ALTERAES DE COMPORTAMENTO NA PERTURBAO BIPOLAR E NA PERTURBAO DE HIPERACTIVIDADE E DFICE DE ATENO: CONTRIBUTO PARA O DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Dissertao de Candidatura ao grau de Mestre em Medicina Legal submetida ao Instituto de Cincias Biomdicas de Abel Salazar da Universidade do Porto.
Orientador Prof. Doutor Fernando Almeida Categoria Assistente Hospitalar Graduado de Psiquiatria. Director de Departamento do Instituto Superior da Maia (ISMAI) e Professor Auxiliar de Psicologia do ISMAI. Afiliao Hospital de Magalhes Lemos
Co-orientador Dr. Zulmira Correia Categoria Assistente Hospitalar Graduada de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia Afiliao Centro Hospitalar do Porto Unidade Maria Pia ________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira 3 AGRADECIMENTOS
O projecto que decidi abraar nesta fase da minha vida profissional s foi conseguido dada a incomensurvel cooperao e apoio de um grande nmero de pessoas, sem os quais todo o meu esforo se tornaria infrutfero. Devo comear por agradecer ao Departamento de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia do Centro Hospitalar do Porto, nas pessoas da Dr. Graa Fernandes, Dr. Pedro Monteiro, Dr. Joana Saraiva, Dr. Otlia Queirs e Dr. Lusa Confraria, que comigo colaboraram na recolha da amostra clnica. Um agradecimento muito especial Dr. Zulmira Correia, minha orientadora de Especialidade e impulsionadora na escolha do tema e sua execuo. Agradeo tambm s colegas Dr. Patrcia Macho, Dr. Lgia Barros e Dr. Cristina Rodrigues que tambm se disponibilizaram a colaborar na recolha da amostra. Um apreo especial ao Dr. Antnio Calada Bastos e Dr. Filipa Machado Vaz, pelo seu apoio na aplicao e interpretao dos questionrios e escalas de avaliao. Agradeo tambm ao Instituto Superior da Maia, na pessoa do Professor Dr. Amadeu Fernandes, pela colaborao na anlise estatstica. Agradeo ao Conselho Directivo da Escola Carolina Michalis e particularmente Dr. Maria Graa Cruz, pela pronta colaborao na recolha do grupo controlo. Por fim, uma palavra de especial estima e reconhecimento ao meu orientador Professor Dr. Fernando Almeida, por todo o seu apoio, disponibilidade e suporte durante todo o projecto. No posso concluir este prembulo, sem referir os pilares da minha vida pessoal, a minha famlia, sem os quais a minha vida profissional no se desenvolveria.
NDICE
Resumo........................................................................................................................................... 7 Abstract .......................................................................................................................................... 9 Rsum......................................................................................................................................... 11 Captulo I Enquadramento Terico e Emprico da Pertubao Psiquitrica na Psiquiatria da Infncia e Adolescncia................................................................................................................ 13 1. Perturbao de Hiperactividade e Dfice de Ateno............................................................. 13 1.1 Introduo...................................................................................................................... 13 1.2 Apresentao Clnica e Diagnstico ................................................................................ 14 1.3 Perspectiva Histrica ...................................................................................................... 16 1.4 Etiologia......................................................................................................................... 18 1.4.1 Perspectiva Neurobiolgica.......................................................................................... 18 1.4.1.1 Contribuio Gentica .......................................................................................... 18 1.4.1.2 Neuroimagem Estrutural ...................................................................................... 20 1.4.1.3 Imagens Funcionais.............................................................................................. 22 1.4.1.4 Concluso ............................................................................................................ 25 1.5 Epidemiologia................................................................................................................. 26 1.6 Comorbilidade Psiquitrica ............................................................................................. 27 1.7 Evoluo e Prognstico................................................................................................... 29 1.7.1 PHDA e Abuso fsico................................................................................................ 31 1.7.2 PHDA na Idade Adulta ............................................................................................. 32 1.8 Tratamento .................................................................................................................... 33 1.9 Implicaes Mdico-Legais.............................................................................................. 35 1.10 Concluso .................................................................................................................... 39 2. Perturbao Bipolar .............................................................................................................. 40 2.1 Introduo...................................................................................................................... 40 2.2 Apresentao Clnica ...................................................................................................... 41 2.3 Diagnstico.................................................................................................................... 43 2.4 Perspectiva Neurobiolgica............................................................................................. 44 2.4.1 Contribuio Gentica ............................................................................................. 44 2.4.2 Neuroimagem Estrutural ......................................................................................... 46 2.4.3 Funo Neurocognitiva............................................................................................ 49 2.4.4 Concluso ............................................................................................................... 50 2.5 Epidemiologia................................................................................................................. 50 2.6 Comorbilidade e Diagnstico Diferencial ........................................................................ 51 2.7 Evoluo e Prognstico................................................................................................... 53 2.8 Tratamento .................................................................................................................... 54 2.9 Implicaes Mdico-Legais.............................................................................................. 54 2.9.1 Perturbao Bipolar e Envolvimento Criminal ........................................................... 54 2.9.2 Perturbao Bipolar e Abuso de Substncias............................................................ 56 2.9.3 Questes ticas no julgamento do comportamento criminal .................................... 57 ________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira 5 2.9.4 Concluso ............................................................................................................... 58 Captulo II Investigao sobre o contributo das alteraes comportamentais no Diagnstico Diferencial de Perturbao de Hiperactividade e Dfice de Ateno e Perturbao Bipolar ...... 59 1. Enquadramento do Estudo Prtico ........................................................................................ 59 2. Metodologia ......................................................................................................................... 60 2.1 Amostra ......................................................................................................................... 60 2.2 Procedimentos................................................................................................................ 60 2.3 Instrumentos de avaliao.............................................................................................. 61 2.3.1 Escala Revista de Conners para Pais ........................................................................ 61 2.3.2 Matrizes Progressivas de Raven............................................................................... 62 2.3.3 Child Behavior Checklist (CBCL) e Youth Self Report (YSR)........................................ 62 2.4 Anlise de Dados............................................................................................................ 65 3. Resultados............................................................................................................................ 66 4. Discusso............................................................................................................................. 80 5. Concluses........................................................................................................................... 84 6. Limitaes ............................................................................................................................ 86 Anexo 1 ........................................................................................................................................ 93 Critrios Diagnsticos DSM-IV-TR.............................................................................................. 93 Anexo 2 ...................................................................................................................................... 101 Guidelines de tratamento para crianas e adolescentes com Perturbao Bipolar .................... 101 Anexo 3 ...................................................................................................................................... 109 Artigo a aguardar publicao.................................................................................................. 109 Anexo 4 ...................................................................................................................................... 111 Questionrios CBCL, YSR; Consentimento informado; Autorizao do autor............................ 111 Anexo 5 ...................................................................................................................................... 131 Estatstica descritiva das escalas sindromticas ...................................................................... 131 Anexo 6 ...................................................................................................................................... 137 Anlise de Dados.................................................................................................................... 137 Anexo 7 ...................................................................................................................................... 141 Estatstica descritiva das escalas dos sujeitos com alteraes de comportamento................... 141
ABREVIATURAS UTILIZADAS NESTE TRABALHO
CBCL - Child Behavior Checklist COF Crtex Orbito-Frontal CPF Crtex Pr-Frontal CPFVL Crtex Pr-Frontal Ventro-Lateral CPFDL Crtex Pr-Frontal Dorso-Lateral DSM-III; DSM-IIIR; DSM-IV; DSM-IV-TR Manual de Diagnstico e Estatstica das Perturbaes Mentais (3e 4 edies; reviso de texto) ERC Escala Revista de Conners (Conners Rating Scale-Revised) FDA Food and Drug Administatrion IRM Ressonncia Magntica IRMf Ressonncia Magntica Funcional MW Memria de Trabalho PB Perturbao Bipolar PBP Perturbao Bipolar Peditrica PCS Perturbaes de Consumo de Substncias PDC Perturbaes Disruptivas do Comportamento PGD Perturbaes Globais do Desenvolvimento PHDA Perturbao de Hiperactividade e Dfice de Ateno POC Perturbao Obsessiva Compulsiva YSR - Youth Self Report
A Perturbao de Hiperactividade e Dfice de Ateno (PHDA) uma das perturbaes neuropsiquitricas mais comuns da infncia. Adultos com histria pregressa de PHDA, nomeadamente quando concomitantemente padeceram de perturbao do comportamento da infncia, apresentam taxas mais elevadas de comportamento anti-social e criminal, acidentes e leses, gravidezes na adolescncia, problemas laborais e conjugais. Apesar de actualmente ser largamente reconhecida, a Perturbao Bipolar (PB) na infncia e adolescncia ainda levanta algumas consideraes etiolgicas e nosolgicas. Existe evidncia que a PB com incio da infncia e adolescncia precoce pode representar uma forma distinta e possivelmente mais grave da PB com incio na adolescncia tardia e idade adulta. Do ponto de vista clnico, ainda no foram estabelecidos critrios diagnsticos especficos para esta faixa etria e, os que so utilizados actualmente, no esto adaptados para estas fases desenvolvimentais. A PB e a PHDA so entidades clnicas graves, de evoluo crnica e com grande impacto social, familiar e educacional. Por partilharem sintomas comuns e frequentemente se apresentarem em comorbilidade, o seu diagnstico diferencial torna-se difcil, porm imprescindvel, visto que as suas abordagens teraputicas so distintas e podem at, agravar os quadros clnicos, quando erroneamente utilizados. Crianas com ambas as patologias apresentam habitualmente pior evoluo e prognstico. So indivduos com maior frequncia de sintomas psicticos, depressivos, de ansiedade, problemas escolares e laborais, maior nmero de hospitalizaes e comportamentos disruptivos. A elevada taxa de comorbilidade de PHDA na PB pode ser uma manifestao dependente da idade, que ir decrescer gradualmente. Os autores pretenderam estudar as alteraes de comportamento em dois grupos de adolescentes, um com diagnstico de PB e outro com diagnstico de PHDA e compar-los a um grupo controlo, com vista a determinar o seu contributo no diagnstico diferencial. Com efeito, seleccionam dois grupos de adolescentes entre os 12 e os 18 anos, que frequentavam a consulta de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia com diagnstico de Perturbao Bipolar e Perturbao de Hiperactividade e Dfice de Ateno. O grupo controlo foi seleccionado de uma Escola Secundria do Grande Porto, de acordo com os gneros e mdia etria da amostra clnica. Ao grupo de estudo foram aplicadas as Matrizes Progressivas de Raven e, aps serem excludos os indivduos com um nvel intelectual inferior mdia, os sujeitos responderam ao questionrio YSR (Youth Self Report). Paralelamente, os pais ou seus representantes legais responderam ao questionrio CBCL (Child Behavior Checklist). Quando necessrio, o entrevistador permitiu o esclarecimento de dvidas. Outras informaes foram recolhidas por reviso do processo clnico. Obtivemos uma amostra de 62 adolescentes 14 indivduos com PB; 23 com PHDA e 25 do grupo controlo. Devido ao tamanho da amostra, utilizamos testes no paramtricos para a anlise dos dados.
Attention-deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) is one of the most common childhood neuropsychiatric conditions. Adults with a previous history of ADHD have higher than expected rates of antisocial and criminal behaviour, injuries and accidents, teen pregnancies, employment and marital difficulties. In spite of being largely recognized nowadays, Bipolar Disorder (BD) in childhood and adolescence still rises some etiological and nosological questions. There is evidence that BD appearing in childhood and precocious adolescence may represent a different and probably worse form of BD than the one which appears later in adolescence or adulthood. From the clinical point of view, specific diagnostic criteria havent been established for these early stages yet. The ones which have been used today are not well adapted for these development phases. Bipolar Disorder and Attention-Deficit/Hyperactivity disorder are serious maladies with chronic course and strong social, familial and educational impact. Since both of them may present similar symptomatology and may also occur as comorbidity, the differential diagnosis can be considered difficult. However, the medication used for the treatment of ADHD can aggravate BD in children who are not treated. Children who present both disorders have a more serious course and present higher rates of psychotic symptoms, depression, anxiety, learning and employment problems, greater hospitalization and disruptive behaviour. The higher comorbidity of ADHD in Bipolar Disorder may be age- dependent and will probably decrease gradually. The authors propose to study behaviour problems in two adolescent groups, one with Bipolar Disorder diagnosis and other with ADHD diagnosis, and compare them with a control group, in order to determine its contribution in the differential diagnostic. In fact, they have selected two groups of adolescents between twelve and eighteen who attended regularly Child and Adolescence Psychiatry clinical sessions and who had been diagnosed with BD and ADHD. The control group was chosen in a Secondary School from Porto according to the same genre and age group of the clinical sample. To this study group were applied Raven's Progressive Matrices and after being excluded all individuals who presented an inferior intellectual level than the average, they responded to Youth Self Report (YSR). Simultaneously Parents or their Legal Representant answered to Child Behavior Checklist (CBCL). When necessary the interviewer allowed clarification of doubts. Other important informations were collected when clinical processes were being revised. We obtained a sample of 62 adolescents 14 individuals with BD, 23 with ADHD and 25 of control group. Due to the size of the sample we used Non Parametric Tests to analyze data.
Le Trouble du Dficit dAttention et Hyperactivit (TDAH) cest une des perturbations neuropsychiatriques les plus communs dans lenfance. Les adultes avec une histoire de TDAH, notamment quand concomitante ment souffrent dune perturbation du comportement denfance, ont des taux plus levs de comportement antisociaux et criminel, accidents et blessures, enceintasses dans ladolescence, problmes de labeur et relationnelles. Malgr tre vachement reconnu actuellement, le Trouble Bipolaire (TB) dans lenfance et dans ladolescence lve encore quelques considrations tiologiques et nosologiques. Il a une vidence que la TB avec un dbut dans lenfance et adolescence prcoce peut reprsenter une forme distincte e possiblement plus grave de la TB avec un dbut dans ladolescence tardif et lge adulte. Dun point de vu clinique, des critres diagnostique nont tait pas encore tabli pour ce groupe dge et, celui que sont utiliss en ce moment, ne sont pas adapts pour ces tapes de dveloppement. La TB et la TDAH sont des entits cliniques graves, dvolution chronique et avec un grand impact social, familier et ducationnel. Parce quils partagent de syntones communs et parce quils prsentent avec frquence en comorbidit, sont diagnostique diffrentiel cest difficile, mais au mme instant indispensable, vu que ces abordages thrapeutiques sont distinctes et elles peuvent mme aggraver les cadres cliniques quand elles sont erronment utiliss. Les enfants avec les deux pathologies prsentent habituellement une volution et un pronostique pire. Ce sont des personnes avec une frquence de syntones psychotiques, dpressives, anxit, problmes scolaires et dans le travaille plus levs, avec un numro dhospitalisations plus levs et des comportements disruptifs. La leve taux de comorbidit de TDAH dans la TB peut tre une manifestation dpendent de lge, qui va dcroitre graduellement. Les autours voulait tudier les altrations de comportement en deux groupes dadolescents, un avec un diagnostique de TB et lautre avec un diagnostique de TDAH e les comparer un group de contrle, envisagent la dtermination de sa contribution dans le diagnostique diffrentiel. Au fait, ils on slectionn deux groupes dadolescents entre les 12 et les 18 ans, qui frquent la consultation de Psychiatrie dEnfance et Adolescence avec un diagnostique de Trouble Bipolaire et Trouble du Dficit dAttention et Hyperactivit. Le groupe contrle t slectionn dune cole Secondaire de Porto, daccord avec le genre et ge moyenne dchantillon de Raven et, aprs lexclusion des gens avec un niveau intellectuel infrieur la moyen, les personnes on rpondu au questionnaire YSR (Youth Self Report). En parallle, les parents ou les responsables lgaux on rpondu au questionnaire CBCL (Child Behavior Checklist). Quand ncessaire, linterviewer permit lclaircissement de doutes. Autres infos on t recueillis par rvision du procs clinique. On a obtenu un chantillon de 62 adolescents 14 individus avec TB ; 23 avec TDAH et 25 du groupe de contrle. Du la taille de lchantillon, on utilis des testes non paramtriques pour lanalyse des donns.
________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira 13 Captulo I Enquadramento Terico e Emprico da Pertubao Psiquitrica na Psiquiatria da Infncia e Adolescncia
1. PERTURBAO DE HIPERACTIVIDADE E DFICE DE ATENO 1.1 Introduo
A Perturbao de Hiperactividade e Dfice de Ateno (PHDA) uma das perturbaes neuropsiquitricas mais comuns da infncia, afectando aproximadamente 5 a 12% das crianas em idade escolar (1) . Estas taxas variam consoante a natureza da amostra e os mtodos de avaliao utilizados. A evoluo temporal na terminologia da PHDA, de reaco hipercintica na infncia no DSM-II para distrbio de dfice de ateno no DSM-III, at PHDA no DSM-IIIR, DSM-IV e DSM-IV-TR, reflectem as modificaes na conceptualizao das caractersticas fundamentais da doena. Dado o seu quase exclusivo enfoque pelos Psiquiatras de Infncia e Adolescncia, as repercusses psicossociais a longo prazo destes pacientes tm sido, de certa forma, negligenciadas. A trade sintomtica desateno, impulsividade e hiperactividade aplica- se a crianas e adultos, quando se apresenta de forma estvel e crnica. A eventual reduo dos sintomas com o avano da idade poder ser explicada pela aquisio de estratgias cognitivas que atenuem estas caractersticas. Na populao adulta, ao contrrio da hiperactividade, a desateno e a impulsividade parecem ser os marcadores mais estveis da PHDA. Pouca concentrao no trabalho e mesmo durante actividades de lazer, distractibilidade e esquecimento sugerem desateno, enquanto baixa tolerncia frustrao, comportamentos intempestivos e impacincia excepcional sugerem impulsividade (2) . Manifestaes de hiperactividade como inquietao e agitao tambm podem estar presentes. Estas caractersticas podem levar a dificuldades na relao interpares, na manuteno de um registo laboral satisfatrio e na satisfao da vida em geral. Estudos indicam que 10 a 67% dos casos diagnosticados na infncia persistem at idade adulta (os resultados variam com os critrios utilizados para o estabelecimento do diagnstico) (3) .
1.2 Apresentao Clnica e Diagnstico
A caracterstica principal da PHDA um padro persistente de falta de ateno e/ou impulsividade hiperactividade de intensidade desadaptativa e inconsistente relativamente ao nvel de desenvolvimento. Os sintomas devem manifestar-se antes dos sete anos de idade, em pelo menos duas situaes na escola, em casa ou no trabalho e provocar um dfice clinicamente significativo do funcionamento social, acadmico ou laboral (4) . O dfice de ateno evidenciado pela frequente dificuldade em manter a ateno em tarefas ou actividades, seguir instrues e regras, iniciar tarefas sem concluir as antecedentes, atentar em pormenores ou evitar erros por descuido, entre outros. Demonstram estar alheados quando interpelados, necessitam repetio frequente de directrizes ou parecem no compreender as nuances das instrues. O trabalho escolar caracteriza-se por erros de distraco, desorganizao e esquecimento. Perdem frequentemente material escolar e pessoal. Tipicamente so os ltimos a iniciar e terminar as tarefas solicitadas. Os sintomas de hiperactividade impulsividade manifestam-se por movimentao excessiva de mos e ps, mesmo quando sentado, levantar frequentemente da sala de aula; correr e saltar excessivamente (em adolescentes e adultos pode limitar-se a sentimentos subjectivos de impacincia); falar em excesso; ter dificuldade em esperar pela sua vez; interromper ou interferir nas actividades dos outros, entre vrios (4) . Relativamente aos pares estes jovens apresentam-se inquietos, agitados e ruidosos quando lhes solicitado calma e tranquilidade, verificando-se quer em situaes estruturadas como a sala de aula, como no recreio. O comportamento das crianas hiperactivas dependente do contexto; uma criana pode apresentar elevada distractribilidade na sala de aula e ser inquieta e impulsiva em casa. Alm disso, a gravidade do comportamento varia com as exigncias contextuais; uma criana claramente sintomtica na sala de aula pode ser descrita como tendo um comportamento dentro da mdia pelos pais, ou uma criana com evidente dfice de ateno enquanto realiza uma tarefa estruturada na sala de aula, pode no evidenciar qualquer alterao da ateno enquanto joga no computador, interage com pares ou durante uma tarefa no estruturada. Frequentemente os pais verificam como caracterstica mais saliente a elevada variabilidade diria, hora-a-hora e minuto-a-minuto destes jovens. As caractersticas da PHDA so variveis entre si e entre os jovens. raro encontrar ________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira 15 um indivduo com todas as caractersticas de hiperactividade e/ou de dfice de ateno (5) . Nesse sentido, existem trs subtipos de PHDA, consoante o padro sintomtico predominante nos ltimos seis meses. O tipo desatento, se h predomnio de sintomas de desateno; o tipo hiperactivo impulsivo e o tipo misto ou combinado. O diagnstico de PHDA na infncia estabelecido com base numa avaliao multidisciplinar que envolve uma histria desenvolvimental e comportamental detalhada, relatos dos pais, professores e irmos. Raramente, uma primeira avaliao em contexto clnico suficiente para a deteco dos sintomas, pelo facto da criana se encontrar em um contexto novo e na presena de um estranho. As escalas de avaliao estandardizadas so um excelente complemento da histria clnica colhida com os cuidadores. As melhores so provavelmente as que utilizam os critrios DSM-IV cotados numa escala mtrica, habitualmente do 0 a 3, que corresponde a ausncia de sintomas a grave. Como exemplo, o instrumento de avaliao mais utilizado a Conners Rating Scale (Conners, 1973). A escala da cotao varia de 0 a 3, sendo a pontuao 2 ou 3 sinnimos da presena de determinado sintoma (1, 5) . A histria clnica dever atentar a existncia de outras patologias psiquitricas e orgnicas na criana e na famlia que poderiam explicar a presena destes sintomas. Paralelamente, o exame do estado mental visa excluir outras perturbaes mentais que poderiam mimetizar esta doena, nomeadamente, perturbaes psicticas, perturbao bipolar, perturbao depressiva, perturbao global do desenvolvimento, perturbao de stress ps traumtico, debilidade intelectual ou ansiedade grave. Pese no existirem sinais fsicos diagnsticos de PHDA, o exame fsico permite fazer diagnsticos diferenciais, assim como confirmar perturbao da coordenao motora, uma comorbilidade frequente. Acresce ainda a deteco de sinais neurolgicos minor que, embora no apresentem uma relao linear, encontram-se amide na PHDA. A saber, dfices motores no focais no equilbrio, no planeamento e controlo motor e na integrao sensorial (1) [Anexo 1 - Critrios diagnsticos segundo DSM-IV-TR].
1.3 Perspectiva Histrica
As primeiras referncias a indivduos com problemas de desateno, hiperactividade e impulsividade datam da Renascena, quando Shakespeare fez referncia ao dfice de ateno numa das suas personagens em Henrique VIII; em um poema intitulado Fidget Phil, de Heinrich Hoffman, mdico alemo, e por William James em Princpios da Psicologia (6) . Na literatura cientfica, em 1902, pela primeira vez, o pediatra britnico George Still publicou uma descrio de 20 crianas que mostravam dfice no auto-controlo e na ateno. Descreveu-as como agressivas, passionais, desatentas, sem lei, impulsivas e hiperactivas. Ele distinguiu-as das crianas com debilidade intelectual e observou que as crianas do sexo masculino eram mais afectadas, evidenciando a co-ocorrncia de problemas de aprendizagem e comportamentos agressivos/desafiadores. A histria familiar era pautada de alcoolismo, conduta criminal e depresso, levantando a hiptese de se tratar de uma leso do sistema nervoso. Em 1918, houve uma epidemia mundial de encefalite (encefalite de Von Economo). As crianas que contraram esta infeco desenvolveram depois de recuperarem da fase aguda da doena um sndrome de hiperactividade e grave impulsividade muito semelhante ao que Still descrevera. Em 1937, o psiquiatra Charles Bradley trabalhava no Emma Pendleton Bradley Home for Children, um complexo residencial para crianas com leses cerebrais. Como prtica padro na poca, todas as crianas eram submetidas a um pneumoencefalograma como parte do procedimento diagnstico. Neste estudo era injectada uma pequena quantidade de ar no fludo espinal que flutuava at ao crebro, sendo ento realizado o Raio X. O ar delineava os ventrculos cerebrais, permitindo identificar qualquer leso ocupando espao. Este procedimento causava fortes cefaleias, pelo que Bradley decidiu utilizar a anfetamina benzedrina na tentativa de amenizar a dor. Verificou que, quando recebiam a anfetamina, havia melhorias imediatas no comportamento. Constatou melhorias no desempenho escolar, no auto-controlo e maior ateno nas tarefas. Bradley utilizou anfetaminas em crianas com perturbaes do comportamento por mais duas dcadas. No incio da dcada de 1960, foram realizados os primeiros ensaios duplamente cegos, controlados com placebo da dextroanfetamina e metilfenidato, confirmando a observao de Bradley. Contudo, ainda persistia a ________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira 17 questo de qual o diagnstico que deveriam receber. Em 1962, Sam Clements e John Peters referiram-se ao sndrome como disfuno cerebral mnima (DCM), com base nos conhecimento adquiridos com a encefalite de Von Economo. Leses cerebrais graves perinatais poderiam tambm produzir este sndrome. Contudo, a maioria das crianas com problemas de comportamento no evidenciava claras disfunes no Sistema Nervoso Central (SNC), pelo que concluram que as dificuldades comportamentais resultariam de uma leso cerebral mnima, no visvel no exame neurolgico. Nos finais dos anos 60, sob a influncia do movimento psicodinmico, o DSM-II descreveu todas as perturbaes da infncia como reactivas e o sndrome de hiperactividade transformou-se em reaco hipercintica da infncia. Definido como uma perturbao de hiperactividade, agitao, distractibilidade e desateno, cujo comportamento diminua progressivamente at adolescncia, onde se extinguia. O DSM-II incluiu pela primeira vez sintomas de desateno, posteriormente enfatizados, juntamente com a dificuldade no controlo dos impulsos (anos 70). Na dcada de 70, Virgnia Douglas e colaboradores na McGill University, Canad, estudaram extensamente crianas hiperactivas e descobriram que elas exibiam uma variedade de dfices cognitivos e aumento da actividade motora. Douglas props quatro aspectos do sndrome de hiperactividade: 1) dificuldade em manter a ateno e o esforo; 2) fracasso em inibir respostas impulsivas; 3) incapacidade de modular a excitao para nveis apropriados para a situao e 4) forte inclinao para procurar recompensa imediata (incapacidade em adiar a gratificao). No modelo de Douglas, a hiperactividade vista como secundria em relao a estes dfices. Este trabalho de Douglas influenciou fortemente a Associao Americana de Psiquiatria que, em 1980, introduziu a Perturbao de Dfice de Ateno DSM- III. Esta concepo via a perturbao com trs sintomas chave: desateno, impulsividade e hiperactividade. Era exigido que os indivduos fossem anormalmente desatentos e impulsivos, mas ser hiperactivo era opcional. Entretanto, novos estudos concluam que muitas crianas apresentavam desateno sem serem impulsivas, assim como, era raro que fossem anormalmente hiperactivas sem serem impulsivas. Assim, em 1994, o DSM-IV criou duas listas de sintomas: uma de desateno e outra de hiperactividade impulsividade. Os doentes podem satisfazer os critrios para trs subtipos: predominantemente desatento, predominantemente hiperactivo-impulsivo e o combinado. As crianas com PHDA de subtipo combinado so provavelmente mais semelhantes longa fila de crianas tratadas desde os tempos de Bradley (1, 6) .
