Difusao RM Apresentacao I e Inf

Escola Superior de Tecnologia da Sade de Coimbra Escola Superior de Tecnologia da Sade de Coimbra
Autores:
Carlos Manuel Monteiro Nujo carlosnujo@gmail.com 21200010
Marco Andr Costa Rocha marcostarocha@gmail.com 21200009
Difuso cerebral em RM
RM, o que ?
A Ressonncia Magntica um fenmeno fsico de troca de energia entre
foras peridicas (ondas electromagnticas) e corpos animados de movimento
(certos ncleos atmicos).

Difusao cerebral em RM
Escola Superior de Tecnologia da Sade de Coimbra
Tem como base a interaco de um
elevado campo magntico com pulsos de
radiofrequncia e com os ncleos dos
tomos que constituem o corpo humano.

Os ncleos em RM, devem possuir um
momento angular , ou spin diferente de
zero;

Na presena de um campo magntico, o
ncleo em causa descrever um movimento
de acordo com este - precesso;

Introduo princpios fsicos em RM
Introduo princpios fsicos em RM
O ncleo de hidrognio a base da RM,
no s pela sua elevada abundncia no
corpo humano , mas tambm porque tem
elevada sensibilidade magntica.
Aps a colocao do paciente num campo
magntico externo, potente e uniforme, os
protes de hidrognio tendem para se
orientar:
Paralelamente ao campo ( estado de
equilbrio);
Anti-paralelamente ao campo (estado de
excitao).

Fenmeno de Ressonncia
A resultante magntica
Mz muda a sua
orientao no espao e
vai preferencialmente
assumir uma posio no
plano transversal ( X,Y ).
Troca de energia com
uma fora peridica
externa (ondas
electromagnticas de
radiofrequncia).

Formao da Imagem:
O sinal de ressonncia magntica,
captado pelas antenas, vai ser
localizado e codificado atravs dos
gradientes, no espao K
(representao dos dados brutos);

Posteriormente, o sinal reconstrudo
atravs da transformada de Fourier
em imagem.

T1 T2
GUA Hiposinal Hipersinal
MSCULO Intermdio
GORDURA Hipersinal Hiposinal
AR Hiposinal Hiposinal
CLCIO Hiposinal Hiposinal
GUA+PROTENA Depende da concentrao proteica

Conceitos RM
TR ( Tempo de Repetio )
TE ( Tempo de Eco ).
T1 - o tempo necessrio para uma recuperao de
aproximadamente 63% da magnetizao longitudinal dos
protes de um tecido.
T2 - o tempo necessrio para que a resultante
magntica no plano transversal decaia at
aproximadamente 37% do seu valor original.

SEQUNCIAS DE PULSOS :
Inversion Recovery
Spin Eco
Sequncia Fast Spin Eco ( Turbo Spin Eco )
Sequencia Single Shot Fast Spin Eco Ssfse
Etc

As molculas de gua esto em constante movimento, movendo-se
desordenadamente em altas velocidades em todas as direces, colidindo umas
com as outras;
A este movimento d-se o nome de Movimento Browniano;
Esta mobilidade resultado da dissipao da energia trmica na forma de energia
cintica;

Deixa-se cair uma gota de tinta num copo com gua, e observa-
se o tempo que a tinta demora para se difundir;
Neste caso, coloca-se no tecido cerebral uma gota de tinta
magica, e observvamos o progresso da tinta a difundir-se no
tecido.
O Que a difuso?
ISOTRPICA
Estrutura e propriedades da difuso so as mesmas em todas as direces;
Probabilidade difuso a mesma em todas as orientaes;
Exemplos: copo de gua, substncia cinzenta cerebral.
ANISOTRPICA
Na presena de barreiras, as propriedades da difuso so
dependentes da direco em que so medidas;
Exemplos: cristais, fibras nervosas.
Tipos de Difuso
Para executar estudos de difuso, precisamos primeiro de aplicar gradientes em
adio s radiofrequncias e gradientes usados numa sequencia de RM normal;
Durante o tempo de eco (TE), os gradientes vo codificar a difuso;
A intensidade do sinal vai depender de:
S=Soexp ( -bADC )
ADC o Coeficiente de Difuso Aparente;
b o Factor de Gradiente;
So a intensidade de sinal obtida quando no so usados gradientes.
Quando o paciente entra no tnel do aparelho, que tem um elevado campo
magntico esttico, os spins ficam alinhados na direco do grande magneto;

