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29/07/13

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Determinacin del sexo CRITERIOS BIOLOGICOS PARA
DEFINIR EL SEXO
Gnico: SRY+, SRY-
Cromosmico: XX o XY, variantes
GENITALES EXTERNOS
GENITALES INTERNOS
GONADA: Ovario o testculo, mixto
Pubertad: Caracteres sexuales secundarios
Etapas en el desarrollo sexual
DETERMINACIN: Depende de los
cromosomas en la fertilizacin
DIFERENCIACIN de las gonadas:
semanas 6 a 11 de vida embrionaria
DIFERENCIACIN SEXUAL
SECUNDARIA: Depende de las hormonas
gonadales: genitales internos, cambios
puberales, etc
Sexo Gentico
Cromosomas: XX, XY, variantes
XXY, XYY, XXYY etc
45,X, X, i Xq, del X, r(X)
Quimeras XX/XY
Genes: SRY+, SRY-, genes autosmicos
CROMOSOMA Y
Regin seudoautosmica
Regin
heterocromtica
SRY
GENITALES EXTERNOS
Masculinos
Femeninos
Ambiguos
Clitoromegalia
Micropene
Criptorquidia
Hipospadias
GENITALES INTERNOS

Masculinos: Derivados de Wolff :
epiddimo, conducto deferente, vesculas
seminales, prstata

Femeninos: derivados de Muller: tero y
trompas de Falopio, parte superior de la vagina
OVARIO
TESTICULO
GONADA
Ovario (9-11 semanas)
Testculo (7-8 semanas)
Ovotestes
Indiferenciada
Desarrollo sexual
1- Pregonadal: Cigoto hasta formacin de
crestas gonadales, aparecen gonocitos.
2- Gonada indiferenciada: Hasta las 6-8
semanas.
3- Diferenciacin sexual primaria: Gonadal
4- Diferenciacin sexual secundaria:
Genitales internos y externos, cambios
puberales
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En ausencia de testculo fetal funcionante, o
andrgenos circulantes de otro origen, la morfologa
de los genitales externos es femenina.

La testosterona circulante (y derivados) llega a los
genitales externos del embrin para masculinizarlos
entre la 8a y la 13a semana
GENITALES EXTERNOS
Tubrculo genital, prominencias o rodetes genitales,
pliegues uretrales, pliegue anal, membrana anal,
membrana urogenital
GONADA
CONDUCTO DE MULLER
CONDUCTO DE WOLFF
SENO UROGENITAL
HAM + ANDROGENOS
GONADA
GONADA
C. DEFERENTE
VESICULASEMINAL
PROSTATA
VEJIGA
VEJIGA
TROMPADE
FALOPIO
UTERO
VAGINA
NO HAM
NO ANDROGENOS
COINCIDENCIA DE
CRITERIOS
BIOLOGICOS EN LA
DETERMINACION
DEL SEXO
ANOMALIAS EN LA
DIFERENCIACION SEXUAL
DISGENESIA GONADAL
PSEUDOHERMAFRODITISMO
HERMAFRODITISMO VERDADERO
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DISGENESIA GONADAL
Gonadas disgenticas, indiferenciadas (streak,
cintillas).
No produce clulas germinativas
Infertilidad
No produce hormonas
Desarrollo sexual secundario deciente
PSEUDOHERMAFRODITISMO

Gonadas normales.
Genitales externos ambiguos o del sexo
contrario a las gonadas.
MASCULINO: Las gonadas son testculos
FEMENINO: Las gonadas son ovarios
HERMAFRODITISMO
VERDADERO
Ovario y testculo en la misma persona
Ovotestes
Cualquier combinacin de tejido testicular y
ovrico
Genitales externos generalmente ambiguos
Genitales internos variables
Nomenclatura actual propuesta
Desrdenes del desarrollo sexual (DSD)
en vez de intersexo.
46,XY, desorden del desarrollo sexual en
vez de: seudohermafroditismo masculino
46,XX, desorden del desarrollo sexual en
vez de: seudohermafroditismo femenino
Desorden ovotesticular del desarrollo
sexual en vez de: hermafroditismo
verdadero
Nomenclatura para anomalas de
cromosomas sexuales
45,X (Turner y variantes)
47,XXY (Klinefelter y variantes)