1.4 Etiologia
No existe etiologia nica para A PHDA e a evidncia crescente para a hiptese multifactorial. De facto, todas as condies neuropsiquitricas parecem ser resultado de uma complexa combinao de factores ambientais, genticos e biolgicos. Mick e col.(2002) verificaram que, independentemente da presena de histria parental de PHDA, a exposio a tabaco e lcool in utero teratognea para PHDA e, tal como o baixo peso ao nascer e prematuridade, aumenta em 2 a 3 vezes o risco de desenvolvimento da doena (cit. em 7). A presena de PHDA parental aumenta o risco em oito vezes. Leses cerebrais in utero contribuem tambm para o risco de desenvolvimento de PHDA (7, 8) .
A PHDA uma perturbao predisposta geneticamente que no segue os padres de hereditariedade Mendelianos (9) . Estudos com famlia, gmeos e adoptados demonstraram que os genes desempenham um papel substancial na etiologia da PHDA, com elevadas taxas de hereditariedade (85-95%) (10) . O desenvolvimento de estudos genticos moleculares permitiram identificar polimorfismos relacionados com a patologia, em particular nos reguladores dopaminrgicos, uma vez que o desequilbrio entre os sistemas de neurotransmissores dopaminrgicos e noradrenrgicos parece desempenhar um papel central na patofisiologia da PHDA (11) . Dos genes estudados, 7 evidenciaram uma relao estatisticamente significativa com a PHDA (12) . O receptor dopaminrgico D4 encontra-se em grande concentrao nas redes frontais- subcorticais. O polimorfismo do gene que o codifica, presente no cromossoma 11 (DRD4 exo III-7R repetio de sete vezes do exo III) apresenta uma relao estatisticamente significativa, corroborada por meta-anlise (12,13,14) . Parece ser particularmente relevante para o sintoma de desateno embora com resultados ________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira 19 divergentes. A variante gentica do receptor dopaminrgico D5 (DRD5 repetio CA, 148 pb repetio do segmento CA, com 148 pares de bases) cromossoma 4 tem uma relao positiva com a PHDA tambm confirmada por meta-anlise, sobretudo associada aos subtipos combinado e desateno (9,12,14,15) . Os polimorfismos do gene do transportador da Dopamina (DAT1 40 pb; 9R e 10R nove e dez repeties de 40 pares de bases) cromossoma 5 apresentam resultados divergentes (16,17) . Crianas com o polimorfismo 9/10 (heterozigotia para os alelos, isto , um alelo com uma repetio de nove vezes e outro alelo de dez vezes) apresentam sintomatologia mais grave, maior tendncia externalizao, mais perturbaes de comportamento, pior relao filio-parental e pior rendimento escolar e laboral, tanto na infncia, como na adolescncia, relativamente ao gentipo homozigtico (10/10) (16) . Pior sintomatologia da PHDA e problemas de externalizao so igualmente evidentes na idade adulta, apoiando assim a convico da continuidade dos efeitos fenotpicos. Esta variante gentica compatvel com a hiptese da clearence excessiva de Dopamina na PHDA (9,17) . O polimorfismo Taq1 da D H (alelos A1 e A2), enzima Dopamina Hidroxilase, responsvel pela converso da Dopamina em Noradrenalina, responsvel pela diminuio da actividade plasmtica da enzima originando nveis diminudos da protena na circulao sangunea. Estudos constataram diminuio da actividade enzimtica no soro e na urina dos indivduos com Sndrome Hipercintico e Perturbaes da Conduta (14,18) . O Alelo A2 est particularmente associado ao subtipo combinado e presena de histria paternal de PHDA. Faraone e col. (2006) detectaram uma sobretransmisso de uma regio polimrfica associada ao brao longo do gene do transportador da 5- HT (HTTLPR) e do hapltipo G/A da variante gentica HTR1B do gene do receptor serotoninrgico (13) . Estes resultados solidificam o papel serotoninrgico na patognese da PHDA. Apesar dos resultados divergentes verificados nos vrios estudos, a relao mantm-se positiva. No que concerne ao gene da Protena 25 associada a sinaptossoma, do cromossoma 20 (SNAP25), vrios estudos em modelos animais demonstraram uma relao positiva. Trata-se de um gene candidato funcional altamente provvel, pela sua localizao e funo na fenda sinptica (12, 19) .
1.4.1.2 Neuroimagem Estrutural
As alteraes nosolgicas de hiperactividade nos primrdios do sculo 20, para PHDA por volta dos anos 80, acompanharam a evoluo no entendimento desta patologia, na medida em que se acreditava ser resultado primrio de mau comportamento para a hiptese de resultar de um problema cerebral cognitivo com comportamento desadaptativo associado (5) . A ressonncia magntica (IRM) proporcionou um importante desenvolvimento na investigao das perturbaes mentais, ao permitir estudar com maior preciso o volume das estruturas cerebrais, sem o envolvimento de radiao, possibilitando assim a utilizao de grupos controlo. Estudos neuropsicolgicos tm implicado as regies corticais frontais e suas conexes aos gnglios da base nos processos de funo executiva, ateno e resposta inibitria. Estudos de neuroimagem tm consistentemente sugerido o envolvimento do crtex pr-frontal dorsal e os gnglios da base na patofisiologia da PHDA (8, 20, 21) . Estudos recentes sugerem que, indivduos com PHDA apresentam volumes cerebrais totais menores, volumes menores do crtex pr-frontal dorsolateral, dos ncleos caudados, palidum, corpo caloso e cerebelo, assim como perda da normal simetria na dimenso dos ncleos caudados (9, 22) . Existe evidncia que as diferenas volumtricas da substncia branca cortical e do cerebelo so independentes da instituio da teraputica (23) . Contudo, at data os estudos existentes apresentam algumas limitaes como escassez da amostra, critrios de seleco e de excluso distintos (nomeadamente gnero, comorbilidades, teraputica, complicaes perinatais e subtipo) (9) . Um estudo desenvolvido pelo National Institute of Mental Health (NIMH) de 1991 a 2001 constatou que os indivduos com PHDA no medicados apresentam reduo do volume cerebral em todas as regies crebro total, cerebelo, substncias branca e cinzenta dos quatro lobos principais. Estas alteraes persistem com a idade, excepo do ncleo caudado cuja diferena diagnstica se esbate na adolescncia (cit. em 1).
O crtex pr-frontal integra e gere o funcionamento da maioria das estruturas cerebrais. Enquanto outras reas desempenham o processamento primrio da informao e dos estmulos recebidos, os lobos frontais interpretam e atribuem significado experincia; o cerne do pensamento, do planeamento voluntrio e consciente. O crtex pr-frontal o centro executivo principal por ________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira 21 onde ocorre a percepo do ambiente que nos rodeia, onde se tomam decises, onde temos a primeira experincia do Eu (20) . Enquanto as crianas do sexo masculino com PHDA apresentam diminuio do volume da regio frontal direita, um estudo de Castellanos e col. (2001) concluiu que as raparigas com PHDA apresentam diminuio bilateral do volume do lobo frontal em relao ao grupo controlo (21) . O ncleo caudado participa na iniciao do comportamento motor (20) . Os estudos concluem que h diferenas significativas nos caudados das crianas com PHDA, contudo discordam na natureza das diferenas (5) . Os gnglios da base, caudado e putmen so crticos para a motivao, regulao da intensidade afectiva e motora. Leso bilateral dos ncleos caudados pode produzir sintomas de impulsividade, e afectar aspectos cognitivos e motores do discurso (9) . Castellanos e col. (2001) verificaram que as alteraes nos ncleos caudados so mais proeminentes no final da infncia e parecem normalizar durante a adolescncia, coincidindo com a atenuao de sintomas de hiperactividade, frequentemente verificada (21) . No que concerne ao cerebelo, Castellanos e col. (2001) descobriram volumes cerebelares menores nas crianas com PHDA, sendo o vermis reduzido na sua poro postero-inferior. Estas alteraes permanecem estveis durante a adolescncia, levantando a hiptese do seu envolvimento na persistncia da doena (21) . O cerebelo responsvel pela coordenao motora e temporal e funciona como sistema integrador e de ligao a muitas actividades iniciadas corticalmente (9) . A integrao temporal engloba domnios motores, cognitivos e afectivos. O vermis, estrutura que parece desempenhar um papel importante no processo de ateno, a nica parte do cerebelo que recebe input de dopamina (DA). Como todo o cerebelo, ele tambm recebe input de noradrenalina (NA). Apresenta output para ambas as reas tegmentais ventrais e para o locus ceruleus, desempenhando assim um papel central no comando do output dos sistemas DA e NA (7) . Durston e col. (2004) verificaram que as redues volumtricas das substncias corticais branca e cinzenta presentes nos indivduos com PHDA existem tambm nos seus irmos saudveis, sugerindo a sua relao com o maior risco familiar da patologia. Contrariamente, o cerebelo no apresenta alteraes, sugerindo que a reduo volumtrica verificada nos doentes com PHDA poder estar mais directamente relacionada com a patofisiologia da doena (22) . 1.4.1.3 Imagens Funcionais
A RM funcional (IRMf) uma tcnica que avalia a oxigenao cerebral enquanto o sujeito desempenha uma tarefa. Nos lobos frontais, o nvel de actividade depende do ritmo de execuo da tarefa. Assim, a interpretao dos resultados dos estudos de imagens funcionais depende do tipo de tarefa desempenhada, bem como do uso de medicao. Apesar de persistirem problemas metodolgicos, h uma concordncia crescente do papel do circuito pr-frontal-estriado-tlamocortical na PHDA, sobretudo o circuito direito, ao nvel dos gnglios da base (7, 21, 22) . Os circuitos que controlam a ateno so menores e menos activos nos indivduos com PHDA. Estes circuitos incluem o crtex pr- frontal e so rico em receptores catecolaminrgicos, da a hiptese de envolvimento da Noradrenalina e Dopamina na PHDA resultar no s dos resultados de estudos farmacolgicos e de estudos com neurotransmissores, mas tambm de estudos funcionais (7) . A rede neuronal frontoestriatocerebelar direita responsvel pelo processamento do tempo e pela coordenao motora. O cerebelo e os gnglios da base desempenham um papel central na percepo do tempo e rapidez motora. Estudos de neuroimagem tm repetidamente demonstrado alteraes funcionais e morfolgicas nestas duas regies cerebrais (7, 22, 24, 25) . Van Meel e col. (2005) verificaram um dfice marcado na percepo do tempo em crianas com PHDA, apesar das limitaes clnicas do estudo, nomeadamente nvel cognitivo e presena de comorbilidades. Contudo, concluram que alteraes na rapidez motora no so resultado de um dfice motivacional mas de disfunes das redes cerebrais envolvidas (25).
Vrios estudos tm constatado alteraes na activao do ncleo caudado nos jovens com PHDA independentemente da utilizao de metilfenidato. Em 1990, Alan Zametkin e col. mostraram por PET (Tomografia Emissora de Positres) que o metabolismo total da glicose no crebro era menor nos adultos com PHDA (cit. em 9) . Posteriormente constatou-se que jovens do sexo feminino com esta patologia apresentavam menor metabolismo cerebral da glicose, o que no sucedia nos rapazes. H portanto diferenas de gnero nos mecanismos neurobiolgicos da PHDA (23) . Segundo Yeo e col. (2003) existem diferenas neurobiolgicas especficas de gnero na activao do lobo frontal dos sujeitos com PHDA. As raparigas mostram alteraes no lobo frontal esquerdo enquanto os rapazes apresentam alteraes direita (26) . ________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira 23 Barkley e col. (1997) propuseram um modelo de disfunes executivas localizadas no crtex pr-frontal explicativo dos dfices cognitivos e comportamentais associados PHDA (27) . O seu modelo compreende cinco funes executivas major que permitem ao indivduo reconhecer e controlar as suas aces para atingir um determinado objectivo: resposta inibitria, auto-regulao das emoes e motivao, memria de trabalho (MW) no verbal, memria de trabalho (MW) verbal e reconstituio. A resposta inibitria atrasa, interrompe respostas e controla interferncias para permitir ao indivduo o controlo dos impulsos verbais e motores. A MW no verbal permite ter a noo de passado e futuro e a conscincia cognitiva de Si. A MW verbal d a capacidade de internalizar linguagem receptiva e expressiva para se auto-questionar, auto- descrever e estabelecer regras de comportamento. Juntas, permitem a capacidade de compreenso da leitura, auto-regulao das emoes e motivaes, perseverana para aquisio de objectivos e estabelecer um cdigo de conduta moral. Por fim, a reconstituio permite ao indivduo analisar as experincias nas suas memrias de trabalho e sintetizar novas respostas com vista a atingir os seus objectivos. Os autores defendem que das cinco funes executivas, a resposta inibitria se encontra claramente deficitria nos jovens com PHDA, com repercusses nas capacidades sociais e psicolgicas, associadas s restantes funes. A ausncia de uma inibio apropriada est associada a uma incapacidade em manter a ateno, distractibilidade marcada e descontrolo comportamental (27, 28) . No que concerne MW, apesar das vrias perspectivas tericas, o modelo mais influente o modelo multicomponente de Baddeley (1986), onde a MW composta por dois sistemas de armazenamento verbal e visuoespacial e uma central executiva que regula e controla os dois sistemas (29) . A MW pensa-se ser altamente dependente das regies frontoestriadas e cerebelares, pelo que se levanta a hiptese dos seus dfices serem resultado de disfunes destes circuitos e/ou de desregulaes dopaminrgicas (dada a eficcia farmacolgica). O estudo de Martinussen e col. apoia a hiptese da disfuno da MW na PHDA, com base no modelo de Baddeley. Verificaram redues significativas no componente de armazenamento espacial e na executiva central (CE) espacial; e dfices ligeiros no armazenamento verbal e CE verbal. Sugerem tambm que as dificuldades motoras frequentemente observadas nas crianas com PHDA podem estar associadas a dfices no processamento visuoespacial (29) . Em 1999, Katya Rubia e col. estudaram um grupo de adolescentes com PHDA, comparando-os a um grupo controlo. Utilizou a IRMf enquanto os sujeitos desempenhavam o Stop Signal Test o sujeito pressiona um de dois botes consoante a letra que aparece no ecr (por exemplo A ou B). Em cerca de um quarto das vezes aparece uma letra S, tendo o participante de inibir o impulso. Esta tarefa muito til para avaliar a resposta inibitria. Verificaram que o grupo clnico activava menos intensamente os lobos frontais inferiores direitos bem como o ncleo caudado esquerdo, em comparao ao grupo controlo. Estes resultados tm sido corroborados por outros estudos (cit. em 9, 30) . Existe evidncia crescente que os lobos frontais direitos modelam a resposta inibitria e o afecto negativo, havendo um prejuzo do sistema de ateno executiva nas pessoas com PHDA (9) . Na sequncia dos resultados da PET menor perfuso dos gnglios basais em doentes com PHDA estudos com IRMf demonstram anormal activao do estriado, crtex pr-frontal e cingulado anterior (7,23) . Szobot e col. (2005) verificaram que os indivduos com PHDA apresentam maior perfuso sangunea no Giro Temporal Mdio Direito, sugerindo uma relao com a ateno selectiva e a memria de trabalho (11) . Estudos que comparam adultos com PHDA e controlos saudveis durante uma tarefa de conflito, verificaram que o grupo de estudo activa redes neuronais distintas do grupo controlo, isto , enquanto o grupo controlo activa o crtex cingulado anterior, os doentes com PHDA activam a nsula anterior uma regio cerebral associada a tarefas rotineiras que no envolvem conflito. Avaliando o tempo de resposta, os indivduos com PHDA demoram mais tempo a concluir a tarefa que o grupo controlo. Contudo, estudos de follow-up parecem indicar que aps instituda teraputica com metilfenidato nos indivduos com PHDA, a activao do crtex cingulado anterior aumenta para nveis semelhantes ao grupo controlo, enquanto decresce a activao da nsula (7,23) . Tamm e col. (2004) verificaram tambm que os sujeitos com PHDA apresentam alteraes na execuo de tarefas associadas resposta inibitria, com activao de zonas cerebrais distintas. Neste estudo, os sujeitos com PHDA, em comparao com o grupo controlo, activaram bilateralmente o giro frontal inferior, o crtex temporal e o crtex cingulado anterior esquerdo at rea motora suplementar (28) . O facto deste grupo apresentar geralmente um padro de activao mais generalizado e bilateral sugere que podem estar a recrutar mais recursos para realizar uma tarefa, tornando-a mais rdua. A activao do lobo ________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira 25 temporal aqui verificada pode reflectir a utilizao de estratgias mediadas verbalmente, que consistente com o papel da MW verbal (29) . Comparando os grupos, os sujeitos com PHDA apresentam menor activao do hemisfrio direito, nomeadamente do crtex cingulado anterior e mdio e rea motora suplementar, que esto directamente relacionadas com a performance comportamental. Este estudo sugere que os dfices na resposta inibitria, habitualmente relatados em sujeitos com PHDA, so na realidade sintomticos de um dfice mais generalizado de troca de tarefas ou de resposta, em vez de uma deficiente resposta inibitria per se (28) . Shultz e col. (2005) constataram que, entre adolescentes diagnosticados com PHDA durante a infncia, a activao do crtex pr-frontal ventrolateral (CPFVL) durante a resposta inibitria diferia entre aqueles cujos sintomas persistiam ou remetiam; e entre ambos e o grupo controlo. A activao desta regio foi mxima no grupo com persistncia de sintomas; seguindo-se o grupo cujos sintomas remetiam e a menor activao verificada no grupo controlo. O CPFVL tem sido implicado na resposta inibitria da cognio e do comportamento. A aparente reduo na activao desta regio nos adolescentes com remisso dos sintomas sugere que a actividade neuronal normaliza paralelamente com a sintomatologia, dentro de um contexto desenvolvimental (24) . Slaats-Willemse e col. (2005) concluram que a resposta inibitria, o funcionamento visuomotor fino e o controlo da ateno parecem agrupar-se nos irmos dos sujeitos com PHDA. Estes resultados sugerem que a disfuno executiva pode reflectir um endofentipo cognitivo da PHDA, isto , traos latentes que transportam carga gentica e esto indirectamente relacionados com os sintomas comportamentais clssicos definidos pelo DSM-IV ou CID-10. Os autores defendem que, dada a presena de problemas cognitivos similares, os irmos saudveis dos sujeitos com PHDA beneficiariam igualmente dos mesmos programas de interveno teraputica (31) .
1.4.1.4 Concluso
A investigao etiolgica da PHDA uma rea em franca expanso e desenvolvimento. As divergncias nos resultados encontrados demonstram a complexa arquitectura gentica desta entidade. A vulnerabilidade gentica parece resultar de um efeito aditivo de vrios genes, com pequenas contribuies de cada um (16) . Existe uma relao directamente proporcional entre o nmero de polimorfismos nos genes do Sistema Noradrenrgico e os distrbios da aprendizagem associados a PHDA (18) . Nesta rea de investigao, os genes do transportador da Noradrenalina (NET) e -adrenrgicos parecem ser promissores (13) . Os objectivos do estudo gentico na PHDA esto a evoluir da descoberta gentica para a funcionalidade do gene, ao nvel dos mecanismos moleculares e processos cerebrais, focando na interaco com patognios ambientais (12) . Os estudos de neuroimagem tm consistentemente sugerido o envolvimento do crtex pr-frontal dorsal, cerebelo e os gnglios da base na patofisiologia da PHDA. crescente a evidncia do papel do crtex pr-frontal e regies parietais inferiores, particularmente do hemisfrio direito, na resposta inibitria. No que concerne MW e sua implicao na patofisiologia, os dfices verificados nestes sujeitos comprometem as suas aquisies acadmicas, nomeadamente resoluo de problemas aritmticos, compreenso de leitura e elaborao de um texto. Ento, possvel que o fraco progresso acadmico nas crianas com PHDA possa ser resultado de dfices na MW em vez de uma consequncia directa de sintomas comportamentais de desateno e/ou hiperactividade-impulsividade. De acordo com Rosenshine (1997), estratgias educacionais efectivas, como informao por pequenas etapas seguidas de exerccios prticos supervisonados e a utilizao de material de suporte como cartes-pista, podem ser profcuos pois reduzem a carga na MW (29) . Por ltimo, a utilizao de reas primitivas na execuo de tarefas por indivduos com PHDA rede fronto-estriato-insular-talmica demonstra que, embora o crebro tente compensar os seus dfices, possivelmente resulta num processamento ineficaz.
1.5 Epidemiologia
A PHDA uma das patologias psiquitricas mais comuns com incio na infncia. Estima-se uma prevalncia mundial de 5 a 12%, de predominncia masculina na ordem de 3:1 (1) . Estudos indicam que 50-80% das crianas com PHDA apresentam distrbios comrbidos, como perturbao da conduta, de oposio, abuso de drogas/lcool, perturbao de ansiedade, perturbao de humor e dificuldades na aprendizagem (18) . As raparigas apresentam mais ________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira 27 frequentemente sintomas menos disruptivos, mais sintomas de desateno e problemas de internalizao como depresso e ansiedade, ao passo que os rapazes manifestam-se com sintomas mais disruptivos levando a maior referncia clnica. Em idades pr-escolares, o subtipo hiperactivo mais comum com uma prevalncia que oscila entre os 2% nos cuidados primrios e 59% em clnicas de psiquiatria da infncia. Os sintomas de hiperactividade tendem a decrescer com a idade. Estudos indicam que 35-80% dos casos diagnosticados persistem na adolescncia e 49-66% tero sintomatologia significativa, ou preenchero os critrios diagnsticos na idade adulta (10) .
1.6 Comorbilidade Psiquitrica
Palacio e col. (2004) estudaram 18 famlias multigeracionais de uma comunidade colombiana geneticamente isolada, Paisa, para conduzir estudos sobre PHDA. Obtiveram uma amostra de 433 indivduos, onde 33% apresentava o diagnstico de PHDA. Verificaram uma elevada comorbilidade com Perturbao da Conduta (50%) ou Perturbao de Oposio (25%), categorias mutuamente exclusivas segundo DSM-IV (32) . Esta amostra primariamente representativa do subtipo combinado comrbido com Perturbao da Conduta, entidade j anteriormente proposta por Biederman e Faraone, ser considerada clnica e nosologicamente distinta. Este padro nosogrfico representa um alvo privilegiado de anlise gentica molecular, dado o elevado risco de recorrncia em irmos (33) . O estudo de Levy e col. (2005), indica que o perfil de comorbilidade difere consoante o subtipo de PHDA. Parece existir diferenas significativas de gnero na associao da Perturbao de Ansiedade de Separao e o subtipo desateno, com um claro predomnio do sexo feminino (34) . Esta diferena pode predizer uma maior vulnerabilidade a problemas de internalizao futuros, tal como descrito por Dalsgaard em 2002 (cit. em 34) . Por outro lado, a frequncia de sintomas de Perturbao de Ansiedade de Separao superior em rapazes com PHDA dos subtipos desateno e combinado relativamente ao grupo controlo, sugerindo que estes sintomas possam estar relacionados com a gravidade da PHDA (35) . Dada a elevada co-ocorrncia de PHDA e Perturbaes Depressivas, alguns autores sugerem que haver factores de risco gentico comuns a ambas as patologias (36) . Existe alguma evidncia da relao entre PHDA e Perturbao Depressiva Breve Recorrente, uma entidade etiologicamente distinta de Perturbao Depressiva clssica (36) . Vrios estudos corroboram a elevada comorbilidade de Perturbao da Conduta e PHDA, sendo portanto expectvel que adolescentes com PHDA tendam a apresentar traos de personalidade anti-social, reflectindo crescentes taxas de envolvimento criminal nos adultos jovens (36,37,38) . Estudos longitudinais de crianas com PHDA encontraram elevadas taxas de comportamento anti-social na adolescncia (38,39) e na idade adulta (39) . Em crianas com PHDA, a taxa de comorbilidade com Perturbao da Conduta tem sido cerca de 50% em amostras clnicas e entre 30-50% em amostras da comunidade (37) . No que concerne a problemas de externalizao, existe evidncia que a comorbilidade com Perturbao da Conduta e Perturbao de Oposio so similares entre rapazes e raparigas (34) . Quanto Perturbao de Consumo, a taxa de abuso de substncias em pacientes com PHDA parece ser crescente (1,40,41) . Alguns autores verificaram esta relao apenas em adultos que mantiveram sintomas centrais de PHDA. Vrios estudos concluram que um tero dos adultos com PHDA abusam do lcool, tendo um quinto histria de abuso de drogas (41) . Cerca de 40% dos abusadores de cocana e opiceos preenchem critrios para PHDA. Comparando com outros abusadores de opiceos e cocana, os que tm histria de PHDA, comeam os consumos precocemente, apresentam hbitos de consumo mais severos e maior frequncia de comportamento criminal e anti- social (40) . O consumo de lcool durante a gravidez parece ser um factor de risco para PHDA, surgindo a discusso se uma patologia predispe a outra ou se so interdependentes (6) . Um estudo realizado por Abram e col. (2003) num centro de deteno norte-americano verificou que, aps excluir as Perturbao da Conduta (sintomas que incluem comportamentos delinquentes), cerca de 60% dos rapazes e 70% das raparigas detidos apresentavam perturbaes psiquitricas (42) . As taxas de comorbilidade psiquitrica nos adolescentes detidos pode ser ainda mais elevada que nos adultos (43) . A patologia psiquitrica mais frequente entre adolescentes detidos o abuso de substncias com PHDA ou Perturbao da Conduta. Metade destes jovens apresenta tambm Perturbao Ansiedade ou de Humor (35,42) . A correlao entre PHDA e comorbilidade psiquitrica na idade adulta superior no sexo feminino apresentam maior taxa de admisso hospitalar na idade adulta, sendo particularmente elevada se existir histria de problemas da conduta (42) . ________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira 29 Biederman e col. (2008) sugerem que a comorbilidade psiquitrica prediz no s um pior prognstico, mas tambm a persistncia da PHDA ao longo do tempo (41) .