Princpios fsicos da Difuso em RM
So aplicados 2 pulsos de gradiente de magnitude semelhante, mas de direces
opostas, 90 e 180;
Quando se aplica o 1 pulso (90):
Os spins das molculas de gua ficam fora de fase (no emitem sinal).
Este desfasamento dos spins pode ser devido:
Heterogeneidades do campo magntico;
Movimento dos spins (difuso).
Quando se aplica o 2 pulso (180):
Os spins estacionrios que estavam fora de fase devido s heterogeneidades do campo,
voltam a ficar em fase, e emitem sinal;
Os spins que no estejam estacionrios, que estejam em movimento (difuso), continuam
fora de fase e no emitem sinal.
Princpios fsicos da Difuso em RM
Para calcular o ADC, so feitas aquisies de imagens ponderadas em Difuso
com b-factors diferentes, e atravs da formula, so calculados os valores de ADC
para cada pixel, obtendo assim um mapa do ADC;
A intensidade do sinal nos pixeis reflecte a fora da difuso nesses mesmos pixeis;
O valor de ADC muito mais alto para o liquido cefaloraqudeo, do que para
outros tecidos cerebrais;
Numa imagem ponderada em Difuso, o LCR tem hiposinal e os tecidos onde no
exista difuso tm hipersinal;
O b-factor diz-nos que podemos aumentar a ponderao em Difuso, aumentando
o tempo de gradiente ou a fora de gradiente;
Deve-se usar sempre os mesmos valores de b-factor como protocolo a seguir, para
ser mais fcil ao mdico radiologista aprender a interpretar as imagens.
Coeficiente de Difuso Aparente e b-factor
Difuso No crebro
O crebro complexo e constitudo por muitas estruturas diferentes, como por
exemplo, membranas e fibras nervosas;
Estas estruturas podem permitir ou no que a gua se mova livremente;
Observa-se que o movimento das molculas mais rpido acompanhando o sentido
das fibras e mais lento nas restantes direces;
No caso das fibras neurais, este efeito intensificado pelos potenciais elctricos
gerados pelas bombas de Na/K ;
Devido aos spins da gua movimentarem-se como constituintes das clulas, em
diferentes concentraes e em compartimentos celulares diferentes, eles vo
movimentar-se com diferentes velocidades;
Quando a difuso est mais concentrada numa determinada direco, d-se o nome
de Difuso Anisotrpica.

A difuso como um evento molecular
Na maioria das imagens clnicas de RM usam-se tamanhos de pixeis da ordem dos
milmetros;
A informao fornecida pela imagem de difuso vai muito para alm disto, visto
estarmos a falar de eventos celulares ou mesmo moleculares em escalas muito
menores;
Basta os spins sentirem uma ligeira obstruo para que seja logo notada;
Pacientes com patologias neurolgicas, que alterem a distribuio da gua nos
compartimentos das clulas ou que alterem a capacidade desta passar pelas
membranas, vo ter valores de ADC alterados;
A difuso a nica tcnica de RM que permite obter este tipo de informao, que
de outra maneira seria desconhecida.

Num ambiente clnico, temos de cumprir vrios requisitos:
Limite de tempo (max. 15 min) para cada sequencia (T1W, T2W, DW, etc);
15 a 20 cortes de maneira a cobrir grande parte do crebro;
Cortes de 5 a 8mm de espessura;
Um TE de 120ms, para obter uma adequada sensibilidade para a difuso.
O melhor compromisso para a pratica clnica de imagem de difuso :
3 eixos (x, y, z);
b-factor de 1000;
Por vezes, usar-se a tcnica de FLAIR (Fluid Attenuation with Inversion Recovery),
para eliminar o sinal do espao LCR.
A separao dos efeitos de relaxamento conseguido atravs do clculo do
ADC em vez de se usar apenas imagem ponderada em Difuso;
A eliminao da Difuso Anisotrpica conseguida atravs do calculo da mdia
dos 3 eixos ortogonais.

