Seminario Ciruga y Traumatologa

Mxilofacial
Insuficiencia Renal Crnica
R. Aguirre M. Crespo M J. De la Vega S. Escoda C. Ferreiro
V. Garca F. !errea ". #$iedo I. %alacios S. %&re' (. )er*n
D. +a,ora
-
ndice
ndice......................................................................................................................................2
Introduccin...........................................................................................................................3
Objetivos................................................................................................................................3
Anatoma renal......................................................................................................................3
Funciones renales..................................................................................................................4
Pruebas de funcin renal......................................................................................................5
!u" es la insuficiencia renal crnica #I$%&' ..................................................................(
%mo dia)nosticar la I$%'................................................................................................(
*ta+as o estadios de I$%......................................................................................................,
-ntomas +rimarios de I$%...................................................................................................
/ratamientos +osibles +ara I$%...........................................................................................
Princi+ales manifestaciones sist"micas................................................................................
0anifestaciones orales de la I$%.......................................................................................12
0anejo odontol)ico del +aciente con I$%......................................................................11
0anejo farmacol)ico del +aciente con I$% #ver ane3os&..............................................13
%aso clnico..........................................................................................................................15
Ane3os .................................................................................................................................1(
$eferencias biblio)r4ficas..................................................................................................21
.
Introduccin
El presen/e infor,e /iene co,o fin des/acar la i,por/ancia 0ue las funciones
nor,ales del ri1n /ienen a ni$el sis/&,ico 2 de esa ,anera e3/rapolarlas a lo 0ue
ocurre fren/e a alguna al/eracin de &s/as.
%ara es/o se e3pondr* en el siguien/e infor,e desde la ana/o,a nor,al de un
ri1n 4as/a el ,ane5o odon/olgico de pacien/es con enfer,edad renal crnica6
co,ple,en/*ndolo con la e3posicin de un caso clnico propues/o.
Des/ac*ndose as /a,7i&n las consideraciones far,acolgicas 0ue se de7e /ener
por par/e de un odon/logo a la 4ora de /ra/ar a una persona 0ue padece de es/e
/ipo de al/eraciones.
Objetivos
General8 conocer en 0u& consis/e la insuficiencia renal crnica 9IRC: 2 las
consideraciones a /o,ar en el ,ane5o odon/olgico de un pacien/e 0ue padece
es/a pa/ologa.
Especficos8
-. Conocer la ana/o,a 2 funcin nor,al de los ri1ones.
.. Definir IRC 2 sus clasificaciones o es/adios.
;. Conocer co,o se diagnos/ica la IRC 2 cuales son sus co,plicaciones.
<. Conocer los posi7les /ra/a,ien/os indicados para la IRC.
=. Conocer sus ,anifes/aciones orales.
>. Descri7ir el ,ane5o odon/olgico en pacien/es con IRC.
?. Descri7ir el ,ane5o far,acologico en pacien/es con IRC.
@. Resol$er caso clnico plan/eado.
natoma renal
El ri1n es un rgano par si/uado en la 'ona lu,7ar a a,7os lados de la colu,na
$er/e7ral. Cada uno de ellos ,ide apro3i,ada,en/e -. c,. de longi/ud 2 pesa
apro3i,ada,en/e -=A gr.
Ba unidad
es/ruc/ural 2 funcional del ri1n es la nefrona6 de las
0ue e3is/en unos dos ,illones en cada indi$iduo.
;
Cada una de ellas es/* co,pues/a por8
o El glo,&rulo rodeado por la c*psula de "oC,an.
o Bos /D7ulos renales6 0ue cons/an de /res par/es 7ien diferenciadas8 el /u7o
con/orneado pro3i,al6 el asa de !enle 2 el /u7o con/orneado dis/al.
!unciones renales
Bas nefronas reali'an funciones e3cre/oras6 endocrinas 2 ,e/a7licas.
Sus funciones son las siguien/es8
o For,acin de la orina.
o El ri1n es el rgano diana para la aldos/erona 2 la 4or,ona para/iroidea.
o %reser$acin de la co,posicin elec/rol/ica 9en circuns/ancias nor,ales6 el
organis,o reci7e duran/e las .< 4oras del da un apor/e $aria7le de agua 2
elec/roli/os 0ue6 /an/o por p&rdidas insensi7les 9sudoracin6 respiracin 2
4eces: co,o so7re /odo por orina6 $a a eli,inar6 de /al for,a 0ue su
7alance $a a ser de A6 o e0uili7rado6 para ,an/ener a dic4o organis,o con
un capi/al fi5o 2 cons/an/e: 2 $olu,en del l0uido e3/ra celular 9regulacin
del $olu,en 4drico:.
o Regulacin de la presin ar/erial 9sis/e,a renina angio/ensina:. El sis/e,a
renina angio/ensina es el regulador ,*s i,por/an/e de la secrecin de
aldos/erona 94or,ona es/eroidea de la fa,ilia de los ,ineralocor/icoides6
producida por la seccin e3/erna de la 'ona glo,erular de la cor/e'a
adrenal en la gl*ndula suprarrenal6 2 ac/Da en la conser$acin del sodio6
secre/ando po/asio e incre,en/ando la presin sangunea:E la aldos/erona
/a,7i&n responde a la secrecin de AC)! pero el sis/e,a renina
angio/ensina predo,ina en la regulacin de la presin ar/erial 2 re/encin
<
de sal.
o Regulacin del e0uili7rio *cido 7ase. 9proceso co,ple5o en el cual
par/icipan ,Dl/iples rganos para ,an/ener rela/i$a,en/e cons/an/es una
serie de 7alances in/errelacionados6 /ales co,o8 p!6 e0uili7rio el&c/rico6
e0uili7rio os,/ico 2 $ole,ia. Si se producen ca,7ios en alguno de es/os
ele,en/os6 la respues/a del organis,o ser* /ra/ar de $ol$erlos a sus l,i/es
nor,ales6 afec/ando en un ,ni,o a o/ros e0uili7rios. El ri1n par/icipa en
la regulacin del e0uili7rio *cido 7*sico por dos ,ecanis,os principales8
%or una par/e6 es capa' de regular la can/idad de 7icar7ona/o
urinario6 2a 0ue puede e3cre/ar los e3cesos de es/e ion o rea7sor7er
el 7icar7ona/o fil/rado.