46,XX/46,XY, desorden ovotesticular
quimrico
Determinacin del sexo
Gonada primitiva
SRY+ SRY-
Testes
Ovario
Androgenos
HAM
Genitales masculinos
Genitales femeninos
(predeterminado)
CROMOSOMA Y
Regin seudoautosmica
SRY
Regin
heterocromtica
SRY
En Yp
Fuera de la regin seudoautosmica
Consta de un exon
Codica protena de 204 aminocidos
Se expresa en diferentes tejidos, crestas
genitales, clulas gonadales, etc
Interacta con diversos autosomas
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La protena SRY se expresa en las clulas de
Sertoli y germinales. Acta como un factor
de transcripcin desencadenando una cascada
de eventos necesarios para la diferenciacin
del testculo embrionario.
Entre los factores intervinientes se
encuentran el SOX9, ATRX, FGF9/FGFR2,
Gata4/Fog2, Pod1, Vanina, Nexina, DHH y
su receptor Patched2, NGF, HGF y PDGF,
Pod1, Pdgfr, CBX2, Ir/Igfr1/Irr
SRY induce la diferenciacin de las clulas de la
gnada primitiva requiriendo de la protena
SOX9 para ejercer su accin.
SOX9 (locus17q24) codica una protena
madura que acta como factor de transcripcin.
DAX-1 (locus Xp21), ejercera un efecto
inhibitorio sobre SF-1 y sobre SOX9.
La protena Wnt-4, que es un factor de
crecimiento extra-celular, estimulara al DAX-1
e inhibira la diferenciacin de las clulas de
Leydig
SF-1 o NR5A1 (locus 9q33) es esencial en la
diferenciacin de las gnadas, las glndulas
suprarrenales, el hipotlamo y la hipsis.
Adems regula la expresin de las enzimas
de la esteroidognesis, el receptor de
adrenocorticotrona (ACTH), la hormona
anti-mulleriana (AMH) y su receptor
XY
SRY
+
SOX9 (17q)
SF1 (9q)
WT1 (11p)
Etc.
SERTOLI
LEYDIG
TESTOSTERONA
AMH (19p)
DHT
5 ALFA REDUCTASA
(5p15)
DIFERENCIACION SEXUALMASCULINANORMAL
AR
(Xq11)
AMH-RII
(12q12)
AR
XY
SRY
+
SOX9 (17q)
SF1 (9q)
WT1 (11p)
Etc.

ANOMALIAS EN LADIFERENCIACION SEXUALMASCULINA- I
Delecin o mutacin de SRY
Mutaciones de diversos genes autosmicos
Mutacin en receptores de la gonada primitiva:
RESULTADO:

Delecin o mutacin de SRY
Mutaciones de diversos genes autosmicos
Mutacin en receptores de la gonada primitiva:
RESULTADO:
DISGENESIA GONADAL PURA: 46, XY -
Sindrome de SWYER
XY disgenesia gonadal
Gonada disgentica, no testosterona, no HAM:
genitales internos y externos femeninos.
Anomalas cromosoma Y
46,X,i(Y)(q10)
46,X,del(Y)(p11)
46,X,r(Y)
46,X,del(Y)(q12)
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SERTOLI
LEYDIG
TESTOSTERONA
AMH (19p)
DHT
5 ALFA REDUCTASA
ANOMALIAS EN LADIFERENCIACION SEXUALMASCULINAII
Mutaciones en alguno de los
genes que intervienen en la
sntesis de testosterona:
Disminucin de testosterona,
grado variable de ambigedad
genital.
Herencia generalmente recesiva
PSEUDOHERMAFRODITISMO
MASCULINO
SERTOLI
LEYDIG
TESTOSTERONA
AMH (19p)
DHT
5 ALFA REDUCTASA
ANOMALIAS EN LADIFERENCIACION SEXUALMASCULINAIII
DEFICIENCIADE 5 ALFA
REDUCTASA:
Disminucin o ausencia de
dihidro-testosterona, genitales
femeninos (o ambiguos).
Herencia recesiva
Masculinizacin en la pubertad
PSEUDOHERMAFRODITISMO
MASCULINO
SERTOLI
LEYDIG
TESTOSTERONA
AMH (19p)
DHT
5 ALFA REDUCTASA
ANOMALIAS EN LADIFERENCIACION SEXUALMASCULINAIV
Mutaciones en el receptor de
andrgenos (AR) en Xq:
Falta de respuesta de los tejidos a
la testosterona y otros
andrgenos. No desarrollo de
conductos de Wolff, ni de Muller,
genitales externos femeninos.
Herencia ligada a X recesiva
Insensibilidad congnita a los
andrgenos
PSEUDOHERMAFRODITISMO
MASCULINO:
AR
AR
Insensibilidad
congnita a los
andrgenos (ICA)
(testculo feminizante)