A imagem de difuso na clnica
Ncleos da base:
Imagens ponderadas em Difuso no adulto demonstram hipossinal nos ncleos da base,
este hipossinal deve-se ao depsito normal de ferro nesta rea;
Mapas ADC normalmente demonstram reas isointensas, contudo podem aparecer
hiper ou hipointensas de acordo com a susceptibilidade paramagntica de artefactos de
ferro depositados.

Difuso Mapa ADC
Estudo de difuso de Crebro normal
Substncia cinzenta e substncia branca:
A substncia cinzenta em imagens ponderadas em difuso geralmente hiperintensa
quando comparada com a substncia branca;
Mapa ADC da substncia cinzenta e da substncia branca so no entanto idnticos;
Existem vrios registos sobre valores de ADC a aumentar com a idade, contudo este
aumento mnimo e observado em todas as partes do crebro.

Difuso
Mapa ADC
Plexos corides:
Em imagens de difuso monstra uma hiperintensidade proeminente associada a um
aumento do valor de ADC;
Nestas situaes o ADC muito superior ao da substncia branca, contudo inferior
ao do lquido cefalorraqudeo.;
O elevado sinal de Difuso representativo de alteraes de quistos gelatinosos dos
plexos corides, que podem surgir com a idade.

Difuso
Mapa ADC
Crebro neonatal normal
Imagem ponderada em difuso, apresenta hiposinal na substncia branca frontal (setas);
Mapa ADC apresenta hipersinal sobretudo na substncia branca frontal, estas alteraes
no mapa ADC aparentam reflectir uma reduo do contedo de gua, maturao celular e a
mielinizao da substncia branca.

Difuso Mapa ADC
Crebro das crianas:
O valor de ADC nascena mais elevado na substncia branca sub
cortical, do que em ambas as zonas do limbo da cpsula interna nas zonas
posterior e anterior, tambm mais elevado no crtex e no ncleo caudado do
que no tlamo e no ncleo lentiforme, com excepo do fluido cefalorraqudeo;
H tendncia para o decrscimo de valores de ADC, ocorrendo este na
maioria das reas do crebro peditrico, est relacionada com a combinao de
diferentes factores, incluindo uma reduo do contedo aquoso, maturao
celular e mielinizao da substncia branca;
As patologias da substncia branca tambm podem ser "mascaradas" pela
aparncia normal, relacionada com a idade, da imagem de Difuso e ADC.
Armadilhas e Artefactos
Armadilhas:
T2 shine-through;
T2 washout;
T2 Blackout.
Artefactos:
Correntes de Eddy;
Susceptibilidade Paramagntica;
Chemical Shift;
Movimento.
Este um fenmeno bem conhecido que causa hiperintensidade nas imagens
ponderadas em Difuso atravs da prolongao de T2;
Se o ADC diminuir ao mesmo tempo, pode resultar no realce da hiperintensidade
nas imagens de Difuso;
Uma leso que deveria ser hipointensa em imagem de Difuso, vai surgir
hiperintensa.
T2
Difuso Mapa ADC
Imagem
Exponencial
Armadilhas - T2 shine-through
Armadilhas - T2 washout
FLAIR T2
Difuso
Mapa ADC
Implica isointensidade nas imagens de Difuso que resultam de um balano entre
hiperintensidade nas imagens ponderadas em T2 e aumento do valor de ADC;
Este fenmeno bem visvel no edema vasognico onde a combinao do aumento do ADC
com a hiperintensidade em imagens ponderadas em T2 vo resultar imagens ponderadas em
difuso isointensas.
Demonstra hipointensidades nas imagens ponderadas em Difuso devido a hipointensidades
na ponderao em T2 e tipicamente visto em alguns hematomas;
Imagem ponderada em T2 demonstra leso hipointensa no lobo fronto-parietal direito, (reas
em que est presente a desoxihemoglobina e intracelular metahemoglobina), a rea em redor
apresenta hiperintensidade de acordo com o edema;
O mapa ADC no pode ser calculado com preciso devido susceptibilidade magntica
induzida por artefactos da desoxihemoglobina.

Armadilhas - t2 Blackout
T2 T1
Difuso
Mapa ADC
Artefactos - correntes de eddy
As ondas de gradiente so distorcidas devido as Correntes de Eddy das quais
ocorrem falhas na imagem;
Correco da imagem:
ps processamento;
Pr compensao, propositada para distorcer as correntes.