El ri1n es capa' de e3cre/ar 4idrogeniones en la for,a de !;%#< o
de F!<
G
9el ri1n par/icipa en la ,an/encin del e0uili7rio *cido
7*sico a largo pla'o: 2 la e3crecin de co,pues/os ni/rogenados
94a2 ,*s de -= co,pues/os de ni/rgeno no pro/eico en el plas,a.
El ni/rgeno ureico cons/i/u2e cerca de <=H del /o/al. #/ros
co,pues/os 2 sus porcen/a5es de ni/rgeno no pro/eico en el plas,a
inclu2en a,ino*cidos 9.AH:6 *cido ureico 9.AH:6 crea/inina 9- a .H:
2 a,onaco 9A..H::.
o E3crecin de ,e/a7oli/os 2 /3icos.
o Regulacin del ,e/a7olis,o c*lcico. El calcio en el organis,o es regulado
principal,en/e a /ra$&s de la a7sorcin en el in/es/ino6 la rea7sorcin en el
ri1n 9&s/e produce 4idro3icalciferol6 ,e/a7oli/o ac/i$o de la $i/a,ina D: 2 la
en/rada 2 salida del ,ineral a ni$el de los 4uesos. Es/os procesos es/*n
7a5o la influencia de 4or,onas co,o la para/iroidea 9%)!: 2 la $i/a,ina D.
El ,ane5o de las reser$as de calcio en dis/in/os perodos de la $ida ca,7ia6
2 es/o es el resul/ado de la accin del ri1n6 el in/es/ino 2 los 4uesos. Bas
reco,endaciones ac/uales de calcio es/*n en un rango en/re ?AA 2 -.;AA
,g. diarios6 dependiendo de la edad.
o Regulacin de la eri/ropo2esis 9eri/ropo2e/ina:. Ba eri/ropo2e/ina 9sin/e/i'ada
por el ri1n: es una glicopro/ena plas,*/ica 0ue es/i,ula la eri/ropo2esis 2
ac/Da ade,*s so7re o/ras c&lulas de la sangre co,o los granuloci/os6
linfoci/os6 ,egacarioci/os 2 ,acrfagos6 2 so7re o/ros /e5idos co,o el
cere7ro 2 el ,iocardio. En es/os Dl/i,os la eri/ropo2e/ina /iene una funcin
pro/ec/ora. )a,7i&n induce la proliferacin endo/elial. En su ausencia se
produce ane,ia.
"ruebas de funcin renal
Velocidad de fil/racin glo,erular
o Consis/e en la inges/a de una sus/ancia endgena o a1adida 0ue sea
fil/rada casi co,ple/a,en/e a ni$el glo,erular en un de/er,inado /ie,po.
En es/a prue7a a diferencia del res/o6 es 0ue se inclu2e el peso de las
personas para reali'ar el c*lculo o ,edicin del /es/. Ina de las sus/ancias
0ue se usan es la inulina o la crea/inina.
o Valores nor,ales8
=
JA a -.A ,BK,inK-.?; ,
..
Fi$eles por de7a5o de >A ,BK,inK-.?; ,
.
duran/e ; ,eses o ,*s
son un signo de enfer,edad renal crnica.
Clearence de crea/inina
o Ba crea/inina es un produc/o de desec4o 0ue produce el organis,o al
con$er/ir el ali,en/o en energa 2 co,o resul/ado de la ac/i$idad ,uscular
nor,al. Bos ri1ones fil/ran la crea/inina a /ra$&s de la sangre 2 la desec4an
en la orina.
o Es un indicador ,u2 sensi7le de la funcin renal.
o Su $alor es poco dependien/e de la die/a6 del e5ercicio o de $ariaciones del
,e/a7olis,o pro/eco6 pero s es dependien/e de la edad 2 de la can/idad
de ,asa corporal ,agra.
o Me5or ndice 0ue urea para de/er,inar funcin renal.
Valores nor,ales8
o !o,7res8 A.? -.; ,gKdB
o Mu5eres8 A.> -.- ,gKdB
Bos resul/ados anor,ales de la crea/inina en orina son inespecficos6 pero pueden
de7erse a cual0uiera de las siguien/es afecciones8
o Glo,erulonefri/is.
o Die/a rica en carne.
o Infeccin renal 9pielonefri/is:.
o Insuficiencia renal.
o Dis/rofia ,uscular 9e/apa /arda:.
o Mias/enia gra$e.
o A'o/e,ia prerrenal.
o Flu5o sanguneo renal reducido 9co,o en s4ocL o insuficiencia cardaca
conges/i$a:.
o Ra7do,ilisis.
o #7s/ruccin de las $as urinarias.
Velocidad de sedi,en/acin glo,erular
o Consis/e en ,edir la $elocidad con la 0ue decan/an o caen los gl7ulos
ro5os o eri/roci/os de la sangre en un perodo de/er,inado de /ie,po6
4a7i/ual,en/e en una 4ora.
o Es/a prue7a es un ,arcador inespecfico6 no relacionado con ninguna
enfer,edad6 pero sus $alores al/erados pueden relacionarse con8
Causas fisiolgicas co,o el e,7ara'o 2 la ,ens/ruacin.
Causas pa/olgicas co,o ane,ias in/ensas
9especial,en/e ,icroc/icas 2 ferrop&nicas:6 insuficiencia renal6
procesos infla,a/orios crnicos6 infar/o agudo al ,iocardio6
neoplasias6 /u,ores 2 4e,opa/as6 ga,,apa/as
,onoclonales 9en ,ielo,as por e5e,plo:6 au,en/o de la fraccin de
las glo7ulinas6 ar/ri/is reu,a/odea6 $asculi/is 2 procesos
au/oin,unes.
