San Pedro Sula, Honduras

VIERNES, 7 DE MARZO DE 2014

APARATO GENITAL FEMENINO
VULVA


Nuestra Seora Reina de la Paz
Campus San Pedro y San Pablo
Patologa Sistmica
Seccin 1901

Dr. Armando Palomo

Vanessa Len
Denys Olivera
Marina Idiquez
Pamela Deras
Ana Garca

APARATO GENITAL
FEMENINO
Desarrollo
El desarrollo del aparato genital femenino es relevante para las anomalas en esa regin y
para la histogenia de varios tumores. Las clulas germinales primordiales nacen en la pared
del saco vitelino hacia la cuarta semana de gestacin; a las 4 5 semanas emigran a la cresta
urogenital. El epitelio mesodrmico de la cresta urogenital prolifera despus para
convertirse al final en el epitelio y el estroma de la gnada. Las clulas germinales en
divisin, que son de origen endodrmico, quedan incorporadas en el epitelio mesodrmico
proliferante para formar el ovario.
Un segundo componente del desarrollo genital femenino es el conducto mulleriano. Hacia
la sexta semana, la invaginacin y la fusin posterior del epitelio de revestimiento celmico
forma los conductos mullerianos laterales o paramesonfricos. Los conductos de Mller
crecen progresivamente en direccin caudal para entrar en la pelvis, donde se curvan en
sentido medial para fundirse con el seno urogenital en el tubrculo de Mller. El mayor
crecimiento caudal hace que esos conductos fusionados entren en contacto con el seno
urogenital, formado cuando la cloaca es dividida por el tabique urorrectal. El seno
urogenital acaba transformndose en el vestbulo de los genitales externos. Normalmente
las porciones no fusionadas maduran en las trompas de Falopio, la porcin caudal fusionada
se transforma en el tero y la vagina superior, y el seno urogenital forma la vagina inferior
y el vestbulo. En consecuencia el revestimiento completo del tero y las trompas, as como
la superficie ovrica derivan en ltimo trmino del epitelio celmico (mesotelio).
Esa relacin embriolgica estrechada entre el mesotelio y el sistema de Mller se puede
manifestar durante la vida adulta en forma de lesiones benignas (endometriosis) y malignas
(neoplasias endometriales y serosas), que pueden originarse en la superficie de los ovarios
y en las superficies peritoneales. Adems, explica la superposicin morfolgica de los
tumores originados en varias partes del aparato genital femenino (p, ej., serosos,
endometroides, clulas claras).
El epitelio de la vagina, el crvix y el epitelio urinario se forman por induccin de clulas
basales desde el estroma subyacente, que experimentan diferenciacin pavimentosa y
urotelial. Una parte de esas clulas no se comprometen por una lnea de diferenciacin y
forman las clulas de reserva del crvix. Estos ltimos elementos son capaces de
diferenciacin celular tanto escamosa como cilndrica.
En los varones la sustancia inhibidora mulleriana de los testculos en desarrollo causa
regresin de los conductos de Mller, y la pareja de conductos de Wolf (mesonfricos)
forman los epiddimos y los conductos deferentes. Normalmente el conducto mesonfrico
regresa en la mujer, pero sus restos pueden persistir en la vida adulta como inclusiones
epiteliales adyacentes a los ovarios, las trompas y el tero. Estos restos pueden ser qusticos
en el crvix y la vagina y se conocen como quistes del conducto de Gartner. Muchos
acontecimientos en la formacin de los genitales internos y externos y sus revestimientos
epiteliales, guardan relacin con las seales recprocas entere epitelio y estroma que
permiten una remodelacin mesenquimatosa y cambios en el destino de las clula
epiteliales.

