Etape de restaurare protetic

Generaliti
Dup etapa chirurgical (de-alungul etapei de osteointegrare) se efectueaz
deobicei o serie de tratamente endodontice, parodontale sau ortodontice necesare
nceperii etapei protetice. Este aa-zisa etap preprotetic-postchirurgical.
In aceast etap se aplic i se retueaz protezele de ateptare(provizorii). In
sptmnile urmtoare se realizeaza retuurile i terapia leziunilor de decubit.
Dac este vorba de o punte provizorie trebuie avut o grij deosebit la contactul
dintre fata interna a corpului de punte cu zona unde s-au inserat implantele. Nu
sunt permise contacte intime care genereaz presiuni, edeme gingivale i
inflamaie. Dac este vorba de un cmp edentat total se va proceda ntocmai ca
la protezele mobile. Protezele provizorii trebuie s fie realizate astfel nct
rapoartele dentodentare s fie ct mai echilibrate.
Etapa protetic provizorie ncepe dup punerea n funcie a implantelor.
La nceput, ntr-un stadiu iniial, protezele provizorii trebuiesc din nou adaptate
la situaia nou cnd se monteaz uruburile de cicatrizare. Proteza se repune pe
cmpul protetic, doar dup ce n prealabil pe fata ei interna ei s-a depus o
cantitate de cear care permite evidenierea exact a locurilor de emergen a
uruburilor de cicatrizare. Apoi fata interna se degajeaz i se prelucreaz cu
freze de acrilat i se rebazeaz cu o rin permanent moale (rezilient) dac este
vorba de o protez mobilizabil sau cu o rin autopolimerizabil dac este
vorba de o punte provizorie.
Proteza provizorie are un rol deosebit n reabilitarea protetic pe implante. Ea
permite tatonarea unor particulariti gnatologice ale cazului, rezolv probleme
estetice i fonetice, perfecteaz raporturile cu limba i obrajii. Proteza provizorie
se menine deobicei dou-trei luni timp n care se realizeaz maturarea tuturor
esuturilor periimplantare i peridentare, se stabilizeaz i conformeaz limitele
cervicale. n acest interval se perfecteaz osteointegrarea, implantele intrnd n
perioada de aa-zis "linite clinic". Un implant osteointegrat, "linitit"
rspunde la percuie printr-un sunet caracteristic "de stnc", el este imobil i
totalmente nedureros.
Urmeaz etapa de protezare definitiv care poate fi: o supraprotez pe bar de
conjuncie, protez unidentar sau pluridentar fix cu sprijin exclusiv pe
implante (agregat prin nurubare sau cimentare), protez pluridentar agregat
mixt etc. De cele mai multe ori limitele cervicale ale protezelor definitive sunt
supragingivale i doar n unele cazuri, din raiuni estetice pot fi juxta- sau
intrasulculare.
Amprentele se iau cu siliconi cu reacie de adiie, polieteri sau hidrocoloizi
reversibili. Datele preluate cu un arc facial permit montarea modelului maxilar
ntr-un articulator i nregistrarea ocluziei habituale permite montarea modelului
mandibular.
n final se verific rapoartele ocluzale, ghidajele iar apoi proteza este fixat prin
nurubare, cimentare, sau dac este demontabil prin mijloace speciale de
meninere i stabilizare.
Bolnavii cu restaurri protetice pe implante trebuie dispensarizai. n cadrul
edinelor de dispensarizare se va verifica igiena bucal, rapoartele ocluzale i
gradul de strngere al uruburilor (cnd agregarea este prin nurubare). Uneori
este nevoie de a obtura canalul uruburilor de fixare care altfel poate deveni o
surs de retenie alimentar. Manopera se face de obicei cu un dop dintr-un
ciment provizoriu.