>
Fi/rgeno ureico 9"IF:
o El ni/rgeno ureico es lo 0ue se for,a cuando la pro/ena se desco,pone 2
&s/e se puede ,edir con un e3a,en de sangre.
o Sus rangos nor,ales $an desde los > a .A ,gKdl.
o Bos ni$eles superiores a lo nor,al pueden de7erse a8
Insuficiencia renal.
Enfer,edad renal6 inclu2endo glo,erulonefri/is6 pielonefri/is
2 necrosis /u7ular aguda.
Insuficiencia cardaca conges/i$a.
Fi$eles e3cesi$os de pro/enas en el /u7o diges/i$o.
!ipo$ole,ia.
A/a0ue cardaco.
#7s/ruccin de las $as urinarias.
Irocul/i$o
Glice,ia
#$u% es la insuficiencia renal crnica &I'C()
o Es un proceso carac/eri'ado por la presencia de da1o renal o por un
progresi$o descenso de la funcin renal 9fil/racin glo,erular: con ; ,eses
de e$olucin o ,*s. !a2 acu,ulaciones en la sangre de produc/os de
desec4o 0ue nor,al,en/e son e3cre/ados 2 ano,alas de elec/roli/os 2
ane,ia.
o !a2 p&rdida de la funcin renal de for,a per,anen/e 2 con car*c/er
progresi$o a la 0ue puede llegarse por ,Dl/iples e/iologas6 /an/o de
car*c/er cong&ni/o 2Ko 4eredi/ario co,o ad0uiridas.
o Cuando se de,ues/ra da1o paren0ui,a/oso 2 4a2 una funcin renal
se$era,en/e reducida se lla,a IRC /er,inal6 0ue es/* definida por el
sndro,e ur&,ico 2 por una ecografa6 el cual re0uiere /ra/a,ien/o de
sus/i/ucin renal por di*lisis o /rasplan/e.
#Cmo diagnosticar la I'C)
o El diagns/ico se reali'a ,edian/e 4is/orias clnicas6 prue7as de funcin
renal e i,*genes 9dis,inucin de /a,a1o renal6 reduccin del grosor de la
cor/ical o presencia de ,Dl/iples 0uis/es:. Confir,ando su cronicidad a
/ra$&s de e3*,enes an/eriores.
o El diagns/ico de IRC se es/a7lece 7asado en la presencia de da1o renal 2
la dis,inucin de la $elocidad de fil/racin glo,erular 9VFG:6 independien/e
de la e/iologa.
o Definicin IRC8
?
VFG M >A ,BK,inK-.?; ,..
Da1o renal6 definido por alguno de los siguien/es 4alla'gos8
a. Al/eraciones urinarias.
7. Anor,alidades es/ruc/urales 9i,*genes:.
c. Enfer,edad renal pro7ada 4is/olgica,en/e 97iopsia renal
posi/i$a:.
Es/os cri/erios definen IRC independien/e de su causa 2 de7en es/ar
presen/es por ; ,eses o ,*s.
In $alor es/i,ado de VFG inferior a >A ,lK,inK-.?; ,.6 de7e ser
confir,ado con el resul/ado de un nue$o e3a,en den/ro de un pla'o
de un ,es.
*ta+as o estadios de I'C
Se reali'a dependiendo del cleareance de crea/inina del pacien/e6 en donde lo
nor,al oscila en/re -AA 2 -.A ,lK,inu/o.
%ara ,edir el clereance de crea/inina se necesi/a sa7er la crea/inina s&rica6 as se
de/er,inar* el grado de IRC.
Bo 0ue se o7/iene final,en/e con es/a infor,acin es la fil/racin glo,erular en
,lK,inu/os.
o Leve8 sin/o,a/ologa le$e gracias a la capacidad de adap/acin del ri1n6 si
e3is/ieran sn/o,as seran de la enfer,edad 0ue lo causa6 co,o
4iper/ensin ar/erial o dia7e/es presen/ando poliuria6 sed in/ensa en el caso
del dia7&/ico 2 dolor de ca7e'a $inculado al 4iper/enso.
o Moderada8 se in/ensifican los sn/o,as an/eriores6 puede aparecer ane,ia.
Es posi7le de/ec/ar calcificaciones radiogr*fica,en/e en ar/erias6 cora'n6
pul,ones 2 ri1ones.
o Grave8 los sn/o,as son ,*s e$iden/es. Es carac/ers/ico el color pardo
a,arillen/o de la piel. Su alien/o es con olor a a,onaco.
o Estadio terminal8 pr*c/ica,en/e /odos los rganos es/*n afec/ados en
,enor o ,a2or grado.
Grados de IRC Crea/inina S&rica ,gKdl
Be$e -.=N;.A ,gKdl
Moderada ;.AN@.A ,gKdl
Se$era @.AN-A ,gKdl
)er,inal G -A,gKdl
@
Sntomas +rimarios de I'C
Bos pri,eros sn/o,as se relacionan con8
o Au,en/o en la can/idad de produc/os ni/rogenados en la sangre.
o Dis,inucin en la concen/racin de orina.
o Co,ien'os de ane,ia.
Ina $e' producida la falla renal se ,anifies/a con8
o Acidosis ,e/a7lica.
o !ipocale,ia e 4ipofosfa/e,ia6 0ue deri$an en el es/ado final de la
enfer,edad renal6 0ue se conoce co,o sndro,e ur&,ico.
Tratamientos +osibles +ara I'C
Conservador8
o Modificacion de la die/a.
o F*r,acos para corregir 4ipe/ension ar/erial secundaria a IRC.
o )ra/a,ien/o de acidosis 2 ane,ia.
Sustitucion renal8
o Di*lisis8 es un /ra/a,ien/o 0ue per,i/e de ,anera ar/ificial la re,ocin de
ni/rgeno 2 o/ros produc/os /3icos del ,e/a7olis,o6 desde la sangre.
