, alimentado con un trabajo de campo de largas estancias y de otras menos largas
1
en una sociedad camerunesa de habla bant
2
, creo que se nos puede permitir reflexionar en voz alta
sobre algunos aspectos relacionados sobre la etnografa de los sistemas mdicos en las comunidades
indgenas.
En primer lugar y como lo hemos afirmado ya en otro lugar
3
, es til recordar que cualquier
informacin etnogrfica debe considerarse como una confidencia. Y la confidencia slo puede nacer
de una relacin humana respetuosa, sincera, autntica. Al hablar de confidencia e incluso de relacin
no lo hacemos desde una perspectiva estrictamente personal, aquella que puede darse entre el
antroplogo y un informante. Para nosotros, el campo relacional debe ser ms amplio, debe abarcar
la comunidad entera no a travs de todos y cada uno de sus miembros lo cual sera imposible sino
a travs de un clima de confianza que slo puede instaurarse cuando el antroplogo, antes de ejercer
como tal, logra que se le asigne una determinada plaza en el seno de la comunidad y no precisamente
la de antroplogo, que tambin, sino sobretodo la de simple vecino o la de forastero respetuoso con
las formas de vivir y de pensar de los miembros de la comunidad en la cual se instala para realizar su
(mal) llamado trabajo de campo. Y ello no debe plantearse como una simple estrategia para alcanzar
sus propios objetivos sino como una actitud preada de autenticidad que debe emanar de los
principios deontolgicos que han de presidir la actividad del etngrafo y sin los cuales sera
aconsejable que se abstuviera de ejercer dicha profesin. El etngrafo no es un encuestador que casi
sin ningn prembulo se dirige a su encuestado para obtener, con un s o con un no, una respuesta
con que rellenar su casilla, para pasar inmediatamente a otro encuestado, olvidar el primero y as
sucesivamente colaborar para que aquellos encuestados se transformen en nmeros y porcentajes.
Contrariamente a la eficacia exigida a este tipo de encuestas que se mide por el nmero de
encuestados por hora o por da, el etngrafo debe entender que en su quehacer diario saber perder el
tiempo es algo fundamental. La inmersin en una sociedad distinta no puede hacerse de otra forma.
Y para m, perder el tiempo es emplearlo para crear lazos humanos, para descubrir el entorno de la
sociedad en la que queremos movernos, sus calles, sus caminos, sus montaas y ros, su gente, sus
lugares de encuentro, sus labores, sus actividades ldicas... sin bloc de notas, sin cmara, sin
magnetfono aunque sea digital e imperceptible...; sin ningn protocolo, plan o cuestionario
elaborado sabiamente...; estando, yendo, dejndose empapar de todo aquello que rodea al etngrafo.
S perfectamente que esta forma de perder el tiempo es difcil de justificar ante los organismos
cientficos que subvencionan nuestros trabajos de campo. Pero es el primer paso que hay que dar.
187
Daremos las explicaciones burocrticas que sean necesarias pero no olvidaremos que para el
etngrafo el tiempo no es oro y que por esta razn puede permitirse el lujo de perderlo. Los
etngrafos somos los ltimos quijotes de las ciencias sociales. Pero a pesar de ello tambin es cierto
que podemos justificarlo (el tiempo perdido) y justificarnos (como quijotes).
En efecto, nos estamos refiriendo a la prctica de la etnografa de la medicina en sociedades
africanas, las rurales en particular, de la sabana o de la selva
4
. Este primer paso hacia una inmersin,
que se prolongar hasta el ltimo momento de nuestra investigacin, presupone la necesidad
inapelable del aprendizaje de la lengua propia de la comunidad y ello aunque en el pas en donde
desarrollamos nuestra labor exista una lengua ms o menos comn oficial y podamos tener un
traductor a nuestro servicio. Las categoras mdicas elaboradas para dar forma al sistema mdico que
queremos analizar suelen expresarse en la lengua nativa y no en otra lengua. El recurso a un traductor
es una solucin subsidiaria que el etngrafo slo debera permitirse en momentos muy puntuales. Por
otra parte, hay que recordar que el inters por la lengua y el esfuerzo realizado para comprenderla y
hablarla suele transformarse en un signo de integracin que la comunidad recibe con agradecimiento.
Pero una vez ms, esto no debe ser utilizado como una simple estrategia, sino como el medio ms
apto para que podamos llevar a cabo ms adelante aquellos anlisis lingsticos y semnticos que nos
permitan avanzar en nuestro proyecto y, en consecuencia, descubrir y admirar la riqueza de aquellas
lenguas generalmente poco conocidas. Sin duda alguna, el aprendizaje de una lengua nueva no es
ninguna prdida de tiempo. A este respecto, la alianza entre etnografa y lingstica es indispensable.
En Espaa esta alianza es inexistente. Se debe pensar que la antropologa sobre s misma no tiene
necesidad de ella puesto que las investigaciones se realizan en un terreno en que todos hablan la
misma o mismas lenguas. Pero no se trata solamente de una cuestin de lengua sino de recurrir a la
lingstica para analizar debidamente las informaciones orales de los informantes. A nuestro entender
es impensable, por ejemplo, abordar el anlisis de los llamados relatos o historias de vida un poco
a la moda actualmente sin recurrir a la lingstica y de una manera particular a la lingstica
contextual. La lengua nos ir proporcionando de qu manera nuestros interlocutores organizan el
universo de la enfermedad, cmo las designan, cmo las describen, cmo las clasifican; seguramente
descubriremos discursos distintos: unos, sobre las enfermedades como simple fenmeno fisiolgico;
otros, sobre sus aspectos simblicos; unos, sobre los sntomas; otros, sobre sus distintas causalidades;
y todo ello expresado sin duda alguna con un lenguaje llano a travs del cual podrn descubrirse sus
formas retricas, metforas, metonimias... Y poco a poco este discurso deber ser examinado
atendiendo a sus enunciantes y a las circunstancias de su enunciacin.
Pero aquel trabajo de inmersin que lleva consigo la formalizacin progresiva de muchas
relaciones humanas puede fcilmente abrir un campo inmenso para nuestro objeto de estudio. En la
mayora de las sociedades, el mismo saludo lleva consigo una respuesta que hace referencia al tema
de la salud, que fcilmente puede prolongarse ahondando en temas relacionados con enfermedades,
sntomas, diagnsticos, mdicos, fracasos, itinerarios teraputicos, mencin de consejos recibidos,
opiniones sobre mdicos o agentes de salud, digamos, modernos o tradicionales, etc. Saber de qu
manera enfermos y allegados hablan de las enfermedades, las designan y las describen es algo que me
parece sumamente importante. Y ello es perfectamente realizable en estos encuentros informales.
Sern los primeros datos que luego sern completados y confrontados con otros obtenidos de manera
ms intencional, hablando, por ejemplo, con los enfermos, antiguos enfermos o distintos agentes de
salud que bajo la influencia de la medicina hegemnica solemos llamar con el siempre peyorativo
trmino de curandero. La lengua con sus anlisis etimolgicos probablemente nos ensear que los
trminos con los que son designados estos mal llamados curanderos o brujos designan otras
cosas. Entre los Bet, Bulu y Fang del frica Central, el trmino nnem que la antropologa francesa ha
traducido por sorcier, es decir brujo, con una connotacin antisocial evidente, en la lengua de
aquellos pueblos aparece como un nominal derivado del verbo yem que significa conocer. El nnem
es pues el que conoce, el sabio
AA. VV.
188
El discurso popular sobre la enfermedad es algo de lo que no podemos prescindir. De l
podremos deducir el concepto mismo de enfermedad, de enfermedad e infortunio, que en muchas
sociedades forman parte del mismo campo semntico. Y esto es importante para delimitar bien el
campo especfico de aquello que nosotros llamamos medicina y que en otras sociedades no se limita
a tratar unos desrdenes orgnicos, puesto que muchas veces lo orgnico aparece articulado con lo
social y lo simblico, dando a sus propias medicinas una dimensin mucho ms amplia.
Gracias a este tiempo perdido tendremos ocasin, por otra parte, de descubrir poco a poco
a aquellas personas que por su estatuto, sus conocimientos y su disponibilidad podrn ayudarnos a
avanzar en nuestra investigacin.
Proponerse investigar sobre el sistema mdico de una sociedad implica haber delimitado un
campo de investigacin antes de llevarla a cabo. Es lgico. Pero lo que no puede perderse de vista es
que estos lmites son algo ficticios. La realidad es otra. Lo que nosotros podemos designar con el
nombre de sistema mdico no es algo con autonoma propia que pueda analizarse por s solo. Se
inscribe en el seno de un entorno biofsico determinado, de un grupo social con su estructura propia,
su organizacin econmica y poltica, su cosmovisin, su historia; una serie de mbitos que, sin
duda alguna, mantienen relaciones entre s. En la literatura sobre antropologa mdica encontramos
muchos estudios particulares. Estudios sobre un rito teraputico determinado, sobre una categora
particular de enfermedades, sobre los poderes excepcionales de un chaman, sobre las ideas
relacionadas con la fecundidad y la esterilidad, sobre las relaciones entre la medicina occidental y la
tradicional, etc. Nosotros mismos hemos procedido de esta manera pero procurando que estos
estudios sobre temas particulares no se convirtieran en un punto y final sino que fueran concebidos
como partes de un todo que poco a poco se iba construyendo... Se ha credo que los estudios
monogrficos deban ser superados, que las perspectivas holsticas ni tan slo como ideal deberan
ser retenidas y as hemos reducido nuestros objetos de estudio a simples parcelas de la realidad,
simplificndola, diseccionndola. En la prctica etnogrfica, muchas veces es preferible no alcanzar
el ideal, aquel ideal holstico, a quedarnos con un objeto de estudio mutilado por decisin
metodolgica. La perspectiva holstica del etngrafo presupone una interpretacin de la realidad
socio-cultural que se propone describir y analizar: aquella que considera las partes unidas con el todo
a travs de un sinfn de relaciones. Es cierto que esta interpretacin puede convertir en utpica la
descripcin etnogrfica, pero no si se seleccionan oportunamente aquellas relaciones que aparecen
como pertinentes en funcin del objeto estudiado y que permiten establecer las distintas analogas,
oposiciones, complementariedades y transformaciones que se operan entre ellas. Puede suceder que
aquellas relaciones seleccionadas y pretendidamente consideradas como pertinentes, la experiencia
etnogrfica demuestre que no lo son. Los errores de proyeccin en el mbito de la investigacin
etnogrfica pueden acontecer no solamente en este punto sino en otros muchos. Cuntos caminos
iniciados en nuestra andadura etnogrfica que han resultado no ofrecernos la salida hipotticamente
esperada! Cuntas informaciones que, al ser contrastadas, nos descubren su no pertinencia! Cuntas
hiptesis falsas! Cuntos anlisis previos que despus resultan falsos o incompletos obligndonos a
enderezar nuestra investigacin etnogrfica! Todo ello sucede, a fuer de ser sinceros, en nuestro
trabajo etnogrfico porque este trabajo no consiste solamente en observar, escuchar y registrar lo
visto y odo. A medida que vamos avanzando en nuestra investigacin sobre el terreno, ella se orienta
en torno a las primeras interpretaciones, intuiciones o anlisis. El etngrafo no slo ve y escucha:
piensa, analiza. No slo es etngrafo: es etnlogo o antroplogo. Por esta razn suele afirmarse y con
acierto que la etnografa no es una simple recogida de datos, puesto que implica ya una determinada
interpretacin de stos, aquella siempre provisional que va elaborando sobre el terreno y las otras que
seguirn influenciando nuevas estancias, nuevas encuestas
Aquella opcin metodolgica totalizante complica enormemente el trabajo del etngrafo.
Los campos de observacin se amplan. El tiempo no puede convertirse en excusa para llevar a cabo
189
una investigacin correctamente. Los poderes acadmicos y econmicos deberan comprenderlo.
Concebir un proyecto de investigacin para un tiempo determinado (generalmente muy corto) para
pasar inmediatamente despus a otro de nuevo es algo que restringe notablemente las posibilidades
del conocimiento especializado. El aprendizaje de una lengua es una inversin a largo plazo; integrar
un tema de estudio en su propio contexto, tambin. El concepto de la rentabilidad inmediata no
puede aplicarse a nuestra disciplina. Y menos en trminos econmicos. Quizs por todo ello, muchos
antroplogos de hoy no son especialistas sino generalistas, profesores o acadmicos perfectos pero no
investigadores sobre el terreno, tericos pero sin apoyarse en investigaciones etnogrficas propias. En
el mejor de los casos, la etnografa slo sirve para preparar una tesis, luego es abandonada y puesta
en manos de los becarios para que de nuevo preparen una tesis de doctorado... En Espaa, la figura
del investigador (no profesor) es casi inexistente. Los estudios de tres meses sobre el terreno deberan
desaparecer. Recuerdo que comentaba a mis estudiantes cun grande sera la frustracin de aquel
etngrafo (imaginario) que habiendo obtenido una beca de tres meses para estudiar los ritos
funerarios de una sociedad, al cabo de dos meses y medio no hubiera tenido la ocasin de asistir a
ningn rito funerario, porque sencillamente nadie se haba muerto. Esperemos, conclua
dirigindome a los estudiantes, que el desgraciado etngrafo no deseara calladamente la muerte de
nadie para poder justificar el objeto de su estudio ante las autoridades acadmicas que le haban
concedido su apoyo econmico....
En el modelo terico de aproximacin de un sistema mdico africano mencionado en otro
lugar
5
y que reproducimos aqu distinguamos el texto y el contexto.
AA. VV.
190
EL CONTEXTO SOCIOSIMBLICO
contexto
LOS COMPONENTES DEL SISTEMA
texto
Concepciones y
prcticas
relacionadas con
el universo
vegetal
OTROS
SISTEMAS
MDICOS
LOCALES
El discurso
descriptivo de la
enfermedad como
fenmeno
biofsico
espacio
nosogrfico
Concepciones y
prcticas
relacionadas con
la organizacin
del mundo y la
sociedad
espacio social y
cultural
espacio fsico
espacio causal
SISTEMA
MDICO LOCAL
Discurso
etiolgico de la
enfermedad como
acontecimiento
social y/o
simblico
Concepciones y
prcticas
relacionadas con
la persona, sus
componentes
(cuerpo,
principios vitales)
y sus desrdenes
espacio
individual
espacio
teraputico
la medicina
domstica
la medicina
de los linajes
la medicina
extra clnica
MEDICINA
OCCIDENTAL
Tabla 1. Modelo terico de aproximacin de un sistema mdico africano
Se trataba de un modelo de aproximacin de un sistema mdico africano elaborado no a
priori sino a medida que se iban efectuando nuestras investigaciones sobre el terreno. As pues, resulta
ser ms el modelo de una realidad que el modelo para otras realidades aunque con los ajustes
necesarios pensamos que, al menos, puede servir de pauta para orientar el trabajo de aproximacin
de otros sistemas mdicos. Como quieren significarlo las lneas que unen los diferentes espacios, el
modelo se inspira de una visin holstica de la realidad estudiada que no tan slo pone en relacin los
espacios del contexto con aquellos del texto sino que tambin articula los distintos espacios entre s en
el interior del texto o del contexto. Teniendo en cuenta que los lmites propios de los distintos espacios
del contexto van mucho ms all de sus respectivos espacios del texto (el espacio individual, la nocin
del cuerpo aparece articulado con el espacio nosogrfico; el espacio social y cultural con el espacio
causal o etiolgico; el espacio fsico o el entorno vegetal con el espacio teraputico con sus prcticas
farmacolgicas), el modelo propuesto alcanza una dimensin mucho ms abierta puesto que el
contexto que nos conduce a poner las races del sistema mdico en su propio mbito ecolgico, social,
cultural y personal, nos proporciona unos horizontes mucho ms amplios, aquellos de las distintas
formas de obrar y pensar de una sociedad. Dicho esto me parece importante relativizar esta visin
holstica de la cual hemos hablado. No podemos olvidar que el etngrafo es un mero cazador de
instantes de la vida socio-simblica de la sociedad de la cual se propone comprender algo.
Proclamarnos como especialistas en el campo de la antropologa mdica (o en cualquier otro) por el
simple hecho de haber pasado una vida profesional (en el mejor de los casos) intentando analizar el
sistema mdico de una sociedad africana es algo que pertenece ms al discurso ditirmbico que a la
realidad. Los antroplogos que no desdean ser etngrafos sern siempre aprendices puesto que
continuamente estarn confrontados a realidades cambiantes.
A pesar de estos lmites connaturales a la especificidad de nuestra disciplina, intentaremos
centrarnos en un aspecto particular del modelo propuesto. Daremos algunas indicaciones sobre la
etnografa del mundo vegetal cuando, haciendo nuestra la opcin holstica, nos proponemos ahondar
el contexto de las prcticas farmacolgicas en el espacio teraputico de un sistema mdico. Lo primero
que deberemos tener en cuenta es que en este espacio teraputico las reas de actuacin delimitadas
ms o menos por los distintos tipos de terapeutas reconocidos por una misma sociedad en razn de
los distintos poderes y saberes que se les atribuye, y en razn tambin de las distintas concepciones
etiolgicas, pueden ser muy variadas. En consecuencia, las relaciones que en cada una de aquellas
reas de actuacin, estos terapeutas (simples actores de la medicina domstica, curanderos ms o
menos especializados, chamanes) mantienen con los vegetales que utilizan no son las mismas. No
es lo mismo utilizar una planta buscando en ella una eficacia que podramos denominar emprica que
utilizarla convencido de que su eficacia es de orden simblico como podra hacerlo un chaman. Esta
diversidad de registros de orden teraputico suele darse en todos los sistemas mdicos tradicionales.
Algo que el etngrafo debera evitar es tratar de curanderos, chamanes o brujos a todos los
agentes de salud de un sistema mdico tradicional y distinguir al mismo tiempo los distintos registros
teraputicos a los que nos estamos refiriendo. Tanto los unos como los otros obligan al etngrafo a
interesarse de una manera general, independientemente de estos aspectos teraputicos, en la manera
en que la sociedad estudiada concibe su universo vegetal tanto en su aspecto fsico como conceptual
y simblico. El lector se dar cuenta de que en el contexto del modelo presentado refirindonos al
espacio fsico hemos seleccionado el mundo vegetal en detrimento de otros por su simple pertinencia
en el sistema mdico africano estudiado. En otros casos esta pertinencia puede substituirse o
extenderse a otros mbitos del mundo fsico como el animal, por ejemplo.
Instalados ya en nuestro quehacer etnogrfico en el estudio sobre las formas de hablar,
concebir y utilizar el mundo vegetal, el etngrafo deber tener en cuenta muchas cosas. En primer
lugar deber recordar que no se trata en ningn caso de reducir, comparar o asimilar los conceptos
botnicos de la sociedad que estudiamos a aquellos propios de la botnica linneana. Lo que debe
191
poner en claro el etngrafo es la manera en que la sociedad estudiada organiza lingsticamente,
conceptualmente y simblicamente el universo vegetal, para ver luego sus distintas utilizaciones. La
lengua nos permitir distinguir las distintas formas de existencia vegetal que la sociedad considera
pertinentes, su ordenacin en un sistema de clasificacin dado, probablemente con sus principios de
orden lxico que rigen los criterios de inclusin o exclusin, de gnero, de especie, de familia... que
no necesariamente deben tener los mismos contenidos que en nuestros sistemas de clasificacin o
taxonmicos. Este primer paso que consideramos elemental debe permitirnos avanzar en nuestras
investigaciones etnogrficas recurriendo a la obtencin de descripciones de cada una de las plantas
que hayamos podido incorporar con su nombre propio a nuestro corpus. Estas descripciones
obtenidas y consignadas en la lengua propia de la sociedad estudiada nos proporcionaran un nmero
importante de informaciones etnobotnicas sobre sus aspectos morfolgicos, sus propiedades, sus
distintas utilizaciones, sus referencias de orden simblico, sus alusiones a temas propios de la
literatura oral, de la mitologa o del ritual, etc.
Sobre este punto, el lector me permitir que le haga partcipe de un error cometido en
nuestro trabajo de campo. No tiene nada de nuevo reconocer que en toda andadura etnogrfica
muchas veces hay que desandar caminos mal elegidos o saber volver atrs cuando la pista no nos
conduce a la meta esperada Me haba planteado el problema de la eficacia de las distintas prcticas
teraputicas llevadas a cabo por los agentes de salud tradicionales. Aquella medicina que estaba
aprendiendo a observar y a comprender era realmente eficaz? Pronto me di cuenta de que la nocin
de eficacia no era pertinente en antropologa. Como no lo era aquella de verdad en el campo de
la antropologa religiosa. La antropologa no est equipada para elucidar si unas plantas, por ejemplo,
estn dotadas de aquellos principios activos que permitan afirmar o negar su eficacia en el
tratamiento de la enfermedad por la cual han sido utilizadas. Slo farmacuticos y qumicos
equipados con sus laboratorios podran llegar a tales conclusiones. Pero s, en cambio, el etngrafo
puede interesarse por la manera en que una sociedad piensa la nocin de eficacia que atribuye a las
plantas que elige en sus tratamientos. Y no nos referimos a la clsica nocin de eficacia simblica sino
a aquella que podramos llamar natural, emprica, fsica o concebida como tal y ello aunque los
principios que la inspiren no sean objetivamente vlidos, como consideramos hoy que no lo son
aquellos que establecieron los mdicos hipocrticos cuando se propusieron explicar la enfermedad
naturalmente sin necesidad de recurrir a los dioses, elaborando la teora bien conocida de los
humores y de sus cualidades como lo fro, lo caliente, lo seco y lo hmedo. Movidos por estos
planteamientos, formulamos la hiptesis segn la cual los Bet del Camern atribuan la eficacia de
los vegetales que utilizaban a las cualidades sensibles de los vegetales como podran ser los colores,
los olores, los sabores, la textura accesible al tacto, etc. Para ello confeccion una ficha (ver modelo
infra) en lengua ewondo en la cual para cada planta me propona consignar los datos que reciba de
mis informantes, resumidos a simples categoras. Pronto me di cuenta de la inutilidad de esta forma
de encuesta y destin las fichas a otros fines Su uso habra sido como disecar una informacin
reducindola a simples subrayados o a pequeos crculos o simples cruces Me daba cuenta de que
era imposible analizar una informacin sin haberla anotado en todos sus enunciados, en el interior
mismo del discurso en que aquellos datos eran comunicados. Pronto abandon aquellas fichas y el
modo de rellenarlas que sugeran. Me propuse consignar cualquier discurso sobre el mundo vegetal,
en particular aquel que se propona describir las plantas hablando de su morfologa, de su
localizacin, de sus propiedades, de sus utilizaciones de todo ndole Fue a travs de estos discursos
que fue desvelndose la importancia que podan tomar aquellas cualidades sensibles en el mbito
teraputico. El uso de ciertas plantas de color rojo para curar enfermedades relacionadas con la
sangre; el uso de plantas de sabor amargo para expulsar ciertos principios patognicos; el uso de
ciertas plantas de savia viscosa como astringente o para cicatrizar las heridas; el uso del ltex de
ciertas plantas como lactgeno, etc. Como en otros temas, este punto de nuestra investigacin nos
AA. VV.
192
oblig a tratarlo fijando nuestra atencin ms all del campo teraputico. La manera de hablar de los
colores, sabores, olores y otras cualidades sensibles as como su manera de representarlas y utilizarlas
en el campo simblico nos abra nuestro campo de investigacin dando a nuestro estudio aquella
visin holstica de la cual estamos hablando. A veces los discursos eran sesgados, incompletos,
trataban de un aspecto o de otro, pasando fcilmente de un aspecto morfolgico (el carcter spero o
suave de la corteza de un determinado rbol, la forma de sus hojas, etc.) a un aspecto simblico o
ritual (la prohibicin de sus frutos a la mujer embarazada, su eficacia para entrar en contacto con los
antepasados). Todo ello nos llev tambin a analizar lingsticamente el problema de los colores
(acordmonos de los clsicos estudios de Conklin, Turner, Tornay), de los olores y sabores (menos
estudiados por los etnlogos pero no por ello menos interesante) y de fijarnos en sus usos y
referencias en campos tan distintos como el culinario, el ritual, el de la palabra en aquellas formas ms
o menos convencionales retenidas en los distintos campos de aquello que hemos convenido designar
con el nombre de literatura oral. Se trataba pues de orientar la investigacin etnogrfica hacia muchos
horizontes distintos imposibles de ser reducidos a unas simples fichas con unas cuantas categoras
que rellenar con unos signos convencionales. Slo fue al trmino de estas distintas investigaciones
etnogrficas cuando nos fue posible realizar un vaciado tomando en cuenta los puntos siguientes que,
si bien son la expresin de una determinada realidad estudiada, pueden servir para la aproximacin
de otra realidad del mismo orden pero a condicin de no hacerlo a travs de unas simples fichas.
Estos puntos son los siguientes:
Nombre local de la planta. Su forma de existencia vegetal (rbol, hierba, liana).
Etimologa. Sinnimos.
Localizacin.
Descripcin local.
Utilizaciones tecnolgicas.
Utilizaciones culinarias.
Utilizaciones farmacolgicas.
Utilizaciones rituales.
Valor simblico siguiendo las exgesis locales si se producen.
Referencias en la literatura oral (proverbios, adivinanzas, aforismos, locuciones,
cuentos, mitos, leyendas).
Y todo ello para hacer posible aquello que Claude Lvi-Strauss expone magistralmente en La
pense sauvage:
No es suficiente identificar con precisin cada animal, cada planta, cuerpo celeste o fenmeno
natural evocados en los mitos y en el ritual tareas mltiples para las cuales el etngrafo no siempre
est preparado; hay que saber tambin qu papel les atribuye cada cultura en el seno de un sistema
de significaciones. Ciertamente, es til ilustrar la riqueza y la agudeza de la observacin indgena y
descubrir sus mtodos: atencin prolongada y repetida, ejercicio asiduo de todos los sentidos, ingenio
que no rehuye el anlisis metdico de las deyecciones de los animales con el fin de conocer sus
costumbre alimenticias, etc. De todos estos pequeos detalles, pacientemente acumulados en el
transcurso de los siglos y fielmente transmitidos de una generacin a otra, slo algunos son retenidos
para asignar al animal o a la planta una funcin significante dentro de un sistema. Ahora bien, es
necesario saber cules, puesto que de una sociedad a otra, y para la misma especie, estas relaciones no
son constantes.
Todo ello es un simple ejemplo de las enormes exigencias del trabajo etnogrfico, de sus
mltiples aperturas hacia campos insospechados. El trabajo etnogrfico, sea cual sea su tema mayor,
no es otra cosa que un saberse empapar progresivamente, sin prisas y con todo el rigor cientfico
indispensable, de las maneras de ser, pensar y obrar de la sociedad que se pretende estudiar y de
193
hacerlo con la conviccin de que en el fondo slo seremos capaces de captar unos breves instantes de
su vida social y cultural. Unos instantes que si el etngrafo sabe compartirlos con el Otro, su quehacer
etnogrfico se convertir en algo distinto de un simple oficio o profesin; se convertir en un modo
de vida enriquecido gracias al descubrimiento y al dilogo con la diferencia.
Notas
1 De 1963 a 1968 primero, luego de 3 o 4 meses en 1969-70, 1974, 1978, 1984, 1996 y 2006.
2 La sociedad evuzok (grupo Bet).
3 Vase Mallart Guimer, 1996.
4 Pero que tambin puede ser vlido para otras comunidades.
5 Vase El sistema mdico de una sociedad africana. En: Gerardo Fernndez Jurez (coord..), Salud e
interculturalidad en Amrica Latina, Abya-Yala, UCLM, 2006, p. 67.
Bibliografa
MALLART GUIMER, LLUS
1996
Soy hijo de los Evuzok. Vida de un antroplogo al Camern, Barcelona, Ariel.
MALLART GUIMER, LLUS
2003
La fort de nos anctres, Tervuren, Muse Royal de lAfrique centrale.
MALLART GUIMERA, LLUS
El sistema mdic duna societat africana, Barcelona, Institut dEstudis Catalans (prxima apari-
cin).
Fondo Llus MALLART GUIMER: http://www.mae.u-paris10.fr/index.
AA. VV.
194
195
Ficha (recto) 1. rbol 2. hierba 3. hoja 4. corteza.
um (olor). Zam (gustos). Ntie (talla). Nyo (colores). An (se refiere a algunas otras
cualidades previsibles: fuerte, dbil, importante, asociado a la masculinidad).
Ficha (verso): biyoa (con espinas), bibuma (con frutos), biwos (corteza arrugada, spera),
meki (savia como sangre), menyan (savia como leche), mesulug asososn - kam (habitado
por diferentes clases de hormigas). VOM (habitat): afub (campo), afan (selva)... FULAN
(comparaciones, indicaciones taxonmicas).
196
MEDICALIZACIN Y CAMBIO SOCIAL ENTRE
LOS SONINK
El caso de Draman, Mal
Berta Mendiguren de la Vega
Asociacin de cooperacin con Mali Viceversa
Espaa
Introduccin
El presente artculo aborda dos de las ideas clave de la investigacin
1
realizada por la autora
entre enero de 2002 y junio de 2004
2
en el seno del Instituto Nacional de Investigacin en Salud
Pblica (INRSP) de Mal:
De cmo frente a la enfermedad biolgica, la sociedad maliense no es ajena al
proceso de creciente hegemona de la biomedicina a nivel mundial, siendo este sistema mdico el
recurso teraputico preferente en zona de migracin;
De cmo frente al cambio provocado en el cuerpo social sonink por el fenmeno
migratorio, esta sociedad hace un uso social
3
del sistema biomdico como terapia de reequilibrio y
cohesin.
Dicha investigacin se centr en las zonas de dicho pas con mayor xodo hacia Europa: los
poblados de etnia sonink
4
de la regin de Kayes
5
(Mapa 1). Y en especial, en el rea sanitaria que en
su da (1994) fuera elegida como centro de salud rural test de la actual poltica sanitaria: Draman
6
(Mapa II).
Resulta necesario sealar que uno de los elementos claves para la correcta comprensin de
las aflicciones y terapias de los cuerpos biolgicos y sociales investigados result ser la estrategia
metodolgica empleada. Una metodologa cualitativa que se desplaz entre Mal y Europa, entre al
mbito rural y el urbano, como las rutas migratorias de sus miembros. Se opt as por una
investigacin itinerante desarrollada en cada uno de los escenarios que intervienen en el itinerario
teraputico de los enfermos de dicho rea sanitaria: Draman (nivel local de la pirmide sanitaria),
Kayes (nivel secundario), Bamako (tercer nivel) y el rea metropolitana de Pars (lugar principal de
residencia al extranjero)
7
. Sus protagonistas: la poblacin sonink de dicho rea, sus parientes
inmigrantes; el sistema sanitario maliense, sus responsables y agentes sociosanitarios.
La enfermedad biolgica en busca de un camino
Cuerpos biolgicos afligidos
El estado sanitario de la poblacin maliense se caracteriza por una fuerte incidencia de las
enfermedades infecciosas
8
y en especial del paludismo, las infecciones respiratorias agudas, diarreas
197
y traumatismos. Dichas enfermedades constituyen el principal motivo de consulta en el sistema
pblico de salud, tanto en adultos como en nios, como a lo largo y ancho del territorio nacional. La
situacin sanitaria (Tabla 1) se ve agravada por la pobreza en la que vive la mayora de la poblacin
de este pas, que es el cuarto ms pobre del planeta (PNUD 2006).
Tabla 1: Algunos indicadores sociosanitarios (OMS 2006)
Aflicciones habituales, o novedosas como las del VIH y el SIDA
9
, frente a las cuales la
sociedad maliense ha intentado buscar una terapia adecuada en alguno o varios
10
de los sistemas
mdicos accesibles
11
en cada momento histrico. Actualmente coexisten en este pas, con mayor o
menor hegemona segn los contextos, la medicina popular de tradicin africana-animista, la de
tradicin rabe-musulmana y la biomedicina
12
. Veamos cul es el camino preferente en este mosaico
de terapias.
Por el camino de las cabezas negras
El ms antiguo de los sistemas mdicos presentes en Mal, incluida la regin de Kayes, es la
medicina popular de tradicin africano-animista, conocida entre los sonink como el camino de las
cabezas negras (imma mbinne nkille). ste emana del saber popular y su transmisin se realiza por
va oral. Su visin holstica busca ms que la salud del cuerpo afligido, la promocin global de la
persona. La enfermedad aparece as como consecuencia de la ruptura del orden social y csmico, y
lleva como corolario la nocin de culpabilidad del enfermo y su marginacin.
El especialista es el traditerapeuta, en sonink, jaaranda, cuya teraputica se basa en la
fitoterapia
13
asociada a la geomancia. Hay diferentes tipos: curanderos, matronas, barberos, adivinos.
Son personas reconocidas en la comunidad como competentes para dispensar cuidados sanitarios,
conocedores de las etiologas y minusvalas prevalentes as como de las teraputicas que han de
aplicarse. Tienen igualmente roles en otras esferas (conflictos familiares, bodas, divorcios) e
influencia sobre jefes polticos y religiosos. Su saber aumenta si han migrado: Un verdadero
terapeuta debe viajar; iniciar un verdadero itinerario inicitico donde adquisicin de saberes y
aprendizaje contribuyen a establecer su competencia como sanador (Barges, 1996: 303).
En el mbito nacional, este sistema contina siendo el primer recurso al que la poblacin
acude en caso de afliccin (OMS, 2003: 14). Sin embargo, nuestra investigacin vino a mostrar cmo
esto se debe principalmente a razones de accesibilidad financiera y geogrfica, ya que en caso de tener
suficientes recursos, o de gravedad, la poblacin opta por la biomedicina
14
. Esto es especialmente
cierto en contexto migratorio, en donde el camino de las cabezas negras ocupa ya una posicin
subalterna, y ha quedado relegada a ciertas afecciones: roturas, dermatitis, infertilidad.
En el rea de Draman, un nmero limitado de clanes (Sacko, Tirera, Gakou) contina
ejerciendo el rol de curanderos aun cuando migran. Asimismo, el nmero de parteras, pertenecientes
tradicionalmente a linajes artesanos herreros (Tounkara, Greu), ha disminuido claramente. En exilio,
han desaparecido.
AA. VV.
198
Hombres Mujeres
Esperanza de vida al nacer (2002)
44 47
Esperanza al nacer de vivir en buena salud (2002) 37,5 38,3
Mortalidad infantil (2004) 230/1000 208/1000
Total de gastos sanitarios por habitante (2003) 39$ 39$
Total de gastos sanitarios en % del PIB (2003) 4,8% 4,8%
Varios fenmenos explican dicha situacin. El primero, la profunda y antigua islamizacin
de la regin de Kayes que trajo consigo todo un conjunto de saberes, prcticas y teraputicas
asociadas, acompaadas de un rechazo de las prcticas animistas anteriores consideradas como
profanas. El segundo, como veremos, la creciente hegemona de la biomedicina en contexto
migratorio.
Por el camino del Corn
El saber mdico islmico es conocido entre los sonink como el camino del Corn (Al
Qorane nkille). Esta tradicin, transmitida en Mal desde el siglo XII en universidades, escuelas
cornicas y madrasas, no excluye recurrir a antepasados y genios y tiene un carcter global e
integrador: En el Islam, todo el mundo posee la enfermedad, el que la padezca en este mundo no la
padecer en el otro (Barges, 1996: 286). Asimismo, la tradicin rabe-musulmana aparece como
menos marginadora con los enfermos, a quienes habitualmente cuidan sus redes sociales prximas:
Las familias sonink son musulmanas y por ello solidarias con el enfermo (...) mientras que entre los
bmbaras, eso no lo vers. No, hay una especie de envidia (Barges, 1996: 286).
Sus representantes son los marabes o moodi. Estos curan leyendo versculos del Corn u
otros textos del profeta, y utiliza igualmente la fitoterapia. Tienen otras funciones como las de
mediadores familiares, oficiantes de ceremoniales (bautizos, funerales) o en el mbito poltico. Al
igual que el traditerapeuta, el marab gana prestigio y poderes si viaja
15
. En ambas tradiciones
existen generalistas y especialistas. Sin embargo, entre los sonink, que conocen un movimiento
migratorio importante hacia Francia, la especializacin tiende a desaparecer (Fassin, 1992: 232).
En la actualidad, en las zonas de Mal con una presencia ms antigua del Islam
16
el camino
del Corn es el elegido en primer lugar en caso de dolores menores (de cabeza, de estmago o de
muelas) o procesos febriles (paludismo, neumona)
17
.
Draman, centro musulmn de gran reputacin, cuenta con marabes de prestigio
internacional entre los clanes nobles Dram
18
, Sawan, Yatabar y Tirera. Sin embargo, sus servicios
como terapeutas han quedado relegados a un segundo plano.
La llegada en el siglo XVII de los primeros europeos a la zona
19
ampli este mosaico
teraputico con el camino de las cabezas blancas: el denominado imma toubabou nkille. Primero, a
travs de los colonizadores y, actualmente, a travs de las polticas sanitarias, la cooperacin
internacional y, en especial, de los inmigrantes de la regin de Kayes.
Por el camino de las cabezas blancas
La colonizacin trajo consigo el sistema biomdico. Kayes, al ser la puerta de entrada de los
franceses y primera capital nacional, se benefici de sus primeras concreciones. As, el primer
dispensario creado en el pas (1883) es el actual Hospital Regional. Este nuevo sistema qued
reservado para las tropas, colonos y misioneros. Entre la poblacin local se trataba nicamente de
prevenir la peste, la fiebre amarilla y el tifus.
Las fuentes histricas sealan que el 1 de septiembre de 1698, Brue, director de la Compaa
francesa de Senegal, lleg a Draman, y fund en Makhalagar el primer fuerte del Sudn francs. Lo
dirigi un monje llamado Appollinaire que era igualmente cirujano (Delafosse 1912: 399). La
biomedicina haca aparicin.
Tras la independencia
20
, los diferentes gobiernos, socialistas o capitalistas, apoyaron la ins-
titucionalizacin de la biomedicina. El camino de las cabezas blancas encontr as un aliado
privilegiado en un Estado independiente, en vas de progresiva democratizacin y descentralizacin.
En 1987 tiene lugar la aprobacin de la ley que rige actualmente el ejercicio de la
biomedicina en Mal. Tres aos despus se adopta la primera Declaracin de Poltica Sectorial de
199
Salud y Poblacin, marco conceptual de la poltica sanitaria actual (MSSPA, PSPHR, IDA, 1990).
Siguiendo las directrices de la OMS, se opta por la lgica de la Atencin Primaria de Alma Ata y de
la Iniciativa de Bamako. Asimismo se establece la actual pirmide sanitaria compuesta de tres niveles:
En cada poblado o barrio urbano, los Centros de Salud Comunitarios (CSCOM) se
ocupan de la atencin primaria de una poblacin de alrededor 10.000 habitantes.
En cada capital provincial o distrito urbano, los Centros de salud de Referencia
(CSREF) se encargan de la atencin especializada.
El tercer nivel lo cubren los Hospitales Regionales y Nacionales.
Entre 1994 y 1998 se puso a prueba su viabilidad tomando como regin test la de Kayes. Se
eligieron tres centros: dos urbanos situados en la capital regional, y uno rural, el de Draman. Tras
dicho perodo se desarroll en todo el pas el actual Programa Decenal de Desarrollo Social y
Sanitario que finaliza en el 2007 (MSSPA, CNP, 1997).
Hoy en da, el camino pblico de las cabezas blancas est presente en todo el pas
21
con
mayor o menor hegemona, y estructurado en una doble vertiente. Por un lado, el Estado trata de
desarrollar en el medio urbano un sucedneo de modelo hospitalario; y, por otro, en el medio rural,
los CSCOM, con una tecnologa mdica bsica. En todos los niveles la teraputica se apoya en los
medicamentos genricos y, de modo subalterno, en los tradicionales. Hospital, tecnologa y
medicamentos vertebran un proceso de creciente hegemona de la biomedicina a pesar de la
valorizacin y reglamentacin de las tradiciones africana-animista y rabe-musulmana
22
.
Mientras, el sector biomdico privado (clnicas y farmacias) vive un proceso de clara
expansin. Su clientela: las lites del pas (funcionarios, grandes comerciantes, extranjeros) a las que
han venido a sumarse los inmigrantes y sus parientes en origen.
A dicha expansin del camino de las cabezas blancas ha contribuido igualmente la presencia
creciente desde la dcada de los ochenta de los agentes de la cooperacin internacional
23
que se
traduce en asistencia tcnica y/o financiera
24
. Hoy en da los principales actores son las agencias de
cooperacin bilateral (Blgica, Canad, Francia, Unin Europea, EEUU, Cuba y China), el sistema de
Naciones Unidas, el Banco Mundial, y numerosas ONG (Ayuda en Accin, Cruz Roja, Sant Sud).
En la regin de Kayes la cooperacin internacional se traduce sobre todo en la construccin
y gestin directa de centros de salud o en donaciones de medicamentos. Su presencia favorece as la
expansin de la biomedicina, aun cuando a menudo no se haga conforme a las directrices dictadas
por la poltica sanitaria maliense.
El otro actor clave aunque a menudo olvidado en la expansin del camino de las cabezas
blancas son los inmigrantes. Su intervencin es mltiple: de modo individual costean los gastos de
salud de su red familiar y deciden sus itinerarios teraputicos optando mayoritariamente por la
biomedicina. De modo colectivo, financian desde los aos 70 campaas de vacunacin, realizan
donaciones de medicamentos o costean la construccin y mantenimiento de centros de salud en sus
poblados, a travs de lo que ha venido en llamarse codesarrollo
25
. As, el primer centro de salud
maliense financiado por los inmigrantes, se encuentra en la regin de Kayes y data de 1976, el de
Draman de 1992, situndose el ao medio de realizacin () en 1987 (Daum 1995:25).
El impacto de dichas acciones es tal que la presencia creciente de la biomedicina, adems de
acompaar como en el resto del pas la evolucin de los centros urbanos, se desarrolla con fuerza
inesperada en las zonas rurales de mayora sonink. De un lado, Kayes resulta ser, tras Bamako, la
ciudad con ms estructuras biomdicas, tanto privadas como pblicas
26
. Asimismo cuenta con el
nico servicio hospitalario de lujo existente en el pas, que situado en el ya citado Hospital Regional,
naci a demanda de los inmigrantes que reclamaban para sus parientes una atencin de verdad,
como en Francia, con habitacin individual, aire acondicionado, fax y televisin. Por otro lado, se
asiste a la multiplicacin de centros de salud rurales, a menudo no acogidos a la poltica estatal. Es el
caso del centro de Gakour, situado a 16 km de Draman, que, construido por los inmigrantes y una
ONG francesa, drena enfermos al sistema pblico
27
.
AA. VV.
200
Pero ms all del aporte financiero, los inmigrantes (y cooperantes) vehiculan toda una serie
de representaciones y experiencias relacionadas con los procesos de salud/enfermedad/atencin que
favorecen igualmente la creciente expansin de la biomedicina. stos, que viven en su mayora en
Pars, conocen el sistema sanitario francs (vase europeo), sobre todo sus grandes hospitales
equipados con alta tecnologa mdica, en donde la praxis teraputica se basa principalmente en
medicamentos en especialidad; es decir el modelo hospitalario occidental. Y es este rostro del camino
de las cabezas blancas el que proyectan para sus poblados de origen.
Es as que durante sus vacaciones los inmigrantes o los expatriados que visitan el medio
rural (cooperantes, investigadores) transmiten sus experiencias europeas de la biomedicina junto
con sus mejores representantes: los medicamentos, generalmente en especialidad, que muestran con
orgullo y reparten entre la poblacin en un gesto altruista. Si a ello aunamos el mito existente en Mal
de que lo de los blancos es mejor, de que los mdicos, la tecnologa y los medicamentos nacidos y
vestidos en Occidente (vase las especialidades en caja) tienen un mayor poder, podremos
explicarnos la creciente bsqueda (y reclamo) por parte ya de toda la poblacin maliense de los
cuidados ofertados por la biomedicina.
Mientras, el mosaico de terapias existentes en Mal estara convirtindose en una realidad
cada vez ms monocroma, especialmente en la regin en estudio. Sin embargo, el soado camino de
las cabezas blancas resulta ser para la mayora de las poblacin un querer sin poder debido al
elevado coste de sus prestaciones, incluso de las ofertadas por el sistema pblico. Slo las citadas elites
pueden permitirse el lujo de elegir su itinerario teraputico, ante la inexistencia de un sistema de
proteccin social adecuado.
Cuerpos que migran para costear el camino de las cabezas blancas
Todo sistema mdico tiene un coste para el enfermo y su red social y ello influye en su
eleccin. En el caso del camino de las cabezas negras y del Corn, el enfermo no est obligado al pago
de las prestaciones, sino que stas equivalen a un don. Habitualmente se agradecen los servicios a
travs de una ofrenda cuya naturaleza y montante no son negociados de antemano y an menos
fijados de forma convencional, pero s dependen de la reputacin y del estado de fortuna del paciente
(Daum, 1995: 191). Su concrecin puede ser en dinero o en especies: una gallina, un saco de maz...
Sin embargo, el camino de las cabezas blancas ha adoptado en Mal un rostro mercantil,
siendo el conjunto de prestaciones ofertadas, tanto por el sector biomdico privado como por el
pblico, objeto de pago inmediato, por adelantado y en metlico. Sin ello, no hay prestacin posible
ni en caso de urgencia, salvo que el terapeuta asuma el riesgo de tener que financiar la asistencia de
su propio bolsillo. La explicacin hay que encontrarla en el modelo de financiacin del sistema de
salud pblico implantado en Mal desde 1985 bajo presin del FMI, el denominado Sistema de
Recubrimiento de Costes
28
. ste obliga a la poblacin al pago de la totalidad de toda prestacin
recibida. Adems la poblacin debe financiar y construir con sus propias manos los centros de salud
comunitarios. nicamente un pequeo porcentaje de la poblacin est cubierto por el Instituto
Nacional de Previsin Social
29
, embriones de un sistema de proteccin social ms propio de un
sistema liberal de seguros privados que del modelo de seguridad social con el que el estado maliense
lo etiqueta. De nuevo son las elites del pas las afiliadas: clase poltica y funcionarios, incluido el
personal sanitario.
En zona de inmigracin, dicha elite es casi inexistente y hay una fuerte presencia del sector
informal. Adems, la mayora de los jvenes en edad de cotizar se encuentra en el extranjero. As, por
ejemplo, entre los alrededor de 10.000 habitantes que cubre el rea sanitaria de Draman, nicamente
uno de sus miembros, funcionario residente en la capital del pas desde hace ms de 30 aos, cuenta
con cobertura social.
201
Cmo financiar dicho camino? Migrando. En la actualidad, y en todo el pas, el deseo
creciente de poder optar en definitiva de poder costear a los servicios biomdicos se ha convertido
en una de las razones claves de la expansin del fenmeno migratorio, que a su vez favorece el
desarrollo de dicho sistema mdico. Pero todo ello no es inocuo.
La enfermedad social y el camino de las cabezas blancas
Sin embargo, entre los sonink migrar no es fenmeno reciente, sino estructural, que ha
llegado a afectar al sistema social en su conjunto. Curiosamente, el cuerpo social ha encontrado
una estrategia con la que afrontar el cambio derivado de las migraciones haciendo un uso social de la
biomedicina. Pero veamos cules son sus aflicciones, qu rganos son los ms afectados y cmo y
para qu se valen de dicha terapia.
El mal-estar migratorio
An cuando no sea ms que recientemente que Espaa se ha visto confrontada a la llegada
de inmigrantes subsaharianos
30
, migrar forma parte del universo social de estos pueblos desde la
Antigedad. Esto es especialmente cierto entre los sonink que tienen reputacin de grandes viajeros
desde la poca del imperio medieval de Wagadu
31
. Es durante la Primera Guerra Mundial que
comienzan a llegar a Europa, y en especial a Francia como mecnicos de la marina de guerra. Tras
casi un siglo podemos calificar las migraciones sonink como un fenmeno estructural que organiza
el conjunto de la vida social (Lavigne, 1991: 37). Su objetivo: lograr un mayor bien-estar familiar
y comunitario, respondiendo a una estrategia de movilidad
32
.
Dicho fenmeno presenta una doble cara. De un lado, las remesas de los inmigrantes
permiten una mejora del nivel de vida, incluido el acceso a un mayor abanico de opciones
teraputicas. Sin embargo, provoca una situacin de mal-estar en el cuerpo social. Esto se debe a
que ms all del flujo material, las migraciones dan lugar a un fluir continuo de concepciones, valores,
actitudes y prcticas que cuestionan el orden social as como las relaciones de hegemona y
subalternidad, lo que genera toda una serie de desequilibrios que amenazan la cohesin social
33
ya
fragilizada por la distancia. En dicho encuentro, la estructura social ha resultado especialmente
afligida.
Una afliccin diferencial segn los rganos
Esta sociedad se encuentra jerarquizada en torno a una triple desigualdad: la existente entre
clases sociales (hombres libres y esclavos), generaciones (ancianos y cadetes) y gneros (hombres y
mujeres). El poder se define en relacin al orden de llegada sobre un territorio, el clan de pertenencia
(noble, artesanos o esclavo), la fuerza o la riqueza. La solidaridad y el prestigio social son dos de los
elementos clave para su reproduccin.
Tradicionalmente, son los clanes nobles (y los territorios geogrficos por ellos ocupados)
quienes detentan un lugar hegemnico al ocupar el poder poltico, religioso, judicial o militar. En el
nivel de las generaciones, son los ancianos quienes dirigen el poblado as como cada concesin
familiar que constituye una unidad de residencia, produccin, consumo y reproduccin. En dicho
sistema las mujeres ocupan la posicin ms subalterna.
En este contexto, la inmigracin se ha convertido en la principal fuente de recursos y con ello
las bases de la riqueza y, por tanto, del poder y del prestigio han cambiado. De ser tradicionalmente
el control de la tierra y la fuerza de trabajo, han pasado a serlo las remesas, de modo que estatus social
AA. VV.
202
y nivel de vida ya no van en correlacin, lo que altera las relaciones de hegemona/subalternidad
existentes aunque de modo diferenciado.
As encontramos rganos afligidos por una prdida de su posicin hegemnica: clanes
nobles, ancianos o inmigrantes residentes en Bamako
34
. En peor situacin se encuentran las mujeres,
que habran visto agravada an ms su posicin subalterna. Sin embargo, los clanes artesanos y
esclavos o los jvenes habran ganado en hegemona. En otro nivel, la migracin habra facilitado una
mejora de la posicin relativa de ciertos poblados o barrios al mismo tiempo que atentado contra la
hegemona de otros.
Efectivamente, los clanes nobles, en especial los de marabes, al haber migrado ms
tardamente, no han podido acumular tantos bienes y con ello han perdido cotas de poder. Los
ancianos, al no poder asegurar la supervivencia familiar, se han visto destronados por los jvenes. Y
los residentes en Bamako, con la distancia y la imposibilidad de acumular dinero como en Europa,
van perdiendo significacin social.
Mientras, las mujeres con la migracin han visto aumentada su participacin en las cargas
agrcolas y domsticas bajo presin de la familia poltica. Adems, la prolongada ausencia del marido
las impide cumplir con su funcin reproductiva, que resulta ser la principal fuente de reconocimiento
social y un sistema popular de proteccin social.
Sin embargo, y gracias al fenmeno migratorio, los clanes artesanos y esclavos han logrado
ganar cotas de poder a travs de la reinversin del dinero ganado en indicadores de prestigio diverso:
construccin de una casa en cemento, poligamia, adquisicin de artculos de lujo, viaje a La Meca
A su vez, los jvenes, al ser quienes aseguran la supervivencia familiar con sus remesas, han pasado
a ocupar una posicin hegemnica frente a los ancianos y actualmente toman las decisiones del grupo
familiar.
En el nivel territorial, un poblado de esclavos como el de Toubaboukan habra ganado
hegemona gracias a su mayor y ms antigua presencia en el extranjero frente a los otros poblados del
rea sanitaria, sedes tradicionales del poder poltico y religioso sonink.
En todos los casos, dichos envites provocan tensiones y con ello el riesgo de una dislocacin
del sistema social en su conjunto. Si a ello aunamos la distancia (fsica y a menudo cultural) existente
entre los inmigrantes y sus parientes, podemos comprender hasta qu punto el cuerpo social vive el
fenmeno migratorio como un peligro de explosin. Como bien nos expona un inmigrante: De
qu sirve el dinero conseguido si nos perdemos? Si no seguimos unidos? Sera nuestra muerte en
vida.
Cmo gestionar dichos cambios? Diversas son las estrategias empleadas: la unidad
lingstica y religiosa, el mantenimiento del sistema de alianzas endogmico, o el tratar de
perpetuar
35
la afligida estructura social gracias a la terapia biomdica.
El porqu de la eleccin del camino de las cabezas blancas como terapia social y no el de las
cabezas negras o el del Corn se justifica en parte en el ya citado creciente prestigio que envuelve al
sistema biomdico. Adems, dicho sistema es el ms oneroso, existiendo entre los sonink la creencia
de que slo lo caro es eficaz, vase, puede curar.
La biomedicina como terapia reconstituyente, tranquilizante o coagulante
Ahora bien, las propiedades teraputicas del uso social del sistema biomdico son diversas.
De un lado, los ancianos y, en particular, los clanes nobles han encontrado en su uso un poderoso
reconstituyente frente a su situacin de anemia de poder.
Dicha terapia presenta dos vas principales de administracin. De un lado, tratan de
recuperar hegemona participando en las instancias de gestin (Asamblea, Consejo y Comit de
Gestin) de los centros de salud
36
, oponindose a menudo a las decisiones tomadas por los rganos
203
financiadores, es decir, los jvenes. De otro y con el fin de ganar prestigio, exigen a aquellos que
asuman sus gastos sanitarios envindoles a hacerse tratar, no ya al centro del poblado, sino al servicio
de lujo del Hospital regional, o al sector biomdico privado de la regin. An mejor: a la clnica ms
cara de Bamako. Y, por supuesto, con medicamentos en especialidad
37
. Los inmigrantes, al sentirse
culpables por la distancia familiar, aceptan el traslado, sin cuestionarse sobre la posibilidad de tratar
la enfermedad en el centro del poblado.
Por su parte, los parientes residentes en Bamako acogen a dichos enfermos tratando con su
hospitalidad de reconstituir sus lazos con el poblado.
La eficacia de dicha terapia reside asimismo en el hecho de que en esta sociedad los dones
suponen un signo de superioridad
38
, por lo que su hospitalidad con el enfermo les permite ganar en
reconocimiento social y prestigio.
Sin embargo, las principales protagonistas de dicho xodo teraputico son las mujeres,
quienes encuentran en ello un tranquilizante con el que tratar su situacin de soledad y
subordinacin. En dicho peregrinaje se dirigen mayoritariamente a la capital del pas, en donde se las
puede encontrar en los grandes templos del saber biomdico: hospitales nacionales y clnicas
privadas. A menudo su desplazamiento no se corresponde con una necesidad mdica ya que se
tratara principalmente de afecciones tratables en el primer nivel de la pirmide sanitaria: paludismo,
diarreas o infecciones respiratorias.
Asimismo pudimos observar casos en que ni siquiera estaban enfermas o decan sufrir de la
que la poblacin y los agentes sanitarios han venido en denominar la enfermedad de mujeres. Esta
enfermedad cuyos sntomas (dolor de bajo vientre, jaquecas) pertenecen a un terreno, el
reproductivo, propio de su gnero, les permite un cierto margen de actuacin ya que los hombres de
los que dependen no osan verificar la realidad de dicho mal, no slo por su posible falta de
competencias mdicas sino tambin por la constelacin de tabes que rodea en la ideologa
musulmana el mbito de la sexualidad. Los ancianos, en muchos casos, refuerzan dicha demanda en
su propio inters ya que las mujeres les dan una parte del dinero enviado por sus maridos a cambio
de su autorizacin para viajar a tratarse a Bamako, en donde son acogidos por sus parientes que les
aseguran alojamiento y manutencin con carcter indefinido.
Su eficacia teraputica: un incremento de prestigio social as como un alejamiento de las
responsabilidades y restricciones de la vida en el poblado. Asimismo les facilita el poder diferenciarse
de su/s coesposa/s y ganar los favores del marido, aunque sean slo econmicos. En ocasiones, gastan
una parte del dinero enviado en la compra de ropa, joyas, tapices y utensilios de cocina a la moda
con los que rivalizar con su coesposa.
Su xodo actuara igualmente de antidepresivo frente a su situacin de soledad conyugal e
insatisfaccin sexual prolongada, ya que su desplazamiento les permitira mantener relaciones
extramaritales lejos del control social.
En el nivel territorial, un barrio como el de Horongalou en Draman, al que la inmigracin
habra hecho perder hegemona al contar con un menor nmero de migrantes, habra tratado de
reconstituirla tomando la iniciativa en 1994 de proponer a las autoridades la antigua maternidad del
poblado
39
como centro test de la nueva poltica sanitaria .
Sin embargo, no debemos olvidar aquellos rganos para los que las migraciones han
supuesto un mejor estar. stos se serviran de la biomedicina como coagulante de dicha mejora
en su posicin social y/o como medida de prevencin ante la fractura social. As, por ejemplo, un
artesano o un esclavo pueden tratar de reforzar las cotas de poder a las que el dinero ganado al
extranjero le ha dado acceso, ocupando un puesto de responsabilidad en el CSCOM, o tratar de ganar
prestigio emprendiendo dicho xodo.
Mientras, los jvenes residentes en Europa tratan de consolidar su nuevo poder dejando
claro a los ancianos que son ellos los que toman las decisiones, incluidas las relacionadas con los
AA. VV.
204
procesos de salud/enfermedad/atencin. Acostumbrados al rostro ms avanzado del camino de las
cabezas blancas, validan el xodo teraputico de sus parientes, al mismo tiempo que financian los
centros de salud de sus poblados.
Su capacidad para costear sendas intervenciones les confiere an mayor reconocimiento
social al estar en situacin de dar. Asimismo les permite mantenerse unidos con el contexto de
origen, en definitiva, prevenir la posible fractura social.
Asimismo, un poblado, tradicionalmente dependiente de otro, como es el caso de
Toubaboukan, puede pretender adquirir poder e independencia construyendo un centro de salud
propio gracias al dinero enviado por los inmigrantes. Mejor todava, un hospital, si es posible ms
grande y mejor equipado que el de los poblados rivales.
El uso social de la biomedicina como factor de riesgo
Sin embargo, dicho uso social de la biomedicina como terapia no es inocuo, sino que tiene
efectos secundarios, tanto para los cuerpos biolgicos como para los sociales.
De un lado, el xodo terapetico imposibilitara un adecuado seguimiento del enfermo por
parte del personal de los centros comunitarios.
Es as que durante nuestro trabajo de campo asistimos a varias defunciones en espera de
recibir el dinero necesario para poder desplazarse hasta la capital o a un centro privado cercano como
el ya citado de Gakoura. Se trataban, sin embargon de afecciones que bien podran haber sido tratadas
en el poblado: hipertensin o paludismo.
xodo que no slo drena clientes a las tradiciones africana-animista y rabe-musulmana,
sino que pone incluso en riesgo la continuidad del sistema pblico de salud.
De un lado, la baja asistencia a los centros de salud comunitarios en contexto migratorio
40
pone en peligro su existencia ya que, si un centro comunitario no es frecuentado, el sistema se
bloquea al ser los fondos obtenidos a travs del pago de los actos mdicos y de los medicamentos los
que permiten pagar al personal, abastecer la farmacia, realizar las campaas de vacunacin o
rehabilitar el centro. Un claro ejemplo de ello es el centro de salud de Draman, cuyo cierre est
siendo planteado por las autoridades desde 1998. La comunidad se opone rotundamente haciendo
frente a la escasez de recursos mediante un aporte creciente de los inmigrantes.
Esto afecta igualmente a los centros de salud provinciales, que ven peligrar su continuidad
por falta de clientes an cuando a parte del personal lo paga el estado. Mientras, los hospitales de
Bamako estaran saturados, y cuentan con una fuerte presencia de mujeres sonink. Dicha
sobreutilizacin contribuye a su financiacin pero afecta a la calidad de los cuidados debido a la
escasez de personal biomdico
41
.
A su vez, la preferencia por los medicamentos en especialidad, si es posible venidos de
Europa, pone en ocasiones en peligro la salud individual y comunitaria.
Es as que asistimos a varias muertes en espera de recibir de sus parientes en Europa la
especialidad equivalente del medicamento genrico prescrito en el centro del poblado.
Su rechazo se acompaa igualmente de una bsqueda constante de donantes de
especialidades en los pases de residencia de sus parientes migrantes. Donaciones que, a menudo, no
se corresponden con las necesidades del rea sanitaria, ni de los enfermos e incluso dan lugar a
situaciones de riesgo sanitario. A ello hay que aunar el riesgo ecolgico derivado de la necesaria
incineracin de los medicamentos no utilizados.
Un ejemplo de ello nos lo daba el medico jefe del CSCOM de Draman: Cmo podemos
erradicar epidemias como la lepra o la tuberculosis si en cada familia encontramos cajas donadas de
Rimifon que son consumidas en todo momento creando resistencias bacteriolgicas? (Mounkoro,
2000: 6).
205
Todo ello provoca a su vez un aumento de la carga financiera de los inmigrantes ya que el
xodo teraputico implica un mayor gasto asociado: desplazamientos, transporte, elevado precio de
los actos mdicos privados y de los medicamentos en especialidad
La distancia entre Draman y Bamako es de 580 km de trayecto sin carretera que se pueden
recorrer en tren durante varios das para llegar desde Kayes a la capital.
Mientras en Draman el precio de la consulta mdica es de 250 fcfa (0,38 euros), ste se eleva
en el sector privado hasta 10.000 fcfa (15,24 euros), como es el caso de Gakour. En dicho centro las
radiografas y ecografas cuestan 50.000 fcfa (76,22 euros) frente a los 1.000 fcfa (1,52 euros) que se
cobra en el CSREF de Kayes. Asimismo, un medicamento en especialidad cuesta como mnimo dos
veces su precio en genrico.
Un ltimo uso teraputico de la biomedicina lo encontramos en el hecho de que los
ancianos y los pocos jvenes an residentes en origen han convertido las instancias de
participacin de los CSCOM en un terreno de lucha por la hegemona social, volvindolas a menudo
inoperantes e incluso frenando la actividad de los centros.
En Draman, tanto las reuniones del Consejo como del Comit de gestin ms que tratar de
los problemas del centro (como por ejemplo la implicacin de la comunidad en las campaas de
vacunacin) se dedican a lanzar acusaciones entre clanes o entre ancianos y jvenes sobre una posible
desviacin de los fondos enviados por los inmigrantes, o se discute sobre cmo frenar el creciente
poder de aqullos. Resultado: el enfermero no puede desplazarse a vacunar a los otros poblados por
falta de gasolina, o el bloque operatorio deja de funcionar por falta de energa al no haber sido
asignados fondos para la reparacin de las placas solares o para el fuel que precisa el generador
elctrico.
Y a pesar de todo dnde encontrar los recursos necesarios para seguir costeando dicho uso
social de la biomedicina? En el pas de las cabezas blancas? Mientras, cuerpos biolgicos y cuerpo
social optan por el mismo camino: Similis similibus curantur?.
Concl uyendo
Frente a una imagen estereotipada de las sociedades subsaharianas y de sus sistemas
mdicos como anclados en la tradicin, hemos podido descubrir que en Mal, aunque el despliegue
sanitario sea deficiente y la accesibilidad financiera y geogrfica deje mucho que desear, sus
ciudadanos han integrado la biomedicina en sus concepciones y prcticas y en algunos casos es su
principal recurso teraputico. Ello es especialmente cierto entre sus lites urbanas y expatriados, a las
que el fenmeno migratorio ha venido en aadir una nueva categora poblacional: los parientes de
inmigrantes sonink de la regin de Kayes. Mientras, el camino de las cabezas negras y el del Corn
pierden presencia y el mosaico teraputico maliense, fruto del encuentro secular de culturas diversas
(la africana, la musulmana y la occidental), va adquiriendo una tonalidad cada vez ms uniforme: el
del globalizado sistema biomdico.
Al mismo tiempo, migracin y biomedicina aparecen conformando un complejo sistema que
se retroalimenta, y en el que el camino de las cabezas blancas es a su vez la va usada por los
rganos sociales para aliviar el cambio social derivado de las migraciones, claro ejemplo de su
progresiva medicalizacin. El deseo de poder tratar los cuerpos biolgicos afligidos con el saber
biomdico alimenta la necesidad de migrar. El uso del camino de las cabezas blancas como terapia del
cuerpo social debilita al sistema pblico maliense al mismo tiempo que aumenta la carga financiera
de sus parientes en el extranjero desencadenando nuevas partidas. Cmo romper dicho crculo
vicioso?
Quizs debera buscarse una nueva estrategia a travs de otro de los caminos de las cabezas
blancas: el desarrollo de un adecuado sistema pblico de proteccin social. Eso s, esta vez
AA. VV.
206
acompaado de la necesaria coordinacin entre los diferentes agentes implicados: estado, poblacin,
inmigrantes y cooperacin. Como bien nos deca uno de los jvenes de Draman: T me dices que
la situacin en Espaa no es buena, que incluso puedo morirme en el camino Pero, si no migro,
quin va a llenar nuestro granero? Quin va a pagar las ecografas de mi mujer? Y las obras de
ampliacin del centro de salud? T? Alguna ONG? El estado maliense?... Nosotros tambin
tenemos derecho a la salud. Y a la buena, la vuestra, la de los blancos.
Mapa I: Mal, Kayes y los poblados del rea sanitaria de Draman
Notas
1 sta ha dado lugar a la tesis doctoral Inmigracin, medicalizacin y cambio social entre los sonink: el caso de
Draman (Mal), defendida cum laude en enero de 2006 en la URV de Tarragona.
2 Es igualmente fruto de su labor como trabajadora social con inmigrantes subsaharianos iniciada en Espaa en
1992, continuada en Francia desde 1996 y completada en Mal en 1999 y 2001.
3 Los usos sociales de la enfermedad han sido ampliamente trabajados en el contexto africano por la Antropologa
de la Medicina francesa. A este respecto resultan claves las obras de Marc Aug, Jean Benoist, Pascal Cathebras,
Silvie Fainzang, Didier Fassin, Jannick Yaffre o Andrs Zempleni.
4 Esta etnia ocupa el valle del ro Senegal, a caballo entre Mal, Mauritania y Senegal. En la bibliografa en espaol
se utiliza a menudo el trmino sarahol.
5 Esta regin, situada al oeste del pas, es la que cuenta con una mayor presencia sonink. Se estima que en 1996
representaban el 42,41% del total de su poblacin (Keita, 1996: 16).
6 Draman est situado a unos 70 km al oeste de Kayes. Segn el ltimo censo general, que data de 1998, cuenta
con 3.766 habitantes, en su mayora sonink. Su centro de salud da igualmente cobertura a los poblados de
Makhadougou, Makhalagar y Toubaboukan, situados a menos de 5 km.
7 Se trata de 4 poblados de los que alrededor del 60% de los hombres adultos reside en Europa.
8 Dicho patrn estara evolucionando hacia un aumento de las enfermedades crnicas degenerativas.
9 En el 2006, la prevalencia nacional era del 1,7 % (ONUSIDA/06.29S 2006).
10 El pluralismo mdico aparece como un fenmeno estructural.
11 Entendemos por accesibilidad, la geogrfica, financiera y cultural.
12 De todos modos, la autoatencin contina siendo el primer recurso teraputico y ello independientemente de
las etnias y de si se trata de un medio rural o urbano.
13 La obra de referencia sobre la farmacopea tradicional en el contexto africano es la realizada entre los evuzok de
Camern por Llus Mallart.
14 Un estudio cuantitativo y cualitativo detallado puede encontrase en nuestra tesis doctoral. Nuestra estancia en
2001 en Yorosso, poblado minianka del sureste de Mal no afectado por la inmigracin, corrobora dicho impacto
de la variable migratoria sobre los itinerarios terapeticos.
15 Curanderos y marabes pasan parte del ao en Europa en las residencias de sus parientes inmigrante.
16 Si bien el 95% de la poblacin es musulmana, las prcticas animistas continan impregnando la vida cotidiana
salvo en las zonas de ms antigua islamizacin: Kayes, Macina y Tombuct.
207
17 Itinerario similar al de los mandingas, peul y wolof que migran a Espaa (Kaplan, 1998: 135).
18 El clan Dram se dice descendiente directo de Mahoma e islamizador del frica Occidental. Numerosos son los
creyentes senegalese o mauritanos que se desplazan hasta all con el fin de recibir ayuda en caso de: infidelidad,
pobreza, para ganar las elecciones o encontrar el camino hacia Europa.
19 En 1687 comienzan las incursiones europeas en la zona (Houghton, Mungo Park, Gordon Laing). Tras ellos
llegaron los franceses cuya penetracin pas de ser comercial y militar a una empresa colonial.
20 En los aos 50 la metrpoli puso en marcha puestos de salud fijos en el resto de capitales regionales, as como
una medicina mvil para hacer frente a las endemias. En 1960, en el momento de la independencia, existan en
Mal 2 hospitales, 19 centros provinciales (uno de ellos en Kayes), 16 puestos de subdivisin, 122 dispensarios
rurales y 1 servicio de Grandes Endemias (MSPAS, 1964: 14).
21 Dicho programa previ la creacin de 395 CSCOM y la renovacin de otros 324 (MSSPA, CNP, 1997:83). En el
momento de dar comienzo a nuestra investigacin (enero de 2002) haban creado 210 estructuras, viviendo a
menos de 15 km de un centro el 66% de la poblacin (MS, SG, DNS, 2002: 4).
22 Desde 1974 existen asociaciones de terapeutas tradicionales, pero no es hasta 1998 que la poltica sanitaria
maliense hace suya esta preocupacin mediante su integracin en el PRODESS. Dicho inters se ha concretado
a travs de la apertura de establecimientos especializados como el Departamento de Medicina Tradicional del
Instituto Nacional de Investigacin en Salud Pblica. Este centro realiza la explotacin industrial de plantas
medicinales, identifica las reas naturales de su crecimiento, desarrolla estudios botnicos, qumicos y
farmacolgicos y se ocupa del adiestramiento en medicina tradicional.
23 Es en 1984 que por primera vez en la historia maliense diferentes organismos de cooperacin comienzan a
desarrollar proyectos sanitarios. El de mayor envergadura fue el conocido como KBK, que, financiado por el
Banco Mundial, se desarroll en 3 provincias de la regin de Kayes (INRSP, 1993: 4).
24 En el 2001, la ayuda internacional financi el 54% del presupuesto del PRODESS (OMS, 2003: 16).
25 Entendemos por codesarrollo toda accin de ayuda al desarrollo en la cual intervienen los inmigrantes,
independientemente de su naturaleza, sector o modalidades de intervencin.
26 En el momento de elaborar el PRODESS, Kayes contaba con 127 de los 708 CSCOM del pas (17,93%). Tras
Mopti (con 166), era la regin con mayor nmero de estructuras (CPS 1997: 1).
27 Un estudio minucioso de las consecuencias de dicha situacin puede consultarse en nuestro artculo del nmero
19 de la Revista espaola de Desarrollo y Cooperacin IUDC-UCM (2007).
28 La sanidad fue gratuita nicamente durante el rgimen socialista de Modibo Keita (1960-1968).
29 Creado con la independencia, el INPS daba cobertura al 3% de la poblacin maliense en el momento de dar
comienzo el actual Programa de desarrollo sociosanitario (MSSPA, CNP 1997: 33).
30 Su presencia data de los aos ochenta, especialmente en Catalua. A 31 de marzo de 2006, los subsaharianos
residentes en Espaa procedentes de pases que comparten una misma rea cultural con Mal (Gambia, Guinea
Bissau, Guinea Conakry, Mauritania y Senegal) suman un total de 72.682 (10.82% del total) (Ministerio de
Trabajo y Asuntos Sociales 2006). Segn la OIM, la mayora de los subsaharianos repatriados desde Marruecos
son malienses de la regin de Kayes. En www.afrol.com/es.
31 En l exista una importante capa social que se dedicaba al comercio transnacional, debiendo para ello migrar
por todo frica. La dispersin del Imperio en el siglo XIII dio lugar a una nueva ola de migraciones.
Posteriormente se convertirn en los principales intermediarios de la trata atlntica con los europeos. A finales
del siglo XIX comienzan a dirigirse hacia las plantaciones senegalesas de cacahuetes.
32 Segn la modelizacin de Findley y Ouedrago (1993)
33 Robert Castel (1995: 15) la entiende como aquel riesgo que surge cuando el conjunto de relaciones de
proximidad de un individuo sobre la base de una inscripcin territorial, que es la familia y la sociedad, no puede
reproducir su existencia ni asegurar la proteccin a sus miembros.
34 Desde los aos 40, existen migraciones sonink hacia la capital del pas, a menudo como plataforma hacia otros
pases subsaharianos. Los residentes en Bamako juegan un rol clave al alojar en sus concesiones a toda pariente,
amigo o vecino de paso: enfermos, jvenes que esperan poder emigrar...
35 Eso no quiere decir que no consideremos las culturas como sistemas heterogneos en cambio continuo debido
a la articulacin de diferentes procesos polticos, econmicos y sociales.
36 La participacin comunitaria se traduce en la Asamblea, que representa a todos los habitantes del rea, el
Consejo de gestin como rgano de decisin y el Comit de gestin como rgano de ejecucin.
37 Un estudio pormenorizado de los usos sociales del medicamento en contexto migratorio puede encontrarse en
nuestra tesis. A este respecto nos han resultado claves el anlisis de Jack Van der Geest (1998) sobre el rol jugado
por los medicamentos en la cohesin social y como constructores de identidad. O la obra de Oriol Roman
(1991, 1995) sobre los medicamentos como elementos de prestigio.
38 Este uso ya fue mostrado por Marcel Mauss (1924: 114) al analizar los dones de la ceremonia del kula en la
sociedad trobriandesa: dar es manifestar su superioridad, ser el que ms, el magster.
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208
39 En 1992, la gente del poblado, a iniciativa propia, haba construido en adobe un puesto de salud, un dispensario,
una maternidad y un depsito de medicamentos.
40 En el ao 2001, Kayes tena la tasa ms baja del pas: un 9% (Coulibaly y Keita, 1993: 11).
41 Ms bien a la escasez de fondos para pagar sus salarios pues existe personal sanitario en paro.
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ALGUNAS CONSIDERACIONES TERICAS A
PROPSITO DE LA CONCEPCIN DE LA
SALUD PROCREATIVA DE LAS MUJERES
NDOW DE GUINEA ECUATORIAL
1
Virginia Fons
Universidad Autnoma de Barcelona
Espaa
Introduccin
Este artculo trata especialmente de cmo las mujeres ndow
2
de Guinea Ecuatorial viven su
proceso de embarazo y de posparto en el entorno domstico: cmo siguen numerosas prcticas
medicinales tradicionales que van ligadas a distintas maneras de conceptualizar el cuerpo, el proceso
de gestacin y recuperacin despus del parto
3
.
En realidad, el enfoque de este trabajo plantea entender este perodo de forma procesual,
desde que la mujer se prepara para ser fecunda hasta que se ve recuperada despus del parto al cabo
de tres meses. Analizando este proceso se podrn comprender, de forma contextualizada, los distintos
conceptos clave cambiantes y significantes que predominan en cada fase, relacionados, en cada caso,
con ciertas prcticas.
As pues, todo el texto se centra en establecer la diferencia entre dos campos analticos
relacionados entre s: los modelos de representacin de la salud y las experiencias sanitarias. El
primero se refiere al terreno de las ideas referidas a la salud o a todos aquellos conceptos clave que
dan sentido a cmo, en este caso, las mujeres ndow piensan la salud (todo lo que relacionan con este
tema y los significados que dan a cada uno de ellos). En cambio, el segundo se centra en las acciones
que se llevan a cabo para recuperarla (referido a este tema deberamos considerar todas aquellas
variables influyentes en la experiencia: los recursos econmicos que se tienen en un momento
determinado, el entorno o el apoyo social, etc.). Por lo tanto, la distincin es clara entre lo que se
piensa y lo que se realiza en la prctica. Estos dos campos analticos son importantes porque, en
contra de lo que se acostumbra a suponer, los cambios y las reformulaciones no se producen siempre
por igual en ambos y, por ende, lo que acostumbra a pasar es que los modelos de representacin se
mantienen de forma paradigmtica y lo que ms vara son las prcticas vinculadas a estos modelos.
