Gelende, E.

: Psicoanlisis Y Salud Mental

Para una crtica de la razn psiquitrica

Cp. 4: Los movimientos de la psiquiatra Institucional
Desde el siglo pasado existan sectores de la sociedad, en general entre clases altas y el
seno de las actividades de beneficencia, que crearon instituciones de ayuda a los
enfermos internados. Estas se denominaban Patronatos de Ayuda al Enfermo mental.
Colaboraban en las condiciones de vida de los internos con ayuda econmica, y a su
externacin los protegan durante un tiempo. Existieron en Alemania, Italia, Suiza y
Francia desde 1840 en Argentina existen con diferentes nombres hasta el da de hoy.
Mas interesante fue en Francia fue el movimiento que gener Toulouse, militante
izquierdista radical, alienista, lleg crear el primer hospital psiquitrico libre en
Francia, el HENRI ROUSSELLE, que contaba con un cetro de profilaxis mental, desde
el cual Toulouse extendi por toda Europa la crtica al manicomio. En Francia, el debate
entre los partidarios de los servicios abiertos, libres y los que defendan al asilo cerrado,
comenz con el siglo. Lo impulso Serieux, fue agitado por Heunder y Toulouse, y fue
conformando una ideologa antialienista que ha de triunfar finalmente con la liberacin
del nazismo en Francia y la realizacin de la poltica del sector. La existencia de estos
movimientos no logr sin embargo modificar el panorama de la psiquiatra. Esto nos
hace pensar que los intentos de reforma de la institucin psiquiatrica surgidos en su
seno no realizan sus objetivos si no cuentan con el respaldo de los movimientos sociales
o polticos, tal como lo demuestran claramente las experiencias del Sector en Francia, la
comunidad en Inglaterra, o la Psiquiatra Democrtica en Italia.
La reformulacin terica que introdujo la fenomenologa, que llevaba una
reformulacin mdico enfermo, termin cohabitando con la articulacin de un poder
mdico objetivante del paciente. Los movimientos de Higiene mental o de crtica asilar
terminaron en instituciones humanitarias o de beneficencia para ayudar a los internados,
sin afectar tampoco al poder representado por el asilo psiquitrico.
Creo que esto es lo que comprendieron los reformadores de posguerra: la necesidad de
que la sociedad recupere su responsabilidad por este sector de la problemtica humana y
articule las reformas de la institucin psiquiatrica a las reivindicaciones democrticas
por los derechos generales del individuo.
En el centro del reordenamiento de posguerra se ha situado la cuestin del poder. Tras el
final de la guerra una nueva coincidencia del poder invade el mundo. Se hacen
evidentes la capacidad del hombre para dominar y destruir a otros hombres. Se
visualiza, se busca afanosamente visualizar la genealoga de este poder en las formas de
la razn humana, en sus prcticas, en sus instituciones.
En este contexto de horror y asombro por el poder desnudado, la comparacin con el
poder manicomial era inevitable. Cmo no asociar el poder de la represin y la tortura
sobre los enemigos polticos con los dispositivos de contencin y tratamiento de las
instituciones psiquitricas? En los medios psiquitricos de Europa y EE. UU., ha
comenzado abrirse el teln para mostrar a los ojos de los que entonces no queran ver, la
realidad psiquitrica en su institucin madre: el asilo; la verdadera relacin humana que
la ciencia mdico mental ha sostenido.
Se plantearon dos lneas de interrogacin, que han de caracterizar la medina mental
hasta los aos 60:
a) la exigencia de una coherencia entre lo que la ciencia mdica psiquiatrica
enuncia en sus teoras y las prcticas concretas que realiza sobre los enfermos,
entre otras razones para salvar la evidencia de que la referencia al saber
mdico ha hecho de cobertura a una realidad de represin y encierro.
b) Es necesario reabrir interrogantes sobre el espacio social que ocupa la
institucin psiquitrica, es decir, por qu razones y de qu manera le es
aceptable a la sociedad est solucin prctica del manicomio.
Es evidente que el psiquiatra dispone de un poder sobre el enfermo que no ha servido
para producir ningn conocimiento ni para comprender mejor sus operaciones prcticas;
y que adems ha utilizado para defenderse del paciente, de la angustia frente a la locura
y lo desconocido. El enfermo, se adecua rpidamente a este poder objetivamente, que lo
libera de la problemtica real que no supo o no puede enfrentar. Ambos psiquiatra y
enfermo, aceptan finalmente el poder de la institucin que asigna lugares, distribuye
saberes y reglas de poder.