Conexiuni i modaliti de agregare ntre infra- i suprastructur
La ora actual n implantologie, se descriu trei posibiliti de agregare ale
suprastructurii protetice la infrastructur:
a. agregarea prin cimentare;
b. agregarea prin nurubare;
c. agregarea prin mijloace speciale de meninere, sprijin i stabilizare .
Agregarea ntre suprastructura protetic i implantul propriu-zis se face
prin intermediul stlpului implantului. Acesta se poate fixa la corpul implantului
prin trei modaliti: nurubare, cimentare sau prin friciune (sudur la rece).
Stlpii implantelor la care suprastructura se agreg prin nurubare sunt
prevzui cu un filet interior. Stlpii adaptai pentru agregare prin cimentare au,
de obicei, o form tronconic i sunt prevzui cu macroretenii pentru a facilita
aceast modalitate de agregare.
Adeseori, n restaurrile protetice pe implante se apeleaz la agregri speciale,
prin telescopare, culisare, magnei etc. Aceste construcii protetice sunt
mobilizabile.
Conexiuni directe ntre implant si stlp
-n cadrul conexiunilor directe stlpii protetici se nurubeaz sau se lipesc la
implant fr vreo pies intermediar.
-conexiunea protetic se situeaz subgingival (intrasulcular) sau transgingival.
-Suprastructura se fixeaz prin intermediul unui urub intraimplantar care se
adapteaz graie unor dispozitive sub form de teac cu rol antirotational ele
sunt cunoscute sub numele de UCLA de la universitatea american care Ie-a
preconizat. Amprenta se ia utiliznd un stlp are corespondent la nivelul
implantului analog din laborator.
Avantajele conexiunilor directe:
-simplitatea procedeului de amprent i a construciei protetice de tip monolit;
- pre sczut (puine elemente accesorii);
- posibiliti de ablaie;
Dezavantajele conexiunilor directe:
- nu se pot utiliza la toate sistemele;
- conexiune se face la nivel subgingival deci precizia pieselor turnate pe
baza metodei cerii pierdute nu garanteaz o adaptare la fel de optim ca i in
cazul unei piese turnate;
- n cadrul demontrilor, pacientul nu poate fi lsat mai mult de 30 minute
fr protez deoarece apar modificri gingivale; reinserarea protezei necesitnd
n acest caz anestezie i existnd riscul afectrii ligamentului lui Koliger.
Conexiuni indirecte ntre implant i stlp
Cele mai multe implante osteointegrate sunt amplasate n os conexiunea lor
protetic fiind transgingival. Suprastructura poate avea o conexiune direct cu
implantul sau aceast conexiune se poate face prin intermediul unei piese
intermediare, mai mult sau mai puin complicat. Aceast pies intermediar
poate fi prefabricat sau poate fi turnat (dup o machet prealabil). Ea poate
fi: o simpl extensie permucozal nurubat, o pies sub form de incrustaie
prefabricat sau turnat i nurubat.
Extensia permucozal (element transgingival)
Acesta pies este prevzut cu 2 uruburi: unul pentru fixare la implant, i altul
pentru fixarea componentelor protetice (stlp protetic) la extensia permucozal.
Avantajele extensiei permucozale sunt:
- permite adaptarea transgingival a unor piese prefabricate sau
confecionate n laborator, pe care se va adapta mezo sau suprastructura;
- mpiedic instalarea unor eventuale iritaii parodontale;
- au nlimi variabile care compenseaz diferenele mari ale nlimii
spaiului protetic;
- pot fi blocate cu un produs siliconic evitnd astfel deurubrile spontane.
Extensiile permucozale prezint o serie de particulariti n funcie de sistemul
de implant. Astfel la:
- Implantele IMZ denumirea comercial este de IME (element intramobil)
amplasat prin intermediul IMC (conector intramobil). Elementul intramobil este
o pies dintr-un polimer dur (polioxometilena) care permite dup Kirsch o
amortizare a presiunilor asemntoare cu un ligament intern. Aceast pies
trebuie schimbat la anumite intervale n funcie de rezistena materialului din
care este confecionat.
- Implantele CORE-VENT extensia permucozal (TSI) permite ancorarea
unor proteze pluridentare nurubate cu nlimi transgingivale diferite cuprinse
ntre 1 i 6 mm.

- Implantele TBR - piesa este din titan la care se adapteaz un urub de 3,5-
7 mm care blocheaz.
- Implantele STERI-OSS (Denar) posed trei tipuri de elemente
transgingivale: inele cu filet de 4 mm nlime, un sistem telescopic foarte
comod pentru realizarea barelor, sistemul PME cu nlime de la 2 la 6 mm.

- Implantele ASTRA - piesa cu o nlime de 0-7,5 mm situat deasupra
unui con cu o angulaie de 20 sau 45.
- Implantele MIS: piesa intermediara cu inaltime de 2,3 si 4 mm.