1.7 Evoluo e Prognstico
O diagnstico na idade adulta habitualmente mais problemtico, sobretudo num contexto forense, onde estamos perante um conjunto de condies potencialmente perturbadores e/ou comrbidas como perturbaes da personalidade e abuso de substncias que impedem o normal processo diagnstico (44) . Um estudo realizado por Jim Stevenson e Robert Goodman evidenciou a existncia de uma continuidade no comportamento que conduz associao entre o comportamento na idade pr-escolar (cerca dos 3 anos) e a criminalidade na idade adulta (45) . Comportamentos de externalizao, como temperamento explosivo e dificuldades de auto-controlo, que reflectem dfices na auto- regulao emocional e nvel de actividade parecem ser preditores precoces de um estilo de comportamento que se mantm at idade adulta, mesmo aps controlar situaes externas adversas como depresso materna, desvantagem social e disfuno familiar. No estudo longitundinal de Dunedin, Nova Zelndia, o temperamento descontrolado (inquietao, impulsividade e dfice de ateno) aos trs anos de idade prediz comportamentos auto-relatados de delinquncia e condenaes entre os 18 e 21 anos (46) . Whittinger e col. (2007) concluram que o diagnstico de Perturbao de Oposio e a pontuao total de sintomas de oposio predizem significativamente o diagnstico de Perturbao da Conduta (PC) na adolescncia, mesmo aps controlar comportamentos de PC e PHDA da infncia. Crianas com diagnstico de Perturbao de Oposio apresentam o triplo da probabilidade de desenvolver PC na adolescncia. Existe tambm uma relao entre a gravidade da Perturbao de Oposio na infncia e a pontuao de PC na adolescncia, independentemente da PHDA e PC. Este estudo consistente com a hiptese da Perturbao de Oposio como um importante factor de risco no desenvolvimento de futura PC em crianas com PHDA. possvel que actue como um processo mediador pela sua contribuio no desenvolvimento de ms relaes interpares e disfuno escolar, factores que influenciam o funcionamento intelectual ou a resposta ao tratamento (36, 37) . Loeber e col. (2000) propuseram que a Perturbao de Oposio era um precursor do desenvolvimento de PC e, a presena da PHDA comrbida predizia uma Perturbao da Conduta de incio mais precoce e de maior gravidade. Apesar de no haver estudos que orientem quais os mecanismos de interaco, existem fortes evidncias para a presena da Perturbao de Oposio em crianas com PHDA ser significativa no desenvolvimento de PC. Existe alguma evidncia para sugerir uma partilha gentica entre estas entidades enquadrada num conjunto de factores de risco ambientais. Logo, de capital importncia atentar aos sintomas de oposio no tratamento das crianas com PHDA (47) . A evidncia sugere que a PHDA associada a PC um distrbio grave e persistente, onde o prognstico francamente pior comparativamente s crianas com apenas um diagnstico. As crianas com duplo diagnstico apresentam maior agressividade e delinquncia, piores aquisies acadmicas, maior desajuste social e auto-estima inferior (36,37,46) . A baixa escolaridade prediz ofensas a propriedades, trfico e violncia. Analisando as escalas de avaliao aplicadas, os registos dos professores sobre os problemas da criana esto mais fortemente relacionados com a criminalidade futura do que os resultados obtidos pelos pais ou pela prpria criana (46) . Lahey e col., em 1999 defenderam que as vias para o desenvolvimento de um comportamento anti-social so influenciadas por uma constelao de caractersticas de temperamento desenvolvidas precocemente, que por sua vez afectam directamente o comportamento no futuro pela aco contnua de factores genticos, ou indirectamente pela interaco gene-ambiente (cit. em 46) . Vrios estudos assumem que aspectos especficos das relaes familiares, a sade mental dos pais e, particularmente, a criminalidade parental, contribuem para a criminalidade futura (48) . As intervenes precoces baseadas na famlia podem ser profcuas para prevenir que a criana entre no ciclo de comportamentos disruptivos e consequentes experincias adversas que posteriormente contribuiro para o desenvolvimento de um comportamento anti-social persistente. Estas intervenes no devero ser transversais mas integrar uma estratgia continuada de intervenes multidisciplinares nas vrias etapas da vida da criana.
________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira 31 1.7.1 PHDA e Abuso fsico
As repercusses comportamentais de uma histria de abuso na infncia e a sintomatologia da PHDA partilham inmeras caractersticas, nomeadamente, agressividade, comportamento externalizador, depresso, rejeio de pares e dificuldades cognitivas. Entende-se por abuso as reaces inapropriadas por parte dos adultos habitualmente os pais contra a criana. A PHDA uma condio com elevadas taxas de hereditariedade e as evidncias neurobiolgicas sugerem fortemente uma origem neurodesenvolvimental (1, 5) . Esta afirmao no implica que os ambientes familiar e escolar sejam insignificantes para o desenvolvimento e manuteno do quadro clnico; por seu turno, indica que os cuidados parentais no so a causa primria de PHDA. Dada a sustentabilidade gentica da patologia, os pais de crianas com PHDA podem tambm apresentar dificuldades no controlo de impulsos e dfices de ateno, aumentando a probabilidade de comportamento abusivo. Existe evidncia que os pais de crianas com PHDA experimentam mais stress e estilos de interaco pais/criana disfuncionais do que os pais de crianas sem PHDA. Alm disso, os pais das crianas com PHDA relatam mais sentimentos de culpabilizao, incompetncia, depresso e isolamento. As mes de crianas hiperactivas so mais frequentemente divorciadas ou separadas que as mes de crianas sem PHDA (49) . Um estudo de Ford e col. (2000) demonstrou que 45-73% da amostra com diagnstico de Perturbao de Oposio tinha sido exposta a abuso fsico e 18- 31% tinha sido abusada sexualmente. Em contraste, 25% das crianas com PHDA tinham sido expostas a abuso fsico e 11% a abuso sexual. Notavelmente, 91% das crianas com PHDA e Perturbao de Oposio tinham histria de trauma (50) . Assim, a comorbilidade da PHDA e Perturbaes do Comportamento Disruptivo pode apresentar uma forte correlao com histria de abuso. Um estudo de Briscoe-Smith e col. (2006) verificou que raparigas com PHDA apresentavam maior risco de abuso. Por outro lado, raparigas com PHDA e histria de abuso apresentavam diferenas significativas nos nveis de comportamento externalizador e rejeio dos pares, relativamente ao grupo de raparigas com apenas PHDA (49) . possvel que a associao de abuso fsico e PHDA resulte em comportamento agressivo, como funo aditiva e perturbadora de ambos os factores de risco. Em suma, a combinao de stress parental associado ao temperamento difcil da criana pode proporcionar um cenrio propcio s rupturas do cuidado parental, levando a cuidadores abusivos que acentuam as tendncias agressivas da criana. Consequentemente, expectvel que trauma precoce possa predispor a agressividade futura, com risco acentuado se a rapariga apresentar igualmente desateno e impulsividade, includas no espectro da PHDA. Os padres de desenvolvimento apresentam importantes implicaes no diagnstico e tratamento tanto para as crianas com PHDA como para as crianas abusadas. Certamente, existem crianas com PHDA cuja histria de abuso est sub-diagnosticada, quer como factor etiolgico como perpetuante. Se a presena de trauma no for avaliada, os sintomas associados iro permanecer e provavelmente agravar-se-o medida que a criana se desenvolve.
1.7.2 PHDA na Idade Adulta
Os sintomas de PHDA habitualmente remitem com a idade e, embora j no seja evidente a globalidade sindromtica que define o diagnstico, muitos indivduos mantm alguns dos sintomas centrais. A impulsividade, caracterstica cognitiva e clnica chave das crianas e adultos, preponderante quando se considera A PHDA e o comportamento ofensivo. Estudos prospectivos norte americanos sugerem que aproximadamente 40 a 43% dos indivduos com PHDA na infncia sero igualmente diagnosticveis na idade adulta com base nos critrios DSM-IV e num estudo britnico, 23% sero diagnosticveis entre os 16- 18 anos (51) . Wender e col. em 1998, desenvolveu uma lista de sintomas e comportamentos, incluindo alguns de relevncia forense, que podem sugerir a presena de SDHA no adulto: hiperactividade motora; desateno; labilidade afectiva; hiperreactividade emocional; desorganizao; impulsividade (cit. em 51) . Foi desenvolvida recentemente uma escala de avaliao da PHDA para maiores de 18 anos, Conners Adult ADHD Rating Scales (CAARS). Encontra-se em desenvolvimento uma verso da CAARS para utilizao em contexto prisional (40) . Os dfices funcionais e cognitivos associados PHDA na idade adulta tm como consequncia disfunes marcadas a nvel acadmico, ocupacional e social. No mbito ocupacional, estes jovens apresentam pior rendimento escolar, maior risco de suspenso e expulso. Na idade adulta, as metas ocupacionais so ________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira 33 menores em relao aos pares. Contudo, possivelmente o aspecto mais incapacitante na PHDA no adulto a disrupo no relacionamento interpares, com maior risco de conflitos recorrentes com colegas de trabalho, comportamentos socialmente inapropriados, rivalidade com parceiros e problemas legais (3) . Do ponto de vista familiar, evidenciam grande dificuldade em manter uma relao familiar estvel como demonstra o estudo prospectivo de Weiss e Hechtman. As dificuldades surgem no s pelo esforo pessoal por manter o relacionamento, mas tambm pelas dificuldades em lidar com crianas que apresentam caractersticas semelhantes s suas (52) .
1.8 Tratamento
O plano teraputico deve ser individualizado, tendo em conta as preferncias da famlia. Existem duas modalidades teraputicas aprovadas pela Academia Americana de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia e pela Academia Americana de Pediatria: tratamento comportamental e agentes simpaticomimticos aprovados pela FDA (estimulantes e atomoxetina). Estudos de avaliao evidenciam melhor resultado na abordagem combinada, sobretudo na presena de condies comrbidas (1, 5, 6) . Os tratamentos comportamentais assentam na teoria da aprendizagem social, particularmente no princpio que, comportamentos reforados aumentam de frequncia e os que no so reforados ou so punidos tendem a extinguir-se. Um conjunto de prticas comportamentais podem ser aplicadas desde a primeira consulta, como um sistema de estrelas para comportamentos alvo, regras claras em casa, instrues grficas ou escritas para a utilizao dos canais visuais. Gradualmente pode utilizar-se intervenes mais especficas. Existem vrios programas disponveis para instruir os pais a lidar com os comportamentos, actualmente denominados por programa de treino de competncias parentais (1, 5, 6) . Vrios frmacos podem ser benficos na PHDA, mas apenas os estimulantes (metilfenidato) e a atomoxetina so aprovados pela FDA. Apesar do seu reconhecimento no tratamento da PHDA, o mecanismo de aco dos estimulantes ainda desconhecido. O Metilfenidato promove a libertao da Dopamina armazenada e bloqueia a recaptao nos receptores pr- sinpticos. As anfetaminas bloqueiam a recaptao no transportador, mas parecem tambm promover a libertao da Dopamina sintetizada de novo. Este efeito combinado aumenta a funo dopaminrgica no estriado e, pelo menos indirectamente, no crtex pr-frontal. Os estimulantes tambm tm um efeito no sistema noradrenrgico. O Metilfenidato e as anfetaminas so metabolizados no fgado, mas por vias distintas. Os metabolitos das formulaes de libertao imediata so excretados pela urina em 24 horas. Como com todos os frmacos, deve-se iniciar a teraputica com doses baixas, titulando semanalmente at ser atingido o ponto ptimo. Existe uma elevada variabilidade na sensibilidade de cada indivduo e no estabelecida a dose mnima eficaz por kg de peso. Actualmente, as formulaes de libertao prolongada permitem criana uma toma nica diria, com menores efeitos laterais e risco de estigmatizao, na medida em que lhe permite tomar a medicao em casa. Os principais efeitos laterais so insnia, perda de peso e de apetite, cefaleias, espasmos musculares, subida da Tenso Arterial e da frequncia cardaca, evening crash (agravamento da hiperactividade noite), abrandamento do crescimento nos primeiros 2 anos, alucinaes, depresso e tiques e mais raramente uma aparncia zoombie (aspecto de anfetamina) embotamento afectivo e ausncia de espontaneidade. Outras opes eficazes na hiperactividade so os frmacos antipsicticos e os antidepressivos. Pelos seus efeitos laterais e dbios benefcios, devem apenas ser usados quando os estimulantes agravam os sintomas. Dos antidepressivos, excepo dos Inibidores da Recaptao da Serotonina, os Tricclicos, os Inibidores da Monoamina Oxidase e o Buproprion podem ser benficos, particularmente na presena de perturbao depressiva ou ansiosa comrbida. Outros frmacos so os agonistas , os anti-histamnicos e os anti-epilpticos. A par com a farmacologia, a psicoeducao da doena criana e famlia e o estabelecimento de uma plano educacional so vitais para o bom prognstico da perturbao. Grande parte das crianas com PHDA apresenta algumas limitaes acadmicas. Se a maioria capaz de se adaptar a uma classe regular com suporte e tratamento adequados, alguns iro necessitar um plano educativo especfico ou at uma classe especial.
Apesar dos estudos evidenciarem elevadas taxas de comportamento anti- social na PHDA, h diferenas significativas relativamente taxa de criminalidade (37, 38, 43, 53) . Mannuzza e col., em 1989, verificaram que jovens com PHDA eram mais vezes presos, cometiam mais felonias e eram mais vezes condenados e encarcerados pelos seus crimes. Anos mais tarde, os mesmos autores entrevistaram 98% dos sujeitos da amostra prvia e verificaram que os adultos com PHDA apresentavam mais frequentemente o diagnstico de perturbao anti- social de personalidade (cit. em 43) . Barkley e col., em 2004 concluram que, jovens com PHDA esto em maior risco de encetar actividades anti-sociais e de apresentar maior nmero de detenes quando adulto jovens. Estes comportamentos parecem estar principalmente associados a posse, venda e uso de drogas ilcitas (cit. em 43) . Sourander e col. (2006), concluram que rapazes com dfice de ateno apresentam maior risco de comportamento criminal futuro e a hiperactividade na infncia era um factor preditor independente de acidentes de trfico. Estes resultados foram corroborados por outros estudos (46) . Contudo, a investigao tambm demonstrou que a PHDA na idade adulta no por si s um factor contribuinte significativo do comportamento delinquente (43, 53) . A PHDA na infncia representa um factor de risco para criminalidade futura, mas esta relao mediada pela presena de agressividade com o incio da adolescncia, podendo conduzir ao desenvolvimento de Perturbao Anti-Social de Personalidade na idade adulta precoce (40) . Satterfield e col. (2007) desenvolveram um estudo prospectivo de 30 anos com crianas com PHDA com tratamento farmacolgico, comparando-os com o grupo controlo. Apesar da maioria no ter encetado comportamento criminal, verificaram que um subgrupo de jovens com PHDA eram mais vezes detidos, apresentavam maior nmero de detenes repetidas, eram mais vezes julgados e encarcerados. Segundo os autores a percentagem de agressores diminui gradualmente com a idade. Neste estudo, foram detectados factores preditores positivos para a recidiva, nomeadamente o nvel socio-econmico e o nvel cognitivo. O nvel socioeconmico (SE) mais baixo est associado ao dobro de detidos relativamente ao nvel SE mais alto. Quanto mais baixo o nvel cognitivo (QI) e o nvel SE, maior a percentagem de presos. Para cada nvel SE, quanto maior o QI, menor o nmero de presos, assim como, para cada QI, o nmero de presos diminui com a subida do nvel SE (43) . H uma ampla aceitao da concluso que o comportamento anti-social o comportamento mais estvel de todos os comportamentos e problemas psicolgicos da infncia. Mentir prediz o comportamento criminal da adolescncia e adulto jovens (53) . Satterfield e col. (2007) defendem que este comportamento prediz igualmente a criminalidade em idades superiores, da que dever ser uma varivel importante a avaliar em crianas com PHDA (43) . Para outros autores, jovens que no apresentam perturbao da conduta na infncia no tero maior percentagem de delinquncia e criminalidade que a populao geral (38) . No estudo Pittsburg Youth Study, as caractersticas da infncia mais fortemente relacionadas com delinquncia precoce na adolescncia eram agresso fsica, diagnstico de Perturbao de Oposio, PHDA, delinquncia dos pares e m superviso parental (cit. em 46) . Farrington e col. (1990) concluram que os preditores de delinquncia na adolescncia so PHDA (independentemente de problemas de conduta), baixo nvel cognitivo, fraca escolaridade, parca superviso parental, disciplina inconsistente, negligncia na infncia, disciplina punitiva e rigorosa, divrcio parental, famlia numerosa, delinquncia em membros da famlia, nvel socio-econmico baixo, rejeio dos pares, bullying, frequentar escola com elevada taxa de delinquncia e viver em meio de elevada criminalidade (cit. em 48) . O estudo realizado por Satterfield and Schell (1997) sugere a existncia de pelo menos dois importantes subgrupos de crianas hiperactivas: os que apresentam e os que no apresentam Perturbao da Conduta. A presena de um comportamento disruptivo na infncia est associado a um incremento do risco de comportamento anti-social na adolescncia e na idade adulta. Os autores alertam para o facto do limiar diagnstico de Perturbao da Conduta segundo o DSM-IV (requer a presena de 3 ou mais comportamentos disruptivos) poder ser demasiado elevado para este grupo etrio de rapazes hiperactivos. Para alm disso, a gravidade dos comportamentos necessrios para o diagnstico so mais apropriados para adolescentes e no correspondem aos apresentados pelas crianas mais jovens com hiperactividade. Dado que os comportamentos mais ligeiros ocorrem numa primeira fase do desenvolvimento, estes devem ser alvo de interveno precoce para prevenir futuros comportamentos anti-sociais mais graves (53) . ________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira 37 Existe evidncia que os comportamentos anti-sociais se cristalizam e tornam-se mais estveis medida que a criana cresce (cit. em 36) . Contudo, este comportamento tambm modificvel, especialmente durante a pr- adolescncia, de modo que, as intervenes teraputicas devero ser levadas a cabo neste perodo. O grande objectivo ser a interveno precoce e preventiva uma vez que medida que os factores de risco se vo acumulando, a probabilidade de sucesso ir decrescer (36) . Satterfield e col. em 1981, concluram que uma interveno multidisciplinar em rapazes hiperactivos resultou em menor comportamento anti- social, melhor performance acadmica, melhor enquadramento social, familiar e escolar aps 3 anos de tratamento. Seis anos depois, estes jovens apresentavam uma reduo de 50% na percentagem de detenes juvenis, quando comparados com um grupo de rapazes hiperactivos tratados apenas farmacologicamente (cit. em 43) . A gravidade dos sintomas de PHDA na adolescncia e idade adulta aparentemente coincidem com um aumento dos problemas relacionados com agressividade e conduta. Por isso, quanto maior a gravidade dos sintomas de PHDA, maior a probabilidade do indivduo progredir para um comportamentos criminal. Alm disso, a percentagem de Perturbaes Anti-social e Borderline de Personalidade revela-se muito superior em indivduos com histria de PHDA (48) . Estudos prospectivos bem controlados com crianas com PHDA concluram que 70% mantm os critrios diagnsticos na adolescncia. Pela idade adulta, esta populao apresenta mais problemas acadmicos e mais comportamentos opositivos e delinquncia que o grupo de pares. Comparados com outros jovens adultos, eles envolvem-se em actividades que resultam em mais suspenso escolar, mais contactos com sistemas judicial e maior probabilidade de ser admitido em instituies judiciais juvenis (40) . O desenvolvimento do comportamento agressivo durante a infncia e adolescncia consistentemente identificado como um elo de ligao entre a PHDA, o abuso de substncias e o comportamento criminal. Embora a agressividade no seja um critrio diagnstico da PHDA, cerca de 50% dos indivduos com PHDA avaliados em clnicas, evoluem para um padro de comportamento agressivo, como a delinquncia. Vrios estudos sugerem que indivduos com PHDA apresentam uma probabilidade sete vezes superior de desenvolver personalidade anti-social ou abuso de drogas na idade adulta; apresentam maior probabilidade de envolvimentos em acidentes de viao e sofrer penalizaes, particularmente por conduzir com excesso de velocidade (46) . Durante a adolescncia, estes jovens apresentam maior risco de conduzir um veculo antes de possuir a autorizao legal para o fazer e tm mais penalizaes, com suspenso da licena de conduo. Nesta sub-populao, problemas com comportamento anti-social so a norma e no a excepo (51) . Um crescente nmero de advogados tem levantado a questo da PHDA como uma potencial defesa para uma vasta gama de crimes. At data, os tribunais no se tm mostrado receptivos a esta argumentao. A PHDA no escusa a conduta criminal e nem os torna inimputveis. Contudo, levanta-se a questo se, perante um crime requerendo prova de desateno, um indivduo com comportamento imprudente e impulsivo poder ver a sua pena reduzida se a PHDA contribuir como factor atenuante. Geralmente, as motivaes e explicaes para um determinado tipo de comportamento assumem um papel preponderante na fase de inqurito de um crime. A PHDA, combinado com outras variveis pessoais e ecolgicas, representa um factor de risco agravado para o comportamento criminal repetido. O diagnstico precoce e tratamento destes jovens pode, a longo prazo, reduzir o nmero de contactos com o sistema judicial. A curto prazo, o tribunal poder solicitar a colaborao de profissionais de sade mental na presena de um indivduo com sintomas de PHDA. Esta interveno positiva poder reduzir a populao prisional e permitir que os indivduos recebam um tratamento ajustado e adequado, fechando assim o ciclo de criminalidade.
At data, a literatura, embora no conclusiva, aponta para uma ligao entre PHDA e um largo espectro de patologias psiquitricas nomeadamente Perturbaes Afectivas, Abuso de Substncias e Perturbao Anti-social de Personalidade. Provavelmente, a maioria dos adultos com PHDA procuram cuidados primrios ou os servios psiquitricos em algum momento das suas vidas, e em doentes com dependncia alcolica ou perturbao da personalidade, o diagnstico de PHDA facilmente passa despercebido. Contudo, do ponto de vista clnico, importante estabelecer o diagnstico pelas suas implicaes no tratamento e prognstico. H uma elevada comorbilidade entre PHDA e Perturbao Anti-social da Personalidade. Apesar de haver resultados divergentes, alguns autores defendem a presena necessria de comportamentos anti-sociais no adulto jovem para existir histria de criminalidade, isto , os sujeitos com PHDA sem perturbao anti-social da personalidade no diferem do grupo controlo no que concerne a histria de criminalidade. A comorbilidade no difere significativamente entre gneros mas com a gravidade dos sintomas de PHDA, assumindo-os mais graves no subtipo combinado. O subtipo combinado portanto, o que apresenta maior comorbilidade devendo ser alvo de especial ateno na seleco teraputica. No envolvimento com o sistema judicial, alguns autores defendem que crianas com PHDA apresentam maior risco de actividade criminais levando a detenes, condenaes e encarceramento na adolescncia tardia ou adulto jovem. Os rapazes com PHDA tm maior risco de delitos ligeiros e de felonia. O comportamento que caracteriza a criana com perturbao da conduta um potente preditor de subsequentes ofensas criminais. O QI e o nvel SE tambm devem ser includos na avaliao de crianas hiperactivas na tentativa de definir o risco de criminalidade futura. A Perturbao de Oposio na infncia, em crianas estudadas em contexto clnico com PHDA apresenta um elevado significado prognstico para futura Perturbao da Conduta. Dado a pontuao total de sintomas de Perturbao de Oposio ser um forte preditor diagnstico de Perturbao da Conduta na adolescncia nos jovens com PHDA, os clnicos devero consider-los quando planeiam estratgias de interveno e monitorizao.
2. PERTURBAO BIPOLAR 2.1 Introduo
De acordo com as descries iniciais de Kraepelin (1921), actualmente reconhecida a existncia do diagnstico de Perturbao Bipolar em crianas e adolescentes (cit. em 54) . Contudo, muitas das crianas apresentam episdios curtos e frequentes de mania sub-sindrmica, hipomania ou depresso, tornando o seu diagnstico particularmente difcil. A Perturbao Bipolar (PB) afecta gravemente o funcionamento psicossocial e o normal desenvolvimento da criana e est associada a maior risco de suicdio, abuso de substncias, problemas comportamentais, acadmicos, sociais e legais. Todavia, estudos retrospectivos concluem que h uma espera mdia de dez anos entre o incio da doena e o tratamento (54) . Do ponto de vista clnico, algumas crianas e adolescentes apresentam os critrios plenos de PB segundo DSM-IV, apesar do facto de no estarem especificamente adaptados populao peditrica. fundamental avaliar se o comportamento e humor so diferentes do seu padro habitual para um determinado contexto e nvel de desenvolvimento. Ter em conta a forma como os sintomas manacos se podem manifestar numa determinada etapa do desenvolvimento pode facilitar o estabelecimento do diagnstico. Por exemplo, ao contrrio de um adulto com episdio manaco, uma criana em idade escolar no vai apresentar comportamentos como envolver-se em negcios arriscados, conduzir de forma imprudente, ter gastos financeiros excessivos ou ter relaes sexuais com mltiplos parceiros. Contudo, eles podem exibir um comportamento sexual inapropriado (tocar noutras pessoas inapropriadamente, masturbar-se em pblico, desenhar figuras sexualmente provocadoras) ou envolver-se em jogos perigosos como saltar de locais elevados ou fazer corridas de bicicletas (55) . A distino entre um episdio manaco ou hipomanaco pode ser difcil, devendo ter em ateno o contexto desenvolvimental. Para alm das diferenas na durao mnima, os episdios manacos requerem uma disfuno marcada de acordo com o esperado para o seu nvel de funcionamento, consoante a idade cronolgica e capacidades cognitivas, nos domnios psicossociais relevantes para a idade escola, famlia e pares. Um episdio hipomanaco no requer este nvel de disfuncionalidade, apesar de ser inequvoca uma alterao positiva ou negativa do seu funcionamento habitual e do humor, observvel pelos outros. ________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira 41 Um estudo recente comparando a fenomenologia da PB e da PHDA verificou que no existe diferenas significativas entre os sujeitos no que concerne irritabilidade, acelerao do discurso, distractibilidade e energia excessiva (cit. em 55) . De facto, a falta de especificidade torna o diagnstico de mania particularmente difcil se apenas tivermos em conta a presena ou ausncia de sintomas. Na prtica clnica diria, a PHDA e as perturbaes graves de comportamento so as condies mais frequentemente confundidas com PB. Existem alguns sintomas que ocorrem preferencialmente na PB e podem auxiliar no diagnstico diferencial, nomeadamente a euforia clinicamente significativa, sentimentos de grandiosidade, diminuio da necessidade de dormir, hipersexualidade (sem histria de abuso sexual ou exposio a sexo) e alucinaes. Sintomas como irritabilidade e agressividade, partilhados pelas trs patologias, habitualmente apresentam-se com maior gravidade na PB. A evoluo clnica e a presena de histria familiar de PB podem tambm auxiliar no diagnstico diferencial.