Difuso Mapa ADC
So correntes elctricas induzidas num
condutor por alterao do campo
magntico;
Podem ocorrer nos pacientes e no
prprio campo magntico incluindo
cabos e bobines;
Estas correntes so particularmente
severas quando os gradientes so
alternados rapidamente para on e off,
assim como nas sequncias echo-
planares;

Artefactos - susceptibilidade
Os Artefactos de Susceptibilidade Paramagntica so causados pelo ar presente,
por exemplo, nas mastoides, seio esfenoidal e etmoidal;
Este artefactos acontecem devido a erros de fase e frequncia;
Ocorrem sempre que existe uma fronteira muito tnue entre duas matrias com
caractersticas magnticas muito diferentes.
Difuso
Artefactos - Chemical Shift
Em imagens ponderadas em Difuso, ocorrem artefactos de troca quimica devido
s diferenas de frequncia de ressonncia da gua e da gordura produzidas ao
longo da codificao de fase;
Este artefacto agrava-se na sequncia usada para a tcnica de difuso (echo-
planar), uma vez que nas sequncias spin-echo usadas em RM convencional so
aplicadas bandas de saturao;
fundamental em imagens de difuso uma tcnica eficaz de supresso de gordura
assim como a seleco do mtodo Chemical Shift e um espectro selectivo de
excitao de radiofrequncia.
Artefactos de movimento
As fontes de artefactos devido ao
movimento incluem:
movimentos bruscos da cabea;
movimentos respiratrios;
movimentos relacionados com os batimentos
cardacos;
movimentos vibratrios devido aos pulsos
dos gradientes.
Single-shot echo-planar tem pouca
sensibilidade aos movimentos do paciente,
uma vez que, cada imagem obtida num
intervalo entre 100 e 300 ms a aquisio
total no supera os 40s ;

Difuso
Mapa ADC
Para tentar corrigir estes artefactos, devemos:
Utilizar b-factor fixo, elevada amplitude de gradiente, mas deve reduzir-se a durao do
gradiente de pulso de modo a minimizar a sensibilidade ao movimento;
Ps processamento para corrigir erros de fase (Navigator method);
Eliminar a fase de codificao (line scan method, projection reconstruction);
Minimizar o tempo para evitar acumulao de erros de fase.

Aplicaes clnicas da difuso
Patologias - Aplicaes da Difuso
Edema Cerebral;
AVC Isqumico;
Hemorragia Intracraniana;
Vasculopatia e Vasculte;
Epilepsia;
Doenas Desmielinizantes e Degenerativas;
Doenas Txicas e/ou Metablicas;
Doenas Infecciosas;
Trauma;
Neoplasias Cerebrais;
Pediatria.

Acidente vascular cerebral - isqumico
O acidente vascular cerebral (AVC) uma das maiores causas de bito e
a principal causa de morbilidade de indivduos adultos;
A Difuso por RM o exame de eleio para o estudo da doena
isqumica cerebral;
O exame de difuso permite:
avaliao quantitativa da zona de isqumia;
avaliao precoce do prognstico;
triagem para protocolos de tratamento base de tromblise;
controle evolutivo da rea de enfarte;
distino entre leses isqumicas agudas e crnicas;
Distino entre leses de natureza isqumica e outras condies de etiologias
diversas que apresentam padres de imagem estrutural semelhantes.
Acidente vascular cerebral - isqumico
Modelos de isqumia em animais tm demonstrado reduo do ADC em apenas
dois minutos aps ocluso vascular;
A difuso tambm possibilita a diferenciao entre zonas de isqumia aguda e
crnica, pois a restrio difuso persiste em mdia por 5 a 10 dias;
Hiperagudo Agudo Subagudo Crnico
Difuso Hiperintenso Hiperintenso Iso/hiperintenso Varivel
ADC Hipointenso Hipointenso Iso/hiperintenso Hiperintenso
FLAIR Isointenso Hiperintenso Hiperintenso Hiperintenso

Avc isqumico sub agudo
AVC com evoluo de 3 a 4horas;

T2 FLAIR Difuso
A imagem no T2 e no FLAIR so inconclusivas;
A hiperintensidade que envolve a matria branca sub cortical e crtex superior no
lbulo parietal esquerdo consistente com o AVC isqumico sub agudo (seta).