Esto nos sugiere que las poblaciones humanas son pragmticas y optan por las prcticas sanitarias que
ms les pueden interesar en un momento determinado por diversas razones, factores contextuales y
temporales. En este sentido, pueden entenderse con claridad algunas combinatorias plurales en las
prcticas referidas a la medicina domstica y especializada tradicional y la biomedicina, mientras
sean conmensurables con los modelos conceptuales y estos continen representando aquello que
pretenden explicar o interpretar. Ilustremos estas consideraciones tericas referidas a la salud con un
ejemplo etnogrfico.
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La concepcin de la salud procreativa de las mujeres ndow
4
Una mujer ndow que se acaba de casar (antes de los veinte aos) pasa por un perodo
llamado mbombi en casa de su mochio (suegra) u otra mujer del grupo del marido. Este perodo dura
uno o dos meses y tiene la funcin de prepararla para que sea fecunda, es decir, que se engorde o, en
trminos ndow, est llena de sangre (porque, tal como conceptualizan, engordar significa tener
mucha sangre
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). En este sentido, los ndow comparan la mujer a un rbol. Los rboles femeninos son
los que tienen frutos y mucha savia (sangre), como la mujer que tambin dispone de frutos y mucha
sangre para ser fecunda. Tiene frutos rojos en su interior y stos representan a todos los hijos que
tendr a lo largo de su vida, que debern ser fecundados con el agua (semen) del hombre.
Cuando una mujer ndow nota un retraso (edibama) en la menstruacin, sospecha que
puede estar embarazada. Edibama significa tener retraso (verbo) y la mujer lo expresa diciendo
dibemeni, tengo retraso. Este trmino de ediba es interesante porque tiene dos significados
diferentes: si se pronuncia con la a de tonalidad alta significa ro por el que corre el agua, si se
pronuncia con la a de tonalidad baja designa al ro que ya no fluye. En Guinea Ecuatorial, durante
la poca seca, el agua se queda estancada formando pequeos charcos. A estas charcas se las llama
ediba. Todo lo que se corta, ya no corre o se cierra es edibama. Estableciendo una analoga con ellas,
ediba tambin significa que a la mujer embarazada ya no le fluye la sangre, ha dejado de correr y se
ha estancado.
Fase 1: embarazo
Conceptos clave: evitar cualquier contaminacin y limpiar de forma suave
el interior
A partir de este momento, empieza para ella un perodo peligroso, que se centra en evitar
cualquier elemento considerado contaminante que podra asustar al hijo y hacer que vuelva a su
mundo de los bedimo (antepasados) o que lo acabe imitando. Lo que la madre ve, come, toca, suea
durante el embarazo puede afectar a la salud de su hijo. Por esta razn, desde el principio y durante
todo el embarazo, la mujer ndow debe cumplir con toda una serie de prescripciones y prohibiciones
(ver tablas 1 y 2).
As, por ejemplo, slo se le permite estar en contacto con aguas consideradas tranquilas (del
pozo, por ejemplo). El agua que fluye (del mar, de la lluvia, del ro) puede hacer que todo su interior
se remueva y que el ser que se ha formado desaparezca. De ah la prohibicin de poner los pies en la
corriente de un ro, tocar o beber toda clase de agua que haya estado en movimiento. Desde el
principio del embarazo la mujer slo debe limpiar su interior con la piedra ilale que le permite frotar
su vientre y algunos bosongo (lavativas) muy suaves con agua del pozo. La mujer embarazada
tampoco debe ir con otro hombre que no sea el genitor dado que, ese otro homo (semen), que
contiene otro principio de vida, lo asustara y acabara muriendo. Tampoco puede exponerse al
contacto de machia (sangre), que provocara, por mimetismo, una hemorragia que hara inviable el
embarazo. No debe, pues, sentarse en una silla que no sea la suya, para evitar ser contaminada por el
semen de otro hombre (o alguna persona que haya mantenido relaciones sexuales) o por la sangre de
una mujer que est menstruando. Y mucho menos entrar en contacto con algo muerto, ni tan siquiera
verlo, ya que podra provocar en la criatura el deseo de imitarlo, falleciendo.
Otras prohibiciones alimenticias estn encaminadas a impedir que se lesione o imite a
algunos animales con cierta apariencia fsica (ver tabla 1): peces (por ejemplo, espada o raya),
crustceos (cangrejo, langosta, caracola), ciertos animales (glago, prosimio, mono, gorila, elefante,
antlope, cerdo, gacela, civeta, tortuga de bosque y de mar, lagarto, iguana, cocodrilo, camalen) o
aquellos que estn gestando, capturados con trampas o troceados. Otras prescripciones son no comer
en exceso ciertos alimentos (caracoles, mango, patas de cerdo, pia, huevos, caa de azcar) que
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podran provocar ciertas alteraciones fsicas en el hijo (ver tabla 2). Tambin la mujer guarda un
hueso de todos los animales ingeridos durante el embarazo con el fin de controlar cualquier impureza
que pueda afectar la apariencia de su hijo. Si se diera el caso, durante o despus del parto, deber
beber el agua mezclada con dichos huesos para que su hijo deje de imitarlo o desaparezcan las
mculas producidas por algn animal.
Conceptos clave: reforzar el evusu (principio vital) y no engordar
Segn el modelo de representacin ndow, el hijo se forma con dos sustancias: machia
(sangre) y homo (semen). La madre aporta la sangre que formar ms tarde la carne. De aqu que
considere que se ve debilitada por una falta de sangre durante todo el perodo de gestacin. Pero,
adems, este estado de debilidad se ve incrementado por la prescripcin de no comer profusamente
durante el embarazo para evitar que su hijo engorde en exceso en su interior y no pueda salir
fcilmente en el momento del parto. En cambio, el genitor colabora en la formacin de los huesos del
hijo (asociados al color blanquecino del semen) a travs de las relaciones sexuales mantenidas con la
madre gestante. De aqu que durante los meses de formacin del hijo sea fundamental la aportacin
peridica del homo que lo ha hecho venir porque, de lo contrario, podra nacer con los huesos
blandos o huecos. Sin embargo, esta idea ha ido perdiendo fuerza, debido al peso de la experiencia en
los casos en que uno de los genitores ha emigrado y, por lo tanto, el padre no ha contribuido en la
formacin de su hijo. Que este caso sirva de ejemplo para ilustrar cmo los modelos de
representacin paradigmticos se mantienen hasta que los sucesos adversos empiezan a sembrar
dudas y ven quebrantada su capacidad de explicar lo que pasa en el nivel de la experiencia.
Sin embargo, la aportacin de homo es necesaria sobre todo hasta el sptimo mes de
embarazo en que el hijo ya est formado. Este perodo coincide con la abstinencia sexual, puesto que
el semen ya no fortalece el hijo, slo lo ensucia. Es a partir de entonces que las prcticas de limpieza
interior se incrementan, evitando as un exceso de suciedad antes del parto que, adems, podra
ahogar al hijo.
Las prcticas asociadas a esta concepcin de reforzar la fuerza vital evusu
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de la mujer
gestante, mientras se va viendo debilitada con la aportacin de sangre, y la del hijo, que necesita
sujetarse en el interior de su madre, son los preparados medicinales del mosuka
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y del mbute
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que son
considerados como vitaminas naturales. Las mujeres ndow conceptualizan que, al recuperar su
fuerza perdida, sta queda calmada o inactiva. Sin embargo, en este caso, las jvenes madres ndow
sustituyen estas vitaminas naturales por las sintticas recomendadas en las revisiones mdicas
realizadas en el hospital. Si bien, en este contexto hospitalario, cuando se les habla de anemia lo
asocian igualmente a una falta de sangre y entienden que la funcionalidad de dichas vitaminas
sintticas es la de reforzar el evusu. Los tratamientos medicinales tradicionales se equiparan o se
sustituyen y complementan mutuamente, sin ruptura conceptual. Por lo tanto, ste es otro ejemplo
que muestra cmo, en este caso, el modelo de representacin se mantiene pese a que la prctica se ve
alterada. De aqu que podamos afirmar que, otras veces, la aculturacin o sustitucin de ciertos
aspectos tradicionales no implica necesariamente un cambio en la manera de conceptualizar lo
nuevo.
Fase 2: nacimiento
Conceptos clave: limpiar, despertar, reforzar y colocar en posicin
Durante los dos meses anteriores al nacimiento, la mujer se prepara para tener un parto fcil,
rpido y limpio. Todas las prcticas estn relacionadas con estos conceptos clave: 1) comer un ltimo
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mosuka poderoso trata de reforzar an ms el evusu de la madre y del hijo que necesitan todas sus
fuerzas para el alumbramiento, 2) realizar lavativas y baos de vapor que entran en el interior de la
madre para eliminar la suciedad (provocada por lo que ha comido durante el embarazo o por haber
mantenido relaciones sexuales) que podra ahogar al hijo durante el parto, 3) efectuar masajes que
tratan de moverlo y colocarlo en posicin para el nacimiento o ciertas seales en el vientre de la
madre pronunciando algunas palabras que le indican el camino, 4) depositar la calabaza del mbute en
el suelo para que la imite, 5) ingerir algunos alimentos gelatinosos (caracoles y salsas) que lo
convierten en resbaladizo o ciertas hojas con algunas cualidades (picantes al sabor, rasposas al tacto
o con forma puntiaguda) que tratan de despertarlo, 6) beber el agua con los huesos de todos los
animales consumidos durante su gestacin para evitarle cualquier problema, 7) abrir a la madre
cuando empiezan las primeras contracciones con una lavativa que acta como dilatante (bumbue).
Conceptos clave: tratamiento de los residuos simblicos y preparacin para la vida
futura del recin nacido
Si bien las jvenes mujeres ndow se preparan tradicionalmente para el parto, son muchas
las que prefieren dar a luz en el hospital. Respecto a los mbitos de confianza, hoy en da, las mujeres
ndow valoran ms, en caso de un parto peligroso, las atenciones mdicas que pueden recibir en los
hospitales, lo cual no excluye que las ideas sobre el tratamiento de ciertos elementos simblicos del
parto (el cordn umbilical que guarda relacin con la fortaleza del hijo o la placenta que representa
su doble y atae, tambin, a la capacidad reproductiva de su madre) y el desarrollo futuro del hijo se
mantengan con igual fuerza. Las prcticas consideradas especialmente importantes relacionadas con
estas ideas son: 1) tirar la placenta al mar y plantar el cordn umbilical al pie de un banano
9
(aunque
en el contexto del hospital, a muchas madres se les imposibilita recuperarlos); 2) cumplir con el ritual
tabamachia, que trata de compensar simblicamente al patrigrupo de la madre por la sangre vertida
durante el parto y la prdida de un nuevo miembro; 3) limpiar al recin nacido con aceite (mavule
mua koi koi) mezclado con semillas del bosque que eliminan el mal olor del parto; 4) limpiarlo por
dentro con sal para abrirle la garganta (ngundi) provocndole el vmito y la expulsin de toda la
suciedad ingerida durante el parto. Asimismo, justo despus del nacimiento se observa tambin su
apariencia fsica y sus movimientos (para ver si tiene alguna seal o algn distintivo especial o
recuerda a algn pariente).
Fase 3: posparto
Los conceptos clave que predominan durante el periodo yae (posparto), en el caso del hijo,
estn relacionados de nuevo con el hecho de impedir que vuelva al otro mundo para ello se le engorda
(signo de buena salud), protege y se provocan en l las ganas de quedarse en esta otra dimensin de
la realidad y con su vida futura o madurez fortalecindolo y moldendole el cuerpo con masajes (se
presta especial atencin a su cabeza, al igual que se hace con el sexo y otras partes del cuerpo); en el
caso de la madre, todas las prcticas estn relacionadas con su restablecimiento, es decir, que quede
limpia, seca (cicatrizada), fuerte y llena de sangre.
Conceptos clave: evitar que el recin nacido vuelva (se enfade, se asuste, se
debilite) y prepararlo para su madurez
Durante este perodo del yae, tanto la madre como el hijo deben cumplir ciertas
prohibiciones y prescripciones que tienen como finalidad evitar que el recin nacido vuelva (se
enfade, se asuste, se debilite). Los distintivos del yae que son rojos (aceite vitedi en todo el cuerpo,
collar de la madre y cuerdas en las extremidades del recin nacido) los delimitan de tal forma que se
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aslen en el mbito de la cocina y evitar cualquier contaminacin con elementos considerados
peligrosos (especialmente, el semen de cualquier hombre, incluso el del genitor) o seres no visibles
que podran asustar al recin nacido. Por lo tanto, nadie de fuera puede tocarlos, al igual que su
entorno. Asimismo, estos smbolos del yae tambin resultan ser barreras para que algo de fuera no
entre (elementos peligrosos o contaminantes) o lo que entre no salga (caso del alimento materno, la
leche). Al caer la noche o durante las horas de luna (asociada al mundo de los espritus), se cierra la
puerta trasera de la cocina para impedir que cualquier espritu los dae y, adems, con el polvo blanco
(pembe) se traza un crculo en la frente del recin nacido y de la madre y una ralla en su pecho. Con
estas seales del color blanco de los espritus se asemejan a ellos, provocando as su indiferencia, y
trazan barreras que les imposibilita entrar en su interior.
Aunque existen todas estas prescripciones y prohibiciones que tratan de evitar cualquier
peligro al recin nacido, otros cuidados tienen como finalidad que tenga ganas de quedarse en su
patrigrupo. Segn el modelo de representacin ndow, el recin nacido es consciente, ve y entiende
todo lo que se le dice. Por esta razn recibe adems todo tipo de atenciones para evitar que se enfade,
se asuste, llore, se debilite y vuelva: se le habla, se le amamanta constantemente, se le canta, se le ofrece
comida y bebida, se le otorga una identidad y se le trazan los smbolos blancos de los espritus para
evitar que los pueda ver y se asuste, al igual que se prohbe que pueda estar en contacto con el homo
(semen) portador de otro ser.
Un elemento simblico de vital importancia es el cordn umbilical (trozo todava sujeto
despus de su nacimiento), que debe secarse con mavule (aceite de palma) y ibu (ceniza) y caer
rpidamente (aunque, cuando se ha desprendido del todo se pone slo aceite y cscara de caracol, que
est asociada al concepto de dureza y tiene una funcin cicatrizante). Su cada significa que quiere
permanecer en esta otra dimensin de la realidad. A partir de este momento, tambin para evitar que
se enfade, se le otorga un nombre a travs del ritual ivandye dya dina, que marca la integracin
definitiva en su patrigrupo (del padre o de la madre). Todos los elementos simblicos referidos en
este ritual son: salida del espacio prescrito de la cocina (interior/exterior), cuando la luna est
presente (asociada al mundo de los antepasados) y aparece el primer rayo de sol (que representa el
nacimiento de un nuevo da), gotas de agua que se hacen deslizar encima de una hoja de banano (tipo
de rbol que crece rpidamente, otorga frutos y simboliza crecimiento) mientras se pronuncia su
nombre (al igual que su personalidad futura) y, al caer, se lo imprimen en su mbobo (fontanela), parte
de la cabeza que no est cerrada. Por lo tanto, a travs de este ritual recibe un nombre que ha sido
transmitido a travs de las generaciones y le vincula a los antepasados de su patrigrupo que, a su vez,
se convierten en sus mbombo (homnimos), considerados sus dobles, que cuidaran de l desde el otro
mundo.
El conjunto de prcticas que estn encaminadas a preparar al recin nacido para su buen
desarrollo son: 1) a los dos das de vida, se efecta el nambo colocando pltano machacado y
mezclado con picante en su pene para activar su potencia en la madurez, 2) en su primer bao, se le
introduce agua caliente en el ano y bongolo (picante) para que as sea fuerte en las peleas, 3) en sus
baos diarios se le salpica el cuerpo (exceptuando la barriga y la cabeza) con una hoja gruesa (dilo
dya ikai) o de gran tamao (roku dya ikai) para hacerlo engordar al igual que sta, 4) se le masajea
para fortalecer su cuerpo, dar una forma redondeada a su cabeza y reducir el tamao de los testculos,
5) se le unta el cuerpo con aceite rojo (vitedi), que se asocia a la sangre, para que la vaya absorbiendo
y engorde aunque el vitedi, adems, contiene semillas perfumadas (peve, pive, ngula) que pretenden
eliminar definitivamente el mal olor del parto.
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Conceptos clave: limpiar/secar/fortalecer el cuerpo de la madre antes de que se
cierre para que vuelva a ser fecunda
Las prcticas propias del yae (posparto) pretenden ser eficaces, segn el sentido atribuido
por las mujeres ndow. Los conceptos dominantes son limpiar, secar (o cicatrizar) y fortalecer el
cuerpo de la madre antes de que se cierre para que vuelva a ser fecunda. Por lo tanto, sigue
especialmente vigente el concepto de limpieza, pues las mujeres continan pensando que antes de
cerrarse de nuevo deben limpiar todo su interior. Para limpiar y expulsar todas las impurezas realizan
1) baos con agua de fuego (etuka mua meba ma bea) con una esponja vegetal de hojas de banano
(itatuaka) embebida de agua muy caliente que, por efecto de las salpicaduras, provoca contracciones
que ayudan a expulsar la sangre, permite la rpida recuperacin de la matriz y fortalece el cuerpo
debilitado; 2) lavativas con agua con corriente y cortezas, siguiendo las fases de la luna; 3) baos de
vapor hmedo (meba mua bea). En todas estas prcticas se utiliza especialmente el agua que ha estado
en movimiento (la del ro o del mar), que tiene la funcin de limpiar o remover toda la suciedad
interior. Asociado a este concepto de limpieza interior, las madres yae no llevan ningn tipo de
atadura (en el pelo y en el cuerpo) que impidiera la salida de suciedad. Tambin persiste el concepto
de fortalecer el cuerpo (especialmente la matriz) y recuperar toda la sangre perdida revitalizando, al
mismo tiempo, el evusu. En este sentido, si la mujer engorda podr pensarse que ha recuperado la
sangre perdida y que, de nuevo, puede volver a ser fecunda. Para fortalecer el cuerpo debilitado: 1)
realiza baos con agua de fuego que vigorizan su musculatura; 2) se unta el cuerpo con aceite rojo
(que se asocia a la sangre) llamado vitedi que, en un sentido simblico, trata que engorde de nuevo;
3) come y descansa para tratar de recuperar la sangre perdida. Finalmente, para secar (cicatrizar) y
calmar las heridas del parto efecta baos de vapor seco (con brasas calientes) llamados makanga.
Todo ello es posible, porque mientras dura el posparto (yae), la madre es atendida por su
madre u otra parienta de confianza con experiencia procreativa, que pretende crear las condiciones
ptimas para que cuide de su hijo y recupere su salud y, si es primpara, transmitirle sus propios
conocimientos. Si bien muchos de estos saberes ya se adquieren desde la niez, observando a las
madres familiares, es a travs de la experiencia que la madre consigue completar su proceso de
aprendizaje. Esta mujer cuidadora se preocupa del cumplimiento de todas las prcticas tradicionales
porque de ella depende la pronta recuperacin de su hija y su nieto y su propio prestigio. Adems,
una cuestin clave es que el nivel de observancia de estas prcticas se debe, fundamentalmente, al
hecho de que son muy valoradas por las mujeres ndow en trminos de eficacia, pues les permiten
recuperarse con mayor rapidez. Asimismo, durante este periodo la biomedicina no aporta ninguna
solucin prctica. Hecho que provoca que, en este caso, no se pueda optar por una combinacin
plural de prcticas referidas a la salud.
Conclusin: estudio procesual y el sentido plural y variable de la salud
Los modelos conceptuales clave referidos a la salud proveen la lgica para llegar a
comprender lo que se hace en el nivel de la experiencia. Adems, estos modelos son cambiantes y
significantes en las distintas etapas del proceso procreativo (ver tabla 3). Esta variabilidad conceptual
vinculada a la salud slo se puede entrever en un estudio procesual. Esta dimensin dinmica y plural
de la salud provee los conceptos dominantes en las distintas etapas sucesivas que tienen su correlato
en la prctica. En otras palabras, esta nueva dimensin contribuye a captar los sentidos atribuidos a
la salud en cada momento y que guan las prcticas.
Adems, este modelo procesual permite exponer de forma clara los diferentes cambios que
se producen en algunos aspectos de la salud procreativa de las mujeres ndow (ver tabla 4). Resulta
significativo que lo que ms vara son las prcticas y no los modelos de representacin de stas. Sin
embargo son justamente estos modelos que prevalecen y hacen posible una combinacin plural a
nivel de la experiencia o una imbricacin entre diferentes medicinas.
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En otras palabras, esta dimensin conceptual plural y procesualmente variable permite
comprender la combinacin prctica del pluralismo mdico: el que a veces se opte por la medicina
tradicional domstica y especializada o por la biomedicina. En este sentido, cabe recordar que las
mujeres han articulado sus prcticas relacionadas con la salud domstica con las de la medicina
tradicional especializada y, tambin, han sabido conjugar actualmente, de igual manera, lo referido a
la biomedicina. Todo ello recuerda lo que Horton (1991 [1967] ya afirmaba en un maravilloso
artculo, que el pensamiento opera mediante un proceso semejante de abstraccin, anlisis y
reintegracin: Es el resultado de un proceso de abstraccin semejante al que interviene en los
modelos tericos occidentales: el proceso por el que los rasgos de los fenmenos que constituyen
prototipos y tienen pertinencia explicativa se incorporan a un esquema terico; mientras que se
omiten los rasgos que no son pertinentes (1991 [1967]: 84).
Una vez se han comprendido las distintas lgicas conceptuales que dominan todo el proceso,
se pueden llegar a analizar los cambios, las reformulaciones o las sustituciones que se han producido
en la prctica. Cuando se entrecruzan modelos raramente uno desplaza a otro sin ms. Primero
porque stos son plurales y, en todo caso, podra verse reformulado uno y alguno ms (ver ejemplo
3) y, segundo, dado que son paradigmticos no resultan fcilmente reemplazables (ver ejemplo 1). Si
tomamos como ejemplo el concepto vinculado a reforzar el evusu (principio vital), las prcticas y la
bsqueda de servicios asistenciales deberan ir encaminadas a cumplir esa misma funcin (ejemplo 1).
Como ya hemos visto, todo indica que estas lgicas subyacentes son ms perdurables de lo
que parecen. Slo cuando el modelo ya no resiste ms al cambio, deja de sostenerse (ver ejemplo 2).
En los procesos de aculturacin, en los que interviene el pragmatismo de la gente, los cambios
acostumbran a producirse en el nivel de la prctica y stos acostumbran a ajustarse a las lgicas de
significacin dominantes. Por lo tanto, en estos procesos se combinan distintas prcticas que se
tornan conmensurables para la gente, aunque desde fuera no lo parezcan. Es cuando las lgicas
aparentemente inconmensurables (desde la perspectiva biomdica, por ejemplo) funcionan como
productoras de conmensurabilidad (Muela, 2007)
10
. Aunque, no tenemos que olvidar que a la gente
le debe interesar el cambio, segn lo que vive a nivel de la experiencia y lo que supone que es eficaz
(ver ejemplo 4). En definitiva, este ejemplo etnogrfico es claro porque muestra que las poblaciones
no se aculturizan sin ms, sino que combinan lo que han formulado como esquema conceptual para
producir un entendimiento profundo de las experiencias vinculadas a la salud, pero que mediante un
proceso de reintegracin, conjugan una prctica plural de medicinas para segn qu modelo de
representacin. Todo ello no es de naturaleza hbrida o extraa, sino perfectamente comprensible y
significante con sus propios modelos, productores de sentido sobre lo que se realiza en la prctica.
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Ejemplo 1: C1+ P1 = C1 + P2
[Embarazo]: C1 (reforzar evusu) + P1 (vitaminas naturales) = C1 (reforzar evusu) + P2
(vitaminas sintticas)
Ejemplo 2: C1 + P1 = C2 + P2
[Embarazo]: C1 (formacin huesos) + P1 (relaciones sexuales prescritas con el genitor) = C2
(no formacin huesos) + P2 (relaciones sexuales con el genitor, que dejan de ser prescritas)
Ejemplo 3: C1 + P1 = C2 + P2 [] C3 + P3 = C3 + P3
[Parto] Slo se introduce el parto mdico, pero todo lo que acontece despus prevalece
Ejemplo 4: C1 C2 C3 + P1 P2 P3 = C1 C2 C3 + P1 P2 P3
[Posparto] No se produce ningn cambio, porque la biomedicina no ofrece ninguna solucin
prctica y, adems, porque la salud domstica resulta ser eficaz
Tabla 4. Cambios o reformulaciones que se producen en los modelos de
representacin de la salud y en las prcticas (experiencia)
C: Concepto clave (o modelo conceptual), P: Prctica
Notas
1 Este artculo se ha elaborado en el contexto del proyecto de investigacin Desigualtats socioeconmiques i
diferncia cultural a lmbit de la salut a barris dactuaci prioritria de Catalunya, dirigido por Teresa San
Romn Espinosa, en convenio con Departament de Salut-GRAFO (Grup de Recerca en Antropologa
Fonamental i Orientada) de la UAB; y del proyecto I+D (SEJ 2006-10864), Teora transcultural de la
procreacin de los grupos humanos. La antropologa del parentesco como estudio de los modelos
socioculturales de la procreacin y crianza de nios dirigido por Aurora Gonzlez Echevarra, en el marco del
GETP (Grupo de Estudio Transcutural de la Procreacin) de la UAB.
2 Los ndow viven en la franja costera de Guinea Ecuatorial, forman un grupo tnico de unas 40.000 personas y
constituyen, aproximadamente, el 10% del total de la poblacin de Guinea y el 15% de la Regin Continental.
Sin embargo, estas estimaciones censales varan por causa de la fuerte emigracin a pases vecinos (Gabn y
Camern), especialmente.
3 Toda la informacin etnogrfica es fruto de un trabajo de campo desde 1993 en Guinea Ecuatorial entre los
ndow, sobre salud, etnomedicina y procreacin. Vanse las publicaciones: Vora al mar (2002 [1997]) y Entre dos
aguas (2004).
4 Todos los datos han sido recogidos en 100 entrevistas hechas en profundidad a mujeres ndow de Guinea
Ecuatorial, que han permitido reconstruir sus historias procreativas (o biogramas).
5 En el texto, he optado por sealar en cursiva todas las concepciones nativas y entre parntesis su traduccin,
para evitar dudosas interpretaciones en la semntica.
6 Este elemento vital constitutivo de la persona es considerado su energa o fuerza vital interior, que es variable
segn su potencia y su funcionalidad.
7 El mosuka es un preparado hecho con hojas, carne (gallina, especialmente) o huevo. Todos ellos considerados
poderosos y efectivos para reforzar la fuerza vital del evusu.
8 El mbute es un brebaje hecho con aguas tranquilas (del pozo o de la liana tamuacani) y cortezas.
9 El padre del recin nacido tira la placenta (ngombi) en el mar y planta (no entierra) su cordn umbilical (itoto)
al pie de un banano joven, que todava no ha dado frutos, junto con sus primeros excrementos (de la primera
semana de vida). Por ende, mientras este banano se desarrolle, nadie puede cortar sus hojas y slo la madre
puede comer sus primeros frutos, que debe coger slo con las manos (no cortar).
10 Esta frase procede de la esplndida tesis doctoral de Joan Muela que, al haberla ledo mientras estaba redactando
este texto, he querido dejar constancia de lo mucho que me ha inspirado.
Bibliografa
FONS, VIRGINIA
1997 (2002)
Vora el mar. Organitzaci de la procreaci i estructures domstiques dels ndow de Guinea
Equatorial. Bellaterra, Publicaciones de Antropologa Cultural, Universitat Autnoma de
Barcelona.
FONS, VIRGINIA
2004
Entre dos aguas. Etnomedicina, Procreacin y Salud entre los ndow de Guinea Ecuatorial,
Barcelona, Ceiba Ediciones.
HORTON, ROBIN
1991 (1967)
El pensamiento tradicional africano y la ciencia occidental. En: Llobera Jos R. (dir.), Ciencia y
brujera, Barcelona, Ed. Anagrama.
MUELA, JOAN
2007
Malaria en Lipangalala: Pluralismo mdico y procesos asistenciales para malaria infantil en una
comunidad africana. Tesis doctoral indita, Universitat Autnoma de Barcelona.
AA. VV.
220
221
Animal Efecto que provoca el animal en el feto
Animales muertos (mbimba)
Animales que estn gestando, con cras
Carne capturada con alguna trampa
Pescados no enteros (partidos en varios
trozos o mordidos)
Pescado mbaa
Pescado mononi (con forma de espada)
ua (raya) o dyombo (cangrejo)
Mosebeni (langosta)
Ndyokuloba (caracola de mar)
Eoka (glago)
Iyundale (poto, especie de prosimio)
Botyema (mono)
Ndyia (gorila)
Roku (elefante)
Vizieli (antlope)
Ngoya (cerdo)
Vie (especie de antlope)
Ribo (especie de gacela)
Mosindji (especie de civeta)
Kudu a esichi (tortuga de bosque)
Mayuw (tortuga de mar)
Mongako (lagarto o iguana de colores)
Mokombi (cocodrilo)
Ngolokodi (camalen)
Muerte o lesin
Muerte o lesin
Muerte o lesin
Enfermedad tma (respiracin profunda)
Aborto, enfermedad (dolor en un costado)
Aborto
Fuerte dolor de barriga, como si algo le
pinchara por dentro. Ese "algo" es la cola de
la raya o la pinza del cangrejo
Moverse hacia atrs en el alumbramiento
No puede salir el da del parto, queda
atrapado dentro Partos difciles
Tres dedos, cara de ratn, ruido gutural
Cogerse a algo y no soltarlo. Movimientos
lentos y misma apariencia con cara redonda
y ojos saltones
Misma apariencia con pelo y la misma cara
Misma apariencia con pelo y la misma cara
Misma apariencia con piel arrugada
Le aparecer una joroba (vikule).
Imita los ronquidos de este animal
Dificultad en el parto: la cabeza sale pero
vuelve a entrar
Fuerte hemorragia en el parto
Manchas oscuras en la piel, cara parecida al
gato
Piel arrugada
Piel arrugada
Piel arrugada
Piel arrugada
Movimientos lentos, se mover poco a poco
Tabl a 1. Ani mal es prohi bi dos durante el embarazo
Tabl a 2. Al i mentos no recomendados comer en exceso durante el embarazo
Alimento Efecto que provoca el alimento ingerido
Caracoles
Mango
Patas de cerdo
Pia
Huevos
Caa de azcar
Mucha mucosidad y manchas blancas en el
ombligo
Suciedad
Mancha
Mancha
Debilidad y sin pelo en la cabeza
Sueo durante el parto
AA. VV.
222
Ser fecunda o estar
llena de sangre
Embarazo o edibama
(retraso)
Parto Posparto
Volver a ser fecunda
Conceptos clave: evitar
peligro, reforzar y
limpiar
Conceptos clave:
limpiar, despertar,
reforzar y colocar en
posicin para que el
parto sea fcil, rpido
y limpio
Conceptos clave: evitar
peligro, preparar el
hijo para su madurez
/ limpiar, fortalecer y
secar a la madre
Evitar que el hijo
vuelva, elementos
peligrosos que podran
alterar su formacin
(ciertos alimentos o
animales, agua en
movimiento, semen de
otro genitor, sangre,
muerto)
Preparar al hijo,
hacerlo resbaladizo
(alimentos
gelatinosos),
despertarlo y colocarlo
en posicin
Evitar que el recin
nacido vuelva,
lementos peligrosos o
actos que podran
provocar que se
enfade, se asuste o se
debilite
Preparar al recin
nacido para su
madurez (identidad,
olor, potencia sexual,
esttica de la cabeza,
los testculos y su
cuerpo)
Aportacin de sangre
(madre): carne
Aportacin de semen
(padre): huesos
Prohibicin de
relaciones sexuales: el
semen ensucia
Prohibicin de
relaciones sexuales,
evitar el contacto con
el semen (incluso del
genitor)
Limpiar suavemente el
interior con agua
tranquila
Limpiar ms el interior
con agua que fluye
Limpiar con agua que
fluye, expulsando
definitivamente la
suciedad interior
Reforzar evusu de la
madre y del hijo sin
engordar
Engordar o estar llena
de sangre Fortalecer el
cuerpo
Reforzar ms el evusu
Abrir la mujer con
bumbue (dilatante)
Tratar los residuos
(placenta, cordn
umbilical)
Engordar o estar llena
de sangre
Fortalecer el cuerpo
Cerrarla o secarla
(cicatrizarla)
Tabl a 3. Revi si n procesual de l os conceptos cl ave rel aci onados con l a sal ud procreati va
ndow
II. LA SALUD EN CONTEXTO MIGRATORIO:
RESPUESTAS, INTERPRETACIONES Y
EXPERIENCIAS
INMIGRACIN Y SALUD: EL NIVEL
INSTITUCIONAL
EL DERECHO A LA SALUD Y A LA SEGURIDAD
SOCIAL DE LOS INMIGRANTES
Juana Mara Serrano
Espaa
Marco comunitario y espaol del derecho a la salud y a la seguridad social
En numerosos documentos elaborados por la Unin Europea y por las autoridades
responsables de este tema en nuestro pas se reconoce que el acceso a las prestaciones del sistema
pblico sanitario y a una asistencia sanitaria de calidad en condiciones de igualdad condicionan la
integracin de los inmigrantes y su plena participacin en la sociedad de acogida.
En este sentido la Comisin Europea manifiesta en su Comunicacin sobre Inmigracin,
integracin y empleo
1
que las poblaciones inmigrantes pueden sufrir problemas sanitarios
particulares (malas condiciones de vida, problemas derivados de la incertidumbre y la inseguridad en
la que se encuentran), pero a menudo se enfrentan a dificultades para acceder a servicios sanitarios
y sociales de calidad. Una participacin creciente en estos servicios de personas de orgenes tnicos
diferentes debera contribuir a prevenir la discriminacin y a garantizar que estos servicios tengan en
cuenta los obstculos culturales.
Tambin el Comit Econmico y Social de la UE, en su Dictamen sobre La inmigracin en
la UE y las polticas de integracin: colaboracin entre los gobiernos regionales y locales y las
organizaciones de la sociedad civil
2
pone de relieve que la sanidad y los dems servicios sociales
pblicos deben ser accesibles para las personas inmigrantes en igualdad de condiciones que para el
resto de la poblacin. Ello implica eliminar toda situacin discriminatoria y adaptar los servicios y las
prestaciones para esta atencin igualitaria.
Junto a estas recomendaciones del ordenamiento comunitario existen normas de carcter
internacional que consideran indispensable el acceso de los migrantes a la Seguridad Social para
reducir su situacin de desarraigo, favorecer su integracin social y tutelar sus derechos
fundamentales
3
. Con este fin siempre se ha tratado de asegurar la igualdad de trato en materia de
Seguridad Social.
Por lo que respecta al ordenamiento espaol, el art. 43 de la Constitucin Espaola reconoce
el derecho a la proteccin de la salud y establece que compete a los poderes pblicos organizar y
tutelar la salud pblica a travs de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. Si
atendemos a su ubicacin en el texto constitucional, la proteccin de la salud no constituye un
Derecho Fundamental, pero el ejercicio de ese derecho no es posible sin relacionarlo con otro
conjunto de derechos que s gozan de este carcter, como son el derecho a la vida, a la integridad fsica
y al respeto a la dignidad humana
4
.
En el articulado de la Ley Orgnica 4/2000, de 11 de enero, sobre derechos y libertades de
los extranjeros en Espaa y su integracin social, en su redaccin dada por la Ley Orgnica 8/2000,
de 22 de diciembre, por la Ley Orgnica 11/2003, de 29 de septiembre y por la Ley Orgnica 14/2003,
227
de 20 de noviembre, en adelante LOEx, se introducen diferencias respecto del derecho de los
extranjeros a la asistencia sanitaria y a la Seguridad Social
5
. En el art. 12 LOEx se reconoce el derecho
de los extranjeros, en general, a la asistencia sanitaria; mientras el art. 14 de la LOEx se refiere al
derecho a la Seguridad Social y a los Servicios Sociales estableciendo diferencias entre los extranjeros
residentes y el resto de extranjeros cualquiera que sea su situacin administrativa.
mbito de aplicacin de estos derechos
En cuanto al mbito de aplicacin del derecho a la asistencia sanitaria y a la Seguridad Social
hay que partir de la Sentencia del Tribunal Constitucional 95/2000 de 10 de Abril de 2000, relativa a
los derechos de los extranjeros, en la que se afirm la constitucionalizacin de los derechos a la
Seguridad Social y a la salud en los arts. 41 y 43 CE, respectivamente, dejando claro que la previsin
de extensin de los derechos constitucionales recogida en el art. 13.1 CE no se limita al ncleo estricto
de derechos y libertades cap. II del Tit. I CE sino que se extiende a todo el contenido del Tit. I de
nuestro texto constitucional y, por tanto, a los citados preceptos -41 y 43 CE-. No obstante, sta no
deja de ser una tesis que requiere el respaldo de las normas de desarrollo de dichos preceptos y no
siempre sucede as.
De hecho, en cuanto al derecho a la asistencia sanitaria se configur originariamente como
un derecho de los trabajadores, posteriormente, fue reconocido a nivel constitucional art. 43 y ms
tarde desarrollado por la Ley 14/86, de 25 de abril, General de Sanidad para extenderlo a toda la
poblacin.
La universalizacin de la asistencia sanitaria a toda la poblacin comprende la inclusin no
slo de los trabajadores que cotizan al Rgimen General de la Seguridad Social sino tambin de las
personas que no estn afiliadas, ya sea porque han dejado de estarlo o no lo han estado nunca y,
dentro de este segundo grupo de no afiliadas, las personas sin recursos econmicos. Mediante
disposiciones reglamentarias se han desarrollado los requisitos para acreditar la falta de recursos
econmicos y la extensin de la cobertura sanitaria y farmacutica a este colectivo. De igual manera
se prev el pago del coste de la asistencia prestada a los usuarios no incluidos en el rgimen de la
Seguridad Social y con recursos econmicos suficientes.
En esta lnea la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesin y Calidad del Sistema Nacional de
Salud, reconoce que los titulares de este derecho son todos los espaoles y los extranjeros en el
territorio nacional en los trminos previstos en el artculo 12 de la Ley Orgnica 4/2000, de 11 de
enero, sobre derechos y libertades de los extranjeros en Espaa y su integracin social, los nacionales
de los Estados miembros de la Unin Europea que tienen los derechos que resulten del derecho
comunitario europeo y de los tratados y convenios que se suscriban por el Estado Espaol y les sean
de aplicacin as como los nacionales de Estados no pertenecientes a la Unin Europea que tienen los
derechos que les reconozcan las leyes, los tratados y convenios suscritos.
Por lo que respecta al mbito subjetivo del rgimen de Seguridad Social el art. 7.1. TRLGSS
qued redactado en los siguientes trminos: Estarn comprendidos en el Sistema de Seguridad
Social, a efectos de las prestaciones de la modalidad contributiva, cualquiera que sea su sexo, estado
civil y profesin, los espaoles que residan en Espaa y los extranjeros que residan y se encuentren
legalmente en nuestro pas, siempre que en ambos supuestos, ejerzan su actividad en el territorio
nacional. Ello significa que condiciona la percepcin de las prestaciones de modalidad contributiva
a la actividad laboral en territorio nacional.
Por otro lado, nuestro nivel contributivo de Seguridad Social, en principio, est limitado a
los extranjeros con residencia o estancia legal y con una actividad laboral en territorio nacional
(apartado 1, artculo 7), ello suscita dudas en relacin con trabajadores fronterizos (trabajan en
Espaa, residen en otro Estado), desplazados a nuestro pas por perodos de corta duracin (no
residentes) o destacados de otros Estados (ni residen ni ejercen actividad laboral en Espaa). Ahora
AA. VV.
228
bien, la mayor dificultad la tienen los que quedan claramente excluidos, como son los extranjeros
irregulares, en tanto que no se encuentran en situacin de estancia o residencia legal en nuestro
territorio y quedan fuera tanto del mbito de aplicacin de las prestaciones contributivas como de las
no contributivas.
Pese a las previsiones legales en determinadas circunstancias de necesidad el extranjero
irregular puede disfrutar de algunas prestaciones de la Seguridad Social del nivel contributivo, tales
como: las prestaciones derivadas de accidente de trabajo, el desempleo y otras a las que nos
referiremos a posteriori.
Cualquier ciudadano por el hecho de serlo tendr derecho a la Seguridad Social cuando se
vea afectado por una situacin de necesidad. Pero un sistema de Seguridad Social que slo tuviera un
nivel contributivo no cumplira con el principio de universalidad puesto que dejara sin proteger a los
que no estn cotizando al sistema. A fin de evitarlo surgen las prestaciones no contributivas:
otorgadas a aquellos que sufren una situacin de necesidad pero no han cotizado lo suficiente para
recibir una prestacin contributiva, esto sucede a partir de la Ley 26/1990, de 20 de Diciembre, que
establece prestaciones no contributivas en el sistema de la Seguridad Social, siempre que la persona
cumpla los siguientes requisitos: carencia de recursos o por debajo de un nivel, residencia legal en el
Estado espaol y que se encuentre en alguna de las siguientes situaciones: mayor de 65 aos, con una
minusvala o con algn menor a su cargo. El requisito de residencia legal deja fuera de su mbito
subjetivo de aplicacin a los extranjeros que se hallen irregularmente en nuestro pas.
Dichos extranjeros no podrn gozar de las prestaciones del nivel no contributivo, porque si
bien es cierto que no se precisa alta en el sistema de Seguridad Social, ni ningn periodo de cotizacin
previo, s se requerir el permiso o autorizacin de residencia
6
, por lo que los inmigrantes irregulares
difcilmente tendrn acceso a estas prestaciones.
Grados de la asistencia sanitaria reconocidos en la LOEx
La asistencia sanitaria a la cual tiene derecho el colectivo de extranjeros, al margen de las
diferencias que luego se analizarn y que se refieren fundamentalmente a la existencia en algunos
casos de horizonte temporal, es la asistencia sanitaria prestada en el sistema pblico de salud.
El art. 12 LOEx seala que 1. Los extranjeros que se encuentren en Espaa inscritos en el
padrn del municipio en el que residan habitualmente, tienen derecho a la asistencia sanitaria en las
mismas condiciones que los espaoles. 2. Los extranjeros que se encuentren en Espaa tienen derecho
a la asistencia sanitaria pblica de urgencia ante la contraccin de enfermedades graves o accidentes,
cualquiera que sea su causa, y a la continuidad de dicha atencin hasta la situacin de alta medica. 3.
Los extranjeros menores de dieciocho aos que se encuentren en Espaa tienen derecho a la
asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espaoles. 4. Las extranjeras embarazadas que
se encuentren en Espaa tendrn derecho a la asistencia sanitaria durante el embarazo, parto y
postparto.
Existen extranjeros no regularizados o sin papeles que deben ser tambin sujetos de unos
derechos, ya veremos si con la misma extensin y contenido que los extranjeros denominados legales.
El reconocimiento que se otorga a estos extranjeros se realiza a travs de una graduacin de la
proteccin: total, media o parcial, que depende no tanto de su situacin administrativa, como de su
situacin personal, pues se prima a menores y embarazadas y a otros extranjeros que, aunque no sean
poseedores de ttulo de residencia, salen, a travs del empadronamiento, de la clandestinidad y hacen
pblica su presencia (no exenta de riesgos por su localizacin y consecuente posible expulsin) en
territorio espaol.
A juicio de M. Rodrguez Piero (2001)
7
podran establecerse diferencias entre la asistencia
sanitaria de la que disfrutan los trabajadores extranjeros en situacin regularizada y la de los
extranjeros irregulares, que sera la asistencia sanitaria propia del nivel asistencial o no contributivo
229
de la que gozaran todos los extranjeros empadronados. Ahora bien, a nuestro juicio, la asistencia
sanitaria en la red pblica del sistema nacional de salud es nica e igual para todos, lo que impide
establecer diferencias en el acceso y en la prestacin, ni siquiera en los casos en que el usuario tenga
que hacerse cargo de los gastos por no estar afiliado a la Seguridad Social y poseer recursos
econmicos suficientes, segn establece la Ley General de Sanidad, el hecho de que el legislador no
se refiera expresamente al derecho del disfrute en igualdad de condiciones que los espaoles, como s
deja claro cuando se refiere a menores y extranjeros empadronados, justifica que surjan dudas en
torno a si el contenido del derecho es el mismo en todos los casos o no (Serrano Garca, 2006)
8
.
Nivel completo de asistencia sanitaria en caso de extranjeros irregulares
empadronados y menores de edad
El empadronamiento est vinculado al hecho efectivo de ser habitante en un municipio, no
a la autorizacin de residencia. Hasta la Ley Orgnica 4/2000, de 11 de enero, sobre derechos y
libertades de los extranjeros en Espaa y su integracin social, un extranjero en situacin irregular no
tena ningn incentivo para empadronarse en su municipio dado que ello no le otorgaba derechos.
En una de las modificaciones introducidas en la Ley Orgnica se introduce un incentivo al
vincular en su artculo 12 el derecho a la asistencia sanitaria, en igualdad de condiciones con los
espaoles, al hecho de figurar empadronado. Adems, en los procesos de regularizacin la inscripcin
en el Padrn se ha venido utilizando como prueba de la presencia en Espaa en determinada fecha,
lo que tambin incentiva a inscribirse en el padrn.
Ello explica la disparidad entre el nmero de inmigrantes empadronados y el de residentes
legales y los importantes desajustes que se producen en los registros, puesto que se dan algunos casos
de empadronamientos de una misma persona en ms de un municipio, otros de personas que ya no
estn en Espaa, pero no han sido dadas de baja y otros de personas que estn en Espaa, pero que
no se han inscrito en el Padrn. La consecuencia es que crece la necesidad de revisar de manera
peridica los datos sobre empadronados, con el fin de que refleje, en cada momento, el nmero de
extranjeros que de hecho viven en Espaa.
En la actualidad se est procediendo a dicha revisin, sobre la base de la obligacin legal de
toda persona extranjera que no sea residente de larga duracin de confirmar su empadronamiento
cada dos aos, lo cual ha supuesto hasta el momento un descenso sensible en el nmero de personas
empadronadas. La responsabilidad de coordinar todos los Padrones municipales para subsanar
posibles errores y evitar duplicidades, y para que las cifras resultantes de las revisiones anuales
puedan ser declaradas oficiales, corresponde al Instituto Nacional de Estadstica (INE), de acuerdo
con lo dispuesto por el artculo 17 de la Ley 7/1985, de 2 de abril, reguladora de las Bases del Rgimen
Local.
Por lo tanto, se requiere un nico requisito a los efectos del derecho a la asistencia sanitaria
en iguales condiciones que los espaoles, y este requisito es el empadronamiento, que de acuerdo con
lo establecido por el Real Decreto 2.612/1996 de 20 de diciembre en su artculo 60 es competencia del
Ayuntamiento de la localidad, que tiene encargada la formacin, actualizacin, revisin y custodia del
padrn municipal, si bien ha de seguir las normas aprobadas conjuntamente por el Ministerio de
Economa y Hacienda y el Ministerio de Administraciones Pblicas, a propuesta del Consejo de
Empadronamiento.
El extranjero empadronado tiene derecho a la tarjeta sanitaria en las mismas condiciones
que los espaoles y por lo tanto en el caso de las personas sin recursos econmicos su expedicin se
rige por el Real Decreto 1.088/89 de 8 de septiembre en el mbito del Instituto Nacional de la Salud
(Insalud), y en las Comunidades Autnomas con competencias transferidas en materia sanitaria, por
su normativa propia, aunque no vare en lo sustancial respecto del reglamento estatal, as en Catalua
AA. VV.
230
es de aplicacin la Orden de 13 de noviembre de 1990 y la Instruccin 1/93 del Servicio Cataln de la
Salud que desarrollan el Decreto 90/1990 de 3 de abril sobre la tarjeta sanitaria individual.
La Institucin Sanitaria pblica ha de limitarse a solicitar al extranjero mayor de edad el
comprobante correspondiente al empadronamiento as como los datos de identificacin necesarios
para expedirle la tarjeta sanitaria que le acreditar como usuario del Sistema Nacional de Salud y que
tiene como finalidad facilitar su acceso a los servicios sanitarios y a la prestacin farmacutica.
Asistencia sanitaria de urgencia para los inmigrantes irregulares no empadronados
Los extranjeros, sea cual sea su situacin administrativa, tienen derecho a la asistencia
sanitaria de urgencia. No se prev legalmente si dicha asistencia ser igual a la prestada a los
espaoles, pero en la medida que la Ley de Sanidad no establece diferentes niveles, entendemos que
debe responderse de forma afirmativa.
La asistencia de urgencia se garantiza en los casos de accidentes o enfermedades graves, lo
cual plantea una primera cuestin relativa al concepto de urgencia. sta puede ser entendida como
una situacin de riesgo vital en la que est en peligro la vida o la prdida de un miembro, o bien,
como una necesidad para el desarrollo de la vida humana en condiciones de normalidad.
Si entendemos que se refiere a una situacin de riesgo vital slo se ofrecera asistencia con
el objeto de impedir que se produjera una lesin o dao irreparable en la vida o en la salud del
inmigrante. Este tipo de asistencia se presta habitualmente en los centros hospitalarios. Pero, de
acuerdo con un sector de la doctrina, entendemos que la asistencia de urgencia no ha de identificarse
necesariamente con la prestada por los servicios de urgencias de los hospitales, dado que tambin
existen servicios de atencin de urgencias en los centros de atencin primaria que no se identifican
necesariamente con la asistencia por enfermedades graves que comporten un riesgo vital
9
.
La duda que se plantea a estos efectos es si los inmigrantes tienen derecho de acceso a la
atencin sanitaria suministrada en los centros de atencin primaria. Ante esta cuestin hay que tener
en consideracin que la norma no se queda slo en el concepto de urgencia sino que tambin se
refiere a enfermedades graves o accidentes por lo que en principio parece pensar en la urgencia
atendida en dependencias hospitalarias y no en los centros de salud. Pero esto sera hacer una
interpretacin restrictiva de la ley y de algunos derechos fundamentales reconocidos a la persona en
general como son el derecho a la vida, a la integridad fsica y a la dignidad.
As pues, un accidente no tiene porque ser necesariamente de gravedad ni estar en peligro la
vida del inmigrante para que, efectivamente, deba ser atendido por nuestro servicio sanitario, en
tanto que entendemos que cualquier accidente que requiera asistencia urgente (por ejemplo un corte
en la mano que requiere desinfeccin y no siempre sutura) genera la situacin descrita por la Ley y,
por tanto, el derecho a la asistencia. A juicio de algn sector de la doctrina sera incorrecto aplicar el
concepto de urgencia slo para situaciones de riesgo vital, como hace la jurisprudencia de los
Tribunales en aplicacin de la normativa para la solicitud del reintegro de los gastos en clnicas
privadas por parte de los beneficiarios de la Seguridad Social
10
El concepto de asistencia sanitaria urgente al que todos los extranjeros tienen derecho sin
exigencia de requisito alguno habra que caracterizarlo como la necesidad de recibir asistencia en los
casos de enfermedad en fase aguda o accidente que no admite demora y que se diferencia del derecho
de los extranjeros empadronados en que no otorga derecho a tarjeta sanitaria y cesa cuando se ha
resuelto el problema agudo de salud
11
. As pues, entendemos que una situacin de urgencia se
produce cuando la persona tiene una necesidad que debe ser cubierta para garantizar el desarrollo de
la vida humana en condiciones de normalidad
12
.
En cuanto al tiempo que debe durar la asistencia de urgencia, si se pronuncia la Ley para
extenderla hasta el momento en que se produce la situacin de alta mdica y al respecto hay que
231
tener presente no identificar alta mdica con alta hospitalaria que se produce con remisin al
mdico de primaria o al especialista que han de controlar la evolucin de la dolencia hasta su
curacin.
Nivel de asistencia especial para mujeres embarazadas
Las mujeres extranjeras en estado de gestacin tendrn derecho a la asistencia sanitaria sin
ms condicin que encontrarse en Espaa. Dicha asistencia se producir durante el embarazo, el
parto y el posparto y habr que entender, dado que nada se especifica al respecto, que se le prestar
en las mismas condiciones en las que se presta a las espaolas pese a que no se introduzca la exigencia
de igualdad con los espaoles a la que nos hemos referido para empadronados y menores, en tanto
que como hemos dicho anteriormente la asistencia sanitaria en la red pblica del sistema nacional de
salud es nica e igual para todos.
As pues, la embarazada extranjera tendr derecho a recibir el mismo tratamiento y las
mismas prestaciones sanitarias que la espaola, aunque en este caso con un horizonte temporal
limitado a la fecha en que se considere finalizado el perodo del post-parto a efectos mdicos, por lo
que probablemente se utilizar un sistema de identificacin distinto de la tarjeta sanitaria que con
carcter general da acceso a los servicios sanitarios, precisamente por la inmediatez de la necesidad
de la asistencia y la limitacin temporal de sta.
Con este colectivo se han planteado algunos interrogantes sobre la aplicacin prctica de este
precepto, como puede ser el perodo de duracin de la asistencia post-parto. En el supuesto de parto,
segn establece la Ley 39/99 de 5 de noviembre, de Conciliacin de la Vida Familiar y Laboral de las
Personas Trabajadoras, el tiempo de permiso despus del parto que ha disfrutar la mujer,
obligatoriamente, es de seis semanas, precisamente en atencin a su recuperacin, y podra
considerarse de forma orientativa que ste es el perodo de tiempo en que la mujer inmigrante tiene
derecho a la asistencia post-parto. Otra interpretacin posible es dejar a criterio del mdico la
determinacin de ese perodo de asistencia sanitaria.
Por otro lado, est el recin nacido, que, como hemos visto anteriormente, al tratarse de un
menor de edad tiene derecho desde que nace y hasta su mayora de edad a la asistencia sanitaria.
Prestaciones de la seguridad social a las que pueden acceder los inmigrantes en
situacin irregular
Como hemos dicho, los extranjeros acceden a las prestaciones de Seguridad Social en iguales
condiciones que los espaoles cuando se hallan en situacin legal de residencia y con el
correspondiente permiso o autorizacin de trabajo (Art. 7 LGSS)
13
.
Ahora bien, el art. 36.3. de la LOEx dice literalmente los empleadores que deseen contratar
a un trabajador extranjero no autorizado para trabajar debern obtener previamente, conforme a lo
dispuesto en el apartado 1 de este artculo, la autorizacin del Ministerio de Trabajo y Asuntos
Sociales. La carencia de la correspondiente autorizacin por parte del empleador, sin perjuicio de las
responsabilidades a que d lugar, no invalidar el contrato de trabajo respecto de los derechos del
trabajador extranjero. A la luz de este precepto debe hacerse una interpretacin del art. 7 de la LGSS
ms flexible en esta materia, a fin de reforzar la idea de que la nulidad de los contratos en los
supuestos de falta de permiso de trabajo es una institucin que debe aplicarse de modo muy
restrictivo. No obstante, alguna sentencia no ha atribuido relevancia alguna a dicho precepto y ha
considerado aplicable el artculo 6.3 del Cdigo Civil con la consecuente nulidad del contrato
14
.
A nuestro juicio, el art. 36.3 de la LOEx permite sostener que el contrato es perfectamente
vlido y eficaz para regular la relacin jurdica existente entre empresario y trabajador, con
AA. VV.
232
independencia de las responsabilidades penales y administrativas a que pudiera dar lugar la
contratacin de un trabajador extranjero que carece de permiso de trabajo. As pues, es sostenible,
atendiendo al tenor literal de la citada norma, que el contrato suscrito entre extranjero sin permiso y
empresario, tanto antes como despus de la LOEx, cumple todos los requisitos que el art. 1261 del CC
impone a un contrato vlido: consentimiento, objeto y causa
15
.
Hasta el momento, hemos dicho que la falta de permiso en los casos sealados no invalidar
el contrato de trabajo respecto a los derechos del trabajador extranjero; ahora el mayor problema
residir en determinar cules son estos derechos. En tanto que podran darse tres posibles
interpretaciones: primera, que el trabajador extranjero disfrutara slo de los derechos derivados de la
estricta relacin entre las partes; segunda, que gozara de todos los derechos derivados de un contrato,
entre los que habra que incluir los existentes en materia de Seguridad Social; tercera, que dispusiera
de los derechos derivados de su condicin de trabajador, en cuyo caso se hara referencia, adems de
a los anteriores, a la libertad sindical, al derecho de huelga, a la asistencia jurdica gratuita y, en fin, a
todos los que el ordenamiento jurdico reconoce a los trabajadores por su condicin de tales
16
.
La doctrina est dividida al respecto, un sector considera que de aqu puede deducirse que
el trabajador extranjero tiene derecho a los derivados de un contrato entre los que estn los de
Seguridad social
17
, otros afirman que al extranjero tambin le corresponden los derechos derivados
del despido
18
, mientras otros sostienen lo contrario
19
.
La opinin ms acertada, a mi juicio, es la que entiende que el art. 36.3 de la LOE hay que
interpretarlo en coherencia con el resto del articulado legal, que propugna el disfrute de todos los
derechos derivados de la relacin entre las partes o, lo que es lo mismo, el extranjero tiene derecho a
que en su relacin con el empleador se le apliquen las normas sobre el contrato de trabajo previstas
en el ET, lo que supondra que ste disfrutara de idnticos derechos a los de cualquier otro trabajador
nacional incluidos los de Seguridad Social.
A este respecto coincido con el profesor lvarez Corts en que el 36.3 de la LOEx merece
una valoracin altamente positiva porque permite poner fin a las discrepancias judiciales que
concedan o denegaban prestaciones de la Seguridad Social de forma aleatoria, sin tener en cuenta
que el verdadero objeto de la Seguridad Social es la proteccin y no las relaciones instrumentales que
sirven para su inclusin
20
.
Con respecto a las prestaciones de Seguridad Social de las que podra beneficiarse el
extranjero irregular en la prctica, ha sido aceptado doctrinal y jurisprudencialmente que siempre
estar protegido frente a los accidentes de trabajo. En este sentido ya se manifest el Convenio 19 OIT,
con su Recomendacin nm. 25 de 1925, sobre igualdad de trato en accidentes de trabajo
21
estableciendo la proteccin absoluta tanto en accidentes de trabajo como en caso de enfermedad
profesional a todos los trabajadores sin condicin de residencia.
No est garantizada la prestacin por contingencias comunes para los extranjeros
irregulares, sin embargo, encontramos algunos autores que no opinan lo mismo, admitiendo su
extensin tambin a ellos
22
. Desde los nuevos postulados doctrinales existentes tras el art. 36.3 de la
LOEx entienden algunos autores que no deberan plantearse objeciones en declarar en prestaciones
derivadas de contingencias comunes la responsabilidad empresarial por descubierto total de
cotizaciones; esta responsabilidad podr ser parcial en la medida que puede estar compartida por
todos los empresarios con los que el trabajador inmigrante irregular haya trabajado o con la Entidad
Gestora en caso de concurrir trabajo clandestino con trabajo regularizado. La diferencia con las
contingencias profesionales, donde no se requiere periodo de cotizacin alguno, estara en la
necesidad de reunir el periodo de cotizacin exigido para la prestacin que desee percibir, teniendo
en consideracin que en prestaciones de amplia carencia entraar una gran dificultad
23
Ms compleja es la situacin del trabajador extranjero irregular para acceder a la proteccin
por desempleo cuando deja de prestar servicios a favor del empleador que lo contrata careciendo de
233
la correspondiente autorizacin administrativa. Al respecto puede sealarse que, si bien el art. 36.3
de la LOEx, ya comentado, permite un cierto optimismo en cuanto a la solucin que deba darse a tal
supuesto al recaer sobre el empresario las responsabilidades por falta de afiliacin, alta y cotizacin,
tambin es cierto que la posibilidad de aplicar por analoga la situacin de alta de pleno derecho
contemplada en el art. 125.3 de la LGSS que permitira al extranjero percibir las correspondientes
prestaciones por desempleo resulta forzada y ser, en cualquier caso, bastante difcil
24
. Ahora bien,
ya tenemos alguna sentencia que apunta en este sentido, al admitir que el inmigrante extranjero sin
autorizacin administrativa de trabajo tiene derecho a percibir prestaciones de desempleo en
condiciones de igualdad con los dems trabajadores, siempre que rena los dems requisitos
normativamente establecidos. El Tribunal Supremo en Sentencia de 25 de septiembre de 1995
25
consider que no poda exigirse permiso de trabajo a un extranjero para que pueda disfrutar de una
prestacin por desempleo ya que se tratara de un requisito que impedira siempre la obtencin de la
prestacin, dado que el permiso se obtiene cuando se presenta el correspondiente contrato de trabajo,
de forma que si tuviera permiso de trabajo no necesitara la prestacin por desempleo, en la medida
que tendra trabajo efectivo.
En relacin con el desempleo tambin puede suceder que mientras el extranjero est
percibiendo dicha prestacin ste se coloque en situacin de irregularidad. Nos referimos a un
trabajador extranjero que efectivamente ha prestado servicios y ha cotizado regularmente a la
Seguridad Social, pero durante el disfrute de la prestacin de desempleo se ha producido la caducidad
de los permisos de residencia y de trabajo o la denegacin de sus prrrogas y/o renovaciones, tras
haberse formulado la correspondiente solicitud. Frente a este tipo de situaciones el criterio
jurisprudencial a sido exigir nicamente el permiso de residencia en vigor, pero la postura que
mantena el antiguo INEM impeda el acceso a las prestaciones por desempleo a aquellos extranjeros
que no tenan al tiempo, la pertinente autorizacin para trabajar. A juicio de dicho organismo, tal
solucin tiene su fundamento en la definicin legal de la contingencia de desempleo contemplada en
el art. 203 de la LGSS conforme a la cual para encontrarse en tal situacin es necesario, adems de
otros presupuestos, querer trabajar y poder hacerlo, posibilidad sta que segn las argumentaciones
del INEM no tienen los extranjeros sin permiso de trabajo en vigor.
Ahora bien, el art. 38.3 b) y c) LOEx contempla ahora, entre otros supuestos en los que el
permiso de trabajo se renueva a su expiracin, el otorgamiento de una prestacin contributiva por
desempleo, por el tiempo de duracin de dicha prestacin, y el disfrute de una prestacin econmica
asistencial de carcter pblico destinada a lograr la insercin social o laboral del extranjero durante
su plazo de duracin. Con todo, pese al avance legislativo que supone esta solucin, no dejan de
plantearse otras lagunas relativas a la interconexin existente entre el permiso de trabajo y las
prestaciones por desempleo cuya dinmica est condicionada por vicisitudes tales como la eventual
expulsin del extranjero o la interrupcin de su abono por algunos de los supuestos suspensivos
previstos.
En relacin con la prestacin por desempleo tambin se ha planteado la posibilidad de tener
en cuenta o no las responsabilidades familiares, independientemente de que dichos familiares vivan
o no en el pas donde ha trabajo el extranjero o en el de origen. Los familiares pueden hacer variar la
cuanta mnima y mxima de la prestacin y sobre todo permitir el acceso o no a determinadas
modalidades de subsidio por desempleo. A este respecto y fundamentndonos en el Convenio OIT n
157 de 1982 relativo a la conservacin de derechos en materia de Seguridad Social y al cambio de
redaccin del art. 215 LGSS que ya no alude al requisito de la convivencia se acept la posibilidad de
tener en cuenta a los familiares independientemente del lugar en el que vivan, bastando con
demostrar que estar a cargo del trabajador.
AA. VV.
234
Posible ampliacin de derechos por parte de las autoridades regionales
Las autoridades locales y regionales, en el marco de las competencias que tienen en los
diferentes Estados miembros, disponen de instrumentos polticos, normativos y presupuestarios que
deben utilizar adecuadamente en las polticas de integracin, en este sentido se pronuncia el informe
del Comit Econmico y Social Europeo sobre La inmigracin en la UE y las polticas de integracin:
colaboracin entre los gobiernos regionales y locales y las organizaciones de la sociedad civil
26
.
El Plan Estratgico de Ciudadana e Integracin 2007-2010 elaborado por las autoridades
espaolas hace referencia al importante papel que pueden jugar estas entidades territoriales, ya que
de acuerdo con el artculo 149.1.2 de la Constitucin Espaola, el Estado tiene competencia exclusiva
sobre las materias de nacionalidad, inmigracin, emigracin, extranjera y derecho de asilo. Sin
embargo, si atendemos a las polticas de integracin, que son polticas sectoriales en materia de
empleo, educacin, vivienda, sanidad, asuntos sociales, etc., es evidente que las Comunidades
Autnomas tienen asumidas numerosas competencias en estos mbitos, a travs de sus propios
Estatutos de Autonoma y de las transferencias competenciales realizadas, que en unos casos son
plenas, de legislacin y ejecucin, y en otros son slo de ejecucin.
Por tanto, el marco jurdico proporcionado por las normas estatales, comunitarias e
internacionales ha de completarse con las normas recogidas en los Estatutos de Autonoma y con toda
la legislacin autonmica aprobada en desarrollo de dichas normas estatutarias. stas resultan de
particular relevancia para las polticas de integracin, como pone de relieve el hecho de que
numerosas Comunidades Autnomas hayan aprobado planes interdepartamentales de inmigracin e
integracin, dispongan en su estructura administrativa de centros directivos con responsabilidades
en esta materia y hayan creado rganos participativos especficos de mbito autonmico, como los
diversos Foros autonmicos existentes para la inmigracin. Finalmente, tambin las entidades locales
ostentan competencias que inciden en las polticas de integracin, y de hecho existen tambin
numerosos municipios que cuentan con Planes de Integracin propios o que, en cualquier caso,
desarrollan multitud de iniciativas en este mbito.
As pues, la actuacin sobre los inmigrantes no puede quedarse nicamente en la esfera de
la Administracin General del Estado o de las Comunidades Autnomas, sino que han de intervenir
tambin las corporaciones locales, las cuales, no se olvide, tienen legalmente encomendadas
competencias en materia de gestin de vivienda, de la atencin primaria de salud, servicios sociales
y de promocin y reinsercin social, y similares, de conformidad con lo establecido en la Ley 7/1985,
de 2 de abril, de Bases del Rgimen Local. En este sentido cabe manifestar que nuestro Derecho actual
sigue la orientacin de siglos anteriores, cuando se encomendaba la atencin de los extranjeros
pobres a las villas y lugares por donde se les conceda licencia de paso.
De hecho, algunas Comunidades Autnomas, con las competencias transferidas, supera y
rebasa con creces el modelo y marco normativo. Como ejemplos significativos estn: la Ley Foral
2/2000, de 25 de mayo, de la Comunidad Foral de Navarra que establece en su artculo primero: La
asistencia sanitaria pblica dentro del territorio de la Comunidad Foral se extiende a todos los
ciudadanos y ciudadanos residentes en cualquiera de los municipios de Navarra con independencia
de su situacin legal o administrativa. De forma algo menos rotunda, pero igualmente esplndida, la
Comunidad Valenciana seala en el Decreto 26/2039, art. 2 aptdo. 2.2: Los extranjeros no
empadronados que se encuentren en la Comunidad Valenciana tienen derecho a la asistencia
sanitaria pblica de urgencia ante la contraccin de enfermedades graves o accidentes cualquiera que
sea su causa, y a la continuidad de dicha atencin hasta la situacin de alta mdica. No obstante lo
anterior, la Consellera de Sanidad ampliar la cobertura sanitaria para este colectivo, cuando carezca
de recursos econmicos, a las condiciones sealadas en el apartado 2.1., mientras normalizan su
situacin administrativa.
235
El Gobierno Vasco hace una interpretacin, por el contrario, ms ajustada a la letra de la Ley
4/2000 y ms acorde con su espritu. As, en las Directrices Generales 1/2000 por las que se dicta
instrucciones provisionales sobre la extensin de la tarjeta sanitaria a extranjeros al amparo de la Ley
4/2000, incluye como colectivo afectado, en virtud del artculo 12.1 de la Ley Orgnica 4/2000, a los
extranjeros sin permiso de residencia o de trabajo, empadronados en la Comunidad Autnoma del
Pas Vasco, carentes de recursos econmicos o sin proteccin social por cualquier otro ttulo.
Asimismo se exige con respecto a los extranjeros no empadronados el mismo requisito de carencia de
recursos, limitndose el contenido de las prestaciones a lo establecido en los artculos 12.2 y 12.4 de
la Ley Orgnica 4/2000.
Para garantizar este acceso y una asistencia sanitaria de calidad y adecuada a la nueva
realidad social es necesario impulsar y apoyar las iniciativas de las Comunidades Autnomas en la
direccin de adecuar las respuestas del sistema sanitario a las nuevas necesidades.
No en vano, las Comunidades Autnomas, como responsables de la gestin y de la
prestacin de servicios de salud, han venido mejorando el sistema sanitario en su conjunto y
realizando acciones para mejorar la atencin de los inmigrantes. De hecho, con el fin de mejorar las
capacidades de respuesta de los servicios pblicos de salud ante estas nuevas realidades, las
Comunidades Autnomas vienen incorporando los perfiles epidemiolgicos especficos en sus
estrategias de planificacin, organizacin y funcionamiento de los servicios de salud. En el futuro,
sta ser una cuestin an ms relevante ya que estas nuevas realidades han puesto de manifiesto la
necesidad de adoptar nuevas estrategias de atencin y organizacin de los servicios asistenciales.
Para asegurar la calidad en la atencin sanitaria a los colectivos de inmigrantes cobra
importancia el desarrollo de estrategias que monitoricen la salud de los inmigrantes y que mejoren de
forma continuada la educacin y la informacin que reciben dada la influencia de estos aspectos en
el desarrollo de hbitos y estilos de vida saludable.
Para afrontar las dificultades que plantean las barreras culturales e idiomticas puede ser til
implicar a los lderes de la propia comunidad en actividades educativas y de promocin de la salud.
Estos mediadores culturales podran realizar un papel de enlace entre las personas inmigrantes y el
sistema sanitario, facilitando el conocimiento por el inmigrante de la estructura sanitaria y de la
oferta de servicios.
A estos efectos, los servicios de atencin primaria son quienes deben realizar un mayor
esfuerzo para adaptar su oferta a las necesidades de la poblacin inmigrante y asegurar la eficacia en
la consecucin de sus objetivos preventivos, de promocin de la salud y asistenciales. En este sentido,
el impulso de acciones y programas multidisciplinarios de formacin para los profesionales
sanitarios, la elaboracin de guas y protocolos de actuacin o la mejor interrelacin con los servicios
de atencin especializada permitirn asegurar una asistencia integral a las personas inmigrantes
27
.
Notas
1 COM (2003) 336 final.
2 Comit Econmico y Social Europeo CESE 1169/2006, de 13 de septiembre de 2006). Su antecesor fue el
Dictamen elaborado por el CESE (DOC 125 de 27.5.2002) denominado La inmigracin, la integracin y el papel
de la sociedad civil organizada.
3 En este sentido M. RODRGUEZ PIERO, 2001. La Seguridad Social y los inmigrantes comunitarios, n 13,
Relaciones Laborales, p. 5. Este autor hace referencia al Convenio OIT n 97 (1949) que reafirma el principio de
igualdad de trato en la legislacin del trabajo e incluye aspectos relativos a la Seguridad Social.
4 El Tribunal Constitucional ha venido definiendo el alcance de los derechos y libertades pblicas garantizadas en
el Ttulo I para los extranjeros, estableciendo que gozarn de ellas en los trminos que establezcan los Tratados
y la Ley. Ya en la Sentencia 107/1984 de 23 de diciembre, el Tribunal ha mantenido y reiterado en las SSTC
99/1985 de 30 de septiembre y 130/95 de 1 de septiembre, que dicha remisin no supone que se haya querido
AA. VV.
236
desconstitucionalizar la posicin jurdica de los extranjeros respecto de los derechos fundamentales y libertades
pblicas sino que se reconocen stas con arreglo a su configuracin legal.
5 Para un anlisis en profundidad de estas leyes vase N. Mendoza Navas, Evolucin de los Derechos Sociales en
las Leyes de Extranjera, Estudios sobre extranjera, Bomarzo, Albacete, 2005.
6 El art. 7.5 de la LGSS otorga un tratamiento preferente a los ciudadanos hispanoamericanos, portugueses,
brasileos, andorranos y filipinos pero siempre que residan y se encuentren legalmente en territorio espaol:
Respecto a los nacionales de otros pases la Ley remite a los convenios bilaterales segn el principio de
reciprocidad, respecto al resto de extranjeros habra que entender a la luz del art.. 14 de la LOEx que si tuvieran
la condicin de residentes podr acceder a las prestaciones de Seguridad Social, en general, tanto de la
modalidad contributiva como no contributiva, quedando fuera todos los irregulares.
7 Este autor no explica dnde estn dichas diferencias en su trabajo: La Seguridad Social y los inmigrantes..., op.
cit., p. 15.
8 Para un anlisis ms amplio al respecto vase: J. M. Serrano Garca, Proteccin social de los extranjeros:
derecho a la Seguridad Social, salud, asistencia social y servicios sociales, en Soroeta, Juan (ed.) Problemas
actuales de la inmigracin. Cursos de Derecho Humanos de Donosita-San Sebastin, vol. VII, San Sebastin,
Universidad del Pas Vasco.
9 Realiza esta diferencia entre la urgencia hospitalaria y la prestada en los centros de atencin primaria: J. C.
lvarez Corts, La proteccin social del extranjero, en Estudios sobre extranjera (coord. J. M. Serrano Garca
y N. Mendoza Navas), Albacete, Bomarzo, 2005, p. 162.
10 M. Saura Scar La prestacin de asistencia sanitaria de la seguridad social a los extranjeros Revista Electrnica
de Geografa y Ciencias Sociales, n 94, 2001, p. 7. y J. C. lvarez Corts, La proteccin social del extranjero,
op. cit. p. 161.
11 Saura Scar, 2001.
12 De acuerdo con J. C. lvarez Corts, en el sentido de que debe darse a la situacin de urgencia del art. 12.2. de
la LOEx (...) es el de la necesidad inmediata, sin que de ella haya de derivarse necesariamente, peligro inminente
para la vida, La proteccin social del extranjero, op. cit., p. 162.
13 Art. 7.1. Los extranjeros que residan o se encuentren legalmente en Espaa estn asimilados plenamente a los
espaoles, siempre que ejerzan en territorio nacional una de las actividades profesionales comprendidas en el
campo de aplicacin del sistema.
14 STSJ Pas Vasco de 20 de noviembre de 2002 (JUR 42571). Algunos autores hablan de nulidad relativa de forma
que se garantiza al trabajador los derechos econmicos devengados, pero no es posible que el ordenamiento
jurdico pueda proteger un contrato nulo en el fondo: F. Gmez Abelleira, Notas sobre la nulidad relativa del
contrato de trabajo del trabajador extranjero sin permiso de trabajo y sobre su no invalidacin respecto de los
derechos del trabajador, Comunicacin presentada al XII Congreso Nacional de la Asociacin Espaola de
Derecho del Trabajo y de la Seguridad Social, Santander 8-9 de junio de 2001, ejemplar multicopiado, p. 6 p. 54.
15 P. Charro Baena, Las autorizaciones para trabajo de extranjeros tras la LO 8/2000, de 22 de diciembre, Tribuna
Social, n 133, p. 135 y ss.
16 stas son las tres posibilidades que ofrece M. Tarabini-Castellani Aznar, Las consecuencias contractuales de la
falta de permiso de trabajo tras la nueva Ley de Extranjera. A propsito de la STSJ Catalua de 14 de mayo de
2002, La Ley-Actualidad, 2003, p. 5.
17 M. D. Cairos Barrto, La eficacia del contrato de trabajo celebrado con un extranjero no autorizado para
trabajar por cuenta ajena, Comunicacin presentada al XII Congreso Nacional de la Asociacin Espaola de
Derecho del Trabajo y de la Seguridad Social, Santander 8-9 de junio de 2001, ejemplar multicopiado, p. 15. En
el mismo sentido, J .C. lvarez Corts, La proteccin social del extranjero, op. cit., p 143.
18 M. Moya Escudero, Autorizacin para la realizacin de actividades lucrativas, en AA.VV., Comentario
Sistemtico a la Ley de Extranjera, Granada, Comares, 2001, p. 223.
19 F. J. Gmez Abelleira, Notas sobre la nulidad relativa del contrato de ..., op. cit., p. 6.
20 J. C. lvarez Corts en su trabajo La proteccin social del extranjero, op. cit., p. 145, contiene un importante
nmero de sentencias en las se demuestran dichas contradicciones.