Anatoma
Durante la vida frtil los ovarios miden alrededor de 4 x 2,5 x 1,5 cm. El ovario est dividido
en una corteza y una mdula. La corteza consiste en una capa de clulas estromales
densamente agregadas y una cobertura fina de tejido conjuntivo colgeno, dentro de la
corteza externa se encuentran folculos en grados variables de maduracin. Con cada ciclo
menstrual un folculo se convierte en un folculo de Graaf, que se transforma en un cuerpo
amarillo despus de la ovulacin. En la corteza del ovario adulto se pueden encontrar
cuerpos amarillos con antigedad variable, desde recientes hasta senescentes (cuerpos
blancos).
La mdula del ovario corresponde a un producto mesenquimatoso laxo y con tiene restos
del conducto mesonfrico (rete ovrica) y pequeos grupos de clulas epitelioides, entre
redondas y poligonales, alrededor de los vasos y nervios (clulas del hilio). Esas clulas del
hilio son restos vestigiales de la gnada desde su fase ambisexual primitiva, produce
esteroides y recuerdan a las clulas intersticiales del testculo. Rara vez tales clulas dan
lugar a tumores masculinizantes (tumores del clulas hiliares).
La mucosa de la trompa de Falopio se compone de numerosos pliegues papilares delicados
constituidos por tres tipos de clulas cilndricas ciliadas; clulas cilndricas secretoras no
ciliadas y las llamadas clulas intercaladas que pueden representar simplemente clulas
inactivas.
El tero vara de tamao dependiendo de la edad y la paridad de la mujer. Pesa alrededor
de 50g y mide alrededor de 8 x 6 x 3 cm en mujeres nulparas de edad frtil. Tras el embarazo
el tero es ligeramente mayor (hasta 70g de peso), mientras que su peso y dimensiones se
reducen a la mitad despus de la menopausia.
El crvix es el segmento uterino inferior y el cuerpo. El crvix se divide en la porcin vaginal
o ectocrvix y el endocervix. El ectocervix es visible a simple vista en la exploracin vaginal
y est revestido por epitelio escamoso estratificado no queratinizado que se contina con
la cpula vaginal. El epitelio escamoso converge centralmente en una abertura denominada
orificio externo. En las mujeres nulparas se encuentra prcticamente cerrado. En posicin
inmediatamente ceflica al orificio se encuentra el endocervix tapizado por epitelio
cilndrico secretor de moco que se introduce en el estroma subyacente para dar lugar a las
glndulas endocervicales. El punto donde se unen el epitelio endocervical se conoce como
unin escamocilndrica. La posicin de unin es variable debido a la anatoma cervical y a
las influencias hormonales relacionadas con la edad
El rea del crvix donde el epitelio cilndrico es en ltimo trmino sustituido por epitelio
escamoso se conoce como zona de transformacin. La metaplasia del epitelio glandular en
epitelio escamoso en la unin escamocilndrica produce un epitelio poli estratificado con
mltiples capas, inicialmente inmaduro, conocido como metaplasia escamosa. Esas clulas
escamosas son susceptibles a la infeccin por VPH, las lesiones precancerosas y los
carcinomas cervicales se desarrollan en la unin escamocilndrica.
Las enfermedades del aparato genital femenino son extremadamente comunes e incluyen
complicaciones del embarazo, infecciones, tumores, y efectos inducidos por las hormonas .

Infecciones del aparato genital femenino
Una gran variedad de grmenes puede infectar el aparato genital femenino. Las infecciones
por algunos microorganismos como Cndida, Trichomonas y Gardnerella son
extremadamente comunes y pueden causar molestias significativas sin secuelas graves.
Otras como las infecciones por Neisseria gonrrhoeae y Chlamydia, son causas importantes
de infertilidad femenina y otras como las infecciones por Ureoplasma uralyticum y
Mycoplasma hominis. Tienen relacin con el parto prematuro. Los virus especialmente el
virus herpes simple y VPH tambin son responsables de una mortalidad considerable, los
VHS causan ulceraciones genitales mientras que los VPH participan en la patogenia en los
canceres cervicales, vaginales y vulvares.
Muchas de ellas infecciones de transmisin sexual, entre ellas tricomoniasis, gonorrea,
chancroide, granuloma inguinal, linfogranuloma venreo, sfilis, micoplasma, clamidias, VHS
y VPH.

Infecciones del aparato genital inferior
La infeccin genital por el virus del herpes simple es comn y afecta, por orden de
frecuencia, al crvix, la vagina y la vulva. Los VHS son virus ADN que incluyen dos
serotipos, VHS-1 y VHS-2. El VHS-1 produce tpicamente infeccin oro farngea, mientras
que el VHS-2 suele afectar a la mucosa genital y a la piel. La frecuencia del herpes genital
ha aumentado en forma drstica durante las ltimas dcadas, sobre todo en las
adolescentes y las mujeres jvenes. A los 40 aos de edad, el 20% de las mujeres son
seropositivas para anticuerpos contra VHS-2.