La guerra tambin ayud a ver la poblacin en los hospicios, provena de los sectores
ms pobres de la sociedad. La seleccin de clase entre los internados mostraba
claramente la relacin de estas instituciones con los problemas ms generales de la
marginacin social, y explicaba cierta aceptacin del manicomio, ya que est forma
parte del conjunto de instituciones que regulan la vida social, apartando y conteniendo a
los que a los que no se adaptan o fracasan. Adems de la sensibilizacin de la
conciencia social frente a las formas de poder, tres hechos contribuyeron a partir del ao
45 a la reforma institucional de lo psiquitrico. En primer lugar, la guerra ha provocado
la destruccin de las organizaciones de salud en los pases de Europa, tanto en la
cantidad de recursos materiales y humanos como en los sistemas de coberturas y
financiamiento. Por otra parte la guerra entre sus monstruosas secuelas, dej una
cantidad importante de individuos con necesidad de tencin psiquiatrica. Esto hace
necesario una reconstruccin acelerada de los sistemas de atencin, pero a la vez facilita
que puedan introducirse reformas en el sistema. En segundo lugar, la guerra genera un
crecimiento de las posiciones humanistas, tras el horror de lo vivido, el conjunto de la
inteligencia de Europa y EE. UU. Se hace ms progresista y participa ms de los
procesos sociales, se revalorizan los problemas tericos y prcticos de la subjetividad.
En este contexto de re descubrimiento de lo humano, el psicoanlisis y la reflexin
fenomenolgica atraen a muchos intelectuales y tambin a algunos psiquiatras y
psiclogos que van a potenciar en el plano de las ideas la necesidad de un cambio en las
relaciones que instituye la psiquiatra asilar. Finalmente el mismo crecimiento de las
posiciones humanistas tienen su expresin poltica en el ascenso de los sectores
populares, progresistas y democrticos a los gobiernos de Europa, y hace a los Estados
ms sensibles y dispuestos a planteos innovadores en salud.

Las comunidades teraputicas (Inglaterra)
En Inglaterra, que contaba con una tradicin de reforma institucional en la experiencia
comunitaria y el tratamiento moral, ya durante la guerra se visualiz que el problema
del fracaso en la medicina mental no era ajeno a la institucionalizacin que ella
propona. Si bien la denominacin comunidad teraputica se oficializo con Maxwel
Jones. El Hendersen Hospital, en el que Jones Trabajo hasta los aos sesenta, fue
asociado al surgimiento de estos tratamientos que se denominaron socioterapias, y
que pueden considerarse la base ideolgica de la nueva psiquiatra institucional sus
presupuestos no son ya mdicos sino sociolgicos. En 1944 los laboristas, que habian
accedido al gobierno de Inglaterra, dictan las leyes del sistema provisional, el seguro de
salud y crean el servicio nacional de salud mental, cuya ley sirvi de modelo de la
formacin en 1957 del Instituto Nacional de Salud Mental en Argentina.
Las caractersticas ms generales del funcionamiento de la experiencia son: a)
establecer una libertad de comunicacin en todos los niveles, evitando la comunicacin
jerrquica, b) tender al anlisis de los intercambios institucionales en trminos de
dinmicas grupales, interpersonales, c) propender a la creacin de espacios teraputicos
grupales y no bipersonales, de modo que todos intervengan en el proceso teraputico , la
reunin en asamblea comunitaria es privilegiada como instancia teraputica clave; d)
liquidacin de las estructuras jerrquicas tradicionales, de carcter piramidal, para dar
lugar a relaciones ms horizontales; e) generar un espacio social de reconocimientos
recprocos, como forma de fomentar la sociabilidad del grupo; f) proponer a que la
asamblea comunitaria, en lo posible en reunin diaria o peridico, sea el rgano de
gestin, organizacin y evaluacin de todas las actividades.
El hospital, por su organizacin, no genera climas de permisibilidad sino de reglas; bajo
el riesgo siempre mentado del desorden, no soporta una democracia que iguale a todos
en la participacin, por lo que fue difcil abolir la figura del profesional mdico, lder
espontneo de esos grupos. M. Jones mostr que eran solamente de orden poltico las
razones que esgriman los psiquiatras para mantener la situacin de los enfermos, desde
el chaleco de fuerza, la contencin compulsiva, hasta el encierro. El ejemplo cundi en
occidente y en pocos aos su nombre se asoci a todo proceso de reforma asilar.