Fenotipo femenino
Desarrollo mamario
Ausencia de vello axilar y
pbico
Testes intraabdominales
Testosterona y DHT
Hernia inguinal
Vagina corta
No tero
INSENSIBILIDAD CONGNITA A
LOS ANDRGENOS (ICA)
1 en 40000 nacidos XY
Hernia inguinal
Testosterona y derivados, normales
Diversas mutaciones
Gen AR, locus Xq11
Expresin en diversos tejidos fetales desde
las 8ss de gestacin.
INSENSIBILIDAD CONGNITA A
LOS ANDRGENOS (ICA)
Forma completa
Fenotipo femenino
Sexo de crianza femenino
Orientacin sexual femenina
Forma parcial
Sexo ambiguo
Orientacin sexual (?)
Crianza?
INSENSIBILIDAD CONGNITA
A LOS ANDRGENOS (ICA)
Diferentes mutaciones
Remocin de testculos (post puberal?)
Riesgo de malignizacin
Reemplazo hormonal
Persistencia del conducto de
Muller (S. de hernia uterina)
Mutaciones en el gen
de la Hormona Anti
Mulleriana (AMH)en
19p
Mutaciones del
receptor (AMH-RII)en
1212q
Masculinizacin
incompleta, frecuente.
SERTOLI
LEYDIG
TESTOSTERONA
AMH (19p)
DHT
AMH-RII
(12q12)
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46, XY, DSD
Insensibilidad congnita a los andrgenos
Deciencia de 5 alfa reductasa
Disgenesia gonadal XY (Swyer)
DSD ovotesticular XY (raro)
Regresin testicular
Agonadia
DESORDEN DEL DESARROLLO
SEXUAL XY
DESORDEN DEL DESARROLLO
GONADAL XY:

Disgenesia gonadal pura: S. Swyer
Desorden ovotesticular
Agonadia (regresin testicular), testculo
evanescente

DESORDEN DEL DESARROLLO
SEXUAL XY
DESORDEN DE LA SNTESIS O ACCIN
DE ANDRGENOS
Insensibilidad congnita a los andrgenos
Completa
Parcial
Deciencia de 5 alfa reductasa
Deciencia de 17 hidroxisterol dehidrogenasa


Genitales ambiguos en
el recin nacido

El diagnstico etiolgico
es central para la toma de
decisiones.

Es un proceso complejo y
puede requerir un tiempo
y unos estudios que
dilatan la decisin del
sexo a ser asignado.
Existe controversia sobre si los andrgenos
pre o perinatales programan al cerebro hacia
una identidad sexual masculina en la vida
adulta. En este aspecto, se puede considerar
separadamente la conducta sexual, de la
inclinacin sexual y de la identidad de gnero.
Dr. John Money 1965
http://documentarystorm.com/dr-money-and-
the-boy-with-no-penis/
Informacin a la familia
GONADA (no ovario ni testculo)
CARIOTIPO: XX o XY (no femenino o
masculino)
Caractersticas genitales y posibilidad de
funcin sexual adecuada
Posibilidad de correccin (adaptacin)
quirrgica
Algunos sndromes malformativos
que incluyen anomalas genitales
Prader Willi
Displasia campomlica
Smith-Lemli- Opitz
Opitz BBB
WAGR
Sirenomelia
Cromosmicos: 4p-, 11q-, etc
Sindrome de Prader-Willi
Microdelecin del
cromosoma 15
Retardo mental
Obesidad
Hiperfagia
Micropene
Criptorquidia
Manos y pies pequeos
Displasia Camptomlica
Anomala de extremidades
Genitales femeninos
Cariotipo: 46,XY
Mutacin de SOX9
(haploinsuciencia)
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S. Smith-Lemli-Opitz
Polidactilia, sindactilia
Facies, paladar hendido
Genitales ambiguos
Retardo
Alteracin metabolismo
del colesterol
Gen: DHCR7 (11q)
AR
Determinacin sexual femenina
Sexo predeterminado: femenino
Requisito: Ausencia de testculo fetal
Hormonas maternas y placentarias
Agonadia
Disgenesia gonadal pura XY o XX
Para mantenimiento de folculos ovricos se requiere
dos cromosomas X y genes autosmicos (??).
Pseudohermafroditismo femenino
46,XX, desorden del desarrollo sexual
Hormonas virilizantes en la circulacin fetal
HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGENITA
EN EL FETO FEMENINO- Deciencia de 21OH.
(Locus 6p21) es la causa ms frecuente de genitales
ambiguos en feto con cromatina sexual positiva.
Herencia autosmica recesiva