21 Todo miembro de la Organizacin Internacional del Trabajo que ratifique el presente Convenio se obliga a
conceder a los nacionales de cualquier otro Miembro que lo haya ratificado, y que fueren vctimas de accidente
de trabajo ocurridos en el territorio de aquel, o sus derechohabientes, el mismo trato que otorgue a sus propios
nacionales, en materia de indemnizacin por accidentes de trabajo.
22 I. Garca Perrote y J. Mercader Uguina, Extranjeros en situacin irregular y responsabilidades empresariales en
materia de Seguridad Social. Cambios jurisprudenciales, cambios legales, J.L., n 16, 2003.
23 En este sentido: J. Marn Marn y F. Gallego Moya, El trabajo de los inmigrantes irregulares. Un estudio
jurisprudencial, Bomarzo, Albacete, 2005, p. 76.
237
24 En contra de esta teora, M. Moreno Pueyo, en Extranjeros inmigrantes y Seguridad Social espaola, Revista de
Trabajo y Seguridad Social del CEF, n 257-258, 2004, p. 135. A juicio de este autor la prestacin por desempleo
est pensada para los que queriendo y pudiendo trabajar hayan perdido su empleo o vean reducida su jornada y
en el caso de los extranjeros irregulares no se cumple el requisito de poder trabajar, dado que carecen de
autorizacin administrativa.
25 Referencia Aranzadi: 6887. En este sentido se ha pronunciado el Tribunal Superior de Justicia de Castilla y Len de
17 de noviembre de 2005 al reconocer el derecho de un trabajador extranjero a percibir la prestacin de desempleo,
tras dos aos de antigedad en la empresa y sin que sta hubiera cotizado a la Seguridad Social por l durante ese
perodo. La sentencia declara como hechos probados que la relacin laboral se prolong durante dos aos, sin que
mediara firma de contrato y sin que la empresa encargada de edificar una urbanizacin le diera de alta en la
Seguridad Social.
26 CESE 1169/2006 de 13 de septiembre de 2006.
27 En este sentido se pronuncia El Plan Estratgico de Ciudadana e Integracin 2007-2010.
AA. VV.
238
LA RESPUESTA DE LAS COMUNIDADES
AUTNOMAS EN EL MBITO SANITARIO
ANTE LA INMIGRACIN
Anlisis del caso castellano-manchego
Jess Manuel Tejero Gonzlez
David Larios Risco
Jos M. Bleda Garca
SESCAM
Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha
Espaa
Introduccin
El trmino desigualdades en salud (health inequalities) se utiliza genricamente para
designar diferencias, variaciones y disparidad en los resultados y logros en salud de individuos y
grupos. Inequidades en salud (health inequities) se refiere a aquellas desigualdades en salud que se
consideran innecesarias, inaceptables o derivadas de alguna forma de injusticia
1
. En las ltimas
dcadas han proliferado los estudios acerca de las desigualdades sociales en salud, que han puesto de
manifiesto que las mujeres, la poblacin de menor nivel socioeconmico o las reas con mayores
privaciones materiales presentan unos indicadores de salud que denotan una peor situacin
2
. Al
comenzar el tercer milenio, los movimientos de personas de una zona a otra del mundo es un
fenmeno cada vez ms frecuente
3
, a lo que habra que aadir que el desarraigo producido por causas
econmicas, polticas o medioambientales se ha convertido en un reto para la salud pblica. Se
observa, sin embargo, que hasta ahora la comunidad internacional no ha prestado la suficiente
atencin al fenmeno de las migraciones.
Las personas migrantes sufren una situacin desfavorecida respecto a los llamados
determinantes de la salud, tales como el comportamiento y estilo de vida personal, las condiciones
de vida y de trabajo, el acceso a los servicios sanitarios y en general las condiciones socioeconmicas,
culturales y mediambientales
4
; tambin existe el riesgo de que un gran nmero de personas queden
en situacin de exclusin social y no reciban en los pases de destino la atencin sanitaria que
necesitan, lo cual supone, adems de una grave inequidad, poner en peligro la cohesin social y
desperdiciar la capacidad de la poblacin inmigrante para contribuir al desarrollo econmico de los
pases que los acogen. La preocupacin por la salud de la poblacin inmigrante no tiene solamente
causas altruistas o de afn de justicia. La inversin en salud en los pases de origen de los inmigrantes
resulta tambin rentable para prevenir problemas de salud de la poblacin de los pases desarrollados;
por ejemplo, en un estudio realizado en Gran Bretaa sobre la hepatitis B, se demostr que resultara
cuatro veces ms rentable una campaa de vacunacin en Blangladesh, que el programa de
vacunacin universal en Gran Bretaa, ya que de cada 4.000 residentes en Bangladesh portadores del
virus cuatro emigran al Reino Unido
5
.
239
Las declaraciones internacionales sobre derechos humanos, incluido el derecho a la salud,
han de aplicarse a las personas migrantes independientemente de su situacin jurdica
6
; en este
sentido, es preocupante que el Estado espaol an no haya ratificado la Convencin Internacional de
las Naciones Unidas sobre la proteccin de los derechos de todos los trabajadores migratorios y de sus
familias
7
, aprobada en 1990, y que no pudo entrar en vigor hasta ser ratificada al menos por veinte
pases, en 2003. Esta Convencin reconoce el derecho de las personas migrantes a que se prevengan
condiciones de vida y de trabajo inhumanas, abuso o trato degradante; el derecho a la libertad de
pensamiento, de expresin y de religin, derecho a la igualdad ante la ley, lo cual implica que tengan
acceso a intrpretes, recibir informacin y no ser sentenciado a penas desproporcionadas como la
expulsin; igualdad de acceso a los servicios educativos y sociales, derecho a participar en sindicatos,
derecho a regresar a su pas de origen si as lo desean, permitirles efectuar visitas ocasionales e
incitarlos a mantener lazos culturales; participacin poltica de los migrantes en el pas de acogida, y
derecho a transferir sus ingresos a su pas de origen. A pesar de ello, en una encuesta realizada
recientemente por Mdicos del Mundo en nueve pases europeos (incluida Espaa)
8
, se constata que
las personas migrantes no estn informadas de sus derechos. Un tercio de las personas encuestadas
manifiesta que no conoce su derecho a disfrutar de cobertura sanitaria. Por lo que respecta al VIH, la
mayora de los encuestados ignora que puede someterse gratuitamente a una prueba para la deteccin
de la enfermedad y cerca de dos tercios no saben que existen tratamientos disponibles sin limitacin
financiera. Solamente una ligera mayora sabe que sus hijos pueden ser vacunados gratuitamente.
Generalmente, no tienen acceso a la cobertura sanitaria, ya sea por falta de informacin sobre sus
propios derechos o porque no realizan las gestiones necesarias para ejercerlos, o incluso porque los
procedimientos administrativos estn todava en fase de puesta en marcha. Dos de cada diez personas
declaran su estado de salud como malo o muy malo. Los principales problemas citados son de
naturaleza digestiva, osteoarticular y de salud psquica aunque, en el caso de las mujeres, se detectan
tambin problemas ginecolgicos. Slo un tercio de las personas encuestadas que sufren problemas
de salud crnicos est recibiendo un tratamiento. Cerca de la mitad de los encuestados que
declaraban sufrir al menos un problema de salud ha experimentado un retraso en el recurso a los
servicios de salud. Los obstculos ms frecuentes para el acceso a los servicios de salud y su
continuidad son el desconocimiento de los derechos y de los lugares a los que pueden dirigirse para
solicitar informacin, el coste de los tratamientos, las dificultades administrativas, el temor a ser
denunciado y el miedo a la discriminacin, as como las barreras lingsticas y culturales.
Est claro que estamos an muy lejos de conseguir eliminar las inequidades en el acceso a la
atencin sanitaria. Esta situacin afecta a todo el planeta. En Espaa, presenta ciertas peculiaridades,
dada su situacin geopoltica, como puerta de entrada hacia la Unin Europea para muchas
personas procedentes del norte de frica, los pases subsaharianos o Amrica Latina.
Datos demogrficos
Se estima en 175 millones, aproximadamente, el nmero de personas que vivan en 2003, en
todo el mundo, de forma temporal o permanente fuera de su pas de origen, es decir, el 2,9% de la
poblacin mundial
9
, incluyendo trabajadores migrantes, refugiados y solicitantes de asilo. Se calcula
que veinte millones de trabajadores africanos viven y trabajan fuera de sus pases de origen, y en 2015
uno de cada diez trabajadores africanos vivir y trabajar fuera de su pas
10
. Adems de los
trabajadores migrantes que son admitidos legalmente por el pas de acogida, hay que tener en cuenta
los migrantes en situacin irregular (que de forma inadecuada se suelen denominar ilegales), que
entran en el pas como turistas o visitantes, o a travs de rutas clandestinas, y la migracin forzosa
de personas que se desplazan contra su voluntad
11
, como consecuencia de un conflicto blico o
debido a desastres naturales, hambrunas, etc.
AA. VV.
240
En cuanto a la situacin en Espaa, en un periodo de treinta aos, la poblacin extranjera
pas de 165.000 personas en 1975 a 1.324.000 en 2002
12
. La distribucin de esta poblacin se
concentra mayoritariamente en la Comunidad Autnoma de Madrid y en la costa mediterrnea
(Mapa 1)
13
En la Comunidad de Castilla-La Mancha
14
, en el Censo del 2001 se contemplaba un total
de 40.668 emigrantes; en el padrn de 2003, 70.899 y en enero de 2007, 158.905
15
. Vemos, pues, que
el aumento de la inmigracin es incesante.
Segn los datos del Ministerio de Trabajo, en diciembre de 2006 en Espaa residan
3.021.808 personas extranjeras con
tarjeta de residencia en vigor, de las
que 929.713 eran ciudadanos de la
Unin Europea y 2.092.095 ciuda-
danos extracomunitarios
16
. De ellos,
100.819 residan en Castilla-La
Mancha (Tabla y Grfico 1).
Las estimaciones son di-
ferentes si utilizamos como fuente los
datos del Registro de Tarjeta Sanitaria
del Sescam
17
. Hay que tener en cuenta
que, de acuerdo con lo previsto en la
legislacin sobre extranjera, el nico
requisito para obtener la tarjeta
sanitaria es estar empadronado en
algn Ayunta- miento de Castilla-La
Mancha, para lo que no se exige el
permiso de residencia, si bien hay
muchas personas inmigrantes que no
241
0
5.000
10.000
15.000
20.000
25.000
30.000
35.000
A
lb
a
c
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ja
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o
Grfico 1. Residentes extranjeros en Castilla - La Mancha a
fecha 31-12-2006. Fuente: M.T.A.S. enero 2007
Total Rgimen general Rgimen Comunitario
Mapa 1. Extranjeros residentes en Espaa en enero de 2006. Fuente: Ruiz. F. Poblacin de Espaa: Datos y
mapas. http://alarcos.inf-cr.uclm.es/per/fruiz
tienen ese permiso, no tienen un domicilio fijo, o temen ser inscritas en su Ayuntamiento por miedo
a ser expulsadas
18
del pas.
El nmero total de personas extranjeras con tarjeta sanitaria, en enero de 2006, se eleva a
119.012; es decir, en menos de cinco aos se han triplicado el nmero de inmigrantes extranjeros en
la Comunidad de Castilla-La Mancha, y es la provincia de Toledo, con las reas sanitarias de Toledo y
Talavera de la Reina, donde se da
el mayor porcentaje de ex-
tranjeros residentes en Castilla-
La Mancha (Tabla y Grfico 2).
Las 7 comunidades ex-
tranjeras ms numerosas, entre
las ms de cien que se
encuentran representadas en
Castilla-La Mancha, en la pobla-
cin con tarjeta sanitaria, en
enero de 2006, son: la rumana, la
marroqu, la ecuatoriana, la co-
lombiana, la boliviana, la bl-
gara y la ucraniana, que suponen
el 77,54% del total de residentes extranjeros
19
.
La distribucin de las nacionalidades ms representativas por reas sanitarias sera la
siguiente: en Albacete los ms numerosos son rumanos (16,46%), ecuatorianos (14,25%) y bolivianos
(12,63%), seguidos de colombianos (11,12%) y marroques (9,47%); en Ciudad Real la mayora son
rumanos (29,08%), ecuatorianos (16,96%), colombianos (11,50%), marroques (11,34%) y bolivianos
(8,34%); en Puertollano son colombianos (24,83%), rumanos (14,91%), marroques (12,08%) y
argentinos (11,11%); en Alczar de San Juan son rumanos (50,50%), marroques (9,83%) y
ecuatorianos (8,17%); en Cuenca son rumanos (37,36%), ecuatorianos (14,68%) y marroques
(9,99%); en Guadalajara son rumanos (22,44%), marroques (16,57%) y ecuatorianos (11,44); en
Toledo, que es la provincia donde hay ms residentes extranjeros, la comunidad ms grande es la
AA. VV.
242
Provincia Total Rgimen general Rgimen comunitario
Albacete 19.099 16.865 2.234
Ciudad Real 18.365 15.946 2.419
Cuenca 11.718 10.659 1.059
Guadalajara 17.298 14.175 3.123
Toledo 34.339 30.519 3.820
Castilla-La Mancha 100.819 88.164 12.655
Espaa 3.021.808 2.092.095 929.713
Tabla I. Extranjeros con tarjeta o autorizacin de residencia en vigor segn comunidad autnoma y provincia
por rgimen de residencia 31-12-2006 / 31-12-2005 (M.T.A.S., Enero 2007)
-
5.000
10.000
15.000
20.000
25.000
30.000
35.000
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Grfico 2. Residentes extranjeros con tarjeta sanitaria en
Castilla - La Mancha en enero de 2006.
Fuente: Sescam.
rumana (28,76%), seguida de la marroqu
(22,96%) y la ecuatoriana (12,09%); y en
Talavera de la Reina es la comunidad rumana
(42,92%), la ecuatoriana (12,25%), la
colombiana (10,48%) y la marroqu (7,01%)
(Grfico 3).
En cuanto a la distribucin por grupos
de edades podemos observar que la mayora se
encuentra en el tramo de edad de 16 a 65 aos,
y el grupo de mayores de 65 aos es muy
minoritario. El grupo de menos de 16 aos
cuenta con 20.169 personas, lo que supone un
17% de los extranjeros; cerca de la mitad de
ellos estn ubicados en la provincia de Toledo,
en las reas de salud de Toledo y Talavera de la
Reina (Tabla y Grfico 4).
A estas cifras habra que aadir las
estimaciones sobre la poblacin inmigrante en
situacin irregular (sin papeles) que no
acceden a la tarjeta sanitaria. La poblacin inmigrante en Castilla-La Mancha ha aumentado de una
manera constante y muy rpida en los ltimos cinco aos, debido al intenso proceso de crecimiento
econmico y urbanstico que se ha dado en la Regin y en el rea Metropolitana de Madrid, y que ha
afectado principalmente a las provincias de Toledo y Guadalajara, sobre todo en un mayor demanda
laboral en el sector de la construccin y de la industria
20
.
Los factores sociales que han contribuido a incrementar la poblacin inmigrante han sido
similares en Castilla-La Mancha a los del resto del Estado. El origen de los inmigrantes es muy
variado (ms de cien nacionalidades), si bien predominan los colectivos de rumanos, marroques y
ecuatorianos, lo que supone realidades sociales, culturales, econmicas y lingsticas muy diferentes,
circunstancia que hay que tener muy en cuenta para disear intervenciones eficaces para mejorar la
calidad de vida y dar respuesta a las necesidades de estas personas. Se suelen concentrar en los
grandes ncleos de poblacin, pero tambin se encuentran dispersos en municipios rurales.
El origen de la inmigracin est cambiando. En el ao 2000, el 60% de los inmigrantes
provenan de otros pases de la Unin Europea o del Magreb (el 40 y el 20% respectivamente)
21
. En
243
Tabla 2. Residentes extranjeros con tarjeta sanitaria
en Castilla-La Mancha en enero de 2006.
(Fuente: Sescam)
reas de salud Total
Albacete 21.479
Ciudad Real 13.726
Puertollano 1.341
Alczar 10.957
Cuenca 15.306
Guadalajara 16.162
Toledo 30.608
Talavera 9.433
Total 119.012
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
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Grfi co 3. Naci onal i dades ms numerfosas entre l os extranj eros con tarj eta
sani tari a en Casti l l a - La Mancha en enero de 2006. Fuente: Sescam.
Rumana
Marruecos
Ecuador
Colombia
Bolivia
Bulgaria
Ucrania
2005, el porcentaje de inmigrantes procedentes de la UE y del Magreb se redujo al 35% del total (20 y
15 % respectivamente). Se ha producido un importante incremento de i nmi grantes procedentes
de Lat i noa m r i c a ( de s de
e l 20% de l total de inmi-
grantes en Espaa en 2000 al
40% en 2005), as como la
inmigracin procedente de los
pases del frica subsahariana.
Las previsiones futuras dicen
que la poblacin inmigrante va
a continuar aumentando como
consecuencia del desarrollo
econmico y urbanstico, y del
incremento de las tasas de
natalidad, puesto que los
jvenes que llegan se encuen-
tran en edad frtil y los que los
tienen en sus pases de origen
quieren traerlos
22
, aunque no
est claro qu evolucin se producir en el futuro.
Qu puede pasar de ahora en adelante?, continuar el flujo? De momento, la tendencia
apunta una sensible reduccin
de entradas a Espaa sobre
todo debido a la extensin de la
obligatoriedad de visados, el
incipiente despegue econmico
de algunos pases emisores y a
que una parte muy importante
de los extranjeros que reside en
el pas, rumanos y blgaros,
son, de hecho, ciudadanos
comunitarios que ya poseen
libertad de movimientos por
Europa
23
.
En el reciente estudio
de Comisiones Obreras del que
est extrado este prrafo se
estima en un 10 % la poblacin
extanjera que no est
empadronada, debido en parte
a la entrada en vigor de la Ley
Orgnica 14/2003, por la que el Ministerio del Interior puede acceder a los datos del padrn
municipal, y por lo tanto localizar a las personas en situacin irregular, y a que los Ayuntamientos
ponen trabas para la inscripcin de las personas extranjeras.
Todas estas previsiones nos hacen ver la necesidad de aumentar los recursos de atencin
sociosanitaria (sanitarios, educativos y de servicios sociales) y adecuarlos para estos colectivos,
principalmente para los ms necesitados como son los nios y las nias y quienes estn asentados en
los municipios rurales, con la finalidad de que se d un adecuado proceso de integracin social en el
AA. VV.
244
0
5000
10000
15000
20000
25000
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Grfico 4. Distribucin de los inmigrantes con tarjeta
sanitaria por grupos de edad en C. La M.
(Enero 2006. Fuente: Sescam)
0-9
10-15
16-65
65 +
reas de Salud 0-9 10-15 16-65 65 Total
Albacete 2.079 1.316 17.844 240 21.479
Ciudad Real 1.238 742 11.608 138 13.726
Puertollano 101 89 1.132 19 1.341
Alczar 1.231 526 9.149 51 10.957
Cuenca 1.559 848 12.785 114 15.306
Guadalajara 2.031 1.175 12.740 216 16.162
Toledo 3.885 2.007 24.393 323 30.608
Talavera 702 640 7.973 118 9.433
Total 12.826 7.343 97.624 1.219 119.012
Tabla 4. Distribucin de los inmigrantes con tarjeta sanitaria por
grupos de edad (Enero 2006. Fuente: Sescam)
sistema de bienestar social existente en la Comunidad de Castilla-La Mancha a travs de polticas de
desarrollo de los derechos sociales de los inmigrantes (y no slo del desarrollo econmico) y en
cumplimiento de la normativa legal existente en la que se contempla el derecho a la asistencia
sanitaria y a los servicios sociales.
La asistencia sanitaria a la poblacin inmigrante en Espaa
y en Castilla-La Mancha
La Ley General de Sanidad, en consonancia con el artculo 43 de la CE, universaliz el
derecho a la proteccin de la salud y de la atencin sanitaria, como as se desprende de sus artculos
3.2. y 46.a. (que establece como caracterstica fundamental del Sistema Nacional de Salud la extensin
de sus servicios a toda la poblacin). A su vez el artculo 1.2 de la Ley establece que son titulares del
derecho a la asistencia sanitaria todos los espaoles y los ciudadanos extranjeros que tengan
establecida su residencia en el territorio nacional. En consonancia con lo anterior, el artculo 3 de la
Ley 8/00, de 30 de noviembre, de Ordenacin Sanitaria de Castilla-La Mancha establece que son
titulares de los derechos y deberes contemplados en esta Ley, en relacin con el Sistema Sanitario de
Castilla-La Mancha, todas las personas que residan en los municipios de la Comunidad Autnoma.
Quienes no residan en ella, gozarn de dichos derechos en la forma y condiciones previstas en la
legislacin estatal y en los convenios nacionales e internacionales que les sean de aplicacin.
Esta previsin normativa ha de completarse con lo dispuesto en el artculo 3.1 de la Ley
16/2003, de Cohesin y Calidad del Sistema Nacional de Salud, que establece que son titulares del
derecho a la asistencia sanitaria: a) Todos los espaoles y los extranjeros en el territorio nacional en
los trminos previstos en el artculo 12 de la Ley Orgnica 4/2000, de 11 de enero, sobre derechos y
libertades de los extranjeros en Espaa (en adelante, LOEX); b) Los nacionales de los Estados
miembros de la Unin Europea que tienen los derechos que resulten del derecho comunitario
europeo y de los tratados y convenios que se suscriban por el Estado espaol y les sean de aplicacin;
c) Los nacionales de Estados no pertenecientes a la Unin Europea que tienen los derechos que les
reconozcan las Leyes, los tratados y convenios suscritos. Por tanto, y al margen de la situacin de los
nacionales de Estados miembros de la Unin Europea, cuyo derecho a la asistencia sanitaria en
Espaa deriva de lo previsto en diversos Reglamentos comunitarios, el art. 12 de la LOEX ampla el
derecho a la asistencia sanitaria en su modalidad no contributiva a los extranjeros no comunitarios
que, no estando afiliados a la seguridad social, carezcan de rentas suficientes (independientemente de
si residen en nuestro pas de forma regular o irregular) siempre que acrediten estar empadronados en
el municipio de su residencia habitual. Adems, tambin se reconoce derecho a esta prestacin a los
menores de edad en cualquier caso (estn o no empadronados), a las mujeres embarazadas (parto y
postparto) hasta las seis semanas posteriores al alumbramiento sin perjuicio de la continuidad de la
asistencia postnatal imprescindible una vez transcurrido dicho perodo, y la asistencia de urgencia
para todos los extranjeros que, no siendo menores ni mujeres embarazadas, no estn empadronados.
De este modo, la referencia contenida en el artculo 3.2 a la poblacin espaola de la LGS, quedara
superada. As pues, la LOEX ha innovado especialmente en lo que al reconocimiento del derecho a la
asistencia sanitaria se refiere al exigir nicamente como requisito imprescindible el hallarse
empadronados. nicamente quedara una bolsa de poblacin extranjera privada del derecho a una
asistencia pblica y gratuita constituida por aquellos extranjeros no empadronados mayores de edad
(a quienes se reconocera nicamente si son mujeres embarazadas la asistencia al parto y postparto)
o que estndolo, dispongan de recursos suficientes, quienes podrn acceder a los servicios sanitarios
pero como usuarios privados.
Pese a las garantas normativas descritas, el colectivo de inmigrantes encuentra an
dificultades en el acceso a esta atencin sanitaria por la existencia de barreras, tanto en el propio
245
sistema sanitario como imputables a las condiciones de este colectivo, especialmente vulnerable por
las situaciones administrativas, de contexto o culturales que dificultan la comunicacin y el acceso
normalizado a los servicios. La poblacin inmigrante sufre una situacin de inequidad en el acceso a
la atencin sanitaria
24
. En un primer momento, factores como los hbitos dietticos, las tradiciones
de salud materno-infantil, la formacin deficitaria en el control alimentario o en los riesgos
ambientales, las limitaciones de acceso a la atencin sanitaria en el pas de origen, los trastornos
directamente relacionados con la migracin, agotamiento fsico y emocional, depresin, etc., y las
condiciones de vida de los inmigrantes inmediatamente despus de llegar a Espaa (hacinamiento,
malas condiciones de vivienda y de trabajo) requieren una atencin inmediata
25
.
Existen diversas dificultades para la atencin sanitaria a los inmigrantes que les sita en una
situacin de desventaja respecto a la poblacin autctona
26
: dificultades para realizar la entrevista
con el profesional sanitario, tanto por aspectos de comunicacin, culturales, lingsticos, religiosos,
etc.; y en el proceso diagnstico por lo que se refiere a determinadas patologas importadas, as como
a su colaboracin en los exmenes fsicos o complementarios; dificultades en el tratamiento y control,
bien por la falta de comprensin de las orientaciones y normas, bien como consecuencia del recelo,
la falta de conciencia de la cronificacin que puede conllevar un incumplimiento del tratamiento o el
incumplimiento en las visitas de control; dificultades en el control epidemiolgico en enfermedades
transmisibles o dificultades derivadas de la constitucin del ncleo familiar y de salud materno-
infantil. Tambin hay que tener en cuenta las enfermedades adquiridas con motivo de los viajes de
retorno transitorio a los pases de origen.
En Catalua se ha encontrado que la poblacin inmigrante, en 2004 en general, no estaba
considerada como una poblacin de riesgo especfica
27
. Sin embargo, en los estudios revisados se
hallaron determinantes de la salud que incidan de forma peculiar sobre la poblacin inmigrante: en
general, es ms joven; la precariedad laboral y las condiciones de la vivienda influyen negativamente
sobre su salud; parecen tener una peor autopercepcin de la salud que la poblacin autctona. Pueden
presentar somatizaciones y sntomas poco definidos relacionados con problemas de salud mental. En
algunos colectivos pueden ser ms prevalentes algunas enfermedades infecto-contagiosas, como la
tuberculosis; la supervivencia es menor entre las personas con enfermedad de SIDA diagnosticada;
los nios tienen una peor salud dental que los nios de origen autctono; tambin hay una mayor
frecuentacin de la red sanitaria. Los motivos ms frecuentes de consulta y hospitalizacin entre las
mujeres son los partos, y entre los hombres, la patologa digestiva; es menor la participacin de la
poblacin inmigrante en los programas preventivos, as como el cumplimiento de las pautas
teraputicas. Este informe propone disponer de variables consensuadas para identificar y estudiar a
la poblacin inmigrante, mejorar las condiciones laborales y de vivienda, facilitar el acceso efectivo a
los servicios sanitarios, analizar la mejora del acceso y la efectividad de la atencin mediante la
mediacin sociosanitaria, y mejorar el conocimiento cientfico incluyendo el punto de vista de la
poblacin inmigrante, las desigualdades debidas al gnero y la perspectiva de los profesionales.
Dentro del colectivo de inmigrantes, las mujeres precisan de medidas de mejora especficas
en el acceso a los programas de atencin al embarazo, parto y posparto, que contribuyan a eliminar
las barreras idiomticas y culturales existentes y facilitar la atencin por parte de los profesionales y
el nivel de comprensin de las pacientes
28
. Diversos estudios han incidido sobre la necesidad de
incluir la evaluacin del riesgo psicosocial durante el embarazo y especficamente en la etapa
perinatal
29
. Entre los diversos factores de riesgo social que afectan a la mujer embarazada, y al
neonato, en la etapa perinatal, hay que tener en cuanta las situaciones de exclusin social, as como
los factores ambientales que inducen a la exclusin de la familia
30
, situaciones que afectan con gran
frecuencia a las mujeres inmigrantes
31
. Durante este proceso las dificultades de comunicacin con la
mujer inmigrante por barreras culturales o idiomticas suponen un problema importante para la
calidad de la atencin prestada por los profesionales de los servicios sanitarios a la vez que dificultar
AA. VV.
246
enormemente el cumplimiento de los protocolos y pautas teraputicas con estas mujeres. Un informe
del Hospital Clnico San Carlos de Madrid indica que el 31 % de los nios nacidos entre 1999 y 2000
fueron hijos de mujeres inmigrantes
32
.
En cuanto a la salud mental, desde la perspectiva de la psiquiatra transcultural se han
descrito diferentes tipos de ansiedad relacionados con el proceso migratorio
33
: la ansiedad depresiva,
producida por experiencias de prdida masiva y por el temor de no recuperar lo que se ha dejado;
ansiedad paranoide, como respuesta a las exigencias de adaptacin e incluso el pnico ante exigencias
abrumadoras, y la ansiedad confusional, producida por sentimientos ambivalentes sobre lo perdido y
lo encontrado. Se trata del llamado Sndrome de Ulises. Como fuentes de estrs especfico de las
poblaciones inmigradas, en situacin de marginalidad, se han descrito: el estrs crnico por el
proceso adaptativo, el miedo al fracaso y la soledad; el ser objeto de reacciones de rechazo y
discriminacin, el aislamiento social; carecer de posibilidades de promocin; la vivienda inadecuada
y zonas de riesgo social elevado; modelos de conducta ambivalentes; ausencia de redes de apoyo
familiar; situacin administrativa irregular; diferencias climticas, y de hbitos alimenticios y de vida,
y finalmente, dificultades de acceso normalizado a la red sanitaria pblica.
Se han estudiado las peculiaridades de la poblacin inmigrante de origen magreb; junto a
los rumanos, una de las nacionalidades ms comunes entre la poblacin inmigrante
34
. La cultura y
las creencias religiosas influyen de forma muy importante en los diferentes discursos sobre la salud,
la forma diferente de percibir la enfermedad y las diferentes interpretaciones sobre la licitud de ciertas
prcticas mdicas
35
. Los grupos culturales pueden aferrarse a sus creencias como una forma de
mantener su identidad frente a otros. Por ejemplo, los musulmanes tienen alimentos haram y
alimentos hamal. La cultura magreb identifica el estar mal y el ataque o crisis mental, con
fenmenos de posesin, obra de espritus malignos exteriores al individuo y el hechizo, debido a
personas malvadas. Tambin se utilizan distintas partes del cuerpo para manifestar los afectos. La
depresin en el Magreb, en su expresin clnica, adopta formas distintas: quejas somticas y en menor
grado sentimientos de apata e inhibicin motora. Especial consideracin merecen las peculiaridades
debidas a la religin. El Islam respeta profundamente la autonoma del paciente. Las consideraciones
ticas de la ciencia mdica en los pases musulmanes no son muy diferentes de la cultura occidental
en temas como el consentimiento informado, los transplantes de rganos o las voluntades
anticipadas
36
.
Es necesaria una reflexin sobre un tema especialmente conflictivo con la colectividad
musulmana: la circuncisin masculina y la mutilacin genital femenina. La costumbre de la
circuncisin masculina, comn a las religiones hebrea y musulmana, puede llegar a constituir un
problema de salud para la poblacin musulmana, ya que no est contemplada como una prestacin
sanitaria. Hay que considerar que la Organizacin Mundial de la Salud est estudiando la posibilidad
de recomendar la circuncisin masculina como un mtodo de prevencin del SIDA
37
. En cuanto a la
mutilacin sexual femenina, se trata de una prctica ya erradicada en muchos pases rabes, pero que
an se practica en diferentes pases de la cuenca del Nilo y subsaharianos. La erradicacin de la
mutilacin genital en las nias inmigrantes requiere una especial consideracin
38
. Tambin se ha
estudiado la especial incidencia de las enfermedades infecto-contagiosas entre la poblacin
inmigrante. Tras el periodo inicial de adaptacin, en una segunda etapa, las infecciones latentes,
como la tuberculosis, las descomposiciones nutricionales, la ausencia de control del embarazo o la
carencia de apoyos psicolgicos naturales en la comunidad de origen, son factores que se han
estudiado como motivos frecuentes de consultas a los servicios de urgencia
39
. La tuberculosis
constituye un importante problema de salud pblica por la gran morbimortalidad que produce. La
probabilidad de la infeccin est relacionada con la intensidad de la exposicin y la efectividad de las
defensas del husped. El aumento en la frecuencia de tuberculosis se produce por la aparicin de
resistencias al tratamiento, la relacin con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y
247
circunstancias sociodemogrficas como el paro, la pobreza o los movimientos migratorios. Esto hace
que las personas inmigrantes sean un grupo prioritario para una vigilancia y control de la infeccin
tuberculosa, ya que representan un colectivo de poblacin joven y con una alta prevalencia de esta
infeccin. En consecuencia, se recomienda realizar un cribado de la enfermedad tuberculosa a
cualquier persona inmigrante. En un estudio realizado en el rea de salud de Toledo, se encontr la
siguiente incidencia en la poblacin inmigrante (Ver Tabla 5)
40
.
En otro estudio tambin realizado en el rea de salud de Toledo durante 2006
41
se detect
que, desde el punto de vista del personal sanitario, las principales dificultades que encuentran para
atender a los inmigrantes, adems del idioma, son las siguientes: no siguen los tratamientos o dudan
de que lo hagan; acuden sin cita previa; sus condiciones de vida, vivienda y trabajo; ausencia de tarjeta
sanitaria; los colectivos con los que se presentan mayores dificultades son los magrebes, seguidos por
los africanos sub-saharianos, los europeos del este y los latinoamericanos. Los profesionales
sanitarios proponen las siguientes medidas para mejorar la relacin entre el profesional y el paciente
inmigrante: creacin de mediadores socio-culturales, formacin a sanitarios y fortalecer grupos de
inmigrantes. De la muestra de inmigrantes entrevistados para el estudio, el 15 % careca de tarjeta
sanitaria y el 2 % la estaba tramitando. El 24 % afirma no haber ido nunca al mdico y el 51 % ha ido
entre 1 y 5 veces en el ltimo ao. El estudio concluye que las principales dificultades de los
inmigrantes para acceder a la atencin sanitaria en condiciones de igualdad son la carencia de tarjeta
sanitaria, (polticas municipales adversas al empadronamiento de los inmigrantes), dificultad
idiomtica, situacin de irregularidad, condiciones laborales o tiempo de estancia en Espaa.
Si bien el colectivo de inmigrantes representa un grupo especial de riesgo en materia sanitaria, ello
no es producido por su condicin de inmigrante, sino por los procesos de marginacin a los que se
ven sometidos
42
.
Actuaciones y recomendaciones internacionales
En la conferencia celebrada en Berln en 2002
43
, la Cruz Roja Internacional y la Media Luna
Roja sealaban, en relacin con la salud reproductiva y temas relacionados de gnero, que la salud
sexual y reproductiva es especialmente sensible para las mujeres inmigrantes, que sufren
especialmente la discriminacin. Se propone una batera de acciones destinadas a mejorar la posicin
social de estas mujeres, disminuir dicha discriminacin y potenciar su papel como agente de
promocin sanitaria. En cuanto a la atencin mdica y conflictos culturales se sealan cuatro
problemas fundamentales: el etnocentrismo, los conflictos religiosos, los obstculos semnticos y de
comunicacin, y el temor y rechazo a lo desconocido. Se propone el reforzamiento de la relacin
teraputica mediante el respeto mutuo, el esfuerzo por la comprensin, el establecimiento de vnculos
de confianza, credibilidad y confidencialidad.
AA. VV.
248
Pases Estudios nacionales Toledo
Guinea, frica Subsahariana 46,9-51,9 45,1
Pakistn 37,5 38,4
Amrica Latina 25,3 33,3
Marruecos 14,50 17,3
Europa Oriental 42,7 11,7-33,3
Tabla 5. Prevalencia de la infeccin tuberculosa en distintos colectivos de inmigrantes en Toledo y
en Espaa (Alonso, 2004)
El Colegio de Mdicos de Barcelona en una reciente publicacin
44
muestra la necesidad, en
una nueva sociedad multicultural y pluricultural, de aprender cmo afrontar nuevas patologas pero
sobre todo cmo fortalecer nuestros conocimientos desde el punto de vista antropolgico, desde el
punto de vista hermenutico, desde el punto de vista orgnico y de la morbilidad atendida, etc.
Deberemos acertar en comprender las verdaderas necesidades de unos hombres y mujeres que,
aparte de la adversidad socioeconmica, se diferencian de nosotros en la manera de concebir la vida,
la enfermedad, el amor, el dolor o la muerte. Comprender a unos colectivos que han dejado una
cultura sanitaria sin haberla abandonado y que se incorporan a otra cultura sin alcanzar a
comprenderla.
La OMS-Europa ha publicado recientemente la Declaracin de Amsterdam
45
sobre
Emigracin, Diversidad, Salud y Hospitales, en la que se recomienda:
Desarrollar un hospital amigo del inmigrante en servicios ms individualizados y orientados a las
personas, para todos los pacientes y clientes y para sus familias; aumentar la atencin respecto a
experiencias de la poblacin inmigrante y de las disparidades y desigualdades existentes que lleven a
cambios en la comunicacin, en las rutinas organizativas y en la asignacin de recursos; tener en
cuenta la diversidad etno-cultural: ascendencia tnica, origen cultural y filiacin religiosa; desarrollar
asociaciones con organizaciones comunitarias locales y grupos de defensa que sean expertos en
cuestiones de inmigracin y en cuestiones relacionadas con las minoras tnicas para facilitar el
desarrollo de un sistema prestatario de servicios ms adecuado desde un punto de vista cultural y
lingstico; definir ayudas y objetivos (misin, visin y declaracin de principios, polticas y
procedimientos); deben proporcionarse los recursos adecuados (tiempo de trabajo, recursos
financieros, cualificacin; iniciar un proceso de desarrollo organizativo, apoyado y supervisado por la
direccin, la administracin y responsables de calidad. Deben supervisarse las necesidades y
potencialidades de las partes implicadas: usuarios (pacientes, parientes, comunidad) y proveedores
(personal sanitario y administrativo). Se deben supervisarlos resultados y tambin las estructuras y
procesos que influyan en ellos, identificar y abordar apropiadamente las preocupaciones, quejas y
protestas relacionadas con la prestacin de los servicios. Es necesaria la inversin en la construccin
de capacidad con respecto a la competencia lingstica y cultural del personal (seleccin, formacin,
evaluacin), establecer el consenso en los criterios de amigabilidad para con el emigrante /
competencia cultural / competencia para la diversidad adaptada a su situacin especfica e integrarlos
en los estndares profesionales y asegurar que se lleven a cabo en la prctica diaria. Los profesionales
sanitarios deben desarrollar competencias interculturales y relacionadas con la comunicacin y la
diversidad. La prctica clnica, los servicios de prevencin y la accin de promocin de la salud deben
adaptarse de manera adecuada para su uso en las diversas poblaciones, y tener en cuenta los
conocimientos sobre salud de los usuarios, en todos los niveles de servicio.
Las experiencias traumticas potenciales de la emigracin demandan una mayor atencin a
los asuntos relacionados con la salud mental en la atencin hospitalaria para inmigrantes. Las
organizaciones de pacientes debern incorporar la diversidad de sus clientes en sus estrategias y
polticas, y deben actuar como defensores de estas diversas poblaciones de pacientes. Los
representantes las comunidades de inmigrantes / minoras pueden contribuir no solamente en el
apoyo, sino tambin en la mediacin. Debern actuar como defensores para un acceso adecuado y
para la calidad de los servicios, convirtindose tambin en agentes del desarrollo de unos mejores
conocimientos sobre salud dentro de sus comunidades. Invirtiendo en la mejora de su cultura de
salud, cada miembro de las comunidades inmigrantes / minoras puede contribuir a la mejora de su
propia salud y a un mejor uso de los servicios sanitarios. La poltica sanitaria deberan proporcionar
un marco (con regulaciones legales, financieras y de organizacin) que hiciera la amigabilidad con el
249
inmigrante factible, e importante para cada hospital. Un marco de referencia de desarrollo
comunitario orientado a la salud para inmigrantes y minoras tnicas tiene el potencial de ser til
sobre todo en el desarrollo de estos conocimientos sobre salud de estos grupos. Polticos
administracin juegan un importante papel facilitando el desarrollo de conocimiento.
El conocimiento cientfico y la especializacin pueden ser muy tiles en el proceso. Deber
incluirse informacin tnica y sobre los orgenes del emigrante como una categora relevante en la
investigacin epidemiolgica, socioconductual, clnica, de servicios sanitarios y de sistemas
sanitarios. Los expertos cientficos deben estar preparados para asistir a otras partes implicadas en la
planificacin, seguimiento y evaluacin de sus esfuerzos, proporcionando revisiones, herramientas de
valoracin, diseos y herramientas de evaluacin. Los esfuerzos con base cientfica pueden contribuir
a combatir el racismo, los prejuicios, la discriminacin y la exclusin, proporcionando informacin
sobre las consecuencias negativas de estos procesos. Los esfuerzos en la investigacin, evaluacin
participativa, y multi-mtodo se llevarn a cabo en asociacin y consulta con las comunidades.
Actuaciones y recomendaciones en Castilla-La Mancha
En cuanto a la situacin en Castilla-La Mancha, el estudio de Mdicos del Mundo efectuado en
el rea de salud de Toledo, citado ms arriba, hace las siguientes recomendaciones:
Establecer la figura del mediador sociosanitario, con las siguientes funciones: mediacin
intercultural, traduccin, formacin al personal sanitario y administrativo, apoyo en la creacin de
grupos de autoayuda de inmigrantes. Garantizar el acceso a la salud pblica adjudicando la tarjeta
sanitaria sin trabas administrativas, como ya ocurre en Andaluca. Destinar mayores recursos
humanos y materiales al sistema pblico de salud. Ampliar la formacin en lengua castellana de los
inmigrantes. Flexibilizar los horarios de atencin sanitaria y administrativa. Seguir las
recomendaciones de SEMFYC
46
: Creacin de la carpeta del inmigrante, elaboracin de protocolos y
guas de actuacin para los sanitarios, y realizar estudios de investigacin epidemiolgica.
La Consejera de Bienestar Social de Castilla-La Mancha dispone desde 2001 de un Servicio
de Atencin y Mediacin Sociocultural (SAMI)
47
, dentro de la Red de Atencin a Inmigrantes, cuyos
objetivos son:
1 Facilitar el acceso a los recursos pblicos y privados de personas inmigrantes/minoras
tnicas, estableciendo canales de comunicacin e informacin adaptados a las
caractersticas propias de personas y grupos pertenecientes a otras culturas.
2 Realizar actuaciones de acompaamiento social en los itinerarios de insercin, entendiendo
ste no como un acompaamiento fsico, sino como una atencin social personalizada y
mantenida en el tiempo, con el propsito ltimo de poner en relacin a las personas con su
entorno social, evitando situaciones de dependencia y asistencialismo.
3 Resolucin de conflictos cuando la situacin social lo requiera, facilitando la comunicacin
entre personas y grupos de culturas diferentes.
4 Apoyo en la interpretacin cultural de la demanda de los usuarios, participando dentro del
equipo interdisciplinario en la valoracin diagnstica integral de la situacin psico-social,
as como en el planteamiento de objetivos de trabajo y en el diseo de estrategias de
intervencin.
5 Participar en la planificacin y ejecucin de aquellas actuaciones, que dentro de los
Servicios Sociales sean necesarias desarrollar con la poblacin de origen extranjero y
minoras tnicas, tanto de carcter comunitario como en itinerarios de insercin.
6 Impulsar la mutua difusin de valores entre comunidad inmigrada o cultura diferente y
sociedad receptora o mayoritaria.
AA. VV.
250
7 Mediar en las relaciones entre asociaciones, grupos informales y organizaciones
comunitarias (personas y grupos de origen extranjero/minoras tnicas y personas
autctonas).
Este servicio, que incluye el acceso a un traductor va telefnica para ayudar durante la
entrevista de la persona con dificultades de idioma con los profesionales que le atienden, incluidos los
profesionales sanitarios, se presta a travs de mediadores socioculturales integrados en los Centros de
Servicios Sociales Bsicos (Plan Concertado con los Ayuntamientos de municipios superiores a 5.000
habitantes y Plan Regional de Accin Social, para los municipios ms pequeos). Esta mediacin se
realiza tambin para recibir atencin sanitaria, a demanda de los inmigrantes, o de los profesionales
sanitarios.
La Consejera de Sanidad ha editado una Gua destinada a los profesionales de atencin
primaria
48
, en colaboracin con las Sociedades Cientficas SEMFyC, SEMERGEN y SEMG, en la que
se estudian las patologas ms frecuentes entre la poblacin inmigrante, tales como enfermedades
infecciosas, enfermedades de base gentica prevalentes en los pases de origen, enfermedades no
diagnosticadas o tratadas previamente, trastornos mentales adaptativos o reactivos, as como
enfermedades asociadas a hbitos culturales, incluida la mutilacin genital femenina. La Gua incluye
recomendaciones sobre la anamnesis, la exploracin fsica y las pruebas complementarias, las
inmunizaciones (supervisin del estado vacunal, caractersticas de la vacunacin en los pases de
origen, vacunacin en nios procedentes de adopcin internacional), as como recomendaciones
especficas para las consultas durante la adopcin.
En la red de centros y servicios sanitarios de Castilla-La Mancha se vienen adoptando
diferentes iniciativas para mejorar la atencin sanitaria a la poblacin inmigrante, aunque an no
existe una programa especfico para afrontar el reto de acometer las necesidades de esta poblacin,
cada vez ms numerosa. El Hospital de Guadalajara est realizando una experiencia innovadora
mediante un acuerdo con el Ayuntamiento por el cual los mediadores socioculturales y voluntariado
intervienen en el Hospital. Adems, ha editado un diccionario multilinge en las lenguas ms
frecuentes entre la poblacin inmigrante (rabe, rumano, ingls y francs). En 2005, mediante un
convenio con la Universidad de Alcal de Henares y el Centro Unesco de la Comunidad de Madrid,
se distribuyeron en los centros del Sescam 4.500 Guas sobre consentimiento informado multilinge,
en espaol, ingls, rumano, rabe y ruso
49
La Gerencia de Atencin Primaria de Talavera de la Reina
ha editado una Gua de atencin para la poblacin inmigrante
50
, que incluye informacin sobre el
derecho a la atencin sanitaria, derechos laborales, servicios sanitarios, servicios sociales, etc. En
2007, el rea de Atencin al Usuario y Calidad de la Atencin Sanitaria del Sescam, con el apoyo del
Ministerio de Sanidad y Consumo mediante la financiacin de lneas de actuacin para mejorar la
calidad de la atencin del Sistema Nacional de Salud, va a iniciar un programa de atencin a la salud
perinatal y a la mujer inmigrante, mediante una experiencia piloto en el rea de salud de Toledo, que
se extender a todas las reas de salud en fases sucesivas, en colaboracin con Mdicos del Mundo.
Los objetivos de este proyecto son:
1 Dotar de un mediador sociocultural a los Servicios de Urgencias, Ginecologa y Obstetricia
de los Hospitales Ntra. Sra. de la Salud de Toledo y Ntra. Sra. del Prado de Talavera de la
Reina, con las siguientes funciones: Mediacin intercultural en la etapa perinatal,
traduccin, formacin al personal sanitario y administrativo, apoyo a los Equipos de
Atencin Primaria, en la atencin a la mujer inmigrante, y apoyo en la creacin de grupos
de autoayuda de inmigrantes.
2 Habilitar a los profesionales sanitarios y administrativos en atencin sociocultural.
3 Aumentar la autonoma y las habilidades de auto-ayuda de la poblacin inmigrante.
4 Fomentar actitudes positivas ante la inmigracin y eliminar actitudes xenfobas en la
poblacin autctona.
Tambin se ha constituido recientemente un grupo de investigacin con el propsito general
de realizar un diagnstico de la salud y de la enfermedad de los inmigrantes residentes en Castilla-La
251
Mancha para realizar propuestas que permitan mejorar su salud, con los siguientes objetivos:
describir las caractersticas sociodemogrficas del colectivo inmigrante; describir los dispositivos
asistenciales y las polticas sanitarias relacionados con ese colectivo; identificar la atencin sanitaria
que se presta a los inmigrantes en los niveles primario y especializado; detectar las barreras de
accesibilidad y atencin sanitaria; identificar factores que inciden especialmente en las mujeres
inmigrantes.
Conclusiones
En un mundo cada vez ms globalizado, la movilidad de la poblacin no solamente es
invevitable, sino que adems no debera ser motivo de conflicto entre unas sociedades y otras.
Estamos an muy lejos de resolver todos los problemas que presenta la inmigracin. Y esta situacin
es especialmente dramtica en pases en los que, como el nuestro, se produce el efecto frontera entre
el mundo desarrollado y los pases ms pobres. Los servicios pblicos deben ser permeables y
asequibles para todos, y dotarse de los recursos necesarios para atender las necesidades de todas las
colectividades. En Castilla-La Mancha, como en el resto de Espaa, la poblacin inmigrante est
creciendo rpidamente. Debemos estar preparados para afrontar el reto de que esta situacin no se
convierta en un caldo de cultivo para la segregacin y la intolerancia, sino en la oportunidad de
enriquecer la cultura, la tolerancia y la convivencia de nuestra comunidad.
Notas
1 Gutirrez, R. Desigualdades en salud, health inaquilities. Presentacin del Programa Hope en Castilla-La Mancha.
Sescam, 2007.
2 Berkman L. y Kawachi I. Social Epidemiology. New York: Oxford University Press, 2000.
3 Migracin internacional, salud y derechos humanos. O.M.S., Ginebra, 2005.
4 Comisin Europea. D.G. de Sanidad y Proteccin de los Consumidores. Determinantes socioeconmicos de la salud.
Desigualdades en materia de salud. http://ec.europa.eu/health/ph_determinant/socio_economics
/socio_economics_es.htm.
5 Gay N.J., Edmunds W.J. Developed countries could pay for hepatitis B vaccination in developing countries. British
Medical Journal, 1998, 316: 1457.
6 Oficina del Alto Comisionado para los Derechos Humanos, United Nations Staff College Project. Human Rights: A
Basic Handbook for UN Staff. Ginebra, Naciones Unidas, 2001.
7 Convencin internacional sobre la proteccin de los derechos de todos los trabajadores migratorios y de sus familiares.
Adoptada por la Asamblea General en su resolucin 45/158, de 18 de diciembre de 1990.
8 Observatorio Europeo de Mdicos del Mundo sobre el acceso a los servicios de salud. Estudio europeo sobre el acceso
a los servicios de salud por parte de las personas en situacin irregular. Marzo de 2007.
9 Informe sobre las migraciones en el mundo en 2003. Ginebra, Organizacin Internacional para las Migraciones, 2003.
10 ILO calls for Change in Migration Policies in Southern Africa, 29 de noviembre de 2002. Ginebra, Organizacin
Internacional del Trabajo, 2002. (Comunicado de prensa). (http://www.ilo.org/public /english/dialogue/actrav/
new/291102.htm).
11 Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados. La situacin de los refugiadosen el mundo: Cincuenta
aos de accin humanitaria. Oxford, Oxford University Press, 2000.
12 Jans, J. M., Garca de Olaya, P. Salud e inmigracin: nuevas realidades y nuevos retos. Gaceta Sanmitaria, n 18, 2004.
13 http://alarcos.inf-cr.uclm.es/per/fruiz/pobesp/map/espania.htm#extranjeros.
14 CC.OO., La inmigracin en Castilla-La Mancha. Una radiografa en 2003, Altabn, Albacete, 2004.
15 Evolucin de la poblacin en Castilla-La Mancha segn las revisiones del Padrn municipal a 1 de enero de 2006 y 2007,
Instituto de Estadstica de Castilla-La Mancha, http://www.ies.jccm.es/.
16 Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Boletn Estadstico de extranjera e inmigracin, n 11, Enero 2007.
17 Este instrumento, la Tarjeta Sanitaria, nos aporta datos ms cercanos a la realidad, ms actualizados.
18 Unzurrunzaga, A. Empadronamiento de inmigrantes, caducidad, discriminacin y papel de los Ayuntamientos SOS
Racismo. www.sosracismo.org.
AA. VV.
252
19 Gutirrez, R. y Bleda, J.M., La poblacin de la Comunidad de Castilla-La Mancha, Servicio de Salud de Castilla-La
Mancha (SESCAM), 2005. Documento interno, sin publicar.
20 Bleda, J. M. La poblacin inmigrante en Castilla-La Mancha: Un reto para la calidad y la participacin en la atencin
sanitaria. Jornadas sobre Atencin Temprana en Toledo y Tetun. APATCAM. Toledo, Marzo 2006.
21 Sandell, R. Saltaron o les empujaron?. El aumento de la inmigracin subsahariana. Real Instituto Elcano de Estudios
Internacionales y Estratgicos. http://www.realinstitutoelcano.org.
22 CC.OO., La inmigracin en Castilla-La Mancha. Una radiografa en 2003, Altabn, Albacete, 2004.
23 Tras la primera ola. Condiciones sociales, opiniones y actitudes de los inmigrantes en Castilla-La Mancha. Comisiones
Obreras de Castilla-La Mancha. Secretara de Inmigracin y Cooperacin Internacional. 2007.
24 Reglamento 1480/71 (relativo a la aplicacin de los regmenes de seguridad social a los trabajadores por cuenta ajena
y a sus familias que se desplazan dentro de la Comunidad) Reglamento (CE) n 118/97 de 14 de junio de 1971 (que
regula la movilidad de unos ciudadanos que pueden transformarse imprevisiblemente en pacientes, contemplando de
forma restringida y supeditada a autorizacin previa el desplazamiento al territorio de un Estado miembro distinto del
competente para recibir asistencia sanitaria) y Reglamento 574/72 (en el que se establecen las modalidades de
aplicacin del primero) con sus modificaciones (Reglamento 631/2004 y Reglamento 77/2005). Tras el conjunto de
reformas y simplificaciones realizadas, el Reglamento 1408/71 dispone entre otras cosas que todas las personas que
permanezcan temporalmente en otro Estado miembro tiene derecho a recibir asistencia sanitaria inmediatamente
necesaria o necesaria en las mismas condiciones que los ciudadanos de dicho Estado, efectundose dicho acceso a la
asistencia sanitaria y a los reembolsos, a peticin individual, mediante la emisin por parte del organismo de la
seguridad social del Estado miembro de origen de distintos formularios (E 111, E 128, E 110, E 119) que varan en
funcin de la necesidad del beneficiario, que puede ser por motivos de viaje, o bien porque se trate de un estudiante o
de un trabajador en comisin de servicio, un transportista internacional de carreteras de la bsqueda de empleo.
25 Jans J.M., Borrell C. Inmigracin, desigualdades y atencin primaria: situacin actual y prioridades [editorial]. Aten
Primaria, 2002; 29: 466-8.
26 Bada Ansa J.L., Bada Jaime R.M. Repercusiones sociosanitarias de la inmigracin en el Estado espaol. FMC 1996; 3:
277-8.
27 Los inmigrantes y su salud. Cuadernos de la buena praxis n 16, Colegio Oficial de Mdicos de Barcelona, 2005, citado
por Balanz, X., y otros. Presentacin. Anales Sanitarios de la Comunidad Foral de Navarra, Vol. 29, Supl. 1, 2006.
28 Necesidades en salud y utilizacin de los servicios sanitarios en la poblacin inmigrante en Catalua. Revisin
exhaustiva de la literatura cientfica. Mayo de 2004, Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques.
29 De la Torre, J. Control de gestacin en inmigrantes. Anales de la Comunidad Foral de Navarra, Vol. 29, Suplemento 1,
2006.
30 Arizcun Pineda J. Prevencin de deficiencias en el periodo perinatal. En Curso sobre prevencin de deficiencias. Real
Patronato de Prevencin y Atencin a personas con minusvala. Documentos 33/92. Madrid. 1995, pp. 215-235.
31 Social environments for building healthy communities. Interventios to promote health-enhancing social environments.
Guide to Community Preventive Services. Systematic Reviews and Evidence Based Recommendations. MMWR, Feb. 1,
2002.
32 Mdicos del Mundo. X Informe de Exclusin Social 2005.
33 Amad M. l. y otros. Aspectos epidemiolgicos de los hijos de madres inmigrantes nacidos en el Hospital Clnico San
Carlos de Madrid. Toko-Gin Pract 2002; 61(3): 125-33.
34 Inmigracin y salud mental, Cuadernos Tcnicos n 2, Asociacin Andaluza de Neuropsiquiatra, Crdoba, 2006.
35 Martnez Moneo, M., Martnez Larrea, A. Patologa psiquitrica en el inmigrante. Anales Sanitarios de la Comunidad
Foral de Navarra, Vol. 29, Supl. 1, 2006.
36 Punzn J., Snchez F. El Servicio Pblico Sanitario en Espaa ante la libertad religiosa. Derecho Sanitario Vol. 15, n
1, Enero-Junio 2007.
37 Martn Snchez, I. Biotica, religin y salud. Comunidad de Madrid, 2005.
38 La OMS y el ONUSIDA anuncian las recomendaciones de una reunin consultiva sobre la circuncisin masculina
como forma de prevenir la infeccin por VIH. O.M.S., 28 de marzo de 2007, Pars/Ginebra.
39 Protocolo de prevencin de la mutilacin genital femenina en la demarcacin de Girona. Delegacin Territorial de
Bienestar Social.
40 Rodrguez A., Gonzlez E., Herrero M. Motivos de consulta urgente de inmigrantes africanos magrebes en un
centro de atencin primaria. Med Clin (Barc) 1999; 113: 556-7.
41 Alonso Moreno, F.J. et al. Prevalencia de infeccin tuberculosa en las personas inmigrantes del rea de salud de
Toledo. Rev. Esp. Salud Publica, Madrid, v. 78, n. 5, 2004. <http://wwwscielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_artte
xt&pid=S1135-57272004000500004&lng=es&nrm=iso>.
42 Acceso a la salud de la poblacin inmigrante en la provincia de Toledo. Mdicos del Mundo Castilla-La Mancha,
2006.
43 European Reginal Conference, Berln 2002, Cruz Roja y Media Luna Roja.
253
44 Los inmigrantes y su salud. Cuadernos de la Buena Praxis n 16. Colegio Oficial de Mdicos de Barcelona. Edicin en
castellano, enero 2005. http://www.comb.es/cast/serveis_profes/publicacions/bonapraxi/home.
45 Grupo de trabajo en la Red de Hospitales de Promocin de la Salud de la OMS Europa, coordinado por la red regional
HPH de Emilia-Romagna, Antonio Chiarenza, Via Amendola, 2 - 42100 Reggio Emilia, Italia. Correo electrnico:
Antonio.chiarenza@ausl.re.it.
46 La atencin al inmigrante: del aluvin a la solucin razonable, SEMFYC.
47 http://www.jccm.es/social/aintegracion/documentos/ejered.pdf.
48 Gua de actuacin en atencin primaria para poblacin inmigrante. Consejera de Sanidad. Toledo, 2006.
49 Valero-Garcs, C. y Taibi, M. Compendio multilinge de Consentimientos Informados. Grupo FitisPos, Universidad de
Alcal, 2005.
50 Gua de atencin sociosanitaria para la poblacin inmigrante. Sescam. Ayuntamiento de Talavera, 2004.
AA. VV.
254
REPERTORIO BIBLIOGRFICO SOBRE
INMIGRACIN Y SALUD EN ESPAA
M. Teresa Gijn Snchez
Universidad de Granada
Mara Luisa Jimnez Rodrigo
Universidad de Sevilla
Emilia Martnez Morante
Escuela Andaluza de Salud Pblica
Espaa
Presentacin
Confeccionar un repertorio de la produccin cientfica sobre el binomio inmigracin y
salud se ha convertido en una tarea harto complicada a la vez que necesaria, en el contexto espaol
actual. A poco que realicemos una liviana bsqueda de informacin en Internet, podramos ya
concluir que son muchas y diversas las disciplinas y quienes realizan labores investigadoras, que
tienen por objeto y/o sujeto de estudio a personas y grupos de inmigrantes. Estos grupos y personas
se identifican, fundamentalmente, atendiendo a procesos de construccin de la diferencia en torno a
la variable procedencia extranjera de pases en desarrollo, la diferencia cultural y tnica, y las
novedades, problemticas y/o desafos que se asocian a sus procesos de salud-enfermedad-atencin
en los contextos de llegada.
Aqu y hoy, los motivos, explicaciones y causas del progresivo inters cientfico sobre estas
temticas remiten al contexto histrico y social caracterstico de todo proceso de generacin,
transmisin y difusin del conocimiento en y sobre la presencia de realidades sociales diversas,
complejas y heterogneas. La inmigracin se sita como materia en boga en un escenario prioritario
que no deja insensibles a las comunidades cientficas de diferentes campos del saber, que desde estos
hilos argumentativos crean y definen textos cientficos como los que pretendemos recopilar en este
trabajo.
Pero por ms que la palabra repertorio invite a ofrecer un listado pormenorizado de las
referencias disponibles sobre una materia, el denso volumen hallado nos lleva a desistir de la idea de
ofrecer una bibliografa de consulta al uso completa y definitiva. Frente a esta prolfera carrera de
producciones cientficas, nuestra intencin no es mostrar todas las autoras que son ni todas las
referencias que estn. El objetivo de este texto es proponer un recorrido descriptivo que ofrezca una
visin general de los temas tratados desde las disciplinas biomdicas y sociales en el momento actual.
Es por ello que advertimos a los y las lectoras del criterio subjetivo inherente en la seleccin
bibliogrfica que exponemos. Criterio que en ltima instancia est marcado por el inters de
entreabrir renovados espacios y sinergias, que inviten a reflexionar acerca de las limitaciones, vacos
de conocimiento y potencialidades presentes en los procesos sobre qu y cmo se investiga a personas
inmigrantes y sus procesos de salud-enfermedad-atencin
1
. Estos interrogantes son unos de los
grandes retos que tendr que atender la salud pblica, dando paso a una nueva conciencia y praxis
sociosanitaria ms crtica con la ciencia en el siglo XXI.
255
Apuntes metodolgicos
Para elaborar este repertorio se ha realizado una bsqueda bibliogrfica en diversas bases de
datos: IME (ndice Mdico Espaol), IBECS (ndice Bibliogrfico Espaol de Ciencias de la Salud),
ISOC (Base de datos de Ciencias Sociales), ISBN (Internacional Standard Book Number) y DIALNET
(Base de datos de la Universidad de La Rioja). Los trminos de exploracin utilizados han sido
inmigracin, migracin, inmigrante/s y extranjero/a. En el caso de ISOC, ISBN y DIALNET,
dada la amplitud de temticas asociadas al fenmeno inmigrante, el examen se ha limitado a los
trabajos relacionados estrictamente con los trminos de salud y sanitario. En todos los casos, los
vocablos se han aplicado al ttulo, descriptores y resumen de las referencias.
Una vez realizada la bsqueda
2
, se filtraron las referencias atendiendo a criterios como el
volumen de publicaciones y relevancia de las revistas, la actualidad de las publicaciones, el idioma
castellano y la significatividad de los temas y cuestiones abordadas. En este proceso de eleccin nos
hemos centrado en los artculos cientficos originales y de revisin, en captulos de obras colectivas y
en libros publicados en Espaa en el periodo comprendido de 1995 a 2006
3
. Posteriormente, cada cita
bibliogrfica recuperada se clasific siguiendo un esquema temtico en torno al proceso de salud-
enfermedad-atencin
4
.
Esta clasificacin se compone de los siguientes ejes de reflexin: 1) Creencias y
Comportamientos en salud y enfermedad; 2) Condiciones de vida; 3) Situaciones de salud-
enfermedad; 4) Demanda sanitaria; 5) Atencin a la salud; 6) Redes alternativas de atencin; 7)
Enfoque cultural; 8) Marco legal. Haciendo uso de este ndice se sigui un proceso de induccin
analtica, a travs del que se identificaron las temticas concretas que aparecan en los trabajos
recopilados (vanse en Cuadro 1).
Las temticas sobre inmigracin y salud en Espaa
La mirada sobre el estudio del binomio inmigracin y salud en Espaa es reciente, sobre
todo si la comparamos con la atencin que viene recibiendo en otros pases de mbito europeo e
internacional, donde los sistemas de salud tienen una dilatada experiencia en el estudio y reflexin
sobre los procesos de salud-enfermedad-atencin de personas inmigrantes. Sin embargo, este inters
en el contexto espaol comienza a materializarse en la proliferacin progresiva en el nacimiento de la
produccin cientfica biomdica y social, en los ltimos aos.
Adems del aumento en nmero, una de las principales caractersticas son las temticas que
son objeto de inters y que se presentan en el Cuadro 1 segn el mayor o menor nmero de
publicaciones para cada contenido.
Las situaciones de salud y enfermedad, la atencin a la salud y la demanda sanitaria son los
ejes que ms investigaciones han suscitado. En sentido amplio, estas temticas son tratadas en
trminos de las novedades, las problemticas, los desafos y/o los retos que la presencia de personas
inmigrantes origina en los sistemas de salud, y las inquietudes sobre la disposicin de ofrecer
respuestas, especialmente desde el mbito de la atencin primaria de salud. Concretamente, en
relacin a las necesidades de salud demandadas por personas inmigradas, en general se reconoce que
son similares a las de la poblacin de origen espaol y se rompe con el tpico de que las enfermedades
importadas representan peligro para la salud pblica. Sin embargo, encontramos que las principales
cuestiones abordadas tratan de construir perfiles epidemiolgicos centrndose en el estudio de
enfermedades infecciosas, especialmente en tuberculosis y VIH-SIDA. Otro tema ampliamente
estudiado es la salud mental, habitualmente relacionada con procesos de duelo migratorio.
Un lugar secundario en el anlisis lo ocupan las creencias y comportamientos en salud-
enfermedad de los y las inmigrantes, que suelen reducirse a aspectos relacionados con estilos de vida
AA. VV.
256
y
rituales sobre la sexualidad. Por otro lado, aunque tambin en un segundo plano, se asiste a un
incremento en el estudio de las condiciones de vida de las personas inmigrantes, vinculadas
especialmente a las circunstancias sociales, culturales y laborales. Igualmente, se aborda la estructura
del marco legal y de proteccin sanitaria y social del contexto de llegada, as como comienza a
despuntar el abordaje de las caractersticas propias de enfoques culturalistas en los modelos de
atencin. Por ltimo, la satisfaccin con la atencin y las experiencias y alternativas de itinerarios
teraputicos, son ejes prcticamente olvidados en la produccin investigadora.
Junto a estas tendencias clasificatorias, adems, encontramos que los ejes dibujados
responden a una serie de interrogantes sobre los que se articula el estudio de la presencia de personas
inmigrantes en contextos sociales y sanitarios, estas preguntas son: a) quines son? y por qu
vienen?; b) de dnde son?, cmo son?, cmo estn?, y c) son diferentes? y por qu?
En este sentido, el perfil de poblacin inmigrante que atrae el inters de estudio es difuso e
indefinido en lo que se refiere a sexo, edad y procedencia extranjera, variables que por lo general son
nula o insuficientemente detalladas en las metodologas planteadas
5
. Asimismo, fundamentalmente,
se subraya el estatus socioeconmico y la condicin de extranjera de pases en desarrollo en las
personas inmigradas. En menor medida se tratan aspectos relacionados con la diferencia cultural,
tnica y de gnero, cruciales para reflexionar sobre procesos de salud-enfermedad en contextos
sociosanitarios formalmente igualitarios pero estructuralmente desiguales. Los conceptos de
inmigrante e inmigrantes utilizados, por tanto, parecen sustentar categoras esencializadoras
estticas que obvian significados en contextos sociales y culturales especficos. Otras cuestiones cmo
los resultados que podremos obtener en los aos sucesivos, o acerca de qu hallaramos si nos
257
Enfermedades
infecciosas
Salud reproductiva
Salud mental
Creencias y comport. en salud
Condiciones devida
Situacionessalud-enfermedad
Demandasanitaria
Atencin alasalud
Redes alternativas deatencin
Enfoquecultural
Marco legal
Alimentacin
Sexualidad
Condiciones
laborales
Atencin primaria
Atencin especializada
Farmacia
Urgencias
Relacin mdico-paciente
Promocin y prevencin
de la salud
Comunicacin
Cultura y salud
Competencia cultural
Polticas sanitarias
Derechos
Asistencia
social -sanitaria
ONG
Asociaciones
Necesidades
Cuadro 1. Mapa temtico de la literatura cientfica biomdica y social sobre inmigracin extranjera,
personas y grupos de inmigrantes y salud en Espaa
Fuente: Elaboracin propia a partir de la revisin de documentos indexados en IME, ISOC, IBECS, ISBN
y Dialnet
propusisemos clasificar las temticas tratadas en los estudios biomdicos sobre poblacin espaola,
quedan abiertas bajo la intuicin de que probablemente concurrira una mayor variabilidad en los
ejes de estudio.
Finalmente, a pesar de las posibles ausencias bibliogrficas, confiamos en que la observacin
de este repertorio aporte una visin panormica
6
y se posicione como punto de partida para
contemplar la interconexin y complementariedad necesaria entre las ciencias sociales y naturales. La
produccin terica y emprica en el mbito de la salud y de la diversidad tnico-cultural en contextos
sociales y culturales heterogneos, complejos y cambiantes, comienza a apostar por la
interculturalidad como receta en la organizacin y gestin de diferencias.
Repertorio sobre inmigracin y salud en la literatura cientfica en Espaa
Creencias y comportamientos en salud-enfermedad
Alimentacin
Gil, AM; Torija, ME; 2002. Alimentacin e inmigrantes: los bubis, sus tradiciones
alimentarias. Alimentacin, Nutricin y Salud, 2002, 9(3): 69-76.
Montoya, PP; Torres, AM; Torija, ME, 2001. La alimentacin de los inmigrantes marroques
de la Comunidad de Madrid: factores que influyen en la seleccin de alimentos.
Atencin Primaria, 27(4): 264-270.
Rituales y creencias relacionadas con la sexualidad-reproduccin
Bosch, J, 2006. La mutilacin genital femenina y el aborto: dos dilemas ticos con dos
enfoques resolutivos diferentes. Cuadernos de Biotica, 17(60): 207-214.
Kaplan, A; Torn, P; Bermdez, K; Castany, MJ, 2006. Las mutilaciones genitales femeninas
en Espaa: posibilidades de prevencin desde los mbitos de la atencin primaria
de salud, la educacin y los servicios sociales. Migraciones, 19: 189-217.
Luque, MA; Oliver, MI, 2005. Diferencias culturales en la percepcin y vivencia del parto.
El caso de las mujeres inmigradas. Index de Enfermera, 14(48-49): 9-13.
Puig, C, Garca, O; Vall, O; 2003. Circuncisin infantil: revisin de la evidencia. Anales de
Pediatra, 59(5): 448-453.
Otros temas
Monras, M; Freixa, N; Ortega, L; Pineda, P; Gonzlez, A; Gual, A, 2006. Alcoholismo e
inmigracin. Adherencia de los pacientes inmigrantes a la terapia grupal. Medicina
Clnica, 126(7): 250-252.
Condiciones de vida
Condiciones socioculturales
Ballesteros, AM; Anaya, JA; Cmara, MA; Lpez, J; Pagan, E; Ghelichkhani, M, 2005. El
paciente inmigrante una realidad diferente?. Semergen, 31(11): 516-520.
AA. VV.
258
Gregorio C; Ramrez, A, 2000. En Espaa es diferente? Mujeres inmigrantes
dominicanas y marroques. Papers, 60: 257-273.
Ly Pen, D, 2001. Patologas prevalentes en pacientes de etnia china. Medifam, 11(7):390-
398.
Martnez, F; Snchez-Dehesa, M; Monzn, A; Falcn, A, 2003. Variables socioculturales de
las mujeres gestantes inmigrantes atendidas en el HCU Lozano Blesa de Zaragoza
durante el ao 2001. Enfermera Cientfica, 0(252-253): 79-83.
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Ceuta. Influencias de la edad, el gnero, la etnia y el nivel socioeconmico. Revista
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ingresados en centros de proteccin por maltrato. Gaceta Sanitaria, 18(5): 380-386.
Condiciones laborales
Belza MJ; Clavo P; Ballesteros J; Menndez B; Castilla J; Sanz S; Jerez N; Rodrguez C;
Snchez F; Del Romero J, 2004. Condiciones sociolaborales, conductas de riesgo y
prevalencia de infecciones de transmisin sexual en mujeres inmigrantes que
ejercen la prostitucin en Madrid. Gaceta Sanitaria, 18(3): 177-183.
Castillo, S; Mazarrasa, L, 2001. Salud y trabajo: una relacin problemtica en los discursos
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Notas
1 Estas reflexiones emanan de un trabajo emprico sobre al anlisis de los sesgos etnocntricos y androcntricos
plasmados en los trabajos cientficos sobre inmigracin extranjera publicados en Espaa, Gijn, M.T.; Jimnez,
M.L.; Martnez, E., 2006. Ms all de la diferencia, tras el cristal de la diversidad. La inmigracin en la
literatura biomdica en Espaa. En: Fernndez, G, (coord.), Salud e Interculturalidad en Amrica Latina.
Antropologa de la Salud y Crtica Intercultural. Quito: Ediciones Abya-Yala.
2 Concretamente, el perodo de bsqueda y recogida de datos fue de 1 a 31 de mayo de 2007.
3 Se han dejado fuera de este repertorio otro tipo de trabajos como editoriales, notas clnicas, comunicaciones a
congresos y literatura gris elaborada por organismos polticos y organizaciones no gubernamentales.
4 La presentacin bibliogrfica que proponemos, por tanto, no responde al esquema clsico de bibliografa
anotada y comentada. Hemos tratado de crear un mapa temtico que refleje las reas y subreas de reflexin que
despierta el estudio multidimensional de las relaciones entre inmigracin y salud en el momento actual. Para ello
se han fijado lmites temticos, pero tambin se han establecido fronteras de contenidos, con las consiguientes
implicaciones subjetivas que este proceso conlleva.
5 En relacin a la variable edad, algunos estudios se refieren globalmente a diferentes etapas de la vida (infancia,
juventud y adultez), sin detallar los intervalos etreos abordados. En cuanto al sexo una amplia proporcin de
estudios no diferencian entre hombres y mujeres, y algunos de ellos no concreta el sexo como categora de
anlisis. Respecto al gnero, en lneas generales, observamos que los estudios sobre poblacin femenina se
centran en salud reproductiva y, puntualmente, en enfermedades de transmisin sexual y en percepcin de
salud, mientras que las temticas sobre poblacin masculina son ms amplias y diversas. Por ltimo, a pesar de
que la variable procedencia extranjera motiva los estudios, en la mayora de las ocasiones no se especifican con
AA. VV.
266
detalle los pases de procedencia, por lo general englobados bajo la denominacin de pases en desarrollo, y se
utiliza indistintamente para hacer referencia a personas de origen o nacionalidad extranjera.
6 Otros trabajos exhaustivos en cuanto a la revisin de la literatura sobre inmigracin y salud en Espaa, los
encontramos en los Informes SESPAS y, entre otras, en las siguientes publicaciones: 1) Bardaj, F., 2006.
Bibliografa: mbitos Especficos: Salud. En: Bardaj, F., Literatura sobre inmigrantes en Espaa. Documentos
del Observatorio Permanente de la Inmigracin, 13. Madrid: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales.
Disponible en: http://extranjeros.mtas.es/es/general/LITERATURA%20SOBRE.pdf; 2) Blzquez, E.G.;
Fernndez, M.D., (coord.) 2003. La inmigracin desde la perspectiva social y sanitaria. Jan: Formacin
Continuada Logoss; 3) Meaca, A., 2004. Salud y Migraciones. Sobre algunos enfoques en uso y otros por
utilizar. En: Fernndez, G. (coord.), Salud e Interculturalidad en Amrica Latina. Perspectivas antropolgicas.
Quito-Ecuador: Ediciones Abya-Yala; 4) Morales, I; Guerrero, J., 2005. Salud e Inmigracin: necesidades,
prcticas y nuevos retos. En: Garca, M.; Fernndez-Rufete, J., Movimientos migratorios contemporneos.
Murcia: Universidad Catlica de San Antonio de Murcia; 5) Perdiguero, E.; Comelles, J.M.., (eds), Medicina y
cultura. Estudios entre la antropologa y la medicina. Barcelona: Edicions Bellaterra; 6) Vulpiani, P.; Comelles,
J.M.; Van Dongen, E., Health For All, All in Health. European Experiences on Health Care For Immigrants. Roma:
Ed. Freya Serna Cobo-Cidis/Alisey.
267
MEDIACIN E INTERPRETACIN EN EL
MBITO DE LA SALUD
GESTIONANDO LA DIVERSIDAD EN EL
MBITO SANITARIO
Reflexiones y sugerencias en torno a la incorporacin
de la perspectiva intercultural en el mbito de la gestin
sanitaria
Mayte Carams Garca
1
Espaa
Diversidad cultural y gestin intercultural del fenmeno salud-enfermedad-atencin
La propuesta intercultural surge del reconocimiento de la presencia de la diversidad cultural
en nuestra sociedades, no slo por la incorporacin cuantitativa de poblacin inmigrante en nuestro
territorio, sino por la evidencia de los crecientes procesos de interaccin sociocultural, cada vez ms
intensos y variados en el contexto de la globalizacin econmica, poltica e ideolgica y de la
revolucin tecnolgica de las comunicaciones y transportes (Gimnez, 2000) que vivimos en nuestro
tiempo.