!e,odi*lisis8 re,ocin de solu/os de 7a5o peso ,olecular6 co,o
produc/os /3icos 2 ni/rogenados del ,e/a7olis,o a /ra$&s de una
,e,7rana se,iper,ea7le. El l0uido se e3/rae por ul/rafil/racin6
lle$ado a ca7o por una ,*0uina fuera del cuerpo. Se efec/Dan ;
sesiones de di*lisis por se,ana6 de una duracin de ; a < 4oras
para la reduccin ,ni,a de un >=H de la urea duran/e el
/ra/a,ien/o.
Di*lisis peri/oneal8 consis/e en la colocacin de un ca/&/er a /ra$&s
del a7do,en den/ro de la ca$idad peri/oneal6 con el o75e/i$o de
u/ili'ar el peri/oneo co,o ,e,7rana6 los solu/os se eli,inan por
difusin en el diali'ado.
o )rasplan/e renal8 !o2 en da el /rasplan/e de ri1n ofrece una calidad de
$ida cercana a lo nor,al 2 ,e5ora la super$i$encia en a0uellos pacien/es
con falla renal irre$ersi7le 2 donde la di*lisis 2a no es efec/i$a. Bas /asas de
so7re$i$encia alcan'an el @AH al a1o del /rasplan/e en el caso de un
donan/e no consanguneo 2 de un JAH cuando el donan/e es
consanguneo. Al ca7o de = a1os e3is/e una e3pec/a/i$a de $ida de
apro3i,ada,en/e un >AN?AH de los pacien/es /rasplan/ados
"rinci+ales manifestaciones sist%micas
o Efectos cardiovasculares8 4iper/ensin ar/erial por re/encin de sodio e
J
4iper$ole,ia.
o Efectos hematopoyticos8 ane,ia nor,ocr,ica 2 nor,oc/ica a causa de
la dis,inucin de la eri/ropo2esis en la ,&dula sea 2 des/ruccin de
gl7ulos ro5os.
o Efectos hematolgicos8 sangra,ien/o e3cesi$o por anor,alidad en la
ad4esin 2 agregacin pla0ue/aria6 defec/os cuali/a/i$os en el fac/or de la
coagulacin de Von Oille7rand 2 anor,alidad del /ro,7o3ano.
o Efectos inmunolgicos8 dis,inucin de la in,unidad celular por au,en/o de
la ure,ia 0ue supri,e la respues/a linfoci/aria 2 de7ido /a,7i&n a la
disfuncin de granuloci/os.
o Efectos dematolgicos8 pruri/o generali'ado 2 palide' de7ido a la
,icrocris/ali'acin del calcio en es/ados finales de la enfer,edad 2
produc/o de la ane,ia.
Manifestaciones orales de la I'C
o Fetor urmico8 ,a2or concen/racin de urea en la sali$a 2 su pos/erior
,e/a7olis,o a a,onio.
o Estomatitis urmica8 ele$acin de los ni$eles de ni/rgeno Drico de la
sangre. Ps/a se carac/eri'a por la presencia de una ,ucosa enro5ecida
cu7ier/a por una delgada pseudo,e,7rana6 es/a es/o,a/i/is desaparece
cuando el "IF recupera sus ni$eles nor,ales.
o Xerostoma8 consecuencia de al/eraciones a ni$el de las gl*ndulas
sali$ales6 des4idra/acin 2 respiracin 7ucal originada por al/eraciones de la
perfusin pul,onar.
o Mucosas plidas8 de7ido a la ane,ia 2 depresin de la ,&dula sea6 a su
$e' puede producir glosi/is.
o !rdida del lmite de la unin mucogingival.
o "ipertrofia gingival# hemorragias espontneas as como pete$uias y
e$uimosis en la mucosa oral8 de7ido a una deficiencia en el fac/or III de la
coagulacin 2 disfuncin pla0ue/aria.
o A ni$el seo6 des,inerali'acin con p&rdida del /ra7&culado seo6
apariencia de $idrio es,erilado6 p&rdida /o/al o parcial de la l*,ina dura6
lesiones a c&lulas gigan/es6 calcificaciones o lesiones fi7ro0uis/icas
radiolDcidas6 carac/eri'adas por depsi/os de 4e,osiderina6 ,o$ilidad
den/aria 2 au,en/o de la sensi7ilidad pulpar. Ba e/iologa de es/as
,anifes/aciones es la os/eodis/rofia renal6 la cual es el resul/ado de
desrdenes en el ,e/a7olis,o del calcio 2 el fsforo6 ,e/a7olis,o anor,al
de la $i/a,ina D 2 au,en/o de la ac/i$idad paro/dea.
o "ipoplasia del esmalte 9en ni1os:. %or las al/eraciones de calcio 2 fsforo.
-A
o Sa%or a metal.
o &etardo en la cicatri'acin post e(traccin.
o En pacien/es /ransplan/ados8 ,*s suscep/i7les a infecciones6
agranda,ien/o gingi$al 9ciclosporina:6 $irus 4erpes 2 candidiasis 9se 4a
$is/o en es/os pacien/es:.
Manejo odontolgico del +aciente con I'C
%acien/es 7a5o /ra/a,ien/o ,&dico conser$ador
o Res/aurar la salud 7ucal 2 eli,inar foco de infeccin6 fa,iliari'ar al pacien/e
con las /&cnicas de 4igiene oral 2 pre$enir los sn/o,as 7ucales 0ue se
relacionan con los es/ados ,*s a$an'ados de la enfer,edad.
o In/erconsul/a con el ,&dico /ra/an/e.
o Solici/ar 4e,ogra,a co,ple/o.
o %rue7as de coagulacin.
o Moni/ori'acin de la presin ar/erial8 pacien/es suscep/i7les a ca,7ios de
presin.
o E$aluar profila3is an/i7i/ica.