2.2 Apresentao Clnica
Tem havido um reconhecimento crescente da PB peditrica (PBP) nos ltimos dez anos. Apesar do dramtico aumento no conhecimento acerca da patologia, mantm-se grandes dvidas sobre a apresentao clnica, particularmente os seus sintomas chave e prevalncia. A apresentao clnica durante a pr-adolescncia e adolescncia precoce largamente debatida, enquanto que a PBP com incio na adolescncia tardia, considerada semelhante aos adultos. Em 2001, a mesa-redonda do National Institute of Mental Research acordou que a PBP pode apresentar-se com dois fentipos distintos: largo e estreito (56) . Crianas e adolescentes com PB de fentipo estreito apresentam perodos recorrentes de depresso major e mania ou hipomania, cumprindo a definio clssica de PB tipo I ou II, segundo DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 1994). A maioria destas crianas apresenta episdios mltiplos de ciclos rpidos, com sintomatologia pautada pelo seu estadio de desenvolvimento. Apesar de apresentarem os sintomas clssicos de mania ou hipomania, uma grande percentagem destas crianas no preenche o critrio da durao do episdio (4-7 dias) e so habitualmente diagnosticadas com PB SOE (sem outra especificao) (57) (critrios diagnsticos de PB no anexo 1). Em contraste, crianas com PB de fentipo largo, apresentam-se com irritabilidade marcada, tempestades afectivas, labilidade emocional, graves exploses temperamentais, sintomas de depresso, ansiedade, hiperactividade, dificuldades na concentrao e impulsividade com ou sem clara periodicidade (57) . Leibenluft e col. (2003) sugeriram uma caracterizao da PBP em fentipos estreito, intermdio e largo: ! Estreito preenchem os critrios diagnsticos DSM-IV para mania ou hipomania, incluindo a durao do episdio 7 ou 4 dias, respectivamente com elao do humor e grandiosidade. ! Intermdio inclui 2 subcategorias: os que apresentam os sintomas chave por curta durao (1-3 dias); e os que apresentam episdios de mania irritvel ou hipomania, cumprindo o critrio da durao, sem elao do humor. ! Largo sintomas no episdicos de irritabilidade grave e hipervigilncia, sem os sintomas caractersticos de elao de humor e grandiosidade Esta fenotipagem crtica para determinar variveis biolgicas relacionadas com a psicofarmacologia, gentica, neurofisiologia, resposta ao tratamento e prognstico (58) . Geller e col. (2000) compararam as caractersticas clnicas de uma amostra de crianas entre os 7-16 anos com PB e PHDA e compararam com grupo controle de jovens saudveis. Os autores concluram que elao de humor, grandiosidade, hipersexualidade, fuga de ideias e diminuio da necessidade de dormir diferenciava o grupo com PB dos restantes. Os autores enfatizam a centralidade da irritabilidade no estabelecimento do diagnstico de PB se a criana cumprir os critrios DSM-IV com irritabilidade como sintoma principal, mesmo na ausncia de elao de humor, grandiosidade e evoluo por episdios (cit. em 55) . Outro ponto divergente no diagnstico da PBP centra-se na definio de ciclo. Geller e col. (1995) definiu ciclos complexos como ciclos curtos integrados dentro de um episdio ou ciclo mais longo. Os termos ciclo ultra rpido (5-364 ciclos por ano) e ciclo ultradiano (> 365 ciclos por ano) so utilizados para descrever a rpida flutuao de humor. Nos ciclos ultradianos, o episdio manaco dura 4 ou mais horas por dia (59) . Estes ciclos ultradianos so considerados por outros autores como variaes de humor, labilidade emocional e desregulao afectiva (56) . ________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira 43 Os sintomas de PB numa criana em desenvolvimento que ainda no atingiu a sua maturidade fsica, neurocognitiva e emocional, e frequentemente com outros distrbios comrbidos pode apresentar-se como um quadro clnico complicado e varivel (57) . Acresce ainda o facto dos sintomas de mania ainda no se encontrarem no repertrio comportamental da criana, como gastos excessivos e comportamentos sexuais indiscretos. A expresso de sintomas com auto-estima inflada e aumento de actividades so melhores avaliadas no contexto da histria da criana. McElroy e col. (1997) concluram que a prevalncia de sintomas psicticos menor na mania dos adolescentes em comparao com a idade adulta (60) . No obstante as discusses presentes sobre o que constitui a PB peditrica, existem vrias caractersticas clnicas que renem consenso e so tpicas desta patologia: 1. Cronicidade com episdios longos 2. Predominantemente episdios mistos 3. Ciclos rpidos 4. Irritabilidade predominante 5. Elevada comorbilidade com PHDA e perturbao de ansiedade
2.3 Diagnstico
O diagnstico de PB clnico, podendo ser sustentado por checklist de sintomas baseados nos critrios DSM. H vrias entrevistas estruturadas e semiestruturadas que podem ser teis no diagnstico. As mais utilizadas em estudos de investigao so: a Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School Age Children Present and Lifetime version (K-SADS-PL) e a Washington University KSADS (WASH-U-KSADS) (54) [Anexo 1 - Critrios diagnsticos segundo DSM-IV-TR]. Quando se avaliam os episdios de humor, deveremos ter em conta a Frequncia, a Intensidade, o Nmero e a Durao (FIND) (55) . Actualmente so utilizadas duas escalas baseadas na clnica para avaliao de sintomas manacos e sua gravidade nos jovens: a Young Mania Rating Scale (YMRS) e a KSADS Mania Rating Scale. Contudo, so necessrios mais estudos para avaliar a validade destas escalas. Os relatos dos pais parecem ser mais efectivos na identificao de mania, do que os relatos dos jovens ou dos professores. A General Behavior Inventory (GBI), a parent version of the YMRS (P-YMRS) e a Child Mania Rating Scale for Parents mostraram ter boas propriedades psicomtricas e serem teis no rastreio de sintomas de PB nos jovens. A CBCL tem sido utilizada para identificar um padro psicopatolgico associado mania. consistente a presena de um padro de pontuaes elevadas no Comportamento Agressivo, Problemas de Ateno, Comportamento Delinquente e Perfil Ansioso/Depressivo (55) .
A PB uma doena psiquitrica grave, com forte componente hereditria, cujos factores ambientais desempenham um papel precipitante (61) . Caracteriza-se por um distrbio patolgico do humor que varia da elao extrema ou mania, a depresso grave, frequentemente associado a distrbios do pensamento, do comportamento e sintomatologia psictica. Grande parte da evidncia gentica da PB de incio precoce surge a partir de estudos familiares. Vrios estudos mostram uma forte associao entre o incio precoce e maior carga familiar de PB (57) . Crianas e adolescente com PB de incio precoce tm maior percentagem de parentes de 1 grau com histria de depresso, perturbaes da ansiedade, PHDA, perturbaes da conduta, abuso de substncias e comportamentos suicidas (62) . Parentes de crianas com comorbilidade PB e PHDA apresentam cinco vezes maior taxa de PB do que os parentes dos jovens com apenas PHDA. Um marcador fenomenolgico da PB peditrica (PBP) parece ser a combinao de perturbao do humor e problemas de comportamento (63) . Uma meta-anlise de Lapalme (1997) verificou que os descendentes de doentes bipolares apresentam 2.7 vezes maior risco de desenvolver qualquer perturbao psiquitrica e 4 vezes maior risco de desenvolver perturbao de humor, em relao s crianas com pais sem patologia psiquitrica (64) . Alguns estudos concluram que, filhos de pais bipolares apresentam mais psicopatologia, em particular, depresso e problemas de comportamento. Contudo, apesar de ________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira 45 parecer consensual a presena de risco familiar, at data, os resultados percentuais tm sido discrepantes, talvez por diferenas metodolgicas (57) . No existe nenhuma alterao gentica major responsvel pela PB mas vrias regies genticas tm sido consecutivamente implicadas em estudos independentes (54,55,65) . Todavia, escasseiam meta-anlises que destaquem a importncia de determinada regio na susceptibilidade para a doena. O gene DAO-A/Locus G30 cromossoma 13 que activa a D-aminocido oxidase foi originalmente envolvida na susceptibilidade para a Esquizofrenia. Actualmente est significativamente associada PB (65) . O BDNF (Brain Derived Neurotrophic Factor) cromossoma 11 importante na promoo, desenvolvimento e sobrevivncia das populaes neuronais. No SNC plenamente formado, est envolvido na plasticidade neuronal dependente da actividade. A variante gentica Val66Met BDNF est associada a caracterstica especfica do fentipo ciclos rpidos (65) . A implicao deste gene na PB apoia a hiptese das alteraes na plasticidade sinptica nas Perturbaes do Humor. O gene DISC1 cromossoma 1 est associado a Esquizofrenia, PB e Perturbao Esquizoafectiva (66) . A Neuregulina cromossoma 8 est implicada na etiologia do Carcinoma da Mama, Esclerose Mltipla, doena cardaca e Esquizofrenia. Existe tambm uma relao positiva na PB, especialmente em alguns subtipos clnicos (PB com sintomas psicticos incongruentes com o humor e Esquizofrenia com episdio manaco) (67) . A COMT cromossoma 22 apresenta uma relao positiva com a Esquizofrenia e a PB, com potencial influncia na susceptibilidade para o espectro psictico. Porm, no claro que seja a COMT, o principal gene de susceptibilidade neste locus. (66) . Os genes da 5-HTT/ MAO-A apresentam efeitos positivos mas modestos, sendo necessrios mais estudos para avaliar a sua contribuio na PB (65) . O GPR 48 cromossoma 4 codifica o receptor rfo ligado Protena G-78, existente na Hipfise e na Placenta, com potencial relao com o Eixo Hipotlamo-Hipfise-Adrenal (HHA) e a gravidez. A desregulao do eixo HHA foi implicada na doena afectiva Major (68) . O cromossoma 6 no est implicado em nenhuma meta-anlise mas tem sido identificado em vrios estudos genome-wide (65) . Uma mutao rara do gene do transportador da Dopamina DAT cromossoma 5 identificada num estudo com duas famlias indica a possibilidade de ser uma causa especfica na etiologia da PB (69) . O Ubiquitin cycle (gene USP14) encontra-se desregulado na PB. importante na marcao de protenas para degradao e na formao e funo sinptica (61) . Os genes PJA2; SYT1; CREB1 e PREPL esto relacionados com a plasticidade e transmisso sinptica e encontram-se diminudos na PB (61) . A diminuio consistente dos genes relacionados com o ubiquitin cycle e com as sinapses indicam potenciais distrbios na funo sinptica na PB. Do sistema Monoaminrgico, importante na regulao do humor, detectaram-se variantes nos genes OPRM1 e SSTR5 com receptores hiperactivados. Ryan e col. (2006) detectaram nveis de Somatostatina alterados no LCR (que modela a excitabilidade neuronal e a actividade dos neurotransmissores) (61) .
2.4.2 Neuroimagem Estrutural
Apesar da etiologia da PB permanecer desconhecida, a investigao de regies cerebrais associadas regulao do humor poder clarificar a neuropatologia da doena. Vrios estudos tm implicado as regies cortico- lmbicas na PBP (70, 71, 72) . Estudos recentes tm envolvido o vrmis cerebelar na regulao do humor. A projeco de neurnios para as regies lmbicas apoia o seu papel na rede neuroanatmica que modela o humor (73) . Ryan e col. (2006) identificaram uma diminuio significativa do Crtex Orbitofrontal (COF) nos doentes com PB, associado a uma diminuio da sua actividade tanto na remisso como nos episdios de descompensao. O COF importante na regulao emocional e social, controlo de impulsos e humor (61) . Estudos efectuados na populao adulta tm relatado diminuio da substncia cinzenta (SC) pr-frontal, incluindo diminuio da densidade glial e neuronal no crtex pr-frontal dorsolateral (CPFDL). No entanto, estes resultados no tm sido to robustos na populao peditrica, sugerindo que a densidade neuronal pr- frontal estar sensivelmente intacta na infncia, mas gradualmente decrescer com a progresso da doena. Esta hiptese sugere a instalao de um processo neurodegenerativo (71) . Estudos realizados com Ressonncia Magntica Enceflica (IRM) tm verificado reas de hipersinal na substncia branca nas regies corticais e subcorticais cerebrais e amgdalas de menores dimenses na PBP em comparao com a populao adulta (57) . No entanto, estas alteraes no so especficas e esto associadas a vrias outras condies, como isquemia, inflamao e desmielinizao. Estudos comparativos entre adolescentes com PB, esquizofrenia e grupo controlo verificaram que os sujeitos com PB apresentavam as alteraes ________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira 47 de sinal referidas no crtex frontal; os sulcos temporais e frontais estavam aumentados, os tlamos diminudos bilateralmente e o volume intracraneano diminudo (57, 74) . Alm disso, constataram uma diminuio da substncia cinzenta nas reas corticais parietal, temporal e CPFDL. Dickstein e col. (2005) verificaram uma diminuio significativa da substncia cinzenta no CPFDL esquerdo (em especial na rea 9 de Broadmann), sugerindo ainda alteraes na amgdala e ncleo accumbens (75) . Em 2004, Wilke e col. verificaram um alargamento bilateral dos gnglios da base, em especial do putmen (76) . El-Bradi S. e col. (2006) constataram uma reduo bilateral do volume dos lobos temporais (77) . Semelhantes alteraes neurobiolgicas encontradas na populao adulta e peditrica suportam a hiptese da continuidade da perturbao. Ambas as populaes sobreactivam a amgdala durante tarefas emocionais (71, 78) . A amgdala desempenha um papel central na modelao do comportamento social/emocional e regula os aspectos emocionais do comportamento, memria e aprendizagem. No entanto, esta caracterstica no especfica da PB, podendo igualmente ocorrer na Perturbao Bordeline de Personalidade e nas Perturbaes de Ansiedade (78) . Estudos recentes verificaram amgdalas e hipocampos menores bilateralmente na PBP (57,71,74) . O hipocampo central na aprendizagem e na memria (74) . Em contraste, os resultados dos estudos realizados com a populao adulta tem sido divergente (volumes normais, diminudos e at alargados), levantando vrias hipteses explicativas como, o efeito da durao da doena, a aco de frmacos ou possivelmente uma outra patofisiologia subjacente PBP. Chang KD e col. (2005) concluram que crianas e adolescentes com PB familiar apresentavam amgdalas significativamente menores que o grupo controlo, predominantemente direita e custa de uma reduo da substncia cinzenta. Este estudo concluiu tambm que frmacos como Ltio ou Valproato podem ter um papel neuroprotector, com benefcios biolgicos a longo prazo que podero superar os potenciais efeitos adversos a longo prazo (79) . Os estudos com IRM funcional verificaram maior activao do tlamo esquerdo e putmen na prova Stroop em vez do sistema frontoestriado activado no grupo controlo (72) . O tlamo processa a informao sensorial e integra a actividade do prosencfalo (crtex cerebral, tlamo, hipotlamo e sistema lmbico) (74) . Crianas e adolescentes com PB familiar mostram maior activao do CPFDL esquerdo, cingulado anterior bilateral, tlamo esquerdo e giro frontal inferior direito durante tarefas que estimulam a memria de trabalho visuoespacial, ao passo que o grupo controlo activa o vermis cerebelar (73) . Nos doentes bipolares, os estmulos negativos activam o CPFDL bilateral, giro frontal inferior e a nsula direita em vez do giro cingulado posterior. Por seu turno, os estmulos positivos activam os tlamos, putmen e caudados bilaterais, giros frontal esquerdo e cingulado anterior direito na PB, sem reas especficas de activao no grupo controlo (57) . A maior activao das reas frontais e giro cingulado anterior pode estar associada a uma anormal densidade neuronal (particularmente CPFDL) ou a um recrutamento compensatrio das reas frontais (crtex orbitofrontal e CPFDL) na tentativa de modelar a hiperactividade das estruturas subcorticais (57) . Estudos anteriores demonstraram que o CPFDL regula a emoo, desviando a ateno do contexto emocional do estmulo. Os estudos que verificaram redues volumtricas desta rea corroboram a sua potencial implicao na patofisiologia da PB (54) . Estudos realizados na populao adulta demonstraram uma subactivao do crtex pr-frontal nos PB, incluindo CPFDL, CPF medial e ventral. Estas alteraes enquadram-se no modelo de anormal funcionamento do sistema pr- frontal lmbico na PB: nas fases precoces da doena, a integridade neuronal do CPF est preservada e hiperactivada perante mudanas emocionais, na tentativa de regular a hiperactivao lmbica; contudo, com a progresso da doena e neurodegenerao pr-frontal, a activao do CPF decresce apesar da manuteno da hiperactividade lmbica (71) . A Espectroscopia de Ressonncia Magntica de Protes (ERM-P) um procedimento no invasivo que permite avaliar detalhes sobre os substratos neuronais, tal como N-acetil-aspartato (NAA), colina, mioinositol e creatina/fosfocreatina (Cr). O NAA encontra-se em altas concentraes nos neurnios ao contrrio das clulas gliais e pode servir de marcador da integridade neuronal; a Cr est presente tanto na substncia branca como cinzenta e serve como ponto de referncia para a quantificao de tecido cerebral; o mioinositol est envolvido na homeostasia neuronal; a glutamina o substrato para a sntese de glutamato, o neurotransmissor excitatrio mais abundante e encontra-se primariamente armazenada nas clulas gliais (70) . Castillo e col. (2000) verificaram valores elevados na relao glutamato/glutamina nas reas frontoestriadas. Outros estudos verificaram uma tendncia diminuio da relao NAA/Cr no CPFDL durante a evoluo da doena nos jovens bipolares com histria familiar positiva, levantando a hiptese deste resultado ser especfico da PB familiar (80) . O tratamento com Ltio na PB ________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira 49 peditrica mostrou reduzir a relao basal elevada de mioinositol/Cr na mania aguda (81) . Outros resultados tm sido encontrados, carecendo contudo investigao suplementar. Estudos post mortem em adultos com PBP demonstraram redues do nmero total de clulas gliais sobretudo nos crtex pr-frontal e cingulado anterior (CCA). Moore C. e col. (2007) verificaram que crianas com PBP no medicadas apresentam nveis significativamente inferiores de glutamina que o grupo controlo ou que os sujeitos com PBP medicados. A medicao nas crianas com PBP parece aumentar as concentraes de glutamina no crtex cingulado anterior. Estes resultados so consistentes com a hiptese das alteraes gliais no CCA de jovens com PBP (70) . Esta rea de investigao em franco desenvolvimento, poder potencialmente permitir o diagnstico precoce e facilitar o diagnstico diferencial.
2.4.3 Funo Neurocognitiva
Jovens com PB apresentam frequentemente dfices cognitivos significativos, afectando adversamente o funcionamento acadmico. Existe evidncia crescente que varias reas cognitivas se deterioram durante as fases agudas da PB, persistindo mesmo nas fases eutmicas (82) . Um estudo realizado em 2004, utilizando a Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery verificou dfices na memria espacial e na modulao da ateno nos doentes bipolares peditricos. Contudo, dada a metodologia utilizada estudo naturalstico fica por definir se estas alteraes so especficas desta patologia (57) . Para alm de tarefas cognitivas tambm crucial a avaliao da cognio social. McClure e col (2003) constataram que as crianas bipolares percepcionavam mais frequentemente expresso de fria entre pares, podendo estar relacionado com as suas dificuldades sociais. Em 2005, apesar de semelhantes limitaes metodolgicas (por exemplo, comorbilidade psiquitrica, polifarmacologia, amostra reduzida), o mesmo autor verificou que os sujeitos com PB apresentavam maiores dificuldades na memria e aprendizagem verbais (83) . Estes resultados j tinham previamente sido encontrados na populao adulta (82) . Por ltimo, alguns autores defendem que os doentes bipolares apresentam alteraes na flexibilidade cognitiva, isto , a capacidade de adaptar o pensamento e a aco em resposta a diferentes condies ambientais, tal como recompensas. Acresce ainda o facto da flexibilidade cognitiva ser mediada por reas cerebrais que tm sido implicadas na PB, como o crtex pr-frontal ventral, a amgdala e o estriado ventral (84) .
2.4.4 Concluso
A PB uma doena de padro de hereditariedade complexo. Vrios loci genticos tm sido implicados na susceptibilidade para a PB, mas nenhum ainda corroborado por meta-anlise de estudos. Estudos preliminares com Espectroscopia de Ressonncia Magntica e resultados morfomtricos sugerem a presena de alteraes nas reas frontais, estriadas e talmicas na PBP. Alteraes no tlamo e estriado tm sido implicadas noutras patologias, como PHDA, POC e S. de Tourette, onde a patofisiologia parece envolver os circuitos da motivao e auto-controlo. Estas condies partilham inmeras caractersticas diagnsticas com a PBP, pelo que especulvel ser resultado da disfuno comum dos circuitos subcorticais.
2.5 Epidemiologia
Dadas as dificuldades no estabelecimento do diagnstico clnico de PBP, a sua prevalncia real dbia. Estudos retrospectivos em adultos com PB evidenciaram que cerca de 60% iniciaram os seus sintomas afectivos antes dos 20 anos; alm disso, a PB e a depresso unipolar apresentam uma forte herana gentica, com idade de incio da doena progressivamente mais precoce medida que se evolui na rvore genealgica, isto , os descendentes com PB iro desenvolver a patologia em idades progressivamente mais precoces. Alguns estudos epidemiolgicos apontam para uma prevalncia de 1 a 2%, apesar dos dados serem inconsistentes (54, 55, 57) . A prevalncia de PB em parentes de 1 grau de adultos com PB cerca de 8 a 10 vezes superior esperada em amostras da comunidade, tornando a PB uma das perturbaes psiquitricas com maior carga familiar. Contudo, importante ________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira 51 notar que crianas de pais com PB apresentam maior risco, no s de PB, mas tambm de depresso, ansiedade, PHDA e problemas de comportamento (55, 57, 62) .
2.6 Comorbilidade e Diagnstico Diferencial
A PBP associa-se frequentemente a outras patologias psiquitricas. Dependendo da populao alvo, entre 50-80% apresentam PHDA, 20-60% Perturbaes Disruptivas do Comportamento (PDC) e 30-70% Perturbaes de Ansiedade (55,57) . Com incio na adolescncia, a percentagem de abuso concomitante de substncias aumenta gradualmente. Em menor grau, outras patologias como POC ou outras condies mdicas podem igualmente acompanhar a PB (57) . A presena de comorbilidade afecta negativamente a resposta ao tratamento e o prognstico, pelo que fundamental o seu diagnstico e interveno precoces. Como anteriormente j referido, o diagnstico de PBP particularmente difcil dada a grande mutabilidade da apresentao clnica gravidade, subtipo de PB e fase da doena; a elevada comorbilidade e sobreposio de sintomas com outras doenas psiquitricas mais prevalentes; os efeitos do desenvolvimento na expresso dos sintomas; a dificuldade das crianas em expressar os seus sintomas e, em crianas j medicadas, os seus potenciais efeitos no humor da criana. Este quadro clnico poder igualmente ser resultante de outras patologias psiquitricas, patologias orgnicas e at factores ambientais conflitos familiares, ambiente catico, abuso fsico e sexual (54, 55) . As principais condies psiquitricas que carecem diagnstico diferencial so PHDA, PDC, Depresso unipolar, Perturbaes Globais do Desenvolvimento, Esquizofrenia, Perturbao de Abuso de Substncias e Perturbao Borderline de Personalidade. Algumas condies mdicas e neurolgicas (TCE, tumores cerebrais, hipertiroidismo) e o efeito lateral de alguns frmacos (corticoesterides, antidepressivos e estimulantes) podem estar associados a flutuaes de humor e mimetizar a PB. A normal variabilidade do humor pode por vezes ser erradamente interpretada como sintoma de hipomania. Na prtica clnica, A PHDA e PDC so as condies mais frequentemente confundidas com PB. Habitualmente, deveremos pensar em PB numa criana com diagnstico de PHDA se os sintomas surgirem tardiamente (aps os 10 anos, por exemplo); se aparecerem de uma forma abrupta numa criana previamente saudvel; se os sintomas deixarem de responder a estimulantes; se surgirem por episdios com alternncia do estado de humor; se a criana comear a ter perodos de elao do humor, grandiosidade, depresso, diminuio da necessidade de dormir ou comportamentos sexuais inapropriados; se a criana apresentar frequentes flutuaes do humor, explosividade temperamental; na presena de actividade delirante ou alucinatria; se existir uma histria familiar pesada de PB, sobretudo se a criana no responder devidamente ao tratamento da PHDA. A criana poder apresentar simultaneamente PHDA e PB (54) . Outra condio que frequentemente levanta dvidas diagnsticas a PDC. Se os problemas de comportamento ocorrerem apenas durante um episdio manaco ou depressivo, e melhorarem com a estabilizao do sintoma afectivo, o diagnstico de perturbao da conduta ou de oposio no dever ser feito; se a criana apresentar sintomas comportamentais episdicos ou apenas com sintomas do humor, devemos considerar o diagnstico de PB; se a criana apresentar comportamento opositivo antes do incio de perturbaes do humor, ambos os diagnsticos devem ser considerados; se apresentar graves problema de comportamento que no respondem ao tratamento, podemos considerar a possibilidade de uma perturbao do humor (depresso uni ou bipolar) ou outras patologias psiquitricas como PHDA ou abuso de substncias e/ou exposio a agentes stressores; se apresentar problemas comportamentais e histria familiar de PB devemos considerar a possibilidade de uma perturbao do humor (PB, depresso major); se apresentar problemas de comportamento e actividade delirante e alucinatria devemos considerar a possibilidade de PB ou de outras patologias como perturbao esquizofrnica, abuso de substncias ou condies mdicas/neurolgicas (54) . Crianas com quadros depressivos podero desenvolver futuramente PB, mas at data, quase impossvel saber, numa primeira avaliao, quais sero estes sujeitos. ento fundamental fazer uma cuidadosa avaliao de sintomas hipomanacos/manacos, sintomas psicticos, aferir a presena de histria familiar de PB e atentar que sintomas manacos/hipomanacos induzidos farmacologicamente podem indicar maior susceptibilidade para desenvolver PB (54) . ________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira 53 A perturbao esquizofrnica rara na infncia e por vezes a PB pode manifestar-se por psicose e comportamentos bizarros, pelo que perturbaes de humor devem ser excludas em qualquer criana com psicose. Crianas com PGD podem apresentar labilidade do humor, agresso e agitao que podero ser confundidas com PB. Abuso de substncias pode tambm induzir alteraes graves de humor, dificultando o diagnstico diferencial. Acresce ainda que, jovens com perturbaes de humor apresentam maior risco de consumo de substncias ilcitas e lcool. A utilizao de frmacos como antidepressivos pode desmascarar ou despoletar um episdio manaco em indivduos susceptveis. Contudo, nem todas as crianas que ficam agitadas e excitadas com estes ou outro tipo de frmacos tm PB. A histria familiar, a gravidade, a durao e a qualidade da sintomatologia manaca podero ajudar a diferenciar os quadros clnicos. Por fim, pese a controvrsia acerca da validade diagnstica de Perturbao de Personalidade Borderline na adolescncia, alguns jovens com BD, sobretudo de subtipo II, podem ser erradamente diagnosticados com esta condio (54, 57) .
2.7 Evoluo e Prognstico
Actualmente, parece consensual que cerca de 70 a 100% dos jovens com PB recuperam do episdio agudo (isto , apresentam-se sem sintomas durante pelo menos 2 meses). Contudo, cerca de 80% ter um ou mais episdios recorrentes no perodo de 2 a 5 anos (57) . O prognstico destes jovens reservado tendo em conta os resultados obtidos por estudos prospectivos e retrospectivos, com elevadas taxas de hospitalizao, utilizao dos servios de sade, sintomas psicticos, tentativas de suicdio e suicdio consumado, abuso de substncias, mau funcionamento acadmico e psicossocial, desemprego e problemas legais (54) . Os sintomas da PB apresentam tambm um impacto negativo nas relaes familiares, com os pares e na economia familiar. Estudos recentes verificaram que a PBP se manifesta por alteraes repetidas na polaridade de sintomas, de forma mais acentuada que na populao adulta, dificultando assim o diagnstico e tratamento (54, 55, 57) . Factores como idade precoce de incio da doena, longa durao, baixo estatuto socio-econmico, episdios mistos ou de ciclos rpidos, psicose, sintomas subsindrmicos, doenas comrbidas, exposio a life-events negativos e psicopatologia familiar esto associados a pior prognstico (57) .