La guerra forz a los psiquiatras en Europa a mirar afuera de los hospitales
psiquitricos, a encontrar analogas con lo poltico, a visualizar su propia relacin con el
poder. No se puedo seguir siendo psiquiatra sin hacer explicita su funcin social.
El xito aunque relativo, de la despsiquiatrizacin que impulso la comunidad
teraputica, no hubiera sido posible sin este contexto poltico y est conciencia social.
En 1953, la OMS, tras un estudio elabor su comit de expertos sobre las
organizaciones de la psiquiatra en los pases miembros, recomend la trasformacin en
comunidad teraputica a todos los hospitales psiquitricos.
En los aos 50, y la resolucin de la OMS es una prueba de ello, se va definiendo el
nuevo reordenamiento de lo mental en el mundo.
Todo este movimiento no debe entenderse como el despliegue, extensin o
modernizacin de la psiquiatra, ya que, por el contrario, constituye su crisis,
expresada justamente en su imagen institucional, y ha de llevar a la construccin de un
nuevo modelo de accin, que son las polticas en Salud Mental.
Las polticas de Salud Mental se modifica la concepcin del dao psquico: ste es
puesto nuevamente en relacin con la vida social. La disciplina, aunque mantenga el
rostro de lo mdico, debe incorporar una serie de prcticas sociales no mdicas que
hacen que ya no se hable de psiquiatra sino de Salud Mental, como nuevo campo
disciplinario. En los saberes las referencias, ya no son mdicas, ni filosficas, el
lenguaje en que los nuevos tcnicos de Salud Mental expresan sus conocimientos es
poltico.

La poltica del Sector (Francia)
Un aspecto clave de la psiquiatra del Sector fue considerar a las cuestiones de la salud y
enfermedad mental como cuestiones no internas a la psiquiatra, es decir, que no podan
ser pensadas ni resueltas en el espacio intrapsiquitrico exclusivamente. Por eso desde
el inicio se plante una doble cuestin: Cmo crear una institucin psiquitrica no
centrada en el internamiento, democrtica y participativa? Y Cmo reinstalar en la
sociedad la problemtica de la salud y la enfermedad mental, que la psiquiatra haba
expropiado?
El impulso real a su concrecin provino de las condiciones sociales y polticas de
posguerra y del Frente Popular. Es ste quien produjo la suncin poltica de las ideas de
los deberes del Estado y la comunidad en materia de Salud, alertando contra las
tecnicismos que escamotean esta concepcin. Por eso de entrada, el Sector forma parte
de la poltica de salud que el frente en el gobierno implement en pro de una medicina
social.
La idea del sector comenz a gestarse en Saint Alban. Este hospital psiquitrico de la
provincia, fundado en 1821 por Tissot, quien creo adems otros 25 asilos en Francia y
Blgica. Se piensa que con un espritu reformador de la poca su funcionamiento en los
aos cuarenta no variaba del que tiene cualquier institucin de este tipo de 6000
internos. Durante la guerra civil espaola (1936-1939) estaba dirigido por Balvet,
alienista que en la guerra tena posiciones democrticas y respecto del asilo manifestaba
inquietudes reformadoras. Balvet libera un militante republicano y lo lleva la Saint
Alban, emplendolo al principio como enfermo. Se trataba de Tosquelles, que haba
cruzado los Pirineos a pie, como tantos otros republicanos, llevando como nico
equipaje un portafolio un libro de Harman Simonn y los partes que tenia obligacin de
redactar cada mes sobre los servicios psiquitricos del ejrcito de la Republica.
La experiencia que organiza Tosquelles, Saurent y Morin, con hegemona anarquista, es
considerada por algunos como una Poltica de Sector, semejante a la realizada en
Francia realizada 10 aos ms tarde. En los ltimos tiempos de la guerra, Tosquelles fue
nombrado responsable de la coordinacin de todos los servicios de psiquiatra del
ejrcito.