Extensie permucozai la care se adapteaz diferite componente protetice
(implant Lance, MIS, Israel)


Tipurile de restaurari protetice


Restaurarea de tip FP1 nlocuiete dinii pacientului astfel nct, din punct de
vedere estetic, apare ca i cnd ar nlocui doar coroana anatomic. De obicei, n
astfel de cazuri pierderea de esut osos i mucos este minim.
Volumul i poziia osului rezidual permite, n majoritatea cazurilor, o
poziionare ideal a implantului. Restaurarea final apare similar ca form i
mrime cu cea a unei restaurri fixe pe dini naturali. Restaurarea de tip FP1 este
dorit de cele mai multe ori n regiunea maxilara anterioar. Aceste restaurri
sunt dificil de realizat atunci cnd 2 dini adiaceni lipsesc, deoarece rezorbia
osoas precum i lipsa papilei interdentare complic rezultatul estetic final.
Materialele de restaurare de elecie pentru realizarea unei FP1 masa ceramica
sinterizata pe aliaj nobil. Pentru o restaurare unidentar de tip FP1 se pot foiosi
i bonturi ceramice cu suprastructura integral-ceramic, ns, n acest caz, exista
riscul unei fracturi in masa ceramica, deoarece forele de impact de la nivelul
implantelor sunt mai mari dect n cazul dinilor naturali.



a) situaia inainte de etapa protetica
b) stlpul de transfer direct montat
c) stlpul de transfer indirect montat
n acest caz fiind o edentaie unidentar s-a preferat amprentarea cu lingura
deschis




d) stlpul de transfer direct in materialul de amprent
e) pozitiopnarea separatoarelor pt. masca gingival
f) aplicarea stratului de izolator

g) aplicarea mastii gingivale
h) turnarea modelului
i) modelul cu bontul protetic lefuit i lustruit

j) modelul fara masca gingival pentru verificarea conexiunii ntre bontul
protetic i implantul analog
k) scheletul metalic
I) lucrarea protetic cimentat n cavitatea orala
O restaurare protetic de tip FP2 pare a nlocui coroana anatomic a dintelui
precum i o poriune din creasta alveolar. Volumul i topografia esutului osos
restant sunt situate mai apical fa de jonciunea amelo-cementar a dintelui
natural, astfel nct poziionarea implantului din punct de vedere vertical este
diferit dect n cazul restaurrilor FP1. n concluzie, muchia incizal este n
poziie corect, dar treimea gingival a coroanei este supraextinsa, de obicei n
sens apical i oral fa de poziia iniial a dintelui extras. Aceste restaurri sunt
similare ca aspect dinilor ce prezint pierdere de esut osos alveolar i refracii
gingivale.
Materialul de elecie pentru restaurrile FP2 este de asemenea, porelanul
fuzionat pe aliaj nobil.








FP3
Restaurrile de tip FP3 par a nlocui coroana dintelui natural i o parte a
esutului gingival. Ca i n cazul restaurrilor tip FP2 cantitatea de esut osos a
sczut prin rezorbtie osoas sau prin osteoplastie n momentul inserrii
implantelor. Pentru a modela marginea incizal in poziie corect pentru
suplinirea esteticii, fonaiei, funciei masticatorii, pentru susinerea buzei,
dimensiunea vertical excesiv necesit realizarea unor restaurri anormale n
lungime. Spre deosebire de cazurile n care se recomand FP2, pacientul poate
prezenta o linie nalt a sursului sau o poziionare joas a buzei inferioare n
timpul fonaiei ori pacientul are cerine estetice deosebite, astfel nct o
restaurare alungit nu pare natural. n cazul FP3, restaurrile au o lungime i
form apropiat de normal i mimeaz papila interdentar. Adiia de material
acrilic sau de ceramic roz este deseori indicat n cazul protezrii fixe pe
multiple implante deoarece pierderea de esut osos este obinuit n astfel de
cazuri.
FP4
Este o protez mobilizabil (supraprotezare) suportat in totalitate de ctre dini
sau implante, fiind o structura rigid. Restaurarea este alctuit din
suprastructura i infrastructura, fiind de obicei prevzut cu sisteme spciaie de
meninere. Sunt necesare 5-6 implante la mandibul i 6-8 implante la maxilar
pentru a suporta o proteza de tip FP4. Datorit dinilor de protez i a sistemelor
speciale de meninere este necesar un spaiu interarcadic mai mare i un spaiu
vestibular suplimentar fa de protezele de tip FP1 sau FP2.