2.8 Tratamento
O tratamento dividido em trs fases: aguda, continuao e manuteno. A fase aguda visa controlar sintomatologia aguda; a fase de continuao visa consolidar a resposta obtida durante a fase aguda e evitar recidivas e a fase de manuteno para evitar recorrncias. Existem estratgias farmacolgicas e psicossociais para cada fase, que sero escolhidas de acordo com a gravidade, fase e subtipo da doena, cronicidade, patologia comrbida, idade do sujeito, preferncias e expectativas familiares, disponibilidade de recursos, circunstncias familiares e ambientais e psicopatologia familiar. A psicoeducao um componente comum maioria das abordagens psicossociais e parece melhorar a adeso ao tratamento e reduzir os sintomas de humor. Rotinas e higiene do sono so importantes, uma vez que a privao do sono pode levar a um agravamento clnico. No tratamento agudo, utilizam-se frmacos denominados estabilizadores do humor (ltio e anti-convulsivantes, como valproato de sdio, carbamazepina, topiramato e lamotrigina) e antipsicticos atpicos (risperidona, olanzapina, entre outros). Em anexo, encontram-se as guidelines de tratamento da PB, com base no artigo Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Bipolar Disorder publicado em Janeiro de 2007 no Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (85) [Anexo 2].
2.9 Implicaes Mdico-Legais 2.9.1 Perturbao Bipolar e Envolvimento Criminal
A condenao criminal e o envolvimento com o sistema judicial complicam a evoluo da Perturbao Bipolar tipo I numa proporo substancial de pacientes. O estudo ECA (Epidemiological Catchment rea Study) verificou que a prevalncia de PB tipo I cerca de seis vezes superior na populao prisional em comparao com a comunidade (55) . Nos EUA, o nmero de indivduos com doena mental crnica grave nos estabelecimentos prisionais tem crescido drasticamente ________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira 55 nos ltimos trinta anos. McGlashen em 1988, conclui que a PB de incio na adolescncia predizia um maior conflito com a lei, em comparao com a PB com incio na idade adulta (cit. em 54) . A fase manaca da doena a que provavelmente acarreta mais riscos de envolvimento com actividades criminais. O perfil sintomtico da mania isto , grandiosidade, ausncia de insight, impulsividade, hiperactividade e psicose podem contribuir ou predispor um doente a encetar comportamentos anti- sociais, aumentando o risco de ofensas criminais. Vrios estudos apontam o nmero de episdios manacos ao longo da vida e a frequncia de hospitalizaes psiquitricas como os dois factores scio-demogrficos mais significativos associados ao nmero de detenes (86) . Um estudo realizado por Quanbeck e col. (2004), de 66 indivduos com PB detidos no Estabelecimento Prisional de Los Angeles, verificou que a maioria apresentava sintomas manacos ou mistos e psicose na altura da deteno. Alm disso, 60% dos indivduos tinham estado hospitalizados por episdio manaco no ms precedente deteno, tendo a maioria abandonado o tratamento mdico em ambulatrio aps a alta (87) . Constata-se ento, que o sistema de sade mental na comunidade possui a oportunidade de intervir aps o perodo de hospitalizao por mania, podendo prevenir futuros encarceramentos dos indivduos com PB. Existe evidncia que os indivduos bipolares envolvidos com a justia apresentam um padro de hospitalizao tipo porta giratria que se caracteriza por mltiplos internamentos de curta durao, com abandono frequente do acompanhamento em ambulatrio. Os pacientes bipolares e com consumo de substncias apresentam o dobro das hospitalizaes dos indivduos bipolares sem consumos (86) . Dois estudos avaliaram especificamente quais os tipos de crimes pelos quais os pacientes bipolares eram habitualmente condenados, tendo concludo: crimes contra pessoas e crimes a propriedades, predominantemente vandalismo, roubo e fogo posto. Durante a actividade criminal, a maioria dos indivduos apresentava humor eufrico e sentimento de grandiosidade (87) . Os tipos de crimes perpetrados indicam que a impulsividade o principal factor motivador do comportamento criminal. Habitualmente as ofensas criminais iniciam-se com ameaas verbais, no planeadas e espontneas em resposta a uma ameaa percebida. As agresses so ento associadas a grande fria e agitao. A presena de sintomas psicticos tambm um importante factor motivador para actos agressivos. Usualmente, as agresses so cometidas durante a influncia de actividade delirante sobretudo de teor paranide ou alucinatria. No existe diferena de gneros na probabilidade de serem julgados por um crime violento. Ao contrrio da populao na comunidade, entre os indivduos com perturbao mental, homens e mulheres so igualmente violentos, pelo que no se deve subestimar a perigosidade de uma mulher com patologia mental (88) . A actividade criminal aumenta dramaticamente quando associada a consumo de substncias. Estudos indicam que indivduos em fase manaca e com abuso de lcool apresentam taxas mais elevadas de comportamento violento, impulsividade e labilidade de humor (87) . O aumento da impulsividade parece estar associado ao maior risco de suicdio e agressividade dos pacientes bipolares com abuso de substncias. Cerca de 50% dos pacientes bipolares no tm insight face sua doena. O insight compreendido numa esfera multidimensional, que inclui a realizao que se doente mental; a atribuio de determinado sintoma a uma doena e o reconhecimento da necessidade de tratamento. A ausncia de insight est fortemente associada no adeso ao tratamento na comunidade, necessidade de tratamento involuntrio, s admisses psiquitricas em porta giratria e a pior prognstico. Nos pacientes bipolares, o insight no estvel e pode variar com o tempo. Apesar da ausncia de insight durante a fase manaca, este pode melhorar quando os pacientes iniciam tratamento, predizendo melhores resultados.
2.9.2 Perturbao Bipolar e Abuso de Substncias
A PB nos jovens apresenta elevada comorbilidade com psicopatologia externalizadora e internalizadora. O estudo ECA (Epidemiological Catchment rea Study) conclui que a PB a perturbao mental do Eixo 1 no diagnstico multiaxial do DSM-IV com maior prevalncia de abuso e dependncia de substncias comrbido ao longo da vida (86) . A comorbilidade com Perturbaes de Consumo de Substncias (PCS) particularmente maior entre os indivduos com PB que se envolvem com o sistema de justia criminal, revelando-se um factor de risco significativo para deteno em pacientes bipolares (89) . Vrios estudos indicam que o consumo de substncias tem mais impacto no envolvimento criminal das mulheres relativamente aos homens. Os doentes ________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira 57 bipolares do sexo masculino apresentam taxas mais elevadas de consumo de substncias. Contudo, estudos realizados em pacientes hospitalizados por episdios mistos ou manacos verificaram que as doentes do sexo feminino apresentavam seis vezes mais risco de consumo de substncias comrbido em relao aos homens. Na presena de diagnstico duplo, o risco de envolvimento criminal significativamente superior nas mulheres, quando comparadas com a populao geral. A concomitncia de PCS e PB, aumenta a tendncia da mulher a encetar comportamentos violentos, possivelmente pela desinibio e impulsividade (88) . Na realidade, a prevalncia de comportamento ilegal em mulheres com duplo diagnstico mais parecido aos homens nas mesmas circunstncias do que s mulheres na populao geral. Isto sugere um efeito equalizador da perturbao de consumo de substncias, mais especificamente nas mulheres com abusos de cocana (88) . Estudos indicam que a PB com incio na infncia pode ser um factor de risco para PCS (89) . A interveno precoce no diagnstico e tratamento desta patologia poder reduzir o risco de abuso de substncias no futuro e minorar as suas implicaes no funcionamento do indivduo.
2.9.3 Questes ticas no julgamento do comportamento criminal
Um estudo realizado por Dorothy Lewis (2004) com 18 sujeitos que aguardam execuo no Texas verificou que 83% dos sujeitos apresentava sintomas de perturbao do espectro bipolar precoces, do espectro esquizoafectivo e todos eles tinham crescido em famlias disfuncionais e violentas. Alm disso, 83% apresentavam igualmente disfunes executivas caractersticas da leso do crtex pr-frontal orbitomedial (90) . A avaliao diagnstica de um indivduo violento de elevada responsabilidade, assim como a inteno de determinar culpa, inocncia ou de factores atenuantes em casos de homicdio. A maioria dos adolescentes saudveis no violenta. Contudo, grande parte das perturbaes psiquitricas em crianas e adolescentes cursam com comportamentos violentos e anti-sociais. A agitao psicomotora, m performance acadmica, agressividade e comportamento sexual inapropriado habitualmente observado em crianas e adolescentes em fase manaca. Mesmo o consumo de lcool e drogas, sobretudo de incio precoce, so caractersticos da PB peditrica. Infelizmente, estas crianas so habitualmente descritas com perturbaes da conduta. A ausncia ou erro diagnstico de PB de incio precoce prediz um prognstico sombrio, com a inadaptao social, o abuso de substncias, o para-suicdio e suicdio consumados como resultados frequentes. virtualmente impossvel para pais que experimentam igualmente variaes graves de humor, prestar os cuidados parentais apropriados que as crianas psiquiatricamente vulnerveis necessitam para se adaptar normalmente. Estudos indicam que a exposio a violncia, no s fornece um modelo de comportamento mas tambm, resulta na leso do Sistema Nervoso Central, especialmente nos lobos frontais, que so particularmente importantes no julgamento racional e no auto-controlo (90) .
2.9.4 Concluso
No que concerne Perturbao Bipolar, actualmente reconhecida na infncia e adolescncia, o diagnstico e interveno teraputica precoces podero ter um impacto benfico no prognstico a longo prazo, na sua adaptabilidade social, no envolvimento com consumos de substncias e comportamento criminal. Os indivduos com Perturbao Bipolar no so intrinsecamente violentos ou anti-sociais, pelo que intervenes clnicas e legais apropriadas podem reduzir significativamente o risco de envolvimento em actos violentos, igualando-os populao geral. O consumo de substncias pode alterar enormemente a apresentao da doena, pelo que em contexto comunitrio, o rastreio do consumo em pacientes bipolares e a sua incluso no plano teraputico podem atenuar o risco de envolvimento criminal. No sexo feminino, especialmente importante o duplo diagnstico pelo maior envolvimento com o sistema judicial em comparao com as pacientes bipolares sem consumos de substncias. Os efeitos do duplo diagnstico na criminalidade mais exuberante nas mulheres que nos homens. O incio precoce destas perturbaes prediz piores resultados, logo a interveno precoce fundamental. Os sectores educativos e sade escolar so de vital importncia na deteco precoce de jovens em risco de criminalidade. ________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira 59 Captulo II Investigao sobre o contributo das alteraes comportamentais no Diagnstico Diferencial de Perturbao de Hiperactividade e Dfice de Ateno e Perturbao Bipolar
1. Enquadramento do Estudo Prtico
As perturbaes de humor juvenis so habitualmente classificadas como uni ou bipolares consoante a ausncia ou presena de mania, respectivamente. Mania e depresso podem coexistir (mania disfrica) e podem flutuar entre a expresso sub-sindrmica e fulminante. As perturbaes de humor juvenis tendem a ser contnuas quando comparadas com a natureza episdica tpica das perturbaes de humor na idade adulta (91) . frequentemente difcil diferenciar a mania juvenil da PHDA, das Perturbaes da Conduta ou at de Perturbaes Psicticas, dada a sobreposio de sinais e sintomas clnicos manifestados. Acresce ainda, amide, a co- ocorrncia destes quadros clnicos na Perturbao Bipolar juvenil. A mania, com incio na adolescncia, apresenta um quadro clnico mais distintivo das entidades que se iniciam na infncia como a PHDA, cujos sintomas podem preceder o primeiro episdio manaco em muitos anos. Do ponto de vista clnico, a mania em crianas raramente se caracteriza por humor eufrico; a perturbao do humor mais frequente a irritabilidade severa com crises de agressividade e fria. Entre estes episdios, as crianas so frequentemente descritas como persistentemente irritveis ou aborrecidas. As crianas em fase manaca apresentam habitualmente menor necessidade de dormir (no insnia), sem revelar fatigabilidade acrescida. Pese o crescente interesse na Perturbao Bipolar na infncia, habitualmente difcil estabelecer um diagnstico clnico preciso, sobretudo pela elevada sobreposio de sintomas com a PHDA. Distractibilidade, impulsividade, hiperactividade e labilidade emocional so caractersticas tanto da mania como da PHDA. Jovens em fase manaca apresentam-se usualmente com irritabilidade extrema, tempestades afectivas ou episdios de agressividade, em vez do patognomnico humor eufrico. Apesar dos episdios de clera serem comuns em crianas com PHDA, o tipo de irritabilidade observada nas crianas manacas pr-pberes frequentemente severo, com reaces explosivas e violncia dirigida a pessoas e propriedades. Na ausncia de humor eufrico, os clnicos podem incorrectamente atribuir a irritabilidade da criana a factores psicolgicos ou a perturbao da conduta em vez de o enquadrar numa fase manaca.
2. Metodologia
2.1 Amostra
A nossa amostra constituda por 62 adolescentes oriundos do distrito do Porto. A amostra compreende dois subgrupos clnicos da consulta de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia dos Centro Hospitalar do Porto Unidade Maria Pia, Centro Hospitalar do Alto Minho Unidade Hospitalar de Viana do Castelo e Centro Hospitalar do Tmega e Sousa Unidade Hospitalar S. Gonalo de Amarante. Um subgrupo constitudo por 14 adolescentes com diagnstico de Perturbao Bipolar e o segundo subgrupo contm 23 adolescentes com diagnstico de PHDA. Para a amostra foram includos os adolescentes com idades compreendidas entre os 12 e os 18 anos, com nvel intelectual mdio ou superior. Foram includos no subgrupo de doentes bipolares, os adolescentes que j apresentaram, pelo menos, um episdio manaco. data do estudo encontravam- se em fase eutmica. Este subgrupo constitudo por duas adolescentes do Centro Hospitalar do Alto Minho Unidade de Viana do Castelo, uma adolescente do Centro Hospitalar do Tmega e Sousa Unidade S. Gonalo de Amarante e treze adolescentes do Centro Hospitalar do Porto Unidade Maria Pia. O subgrupo de adolescentes com PHDA oriundo do Centro Hospitalar do Porto Unidade Maria Pia, estando includos os jovens com diagnstico clnico de PHDA e cotao positiva na Escala Revista de Conners para Pais e Professores. O grupo controlo constitudo por 25 adolescentes, que frequentam o ensino regular numa escola secundria da cidade do Porto (aps autorizao superior do Conselho Directivo). Excluram-se indivduos a frequentar Ensino Adaptado ou com acompanhamento prvio/actual em Pedopsiquiatria. A seleco do grupo controlo atendeu proporo entre gneros e a mdia de idades da amostra clnica. Foram distribudos 40 questionrios. Aps preenchimento pelo aluno e pelos pais, foram devolvidos 25. 2.2 Procedimentos ________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira 61
Os elementos da amostra assinaram o Consentimento Informado de acordo com a Declarao de Helsnquia da Associao Mdica Mundial (Adoptada na 18 Assembleia Geral da World Medical Association e rectificada pela ltima vez em Outubro de 2000, Helsnquia) [anexo 4]. Aps a consulta, os jovens foram observados pela autora, respondendo s Matrizes Progressivas de Raven. Seguia-se o preenchimento individual do questionrio YSR. Simultaneamente, os pais ou seus representantes legais respondiam CBCL. Quando necessrio, o entrevistador permitiu o esclarecimento de dvidas. Outras informaes foram recolhidas por reviso do processo clnico. A autora teve a colaborao de duas Assistentes Hospitalares e uma Interna Complementar de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia para a recolha da amostra nos Centro Hospitalares do Alto Minho e Tmega e Sousa.
2.3 Instrumentos de avaliao
2.3.1 Escala Revista de Conners para Pais
Para diagnstico de PHDA utilizamos a verso reduzida da Escala Revista de Conners (Conners Rating Scale-Revised) (ERC), desenvolvida para avaliar crianas e adolescentes entre os 3 e os 17 anos. um questionrio de avaliao constitudo por 27 itens divididos em 4 sub-escalas: oposio; problemas cognitivos desateno; excesso de actividade motora e ndice de PHDA (92) . O ndice de hiperactividade permite despistar crianas e adolescentes que estejam em risco de apresentar PHDA. Ainda que a escala por si mesma no permita o estabelecimento do diagnstico, os vrios anos de investigao neste campo permitiram aos autores dizer que uma das melhores medidas da avaliao da psicopatologia e monitorizao as alteraes decorrentes da interveno. A principal utilizao das ERC a avaliao da PHDA. Contudo, tem sido utilizada como instrumento de despiste de outras patologias comrbidas, monitorizao de tratamento/interveno; instrumento de investigao e pesquisa.
2.3.2 Matrizes Progressivas de Raven
As Matrizes Progressivas de Raven (1938) permitem avaliar a capacidade de um indivduo compreender as figuras sem significado, perceber a relao que existe entre elas e captar a estrutura das figuras para completar cada sistema de relaes, desenvolvendo um modelo sistemtico de raciocnio. No se trata de um teste de inteligncia geral, mas permite definir um ndice de capacidade intelectual. Para estudo, seleccionamos os indivduos com resultados nos grupos I (superior), II (mdio-superior) e III (mdio).
2.3.3 Child Behavior Checklist (CBCL) e Youth Self Report (YSR)
Das vrias escalas de avaliao disponveis, uma das opes melhores estudadas a Child Behavior Checklist (CBCL) (93) . A vasta literatura demonstra a sua validade e fiabilidade nas populaes clnicas e no clnicas. A CBCL regista de forma estandardizada, os problemas comportamentais e competncias das crianas dos 4 aos 18 anos, com base na percepo dos pais ou seus cuidadores. Alm disso, apresenta escalas de avaliao correspondentes para as crianas a Youth Self Report (idade entre 11 e 18 anos) e para os professores Teacher Report Form teis na obteno de informaes adicionais. So instrumentos que contm descries simples de comportamentos problemticos da criana (e.g., "discute muito") e que os informadores devem cotar com 0 (a afirmao no verdadeira), 1 (a afirmao algumas vezes verdadeira) ou 2 (a afirmao muito verdadeira), para os ltimos 6 meses. Estes comportamentos problemticos permitem a construo de um perfil, em que existe um ponto de corte discriminativo (percentil 98), estando os itens agrupados em sndromes. Os sndromes identificados empiricamente na CBCL e YSR so: Isolamento, Queixas Somticas, Ansiedade/Depresso, Problemas Sociais, Problemas de Pensamento, Problemas de Ateno, Comportamento Delinquente e Comportamento Agressivo. Permite tambm a identificao de perturbaes de sono, de linguagem, alimentares entre outras. Relativamente a estes oito sndromes centrais, o autor efectuou uma distino entre problemas de externalizao e internalizao. O factor de externalizao compreende sndromes cujos problemas esto maioritariamente centrados na relao com os ________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira 63 outros (pe. agresso), enquanto o de internalizao se refere a sndromes em que os problemas esto centrados na prpria criana (pe. depresso). Estes dois agrupamentos reflectem associaes empricas entre escalas que envolvem tipos de problemas contrastantes, mas no so mutuamente exclusivas, podendo um sujeito ter estes dois tipos de problemas. Os trs primeiros sndromes pertencem ao agrupamento de Internalizao e os dois ltimos pertencem ao de Externalizao. Os de Problemas Sociais e de Pensamento no tm valores consistentemente altos em nenhuma das duas reas; o de Problemas de Ateno est clinicamente mais prximo do agrupamento de Externalizao, mas os valores obtidos no permitem a a sua incluso. A partir das escalas de sndromes, Achenbach efectuou perfis das escalas de competncia e de problemas para cada um destes instrumentos e em seguida normalizou-os com amostras de crianas seleccionados aleatoriamente da populao no-clnica. Foram elaboradas normas separadas para cada sexo nas idades 4-11 e 12-18 na CBCL e 11-18 na YSR (Achenbach, 1992). Nas escalas sindromticas, pontuaes inferiores ao Percentil 95 so consideradas normais, entre 95-98 limtrofe e acima do Percentil 98 so valores clnicos (os valores absolutos diferem para cada escala, para cada faixa etrio e com o sexo). Na pontuao Total, nas escalas de Externalizao e de Internalizao, as pontuaes T inferiores a 60 so normais e acima de 63 so valores clnicos. Os estudos empricos realizados em Portugal verificaram uma fiabilidade teste-reteste da CBCL satisfatria (0.55) e validade concorrente entre 0,93 e 0,96. Os coeficientes alpha de Cronbach so bastante positivos quando se considera o resultado total na CBCL (0.92). Nas subescalas, os valores alpha de Cronbach variam entre 0.52 e 0.88 (92) . A correlao entre os resultados totais na CBCL e os resultados totais na Escala Revista de Conners para Professores varia entre 0,59 e 0,86 (92) . A YSR um auto-questionrio para avaliao com comportamentos e competncias em paralelo com a CBCL. Os jovens autoavaliam-se sobre a veracidade de cada item no momento ou nos ltimos 6 meses, utilizando a mesma escala de pontuao da CBCL. O estudo teste-reteste varia de 0,28 a 0,91 consoante as subescalas, amplitude idntica encontrada na investigao americana. Os valores da consistncia interna do YSR e das vrias subescalas que o constituem so satisfatrios (oscilam entre 0,70 e 0,80). Na YSR, as correlaes entre as subescalas portuguesas e americanas elevada, variando entre 0.65 a 1.00 (92) . A CBCL e a YSR so os instrumentos mais utilizados de descrio e caracterizao dos comportamentos da criana. Em Portugal, j foram objecto de estudos empricos que se encontram publicados. Contudo, apresentam algumas limitaes, como as variaes interculturais ou a definio do P98 como ponto de corte para separar a populao normativa da populao clnica, ignorando a prevalncia especfica das perturbaes, podendo introduzir problemas ao nvel da validade. A avaliao dos 6 meses precedentes pode permitir escapar situaes flutuantes ou cclicas. Apesar destas limitaes, existe forte evidncia considerando a CBCL como instrumento de rastreio til e rpido na identificao de situaes comrbidas de PHDA (91) . A escala Isolamento est associado a isolamento ou mal-estar interpessoal e energia reduzida; surge frequentemente em quadros depressivos ou evitantes. A escala Queixas Somticas est associado a tendncia para a somatizao. A escala Ansiedade/Depresso associa-se a diagnsticos de perturbaes de ansiedade e depresso. A escala Problemas Sociais surge elevada em vrias perturbaes, desde ansiedade ou depresso, ou at hiperactividade e dfice de ateno. A escala Problemas de Ateno est associada a diagnstico de PHDA. A escala Problemas de Pensamento pode surgir elevada e, perturbaes psicticas ou quadros obsessivos-compulsivos. A escala Comportamento Delinquente esta associada a caractersticas tpicas de perturbaes das conduta e a escala Comportamento Agressivo esta associada a perturbaes de desafio ou oposio e de conduta (92) . Um estudo de Biederman e Faraone (1993) verificou uma excelente convergncia entre os resultados da subescala problemas de ateno e o diagnstico de PHDA, entre comportamento delinquente e o diagnstico de Perturbao da Conduta, entre ansiedade/depresso e o diagnstico de Perturbao de Ansiedade e entre comportamento agressivo e a presena de pelo menos uma comorbilidade psiquitrica. Valores elevados na subescala ansiedade/depresso podem igualmente sugerir depresso clnica mas parece ser menos sensvel que para ansiedade (33) .
________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira 65 2.4 Anlise de Dados
Em colaborao com o Departamento de Estatstica do Instituto Superior da Maia, sob a responsabilidade do Prof. Doutor Amadeu Fernandes, foi utilizado o programa estatstico SPSS verso 16.0. Cada grupo do estudo constitudo por menos de 30 sujeitos, pelo que utilizamos testes no paramtricos para a anlise dos dados. O teste de Kruskal- Wallis foi utilizado para comparar as trs amostras independentes, analisando os resultados de todas as escalas de ambos os questionrios. Todos os testes foram realizados para um nvel de confiana de 95%. Diferenas significativas foram observadas para p-valores inferiores a 5%. O teste de Mann-Whitney foi utilizado para investigar quais os grupos para que a diferena observada era significativa. Por fim comparamos, dentro de cada grupo clnico, como pontuavam de acordo com a presena ou ausncia de comorbilidade psiquitrica. Os sujeitos pontuam nas escalas CBCL Total, Internalizao, Externalizao e YSR Total, Internalizao, Externalizao, com valores superiores a 63 pontos. Nas escalas sindromticas, pontuam valores distintos, consoante a faixa etria e o sexo:
Escala Sindromtica CBCL 4-11 12-18 Escala Sindromtica YSR M F I Isolamento 7 8 I Isolamento 9 10 II Queixas Somticas 5 5 II Queixas Somticas 8 11 III Ansiedade /Depresso 11 12 III Ansiedade /Depresso 16 19 IV Problemas Sociais 7 7 IV Problemas Sociais 8 8 V Problemas de Pensamento 4 4 V Problemas de Pensamento 8 9 VI Problemas de Ateno 11 11 VI Problemas de Ateno 11 12 VII Comportamento Delinquente 6 10 VII Comportamento Delinquente 10 9 VIII Comportamento Agressivo 22 21 VIII Comportamento Agressivo 21 20 Figura 1 Pontuao nas oito escalas sindromticas de ambos os questionrios de acordo com a faixa etria e sexo. CBCL - Child Behavior Checklist; YSR - Youth Self Report.
3. Resultados
A tabela 1 apresenta as caractersticas descritivas dos trs grupos que constituem a nossa amostra.
Varivel Amostra Total PB PHDA CTRL Amostra 62 14 (22,6%) a 23 (37,1%) a 25 (40,3%) a
Sexo 41!; 21" 8!; 6" 20!; 3" 13!; 12" Idade 15,40 (1,68) b 15,71 (1,98) b 14,35 (1,43) b 16,20 (1,19) b
Escolaridade 9,76 (1,69) b 9,57 (1,67) b 8,61 (1,67) b 10,62 (0,70) b
CBCL (me) 51 10 19 22 CBCL (outros) 11 4 4 3 Comorbilidade psiquitrica 8 4 4 si Histria familiar 15 9 6 si Em consulta desde 2003.2 (2.96) b 2004.9 (2.81) b 2002.1(2.56) b si Tabela 1 Caractersticas descritivas da amostra. a - percentagem da amostra; b - desvio padro (DP); CTRL grupo controlo; PB Perturbao Bipolar; PHDA Perturbao de Hiperactividade e Dfice de Ateno; si sem informao.
A amostra constituda por 62 jovens cujo intervalo etrio se encontra entre os 12 e os 18 anos, com uma mdia de 15,40. 66% dos jovens so do sexo masculino. 61.3% da amostra frequenta o 3 ciclo de escolaridade [10 - 12 Ano], sendo que a maioria est no ano previsto ou com um ano de atraso de escolaridade. Apenas um doente bipolar se encontra 2 anos abaixo do previsto para a idade. O grupo clnico encontra-se em consulta de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia, em mdia, desde 2003. Os questionrios CBCL foram maioritariamente respondidos pela me (82%), sendo os restantes preenchidos pelo pai, um pela av e dois por Psiclogos das instituies onde residiam os jovens. Dos 37 indivduos que compreendem o grupo clnico (PB e PHDA), oito (21,6%) apresentam comorbilidade psiquitrica diagnosticada de acordo com os critrios DSM-IV-TR. H trs sujeitos com mais que um diagnstico comrbido. Os diagnsticos apresentados so Perturbao de Tiques (1ind. com PB), Perturbao Disruptiva de Comportamento (6 ind. 4 com PB e 2 com PHDA), Abuso de Cannabis (1ind. com PB), Perturbaes da Aprendizagem (1ind. com PHDA), Perturbao da Adaptao com Humor Depressivo (1 ind. com PHDA) e Perturbao da Eliminao Encoprese (1ind. com PHDA). Dois sujeitos da amostra (1 com PB e outro com PHDA) apresentam histria pessoal de abuso ________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira 67 sexual. No que concerne famlia, 40% apresenta histria familiar de patologia psiquitrica, sendo a maior referncia a Perturbaes de Humor ou de Ansiedade e Abuso de Substncias. 40% dos jovens da nossa amostra so filhos nicos e 38% so os primognitos. A tabela 2 apresenta, dividida pelos trs grupos, a estatstica descritiva da cotao na escala CBCL Total, bem como o nmero de indivduos que nela pontuaram (total> 63 pontos). Mostra, igualmente, o nmero de sujeitos com comorbilidade psiquitrica ou com histria familiar que cotaram nesta escala.