"ruebas de coagulacin
o )ie,po de sangra8 no de7e e3ceder los ; ,inu/os.
o Recuen/o de pla0ue/as 94e,ogra,a:
For,al8 -=A.AAA <=A.AAA ,,;
o )ie,po de %ro/ro,7ina 9)%:8 -- a -;.= seg.
o )ie,po de )ro,7oplas/ina %arcial 9))%:8 $alores nor,ales del ))% oscilan
en/re los .= 2 ;= segundos.
o IFR8 es i,por/an/e sa7er 0ue el IFR acep/ado para reali'ar un
procedi,ien/o 0uirDrgico en un pacien/e de7e ser ,enor a ;.=.
%acien/e diali'ado
En un pacien/e diali'ado au,en/a el riesgo de sangrado 2 de infeccin6 de7ido al
uso de an/icoagulan/es co,o la 4eparina u/ili'ada en el proceso de la di*lisis.
Ade,*s6 los pacien/es presen/an un 4e,a/ocri/o pro,edio de .=H 2 el con/eo
pla0ue/ario dis,inu2e apro3i,ada,en/e en un -?H a .AH6 por lo 0ue es co,Dn
encon/rar en es/os pacien/es 4e,orragias gingi$ales espon/*neas6 Dlceras 2
pe/e0uias.
Bos pacien/es diali'ados6 son ,*s suscep/i7les a desarrollar procesos infecciosos6
de7ido a su depresin del sis/e,a in,une 2 en,ascara,ien/o de signos 2
sn/o,as de infeccin por las drogas 0ue usan.
o El /ra/a,ien/o odon/olgico de7e reali'arse en/re las di*lisis 9- da despu&s
de diali'arse:6 2a 0ue es en ese ,o,en/o cuando el pacien/e se encuen/ra
en ,e5ores condiciones en cuan/o a 4idra/acin6 7alance elec/rol/ico6
ni$eles de urea 2 el pacien/e se encuen/ra li7re de 4eparina6 2a 0ue la $ida
,edia del f*r,aco es de apro3i,ada,en/e < 4oras6 por lo 0ue el
--
procedi,ien/o se de7e reali'ar ,ni,o @ 4oras despu&s.
o In/erconsul/a con el ,&dico /ra/an/e.
o Solici/ar un 4e,ogra,a co,ple/o.
o %rue7as de coagulacin.
o Moni/ori'acin de la presin ar/erial.
o %rofila3is an/i7i/ica.
o )&cnica 0uirDrgica ,e/iculosa.
o Cierre pri,ario de las 4eridas.
o Iso de agen/es 4e,os/*/icos locales 9col*geno ,icrofi7rilar6 celulosa
regenerada o3idada6 *cido /rane3*,ico6 geli/a:.
o Con/rolar es/r&s.
o Moni/oreo peridico de !epa/i/is "6 C6 /u7erculosis 2 VI! de7ido a 0ue los
pacien/es 7a5o di*lisis son e3pues/os a un gran nD,ero de /ransfusiones e
in/erca,7ios sanguneos6 as co,o la in,unosupresin en relacin con su
falla renal6 e3is/e un ,a2or riesgo a con/raer infecciones.
o Con/rolar es/r&s8 pacien/es son a ,enudo /ra/ados con an/i4iper/ensi$os6
por lo 0ue es i,por/an/e /ener precaucin al e3cesi$o es/r&s duran/e la
a/encin odon/olgica. An/e una si/uacin concre/a de es/r&s6en el sis/e,a
cardio$ascular se producen una serie de ca,7ios 0u,icos carac/ers/icos
,ediados por la ac/i$acin del sis/e,a ner$ioso si,p*/ico. Es/os ca,7ios
inclu2en el incre,en/o de la frecuencia cardaca 2 la cons/riccin de las
ar/erias principales. Considerar el uso de sedacin para e$i/ar $ariaciones
de presin ar/erial.
%acien/e /rasplan/ado renal
%re$io al i,plan/e6 el o75e/i$o es eli,inar los focos infecciosos ac/i$os 2 dis,inuir
la posi7ilidad de infeccin despu&s del /rasplan/e.
En a0uellos 0ue re0uieren un /ra/a,ien/o odon/olgico con$encional sin la
presencia de focos infecciosos no se re0uiere una profila3is an/i7i/ica. Sin
e,7argo cuando el pacien/e presen/a signos de infeccin6 es i,por/an/e eli,inar
los focos de infeccin6 4a7iendo reali'ado de ,anera pre$ia una profila3is
an/i7i/ica.
El o75e/i$o es eli,inar los focos infecciosos ac/i$os 2 dis,inuir la posi7ilidad de
infeccin despu&s del /rasplan/e. Es/os pacien/es6 al usar una /erapia
in,unosupresora de por $ida6 /odas las respues/as in,unes es/*n dis,inuidas.
Es/*n reci7iendo /ra/a,ien/o con cor/icoides 9ciclosporinas:6 in4i7idores del calcio6
in4i7idores de la proliferacin de linfoci/os 9a'a/iopina:. Ade,*s6 es/a /erapia
puede en,ascarar los signos 2 sn/o,as de una infeccin6 co,o la infla,acin.
)ra/a,ien/os largos con /erapias de cor/icoes/eroides pueden producir una
supresin de la funcin adrenal 9crisis adrenal: cuando son e3pues/os a
si/uaciones es/resan/es co,o una ciruga. %ara ,ini,i'ar es/e riesgo6 se de7e
ad,inis/rar una dosis do7le de cor/icoes/eroides el da de la ciruga. Es/e
suple,en/o no ser* necesario si el pacien/e es/* sien/o /ra/ado con 7a5as dosis
9,enos de ?.= ,g de prednisolona: o si el pacien/e $a a ser so,e/ido a una
/erapia conser$adora.
o Reali'ar 4e,ogra,a co,ple/o.
-.
o %rue7as de coagulacin6
o Moni/oreo de presin ar/erial.
o A5us/e de dosis de ,edica,en/os
Manejo farmacolgico del +aciente con I'C &ver anexos(
Al indicar una /erapia far,acolgica se de7e considerar8
o Funcin renal.
o A5us/es de dosis del f*r,aco.
o Fi$eles circundan/es del f*r,aco.
o Conocer far,acocin&/ica.
o In/eracciones con o/ros ,edica,en/os.