Estas experiencias de Tosquelles, que despertaron mucho inters entre los psiquiatras
que se reunan en Saint Alban, influyeron la ideologa posterior de la que surgi el
sector. Se llamo en ese tiempo go psychiatrie a un funcionamiento de las tareas
psiquitricas en la geografa humana, es decir intervenciones que se realizaban en el
mismo lugar en que surga el enfermo. Esto en oposicin a la situacin, habitual hasta
entonces, de trasladar al enfermo al asilo, que en general esta muy alejado de su lugar de
vida. Aquella imagen clsica de la ambulancia, con enfermeros forzudos que iban al
lugar donde estaba el loco para reducirlo y trasladarlo al asilo, se suplant por un coche
que transportaba a un equipo mdico- enfermero a la visita a la casa del enfermo, sin
internarlo. Esto comenz en 1943, con la ocupacin nazi en Francia, y en esto la
solidaridad entre la poblacin y los equipos de atencin fueron claves. Esta insercin
profunda en el momento histrico, que hizo que la orientacin de la obra en salud
pblica, que consisti en no pretender asumir las responsabilidades de los intrapsi
ms que correlacionndolo estrechamente con los intensos acontecimientos del campo
extrapsi, haya encontrado en Saint- Alban una ilustracin en todo sentido favorecida
por los acontecimientos histricos.
En esos aos se reunan en Saint_ Alban un grupo de intelectuales y psiquiatras,
constituyendo un colectivo de intelectuales, que participaban de la resistencia, viviendo
peridicamente en el asilo. Lo integraron Tosquelles, Le Guillant, Bonnaf, Daumezon,
Follin, Lebovici, Aujuriaguerra, Lacan, Duchne, Eluard, Tristan, y otros. Con el
nombre conocido de GEVAUDAN. Adems de traducir al francs la obra de Simonn,
emprendieron una crtica del libro de K Jaspers Psicopatolgica General, de la
fenomenologa psiquitrica y de la Gestalt.
En 45 se realiza el mayor encuentro de psiquiatras que se realiz en Francia, y donde
este grupo haba logrado imponer sus ideas del Sector. Precisamente este comenz a
llamarse as luego de estas Jornadas Nacionales, que haba organizado simultneamente
LEvolution Psychiatrique, la sociedad mdico psicolgica y el Sindicato de Mdicos
de Hospitales Psiquitricos. Estos tres organismos convocantes eran hegemnicos. All
se plantea y rene consenso la idea de construir el Sector Psiquitrico en toda Francia,
con la conversin en un sistema mdico de tencin mental de la comunidad, en el
territorio, estatizando todos los servicios privados que hubiere, y con la idea de que el
Sector, como una unidad de salud, deba abolir los hospitales psiquitricos. Haba que
delimitar un territorio en funcin de las poblaciones, realizar una programacin de
equipamientos en funcin de las demandas que se revelaran, generan una organizacin
que asumiera la administracin autnoma de los recursos, crear un consejo con
participacin de representantes elegidos por la poblacin, y nombrar un solo director
por Sector, de modo que a l se subordinara la planificacin de todos los servicios. La
idea estaba plasmada, el respaldo de los propios psiquiatras estaba asegurado y el Frente
popular apoyaba la concrecin de estas polticas.

Los principios
Los principios que configuran las polticas del Sector, se organizan en un movimiento
que se llamara socio psiquitrico poltico. No obstante, se esquematiza las grandes
ideas que configuran el nuevo dispositivo social de salud Mental que el Sector impulsa:
Apoyados en la crtica al asilo como imagen institucional de la psiquiatra, al que
se reconoce heredero del hospital general y del gran encierro, toda la poltica en Salud
Mental se basa en el rechazo a toda forma de segregacin de los enfermos.
Se opone, a la poltica de segregacin y exclusin, una integracin entonos los
niveles: a) integracin del enfermo mental en el conjunto social que emerge; b)
subordinacin del hospital psiquitrico a la totalidad de la red de instituciones y
equipamiento de higiene mental del Sector, de modo que son los equipos de Salud
Metal siempre la primera instancia; implementacin del equipo del sector en el medio
social donde vive el enfermo, atencin domiciliaria, d) entender al Sector, en tanto
circunscripcin de Salud Mental, como territorio, es decir, como unidad de integracin
y dimensionado de acuerdo con la capacidad de equipo mdico social.
Asegurar la unidad e indivisibilidad de las tareas teraputicas: a) integrando en
una sola red o cadena a todos los equipos del Sector; b) hacindose responsable cada
equipo de la totalidad de las fases del tratamiento o intervencin preventiva.