Otras: tumor ovrico o suprarrenal materno, hormonas
exgenas, etc.
Corpsculo de Barr
CROMATINA
SEXUAL
En caso de
ambigedad genital:
Examen de
emergencia mientras
se determina el
cariotipo
No hay mayor diferencia con otras nias, ni
depende del grado de virilizacin genital
Ms del 90% de aquellas asignadas a sexo
femenino estn de acuerdo con su sexo.
VARONES XX
46,XX desorden testicular de la diferenciacin sexual
1/20000 nacimientos
Gen SRY transferido a
Xp en la meiosis.
60-70% son SRY+
30-40% son SRY- (dup
SOX9, otros??)
Hipogonadismo,
azoospermia
Regin
pseudoautosmica
SRY
HERMAFRODITISMO VERDADERO
Desorden ovotesticular del desarrollo sexual
Tejido testicular y ovrico en
el mismo individuo.
Ovario y testculo
Ovotestes uni o bilateral
Genitales externos
generalmente ambiguos
Genitales internos mixtos o
variables
HERMAFRODITISMO VERDADERO
Cariotipo:
46,XX (65%)
46,XY
Chi 46,XX/46,XY
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DISGENESIA GONADAL
CON ANOMALIA DE CROMOSOMAS
SIN ANOMALIA CROMOSOMICA
(PURA)
PARTE DE UN SINDROME
DISGENESIA GONADAL
CON ANOMALIA DE CROMOSOMAS


Turner y variantes: monosomia X
Del Yp, iso Yq
Mixta: 45,X/ 46,XY
S. Turner
45,X o variantes
Talla corta
Cbito valgo
Cuello ancho
Gonadas no
diferenciadas
DISGENESIA GONADAL
PURA
No hay anomala de cromosomas
Talla normal, no estigmas
Genticamente heterognea
Cariotipo:
46, XY: SINDROME DE SWYER
Mutacin en SRY (15%)

46, XY, 46, XX: Mutacin en SF1, DAX1,
SOX9, etc
Disgenesia gonadal pura
Talla normal o alta
Genitales externos femeninos
Genitales internos derivados de Muller
Gonadas en cintilla
Ausencia de caracteres sexuales secundarios
(superable con tratamiento)
Disgenesia gonadal pura
Cariotipo: 46,XX
Cariotipo 46, XY (S. de Swyer)
Diversos genes implicados, poco conocidos
(SF1, DAX1, SOX9)
Herencia autosmica recesiva, o ligada a X
recesiva (XY)
Mutacin o delecin de SRY (15%)
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DISGENESIA GONADAL
PARTE DE UN SINDROME
Turner
Frasier,
Denys-Drash,
Displasia camptomlica, etc
Desorden del desarrollo sexual XX
Disgenesia gonadal pura XX
Pseudohermafroditismo femenino
Hermafroditismo verdadero
Varones XX
DESORDEN DEL DESARROLLO SEXUAL
CON ANOMALA DE CROMOSOMAS
45, X y variantes: S. Turner
47,XXY y variantes: S. Klinefelter
45,X/46,XY: Disgenesia gonadal mixta /
desorden ovotesticular
46,XX/ 46,XY: Quimerismo ovotesticular
S. KLINEFELTER
47,XXY

Problemas de aprendizaje y
conducta, no retardo
Ginecomastia (50%)
Azoospermia
Testes pequeos,
disminucin de testosterona
HIPOGONADISMO
Anomalas cromosoma Y
46,X,i(Y)(q10)
46,X,del(Y)(p11)
46,X,r(Y)
46,X,del(Y)(q12)
DISGENESIA GONADAL
PSEUDOHERMAFRODITISMO
HERMAFRODITISMO VERDADERO
HIPOGONADISMO
GONADA
AGONADIA
OVOTESTES
GENITALES EXTERNOS
GENITALES INTERNOS (DUCTOS)

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