Ciertamente en el mundo actual, la diversidad cultural, como reconoce Aguado (2003), ha
ido adquiriendo, de forma cada vez ms intensa, un micro discurso propio. Se cuestionan ms que en
otros momentos histricos la homogeneidad y el monocentrismo. Las diferencias culturales han
pasado de considerarse como caractersticas estticas, adquiridas o inherentes a los grupos o
individuos, a contemplarse como constructos dinmicos, como relaciones construidas socialmente,
lo que ha permitido reconocer que toda cultura est en proceso de cambio constante, de reequilibrio,
a partir de nuevas situaciones en el grupo social, fruto del contacto entre diferentes grupos sociales.
Estas consideraciones en trminos de los procesos de salud-enfermedad-atencin se expresan
especialmente, segn Menndez (2006), respecto de las relaciones que se establecen entre el Sector
Salud y los grupos diferentes.
No obstante, en el mbito sanitario, los procesos migratorios suponen, como seala
Perdiguero (2006), que la coexistencia de modos de entender la salud y la enfermedad es un
fenmeno que se va a acrecentar en los prximos decenios en muchos pases del mundo, como ponen
de manifiesto ejemplos como el fenmeno de utilizacin creciente de las medicinas alternativas y
complementarias (MAC)
2
, evidencia, una vez ms, de la coexistencia de sistemas mdicos as como
de la pluralidad asistencial vigente tambin en nuestro medio.
Estos hechos manifiestan la necesidad de incorporar la perspectiva de la diversidad cultural
en el modelo de gestin de los servicios sanitarios, tema que ocupa el inters del presente artculo.
Como sealbamos en anteriores colaboraciones
3
, la llegada de poblacin inmigrante a la
Comunidad Autnoma de Castilla-La Mancha es un fenmeno relativamente reciente, que en los
271
ltimos aos ha empezado a experimentar un incremento significativo; la situacin ha pasado de ser
algo aislado, que afectaba de forma distinta a localidades y zonas concretas, a convertirse en un
hecho social con efectos en la estructura sociodemogrfica de nuestras ciudades y pueblos
4
,como lo
evidencia la informacin que se presenta en siguiente cuadro adjunto.
Las cifras no slo manifiestan evidencias cuantitativas de incremento en aspectos de tamao
poblacional, sino especialmente revelan lagunas de adecuacin cualitativa y cuantitativa en la gestin
de los recursos sanitarios frente a esa realidad sociodemogrfica
5
, particularmente en aspectos de
igualdad y equidad en la accesibilidad
6
, como igualmente apuntbamos.
Entre otros factores que dificultan el acceso de poblacin inmigrante al sistema sanitario,
recogemos los de tipo estructural. En teora, el sistema sanitario se extiende y es accesible a todos,
sin embargo en la prctica nos encontramos, particularmente en el nivel de atencin primaria
7
, con
dificultades y conflictos, a travs de los cuales se visibilizan las barreras burocrtico-administrativas
existentes, la descoordinacin interinstitucional, la indefinicin en la aplicacin de protocolos y
normativas administrativas que garanticen los derechos de este grupo poblacional de cara a la
prestacin sanitaria, a la cual en teora tienen derecho.
Lo anteriormente expuesto, se manifiesta en una gran dispersin de competencias y
funciones de organismos que tienen que ver con un problema complejo y nada estructurado, como es
el de la diversidad cultural, situacin que por otro lado nos plantea el reconocimiento de carecer y
la necesidad de adecuar tratamientos integrales en su definicin, as como estrategias transversales en
su gestin, algo que a mi modo de ver entra en clara oposicin con el enfoque unidimensional y
tcnico del vigente modelo de gestin sanitaria en Atencin Primaria (AP), conocido como Cartera
de Servicios.
No obstante, pareciera oportuno presentar brevemente cmo se encuentra organizado el
Sistema Sanitario de nuestra Regin, para de este modo poder entender mejor cul es el modelo de
gestin vigente en AP, al que aludamos en prrafos anteriores.
AA. VV.
272
Ao Poblacin CLM Poblacin
Inmigrante
Porcentaje
2001 1.760.516 13.714 0,78
2002 1.782.038 15.471 0,87
2003 1.815.781 14.603 0,80
2004 1.948.881 24.507 12,57
2005 1.894.667 26.701 1,41
Cuadro 1. Pobl aci n autctona y pobl aci n i nmi grante extranj era
Casti l l a-La Mancha 2001-2005
Fuente: Estadstica de Variaciones Residenciales. INE. Anuario Estadstico de Castilla La
Mancha 2005.
Nota: P. Inmigrante: datos de poblacin inmigrante normalizada; Porcentaje: datos de
poblacin inmigrante normalizada con respecto al total de poblacin.
Situacin en Castilla-La Mancha
En nuestra Comunidad Autnoma, la gestin de la atencin sanitaria es responsabilidad del
Servicio Castellano Manchego de Salud (SESCAM), el cual se configura territorialmente por las
demarcaciones geogrficas denominadas reas de Salud
8
.
Los servicios sanitarios en Castilla-La Mancha se ordenan segn el contenido funcional que
lleven a cabo a travs de las estructuras operativas siguientes: Salud Pblica, Atencin Primaria (nivel
inicial de acceso de la poblacin al sistema sanitario, donde se encuentran operativos los centros de
salud y los consultorios locales, estructuras fsicas de las Zonas Bsicas de Salud
9
donde prestan
servicio el conjunto de profesionales que integran los equipos de atencin primaria); Atencin
Especializada (atencin que se realiza una vez superadas las posibilidades de diagnstico y
tratamiento de la AP, en los hospitales u otros centros especializados de diagnstico y tratamiento;
constituye el denominado segundo nivel de atencin); Atencin Sanitaria Urgente y Atencin
Sociosanitaria.
Particularizando en el caso de la AP, el modelo-oferta vigente de gestin se conoce como
Cartera de Servicios; ste se define como un conjunto de servicios que responden a necesidades y
demandas de la poblacin, sustentadas en criterios cientfico tcnicos y en prioridades de poltica
sanitaria. Dentro del modelo, se define servicio como las actividades desarrolladas por los
profesionales de AP destinadas a atender o prevenir un problema de salud o a satisfacer una demanda
sanitaria.
Dicha cartera est compuesta por un conjunto de servicios ofertados a travs de programas
de salud
10
, dirigidos a colectivos especficos de poblacin tales como: poblacin infantil (servicios de
vacunacin, revisiones del nio sano y prevencin de caries infantil), mujer (servicios de atencin al
embarazo, preparacin al parto y postparto, diagnstico precoz de cncer de crvix, endometrio y de
mama; atencin en el climaterio); adultos (servicios de vacunacin especficos; prevencin de
enfermedades cardiovasculares; atencin a pacientes crnicos hipertensos, diabetes, obesos,
hipercolesterolemia, enfermedad pulmonar obstructivo crnica, VIH-SIDA; atencin a pacientes
terminales; atencin al consumidor excesivo de alcohol;) tercera edad (servicios de prevencin y
deteccin de problemas en el anciano) y un captulo de otros, donde se engloban intervenciones de
ciruga menor, fisioterapia bsica y tratamientos psicoteraputicos.
Del conjunto de programas ofertados en la actualidad, no se observan recomendaciones o
programas especficos que hagan mencin al fenmeno sociodemogrfico de la diversidad cultural
existente en la Regin o bien a un enfoque intercultural de gestin en Atencin Primaria.
Por otro lado, y dentro de la estructura de Gobierno de nuestra Comunidad Autnoma, la
Consejera de Bienestar Social s recoge determinadas actuaciones en lo concerniente a la diversidad
cultural, en el sentido de prevenir situaciones de exclusin social, como as lo contempla el Plan
Regional de Integracin Social (2002-2005), dentro del cual se recogen diferentes medidas adaptadas
a la poblacin inmigrante, con el objeto de alcanzar su normalizacin social en los municipios donde
residan. Del conjunto de medidas propuestas, destaca la creacin de la Red Regional de Atencin a
Inmigrantes, configurada con diferentes dispositivos y servicios, como:
Servicio de Atencin y Mediacin Intercultural (SAMI).
Casas de Acogida Temporal para Inmigrantes (CATI).
Acciones de refuerzo ante situaciones de emergencia social.
Medidas adaptadas a poblacin extranjera inmigrante con dificultades
idiomticas y culturales, su responsabilidad gestora reside en los siguientes
rganos: Consejera de Educacin y Cultura, Consejera de Trabajo y
Ayuntamientos.
273
En secciones precedentes apuntbamos la necesidad de abordar en clave intersectorial la
gestin de la diversidad cultural en salud, reconociendo la labor que cada uno de los organismos
mencionados realizan en favor de la atencin sanitaria, a travs de sus respectivos cometidos,
entendemos como muy importante el reconocimiento de la atencin sociosanitaria
11
y la creacin
de la Direccin General de Planificacin y Atencin Sociosanitaria
12
, rgano que entendemos
debera propiciar el desarrollo de una red de atencin socio sanitaria en la Comunidad Autnoma,
que diera cabida al fenmeno de la diversidad cultural dentro de las polticas de planificacin
sanitaria.
En los ltimos tres aos, por diversas circunstancias, tanto profesionales como personales,
he tenido oportunidad de asistir a escenarios de diversidad cultural en diferentes mbitos sanitarios,
desde los cuales he comprobado en primera persona la existencia de una gran dispersin de
competencias y funciones de organismos que tienen que ver con un problema complejo y nada
estructurado, como es el de la diversidad cultural.
Es probable que la diversidad cultural, la interculturalidad, sea una realidad obvia en el
mundo de la academia, en los emergentes mbitos de discurso sociosanitario, pero no es menos cierto
que en los escenarios donde se brinda atencin sanitaria, tanto en centros de salud como en unidades
clnicas de hospitalizacin, es donde se produce el encuentro con el otro cultural, y se objetivan
realmente situaciones de desigualdad, desde las cuales se visibilizan en el lenguaje antropolgico las
relaciones de hegemona-subalternidad. Este reciente recorrido personal, a travs de la geografa
sanitaria de nuestro sistema sanitario, me ha permitido descubrir diferentes niveles de conciencia y
respeto en las prcticas de atencin y cuidado de salud observadas y, en consecuencia, extrapolar
vnculos de relacin con el modelo de gestin que las sustenta y perpeta.
Por ltimo, aun reconociendo que el fenmeno de la diversidad cultural en salud es un
fenmeno complejo, que su abordaje implica el reconocimiento de la participacin de un amplio
abanico de instituciones y organizaciones sociales relacionadas con su atencin, y no slo el de la
esfera biomdica, lo que a su vez demanda la necesidad de gestionarla en clave intersectorial,
propongo a modo de cierre, algunas sugerencias, ideas fruto del acercamiento y la reflexin al tema
que nos ocupa, la gestin de la diversidad en salud.
Valorar la diversidad cultural es un aspecto esencial para vivir y trabajar en una
sociedad multicultural. Como profesionales de la salud, necesitamos tomar con-
ciencia de las influencias culturales en la salud, que nos permitan desarrollar la sen-
sibilidad, el conocimiento y las destrezas necesarias, para poder identificar las nece-
sidades de salud de las personas. Ese conocimiento debera traducirse en una prc-
tica congruente culturalmente.
Abordar la diversidad cultural desde una perspectiva contextual (pensamiento
global unido a actuacin local).
Promover el trabajo en red y el acercamiento del sistema sanitario, particular-
mente el de Atencin Primaria, a los diferentes contextos multiculturales existentes;
que permitira salir del formato de trabajo en compartimiento estanco, tan carac-
terstico de nuestro sistema sanitario.
Definir la interculturalidad como una estrategia transversal de la poltica sanitaria
de nuestra Regin, articulada con la de intersectorialidad, entendiendo que la inter-
culturalidad aporta un enfoque integral, que posibilita la apertura de perspectivas
significativas, al valorar la necesidad de crear puentes de actuacin desde mbitos
distintos y colectivos sociales amplios (apuesta integradora de todos los agentes
sociales e individuales) ante problemas de salud-enfermedad.
Promover la equidad en el acceso e igual atencin de las personas inmigrantes en
relacin al diagnstico y tratamiento para el mismo problema de salud, evitando
AA. VV.
274
la creacin de guetos sanitarios, tales como medicina de los inmigrantes
13
, suge-
ridos por algunos autores.
Capacitar y dotar a los servicios de informacin de Atencin Primaria, servicio de
atencin al paciente, en cuestiones relativas a la diversidad cultural, favoreciendo
de este modo una discriminacin positiva con respecto a las personas inmigrantes.
Contemplar la necesidad de un cambio en el vigente modelo de gestin sanitaria
con respecto al fenmeno creciente de la diversidad cultural, en el sentido que
apunta Picas Vidal, ms que insistir en una gestin tcnico-burocrtica apostar por
un modelo de gestin del conocimiento, entendido como: un conjunto de proce-
sos que permiten utilizar el conocimiento (en nuestro caso sobre la diversidad cul-
tural en salud) como factor clave para aadir y generar valor ms all del almace-
namiento y manipulacin de datos.
Como cierre, me han parecido muy oportunas las palabras de Perdiguero: es preciso que
se abandone la rigidez de los modelos de uso de servicios sanitarios que no consiguen entender la
inextricable naturaleza social, cultural y biolgica de la salud y la enfermedad.
Notas
1 Profesora titular de Enfermera Comunitaria. EUEF de Toledo. UCLM. Lic. en Antropologa Social y Cultural.
Correo: Teresa.Carames@uclm.es.
2 En muchos pases desarrollados, la MAC se est haciendo cada vez ms popular, particularmente propulsado por
la preocupacin sobre los efectos adversos de los frmacos qumicos, cuestionando los enfoques y suposiciones
de la medicina aloptica y por el mayor acceso del pblico a la informacin sanitaria. Los trminos de
complementaria y alternativa se utilizan para referirse a un amplio grupo de prcticas sanitarias que no estn
integradas en el sistema sanitario del propio pas (OMS 2002).
3 Carams Garca, M.T. (2006).
4 Consejera de Bienestar Social.
5 Segn las ltimas cifras publicadas por el Anuario Estadstico de Castilla La Mancha, las cifras de inmigrantes
procedentes del extranjero clasificados por pas de procedencia para el ao 2005, correspondan (efectivos
mayoritarios a partir de 250): Europa: Portugal (316), Bulgaria(753), Rumania (10.447); frica: 2.372
Marruecos; Amrica: Bolivia (1.475), Brasil (263), Colombia (941), Ecuador (397), Paraguay (678), Per (432);
Asia: China (256).
6 Accesibilidad: grado de ajuste entre las caractersticas de los recursos de la atencin a la salud y los de la
poblacin, en el proceso de bsqueda y obtencin de la atencin (Donabedian, A.).
7 Donde la autora en calidad de profesora titular, en el campo de la Enfermera Comunitaria, tiene ms contacto
a travs de la tutorizacin de trabajos de campo como del perodo prcticum correspondiente de los estudiantes
de la titulacin de grado de enfermera de la EUEF de Toledo. UCLM.
8 Ley de Ordenacin Sanitaria de CLM, 8/2000, de 30 de noviembre.
9 ZBS constituyen la demarcacin geogrfica y poblacional que sirve de marco territorial a la Atencin Primaria
de Salud.
10 Mayormente de prevencin (basados en la evidencia de riesgo epidemiolgico) y en menor proporcin de
promocin de la salud.
11 Ordenacin de Castilla-La Mancha (Artculo III. Captulo 52).
12 Con el compromiso de consolidar una red de mediadores de salud y la creacin del Centro de Estudios
Sociosanitarios (C.E.S.) en Cuenca.
13 Colasanti, R. (1990). II Congreso de Medicina y Emigracin.
275
Bibliografa
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Pedagoga Intercultural. Mac Graw Hill Interamericana, Madrid.
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MENNDEZ, E
2006
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Estrategia de la OMS sobre medicina tradicional 2002-2005. Ginebra.
AA. VV.
276
MEDIACIN SOCIOSANITARIA
Mariv Prez
Universidad Autnoma de Madrid
Espaa
La mediacin sociosanitaria se define como las intervenciones en el mbito sanitario de la
mediacin social. Las actuaciones de la mediacin en este campo, que desde la prctica se estn
llevando a cabo por la figura del mediador dentro de los Servicios Sociales de Base, se sustentan en el
derecho a la salud y al acceso a la asistencia sanitaria de todos los espaoles y extranjeros. Por ello,
para entender tanto el significado, como las acciones y los mbitos mediadores, ser necesario
contextualizar el concepto de esta joven disciplina y su categora profesional.
Origen de la mediacin social intercultural: SEMSI, experiencia y teora
Aunque originariamente y a travs de varios manuales podemos encontrar acepciones para
la mediacin y su mbito de aplicacin
1
, la realidad es que, desde que se creara el Servicio de
Mediacin Social Intercultural del Ayuntamiento de Madrid, la SEMSI
2
, en el ao 1997, la mediacin
en Espaa se ha consolidado como una disciplina dentro de lo social y ligada a la inmigracin.
En este sentido, Carlos Gimnez, director del Servicio y profesor de la Universidad
Autnoma, ya establece en su artculo La naturaleza de la mediacin
3
sus mbitos de aplicacin, el
perfil del mediador y sus caractersticas, y aporta el matiz de lo intercultural. La mediacin se define
por este autor como:
Una modalidad de intervencin de terceras partes neutrales entre actores sociales o institucionales
en situaciones sociales de multiculturalidad significativa, en la cual el profesional tiende puentes o
nexos de unin entre esos distintos actores o agentes sociales con el fin de prevenir y/o resolver y/o
reformular posibles conflictos y potenciar la comunicacin, pero sobre todo con el objetivo ltimo de
trabajar a favor de la convivencia intercultural.
Carlos Gimnez repasa la historia de la teora de la mediacin y reflexiona sobre su
aplicacin en la mediacin intercultural. Apunta a Suares en su manuales sobre mediacin y a
Lederach como dos de los autores relevantes de este campo y apuesta por la escuela americana para
desarrollar la comparativa entre los modelos existentes de mediacin y resolucin de conflictos
4
.
De esta forma, se han ido sucediendo las experiencias y prcticas dentro de este campo no
slo en la Comunidad de Madrid con la creacin de este servicio y la formacin de su plantilla sino
a lo largo de toda la geografa espaola. La disciplina de la mediacin social intercultural se ha
consolidado como una prctica de intervencin entre usuarios de diferentes colectivos, el mediador,
como la figura del tercero, y los diferentes recursos sociales.
Desde las administraciones regionales hasta las locales han incorporado la categora del
mediador intercultural dentro de los Servicios Sociales bien por convenio con entidades sociales y/o
mediante la creacin de puestos de trabajo dentro de las administraciones locales. ste es el caso
277
especfico del Programa Regional de Integracin Social en la Comunidad de Castilla-La Mancha
5
.
Dentro de esta iniciativa se ha creado el Servicio de Atencin y Mediacin Intercultural (SAMI), cuyo
responsable se define como Mediador Social Intercultural.
mbitos de actuacin de la mediacin social intercultural
De la prctica de los recursos creados para la inmigracin y de los campos de intervencin
clsicos sociales, que contemplen lo cultural y amplen conceptos dentro de las estructuras de los
Servicios Sociales bsicos, podremos extraer los mbitos de aplicacin de la mediacin social
intercultural.
Adems, en lnea con el trabajo social y el desarrollo comunitario, si la mediacin est
constituida por intervenciones entendidas stas dentro de un proceso de trabajo con y para la
Comunidad con el fin de modificar situaciones consideradas negativas, podramos plantear que los
mbitos de actuacin de la mediacin social son tantos como pueden serlo cualquier campo del
bienestar social, tal y como se recoge en la Declaracin Universal de Derechos Humanos. No
obstante, no podemos olvidar que el campo de la mediacin y por tanto sus reas de trabajo estn
todava por definir y que est constituyendo en la actualidad un verdadero quebradero de cabeza para
la figura del mediador.
En definitiva, la accin mediadora precisa de la coordinacin y colaboracin tanto de la
administracin, los servicios y profesionales pblicos, la poblacin o comunidad. Los protagonistas
de cualquier proceso participativo y, por tanto, de mediacin, debern consensuar la intervencin del
mediador, como agente social de cambio, imparcial y neutral cualquiera que sea el mbito de
aplicacin de esta disciplina.
Los contextos temticos donde se desarrolla la labor del agente de cambio o mediador sern:
los mbitos jurdico, laboral, institucional, educativo, sanitario, familiar y vecinal (estos ltimos
unidos en el sociofamiliar)
6
.
Ser en el contexto legal en el que se enmarca la inmigracin, donde los mediadores presten
sus servicios tanto en los mismos equipos donde estn integrados (sea los Servicios Sociales de Base,
Ong, instituciones pblicas). La amplia normativa de extranjera no era un campo de conocimiento
especfico de los profesionales de los Servicios Sociales y, en este sentido, el mediador debe informar
y orientar. A veces estas actuaciones se dan entre personas concretas que demandan la actuacin de
esta nueva figura y se requieren acompaamientos para la realizacin de trmites que se puedan
desconocer o donde haya dificultad para comunicarse. En este apartado podramos incluir tambin
el mbito institucional porque en muchas ocasiones las intervenciones donde el mediador hace de
nexo tienen un carcter sociojurdico.
En el mbito laboral se enmarca todo lo relativo al empleo. La labor del mediador en este
campo requiere adems un conocimiento previo de la realidad local, provincial y muchos casos hasta
nacional de la situacin del mercado de trabajo, la legislacin al respecto, las condiciones laborales,
formas de contratacin, bolsas de empleo, formacin ocupacional
7
En este sector las acciones de
los mediadores para con los usuarios, adems de los acompaamientos o derivaciones a recursos
especializados, sern de sensibilizacin con la poblacin autctona para paliar las situaciones de
economa sumergida; cuando hablamos de inmigracin irregular es inevitable referirse a este
concepto.
Entre las herramientas que se utilizan para las intervenciones con el colectivo inmigrante
existe un patrn, un esquema bsico, que contempla el mbito laboral como prioritario y como uno
ms de todos los campos a tratar. El itinerario de insercin social permite no slo reconstruir la
historia migratoria de la persona que demanda informacin en los servicios a los que acude sino que
AA. VV.
278
se define como un camino con ciertas paradas y propsitos que cumplir. Estructura la informacin y
permite establecer una comunicacin fluida, un compromiso mutuo y una evaluacin de todo ello.
Normalmente, se restringe la entrada a un itinerario de insercin sociolaboral a personas con un nivel
muy bajo de empleabilidad
8
y con riesgo de exclusin social.
En el contexto de los centros escolares, institutos y otros centros de educacin es donde se
enmarcan las actuaciones del mediador dentro del mbito educativo. El fenmeno migratorio tiene
una especial relevancia y visibilidad en los centros educativos debido a que nos hallamos ante varias
generaciones de inmigrantes que han reagrupado a sus familiares y a una caracterstica propia de los
colectivos que histricamente emigran: son jvenes y de lugares originariamente con una alta tasa de
natalidad.
Las actuaciones de los mediadores en este campo debern coordinarse con los profesionales
del resto de los Servicios Sociales, especialmente con los educadores sociales y con los orientadores
y/o educadores dentro del equipo de los centros docentes.
Aunque en muchos currculos escolares ya se ha implantado la educacin en valores
9
como
materia relevante o por lo menos como una idea transversal en otras asignaturas, a veces se hace
necesaria la orientacin a los diferentes profesionales del mbito escolar. Adems, facilitar la
comunicacin y el entendimiento entre Asociaciones de Madres y Padres y profesores e intervenir en
casos tambin sern tareas del mediador.
Al igual que en el educativo en el mbito sociofamiliar, que podramos vivirlo a su vez en
mbito familiar y vecinal, como plantea Carlos Gimnez
10
, los procesos de intervencin del mediador
debern coordinarse. No debemos olvidar que la mediacin familiar y las intervenciones en este
campo son clsicas y tradicionalmente arraigadas a la disciplina de lo Social y ms exactamente a las
profesiones de la Educacin Social. Los mediadores tendrn mucho que aportar en el mbito
sociofamiliar, vecinal. En la prctica ya es frecuente encontrar multitudes de situaciones en contextos
sociales de multiculturalidad donde se ha originado algn conflicto
11
, por ello, en este sector es
donde ms intervenciones de mediacin comunitaria se llevan a cabo. El diseo de acciones dirigidas
a fomentar la participacin ciudadana y la convivencia intercultural en espacios comunes se ha
convertido actualmente en un apartado imprescindible de multitudes de planes de gestin de la
inmigracin ideados desde las administraciones pblicas en todo el territorio espaol.
Intervenciones en el mbito de la salud: mediacin socio-sanitaria
La mediacin socio-sanitaria presentar prcticas recurrentes y transversales como en el
resto de mbitos de intervencin de la mediacin social. En efecto, las funciones en un marco terico
de la figura del mediador se han ido concretando tanto en el mbito sanitario como en el resto de
reas temticas anteriormente descritas en las siguientes:
Intermediacin lingstica.
Intermediacin cultural.
La promocin y formacin de las personas usuarias de un servicio concreto.
La orientacin de los usuarios y profesionales de los servicios hacia una efectiva
igualdad de acceso a las prestaciones de dichos servicios
12
.
A estas funciones debemos sumarle las intervenciones llevadas a cabo en la especificidad del
rea temtica sanitaria. Se tendr en cuenta todo lo referente al concepto global de la salud
atendiendo a la definicin que de este trmino da la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) como
un estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no slo como la ausencia de la enfermedad
o dolencia. Segn este organismo, la salud implica que todas las necesidades fundamentales de las
personas estn cubiertas: afectivas, sanitarias, nutricionales, sociales y culturales. Si atendemos a esta
279
definicin del concepto de salud, es lgico pensar que las personas que emigran puedan padecer
algunos problemas de salud vinculados a la dimensin psico-social
13
.
Derecho a la salud
En el derecho a la asistencia sanitaria es donde se asienta la mediacin socio-sanitaria y, por
supuesto, en el principio de igualdad y de universalidad en el acceso a los servicios sanitarios que se
prev en la Ley 14/1986, de 25 de abril, Ley General de Sanidad y que define el Sistema Nacional de
Salud.
Adems, el derecho a la salud de los extranjeros en Espaa viene recogido en la Ley Orgnica
4/2000, de 11 de enero, sobre Derechos y Libertades de los Extranjeros en Espaa, y sus
modificaciones, y emana del propio articulado de la Constitucin Espaola. Igualmente, en el ltimo
compromiso firme a nivel estatal en materia de inmigracin, el Plan Estratgico de Ciudadana e
Integracin
14
, aprobado por el Consejo de Ministros el 16 de febrero del ao 2007, se ha dejado
plasmada la doctrina comunitaria referente al tema sanitario. ste se ha denominado como el sexto
de los Principios Bsicos Comunes Sobre Integracin, aprobados por el Consejo de Ministro de
Justicia y Asuntos de Interior en Bruselas, el 19 de noviembre de 2004
15
.
Pero para profundizar en las intervenciones que se realizan en materia de mediacin
sanitaria debemos repasar tanto las fuentes anteriores como base doctrinal y jurdica del derecho a la
salud como las situaciones que se han derivado del propio Sistema de Salud espaol y de la separacin
estatal entre atencin sanitaria y Seguridad Social.
Por un lado, en la ley marco de extranjera, la LO 4/2000, se da cuenta de las situaciones de
los extranjeros en Espaa en materia de salud y reconoce en el artculo 12 y sus cuatro apartados que:
1 Los extranjeros que se encuentren en Espaa inscritos en el padrn del municipio en el que
residan habitualmente tienen derecho a la asistencia sanitaria en las mismas condiciones
que los espaoles.
2 Los extranjeros que se encuentren en Espaa tienen derecho a la asistencia sanitaria pblica
de urgencia ante la contraccin de enfermedades graves o accidentes, cualquiera que sea su
causa, y a la continuidad de dicha atencin hasta la situacin de alta mdica.
3 Los extranjeros menores de dieciocho aos que se encuentren en Espaa tienen derecho a
la asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espaoles.
4 Las extranjeras embarazadas que se encuentren en Espaa tendrn derecho a la asistencia
sanitaria durante el embarazo, parto y posparto.
Por otro, desde que el Estado efectuara la separacin entre atencin sanitaria y Seguridad
Social
16
y se transfirieran a las comunidades autnomas las competencias en materia de salud se
consiguieron dos objetivos:
Sacar del Sistema de la Seguridad Social todas aquellas prestaciones que por ser
universales, para toda la poblacin residente en el pas independientemente de su
pertenencia o no al mundo laboral, deben financiarse con todas las aportaciones de
todos los ciudadanos y no integrar los costes laborales de la poblacin que trabaja.
Cumplir con lo previsto en el artculo 1 de la Ley General de Sanidad, ley 14/1986
de abril, que consagra el derecho a la salud y a la atencin sanitaria en base al
concepto de ciudadano y no de afiliacin y alta al sistema de Seguridad Social,
determinando que son titulares del derecho a la proteccin de la salud y a la
atencin sanitaria todos los espaoles y extranjeros que tengan establecida su
residencia en territorio nacional
17
.
Sin embargo, de esta separacin y de la propia ley de extranjera en la situacin real nos
encontramos que las condiciones de accesibilidad al servicio sanitario del colectivo inmigrante no
han mejorado sino que se han presentado dificultades. Por ejemplo, la normativa en materia de
AA. VV.
280
tramitacin de la Tarjeta Sanitaria Individual (TIS) es diferente en cada comunidad autnoma.
Aunque la legislacin vigente nacional unifica los requisitos para acceder a la asistencia sanitaria y lo
desvincula del Sistema de Seguridad Social, en la prctica, se desprenden experiencias diferentes y, en
algunos casos, se hace imposible la obtencin de la Tarjeta Sanitaria sin obtener previamente un
Nmero de Afiliacin a travs de la Tesorera General de la Seguridad Social.
Algunos gobiernos autnomos han ideado frmulas para poder tramitar gilmente la Tarjeta
Sanitaria, el instrumento necesario para la asignacin de un mdico de familia, un seguimiento
individualizado y poder liberar las urgencias de los Centros Hospitalarios. Mientras en la Comunidad
Valenciana se ha denominado Tarjeta Solidaria
18
al documento que acredita a los extranjeros
irregulares para recibir la asistencia sanitaria, Castilla-La Mancha y otras comunidades han optado
por aplicar un recurso ya existente que en principio no pretenda ser un recurso especfico para
inmigrantes no inscritos en la Seguridad Social; la Tarjeta Sanitaria para Personas sin Recursos
19
.
Este documento se tramitaba desde los Servicios Sociales o Equipos de Atencin Primaria a travs de
informes sociales para personas nacionales sin recursos econmicos suficientes, entre ellos
paradjicamente los emigrantes espaoles retornados. Actualmente esta posibilidad de asistencia se
ha asumido y re-dirigido para los inmigrantes irregulares, tras la entrada en vigor de la LO 4/2000 y
sus modificaciones, y se ha intentado facilitar los trmites para su obtencin sin demasiadas trabas.
En la actualidad slo en la provincia de Guadalajara a fecha actual se han tramitado 6.334 tarjetas sin
recursos
20
.
Intervenciones en mediacin socio-sanitaria: Tarjeta Sanitaria Individual (TIS)
En la medicin sociosanitaria se plantean varios trmites que indudablemente corresponde
al usuario en cuestin resolver pero que, en muchos casos, precisa de la intervencin del mediador.
La Tarjeta Sanitaria Individual facilita el acceso al Sistema Sanitario y mejora notablemente la
atencin, ya que no slo esta herramienta constituye una garanta de la asistencia sanitaria gratuita
sino que es la puerta abierta hacia una integracin plena del individuo, en todos los aspectos vitales.
Adems, la Tarjeta Sanitaria garantiza el seguimiento del estado de salud personal a travs
de los Centros de Salud y por tanto de la asignacin de un mdico de familia.
La obtencin de la Tarjeta Sanitaria conlleva unos trmites segn la situacin documental de
la persona extranjera que resida en Espaa, y tambin dependiendo, como hacamos notar
anteriormente, de las comunidades o municipios en los que se encuentre empadronada. Por ejemplo,
en la Comunidad de Castilla-La Mancha es necesario diferenciar entre los Centros de Salud urbanos
y rurales. En los Centros de Salud de las zonas rurales, el personal administrativo es el que debe
tramitar la Tarjeta Sanitaria y se debe tener en cuenta que no suelen existir consultas de tarde.
Anteriormente en estos espacios suscritos a un rea determinada de Servicios Sociales se requera la
intervencin de los Trabajadores Sociales para elaborar informes sociales en el caso de que la persona
demandante no contara con ingresos suficientes y, por tanto, fuera necesaria la obtencin de la Tarjeta
Sanitaria Sin Recursos. Por otro lado, los Centros de Salud de ncleos urbanos ms poblados, cuentan
entre su plantilla con un Trabajador Social que debe realizar toda la atencin socio-sanitaria
pertinente.
Las intervenciones por tanto del mediador social intercultural en estos mbitos requerirn
no slo de la coordinacin con los profesionales de los Centros de Salud, tanto para intermediaciones
lingsticas como para facilitar la entrada, sino tambin la unin entre el recurso de la asistencia
sanitaria y la persona inmigrante.
Cabe destacar que si bien se ha simplificado los trmites burocrticos existen todava
problemas para que los inmigrantes consigan el acceso ordenado al sistema sanitario. Estos problemas
281
para la obtencin de la tarjeta sanitaria individual, y por tanto de una prueba significativa que nos
permite demostrar la estancia de los inmigrantes irregulares en territorio espaol, que en una
eventual regularizacin puede aportarse para su consideracin, suelen ser recurrentes.
De la experiencia con el colectivo inmigrante se desprende varias situaciones, desde el
desconocimiento lingstico y cultural hasta la ausencia de documentos que acrediten la identidad del
inmigrante, el miedo al empadronamiento. En el nivel de la poblacin autctona y de las instituciones
se generan dificultades para efectuar los trmites de empadronamiento, desconocimientos de la
normativa de extranjera, ausencia de recursos/personal para la orientacin y la informacin.
Consecuentemente, las dificultades para el mediador social intercultural se presentan a la
hora de intervenir como tercero y no asistencialmente, como tradicionalmente se vena haciendo,
para tramitar la Tarjeta Sanitaria o resolver las posibles dificultades que el inmigrante presente.
CASO 1
El caso de Rahma presentaba varias dificultades que hubo que ir atajando en el mbito
sanitario. Rahma, una mujer marroqu, viuda de 65 aos, resida en una localidad a treinta kilomtros
de la capital guadalajarea. Haba trabajado durante ms de cuarenta aos en el servicio domstico y
presentaba una pensin de tan slo cuatrocientos euros que le impeda acceder a una vivienda de
alquiler y adems hacer frente a su propia manutencin. Con cinco hijos mayores, casados y
residiendo en Espaa, Rahma se encontraba en una situacin de desamparo e incomunicacin,
acogida por un seor mayor del pueblo en cuestin donde adems realizaba alguna tarea domstica.
Desde el Consistorio local demandaron la intervencin del mediador intercultural para resolver
algunas dudas de la interesada y para una posible traduccin e interpretacin. La usuaria presentaba
una cartilla de la Seguridad Social antigua donde apareca su hija, que resida en Ceuta, como
beneficiaria. Rahma haba acudido a los Servicios Sociales para intentar resolver porque a su hija con
una minusvala casi del 60% le haban denegado la asistencia sanitaria en el Centro de Salud en el que
estaba suscrita. Rahma no estaba en disponibilidad de viajar a Ceuta en esos momentos y no entenda
lo que estaba ocurriendo. Al revisar los documentos que Rahma mostraba, fue necesaria una
traduccin e interpretacin para explicarle que la cartilla sanitaria que ella y su hija compartan era
antigua y que necesitaban actualizarla. Para ello se acudi con la interesada a la Tesorera General de
la Seguridad Social en la capital guadalajarea para solicitar un nuevo nmero de afiliacin para su
hija impedida y poder enviar a los familiares que la atendan para tramitar una TIS sin recursos, ya
que la hija de Rahma no tena ninguna autorizacin de residencia en el territorio espaol.
CASO 2
Dimitri es un ciudadano rumano acude a los Servicios Sociales demandando informacin
sobre autoempleo en el mbito de la construccin en Guadalajara. Tras la entrada de Rumana en la
Unin Europea y el periodo de moratoria de un ao establecido por Espaa a los ciudadanos rumanos
que se encuentran en territorio nacional para que gocen del estatuto ntegro de ciudadanos
comunitarios, los nacionales rumanos con estancia en Espaa desde el 1 de enero de 2007 pueden
establecerse por cuenta propia. Por ello Dimitri necesita la orientacin necesaria sobre cuotas a la
Seguridad Social, plazos y trmites. Una vez contactado el mediador social del rea, Dimitri expone
apresuradamente sus peticiones pero tras una entrevista modelo para corroborar sus datos y
establecer los trmites, se averigua que aunque el interesado lleva en Espaa ms de cinco aos,
conoce el idioma y se expresa con claridad no ha tramitado su tarjeta sanitaria individual y no se
encuentra empadronado en el municipio donde reside. Las intervenciones sociales prioritarias se
AA. VV.
282
pautan con Dimitri para normalizar su acceso a los recursos, ya que segn se expresaba iba a
Urgencias cada vez que lo necesitaba. Una vez orientado acerce de los pasos que ha de seguir se
requiere un acompaamiento para tramitar con Dimitri el empadronamiento en el ayuntamiento de
la localidad donde reside, porque nicamente posee la tarjeta de identidad de su pas de origen y en
el consistorio se niegan a inscribirle en el padrn.
Una vez realizada esta intervencin, con el justificante de empadronamiento y su
documentacin original se acude a la Tesorera de la Seguridad Social en la capital para demandar un
Nmero de Afiliacin a la Seguridad Social y con todo ello acudir al Centro de Salud de la localidad
donde se haya empadronado y solicitar la TIS para personas sin recursos.
Dimitri ha decidido empezar un modesto proyecto empresarial, por ello se le informa de que
debe acudir de nuevo a su Centro de Salud para cambiar su modalidad de documentacin sanitaria.
El cambio deber realizarlo en cuanto obtenga una autorizacin de residencia que le permita trabajar
por cuenta propia y haya formalizado los trmites para establecerse como empresario.
Intervenciones en el mbito de la salud: dimensin psicosocial
Si atendemos a la definicin de la OMS a la que antes hacamos referencia, la salud es
considerada como un estado completo de bienestar fsico y mental por ello es lgico pensar que las
intervenciones del mediador intercultural en el mbito sanitario deban contemplar los problemas de
salud vinculados a la dimensin psicosocial.
El estrs, por ejemplo, es habitual entre las personas inmigrantes que viven una situacin de
desajuste en su relacin con el entorno, que es percibido como amenazante por la falta de
instrumentos para adaptarse a sus demandas
21
.
Adems existen otros estresantes convencionales que pasamos a enumerar.
Deficiencias econmicas y malas condiciones laborales.
La disrupcin social que se produce al no encontrar instrumentos para responder a
las demandadas del nuevo medio social.
La necesidad de redefinir las pautas culturales y la propia identidad, individual y
colectiva, para adaptarla a las exigencias de la sociedad de llegada.
La elaboracin del duelo migratorio por la separacin del hogar, la prdida de los
familiares, la ausencia de las amistades
La posibilidad de sufrir abusos (econmicos, psicolgicos, sexuales) derivados de
una situacin de exclusin social.
El desconocimiento del futuro y la sensacin de inestabilidad e inseguridad.
La preocupacin por el posible riesgo vital de los seres queridos, algunos en pases
en conflicto.
La vivencia anterior o presente de situaciones de violencia poltica, persecucin
tnica o religiosa
22
.
CASO 3
Desde el Centro de Salud de una zona rural
23
se demanda la intervencin de los Servicios
Sociales Bsicos. Con ms de cinco aos de residencia en la pennsula Liliana acuda al Centro de
Salud aquejada de taquicardias y ansiedad debido a una situacin de estrs derivada de las
condiciones de trabajo a las que estaba expuesta. La interesada, de nacionalidad ecuatoriana,
desempeaba su trabajo como manipuladora en turno de noche en una gran compaa y estaba
sufriendo el acoso y la discriminacin por parte de una de sus compaeras. Tras reconstruir la
283
historia migratoria y por tanto vital de Liliana en varias sesiones conjuntas del Mediador Social
Intercultural y la Trabajadora Social, se decidi derivar a la interesada al Centro de la Mujer ms
cercano para que fuera atendida por los psiclogos. Por otro lado, en un mbito socio-jurdico,
Liliana demandaba informacin para iniciar los trmites de reagrupacin de sus cinco hijos
residentes en Ecuador, a los que no haba visto desde haca ms de cinco aos. Esta situacin tambin
estaba agravando su estado de salud. Tras evaluar todos los requisitos y comprobar junto con la
interesada que cumpla con ellos se procedi a organizar varias entrevistas para comenzar los trmites
de reagrupacin familiar
24
.
Mediacin socio-sanitaria: intervenciones lingsticas
El Programa Regional de Integracin Social, PRIS, incorpor en el ao 2006 un mecanismo
de traduccin telefnica a travs de un convenio con un empresa de telecomunicaciones. Este
dispositivo ofrece la posibilidad de comunicar directamente para realizar interpretaciones
simultneas va telefnica en treinta idiomas. Si bien la idea fue acogida con mucho entusiasmo entre
los mediadores sociales y el resto de profesionales de los servicios sociales, la realidad es que las
dificultades de conexin han hecho imposible muchas de estas actuaciones. No debemos olvidar que
el recurso de atencin y mediacin intercultural se encuentra disperso a lo largo de la provincia y que
su orografa hace imposible la instalacin de la telefnica fija y la comunicacin a travs de telefona
mvil.
Sin embargo, en las actuaciones del mbito sanitario estas traducciones e interpretaciones,
cuando han podido realizarse, hansidovitales en muchos casos como pasamos a relatar.
CASO 4
Luisa, una ciudadana rumana, y su beb acudieron al Centro de Salud de su localidad, para
demandar la asistencia sanitaria tras el parto. Con tan slo unos das de vida, Marcos se encontraba
enfermo y su madre acuda al Centro de Salud. Desde el Centro requieren la atencin del Trabajador
Social del rea de Servicios Sociales en primer momento para un informacin sobre la Tarjeta
Sanitaria de la que carecan ambos y tambin por un desconocimiento del idioma.
La Trabajadora Social contacta con el Mediador Social para que realice una intermediacin
lingstica. Tras un primer contacto con el equipo de Atencin Primaria se fija la cita inmediatamente
y el mediador acude al Centro de Salud. Luisa tambin es citada para que pueda comunicarse con su
mdico de familia.
La traduccin-interpretacin result crucial en la primera atencin de la interesada y su
beb ya que se detectaron varias circunstancias importantes tras una breve exploracin. Luisa padeca
Hepatitis B, por lo que no poda dar el pecho a su hijo recin nacido y adems el pequeo presentaba
sntomas de desnutricin. Tanto el profesional sanitario que atendi a Luisa como la Trabajadora
Social iniciaron un intervencin conjunta para trabajar por reas todo lo necesario para el bienestar
tanto de Luisa como del beb y se procedi a solicitar para la familia una Ayuda de Emergencia,
recurso econmico dentro de los Servicios Sociales Bsicos, debido a su precaria situacin.
La traduccin aunque espontnea contaba con el guin bsico que desde el Centro de Salud
se proporcion al mediador. Este guin consiste en un protocolo de atencin socio sanitaria al
inmigrante que aborda en su la fase inicial, la situacin documental del usuario, su historial vital y
mdica (pas de origen, estado vacunal, tiempo de estancia en Espaa y otros pases, vivienda), su
estado fsico y, por ltimo, las pruebas complementarias (hemogramas, bioqumica, sistemtica de
orina, serologas...).
AA. VV.
284
CASO 5
Muhammad, de nacionalidad marroqu, ha realizado la reagrupacin familiar de su hijo y su
mujer. Al llegar a la localidad Nadia y Bilal se empadronan en el ayuntamiento y tramitan tanto su
tarjeta de residencia con sus respectivos NIE, como las Tarjetas Sanitarias. Sin embargo, las
dificultades para acceder con normalidad al sistema sanitario hacen acudir a la familia al mediador
social intercultural. Muhammad, que conoce la lengua castellana, expone que en los servicios
mdicos del pueblo no han querido vacunar a su hijo, que en la actualidad tiene nueve meses. La
familia aporta un libro Carnet de Sant de lEnfant
25
donde se recogen desde los datos del nio en
el momento de su nacimiento, los cuidados con vietas explicativas que requiere, y un cronograma
explicativo de las vacunas. El documento est en rabe y francs.
Al acudir al Centro de Salud, la enfermera nos comunica que no se le ha negado la
vacunacin sino que no han entendido con claridad lo que la familia demandaba y que, adems,
segn el libro de vacunacin que ellos aportan y la edad del nio, en Espaa, no le correspondera
ningn otro recordatorio. Tras realizar una intermediacin lingstica con la familia marroqu
averiguamos que en Marruecos se vacuna a los nios en diferentes meses y que por eso acudan a la
consulta de la enfermera. Finalmente, se comunica a la familia que es mejor tomar cita con su mdico
de familia y realizar un historial completo a Bilal, y decidir, si fuera necesario, repetir las
vacunaciones o simplemente esperar a la siguiente toma que en Castilla-La Mancha se suministra a
los 15 meses de edad.
Algunas experiencias en Guadalajara: mediadores sanitarios
Especial relevancia constituye el contexto de la enfermedad, la salud y las instituciones
sanitarias dentro de los mbitos de actuacin de la mediacin social. Por ello, desde varias
administraciones se ha creado la figura del mediador sanitario para especializar esta nueva
disciplina social y paliar las deficiencias en un servicio y recurso, el de la asistencia sanitaria, que debe
prestarse por ley a todos los espaoles y extranjeros que residan en Espaa.
La Gerencia de Atencin Primaria de Guadalajara cuenta con un departamento especfico
para la atencin sociosanitaria desde donde se ha elaborado un estudio sobre los problemas
psicosociales de la poblacin inmigrante. Se puso en marcha un protocolo de atencin primaria,
gracias a las conclusiones del estudio en cuestin, que lleva vigente cuatro aos. Tambin se han
puesto en marcha para los inmigrantes varios cursos de formacin para la salud. Desde el ao 2003
se han celebrado varias sesiones en todos los centros de salud de la provincia.
El departamento que dirige Marina Vadillo tambin ha participado en colaboracin con
ONG, universidades y agencias de empleo en las iniciativas de formacin de la figura del mediador
sanitario en la provincia de Guadalajara. Desde la Gerencia se detect que la figura del mediador
cuyo origen era inmigrante poda ser de gran ayuda a los profesionales sanitarios, sin embargo
cuando el perfil de los alumnos de dichos cursos era elegido desde el Sepecam (Servicio Pblico
Empleo de Castilla-La Mancha), la iniciativa no tena xito, en parte, porque la traduccin es el factor
ms importante en la comunicacin entre paciente y profesional y con los alumnos sin nociones de
otras lenguas fallaba esta posibilidad de trabajo, segn comenta Vadillo.
Si bien las iniciativas para implantar un mediador sanitario no han tenido xito, s se ha
observado una mayor relevancia de los servicios externos que proporcionan los mediadores sociales
interculturales que trabajan para los Servicios Sociales Bsicos de las reas de la provincia, dentro del
PRIS.
285
Como seala Vadillo, gracias a este programa la figura del mediador intercultural se ha
incorporado dentro de los equipos bsicos de las reas de Guadalajara y estos profesionales se
encuentran ubicados prximos a los Centros de Salud de la provincia. De esta forma, la coordinacin
entre los diferentes recursos, los sociales y los sanitarios, est siendo completa y complementaria para
la mejora de la atencin integral al colectivo inmigrante.
De esta coordinacin no slo se ha derivado un mayor nmero de atenciones a pacientes
inmigrantes en los centros locales sino cursos de formacin en salud y sexualidad para mujeres
inmigrantes. Aunque la mayora de estas acciones se realizan en la capital de la provincia, ya empieza
a ser muy alto el porcentaje de intermediaciones lingsticas que los mediadores han proporcionado
al personal sanitario de los centros de atencin primaria de la provincia, segn apunta Vadillo.
A modo de conclusin
La mediacin social intercultural se ha consolidado dentro de los Servicios Sociales de la
provincia de Guadalajara y de toda la Comunidad de Castilla-La Mancha gracias a una iniciativa
regional, el PRIS.
Los mbitos de actuacin de la mediacin no son especficos de esta doctrina pero
nutrindose del bagaje de disciplinas como el Trabajo y la Educacin Social han consolidado sus
intervenciones en todos los campos. Los profesionales de los Servicios Sociales Bsicos han
encontrado un apoyo, un informador y una renovacin en sus intervenciones. Lo cultural forma
parte ya de todas las acciones comunitarias o individuales que se realizan.
La especifidad de la accin mediadora podra dar lugar a profesionales de la mediacin en
cada mbito, formados y centrados para conseguir el fin ltimo de la mediacin: la convivencia
intercultural. Sin embargo, todava es pronto para esta nueva categora y por el momento no se cuenta
con demasiadas experiencias.
En el mbito sanitario hemos descrito algunas de las actuaciones que desde los Servicios
Sociales y ms concretamente desde el Servicio de Atencin y Mediacin Intercultural se han llevado
a cabo: la tramitacin de los documentos para el acceso normalizado al sistema sanitario, las acciones
de intermediacin lingsticas y el aporte mediador y el razonamiento de algunos problemas
psicosociales de personas inmigrantes.
Notas
1 La editorial Paids ha creado una coleccin especfica, Paids Mediacin, en ella se encuentra ttulos de autores
como Suares, Grove y Singer.
2 El Servicio de Mediacin Social Intercultural del Ayuntamiento de Madrid (SEMSI) se define como un programa
de intervencin complementario en el conjunto de los Servicios Sociales municipales, cuyo objetivo es favorecer
la integracin social de la poblacin inmigrante. Portal Web: www.munimadrid.es Enlace visitado en abril 2007.
3 Gimnez, Carlos, 1997. La naturaleza de la mediacin, Revista Migraciones, 2: 125-160.
4 Gimnez, Carlos, 2001. Modelos de mediacin y su aplicacin en la mediacin intercultural, Revista
Migraciones, 10: 59-110.
5 Desde el ao 2001, la Consejera de Bienestar Social de Castilla-La Mancha puso en marcha un sistema de
atencin global al colectivo inmigrante, la suma de dispositivos a nivel regional se ha denominado Programa
Regional de Integracin Social.
6 Jean-Franois Six llama a estos campos sectores de mediacin y los divide en: familia, escuela, empresa, salud,
justicia, ciudad y nosotros, los usuarios. Six, Jean-Franois, 1997. Dinmicas de la mediacin, Barcelona: Paids,
7 Las migraciones no son estticas, se definen como los movimientos de la poblacin y stos no se delimitan por
patrones o lmites locales o provinciales. Los inmigrantes, definidos por la variable econmica, buscan mejores
condiciones de vida; hoy en da, esto significa la bsqueda de empleo.
AA. VV.
286
8 Cruz Roja ha diseado especialmente un itinerario especfico, una doctrina para trabajar con esta herramienta
y se engloba dentro de programas especficos de insercin de colectivos vulnerables. Manual de intermediacin
laboral con colectivos vulnerables. Portal Web: www.cruzroja.es. Enlace visitado en mayo de 2007.
9 El concepto de educacin en valores va intrnsecamente ligado al de convivencia pacfica, al reconocimiento del
otro y a la nocin de ciudadana. Tourian Lpez, Jos Manuel, 2005. Educacin en valores, educacin
intercultural y formacin para la convivencia pacfica, Revista galega do ensino, 47: 1041.
10 Gimnez, Carlos, 1997, pp. 125-160.
11 No pretendemos decir que a los contextos de multiculturalidad vaya ligado el concepto de conflicto
intercultural. Para familiarizarse con este trmino y en general con este vocabulario especfico vase Gimnez,
Carlos y Gabriela Malgesini, 1997. Gua de conceptos sobre migraciones, racismo e interculturalidad. Madrid: La
Cueva del Oso. Tambin en el artculo de Reina Peral, Francesc, 2001, Las mediaciones sociales. Nuevas
tendencias en accin social comunitaria, Cuadernos de Trabajo Social, 14: 77, se aporta una clasificacin de las
causas del conflicto.
12 Desenvolupament Comunitaria. Mediacin intercultural. Una propuesta para la formacin. Andaluca Acoge.
Editorial Popular, Madrid. 2006, p. 93.
13 Mora Castro, Albert, 2005. La participacin social de las personas inmigrantes en el mbito de la salud:
mediacin sociosanitaria e intervencin psico-social,. Cuadernos electrnicos de filosofa del derecho, 12: 8.
14 El Plan Estratgico de Ciudadana e Integracin 2007-2010 constituye uno de los cuatro pilares de la poltica de
inmigracin puesta en marcha en 2004 por el Gobierno de Espaa. Notas de prensa del Ministerio de Asuntos
Sociales. Portal Web www.mtas.es (febrero 2007).
15 Plan Estratgico de Ciudadana e Integracin: 180.
16 Ley 49/1998, de 30 de diciembre, de presupuestos generales del Estado para 1999.
17 Gonzlez de las Heras, Mara del Pilar (2004). El derecho a la asistencia sanitaria en Espaa dentro de territorio
nacional: regulacin, sistema de financiacin y administracin competentes. Portal Web:
www.noticias.juridicas.com Enlace visitado 18-04-2007.
18 Decreto 26/2000, de 22 de febrero, del Gobierno Valenciano, por el que se establece el derecho a la asistencia
sanitaria a ciudadanos extranjeros en la Comunidad Valenciana y se crea la Tarjeta Solidaria.
19 Real Decreto 1088/ 1989, de 8 de septiembre, que regula el reconocimiento del derecho a la asistencia sanitaria
a las personas sin recursos econmicos suficientes. Martn Delgado, Isaac, 2002. La asistencia sanitaria para
extranjeros en Espaa, Revista Derecho y Salud, 10: 207.
20 Dato facilitado desde el Departamento de Atencin Sociosanitaria de la Gerencia de Atencin Primaria en
Guadalajara (mayo 2007).
21 Mora Castro, Albert, 2005. La participacin social de las personas inmigrantes en el mbito de la salud:
mediacin sociosanitaria e intervencin psico-social,. Cuadernos electrnicos de filosofa del derecho, 12: 8.
22 Mora Castro, Albert, 2005, p. 9.
23 En los Centros de Salud rurales, normalmente, o por lo menos as ocurre en la provincia de Guadalajara la
atencin socio-sanitaria se concierta con el Trabajador Social del rea de Servicios Sociales, siendo este
profesional el que realiza las intervenciones y derivaciones oportunas.
24 Real Decreto 2393/2004, de 30 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento de la Ley Orgnica 4/2000, de
11 de enero, sobre derechos y libertades de los extranjeros en Espaa y su integracin social.
25 Realizado por el Observatorio Nacional de los Derechos del Nio (ONDE), organismo del Ministerio de la Salud
de Marruecos en colaboracin con la OMS, UNICEF y USAID. El documento nace en el Congreso Nacional del
Nio del ao 2000. Portal Web. www.ondemarcor.org Enlace visitado en mayo 2007.
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288
LA INTERPRETACIN EN EL MBITO
SANITARIO EN EL CASO DE LA POBLACIN
RUMANA
Sobre necesidades y realidades en la provincia de
Alicante
Catalina Iliescu Gheorghiu
Universidad de Alicante
Espaa
Introduccin
Lo que se ha llamado Global human mobility (GHM) o movilidad humana global,
pretende ser otra etiqueta ms para un fenmeno que alcanzaba en 1997 la cifra mundial de 120
millones de migrantes y que difcilmente se puede reducir a una sigla impermeable, puesto que detrs
de ella est todo un cambio en la configuracin humana de algunas zonas del planeta que han dado
lugar a modificaciones demogrficas como: el paso del estatuto de pas exportador a territorio
receptor de migrantes (como es el caso de Espaa o Portugal), o a territorio a la vez exportador y
receptor (como es el caso de Rumana para poblaciones del continente asitico y estados ex-
soviticos), la modificacin de las rutas migratorias, la feminizacin de la migracin y su
regionalizacin, propiciando la aparicin de eurozonas receptoras como la cuenca mediterrnea
que atrae tanto proyectos permanentes como circulares de migracin, concentrando gran caudal de
fuerza laboral barata y en muchos casos sobrecualificada.
Rumana es uno de los pases europeos con mayor nmero de residentes fuera de sus
fronteras, alrededor de 5 millones, que equivale a una cuarta parte de su poblacin. Si bien su impacto
no ha sido notable en el viejo continente hasta hace una dcada, lo cierto es que la emigracin rumana
se inicia a finales del siglo XIX debido a una situacin econmica desfavorable que empuj a muchos
hacia el continente americano en busca de oportunidades. El periodo interblico, sin embargo, se
caracteriza por el exilio a Francia de las lites intelectuales rumanas mientras que la posguerra fue
testigo del desplazamiento de refugiados y transplantados de unas regiones a otras ante la inminente
ocupacin sovitica del este europeo.
Evolucin de la realidad migratoria rumana
Durante la guerra fra, seala Viruela (2004), el control frreo ejercido por la dictadura
comunista slo se mostr permisivo frente a la salida de alemanes y judos, eso s, a cambio de
rescates considerables (Ricci, 2006), la migracin temporal a otros pases del Este, o la exportacin de
mano de obra a travs de acuerdos estatales con Libia, Egipto, Irak o Siria. Para ilustrar el xodo
paulatino hacia Alemania de los Aussiedler o descendientes de minoras alemanas asentadas en la
289
Europa Central y Oriental, Viruela (2004: 11) seala que de los 600.000 ciudadanos de origen alemn
residentes en Rumana en 1930 quedan hoy apenas unos 60.000. De manera an ms drstica, los
judos han disminuido de 400.000 a 6.000. La cada del rgimen en 1989 desata en el resto de la
poblacin una fiebre migratoria alimentada por el deseo de conocer aquel occidente mitificado y
prohibido tantos aos (Diminescu, 2004), del que slo se tena noticia a travs de aquellos que haban
conseguido abandonar el pas y retrataban en colores idealizados las sociedades occidentales que les
haban acogido.
La colectivizacin forzada y la industrializacin masiva del pas obligan a los campesinos a
migrar durante la dictadura hacia los centros urbanos. Tras 1990, se observa un movimiento en
sentido contrario, bien por la ley de devolucin de las propiedades confiscadas durante el proceso de
nacionalizacin post-blica, bien por las condiciones de pobreza que eran ms fciles de soportar en
el medio rural con productos de la tierra y viviendas plurifamiliares.
Durante las ltimas dcadas comunistas, la urbanizacin masificada junto con la pobreza de
las aldeas rumanas obligan a gran parte de la poblacin a emigrar hacia los centros urbanos. Tras la
cada del rgimen, al frenarse la actividad industrial, se nota un fenmeno de retorno al medio rural
que coincide con las primeras oleadas de emigrantes al extranjero.
Uno de los factores que contribuyen al nacimiento del proyecto migratorio en el caso de los
rumanos es, segn Dumitru Sandu (2000), el substrato cristiano comn que estos encuentran en los
pases catlicos y que facilita de alguna manera su insercin en la sociedad. En segundo lugar, Dana
Diminescu (2002) seala otro factor relacionado con los pases mediterrneos, que es la relativa
tolerancia ante la mano de obra a bajo coste, el control poco eficaz o las polticas poco restrictivas
frente aquellos trabajadores que provienen de fondos sociales bajos y que no estn incluidos en los
cupos migratorios oficiales. Para una aproximacin ms detallada a la motivacin de la migracin
rumana, vase tambin Bleahu (2005).
La emigracin rumana est protagonizada los primeros aos de la dcada de los noventa por
las minoras tnicas y religiosas (alemanes, judos, hngaros y gitanos). La segunda fase de la
migracin rumana, que coincide con la llegada del nuevo milenio, se caracteriza por una masiva
emigracin de todas las zonas de Rumana tanto de medio rural como urbano, y la aparicin de redes
migratorias en prcticamente cada localidad o aldea, apareciendo verdaderas zonas rumanas de
abastecimiento centradas en determinados pases de destino. De este modo, vemos que gran parte de
los emigrantes rumanos en Italia proceden de la zona de Moldavia. Esta preferencia no es fruto del
azar, sino que podra ser tal vez la consecuencia de lo que se llam por algunos socilogos el sistema
mundo (Ricci, 2006: 147), segn el cual los flujos migratorios siguen en sentido contrario a los flujos
de capital. As se explicara la preferencia por Italia de una poblacin numerosa de Moldavia donde
la presencia de empresas italianas de confeccin y calzado es muy significativa, lo cual da lugar a
contactos e intercambio de informacin que facilitan el flujo migratorio hacia el pas inversor.
Otros flujos parten de las zonas de Banat, Transilvania meridional y Oltenia y se dirigen
hacia Alemania, o de las de Dobrogea y Valaquia Oriental hacia Turqua. A Francia emigran las zonas
nrdicas de Maramures, mientras el centro de Transilvania prefiere Hungra, y Espaa recibe
poblacin rumana de las provincias de Bistrita y Alba (en Transilvania), y las ms meridionales de
Dmbovita y Teleorman. Esta especializacin por destinos del territorio rumano exportador de
mano de obra est tambin relacionada con la existencia de redes migratorias que proporcionan
informacin sobre el pas o zona de destino y sus posibilidades de trabajo y alojamiento (Viruela,
2004: 15). Segn hemos podido corroborar en una encuesta realizada en el ao 2006 sobre 53
rumanos residentes en la Provincia de Alicante, las principales razones para escoger Espaa como
destino de su proyecto migratorio eran: la posibilidad de encontrar trabajo, la tendencia hacia
procesos de regularizacin que permitan obtener la residencia y la presencia de parientes, amigos o
simplemente comunidades rumanas en Espaa.
AA. VV.
290
La emigracin rumana actual tiene como principal caracterstica la circularidad
1
transnacional de los movimientos migratorios no institucionalizados. Se trata de una migracin de
corta duracin por motivos de trabajo y asistida por redes migratorias (familiares, tnicas, religiosas,
etctera) durante la cual el migrante mantiene los lazos con su lugar de origen a travs del telfono,
internet y los vuelos a bajo coste, y adems, dicho movimiento pendular le permite gastar en el pas
de origen (a precios ms bajos) un salario sensiblemente superior adquirido en el pas de acogida;
(segn cifras facilitadas por el PNUD y elaboradas por Viruela (2006), el salario bruto medio mensual
en Rumana es diez veces inferior al de Espaa.
El medio rural rumano proporciona gran parte de la migracin circular europea y es un
indicador realista del crecimiento en bienestar (inversiones, adquisiciones de terreno, maquinaria
agrcola, etc.) debido a la migracin de familias enteras o al menos uno de sus miembros. Segn Potot
(2002), las autoridades municipales animan a sus conciudadanos a emigrar, a la vista de la reinversin
de los beneficios obtenidos en el extranjero, en su lugar de origen.
Las reformas drsticas que Rumana tuvo que emprender para poder ingresar en la UE
causaron, por otra parte, sufrimiento y frustracin en muchos ciudadanos rumanos que esperaban
que el capitalismo les trajera el bienestar ansiado durante el rgimen anterior. En lugar de eso, les traa
privatizaciones, reestructuraciones empresariales, cambios en la legislacin y en polticas fiscales,
que, a su entender, empeoraron el estatus que haban alcanzado bajo la dictadura, cuando el Estado
tutelar les garantizaba vivienda, cultura, educacin, sanidad y trabajo. Segn una encuesta realizada
por Sandu (2000a), el 20% de la poblacin rumana viaj al extranjero en la ltima dcada debido al
gran respaldo social del que goza la migracin tanto circular como permanente en Rumana. Cada vez
ms rumanos optan por esta solucin a la crisis debido a la sensacin de futilidad que les inspira la
situacin sombra del pas; en un estudio realizado en 1999, un 56 % afirmaba no tener motivos de
satisfaccin (Demenet, 2000). No es menos cierto que el empobrecimiento de la dcada de los 90, la
malnutricin, el aumento de la desigualdad entre ricos y pobres, el incremento del desempleo, la
inflacin, la crisis de los servicios bsicos, todo ello tiene races muy profundas en la etapa comunista.
Vemos, por lo tanto, que el desempleo, as como la crisis econmica duradera (Rumana
pierde 2,5 millones de puestos de trabajo en 10 aos) por el cierre de las siderurgias y el declive de la
agricultura, han actuado como factores de expulsin en la ltima dcada, con una clara preferencia
por el Mediterrneo (incluyendo Turqua e Israel) donde est ms difundida la prctica del trabajo
negro y las situaciones de clandestinidad e irregularidad, ms toleradas (Ricci, 2006: 143). De modo
que, debido a la complejidad del acceso al mercado de trabajo regulado por parte de los
extracomunitarios (grupo en el que se incluan los rumanos hasta hace poco), su migracin laboral
se ha escondido bajo la mscara del over-stay, la permanencia en el pas una vez caducado su visado
turstico.
En 1997, la Alta Comisin de las Naciones Unidas para los Refugiados cesa en considerar a
Rumana como pas inseguro y por tanto fuente de refugiados, lo cual tampoco impacta
numricamente a los pases occidentales puesto que entre los aos 1990-1997 la tasa de
reconocimiento de solicitudes de asilo en el caso de poblacin rumana no haba superado el 5%.
A partir de 2002 y entre los ltimos del bloque centro-este (a causa del temor de Bruselas
ante las fronteras permeables con Moldavia y Ucrania, a su vez pases de trnsito para ciudadanos
de Asia Central y ex URSS), Rumana deja de estar sometida al sistema de visados para estancias
inferiores a tres meses en los pases miembro. Para frenar una posible avalancha de emigrantes, el
Estado rumano exige 100/da, seguro mdico y ttulo de viaje vlido para el regreso. Un control de
aduanas ms rgido hizo que se descubrieran entre 2003-2004 ms de cien redes de explotacin y
trfico con seres humanos fueran liberadas ms de 3.000 personas, de las cuales una de cada diez
estaba obligada a prostituirse (Ricci, 2006: 144).
Segn el Centro de Sociologa Urbana y Regional (CURS) de Rumana, en 2003 una de cada
cuatro familias rumanas haba tenido al menos 1 miembro trabajando en el extranjero a partir de
291
1990 (lo cual equivale a 1,6 millones de migrantes). La mayor parte de ellos son jvenes (22-44 aos),
con un alto grado de preparacin (un tercio licenciados, la mitad con formacin profesional segn
INS, 2003), aunque slo un tercio de estas personas llegan a tener un contrato oficial, normalmente
de 2 aos.
Tras el xodo de las minoras tnicas entre 1990-1992, los flujos se estabilizan hasta el 2000
en unos 18.500 al ao, que se dirigen a la UE (61,8%) y Norteamrica (32,6%). La presencia ms
significativa de rumanos se registraba en el ao 2003 en Italia (240.000), Espaa (188.000) y Alemania
(89.000).
Migracin rumana en Espaa
Espaa se ha convertido en destino prioritario para los rumanos que optan por un proyecto
migratorio, hecho corroborado por el rpido ndice de crecimiento registrado en flujos de poblacin
procedente de Rumana. Este segmento de la migracin en territorio espaol se caracteriza (Viruela,
2006) por una mayor movilidad que otros grupos, ya que una vez en Espaa, se redistribuyen
geogrficamente segn las oportunidades profesionales y adems de ocupar grandes ncleos urbanos,
se concentra tambin en zonas rurales y en reas carentes de tradicin migratoria. De hecho, uno de
cada cuatro rumanos viven en localidades de menos de 10.000 habitantes, seala Viruela (2006). Otra
caracterstica es el equilibrio entre sexos con un ligero predominio de las mujeres entre 1986-2001, de
51,8%, segn Viruela (2004: 17).
En cuanto a la distribucin laboral, los rumanos desplazan a otros segmentos, quizs por su
adaptabilidad y rpido aprendizaje del espaol, as como por los valores con los que se les asocia en
el mercado de trabajo (seriedad, eficacia, sobrecualificacin) y por su disponibilidad para asumir
responsabilidades. Estos procesos de sustitucin, seala Viruela (2004: 17), no son ajenos a polticas
adoptadas por los gobiernos que tratan de evitar la excesiva dependencia de un determinado
colectivo, como ocurre en Espaa con respecto a los marroques (Izquierdo y Martnez, 2003), o en
Israel en relacin con los trabajadores palestinos (Diminescu y Berthomire, 2003).
Los rumanos que han escogido Espaa a lo largo de los ltimos aos lo han hecho tambin
por motivos de facilidad burocrtica en lo que respecta la exencin de visado para la entrada en el
pas, por los procesos de regularizacin habidos, por las posibilidades laborales, tanto legales (Espaa
fue el segundo pas tras Alemania en recibir oficialmente mano de obra rumana), como ilegales, bien
en rgimen de temporeros en agricultura o restauracin, bien con carcter permanente en la
construccin o en el servicio domstico. Otras razones no de menos peso para escoger Espaa son la
similitud lingstica y cultural y el hecho de existir unas redes sociales consolidadas que
proporcionan informacin actualizada o que acogen a los recin llegados segn muestra
Constantinescu (2003: 5): The relations with the Romanian community in Spain are essential in the
first stage. As they dont know the language, newcomers are torced to work together with the other
Romanians.
Es evidente que esto se puede transformar fcilmente en una situacin de explotacin por
parte del propio compatriota. A su vez, los empresarios espaoles, segn observa Viruela (2004: 16),
prefieren a los trabajadores de los pases poscomunistas, a los que consideran responsables,
disciplinados, mejor preparados y ms productivos que otros colectivos, aptitudes que se relacionan
con el exigente sistema educativo-instructivo del rgimen comunista. La confianza que merecen los
rumanos obedece tambin a motivos socio-culturales: son europeos y blancos, de religin cristiana y
lengua latina. Su aspecto fsico es importante ya que, a diferencia de los africanos, su migracin no es
tan visible, apunta Potot (2002)
Segn datos del Padrn a 1 de enero 2007, hay un total de 524.995 rumanos en Espaa,
mientras que las cifras que barajan los Consulados y las Asociaciones de Rumanos (que se elevan casi
AA. VV.
292
a un nmero de 80 en territorio espaol), oscilan entre los 800.000 y un milln. La mayor
concentracin se ve en la Comunidad de Madrid (148.330), seguida de la Valenciana (95.235), la de
Catalua (63.305) y Castilla-La Mancha (60.523). La distribucin por provincias en la Comunidad
Valenciana muestra un ncleo numeroso en Castelln (41.803), seguido de Valencia (31.807) y
Alicante (21.625).
Si miramos las cifras de afiliacin a la Seguridad Social a fecha de 31 mayo 2007, vemos que
la Comunidad Valenciana tiene un 12,03% de afiliados extranjeros (239.911) de los cuales, 95.794
proceden de la UE, y 144.117 son extracomunitarios. La entrada de Rumana en la UE a 1 de enero
2007 queda claramente reflejada en estas cifras, puesto que el nmero de afiliados comunitarios a
31/12/2006 era en la Comunidad Valenciana de 50.613 frente a 95.794 a fecha 31/05/2007. La cifra de
rumanos afiliados a la Seguridad Social a 31/05/2007 se elevaba a 193.122 de los cuales, 139.371 en
rgimen general, 18.196 como autnomos, 15.788 en el sector agrario, 19.674 en el hogar, mientras
que en el mar haba 83 y en el carbn slo 10.
En la Comunidad Valenciana hay un total de 33.279 rumanos afiliados (de los 95.235
empadronados), distribuidos de la siguiente manera:
En las tres capitales de provincias valencianas, la concentracin de rumanos es ms visible
en Castelln (16.538, un 59,93% de la poblacin migrante y un 10,1% del total de habitantes), en
Valencia residen 3.139 rumanos (un 4,38% de los migrantes y 0,4% de la poblacin) y en Alicante
ciudad residen 686 rumanos (un 3,14% de los migrantes y 0,2% de la poblacin), segn el anuario del
CEIM 2006.
La interpretacin en el mbito sanitario
La profesin de intrprete se ha diversificado en las ltimas dcadas con el desarrollo de las
nuevas tecnologas, con el auge del fenmeno migratorio y la economa globalizada. Como todos los
campos multidisciplinares, la interpretacin padece zonas de solapamiento y desaciertos de
definicin o denominacin. Se es intrprete de conferencias (tradicionalmente una elite que trabaja
en congresos internacionales o para organismos transnacionales, en las dos modalidades mejor
remuneradas: la simultnea y la consecutiva, que requieren muchos aos de preparacin as como un
nivel de madurez que slo se consigue con centenares de horas de vuelo) o se es intrprete sin ms.
En esta segunda categora, que carece de atributo que la especifique, entra casi todo lo que no es
interpretacin de conferencias y, por desgracia, a veces incluso lo que no es interpretacin. Aqu se
ubica lo que se viene llamando en los ltimos aos interpretacin social. El mbito de actuacin del
intrprete social no est claramente estipulado, al no contar ste con un cdigo deontolgico que
especifique las normas de actuacin y que regule la relacin entre el intrprete y la sociedad a la que
293
Rgimen de la
Seguridad Social
Afiliados
General 24.473
Autnomos 3.421
Agrario 2.407
Empleadas de Hogar 2.961
Mar 17
Fuente: MTAS (2007)
presta sus servicios. Los intrpretes de conferencia estn organizados en asociaciones o pertenecen a
servicios oficiales y pueden por tanto desarrollar su actividad al amparo de estatutos o normativas en
vigor, mientras que los cuerpos o asociaciones de intrpretes sociales son casi inexistentes en Europa,
actuando stos ms bien de manera individual, en rgimen de trabajadores autnomos o incluso en
el mercado negro. La dificultad en la definicin de esta rama de la interpretacin reside tambin en
su carcter multidisciplinar, o ms bien, su ubicacin en la encrucijada de varios campos de
conocimiento (traduccin, comunicacin, sociologa, antropologa, lenguas aplicadas, trabajo social)
convergiendo en la figura del intrprete social muchas destrezas y varias de las modalidades
interpretativas. Se le puede llamar interpretacin de enlace puesto que el intrprete es la tercera
instancia (intermediaria) en un dilogo de dos partes o interpretacin bilateral (si nos fijamos en la
doble direccionalidad y sus cortos intercambios de rplicas, a diferencia de la simultnea o
consecutiva que plasman el discurso en una direccin lingstica durante un largo rato) o se le puede
llamar ad hoc por su alto grado de imprevisibilidad.
En unos intentos ms recientes de redefinicin de esta actividad, se ha propuesto la
traduccin literal del trmino ingls community interpreter (enraizado en aquellas sociedades que se
han confrontado ya con la realidad migratoria), por intrprete comunitario o intrprete para los
servicios a la comunidad, sustituido a su vez por intrprete social que tampoco acaba de calar,
probablemente por la posible reduccin que es susceptible de sufrir, al ser asociado con
intervenciones en situaciones donde estn implicados los sectores ms desfavorecidos o marginales
de la sociedad. Por su parte, intrprete en los servicios pblicos denota con ms exactitud el mbito de
accin de esta modalidad interpretativa, aunque tiene la desventaja de ser un sintagma extenso.
Tambin hay que recordar otro trmino bastante polmico, el de mediador. ste sufre un
solapamiento semntico con el papel del intermediario que media en la resolucin o prevencin de
un conflicto, por lo que se le suele adscribir el atributo intercultural para hacer referencia a una
instancia intermedia, conocedora de ambas culturas que no se limita a transmitir mensajes entre dos
partes, sino que interviene en la relacin caracterizada por tensiones debidas a diferencias culturales.
En este sentido, parece que se prefiera el sintagma mediador interlingstico e intercultural. En
castellano carecemos pues, de un trmino paraguas como community interpreter que defina y denote
al mismo tiempo el mbito de actuacin del intrprete social y la tcnica, estilo y modalidad,
interpretativas a la vez. Este desacierto terminolgico es reflejo de un mundo laboral variopinto y de
una formacin centrada en las modalidades mejor cotizadas tanto econmica como socialmente. La
realidad de la interpretacin social, segn mostraba en otro estudio (Iliescu, 2006), se diferencia en
Espaa en al menos tres ejes:
En razn del mbito (observamos normas distintas de actuacin y un nivel
legislativo ms o menos avanzado, segn si se trata de interpretacin mdica o
jurdica, as como distintos modos de aplicar normas y regulaciones, o en su
ausencia, de prestar los servicios o proveer los recursos necesarios). En este sentido,
vemos cmo el mbito de los tribunales goza ya de una mencin en la legislacin
vigente que obliga a un servicio de interpretacin en el trmite judicial, mientras la
ley no especifica la necesidad de intrprete en otros mbitos de lo social, como, por
ejemplo, el hospitalario o carcelario.