El equipo de Sector es la clula productiva de cuidados en Salud Mental,
alrededor del cual se ordena el conjunto del dispositivo material e institucional.
el equipo de Sector es el agente de Programacin, capaz que s mismo de formular
en trminos cuantitativos y cualitativos las necesidades de equipamiento, establecer las
demandas de la poblacin, disear programas especficos e implementarlos.
Con estas ideas, el Sector comenz en 1971, que con la definicin de las nuevas
poblaciones extendi esta poltica.
Son conocidas las dificultades que surgieron en Francia frente a la poltica del sector.
Las dos mayores Provenan de : a) el aparato administrativo, ya que la burocracia
estatal, que slo conceba un ordenamiento vertical y jerrquico, no aprobaba ni
permita la estructura horizontal y no jerarquizada de decisiones; b) la presin que
ejercicio la burocracia estatal para convertir los hospitales psiquitricos en el centro
administrativo y financiero del sistema, con lo cual lo converta tambin en el centro
administrativo de todas las decisiones presupuestarias y, por lo tanto, en supervisor de
las acciones. Esto en contra de uno de los ncleos de las polticas del Sector, que era no
permitir un centro territorial a fin de asegurar la estructura reticular.
Tambin se crearon dificultades entre las ideas y los principios que impulsaban los
pioneros del sector y los nuevos profesionales que llegaban. Los primeros impulsaban
en recorrer las escuelas, las poblaciones, los clubes, atender las demandas en los
domicilios, instalar los equipos en la comunidad, cubrir con los asistentes sociales los
problemas de familia, desempleo, vivienda, etc., antes que estos problemas se
conviertan en demanda de atencin psiquitrica. En el contexto de una poltica de Salud
mental abierta a la comunidad. Tambin se revel uno de los aspectos clave: no es
posible desarrollar una poltica de Salud Mental sin la formacin de los recursos
humanos acordes con ello. En Francia la poltica del Sector mantuvo en lo esencial la
formacin clsica universitaria de psiquatras, psiclogos, psicoanalistas.
Parece correcto, que por las crticas que los lderes del Sector se han hecho, considerar
un cierto fracaso de esta poltica. Fracaso en la generacin de un poder colectivo capaz
de impulsar una nueva concepcin de las relaciones poder saber entre curadores y
enfermos, ya que al no lograr su traspaso a la comunidad stos tienden a coagular en la
figura del mdico (ahora psicoanalista o psicoterapeuta) el hospital qued, una vez ms
intacto y con nuevos prestigios. Cada mdico pudo volver a ser tal, vestir nuevamente
sus atributos, para los enfermos a su cargo.
Sin embargo el panorama de Salud Mental en Francia ya no es caracterizable por el
asilo. Como todas las luchas por un nuevo orden de relaciones humanas, sta tambin
tuvo avances y retrocesos, pero en estos procesos algo quedo establecido: el hospital
psiquitrico, en la sociedad actual, slo puede vivir en el seno de sus crisis, pocos
piensan que represente una solucin moderna al problema de la locura.

La poltica de desinstitucionalizacin en Italia
En Italia la reforma es posterior, a partir de los aos 1967, y por lo tanto haba ya una
aplicacin, aunque parcial y espordica, de los ideales del Sector y existan algunas
comunidades teraputicas. Basaglia, por entonces Director del Hospital Psiquitrico de
Gorizia, impulso la publicacin en Italia de las obras de de Maxwel Jones y Goffman
para las cuales escriba el prologo de la edicin italiana. El ambiente psiquitrico en
Italia hasta los aos sesenta estaba dominado por una amplia red de hospitales
psiquitricos, de funcionamiento manicomial, con profesionales en general
biologisistas, y que haban permanecido bastante ajenos a los cambios polticos del pas.
Por esto la reforma italiana est muy unida al nombre de Franco Basaglia, quien supo
impulsar, desde su posicin de director del asilo, un movimiento social y poltico que
logro en pocos aos el cierre definitivo de un nmero importante de estos
establecimientos.