An/i7i/icos
o Es necesario a5us/ar la dosis en la ,a2ora de los an/i7i/icos. Bos
an/i7i/icos orales 0ue no necesi/an una reduccin en su dosis son a0uellos
0ue /ienen ,e/a7olis,o 4ep*/ico 2 eli,inacin 7iliar.
o Bas penicilinas no necesi/an un a5us/e en la dosis en pacien/es con
insuficiencia renal ,oderada 9%enicilina V(6 diclo3acilina6 nafcillin:. )ienen
un a,plio ,argen /erap&u/ico seguro6 pero son neuro/3icos en al/as dosis.
o Ba Clinda,icina 2 la A'i/ro,icina pueden ser usados en dosis 4a7i/uales 2
son los an/i7i/icos de preferencia.
o En pacien/es con GFR ,enor a =A ,BK,inu/o la ,a2ora de los an/i7i/icos
necesi/a a5us/e en la dosis o en sus in/er$alos. Co,o se de7e ,an/ener la
eficacia /erap&u/ica6 las dis,inuciones en las dosis son proporcionales al
grado de insuficiencia.
o Cefalosporinas oralesE slo la furose,ida necesi/a a5us/e de dosis.
o Bos ,acrlidos no necesi/an ca,7iar sus dosis 4a7i/uales 9Inclu2e
eri/ro,icina 2 a'i/ro,icina:.
o Bas /e/raciclinas /ienen an/eceden/es de agra$ar las fallas renales en
especial en pacien/es con enfer,edades renales pre e3is/en/es. Bas
/e/raciclinas de cor/a duracin /ienden a acu,ularse en pacien/es con falla
renal e in4i7en la sn/esis pro/eica al producir un es/ado ca/a7lico 0ue
au,en/a los ni$eles sanguneos de urea ni/rogenada agra$ando la
a'o/e,ia &ni$eles al/os de co,pues/os ni/rogenados en la sangre:6 ade,*s
0ue el f*r,aco puede causar /o3icidad 4ep*/ica.
o Ba do3iciclina 2 la ,inociclina son e3cre/adas por la $a 7iliar6 no se
acu,ulan6 no agra$an la ure,ia 2 no necesi/an ca,7ios en sus dosis
4a7i/uales.
o En pacien/es con GFR ,enor a =A ,BK,inu/o la ,a2ora de los an/i7i/icos
necesi/a a5us/e en la dosis o en sus in/er$alos. Co,o se de7e ,an/ener la
eficacia /erap&u/ica6 las dis,inuciones en las dosis son proporcionales al
grado de insuficiencia.
o Consul/ar ca,7ios en las dosis con ,&dico /ra/an/e.
-;
Analg&sicos
o Ba ,a2ora de los analg&sicos 9Codena6 Morfina6 Falo3ona6 %en/a3ocina:
son ,e/a7oli'ados en el 4gado6 por lo 0ue no suelen re0uerir
,odificaciones de las dosis 4a7i/uales. Sin e,7argo6 en relacin con el uso
de Qcido ace/ilsaliclico6 las dosis de .AA ,g. diarios e5ercen un efec/o
an/iagregan/e pla0ue/ario 0ue po/encia un /ras/orno funcional de las
pla0ue/as de los enfer,os ur&,icos.
o El ,e/a7oli/o ac/i$o de la ,orfina 2 de la codena causan /o3icidad opioide6
con frecuen/es resul/ados fa/ales.
o Ba ,e/adona 2 el fen/anilo 9analg&sicos opioides:6 son seguros de usar en
pacien/es con falla renal.
Ba ,e/adona produce ,e/a7oli/os e3cre/ados por la $a 7iliar6 2 4a
sido usado a largo pla'o sin efec/os /3icos en pacien/es con
enfer,edad renal con funcin renal re,anen/e.
Bos ,e/a7oli/os del fen/anilo6 son e3cre/ados 2 acu,ulados de for,a
renal6 pero son inac/i$os 2 no /3icos. Es usado en odon/ologa para
la sedacin in/ra$enosa6 2 no se 4a asociado con ni$eles de
/o3icidad significan/es.
AIFEs
o En dosis al/as a largo pla'o son nefro/3icos 2 se pueden asociar con
$arias enfer,edades renales inclu2endoE necrosis /u7ular aguda6 nefri/is
/u7uloin/ers/icial6 glo,erulonefri/is6 nefropa/a ,e,7ranosa 2 necrosis
papilar renal.
o El uso a largo pla'o de AIFES puede producir 4ipercale,ia6 re/encin de
agua 2 sodio6 4iper/ensin 2 falla renal crnica.
En pacien/es sanos6 7ien 4idra/ados6 0ue reci7en /ra/a,ien/os cor/os
con &s/os ,edica,en/os6 no /ienen efec/os da1inos.
Al ser usados en pacien/es con una enfer,edad renal preNe3is/en/e
pueden causar un au,en/o de la nefro/o3icidad.
o Al/erna/i$as a los AIFEs8 Salicila/os no ace/ilados 9Diflunisal6
Salicilsalicila/o:6 los 0ue in4i7en las pros/asglandinas renales en ,enor
grado 0ue los AIFEs6 2 /ienen un ,enor efec/o en la 4e,odina,ia
in/rarenal6 2 causan una ,enor dis,inucin del flu5o sanguneo renal.
Anes/&sicos locales
o Bos anes/&sicos locales con 7ase a,ida 9Bidocana6 Mepi$acana6
%rilocana: no necesi/an ca,7ios en la dosificacin6 aun0ue el ri1n es el
rgano de e3crecin de es/os co,pues/os6 el 4gado es el responsa7le de
su ,e/a7olis,o. Rui'*s sea necesario 4acer ca,7ios por el efec/o del
$asocons/ric/or en pacien/es con enfer,edad 4iper/ensi$a asociada6
aun0ue las /&cnicas anes/&sicas con aspiracin dan un a,plio ,argen de
seguridad6 aDn en pacien/es con enfer,edades cardio$asculares.