En razn del grupo residente en cuestin (por ejemplo, las realidades no son las
mismas si analizamos el acceso a recursos o informacin por parte de los ingleses,
alemanes y escandinavos o por parte de los magrebes, rumanos y ukranianos). En
la provincia de Alicante, observamos que las clnicas privadas o semi-privadas
muestran mayor inters por ofrecer servicios de interpretacin a sus pacientes
extranjeros procedentes sobre todo del norte de Europa, mientras que en los
hospitales pblicos donde acuden a diario un nmero cada vez ms elevado de
AA. VV.
294
pacientes de los pases rabes, de frica o el Este europeo, no acaban de focalizar
sus actuaciones en un plan comn, con vistas a dar servicios lingsticamente
adecuados a un segmento cada vez mayor de pacientes. Su inters se materializa en
la firma de convenios con las universidades para la realizacin de prcticas de
interpretacin por parte de los alumnos de la Licenciatura de Traduccin, mientras
los centros no pblicos optan por la contratacin de personal con perfil de
traductores-intrpretes, iniciativa a la que se suman los hospitales pblicos slo
parcialmente. No obstante, debemos sealar que la Generalitat Valenciana ha
concedido este ao por primera vez un nmero de becas para la formacin de
intrpretes en los hospitales de la Comunidad (Consellera de Sanidad, 2007). Otra
primicia de la que la prensa se ha hecho eco son los nuevos requisitos que incluyen
el conocimiento de varias lenguas extranjeras para la contratacin de personal
auxiliar de urgencias (Useros, 2007).
En razn de la regin que se tome en cuenta (la situacin de la interpretacin en los
servicios pblicos difiere sensiblemente si comparamos medio urbano y rural o
Madrid y provincias).
Sanidad y residentes extranjeros en la Comunidad Valenciana
Segn apuntaba en el apartado anterior al referirme a los tres ejes que caracterizan la
realidad de la interpretacin social en Espaa, en la asistencia sanitaria a personas inmigrantes
tambin se detectan desigualdades, no slo dentro de Espaa, sino tambin frente a otros pases.
En el mbito nacional se detecta en la manera de abordar las necesidades de asistencia
sanitaria por parte de la poblacin procedente de la UE y de los usuarios extracomunitarios una
desigualdad manifiesta frente a estos ltimos, procedente quizs de una corriente de opinin negativa
que parece sugerir que estos ciudadanos agotan los recursos estatales, lo cual es inexacto puesto que
las personas de paso o las que recurren al turismo sanitario proceden precisamente de la Europa
desarrollada y utilizan este sistema como forma de obtener una intervencin quirrgica gratuita, en
lugar de pagar por ella en sus respectivos pases. Segn seala el informe CEIM (2006: 170), la
asistencia sanitaria que resulta ms gravosa en trminos relativos y de acuerdo con la edad de cada
grupo de poblacin, es la de extranjeros procedentes de la UE, seguida por la de la poblacin
espaola. Muy de lejos, la menos gravosa es la correspondiente a la poblacin extranjera procedente
de pases extracomunitarios, que por ello es todava contribuyente neta de la atencin sanitaria de la
que somos beneficiarios los espaoles, como los ciudadanos europeos residentes en nuestra
comunidad autnoma. Y con ello, de nuevo, la inmigracin resulta ser un factor que nos beneficia
directamente a cada uno de nosotros en particular y al propio sistema pblico de sanidad en general.
En el mbito internacional, en muchos de los pases receptores de migrantes la cobertura
sanitaria es inferior a la espaola, y se compensan estas carencias con servicios privados, que la
mayora de los trabajadores precarios no se pueden permitir. Esto provoca un efecto expulsin a la
vez que un efecto llamada hacia Espaa, hasta el punto de que el sistema sanitario espaol
represente, segn el informe del CEIM (2006: 169) uno de los elementos que ms positivamente
valoran las personas extranjeras para tomar la decisin de quedarse a residir en Espaa. Esto se debe
a que los cambios en la atencin sanitaria que reciben los extranjeros residentes en Espaa se
traducen no slo en la transformacin de las expectativas de atencin sanitaria, sino y sobre todo, en
una extensin considerable de la esperanza de vida y una mejora, tambin considerable, de la calidad
de vida.
En efecto, las percepciones de los usuarios se corresponden con la realidad si miramos los
indicadores. Espaa ocupa la cuarta posicin en esperanza de vida, la segunda en mortalidad infantil,
295
la dcima en el porcentaje del PIB destinado a la salud, la novena en gasto mdico per cpita, la
sptima en nmero de enfermeros por habitante y la quinta en nmero de mdicos por habitante.
En la Comunidad Valenciana, de las tarjetas emitidas hasta octubre 2005, slo el 10,1%
corresponden a extranjeros, por lo que la imagen de unos servicios de salud saturados por
inmigrantes es falsa, ms an cuando hay slo un 6,7% de tarjetas para extracomunitarios y un 60%
de ellos estn dados de alta en la Seguridad Social. Respecto a las tarjetas que proporcionan asistencia
sanitaria y farmacutica gratuita para inmigrantes, en la Comunidad Valenciana slo representan un
0,59% del total de tarjetas emitidas.
El caso de la poblacin rumana en la provincia de Alicante
Con el fin de verificar en qu medida la poblacin rumana residente en la provincia de
Alicante recurre a los servicios mdicos y en qu medida stos ofrecen un tratamiento igualitario a
estos beneficiarios en el sentido de proporcionarles una atencin asistida por intrpretes, hemos
llevado a cabo dos encuestas. La primera en el ao 2006 con 53 informantes y la segunda en el ao
2007, con 20 informantes
2
. Ambos grupos encuestados pertenecen a la comunidad rumana residente
en Alicante, tienen diversas edades y profesiones y distinto historial migratorio.
En el primer estudio, el formulario de la encuesta inclua (aparte de datos sobre la
experiencia migratoria personal) preguntas acerca del nivel de conocimientos de espaol, con el fin
de determinar la necesidad real de intrprete. Asimismo, se intentaba averiguar cules eran las
instituciones con las que se ha entrado en contacto, la disponibilidad de intrpretes o material
informativo en lengua rumana y los costes morales y profesionales que su ausencia provoca.
Si miramos las respuestas de la comunidad rumana a la pregunta sobre quin asume
generalmente el papel del intrprete en los centros donde suelen acudir, vemos que un 45,3%
sealaron la figura del amigo, un 35,8% el familiar adulto, un 5,7% recurran a un pariente menor y
un 5,7% a un conocido. Es significativo que, a pesar del nivel alto de conocimientos de espaol que
los rumanos afirman tener, slo un 7,5% optan por defenderse solos en las consultas mdicas.
Las edades de los encuestados del primer grupo se sitan entre 14 y 70 aos, con dos
informantes de menos de 20 aos y slo uno de ms de 60, seis personas entre 50 y 60 aos y nueve
entre 40 y 50, la gran mayora (35 personas) son de edades comprendidas entre 20 y 40 aos, mientras
que el principio de su experiencia migratoria se centra en los finales de los 90 y comienzos del nuevo
AA. VV.
296
45,3
35,8
5,7
5,7
7,5
Amigo
Familiar Adult o
Familiar Menor
Un conocido
Ellos mismos
Grfi co 1: Qui n i nterpreta en sus vi si tas a un centro sani tari o
milenio, ya que ms de la mitad llevan menos de 5 aos en Espaa (31 personas), unas 16 personas
llevan entre 5 y 10 aos y slo 5 personas llevan ms de una dcada en este pas.
La poblacin rumana de este primer grupo, cree en su mayora, poseer un nivel alto de
conocimientos de espaol que, adems, adquiri por medios propios en Espaa o incluso en Rumana
antes de emprender su aventura migratoria, pero es esto suficiente en una situacin de comunicacin
en mbito mdico-hospitalario? Adems, otro aspecto sealado por los estudios en este campo es que
en muchas ocasiones, sobre todo cuando se trata de enfermedades graves, el personal mdico-
sanitario encuentra en la figura del intrprete, un manager of the exchange o gestor del intercambio,
segn lo llaman Mason y Stewart (2001), al que se le dirigen adoptando el estilo indirecto en vez de
hablar en segunda persona directamente con el paciente, es decir que al intrprete se le asigna una
parte de la carga psicolgica de la comunicacin.
La aparente contradiccin entre el nivel alto de castellano hablado que los rumanos afirman
poseer y su respuesta a la pregunta acerca de cmo afecta la falta de intrprete a su comunicacin con
la institucin o servicio solicitado
3
no constituye tal conflicto, pues por muy bien que conozcamos
una lengua extranjera, en momentos de tensin y bajo la accin de factores de amenaza al equilibrio
personal o face en trminos de Mason y Stewart (2001: 51), nuestras destrezas comunicativas y
aptitudes lingsticas disminuyen sensiblemente. Siguiendo a estos autores, podramos decir que los
enunciados de contenido semntico que implican gravedad o peligro vital, como por ejemplo en la
comunicacin mdico-paciente, representan una triple amenaza: hacia el destinatario (cuyo
equilibrio personal est en peligro), hacia el hablante (cuya imagen positiva sufre al tener que ser el
emisor de un pronstico desfavorable) y hacia el intrprete (que, si bien es mero transmisor, parece
asumir a veces la responsabilidad del enunciado que pronuncia). Una de las tcticas empleadas por
los intrpretes a fin de disociarse de los enunciados amenazantes es la de adoptar la tercera persona,
opcin que se detecta como una estrategia de conservacin del face, puesto que difiere de la tnica
general del discurso del intrprete social que adopta la primera persona por defecto. Cmo se
podran conciliar estos aspectos en la prctica: el conocimiento de la lengua y la necesidad, no
obstante, de un intrprete?
Una solucin sera quizs la posibilidad de que el paciente rumano se comunicara con su
mdico en castellano, ya que lo domina en un nivel bastante alto, pero no excluyendo al mismo
tiempo la presencia del intrprete en el centro de salud con el fin de que pudiera intervenir si la
situacin lo requiriese, dado que, en algunos intercambios, bien por la carga emocional del contenido
enunciativo, o por el grado de especializacin de la terminologa empleada, bien por el peligro de
malentendidos causados por los falsos cognatos o los usos diferentes en una cultura y otra de
determinados sintagmas, as como por costumbres y normas mdico-sanitarias que difieren entre una
tradicin mdica y otra, la interaccin (que en un principio funciona con fluidez) puede llegar a
estancarse en problemas de comprensin por parte del paciente que, ocupando la posicin ms dbil
dentro de la relacin de poder, tendr seguramente reparos en reconocer que no domina el castellano
tanto como crea o que carece del registro semi-cientfico empleado en un momento dado por el
mdico.
En este sentido, un estudio muy interesante acerca de la funcin pragmtica de la
terminologa mdica (con sus tres componentes: el mundo, el conocimiento del mundo y la
verbalizacin del conocimiento del mundo) es el que realiza Meyer (2001), partiendo del anlisis de
la representacin mental de pares terminolgicos como hematoma-cardenal, para detectar la
relacin existente entre la prctica social de los interactuantes y una opcin lingstica determinada.
La falta de intrpretes en las instituciones o de material divulgativo en rumano no parece
afectar drsticamente la percepcin de la poblacin rumana acerca de su propia integracin en
Espaa y esto se debe a varios aspectos: en primer lugar, la comunicacin en el mbito mdico,
aunque no se realice de manera ptima, tiene lugar, debido a los conocimientos de castellano
297
adquiridos o a la presencia de un intrprete natural (segn lo llama Poschhacker) y por tanto la
consulta en la mayora de los casos discurre con normalidad. En segundo lugar, puede deberse a un
factor psicolgico bastante frecuente en la sociedad rumana de dentro y fuera de las fronteras del pas,
que es la actitud hacia el mdico. Se trata de una de las profesiones a la que ms muestras de respeto
se le rinden
4
y puede que resulte inimaginable para un rumano que al mdico le corresponda hacer
el esfuerzo comunicativo, adems de atender al enfermo. Por eso y porque saben que no son hablantes
de una lengua de amplia circulacin, tratan de ir acompaados de un familiar o amigo si no dominan
el castellano, mientras los nordeuropeos, procedentes de pases con lenguas internacionales, acuden
a las clnicas contando con la asistencia de un servicio de interpretacin. Una tercera razn por la que
la falta de intrpretes no parece afectar la sensacin de integracin que los rumanos tienen (puesto
que a la pregunta me siento integrado, un 60,4% contestan en gran medida tras un periodo; un
26,4% contestan a medias y un 13,2% dicen sentirse integrados al 100% desde el principio), podra
ser el hecho de provenir de un pas donde se ha vivido el multilingismo en las zonas de fuerte
preponderancia de las minoras hngara o alemana, pero no la situacin de necesidad de provisin
de servicios lingsticos en los organismos pblicos o los servicios a la poblacin. En pases
pluriculturales la presencia de intrpretes en toda clase de situaciones es un hecho cotidiano, pero
Rumana no es uno de ellos, si bien est ahora empezando a convertirse en un pas receptor de
inmigracin del centro o sur Asitico. En todo caso, su prioridad en el mbito de la salud se centra
por ahora en primeras necesidades como la de incrementar el nmero de hospitales y personal
mdico-sanitario.
Segn las cifras facilitadas por Gutirrez Resa (2005: 13), Rumana dispona en el ao 2000
de 439 hospitales pblicos, 90 policlnicas, 908 dispensarios mdicos, 14 sanatorios, 11 preventorios.
El nmero de camas existentes en los 439 hospitales era de 166.817, lo que equivale a 7,4 camas por
1.000 habitantes de las cuales 0,7/habitante es lo que corresponde a obstetricia/ginecologa y una por
mil habitantes a infantil. El salto cualitativo que suponen las instalaciones mdicas espaolas y la
atencin por parte del personal de enfermera pueden en cierta medida explicar la ausencia de
percepciones desfavorables ante la falta de intrpretes de lengua rumana, si bien se acusan efectos
negativos concretos e inmediatos, segn hemos visto. Esto no quiere decir que no sea obligacin del
Estado Espaol velar por la igualdad de todos los ciudadanos que viven y trabajan en este pas ante
las instituciones de la justicia, de la salud, de la vida laboral y de la vida socio-cultural y educativa.
El segundo estudio que hemos llevado a cabo nos ha revelado otro aspecto interesante en el
que no habamos reparado al analizar los posibles motivos por los cuales la comunidad rumana de
Alicante, a pesar de carecer de intrpretes en el mbito de la salud no penalizaba esta ausencia en la
ltima pregunta de la encuesta sobre su grado de integracin en Espaa. Pero al preguntarnos qu
porcentaje de residentes rumanos visitan los servicios mdicos, nos hemos encontrado con que son
muy pocos los que saben a qu centro estn adscritos (lo cual quiere decir que nunca han recurrido
a ello durante su estancia de varios aos aqu). Esta realidad puede tener a su vez una doble
explicacin: por un lado, la poblacin goza de una buena salud (tengamos en cuenta que la mayor
parte de la migracin rumana se desplaza por motivos econmicos; son pues una fuerza laboral joven
y con buenas condiciones fsicas) y, por otro lado, es un segmento bastante reacio a acudir a consulta,
segn se ve en el segundo estudio que hemos realizado. En esta actitud pueden confluir varias
motivaciones. Algunas de ellas fueron sealadas por los informantes en conversacin privada y tienen
que ver con la precariedad en el trabajo que les impide faltar aun siendo por motivos de salud; su
confianza en los mdicos rumanos para establecer un diagnstico, lo cual puede tener que ver con la
comunicacin mdico-paciente y la presencia de intrpretes, aunque no sean conscientes de ello; su
costumbre de automedicarse en afecciones ligeras mientras que para asuntos ms serios prefieren
viajar a Rumana donde tienen un historial detallado o un mdico familiarizado con el caso, etc.
Los resultados de la encuesta son elocuentes. De los 20 informantes, 13 afirman tener tarjeta
sanitaria, 6 no tenerla y 1 no sabe/no contesta (NS/NC). A la pregunta s cul es mi centro de salud
AA. VV.
298
contestan afirmativamente 16 personas y s cul es mi hospital 15 personas. En este grupo, 4
personas residan en Espaa desde haca menos de un ao, 6 de aproximadamente 5 aos y 9 de
aproximadamente una dcada.
A continuacin se les pregunt si haban requerido de asistencia mdico-sanitaria durante el
ltimo ao. Slo dos personas haban acudido a consulta ms de cuatro veces en el ltimo ao, 14
personas lo haban hecho entre una y tres veces y 4 no lo haban hecho en absoluto.
Cuando se les pregunta si hay en los centros informacin escrita en una lengua que no
entienden perfectamente, hay 8 respuestas afirmativas frente a 11 negativas y 1 NS/NC. Esto contrasta
visiblemente con su percepcin del proceso comunicativo oral, puesto que cuando se les pregunta por
posibles problemas de comunicacin, hay slo cuatro personas que reconocen el haberlos tenido, 2
NS/NC y 14 que contestan negativamente. Los que tuvieron problemas los resolvieron a travs de la
repeticin, el material escrito, por seas o ayuda de un familiar. Ninguno de los 20 encuestados ha
utilizado al intrprete, ni la interpretacin telefnica. Lo ms cercano a la colaboracin de un
intrprete ha sido, segn parece, la intervencin de un conocido (4 casos), un familiar (2 casos),
un trabajador de una ONG (1 caso), un empleado del centro (1 caso). Al preguntarles si haban
recurrido alguna vez a menores para ayudarles a comunicarse en consulta, contestan que s 9 personas
(casi la mitad). Slo 6 de los 20 informantes advierten que hubo malentendidos por diferencias
culturales, mientras 7 personas reconocen no haber entendido bien al mdico en alguna ocasin.
Con el personal de enfermera este nmero se reduce a 5, lo cual nos indica que hay ms dificultades
comunicativas en la relacin mdico-paciente (donde intervienen conceptos y terminologa
cientficos) que en la relacin con los enfermeros donde los contenidos de las conversaciones son ms
sencillos, tratndose de instrucciones o consejos que se pueden apoyar bastante en los estmulos
visuales y la comunicacin no verbal. Por ltimo, slo 6 informantes consideran que la falta de
comunicacin adecuada dio lugar a algn tipo de malentendido en su relacin con el centro sanitario.
A la pregunta abierta de cmo debera ser un buen intrprete, 3 personas sealan buen
conocimiento de los trminos mdicos y saber explicarlos al paciente; 4 personas reparan en la
correccin de la plasmacin, 3 dicen que el intrprete debe inspirar confianza y 1 que debe ser
neutral. Con esto llegamos al punto ms delicado de la discusin acadmica y profesional actual en
torno a la interpretacin social: las atribuciones del intrprete. Refirindose al papel que debera
asumir el intrprete, los usuarios encuestados por Alexander et al. (2004) para un estudio muy amplio
llevado a cabo con distintos segmentos de migrantes en varias ciudades britnicas por un equipo de
socilogos, antroplogos y lingistas sealan que el intrprete no debera tomar decisiones en
nombre del usuario y no debera trabajar para su jefe; en otras palabras el intrprete ha de evitar
dar por sentado aquello que l/ella o la institucin consideran qu es mejor para el usuario, y evitar
inducir al paciente a tomar una decisin u otra.
Asimismo, los resultados de la encuesta sealan que la figura del amigo o pariente es la que
se prefiere siempre que no se trate de cuestiones que revistan gravedad (en el campo de la salud o la
justicia). Algunos de los informantes prefieren incluso que el intrprete les ofrezca asesoramiento ya
que a menudo desconocen el funcionamiento de ciertos servicios. De esta extensin en las
atribuciones del intrprete solemos discrepar los formadores por su implcito solapamiento con
actuaciones propias ms bien del trabajador social o mediador. Las opiniones de los inmigrantes
asentados en el Reino Unido expuestas en Alexander et al. (2005) coinciden con la realidad vivida por
la poblacin rumana residente en Alicante, la cual ha ido recurriendo, segn hemos visto, al
intrprete improvisado en la figura del amigo, seguido del familiar adulto e incluso del familiar
menor en sus visitas a diversos servicios sociales o centros de salud.
299
A modo de conclusin
Segn hemos visto, la mayora de estudios consultados en relacin con la actual migracin
rumana en Espaa, abordada desde el campo de la sociologa, geografa humana o historia
contempornea, apunta hacia una inmigracin de carcter econmico y con un fuerte componente
de circularidad, sobre todo desde determinadas zonas rurales exportadoras de mano de obra
bastante cualificada y que goza de buena fama entre los empresarios espaoles. Esta migracin
rumana que se ha convertido en la segunda ms numerosa en el territorio espaol y que ha ido
desplazando a otros segmentos de migrantes en determinados sectores de actividad, ha registrado un
auge espectacular a partir del ao 2002, cuando desaparece la obligatoriedad del visado para los
ciudadanos rumanos en el espacio Schengen. Los motivos que convierten a Espaa en destino
prioritario son, entre otros, la oportunidad de encontrar trabajo, la posibilidad de regularizacin y la
presencia de compatriotas y redes migratorias.
El segmento rumano mayoritario es joven, emprendedor e interesado en prosperar y ofrecer
un futuro mejor a sus hijos. sta es una de las razones por las que quizs no acuden asiduamente al
mdico. Otras razones pueden tener que ver con reticencias, problemas de comunicacin, dificultad
para ir a consulta en horario de trabajo, etc.
Esto junto con un conocimiento del castellano bastante satisfactorio hacen que los rumanos
no perciban la falta de intrpretes y de material informativo traducido al rumano como un obstculo
en su integracin y en su tratamiento igualitario por parte de los servicios sanitarios de la provincia.
Hemos intentado analizar en este trabajo la medida en que contrarresta su dominio del espaol la
sensacin de frustracin o de incomunicacin, que en estos casos suele aflorar, a travs de dos
encuestas de poblacin rumana (con un total de 73 informantes), gracias al anlisis de las cuales se
llega a la conclusin de que la presin psicolgica de la situacin comunicativa junto con el lenguaje
(semi)cientfico empleado por los mdicos supone serios problemas comunicativos para el paciente
rumano, que se resolveran fcilmente si el hospital o centro sanitario contara con un intrprete
permanente entre sus empleados.
Notas
1 Para una definicin extensa de la nocin de migracin circular, vase Mnica Constantinescu (2003)
2 Encuesta incluida en un estudio ms amplio sobre varios segmentos migrantes realizado por Dalila Nio,
doctoranda en Traduccin e Interpretacin, Universidad de Alicante (prxima publicacin).
3 A esta pregunta las respuestas ms frecuentes indicaban que la falta de intrprete provoc desigualdad (176%),
diversos problemas (16,8%), y sensacin de indiferencia (16%).
4 Esto queda reflejado tambin en el lenguaje ya que la frmula apelativa es Sr. Dr./Sra. Dra. o Sr. Dr. Ionescu,
Sra. Dra. Popescu. Estas frmulas se mantienen incluso en su ausencia, cuando son nombrados en tercera
persona.
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303
304
CULTURAS BIOMDICAS. TEXTUALIDADES Y
NARRATIVAS OPACAS EN LA ATENCIN A LA
POBLACIN INMIGRANTE
Lorenzo Mariano
Universidad de Extremadura
Espaa
Lugares comunes, contextos opacos
La creciente presencia de la poblacin inmigrante en las consultas de centros de salud u
hospitales espaoles ha propiciado un inters relativamente reciente por la atencin a los otros, un
nuevo escenario considerado de forma general como problemtico y necesitado de nuevas
propuestas. Casi a diario se desarrollan protocolos de atencin sanitaria a la poblacin inmigrante, se
definen polticas sanitarias especficas y surgen nuevos proyectos de investigacin que toman esta
realidad como objeto de estudio. Los discursos sobre la atencin y el cuidado incorporan conceptos
como multiculturalidad, etnicidad, interculturalidad, competencia cultural, nociones importadas de
pases con mayor tradicin en la recepcin de inmigrantes, como Estados Unidos, Canad, Francia o
Inglaterra, en afanosos intentos de ofrecer soluciones a estos novedosos retos.
Este fenmeno global de aparicin de nuevos contextos, junto a la incursin de la
biomedicina en realidades con diferentes modelos explicativos de los procesos de salud enfermedad
y atencin
1
, ha propiciado el desembarco de lo cultural en el discurso biomdico, desterrado desde
finales del siglo XIX con el nacimiento de la clnica moderna. Como ha sealado Comelles
(2004:17), en este perodo desapareci el valor del contexto, el del medio, la sociedad y la cultura del
enfermo y de la enfermedad, en un proceso de construccin de un modelo mdico hegemnico
basado en la perspectiva biolgica y reduccionista, con un marcado carcter invisibilizador
(Carams Garca, 2004: 32) hacia cualquier aspecto intersubjetivo de los sujetos en relacin con la
salud y la enfermedad. A pesar de que la cultura inunda cada vez ms la bibliografa mdica y lo
cultural o los factores culturales son incorporados con naturalidad y de forma reiterada en las
narrativas de los profesionales sanitarios, no est claro la significacin de estos conceptos, el modelo
de cultura al que se refieren o los procesos de trnsito desde el mbito discursivo a la prctica
cotidiana.
Las literaturas biomdica y aunque en menor medida la antropolgica han configurado
una serie de lugares comunes en sus anlisis de las relaciones entre inmigracin y salud. En una
sntesis de las diferentes propuestas, Meaca seala tres principales focos de atencin al estudiar las
situaciones de salud de los migrantes desde la posicin de la sociedad receptora: El hecho mismo de
migrar (o las consecuencias de ese hecho), las desigualdades socioeconmicas y las diferencias
culturales (2004: 54). El desembarco de la cultura en los procesos que relacionan salud e inmigracin
ha creado una propia cultura biomdica de lo cultural en la que se insertan retricas particulares,
significaciones, objetos simblicos propios y una serie de prcticas y representaciones especficas. En
305
AA. VV.
306
este marco puede incluirse el manejo de un concepto de cultura basado en estereotipos, elementos
exticos o tradicionales, con excesiva importancia a los componentes religiosos (Meaca, 2004; Van
Dick, 1998) y construido desde una perspectiva netamente esttica, ahistrica y poco permeable al
cambio social, en un proceso de objetivacin parcial de estructuras netamente fluidas. No obstante,
creo que el rasgo distintivo de esta cultura de lo cultural es su marcado carcter etnocntrico. A
pesar de las vaguedades e indefiniciones que rodean al concepto de cultura o a lo que de forma
genrica se denominan factores culturales, s parece claro que es algo aplicable a los otros, son rasgos
que definen, construyen e identifican la alteridad. Sin negar lo cultural y lo social, en la medicina
no ha sido en definitiva ms que una forma de construir una cultura profesional especfica
(Comelles, 2004: 18), la visibilizacin de las culturas en la prctica mdica slo en los territorios de
la otredad se enmarca dentro del mismo proceso constructivo. Las pretensiones de objetividad y
cientificidad del modelo biomdico no determinan las mejores condiciones para la inclusin de
elementos intersubjetivos y explican en cierta medida esa perspectiva etnocntrica, algo que no puede
decirse de la mirada antropolgica, que en demasiadas ocasiones parece olvidar las advertencias de
Taussig cuando afirma que tanto los mdicos como los proveedores de salud no son menos inmunes
a la construccin social de la realidad que los pacientes a quienes atienden (1995: 141) y que el
modelo biomdico construye su particular cultura profesional, con sus propios factores culturales que
median en su prctica cotidiana. Como seala Menndez citando a Rivas, hay factores culturales que
parecen ser ms culturales que otros (2000: 164) y la antropologa, a pesar de reconocer la existencia
de lo cultural en el modelo biomdico y sus enfermedades, ha excluido de forma persistente su
anlisis a favor de los contextos de la alteridad y sus formas ms culturales.
La propuesta de este texto es trasladar el foco de inters hacia esa cultura biomdica, los
procesos de construccin de significado en la atencin a la poblacin inmigrante y las dificultades de
esa atencin que emanan de la construccin cultural de la prctica aloptica. Desde esta perspectiva,
lo cultural no es algo problemtico que desembarca en la biomedicina como equipaje de estos nuevos
actores y los contextos de la inmigracin, sino un elemento que atraviesa tambin la identidad y la
prctica biomdica, una realidad que se inserta con fuerza en los procesos de salud con los
inmigrantes y se configura como una variable explicativa ms de los desencuentros en la atencin
sanitaria intercultural.
En primer lugar, realizo una breve descripcin del proceso de construccin del modelo
mdico hegemnico, sus caractersticas, la forma en que construye sus objetos y su particular
perspectiva de anlisis y atencin de los procesos de salud y enfermedad como procesos que
construyen su particular cultura. A continuacin, presento el anlisis de algunas estrategias narrativas
de mdicos y enfermeras acerca de su experiencia en la atencin a la poblacin inmigrante, en un
acercamiento a las conexiones entre estructura, discurso y prctica y los elementos intersubjetivos en
el que se presta atencin a los elementos culturales que dificultan una atencin verdaderamente
efectiva. Por ltimo, he querido mostrar cmo la crtica literaria, en concreto la perspectiva de la
respuesta del lector, permite construir un marco explicativo de las relaciones interculturales en salud
desde una perspectiva intertextual a travs de las estrategias narrativas de cuidadores y pacientes y las
dificultades para un dilogo en este caso procesos de escritura y lectura verdaderamente
intercultural y carente de desencuentros.
Lo cultural del nosotros. La construccin sociocultural de la identidad biomdica
Tengo la sensacin de que mi cerebro cambia a diario, que lo moldeo de un modo especfico, de un
modo muy especfico.
Esta afirmacin de un estudiante de medicina de Harvard es recogida por Byron Good
(2003: 129) en un anlisis sobre los procesos formativos especficos de la medicina como una forma
particular de aprendizaje y cambio, en el que sostiene que la medicina formula el cuerpo humano y
la enfermedad de una manera culturalmente especfica (Good, 2003: 130), en un proceso particular
de construccin cultural de sus objetos. La lgica de organizacin del conocimiento mdico sita la
enfermedad en un contexto externo a la cultura e independiente de las aproximaciones o modelos
explicativos, y coloca su paradigma no slo en una posicin hegemnica, sino en la centralidad y la
referencia de la eficacia y la veracidad, posiciones muy difciles de asumir hoy por la antropologa
mdica, para quien el modelo aloptico no es ms que otra variable explicativa en la resolucin de los
problemas de salud, enfermedad y atencin. La forma de mirar y aquello que debe mirarse, la forma
de preguntar y aquello que se pregunta, distinciones sobre lo que debe orse y lo que debe escucharse,
los focos de inters, los registros particulares en las historias mdicas, el uso de un lenguaje especfico
o los distintivos procesos dialgales entre profesionales y legos constituyen y construyen formas
simblicas de un modelo cultural especfico que determina un tipo de paciente, de cuerpo y
enfermedad, un discurso biomdico que define un espacio perceptual estructurado (Escobar, 1996:
88-90). Las demandas de la poblacin inmigrante ponen de relieve otros pacientes, otros cuerpos y
otras enfermedades que el paradigma mdico imbrica en su hermenutica a travs de ese desembarco
de las culturas y lo cultural en la esfera de los otros en vez de un cuestionamiento sobre sus
deficiencias y opacidades para la atencin de tales demandas.
Pero, como sealaba, la biomedicina no es ms que un proyecto de organizacin cultural
especfica de la salud y la enfermedad con un desarrollo histrico y social particular de los rasgos que
definen su cultura. El modelo biomdico es un modelo de prctica e intervencin cientfica,
caracterizado por sus pretensiones de objetividad positivista y su enfoque eminentemente biolgico
y tcnico en el abordaje del fenmeno de salud-enfermedad-atencin (Carams Garca, 2004: 31). La
orientacin positivista y los anhelos de objetividad confieren al modelo un carcter poderosamente
etnocntrico, excluyente y autoritario, adems de una reducida permeabilidad ante perspectivas que
se alejen de esa ordenacin. No es que no se reconozcan otros modelos, sino que se categorizan como
errneos, se definen como meras creencias o, con mayor carga descalificadora, como simples
supercheras; al definir su identidad a travs de la cientificidad construye sus objetos como
genuinos y verdaderos, en oposicin a las supersticiones o creencias del resto de modelos. En esta
misma lnea, el concepto de modelo mdico hegemnico propuesto por Menndez apunta como
elementos estructurales hacia el biologicismo, el individualismo o la universalidad, adems de su
enfoque reduccionista, su ahistoricidad o la descalificacin del paciente como arriero de saberes
errneos (1984). De esta forma, la enfermedad se contempla como algo externo a la cultura, algo real,
objetivo y preexistente, nunca como una compleja construccin portadora de significacin y
experiencia, o como representaciones particulares que pudieran incluirse en eso que Favret-Saada
(1980) llama, de forma tan sugerente, teoras oficiales de la desgracia.
La construccin cultural de la enfermedad en el modelo biomdico se configura
exclusivamente desde la perspectiva biologicista
2
, como algo que ocurre exclusivamente en el cuerpo,
sin contemplar que la enfermedad, por supuesto, no es algo que tiene lugar en el cuerpo, sino en la
vida (), la enfermedad no slo se produce en el cuerpo sino en el tiempo, en un mbito, en la
historia y en el contexto de la experiencia vivida y el mundo social. Afecta al cuerpo en el mundo
(Good, 2003: 245). Las representaciones biomdicas de la enfermedad persiguen imgenes de
alteraciones fisiolgicas que se muestran a travs de analticas, microscopios, tcnicas endoscopias o
tcnicas de radiodiagnstico cada vez ms complejas que ocurren en ese cuerpo enfermo.
Alteraciones, por supuesto, que acontecen en un modelo de cuerpo determinado
3
, el de la tradicin
occidental, donde se categorizan bajo taxonomas particulares las diferentes alteraciones en base a
unos signos y sntomas especficos. El cuerpo se reduce a su anatoma, a su configuracin biolgica,
un cuerpo reconstruido en base a la suma de unas partes bien diferenciadas que se convierte en el
objeto ltimo de su conocimiento, un cuerpo individualizado portador de la enfermedad que se
despoja de su contexto social y cultural, e incluso se despersonaliza en procesos de invisibilizacin del
307
sujeto. Un cuerpo universal que excluye para su prctica la diferencia, al menos en su perspectiva
terica. Todo ello forma parte de las estructuras que configuran el modelo biomdico y la cultura que
construye a travs de su proceso histrico particular, estructuras performativas y estructurantes en el
sentido bourdesiano tradicional que delimita una serie de habitus particulares que van ms all de la
construccin de una simple cultura corporativa. Desde mi perspectiva, algunas de estas estructuras
implican dificultades particulares en la atencin a la diferencia o la alteridad que supone el
desembarco de lo cultural a travs de la poblacin inmigrante y definen especficos procesos de
resolucin o justificacin de los fracasos particulares en un actual e interesante proceso dialogal. Sin
embargo, es necesario abordar estas cuestiones desde teoras de la accin y de los resultados de los
procesos performativos a travs de las prcticas especficas. El anlisis de las estrategias narrativas del
personal biomdico en la construccin de su experiencia en la atencin a la poblacin inmigrante
parece una buena metodologa para definir las relaciones entre estructuras, elementos discursivos y
la prctica cotidiana, as como la construccin de objetos y categoras particulares o los procesos de
dilogo que se entablan.
Narrativas opacas. Elementos culturales de una mirada atenta a la inmigracin
La estrategia narrativa es una forma mediante la que la experiencia es representada y
relatada, en la que los acontecimientos son presentados con un orden significativo y coherente, en la
que las actividades y acontecimientos son descritos junto a experiencias asociadas a ellas y la
significacin que les aporta sentido (Good, 2003: 255), en principio culturalmente delimitadas y
generadoras de potenciales significados a travs de narraciones concretas que dan cuenta de la accin
de las agencias en relacin con las estructuras sociales. El anlisis que sigue parte de algunas
narrativas sobre las experiencias en la atencin a pacientes inmigrantes de personal mdico
4
de
diversos centros de salud del norte de Extremadura. La poblacin inmigrante, especialmente la de
origen marroqu, se ha incrementado de forma muy evidente en esta regin y en algn municipio ha
llegado a suponer casi la mitad de los residentes
5
. Algunas salas de espera ofrecen paisajes
verdaderamente multiculturales, de forma que las experiencias en la atencin a inmigrantes son
numerosas y frecuentes.
Casi la totalidad de relatos se refiere a la atencin a los inmigrantes de forma general como
problemtica, debido a mltiples razones, pero la primera que aflora en los discursos y la ms
extendida es la barrera idiomtica. La relacin mdico-paciente est mediatizada por el
desconocimiento de la lengua o un uso deficiente de sta en ocasiones explicado por las condiciones
propias de la cultura, lo cual obliga a esfuerzos adicionales al personal mdico y a las instituciones
al tener que contratar a intrpretes, cuando no se dan otras estrategias. Es sta la primera
caracterstica que los hace diferentes:
Un tema muy importante que est clarsimo es la barrera idiomtica. O sea, si vemos una barrera
muy grande, hay muchos hombres que llevan mucho tiempo en Espaa y el idioma no lo dominan, la
mujer normalmente no lo domina, por las condiciones propias de la cultura; el papel de la mujer en
el Islam ya lo sabis un poco, est claro como est, se es otro problema, la barrera idiomtica que
vamos solucionando con un traductor, y a veces ejercen los nios de traductores, cosa a la que
nosotros nos hemos siempre opuesto, porque hay conceptos que no entienden, y ya nos cabreamos un
momento y ya nos negamos y llega un momento que el nio es como prestado, prestado, ahora viene
con el vecino, maana viene con la vecina no s qu y no tiene conceptos que no tiene por qu
entender no?, y entonces bueno, por eso nos negamos, y ya te digo.
Sin embargo, ms all de la transmisin de aspectos ideolgicos particulares
6
o un aumento
en los costes de la atencin, no es un problema que cuestione la hermenutica mdica ni sea difcil de
AA. VV.
308
solucionar con la presencia de traductores. Es cierto que los problemas de traduccin no se limitan a
una mera correspondencia lingstica, sino que abordan correlaciones entre categoras a veces muy
diferentes algo reconocido por los profesionales mdicos
7
, que vislumbran las insuficiencias y
opacidades de los enmaraados procesos que median en la traduccin intercultural o los evidentes
problemas que se derivan de una consulta a travs de un mediador
8
, pero se trata de dificultades que
se solucionan a medida que los inmigrantes comienzan a dominar la lengua. Este proceso evolutivo
de aprendizaje, aculturacin o cambio es la metfora que impregna todas las estrategias narrativas del
personal mdico frente a los inmigrantes sobre el proceso ideal de atencin sanitaria.
Las representaciones en ese sentido conceptualizan al inmigrante como un individuo en
trnsito, un cuerpo en conversin en una actualizacin del modelo evolucionista. Las sendas de ese
itinerario son diversas, en ocasiones pueden incluir el paso de un cuerpo enfermo a un cuerpo
saludable por ejemplo, un cuerpo sin vacunar a uno vacunado que expresa el paso de sistemas
mdicos deficientes al sistema biomdico cientfico y eficaz. En ese trnsito aparecen miedos y
temores que son evocados puntualmente
9
:
luego ellos que hagan sus costumbres, que hagan su vida, que hagan lo que les d la gana. Pero las
vacunas, enfermedades que nos van a transmitir nos las van a transmitir, ya estamos todos
tuberculosos todo eso tiene que estar en orden, todo a nivel administrativo, y luego ya nosotros de
verdad que hacemos todo lo que podemos, pero claro, si hoy le pones la vacuna y no acuden a la
prxima, porque hay gente muy dejada, gente que pasa tambin, que viven en las fincas y que toda
esa gente es peligro, es un peligro para la poblacin.
Sobre todo hay un problema ms incluso que el idioma de choque, que nos hemos ido dando
cuenta con el tiempo que es que ellos vienen de un sistema sanitario de supervivencia; o sea la gente
acude al mdico cuando se encuentra mal, y muchos pues para confirmar la defuncin o las patologas
graves; entonces ese cambio radical a un sistema de prevencin como es el nuestro.
Otra de las manifestaciones de ese proceso evolucionista se aprecia en la reiteracin de
discursos sobre su falta de cultura, su analfabetismo y una forma de vida propia de estados menos
evolucionados
10
, lo que incide en una visin teleolgica hacia un futuro de progreso en el que no
tienen cabida supersticiones o creencias sobre los procesos de salud y enfermedad, que es como se
construyen las visiones locales de los inmigrantes. Este relato ejemplifica este proceso de cambio:
Vino un padre con una nia que era epilptica, sin tratamiento en 10 aos. El padre deca mal del
diablo, que era mal del diablo. Pues vino con un nio prcticamente muy por debajo de la talla que
tena que tener y era un nio muy irritable, estaba como de 8 o 9 meses, el nio siempre cabreado,
pues eso despus de un proceso que nos cost muchas broncas y estar ah, bueno, la nia no ha vuelto
a tener desde hace muchos aos una convulsin, con su tratamiento perfectamente, el nio su
problema era que tena hambre, el problema que tena era simplemente que tena hambre, la falta de
y el nio entonces el caso era esevena el padre diciendo mal del diablo, yo ya me cabreaba con
l, ni diablo ni leches, to, que esto es una enfermedad como otra cualquiera, y el otro hermanito,
ahora mismo, el hermano, perfectamente, un nio simptico, est perfecto de peso, la hermana
ningn tipo de problema y el padre, ya podemos decirle lo que queramos, que lo cree a pies juntillas,
el cambio ha sido radical no? Nada que ver de donde vena este hombre a donde viene ahora, le
puedes decir lo que quieres, oye vente porque tiene una confianza plena, se ha sido un cambio
radical, de un problema de donde que no estaba diagnosticado ni tratado, una atencin de
supervivencia, y con control, prevencin, no s cunto, un cambio radical, del padre y la familia.
Se intentan desterrar los modelos explicativos locales a favor de la explicacin verdadera,
es decir, la propuesta por la biomedicina, en este caso la epilepsia, una enfermedad como otra
309
cualquiera, es decir, una alteracin biolgica que ocurre en un cuerpo individual que se corrige con
el tratamiento farmacolgico adecuado, eliminando de esta forma los significados particulares, los
contextos y los elementos intersubjetivos de la experiencia de la enfermedad
11
. Significados que para
el modelo aloptico no son ms que concepciones errneas
12
, meras charlataneras propias de
infantes o ignorantes. Ante estos elementos pueriles o esa falta de educacin y cultura, la respuesta es
una tutela que gue ese proceso evolutivo, una especie de particular proselitismo que termina en una
conversin de los cuerpos no hacia la docilidad, sino hacia la homogeneidad, hacia la destitucin de
las diferencias de ese nada que ver de donde vena este hombre a donde viene ahora.
El anlisis de estas estrategias narrativas tambin arroja datos sobre los intentos de
homogeneizacin e individualizacin de los cuerpos, de los enfermos y las enfermedades, incluso de
la categora inmigrante. Intentos no siempre fructferos que abocan a cierta esquizofrenia en la
categorizacin de los enfermos inmigrantes; a veces se afirma su homogeneidad, la igualdad de trato
y tratamiento, desde que entran por la puerta el trato es el mismo, son iguales; tratamiento igual que
a cualquier otro paciente no?, yo ni siquiera creo en la discriminacin positiva. Pero las diferencias
son notables, diferencias que son el objetivo de los procesos uniformadores sealados anteriormente
y que se aprecian en algunas retricas que inciden en su alteridad, toda esa gente es peligro, es un
peligro para la poblacin, una afirmacin que parece distinguir el aqu del all, la poblacin de esa
gente. Esta distincin tambin se apoya en las disimilitudes de experiencias como el parto o la
maternidad: son ms primarios, ms cercanos a la naturaleza, distintos:
La lactancia la llevan mejor que nosotras, ja ja, s, s, ellas no usaban la leche, si ya te digo, estn mejor
preparadas que nosotros, para la maternidad estn mucho mejor preparadas que nosotros, yo a
nuestras a las nuestras me las meto dentro y las tengo que ensear hasta a dar el pecho al beb,
porque es que aunque sea un segundo no terminan de aprender, y ellas pues todo natural, en ese
aspecto van ellas adelantadas. Eso es por por la misma naturaleza, porque es que es natural, todo
mamfero est preparado para parir, ja ja, para tener bebs, entonces un embarazo, es algo natural, no
es ninguna enfermedad, ni es ninguna de nada, entonces ellas as lo tienen asimilado y lo dejan que
acte la naturaleza, va creciendo, no saben que hay que tomar cido flico, ellos qu van a saber, si
ellos no lo han necesitado nunca y ah los tienes, con 10 o 12 hijos, y pariendo en casa, porque aqu,
no, pero donde estn, estos muchachos donde los has tenido en Marruecos, en hospital? No, no en
casa, los abortos en casa, sin legrados, sin nada.
A pesar de ello se entablan procesos de minimizacin de las disparidades, de explicaciones
sobre la base de las condiciones socioeconmicas y la aparicin de la retrica de los factores culturales;
pero el cuerpo biolgico, el lugar donde tiene lugar la enfermedad es el mismo, apenas vestido con
trajes diversos. La prctica mdica se establece as en el cuidado de unos cuerpos desnudados de esos
elementos, en una idea de que lo importante son las enfermedades universales y no los enfermos.
Un ejemplo de esta tendencia homogeneizadora es el diagnstico del Sndrome de Ulises
13
o de
cuadros depresivos basados en una serie de signos y sntomas estandarizados, algo repetido en los
discursos del personal facultativo:
Depresiones hay bastante, mucho ms en las mujeres moras que en los hombres moros; pero
muchsimo ms, muchsimo ms, y son de tipo social, o sea, son depresiones exgenas por el medio,
como las tienen ah reclutadas, salvo alguna
Tienen mucha patologa siquitrica pero muchos son trastornos adaptativos, son sobre todo mujeres.
No me llama tampoco tanto la atencin porque yo entiendo que si yo estoy en sus condiciones, con
esa sumisin que tienen, y me fuera a un pas que fuera completamente distinto en el que las mujeres
son de otra manera. Aqu vienes y el mdico viene en coche, y adems me atiende una mujer que es
AA. VV.
310
mdico. Para colmo el enfermero es el hombre. Pues claro, esos cambios, () pues tiene es patologa
adaptativa, pero ya va a ser depresiones como tal pero trastornos de adaptacin s, tienen muchas, yo
tengo a muchsima gente en tratamiento.
Pregunta: Y cules son los sntomas? Cmo lo diagnostica?
Respuesta: Generalmente son cefaleas, dolores abdominales, pues toda la patologa somtica tpica,
cefalea, cervicalgias, dolores abdominales mltiples, debilidad y nada ms.
P: Y el tratamiento?
R: Pues yo les pongo antidepresivos, porque es el tratamiento, de los trastornos aunque sean de
adaptacin.
P: Y funciona?
R: S. S, lo hacen. Si no le lee el marido el papel y le dice que eso es slo para la locura, y lo deja de
tomar, s. Claro, es que se es el problema. T vienes y el mdico te dice que te tomes eso. Y luego llegas
ah y te dice el marido no, no, si esto es para los locos. No te tomes esto, y lo dejan, pero s, la que hace
el tratamiento.
La solucin farmacolgica que expresa la concepcin universalizadora de la prctica mdica
es, a priori, algo aventurada; la antropologa ha puesto de manifiesto las deficiencias de postulados
universalistas como ste y el riesgo de equvocos en los planteamientos simplistas y unvocos es
elevado. Trasladados a los contextos de origen de los inmigrantes, en algunos casos muy diferentes,
algunos de estos signos o manifestaciones pueden delimitar categoras o significados muy diferentes
que los anlisis transculturales deben poner de manifiesto. Desde esta perspectiva, la elaboracin de
los duelos de la inmigracin o los modelos en los que los problemas psicolgicos surgen de las
dificultades en su elaboracin (Atxotegui, 2000) deben analizarse de forma crtica y en cada contexto
especfico, en una perspectiva particularista que no desdee las importantes valoraciones culturales,
significaciones y elementos intersubjetivos de la experiencia ligados a contextos concretos
14
; no
podemos olvidar que los sntomas adquieren significado relacionalmente en el seno de un sistema
cultural, por la oposicin que ocupan en complejos cdigos simblicos (Good, 2003: 186) y su
comprensin implica necesariamente un abordaje pormenorizado de tales relaciones.
Esa posicin casi esquizofrnica se aprecia de forma evidente en las distinciones sobre los
procesos agudos de los crnicos. Las urgencias vitales y los trastornos de corta evolucin presentan
cuerpos enfermos que han sido despojados de los ropajes que configuran la esfera de lo psicolgico y
lo sociocultural y, por lo tanto, reafirman la idea de universalizacin de los cuerpos, las enfermedades
y los enfermos. Postulados que se desmoronan en la atencin a los pacientes crnicos, como
hipertensos o diabticos, que parecen desor los consejos, abandonan las prescripciones y aparentan
despreocuparse ante los peligros de tales prcticas. La respuesta rara vez es introspectiva, nunca es el
propio cuestionamiento o la apertura a nuevos modelos y explicaciones ms incluyentes, sino la
bsqueda de respuestas a travs de las adjetivaciones sealadas y la categora cultural; categora
cargada de estereotipos y una fuerte visin ahistrica que soslaya el cambio cultural en una
perspectiva homogeneizadora. Ello puede apreciarse en muchas de las narrativas sobre la influencia
de la religin en su atencin mdica, lugar que sirve de pretexto para acentuar ese carcter menos
evolucionado y que tiende a uniformar a los individuos a travs de unas categoras estticas ms que
a travs de los usos especficos y particulares.
Muchas de estas caractersticas se enmarcan dentro de los elementos especficos de la
biomedicina sealados por Kleinman (1995), como su paradigma positivista de pretensiones
universales intolerante hacia otros modelos explicativos, su carcter eminentemente reduccionista y
biologicista en lo que lo psicolgico y lo social son meros epifenmenos que ocultan la verdadera
realidad. Todo ello construye una estructura y una serie de prcticas que determinan narrativas
opacas en la atencin a la poblacin inmigrante. A pesar de que suele mirarse hacia los inmigrantes
y su cultura en las explicaciones de los fracasos y las dificultades de la atencin, ello no es ms que
311
una prctica cultural ms del modelo biomdico. La forma de contemplar los procesos de salud y
atencin es un modelo particular de atencin reduccionista y esquivo a aperturas hacia otros modelos
explicativos y realidades diferentes con elementos coherentes de una forma de entender la vida,
repleta de sentidos y significados, un modelo etnocntrico que propone como solucin a la alteridad
la conversin y la homogeneizacin en un proceso que supone nuevos problemas ms que soluciones,
un modelo que propone textos y lecturas cerradas.
La intertextualidad de los procesos de salud y enfermedad en contextos
multiculturales
La antropologa interpretativa ha contemplado las culturas como ensamblados de textos
unidos, portadores de mltiples significados a la espera de la labor del intrprete. Desde esta
perspectiva, como seala Clifford, es tentador comparar al etngrafo con el intrprete literario (y
esta comparacin se est volviendo cada vez ms un lugar comn) y an ms especficamente con el
crtico tradicional, quien concibe su trabajo como la ubicacin de los significados ingobernables de
un texto en el marco de una intencin coherente particular (2001: 60). A pesar de mantener
importantes y evidentes diferencias, los contextos generales de interculturalidad y las particulares
relaciones entre diferentes formas de atender los padecimientos comparten algunos de esos aspectos
y pueden verse como diferentes ensamblados de textos que se interrelacionan a travs de los procesos
de lectura de los particulares significados que encierran. Los individuos que interactan, en este caso
el personal mdico y los inmigrantes, se relacionan a travs de procesos de produccin y lectura de
textos en los que, a diferencia del etngrafo y su labor de crtico, no persiguen la ubicacin de esos
ingobernables significados, sino que comparten un proceso de atencin a los problemas de salud
como su particular intencin, pero en sus interrelaciones no slo construyen o escriben sus
propios textos en los que reflejan sus estructuras, prcticas, representaciones y redes semnticas, sino
que realizan continuos procesos de lectura de los textos de la alteridad en los que se interpretan y
producen ciertos significados.
Parte de la teora literaria que recoge la esttica de la recepcin sugiere que la creacin de
significados coherentes en la lectura de los textos depende ms de la capacidad creativa del lector que
de las intenciones del autor. El propio Clifford (Clifford, 2001: 73) cita a Roland Barthes cuando
afirma que si un texto es un tejido de citas tomadas de innumerables centros de cultura, la unidad
de un texto no radica en su origen, sino en su destino (Barthes, 1977: 146-148). La teora de la
respuesta del lector subraya cmo el lector recibe (el mensaje del texto) componindolo (Iser,
1978: 21) en una particular relacin que se establece entre el texto y el lector en el proceso de lectura.
Desde esta perspectiva, la labor del intrprete debera ser dilucidar los significados potenciales de un
texto (Iser, 1978: 22-23). Esta perspectiva fenomenolgica da pie a una interpretacin variable o
diferentes procesos de lectura segn una distincin del lector o de lecturas sucesivas. En ese proceso
de lectura se persigue encontrar una cierta direccin o intencin de significado (Brooks, 1984: 11),
como sealaba, en este caso un acertado proceso de atencin mdica.
Trasladado al contexto de la intertextualidad de los procesos de atencin en salud a los
inmigrantes, creo que muchas de las deficiencias y los fracasos en estos contextos de dilogo o
mejor, de sucesivos procesos de escritura y lectura radican en las dificultades del modelo biomdico
para la lectura y la produccin de significados de textos diferentes a los que delimitan su escritura, los
textos que construyen los otros, la alteridad
15
. De esta forma, la lectura biomdica de esos textos
reniega de la bsqueda de los significados presentes a favor de los nicos que contempla, algo que se
explica en base a su carcter reduccionista
16
. As esos textos que apuntan a el mal del diablo como
elemento explicativo del malestar de un hijo no son ledos en busca de los potenciales significados
AA. VV.
312
que operan detrs, no persiguen comprender la relacin de esta afirmacin con particulares modelos
explicativos, su articulacin con una forma concreta de ver el mundo, sino como meras creencias
que son fciles de erradicar a travs de la educacin sanitaria, presupuesto desatinado que desemboca
en muchos desencuentros. El personal biomdico
17
, convertido en un particular lector portador de
la verdadera y cientfica autoridad, persigue encontrar esos elementos equivocados y las concepciones
errneas que encierran significaciones distintas que no puede interpretar, sino pretender su destierro.
La lectura biomdica construye una trama en la que esa direccin o intencin de significado
pasa por la homogeneizacin de esos textos y su tratamiento ms que dilucidar sus potenciales
significados y buscar teraputicas adecuadas
18
. A veces la lectura ofrece textos similares a los que
escribe, como en el caso de las urgencias o algunos problemas agudos; en otras ocasiones esos textos
parecen esquivos por emplear otras lenguas, pero las traducciones facilitan su lectura y la produccin
de sus significados. Sin embargo, otros textos parecen contener significaciones que no alcanza a
interpretar, que no busca porque escapan de la construccin de sus objetos.
La produccin de significados se consigue en consonancia con los diferentes grados de
indeterminacin que se dan en el texto literario (Iser, 1989: 135), en esa idea de alternativas diversas,
narrativas distintas y finales hasta cierto punto abiertos en la que cobran gran importancia lo que Iser
define como lagunas y negaciones (1978: 182). Sin embargo, el modelo biomdico tiene muy
reducida la capacidad de rellenar esos vacos ms all de sus propios significados, de forma que si el
proceso de lectura opera reclutando la imaginacin del lector (Bruner, 1986: 25, cit. en Good, 2003)
la imaginacin biomdica est constreida por sus propias estructuras, definidas a travs de una
forma especfica de ver y concebir el mundo; la forma en que aquel estudiante de Harvad senta en
que se modelaba su cerebro era la forma en que se dispone el relleno de las lagunas y las actitudes ante
lo indeterminado. Esa perspectiva errante del lector en la lectura de los textos es errante en la
medida en que el modelo cientfico propone e inserta en sus estructuras y objetos una perspectiva que
rara vez construye la enfermedad como sndromes de significados y experiencias.
La potencialidad de significados que operan en el texto es muy diferente para los diferentes
lectores. As, una serie de signos y sntomas concretos son ledos e interpretados como un cuadro
depresivo en un proceso que desatiende la multitud de potenciales significados que operan detrs de
stos cuando se trasladan a los contextos particulares del texto de referencia. Los significados estn
presentes en los textos, pero algunos lectores no pueden interpretar su totalidad, hecho que sucede
no porque el autor juegue a esconderlos, sino por las deficiencias de un modo particular de lectura.
En el caso de la prctica mdica, los procesos de lectura estn encaminados a eliminar la
indeterminacin de los textos, eliminando la potencialidad de significados a favor de los propios.
Segn Iser, los textos aportan instrucciones subjetivamente verificables para la produccin de
significado (1978: 25), algo semejante a las enfermedades, y se tratara de encontrar el proceso de
produccin de significado como ejemplificacin de una atencin verdaderamente intercultural.
Siguiendo al mismo autor (1989: 137), una elevada dosis de indeterminacin aboca a que el lector se
aburra y abandone la lectura, pero son esas dosis independientes del lector? El lector biomdico
necesita eliminar lo que para l constituyen elevadas dosis que proponen los textos inmigrantes a
travs de los procesos de homogeneizacin y supresin de los elementos divergentes. Esto constituye
parte de sus matices culturales, pero evidencia procesos de lectura opacos e ineficaces.
Segn la tradicin fenomenolgica del acto de seguir una historia, para ser eficaz la
narracin necesita subjentivizar la realidad (Bruner, 1986: 26), moverse entre distintas posibilidades
humanas en lugar de certezas asentadas. Las lecturas biomdicas realizan este proceso en sus textos
tradicionales, desplazndose entre diferentes alternativas dentro del esquema de su prctica y su
proceso diagnstico y teraputico. Los textos de los inmigrantes implican desplazamientos hacia
contextos y categoras alejadas de la certeza, elemento indisoluble de la identidad mdica; el
mecanismo para subjentivar se reduce a la produccin de horizontes temporales construidos a travs
313
del cambio, la evolucin y la homogeneizacin, lo que de nuevo se traducen en la prdida de los
potenciales significados de esos textos.
Desde esta perspectiva, parte de los esfuerzos destinados a conseguir procesos de dilogo
verdaderamente satisfactorios en los procesos de atencin a la poblacin inmigrante o en otros
contextos culturales deben recaer en una mejora de los procesos de lectura biomdicos ms que en
procesos de homogeneizacin o la inclusin del discurso de lo cultural como respuesta a las
dificultades o los fracasos. No es menos cierto que an hoy son necesarias propuestas plenamente
satisfactorias en la atencin intercultural que superen el mbito discursivo crtico, modelos prcticos
con respuestas solventes a las cuestiones que se suscitan desde planteamientos que tomen en cuenta
las enrevesadas conexiones entre relativismo, autenticidad y cambio cultural, eficacia, relaciones de
poder, elementos macroestructurales o la diversidad y profusin de los potenciales significados de la
enfermedad. Quiz ello constituya para la biomedicina una nueva forma de construccin de sus
objetos, modificaciones en su cultura, su identidad o su prctica a travs de procesos formativos ms
incluyentes o incluso una redefinicin de su estatus sociopoltico y econmico. La opcin inmovilista
slo conduce hacia unas las lecturas constantemente insuficientes y sus narrativas se hallarn siempre
opacas.
Notas
1 Como ejemplo podramos citar centenares de experiencias sobre la expansin del modelo biomdico en
diferentes poblaciones amerindias, a travs de las polticas nacionales de expansin de la cobertura sanitaria o
los proyectos de ONG o agencias de cooperacin internacionales. La presencia no hegemnica y las dificultades
para su expansin han puesto de manifiesto la importancia de la diversidad cultural, las construcciones locales
en torno a la salud y la enfermedad o la multiplicidad de cuerpos, hechos que han contribuido en las ltimas
dcadas a ese rescate del concepto de cultura en el paradigma biomdico, al menos en su nivel discursivo.
2 El discurso biomdico actual es recurrente con los aspectos socioculturales y psicolgicos como variables
explicativas de los trastornos, aunque en una consideracin siempre subalterna y a un nivel discursivo, en
ocasiones, como meras etiquetas, a favor de una causalidad netamente individual producto de una anomala
orgnica que se configura como objeto del ejercicio diagnstico y la teraputica.
3 Sin atender otras concepciones, como cuerpos netamente dinmicos, la tradicional dualidad cuerpo y alma que
desaparece en cuerpos con varias almas que pueden perderse y originar as enfermedades determinadas,
diferente modelos de relacin del cuerpo con los sujetos Para un mayor anlisis de las complejas relaciones
entre modelos corporales diversos y diferentes medicinas vase Beatriz Muoz y Julin Lpez (comps.), 2006.
4 Esencialmente a mdicos y enfermeras. En el anlisis se han obviado elementos particulares de estas culturas
corporativas (algunas derivadas de una identidad basada en el diagnstico y la curacin o en el cuidado) a favor
de los discursos compartidos.
5 En la mayora de los casos como respuesta a una gran demanda de trabajadores en labores agrcolas,
esencialmente en el cultivo de tabaco. A pesar de que las grandes oleadas de inmigracin son ya escasas y los
ndices parecen mostrar ligeros descensos, algunas localidades muestran un escenario particular debido a que
casi la mitad de la poblacin es inmigrante.
6 Muchos discursos recalcaban la necesidad de aprender el idioma y de integrarse en la vida local; evidentemente,
parece lgico pensar en esa direccin ms que en que los profesionales aprendan otras lenguas, pero negar de
forma reiterada a traductores o campaas de educacin sanitaria en su lengua a veces parece mostrar una lgica
asimilacionista ante estos grupos culturales y en los discursos fluctan las mismas posiciones ideolgicas que el
resto de la poblacin de acogida.
7 Primero, el idioma y, segundo, los conceptos. Que entienda lo que le ests diciendo, no? Entonces esto necesita
ms tiempo, y si tienes mucha presin asistencial, ya ests acelerado, de ah la labor de los mediadores facilitan
la pero en general es la consulta es la misma, ms o menos como un nio de aqu, la comunicacin, no?,
los conceptos, yo creo que es lo ms importante. Yo siempre he dicho una cosa, si a ellos nunca les han
preguntado si eran alrgicos en su propio pas, cmo lo van a entender aqu, en su propia zona, no? T le
preguntas, se queda si nunca se lo han preguntado all, pues hombre, no puedes generalizar, no, la mayora de
los de aqu vienen de una zona no saben lo que es la alergia
AA. VV.
314
8 Como las reticencias de los pacientes a comentar ciertos aspectos de la enfermedad por temor o desconfianza,
aspectos legales sobre competencias y deberes del traductor, los lmites y la subjetividad de la traduccin o las
particularidades del discurso incluidas por el traductor; por ejemplo, durante el trabajo de campo pregunt a un
inmigrante que esperaba a que su hijo terminase el tratamiento inhalatorio prescrito por un asma de origen
alrgico. Al preguntarle sobre la causa de la enfermedad de su hijo en un intento de valorar los flujos de
conceptos o categoras en principio extraas, la intrprete le hizo la pregunta, le explic lo que era la alergia
segn ella porque l no la entenda y me contest lo que ella pensaba que era. Es difcil valorar el verdadero
conocimiento del padre sobre la etiologa de ese trastorno o el peso de la explicacin mdica y la traductora en
ese conocimiento.
9 La bibliografa al respecto da cuenta de los temores frente a los inmigrantes como portadores de enfermedades
endmicas de sus lugares de origen o erradicadas en los lugares de acogida, pero pone de manifiesto tambin que
se trata de un miedo exagerado a la vista de los datos actuales.
10 Son muy frecuentes las comparaciones con los estilos de vida de los propios espaoles varias dcadas antes,
apuntando a aspectos como las condiciones socioeconmicas, vivienda los niveles de alfabetizacin o los
procesos migratorios al norte de Europa, en un discurso que sirve para afianzar propuestas integradoras de corte
asimilacionista.
11 A modo de ejemplo, vase el enriquecedor anlisis que realiza Good (2003: 247-297) sobre la experiencia y la
produccin de significados de los ataques epilpticos en diversas regiones de Turqua, fruto de un trabajo de
campo realizado en 1998.
12 Desde una perspectiva en la que el conocimiento cientfico de la biomedicina se opone a la creencia, en una
lnea fronteriza que separa la prctica profesional de la profana. Para la antropologa la distincin entre creencia
y conocimiento, la forma de interpretar creencias aparentemente irracionales o su significado son cuestiones
difciles de resolver que han dado pie a interesantes debates epistemolgicos desde que Needham (1972) se
preguntase por la validez intercultural del trmino creencia, debates que han conducido a cierta crisis en la
literatura etnogrfica. Los aportes de estas nociones y las relaciones con aspectos tales como la eficacia, la
autenticidad cultural o las relaciones de poder no han ofrecido, en mi opinin, modelos plenamente
satisfactorios de atencin mdica intercultural.
13 El sndrome de Ulises comprende una serie de sntomas que configuran cuadros depresivos originados por el
estrs que ocasiona el hecho de migrar y los duelos que es necesario abordar. Vase Achotegui, La depresin en
los inmigrantes extracomunitarios: caractersticas del sndrome del inmigrante con estrs crnico y mltiple
(sndrome de Ulises). En http://www.migra-salut-mental.org/catala/news/art_001.htm. Utilizo sntomas en
lugar de signos como continuidad de una posicin crtica hacia este tipo de planteamientos.
14 A modo de ejemplo, en una conversacin con un anciano Chort sobre su estancia en los Estados Unidos, l
coment que se regres porque no se hallaba all aoraba demasiado su tortilla de maz y no terminaba de
estar a gusto en Los ngeles, a pesar de que all poda encontrar tortillas, incluso hechas por guatemaltecos. Es
necesario una perspectiva global que d cuenta de la significacin de la tortilla de maz en la regin Chort de
Guatemala, con una esttica y una emotividad particular (Lpez Garca, 2000) para comprender los significados
potenciales de esta afirmacin y la elaboracin de su malestar.
15 Evidentemente, esta perspectiva de anlisis no implica la negacin de las dificultades en los procesos de lectura
de la poblacin inmigrante y su posible responsabilidad en la dificultad de entablar dilogos satisfactorios, pero
pone de relieve el objetivo del texto de situar en el objeto de anlisis las prcticas biomdicas en cuanto
generadoras de narrativas opacas.
16 No slo, adems de las propias estructuras que condicionan la prctica mdica y los procesos de lectura, es
necesario incluir en el anlisis aspectos macroestructurales, relaciones de poder y anlisis econmicos y
polticos de los contextos en los que se producen estos procesos dialogales; a modo de ejemplo, si las consultas
mdicas disponen de una duracin mxima de 10 minutos es difcil realizar lecturas plenas y eficaces.
17 A pesar de que el texto propone categoras generales, es evidente que existen diferencias en las experiencias y las
prcticas de los diferentes agentes sociales, sin olvidar las posibilidades de eleccin y cambio de los individuos
en relacin con las estructuras.
18 Esto se enmarca en un particular sistema de relaciones de poder, procesos de dominacin y subalternidad que
requiere de un anlisis pormenorizado.
315
Bibliografa
ATXOTEGUI, J.
2000
Los duelos de la inmigracin: una aproximacin psicopatolgica y psicosocial. En: Perdiguero
E., Comelles, J. M. Medicina y cultura. Estudios entre la Antropologa y la medicina, Barcelona.
Bellatera.
BARTHES, R.
1977
Image Music Text, Nueva York, Hill and Wang.
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317
EXPERIENCIAS EN CONTEXTOS MIGRATORIOS
MEDICINAS ALTERNATIVAS
Y COMPLEMENTARIAS E INMIGRACIN
EN ESPAA
Dificultades conceptuales
y estereotipos culturales
Enrique Perdiguero
Universidad Miguel Hernndez
Espaa
Hablar del uso de las medicinas alternativas y complementarias por parte de los colectivos
de inmigrantes presenta dificultades de muchos tipos que tienen que ver, sobre todo, con las
dificultades de estudio que presentan los dos mbitos que aqu tratamos de poner en relacin, en todo
el mundo, pero especialmente en Espaa, tanto por la falta de investigaciones sobre ambos temas,
como por los sesgos y deformaciones con los que han sido consideradas estas realidades. Y sin
embargo, como se mostrar con detalle, es un asunto que aparece citado en muchos de los escritos
que tratan de ofrecer recomendaciones sobre como afrontar la atencin sanitaria de los inmigrantes
publicados en los ltimos aos en el mbito espaol. Se trata, por tanto, de un tema que preocupa,
pero cuya importancia y cuyos contornos slo estamos comenzando a atisbar. Veamos, pues, las
dificultades existentes a la hora de estudiar en el mbito que nos es conocido, Espaa, tanto la
realidad de las medicinas alternativas y complementarias como el binomio inmigracin y salud, en lo
que al comportamiento frente a la enfermedad se refiere.
Las dificultades de definicin de las medicinas alternativas y complementarias
En la reflexin sobre el pluralismo asistencial (Perdiguero, 2006) publicada en el segundo
volumen sobre Salud e Interculturalidad en Amrica Latina, coordinado por Gerardo Fernndez
Jurez, as como en un trabajo previo (Perdiguero, 2004) que formaba parte del informe
correspondiente al ao 2004 de la Sociedad de Salud Pblica y Administracin Sanitaria, ya ponamos
de manifiesto las dificultades existentes para conocer la realidad de las medicinas alternativas y
complementarias (en adelante MAC) en Espaa. Quiero retomar aqu dos de los principales
obstculos entonces sealados para apuntar algunos cambios producidos en los ltimos aos, que sin
variar drsticamente el hecho de que se trate de una realidad todava mal definida y poco conocida,
ponen de manifiesto que la situacin de dinamismo que ya se produjo en el marco de los pases
desarrollados a finales del siglo XX, tambin est comenzando a producirse en el mbito espaol.
El primero de los obstculos, de gran importancia en el caso de la relacin de las MAC con
la inmigracin, tiene que ver con la dificultad de definicin de lo que son realmente las MAC, y la
relacin de stas con lo que se suele denominar medicina tradicional. Prcticamente no hay escrito
que aborde con seriedad el tema de las MAC que no seale la dificultad que existe a la hora de saber
321
qu podemos considerar como medicinas alternativas y complementarias. Los esfuerzos de
clarificacin siguen siendo frecuentes en la literatura internacional (Baldwin et al., 2004)
1
, sin que se
consiga avanzar mucho. Dada la situacin de dominio de la medicina norteamericana en el mbito
internacional la definicin ms citada es la del National Center for Complementary and Alternative
Medicine: [] un conjunto diverso de sistemas, prcticas y productos mdicos y de atencin de la
salud que no se consideran actualmente parte de la medicina convencional [] (NCCAM, D164). A
partir de esta definicin se intenta clasificar a todas las MAC en una serie de grupos que cito
literalmente:
Sistemas mdicos alternativos
Los sistemas mdicos alternativos se construyen en torno a sistemas completos de teora y prctica. A
menudo, estos sistemas han evolucionado de manera separada y antes del enfoque mdico
convencional utilizado en los Estados Unidos. Ejemplos de sistemas mdicos alternativos que se han
desarrollado en culturas occidentales incluyen la homeopata y la naturopata. Ejemplos de sistemas
que se han formulado en culturas no occidentales incluyen la medicina china tradicional y ayurveda.
Enfoque sobre la mente y el cuerpo
La medicina de la mente y el cuerpo utiliza una variedad de tcnicas diseadas con el fin de afianzar
la capacidad de la mente para afectar la funcin y los sntomas corporales. Algunas tcnicas que se
consideraron medicina complementaria y alternativa anteriormente se han formalizado (por ejemplo,
grupos de apoyo a pacientes y terapia cognitiva y conductual). Otras tcnicas para la mente y el
cuerpo an se consideran medicina complementaria y alternativa, incluida la meditacin, la oracin,
la curacin mental y las terapias que emplean soluciones creativas como el arte, la msica o la danza.
Terapias biolgicas
Las terapias biolgicas en la medicina complementaria y alternativa emplean sustancias que se
encuentran en la naturaleza, como hierbas, alimentos y vitaminas. Algunos ejemplos incluyen el uso
de los suplementos dietticos, el uso de productos de herboristera, y el uso de otras terapias
denominadas naturales aunque an no probadas desde el punto de vista cientfico (por ejemplo, el
uso de cartlago de tiburn en el tratamiento del cncer).
Mtodos de manipulacin y basados en el cuerpo
Los mtodos de manipulacin y basados en el cuerpo en la medicina complementaria y alternativa
hacen nfasis en la manipulacin o en el movimiento de una o ms partes del cuerpo. Algunos
ejemplos incluyen quiroprctica, osteopata y masaje.
Terapias sobre la base de la energa
Las terapias sobre la base de la energa incluyen el empleo de campos de energa y comprenden dos
tipos:
Terapias del biocampo
Procuran afectar los campos de energa que supuestamente rodean y penetran el cuerpo humano. La
existencia de tales campos no ha sido probada cientficamente an. Algunas formas de terapias sobre
la base de la energa manipulan biocampos mediante la aplicacin de presin o la manipulacin del
cuerpo mediante la colocacin de las manos en o a travs de estos campos. Los ejemplos incluyen chi
gong, Reiki, y toque teraputico.
Terapias bioelectromagnticas
Implican el uso no convencional de campos electromagnticos, tales como campos de impulsos,
campos magnticos o campos de corriente alterna o directa. (NCCAM, D164).
He querido citar en extenso el documento del National Center for Complementary and
Alternative Medicine porque resulta muy ilustrativo de cmo este organismo define la realidad que le
es propia. Pero el papel dominante de la medicina norteamericana tiene un efecto cannico que
puede entorpecer, y de hecho entorpece, la comprensin de lo que son las MAC en otros contextos
diferentes. Igual ocurre con los descritptores (MeSH) utilizados para definir las MAC en MEDLINE,
la base de datos de ciencias de la salud ms conocida del mundo que es elaborada por la National
AA. VV.
322
Library of Medicine de los Estados Unidos de Amrica. Este efecto adverso de la hegemona mdica
norteamericana es frecuente tambin, por ejemplo, en las nosotaxias que difunden asociaciones
mdicas norteamericanas y que luego son utilizadas en todo el mundo, sin atender a las muy
diferentes realidades a las que son aplicadas, como ocurre con el DSM-IV, utilizado en el mbito de
las enfermedades mentales (Gaines, 1992; Mezzich et al., Kirmayer, 1999; Martnez, 2000).
Como podemos comprobar todas las medicinas que se apartan de las que el NCCAM
considera convencionales en Estados Unidos son consideradas MAC, independientemente de cual
sea su situacin de hegemona en otros mbitos, como ocurre con algunas de las que el NCCAM
considera sistemas mdicos alternativos.
La definicin utilizada por el NCCAM, no obstante, ha sido criticada desde los propios
Estados Unidos de Amrica, poniendo de manifiesto las dificultades intrnsecas de la etiqueta MAC,
un producto histrico recin llegado, que al definirse en relacin a una medicina cientfica-
occidental, que es tomada por dominante, nunca podr mostrar ninguna congruencia interna. As el
informe Complementary and Alternative Medicine in the United States publicado por The Nacional
Academy of Sciences discute con detenimiento el tema (2005: 16-20) opinando que la definicin del
NCCAM resulta inconsistente e insuficiente
2
. Siempre habr casos de determinadas sociedades con
una hegemona mucho ms discutible de la medicina cientfica-occidental en las que algunas de las
MAC enumeradas en la clasificacin elaborada por el NCCAM no sean ni alternativas ni
complementarias sino las medicinas dominantes de esa sociedad.
En el caso que nos ocupa lo comentado nos lanza una primera advertencia. Hemos de tener
en cuenta que algunas prcticas asistenciales y teraputicas que llevan a cabo los colectivos de
inmigrantes pueden ser consideradas MAC desde la etnocntrica visin a la que lleva el punto de
vista del NCCAM, pero en realidad no lo son en las sociedades de las que han partido esos colectivos.
Las confusiones terminolgicas en torno a las MAC, que llevan a un entendimiento totalmente
distorsionado de la realidad, todava hacen ms complicada esta primera cuestin.