CBCL TOTAL PB PHDA CTRL Cotao Mdia 61,07 61,13 51,52 Mediana 64,00 61,00 53,00 DP 13,45 12,80 10,50 Min 32 26 31 Mx 81 77 71 Cotao Positiva (N) 9 11 3 Histria familiar 6 2 si Comorbilidade 4 3 si Tabela 2 Estatstica descritiva da escala CBCL Total. CTRL grupo controlo; DP Desvio Padro; N nmero de sujeitos; PB Perturbao Bipolar; PHDA Perturbao de Hiperactividade e Dfice de Ateno; si sem informao.
Na escala CBCL Total, 37% (N=23) da nossa amostra cotou positivamente: 48% no grupo PHDA, 39% no grupo PB e 13% no grupo controlo. O grupo PB pontuou no intervalo [32;81], com uma cotao mdia de 61,07 (DP=13,45); o grupo PHDA cotou no intervalo [26;77], com mdia de 61,13 (DP=12,80) e o grupo controlo pontuou no intervalo [31;71], com mdia 51,52 (DP=10,50). Nesta escala, a cotao mdia de cada grupo abaixo do ponto de corte (> 63). Todavia, a mediana do grupo PB est acima do valor clnico. Comparando as trs amostras, verificamos existir uma diferena estatisticamente significativa entre o grupo clnico e o grupo controlo (Tabela 5). No entanto, no existe diferena estatstica entre os grupos clnicos [Anexo 6 tabela a]. Dos jovens com histria familiar de patologia psiquitrica (N=15), oito (53%) pontuaram na escala CBCL: 75% (N=6) so do grupo PB e 25% (N=2) do grupo PHDA. Dos jovens com comorbilidade psiquitrica (N=8), sete (87%) pontuam na CBCL: 57% (N=4) no PB e 43% (N=3) no PHDA. Dentro de cada grupo, todos os jovens com PB e comorbilidade pontuaram na escala, assim como, trs dos quatros jovens com PHDA (75%). As tabelas seguintes apresentam os resultados das escalas de Internalizao (INT) e de Externalizao (EXT), bem como o nmero total de indivduos, com comorbilidade psiquitrica ou com histria familiar que nela pontuaram (total> 63 pontos). 39% (N=24) da nossa amostra pontuou na escala de Internalizao: 42% so do grupo PHDA, 37% do grupo controlo e 21% do grupo PB (Tabela 3). No existe diferena estatstica significativa entre os trs grupos na escala de Internalizao (Tabela 5). Note-se o elevado nmero de indivduos do grupo controlo que pontuaram nesta escala. Relativamente escala de Externalizao (EXT), apenas 18% cotou positivamente: 73% so do grupo PHDA, 18% do grupo PB e 9% do grupo controlo (Tabela 4). Nesta escala, verifica- se uma diferena estatisticamente significativa entre o grupo clnico e o grupo controlo, mas no entre os grupos clnicos (Tabela 5) [Anexo 6 tabela a]. Contudo, em valores absolutos, verifica-se um predomnio claro do grupo PHDA (Tabela 4).
CBCL INT PB PHDA CTRL Cotao Mdia 63,71 62,35 57,08 Mediana 61 62 55 DP 11,74 8,64 10,54 Min 45 45 39 Mx 84 78 74 Cotao Positiva (N) 5 10 9 Histria familiar 4 2 si Comorbilidade 3 2 si Tabela 3 Estatstica descritiva da escala CBCL Internalizao. CTRL grupo controlo; DP Desvio Padro; INT internalizao; N nmero de sujeitos; PB Perturbao Bipolar; PHDA Perturbao de Hiperactividade e Dfice de Ateno; si sem informao.
Dos jovens com comorbilidade psiquitrica (N=8), 62,5% (N=5) pontuou na escala de internalizao: 60% (N=3) so do grupo PB e 40% (N=2) do PHDA. Na escala de externalizao, 37,5% (N=3) destes jovens pontuaram: 66,7% (N=2) do grupo PB e 33,3% (N=1) do PHDA. Dentro deste subgrupo (jovens com comorbilidade psiquitrica), 75% (N=3) dos jovens com PB e 50% (N=2) dos jovens ________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira 69 com PHDA pontuaram na escala de Internalizao, ao passo que na escala de Externalizao, apenas 50% (N=2) do grupo PB e 25% (N=1) do grupo PHDA apresentaram valores positivos. Do grupo com histria familiar, 40% (N=6) pontuou na escala de internalizao: 66,7% (N=4) do grupo PB e 33,3% (N=2) do PHDA; 27% (N=4) pontuou na escala de externalizao: 50% de cada grupo (N=2).
CBCL EXT PB PHDA CTRL Cotao Mdia 55,36 60,35 48,72 Mediana 57,5 58 49 DP 11,95 9,66 8,02 Min 33 43 33 Mx 77 79 67 Cotao Positiva (N) 2 8 1 Histria familiar 2 2 si Comorbilidade 2 1 si Tabela 4 Estatstica descritiva da escala CBCL Externalizao. CTRL grupo controlo; DP Desvio Padro; EXT externalizao; N nmero de sujeitos; PB Perturbao Bipolar; PHDA Perturbao de Hiperactividade e Dfice de Ateno; si sem informao.
Kruskal-Wallis Test CBCL TOTAL CBCL INT CBCL EXT Chi-Square 12,248 4,027 14,555 df 2 2 2 Asymp. Sig. (p) 0,002 0,133 0,001 Tabela 5 Teste de Kruskal-Wallis. Comparao dos trs grupos nas trs escalas.
Na tabela 6 encontra-se discriminado o nmero de jovens que pontuaram nas oitos subescalas. Apesar de no existir diferena estatisticamente significativa entre os grupos clnicos, salientamos o nmero de jovens com PHDA que, segundo opinio dos pais, pontuou nas escalas Problemas de Ateno e Comportamento Agressivo [Anexo 6 tabela a].
Cotao positiva CBCL ISOL CBCL SOM CBCL A/D CBCL SOC CBCL PENS CBCL ATEN CBCL DEL CBCL AGR PB 3 3 4 3 6 4 1 1 PHDA 2 4 3 3 3 11 2 6 CTRL 2 1 1 1 0 1 0 0 Tabela 6 Nmero de sujeitos que pontuaram nas vrias escalas: ISOL Isolamento; SOM Queixas Somticas; A/D Ansiedade/Depresso; SOC Problemas Sociais; PENS Problemas de Pensamento; ATEN Problemas de Ateno; DEL Comportamento Delinquente; AGR Comportamento Agressivo.
A tabela 7 apresenta os resultados da comparao entre os trs grupos no questionrio CBCL. Verificamos uma diferena estatisticamente significativa nas escalas Ansiedade/Depresso, Problemas Sociais, Problemas de Pensamento, Problemas de Ateno e Comportamento Agressivo entre o grupo clnico e o grupo controlo, mas no entre os grupos clnicos [Anexo 6 tabela a]. No existe diferena significativa entre os trs grupos nas escalas Isolamento e Queixas Somticas.
Kruskal- Wallis Test CBCL ISOL CBCL SOM CBCL A/D CBCL SOC CBCL PENS CBCL ATEN CBCL DEL CBCL AGR Chi- Square 1,354 2,981 7,069 13,314 16,991 21,354 10,634 13,242 df 2 2 2 2 2 2 2 2 Asymp. Sig. (p) 0,508 0,225 0,029 0,001 0,000 0,000 0,005 0,001 Tabela 7 Teste de Kruskal-Wallis. Comparao dos trs grupos nas oito escalas: ISOL Isolamento; SOM Queixas Somticas; A/D Ansiedade/Depresso; SOC Problemas Sociais; PENS Problemas de Pensamento; ATEN Problemas de Ateno; DEL Comportamento Delinquente; AGR Comportamento Agressivo.
Comparando individualmente o grupo PHDA com o grupo controlo (Tabelas 8 e 9), independentemente do grupo PB, verificamos existir diferenas estatisticamente significativas nas escalas CBCL Total, Externalizao, Ansiedade/Depresso, Problemas Sociais, Problemas de Pensamento, Problemas de Ateno, Comportamento Delinquente, Comportamento Agressivo; e nas escalas YSR Total, Externalizao, Problemas Sociais, Problemas de Pensamento, ________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira 71 Problemas de Ateno, Comportamento Delinquente e Comportamento Agressivo.
CBCL Total INT EXT ISOL SOM A/D SOC PENS ATEN DEL AGR Mann- Whitney U 128,0 209,5 104,5 242,0 210,0 192,0 118,0 118,5 61,50 133,0 113,5 Wilcoxon W 453,0 534,5 429,5 567,0 535,0 517,0 443,0 443,5 386,5 458,0 438,5 Z -3,29 -1,61 -3,78 -0,95 -1,63 -1,98 -3,53 -3,69 -4,69 -3,24 -3,60 Asymp. Sig. (2-tailed) 0,001 0,107 0,000 0,344 0,104 0,048 0,000 0,000 0,000 0,001 0,000 Tabela 8 Teste de Mann-Whitney. Comparao do grupo PHDA com o grupo controlo, no questionrio CBCL. INT Internalizao; EXT Externalizao; ISOL Isolamento; SOM Queixas Somticas; A/D Ansiedade/Depresso; SOC Problemas Sociais; PENS Problemas de Pensamento; ATEN Problemas de Ateno; DEL Comportamento Delinquente; AGR Comportamento Agressivo.
YSR Total INT EXT ISOL SOM A/D SOC PENS ATEN DEL AGR Mann- Whitney U 137,5 239,0 109,5 275,5 263,0 245,5 129,0 187,0 153,5 162,5 126,5 Wilcoxon W 462,5 564,0 434,5 551,5 539,0 570,5 454,0 512,0 478,5 487,5 451,5 Z -3,10 -1,00 -3,69 -0,25 -0,52 -0,87 -3,30 -2,17 -2,79 -2,67 -3,35 Asymp. Sig. (2-tailed) 0,002 0,316 0,000 0,802 0,605 0,383 0,001 0,030 0,005 0,008 0,001 Tabela 9 Teste de Mann-Whitney. Comparao do grupo PHDA com o grupo controlo, no questionrio YSR. INT Internalizao; EXT Externalizao; ISOL Isolamento; SOM Queixas Somticas; A/D Ansiedade/Depresso; SOC Problemas Sociais; PENS Problemas de Pensamento; ATEN Problemas de Ateno; DEL Comportamento Delinquente; AGR Comportamento Agressivo.
No que concerne ao grupo PB independentemente do grupo PHDA (Tabelas 10 e 11), existem diferenas estatisticamente significativas com o grupo controlo nas escalas CBCL Total, Externalizao, Ansiedade/Depresso, Problemas Sociais, Problemas de Pensamento, Problemas de Ateno, Comportamento Agressivo; e nas escalas YSR Total, Internalizao, Externalizao, Ansiedade/Depresso, Problemas Sociais, Problemas de Pensamento, Problemas de Ateno, Comportamento Delinquente, Comportamento Agressivo.
CBCL Total INT EXT ISOL SOM A/D SOC PENS ATEN DEL AGR Mann- Whitney U 91,00 114,0 99,00 141,0 134,5 94,00 96,50 70,00 101,0 108,5 103,5 Wilcoxon W 416,0 439,0 424,0 466,0 459,5 419,0 421,5 395,0 426,0 433,5 428,5 Z -2,46 -1,79 -2,23 -1,00 -1,21 -2,38 -2,34 -3,32 -2,17 -1,99 -2,10 Asymp. Sig. (2-tailed) 0,014 0,073 0,026 0,317 0,226 0,017 0,019 0,001 0,030 0,046 0,036 Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)] 0,013 0,076 0,026 0,331 0,239 0,017 0,020 0,002 0,030 0,051 0,035 Tabela 10 Teste de Mann-Whitney. Comparao do grupo PB com o grupo controlo, no questionrio CBCL. INT Internalizao; EXT Externalizao; ISOL Isolamento; SOM Queixas Somticas; A/D Ansiedade/Depresso; SOC Problemas Sociais; PENS Problemas de Pensamento; ATEN Problemas de Ateno; DEL Comportamento Delinquente; AGR Comportamento Agressivo.
YSR Total INT EXT ISOL SOM A/D SOC PENS ATEN DEL AGR Mann- Whitney U 54,00 86,00 42,00 108,5 121,5 66,50 81,00 49,50 85,00 35,00 66,50 Wilcoxon W 379,0 411,0 367,0 433,5 446,5 391,5 406,0 374,5 410,0 360,0 391,5 Z -3,551 -2,609 -3,914 -1,966 -1,593 -3,189 -2,782 -3,809 -2,648 -4,196 -3,203 Asymp. Sig. (2-tailed) 0,000 0,009 0,000 0,049 0,111 0,001 0,005 0,000 0,008 0,000 0,001 Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)] 0,000 0,008 0,000 0,051 0,118 0,001 0,005 0,000 0,008 0,000 0,001 Tabela 11 Teste de Mann-Whitney. Comparao do grupo PB com o grupo controlo, no questionrio YSR. INT Internalizao; EXT Externalizao; ISOL Isolamento; SOM Queixas Somticas; A/D Ansiedade/Depresso; SOC Problemas Sociais; PENS Problemas de Pensamento; ATEN Problemas de Ateno; DEL Comportamento Delinquente; AGR Comportamento Agressivo.
A tabela 12 mostra, dividida pelos trs grupos, a estatstica descritiva da cotao na escala YSR Total, bem como o nmero de indivduos que nela pontuaram. Indica, igualmente, o nmero de sujeitos com comorbilidade psiquitrica ou com histria familiar que a cotaram. Nesta escala, apenas 14% (N=9) da nossa amostra cotou positivamente: 67% no grupo PB, 33% no grupo PHDA e zero no grupo controlo. ________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira 73 Em mdia, o grupo PB pontuou 60,21, com um desvio padro de 12,55. Neste grupo cotaram positivamente 6 indivduos (43%). Dentro do grupo de sujeitos com histria familiar (N=9), 55,6% pontuou nesta escala, bem como 75% dos jovens com comorbilidade. No que concerne ao grupo PHDA, cotaram em mdia 52,74, com desvio padro de 8,51. Apenas 3 indivduos (13%) deste grupo e um dos seis (17%) com histria familiar pontuaram na escala. Nenhum dos jovens com PHDA e comorbilidade psiquitrica pontuou. O grupo controlo pontuou em mdia 45,76, com um desvio padro de 5,86 e tambm nenhum pontuou. Note-se que na escala Total de ambos os questionrios, a cotao mdia nos diferentes grupos sempre superior na CBCL, inclusivamente no grupo controlo. Demais, o nmero total de indivduos que pontuam na escala sempre superior na CBCL, com uma diferena mais evidente no grupo PHDA (Tabelas 2 e 12).
YSR TOTAL PB PHDA CTRL Cotao Mdia 60,21 52,74 45,76 Mediana 58,5 54 48 DP 12,55 8,51 5,86 Min 40 35 34 Mx 79 73 56 Cotao Positiva (N) 6 3 0 Histria familiar 5 1 si Comorbilidade 3 0 si Tabela 12 Estatstica descritiva da escala YSR Total. CTRL grupo controlo; DP Desvio Padro; N nmero de sujeitos; PB Perturbao Bipolar; PHDA Perturbao de Hiperactividade e Dfice de Ateno; si sem informao.
Na tabela 13, encontra-se o nmero de indivduos que pontuaram no questionrio YSR. Em geral, nas vrias escalas, constata-se um nmero superior de jovens com PB a pontuar, em comparao com o outro grupo clnico. O oposto se verifica no questionrio CBCL, onde, na maioria das escalas constatamos um maior nmero de jovens com PHDA a pontuar. Comparando os questionrios apuramos que, no grupo PB, o nmero de sujeitos a pontuar em cada escala aproximado. Em contraste, no grupo PHDA, a diferena no nmero de indivduos evidente. No grupo PHDA constata-se um nmero superior de indivduos a cotar nas vrias escalas CBCL em relao YSR, com valores notavelmente discrepantes nas escalas Total, Internalizao e Problemas de Ateno. Mesmo no grupo controlo, este comportamento perpetua- se, com diferenas evidentes sobretudo na escala de Internalizao. De resto, o grupo controlo, no pontua em nenhuma escala YSR, excepo de um indivduo na escala de Internalizao.
YSR INT EXT ISOL SOM A/D SOC PENS ATEN DEL AGR PB 6 5 2 2 5 3 2 5 2 2 PHDA 2 5 0 0 0 2 1 3 1 2 CTRL 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tabela 13 Nmero de sujeitos que pontuaram nas vrias escalas: INT Internalizao; EXT Externalizao; ISOL Isolamento; SOM Queixas Somticas; A/D Ansiedade/Depresso; SOC Problemas Sociais; PENS Problemas de Pensamento; ATEN Problemas de Ateno; DEL Comportamento Delinquente; AGR Comportamento Agressivo.
A tabela 14 apresenta a comparao entre os trs grupos no YSR, constatando-se diferenas significativas em vrias escalas: Total, Internalizao, Externalizao, Ansiedade/Depresso, Problemas Sociais, Problemas de Pensamento, Problemas de Ateno, Comportamento Delinquente e Comportamento Agressivo. No existe diferena significativa nas escalas Isolamento e Queixas Somticas. Recorrendo ao teste estatstico Mann-Whitney, encontramos diferenas estatisticamente significativas nas escalas de Internalizao, Ansiedade/Depresso, Problemas de Pensamento e Comportamento Delinquente entre os grupos PB e PHDA (Tabela 15). Em todas as escalas, a mdia ordinal do grupo PB sempre muito superior ao grupo PHDA. Nas restantes escalas, as diferenas encontradas so apenas entre o grupo clnico e o grupo controlo [Anexo 6 - tabela b].
________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira 75 YSR TOTAL INT EXT ISOL SOM A/D SOC PENS ATEN DEL AGR Chi- Square 16,752 7,511 20,887 5,168 3,73 11,181 13,416 16,089 10,876 19,675 15,214 df 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Asymp. Sig. (p) 0,000 0,023 0,000 0,075 0,155 0,004 0,001 0,000 0,004 0,000 0,000 Tabela 14 Teste de Kruskal-Wallis. Comparao dos trs grupos nas onze escalas: INT Internalizao; EXT Externalizao; ISOL Isolamento; SOM Queixas Somticas; A/D Ansiedade/Depresso; SOC Problemas Sociais; PENS Problemas de Pensamento; ATEN Problemas de Ateno; DEL Comportamento Delinquente; AGR Comportamento Agressivo.
YSR | PB vs PHDA INT A/D PENS DEL Mann-Whitney U 97,000 77,500 85,500 89,500 Wilcoxon W 373,000 353,500 361,500 365,500 Z -2,007 -2,622 -2,397 -2,268 Asymp. Sig. (2- tailed) 0,045 0,009 0,017 0,023 Exact Sig. [2*(1- tailed Sig.)] 0,046 0,008 0,017 0,024 Tabela 15 Teste de Mann-Whitney. Comparao dos grupos PB e PHDA, nas escalas com relao estatisticamente significativa: INT Internalizao; A/D Ansiedade/Depresso; PENS Problemas de Pensamento; DEL Comportamento Delinquente.
Para analisar o subgrupo de indivduos com comorbilidade psiquitrica, comparamos os sujeitos do grupo PB com comorbilidade (N=4), com o restante grupo PB (N= 10), assim como os sujeitos do grupo PHDA com comorbilidade (N=4), com o restante grupo PHDA (N=19). No grupo PB, encontramos diferenas estatisticamente significativas nas escalas CBCL Total, Externalizao, Problemas de Pensamento, Problemas de Ateno, Comportamento Delinquente e Comportamento Agressivo [restantes resultados no anexo 6 tabela c]. A mdia ordinal do grupo PB com comorbilidade muito superior ao grupo com apenas PB. No h diferenas estatsticas nas escalas YSR (Tabelas 16 e 17). No que concerne ao grupo PHDA, no se verificaram diferenas entre os grupos (Tabelas 18 e 19).
CBCL TOTAL EXT PENS ATEN DEL AGR Mann-Whitney U 4,500 1,000 4,500 5,500 5,500 2,000 Wilcoxon W 59,500 56,000 59,500 60,500 60,500 57,000 Z -2,204 -2,693 -2,227 -2,055 -2,067 -2,563 Asymp. Sig. (2-tailed) 0,028 0,007 0,026 0,040 0,039 0,010 Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)] 0,024 0,004 0,024 0,036 0,036 0,008 Tabela 16 Teste de Mann-Whitney. Comparao dos sujeitos do grupo PB com comorbilidade [N=4] e sem comorbilidade [N=10]. EXT Externalizao; PENS Problemas de Pensamento; ATEN Problemas de Ateno; DEL Comportamento Delinquente; AGR Comportamento Agressivo.
YSR Total INT EXT ISOL SOM A/D SOC PENS ATEN DEL AGR Mann- Whitney U 7,000 12,00 6,000 20,00 10,50 6,500 11,50 12,50 8,000 8,000 7,000 Wilcoxon W 62,00 67,00 61,00 30,0 65,50 61,50 66,50 67,50 63,00 63,00 62,00 Z -1,84 -1,13 -1,98 0,000 -1,35 -1,92 -1,21 -1,07 -1,70 -1,72 -1,84 Asymp. Sig. (2-tailed) 0,066 0,258 0,047 1,000 0,176 0,055 0,227 0,283 0,088 0,086 0,066 Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)] 0,076 0,304 0,054 1,000 0,188 0,054 0,240 0,304 0,106 0,106 0,076 Tabela 17 Teste de Mann-Whitney. Comparao dos resultados das onze escalas do questionrio YSR dos sujeitos do grupo PB com comorbilidade [N=4] e sem comorbilidade [N=10]. INT Internalizao; EXT Externalizao; ISOL Isolamento; SOM Queixas Somticas; A/D Ansiedade/Depresso; SOC Problemas Sociais; PENS Problemas de Pensamento; ATEN Problemas de Ateno; DEL Comportamento Delinquente; AGR Comportamento Agressivo.
________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira 77 CBCL Total INT EXT ISOL SOM A/D SOC PENS ATEN DEL AGR Mann- Whitney U 35,50 25,50 32,00 33,50 29,00 27,00 31,50 21,00 35,50 37,50 36,00 Wilcoxon W 225,5 215,5 222,0 223,5 219,0 217,0 221,5 211,0 225,5 47,50 46,00 Z -0,204 -1,171 -0,489 -0,365 -0,737 -0,904 -0,530 -1,386 -0,208 -0,041 -0,164 Asymp. Sig. (2-tailed) 0,838 0,242 0,625 0,715 0,461 0,366 0,596 0,166 0,835 0,967 0,870 Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)] 0,845 0,324 0,667 0,725 0,505 0,409 0,611 0,188 0,845 0,969 0,907 Tabela 18 Teste de Mann-Whitney. Comparao dos resultados das onze escalas do questionrio CBCL dos sujeitos do grupo PHDA com comorbilidade [N=4] e sem comorbilidade [N= 19]. INT Internalizao; EXT Externalizao; ISOL Isolamento; SOM Queixas Somticas; A/D Ansiedade/Depresso; SOC Problemas Sociais; PENS Problemas de Pensamento; ATEN Problemas de Ateno; DEL Comportamento Delinquente; AGR Comportamento Agressivo.
YSR Total INT EXT ISOL SOM A/D SOC PENS ATEN DEL AGR Mann- Whitney U 27,00 27,00 31,00 28,50 31,50 27,50 36,00 18,50 35,00 22,50 21,00 Wilcoxon W 217,0 217,0 41,00 218,5 41,50 37,50 46,00 208,5 45,00 212,5 211,0 Z -0,896 -0,897 -0,571 -0,772 -0,533 -0,884 -0,163 -1,594 -0,253 -1,268 -1,407 Asymp. Sig. (2-tailed) 0,370 0,370 0,568 0,440 0,594 0,377 0,870 0,111 0,800 0,205 0,159 Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)] 0,409 0,409 0,611 0,456 0,611 0,409 0,907 0,116 0,845 0,218 0,188 Tabela 19 Teste de Mann-Whitney. Comparao dos resultados das onze escalas do questionrio YSR dos sujeitos do grupo PHDA com comorbilidade [N=4] e sem comorbilidade [N= 19]. INT Internalizao; EXT Externalizao; ISOL Isolamento; SOM Queixas Somticas; A/D Ansiedade/Depresso; SOC Problemas Sociais; PENS Problemas de Pensamento; ATEN Problemas de Ateno; DEL Comportamento Delinquente; AGR Comportamento Agressivo.
Seguidamente, seleccionamos os indivduos da amostra com comorbilidade e comparmo-los por grupo. Esta seleco compreende quatro sujeitos com PHDA e quatro com PB. A tabela 20 apresenta os resultados da comparao dos grupos. Verificamos uma diferena significativa na escala Problemas de Pensamento do questionrio YSR, onde o grupo PB apresenta uma mdia ordinal muito superior ao grupo PHDA. No existe diferena significativa no questionrio CBCL ou nas restantes escalas YSR (tabelas 20 e 21). YSR Total INT EXT ISOL SOM A/D SOC PENS ATEN DEL AGR Mann- Whitney U 2,000 2,000 3,000 3,000 2,000 1,000 7,000 0,000 3,500 3,500 5,500 Wilcoxon W 12,00 12,00 13,00 13,00 12,00 11,00 17,00 10,00 13,50 13,50 15,50 Z -1,73 -1,73 -1,48 -1,45 -1,74 -2,02 -0,30 -2,38 -1,31 -1,32 -0,73 Asymp. Sig. (2-tailed) 0,083 0,083 0,139 0,146 0,081 0,043 0,767 0,017 0,191 0,186 0,468 Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)] 0,114 0,114 0,200 0,200 0,114 0,057 0,886 0,029 0,200 0,200 0,486 Tabela 20 Teste de Mann-Whitney. Comparao dos resultados das onze escalas do questionrio YSR dos sujeitos com comorbilidade, do grupo PHDA [N=4] e do grupo PB [N=4]. INT Internalizao; EXT Externalizao; ISOL Isolamento; SOM Queixas Somticas; A/D Ansiedade/Depresso; SOC Problemas Sociais; PENS Problemas de Pensamento; ATEN Problemas de Ateno; DEL Comportamento Delinquente; AGR Comportamento Agressivo.