Sedacin
-<
o Son i,por/an/es /a,7i&n a0uellas drogas 0ue /ienen e3crecin renal ac/i$a
o ,e/a7oli/os /3icos 0ue se pueden acu,ular en pacien/es con
insuficiencia renal. E5e,ploE "en'odiacepinas6 dia'epa,6 clora'epa,6
flura'epa,. Se de7e dis,inuir la dosis o la ad,inis/racin repe/ida de
es/as 7en'odiacepinas en pacien/es con enfer,edad renal se$era.
o El uso de 4idra/o cloral no es reco,endado en pacien/es con GFR ,enor a
=A ,BK,inu/o6 por la dis,inucin en la e3crecin de su ,e/a7oli/o ac/i$o6 2
de su ,e/a7oli/o inac/i$o el cual conduce a una e3cesi$a 2 prolongada
sedacin6 con el po/encial de causar una depresin respira/oria.
SC,o e$i/ar co,plicaciones odon/olgicas en pacien/es con IRCT
o Man/ener con/ac/o con ,&dico /ra/an/e8 pedir in/erconsul/a 2 pregun/arle
/odo al ,&dico /ra/an/e para a5us/ar las dosis de los ,edica,en/os 2
/a,7i&n reci7ir la reco,endacin de cu*l es el ,edica,en/o ,*s adecuado
a usar.
o Anali'ar /ras/ornos 4e,a/olgicos8 solici/ar prue7as sanguneas a /ra$&s de
una ,ues/ra de sangre. A par/ir de es/a ,ues/ra se e$alDan los ni$eles de
crea/inina 2 de ni/rgeno ureico 0ue pueden au,en/ar de ,anera
progresi$aE ni$eles de po/asio al/osE al/eracin en ni$eles de fsforo 2
,agnesioE acidosis ,e/a7lica. Es/o con el o75e/i$o de anali'ar el es/ado de
coagulacin principal,en/e en pacien/es 0ue puedan ser so,e/idos a
procedi,ien/os 0ue in$olucren sangra,ien/o 2 de esa ,anera /o,ar las
,edidas necesarias en for,a pre$ia6 duran/e 2 de ,anera pos/erior a la
in/er$encin.
o Moni/orear presin ar/erial an/es 2 duran/e cada sesin.
o E$i/ar ,edica,en/os eli,inados por $a renal 2 0ue sean nefro/3icos.
o Reali'ar /&cnica 0uirDrgica lo ,as a/rau,*/ica posi7le.
o Especial a/encin en pes0uisar 2 /ra/ar la infeccin si llegara a ocurrir.
o En pacien/es diali'ados6 a5us/ar dosis de f*r,acos 9no puede ser la ,is,a
dosis 0ue un pacien/e con da1o renal le$e a ,oderado:.
Caso clnico
Se presen/a en su consul/a un pacien/e de se3o ,asculino de == a1os de edad.
%resen/a dolor a la ,as/icacin en 'ona ,a3ilar i'0uierda de /res das de
e$olucin.
%acien/e refiere ser dia7&/ico /ipo II6 insulino re0uiren/e de -A a1os desde el
diagns/ico. Ade,*s6 rela/a 0ue su con/rol ,e/a7lico 4a sido ines/a7le 2 4a
sufrido co,plicaciones de la enfer,edad. En/re es/as co,plicaciones de7u/ con
insuficiencia renal crnica 4ace dos a1os6 - a1o en 4e,odi*lisis los das lunes6
,i&rcoles 2 $iernes. En/re sus an/eceden/es al&rgicos des/aca alergia a
penicilinas. Fo presen/a o/ros an/eceden/es.
Al e3a,inarlo6 us/ed de/er,ina 0ue presen/a una periodon/i/is apical sin/o,*/ica
-=
en el dien/e ..>6 secundaria a una caries pene/ran/e 2 0ue re0uiere la e3odoncia
de dic4a pie'a.
En relacin a es/e caso responda las siguien/es pregun/as.
-. SCu*l es el /ra/a,ien/o de urgencia para &s/e pacien/eT Spor 0u&T
%ri,ero6 regis/rar glice,ia 2 presin ar/erial6 si es/*n fuera de par*,e/ros
nor,ales6 deri$ar de in,edia/o a un cen/ro asis/encial 2 de encon/rarse
Ues/a7leV6 reali'ar un /ra/a,ien/o conser$ador6 es decir6 profila3is an/i7i/ica
9Clinda,icina >AA ,g. - 4ora an/es del procedi,ien/o o A'i/ro,icina =AA
,g. - 4ora an/es)# eli,inacin de caries6 /repanacin de urgencia de la
pie'a den/aria6 ,edicacin in/raconduc/o6 de5ar la pie'a en inoclusin 2
analgesia.
De es/a ,anera6 se eli,ina el foco de infeccin an/es de reali'ar la
e3odoncia. Es/o es necesario 2a 0ue por su condicin de dia7e/es6 al /ener
una infeccin en el cuerpo6 es/a pro$ocar* una ,a2or desco,pensacin de
la glice,ia.
Ade,*s su con/rol ,e/a7lico 4a sido ines/a7le 2 por e5e,plo al reali'ar
una e3odoncia6 se arriesga al pacien/e duran/e el procedi,ien/o 0uirDrgico
a $ariaciones en la glice,ia o presin ar/erial6 sangra,ien/o e3cesi$o6
al/eracin del sis/e,a in,une 2 la fu/ura cica/ri'acin de esa 4erida.
Se le dar* una in/erconsul/a al dia7e/logo 2 nefrlogo para es/a7ili'ar
sis/&,ica,en/e al pacien/e 2 o7/ener pase ,&dico para reali'ar e3odoncia6
/a,7i&n para 0u indi0ue las dosis de los ,edica,en/os 0ue se le pueden
prescri7ir al pacien/e segDn su es/ado de IRC.