Aparecen sntomas clnicos en alrededor de la tercera parte de los individuos afectados. Las
lesiones iniciales se desarrollan en los casos tpicos 3 a 7 das despus de la trasmisin sexual
y consisten en ppulas rojas que progresan a vesculas y despus a ulceras confluentes
dolorosas. Tales lesiones se aprecian clnicamente en la piel y la mucisa de la vulva, mientras
que las lesiones cervicales o vaginales se presentan con exudado purulento intenso y dolor
plvico. Las lesiones peri uretrales pueden causar disuria y retencin urinaria. La infeccin
inicial produce en los casos tpicos sntomas sistmicos, como fiebre, malestar general y
adenopatas inguinales dolorosas.
Las vesculas y las ulceras tienen numerosas partculas vricas, responsables de la alta tasa
de transmisin durante la infeccin activa.
Las lesiones mucosas y cutneas cicatrizan de manera espontnea en 1 a 3 semanas, pero
como en las infecciones de otros lugares, el virus migra hacia los ganglios nerviosos
regionales lumbosacros y establece una infeccin latente.
Debido a la latencia vrica las infecciones por VHS persisten indefinidamente y cualquier
disminucin de la vigilancia del sistema inmunitario, como el estrs, los traumatismos, la
radiacin uv y los cambios hormonales puede desencadenar la reactivacin del virus y la
recidiva de las lesiones cutneas y mucosas. Como caba esperar las recidivas son ms
comunes en los individuos inmunodeprimidos. Adems la probabilidad de recidiva es mayor
en las infecciones por VHS-2 que en las debidas a VHS-1.
La transmisin puede ocurrir durante la fase activa y latente, aunque es mucho menos
probable en las portadoras asintomticas. El preservativo ofrece una proteccin limitada
contra la infeccin por VHS, puesto que el virus puede afectar a un rea genital extensa.
Como en otras enfermedades de transmisin sexual, las mujeres son ms susceptibles al
contagio que los hombres. La infeccin por VHS-1 parece reducir la susceptibilidad a la
infeccin por VHS-2. La consecuencia mas grave por VHS es la transmisin al recin nacido
durante el parto y sobre todo en caso de infeccin primaria de la madre. En tales casos est
justificada la cesrea.
El diagnostico se basa en los signos clnicos tpicos y en la deteccin de VHS. Para el
diagnostico se aspira exudado purulento de las lesiones y se inocula en un cultivo de tejido.
Al cabo de 48 a 72 horas se puede aprecia el efecto citopatico vrico y el virus puede ser
aislado y serotipado. Adems, algunos laboratorios ofrecen la reaccin en cadena de la
polimerasa ms sensible, anlisis de inmuno adsorcin ligada a enzimas e
inmunofluorescencia directa para la deteccin de VHS en las secreciones de las lesiones.
Los individuos con infeccin por VHS primaria en fase aguda no presentan anticuerpos
sricos contra el virus. La deteccin de anticuerpos anticuerpos anti -VHS en el suero indica
infeccin recidivante o latente.
No existe tratamiento eficaz contra el VHS latente; sin embargo, los frmacos antivricos
como el Aciclovir o el Famciclovir, pueden acortar la duracin de la fase sintomtica inicial
y de las recidivas.

Trichomonas vaginalis es un protozoo ovoide flagelado grande que se puede identificar con
facilidad en los frotis en fresco del exudado vaginal o triple toma cervicovaginal de las
pacientes infectadas La infeccin se suele transmitir por contacto sexual y se desarrolla al
cabo de entre 4 das y 4 semanas. Las pacientes pueden permanecer asintomticas o referir
un exudado vaginal amarillo y espumoso, molestias vulvovaginales, disuria, dispareunia. La
mucosa vaginal y cervical presenta en los casos tpicos un aspecto rojo vivo con dilatacin
marcada de los vasos mucosos cervicales que origina el caracterstico aspecto de crvix en
fresa.

Gardnerella vaginalis es un bacilo gramnegativo implicado como causa principal en la
vaginosis (vaginitis) bacteriana. Las pacientes presentan de modo tpico exudado vaginal
fluido, gris verdoso y maloliente (olor a pescado). Las triples tomas cervicovaginal muestran
clulas escamosas superficiales e intermedias cubiertas por una capa irregular de
cocobacilos mltiples. En tales casos los cultivos bacterianos revela G. vaginalis y otras
bacterias entre ellas peptoestreptococos anaerobios y estreptococos a-hemolticos
aerobios. Se relaciona a parto prematuro.

La mayora de las infecciones por Chlamydia trachomatis cursan con una cervicitis. Sin
embargo, en algunas pacientes el germen asciende al tero y las trompas de Falopio para
originar endometritis y salpingitis y, por tanto, es una de las causas de enfermedad
inflamatoria plvica.