A esta confusin terminolgica han contribuido tambin los organismos internacionales. Ya
seal (Perdiguero 2004. 2006) que la OMS opt, aos atrs, por la etiqueta medicina tradicional
como [] trmino amplio para referise tanto a los sistemas de medicina tradicional como por
ejemplo la medicina tradicional china, el ayurveda hind y la medicina unani rabe, y a las diversas
formas de medicina indgena. Las terapias de la medicina tradicional incluyen terapias con
medicacin, si implican el uso de medicinas con base de hierbas, partes de animales y/o minerales, y
terapias sin medicacin, si se realizan principalmente sin el uso de medicacin, como en el caso de la
acupuntura, las terapias manuales y las terapias espirituales [] (OMS, 2002: 1). Como puede
comprobarse la medicina tradicional, tal y como la consider la OMS, es tan comprehensiva como las
MAC y con el mismo referente: todo lo que no es medicina cientfico-occidental.
Pero la creciente importancia que las denominadas MAC estn teniendo en el mundo ms
desarrollado han modificado algo el nfasis de la OMS en la medicina tradicional y la etiqueta MAC
est apareciendo con mayor fuerza en los ltimos aos (WHO, 2004). En todo caso lo que parece
existir es una tendencia a llamar a las mismas formas de asistir y sanar MAC cuando nos estamos
refiriendo a ellas en el mbito de los pases ms pudientes, en los que la hegemona de la medicina
cientfico-occidental es indiscutible y medicinas tradicionales cuando nos estamos refiriendo a ellas
en mbitos en los que la hegemona de la medicina cientfico-occidental resulta mucho ms dbil.
Todo ello lleva a dificultades terminolgicas, que en nuestro caso van a obstaculizar en gran medida
el estudio del papel de otras opciones diferentes a la medicina cientfico-occidental en los itinerarios
teraputicos de los inmigrantes.
Diversos autores (Hersch, 2002; Knipper, 2006) han puesto de manifiesto, para el caso de
Latinoamrica, cmo estas inconsistencias terminolgicas no se quedan slo, por supuesto, en el
mbito lingstico, sino que estn teniendo una influencia muy negativa en el desarrollo de las
323
polticas sanitarias y en la consideracin de las medicinas indgenas. Obviamente, la utilizacin de
determinadas etiquetas para nombrar a determinadas realidades siempre acaba sirviendo para
mostrar las relaciones de poder y para seguir ejercindolas. El trabajo de Michael Knipper (2006)
resulta especialmente ilustrativo en este ltimo sentido.
En lo que al tema que nos ocupa incumbe esta poca claridad terminolgica hace que se hable
bien de MAC (Orantes, Molina, 2002; Collazos, Qureshi, Casas, 2004: 52; Martincano, Garca
Campayo, 2004: 60), bien de medicina tradicional (Martincano, 2004: 20) para referirse a todas
aquellas concepciones y prcticas de salud sustentadas por los colectivos inmigrantes y que difieren
de la medicina cientfica-occidental, lo que dificulta, en muchas ocasiones, saber a qu realidades se
estn refiriendo los diversos autores. En algunos casos se ha optado por una opcin eclctica, como
hablar de medicinas alternativas tradicionales (Inmigracin, Salud y Servicios Sanitarios, 2005: 30;
Fuertes, Martn Laso, 2006: 11) que impide saber qu instancias teraputicas hay detrs de esa
etiqueta. Claro que la situacin se complica todava mucho ms si tenemos en cuenta que en
ocasiones en la literatura consultada (Fuertes, Martn Laso, 2006: 11) se llama a la medicina
cientfica-occidental, medicina tradicional
3
, lo que todava oscurece ms la clarificacin de la
realidad del pluralismo asistencial en el caso de los colectivos inmigrantes.
Aunque en muchas ocasiones no son slo las confusiones terminolgicas las que impiden la
comprensin de la realidad, sino tambin los estereotipos circulantes. Pero de eso me ocupar ms
abajo.
Las medicinas alternativas y complementarias en Espaa
Aunque la caracterizacin de la realidad de las medicinas alternativas y complementarias en
Espaa est todava lejos de alcanzar el nivel de conocimiento que se da en otros mbitos, entre los
cuales el caso ms paradigmtico es el de los Estados Unidos de Amrica (Greger, 2001; Kessler et al.,
2001; Eisenberg et al., 2001; Ni, Smile, Ard, 2002; Wolsko et al. 2002, Barnes et al., 2004;
Complementary and Alternative Medicine in the United States, 2005: 34-62) es cierto que en los
ltimos aos la situacin est cambiando rpidamente.
Un primer indicador puede encontrarse en la consideracin que de las MAC se van
mostrando en las revistas cientficas de ciencias de la salud. Si bien no contamos en Espaa con una
caracterizacin de la atencin que se presta a las MAC en las publicaciones peridicas mdicas
similar a las que se ha publicado sobre los Estados Unidos (Winnick, 2007), o a las que existen sobre
el propio tema de la inmigracin para el mbito espaol (Gijn et al., 2006; Gijn et al., 2007) no
parece aventurado sealar que las MAC estn siendo valoradas de manera algo diferente por los
profesionales sanitarios en los ltimos aos. Hace tan slo una dcada no era nada extrao encontrar
descalificaciones apriorsticas de las MAC, sin prestar demasiada atencin a la importancia que como
instancias asistenciales estaban adquiriendo en nuestro contexto econmico y social, la Unin
Europea (Valtuea, 1997; Fernndez, 1998). Sin embargo, en los ltimos aos, son mucho ms
frecuentes los artculos que, cuando menos, hacen una valoracin algo ms matizada de las MAC
(Caldern, 1998. 1999; Remon, Lianes, 2007), aunque persisten las dudas sobre la validez teraputica
de las MAC en su conjunto y de la homeopata en particular (Borrell, 2003, 2005), que llama
especialmente la atencin por lo difcil que resulta compaginar sus puntos de partida con la practica
teraputica farmacolgica de la medicina cientfica-occidental.
En los aos ms recientes comienzan a aparecer adems valoraciones muy rigurosas del reto
que suponen las MAC para la asistencia sanitaria del siglo XXI (Caminal, 2005; Caminal et al., 2006;
Urios et al., 2006, Forcades et al., 2007) e iniciativas verdaderamente aperturistas frente a las MAC
como la serie de publicacin la revista Pediatra Catalana (Baraibar, 2005; Albareda, Molina, 2005)
4
.
AA. VV.
324
No es casual que todas estas publicaciones provengan del mbito cataln, pues es precisamente en
Catalua donde se han puesto en marcha alternativas novedosas como una unidad hospitalaria de
MAC en el Hospital de Matar y, sobre todo, la ambiciosa iniciativa reguladora de la Generalitat de
Catalunya
5
, que en los ltimos meses ha recibido un fuerte rechazo por parte de muchos colectivos
de profesionales de la salud. Es pronto para valorar la repercusin de estas medidas de poltica
sanitaria, pero, desde luego, suponen una novedad muy significativa. Hemos de tener en cuenta que
en el mbito de la Unin Europea sigue sin haber una directiva que aborde el tema de las MAC en su
conjunto, si bien se anuncian cambios en el presupuesto de investigacin del VII Programa Marco
europeo en el que se destina una parte para la valoracin de las MAC (Carn, 2003; Varga, Kakuk,
2006).
En cuanto al conocimiento del uso de las MAC en el mbito espaol hace unos aos
sealbamos (Perdiguero, 2004) que, excepto para el caso cataln, los datos eran prcticamente
inexistentes. Diversas encuestas de salud publicadas y/o llevadas a cabo en los ltimos aos han
modificado en parte esta situacin. Los datos conocidos hasta 2003 en el conjunto de Catalua y en
la ciudad de Barcelona apuntaban a una prevalencia de uso de las MAC que quedaba sensiblemente
por debajo de lo que sealaban los datos de nuestro contexto europeo. Pero las caractersticas
sociodemogrficas de los usuarios coincidan con lo hallado en otros mbitos: las mayores usuarias
de MAC solan ser mujeres de edad media, con nivel de instruccin medio o alto y pertenecientes a
los sectores sociales ms acomodados. Este perfil de usuarios, no obstante, est comenzando a
modificarse, al menos en los mbitos en los que las MAC son una realidad ms pujante, como ocurre
en Estados Unidos (Complementary and Alternative Medicine in the United States, 2005: 34-62).
Los datos ms recientes referentes a Espaa siguen mostrando que las MAC son una
realidad todava incipiente, pero indican una importancia creciente, especialmente en el grupo de las
mayores usuarias: mujeres de edad media con poder adquisitivo alto y/o medio y estudios
universitarios, aunque las diferentes encuestas varan mucho en el modo en que han planteado el
tema. Vemoslas con detalle.
Para el caso del conjunto del Estado Espaol la Encuesta Nacional de Salud correspondiente
a 2003 hall que un 5,55 % de los encuestados haban consumido productos de medicina alternativa
en las dos semanas previas a la realizacin de la entrevista
6
. Este porcentaje es, sin embargo, algo ms
relevante si nos referimos a las personas de edad media. As los encuestados de entre 45 y 54 aos
haban recurrido a estos productos en un 8,14 % de los casos y los que tenan entre 55 y 64 aos en
un 7,92 %. Si estas franjas las restringimos a mujeres los porcentajes an resultan ms elevados. Un
11,66 % de las mujeres de 45 a 64 aos consumi productos alternativos en las dos semanas previas a
la encuesta y en el caso de las de 55 a 64 el porcentaje se cifr en un 11, 24 %. Los datos referidos al
mayor o menor consumo de estos productos segn el tamao del ncleo urbano no resultan
demasiado esclarecedores, si bien, en el caso de las mujeres, este consumo fue ms importante en
municipios de ms de 50.000 habitantes. Si resultan mucho ms indicativos los datos que relacionan
el consumo de productos alternativos y el nivel de estudios. Los poseedores de ttulos universitarios
hicieron uso de estos productos en un 7,60 % de los casos mientras que los analfabetos o sin estudios
solo los consumieron en un 3,79 %. Las mujeres con ttulo universitario fueron las que alcanzaron un
mayor porcentaje de consumo, un 9,61 %. No hay grandes diferencias de uso de productos
alternativos atendiendo a la situacin laboral, siendo muy similares los porcentajes entre los
ocupados, los parados y los inactivos. Si hay un claro gradiente, sin embargo en el caso de la clase
social del sustentador principal del ncleo familiar, siendo ms frecuente el uso de productos
alternativos en la clase social I (un 8,03 %), descendiendo segn lo va haciendo la clase social. Este
gradiente resulta mucho ms claro, como en los dems casos, en las mujeres, siendo las de clase social
I las que presentaron un porcentaje ms elevado de uso de productos alternativos, un 9,48 %. El uso
de este tipo de preparados vari mucho por comunidades autnomas. A la cabeza se sita Catalua
325
(10,60 %), seguida del Pas Vasco (8,47 %) y la Comunidad Valenciana (7,63%). En el extremo
opuesto se sitan Ceuta y Melilla (0,68 %), La Rioja (1,39 %) y Andaluca (1,98 %). Nos encontramos
por tanto con una situacin que, si bien resulta modesta en la magnitud, s se acomoda a las
tendencias presentadas en otros mbitos donde las MAC han sido mejor estudiadas y parecen tener
una mayor entidad.
Adems de estos datos nacionales contamos con otros referidos a diversas comunidades
autnomas que en sus encuestas de salud o en otros tipos de estudios poblacionales se han interesado
por las MAC utilizando preguntas diversas que impiden tener un panorama coherente de la
prevalencia de uso de las MAC.
La Encuesta de Salud de Asturias de 2002, publicada a finales de 2003, nos proporciona datos
sobre el uso de servicios sanitarios en las dos semanas previas a la encuesta
7
. Un 0,3 % (0,2 % en el
caso de los hombres y un 0,5 % en el caso de de las mujeres) reconoci haber acudido al homepata
o acupuntor. La encuesta, adems, nos informa de que un 0,2 % (sin diferencias de gnero) acudi a
un curandero/a o brujo/a. El apartado de Otros profesionales, en el que podran estar incluidos
otros proveedores de MAC diferentes a homepatas y acupuntores, arroja porcentajes del 1,9 % (1,2
% en los hombres y 1,9 % en las mujeres). Si nos atenemos a los datos que con seguridad se refieren
a MAC, se usaron ms por parte de los que tenan entre 30 y 44 aos (1 %, 0,8 % en el caso de los
hombres, 1,1 % en el caso de las mujeres). La encuesta, adems, nos informa de que el uso de
homeopata/acupuntura slo se produjo en el caso de los hombres en la zona central del Principado
de Asturias, mientras que estas opciones fueron ms usadas en la zona rural en el caso de las mujeres.
Al contrario de lo que suele ser la norma, los usuarios de homeopata y acupuntura pertenecan sobre
todo a las clases sociales IV y V (Encuesta de Salud para Asturias 2002, 2003: 271-273).
La I Encuesta de Salud de Castilla-La Mancha, realizada en 2002
8
tambin se interes por el
uso de las MAC
9
. Los datos que arroj este estudio nos indican la poca relevancia de las MAC en esta
regin. En el ao previo a la entrevista solo un 0,3 % acudi al homepata, un 0,2 % al ostepata, un
0,2 % al naturista, y un 0,3 % al acupuntor. Si bien, los autores del estudio sealan que quienes
utilizaron estn opciones lo hicieron en torno a tres veces por ao. Tambin suponen porcentajes
nfimos el recurso al curandero (0,3 %) o los gabinetes de esttica como recurso sanitario (0,6 %).
Para este ltimo caso, no obstante, se seala que las mujeres que lo usaron acudieron ms de cinco
veces durante el ao
10
. Ms visitados fueron los herbolarios, pues un 1,3 % de los entrevistados
afirmaron haberlos utilizado durante los 12 meses previos (Encuesta de Salud de Castilla-La Mancha
2002, 2003: 166).
Para Castilla y Len los ltimos datos autonmicos provienen de la Encuesta Regional de
Salud 2003, que en realidad fue una ampliacin de la Encuesta Nacional de Salud 2003, por lo que las
preguntas son las mismas que las realizadas en un mbito nacional. As, un 4,16 % de los encuestados
en Castilla y Len afirm haber consumido productos de medicina alternativa en las dos semanas
previas. Las mujeres, como en el conjunto del pas, presentaron un porcentaje de uso ms alto (6,1 %)
que los hombres (2,17 %). Fueron las mujeres de edad media (grupo de 45 a 54 aos) las que
presentaron un mayor porcentaje de uso (9,57 %). Al igual que ocurra en todo el territorio nacional
son los universitarios los que ms consumen productos alternativos (5,62 %) frente al grupo de
analfabetos o sin estudios que son los que menos los consumen (3,04 %). Tambin se cumple en el
caso de Castilla y Len el gradiente de clase social, siendo ms frecuente el consumo de productos
alternativos segn se asciende en la escala social. Si atendemos a la situacin laboral los datos arrojan
un mayor porcentaje de consumo de productos alternativos en el caso de los parados (7,42 %),
bastante por delante de los ocupados (4,02 %) o los inactivos (4,16 %). El porcentaje es ms rotundo
en el caso de las mujeres paradas, con un 13,7 % de consumidoras de productos alternativos. En el
caso de Castilla y Len el recurso a productos alternativos se da, sobre todo, en municipios de ms de
50.000 habitantes.
AA. VV.
326
La Encuesta de Salud de Canarias de 2004 tambin nos aporta informacin relativa al uso de
MAC y curanderos. Un 7,61 % de los encuestados mayores de 16 aos en Canarias acudieron en
alguna ocasin en su vida
11
al homepata, ostepata o naturista. El acupuntor fue utilizado por un
2,98 % de los preguntados, y el curandero fue consultado en un 3,72 % de los casos. Las mujeres de
30 a 44 aos (16,93 %), los hombres de 30 a 44 aos (16,67 %) y las mujeres de 16 a 29 aos (16,38
%) fueron los grupos que ms usaron, alguna vez en su vida, alguna de las opciones que la Encuesta
de Salud de Canarias consider medicina alternativa. Tambin se pregunt por el uso de productos
de medicina alternativa (homeoptica, naturista, etc.) durante las dos semanas previas a la
realizacin de la entrevista, en el marco de una pregunta dirigida a conocer el consumo de
medicamentos por parte de la poblacin
12
. Pero a la hora de presentar los resultados esta categora se
colaps con otras referidas al consumo de laxantes, medicamentos para la alergia, medicamentos para
procesos reumticos, medicamentos hormonales sustitutivos y medicamentos para adelgazar; por lo
que no podemos hacernos una idea de a que corresponde el 11,65 % de encuestados que afirm haber
consumido alguno de estos productos (Encuesta de Salud de Canarias 2004).
En el caso de la Comunidad Valenciana, la Encuesta de Salud de 2000-2001 se haba
interesado por la posible preferencia de los valencianos por las MAC, pero sin valorar su uso real
(Encuesta de Salud de la Comunidad Valenciana 2000-2001, 2002: 138-139)
13
. La Encuesta de Salud
de 2005 realizada en el territorio valenciano, y publicada en 2007, incluy una cuestin sobre la
mayor frecuencia de utilizacin de servicios sanitarios en los ltimos 12 meses
14
, en la que se daba la
oportunidad de escoger la opcin Otros mtodos (naturistas...), diferenciando entre si los servicios
eran pblicos o privados, lo cual para este tipo de proveedores resulta especialmente sorprendente.
Con este tipo de cuestin resulta complicado hacerse una idea de la magnitud de uso de las MAC en
tierras valencianas y no resulta extrao que slo un 2,9 % de los encuestados reconocieran que usaban
con mayor frecuencia esos otros mtodos en el ao previo. Curiosamente un 1,2 % seal que lo
usaba en el mbito pblico, por lo que suponemos que bajo esa rbrica se consideraron otras opciones
teraputicas que la encuesta no nos permite entrever. En todo caso fueron los usuarios de edad media
(3 %), con estudios secundarios (3,5 %) o universitarios (3,5 %), con ingresos superiores a 6.000 euros
al mes (17,2 %), mujeres (3,9 %) y los de clase social I (4,8%) los que con mayor frecuencia
recurrieron a estas opciones (Encuesta de Salud de la Comunidad Valenciana 2005, 2007: 133-134).
Los datos ms recientes sobre el uso de las MAC a los que hemos tenido acceso han sido
publicados a lo largo de 2007. As, en el estudio de modos de vida en Vitoria-Gasteizt 2006, tambin
se aportan datos sobre las MAC. Un 6 % de los encuestados en la capital alavesa acudieron a
medicinas alternativas en el ao previo siendo, como es habitual, mayor el porcentaje de mujeres (7%)
que el de hombres (5%). Los grupos de edad que aporta el estudio son muy grandes y no hay
diferencias entre ellos: un 7 % de las mujeres entre 25 y 64 aos utiliz las medicinas alternativas en
los ltimos doce meses, e igual porcentaje presentaron los hombres y mujeres de 65 y ms aos
(Estudio de modos de vida en Vitoria-Gasteizt 2006. Aspectos relacionados con la salud, segn el
gnero, 2007: 6).
La Enquesta de Salut de Catalunya 2006, cuyos datos todava sin elaborar, ya estn
disponibles, arroja para el caso de las MAC unos resultados un tanto sorprendentes, pues aunque
suponen un aumento de la relevancia de las MAC con respecto a los datos previos de 1994 y 2002
(Perdiguero, 2004: 143), este aumento es muy poco importante y parece no ser coherente con el
esfuerzo regulador de las MAC acometido por la Generalitat de Catalunya, al que ya se ha hecho
referencia.
La utilizacin de medicamentos que pueden ser considerados dentro de las MAC es muy
poco importante entre los catalanes de 15 aos o ms. Slo un 1,1 % de los encuestados tom
medicamentos homeopticos recetados por un mdico, un 0,1 % lo hizo aconsejado en la farmacia, y
un 0,3 % los tom por iniciativa propia. En el caso de las plantas medicinales adquiridas en una
327
farmacia un 0,6 % las tom con receta mdica, un 0,4 % las tom por consejo obtenido en el propio
establecimiento, y un 1 % por iniciativa propia. En el caso de plantas medicinales adquiridas en
herboristeras un 1 % de los encuestados reconoce haberlas tomado siguiendo prescripcin mdica,
un 0,3 % por consejo de la farmacia
15
y un 3,2 % por propia iniciativa. En todos lo casos,
comparativamente, las mujeres tomaron ms estos medicamentos que los hombres (Enquesta de Salut
de Catalunya 2006. Adults, 2007: 65 verticals).
En lo que se refiere a la utilizacin de proveedores de MAC por parte de los catalanes de 15
aos o ms los datos sealan que en los 12 meses previos a la entrevista acudi al ostepata un 2,8 %
de los entrevistados, al homepata un 2 %, al naturista un 2,2 % y al acupuntor un 1,8 %. En todos los
casos las mujeres usaron ms estas alternativas que los hombres, y fueron las mujeres de edad media
(de 45 a 64 aos) las mayores usuarias, excepto en el caso del recurso a la osteopata. Esta terapia
manipulativa fue usada en un mayor porcentaje (6,9 %) por las mujeres de 75 aos y ms. Un
porcentaje todava ms pequeo (0,3 %) supone el uso de otras terapias manipulativas como el
quiromasaje o la quiroprctica (Enquesta de Salut de Catalunya 2006. Adults, 2007: 95-96 verticals).
El estudio cataln tambin se ha ocupado de inquirir por las consultas realizadas en los 15
das previos a la realizacin de las entrevistas. Todas las MAC consideradas (ostepata, homepata,
naturista, acupuntor) fueron utilizadas en similar porcentaje, un nfimo 0,2%, siendo levemente ms
utilizadas por las mujeres en casi todos los casos (Enquesta de Salut de Catalunya 2006. Adults, 2007:
98 verticals).
Los datos correspondientes a los menores (de 0 a 14 aos) muestran tambin porcentajes de
usos de las MAC en los 12 meses previos muy poco relevantes. El ostepata fue utilizado en un 0,7 %
de los casos, el homepata en un 3,1 %, el naturista en un 0,8 %, y el acupuntor en un 0,3 %. En este
caso no se da la preponderancia femenina. Los nios fueron los que usaron ms todas las opciones,
excepto en el caso de la homeopata a la que recurrieron por igual nios y nias (3,1 %). El
quirosamaje y la quiroprctica fueron alternativas usadas slo por el 0,4 % de los nios y nias
encuestados (Enquesta de Salut de Catalunya 2006. Menors, 2007: 64-65 verticals).
As mismo, la encuesta se interes por la importancia de las MAC como apoyo para dejar de
fumar. El homepata no fue una alternativa utilizada por los encuestados que estaban intentando
dejar de fumar, pero aun no lo haban logrado, y slo se recurri al acupuntor en un 0,2 % de los
casos. Entre las que ya haban dejado de fumar tampoco ninguno de los encuestados recibi ayuda de
la homeopata, y slo un 0,1% recibi apoyo de la acupuntura (Enquesta de Salut de Catalunya 2006.
Adults, 2007: 147, 167 verticals).
Los datos comentados hasta ahora nos indican que el fenmeno de las MAC ya est dejando
de ser para el caso espaol una realidad por investigar, como seal hace unos aos (Perdiguero,
2004). Pero los datos an son escasos, con respecto a lo que se conoce en los pases ms desarrollados.
Como ya apunt ms arriba, muestran que las MAC tienen, en general, una importancia menor como
recurso utilizado por la poblacin para enfrentar sus problemas de salud, por lo que difcilmente
podrn tener relevancia en el caso de los colectivos de inmigrantes, especialmente si atendemos al
perfil de uso que nos dibujan las encuestas.
En los prximos aos nuestro conocimiento del fenmeno mejorar en alguna medida. La
Encuesta Nacional de Salud 2006, de la cual hasta ahora slo se ha publicado un avance de resultados,
arrojar algo ms de luz sobre las MAC. El cuestionario que se ha utilizado incluye una pregunta que
nos permitir conocer la relevancia de las MAC en los comportamientos relacionados con la salud y
la enfermedad de la poblacin. As en el consumo de medicamentos en las dos semanas previos se han
incluido tems para los productos homeopticos y los naturistas (Encuesta Nacional de Salud.
Cuestionario de Adultos, 2006: 8). Sin embargo se sigue sin investigar a nivel nacional la utilizacin de
proveedores de MAC, como s han hecho los diversos estudios llevados a cabo por comunidades
autnomas ya comentados.
AA. VV.
328
En este sentido vale la pena resear que el cuestionario que est utilizando la Comunidad de
Madrid para su Encuesta de Salud 2007 s presta una atencin ms detenida a las MAC. En el caso del
uso de medicamentos se inquiere por el uso de productos homeopticos y naturistas, si bien el
periodo de referencia es de tan slo 2 das
16
. Adems, se incluye una pregunta que trata de averiguar
si en los ltimos 12 meses se ha consultado por motivos de salud a diversos tipos de proveedores que
pueden considerarse MAC: homepata, ostepata, naturista, acupuntor, quiroprctico/masajista,
curandero/sanador, herbolario y gabinete de esttica. Tambin es interesante resear que a la hora de
intentar ver cul es el comportamiento ante la enfermedad de la poblacin se tienen en cuenta
opciones que habitualmente no aparecen en este tipo de encuestas: consulta a personas conocidas,
Internet, ONG. La estrechez de los planteamientos que hasta ahora no ha permitido conocer la
realidad del pluralismo asistencial (Perdiguero, 2006) parece que comienza a superarse.
Adems de las encuestas de salud podemos citar algunos otros ejemplos de pequeos
estudios que nos dan alguna idea de la prevalencia de uso de las MAC en Espaa.
El avance de resultados de la 2. edicin de la Encuesta Social Europea (Los Espaoles en
Europa, 2006) resalta la buena valoracin que los espaoles tienen del sistema sanitario, cercana al
grupo de pases que mejor valoran su sanidad. Por el contrario Espaa se encuentra lejos de los pases
europeos que ms recurren a las MAC: Austria, Noruega, Suiza y Dinamarca.
Tambin podemos citar el estudio realizado en Catalua sobre consumo de medicamentos
en la poblacin adulta, tomando como periodo de referencia las dos semanas previas (Sans et al.,
2002). Un 3 % de los varones y un 11 % de las mujeres utilizaron algn tipo de terapia alternativa
siendo los ms frecuentes las hierbas medicinales y preparados naturistas, seguidos de los preparados
homeopticos y las frmulas magistrales (Sans et al., 2002: 125).
Otro estudio poblacional se ocup de valorar el uso de la homeopata en Santander, a partir
de la encuesta llevada a cabo en el marco de la iniciativa de ciudades saludables (Calleja, s.a.). Los
escasos entrevistados que haban utilizado la homeopata, un 2,15 %, seguan las tendencias
apuntadas ms arriba: mujeres, con estudios secundarios como mnimo y, en el caso de haber
consultado al homepata, pertenecientes a las clases I y II. Sin embargo, los que haban utilizado
productos homeopticos sin consultar al homepata pertenecan sobre todo a las clases IV y V.
En el caso de estudios realizados en personas asistidas por el sistema sanitario podemos citar
un ejemplo de un trabajo publicado sobre un cupo de pacientes de una consulta de Medicina Familiar
y Comunitaria (Carretero et al., 2001). El 36,34 % de los entrevistados haba tomado remedios
naturales para sus problemas de salud y, segn los autores, un 44,8 % haban acudido a consultas de
medicinas alternativas, pero en realidad la mayora a lo que haban acudido era al curandero. Una
muestra ms de las confusiones conceptuales y terminolgicas a las que ya se ha aludido. Otro
ejemplo que puede aducirse es el realizado en un rea bsica de salud de la provincia de Barcelona en
el que el 47 % de pacientes mayores de 70 aos que utilizaba remedios naturales como una de sus
opciones para enfrentar la enfermedad (Gri et al., 1999).
Claro est que, como ocurre en otros mucho pases para problemas como el dolor de espalda
(Sherman et al. 2004), el cncer (Garca Nieto et al., 2004: 676; Idoyaga, Luxardo, 2005: 390), o las
enfermedades reumticas (Hernndez, Durn, Ramos-Recmus, 2006; lvarez-Hernndez et al.,
2006), las MAC son una realidad relevante tambin en Espaa, en el caso de enfermedades crnicas
o de difcil curacin. As, segn datos recientes, se reconoci el uso de MAC en algn momento de la
evolucin de la enfermedad en un 77% de un grupo de enfermos con neoplasias linfoides (Garca-
Nieto et al. , 2004: 676), en un 37 % de un grupo de aquejados de hepatitis C crnica (Bruguera et al.,
2004), en un 26 % de un grupo de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (Garca-Planella
et al. , 2007), en un 48 % de pacientes con fibromialgia (Junyent, Camp. Fernndez, 2005), en un 30%
de un grupo de enfermos aquejados de padecimientos somatoformes (Garca-Campayo, Sanz-
Carrillo, 2000) y en un 24,7 % de los que sufran dolor de espalda en una muestra poblacional de
Catalua (Bassols et al., 2003).
329
Como puede comprobarse ninguno de los datos comentados nos aportan nada de
informacin sobre el posible uso por parte de los inmigrantes de MAC. Los pocos disponibles no se
han reflejado, al menos todava, en las encuestas poblacionales. Pero antes de comentarlos parece
preciso realizar algunas precisiones sobre algunas tendencias generales en la consideracin de la salud
y la inmigracin que dificultan que podamos tener informacin sobre este asunto.
Salud, inmigracin y medicinas alternativas y complementarias: el peso de los
estereotipos
Para el fenmeno general de la inmigracin se ha resaltado que los conceptos utilizados
hasta el momento para su comprensin ms que favorecer el entendimiento de la realidad la han
dificultado (Fernndez-Rufete, 2004). En el caso del binomio salud e inmigracin se ha puesto de
manifiesto que el modo con el que los profesionales sanitarios han aprehendido el fenmeno presenta
insuficiencias y rigideces que empobrecen la valoracin de la situacin, habindose centrado
bsicamente la literatura en la relacin con los servicios sanitarios y en los problemas que a los
sanitarios les ha supuesto la nueva realidad (Gijn et al., 2006; Gijn et al., 2007). Uno de estos
empobrecimientos que atae al problema que aqu se examina es la casi nula atencin que se ha
prestado, por parte de los profesionales sanitarios, a los itinerarios teraputicos que siguen los
inmigrantes (Gijn et al., 2006: 118 y 127; Gijn et al., 2007: 5, Rico, 2003), y, por tanto, a la posible
importancia que las MAC puedan tener en stos. Debemos sealar, no obstante, que esta situacin no
es privativa de nuestro pas y que a nivel internacional se ha destacado que muchas investigaciones
no han conseguido valorar crticamente el uso de las MAC y de la medicina tradicional en las
poblaciones minoritarias de los pases occidentales (Debas et al., 2006: 1287)
17
.
Por supuesto las MAC estn en el discurso sobre salud e inmigracin, en muchas ocasiones
tratando de poner de manifiesto que la utilizacin de las medicinas tradicionales propias de los
inmigrantes ha de valorarse positivamente (Bux, 2006: S/43; Lasala, 2006: 8; Prats, 2006: S/49; Uribe,
2006: 90). Pero incluso en el caso de los escritos que tratan de ser ms sensibles con la diversidad
cultural no son raras las confusiones en torno a las MAC y a la medicina tradicional, en el sentido ya
comentado ms arriba (Martincano, 2004: 20 y 28). En realidad esto no pasa slo con el tema de las
MAC sino con todo lo que tiene que ver con aquello que se asocia con la diversidad cultural en el caso
de los colectivos de inmigrantes. A pesar de que ha de reconocerse que en los ltimos aos se ha
hecho un esfuerzo por estimular la sensibilidad de los profesionales sanitarios frente a la diversidad
cultural, este retorno de la cultura (Comelles, 2004) no deja de estar encerrado, en muchas
ocasiones, en unos estereotipos que llaman la atencin. Si se hojean, a modo de ejemplo, algunos de
los manuales que las diversas administraciones sanitarias han puesto en circulacin en relacin con
la asistencia a la poblacin inmigrante se observa la incomodidad que lo cultural parece generar en
los profesionales sanitarios, y pocos son los que recuerdan que esta incomodidad es la misma que
genera la relacin con la poblacin en general (La immigraci a debat: Diversitat y Salut, 2005: 11).
Junto a un discurso de respeto por la diversidad cultural bien informado por la Antropologa de la
Salud (Manual de Atencin Sanitaria a Inmigrantes. Andaluca, 2003: 47-50 y 114-115), presente en
casi todos los manuales y guas, aparecen estereotipos, que sin dejar de reconocer la relevancia que
pueden tener en la asistencia sanitaria, reifican lo cultural de un modo que resulta ciertamente
empobrecedor. As junto a la mejor predisposicin frente a la diversidad cultural llama la atencin
que en algunos de las guas y manuales al hablarse de las enfermedades asociadas a hbitos culturales
casi slo se cite la mutilacin genital femenina (Gua de actuacin en Atencin Primaria para
poblacin inmigrante, 2006: 24-25; Protocol datenci a infants immigrants, 2005: 57; Inmigracin y
Salud, s.a.: 29 y 99) o al hablar de prcticas tradicionales se aluda al matrimonio precoz y forzado
AA. VV.
330
(Protocol datenci a infants immigrants, 2005: 56). En otras ocasiones el espectro de problemas es algo
ms amplio, pero no dejan de aparecer estereotipos como las listas de trastornos mentales que se
consideran sndromes dependientes de la cultura, fruto de la consideracin acrtica del DSM-IV ya
aludida, o la asimilacin de las creencias socio-culturales solamente a cuestiones como el mal de ojo,
la brujera o la posesin de espritus (Manual de Atencin Sanitaria a Inmigrantes. Andaluca, 2003:
117-118, 119-120 y 207-210; Gua de atencin al inmigrante en Atencin Primaria. Castilla y Len,
2004: 125-126).
La consideracin de las MAC dentro del fenmeno de la inmigracin se ve presa de esta
tendencia al estereotipo con el que, en ocasiones, se examina la diversidad cultural. En la mayora de
las ocasiones simplemente se presupone su importancia, que supondra un obstculo de
consideracin para el buen seguimiento de los tratamientos prescritos por los profesionales
sanitarios
18
, dentro de los itinerarios teraputicos seguidos por los colectivos de inmigrantes para
resolver sus problemas de salud. Pero en muchas ocasiones no parece necesario documentar su
verdadera relevancia (Manual de Atencin Sanitaria a Inmigrantes. Andaluca, 2003: 119-120; Gua de
atencin al inmigrante en Atencin Primaria. Castilla y Len, 2004: 121; Collazos, Qureshi, Casas,
2004: 52; Martn, 2006: 326-327, Inmigracin y Salud, s.a.: 21-22).
Esta tendencia a considerar las MAC como una realidad insoslayable en el caso de los
inmigrantes, y la posible dificultad que pueden suponer para la actuacin de los profesionales
sanitarios, aparece incluso en trabajos que tratan de llevar a cabo una valoracin lo ms rigurosa
posible de lo cultural (Martincano, Garca Campayo, 2004: 21, 60 y 91). Es verdad que esa mayor
rigurosidad al hablar de lo cultural lleva a que estos autores no dejen de recomendar que se
favorezcan las MAC como estrategias culturalmente disponibles y aceptables, y que incluso se
recomiende la colaboracin con los especialistas propios de cada cultura para tratar la enfermedad,
favoreciendo la conciliacin de la teraputica cientfico-occidental con los procedimientos y ritos de
la cultura del paciente (Martincano, Garca Campayo, 2004: 70-71).
Las MAC y los colectivos de inmigrantes en Espaa
Frente a estos estereotipos son, sin embargo, muy pocos los trabajos que hemos conseguido
encontrar que documenten la importancia de las MAC en el modo en el que los colectivos de
inmigrantes afrontan la enfermedad. En otros contextos, en los que tanto la inmigracin y la
diversidad cultural como las MAC son realidades con ms largo recorrido, la atencin prestada al
tema es ms frecuente
19
. En la mayora de los casos, sin que pretendamos hacer una anlisis
pormenorizado de esta abundante literatura, lo que se ha encontrado es que el uso de los sistemas
mdicos de la sociedad de partida (habitualmente considerados MAC en la de acogida) y la medicina
cientfico-occidental (normalmente la medicina hegemnica en la sociedad de acogida) se
complementan, siendo utilizados en momentos diversos de los itinerarios teraputicos que siguen los
inmigrantes. Las diferentes formas de sanar se utilizan como uno ms de los elementos del dilogo
que se establece entre lo que se tena en el propio pas y lo disponible en la sociedad a la que se ha
llegado, dilogo complejo en el que las valoraciones de las diferentes instancias teraputicas se van
negociando, sin que de esta negociacin este ausente la necesidad de redefinir la propia identidad de
los inmigrantes, como se ha sealado para otros contextos (Lpez Castro, 1998, Meaca, 2006: 94).
No parece necesario insistir mucho en que, en realidad, cuando los diversos trabajos hablan
de MAC en el contexto de la inmigracin no estamos hablando de las realidades estudiadas por las
encuestas comentadas anteriormente, sino habitualmente de modos de enfrentar la enfermedad que
en la conocida clasificacin de Kleinman (1980), popularizada por el libro de Cecil Helman (2000),
se encuentran en los sectores popular y folk. Ni siquiera, por lo que sealan los trabajos, podemos
331
hablar de medicina tradicional en sentido estricto, pues no nos encontramos ante sistemas mdicos
ms o menos formalizados sino ante lo que en el mbito familiar y domstico y en cada grupo
humano resulta consuetudinario, como el recurso a sanadores populares, tipo curanderos, que desde
luego no presentan saberes y prcticas formalizados. Las MAC, tal y como han sido dibujadas por las
encuestas comentadas ms arriba, puede que no tengan muchas probabilidades de ser usadas por los
colectivos de inmigrantes. Sin financiacin pblica son frecuentadas, en cierta medida, por los
sectores que tienen mayor poder adquisitivo, aunque no se puede excluir su uso por parte de los
inmigrantes. De todos modos, debemos recordar que la tendencia general en los inmigrantes es,
desde luego, la utilizacin mayoritaria del sistema sanitario por ser, con mucho, lo ms accesible
Una primera mencin tangencial al problema que nos ocupa la encontramos en un trabajo
llevado a cabo desde los Servicios Sociales. Al hablar de un caso concreto se afirma que los
inmigrantes mostraron mayor confianza en las medicinas alternativas, (curanderos de su pas)
(Orantes, Molina, 2002: 267-8), pero sin aportar mayores precisiones.
Alguna referencia ms encontramos en un trabajo generado en el mbito de la Atencin
Primaria (Fuertes, Martn Laso, 2006), en el que se ponen claramente de manifiesto las dificultades
conceptuales y los estereotipos que dan ttulo a este trabajo. Los autores consideran que para los
inmigrantes las medicinas alternativas tradicionales han tenido mucha importancia en sus pases de
origen, pero que, al menos en el caso de los latinoamericanos, en Espaa el curandero ya no es un
opcin para tratar las enfermedades ya que se tiene fcil acceso a la medicina tradicional (lase
medicina cientfico-occidental). Como, segn los autores, los africanos no hablan del tema se supone
que siguen recurriendo a los curanderos (Fuertes, Martn Laso, 2006: 11). Los autores, por supuesto,
parten del respeto a todo tipo de creencias, pero sin mayores precisiones consideran las prcticas de
medicina tradicional uno de los determinantes de la salud de los inmigrantes (Fuertes, Martn Laso,
2006: 13).
Mucha mayor riqueza informativa presenta el informe Inmigracin, Salud y Servicios
Sanitarios. La perspectiva de la poblacin inmigrante, publicado por la Comunidad de Madrid en
2005. Como ya se seal, fruto de las dificultades conceptuales, como en el caso del trabajo anterior,
este informe elige encabezar el epgrafe con el rtulo Medicinas alternativas tradicionales
(Inmigracin, Salud y Servicios Sanitarios, 2005: 30). La asuncin general es que los diferentes
colectivos de inmigrantes considerados (marroques, subsaharianos y latinos) usaban la medicina
tradicional en sus pases de origen por la precariedad de sus sistemas sanitarios, pero que, en
general, abandonan esas prcticas al percibir la eficacia de la medicina cientfica.
Ahora bien, se realizan una serie de precisiones que vuelven a poner de manifiesto las
dificultades conceptuales en el manejo de esta realidad. El informe diferencia entre lo que denomina,
sin acabar de aclarar la eleccin del trmino, prcticas ocultistas, para referirse al fenmeno del
curanderismo, y el uso de remedios caseros. Se reconoce que es difcil saber hasta qu punto los
curanderos siguen siendo usados en Espaa, especialmente en el caso de los marroques, que se
muestran muy hermticos a la hora de hablar del tema. Los otros colectivos (subsaharianos y latinos)
s reconocen la importancia de los curanderos en sus pases de origen como alternativa teraputica.
Pero la impresin final es que [] el fcil acceso a la medicina cientfica con que se encuentran los
inmigrantes al llegar a nuestro pas hace que se deje de recurrir a los curanderos [] (Inmigracin,
Salud y Servicios Sanitarios, 2005: 32)
20
.
En general, llama la atencin que en un informe que trata de ver la perspectiva del
inmigrante en relacin con la salud y los servicios se deslicen puntos de vista etnocntricos, de los
que son un ejemplo ms los comentarios realizados en torno al mal de ojo. De las prcticas
relacionadas con esta creencia, llevadas a cabo tambin aqu por las mujeres latinas se dice []
actan como obstculo para la intervencin de la medicina cientfica [] (Inmigracin, Salud y
Servicios Sanitarios, 2005: 32)
AA. VV.
332
En relacin con todo ese mundo que el informe califica de ocultista ningn comentario tan
claro como el que considera beneficiosa la figura del mediador cultural oriundo del pas de
referencia: [] el mejor agente sanitario a la hora de desligitimizar o desautorizar dichas prcticas
es aquel que, participando de la cultura que las sustenta, es capaz de argumentar la escasa eficacia de
las mismas (Inmigracin, Salud y Servicios Sanitarios, 2005: 32).
La valoracin que se hace de los remedios tradicionales, cuyo uso se considera muy
habitual en todos los colectivos de inmigrantes estudiados, es bien diferente. Se consideran inocuos
y [] lejos de interferir en la prctica mdica pueden llegar [a] brindar la oportunidad a los agentes
sanitarios de establecer un vnculo con los pacientes inmigrantes []
21
(Inmigracin, Salud y
Servicios Sanitarios, 2005: 32). No obstante, se recomienda permanecer alerta puesto que estos
remedios pueden no ser tan inocuos y, sobre todo, porque [] la frontera con prcticas
oscurantistas es a veces difcil de delimitar (Inmigracin, Salud y Servicios Sanitarios, 2005: 33).
Con estos puntos de vista resulta un tanto retrico que entre los consejos que se dan para
formar en el inmigrante una nueva cultura sanitaria se recomiende la: Revisin de prcticas
sanitarias precientficas y remedios caseros culturalmente instalados, siempre manteniendo el
respeto a la propia cultura y atendiendo slo a la modificacin de pautas claramente no saludables
(Inmigracin, Salud y Servicios Sanitarios, 2005: 65). As mismo, se recomienda el uso racional de los
medicamentos para contrarrestar la costumbre entre los inmigrantes de la automedicacin. Todos
estas prcticas, junto con otras referidas a la higiene, la alimentacin y la salud laboral [] se
vinculan muy intrnsecamente con comportamientos que siendo problemticos estn muy
consolidados en el inmigrante [] (Inmigracin, Salud y Servicios Sanitarios, 2005: 65). Es pues
palmaria la incomodidad que genera todo este mundo de las prcticas relacionadas con la salud que
no encajan con los cnones de la medicina cientfico-occidental. Resulta significativo que este tipo de
comportamientos se considere peculiar de los colectivos de inmigrantes, cuando en realidad
curanderos, automedicacin y remedios caseros son tambin parte importante, en mayor o menor
medida, de los itinerarios teraputicos de los autctonos.
Como puede comprobarse, si bien el informe que vengo comentando s aporta bastantes
datos sobre el uso de instancias teraputicas comunes en los pases de origen de las personas que
emigran a la Comunidad de Madrid, parece que resulta complicado zafarse de las dificultades que
suponen las trampas conceptuales, los estereotipos y el etnocentrismo.
Otras fuentes que aportan datos sobre el tema que nos ocupa son estudios antropolgicos.
Uno de ellos fue llevado a cabo entre el colectivo de inmigrantes ecuatorianos en la ciudad de Lorca
(Murcia) y que recientemente ha sido presentado para optar al grado de Doctor
22
. Esta investigacin,
un cuidadoso trabajo de campo llevado a cabo tanto en Lorca como en Ecuador, s refleja con mucho
detalle la complejidad de los itinerarios teraputicos seguidos por los ecuatorianos tanto en su pas
como en la sociedad de acogida. Por ello se muestran varias informaciones sobre la utilizacin de los
sectores popular y folk que resultan muy ilustrativas. Igual ocurre con el trabajo de Arantza Meaca
(2004, 2006), fruto de trabajo de campo realizado tanto en Espaa (Barcelona y Madrid) como en
Ecuador, tambin objeto de una tesis doctoral en ciernes, y con gran riqueza terica y emprica en la
consideracin de los itinerarios teraputicos de las familias ecuatorianas que emigran a Espaa.
Rico (2007: 358-359) nos presenta evidencias de que los inmigrantes ecuatorianos en Lorca
piden que les enven a Espaa plantas y otros preparados que solan usar en su pas. Son sus
familiares, o incluso expendedores de hierbas y otros frmacos, los que llevan a cabo estos envos.
Tambin se seala (Rico, 2007: 360-361) que algunos inmigrantes han llamado desde Espaa a su pas
para consultar a sanadores de diverso tipo que solan utilizar cuando estaban all. Se nos aportan
evidencias de las consultas realizadas en busca de consejo teraputico a un curandero, una yerbera y
un naturpata no facultativo. ste es el ejemplo ms claro que hemos encontrado en la literatura de
recurso por parte de un inmigrante a las MAC, en el sentido de lo estudiado por las encuestas de
333
salud. Meaca (2006: 100-102) tambin comenta la consulta a la medicina privada de Ecuador por
parte de familias establecidas en Espaa.
No obstante el autor puntualiza que estos ejemplos pueden esconder una realidad mucho
ms relevante, y que en su investigacin no ha logrado paliar el desconocimiento que tenemos del
trasiego de remedios/preparados/frmacos que puede existir con la sociedad de origen (Rico, 2007:
361). Es, desde luego, un asunto de gran inters para el tema que nos ocupa, que tambin ha sido
puesto de manifiesto por el trabajo llevado a cabo por Meaca (2006). En l se seala que no son slo
remedios naturales y elementos de prevencin y sanacin tradicionales, sino tambin frmacos, los
que viajan de Ecuador a Espaa. En su estudio la autora desgrana con detalle su tesis de que este
envo, por parte de los familiares de los emigrantes, de medicamentos de uso cotidiano en el Ecuador
como antigripales, analgsicos, vitaminas o antiparasitarios y otras tecnologas biomdicas est
relacionado con la multiculturalidad de la biomedicina, tanto en lo que se refiere a las diferentes
especialidades como en relacin con los distintos contextos socio-histricos en los que los sistemas
mdicos se desarrollan. As Meaca (2006: 103-105) seala que en la atencin a los problemas de
salud cotidianos las diferencias (la multiculturalidad) entre la atencin primaria ecuatoriana,
privada y directa, y la espaola, comprometida con un programa de recorte del gasto sanitario, llevan
a pedir a las familias ecuatorianas que se les enven medicamentos desde Ecuador. Se trata de una
hiptesis muy sugerente que a buen seguro ha sido desarrollada con mayor detalle en la tesis doctoral
en la que se ha plasmado el trabajo de investigacin que comento, y que est en curso de ser
defendida.
Rico (2007: 385) tambin nos informa de la utilizacin de curanderos autctonos por parte
del colectivo de inmigrantes ecuatorianos, aunque esta instancia teraputica no es reconocida por los
investigados. Pero una curandera de la zona estudiada afirma que a ella acuden tanto ecuatorianos
como marroques, otro de los colectivos de inmigrantes presentes en Lorca. El autor seala que esta
consulta a curanderos autctonos es mucho ms probable que el recurso a proveedores de MAC, que
por sus honorarios suelen quedar fuera del alcance de los inmigrantes. As, opina que los sanadores
populares autctonos estn sirviendo a muchos migrantes econmicos para dar cierta continuidad a
las carreras curativas que solan seguir en sus pases de origen. La presencia de sanadores migrantes,
si bien resulta posible, no ha podido ser constatada por la investigacin que vengo comentando.
Nos encontramos pues con escasas evidencia sobre el papel que otras formas de sanar tienen
en el comportamiento de enfermedad de los colectivos de inmigrantes afincados en Espaa. Aunque
la presuncin es que las MAC son un determinante importante de la salud de los inmigrantes en
realidad la escasa investigacin desarrollada hasta ahora sobre toda la complejidad de los
comportamientos para recuperar la salud no nos permite afirmarlo. Estamos aqu, nuevamente, ante
las estrecheces que supone la mayor relevancia dada al estudio del uso de los servicios sanitarios
(Perdiguero, 2006). En todo caso, aunque se habla de MAC, o de medicinas alternativas
tradicionales, o incluso de medicinas tradicionales, en realidad lo que los pocos datos publicados nos
indican es que es el mundo de la autoatencin o el de los sanadores populares puede tener relevancia
en el comportamiento de enfermedad de los inmigrantes, al igual que ocurre con el resto de la
poblacin. El uso de las MAC, si nos referimos a la acupuntura, el naturismo, la homeopata, o las
terapias manipulativas, por la caractersticas que presenta su uso en Espaa, parece, al menos de
momento, alejado de los itinerarios teraputicos de los inmigrantes.
Notas
1 Tambin se ha recomendado el uso de la etnografa para conocer mejor las MAC (Potrata, 2005).
2 El informe propone la siguiente definicin. "Complementary and alternative medicine (CAM) is a broad domain
of resources that encompasses health systems, modalities, and practices and their accompanying theories and
AA. VV.
334
beliefs, other than those intrinsic to the dominant health systems of a particular society or culture in a given
historical period. CAM includes such resources perceived by their uses as associated with positive health
outcomes. Boundaries within CAM and between the CAM domain and the domain of the dominant system are
not always sharp or fixed" (Complementary and Alternative Medicine in the United States, 2005: 19).
3 El adjetivo resulta especialmente desafortunado puesto que la medicina cientfico-occidental no es tradicional
ni desde el punto de vista histrico ni desde el punto de vista epistemolgico.
4 Hasta ahora han aparecido una serie de artculos que tratan de informar de algunas MAC: Ballester, Goslbez,
Ballester, 2005; Giralt, Dalmau, 2005; Carrasco, 2005; Borrs-Boneu, 2006; Goenaga, Minus, 2006; Saz, Ortiz,
2006; Albareda, 2006.
5 Decret 31/2007 de 30 gener, pel qual es regulen les condicions per a lexercici de determinades terpies naturals.
Diari Oficial de la Generalitat de Catalunya, 1-12-2007, pp. 3758-3765.
6 En el marco de las preguntas dedicadas a indagar el consumo de medicamentos de la poblacin espaola se
incluy la cuestin: Durante las ltimas 2 semanas, ha consumido uno o varios productos de medicina
alternativa (homeoptica, naturista, etc.)? No incluya infusiones de t, manzanilla o poleo. (Encuesta Nacional
de Salud. Cuestionario de Adultos, 2003: 5). La pregunta tambin se incluy con referencia a los nios y nias de
hasta quince aos (Encuesta Nacional de Salud. Cuestionario de Menores: 5).
7 En este caso la pregunta estaba formulada como sigue: Vamos a solicitarle cierta informacin sobre el uso de
determinados servicios sanitarios, podra indicarnos si, en las dos ltimas semanas, Ud. mismo/a acudi a
alguno de los/las siguientes profesionales sanitarios/as? Se refiere a la persona entrevistada (no a su familia),
debe incluir a la mayora de los prestadores de servicio (incluso los informales) no siendo exclusivo del sistema
sanitario per se. (Encuesta de Salud para Asturias 2002, 2003: 271).
8 Se ha llevado a cabo en 2006 una II Encuesta de Salud de Castilla-La Mancha de la cual slo he podido consultar
un avance de resultados que no aporta datos sobre el uso de las MAC.
9 Al inquirir por el tabaquismo, en el marco de las preguntas que se hicieron, a los que haban dejado de fumar,
la encuesta se interes por si se haba dejado de fumar Con ayuda de otros profesionales (acupuntores,
homepatas,) aunque nada especfico se comenta al respecto en los resultados, sealando que la mayor parte
de los que dejaron de fumar lo hicieron sin ayuda (Encuesta de Salud de Castilla-La Mancha 2002, 2003: 132 y
236). Tambin se pregunto si Durante los ltimos 12 meses ha hecho Ud. alguna consulta por motivos de salud
a un Homepata, Ostepata, Naturista, Acupuntor, Curandero, Herbolario, Gabinete de esttica, Otros
(especificar)?.
10 La encuesta no explica, lamentablemente, con mayor detalle cules fueron los motivos de salud que llevaron a
los gabinetes de esttica, circunstancia que hubiera sido muy interesante conocer ya que esta instancia no suele
ser considerada por las encuestas de salud y otros estudios poblacionales.
11 En esta ocasin la pregunta tuvo la siguiente formulacin: Ha realizado en alguna ocasin consultas a alguno
de estos profesionales por motivos de salud?. Las opciones eran 1. Homepata, ostepata, naturista. 2.
Acupuntor. 3. Curandero (Encuesta de Salud de Canarias 2004).
12 La pregunta fue: Durante las dos ltimas semanas, ha consumido alguno de los siguientes medicamentos?; le
fueron recetados por el mdico? (Encuesta de Salud de Canarias 2004).
13 La cuestin incluida fue: Dganos qu medicina prefiere: Medicina Pblica, Medicina Privada, Mtodos
alternativos (naturistas, homeopata, sanadores), Nc/Nc. real (Encuesta de Salud de la Comunidad Valenciana
2000-2001, 2002: 339).
14 La pregunta estaba formulada del siguiente modo: En los ltimos doce meses qu servicio sanitario ha
utilizado con ms frecuencia de los que a continuacin se detallan? (Encuesta de Salud de la Comunidad
Valenciana 2005, 2007: 448)
15 ste es el tem que aparece en la tabla publicada, aunque es de suponer que se referir al consejo obtenido en la
propia herboristera.
16 Vale la pena resear aqu, de nuevo, que la falta de consistencia en las preguntas utilizadas por diversos
cuestionarios dificulta enormemente el conocimiento de los comportamientos de la poblacin ante el malestar
y la enfermedad.
17 Estos mismos autores resaltan que no hay que caer en estereotipos como considerar que los pobres usan ms la
medicina tradicional, o que el uso de las MAC y la medicina tradicional se da ms en el caso de los pobres y no
educados en los pases en desarrollo y en el caso de los ricos y educados en los pases desarrollados (Debas et
al., 2006: 1284 y 1287).
18 Esta distorsin de la labor de los profesionales sanitarios puede estar interfiriendo con los tratamientos
prescritos o tambin por lo que se consideran distorsiones de los itinerarios teraputicos. As el Manual de
Atencin Sanitaria a Inmigrantes de Andaluca (2003: 97) seala que algunos inmigrantes al no disponer de los
remedios naturales que suelen utilizar en sus pases para afrontar la enfermedad recalan en urgencias.
335
19 Existe una muy abundante literatura en contextos donde la inmigracin es una realidad de mucho ms largo
recorrido como en los Estados de Unidos de Amrica, Reino Unido, Australia o los pases nrdicos. Citamos
aqu slo algunos trabajos a modo de ejemplo: Hjelm, Isacsson, Apelqvist, 1998; Ma, 1999; Allen et al., 2000;
Brnhielm, Ekblad, 2000; Macas, Morales, 2000; Napolitano, 2001; Kim et al. 2002; Matthey, Panasetis,
Barnett, 2002; Singh et al., 2004; Wu, 2004; Shandu, Heinrich, 2005; Garcs, Scarinci, Harrison, 2006; Green et
al., 2006; Rao, 2006 .
20 No obstante a rengln seguido se vuelve a dudar de la utilizacin del curanderismo, por la dificultad de hablar
del tema, afirmndose. [] Lo que si parece claro es que algunos inmigrantes no pueden sustraerse a ese
imaginario obscurantista existente en sus pases. El personal sanitario debe ser consciente de ello ya que, en
algunas ocasiones, puede interferir en la prctica mdica habitual [] (Inmigracin, Salud y Servicios
Sanitarios, 2005: 31).
21 Si bien se trata de un dilogo muy peculiar: La posibilidad de escuchar al inmigrante en el espacio de
interseccin entre su cultura de origen y la nuestra est servida; tan slo es necesario que los profesionales
sanitarios estn dispuestos a realizar esa escucha y prescribir o proscribir las prcticas segn consideren
oportuno [] (Inmigracin, Salud y Servicios Sanitarios, 2005: 32-33)
22 Nos referimos al trabajo realizado por Juan Ignacio Rico Becerra y defendido como Tesis Doctoral en julio de
2007 en la Universidad Catlica San Antonio de Murcia: La atencin primaria de salud y su impronta en el
proceso de salud/enfermedad/atencin de los inmigrantes ecuatorianos residentes en el municipio murciano de
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346
MISTERIOS QUE SANAN, MISTERIOS
QUE VIAJAN
Prcticas religiosas afro-dominicanas en Madrid
Cristina Snchez Carretero
CSIC
Espaa
El vod [en la Repblica Dominicana] no es slo un culto religioso; se podra definir mejor como un
culto mdico que recurre a fuentes materiales y espirituales para lograr la salud (Davis 1987: 221).
[Recent study on possession] shifts the question from How is it that other people believe the self to
be permeable by forces from without? to How is that Western models have repeatedly denied such
permeability? (Boddy 1994: 427).
Los misterios sanan, los misterios viajan, los misterios montan, ayudan, castigan, aconsejan:
sanar, viajar, montar, ayudar, castigar, aconsejar... verbos que denotan acciones relacionadas con unas
prcticas religiosas que, en el caso de la Repblica Dominicana, no tiene ni siquiera un trmino
genrico para nombrarlas. Los antroplogos se han referido al conjunto de prcticas sobre el que
versar este artculo como vod o vud dominicano, pero los que siguen esta religin nunca usan
ese nombre, sino que se refieren a ella describiendo la accin creo en los misterios creo en los
santos o soy portadora de misterios.
En este artculo se presenta una introduccin a los centros dominicanos de portadoras de
misterios en la Repblica Dominicana y en Madrid, para ilustrar la centralidad de las funciones
curativas en sentido amplio a travs del anlisis de una metamorfosis, consistente en la
espaolizacin e internacionalizacin de su clientela en Madrid. En la Repblica Dominicana los
centros de portadores de misterios tienen una funcin primordial como culto mdico (Davis, 1987:
74) y despus del proceso migratorio, este culto se simplifica todava ms. En el caso de los centros
afro-dominicanos en Madrid, la funcin teraputica es la primordial, unida a su funcin como nodo
en una red informal de bsqueda de recursos, donde los misterios son un instrumento ms en el
universo de lgicas de la vida cotidiana de sus seguidores. La oferta de curacin de cuerpo y alma
(Bourdieu ,1988: 104) ha potenciado el xito de los centros afro-dominicanos en Madrid y, adems,
le ha proporcionado a algunas madrileas, que vivan su relacin corporal con el mundo espiritual
como algo patolgico, una lgica mstica como modelo explicativo para los estados de posesin que
sufran, como se ver a travs de la historia de Marta y del centro de Altagracia en Madrid.
Una cartografa de los centros de portadoras de misterios en Madrid y de las celebraciones,
promesas y fiestas que rodean a estos centros permite realizar un anlisis de la religin como teln de
fondo desde donde pensar determinados aspectos de la cultura, sin intentar aislar la religin ni
pensarla separadamente (Cantn, 2001: 231). En este caso, se utilizarn unas prcticas religiosas para
pensar sobre la salud.
347
Los centros de portadoras de misterios en la Repblica Dominicana
Estas prcticas religiosas siguen las caractersticas generales de los cultos afro-americanos o
afro-caribeos, en los que la posesin destaca como una de las formas de comunicacin entre los
misterios tambin llamados santos, espritus o luases y los humanos. Otras formas de
comunicacin entre misterios y humanos son las revelaciones a travs de sueos o a travs de
visiones. Mediante la posesin, los caballos o portadores de misterios tienen la capacidad de portar
en su cuerpo a los santos, por ejemplo, Santiago, San Miguel, Santa Ana (o, utilizando sus
equivalentes africanos, a Ogn Baley, Beli Belcn o Anasa). La otra caracterstica que unifica a
estas prcticas es su vinculacin con procesos de curacin, que en un sentido holstico, incluye el
bienestar general tanto en su vertiente de salud, como econmica o sentimental.
El caso dominicano
1
tiene particularidades si se compara con otras religiones afro-caribeas
como la santera, el vud haitiano, el umbanda o candombl. El antroplogo dominicano Carlos
Andjar seala los siguientes elementos diferenciadores de lo que los estudiosos del tema llaman
vud dominicano: (1) mayor flexibilidad en la liturgia; (2) desinstitucionalizacin de la prctica
sacerdotal sin la exhaustividad de la iniciacin del vud haitiano; (3) espontaneidad en el plano
ceremonial y ritual, con celebraciones fuera del calendario sagrado; y (4) falta de un lugar de culto
fijo, ya que, aunque exista una habitacin dedicada al altar, no tiene por qu ser la elegida para las
ceremonias (Andjar, 1999: 191).
A pesar de que el trmino religiones afro-caribeas hace referencia a su localizacin
geogrfica, su cartografa en la actualidad tambin incluye a los pases a donde han llegado las
segundas disporas (McCarthy Brown, 1991). Otros pases latinoamericanos, como Uruguay o
Argentina, y ciudades como Nueva York, Miami o Madrid, tienen las mismas prcticas religiosas, ya
que las creencias religiosas afro-caribeas han ido ms all de de las fronteras geogrficas, raciales y
de clase. Los seguidores de estas prcticas se encuentran en toda Latinoamrica, incluyendo reas de
Brasil donde hay inmigrantes italianos, polacos y alemanes y en pases como Uruguay y Argentina
con un nmero insignificante de poblacin descendiente de africanos (Fernndez y Paravisini-
Gebert, 2003: 220).
Existe una larga historia de rechazo que marca estas prcticas religiosas en la Repblica
Dominicana. De hecho todava hoy se mantiene en aquel pas la legislacin que las prohbe. Ya en el
siglo XIX el Bando de Polica y Buen Gobierno de 1862 prohibi el jod (Davis, 1987: 35; Rodrguez
Demorizi, 1971: 95; Deive, 1975: 163). Esta legislacin que prohiba y todava prohbeel vud en la
Repblica Dominicana (Deive, 1975; Davis, 1987) prueba, en el fondo, la buena salud a lo largo del
tiempo de esta religin. Por otra parte, las leyes tambin han sustentado la estigmatizacin de estas
prcticas y el rechazo incluso de los propios practicantes que, como se ver en la seccin dedicada a
nombrarse y ser nombrado, niegan que lo que practican sea vud.
Davis define estas prcticas como un culto a los santos y a los muertos que es, a la vez, un
culto de curacin y sanacin de los vivos: En sentido global, el vod dominicano es, por una parte,
una devocin a los santos y a los muertos, y por otra, un culto de curacin y asesoramiento de los
vivos (Davis, 1987: 59). En la Repblica Dominicana, las variantes de estas prcticas se establecen
mediante criterios geogrficos zona rural vs. la capital, econmicos y sociales, pero adems hay
grandes variaciones dependiendo del centro especfico. Segn estos criterios, Davis hace dos grandes
grupos: en la capital las prcticas son mucho ms eclcticas porque, a su vez, se mezclan portadores
provenientes de diferentes lugares, nivel educativo y econmico; entre el sector ms acomodado, se
agrega al vud el espiritismo europeo de Allan Kardec, constituyendo la variante urbana del vud
dominicano. El segundo grupo es el correspondiente a las zonas rurales, en donde Davis distingue
cinco variantes: el vud del sur (manifestaciones muy materiales, en las que destaca la presencia de
AA. VV.
348
San Miguel), el del suroeste central (misticismo, animismo, deidades indgenas, culto a los Marass o
mellizos y movimientos mesinicos), el de Saman (llamado jud que fue importado desde Hait
hacia 1820), los bateyes (con influencias haitianas actuales, culto gag, petr y manifestaciones muy
materiales) y la Lnea, con influencias de la variante norte del vud de Hait (Davis, 1987: 72-74).
El vud se practica en la Repblica Dominicana en un mbito muy familiar. Los elementos
son sencillos: el portador de misterios (tambin llamado servidor o medium), el altar con
cromolitografas de los santos y algunos objetos rituales: la campana para llamar a los misterios, velas,
copa con agua, perfumes, bebidas, etc. No hay organizaciones fsicas ni sociales. Normalmente
tambin hay una ayudante llamada secretaria espiritual, pero no es imprescindible. Por lo que,
siguiendo a Davis, se puede entender ms como culto mdico (Davis, 1987: 222), ya que la principal
actividad de los centros son las consultas y, a veces, se hacen fiestas (horas santas o velaciones) en
agradecimiento a los misterios o para cumplir una promesa. Los portadores de misterios tienen
facultades especiales como la capacidad de incorporar misterios, es decir, la posesin espiritual; y la
videncia, la percepcin extrasensorial que incluye la capacidad de captar a espritus de vivos y de
muertos, que incluye la telepata y la premonicin (Davis, 1987: 267).
En torno a la ausencia de nombre
Que qu soy yo? cmo llamo a lo que hago?... yo soy portadora de misterio
Altagracia (24 de junio de 2001).
Para entender estas prcticas, es relevante analizar la ausencia de un trmino para
nombrarlas: no hay un nombre usado entre los que siguen este conjunto de creencias, sino que se
refieren a ellas mencionando las acciones vinculadas a estas prcticas religiosas: yo creo en los
misterios, soy servidora de misterios. Es decir, en el caso de las portadoras de misterios se definen
por la descripcin de ellas mismas, de su prctica: ellas portan misterios; pero no se utiliza la
referencia a ningn dogma ni se define con un nombre la religin.
Nombrar algo es otorgarle existencia, conocerlo y reconocerlo. Es decir, localizarlo en un
tiempo y lugar. Los servidores o portadores de misterios y sus seguidores practican una religin sin
nombre, una religin no organizada para la que ni siquiera hay unanimidad sobre cmo referirse a
ella. Se nombran las prcticas desde el individuo que cree, o la accin que realiza, pero no se nombra
el conjunto de prcticas con un nombre genrico porque, como dice Davis, una de las caractersticas
principales de una religin popular es precisamente su variacin, porque nace de las circunstancias
locales de sus practicantes. Por eso no existe dogma ni liturgia, no existe un vod ortodoxo (Davis,
1987: 58).
Es un sistema religioso complejo pero perseguido, estigmatizado, difuso y disfrazado para
evitar el rechazo social que produce. Est impregnado de un auto-rechazo de los propios practicantes
2
y, sin embargo, los que creen en los misterios se identifican como creyentes con rasgos homogneos
de sus prcticas, porque, aunque no existe en la Repblica Dominicana, como no existe en Hait, un
cuerpo uniforme de creencias y de ritos, es factible advertir cierta homogeneidad en el conjunto de
rasgos y complejos mgico-religiosos, vlida para permitirnos un estudio global (Deive, 1975: 17).
Dentro de los discursos legitimadores que provienen del mundo acadmico, algunos
antroplogos como Martha Ellen Davis (1987), Carlos Esteban Deive (1975), June Rosenberg (1979)
y Jos Francisco Alegra-Pons (1993) hablan de vud dominicano para describir estas prcticas.
Otros, como Dagoberto Tejeda Ortiz (1998), hablan de religin popular, creer en los santos o
creer en los misterios, siguiendo las denominaciones de los que creen en las veintiuna divisiones.
Adems, a esta historia de auto-rechazo habra que aadirle la particular relacin entre Hait y la
349
Repblica Dominicana
3
. A excepcin del jud de la provincia de Saman y el liborismo de San
Juan de la Maguana, no existe un trmino genrico de este tipo de prcticas religiosas. En parte, este
rechazo tiene que ver con el estigma social y la invisibilizacin sufrida por las religiones de origen
africano, su vinculacin con la esclavitud, as como con los usos polticos de todo lo africano en la
construccin de la identidad nacional dominicana (Howard, 2001; Sags, 2000; Snchez-Carretero,
2005; Srensen, 1993).
Los propios practicantes rechazan que lo que hacen sea vud y consideran esta palabra como
sinnimo de magia negra. Altagracia, la portadora de misterios que lleva el centro del barrio de
Salamanca en Madrid al que me referir en la segunda parte de este artculo, ha expresado en varias
ocasiones sus preferencias sobre cmo ser nombrada: portadora de misterios es lo que ms usa la
gente a m tambin me gusta medium y parapsicloga. Estos dos ltimos trminos legitiman el
trato que Altagracia tiene con el mundo espiritual a travs de la tradicin europea del espiritismo
kardecista. Sin embargo, no aaden nada de las peculiaridades de la creencia en los santos o misterios
que Altagracia profesa, es decir, de lo que los antroplogos han llamado el vud dominicano con las
veintiuna divisiones, las cromolitografas de santos, sus altares y correspondencias entre el santoral
catlico y deidades africanas. Pero para Altagracia est muy claro que la palabra vud no describe
lo que ella hace:
Altagracia: Pues no me gusta la palabra vud porque para m la palabra vud significa alguien que
hace el mal, eso es lo que yo, es el sentido que yo le doy a esa palabra: persona que hace hechizos, que
hace barbaridades, y esa palabra yo la veo muy fea... No tiene nada que ver, porque yo lo que veo como
vud es aquel que hace sacrificios de vida a vida. Dar vida por vida. Como por ejemplo sacrificar un
animal para la vida de una persona y eso a m no me, no me convence esa palabra.
C: Trabajar con el mal en vez de con el bien?
R: Eso es lo que para m significa vud o el sentido que yo le doy a la palabra vud. Por eso a m no
me gusta hablar de ella. Tampoco me gusta lo de el brujo. Yo puedo decir una broma: soy brujilla
o soy una brujita pero eso de que del brujo o el hechicero. No, a cada uno yo le respeto con su
ideologa y sus trminos de sus cosas, pero lo de esa palabra no...
C: Conoce a algn brujo que se llame a s mismo brujo?
R: Muy pocos, porque nadie se da su nombre, entiendes? Yo puedo decirle un trmino y ya, cuando
s que he dicho las cosas y como aqu, as como mayormente llaman a las personas, vidente,
clarividente, a las personas que es... cmo es la palabra?... parapsicloga, le llaman brujas, o brujos
pero yo no lo puedo decir, no considero esa palabra tampoco para usarla. Lo nico que yo digo es
bueno, vine a este mundo para servir y aqu estoy hasta que Dios quiera... pero lo de, de lo
contrario... es ms no me gusta ni que se sepa que yo s hacer estas cosas, t no ves que yo no tengo
ni siquiera tarjeta. No me lo permiten. Anasa dice que eso es una promocin y que ella no se
promociona. Que el que vaya y vea, que siga trayendo el siguiente
4
.
La lgica en la que se instala la propia Altagracia al rechazar el trmino vud es la lgica
racionalista que separa la religin de la magia. Como he explicado en otro artculo sobre la creencia
en los misterios:
El objetivo de intentar separar la religin de la magia es un planteamiento que ha perdurado en la
antropologa desde sus inicios como disciplina en el siglo XIX. As, el estudio antropolgico de la
religin ha dedicado muchos esfuerzos a saldar cuentas con la razn. Como dice Cantn Delgado
(2001: 21): Es probable que los conceptos que los occidentales espontneamente mantienen sobre la
magia, la posesin de los espritus o la hechicera, en contraste, por ejemplo, con los conceptos
africanos, estn ligados a lo sobrenatural, lo extraordinario, lo misterioso y lo fantstico. Pero
fenmenos que para nosotros caen ms all del entendimiento racional constituyen, en otras
tradiciones culturales, los pilares de la ms elemental compresin del mundo (...) El caso del vud est
AA. VV.
350
particularmente tintado por los estereotipos exotizantes de la magia de los otros. El vud se ha
representado como un culto basado en el temor y la magia negra, como explica la antroploga Nadia
Lovell para el caso del vud haitiano, en el que las imgenes de zombis, muertos vivientes o de
sacrificios sangrientos incluyen, segn se dice, vctimas humanas. Una pltora de pelculas, artculos y
documentales ha servido para reiterar los aspectos salvajes del vud en la imaginacin de occidente
(Lovell 1). Estos libros, documentales y revistas suelen utilizar dramticas imgenes y un lenguaje
especialmente oscurantista (Snchez-Carretero, 2007).
Dicha situacin nominal no es comn a todas las religiones afro-caribeas. Por ejemplo,
Raquel Romberg, su libro sobre el espiritismo en Puerto Rico y el negocio de la magia lo titula
Brujera y estado de bienestar y explica que los espiritistas con los que ella ha trabajado se llaman a
s mismos brujos y por eso en su etnografa mantiene ese nombre (Romberg, 2003).
Centros afro-dominicanas en Madrid
En Madrid las actividades asociadas a los centros de portadoras de misterios se simplifican
y se limitan en gran medida a su funcin teraputica. Tambin pueden realizarse celebraciones como
horas santas o velaciones para cumplir promesas, aunque ms simplificadas en comparacin con las
que se celebran en la Repblica Dominicana. Por ejemplo, los palos o atabales un tipo de tambor
usado en las fiestas dedicadas a los misterios rara vez acompaan a este tipo de fiestas en los centros
de Madrid y, en caso de que haya toques de palo, se realizan en el contexto de las discotecas o de
bares
5
. De hecho, la visibilizacin que producira el potenciar estas ltimas actividades ira en
contradiccin con el intento de que no se conozca pblicamente lo que tiene lugar en estos centros;
el intento de anonimato por miedo a que se malinterprete.
Los altares y templos en Madrid siguen la estructura en miniatura de los de la Repblica
Dominicana, donde por trmino medio, el templo no es otra cosa que la residencia del propio
oficiante, en una de cuyas habitaciones se levanta el altar consagrado a una o varias divinidades. Este
altar suele estar situado en una de las esquinas de la habitacin y casi siempre se levanta en forma de
pirmide escalonada compuesta por dos cuerpos (Deive, 1975: 207).
En Madrid he podido documentar centros activos de portadoras de misterios en los barrios
de Cuatro Caminos, Argelles y Salamanca y en otros municipios de alrededor, como Torrejn. Las
observaciones que se incluyen en este trabajo proceden de uno de los centros en el barrio de
Salamanca donde he desarrollado trabajo de campo desde el ao 2001. Desde enero a abril de 2007,
me he alojado los fines de semana en la buhardilla contigua al centro para terminar un proyecto
todava en curso sobre la vida diaria en el centro y la historia de vida de la portadora que lo dirige,
Altagracia; y, durante el mes de mayo de 2007, he viajado a la Repblica Dominicana con Altagracia
y su secretaria espiritual su ayudante acompandolas en las gestiones que tenan que resolver con
otros portadores de misterios en la isla para enderezar las cosas. Adems, la investigacin emprica
en la que se basan estas ideas proviene de trabajo de campo realizado en Vicente Noble (un pueblo
del suroeste de la Repblica Dominicana) y en Madrid, entre 1999 y 2001, para estudiar la
construccin narrativa de la experiencia migratoria (Snchez-Carretero, 2002). Esta zona de la
Repblica Dominicana se caracteriza por una fuerte migracin hacia Espaa, aparte del otro destino
mayoritario de la isla: Estados Unidos. Hasta finales de los aos noventa del siglo XX, la migracin
dominicana en Espaa era eminentemente femenina y provena, en su mayora, de la provincia de
Barahona. Desde finales de los ochenta y durante toda la dcada de los noventa se produjo un
aumento de la migracin dominicana en Espaa. A principios de los noventa la mayor parte de las
inmigrantes entraban a Espaa como turistas, ya que hasta 1993 no se exiga visado de turista a los
dominicanos para acceder al pas. Posteriormente, las zonas de origen se han extendido a todo el pas
351
y en los ltimos aos se est produciendo un mayor equilibrio de gnero debido a que la principal
forma de entrada en el pas pas a ser por reunificacin familiar
6
.
El centro de Altagracia se encuentra en pleno barrio de Salamanca, uno de los barrios ms
caros de Madrid y donde, gracias a la interseccin de los santos o misterios, Altagracia encontr una
laberntica buhardilla de tres dormitorios, bao, saln y un espacio-distribuidor donde construy un
pequeo tabique de separacin y tiene el altar en el que recibe a la gente que va a consultar los martes,
viernes y sbados. Las fases rituales de las consultas en Madrid siguen los mismos pasos que las
consultas en la Repblica Dominicana y que las horas santas y velaciones. Primero hay una fase de
religin catlica formal: se reza el rosario, en el caso del centro de Altagracia en Madrid, la ayudante
se va con ella al altar y las dos rezan el rosario. Si no est la ayudante, otra rezadora cumple esa tarea.