RP5
Este o protez mobilizabil (supraprotezare) cu sprijin mixt muco-implantar.
Numrul de implante poate varia de la 2 la 5. Principalul avantaj al acestui tip de
protez este costul redus. Proteza poate fi confecionat naintea inserrii
implantelor pentru o acomodare mai uoar a pacientului sau poate fi folosit
proteza veche care va fi transformat ntr-o restaurare de tip FP5. Sunt necesare
rebazri i echilibrri ocluzale repetate. RP4 i RP5 se mai numesc i
supraproteze pe implante. RP4 este o restaurare protetic suportat, meninut i
stabilizat de ctre implante, n timp ce RP5 este o restaurare cu sprijin mixt
muco-implantar.
Supraprotezele se leag de implante cu ajutorul unor sisteme speciale de
meninere i stabilizare (SSMS) (sau ataamente) care permit anumite micri
ale protezei n timpul funciilor i scoaterea acesteia din cavitatea bucal de ctre
pacient. Ca urmare, ataamentele se uzeaz i devin mai puin retentive.
Componenta ataamentelor care este conceput s se uzeze i s fie nlocuit
trebuie s fie ncorporat n protez i nu n mezostructur sau stlpul
implantului. Este indicat ca aceasta s nu fie ncorporat n masa acrilic
deoarece n momentul nlocuirii sale exist riscul ca proteza s se blocheze pe
implante sau pe bar, de aceea se prefer sistemul in care exist o parte metalic
care reine aceasta component a ataamentului i care permite o nlocuire facil.
Ideal ar fi ca ataamentul s ofere posibilitatea controlrii gradului de
retentivitate deoarece scderea retentivitaii duce la micri ale protezei i
slbirea urubului implantului n primele luni. O cretere gradual a retentivitaii
poate fi realizat prin nlocuirea ataamentului vechi cu unul mai retentiv.









Supraprotezrile pe implante
Pentru muli dintre pacieni, proteza total reprezint discomfort, durere,
instabilitate n funcie i retentie sczut. Problemele sunt mai grave atunci cnd
crestele alveolare au suferit un proces de rezorbie avansat. Dac o astfel de
protez total cu suport muco-osos ar fi conectat la dou sau mai multe
implante, retenia oferit de acestea ar putea fi suficient.
Dei supraprotezarea pe implante poate oferi suficient retentie, nu ofer la fel
de mult stabilitate. n timpul funciei masticatorii, aceste supraprotezri pot
induce, datorit micrilor laterale, stress la nivelul sistemelor speciale de
retentie folosite, determinnd uzura lor prematur. Supraprotezrile se folosesc
ndeosebi n cazul unor creste reziduale cu volum sczut, cnd nu este posibil
tratamentul prin protezare fix. n mod evident, n aceste cazuri sunt folosite
implante de dimensiuni reduse. Jemt i colaboratorii au raportat o rat de eec
mai mare n cazul tratamentelor prin supraprotezri, relativ la tratamentele prin
protezare fix cu suport implantar.
Supraprotezrile cu suport implantar sunt realizate din trei elemente: un schelet
metalic ce ofer rezisten i rigiditate ansamblului implant - os, dini artificiali
i baza acrilic a protezei.
Spre deosebire de protezarea fix n protetica clasic, unde este de ateptat ca
dinii stlpi s compenseze micile inadvertene ntre structura protetic i
bonturile protetice, datorit mobilitii naturale ale dinilor, n protetica
implantologic acest lucru este imposibil, datorit rigiditii implantelor i lipsei
unei structuri asemntoare ligamentului dento-alveolar. De aceea, este necesar
ca mezo i suprastructurile cu suport implantar s prezinte discrepane ct mai
mici fa de stlpii protetici implantri, evitnd astfel transmiterea tensiunilor la
nivelul interfaei implant-os.
Opiuni de tratament prin supraprotezare
Opiuni de tratament prin supraprotezare n cazul tratamentului edentatiei totale
mandibulare
Supraprotezarea de tip 1 (OD-1)
Aceasta opiune este indicat cnd costul reprezint factorul cel mai important
din punct de vedere al pacientului. n acest caz ns, doleanele pacientului
trebuie s fie minime, iar volumul osos s se ncadreze n diviziunea A sau B.
n aceste condiii se pot insera dou implante n poziiile B i D. Implantele
rmn independente unul fa de celellalt nefiind conectate printr-o
suprastructur. Cel mai utilizat sistem special utilizat ntr-un astfel de caz este
O-ringul ce permite nfundarea distal a protezei.
Pentru ca o astfel de restaurare s poat fi inserat i s funcioneze n mod
ideal, cele dou implante trebuie s aib axele de inserie paralele ntre ele,
perpendiculare pe planul de ocluzie, s fie poziionate la acelai nivel fa de
planul de ocluzie i la aceeai distan fa de linia median. Dac angulaia este
sever, este posibil ca una din matricile protezei s nu angreneze n patricea
sistemului special. De asemenea, este indicat ca axul implantelor s fie
perpendicular pe planul de ocluzie, astfel nct s permit nfundarea eilor
distale, iar braul forei s fie perpendicular pe axul implantelor. n plus,
deoarece cele dou implante susin forele ocluzale, este indicat poziionarea
lor perpendicular pe planul de ocluzie pentru a minimiza transmiterea forelor
la nivel osos.