AVC isqumico crnico
5 a 10 dias aps o AVC isqumico, os valores de ADC vo aumentar acima do
valor normal:
Em imagens de difuso, isto caracterizado por uma mudana da leso de hiper intensa
para uma leso iso/hipointensa..
Em mapas de ADC, a leso passa de hipo intensa a iso/hiperintensa, logo mais
distinta.
FLAIR T2 Difuso
Mapa ADC
Acidente vascular cerebral - hemorrgico
T2 T1 - contraste
Difuso Mapa ADC
Em ambas as imagens (DW e ADC), h uma perda importante do sinal devido ao
desfasamento dos spins causado pela desoxihemoglobina;
O hipersinal (seta)em torno do hematoma consistente com edema citotoxico.
Tumores
Consiste num valioso mtodo auxiliar na caracterizao de tumores do crebro,
medula espinhal, e suas complicaes;
O coeficiente de difuso aparente (ADC) permite a distino entre reas da
substncia branca normal e formao de necrose ou de quisto, edema, e tumor;
A difuso por RM permite:
Caracterizar tumores de alta replicao ou com espao extra celular reduzido, tais como
se observa nos tumores epidermides e linfomas;
Clara distino entre leses extra-axiais csticas (cisto aracnide, epidermide);
Na avaliao ps-cirrgica diferenciar leses isqumicas agudas, edema, ou alteraes
relacionadas ao acto cirrgico, permitindo avaliao mais adequada de dfices
neurolgicos que se manifestam aps a craniotomia;
Grande potncia como mtodo diferencial entre leses malignas e benignas em leses
compressivas vertebrais.

Tumores - Glioblastoma Mltiplo
O diagnstico diferencial entre o glioblastoma e o abcesso so impossveis nas
imagens ponderadas em T2 e T1 com contraste;
Na imagem ponderada em Difuso temos a zona central da leso hipointensa, e no
mapa ADC temos a leso hiperintensa, que consistente com o diagnostico do
tumor.

T2 T1 - contraste Difuso Mapa ADC
Abcessos
Os abcessos so hiperintensos em imagens de difuso com um valor muito baixo de
ADC (0.3-0.4);
A presena de uma rea central de hiperintensidade em imagens ponderadas em
difuso e os valores muito baixos do ADC sugerem fortemente a presena de pus,
logo de um abcesso;
diferenciado de um AVC isqumico, pois os valores do ADC so mais
elevados aps 8 horas no AVC;
Se a massa tiver hipointensidade central em imagens de difuso e os valores de
ADC aumentados pode ser uma metstase cerebral ou um glioblastoma.

T2 T1 - contraste
Difuso
Mapa ADC
Doenas Desmielinizantes
A Difuso por Ressonncia Magntica auxilia no diagnstico e caracterizao de
uma variedade de patologias que acometem a substncia branca;
A imagem Difuso sensvel ao nvel dos axnios na matria branca;
As alteraes adquiridas mais frequentes da substncia branca so:
A esclerose mltipla (EM);
Desmielinizao por doena vascular.
A capacidade de diferenciar edema Vasognico de citotxico ajuda a estabelecer
distino entre os vrios tipos de doenas desmielinizantes;
Doena de Pelizaeus-Merzbacher, a substncia branca "dismielinizada"
apresenta elevada intensidade de sinal sequncia ponderada em T2,
enquanto a anlise de difuso revela elevada anisotropia;
Reduo da anisotropia tambm foi observada em outra patologia
desmielinizante, a doena de Alexander;
Os estudos de difuso em esclerose mltipla tem se limitado fornecer
melhor caracterizao das placas de desmielinizao.
Doenas Desmielinizantes
Esclerose Mltipla
T2
FLAIR T1 - contraste
Nas formas clssicas de Esclerose Mltipla, observam-se leses ovaladas, de
tamanhos variveis, distribudas na substncia branca periventricular, com um
aspecto de pente ou dedos de luva (Dawson's fingers), que ocasionado pela
distribuio perivenular da desmielinizao;
As leses da substncia branca apresentam hipersinal nas sequncias ponderadas
em T2 e FLAIR.