Infecciones que afectan a las porciones inferior y superior del
aparato genital
Enfermedad inflamatoria plvica (EIP)
Es una infeccin ascendente que comienza en la vulva o l a vagina y se extiende hacia arriba
para afectar a la mayora de las estructuras del aparato genital femenino, y origina dolor
plvico, hipersensibilidad de los anejos, fiebre y exudado vaginal, el gonococo continua
siendo una causa comn de la EIP, la complicacin ms grave de la gonorrea en las mujeres.
La infeccin por Chlamydia es otra causa bien conocida, las infecciones tras un aborto
espontaneo o inducido y tras el parto normal o patolgico (infecciones puerperales).
En el caso de los gonococos los cambios inflamatorios comienzan a aparecer
aproximadamente 2-7 das despus de la inoculacin. La mucosa endocervical es el sitio
ms comn de afectacin inicial. La inflamacin gonoccica tambin puede comenzar en la
glndula de Bartolino y en otras glndulas vestibulares y peri uretrales.

Morfologa
La enfermedad gonoccica se caracteriza por inflamacin aguda marcada, limitada en gran
parte a la superficie mucosa. Las extensiones del exudado muestran diplococos
gramnegativos intracelulares. Una vez que la inflamacin alcanza las trompas de Falopio
produce una salpingitis supurada aguda.
La mucosa tubrica aparece congestiva e infiltrada por neutrfilos clulas plasmticas y
linfocitos.
La infeccin puede extenderse al ovario ocasionando una ovario salpingitis, se pueden
formar abscesos tuvo ovricos o en la luz tubrica (piosalpinx).
Con el paso del tiempo los grmenes pueden desaparecer dejando secuelas de salpingitis
folicular crnica e hidrosalpinx (trompa de Falopio dilatada y llena de lquido).

Las complicaciones agudas de la EIP incluyen peritonitis y bacteriemia, lo que a su vez puede
originar endocarditis, meningitis y artritis supurada. Las secuelas a largo plazo comprenden
infertilidad y obstruccin tubrica, riesgo aumentado de embarazo ectpico, dolor plvico
y obstruccin intestinal debido a las adherencias entre el intestino y los rganos plvicos.