Opiunea 1 de tratament: dou implante individuale, pe care se monteaz
doi stlpi cu bil
Supraprotezarea de tip 2 (OD-2)
A doua opiune pentru o supraprotezare mandibular pe implante este mai
frecvent utilizat dect OD-1. Implantele sunt inserate n poziiile B i D i
conectate prin intermediul unei suprastructuri fr extensie distal. Forele
transmise esutului osos n acest caz sunt mai mici dect atunci cnd implantele
sunt independente. Poziionarea implantelor se face dup aceleai reguli ca i n
cazul supraprotezrii de tip 1. Cele dou implante nu trebuie s se afle in
poziiile A i E, datorit modului de transmitere a forelor ntr-un astfel de caz i
datorit flexibilitii crescute a suprastructurii datorate unei lungimi excesive.
Poziionarea ideal a implantelor, n sens mezio-distal, este de 14-16 mm
distan ntre ele (poziiile B i D).
Selecia pacienilor pentru o supraprotezare de tip 2 se face dup urmtorii
factori:
Condiiile anatomice sunt bune pentru a purta o protez mobil clasic.
Forma crestelor distale este de "U" ntors i ofer stabilitate lateral i
un suport excelent
Doleanele pacienilor sunt minime i sunt legate n principal de
retenie
Pacientul dorete o protez nou i este dispus s investeasc mai
mult dect n cazul unei supraprotezri de tip 1.




Supraprotezarea de tip 3
n acest caz, trei implante sunt inserate n poziiile A, C i E. O suprastructur
conecteaz cele trei implante, fr a avea extensii distale. Inserarea celui de-al
treilea implant mrete rigiditatea barei de 6 ori. Proteza realizat pe o astfel de
suprastructur nu trebuie s angreneze unghiurile suprastructurii, deoarece va
rezulta un ansamblu mult prea rigid.
Dac se dorete folosirea unui sistem special de tipul unei bare cu clre, bara
poate conecta cele dou implante din poziiile A i E pe faa vestibular a
acestora, iar pe cel din poziia C pe faa lingual. Ca rezultat, se poate modela o
bar perpendicular pe direcia de rotaie. Totui alegera O-ringurilor ca sistem
special de meninere i stabilizare ofer o mai mare flexibilitate n realizarea
designului barei i poziionarea ei.
Bara de conectare trebuie modelat paralel cu planul de ocluzie iar sistemele
speciale trebuie situate la aceeai nlime. O astfel de poziionare permite
rotaia protezei n jurul lor. n cazul acestui tip de supraprotezare nu este admis
folosirea extensiilor distale. Totui, dac dimensiunea vertical de ocluzie nu
permite poziionarea sistemelor speciale pe bar, acestea pot fi conectate pe faa
distal a stlpilor din poziiile A i E.