Estudos recentes apontam para a capacidade da sequncia de Difuso em
detectar precocemente as leses agudas, mesmo em relao s sequncias MTC
com utilizao de gadolnio, mostrando focos com hipersinal, decorrentes da
presena de edema vasognico determinado pelo processo inflamatrio.
Esclerose mltipla
Difuso
Mapa ADC
A anlise da difuso em relao orientao das fibras da substncia branca
(SB) feita atravs da imagem do tensor de difuso (DTI).

Permite o mapeamento das fibras de associao, projeco e vias comissurais

importante mtodo na caracterizao da conectividade cerebral.

A caracterizao estrutural dos tratos da substncia branca tem implicaes
fundamentais para compreenso de diversos distrbios neurolgicos lesionais
primrios ou secundrios

A capacidade de identificar anormalidades microestruturais da SB tem
despertado grande interesse, devido a possibilidade de se identificar os substratos
patolgicos em uma srie de condies clnicas cujos achados de imagem estrutural
so considerados normais (ex.: distrbios cognitivos sem explicao aparente,
autismo, epilepsias sem leso estrutural evidente, atrasos de desenvolvimento psico-
motor).

Diffusion Tensor Imaging - DTI
Difuso local representada por uma distribuio Gaussiana em 3D;
Tensor um modelo matemtico da anisotropia direccional da difuso;
Determinado em cada voxel, resolvendo um sistema de equaes;
DTI mede o Coeficiente Aparente de Difuso em, pelo menos, 6 direces
diferentes e calcula o tensor de difuso.
Aplicaes:
Dimetro e visualizao das fibras nervosas cerebrais e sua densidade;
Estado da mielinizao na neurognese (recmnascidos);
Grau de (des)mielinizao ao longo da idade e em casos de doena;
Estudos pr e ps operatrios cerebrais;
Esclerose Mltipla;
Desordens psiquitricas: Esquizofrenia;
Estudo do miocrdio (msculo cardaco).
Vista superior e lateral das
fibras nervosas cerebrais
Bibliografia
Tadeusz Stadnik, Rob Luypaert, Tjeerd Jager, Michel Osteaux; Diffusion
Imaging: From Basic Physics to Practical Imaging - disponvel no site:
http://ej.rsna.org/ej3/0095-98.fin
Schaefer PW, Grant PE, Gonzalez RG (2000) Diffusion-weighted MR imaging
of the brain.
http://www.lincx.com.br/lincx/cientificos/medicos/radiologia.asp
http://www.mr-tip.com/serv1.php?type=art
Berenschot G., Visualization of Diffusion Tensor Imaging, Eindhoven, 2003;
Bihan D., Mangin JF, Diffusion Tensor Imaging: Concepts and Applications,
Journal of Magnetic Resonance Imaging, 13:536-546, 2001;
http://www.lincx.com.br/cuidando-de-sua-saude/artigos-
cientificos/cardiologia/5770-difusao.html?pag=2&num_reg=20

Se pudermos mostrar que a agua se est a mover num dada direco no cerebro
sabeque que baseado em conhecimentos neuro-anatomicos que temos axons a
moverem-se atraves desse caminho
Temos agua dentro e fora dos nosso neuronios
A agua no cerebro move-se facilmente dentro das celulas e fora delas, mas dificilment
e atraves de uma membrana.
Por exemplo na membrana de mielina que cobre o axon
Se estas celulas forem saudaveis sabemos que n havera mt agua a atravessalas
O movimento das moleculas de agua deve ser entao paralelo bainha de mielina dos
axonios e no perpendicular
A materia branca do cerebro (que aparece branca por causa da gd % de gordura)
serve para interligar e comunicar diferentes partes do cerebro
Esta tecnica permite medir a qt de agua a fluir nos axonios e por isso medir o grau de
saude dos mesmos (mais movimentos de moleculas de auga proporcional a mais
axonios e mais saudaveis)
Alm disto permite-nos ver onde temos axonios (redes de autoestrada) e se as
estradas esto em boas condies ou no
Podem tambem autoestradas que estejam com mais actividade que num adulto normal,
isto pode indicar que o cerebro compensa o fluxo perdiod noutras zonas nesta

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