CBCL Total INT EXT ISOL SOM A/D SOC PENS ATEN DEL AGR Mann- Whitney U 5,500 7,000 3,000 7,000 8,000 4,500 6,000 2,000 4,500 2,000 5,000 Wilcoxon W 15,50 17,00 13,00 17,00 18,00 14,50 16,00 12,00 14,50 12,00 15,00 Z -0,726 -0,290 -1,443 -0,290 0,000 -1,016 -0,581 -1,786 -1,042 -1,742 -0,923 Asymp. Sig. (2-tailed) 0,468 0,772 0,149 0,772 1,000 0,309 0,561 0,074 0,297 0,081 0,356 Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)] 0,486 0,886 0,200 0,886 1,000 0,343 0,686 0,114 0,343 0,114 0,486 Tabela 21 Teste de Mann-Whitney. Comparao dos resultados das onze escalas do questionrio CBCL dos sujeitos com comorbilidade, do grupo PHDA [N=4] e do grupo PB [N=4]. INT Internalizao; EXT Externalizao; ISOL Isolamento; SOM Queixas Somticas; A/D Ansiedade/Depresso; SOC Problemas Sociais; PENS Problemas de Pensamento; ATEN Problemas de Ateno; DEL Comportamento Delinquente; AGR Comportamento Agressivo.
Por fim, a tabela 22 apresenta as caractersticas descritivas dos dois adolescentes com PHDA e Perturbao Disruptiva do Comportamento. So ambos do sexo masculino e tm 14 anos de idade. Na tabela destacamos os resultados positivos nas vrias escalas de ambos os questionrios. Note-se que, ambos os jovens pontuam em mais escalas CBCL, em comparao com seu auto-relato (YSR).
PHDA | ALT COMP SEXO IDADE ESC ISOL SOM A/D SOC PENS ATEN DEL AGR TOTAL INT EXT CBCL M 14 9 11 8 13 6 2 14 3 7 69 78 55 YSR 1 0 0 5 0 8 3 6 43 26 48 CBCL M 14 6 4 2 5 8 2 9 6 22 67 60 70 YSR 2 0 6 6 2 15 5 28 63 48 74 Tabela 22 Caractersticas descritivas de dois adolescentes com PHDA e Perturbao Disruptiva do Comportamento. ALT COMP Alteraes do comportamento; ESC escolaridade; ISOL Isolamento; SOM Queixas Somticas; A/D Ansiedade/Depresso; SOC Problemas Sociais; PENS Problemas de Pensamento; ATEN Problemas de Ateno; DEL Comportamento Delinquente; AGR Comportamento Agressivo; INT Internalizao; EXT Externalizao.
4. Discusso
No contexto clnico actual e para esta faixa etria, a PHDA largamente mais prevalente que a PB. De acordo com a literatura, a nossa amostra constituda maioritariamente por rapazes pela maior prevalncia da PHDA no sexo masculino e pela sua maior referenciao a cuidados de sade especializados dado o quadro clnico apresentar-se, habitualmente, com caractersticas mais externalizadoras, comparativamente ao sexo feminino. Por caractersticas externalizadoras entendem-se comportamentos maioritariamente centrados na relao com os outros (como por exemplo, agresso). Nesta amostra, o grupo de jovens com PHDA apresenta uma proporo de rapazes na ordem de 6:1, valor superior ao descrito na literatura, que da ordem de 3:1. Existe evidncia que 50 a 80% das crianas com PHDA apresentam distrbios comrbidos, como perturbao da conduta, de oposio, abuso de drogas/lcool, perturbao de ansiedade, perturbao de humor e dificuldades na aprendizagem. Enquanto as raparigas apresentam mais frequentemente sintomas de desateno e problemas de internalizao, ou seja, sndromes em que os problemas esto centrados na prpria criana como depresso e ansiedade, os rapazes manifestam-se com sintomas mais disruptivos e externalizadores, levando maior referncia clnica. Apenas 21,6% da nossa amostra apresentam comorbilidade psiquitrica clinicamente diagnosticada. No entanto e de acordo com a literatura, verifica-se um predomnio de comportamentos externalizadores. Neste estudo, 37% da amostra pontuou no questionrio CBCL (avaliado pela escala CBCL Total), com um predomnio ligeiro do grupo PHDA (48% no grupo PHDA; 39% no grupo PB). Em contraste, apenas 14% da amostra pontuou no questionrio YSR (avaliado pela escala YSR Total), com um predomnio mais evidente do grupo PB (67% no grupo PB; 33% no grupo PHDA). Comparando os questionrios, sobressai a divergncia de resultados, sobretudo no grupo PHDA. Isto , 48% dos adolescentes com PHDA pontuaram na CBCL Total em contraste com apenas 13% na correspondente YSR. No que concerne escala de Externalizao, verificamos novamente um padro discrepante de pontuao. Isto , apenas 18% da amostra pontuou na escala CBCL Externalizao (total de 11 indivduos), mas existe uma visvel disparidade na sua distribuio por grupos, com predomnio claro do grupo PHDA nesta escala pontuaram 8 sujeitos com PHDA, apenas 2 com PB e 1 do ________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira 81 grupo controlo. No entanto, nesta mesma escala no questionrio YSR, que avalia a percepo do jovem atravs do seu autorelato, esta diferena esbate-se, com um nmero total de 10 indivduos a pontuar, distribudos equitativamente pelos dois grupos clnicos. Observando cada grupo clnico, 35% dos sujeitos com PHDA e 14% com PB pontuaram na CBCL Externalizao, ao passo que 36% dos jovens com PB e 22% com PHDA pontuaram na respectiva YSR. Os resultados encontrados quer nas escalas totais quer nas de externalizao parecem traduzir a menor conscincia mrbida ou maior desvalorizao do adolescente com PHDA face aos seus comportamentos. Por outro lado, os adolescentes com PB, durante a fase eutmica, revelam capacidade autocrtica adequada. O relato dos pais avaliado pelo questionrio CBCL, e de acordo com a literatura, til na avaliao da sintomatologia psicopatolgica nos adolescentes, mas, neste estudo, no contribui para a distino dos quadros clnicos. De facto, em um grande nmero de escalas (excepto na escala de Internalizao, Isolamento e Problemas Socais), o relato dos pais parece ser consistente e auxiliador na elaborao do perfil psicopatolgico de um adolescente. Comparando os resultados dos dois questionrios, mormente no grupo PHDA, constatamos resultados discrepantes entre o relato dos pais e do jovem. Em todas as escalas, mas em particular, nas escalas Total, Internalizao e Problemas de Ateno, um nmero significativo de pais pontuaram na CBCL, em contraste com a reduzida percentagem de jovens. Estes resultados corroboram a literatura na medida em que, habitualmente, as crianas mais pequenas no tm conscincia crtica dos seus sintomas, ao passo que, crianas mais velhas e adolescentes, apesar de os reconhecer, minimizam a sua importncia (94) . Por outro lado, os pais, pela sua experincia de vida e capacidades discriminativa e comparativa, podero reconhecer mais facilmente alteraes no comportamento dos seus filhos. Parece-nos importante realar o nmero elevado de jovens com PHDA que pontuaram na escala Problemas de Ateno, segundo relato dos pais. Apesar de no existir diferena estatstica com o grupo de indivduos com PB, este resultado parece estar de acordo com a literatura, na medida em que esta escala apresenta boa convergncia com o diagnstico PHDA. (33) O facto de no existir diferena significativa entre os grupos refora a dificuldade no diagnstico diferencial dada a sobreposio de sintomas clnicos entre as patologias. Relativamente ao questionrio YSR, as escalas de Internalizao, Isolamento, Ansiedade/Depresso, Problemas de Pensamento e Comportamento Delinquente podem contribuir para o diagnstico diferencial entre os grupos clnicos. Na totalidade das escalas, os jovens com PB apresentam uma mdia ordinal muito superior aos jovens com PHDA. Tal como a CBCL, este questionrio igualmente til na avaliao de psicopatologia nos adolescentes. O facto dos jovens com PB pontuarem em maior nmero nas escalas YSR e de forma mais concordante com a CBCL poder ser explicado pela natureza semiolgica da prpria patologia. Durante a fase eutmica, onde se encontravam estes jovens, o insight para a doena e seus comportamentos, previamente perdido nas fases manaca ou depressiva, recuperado, reconhecendo com mais facilidade as mudanas no humor e comportamento. No que concerne presena de histria familiar, constatamos um predomnio na pontuao dos jovens com PB, no questionrio CBCL 67% dos jovens com PB e 33% dos jovens com PHDA pontuaram na CBCL Total. O mesmo padro se verifica na escala YSR Total. Estes resultados so consonantes com o perfil familiar da PB. A elevada hereditariedade da doena, poder facilitar o seu reconhecimento ou eventualmente, os pais estaro mais atentos sintomatologia clnica. Estudando, em particular, o grupo de jovens com comorbilidade psiquitrica, conclumos haver diferenas significativas nos jovens com PB, nas escalas CBCL Total, Externalizao, Problemas de Pensamento, Problemas de Ateno, Comportamento Delinquente e Comportamento Agressivo. A mdia ordinal nas vrias escalas dos adolescentes com PB e comorbilidade psiquitrica sempre muito superior aos pares com apenas PB. Possivelmente, a presena de comorbilidade agrava as manifestaes clnicas, facilitando o seu reconhecimento por parte dos pais e/ou seus conviventes. Apenas 3 dos 8 adolescentes com comorbilidade pontuaram na escala YSR Total, pertencendo exclusivamente ao grupo PB. Comparando os grupos clnicos, verificamos existir diferena estatisticamente significativa na escala YSR Problemas de Pensamento. Nesta escala, os jovens com PB e comorbilidade psiquitrica apresentam uma pontuao mdia ordinal muito superior aos adolescentes com PHDA e comorbilidade. Este resultado poder ser consequncia do nmero reduzido da nossa amostra (total de 8 adolescentes com comorbilidade psiquitrica) e no traduzir um particular contributo da comorbilidade, j que esta diferena j estava presente nos grupos clnicos base. Alis, a pontuao na escala de ________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira 83 Problemas de Pensamento seria j espectvel pelos autores, nos adolescentes com Perturbao Bipolar, dado o quadro clnico patente. Por fim, um especial enfoque aos dois adolescentes com PHDA e PDC dado o seu reconhecido impacto na evoluo e prognstico da PHDA. Ambos pontuaram no questionrio CBCL, mas apenas um na escala CBCL Externalizao. Pese no pontuar no questionrio YSR, o mesmo jovem pontua igualmente na YSR Externalizao. O predomnio de um padro de comportamento eminentemente externalizador poder ser um factor de mau prognstico neste adolescente. Pela percepo dos pais, e apesar do diagnstico clnico de PDC, o outro adolescente no pontua em qualquer escala de externalizao, cotando em diversas escalas de padro predominantemente internalizador. Este adolescente pontua nas escalas CBCL Internalizao, Ansiedade/Depresso, Isolamento, Queixas Somticas e Problemas de Ateno. No entanto, estes resultados no tm traduo nas escalas similares do YSR. O padro encontrado poder traduzir caractersticas de personalidade potencialmente protectoras de comportamentos de risco futuros ou a base de uma patologia comrbida com sintomatologia afectiva, ainda no diagnosticada. Dado o nmero reduzido da amostra no nos possvel retirar qualquer elao. Contudo, podero ser o ponto de partida para futuras investigaes. 5. Concluses
Este estudo permitiu concluir que o autorelato dos jovens pode contribuir para o diagnstico diferencial das duas entidades clnicas estudadas, nomeadamente com as escalas de Internalizao, Ansiedade/Depresso, Problemas de Pensamento e Comportamento Delinquente. Contudo, os resultados encontrados nas restantes escalas e a ausncia de diferenas estatsticas entre os grupos clnicos corroboram a dificuldade na sua distino. De facto, ambos os diagnsticos assentam primordialmente na sensibilidade clnica e continuam a ser exclusivamente diagnosticados com base em critrios clnicos. Como tal, o clnico dever atentar que a elao do humor e a grandiosidade so os sintomas que melhor distinguem estas patologias. Por outro lado, na PB, a hiperactividade pode ser mais episdica, pese embora a PHDA possa ser a primeira manifestao de mania. Evidencia-se ainda que a ausncia de resposta teraputica estimulante no til para o diagnstico. O padro de pontuao dos jovens de ambos os grupos clnicos foi-se mantendo constante nas vrias escalas de ambos os questionrios. Isto , no grupo PHDA, verificamos diferenas sistemticas no nmero de indivduos a pontuar nas vrias escalas, com valores sempre superiores nas escalas CBCL. As discrepncias encontradas podem traduzir a dificuldade destes jovens no reconhecimento dos seus comportamentos ou sua desvalorizao. Por seu turno, os jovens com PB apresentam nas vrias escalas, resultados similares aos verificados pelos pais e/ou seus conviventes. De facto, a conscincia mrbida deste jovens face ao seu comportamento revela-se adequado durante a fase eutmica da doena. Apesar do reduzido nmero de jovens com comorbilidade psiquitrica, em particular com Perturbao Disruptiva do Comportamento, foi possvel constatar o impacto da sua presena na apresentao do quadro clnico. 87% dos jovens da amostra com comorbilidade pontuaram no questionrio CBCL (avaliado pela escala CBCL Total), o que refora a hiptese do seu contributo no agravamento da sintomatologia apresentada, facilitando o reconhecimento por parte dos pais e/ou seus conviventes. Os resultados encontrados no grupo de jovens com PB e comorbiliadde psiquitrica, em particular na escala de Problemas de Ateno, evidenciam a elevada sobreposio de sintomas das duas entidades clnicas, sobretudo neste indivduos, dificultando o seu diagnstico diferencial. Tambm o facto de pontuarem significativamente mais, nas escalas de comportamento ________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira 85 predominantemente externalizador, poder traduzir um maior risco potencial destes jovens. Os resultados deste estudo podero ser ponto de partida para futuras investigaes, na medida em que parecem esboar um padro distinto de resultados entre os grupos clnicos. Desenvolvendo e ampliando a amostra podero ser encontrados resultados mais especficos, contribuindo para o diagnstico diferencial e assim melhorar a evoluo e prognstico destes jovens.
6. Limitaes
Dada a limitao temporal e as dificuldades diagnsticas actuais, a nossa amostra apresenta um nmero reduzido. As dificuldades no diagnstico inequvoco de Perturbao Bipolar nesta faixa etria limitaram o nmero total da amostra. Os resultados encontrados, ora positivos ora negativos, podem estar associados a limitaes do estudo como escassez da amostra e vis de seleco, na medida em que, pelo facto da amostra ser recolhida em consulta de Psiquiatria pode, potencialmente seleccionar os jovens que apresentam mais comorbilidade psiquitrica e maior gravidade do quadro clnico.
1. Martin et al (2007) Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Lewis's Child and Adolescent Psychiatry: A Comprehensive Textbook, 4th Edition. Lippincott Williams & Wilkins; 431-454. 2. Classificao de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10; Artes Mdicas. Porto Alegre 1993; 256-265. 3. Newton-Howes, G. et al (2004) What Happens When Children with Attention Deficit/Hyperactivity Disorder Grow Up? Journal of the Royal Society of Medicine, 97, 531-535. 4. Associao Americana de Psiquiatria (2002). Manual de Diagnstico e Estatstica das Perturbaes Mentais; DSM-IV-TR; 4 edio; Climepsi Editores; 86-93. 5. Rutter et al. (2002) Syndromes of Hyperactivity and Attention Deficit. Child and Adolescent Psychiatry. 4th Edition. Blackwell Science; 399-418 6. Klykylo, W.M., & Kay J.L. (2005). Clinical Child Psychiatry, Second Edition. John Wiley & Sons Lda; 153-179. 7. Spencer et al. (2002) Overview and neurobiology of Attention Deficit/Hyperactivity Disorder. J Clin Psychiatry. 63:12; 3-9. 8. Lehn H. et al. (2007) Attention problems and ADHD in discordant and concordant monozygotic twins: evidence of environmental mediators. J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry, 46:1; 83-91. 9. Pliszka S. (2004) Neurocincia para o Clnico de Sade Mental. Artmed Editora. Porto Alegre; 117-132. 10. Barkley et al. (2006) An examination of the behavioral and neuropsychological correlates of three ADHD candidate gene polymorphisms in hyperactive and normal children followed to adulthood. Am J Med Genet Part B 141B; 487-498. 11. Szobot et al. (2005) Brain perfusion and dopaminergic genes in boys with ADHD. Am J Med Genet Part B 132B; 53-58. 12. Kuntsi et al. (2006) The Image Project: methodological issues for the molecular genetic analysis of ADHD. Behavior and Brain Functions. 3; 2:27; 1-13. 13. Faraone et al. (2006) Candidate Gene Studies of ADHD. J Clin Psychiatry. 67: 8; 13- 20. 14. DiMaio et al. (2003) Dopamine genes and ADHD: a review. J Psychiatry Neurosci. 28:1; 27-38. 15. Li M et al. (2006) Meta-analysis shows significant association between dopamine system genes and attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Human Molecular Genetics; 15:14; 2276-84. 16. Asherson et al. (2005) Unravelling the complexity of ADHD: a behavioral genomic approach. B J Psyc. 187; 103-105. 17. Faraone et al. (2005) Molecular genetics of ADHD. Biol Psy. 57; 1313-23. 18. Kopeckov et al. (2006) Polymorphisms of DH in ADHD Children. Folia Biologica. 52; 194-201. 19. Thapar et al. (2005) The genetics of ADHD. Human Molecular Genetics. 14; 275- 82. 20. Hunt R. (2006) The Neurobiology of ADHD. Medscape Psychiatry & Mental Health; 11:2. 21. Castellanos et al. (2001) Quantitative brain magnetic resonance imaging in girls with attention deficit/hyperactivity disorder. Archives of General Psychiatry, 58; 289-95. 22. Durston et al. (2004) Magnetic resonance imaging of boys with ADHD and their unaffected siblings. J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry, 43:3; 332-40. 23. Amir Raz. (2004) Brain Imaging Data of ADHD. Psychiatric Times; 11: 9. 24. Schulz K. et al. (2005) Brain activation gradients in ventrolateral prefrontal cortex related to persistence of ADHD in adolescent boys. J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry, 44:1; 47-54. 25. Van Meel C. et al. (2005) Motivational effects on Motor Timing in ADHD. J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry, 44:5; 451-60. 26. Yeo et al. (2003) Proton Magnetic Resonance Spectroscopy Investigation of the right lobe in children with ADHD. J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry, 42:3; 303-10. 27. Barkley RA. (1997) ADHD and the nature of self-control. New York, NY: Guilford. 28. Tamm L et al. (2004) Event-related fRMI evidence of Frontotemporal involvement in aberrant response inhibition and task switching in ADHD. J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry, 43:11; 1430-40. 29. Martinussen R. et al. (2005) A Meta-analysis of Working Memory Impairments in Children with ADHD. J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry, 44:4; 377-84. 30. Santosh P. (2000) Current topic: Neuroimaging in child and adolescent psychiatric disorders. Arch. Dis. Child. 82; 412-9. 31. Slaats-Willemse et al. (2005) Familial Clustering of executive functioning in affected sibling pair families with ADHD. J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry, 44:4; 385-91. 32. Palacio J. et al. (2004). Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder and Comorbidities in 18 Paisa Colombian Multigenerational Families. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 43:12; 1506-1515. ________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira 89 33. Biederman J, Faraone SV, et al. (1993) Convergence of the Child Behavior Checklist with structured interview-based psychiatric diagnoses of ADHD children with and without hyperactivity. J Child Psychol Psychiatry 34: 1241-1251. 34. Levy et al. (2005). Gender Differences in ADHD Subtype Comorbidity. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 44:4; 368-376. 35. Volk et al. (2005). A Systematic Evaluation of ADHD and Comorbid Psychopathology in a Population-Based Twin Sample. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 44:8; 768-775. 36. Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents with Oppositional Defiant Disorder. (2007). J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 46:1; 126-141. 37. Whittinger et al. (2007). Clinical Precursors of Adolescent Conduct Disorder in Children with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. J. Am. Acad. Child Adolesc Psychiatry, 46:2; 179-187. 38. Manuzza S. et al. (1989). Hyperactive Boys Almost Grow Up Criminality And Its Relationship To Psychiatric Status. Arch Gen Psychiatry, 46; 1073-1079. 39. Manuzza, S. et al. (2004). Significance of childhood conduct problems to later development of conduct disorder among children with ADHD: A prospective follow-up study. Journal of Abnormal Child Psychology, 32:5; 565-573. 40. Goldstein S. et al. (2003). ADHD and Implications for the Criminal Justice System. Federal Bureau of Investigation US Government. 41. Biederman J. et al (2008). Stimulant Therapy and Risk for Subsequent Substance Use Disorders in Male Adults with ADHD: A Naturalistic Controlled 10-Year Follow- Up Study. Am J Psychiatry, 165; 597 - 603. 42. Abram K. et al. (2003) Comorbid Psychiatric Disorders in Youth in Juvenile Detention. Arch Gen Psy, 60; 1097-1108. 43. Satterfield et al. (2007). A 30-Year Prospective Follow-Up Study of Hyperactive Boys with Conduct Problems: Adult Criminality. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 46:5; 601-610. 44. Rasmussen K. et al. (2001). Attention Deficit Hyperactivity Disorder, Reading Disability and Personality Disorders in a Prison Population. J. Am. Acad. Psychiatry Law, 29; 186-193. 45. Stevenson, J. & Goodman. R. (2001). Association between Behavior at Age 3 Years and Adult Criminality. British Journal of Psychiatry; 179; 197-202. 46. Sourander A. et al. (2006). Childhood Predictors of Male Criminality: A Prospective Population-Based Follow-Up Study from Age 8 to Late Adolescence. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 45:5; 578-586. 47. Loeber R. et al. (2000). Oppositional defiant and conduct disorder: A review of the past 10 years, part 1. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 39:12, 14681484. 48. Farrington DP et al. (2006). Long-Term Criminal Outcomes of Hyperactive- Impulsive-Attention Deficit and Conduct Problems in Childhood. Straight and Deviant Pathways from Childhood to Adulthood. Cambridge University Press; 62- 81. 49. Briscoe-Smith A. et al. (2006). Linkages between Child Abuse and Attention- Deficit/Hyperactivity Disorder in Girls: Behavioral and Social Correlates. Child Abuse Negl. 30:11; 12391255. 50. Ford JD et al. (2000). Child Maltreatment, Other Trauma Exposure, and Posttraumatic Symptomatology among Young Children with Oppositional Defiant and Attention Deficit Hyperactivity Disorders. Child Maltreatment; 5; 205217. 51. Collins P. et al. (2002) Forensic implications of attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in adulthood. The Journal of Forensic Psychiatry; 13:2; 263-284. 52. Weiss G., Hechtman L. (2002). Hyperactive Children Grown Up, Second Edition: ADHD in Children, Adolescents, and Adults. Families of hyperactives. Guildford Press; 180-230. 53. Satterfield & Schell. (1997). A Prospective Study of Hyperactive Boys with Conduct Problems and Normal Boys: Adolescent and Adult Criminality. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 36:12; 1726-1735. 54. Martin et al (2007) Bipolar Disorder. Lewis's Child and Adolescent Psychiatry: A Comprehensive Textbook, 4th Edition. Lippincott Williams & Wilkins; 514-528. 55. Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents with Bipolar Disorder (2007) J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 46:1; 107-125. 56. National Institutes of Mental Health (2001). Research Roundtable on Prepubertal Bipolar Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 40; 871-878. 57. Pavuluri et al (2005). 10-Year Review: Pediatric Bipolar Disorder. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry; 44:9; 846-670. 58. Leibenluft E. et al (2003) Defining clinical phenotypes of juvenile mania. Am J Psychiatry 160; 430-437. 59. Geller B. et al (1995) Complex and rapid-cycling in bipolar children and adolescents: a preliminary study. J Affect Disord. 18, 34:4; 259-68. 60. McElroy SL et al (1997) Phenomenology of adolescent and adult mania in hospitalized patients with bipolar disorder. Am J Psychiatry 154: 1; 44-49. 61. Ryan et al (2006) Gene expression analysis of BD reveals downregulation of the ubiquitin cycle and alterations in synaptic genes. Molecular Psychiatry. 11; 965-78. 62. Rende R. et al (2007) Childhood-Onset Bipolar Disorder: evidence for increased familial loading of psychiatric illness. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry; 46:2; 197-204. 63. Chang KD et al (2003) Temperament characteristics of child and adolescent bipolar offspring. J Affect Disord 77; 11-19. ________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira 91 64. Lapalme M. et al (1997) Children of parents with bipolar disorder: A metaanalysis of risk for mental disorders. Can J Psychiatry 42; 623-631. 65. Craddock et al (2006) Genetics of affective disorders. European Journal of Human Genetics. 14; 660-8. 66. Craddock et al (2005) The genetics of schizophrenia and bipolar disorder: dissecting psychosis. J Med Genet. 42; 193-204. 67. Thomson et al (2007) Association of Neuregulin 1 with schizophrenia and bipolar disorder in a second cohort from the Scottish population. Molecular Psychiatry. 12; 94-104. 68. Underwood et al (2006) Association analysis of the chr. 4p-located G protein- coupled receptor 78 gene in bipolar affective disorder and schizophrenia; Molecular Psychiatry. 11; 384-94. 69. Horschitz et al (2005) A dopamine transporter mutation associated with bipolar affective disorder cause inhibition of transporter cell surface expression. Molecular Psychiatry. 10; 1104-09. 70. Moore C. et al (2007). Glutamine and glutamate levels in children and adolescents with bipolar disorder: a 4.0-T Proton Magnetic Resonance Spectroscopy Study of the Anterior Cingulated Cortex. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry; 46:4; 524- 533. 71. Chang K. et al (2007) Adult Bipolar Disorder Is Continuous with Pediatric Bipolar Disorder. Can J Psychiatry. 52; 418425. 72. Blumberg H. et al (2003) Frontostriatal Abnormalities in Adolescents with Bipolar Disorder: Preliminary Observations from Functional MRI. Am J Psychiatry 160; 1345134. 73. Mills N. et al (2005) MRI Analysis of Cerebellar Vermal Abnormalities in Bipolar Disorder. Am J Psychiatry 162; 15301532. 74. Frazier J. et al (2005) Structural Brain Magnetic Resonance Imaging of Limbic and Thalamic Volumes in Pediatric Bipolar Disorder. Am J Psychiatry. 162; 12561265. 75. Dickstein D. et al (2005). Frontotemporal Alterations in Pediatric Bipolar Disorder Results of a Voxel-Based Morphometry Study Arch Gen Psychiatry. 2005; 62; 734- 741. 76. Wilke M. et al (2004) Voxel-based morphometry in adolescents with bipolar disorder: first results. Psychiatry Res. 30,131:1; 57-69. 77. El-Bradi S. et al (2006) Magnetic resonance imaging abnormalities in young euthymic patients with bipolar affective disorder. British Journal of Psychiatry 189; 81-82. 78. Altshuler L. et al (2005). Increased Amygdala Activation During Mania: A Functional Magnetic Resonance Imaging Study. Am J Psychiatry 162; 12111213. 79. Chang KD. et al (2005). Reduced Amygdalar Gray Matter Volume in Familial Pediatric Bipolar Disorder. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry; 44:6; 565-572. 80. Castillo M. et al. (2000) Proton MR Spectroscopy in children with bipolar affective disorder: preliminary observation. AJNR Am J Neuroradio; 545-555. 81. Davanzo P. et al (2001) Decreased anterior cingulate myo-inositol/creatine spectroscopy resonance with lithium treatment in children with bipolar disorder. Neuropsychopharmacol 24; 359-369. 82. Torrent C. (2006). Cognitive Impairment in Bipolar Disorder. British Journal of Psychiatry. 189; 254-259. 83. McClure E. et al (2005). Memory and Learning in Pediatric Bipolar Disorder. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry; 44:5; 461-468. 84. Dickstein D. et al (2007). Cognitive Flexibility in Phenotypes of Pediatric Bipolar Disorder. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry; 46:3; 341-353. 85. Kowatch R. et al (2005) Treatment Guidelines for Children and Adolescents With Bipolar Disorder: Child Psychiatric Workgroup on Bipolar Disorder J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 44:3; 213235. 86. Quanbeck C. et al. (2005) Clinical and Legal Characteristics of Inmates with Bipolar Disorder. Current Psychiatry Reports, 7; 478-484. 87. Quanbeck C. et al. (2004) Clinical and Legal Correlates of Inmates with Bipolar Disorder at the Time of Criminal Arrest. J Clin Psychiatry, 65; 198-203. 88. Friedman S. (2005) Gender Differences in Criminality: Bipolar Disorder with Co- occurring Substance Abuse. J Am Acad Psychiatry Law, 33; 188 95. 89. Wilens T. et al. (2004) Risk of substance use disorders in adolescents with bipolar disorder. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry; 43:11. 90. Lewis D. et al (2004) Ethics Questions Raised by the Neuropsychiatric, Neuropsychological, Educational, Developmental, and Family Characteristics of 18 Juveniles Awaiting Execution in Texas. J Am Acad Psychiatry Law 32; 40829. 91. Mercugliano M. (1999) Attention-Deficit/ Hiperactivity Disorder. Pediatrics Clinics of North America. Vol 46: 5; 915-925. 92. Soares I. et al. (2000). Psicopatologia do Desenvolvimento: trajectrias (in)adaptativas ao longo da vida; O modelo multiaxial de Achenbach (ASEBA) na avaliao clnica de crianas e adolescentes. Quarteto Editora; 44-87. 93. Achenbach TM (1991) Manual for the Child Behavior Checklist/ 4-18 and 1991 Profile. Burlington, VT, University of Vermont Department of Psychiatry. 94. Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents with Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (2007) J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 46:7; 894-918.