Despus se llama a los misterios con la campana y la ayudante se asegura de que nadie est con los
brazos o las piernas cruzadas para que no se crucen otras lneas o se le cierre el paso al misterio.
Cuando el misterio llega en el caso de Altagracia, suele ser Anasa (Santa Ana) saluda con un
Buenas y santas tardes. Bendito y alabado sea el santsimo Manuel. Llega rindose, con brillo en los
ojos y, normalmente, energa desbordante. Digo normalmente porque si Anasa viene a avisar de
algo grave o a dar una mala noticia su aspecto cambia radicalmente. Durante la posesin, el caballo
(Altagracia) deja de sentirse a s misma y recobra plena consciencia una vez que el misterio se va. Hay
centros que trabajan slo con la videncia, entonces se dice que en el centro se trabaja en la lnea
espiritual y si slo se trabaja como materia de los misterios, se dice que se trabaja en la lnea
material. Altagracia utiliza la videncia y la posesin, es decir, trabaja con las dos lneas, la espiritual
y la material. Cuando no porta misterios, la estructura de las fases rituales es similar: primero el rezo
formal, luego se llama a los clientes y se inicia el proceso de adivinacin/videncia bien con la copa de
agua o con la lectura de la taza de caf.
La otra ciencia: cuerpos que sanan/cuerpos sanados y el bienestar integral
Martha Ellen Davis comienza su libro sobre los misterios dominicanos titulado La otra ciencia con
el relato de Lisette, secretaria de profesin que rompi aguas con quince das de antelacin sobre la
fecha prevista y, en el hospital, la madre de Lisette se mont con Metresili que mand quemarle un
girasol sobre la barriga. Cuando el doctor pas por su habitacin para hacerle una exploracin y vio
las flores le pregunt que qu era eso y la madre de Lisette contest la otra ciencia (1987: 27).
En los centros dominicanos en Madrid las acciones rituales que priman son las consultas
que sirven para sanar y orientar a los pacientes. Las fiestas en honor a los santos o misterios tambin
se relacionan con la funcin de curacin integral puesto que tienen por objeto agradecer o cumplir
promesas que se han hecho para curar al que ha acudido a la portadora. Empleo la palabra curacin
en un sentido holstico, ya que, como hace aos sealaran Leacock y Leacock para el caso del culto
batuque en Brasil, los miembros del culto creen que es posible tratar cualquiera de estos problemas
por medio de los misterios, y sus esfuerzos por resolver cualquiera de ellos se llaman por el mismo
nombre: curacin. Por motivo de que la connotacin de este trmino no representa la idea con
precisin, se subraya el hecho de que el problema de conseguir empleo o recuperar el afecto de un
esposo errante son aspectos tan ntegros del fenmeno de curacin como el tratamiento de
enfermedad (Leacock y Leacock, 1975: 250, citado en Davis, 1987: 224).
Deive establece al menos nueve motivos por los que los dominicanos van a visitar a un
portador de misterios: (1) protegerse de peligros reales o imaginarios; (2) curar una enfermedad; (3)
lograr fortuna o xito en los negocios, viajes, etc.; (4) controlar la naturaleza para beneficio propio;
(5) librarse de un enemigo; (6) triunfar en el amor; (7) procurar un resguardo amuleto contra
cualquier mal; (8) resolver los problemas de la vida cotidiana; (9) adivinar el porvenir (Deive, 1975:
AA. VV.
352
190). Es una lista abierta, que se puede agrupar en tres motivos generales: proteccin, curacin y
adivinacin; que, a su vez, se podran unificar en uno global consistente en lograr aquello que se
desea bien sea sanarse, tener a la persona amada, tener xito en un negocio, evitar el mal de envidia,
etc. Si se mira bajo el esquema del bienestar integral todos estos motivos se unifican en la curacin
total, es decir, sentirse bien en trminos de sentimientos, salud y dinero. La salud es entendida, por
tanto, como bienestar total, y se podra decir que los misterios realizan un tratamiento de curacin
integral, tan bien situado para competir en el sistema de mercado actual como mtodo alternativo de
tratamiento teraputico.
Es el misterio el que posee la sabidura de cmo hacer las curaciones, aunque el caballo
tambin puede trabajar por va espiritual. Por ejemplo, Altagracia explica cmo desde la muerte de su
padre y de su madre ha aumentado sus capacidades de curacin por s misma, lo que se llama curar
en vista clara un estado mental consciente pero dominado por el subconsciente y la intuicin. Lo
normal, sin embargo, es que un portador diga que los santos le han dicho qu remedio preparar o qu
oracin rezar. Por eso, mi propio trabajo de campo se ha enriquecido mucho desde que los misterios,
pasado el tiempo, me han dado permiso para entrevistarles. Por ejemplo, Anasa en una entrevista
que mantuvo conmigo despus de que ella y San Miguel subieran para hacerme un resguardo y
protegerme del mal de envidia mediante un resguardo comido, me coment la falta de competencia
entre lo que hemos llamado lgicas msticas y lgicas racionales:
Anasa: T has visto cuando a una persona le dicen, ste parece que lleva los santos evangelios
encima, o dentro? stos son los santos evangelios. Con este resguardo mija si t no provocas a
nadie, t puedes pasar en medio de todo el peligro, de todo tipo de alma, y a ti mija no te toca nadie.
Ahora, el da que papa dios te llame a captulo, que es la hora de la muerte, este resguardo se romper
con ruda, agua bendita, ajo morado o con leche materna, ruda y ajo morado o con yagua quemada,
agua bendita y ruda o con agua de siete tinajas que t no la vas a encontrar, ja, ja...
C: Por qu no la voy a encontrar, Anasa?
A: Dnde vas a encontrar a estas alturas siete tinajas, mija, ya las tinajas no las usa nadie? Qu
pena, con lo buena que es el agua de las tinajas y lo sana que es! Se han perdido muchas cosas y eran
tan bonitas y tan sanas, verdad, mija?
C: Verdad, as es.
A: Antiguamente t te enfermabas, iba a los rboles, recogas hojas, herva un t y t te curabas,
ahora todo es para los doctores para ir pa donde los doctores, (...) pero antes no, porque todos los
rboles que habitan en esta tierra papa dios los envi porque pap dios a nadie lo mand a ser un
doctor, porque en los rboles est la medicina, o no mija? de qu se hace la medicina?
C: De los rboles, de las hierbas.
A: t que dices a eso, estoy o no en la verdad?
C. S.
A: Entonces.
C: Porque tambin la otra medicina lo saca de eso. Y por eso los misterios pueden curar?
A: Por eso curamos mija, pero nosotros curamos diferentes a ellos, nosotros curamos con los rboles
directamente...
C: Pero no est en contra de la otra medicina.
A: Ah, no mija nosotros no! Pero ellos curan de esa manera y nosotros de la nuestra
7
.
La bsqueda de soluciones ante la enfermedad no tiene una nica puerta de acceso. De
hecho, no es necesario participar de determinados sistemas de creencias, como puede ser creer en los
misterios, para buscar mtodos alternativos de curacin. Son mtodos alternativos y
complementarios con la medicina formal. Cualquier persona que tiene una dolencia, primero busca
remedios caseros, a su alcance para solucionarlo y en caso de que persista, acude a mtodos
353
formalmente sancionados y, a veces, los combina con otros mtodos, otras ciencias. Normalmente
estos usos no son exclusivos y las portadoras de misterios no piden exclusividad, en este sentido, sino
todo lo contrario, aconsejan acudir tambin a la medicina formal.
A caballo entre geografas mstico-racionales
Es muy duro decir: joder, qu coo hay dentro de mi hija!, a ver, que es sangre de mi sangre y que
la he parido yo Carmen, 28 de mayo de 2004.
La patologizacin de las experiencias espiritistas dentro de una lgica racional-positivista
hace que las explicaciones dentro de un paradigma o lgica mstica, como es el caso de las portadoras
de misterios, den claves alternativas a las personas que, sintiendo en sus cuerpos esas sensaciones, no
se encuentran en un contexto cultural que las haya legitimado como corporeidades ubicadas dentro
de de prcticas religioso-espirituales. As, en el centro de Altagracia en Madrid se han producido al
menos cuatro casos de espaolas que han encontrado respuesta a unas conductas sancionadas como
inapropiadas y patolgicas en sus contextos locales madrileos, que las haban etiquetado dentro de
los trastornos disociativos de personalidad. Me voy a centrar en el caso de Marta que encontr una
respuesta a travs de los misterios a lo que consideraba un desequilibrio mental. Marta y su hermana
Carmen aplicaban antes de conocer a Altagracia una lgica racional-positivista que no inclua la
posesin entre sus paisajes y que las conduca al callejn de la patologa psiquitrica
8
. Marta tiene 24
aos (en 2007) y hace cuatro fue la primera vez que le pas eso (Marta no emplea la palabra
posesin o estar montada):
Marta: la primera vez que me pas eso fue en una discoteca, pero en una discoteca de espaoles no
de dominicanos ni nada de eso. La primera vez que me pas eso fue cuando la mont gorda en la
discoteca, pero luego sueos y ver cosas, desde chica
9
.
Conoci a Altagracia a travs de su mejor amiga, que le dijo que lea cartas. Su amiga saba
que Marta tena el don:
Marta: fue entrar a lo que es el altar de Altagracia, que no estaba ella, estaba Anasa y fue llorar y
llorar y llorar... pero me senta a gusto. Lo primero que me dijo fue: quin te tocaba la cabeza de
pequea? y era mi abuela (...) En mi cabeza yo saba que algo raro era, que algo en mi cabeza no
estaba bien... que no era una persona normal, por los sueos, poda ver cosas que otra gente no poda
ver, una persona joven, una chica cmo es que se iba al cementerio para tranquilizarse?, eso una
chica normal no lo hace, son cosas que no son normales, eso una persona normal no lo hace, te puedes
cagar de miedo... Yo a mi madre se la he hecho pasar fatal
10
.
Marta trabaja en un hospital como auxiliar de enfermera y a partir del encuentro con
Altagracia, comenz a darle una explicacin a travs de los misterios a lo que ella haba sentido desde
pequea; encontr otro paradigma interpretativo en el sentido kuhniano para comprender lo que
le pasaba, ya que hasta entonces la lgica que haba empleado para analizar lo que le pasaba era el
modelo patolgico-racionalista: las sensaciones corporales al pasar por estados alterados de
consciencia, el or voces, las visiones, sueos y premoniciones eran interpretados como una patologa
como trastornos de la personalidad. Sus sobrinas Paula y Carola, hijas de su hermana Carmen, de
16 y 10 aos tambin tienen los mismos estados alterados de consciencia. A partir de las visitas al
centro de Altagracia, un nuevo vocabulario y otro modelo de legitimacin ha convertido en
apropiadas estas vivencias y hace que el nuevo paradigma site fuera de la marginacin de lo
patolgico las experiencias vividas por Marta, Paula y Carola.
AA. VV.
354
El antroplogo mexicano Federico Besserer utiliza la antropologa de los sentimientos para
analizar el orden sentimental necesario para ejercer la gobernabilidad y mantener las desigualdades
sociales ya que cuando las mujeres movilizan sentimientos inapropiados dentro de un rgimen
sentimental existente, se genera una contienda de sentimientos (Besserer, 2000: 373). Siguiendo las
ideas de Besserer, se podra decir que Marta, a travs del centro de Altagracia, tiene acceso a un nuevo
cdigo de sentimientos que media entre la persona, la familia y la estructura social. Dos aos despus
de su encuentro con Altagracia, Marta ha aprendido a controlar los misterios que le suben, ha
completado su iniciacin y ya puede cerrar la va si no quiere que le suban o, por el contrario,
llamarlos para que le suban cuando ella quiera. Altagracia ha disciplinado el cuerpo de Marta y las
sucesivas creaciones de significados a travs de las experiencias intersubjetivas de su encuentro con
los espritus (Csordas, 1993: 140-141).
A pesar de que el centro de Altagracia ha sufrido una clara espaolizacin de sus clientes,
junto con una internacionalizacin, ya que cada vez hay ms nmero sobre todo de colombianos y
ecuatorianos, sin embargo, es difcil aceptar entre los dominicanos que van al centro que las espaolas
tambin puedan ser portadoras de misterios. En palabras de Marta, en casas de dominicanos encima
tienes que escuchar cmo hablan de ti los espaoles no se pueden montar... estn fingiendo, no se
pueden montar y no se lo creen. El caso de Marta no es nico, Altagracia se ha encontrado con al
menos cuatro espaolas que portan misterios y varias mujeres de otras nacionalidades. Mujeres
jvenes, menores de treinta aos, salvo en un caso, de estudios medios. Pero la mayor parte de las
espaolas que acuden los martes, viernes o sbados al centro los das de consulta no lo hacen por
este motivo, sino para tener una consulta con Anasa. Aqu, el perfil de edades, gnero y nivel socio-
econmico se ampla considerablemente.
La tensin entre lgicas msticas y racionales-positivistas ha estado tambin presente en la
historia de los estudios sobre trance y posesin. As, en las descripciones de la posesin realizadas
desde la antropologa mdica y desde la medicina se asume una patologa vinculada a estos procesos.
Para Wallace Zane hay tres grandes grupos de teoras antropolgicas que explican la posesin: como
histeria vinculada a procesos de represin (aplicacin de teoras freudianas); como disociacin-
modelo de mltiple conciencia (los janetianos); y la posesin como una expresin sancionada por la
cultura; En general, se pueden dividir las teoras sobre posesin entre las que tienen un enfoque
mdico y las que tienen un enfoque sagrado (Zane, 1995: 20)
11
.
En torno al debate de la secularizacin o el mercado de los bienes simblicos
espirituales
La bsqueda de la solucin de problemas sean stos de enfermedad, sentimentales, de
dinero o de otro tipo, en unas prcticas religiosas vinculadas a lo que se ha venido calificando de
magia, est relacionado con el debate en torno a la crisis de la modernidad y el surgimiento de nuevas
formas de religiosidad como respuesta a la globalizacin. Lejos de ir desapareciendo, la bsqueda por
entender las conexiones con lo espiritual desde el cuerpo ha ido en aumento. As, el evangelismo
pentecostal, las religiones afro-caribeas o ciertas formas de taosmo, por ejemplo, son prcticas en
expansin en las que el vnculo cuerpo-espritus (sean santos, muertos o el espritu santo) se produce
de una forma directa a travs de la posesin espiritual. Como he sealado en un artculo dedicado al
tema de la utilizacin de los misterios para resolver problemas relacionados con la migracin:
Se podra ubicar este tema en el debate terico en torno a las tesis de extincin de las religiones o de
retorno a la secularidad, para llegar a la conclusin, como propone Raquel Romberg (2003)
adaptando conceptos Bourderianos al hablar de capital religioso y las nuevas ofertas de la cura del
355
cuerpo y alma, de que las prcticas religiosas alternativas se estn adaptando a la sociedad de
consumo en el mercado de bienes simblicos de salvacin. En cualquier caso, se adaptan ms que las
religiones estructuradas en iglesias (Snchez-Carretero, 2007).
La antropologa hace tiempo que desterr el trmino supersticin para referirse a las
creencias religiosas que son consideradas como inaceptables por los no creyentes, pero la concepcin
evaluativa de la religin sigue siendo un claro componente de muchos trabajos en los que se
contrapone la razn al mundo de lo religioso. Se necesitan otros vocabularios que nos permitan
adentrarnos en el mundo espiritual. Edith Turner sostiene que es hora de pasar a la ofensiva y situar
los estudios sobre posesin dentro de la antropologa de la religin desde una posicin de igualdad:
It is important at last to find out what this psi, this chi, this wakan, this shamanic gift is. We do indeed
need to get close to it to know it, and closeness is now of the essence. So far, one of the best ways has
been shown to be what we have done, to accumulate full-scale ethnographies on spirituality and psi as
those faculties appear in the lives of different people all over the world. When these become
commonplace, science itself will be compelled to join up with us and accept the human being as spirit-
involved. Once this is achieved, we can together lay out the characteristics of psi, spirit, and their
provenance, and become familiar with them (Turner, 2006: 55).
Volviendo a la cita con la que abra este artculo, en la actualidad, dentro de la antropologa
de la religin, los estudios sobre la posesin han pasado de preguntarse cmo es que el yo de alguien
puede ser controlado por fuerzas externas? a plantearse cmo es que los modelos tericos sobre la
religin en occidente se han negado a aceptar dicha permeabilidad? (Boddy, 1994: 427).
Notas
1 Se considera a Patn Veloz como pionero de los estudios de vud dominicano con una serie de artculos escritos
a finales de la dcada de 1940 (1975), si bien, Carlos Esteban Deive escribi la monografa fundacional ms
influyente sobre el tema (1975). Otros estudios son los de Davis (1987), Rosenberg (1979), Tejeda Ortiz (1998),
Andjar Persinal (1997; 1999) y Jos Francisco Alegra-Pons (1993). Vase tambin el estudio de Lundius and
Lundahl sobre el movimiento olivarista y la masacre de Palma Sola (2000).
2 Patn Veloz (1974), Minio (1983) y Davis (1987) utilizan el trmino servidores de misterios: Los practicantes
dominicanos tampoco se llaman a s mismos voduistas. Como trmino de aplicacin general, los practicantes
de llaman caballos de misterio (tambin un trmino haitiano cheval), o, ms sofisticado, servidores de
misterio (Davis 1987: 65).
3 Vase Snchez-Carretero (2005) para un anlisis del rechazo a los elementos africanos en la Repblica
Dominicana, donde a finales de los aos setenta del siglo XX, los intelectuales comenzaron a incorporar la
herencia africana como parte de sus discursos acadmicos (Deive, 1974; Rosenberg, 1979) y, en los ltimos aos,
se han publicado varias monografas dentro y fuera del pas dedicadas al tema del antihaitianismo de la
Republica Dominicana (Sags, 2000; Howard, 2001).
4 Grabacin de audio: Repblica Dominicana-070506-1.
5 Sobre las fiestas de palos en Madrid, vase Snchez-Carretero, 2004.
6 La migracin dominicana en Espaa ha sido estudiado por Carmen Gregorio Gil (1998), Gina Gallardo Rivas
(1995), Yolanda Herranz (1996) y Cristina Snchez-Carretero (2002), siendo particularmente interesante, por su
carcter comparado entre Espaa y Estados Unidos, el trabajo de Ninna Nyberg Srensen (1997).
7 Grabacin de audio: Madrid-070202-1,
8 La Organizacin Mundial de la Salud ha incluido desde 1992 el trastorno de trance y posesin como un tipo
de trastorno disociativo y lo define como trastornos en los que hay una prdida temporal del sentido de la
identidad personal y de la plena consciencia del entorno... La atencin y la consciencia del entorno pueden
limitarse a uno o dos aspectos inmediatos y a menudo se presenta un pequeo pero reiterado conjunto de
movimientos, posturas y manifestaciones expresivas (F 44.3, CIE 10).
9 Grabacin de audio: M-1 28-05-04.
AA. VV.
356
10 Grabacin de audio: MARTA 1 28/05/04A.
11 En Espaa, los trabajos antropolgicos sobre religiones en las que la posesin es una parte de la prctica religiosa
son reducidos: Cantn desde la antropologa de la religin se ha centrado en los pentecostales, en concreto la
Iglesia Filadelfia en Andaluca (2004), desde la perspectiva del cuerpo destacan los estudios de Ferrndiz (2004)
y Flores Martos (2004) y, desde una visin neo-marxista como religiones subalternas, cabe sealar los trabajos
de Giobellina y Gonzlez (2000).
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360
LA MEDICINA CHINA
Un sistema de curacin tradicional altamente
estructurado
Pedro Garca Mas
Espaa
El presente artculo pretende ser una introduccin a la Medicina Tradicional China como
sistema importado de conocimientos tradicionales, que ha logrado una amplia implantacin en
Espaa. Analizaremos desde un punto de vista descriptivo su vertiente terica y tambin la situacin
jurdica y normativa de esta prctica en nuestro pas.
En los ltimos tiempos asistimos a una amplia proliferacin en los pases desarrollados de
las llamadas Medicinas Alternativas, tambin denominadas E.C.A.M. (Evidence Complementary
and Alternative Medicine o Medicina Complementaria y Alternativa Probada). Se pretende
mediante la renovacin del trmino Terapias Alternativas agrupar aquellos sistemas y prcticas que
apoyan su utilidad en la evidencia del beneficio de su aplicacin. Estn incluidas en esta acepcin
mtodos que como la Homeopata, Osteopata, Reflexoterapia, Terapia sacro-craneal, se ofrecen
como alternativa a la medicina convencional. ste es un fenmeno complejo que tiene mltiples
implicaciones. Una de ellas es el resurgimiento de mtodos tradicionales de curacin, las
denominadas Medicinas Tradicionales. Lo cierto es que en los pases de origen de estas medicina,
realmente nunca se ha perdido el contacto con ellas, lo que s ha ocurrido es que, durante mucho
tiempo, no han sido tenidas en cuenta por las administraciones sanitarias. Hoy esto est cambiando,
como en el caso de la Medicina Tradicional
1
en China, el Shiatsu
2
japons, o la Medicina
Ayurvdica en la India, que gozan de claro apoyo de sus respectivos gobiernos. Por otro lado, el uso
de medicinas tradicionales, especialmente las orientales, se est difundiendo cada vez ms en pases
como el nuestro, que no comparten ni la regin geogrfica, ni el mbito cultural de origen. Dado que
la medicina tradicional se caracteriza por su estrecha vinculacin con la historia, creencias, modo de
vida y usos sociales de su cultura de origen, su introduccin en otros contextos, aparte de su utilidad
mdica, puede servir de nexo entre la cultura de procedencia y la de acogida.
En lo que se refiere a la demanda interna de estas terapias, tanto alternativas como
tradicionales, en los pases desarrollados occidentales, podramos caer en el error de justificar esta
demanda en la bsqueda, tan de moda, de opciones exticas, naturales, ecolgicas e incluso
espirituales a la medicina convencional, pero no deja de ser cierto que esto influye en alguna
medida. Tampoco se nos puede escapar que las medicinas, sean las que sean, son un negocio que lleva
asociados grandes beneficios econmicos, por ejemplo, segn datos de la Organizacin Mundial de
la Salud (OMS), en 1997 en EE.UU. se facturaron ms de 2.700 millones de dlares en terapias
alternativas
3
. Esta circunstancia no escapa a las autoridades de los pases de procedencia, y por ello
procuran fomentar, a travs de distintos mecanismos, su difusin por todo el mundo, lo que se hace
notar especialmente en el caso del gobierno de la Repblica Popular China.
361
El fenmeno de las medicinas alternativas, ya que se est comenzando a demostrar
cientficamente la eficacia de algunos de los tratamientos y mtodos tradicionales, tiene otra
importante faceta relacionada con su aplicacin sanitaria. La OMS ha recomendado y desarrollado
iniciativas a favor de la incorporacin de algunas de sus prcticas y algunos pases comienzan a
integrar las medicinas alternativas en sus sistemas sanitarios. Tal es el caso de la Acupuntura
4
. En
nuestro pas ya existen departamentos dedicados a ella en algunos colegios profesionales, as como
prestigiosos especialistas mdicos que han dedicado esfuerzos a conocer y difundir su uso. No
obstante la popularidad y amplia difusin de las terapias naturales, como sustitutivas o como
complementarias de la medicina convencional, provocan inquietudes de distinto tipo, as como
reacciones encontradas por parte de los sectores interesados, como administraciones sanitarias,
profesionales mdicos, terapeutas, escuelas de formacin y empresas farmacuticas adems, claro
est, de los propios usuarios.
El principal conflicto que se plantea no se refiere, como podra esperarse, a la prevalencia de
un sistema occidental, moderno y cientfico, frente a sistemas teraputicos de origen diverso, y que
en ocasiones no encuentran un asidero metodolgico, terico y prctico comprobable. Que algunos
mtodos, como es el caso de la acupuntura, son cada vez ms aceptados por la comunidad cientfica
es un hecho innegable. El problema fundamental surge a la hora de determinar quin est cualificado
a la hora de ejercer como terapeuta especializado en alguna de las E.C.A.M. Se entra aqu en el tema
de proteccin de intereses de grupo o corporativos, y para ello se ha de hacer valer una legislacin
favorable. El control institucional que debe velar por el cumplimiento de una serie de requisitos
mnimos, a fin de que no se estafe al usuario, y de que no se ponga en riesgo su salud, ser el
argumento que esgrimirn algunos. El derecho del paciente a elegir el mejor tratamiento disponible
para el cuidado de su salud, algo que muchas veces y por distintas razones la medicina convencional
no puede garantizar, el de otros. Los intereses econmicos, nunca reconocidos y sin embargo
evidentes, estarn siempre presentes escudados en la defensa del bien comn.
Medicina tradicional china: un sistema altamente estructurado, referente
en el mundo
La OMS define las medicinas tradicionales
5
como aquellas prcticas sanitarias que
emplean conocimientos y experiencias sobre plantas, animales o minerales para elaborar medicinas,
practicas espirituales, tcnicas de manipulacin manual o ejercicios y que se utilizan de forma
individual, o en combinacin unos con otros, para diagnosticar y prevenir enfermedades, y
proporcionar bienestar. Entre ellas se encuentran la Medicina Tradicional China, la Medicina
Ayurveda y la Medicina rabe Unani.
Considerando determinadas aplicaciones de estas medicinas como beneficiosas, esta
organizacin ha realizado esfuerzos para potenciar su desarrollo en aquellos pases y regiones que
estn imposibilitados estructural y econmicamente para acceder a la medicina convencional. La
Organizacin Mundial de la Salud se ha pronunciado en numerosas ocasiones, incluyendo polticas
activas, a favor de la integracin de los terapeutas tradicionales y/o alternativos en las redes de salud
de pases subdesarrollados o en vas de desarrollo. Ejemplo de ello es la Estrategia de Atencin
Primaria a la Salud
6
, que se record en la 56. Asamblea Mundial de la Salud en 2003, y que se
desarrolla en torno a los siguientes conceptos:
Accesibilidad y cobertura universales segn las necesidades de salud.
Compromiso, participacin y auto-sostenimiento individual y comunitario.
Accin intersectorial por la salud.
Costo-eficacia y tecnologa apropiada segn los recursos disponibles.
AA. VV.
362
En este sentido y en relacin con los Objetivos de Desarrollo del Milenio de las Naciones
Unidas
7
se estableca para el perodo 2002 a 2005, la primera Estrategia global para la Medicina
Tradicional (ver nota 2) mediante el cual se persegua facilitar la integracin de la medicina
tradicional en los sistemas nacionales de salud de los pases participantes, as como promover su uso
y facilitar informacin sobre ellas.
Hoy la medicina tradicional est integrada en mayor o menor medida en el sistema de salud
de algunos pases, especialmente asiticos, y ofrece alternativas fiables a los tratamientos
convencionales de determinadas dolencias. ste es el caso de la India. En numerosos estados, el
doctor de medicina tradicional Ayurveda, basada fundamentalmente en la fitoterapia, el ejercicio
(Yoga) y los masajes, comparte instalaciones con los doctores de medicina convencional, y queda a
criterio del paciente la eleccin de un mtodo u otro, con la posibilidad, eso s, de ser re-direccionado
en el caso de que el mdico responsable lo juzgue oportuno. Esto facilita el acceso a una asistencia
sanitaria de calidad a los habitantes de zonas rurales, que estn familiarizados culturalmente con las
terapias tradicionales.
Sin entrar en el aspecto de la eficacia de las medicinas tradicionales, sobre el que, cada vez
ms, se estn desarrollando estudios cientficos y ensayos clnicos, el hecho de que sus tratamientos
sean ms econmicos y requieran menor inversin en infraestructuras sanitarias la plantea como una
alternativa muy atractiva a la medicina convencional.
La Medicina Tradicional China o Medicina China es posiblemente el sistema teraputico
tradicional que goza de ms prestigio y difusin fuera de su pas de origen. Es importante recordar
que la Medicina China es un sistema tradicional, esto es, que a lo largo del tiempo, milenios incluso,
se ha venido desarrollando dentro de un ambiente cultural y geogrfico determinado, y se ha
adaptado a una forma concreta de conceptualizar y ver el mundo. En este sentido, la medicina china
se diferencia de otros mtodos teraputicos denominados alternativos, con los que se la suele
relacionar, como la homeopata, osteopata y otros.
Otro factor que habra que tener en cuenta a la hora de aproximarnos a la Medicina
Tradicional China es la relacin que, desde antiguo, China ha mantenido con los pases de su entorno,
para los que en muchos casos ha sido referente cultural. Tal es el caso de las dos Coreas, Japn,
Vietnam, Mongolia y, en menor medida, los pases del sudeste asitico. Tambin Singapur y Taiwn
son pases que, por razones evidentes, pertenecen al mbito cultural chino (siendo actualmente
referentes para la china continental en muchos aspectos). Esto ha hecho que el sistema teraputico
chino se haya difundido con facilidad en todos estos pases, mezclndose con las prcticas sanitarias
autctonas, y dando lugar a sistemas emparentados, que utilizan una misma base terica y tienen
mltiples similitudes en diagnosis, tratamientos, etc.
La medicina tradicional en China
No cabe confundir la medicina tradicional china con prcticas chamnicas o mgicas, ni
tampoco con el curanderismo. La medicina china es, desde hace ya tiempo, un mtodo altamente
estructurado, articulado en textos, y con un sistema de formacin acadmico
8
, regulado desde el
estado, que consiste en siete aos de formacin universitaria previa a la especializacin, realizndose
en los aos finales, cursos de medicina convencional a fin de ampliar la perspectiva de los futuros
mdicos. En el programa bsico de la licenciatura se incluyen, entre otros, estudios de biologa,
bioqumica, citobiologa, biologa molecular, gentica, fundamentos de la medicina tradicional china,
diagnosis, frmulas, clsicos de la medicina china, anatoma, fisiologa, patologa, medicina interna
china, medicina interna occidental, ciruga china, ciruga occidental, ginecologa china, pediatra
china, acupuntura y moxibustin, mtodos de investigacin etc. Tambin existe un programa de
363
formacin especfico, encaminado a la combinacin de mtodos de la medicina occidental con la
medicina china, as como cursos de enfermera, farmacologa, tecnologa farmacetica,
administracin de infraestructuras, as como multitud de cursos de especializacin, mster, etc.
En la Republica Popular China, la medicina tradicional es un mtodo altamente considerado
que, gracias a la perspectiva que ofrece el conocimiento de la propia cultura, es valorado por su
efectividad real y, en ese sentido, se permite y fomenta la existencia de departamentos o secciones
especializados en ella en universidades y hospitales, y del mismo modo es objeto de numerosas
investigaciones. En China segn cifras de la OMS, entre el 40 y 50 por ciento de la poblacin suele
acudir habitualmente a esta forma de terapia.
La MTC est fuertemente apoyada por el gobierno de la Republica Popular China, ya que
para l es un aspecto exportable de la cultura de su pas. La Oficina Nacional de Administracin de
la Medicina y la Farmacologa Tradicionales Chinas es el organismo oficial responsable desde 1988
en la Republica Popular China de la estructuracin de la enseanza de la medicina tradicional,
encargado de poner en marcha proyectos de desarrollo y dictar medidas normativas, con el objeto de
permitir la integracin en su sistema sanitario de la medicina convencional y la tradicional, as como
de fomentar su difusin por todo el mundo. A tal fin se han ido desarrollando actividades de
promocin en el exterior de la medicina tradicional, como por ejemplo la Conferencia Internacional
Mdica de Qigong de 1989 con asistentes de 29 nacionalidades diferentes, o en 1991 la Conferencia
Internacional de Ciencia Mdica Tradicional. Asimismo en 1987 se cre la Asociacin Mundial de
Acupuntura y Moxibustin, primera organizacin mdica internacional creada en la Republica
Popular China.
Ms recientemente la Direccin General de Investigacin de la Comisin Europea, el
Ministerio de Ciencia y Tecnologa Chino y el Ministerio de Salud de Italia han co-organizado la
Sino European Conference on Traditional Chinese Medicine
9
titulada Cooperacin Internacional
y Perspectivas Cientficas y Tcnicas, celebrada en Roma en junio de 2007. En Tarragona en las
mismas fechas que el anterior se celebraba el VIII Congreso Internacional de la Fundacin Europea
de Medicina Tradicional China
10
. En este congreso titulado Presente y Futuro de la Medicina
Tradicional China en Europa, la Oficina Nacional de Administracin de la Medicina y la
Farmacologa Tradicionales Chinas ha colaborado con numerosas organizaciones pblicas y privadas
europeas como el Colegio oficial de mdicos de Tarragona. Son slo dos botones de muestra de la
importante actividad de promocin realizada por las instituciones chinas en Europa.
La medicina tradicional China en Espaa
En la actualidad, se estima que la poblacin china total en Espaa, en situacin regular, es de
99.526 personas
11
. De ellas 61.850 cotizan a la Seguridad Social
12
en sus distintos regmenes,
fundamentalmente en el Rgimen General con 40.684 afiliados, Autnomos con 19.008 afiliados y
Hogar con 1.917 afiliados. En Castilla-La Mancha existen 1.463 trabajadores chinos dados de alta, en
2005 esta cifra era de 1.245 trabajadores en situacin de alta laboral.
No obstante, como hemos visto, la relacin de patronazgo de las instituciones oficiales
chinas y la medicina china es muy importante. De ello se deduce que la Medicina Tradicional China
no depende directamente de la inmigracin de poblacin de origen chino para su implantacin en
Espaa. Si bien es cierto que existen especialistas en medicina china chinos y coreanos, que ejercen
en nuestro pas, no se puede afirmar que la popularidad de esta forma de terapia est directamente
relacionada con este hecho, ya que la mayora de la primera generacin de profesionales espaoles de
esta especialidad comenz a formarse en los aos 60 y 70 en otros pases europeos, como por ejemplo
Francia, en los que la inmigracin china ha estado presente desde mucho antes
13
, y que as mismo
AA. VV.
364
han posedo concesiones comerciales y polticas en territorio chino, que han permitido un contacto
ms estrecho con la cultura de este pas.
En Espaa existen numerosas escuelas privadas de calidad diversa, que forman a
profesionales especializados en Medicina Tradicional China. Del mismo modo existen algunos
estudios serios orientados a demostrar su eficacia y base cientfica, sobre todo en lo que respecta a la
acupuntura para la supresin del dolor y el tratamiento de lesiones musculares y a la eficacia del Qi
Gong
14
y del Taiji Quan para la prevencin de cadas en la tercera edad, as como en el tratamiento
de la osteoporosis. A pesar de estos avances, la Medicina Tradicional China no est todava integrada
en nuestro sistema sanitario. Esta situacin contrasta con la de algunos pases de nuestro entorno,
como, por ejemplo, Alemania, uno de los estados europeos que mayor porcentaje de gasto pblico
dedica a su sanidad, y que incluye tratamientos de acupuntura en su sistema sanitario, como una
opcin regulada y amparada por la cobertura pblica, si bien es cierto que se subordina su aplicacin
al tratamiento convencional y slo se autoriza para determinadas dolencias. Otros pases como
Suecia, Holanda o Dinamarca tienen polticas an ms activas en la integracin de las medicinas
alternativas en sus sistemas de salud.
Hace poco
15
el gobierno cataln promulg el Decreto 31/2007, por el que se regulan las
condiciones para el ejercicio de determinadas terapias naturales. Se trata del primer intento de una
Comunidad Autnoma espaola de regular eficientemente el sector de las medicinas alternativas,
dentro de las cuales se incluye dos sistemas tradicionales, el Shiatsu y la Medicina Tradicional China
a travs de cuatro de sus vertientes: la acupuntura, la moxibustion, el Tuina
16
y el Qi Gong.
Adems se contemplan en su artculo primero otras terapias como son la naturopata, naturopata con
criterio homeoptico, kinesiologa, osteopata, reflexologa podal, espinologa, drenaje linftico,
quiromasaje, diafreoterapia y finalmente liberacin holstica de estrs con tcnicas de kinesiologa. En
su presentacin se facilitaron algunos de los datos que haban llevado a abordar este tema. Por
ejemplo, segn el Colegio Oficial del Farmacuticos de Barcelona el 67% de los pacientes crnicos
recurre a terapias naturales
A travs de esta norma, se pretende por parte de la autoridad sanitaria establecer los
requisitos de formacin y capacitacin de los profesionales, a travs de un tribunal evaluador
responsabilidad del Instituto de Estudios de la Salud (I.E.S.) del Departament de Salut de la
Generalitat. Los profesionales capacitados debern estar inscritos en un registro creado al efecto. Los
centros, a fin de que puedan ser autorizados, tendrn que cumplir una serie de requisitos mnimos,
entre los cuales tambin se haya el de registro. Se establecen tambin consideraciones sobre los
centros de formacin y sobre el rgimen de control y sancionador aplicable.
Este decreto est actualmente suspendido por el Tribunal Superior de Justicia de Catalua, a
instancias del Ministerio de Sanidad, decisin que a su vez ha sido recurrida por la Conselleria de
Salut de la Generalitat. Ello es debido a que el intento de regulacin ha contado con numerosas
crticas negativas, por cuanto podra vulnerar competencias del Estado Central, al crear
presuntamente la comunidad catalana una profesin mdica al margen de los procedimientos
establecidos. Otra de las crticas alega la falta de valor cientfico de estas terapias o tambin la falta de
preparacin y capacidad de los profesionales que se dedican a ellas, en tanto no pertenezcan
previamente a alguna de las profesiones sanitarias reconocidas, mdicos o fisioterapeutas, que para
poder ejercer necesitan sus correspondientes ttulos universitarios, los correspondientes cursos de
formacin continua, la inscripcin en su registro profesional y la adecuacin de su centro a la
normativa vigente. Este ltimo aspecto lo tienen en cuenta los crticos que ponen en duda la
adecuacin de los establecimientos donde actualmente se aplican estas terapias a la normativa
reguladora de centros sanitarios
17
.
De ser ciertas todas o alguna de estas cuestiones, supondra un riesgo para la salud de los
usuarios. Es por ello que el recurso del Ministerio de Sanidad alega en contra del Decreto 31/2007 que
365
autoriza el ejercicio como profesionales sanitarios a personas que no lo son y por ello vulnera la
legislacin estatal sobre ordenacin de las profesiones sanitarias. Ante ello la Conselleria de Salut de
la Generalitat de Catalua se defiende, argumentando que el objeto del decreto no es ste, y que por
el contrario trata de exigir una cualificacin mnima a los profesionales de Terapias alternativas que
ya ejercen, que segn cifras de la Generalitat son unos 5.000, que llevan a cabo sus terapias en
alrededor de 3.500 centros.
Desde el sector de los profesionales de las medicinas alternativas tambin ha habido crticas,
especialmente de algunas asociaciones profesionales y centros de formacin que actualmente gozan
de cierta preeminencia en el sector, y que, si quieren seguir ejerciendo, tendrn que amoldarse ante
los mecanismos de regularizacin y control que exige el decreto.
Pero, al mismo tiempo, esta propuesta de regularizacin ha tenido muchas adhesiones. Por
una parte los profesionales formados o interesados en formarse en estas disciplinas alternativas
podrn acceder a una enseanza normada y es de esperar que de mejor calidad. Por otro lado, los
profesionales del sector encuentran en este decreto un medio para salir de la ambigua situacin en la
que se encuentran, ya que si bien no pertenecen a las categoras sanitarias recogidas en la Ley
Orgnica de Ordenacin de las Profesiones Sanitarias
18
, lo cierto es que en Espaa segn datos del
Ministerio de Hacienda diariamente se facturan 300.000 consultas de profesionales que trabajan bajo
el epgrafe de profesiones parasanitarias.
Conceptos bsicos de medicina tradicional china
Es preciso sealar que los principios expuestos a continuacin no pretenden ser exhaustivos.
Hoy en da, la relacin de la Medicina Tradicional China con la occidental hace que sus fundamentos
deban ser vistos siempre de forma relativa. Esto es especialmente claro en lo que se refiere a la
diagnosis; tradicionalmente la Medicina China ha optado por mtodos poco invasivos, como tomar
el pulso, escuchar al paciente u observar los ojos o la lengua. En China en la actualidad, mtodos
occidentales como las radiografas o los anlisis de sangre u orina, se utilizan asiduamente en
combinacin con los tradicionales, sin perjuicio de que en carencia de mtodos muy avanzados y
costosos, tcnica y econmicamente, se puedan utilizar otros. Del mismo modo, los gobiernos de los
pases en los que la medicina tradicional tiene fuerte implantacin estn invirtiendo fuertes sumas a
fin de demostrar mediante procedimientos cientficos, la efectividad y la base de los tratamientos
tradicionales. Aqu, por tanto, haremos una breve exposicin de las peculiaridades de este sistema y
de los conceptos cosmolgicos de los que surge.
Fundamentos filosficos
La medicina tradicional china tiene un fuerte componente filosfico. Para poder entender su
funcionamiento es necesario comprender sus principios tericos, que tienen su origen remoto en la
observacin del medio natural y de cmo se relacionan entre s sus diferentes elementos.
En la naturaleza observamos que hay diferentes estaciones. A medida que stas se suceden y
cambian sus valores de temperatura, humedad, presin, horas de luz, tipos de alimentos, etc., los
diferentes seres se van adaptando para poder sobrevivir. Un oso acumulara energa en verano, para
poder hibernar en otoo. Tambin los seres humanos, si quieren mantener la salud, deben modificar
su comportamiento en lo relacionado con perodos de actividad y descanso, alimentacin, ejercicio
fsico etc. Por ejemplo, en el Canon de Medicina Interna del Emperador Amarillo
19
, compilado a
partir de textos anteriores aproximadamente entre el 25 a. C. y el 220 d. C. se recomienda en invierno
acostarse temprano y levantarse tarde, en verano acostarse tarde y levantarse temprano.
AA. VV.
366
Se entiende por tanto que la integracin del hombre con su medio natural tiene que ser
ptima si se quiere mantener la salud. La analoga se convierte en un criterio de comprensin muy
til. Vamos ahora a conocer algunos de los principios fundamentales del pensamiento chino que
fundamentan su Medicina:
Qi (lase Chi): se suele traducir como energa, pero quizs sea ms correcto traducirlo
como hlito o aliento vital. Est relacionado con los conceptos de pneuma de los antiguos
griegos y de hlito y nima de los romanos. Es la sustancia sutil que proviene en su versin ms
burda, de los alimentos, el aire y la esencia de los padres, y que produce el movimiento y sostiene las
funciones del cuerpo. Todo ser, sea inerte o animado tiene Qi, la diferencia est en su grado de
refinamiento y sutilidad. En el interior del cuerpo humano, el Qi se almacena en diferentes
depsitos para su posterior reparto. El ms importante de todos es el Dantian o campo de cinabrio,
cuyo nombre como muchos otros trminos de la medicina tradicional china, deviene del trabajo de
los fsicos y alquimistas en los laboratorios de la china medieval.
El Yin y el Yang: principios negativo y positivo, respectivamente. Pudiera ser que el Yin
originalmente se refiriese a la zona umbra de una montaa y el Yang a la soleada. Posteriormente se
establecieron otras asociaciones, stas son algunas de ellas:
El Taiji (lase Taichi): se puede traducir como Gran Polaridad o Principio Supremo. Se
refiere a la relacin entre el Yin y el Yang. Segn esta teora cuando un principio alcanza su mxima
expresin, comienza a surgir el contrario (la noche sucede al da). Cada principio lleva en s la semilla
del otro porque ambos surgen de la unidad. Se suele representar con dos peces, uno blanco, el otro
negro, cada uno con un ojo del color opuesto, que giran en torno a un centro, es por tanto un
principio dinmico que hace referencia al concepto de fase, ms que al de estado.
Los Cinco Comportamientos o Cinco Elementos Wu Xing: los principios Yin y Yang al
interrelacionarse pueden tener distintas proporciones, con diferentes efectos, los chinos las
categorizaron en cinco movimientos: expansivo o Fuego, contractivo o Metal, estable o Tierra,
367
PRINCIPIO YIN PRINCIPIO YANG
FEMENINO MASCULINO
MATERIA ESPIRITU
TIERRA CIELO
MADRE PADRE
OSCURIDAD LUZ
CONTRACTIVO EXPANSIVO
BURDO SUTIL
NEGATIVO POSITIVO
RECEPTIVO EMISOR
NOCHE DIA
que crece Madera, que fluye hacia abajo Agua. Estos comportamientos se relacionan a travs de dos
comportamientos bsicos, de generacin y control:
Relacin de generacin: el agua alimenta la madera, la madera al fuego, el fuego a
la tierra, la tierra al metal y el metal al agua.
Relacin de control: el agua apaga el fuego, el fuego derrite el metal, el metal corta
la madera, la madera labra la tierra, la tierra conduce el agua.
Segn ese modo de pensar, antes mencionado, basado en la analoga estos comportamientos
tienen las siguientes correspondencias en lo que se refiere al cuerpo:
Un ejemplo: una persona que tiende a mostrarse colrica puede tener un desequilibrio por
exceso en el hgado, que es madera. El agua que alimenta la madera reside en los riones, si sta se
consume en exceso, la emocin negativa asociada a los riones, la inseguridad, se manifestar. Se
establece una relacin entre rganos y emociones: cuanta ms ira, ms inseguridad. Quiz alimentos
propicios para el rin como nabo, pera o nueces, seran beneficiosos, por el contrario alimentos
como el chocolate, o el caf, podran ser perjudiciales porque activan el hgado. La prctica de un
ejercicio de relajacin como mantener de forma prolongada la atencin en el vientre, mientras se
reposa, sera beneficioso, ya que esta tcnica disminuye la actividad mental y la tensin arterial, alarga
la respiracin, y fomenta la relajacin de los tejidos y la absorcin de oxigeno por los mismos. Dicho
de otra manera, el pulmn que es metal provee de energa al rin que es agua, y al tiempo impide
que el hgado se active en exceso.
Vasos y meridianos: es el nombre que reciben los canales a travs de los cuales circula el Qi,
tienen diferentes ubicaciones y funciones. Como si el interior del cuerpo fuese un pas en miniatura,
el Qi circula a travs de ros, y se acumula en lagos y embalses Si no estn bien abastecidos, o si
estn abastecidos en exceso u obstruidos, se producirn en el interior del cuerpo inundaciones,
sequas, atascos que se manifestarn como patologas. El mdico indicar al paciente qu hacer
para mantener el orden en este sistema hidrolgico.
Tcnicas teraputicas
Las principales y ms importantes tcnicas de tratamiento se agrupan bajo los epgrafes
siguientes, es necesario sealar que tienen una doble utilidad, preventiva y curativa En cualquiera de
AA. VV.
368
Elemento Metal Agua Madera Fuego Tierra
rgano Pulmn Rin Hgado Corazn Bazo/Pncreas
Entraa Int. Grueso Vejiga Vescula Int. Delgado Estmago
Secrecin Moco Esputo Lgrimas Sudor Saliva
Expresin Llanto Gemido Grito Risa Canto
Orificio Nariz Orejas Ojos Lengua Boca
Sentido Olfato Odo Vista Habla Gusto
Nutre Piel Glucosa Msculos tendones Vasos Carne
Controla Qi Agua Crecimiento Act. Mental Circulacin
Expresa Piel, vello Cabello Uas Rostro Labios
Patologa 1 Melancola Miedo Clera
Pena/Euforia
Obsesin
Emocin Recuerdo Responsabilidad Decisin Pozo Reflexin
Virtud Ecuanimidad Prudencia Benevolencia
Cortesa/valenta
Fidelidad
Patologa 2 Prejuicio Odio/Rencor Intransigencia Envidia Mentira
Color Blanco Negro Verde Rojo/rosa Amarillo
los dos casos, su intencin siempre es reforzar los mecanismos de curacin del propio paciente, esto
es, fortalecer su sistema inmunitario y su salud en general, as como proveerle de un estilo de vida
razonablemente sano, que impida que la enfermedad haga su aparicin. En el caso de que sta ya se
haya presentado, se procura potenciar las respuestas defensivas del organismo, sin daarlo o provocar
efectos secundarios:
Acupuntura: se utilizan agujas especiales para equilibrar la corriente de Qi
mediante incisiones en acupuntos ubicados normalmente en el recorrido de los
meridanos. Parece ser que por la naturaleza fra del metal de las agujas, esta
tcnica fue utilizada sobre todo en el sur de China, donde la temperatura calurosa
y hmeda produca patologas asociadas a ellos.
Moxibustin: consiste en aplicar en los acupuntos un cilindro de artemisa
20
que
previamente se prende hasta que humee, no es lesivo, y se utiliza contra la fatiga y
el cansancio y estimula el sistema nervioso. A veces se utiliza en combinacin con
ventosas de cristal. Al contrario que la acupuntura, parece ser que por su naturaleza
clida esta tcnica era, en origen, ms utilizada en el norte de China.
Fitoterapia: a partir de plantas medicinales, o de sustancias que provienen de
animales o de minerales. Se emplean preparados medicinales personalizados segn
las caractersticas del paciente.
Diettica: los cinco sabores tambin estn relacionados con los cinco elementos.
Por ejemplo, a una persona que padezca de debilidad en el rin podra venirle bien
tomar peras, que al igual que ste estn relacionadas con el elemento agua. Los
mismos principios del Yin y del Yang, y de los cinco elementos, son aplicados a la
comida y a la bebida.
Tuina: tcnicas de masaje y fisioterapia, se incluyen tcnicas de acupresin que se
pueden realizar con los dedos o los codos, sus resultados son bastante fiables y
efectivos y en ocasiones espectaculares.
Qi Gong: se trata de ejercicios fsicos y mentales orientados a mantener la armona
en el cuerpo. Existen multitud de mtodos con diferentes utilidades, por ejemplo, el
sistema de transformacin de tendones para fortalecer y estirar tendones y
ligamentos, las ocho piezas de brocado para abrir los meridianos, los cinco
animales, etc.
Patologas
Como hemos dicho antes, a fin de preservar la salud es fundamental mantener equilibrado
el Qi del cuerpo, por ello se estima que cuando el paciente sufre malestar las causas pueden ser
desequilibrios emocionales, estrs o fatiga mental o fsica, cualquier disfuncin fsica puede tener un
reflejo emocional y viceversa. Es, por tanto, un enfoque holstico que no separa la emocin, el cuerpo
y la mente.
Pero tambin puede darse el caso de que agentes ambientales externos causen enfermedad.
Segn la Medicina Tradicional China los agentes patgenos externos pueden ser: el Calor o el Fro,
que pueden presentarse en combinacin con la Sequedad o la Humedad, otro elemento que puede
ser daino es el Viento que puede combinarse con los factores antedichos.
Diagnosis
El mdico debe desarrollar ciertas habilidades de percepcin si pretende ejercer la medicina
tradicional china. Tradicionalmente los mtodos de diagnstico estn basados en la observacin de
369
sntomas externos, entre ellos la conversacin con el paciente sobre sus sntomas o su ritmo de vida,
o la observacin del aspecto, color o temperatura de zonas especiales como la cara, los ojos, la lengua,
o los dedos de las manos. La toma del pulso es muy importante por cuanto ste no se refiere tan slo
al pulso cardiaco, sino tambin a la evaluacin de la circulacin de Qi por cada meridiano. Es por ello
que hay hasta trece pulsos distintos, que se examinan en diferentes posiciones. Adems se pueden
realizar exmenes por palpacin y a travs del olor del paciente.
Conclusiones
En la actualidad nadie puede dudar de los grandes avances de la medicina occidental. Su
principal activo radica en ser el nico sistema que, dentro de los lmites que el desarrollo tcnico
impone, puede fundamentarse sobre pruebas fehacientes. No obstante, existen algunos problemas
como el de los efectos secundarios de los medicamentos, la especializacin de los profesionales
sanitarios en parcelas muy determinadas de conocimiento, la alta dependencia de la tecnologa, el
hecho de que algunos de sus mtodos sean invasivos, de forma en ocasiones innecesaria, as como
circunstancias relacionadas con el trato al paciente, tales como la masificacin y la falta de atencin
humana, que producen una percepcin por parte del usuario de que la medicina es una ciencia
compleja e inaccesible, y sus profesionales se le aparecen como pertenecientes a una clase aparte,
fuertemente corporativizada. Todo ello impide en muchos casos la identificacin del enfermo con el
paradigma sanitario vigente y explica parcialmente el auge de terapias alternativas o tradicionales,
que sin tener a la administracin sanitaria de su parte van poco a poco ganando terreno frente a la
medicina convencional. La carencia de regulacin de este tipo de terapias puede propiciar estafas y lo
que es ms grave, es un riesgo para la salud de los ciudadanos.
Por otro lado, las terapias tradicionales se muestran como un recurso importante a la hora
de facilitar el acceso a la sanidad, en regiones o pases donde la escasez de recursos materiales y/o
humanos impide el acceso a la atencin sanitaria a grandes sectores de la poblacin. Del mismo
modo, el recurso a las medicinas autctonas puede suponer un cierto grado de independencia de la
industria mdica y farmacutica internacional. En base a lo anterior, las organizaciones humanitarias
internacionales propician su uso y su investigacin.
Las dos realidades anteriores no escapan a los pases donde nacen los mtodos tradicionales,
que ven en ellos la posibilidad de exportar su ciencia, cultura, profesionales y medios tcnicos y
materiales en un mismo paquete. Las grandes migraciones y la sociedad de la informacin juegan a
su favor y propician su expansin.
En el caso de Espaa, las medicinas alternativas estn fuertemente implantadas y es la
medicina tradicional china su buque insignia, ya que es el mtodo ms altamente estructurado de
todos y con resultados ms contrastados y que, adems, no pretende rebatir la ciencia moderna, sino
que por el contrario se adapta a ella. La asuncin por parte de las comunidades autnomas de
competencias sanitarias har que finalmente sean ellas las que deban regular el ejercicio de los
profesionales de las medicinas alternativas. Esto seguramente se realizar de forma puntual y en la
medida de que estas terapias se abran paso hacia el mundo acadmico. En este sentido los pases de
nuestro entorno con normativas ms avanzadas pueden ser un referente. Ahora es un buen momento
para comenzar a observar las polticas pioneras que se adopten en este sentido.
AA. VV.
370
Notas
1 En chino Zhongyaoxue (lase Chongyaosue).
2 Shiatsu Acupresin Sistema de masaje, fundamentado parcialmente en la Teora de Meridianos de la Medicina
Tradicional China, originario de Japn.
3 Cooper, 2007.
4 Prctica de la Medicina Tradicional China consistente en la puncin con agujas en puntos especficos con el
objeto de producir un efecto curativo. Guidelines for Clinical Research On Acupuntura W.H.O. Regional
Publications, Western Pacific Series n 15, 1995.
5 Ver W.H.O. Tradicional Medicine Strategy 2002-2005, Ginebra 2002.
6 Concepto definido en 1978 en la Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria a la Salud celebrada en
Alma-Ata (Kazajstn). Las 22 recomendaciones que acompaaron al documento final redefinieron la poltica de
la OMS en la bsqueda del objetivo de salud para todos.
7 Ocho objetivos inclusos en una hoja de ruta de los cuales tres (4, 5, y 6) estn relacionados con la salud. Vase
Declaracin del Milenio de las Naciones Unidas de septiembre de 2000.
8 Una de las universidades ms importantes es la Universidad de Medicina Tradicional China de Beijing, fundada
en 1956, en 2003 esta universidad contaba con 16.160 estudiantes. Mas informacin en www.bjucmp.edu.cn.
9 Ms informacin en http://www.iss.it/tcim/index.php?lang=2.
10 Ms informacin en http://www.congress.mtc.es/es/index.php.
11 En 2006, segn datos del anuario del Avance del Anuario de Estadsticas Laborales y Asuntos Sociales, se
concedieron 23.418 autorizaciones de trabajo a ciudadanos chinos en Espaa.
12 Datos de julio de 2007 de la Tesorera General de la Seguridad Social.
13 Desde la Primera Guerra Mundial. Vase Nieto, 2007.
14 Qi Gong (lase Chi Kung), trabajo de la energa (o del aliento vital), una de las ramas de la Medicina
Tradicional China. Nombre genrico que se aplica a distintos sistemas de ejercicios fsicos y mentales basados
en el trabajo del Qi (aliento vital). El ms popular de estos mtodos es el Taiji Quan (lase Tai Chi Chuan).
15 El proyecto de Decreto fue presentado el 16 de marzo de 2006 por la Consellera de Salut D Marina Geli y el
Director General de Recursos Sanitarios doctor Rafael Manzanera.
16 Tuina Masaje: sistema de fisioterapia chino, una de las ramas de la Medicina Tradicional China.
17 Real Decreto 1277/2003, sobre Autorizacin de Centros y Servicios Sanitarios.
18 Ley 44/2003, de Ordenacin de las Profesiones Sanitarias (LOPS).
19 Gonzlez G. y Yan Jianhua,1996.
20 Artemisa Vulgaris, Altamisa o, tambin, Hierba de San Juan.
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W.H.O. Publications, Ginebra 1978.
AA. VV.
372
LA SALUD, TRAS LA MIGRACION, EN
MUJERES LATINOAMERICANAS Y MAGREBES
Paula Acevedo Cantero
Espaa
Introduccin
Los problemas y necesidades en salud y bienestar de las poblaciones inmigrantes estn con-
dicionados por componentes culturales, sociales y econmicos (Helman, 2001; Jans y Garca de
Olalla, 2004), as como de valoraciones subjetivas o de autopercepcin de la salud. Esto se traduce en
un perfil epidemiolgico y de morbilidad susceptible de ser diferente al de la poblacin receptora y
distinto entre todos los colectivos que conforman el trmino inmigrante. Los estudios llevados a cabo
sobre inequidad en salud en las poblaciones migrantes apuntan a la existencia de variaciones impor-
tantes en las frecuencias de morbilidad y mortalidad de las minoras tnicas con respecto a las pobla-
ciones autctonas (Nazroo, 2003).
Por otra parte, el patrn de salud con el que llegan los individuos al pas de destino tambin
puede cambiar, con el tiempo, tras el asentamiento. La adaptacin a las costumbres y hbitos del
nuevo entorno juega un papel destacado en el bienestar mental y fsico. Los inmigrantes suelen adop-
tar los riesgos de la poblacin en la que se integran, asumiendo estilos de vida que no posean, lo que
les provoca patologas que en sus pases no hubieran desarrollado nunca (Lpez, 2001). Por ejemplo,
los estudios llevados a cabo en EEUU y el norte de Europa vinculan las diferencias interpoblaciona-
les y la aculturacin en los modelos de consumo alimentario (Brussaard y col., 2001; Mazur y col.,
2003), con enfermedades cardiovasculares y el incremento del riesgo de sobrepeso y obesidad (Heron
y col., 2002; Gordon-Larsen, 2003).
De forma mayoritaria, las investigaciones sanitarias se centran en los varones (Ruiz y Verd,
2004) y, en concreto, en los varones autctonos, de manera que los resultados reflejan slo sus patro-
nes de enfermedad y los tratamientos ms adecuados para esa poblacin (Hayes Bautista, 2002), lo
mismo ocurre con los aspectos preventivos y de difusin de la salud.
Tambin, desde el punto de vista de gnero, las demandas en salud reclaman una prevencin,
tratamiento y atencin diferenciados por sexo. Segn Ruiz y Verd (2004), la atencin sanitaria reci-
bida por las mujeres esta condicionada por diferentes tipos de enfermedades respecto a las padecidas
por los hombres, por la percepcin desigual de gnero en el proceso salud enfermedad y por la mayor
incidencia de determinadas enfermedades a consecuencia de sus roles y condiciones de vida.
Las mujeres inmigrantes pueden ser, por tanto, una poblacin especialmente vulnerable
desde la perspectiva sanitaria. De hecho, pese a la importancia creciente de las migraciones femeni-
nas, son pocos los datos oficiales sobre las caractersticas mrbidas de las mujeres extranjeras que tra-
bajan y residen en Espaa. Por otra parte, para las inmigrantes, lo ms importante cuando llegan a un
nuevo pas es buscar trabajo, despus mantenerlo, y la salud, que es esencial pero no una prioridad,
queda relegada a un plano secundario (Castillo y Mazarrasa, 2001; Castillo 2006). Por este motivo, es
373
importante saber no slo en qu situacin social y econmica se encuentran las mujeres, sino tam-
bin sanitaria y epidemiolgica (El Moubaraki, 2001).
Adems de los problemas generales de salud, las poblaciones migrantes femeninas, por ser
un grupo joven, en edad reproductiva, tienen necesidades sanitarias referentes al rea de salud repro-
ductiva (Bravo, 2003; Luque y Oliver, 2005). Se ha comprobado que existe una fuerte demanda gine-
colgica por parte de las inmigrantes, y que un alto porcentaje de los ingresos hospitalarios se pro-
duce por situaciones de tipo obsttrico (Cots y col., 2002; Salazar y col., 2003). As, es de especial inte-
rs el anlisis de la salud sexual y reproductiva, y sta abarca una amplia gama de aspectos que se han
de tener en cuenta. Por todo esto, y considerando que la migracin supone un cambio de entorno fsi-
co, social y cultural, que puede implicar modificaciones adaptativas en el estado de salud, este traba-
jo analiza el perfil sanitario de las mujeres inmigrantes magrebes y latinoamericanas que residen en
Madrid, valorando el impacto de la migracin sobre su salud.
Mtodos
La poblacin estudiada se compone de 221 mujeres de 16 a 59 aos, procedentes del Magreb
(96 mujeres) e Hispanoamrica (125). El promedio de edad de las mujeres latinoamericanas es de 31,3
aos (sd=8,4) y el de la poblacin magreb, de 33,1 aos (sd=8,9), sin diferencias significativas entre
ambas. Un requisito para particpar en el estudio era haber iniciado su ciclo frtil en el pas de origen,
con el fin de poder analizar el impacto de la migracin sobre su salud reproductiva.
Los datos se recogieron en centros de atencin para inmigrantes de la Comunidad de
Madrid, mediante una encuesta personal a las mujeres interesadas en participar, de manera volunta-
ria y annima. Las variables de inters para este trabajo se refieren a:
Indicadores de salud general. Se pidi a las mujeres que refirieran las patologas
padecidas antes y despus de la migracin (se han excluido enfermedades comunes
como resfriados, catarros, etc).
Presencia de factores de riesgo cardiovascular: hipertensin, hipercolesterolemia y
obesidad. Las dos primeras se plantearon tanto para sus pases de origen como para
Espaa. La obesidad se valor slo tras el proceso migratorio y se obtuvo mediante
medicin in situ por parte del personal investigador (Acevedo, 2004). Para su eva-
luacin se aplic la frmula del ndice de masa corporal y las categoras de la
Organizacin Mundial de la Salud (2000):
Salud reproductiva (uso de mtodos anticonceptivos, abortos naturales e interrup-
ciones voluntarias del embarazo, hijos nacidos vivos y sntomas asociados a la
menstruacin antes y despus de la migracin).
Para analizar el impacto migratorio se elaboraron indicadores cualitativos que relacionan las
AA. VV.
374
PESO (kg)
IMC =
[TALLA (m)]
2
IMC Clasificacin
18,50 - 24,99
25,00 - 29,99
>30,00
Normal
Sobrepeso
Obesidad
categoras de las variables antes y despus de la migracin. La variable resultante permite establecer
tres categoras: no hay cambio (el indicador tiene valor igual a 1), cambio positivo o mejora en Espaa
(<1), cambio negativo o peor situacin en Espaa (>1):
Categora de la variable en el pas de origen
Impacto de la migracin =
Categora de la variable en Espaa
Los datos fueron procesados con el programa estadstico SPSS 12.0 para Windows.
Resultados
En primer lugar, los resultados muestran un mayor porcentaje de mujeres latinoamericanas
que afirman haber tenido una o ms enfermedades antes de la migracin (28%, frente al 16,8% de
magrebes). Sin embargo, en Espaa, es superior el nmero de mujeres magrebes que han tenido
alguna enfermedad (36,8%, un 20% ms que en el pas de origen) que el de latinoamericanas (29,6%).
No obstante, las diferencias entre ambas poblaciones no son significativas en ninguno de los dos
entornos, por tanto, no se puede decir que la salud de las mujeres de uno u otro colectivo sea peor, ni
antes ni despus de la migracin.
En cualquier caso, con la migracin se produce un cambio de patrn de salud (tabla 1) en el
36% de las latinoamericanas y 39% de las magrebes. Las diferencias se dan bien porque las mujeres
tienen distintas enfermedades antes y despus de llegar a Espaa (con la menor frecuencia encontra-
da), bien porque han sufrido alguna patologa slo en Espaa (con las frecuencias ms altas en ambos
colectivos, y, de manera destacada, entre las magrebes), o bien porque han tenido afecciones slo en
su pas de origen.
Con respecto a sus pases de procedencia, las patologas citadas con mayor frecuencia son las
relacionadas con la salud reproductiva (aproximadamente el 25% en los dos colectivos). Se refieren,
375
LATINOAMRICA MAGREB
Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje
Ninguna enfermedad en el pas
de origen
69 55,2 52 54,7
La misma enfermedad en el
pas de origen y Espaa
11 8,8 6 6,3
Diferente enfermedad en el
pas de origen y Espaa
5 4,0 2 2,1
Ninguna enfermedad en
Espaa (s en pas de origen)
19 15,2 8 8,4
Ninguna enfermedad en el pas
de origen (s en Espaa)
21 16,8 27 28,4
Tabla 1. Descripcin del cambio en salud tras la migracin
en la mayora de los casos, a quistes, problemas de amenorrea o falta de menstruacin prolongada en
ausencia de embarazo, lactancia o menopausia y otras consultas ginecolgicas. En menor proporcin
aparecen la anemia (18,7% de magrebes y 14,3% de latinoamericanas), problemas de asma o alergia
(6,3% de magrebes y 17% de latinoamericanas), hepatitis (6,3% de las magrebes y 5,7% de latinoa-
mericanas) y endocrinas (slo en las latinoamericanas, 14,3%). Adems, un 5,7% de mujeres latinoa-
mericanas haban tenido tifus, y clera un 6,3% de magrebes.
En Espaa, aumenta el nmero de mujeres magrebes con problemas ginecolgicos, de ane-
mia y de asma o alergia, aunque, considerando el global de la poblacin analizada casi no hay cam-
bios porcentuales, excepto para asma y/o alergia (los porcentajes son, respectivamente 20%, 17,1% y
22,9%). Por el contrario, en las latinoamericanas disminuyen las frecuencias de problemas ginecol-
gicos y asma o alergia (16,2%, 13,5%, respectivamente) y aumentan las de anemia (18,9%). Hay que
destacar que, tras la migracin, no hay ninguna mujer con tifus, clera ni hepatitis, pero aparecen
depresiones y enfermedades de tipo nervioso, que afectan al 8,1% de latinoamericanas y al 5,7% de
las magrebes.
Uno de los aspectos que ms se altera con el proceso migratorio es la alimentacin
(Montoya, 2004), lo que puede repercutir sobre la salud y dar lugar a patologas relacionadas con los
hbitos de vida, como son la hipertensin arterial, hipercolesterolemia y la obesidad. Por consiguien-
te, se analiz de manera especfica la variacin de hipertensin e hipercolesterolemia antes y despus
de la migracin. La obesidad se determin mediante el ndice de masa corporal y no se pudo compa-
rar con el pas de origen.
Los datos acerca de hipertensin, entre las mujeres que conocen si tienen o no este factor de
riesgo, revelan mayores porcentajes entre las latinoamericanas antes de la migracin (7,3% frente al
4,3% de magrebes). Pero, en Espaa, se produce un cambio en la prevalencia de la enfermedad, y
pasa a ser ms alta entre las magrebes (7,3% en latinoamericanas y 10,8% en magrebes). En ambos
casos, las diferencias no son significativas.
A pesar de que entre la poblacin latinoamericana coinciden los porcentajes de hipertensin
antes y despus de emigrar (7,3%), el cambio que experimentan con la migracin cada una de las
mujeres pone de manifiesto un aumento de la prevalencia de hipertensin en Espaa para los dos
colectivos, tal como se observa en la tabla 2.
Con respecto a la hipercolesterolemia, considerando asimismo slo a las mujeres que saben
si presentan esta variable o no, ninguna de las magrebes reconoce tener valores de colesterol eleva-
dos antes de la migracin y muy pocas entre las latinoamericanas (3,3%). En Espaa, el 11,8% de las
AA. VV.
376
LATINOAMRICA MAGREB
No hay cambio 71 89,9 64 90,1
Slo HTA en el pas de origen 2 2,5 1 1,4
Slo HTA en Espaa 6 7,6 6 8,5
No hay cambio 47 90,4 37 88,1
Slo HCOL en el pas de origen 1 1,9 -- --
Slo HCOL en Espaa 4 7,7 5 11,9
Tabla 2. Descripcin del cambio de hipertensin arterial (HTA) e hipercolesterolemia (HCOL) tras la
migracin
magrebes y el 8% de las latinoamericanas tienen hipercolesterolemia. El cambio con la migracin es
ms drstico que con la hipertensin y, de nuevo, son ms las que desarrollan esta patologa en
Espaa que las que mejoran su situacin tras el asentamiento (tabla 2).
En cuanto a la obesidad, estimada mediante el ndice de masa corporal (IMC), se ha obteni-
do que el 44% de las latinoamericanas y el 55% de las magrebes estn por encima de los valores de
sobrepeso (IMC>25). En concreto, el 11,4% y el 15,4% respectivamente se sitan dentro de la catego-
ra de obesidad (IMC>30), y llama la atencin que ninguna mujer refiriera esta patologa como un
problema de salud.
Por otra parte, teniendo en cuenta que entre las enfermedades ms referidas por las mujeres
estn las relacionadas con el aparato reproductor, se evaluaron, tambin de manera especfica, las
variables relacionadas con la salud ginecolgica. Se analiza desde el punto de vista de acceso a mto-
dos anticonceptivos, abortos y fecundidad (que contemplaran la salud reproductiva como el hecho
de llevar una vida sexual responsable, satisfactoria y segura (Lete y Martnez-Etayo, 2004)) y desde el
punto de vista de las disfunciones asociadas a la menstruacin.
Empezando por el anlisis de las disfunciones, los resultados muestran un alto porcentaje de
mujeres con problemas, tanto en sus pases de origen como en Espaa, pero con distinta sintomato-
loga segn el colectivo.
As, en las latinoamericanas son mayores los porcentajes de irregularidades en el ciclo mens-
trual (26% y 41,7% antes y despus de la migracin) y de amenorrea o falta de menstruacin por cau-
sas no relacionadas con el embarazo, lactancia o menopausia (14,6% y 22,2% en sus pases de origen
y en Espaa). En las magrebes, la irregularidad menstrual afecta al 19,6% de las mujeres antes de la
migracin y al 28,4% en Espaa (tras la migracin las diferencias son significativas entre ambas
poblaciones, ?
2
=4,02, p<0,01).
Las magrebes presentan, en mayor medida que las latinoamericanas, dismenorrea o dolores
menstruales (66,7% antes de llegar a Espaa y 53,7% despus). Las diferencias significativas entre
377
Tabla 3. Descripcin de los sntomas del ciclo menstrual tras la migracin
LATINOAMRICA MAGREB
Cambio de
ciclo
No hay cambio 87 77,0 71 78,0
De regular pasa a irregular 22 19,5 14 15,4
De irregular pasa a regular 4 3,2 6 6,6
Diferencia de
amenorrea
No hay cambio 90 78,3 80 87,0
Slo amenorrea en Espaa 17 14,8 10 10,4
Slo amenorrea en el pas
de origen
8 7,0 2 2,2
Diferencia de
dismenorrea
No hay cambio 92 80,7 71 77,2
Slo dismenorrea en Espaa 15 13,2 5 5,4
Slo dismenorrea en el pas
de origen
7 6,1 16 17,4
ambas poblaciones se producen, en este caso, antes de la migracin (?
2
=17,15, p<0,001). Los por-
centajes de latinoamericanas con dismenorrea son 38% en el pas de origen y 42% en Espaa.
En la tabla 3 se muestra el cambio que conlleva la migracin sobre las variables descritas. Un
19,5% de las latinoamericanas y un 15,4% de las magrebes pasan de tener ciclos regulares a irregula-
res. La amenorrea aumenta en un 10% entre las magrebes y en un 15% entre las latinoamericanas.
Para la dismenorrea, que es el sntoma ms comn en las dos poblaciones analizadas tanto en sus pa-
ses de origen como en Espaa, la poblacin magreb mejora con la migracin, un 17,4% de mujeres
deja de tenerla, mientras que el 13% de latinoamericanas que tienen dismenorrea en Espaa en sus
pases no la tenan.
Fecundidad, anticoncepcin y abortos, entre otros, son conceptos que tambin se incluyen
dentro de salud reproductiva y que estn estrechamente ligados al acceso y utilizacin del sistema
sanitario. Respecto a estas variables, los resultados muestran que las mujeres latinoamericanas son
quienes ms utilizan los mtodos anticonceptivos, 55,2% y 44% antes y despus de la migracin, fren-
te al 25% y 29,2% de magrebes (con diferencias significativas entre ambas poblaciones tanto en sus
pases e origen, c
2
=20,32 p<0,001, como en Espaa, c
2
=6,26, p<0,05). En la tabla 4 se observa que,
tras la migracin, aumenta el nmero de magrebes que los utilizan, mientras el porcentaje de latino-
americanas disminuye.
En cuanto al nmero de abortos e hijos nacidos vivos (tabla 5) son las magrebes las que pre-
sentan tendencia a mayores valores medios. En referencia al tipo de abortos, un 77,8% de las latino-
americanas y un 66,7% de magrebes han tenido uno o ms abortos naturales, mientras en un 27,8%
y un 29,2% respectivamente, han sido interrupciones voluntarias del embarazo. Los resultados mues-
tran que los abortos naturales se dan, con mayor frecuencia y en las dos poblaciones, en los pases de
origen. Pero, los abortos provocados son ms frecuentes, en la poblacin magreb analizada, tras la
migracin, y entre las latinoamericanas se reparten de forma similar en sus pases de origen y en
Espaa.
AA. VV.
378
LATINOAMRICA MAGREB
No hay cambio 88 73,3 70 72,9
Slo en el pas de origen 21 17,5 11 11,5
Slo en Espaa 11 9,2 15 15,6
LATINOAMRICA MAGREB
Media (SD) Media (SD)
Nmero de abortos 0,5 (0,9) 0,7 (1,2)
Hijos e hijas 1,81 (1,5) 2,21 (2,4)
Tabla 4. Descripcin y comparacin del cambio en el uso de anticonceptivos tras la migracin
Tabla 5. Descripcin y comparacin del nmero medio de abortos y del nmero total de hijos
Discusin
De los resultados obtenidos sobre el perfil epidemiolgico de las mujeres analizadas se puede
resumir que, en general, el estado de salud de las dos poblaciones es bueno, tanto antes como despus
de la migracin. Aunque, tras la llegada a Espaa, los porcentajes de mujeres que refieren alguna
patologa aumentan. Se produce, de forma destacada en el colectivo magreb, un incremento de las
frecuencias de todas las patologas, excepto de las enfermedades infecciosas importadas del pas de
origen. Pero, hay que tener en cuenta la posibilidad del desconocimiento por parte de las mujeres de
padecer ciertas patologas asintomticas en el pas de origen (y tambin en el receptor).
Por ejemplo, en el caso concreto de la anemia, cuya frecuencia aumenta en ambos colectivos
tras el proceso migratorio, puede estar relacionado con una ausencia de diagnstico antes de la migra-
cin o con un problema nutricional en Espaa. La anemia generalmente tiene su origen en los des-
rdenes alimentarios (Bondevit y col., 2000) y hay investigaciones que han puesto de manifiesto que
los problemas de salud de las minoras tnicas son fruto, entre otros aspectos, de una alimentacin
incorrecta (Brown y Hongjian, 2002). De la misma forma, hay estudios (Sanz y col., 1998) que des-
criben las alergias y problemas de asma entre las principales enfermedades diagnosticadas en inmi-
grantes. En los resultados obtenidos se observa que aumenta su frecuencia en Espaa slo en el colec-
tivo magreb.