Supraprotezarea de tip 4 (OD-4)
n cazul celui de-al patrulea tip de supraprotezare sunt necesare 4 implante n
poziiile A, B, D, E. Avantajul primar al unei astfel de soluii este
reprezentat de posibilitatea de a realiza o extensie distal de pn la 10 mm de
fiecare parte, dac factorii de stress sunt minimi.
O extensie "ascuns" este prezent deseori n restaurrile prin supraprotezare.
Adevrata extensie este determinat din punctul de nfundare al protezei i nu de
extensia barei. Acest punct se afl la civa milimetri distal de extensie i
reprezint extensia "ascuns". De fapt, dac ataamentele sunt prea rigide sau
sunt plasate incorect, proteza poate fi rigid iar extensia se ntinde pn n
dreptul trigonului retromolar.
Pentru a reduce aceast extensie, ansamblul bar - protez mobil trebuie s
permit nfundarea distal a protezei. De aceea, poziia i tipul de sisteme
speciale folosite sunt de maxim importan. Cel mai utilizat sistem special este
O-ringul deoarece datorit formei i poziiei sale asigur cel mai mare grad de
libertate. Poziiile ideale pentru O-ringuri, ntr-un astfel de caz sunt pe faa
distal a ultimului stlp i ntre poziiile A-B i D-E. O alt soluie este de a
poziiona O-ringul n dreptul poziiei C, deoarece n acest caz nu exist nici un
implant n acest loc. Cele dou O-ringuri distale permit nfundarea protezei, pe
cnd O-ringul anterior permite rotirea restaurrii nspre incizal. Bara de
conexiune ofer suport implantar ncepnd din zona premolar spre mezial i
stabilitate n sens lateral. O-ringurile ofer retenie adecvat. Cnd sunt folosite
dou O-ringuri anterioare, acestea vor fi fie mai mici ca dimensiune, fie cu o
retenie sczut.










Supraprotezarea de tip 5
Supraprotezarea de tip 5 (OD-5) presupune unirea a 5 implante poziionate pe
locurile A, B, C, D, E. Designul acestui tip de supraprotezare se ncadreaz n
clasa RP-4, deoarece proteza poate crea o extensie distal de pn la 2.5 ori
dimensiunea anteroposterioar, acest lucru fiind un deziderat n cazul n care se
dorete reducerea pierderii de esut osos n zona posterioar mandibular.
Este permis realizarea unei astfel de extensii distale din trei motive. Implantul
din poziia C mrete suprafaa de contacte implanto-osoase, permite adugarea
unui element retentiv i reduce riscul deurubrii bonturilor i crete
dimensiunea antero-posterioar a angrenajului.
n mod normal, 4-6 elemente retentive sunt incluse n designul brii. Sistemele
speciale utilizate n mod obinuit n astfel de cazuri sunt O-ringurile i barele tip
Hader. Datorit numrului lor precum i al distribuiei, sistemele speciale ofer
retenie i se opun micrilor protezei mobile. De obicei, 4 O-ringuri sunt
distribuite uniform (dou anterior i dou posterior, distal de ultimii
stlpi). Cte o bar Hader poate fi plasat distal de ultimul O-ring, pe fiecare
extensie. n edina n care se insera proteza n cavitatea bucal, se pot folosi
doar O-ringurile. Bara Hader poate fi folosit ca o soluie de rezerv, pentru
cazurile n care stlpul O-ringului cedeaz sau dimensiunea vertical nu permite
folosirea unor O-ringuri de profil mare i astfel exist riscul fracturilor repetate
ale supraprotezei.




Opiuni de tratament prin supraprotezare mandibulara pe implante

OD-1 Implantele sunt inserate n poziiile B i D i sunt independente
ntre ele Forma crestei osoase este ideal att anterior ct i posterior. Costul
este un factor major. Gradul de retenie este PM6
OD-2 Implantele sunt inserate n poziiile B i D i sunt unite rigid printr-
o bar Forma crestei osoase este ideal n zona posterioar. Retenia i
stabilitatea se ncadreaz n intervalul PM3 - PM6
OD-3A Implantele sunt inserate n poziiile A, C, E i sunt unite rigid
printr-o bar, dac forma crestei distale este bun Forma crestei osoase
posterioare este ideal. Retenia i stabilitatea se ncadreaz ntre PM2 -PM6
OD-3B Implantele sunt inserate n poziiile B, C, D i sunt
solidarizate printr-o bar rigid, atunci cnd forma crestei distale nu este
adecvat Creasta anterioar se ncadreaz n diviziunea C-h. Forma crestei
post erioare nu este adecvat. Retenia i stabilitatea se ncadreaz ntre PM3 -
PM6
OD-4 Implantele sunt inserate n poziiile A, B, D i E i sunt solidarizate
rigid cu o bar cu extensie distal de circa 10 mm. Pacientul dorete o retenie
mrit, stabilitate crescut i suport adecvat. PM2 - PM6
OD-5 Implantele sunt inserate n poziiile A, B, C, D, E i sunt conectate
rigid printr-o bar cu extensie distal de aproximativ 15 mm Pacientul dorete
o stabilitate, retenie i suport excelente.