ANEXO 1 Critrios Diagnsticos DSM-IV-TR ________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira 95 I. Critrios diagnsticos para PHDA A. 1) OU 2): 1) 6 (ou mais) dos seguintes sintomas de falta de ateno devem persistir pelo menos durante 6 meses com uma intensidade que desadaptativa e inconsistente em relao ao nvel de desenvolvimento: Falta de ateno a) com frequncia no presta ateno suficiente ao pormenores ou comete erros por descuido nas tarefas escolares, no trabalho ou noutras actividades; b) com frequncia tem dificuldade em manter a ateno em tarefas ou actividades; c) com frequncia parece no ouvir quando se lhe fala directamente; d) com frequncia no segue as instrues e no termina os trabalhos escolares , encargos ou deveres no local de trabalho (sem ser por comportamento de oposio ou por incompreenso das instrues); e) com frequncia tem dificuldade em organizar tarefas ou actividades f) com frequncia evita, sente repugnncia ou esta relutante em envolver-se em tarefas que requeiram um esforo mental mantido (tais com trabalhos escolares ou de ndole administrativa); g) com frequncia perde objectos necessrios a tarefas ou actividades (por exemplo, brinquedos, exerccios escolares, lpis, livros ou ferramentas); h) com frequncia distrai-se facilmente com estmulos irrelevantes; i) esquece-se com frequncia das actividades quotidianas. 2) 6 (ou mais) dos seguintes sintomas de hiperactividade-impulsividade persistiram pelo menos durante 6 meses com uma intensidade que desadaptativa e inconsistente em relao ao nvel de desenvolvimento: Hiperactividade a) com frequncia movimenta excessivamente as mos e os ps, move-se quando est sentado; b) com frequncia levanta-se na sala de aula ou noutras situaes em que se espera que esteja sentado; c) com frequncia corre ou salta excessivamente em situaes em que inadequado faz-lo (em adolescentes ou adultos pode limitar-se a sentimentos subjectivos de impacincia); d) com frequncia tem dificuldade em jogar ou dedicar-se tranquilamente a actividades de cio; e) com frequncia anda ou s actua come se estivesse ligado a um motor; f) com frequncia fala em excesso. Impulsividade a) com frequncia precipita as respostas antes que as perguntas tenham acabado; b) com frequncia tem dificuldade em esperar pela sua vez; c) com frequncia interrompe ou interfere nas actividades dos outros (por exemplo, intromete-se nas conversa ou jogos). B. Alguns sintomas de hiperactividade-impulsividade ou de falta de ateno que causam dfices surgem antes dos 7 anos de idade. C. Alguns dfices provocados pelos sintomas esto presentes em 2 ou mais contextos (por exemplo, escola (ou trabalho) e em casa) D. Devem existir provas claras de um dfice clinicamente significativo do funcionamento social, acadmico ou laboral. E. Os sintomas no ocorrem exclusivamente durante uma perturbao global do desenvolvimento, Esquizofrenia ou outra perturbao psictica e no so melhor explicadas por outras perturbao mental (por exemplo, perturbao do humor, perturbao de ansiedade, perturbao dissociativa ou perturbao de personalidade).
II. Critrios diagnsticos para Perturbao Bipolar PERTURBAO BIPOLAR TIPO I Presena de um ou mais Episdios Manacos ou Mistos, habitualmente acompanhados por Episdios Depressivos Major. PERTURBAO BIPOLAR TIPO II Presena de um ou mais Episdios Depressivos Major acompanhados pelo menos por um Episdio Hipomanaco.
________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira 97 Critrios diagnsticos para Episdio Depressivo Major A. Esto presentes 5 ou mais dos seguintes sintomas durante um perodo de 2 semanas e representam uma alterao do funcionamento prvio; pelo menos um dos sintomas 1) humor depressivo ou 2) perda de prazer ou do interesse: Nota: no incluir os sintomas que so claramente provocados por um estado fsico geral, ou ideias delirantes ou alucinaes que so incongruentes com o humor. 1) Humor depressivo durante a maior parte do dia, quase todos os dias, indicados ou pelo relato subjectivo (por exemplo, sente-se triste ou vazio) ou pela observao de outros (por exemplo, parece choroso). Nota: Em crianas e adolescentes o humor pode ser irritvel; 2) Diminuio clara do interesse ou prazer em todas, ou quase todas, as actividades, durante a maior parte do dia, quase todos os dias (indicado pelo relato subjectivo ou pela descrio de outros); 3) Perda de peso, quando no est a fazer dieta, ou aumento de peso significativo (por exemplo, uma alterao de mais de 5% do peso corporal num ms), ou diminuio ou aumento do apetite quase todos os dias. Nota: Em crianas, deve-se considerar o no atingimento dos aumentos esperados de peso; 4) Insnia ou hipersnia quase todos os dias; 5) Agitao ou lentificao psicomotora quase todos os dias (observvel pelos outros, e no meramente pelo relato subjectivo de se sentir agitado ou lento); 6) Fadiga ou perda de energia quase todos os dias; 7) Sentimentos de desvalorizao ou culpa excessiva ou inapropriada (que pode ser delirante) quase todos os dias (no meramente autocensura ou sentimentos de culpa por estar doente); 8) Diminuio da capacidade de pensamento ou da concentrao, ou indeciso, quase todos os dias (indicado pelo relato subjectivo ou pela descrio de outros); 9) Pensamentos recorrentes acerca da morte (no somente acerca do medo de morrer), ideaco suicida recorrente sem planos especficos ou uma tentativa de suicdio ou um plano especfico para cometer suicdio. B. Os sintomas no preenchem os critrios para Episdio Misto. C. Os sintomas causam mal-estar clinicamente significativo ou deficincia no funcionamento social, ocupacional ou em qualquer outra rea importante. D. Os sintomas no so devidos aos efeitos fisiolgicos directos de uma substncia (por exemplo, droga de abuso, medicao ou outro tratamento) ou a um estado fsico geral (por exemplo, hipotiroidismo). E. Os sintomas no so melhor explicados por Luto, isto , depois da perda de um ente querido, os sintomas persistem por mais de 2 meses ou so caracterizados por uma marcada deficincia funcional, preocupao mrbida com sentimentos de desvalorizao pessoal, ideao suicida, sintomas psicticos ou lentificao psicomotora.
Critrios diagnsticos para Episdio Manaco A. Um perodo distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritvel, com durao de pelo menos 1 semana (ou qualquer durao se for necessria hospitalizao. B. Durante o perodo de perturbao de humor, 3 ou mais dos seguintes sintomas persistiram (4 se o humor somente irritvel) e estiveram presentes num grau significativo: 1) auto-estima aumentada ou grandiosidade; 2) Diminuio da necessidade de dormir (por exemplo, sente-se descansado depois de somente 3 horas de sono); 3) Mais falador que o habitual e presso para continuar a falar; 4) Fuga de ideais ou experincia subjectiva de acelerao do pensamento; 5) Distractibilidade (isto , a ateno facilmente desviada para estmulos externos irrelevantes); 6) Aumento da actividade dirigida para objectivos determinados (quer sociais, no emprego ou na escoa, quer sexuais) ou agitao psicomotora; 7) Envolvimento excessivo em actividades agradveis que potencialmente podem ter consequncias desagradveis (isto , envolve-se em gastos extravagantes, comportamentos sexuais indiscretos ou investe em negcios sem valor). ________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira 99 C. Os sintomas no preenchem os critrios para Episdio Misto. D. O episdio suficientemente intenso para provocar uma deficincia marcada no funcionamento ocupacional ou qualquer outra actividade social ou relacionamento com os outros, ou necessitar de hospitalizao para prevenir danos para o prprio ou outros, ou existem caractersticas psicticas. F. Os sintomas no so devidos aos efeitos fisiolgicos directos de uma substncia (por exemplo, droga de abuso, medicao ou outro tratamento) ou a um estado fsico geral (por exemplo, hipertiroidismo).
Critrios diagnsticos para Episdio Hipomanaco A. Um perodo distinto de humor persistentemente elevado, expansivo ou irritvel, com durao de pelo menos 4 dias, claramente diferente do humor depressivo habitual. B. Durante o perodo de perturbao de humor, 3 ou mais dos seguintes sintomas persistiram (4 se o humor somente irritvel) e estiveram presentes num grau significativo: 1) auto-estima aumentada ou grandiosidade; 2) Diminuio da necessidade de dormir (por exemplo, sente-se descansado depois de somente 3 horas de sono); 3) Mais falador que o habitual e presso para continuar a falar; 4) Fuga de ideais ou experincia subjectiva de acelerao do pensamento; 5) Distractibilidade (isto , a ateno facilmente desviada para estmulos externos irrelevantes); 6) Aumento da actividade dirigida para objectivos determinados (quer sociais, no emprego ou na escoa, quer sexuais) ou agitao psicomotora; 7) Envolvimento excessivo em actividades agradveis que potencialmente podem ter consequncias desagradveis (isto , envolve-se em gastos extravagantes, comportamentos sexuais indiscretos ou investe em negcios sem valor). C. O episdio est associado com uma mudana inequvoca no funcionamento que no caracterstica da pessoa quando no est sintomtica. D. A perturbao de humor e a mudana de funcionamento so observveis pelos outros. E. O episdio no suficientemente intenso para provocar uma deficincia marcada no funcionamento social ou ocupacional ou necessitar de hospitalizao, e no existem caractersticas psicticas. F. Os sintomas no so devidos aos efeitos fisiolgicos directos de uma substncia (por exemplo, droga de abuso, medicao ou outro tratamento) ou a um estado fsico geral (por exemplo, hipertiroidismo).
Critrios diagnsticos para Episdio Misto A. So preenchidos os critrios para Episdio Manaco e para Episdio Depressivo Major (excepto quanto durao) quase todos os dias, pelo menos durante o perodo de uma semana. B. O episdio suficientemente intenso para provocar uma deficincia marcada no funcionamento ocupacional ou qualquer outra actividade social ou relacionamento com os outros, ou necessitar de hospitalizao para prevenir danos para o prprio ou outros, ou existem caractersticas psicticas. C. Os sintomas no so devidos aos efeitos fisiolgicos directos de uma substncia (por exemplo, droga de abuso, medicao ou outro tratamento) ou a um estado fsico geral (por exemplo, hipertiroidismo). ________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira 101
ANEXO 2 Guidelines de tratamento para crianas e adolescentes com Perturbao Bipolar
________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira 103 GUIDELINES DE TRATAMENTO PARA CRIANAS E ADOLESCENTES COM PERTURBAO BIPOLAR Academia Americana de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 44-3; 2005 As orientaes teraputicas apresentam 4 nveis de evidncia, classificados de A a D (o nvel A teve prioridade sobre B, B sobre C): A estudos clnicos controlados e aleatrios, em crianas B estudos clnicos aleatrios em adultos C estudos abertos e analises retrospectivas D relatos de casos e consenso dos especialistas reunidos, baseados na pratica clnica
O estudo publicado em Janeiro de 2007 Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Bipolar Disorder na revista da Academia Americana de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia conclui que: ! Nenhum agente foi aprovado para tratamento nico de todas as fases da perturbao bipolar ! O tratamento nesta faixa etria baseia-se no tratamento dos adultos ! A eficcia e segurana dos estabilizadores do humor para os casos de mania juvenil de incio precoce ainda no foram estabelecidas ! Os jovens com desregulao emocional e de comportamento mais grave necessitam de intervenes comportamentais e familiares, em associao ao tratamento farmacolgico ! O objectivo do tratamento , para alm de melhorar os sintomas, promover adeso teraputica, educar acerca da doena, prevenir a recorrncia, diminuir a morbilidade a longo prazo e promover um crescimento e desenvolvimento normal, destes jovens. ! O nico agente aprovado pela FDA para tratamento da PB nos jovens> 12 anos o LTIO na mania e como tratamento de manuteno. ! Aripiprazole, valproato, risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprazidona esto aprovadas para a mania no adulto ! Cloropromazina est aprovada para mania, no adulto, mas geralmente no 1 linha ! Lamotrigina, olanzapina esto aprovadas para tratamento de manuteno no adulto ! Olanzapina + fluoxetina esto aprovadas para tratamento da depresso bipolar no adulto ! Clozapina reservada para casos refractrios ao tratamento inicial ! Benzodiazepinas so usadas no tratamento da agitao e perturbao de sono associada mania ! Antidepressivos ISRS (Inibidores Selectivos da Recaptao da Serotonina) so teis no tratamento da depresso bipolar, desde que em combinao com um estabilizador do humor ! Nos jovens: O ltio parece apresentar altas taxas de recidiva mas um estudo demonstrou baixas taxas de recidiva quando se associa um anti-psictico durante, pelo menos, 4 semanas. ________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira 107 ! Os estudos tm demonstrado a eficcia de: Valproato, carbamazepina e topiramato (em associao) no tratamento da mania em jovens Lamotrigina na depresso bipolar nos adolescentes Valproato, ltio, carbamazepina em episdios mistos Olanzapina, risperidona, quetiapina e aripiprazole na PBP Valproato+quetiapina parece ser mais eficaz que valproato isolado ________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira 109
ANEXO 3 Artigo a aguardar publicao
1. Neurobiologia do Perturbao de Hiperactividade e Dfice de Ateno (Lia Moreira, Zulmira Correia, Fernando Almeida) Revista de Psiquiatria Clnica ________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira 111
ANEXO 4 Questionrios CBCL, YSR; Consentimento informado; Autorizao do autor
ASEBA Research Center for Children, Youth & Families, Inc. A Non-Profit Corporation 1 South Prospect Street, St Josephs Wing (Room #3207), Burlington, VT 05401 Telephone: (802)656-5130 / Fax: (802)656-5131 Email: mail@aseba.org / Website: http://www.aseba.org
Site License Agreement to Permit Lia Vitoria Ribeiro Moreira to Reproduce the Portuguese Translations of the Child Behavior Checklist for Ages 6-18 (CBCL/6-18), and Youth Self-Report for Ages 11-18 (YSR) This Site License Agreement (the Agreement) is entered into by and between Thomas M. Achenbach (Professor at the University of Vermont), at 1 South Prospect Street, Burlington, Vermont (Licensor), and Lia Vitoria Ribeiro Moreira (Licensee), and shall be effective on the date (Effective Date) when signed by Licensor. The parties agree to the following terms and conditions: 1. License #299-7-14-08 In accordance with the terms herein, Licensor grants to Licensee a non-exclusive and non-transferable license to produce 90 copies each of the CBCL/6-18 and YSR. The Licensed Forms will be used solely for the Behavior problems in adolescents with ADHD diagnosis or bipolar disorder what is the contribution to differential diagnosis study beginning August 1, 2008 and ending October 31, 2008. 2. Price The Site License is provided at no cost to the Licensee. The license rights expire on October 31, 2008. 3. Scoring Data Acquired with Licensed Forms Licensee assumes responsibility for scoring all data acquired using the Licensed Forms. Licensor strongly recommends that all data acquired be entered into Assessment Data Manager (ADM) software and be scored within its rigorously tested environment. Licensor is not obligated to provide support to Licensee for scoring data outside of ADM. Any support needed by Licensee for scoring data outside of ADM will incur additional fees. 4. Licensee Obligations Licensee acknowledges that in addition to its other obligations under this Agreement, Lia Moreira shall serve as Licensed Site Manager who shall be responsible, directly or by designee, for: (a) Ensuring the Licensed Forms are used only with the Behavior problems in adolescents with ADHD diagnosis or bipolar disorder what is the contribution to differential diagnosis study. (b) Ensuring the Licensed Forms are used in accordance with professional psychological assessment standards. (c) Ensuring that all copies of the Licensed Forms bear the following statement: Copyright T.M. Achenbach. Reproduced under License #299-7-14-08. Address is: R.S. J oo de Brito, 103 3 o dto, Porto, Portugal 4100-454; e-mail: liaribeiromoreira@gmail.com; telephone: 00351-93205656.
2 5. Title to Licensed Forms and Confidentiality The Licensed materials, and all copies thereof, are proprietary to Licensor and title thereto remains in Licensor. All applicable rights to patents, copyrights, trademarks and trade secrets in the Licensed Forms or any modifications thereto made at Licensees request, are and shall remain in Licensor. Licensee shall not sell, transfer, publish, disclose, display or otherwise make available the Licensed materials, or copies thereof, to anyone other than employees, consultants and contractors of Licensee.
Licensee agrees to secure and protect the Licensed materials, and copies thereof, in a manner that ensures they are used only in accordance with the rights licensed herein. Licensee also agrees to take appropriate action by instruction or agreement with its employees, consultants and contractors who are permitted access to the Licensed materials to ensure they are only used in accordance with the rights licensed herein.
6. Use and Training
Licensee shall limit the use of the Licensed materials to its employees and to the employees of its subcontractors who have been appropriately trained.
7. Warranty
(a) Licensor warrants that the Licensed materials will conform, as to all substantial features, to the documentation provided in the 2001 Manual for the ASEBA School-Age Forms & Profiles.
(b) The Licensee must notify Licensor in writing, within ninety (90) days of the effective date of this Agreement, of its claim of any defect. If the Licensed materials are found defective by Licensor, Licensors sole obligation under this warranty is to remedy such defect in a manner consistent with Licensors regular business practices.
(c) THE ABOVE IS A LIMITED WARRANTY AND IT IS THE ONLY WARRANTY MADE BY LICENSOR. LICENSOR MAKES AND LICENSEE RECEIVES NO WARRANTY EXPRESS OR IMPLIED AND THERE ARE EXPRESSLY EXCLUDED ALL WARRANTIES OF MERCHANTABILITY AND FITNESS FOR A PARTICULAR PURPOSE. LICENSOR SHALL HAVE NO LIABILITY WITH RESPECT TO ITS OBLIGATIONS UNDER THIS AGREEMENT FOR CONSEQUENTIAL, EXEMPLARY, OR INCIDENTAL DAMAGES EVEN IF IT HAS BEEN ADVISED OF THE POSSIBILITY OF SUCH DAMAGES. THE STATED EXPRESS WARRANTY IS IN LIEU OF ALL LIABILITIES OR OBLIGATIONS OF LICENSOR FOR DAMAGES ARISING OUT OF OR IN CONNECTION WITH THE DELIVERY, USE, OR PERFORMANCE OF THE LICENSED FORMS.
(d) Licensee agrees that Licensors liability arising out of contract, negligence, strict liability in tort or warranty shall not exceed any amount payable by Licensee for the Licensed materials identified above.
8. Termination
Licensor shall have the right to terminate this agreement and license granted herein:
(a) Upon thirty (30) days written notice in the event that Licensee, its officers or employees, violate any material provision of this License Agreement, including but not limited to, the confidentiality provisions and use restrictions in the license grant, and is unable to cure such breach during such thirty (30) day period; or
(b) In the event Licensee (i) terminates or suspends business; (ii) becomes subject to any bankruptcy or insolvency proceeding under Federal or state statute or (iii) becomes insolvent or becomes subject to direct control by a trustee, receiver or similar authority.
3 9. General
(a) Each party acknowledges that it has read this Agreement, it understands it, and agrees to be bound by its terms, and further agrees that this is the complete and exclusive statement of the Agreement between the parties, which supersedes and merges all prior proposals, understandings and all other agreements, oral and written, between the parties relating to this Agreement. This Agreement may not be modified or altered except by written instrument duly executed by both parties.
(b) Dates or times by which Licensor is required to make performance under this license shall be postponed automatically to the extent that Licensor is prevented from meeting them by causes beyond its reasonable control.
(c) This Agreement and performance hereunder shall be governed by the laws of the State of Vermont.
(d) No action, regardless of form, arising out of this Agreement may be brought by Licensee more than two years after the cause of action has arisen.
(e) If any provision of this Agreement is invalid under any applicable statute or rule of law, it is to the extent to be deemed omitted.
(f) The Licensee may not assign or sub-license, without the prior written consent of Licensor, its rights, duties or obligations under this Agreement to any person or entity, in whole or in part.
(g) Licensor shall have the right to collect from Licensee its reasonable expenses incurred in enforcing this agreement, including attorneys fees.
(h) The waiver or failure of Licensor to exercise in any respect any right provided for herein shall not be deemed a waiver of any further right hereunder.
Accepted and Agreed to: Accepted and Agreed to:
LICENSOR: LICENSEE: Thomas M. Achenbach, Ph.D. Lia Vitoria Ribeiro Moreira, M.D.
Signature: Signature:
Title: Professor Print name: Lia Moreira
Date: Title: MD
Address:R.S.JooBrito-403-3dto For License # 299-7-14-08
YSR Agressivo PB PHDA CTRL Cotao Mdia 12,78571429 12,08695652 5,76 Mediana 11,5 11 6 DP 7,443929602 7,409533438 2,696911814 Min 3 2 0 Mx 27 31 13 Tabela a Caractersticas descritivas da amostra nas onze escalas dos questionrios CBCL e YSR. CTRL grupo controlo; DP desvio padro; PB Perturbao Bipolar; PHDA Perturbao de Hiperactividade e Dfice de Ateno. ________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira 137
ANEXO 6 Anlise de Dados [Referidos na apresentao de resultados] ________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira 139 CBCL Total EXT A/D SOC PENS ATEN DEL AGR Mann-Whitney U 160,0 138,5 134,0 142,0 138,0 114,5 148,5 135,5 Wilcoxon W 436,0 243,5 410,0 247,0 414,0 219,5 253,5 240,5 Z -0,031 -0,705 -0,849 -0,599 -0,735 -1,470 -0,395 -0,801 Asymp. Sig. (2- tailed) 0,975 0,481 0,396 0,549 0,462 0,142 0,693 0,423 Exact Sig. [2*(1- tailed Sig.)] 0,988 0,486 0,411 0,567 0,486 0,147 0,699 0,429 Tabela a Teste de Mann-Whitney. Comparao dos resultados das escalas do questionrio CBCL dos sujeitos do grupo PHDA [N=23] e do grupo PB [N=14]. EXT Externalizao; A/D Ansiedade/Depresso; SOC Problemas Sociais; PENS Problemas de Pensamento; ATEN Problemas de Ateno; DEL Comportamento Delinquente; AGR Comportamento Agressivo.
YSR Total INT EXT A/D SOC PENS ATEN DEL AGR Mann-Whitney U 105,5 97,00 126,5 77,50 144,5 85,50 131,0 89,50 149,5 Wilcoxon W 381,5 373,0 402,5 353,5 420,5 361,5 407,0 365,5 425,5 Z -1,74 -2,01 -1,08 -2,62 -0,52 -2,397 -0,944 -2,27 -0,361 Asymp. Sig. (2- tailed) 0,082 0,045 0,279 0,009 0,603 0,017 0,345 0,023 0,718 Exact Sig. [2*(1- tailed Sig.)] 0,082 0,046 0,284 0,008 0,610 0,017 0,360 0,024 0,722 Tabela b Teste de Mann-Whitney. Comparao dos resultados das escalas do questionrio YSR dos sujeitos do grupo PHDA [N=23] e do grupo PB [N=14]. INT Internalizao; EXT Externalizao; A/D Ansiedade/Depresso; SOC Problemas Sociais; PENS Problemas de Pensamento; ATEN Problemas de Ateno; DEL Comportamento Delinquente; AGR Comportamento Agressivo.
CBCL Total INT EXT ISOL SOM A/D SOC PENS ATEN DEL AGR Mann- Whitney U 4,500 10,50 1,000 11,00 12,50 9,500 15,50 4,500 5,500 5,500 2,000 Wilcoxon W 59,50 65,50 56,00 66,00 67,50 64,50 70,50 59,50 60,50 60,50 57,00 Z -2,20 -1,35 -2,69 -1,27 -1,07 -1,49 -0,646 -2,227 -2,055 -2,067 -2,563 Asymp. Sig. (2-tailed) 0,028 0,176 0,007 0,199 0,283 0,136 0,518 0,026 0,040 0,039 0,010 Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)] 0,024 0,188 0,004 0,240 0,304 0,142 0,539 0,024 0,036 0,036 0,008 Tabela c Teste de Mann-Whitney. Comparao dos resultados das onze escalas do questionrio CBCL dos sujeitos do grupo PB com comorbilidade [N=4] e sem comorbilidade [N=10]. INT Internalizao; EXT Externalizao; ISOL Isolamento; SOM Queixas Somticas; A/D Ansiedade/Depresso; SOC Problemas Sociais; PENS Problemas de Pensamento; ATEN Problemas de Ateno; DEL Comportamento Delinquente; AGR Comportamento Agressivo.
YSR Agressivo PB PHDA Cotao Mdia 18,25 17 Mediana 19 17 DP 4,646 15,556 Min 12 6 Mx 23 28 Tabela d Estatstica descritiva da cotao das escalas dos sujeitos com alterao de comportamento, de acordo com o grupo clnico: grupo PB (Perturbao Bipolar) [N= 4]; grupo PHDA (Perturbao Hiperactividade e Dfice de Ateno) [N= 2]. INT Internalizao; EXT Externalizao; DP Desvio Padro.