VULVA
Las enfermedades de la vulva constituyen slo una pequea fraccin de la prctica
ginecolgica. La vulva est ms predispuesta a infecciones cutneas, por encontrarse
expuesta frecuentemente a secreciones y humedad. Tambin se encuentra vulvitis
inespecfica en casos de inmunosupresin. La mayora de quistes y tumores cutneos
tambin pueden existir a este nivel.
Quiste de Bartolino
La infeccin de la glndula de Bartolino produce una adenitis y puede causar un absceso.
Estos quistes son relativamente comunes, y pueden presentarse en cualquier momento de
la vida, debindose a la obstruccin por la inflamacin en la glndula. Pueden alcanzar
tamaos de hasta 3-5 cm de dimetro, y producen dolor y molestias locales. Son extirpados
o abiertos permanentemente para su curacin.
Trastornos epiteliales no neoplsicos
Las lesiones de la vulva se presentan como un engrosamiento mucoso similar a una placa
blanda y opaca, y pueden producir prurito y descamacin. Se les ha llamado colectivamente
leucoplasias, trmino bastante inespecfico. Las lesiones a este nivel pueden ser benignas,
premalignas o malignas. Si se excluyen las neoplasias, los trastornos epiteliales no
neoplsicos se clasifican en: 1) liquen escleroso y 2) hiperplasia de clulas escamosas (liquen
simple crnico).
Liquen escleroso
Lesin caracterizada por adelgazamiento de la epidermis y desaparicin de las crestas
epidrmicas, degeneracin hidrpica de las clulas basales, hiperqueratosis superficial y
fibrosis drmica con un escaso infiltrado perivascular de clulas inflamatorias
mononucleares. Las lesiones aparecen como placas o ppulas blancas lisas que pueden
extenderse y confluir, llegando a tener un aspecto que recuerda al pergamino. Cuando est
afectada toda la vulva, los labios se vuelven atrficos y rgidos y el orificio vaginal est
retrado. Es ms frecuente en mujeres menopusicas, y se puede encontrar en otras partes
del cuerpo.
A pesar de que la patogenia es incierta, se considera una base autoinmunitaria. La
enfermedad no es premaligna en s misma, aunque se ha demostrado una probabilidad
aumentada de desarrollo de carcinoma epidermoide a lo largo de la vida.
Hiperplasia de clulas escamosas
Es un trastorno inespecfico causado por el roce o rascado de la piel para aliviar el prurito.
Se caracteriza por un engrosamiento epitelial, expansin edl estrato granuloso e
hiperqueratosis superficial significativa. Puede haber infiltracin leucoctica pronunciada. El
epitelio hiperplsico no muestra atipia.
Lesiones exofticas benignas
Las lesiones benignas elevadas o verrugosas de la vulva pueden ser causadas por infeccin
o ser de etiologa desconocida. El condiloma acuminado y el condiloma lato sifiltico son
transmitidas sexualmente. Los plipos fibroepiteliales o acrocordones son similares a
papilomas que ocurren en otros lugares de la piel. Los papilomas escamosos son
proliferaciones exofticas benignas cubiertas por epitelio escamoso no queratinizado, y
pueden ser nicos o numerosos. La etiologa de los plipos fibroepiteliales y los papilomas
escamosos se desconoce.
Condiloma acuminado
Los condilomas acuminados son lesiones benignas transmitidas sexualmente, con aspecto
macroscpico verrugoso. Suelen ser multifocales y afectar regiones vulvar, perineal,
perianal y vagina y crvix. Histolgicamente, se muestra como ejes estromales ramificados
arborescentes cubiertos por epitelio escamoso con cambios citopticos vri cos
caractersticos (atipia coiloctica). Son causados por VPH 6 y 11 principalmente. No son
considerados lesiones precancerosas.
Lesiones neoplsicas escamosas
Neoplasia intraepitelial vulvar y carcinoma vulvar
Es una neoplasia maligna rara (3% de todos los cnceres genitales femeninos) que ocurre
con ms frecuencia en mujeres mayores a 60 aos. El carcinoma epidermoide es el tipo
histolgicamente ms comn de cncer vulvar. Se divide en dos grupos : carcinomas
basalioides y verrugosos (30%), y carcinomas epidermoides queratinizantes (70%).
Los carcinomas basalioides y verrugosos se desarrollan a partir de una lesin in situ
precancerosa llamada neoplasia intraepitelial vulvar clsica (NIV clsica). La NIV clsica se
caracteriza por atipia nuclear de las clulas escamosas, aumento de mitosis y falta de
maduracin celular. Ocurre ms frecuentemente e nmujeres con edad frtil y los factores
de riesgo son: edad joven en primer coito, mltiples parejas sexuales, compaero varn con
mltiples parejas sexuales, puesto que estn relacionadas con infeccin por VPH. 10 a 30%
de pacientes tambin tienen lesiones vaginales o cervicales relacionadas con VPH.
Morfologa
Los carcinomas de clulas escamosas vulvares asociados a VPH comienzan con lesiones de
VIN clsicas, que se presentan como lesiones delimitadas, hiperqueratsicas, de color carne
o pigmentadas y ligeramente elevadas. Los carcinomas coexistentes pueden ser exofticos
o indurados frecuentemente con ulceracin. El carcinoma basalioide se muestra como un
tumor infiltrante caracterizado por nidos y cordones de clulas escamosas malignas
pequeas, densamente agregadas y que no maduran. El tumor puede tener focos de
necrosis central. El carcinoma verrugoso se caracteriza por su arquitectura exoftica papilas
y atipia coiloctica prominente.
Los carcinomas epidermoides queratinizantes no relacionados con VPH aparecen a una
edad media de 76 aos. La lesin premaligna inmediata se llama neoplasia intraepitelial
vulvar diferenciada o VIN simple. Se caracteriza por atipia marcada de la capa basal del
epitelio escamoso con maduracin epitelial aparentemente normal y diferenciacin en las
capas superficiales. La etiologa de la VIN diferenciada se desconoce.
Morfologa
Estos carcinomas se pueden desarrollar como ndulos sobre una base de inflamacin
vulvar. El desarrollo sutil puede ser malinterpretado como dermatitis, eccema o leucoplasia.
Las manifestaciones clnicas son inespecficas e incluyen molestias locales, prurito y
exudacin por infeccin secundaria superficial. Histolgicamente se muestra un tumor
infiltrante caracterizado por nidos y lengetas de epitelio escamoso maligno, con perlas de
queratina centrales prominentes.
El desarrollo de cncer depende de la edad, extensin y estado de la inmunidad.
La diseminacin inicial afecta ganglios linfticos inguinales, plvicos ilacos y periarticos.
Los pacientes con lesiones <2 cm tienen una supervivencia de 60-80% a los 5 aos. Las
lesiones con mayor afectacin tienen a los 5 aos una probabilidad de supervivencia <10%.
Las variantes raras del carcinoma epidermoide incluyen carcinomas verrugosos y
carcinomas basocelulares.