Opiuni de tratament prin supra proteza re n cazul tratamentului
edentatiei totale maxilare
Supraprotezarea de tip 1
Pentru a urma acest plan de tratament sunt necesare 4-6 implante, dintre care cel
puin 3 trebuie s fie poziionate n zona anterioar. Numrul implantelor i
poziionarea lor sunt mult mai importante dect dimensiunile lor, dar implantele
ar trebui s aib o dimensiune de cel puin 9 mm n lungime i 3.75 mm n
diametru. Poziiile cheie sunt reprezentate de zonele caninilor. Ori de cte ori
condiiile o permit, este indicat inserarea unui implant n zona unui incisiv
central. Alte zone secundare sunt reprezentate de zonele premolarilor primi. n
cazul n care nu s-a putut insera un implant n poziia incisivului central este
recomandat inserarea a cte un implant n locul fiecrui incisiv lateral, pentru a
mri dimensiunea antero-posterioar acoperit de implante.
Implantele sunt solidarizate rigid prin intermediul unei bare. Aceast bar nu
prezint nici o extensie i trebuie s urmreasc arcada dentar uor palatinal
fa de viitoarea poziie a dinilor maxilari anteriori. Restaurarea protetic
trebuie s aib cel puin dou direcii de micare. De aceea, se folosete un clip
tip Hader n poziia dintre implantele centrale astfel nct s fie poziionat
perpendicular pe linia median. Pentru a permite nfundarea distal a protezei,
aceasta nu va fi intim adaptat la suprafaa ocluzal a barei din dreptul
implantului situat distal de clipul Hader. Supraproteza va avea un design
asemntor cu al unei proteze totale clasice cu palat acoperit i margini situate la
nivelul fundului de sac vestibular. Cnd se folosesc O-ringuri pentru retenia
protezei, acestea se vor poziiona distal de clipul Hader, de obicei distal de
canin. Restaurrii trebuie s i se permit o micare de basculare ctre posterior,
n jurul unui ax situat n linia ce unete poziia caninilor sau a premolarilor.
Avantajele sunt reprezentate de retenia i stabilitatea mrite iar suportul este
oferit de esuturile moi.
Supraprotezarea de tip 2
Pentru a putea realiza aceast opiune sunt necesare 7-10 implante inserate n
osul maxilar. Restaurarea va fi de tip FP-4 i va fi rigid n timpul funciei.
Poziiile cheie n cadrul supraprotezrii de tip FP-4 la maxilar sunt
reprezentatea de poziiile caninilor i de zona jumtii distale a molarului prim.
Alte Implante pot fi inserate n zona posterioar n poziia premolarilor (de
preferat a premolarului secund). n plus, cel puin un implant anterior este
necesar ntre cei doi canini. Implantele sunt solidarizate printr-o bar rigid. Se
poziioneaz cel puin 4 sisteme speciale de meninere i stabilizare de-a lungul
acestei bare. De obicei, restaurarea protetic va acoperi palatul n ntregime.
Schema ocluzal a unei restaurri FP-4 este similar cu a unei proteze fixe:
ocluzie centric n static i contacte n zona anterioar doar n timpul
excursiilor mandibulare.