.. SCu*l sera la ,e5or opcin far,acolgica6 pos/erior al /ra/a,ien/o de
urgencia del pacien/eT
Analgesia8 %arace/a,ol por0ue no re0uiere dosificacin en IRC6 2a 0ue
/iene un ,e/a7olis,o 4ep*/ico. Dosis =AA ,g. -g. cada > @ 4oras.
An/i7i/icos8 Clinda,icina ;AA ,g. cada @ 4oras duran/e ? das6
A'i/ro,icina =AA ,g. cada .< 4oras duran/e = das o Eri/ro,icina .=A ,g.
=AA ,g.6 cada > 4oras duran/e ? das.
->
;. %ara reali'ar la e3odoncia6 /o,ara alguna ,edida6 SCu*l 9es:T
o %ase ,&dico
o )ra/a,ien/o an/i7i/ico pre$io a la e3/raccin.
o Al da siguien/e de la di*lisis6 en la ,a1ana por los ni$eles de cor/isol.
o Moni/orear la presin ar/erial an/es6 duran/e 2 despu&s de la e3/raccin.
o Analgesia profunda
o )&cnica de e3odoncia lo ,enos /rau,*/ica posi7le.
o I/ili'ar ,edidas locales de 4e,os/asia6 /ales co,o6 *cido /rane3*,ico6
geli/a.
o Medicar al pacien/e con an/i7io/erapia duran/e ? das6 2a sea Clinda,icina
o A'i/ro,icina.
nexos
-?
Referencia /a7las -6 . 2 ;8 Ane3o -8 dosificacin de f*r,acos en IRC. E. Junco
%e/re,en/. Ser$icio de Fefrologa. !ospi/al Gregorio Mara1n. Madrid. Fefrologa
9.AA@: Supl. ;6 -;?N-;J.
W Bos crculos en ro5o indican los f*r,acos ,*s 4a7i/ual,en/e usados en
#don/ologa e inclu2e a0uellos 0ue no precisan ,odificacin de dosis co,o as
/a,7i&n los 0ue s la necesi/an.
-@
-J
Referencia /a7las < 2 =8 C4ronic Lidne2 disease8 p4ar,acological considera/ions
for /4e den/is/. Oillia, "rocL,ann and Mos/afa "adr. J A, Den/ Assoc .A-AE -<-E
-;;A -;;J.
WBa /a7la < especifica a0uellos f*r,acos 0ue de7en ser usados con precaucin o
e$i/ados en pacien/es con IRC.
Ba /a7la = de/alla los an/i7i/icos 0ue no son ,odificados en dosis 2 a0uellos 0ue
s lo son 2 as /a,7i&n los 0ue de7en ca,7iar sus in/er$alos de dosis.
.A
'eferencias bibliogrficas
Aguilera Cur/o Adri*n6 Manifes/aciones orales en la insuficiencia renal
Re$is/a cien/fica de for,acin con/inuada6 ISSF ->J?N>;J@6 Vol. J6 FX. -6
.A-. 6 p*gs. <JN=;
R %roc/orE F (u,arE A S/einE D MolesE S %or/er. #ral and Den/al Aspec/s of
C4ronic Renal Failure. Journal of Den/al Researc4E Mar .AA=E @<6 ;E !eal/4
Y Medical Co,ple/e. pg. -JJ
FB#RES6 Juan C e/ al. Enfer,edad renal crnica8 Clasificacin6
iden/ificacin6 ,ane5o 2 co,plicaciones. Re$. ,&d. C4ile Zonline[. .AAJ6
$ol.-;?6 n.- Zci/ado .A-;NA<N-.[6 pp. -;?N-?? . Disponi7le en8
M4//p8KKCCC.scielo.clKscielo.p4pTscrip/\sci]ar//e3/Ypid\SAA;<N
J@@?.AAJAAA-AAA.>Ylng\esYnr,\iso^. ISSF AA;<NJ@@?. doi8
-A.<A>?KSAA;<NJ@@?.AAJAAA-AAA.>
Re7olledo Co7os6 M.E Car,ona Bordu26 M.E Car7onell Mu1o'6 +. 2 Da'
Ca7allero6 A..Salud oral en pacien/es con insuficiencia renal crnica
4e,odiali'ados despu&s de la aplicacin de un pro/ocolo
es/o,a/olgico. A$ #don/oes/o,a/ol Zonline[. .A-.6 $ol..@6 n.. Zci/ado
.A-;NA<N-<[6 pp. ??N@? . Disponi7le en8 M4//p8KKscielo.isciii.esKscielo.p4pT
scrip/\sci]ar//e3/Ypid\SA.-;N-.@=.A-.AAA.AAAA<Ylng\esYnr,\iso^.
ISSF A.-;N-.@=. 4//p8KKd3.doi.orgK-A.<;.-KSA.-;N-.@=.A-.AAA.AAAA<.
Sil$er/4orn Dee Inglau76 Fisiologa !u,ana8 un enfo0ue in/egrado.
Gis,ondi M 9/raduc/or: . </a ed."ueno Aires8 M&dica %ana,ericana6 .AAJ6
J@Ap
Aguilera Cur/o Adri*n6 Manifes/aciones orales en la insuficiencia renal
Re$is/a cien/fica de for,acin con/inuada6 ISSF ->J?N>;J@6 Vol. J6 FX. -6
.A-. 6 p*gs. <JN=;
Mon/ero R. Sandra6 "asili E. Adriana6 Cas/elln +. Bore/o. Mane5o
odon/olgico del %acien/e con Insuficiencia Renal Crnica. Re$ den/al de
C4ile6 .AA.6 J; 9.:8 -< -@.
Ane3o -8 dosificacin de f*r,acos en IRC. E. Junco %e/re,en/. Ser$icio de
Fefrologa. !ospi/al Gregorio Mara1n. Madrid. Fefrologa 9.AA@: Supl. ;6
-;?N-;J.
C4ronic Lidne2 disease8 p4ar,acological considera/ions for /4e den/is/.
Oillia, "rocL,ann and Mos/afa "adr. J A, Den/ Assoc .A-AE -<-E -;;A
-;;J.
.-
..