No existen muchas investigaciones sobre las patologas que sufren las mujeres en los pases
de acogida. Sin embargo, s se ha estimado el perfil epidemiolgico de una forma general (Gonzlez
y col, 1997; Sanz y col., 1998; Valtuea, 2000). Las enfermedades que han despertado mayor inters
son las relacionadas con la situacin psicolgica y mental tras la migracin (Surez-Orozco, 1997;
Garca y Sanz, 2002). En este sentido, en los dos grupos estudiados, se encontraron varias mujeres que
refirieron haber sufrido depresin o sentirse ms nerviosas en Espaa, mientras que no aparecen
entre las patologas citadas antes del proceso migratorio. El aumento de estos trastornos es atribuido
a las condiciones de estrs que representa la llegada al pas de acogida y la insercin y adaptacin en
la nueva sociedad (Thomas, 2002).
Los resultados obtenidos sobre hipercolesterolemia e hipertensin reflejan una mayor pre-
valencia en Espaa respecto a sus pases de origen, en ambos colectivos. Esto, de nuevo, puede estar
alertando sobre hbitos alimentarios poco saludables, igualmente las condiciones de adaptacin al
nuevo entorno pueden influir, pero tambin podra ser un efecto causado por el desconocimiento del
valor antes de la migracin. En cualquier caso, es necesario considerar estos factores, debido a que en
otros estudios sobre migracin, las poblaciones caribeas tenan la mayor prevalencia de hipertensin
frente a otros grupos migratorios y la poblacin de acogida (Nazroo, 1997). Adems, se ha visto
(Moreno, 2002) que las enfermedades coronarias y la hipertensin son una de las principales causa
de muerte entre los inmigrantes latinoamericanos del Reino Unido.
Ninguna de las mujeres refiri como patologa la obesidad, a pesar del alto porcentaje de
mujeres con un IMC elevado, especialmente en la poblacin magreb. Parece que la obesidad no es
considerada una patologa entre las poblaciones analizadas, o bien, que la autopercepcin de su ima-
gen no coincide con las categoras de IMC definidas para el sobrepeso y la obesidad. Estos aspectos
son importantes a la hora de poner en marcha tratamientos o medidas preventivas dirigidos hacia las
mujeres inmigrantes.
Desde el punto de vista reproductivo, los datos apuntan hacia una peor salud entre las muje-
res magrebes de la poblacin analizada, antes y despus de migrar. Aunque, considerando el porcen-
taje de latinoamericanas que presentan disfunciones respecto a sus pases de origen, parece que el
impacto migratorio sobre la salud ginecolgica es ms acusado entre stas.
Los cambios en salud reproductiva pueden ser un reflejo de problemas psicolgicos (Harlow
379
y Matanoski, 1996) asociados a unas condiciones desfavorables. Por ejemplo, Harlow (1996) encon-
tr que el abandono del hogar y la alteracin de la funcin menstrual eran variables asociadas.
Hay que sealar que es menor el porcentaje de mujeres que indicaron tener problemas gine-
colgicos, cuando se han analizado de manera general, que las que refirieron tener problemas de irre-
gularidad menstrual, amenorrea o dismenorrea en el anlisis especfico de la salud reproductiva.
Puede ser debido a que las molestias y dolores menstruales no sean percibidos como un problema de
salud, o que, al ser cotidianos, no sean considerados como graves.
En cuanto a los valores de fertilidad, se observa una estrategia ms cercana a la de los pases
en vas de desarrollo que las de pases industrializados (Marrodn y col., 1997). El nmero medio de
hijos nacidos vivos, en ambas poblaciones, supera la tasa de fecundidad descrita para la poblacin
espaola, que es de 1,34 hijos por mujer (INE, 2006). Hay que considerar que la mayora de las muje-
res estn en edad frtil, as que el nmero medio de hijos podra aumentar. Por otra parte, el hecho
de que entre las magrebes de la muestra aumente, tras la migracin, el uso de anticonceptivos y las
interrupciones voluntarias del embarazo indica un deseo por parte de las mujeres de limitar su ferti-
lidad. En esta lnea, Bravo (2003) encuentra un cambio en los patrones de fecundidad de las mujeres
marroques y latinoamericanas de Madrid, que explica basndose en los cambios socioeconmicos y
culturales, que no favorecen la imitacin del patrn reproductivo de sus madres.
Se puede concluir que la migracin tiene una influencia negativa sobre la salud de las muje-
res inmigrantes analizadas. Los cambios de hbitos y la adaptacin a una nueva alimentacin, hbi-
tos higinicos y costumbres, o el estrs que pueda suponer la vida en el nuevo entorno tienen influen-
cia tanto en la salud general (aumentan las enfermedades de tipo nervioso, las nutricionales como la
anemia y las reacciones alrgicas o los problemas respiratorios), como en los factores de riesgo car-
diovascular (con el aumento de la prevalencia de hipertensin e hipercolesterolemia) y en la salud
reproductiva (aumenta el nmero de mujeres que tienen ciclos irregulares, amenorreas y trastornos
asociados a la menstruacin, asimismo se produce un cambio de comportamiento reproductivo).
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Universidad Rovira y Virgili
Espaa
Introduccin
El presente trabajo tiene como base emprica y conceptual fundamental la investigacin de
tesis doctoral que realic durante el perodo 2000-2003
1
.
Cules son las condiciones generales de existencia de los migrantes senegaleses en
Barcelona? Qu tipo de trabajos desempean y en qu condiciones los realizan? Cules son los
principales padecimientos relacionados con stos y de qu manera los intentan resolver? Cmo
construyen los senegaleses las nociones de salud/enfermedad, qu valor le asignan a la salud, a las
situaciones del enfermar y a sus connotaciones sociales respectivas? En qu consisten las acciones
que ponen en prctica para hacer frente a los distintos padecimientos que sufren en el contexto de la
sociedad receptora? Qu tipo de respuestas se dan en el mbito domstico o microgrupal? En qu
se diferenciaran en lo sustancial estas ltimas de las representaciones y prcticas de la biomedicina y
qu elementos incorporan los sujetos de sta ltima? Qu proporcin y cules de sus problemas de
salud se quedan en el nivel de la autoatencin; cuntos y cules llegan hasta los especialistas en medi-
cina tradicional; y a los mdicos del sistema sanitario?
En el transcurso de este trabajo, y teniendo en cuenta las limitaciones objetivas de espacio,
intentar desarrollar algunos de los interrogantes formulados.
El abordaje antropolgico de los procesos de salud/enfermedad/atencin
en personas migrantes
Como todo acontecimiento de la vida (life event), la migracin es una situacin de cambio
que no slo da lugar a ganancias y beneficios, sino que tambin comporta toda una serie de tensio-
nes y prdidas a las que se denomina duelo (...) Los riesgos para la salud o para la integridad fsica no
tan slo comportan enfermedades o lesiones, sino tambin la puesta en marcha de procesos de duelo
por lo que se ha perdido (...) prcticamente todo lo que rodea a la persona que emigra cambia: desde
aspectos tan bsicos como la alimentacin o las relaciones familiares y sociales, hasta el clima, la len-
gua, la cultura, el estatus (...). Cuando la vivienda no dispone de las condiciones higinicas adecua-
das (o no hay siquiera vivienda), cuando se pasa fro, o cuando la alimentacin es insuficiente o
inadecuada, etc., todo ello puede dar lugar a enfermedades (...) A esto se ha de aadir el alto ndice
385
de accidentes laborales y enfermedades ligadas a las situaciones de irregularidad legal y explotacin
en la que trabajan muchos inmigrantes (Atxotegui, 2000: 83-84-99).
De acuerdo con el planteamiento de Kaplan (1998), el conocimiento de los aspectos relacio-
nados con el trayecto o itinerario migratorio y sus distintas etapas es relevante para el anlisis de los
procesos de salud/enfermedad/atencin de los migrantes
2
.
De igual manera, las condiciones generales de vida y de trabajo que marcan la existencia
cotidiana de una parte de la poblacin de origen inmigrante en Espaa, concretamente, de las perso-
nas provenientes de pases africanos que se encuentran en situacin administrativa irregular, en
muchos casos est caracterizada por la exclusin (social, jurdica, poltica, laboral y cultural) y la
marginacin. Dicha situacin genera una gran variedad de problemas de distinta ndole, entre los que
destacan aquellos relacionados con las dimensiones de la salud/enfermedad/atencin.
Desde la perspectiva planteada, los conceptos de integracin/exclusin social resultan claves,
ya que las consecuencias y procesos que stos acarrean se relacionan expresamente con una dicoto-
ma que define condiciones desiguales en contextos desiguales. Esto, a su vez, generar el grado des-
igual de acceso y disfrute de los bienes y recursos (Kaplan, 1998).
Del mismo modo, con el concepto de marginalidad podemos dar cuenta de varios aspectos
como los problemas para la salud que comporta la dificultad de acceso a los recursos econmicos,
sociales y culturales de algunos inmigrantes, que en muchos casos derivan en prejuicios tnico-racia-
les o comportamientos de corte racista-discriminatorio contra estas personas (Ramrez Hita, 2005).
En lo que concierne especficamente al proceso de salud/enfermedad/atencin, constituye
un universal que opera estructuralmente en toda sociedad y en todos los conjuntos sociales que la
integran. La enfermedad, los padecimientos, los daos a la salud, son parte de un proceso social den-
tro del cual se establece colectivamente la subjetividad. El sujeto, ya desde su nacimiento, se consti-
tuye e instituye a partir del mencionado proceso. En consecuencia, padecimientos/respuestas son
procesos estructurales de todo sistema y todo conjunto social. Los conjuntos sociales no slo generan
representaciones y prcticas, sino que estructuran saberes especficos para enfrentar esos padeci-
mientos (Menndez, 1990; 1994).
Es decir que el proceso de salud/enfermedad/atencin incluye tanto la estructura social
como la de significado, expresndose en el mismo () la sociedad o la cultura, pero sobre todo las
particularidades de toda una serie de grupos que operan en una sociedad determinada (Menndez,
2002: 322).
Sintticamente, dos han sido los ejes fundamentales aplicados en la citada investigacin para
abordar los procesos de salud/enfermedad/atencin de los migrantes senegaleses:
1 Las concepciones y prcticas que poseen los sujetos alrededor de la salud/enferme-
dad/atencin:
Aqu resulta significativo el planteamiento de Mallart (2001: 192-194), quien en sus
investigaciones sobre medicina africana se propuso mostrar: cmo, en una socie-
dad africana, un vasto conjunto de fenmenos, situaciones, ideas, palabras y prc-
ticas relacionadas con el cosmos humano, sus desrdenes y restablecimientos, tien-
den a formar un sistema de manera tal que todos sus elementos se articulen, se
opongan, se complementen y formen un todo. Esto supone que la medicina (evu-
zok, cientfica, china, wolof
3
, etc.) no puede abordarse como un campo completa-
mente autnomo, sino como parte de sistemas sociosimblicos ms amplios enmar-
cados en contextos particulares.
Por otra parte y de acuerdo con Menndez (2000: 165), es oportuno explicitar dos
supuestos fundamentales para abordar este segundo eje fundamental:
a Todo sistema mdico de atencin no solamente posee tcnicas, sino tambin
AA. VV.
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eficacias tcnicas para los problemas de salud. Asimismo, todo sistema mdico de
atencin contiene una serie de elementos que llevan implcitos una determinada
concepcin del mundo (podra decirse, muy simplificadamente: de valores socio-
culturales) que lo estructuran.
b Las llamadas enfermedades de tipo tradicional o de filiacin cultural en
su mayora poseen una causalidad (y una cura) relacional-humana, lo cual supone
la interaccin entre personas, como el caso del mal de ojo o la brujera. Asimismo,
es preciso reconocer que este tipo de padecimientos relacionados con procesos y
factores culturales no pueden desprenderse del anlisis de los factores de tipo socio-
polticos e ideolgicos en los que se encuentran inmersos.
La Antropologa de la Medicina aborda el proceso de salud/enfermedad/atencin
dominantemente en el nivel microsociolgico. No obstante, el enfoque relacional
adoptado implica abarcar las dimensiones polticas, culturales, ideolgicas, sociales
y psicolgicas en el anlisis, reconociendo que todo acto humano, como lo es el pro-
ceso de salud/enfermedad/atencin, opera dentro de un marco de relaciones socia-
les que constituyen a los conjuntos sociales, ms all de su valoracin. Dichas rela-
ciones suponen transacciones y se encuentran en permanente modificacin.
Siempre segn Menndez (1990), los procesos de hegemona/subalternidad entre
los modelos hallan en el trmino transacciones el concepto con el cual se puede
describir y explicar el conjunto de relaciones que operan potencialmente. Las trans-
acciones suponen, a su vez, procesos de reapropiacin y rearticulacin generados
desde los grupos subalternos. Por esta razn, un aspecto significativo alrededor del
concepto de Modelo Mdico Hegemnico en el marco de la investigacin realizada
ha sido que el mismo me permiti analizar el conjunto de saberes y prcticas que
poseen los migrantes senegaleses alrededor de la salud/enfermedad/atencin y la
apropiacin de saberes y prcticas biomdicas que se produce en el nuevo contexto
sociosanitario del que se trata.
En consecuencia, se parti del hecho de que las estrategias de atencin a los pro-
blemas de salud pueden modificarse, al igual que lo que ocurre con las concepcio-
nes alrededor de la salud/enfermedad, en distintos momentos y contextos.
2 La relacin entre salud y condiciones de vida, como variables interdependientes en
su situacin de salud/enfermedad:
A partir de un abordaje que me permiti relacionar variables contextuales con las
experiencias, percepciones y representaciones de los propios sujetos, result funda-
mental poner nfasis en las condiciones de vida y en las caractersticas del proceso
de trabajo como determinantes en el desgaste de la salud, como fuentes de enfer-
medades, padecimientos y malestares, en suma, como agentes importantes de
influencia en el cuadro de morbilidad de los inmigrantes. Esto supuso indagar acer-
ca de sus principales padecimientos e identificar sus itinerarios teraputicos. En tal
sentido, recuperar los relatos sobre sus experiencias con el sistema sanitario consti-
tuy una fuente de vital importancia para el anlisis de sus procesos de salud/enfer-
medad/atencin.
En relacin a lo anterior y siguiendo a Grimberg (2003), resulta de utilidad incorporar el
concepto de vulnerabilidad social como parte de un enfoque relacional y procesual que articule el
nivel macro de anlisis de los procesos de desigualdad social con el nivel micro de la experiencia sub-
jetiva. Esto supone indagar simultneamente en el conjunto de relaciones y condiciones econmicas,
sociales, polticas y culturales que ponen en riesgo e impactan negativamente sobre los sujetos de
estudio; y los saberes, prcticas y recursos colectivos del grupo destinados a prevenir y dar respuesta
387
a los problemas de salud sufridos, as como las estrategias dirigidas a afrontar o modificar las condi-
ciones de adversidad que padecen en distintos mbitos de su vida cotidiana.
En torno a las concepciones y prcticas sobre la salud/enfermedad/atencin de los
senegaleses
A modo de introduccin de este apartado, vale la cita de Roman (2002: 499) sobre el hecho
de que la mayora de los pueblos y culturas tienen conceptos para referirse a lo que nosotros deno-
minamos enfermedad, identifican los problemas que nosotros situamos en este mbito (aunque no
slo los circunscriban, con mucha razn, a sus variables biolgicas) y han elaborado sistemas para
gestionarlos de algn modo. En cambio, la salud es un concepto propio de las sociedades occidenta-
les.
En frica, como en cualquier otro lugar del mundo, la enfermedad es un hecho cotidiano
recurrente (Menndez, 1990); y dentro de la concepcin cclica del universo, el tiempo y la naturale-
za que poseen las culturas tradicionales negroafricanas, al igual que las indgenas del continente ame-
ricano y algunas orientales, la enfermedad es concebida y vivida como un proceso (Mallart, 2001:
198).
Dentro de la medicina tradicional africana, a grandes rasgos es posible reconocer dos rde-
nes descriptivos alrededor de la salud/enfermedad/atencin:
1 Un orden fsico donde la enfermedad, malestar, padecimiento se manifiesta en tr-
minos de sntomas fisiolgicos. Para la lectura de sntomas fisiolgicos, se utiliza la
nocin de seet (wolof), que supone mirar, buscar, revisar el cuerpo en sentido inte-
gral. El trmino feebar (wolof) designa una enfermedad de orden estrictamente fsi-
co, una fiebre que se atiende mediante el conocimiento y uso medicinal de plantas,
hierbas, cortezas y races, generalmente a travs del marabout
4
La curacin se desig-
na como facc (wolof), mientras que safara (wolof) alude especficamente a los bre-
bajes, preparados o infusiones a base de plantas, hierbas, cortezas y races que ingie-
ren durante el tratamiento de siete das para sacar la fiebre amarilla del cuerpo de
una persona.
Resulta pertinente asimismo destacar la importancia general y especfica en el
campo de la curacin que se le asigna en estas sociedades a lo que Mallart (2001:
197) denomina mundo vegetal, del cual mucho se interes en sus investigaciones
sobre la medicina de los evuzok. En efecto, hay plantas para curar heridas y dolo-
res que tienen tanto poder que si t no sabes y juntas dos opuestas entre s, relam-
paguea en el cielo. (Bebu, migrante senegals residente en Barcelona).
2 Un orden suprafsico/supranatural, mgico, mstico, espiritual. El concep-
to de giissane (wolof) permite el diagnstico de las causas de este orden y abarca asi-
mismo el diagnstico o lectura del futuro. Por su parte, ligeey (en wolof trabajar;
cort en peul) alude a un maleficio o espritu malo que se ha apoderado de una per-
sona (tras eludir los amuletos de proteccin, los gri-gri
5
) e implica que alguien ha
trabajado mediante brujera para lograr ese estado de enfermedad en el/los otro/s.
Cmo se transmite un maleficio?
Por la bebida, la comida o el aire mismo, incluso mentalmente... si t ests senta-
do en un bar y te levantas para ir al lavabo, tienes que tapar la botella de Coca-Cola
por proteccin. Por eso depender siempre del tipo de proteccin que se tenga. El
amanecer, el medioda y el crepsculo son momentos en donde resultan ms frgi-
les las protecciones porque son los momentos de los espritus (sobre todo de ani-
males, los`raab) que vencern fcilmente. (Wama, migrante senegals residente
AA. VV.
388
en Barcelona). Puede decirse que si bien nos encontramos frente a un orden de
regulacin no-biolgico, esto no debe interpretarse como que estamos frente a
hechos que no estn fundados en el orden de lo real. Por el contrario, para los sene-
galeses existe una interrelacin entre ambos rdenes, donde la respuesta al proble-
ma desde el nivel sociocultural (sickness) determinar la eficacia de la cura del
padecimiento, la cual incluye asimismo, el tratamiento estrictamente biolgico
(disease). De acuerdo a Menndez (1992), la objetivacin de un problema de salud
presupone que los sujetos se encuentran inmersos en un plano de regulacin ms
alto que el del tipo emprico donde se presenta la anomala. Y este hecho, con sus
particularidades socioculturales, ha existido desde siempre en todas las sociedades
histricas humanas. Las sociedades histricamente han llevado a cabo diversos pro-
cesos de reproduccin en sus dimensiones biolgica, cultural, social, econmica,
poltica... Cuando alguno de dichos procesos es interrumpido o perturbado, esto se
expresa como sufrimiento, padecimiento, o como problema.
Padecimientos y respuestas de los migrantes senegaleses a travs de sus itinerarios
teraputicos en la sociedad de destino
Como ha sucedido en casi todos los pases donde han emigrado, en su mayora, los migran-
tes senegaleses residentes en Barcelona se dedican a trabajar en actividades relacionadas con el
comercio: principalmente la venta ambulante, y en pocos casos algunos poseen pequeas tiendas de
bazar con productos africanos y restaurantes tpicos; siempre en la zona del centro histrico de la ciu-
dad (en Barcelona, fundamentalmente en el distrito de Ciutat Vella), espacio donde adems conviven
un gran nmero de colectivos de inmigrantes, principalmente africanos y latinoamericanos. Los
senegaleses que se dedican a la venta ambulante y se encuentran en su situacin migratoria-adminis-
trativa regular suelen estar una temporada en Barcelona y otra en la costa, preferentemente de vera-
no hasta Navidades (el perodo de ms ventas), para luego marcharse nuevamente a Senegal por un
tiempo no menor a cuatro meses a estar con sus familias y despus regresar. Tambin se dan casos en
los que progresivamente algunos hombres comienzan a reagrupar a sus familias.
Cules son los principales padecimientos relacionados con las condiciones de vida y de tra-
bajo de los migrantes senegaleses en la sociedad de destino, y de qu manera los intentan resolver?
A travs de la informacin etnogrfica recogida he comprobado que los migrantes senegale-
ses que trabajan en el comercio de venta ambulante en Barcelona sufren generalmente cansancio y
fatiga, como padecimiento o malestar especfico a la actividad cotidiana que desarrollan. Por un lado,
en su mayora no cuentan con vehculo propio, por lo que deben transportar el peso de la mercade-
ra hasta el lugar donde se instalan y moverse, y correr con el peso a cuestas cada vez que la polica
aparece.
Por lo tanto, es pertinente apuntar aqu un factor concreto que les genera problemas en su
salud: el estrs de estar permanentemente atentos y temiendo que la polica llegue, les confisque su
mercadera, los llegue a detener y se los pueda expulsar, ya que, mayoritariamente y muy a pesar de
ellos mismos, no poseen su situacin administrativa regularizada.
En este sentido, en el caso de algunos de los senegaleses entrevistados en Barcelona, sus amu-
letos de proteccin (los gri-gri) les servan para volverse invisibles frente a la polica, salvndose as
de ser detenidos:
Ellos no me ven, no pueden atraparme y sacarme mis cosas... (Teko, migrante senegals residente en
Barcelona).
389
Asimismo, es importante destacar al menos dos tipos de presiones aadidas que
sufren, vinculadas a su situacin en el pas de origen. Una es de carcter general y abarca a
todos los migrantes:
Muchos africanos creen que cuando t llegas aqu lo tienes todo, triunfas. Cuando saben, por ejem-
plo que [Kai] est en Europa, lo estn mirando, estn esperando su triunfo. Si no ests bien prepara-
do, puedes volverte loco (Kai, migrante senegals residente en Barcelona).
El otro tipo de presin se relaciona con la jerarqua particular de cada sujeto en la estruc-
tura familiar que ha dejado en origen. Por ejemplo, un migrante senegals que est casado con una o
dos mujeres, es decir, que tiene hasta dos familias en origen, necesita por fuerza trabajar mucho para
enviarles dinero y mantenerlas. Por lo tanto, estar sujeto a ms presin, lo que le generar ms
angustia y, por ende, ms problemas de salud de orden fsico y psicolgico. Sumado a lo anterior, hay
que remarcar los cambios que sufren en los hbitos alimentarios, as como la prdida de horas de
sueo en comparacin a sus vidas en origen.
El caso de Mustaf sirve para ilustrar lo anterior. Cuando en el ao 2000 emigr de Senegal
pesaba 113 kg.; despus de dos aos en el continente europeo haba perdido 13 kg. Los motivos que
l adjudic a lo sucedido fueron, en el siguiente orden: 1) el estrs de vender en la calle: Tienes que
ir de aqu para all, corriendo de la polica, que si te atrapa te secuestra tus cosas y te lleva en crcel
(Mustaf); y 2) el estar lejos de su tierra y los suyos, en una cultura distinta. Es decir que, de modo
general, un problema de orden fsico (la prdida de peso) es atribuido a causas de ndole sociocultu-
ral, que determinan la situacin de los migrantes en la sociedad de destino.
Siguiendo con los padecimientos ligados a la actividad de venta ambulante, vale sealar que
con el trmino ty (en wolof) se autodiagnostican el malestar que relacionan con el cansancio y la fati-
ga que sufren en su trabajo. Para tratarlo utilizan dos tipos de plantas: el Kl, un rbol de cuyas hojas
(o corteza) se prepara una infusin; y la Bissa, un pequeo arbusto de mltiples propiedades, que
tambin acta como laxante y diurtico (si se bebe caliente) o lquido refrescante (si se bebe fro).
Qu ocurre en la sociedad de destino cuando los inmigrantes senegaleses no cuentan con
estas especies de plantas curativas?
Segn pude comprobar a partir del trabajo de campo realizado, generalmente las transpor-
tan consigo desde origen y a medida que se consumen las van renovando por intermedio de aquellos
que viajan a Senegal o bien reciben un nuevo suministro a travs de los nuevos migrantes que llegan
a destino. Es decir que reproducen un mecanismo semejante al que ponen en prctica con las artesa-
nas de madera y dems mercadera que venden, basado en las redes y cadenas migratorias.
Sin embargo, es tan extendido el uso teraputico de estas sustancias entre los senegaleses,
que el Kl se vende en el restaurante senegals Thiossan, ubicado al costado de la Plaza Real de
Barcelona; mientras que la Bissa se consigue en el restaurante Dam Salam, situado en el barrio Parc
de la Ciutadella, distrito de Ciutat Vella.
Este conjunto de saberes y de prcticas forma parte de los mecanismos de autoatencin, la
cual, siguiendo a Menndez (1990), permea la estructura de toda la sociedad y es su primer nivel real
de atencin. Est basada en el diagnstico y atencin (prevencin) llevados a cabo por la propia per-
sona o personas inmediatas pertenecientes al grupo familiar y/o a los diferentes grupos comunitarios,
y en el que no interviene directamente un curador profesional.
A continuacin, se presentarn dos casos que permiten dar cuenta de las dimensiones que
adquieren dos aspectos fundamentales en el momento de analizar el proceso de salud/ enferme-
dad/atencin de los migrantes senegaleses en Barcelona. En primer lugar, la relacin entre salud y
condiciones de vida y de trabajo como variable determinante en la situacin de salud/enfermedad de
los sujetos. En segundo lugar, la importancia de describir el conjunto de representaciones y prcticas
AA. VV.
390
de los sujetos, as como el itinerario teraputico seguido y la articulacin entre los distintos sistemas
mdicos, ante determinados padecimientos en el contexto de la sociedad de destino.
En tal sentido, un punto de partida bsico es reconocer que la poblacin migrante senegale-
sa de la que se trata, como otros colectivos de migrantes, introducen de por s en el contexto espa-
ol/cataln/barcelons, un conjunto de variables nuevas en cuanto a concepciones, actitudes y prc-
ticas alrededor de la salud/enfermedad/atencin.
El caso de Lake
Cualquier persona que haya caminado por las calles del distrito de Ciutat Vella, fundamen-
talmente por el barrio del Raval, puede inferir al menos tres cuestiones: primero, exceptuando la zona
del Raval alto, la mayora de la poblacin que lo habita es de origen inmigrante (alrededor del 45%);
segundo, buena parte de los pisos que stos habitan no se encuentran en condiciones de habitabilidad
y saneamiento dignas, sino ms bien de hacinamiento; y tercero, las pequeas calles del corazn del
barrio constituyen potenciales focos infecciosos debido a la concentracin de basura y suciedad exis-
tente. Ante semejante estado de cosas, la incidencia de la tuberculosis, una de las llamadas enferme-
dades de la pobreza, va en aumento.
Como puede observarse en el grfico que se presenta a continuacin, el porcentaje de casos
de tuberculosis aument significativamente en inmigrantes a partir de 2000.
Segn recomendaciones del Instituto Municipal de Salut Pblica (IMSP), ms que asociar
tuberculosis con inmigracin (del mismo modo que se relaciona esta ltima con delincuencia) el
fenmeno remite sobre todo a las condiciones de pobreza y marginacin en las que los inmigrantes
viven. Es baja la probabilidad de que una persona que habita en Sarri, uno de los barrios ms ricos,
ubicado en la parte alta de la ciudad, contraiga la enfermedad. La tuberculosis ataca a organismos con
defensas deficitarias y mal alimentados. Por lo tanto, no se trata solamente de una enfermedad
importada por los inmigrantes, sino que mayoritariamente se contrae aqu, en contextos urbanos
con un estatus de vida de Cuarto Mundo, en los cuales existen altos grados de patrones de exposi-
cin para las personas que los habitan (en su mayora inmigrantes).
391
0
5
1 0
1 5
2 0
2 5
1 9 98 1 9 99 2 0 00 o c t 2 00 1
I nc i de n cia

de la t u b erc u l o sis en i nm i g r an t es .

B C N ( 1998 -o c t 2001 )
%

d e c a s o s
F u e n t e

:

I n s t it u t Mu ni c i p a l d e S al u t

P u b li c a , 2 00 1 .
L a S al u t a Ba r c el on a .

A ju n t am e n t de B ar ce lo n a
En este barrio [por el Raval] hay una incidencia de la tuberculosis muy alta, que no tiene nada que
ver con el resto de Barcelona. Tenemos mucho cuidado con los inmigrantes porque viven en unas
casas con muy malas condiciones, de hacinamiento, adems no comen bien, la alimentacin no es la
correcta, es decir, que las condiciones de vida que tienen potencian el desarrollo de la enfermedad
(Montse Salgado, mdica del Centro de Atencin Primaria CAP de Drassanes).
Lake, vendedor ambulante senegals, fue uno de los 590 casos de tuberculosis declarados en
Barcelona durante 1999. En el momento de realizar las entrevistas (abril-mayo de 2001) tena 28 aos
y era uno de los 13 senegaleses empadronados en el barrio del Raval, distrito de Ciutat Vella
(Ajuntament de Barcelona, 2001).
Lake habitaba un pequeo piso compartido con un primo y dos amigos, todos migrantes
senegaleses vendedores ambulantes.
Un da que volv de vender me sent muy cansado, ms cansado que otros das, no tena fuerzas.
Com y me ech en la cama. Esa noche recuerdo que me despertaba todo el tiempo, estaba todo sud-
ado, tena fiebre alta. Al da siguiente me vino una tos muy fuerte y mucha fiebre en la noche. Esper
hasta el otro da y fui a Medicina Tropical para que me viera un mdico. l me dijo que lo que yo tena
seguro era tuberculosis (Lake).
Como se sabe, el tratamiento completo para curar la tuberculosis es prolongado: dura de seis
a nueve meses, incluso a un ao. Lake no estaba lo suficientemente convencido de que se iba a mejo-
rar, ni siquiera confiaba en que se tratara de la enfermedad diagnosticada por el mdico. Crea ms
bien que se trataba de algn otro padecimiento ligado a un fallo de su sistema de proteccin, los gri-
gri, portados consigo desde su sociedad de origen. Hasta lleg a pensar en la posibilidad de que algu-
no de sus antepasados estuviera enfadado con l por alguna causa. Si como le dijo el mdico, la tuber-
culosis es muy contagiosa... por qu, entonces, no se enfermaron tambin su primo y los amigos que
vivan con l?
A la par del tratamiento teraputico biomdico a base de tres frmacos distintos
6
, que inclu-
y la elaboracin por parte del mdico de una dieta alimentaria rica en protenas y vitaminas, a la vez
que la recomendacin de no fatigarse en el trabajo, descansar y dormir bien, Lake comenz a carte-
arse con su familia nuclear en Senegal y a mantener con ellos una comunicacin telefnica semanal.
Incluso, en dos ocasiones, habl por telfono directamente con el marabout de su pueblo para que tra-
tara su problema de salud a la distancia: As me senta ms tranquilo y seguro. Fui mejorando con el
tiempo hasta que me cur completamente. (Lake). De otra forma hubiera tenido que viajar a Senegal
para solucionar su problema en el nivel familiar-sociocultural y reiniciar los rituales de proteccin.
El caso permite ver la manera en que, ante determinados padecimientos, los migrantes sene-
galeses ponen en prctica mecanismos de respuesta que abarcan simultneamente los niveles fsico y
suprafsico, articulando terapias de diferentes sistemas mdicos. Para curarse de la tuberculosis, Lake
ha seguido el tratamiento estrictamente biomdico en la sociedad de destino pero con el sustento
simblico familiar-sociocultural de origen, dentro del cual el papel del marabout, especialista en
medicina tradicional africana, resulta fundamental.
El caso de Bebu
Bebu, a quien entrevist durante abril-mayo de 2002, constituye un caso excepcional dentro
de las caractersticas generales de la muestra de este estudio: por un lado, a diferencia de la mayora
de los senegaleses entrevistados, no se dedicaba a la venta ambulante sino que ejerca su profesin de
sastre en Barcelona; por otro lado, no pertenece a la etnia wolof, mayoritaria entre los senegaleses,
sino que su madre es peul y su padre bambara.
AA. VV.
392
Sus testimonios permiten dar cuenta de la utilizacin medicinal y la preferencia, para
determinados problemas de salud, de plantas, hierbas, cortezas y races provenientes de la sociedad
de origen, en detrimento de los frmacos industriales que los profesionales de la biomedicina recetan
en la sociedad de destino:
Siempre he tenido, de joven, el estmago mal, lcera. Lo que tomo ms son hierbas, para m es mejor
que tomar pastillas. Son hierbas de plantas de frica. Hace dos aos estaba enfermo de mareos. Me
mareaba todo el tiempo. Un da me fui a tomar un caf con leche y com un queso. Cuando regres a
mi casa empezaron los mareos y los vmitos. Y durante tres semanas estuve as. Tengo seguridad
social y me fui al mdico y me hicieron todos los anlisis, de sangre, de todo. Pero no pudo curarme,
l no me vea enfermo, no me encontraba nada. Me tomaba todas las pastillas que me daba pero nada,
as que dej de ir al mdico. Al final me mand mi madre unas hierbas y cuando me las tom ense-
guida se me pas y me cur. Cuando estuve hace tres meses all, en Senegal, me traje de estas y otras
hierbas
7
. Aqu tambin hay bosque pero las plantas son diferentes. Cada rbol, cada planta, ayuda en
algo, cada una cura, pero si t no lo sabes, no lo sabes. Igual aqu todo rbol, toda planta, cura algo,
pero hay que saberlo. Cuando tengo problemas de lcera y me duele el estmago tengo de estas hier-
bas, me las tomo y ya estoy bien. A m me gusta todo lo natural. Es un polvo que se prepara con t.
Tambin si te duele la pierna o lo que sea, tengo una pomada que sale de un rbol; me la pongo y ya
est, enseguida se quita (Bebu).
Comentarios finales
Los migrantes senegaleses, una vez que han detectado signos a los cuales atribuyen un sig-
nificado anmalo en trminos socioculturales y no han podido solucionarlo mediante sus propios
saberes y prcticas (autoatencin), recurren a un especialista, sea ste tcnico-cientfico (medicina
tradicional), o mdico (medicina cientfica), para hacer frente al problema de salud que los afecta.
En la sociedad de origen, los sujetos atienden la mayor parte de los padecimientos que sufren
por intermedio de un especialista en medicina tradicional africana, un marabout. En este sentido, un
elemento importante destacable es la diferencia existente entre el contexto sociosanitario de origen y
el de destino en trminos de la accesibilidad que poseen, respecto de la oferta de sistemas mdicos y
sus representantes-especialistas-curadores. Sobre todo en las zonas rurales de Senegal, y ms all de
los factores subjetivos analizados, en ese contexto resulta materialmente ms fcil y accesible tratarse
con un marabout que ver a un mdico.
En cuanto a la sociedad de destino, por el contrario, sucede que las personas cuya situacin
migratoria sea regular pueden optar, de manera simultnea, por distintas alternativas que ofrece el
contexto sociosanitario en relacin con sus procesos asistenciales, segn la eficacia y la apropiacin
de los conocimientos y las prcticas que hayan efectuado. La articulacin entre esos distintos saberes
y prcticas dar cuenta de sus procesos de salud/enfermedad/atencin.
En el contexto de Barcelona como sociedad de destino, ante determinados padecimientos de
ndole estrictamente fsicos y tras poner en prctica los mecanismos de autoatencin, esto es, el pri-
mer nivel real de atencin, a los migrantes senegaleses empadronados o regularizados (es decir, aque-
llos que cuentan con tarjeta sanitaria) les resulta relativamente ms accesible y econmico ver a un
mdico del CAP o de Medicina Tropical que a un marabout.
Para los problemas que corresponden al campo psicolgico-emocional, incluyendo el orden
suprafsico, los migrantes senegaleses se identifican ms con el tratamiento de la medicina tradicio-
nal africana, hegemnico en la sociedad de origen, que ejerce el marabout, y cuya eficacia simblica
se encuentra dada en trminos socioculturales. Por eso, ante determinados padecimientos, frente a la
falta de presencia de estos especialistas en la sociedad de destino, en algunos casos necesitan regresar
al pas de origen y reiniciar los rituales de proteccin en un marco de contencin familiar/comunitario.
393
En lo que concierne al mbito de respuestas provenientes especficamente del campo bio-
mdico, no todos, pero s una buena parte de los representantes del sistema sanitario espaol (fun-
cionarios, mdicos, epidemilogos, enfermeras), no poseen la capacidad tcnica ni terica (en algu-
nos casos, tampoco la voluntad o predisposicin) para abordar, describir, diagnosticar, analizar, expli-
car y dar respuestas a una amplia gama de padecimientos y problemas de salud de los sujetos inmi-
grantes.
Podra decirse que no se trata tanto de que los inmigrantes senegaleses sufran padecimien-
tos diferentes, inespecficos, importados, etc., incluso que necesiten de una atencin mdica dife-
rencial; sino igualitaria, equitativa y no excluyente.
Hasta el momento, puede decirse que la poltica sanitaria oficial respecto a la poblacin
inmigrada no slo responde al carcter relativamente nuevo del fenmeno sino que adems se corres-
ponde con dos elementos: la poltica migratoria de la administracin, por un lado, y por otro, el para-
digma que rige las concepciones y prcticas dominantes en Espaa alrededor de las acciones de salud
sobre la poblacin: el modelo mdico hegemnico.
Notas
1 Vase Goldberg (2004). Otros trabajos del autor utilizados como fuentes para la realizacin del presente:
Goldberg, 2001; 2006a; 2006b, 2007.
2 Esta situacin es ms compleja an en el caso de los nuevos migrantes senegaleses que se embarcan en los deno-
minados cayucos. Aquellos que sobreviven a la travesa arriban generalmente a Canarias en terribles condicio-
nes de salud fsica y mental.
3 Los wolof constituyen la etnia mayoritaria de Senegal.
4 El marabout es, por un lado, el jefe religioso islmico (imam), y, por otro lado, el curandero especialista en medi-
cina tradicional africana. Desde el punto de vista sociocultural (poltico, ideolgico, religioso), el sustrato ms
importante del poder del marabout radica en estos dos aspectos interrelacionados.
5 Los gri-gri son amuletos de proteccin confeccionados por el marabout. En trminos generales, constituyen ele-
mentos sincrticos basados en versos cornicos, hierbas, races, cortezas y otros elementos, que son envueltos
en trozos de cuero y cosidos. Se confeccionan a peticin del cliente y segn el fin al que se quieren destinar.
Pueden servir para dar buena suerte, prevenir accidentes, evitar embarazos, alejar a las brujas, evitar la pene-
tracin de cuchillos, la impotencia, la esterilidad, los terrores nocturnos, el mal de ojo, etc. (Kaplan, 1998: 139).
6 En el momento de realizar las entrevistas, Lake no recordaba el nombre de los frmacos que utiliz para curar-
se la enfermedad. Coment, s, que se trataban de tres medicinas diferentes y que sobre todo una de ellas era
muy cara en la farmacia. Sin embargo, slo tuvo que comprar las pastillas una o dos veces en nueve meses de
tratamiento, ya que se las proporcionaron casi en su totalidad y gratuitamente en el centro de atencin primaria
al que acudi. Vale apuntar que, en general, durante el prolongado tratamiento contra la tuberculosis se suele
usar una combinacin de alguna de estas drogas: isoniacida, rifampicina, etambutol, estreptomicina y/o piraci-
namida.
7 Bebu se refiere al Kl y a la Bissa.
AA. VV.
394
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AA. VV.
396
PAKISTANES EN ESPAA
Pautas y comportamientos sociosanitarios
Laura Mascarella
Universidad de Vic
Espaa
Introduccin
Algunas cuestiones en las cuales deseara profundizar seran aspectos de atencin a la salud
y enfermedad en una poblacin pluricultural
1
. Definiendo, por un lado, aspectos relacionales y de
comunicacin entre grupos y, por otro, evidencias de procesos de cambio como necesidad de repen-
sar los servicios sanitarios y su organizacin. Introduzco referencias histricas con relacin a los
asentamientos de grupos provenientes de Pakistn con la finalidad de comprender los modos de vida
en el pas de acogida y las relaciones sociales que les cohesionan como colectivos. El objetivo es tra-
tar de describir en este artculo pautas y comportamientos socio-sanitarios
2
profundizando en las
percepciones sobre salud, enfermedad y atencin de los propios grupos. En estos planteamientos se
contemplan todos los actores, por un lado, las comunidades entendidas como grupos y, por otro, los
profesionales y sus perspectivas con relacin a la atencin que prodigan en los servicios de salud. La
investigacin se desarroll inicialmente en 1995 en Catalua, con periodos de continuacin hasta
2006.
Connotaciones histricas
Inglaterra en los aos 60 recibe grandes grupos pakistanes en una poca de necesidad de
mano de obra. Los porcentajes en el ao 1995 eran de 46,5% de poblacin de menos de 16 aos; y un
70% de menos de 40 aos: los nacidos en territorio ingls eran 156.000 nios y nias de progenitores
pakistanes (Benadda, 1995: 7). Entre 1976 y 1978 se consolida la Unin of Muslim Organisations.
En la base de las negociaciones se reclamaban en primer lugar unas necesidades que se resumieron
en diez recomendaciones con el fin de tratar de resolver problemas o tensiones que se derivaban, en
los lugares de trabajo o escuelas, de la prctica religiosa (Benadda, 1995: 12). Ello permite establecer
en algunos aspectos una comparacin de asentamientos que propician las bases para la investigacin.
En Espaa, concretamente en Barcelona el inicio de primeros asentamientos es entre 1985 y
1990 y a partir de 1989-1990 se establecen los primeros comerciantes. En el ao 1988 hay censadas
entre 1.054 y 1.141 personas
3
. En el censo del 2001 hay un incremento de 4.241 personas regulariza-
das ya que a partir de las huelgas de hambre, hubo regularizaciones extraordinarias, de una parte de
las personas sin permiso de residencia. El incremento importante segn datos estadsticos de la
poblacin pakistan se habra dado entre 1999-2005 teniendo en cuenta las regularizaciones. El lti-
mo Censo en Catalunya, del ao 2006: contabiliza 17.324 personas, de las cuales, 15.439 estn ubica-
397
das en la ciudad y periferia de Barcelona. Se produce una expansin hacia otras tres regiones de
Catalua y Valencia, Benidorm, y el resto de Espaa en los ltimos seis aos, expansin debida a las
posibilidades de acceso al trabajo y a la vivienda. El total de personas provenientes de Pakistn en
Espaa es de 29.668 en el 2006
4
segn estadsticas de la Secretara de Estado. Comparando los asen-
tamientos de Inglaterra de comunidades pakistanes, algunas de las necesidades sociales se empiezan
a perfilar en la dcada de los aos 90 en Catalunya, por ejemplo, enseanzas cornicas a los nios y
lugares de culto religioso, ya que lo social se vincula en parte a lo religioso. Segn Jordi Moreras
(1999: 204): La comunidad pakistan ha estado vinculada desde sus orgenes con la comunidad del
Reino Unido United Kindghom Islamic Misin con intercambios de comunicacin ya que un primer
imam pakistan establecido en Barcelona se march a Inglaterra, y vino otro en su lugar. Los imam
forman parte social del conjunto de relaciones, donde existe una necesidad de refuerzo espiritual o
enseanza al colectivo. Otras necesidades de la vida social conforman lo que es entendido como
comunidad desde una perspectiva del propio grupo y tiene que ver con relaciones extensas entre
familias, bodas y deberes familiares.
No obstante, la comparacin sirve relativamente, en primer lugar, debido a los procesos his-
tricos como la colonizacin britnica, o la guerra de 1947, en que se dio la separacin de India y
Pakistn. Y en segundo lugar, las relaciones de vnculo y lingsticas de pakistanes asentados en
Inglaterra que se diferencian de los que llegaron a Espaa al no existir tratados o relaciones histri-
cas, gubernamentales o polticas.
Lo que s permite comparar es la configuracin de la comunidad, con relacin a las formas
de accin y adaptacin respecto a los asentamientos. Y a su vez pautas relacionales de los grupos
pakistanes, que de forma conceptual se denominan redes. Actualmente en el estudio de redes con-
vergen tres definiciones redes bounding
5
o de vinculacin, redes bridging o de intercomunicacin
y redes linking o de conexin vertical entre distintos estratos econmicos. En las comunidades
pakistanes, son redes que funcionan. Las redes linking
6
son establecidas con entidades locales e inter-
nacionales, ya que son relaciones comerciales y de inversin, junto a las de parentesco, que las comu-
nidades de Espaa conservan transversalmente con grupos de Inglaterra y otros pases. Definen vn-
culos en el espacio europeo que a su vez les permiten reforzar vnculos directos de conexin con las
familias de Pakistn. Haciendo uso del concepto de transnacionalismo
7
, entendido como espacios
que van ms all de las fronteras, significa una multiplicidad de contactos en espacios muy amplios,
acompaado de las nuevas tecnologas, locutorios, mviles, internet, que las comunidades usan como
medio habitual. En las comunidades pakistanes, en las interacciones entre lo local, empricamente
observable sobre el terreno, y lo global se percibe claramente esta configuracin de refuerzo y ane-
xin de redes sociales. Los flujos son constantes, las transacciones se dan de forma continuada con
importacin de productos provenientes de Pakistn (especialmente alimentarios, vestimentas, pro-
ductos manufacturados, medicamentos homeopticos y otros). Todo ello dibuja una perspectiva dis-
tinta sobre lo que entendemos por lejana/proximidad. Tambin forman parte de ello las estrategias
en procesos de salud/enfermedad.
Migracin econmica y asentamientos
En el ao 1999, un proyecto en la URV
8
investig entre otros objetivos la venta ambulante
9
.
Los colectivos pakistanes que se dedicaban a ello eran grupos de recin llegados a los cuales, como
solucin inmediata o estrategia de supervivencia, les resultaba de una gran facilidad: no necesitaban
hablar las lenguas autctonas, y constitua un objetivo de manutencin inmediata y, en particular, un
relativo mantenimiento de su familia de origen, ya que en este momento el nmero de personas no
regularizadas era elevado
10
. Un concepto que desarrollamos en la investigacin citada fue el de esti-
lo de vida, definido como aquel conjunto de pautas de accin y cosmovisiones en los procesos mate-
AA. VV.
398
riales y simblicos los cuales desarrollan los sujetos en su vida y caracterizan a un individuo o a un
grupo social. Como concepto holstico es coherente con la prctica etnogrfica o modelos de anlisis
derivados de ella
11
. Como instrumento metodolgico nos permiti enmarcar y comprender conduc-
tas basadas en los valores y actitudes que pueden ser reproducidas en el comportamiento cotidiano,
ya que se basaran en los saberes del grupo y que Menndez (1998: 48) describe como procesos com-
plejos en los que se dan comportamientos especficos .
Los asentamientos de los grupos y sus estrategias analizadas por Moreras (1999: 223-225)
junto a la construccin de un mapa geogrfico, describen un incremento y proliferacin de comer-
cios en el barrio viejo de la ciudad, Ciutat Vella, y define una visin cambiante del barrio o territorio
geogrfico concreto. Es desde esta perspectiva que me permite comparar el modelo de asentamientos
britnico y espaol. Otros grupos provenientes de Bangladesh, India o de Marruecos conviven en este
marco geogrfico ya que, entendido como barrio accesible, en el ao 1992 haba menos dificultades
de ubicacin: menor coste de las viviendas de alquiler y comercios autctonos, los cuales durante una
dcada haban ido cerrando y que las comunidades inmigrantes compraron o alquilaron
12
.
El comercio o la figura del comerciante son atributos de prestigio y estatus laboral en su con-
figuracin social. Ya originariamente se basaba en comercio internacional: En el 1581-1615, hacia
Asia central, Irn y el Imperio Otomano con exportaciones por vas martimas y una actividad inten-
sa especialmente Lahore y su regin. Nos define una forma o estilo de vida donde las relaciones
comerciales y econmicas se sitan dentro de un entramado de significados y representaciones. Con
relacin a las comunidades que viven en Barcelona, por un lado, regentar negocios significa un mayor
poder de adquisicin y se desarrolla en tiendas de comestibles o restaurantes. Existe un reclamo de
especialidades de su pas, y un placer en dar a conocer sus especialidades culinarias, pero en casi
todos los comercios y restaurantes se pueden encontrar bebidas alcohlicas o alimentos dependien-
do de la clientela del barrio. Por otro lado, el prestigio del comerciante tradicional va ligado al esta-
tus y a la religin, donde el modelo de persona ejemplar sera el carnicero halal (Moreras, 1999: 250).
Otra figura significativa es el barbero, ambos son considerados como modelo social, con funciones
distintas, y a los cuales se les puede consultar acerca de distintos problemas, a la vez que pueden tam-
bin reprobar algunas formas de comportamiento. La estructura y su sistema organizativo estn basa-
dos en el liderazgo y la presencia de la religin determina el estatus. Desde una perspectiva econ-
mica, hay comerciantes que han iniciado inversiones en locales de alquiler y compra, pisos viejos o
edificios que restauran y realquilan. Comparando con los grupos asentados en Inglaterra, Roger
Ballard describe factores positivos al restaurar parte de los barrios depauperados que los trabajadores
ingleses abandonaron, y que permiti recobrar las zonas como parte histrica de la ciudad. En este
entramado social es donde se estructuraran el desarrollo de las bases econmicas, tambin en bene-
ficio de grupos recin llegados. Es decir, movilizacin de capital y recursos humanos. Como ejemplo,
la venta de flores en restaurantes y otras estrategias de introduccin al mercado de trabajo. Hay que
sealar que desde las percepciones de los informantes, por ejemplo, la venta ambulante se traduca
como un trabajo ms en la vida de los comerciantes y, por esta misma razn, no consideraban la
venta en la calle dentro de los parmetros de ilegalidad, es decir, no era entendida como economa
informal
13
. En las entrevistas a informantes realizadas durante pocas distintas se constata que la
ocupacin de familiares como empleados de comercio no siempre es definida como buena situacin
laboral, argumentando que las ganancias para la subsistencia no permiten enviar ayudas a su familia
ni mejorar. En alguna entrevista ms reciente, un informante lo relata como una experiencia cercana
a la explotacin, o ms bien de vasallaje debido a la estratificacin, y que se relaciona con deberes y
deudas contradas. No obstante, su forma de entender desde una perspectiva emic su modelo cultu-
ral no es vivido como sistema estratificado, ya que los factores sociales que determinan un sistema
socio-econmico es la aceptacin del modelo. Relatan que: Lo ms importante para todos es que
unos y otros intentan salir adelante y situarse en una escala social.
399
Los grupos con permiso de residencia, durante estos ltimos cinco aos, se han empleado
preferentemente en la construccin, en las fabricas como peones, electricistas y otros trabajos ms
especializados. Una mayora de jvenes prefiere la hostelera. Esto es debido, en parte, a las mayores
ventajas materiales que aporta, ya que valoran la posibilidad de dejar el trabajo y viajar a Pakistn en
invierno para ver a sus familias. Segn un informante: A la vuelta, es ms fcil reencontrar trabajo
en este mercado. El trabajo duro no es importante. Lo que s es preocupante es la precariedad de tra-
bajos sin contrato.
En los recorridos migratorios de los grupos pakistanes encontramos factores diferenciales,
en su experiencia, y en el proceso de migracin, ya que podran haber cambiado algunas pautas en su
largo proceso migratorio. En general, la tendencia a pluralizar como iguales a un colectivo es un fen-
meno que se da en la poblacin autctona, instituciones e incluso en los propios investigadores como
necesidad metodolgica. En un microanlisis, la investigacin nos plantea cuestiones como las expe-
riencias individuales, la percepcin del propio sujeto sobre su recorrido migratorio, su percepcin de
identidad y de salud.
La identidad como anlisis de las comunidades resulta complejo, ya que los mltiples fac-
tores en el recorrido de la persona que emigra producen situaciones distintas. Fabietti (1995) nos
indica que la identidad, lo mismo que la cultura, muestra cambios profundos de los sujetos en los
procesos de adaptacin y introduce cambios en la identidad. Asimismo Clifford (1999) sugiere que la
identidad se encuentra relacionada con la movilidad, las dificultades de ubicacin, que podran
provocar desestabilizacin de la identidad, anomia y prdida de presencia. En el anlisis acerca de la
identidad Barth (1970) habl de conceptos sobre subjetividad y etnicidad, que otros autores han
reelaborado y relacionado con los vnculos, denominando el concepto de identidad tnica como
comunidades primordiales ya que se entienden a imagen y semejanza de los grupos de parentesco
14
.
Alguna puntualizacin respecto a la identidad individual, que concierne al mantenimiento de la
salud, seran la existencia de personas con manifestaciones de desestabilizacin o problemas psi-
colgicos, que pueden deberse a dificultades sociales debido a las diferencias. Amselle (1999) las rela-
ciona con la continuidad relativa en la sociedad de acogida. De hecho, como resultado se encontrara
el sentimiento de prdida de su forma de vida. Incluso en algunos casos se llegan a potenciar sus for-
mas culturales de origen, como sentido de identidad, especialmente en el caso de percibir signos de
xenofobia o racismo, fenmenos a los cuales hoy nos vemos enfrentados. Otro aspecto a tener en
cuenta sera la identificacin de las personas inmigrantes, ya que tiene relacin con el control de fron-
teras. En estos ltimos aos, como en otros colectivos las llegadas ms masivas han estado contro-
ladas por mafias
15
que dependan de las polticas y necesidades econmicas del pas receptor, y que
han tenido repercusionescon relacin a la identificacin de las personas como ilegales. The illegiti-
mated status of indocumented foreigners nurtures the negative perception of immigrants in general
and reciprocally, racism provides and ideological basis for restricting the legitimacy of transnational
movements (Fassin, 2001: 3).
Cultura y familia
Originariamente las personas asentadas en Espaa provienen del Punjab, Lahore y provin-
cia, Islamabad y regin, es decir, grupos de ciudades y grupos de regiones rurales cercanos inclusive
a Peshawar, zona rural y montaosa. Segn Etienne, la poblacin pakistan se compone en gran
mayora de hinds convertidos al Islam a lo largo de los siglos, adems de lites originarias de Asia
Central, Afganistn e Irn. La zona donde hay mayor densidad de poblacin es la prxima a la India.
La guerra y la particin poltica en 1947 fueron decisivas en la diferenciacin de dos mundos, el isl-
mico y el hind. En las entrevistas esto se traduce en una diversificacin de tratamientos de cura junto
AA. VV.
400
a diferentes tipos de creencia o percepciones culturales. Con relacin al concepto de cultura trato bre-
vemente algunas consideraciones. Como antroplogos que investigamos en el campo de la salud y la
enfermedad, parte de los motivos de investigacin es tratar directa o indirectamente y propiciar la
reflexin de los profesionales sanitarios. Facilitar elementos que permitan elaborar materiales y
afrontar entre otras cosas una atencin hacia una ciudadana hoy por hoy pluricultural. Ya que la fina-
lidad, segn J. M. Comelles (2003: 6-21)
16
, sera reenfocar algunas diferencias respecto a la deman-
da y atencin de la salud. Actualmente, dentro de la antropologa hay una corriente de enfoque que
se ha distanciado del concepto de cultura, entendida como una forma rgida, dejando paso a un con-
cepto de proceso dinmico. Una visin que permite dar paso a un planteamiento amplio, evitando as
los cdigos que inevitablemente se estructuran sobre la base de distintos modelos sociales, y que en
el mbito estructural han situado a los inmigrantes econmicos en un nivel de desigualdad social.
Entre los ciudadanos provenientes de Pakistn se definiran como elementos clave las redes
de relaciones y vinculaciones migratorias en su dinmica colectiva, reforzada a partir de un grupo ini-
cial, que han permitido crear asentamientos ms estables. Al mismo tiempo, la religin determina
comportamientos y pautas, y estructura en el mbito simblico la cosmovisin de las comunidades o
sus estilos de vida.
Desde la perspectiva familiar, las reunificaciones han sido proporcionalmente bajas con rela-
cin a otros grupos en los ltimos diez aos, con un incremento entre 2000 y 2004. La configuracin
de las reunificaciones tiene relacin con la capacidad econmica y las redes familiares de las mujeres.
Si tienen familia en Espaa, o en un pas europeo, se establecen con sus hijos. En caso de no haber
una vinculacin familiar o cohesin de grupo cercano, parte de ellas sufre una inadaptacin y una
prdida de seguridad. Esto ha sucedido concretamente en grupos de hombres que llegaron directa-
mente de Pakistn entre 1999-2003, intentaron reunificaciones que por varias dificultades fracasaron
con el retorno de las mujeres a su pas: No puedo mantener mujer e hijos aqu con los gastos que
supone la vida en general, colegios etc., y enviar dinero a mis padres, antes con lo que enviaba cada
mes vivan todos.
Otros motivos son el sistema familiar, virilocal, en el que tradicionalmente la mujer, al casar-
se, es la responsable del cuidado de la familia del marido. Esto y tambin que actualmente, en ncle-
os urbanos de Pakistn, algunas familias con poder econmico se instalan como familias nucleares.
Mayoritariamente, pues, las comunidades que viven en Espaa continan siendo de hombres
solos inmigrados, casados que argumentan razones econmicas, un deber moral en la ayuda econ-
mica y manutencin de la familia paterna y extensa. Una parte de entrevistados nos habla de motivos
relacionados con los valores y comportamientos de las mujeres europeas, no aceptadas dentro de sus
formas de vida, motivo por el cual prefieren conservar a sus mujeres en el pas de origen. No obstan-
te, no son slo los hombres, las mujeres de mbitos rurales o tradicionales participan de esta idea
expresada en trminos de conservar sus costumbres y vnculos familiares. Para los varones solteros,
especialmente los primognitos, hay un deber de manutencin o ayuda hacia los padres y una res-
ponsabilidad familiar, que se hace extensiva hacia las hermanas en periodo prematrimonial.
Pautas y comportamientos o percepciones de salud
El deseo de investigar surgi durante mi estancia en un centro de Atencin Primaria.
Posteriormente entr en conexin con las comunidades durante los encierros de las Iglesias de los lla-
mados sin papeles, y, ms tarde, lo hice realidad con un proyecto de investigacin en la Universidad
de Tarragona
17
. La continuacin de la relacin con las comunidades pakistanes, entre 2004 y 2006,
ha sido a travs de historias de vida y entrevistas abiertas que han permitido profundizar y conocer
sus experiencias y dificultades
18
.
401
Trato de enfocar la atencin en salud y enfermedad desde una perspectiva de ciudadanos
en una sociedad pluricultural, es decir, personas en proceso de enfermedad que acuden a los servi-
cios sanitarios, o dicho de otro modo, personas con estados de fragilidad debido a una enfermedad
y que en este aspecto no difieren de la ciudadana en general. Las diferencias percibidas en ambos
lados e interpretadas desde la subjetividad de los actores, ya sean profesionales de la salud o usua-
rios pakistanes, muestran parmetros de desajustes y reajustes en los cuales actualmente estamos
sumergidos.
Hablar de pautas implica hablar de percepciones acerca de la salud/enfermedad de los pro-
pios grupos. Con relacin a los comportamientos, hay aspectos que se centraran en demandas y
respuestas. Las demandas de estos ciudadanos y lo que esperan de la atencin de su salud y las res-
puestas que desearan de los servicios sanitarios, y que tratar de aclarar en algunos aspectos. En
otro artculo trat de esbozar una hiptesis respecto a la relacin y comunicacin del mdico y su
rol
19
y lo que actualmente se puede ofrecer con relacin a una poblacin pluricultural. Al mismo
tiempo el papel del enfermo, desde una perspectiva de la Medicina Occidental y otras medicinas,
sobre lo que aqu no es posible profundizar pero que implicara tener en cuenta la diversidad cul-
tural, es decir, las percepciones de salud-enfermedad-atencin de grupos provenientes de distintos
lugares. No obstante, la atencin como pacientes enfermos, como un derecho, es para todos igual.
Paradjicamente todava hoy no existe un trato igualitario, ya que los recursos para paliar diferen-
cias existentes y que acontecen sitan la atencin en una cierta desigualdad (traductores, mediado-
res, o protocolos de entrada, acogida y trato o atencin).
Abordar las pautas es tratar de ver tambin en qu se diferencian. Es a partir de ello, que
me permito analizar las particularidades de colectivos pakistanes, definidos sobre la base de con-
ceptos culturales. El objetivo es profundizar en sus concepciones o percepciones en procesos de
salud enfermedad y atencin. No parte de particularismos culturales, sino de lo que debera refle-
jar como aspectos de atencin a la enfermedad.
Las pautas o percepciones se conforman a travs de valores y normas sociales y las deter-
minan las creencias, se estructuran como formas de entender y vivir situaciones de salud-enferme-
dad, y como ya hemos dicho anteriormente se estructuran en lo simblico. En grupos musulmanes,
el factor religioso se incorpora como forma de explicacin. Allah es quien mediante pruebas o con
relacin a desgracias acontecidas tendr en cuenta sus sufrimientos que vern premiados en la otra
vida
20
. Como percepcin, enfermar o sentirse mal psquicamente vendra determinado por la cos-
movisin o la fe y el sistema de valores, lo que determina al mismo tiempo la aceptacin frente a
una enfermedad.
Los recursos a la salud en su pas de origen son variados: a la medicina ayurvdica recurre
un porcentaje amplio de personas, especialmente del Punjab, aparte de los grupos Sij, los cuales tie-
nen pautas acordes a su modo de vida vegetariano. Se diferencian si el mbito es rural o urbano,
pero existe un sincretismo de medicinas que como transmisin de saberes han heredado de cultu-
ras indias o iranes e incluso chinas.
En esta primera aproximacin debo sealar las diferencia entre percepcin de salud y pau-
tas de comportamientos, ya que pueden representar distintos recorridos o recursos, o dicho de otro
modo, los sincretismos configuran pautas y distintos comportamientos de cura. Existen sanadores,
entendidos desde distintos conceptos, entre las personas de Pakistn que practican la religin isl-
mica. Algunos imames realizan limpiezas a modo de ritos, con el fin de purificar el cuerpo y la
mente. La pluralidad de recursos se manifiesta en distintas formas de rituales como acudir a santos
especficos, cuando se ha transgredido una norma, que se acude al Wali o santo en expresin popu-
lar. De hecho, se acude a las tumbas de los santos en busca de protecciones bendecidas, especial-
mente mujeres. En algunos casos los santos o hombres sabios son de distintas culturas. Hay curan-
deros con especialidades concretas, como afecciones seas o musculares, estados de nerviosismo y
otros. La homeopata como recurso estandarizado es empleada normalmente. Por otro lado, los
AA. VV.
402
informantes nos dicen sobre los hospitales de su pas que acuden a ellos en casos de accidentes gra-
ves o cuando es necesaria practicar una operacin. Hay deficiencias en la medicina pblica, ya que
deben pagar su estancia, y, adems, no tienen suficientes recursos tcnicos. Los hospitales privados
son caros, no obstante, las personas encuentran la ayuda econmica que proviene de la familia
extensa o de las redes bounding. Consideran bien la medicina occidental pues la mayora de los
mdicos cursan su carrera por tradicin en Inglaterra; el problema de esta prctica mdica surge en
torno a los recursos ms que a las tcnicas mdicas.
Pero la coexistencia de varios medicinas o tratamientos (ayurvdica, homeoptica) permi-
te elegir entre distintas posibilidades de tratamiento.
Algunos de los comportamientos socio-sanitarios de las comunidades pakistanes son
entendidos desde una perspectiva etic, es decir, desde la perspectiva de la medicina occidental, y tie-
nen relacin con una perspectiva emic. Para las mujeres, el parto y el post-parto vienen determina-
dos por los roles culturalmente definidos en la construccin del gnero y se entienden desde la pers-
pectiva musulmana e india, en la que las mujeres cuentan con redes de ayuda. La parturienta se
rodea de las mujeres de la familia, madre, suegra y otras, parientes o no, las cuales tienen un rol
especfico. El nacimiento, y su forma de vivirlo con la alegra, los rituales hacia al recin nacido
mediante protecciones (con collares o brazaletes) no difieren tanto de otras formas rituales si pro-
fundizamos en las creencias. La hospitalizacin se produce en ocasiones excepcionales. Tanto las
pautas alimentarias tras el parto, con alimentos especficos ricos en ingredientes adecuados, como
el cuidado y el entorno conforman un estado un bienestar para la parturienta.
En los hospitales espaoles las mujeres viven experiencias duras y se sienten incomprendi-
das sin el entorno familiar deseado, los alimentos que consideran necesarios, y sobre todo por la
percepcin de frialdad pues se trata de un entorno triste para su concepcin de lo que debe ser un
nacimiento.
Otros comportamientos, como no ir solas al mdico ni salir a la calle solas, segn mlti-
ples informantes, son las mismas mujeres las que los perpetuan, en parte por lo que dirn las otras
y otros y en parte, por lo que pueda pensar el marido. En este entramado de comportamientos y
pautas podemos encontrar casos distintos segn la procedencia de las mujeres, pues no todos los
grupos de pakistanes tienen las misma pautas. Hay maridos que deben pedir fiesta en su trabajo
pues sus mujeres no quieren ir solas al mdico, y por el contrario otras mujeres de ciudad que van
solas son consideradas ms europeas y, a veces, en los grupos las critican salvo que detenten un esta-
tus econmico elevado. En un consultorio de pediatra
21
mientras haca observacin participante,
se presentaron tres nios solos a la visita. La pediatra coment que esto era lo frecuente, por ms
que se diga a la madre que debe acudir. Un nio o nia se considera mayor a los 8 o 10 aos y puede
acompaar a sus hermanos; la mujer no considera que deba salir por esta razn.
Sus comportamientos en atencin a su salud y enfermedad, segn su procedencia y depen-
diendo del tiempo de estancia en el pas, pueden basarse en tratamientos accesibles y provenientes
de su pas, o bien en los servicios de salud y hospitalarios. Aunque muchas mujeres perciben que en
los servicios hay falta de tiempo y poca sensibilidad para atenderlas, y ciertas formas discriminato-
rias. Los hijos aceptan muy bien la intervencin de los mdicos y los tratamientos. La presencia de
una mediadora pakistan resuelve en gran medida estas dificultades. Muchas mujeres, salvo en ges-
tacin y partos, gestionan su salud con tratamientos homeopticos. El pudor en los seguimientos
ginecolgicos con hombres-mdicos, a pesar de que lleven mas de cinco o seis aos, siguen siendo
un problema difcil de resolver. Un gran nmero de mujeres no registradas antes del parto viajan a
Pakistn, pues aqu les faltan sus redes de mujeres del grupo.
No obstante hay informantes mujeres que opinan que tanto los tratamientos en los servi-
cios de salud como las formas de vida les parecen mejores, su nivel de vida y relacin es ms alto, y
siguen cultivando al mismo tiempo relaciones con parientes mujeres y familia viajando frecuente-
mente a Pakistn.
403
Los grupos de hombres entrevistados perciben las causas que pueden provocar enfermeda-
des como una voluntad de Allh. Aunque reconocern que otras causas como las dificultades que
encuentran, la desestabilizacin familiar y en algunos informantes psicolgicos les afectan.
Curiosamente a algunos hombres jvenes las visitas con doctoras con ciertas afecciones les producen
dificultades exactamente como a las mujeres.
Los problemas por orden de importancia seran, pues, la comunicacin y la percepcin de
un trato poco amable en la atencin. Las diferencias sutiles entre comunicacin y atencin son del
orden, por un lado, lingstico, ya que hay pacientes que hablan un ingls medio con el que se comu-
nican perfectamente que se encuentran con profesionales de la salud que no lo hablan. Por otro lado,
perciben la asistencia como fra y distante, con poco tiempo para explicar su enfermedad y con acti-
tudes que viven como discriminatorias. Con la cuestin del tiempo son crticos ya que establecen
comparaciones con su pas. Es en este aspecto, donde los roles diferenciados respecto a los mdicos
(occidentales) y otros terapeutas de sus sistemas de origen ponen de manifiesto algunos desajustes.
Un ejemplo sobre una historia de vida, nos ilustra este punto. Un hombre enfermo de 40 aos relata-
ba que los mdicos no comprendan su enfermedad: sufra una crisis de estmago y mucha angustia
no poder acudir al da siguiente a su trabajo: El mdico despus de una radiografa, me dijo que
tomara pastillas y cambiara de comida. Yo, que, por turnos, hago la comida de otros hombres en la
misma situacin, continu comiendo lo mismo. Las pastillas me produjeron vmitos, despus de esto
un amigo me dio un tratamiento homeoptico. Al cabo de un mes viaj a Pakistn para ver ami fami-
lia y los dolores ya haban desaparecido.
El paciente relataba despus que el mdico no le escuch, y tal vez, su angustia era miedo. Lo
importante para el paciente en este caso fue que el mdico no pudo escuchar. Los entrevistados, al
hablar del grado de satisfaccin, responden que tcnicamente estn muy avanzados, pero en cambio,
a diferencia de su pas, el nivel de atencin no es muy satisfactorio. Encuentran la burocracia lenta y
de difcil comprensin, los circuitos en la organizacin de los servicios sanitarios la mayora de la
poblacin no los entiende.
Sus tratamientos iniciales son la homeopata y la medicina ayurvdica, recursos accesibles en
las comunidades, pues se proveen de ellos importndolos de Pakistn.
Una de las formas resolver su estado de enfermedad es reclamar o insistir. Pocas personas
acuden a la privada, especialmente si son trabajadores. Si la enfermedad no se resuelve, viajarn a otro
lugar o al pas de origen. En este sentido, una mayora pone en evidencia el mal funcionamiento de
la atencin en general. Un informante contaba: Tardaron nueve meses en darme un diagnstico y me
programaron para operarme aunque me advirtieron que poda tardar y que me avisaran; en este
periodo de espera tuve varias crisis que resolv en urgencias con medicamentos o calmantes. Pero
nunca vi a un mismo mdico que me pudiera explicar o paliar mis crisis a continuacin, mis crisis
eran cada vez ms fuertes, y ya no hacan efecto los medicamentos homeopticos, as que me fui al
Pakistn y me oper all.
Las instituciones sanitarias y las comunidades. Ajustes y reajustes
Tras obtener resultados de las investigaciones llevadas a cabo
22
he continuado profundizan-
do en los puntos que tratan acerca de la demanda de los profesionales. Uno de los aspectos son que
en las demandas de formacin de profesionales de la salud, mdicos, enfermeras, personal de admi-
siones se daba preferencia al conocimiento en el campo de la antropologa. Lo que se traduce en una
necesidad de conocer las percepciones o pautas culturales de los pacientes que se presentan,
(Mascarella, 2004: 156). El incremento de usuarios en ABS, CAPS y hospitales se percibe de distintas
formas dependiendo del estatus del profesional: dificultades asistenciales, dificultades de tipo lin-
gstico...
23
. En estos ltimos seis aos los profesionales de la salud desarrollaron nuevas estrategias
AA. VV.
404
pero se produce tambin cierto cansancio, ya que el incremento de profesionales en plantilla no se
corresponde proporcionalmente a la demanda. En Atencin Primaria, al ser receptores de primera
demanda, el contacto con las diferentes culturas ha puesto en cuestin la atencin de la salud-enfer-
medad. Esto, acompaado de un desconocimiento lingstico por parte de los profesionales y de una
estructura rgida, evidencia dficits estructurales en las instituciones sanitarias con parmetros de
desajustes. Comelles (2003) desarrolla los dficits de los dispositivos desde una perspectiva histrica
de la medicina y argumenta varias causas de nexo entre los proveedores o gestores de salud y la asis-
tencia y sus recursos.
En definitiva, los recursos no han sido desarrollados plenamente y,junto con problemticas
de aumento asistencial, configuran una realidad que los profesionales viven como sobrecarga en algu-
nos servicios. Las situaciones no obstante han mejorado, pero se detectan situaciones de diversifica-
cin en la atencin a los usuarios, que de una parte es significante, ya que se perfila como una intro-
duccin de elementos nuevos en algunos servicios de asistencia y dara indicadores de reajustes nece-
sarios. De otra parte, esta diversificacin en los servicios de atencin hacia colectivos inmigrantes, en
general, se perciben por parte de los usuarios como formas de rechazo o discriminacin. No obtante,
muchos profesionales piden la puesta en marcha de programas de refuerzo y formacin.
Notas
1 El concepto de pluriculturas es empleado aqu, como lugar geogrfico, de una regin o pas, donde conviven ciu-
dadanos provenientes de distintos lugares del mundo, no como concepto multicultural.
2 Sobre los cuales profundizo en la elaboracin de mi Tesis doctoral.
3 Subdelegacin del Gobierno de Barcelona, 1988, Observatori permanent de la immigraci a Barcelona.
4 Secretara de Estado de Inmigracin y Emigracin, Estadsticas 2006.
5 Al hablar de redes, una terminologa en uso es la de redes bounding, o de vinculacin de individuos semejantes
entre s que aportan al individuo confianza y enraizamiento emocional. Vase Mani, Social Capital for develop-
ment. Pgina Web del Centro de las Naciones Unidas para el desarrollo Regional (UNCDR).
6 En este aspecto econmico no se profundiza, se desarrolla ms profundamente en la tesis doctoral.
7 Glick Schiller et al., New York Academy of Sciences, 1992. Los autores nos introducen al tema del transnacio-
nalismo, es decir, los inmigrantes viven un proceso donde construyen espacios sociales que van ms all de las
fronteras geogrficas, polticas o culturales.
8 Economie du Bazar Mediterranen, Coordinacin, Francia. Partners en la investigacin, Departamento de
Antropologa Social y Filosofia, Tarragona. Equipo de investigacin: coordinador: O. Roman; A. Goldberg; L.
Mascarella.
9 Mayo, 2000. Apuntes sobre una investigacin en curso. Mascarella, L.; Roman, O.; Goldberg, A. Funcionamiento
de las redes migratorias y laborales en el colectivo pakistan.
10 En el 2001, los encierros y huelgas de hambre en las iglesias de Barcelona, concretamente en Ciutat Vella (igle-
sia del Pi), fueron importantes impulsos de estas comunidades junto a comunidades Sij e Hinds. Durante dos
meses los encierros y las manifestaciones provocaron un movimiento de ciudadana y solidaridad de los autc-
tonos, que finaliz con la revisin de la situacin de las 1.500 personas encerradas y su posterior aunque tarda
regulacin.
11 Concepto basado en elaboraciones sociolgicas y antropolgicas que segn recuerdan Coreil et al (1985) pro-
vienen del marxismo, de Weber, del psicoanlisis y el culturalismo antropolgico estadounidense. Ibdem,
Roman, O.; Goldberg, A.; Mascarella, L.
12 En el marco geogrfico de Ciutat Vella ya histricamente hubo asentamientos de migraciones interiores, y de
Andaluca y otros lugares. Actualmente, encontramos un barrio en el que las polticas de los ltimos aos han
propiciado inversin y remodelaciones, y la instalacin de otros grupos: personas jvenes y extranjeros europeos.
Ello ha encarecido a su vez las viviendas.
13 Mascarella, 1999.
14 P. Poutignac, 1995: 12 y D. DAndrea, 2000, G. Gimnez, que tratan sobre etnicidad.
15 La Vanguardia, 30 de marzo 2000, Llegada masiva de 97 Pakistanes en un tren de Francia. El peridico, 1 de
abril del 2000, M. Navarro; X. Cansinos Entrevista a un pakistan: el recorrido migratorio y la cantidad de dine-
ro pagada a las mafias.
405
16 Comelles, 2003.
17 Ibd. Partners for Health II, 2003, donde el objetivo era valorar la atencin a la salud de los servicios sanitarios
y las percepciones que de ello tenan los usuarios inmigrantes en general.
18 Este apartado se trata ms profundamente en la tesis doctoral.
19 El rol del mdico, como actualmente se percibe, o su prdida de rol. Ponencia presentada en Perugia, Meeting
at Home, 2003. Para las relaciones mdico-paciente, ver Fainzang, Silvie, 2003 Anthropology & Medicine, Vol. 9
n 2, 2002.
20 Vase en el Corn que al respecto describe las formas en las que se vern premiados sus fieles.
21 Consultorio de la 2. Planta de Drassanes. Servicio de Pediatra.
22 Partners for Health II, Universidad de Tarragona, Mascarella, L. Comellas J. M.; Allu, Y., Corpi e Simboli,
Immigrazione sessualit e mutilazioni genitali femminili in Europa, 2004, Armando editore.
23 La percepcin de los Colectivos de Inmigrantes, etnografa, Mascarella L.; Comelles J. M..; Allu X., Partners
for Health II, 2003-04.
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AA. VV.
406

Salud, Adeversidad y Migración

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Salud, interculturalidad y contexto migratorio

(San Pedro de Curahuara).

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