Agregarea prin mijloace speciale de meninere, sprijin i
stabilizare
Utilizarea acestui tip de agregare ntre infrastructur i suprastructur s-a impus
n protetica implantologic datorit faptului c permite o igienizare perfect a
regiunii jonctionale implant-esuturi moi i totodat reduce i amortizeaz o
parte din forele ocluzale.
Unele din suprastructurile fixate cu ajutorul mijloacelor speciale de meninere,
sprijin i stabilizare (ESMSS), pot fi dezinserate numai de ctre medicul
stomatolog, pentru efectuarea unei igienizri i stimulri gingivale corecte n
regiunea crestei alveolare din jurul implantelor.
Principalele avantaje ale agregrii prin ESMSS sunt:
realizeaz o bun meninere i stabilitate a punilor pe implant;
asigur solidarizarea punii la stlpul implantului sau bontul dintelui
natural, realiznd o legtur stabil i inofensiv pentru esuturile parodontale i
osul de la interfaa implantului;
amortizeaz i transmit uniform forele ocluzale spre jonciunea implant-
esut osos;
asigur o igien i o stimulare gingival corespunztoare.

Agregarea prin telescopare
Acest tip de agregare presupune utilizarea unei cape cilindrice confecionat din
metal, care se cimenteaz pe stlpul implantului. Peste cap se aplic
suprastructura restaurrii protetice. Meninerea i stabilitatea punii pe implante
se realizeaz prin friciunea dintre cap i suprastructur.
Capa poate fi realizat prin turnare n laboratorul de tehnic dentar, dar exist i
sisteme de telescoape prefabricate.
Agregarea telescopat asigur:
sprijin la nivelul feei ocluzale;
ncercuirea stlpului implantului pe toat circumferina coronar;
meninerea restaurrii protetice prin intermediul friciunii existente ntre
cap i suprastructura protetic;
distribuia adecvat a forelor masticatorii suportului parodontal (la dinii
naturali) i suportului osos (la stlpii implantelor).
Agregarea prin intermediul magneilor
Pentru realizarea unei agregri magnetice, este necesar ca n stlpul protetic a
implantului s fie introduse elemente din aliaj feromagnetic, iar n intradosul
suprastructurii s fie poziionat magnetul, cu ajutorul unei rini acrilice
autopolimerizabile.
Agregarea prin intermediul unor bare cu clrei
Ancorarea pe implante prin intermediul unor bare cu rol de mezostructur i cu
clrei n suprastructur este unul din sistemele de ancorare foarte cunoscut i
frecvent utilizat n protetica implatologic. Bara cu clrei reprezint elementul
de ancorare predilect n toate cazurile cnd este indicat supraprotezarea.
Bara, ca mezostructur, cimentat sau fixat prin uruburi de implante, are rolul
de solidarizare a acestora i de retenie pentru suprastructur. Bara cu clrei de
tip Dolder (bara oval) sau bara rotund sunt folosite n special n protezri pe
implante n regiunea interforaminal, deoarece permit o rotaie a protezei n
jurul axei barei.
Uneori, n cadrul punilor mobilizabile se folosesc sisteme bar-clrei
culisabile care pot fi prefabricate sau confecionate individual de tehnician.
Datorit formei triunghiulare a barei, nu este posibil rotaia corpului de punte n
care este integrat clreul (deci o rotaie a suprastructurii) pe bara
(mezostructur) fixat la infrastructur. Friciunea dintre bar i clrei
garanteaz o retenie bun suprastructurii. Cu toate c friciunea poate fi mrit
prin activarea clreului sau a tifturilor de friciune, exist multiple posibilitii
de combinare ale acestui sistem de ancorare cu alte elemente speciale de
meninere, sprijin i stabilizare: capse (de exemplu, Ceka), zvoare (prefabricate
sau confecionate individual), dispozitivele de retenie Presso-matic al lui
Romagnoli (Meteaux Precieux Elveia) sau Ipsoclip al lui Gugliemetti
(Degussa), patrice bil sudate pe bar i inele de retenie n suprastructur (de
exemplu, 3-D-O-Ring, Oraltronics).
Suprastructura, avnd clreul integrat, poate fi confecionat i demontabil,
prin integrarea unuia sau mai multor uruburi plasate vertical (nurubare
ocluzal) sau orizontal (nurubare oral). urubul traveseaz suprastructura i
clreul, nurubarea fcdu-se n bar (n mezostructur).
Cnd se solidarizeaz mai multe implante prin intermediul unei bare, fiind
necesar ca n restaurarea protetic s fie inclui i dini naturali, legtura ntre
bar, cu rol de mezostructur i coroan (coroanele) dintelui (dinilor) natural(i)
se face prin intermediul unei culise intra- sau extracoronare prefabricate sau
confecionate individual. Coroanele solidarizate se cimenteaz, iar
mezostructur pe implante rmn demontabil.