El problema, en cuanto al asilo, sigue siendo el mismo que encontr Pinel: discernir
entre el marginado por la pobreza o el desamparo social, el recluido por asocial o
delincuente y el loco, a quien la psiquiatra signific como enfermo. Este discernimiento
sigue siendo una poltica, pero sigue proponindose como una tarea del conocimiento,
es decir de la ciencia. Basaglia trata de no ubicarse en el siti que ocup Pinel, acepta y
se compromete con la dimensin sociopoltica del problema del asilo, y advierte contra
el encubrimiento que acompaa las categoras tericas y tcnicas. El enfermo mental se
constituye socialmente como tal en tanto estigmatizado social, es vctima de una
exclusin violenta, como el pobre, el asocial, el delincuente. En Italia se agrega a esta
lista el disminuido fsico, el disminuido metal, el viejo, el marginado.
Porque Basglia toma la dimensin global del enfermo en su contexto sociopoltico,
indisociable, necesita cuestionar las propuestas de la psiquiatra comunitaria, crtica
sobre la cual va a surgir la propuesta de desintitucionalizacin. La comunidad
teraputica anglosajona sostiene la idea de una competencia tcnico profesional para
atender al enfermo mental a la vez que mantienen la posibilidad del internamiento, al
que reforma en sus condiciones, sin abolirlo.
Si sintetiza el proceso italiano en tres tems: a) El incidente de Gorizia y el diseo de la
poltica, b) El programa de Psiquiatra democrtica y la Ley de Salud mental y c) Hacia
dnde avanza: los resultados.
A. El incidente de Gorizia
El hospital psiquitrico de Gorizia era un asilo tpico, de setecientas camas, ubicado
al norte de Italia. En los aos 60 Basaglia, por aquella poca director del hospital,
junto con otros trabajadores se plantearon una crtica, del funcionamiento del asilo y de
sus funciones profesionales y tcnicas en l, que se concretaron en propuestas para
convertirlo en un hospital abierto. En esa etapa la nocin de institucin total de
Goffman y las ideas sobre la comunidad teraputica ejercan cierta influencia sobre el
grupo. En 1968 es un ao clave: se produce los acontecimientos de mayo en Francia, la
efervescencia estudiantil se hace presente en Italia, los discursos sobre las propuestas de
apertura del asilo haban ocupado a la prensa, y Basaglia, publica su libro, haciendo una
reflexin sobre la experiencia del psiquitrico de Gorizia.
En ese tiempo se produce el crimen que dio lugar al llamado incidente de Gorizia. Un
paciente, internado desde hacia 10 aos en hospital, que haba salido por unos das de
visita a su casa en Lenzuolabianco, mata a su esposa a golpes de hacha, en ausencia de
otros familiares. La prensa se aprovecha de este episodio para tacar toda la experiencia
de apertura y transformacin del hospital y Basaglia, su director, fue acusado de
homicidio responsable y procesado. El proceso no prosper y finaliz dos aos despus
sin condena. Paradjicamente El caso Milkus as lo llamaba la prensa, dio lugar a un
gran debate pblico sobre la experiencia de transformacin del hospital, y por ende, de
todo el problema asilar, en el que se pronunciaron y alienaron los sindicatos obreros, los
partidos polticos y otros movimientos sociales.
El caso Milkus tiene la virtud de provocar el desnudamiento de los factores que
convergen en la sociedad para mantener el asilo. Las autoridades, tanto del gobierno
central como los consejos provinciales, piden cautela en el proceso de reforma, de modo
que no se conmocione el tejido social. Los jueces exigen medidas de seguridad a los
funcionarios de Salud; la prensa, aunque heterognea muestra inquietud por la
liberacin de los locos en la sociedad. Los partidos de izquierda apoyan la apertura,
junto con algunos sindicatos de obreros; en cambio la Democracia cristiana y el
movimiento fascista, por su parte, denuncia de subversivos a los psiquiatras reformistas.
Hay tolerancia para que el hospital se transforme en comunidad teraputica, pero
siempre que mantenga el control sobre los enfermos internados.
Se propone a la comunidad que se creen centros de higiene mental, insertos en la
poblacin y dirigidos ya no solo por los psiquiatras sino tambin por las fuerzas
polticas representativas y lderes de la comunidad. Basaglia avanza en el plano de los
fundamentos racionales de su propuesta mostrando identidad de situacin de los
enfermos con el resto de los marginados de la sociedad y la comunicacin de intereses
excluyentes. El problema va tomando un carcter ms amplio: una articulacin de
cuestiones ideolgicas y polticas a la funcin mdica del hospital.
Pero, Qu haba dado lugar a tal conmocin social? El asesinato de la esposa de
Milkus no de jaba de ser noticia policial de un crimen pasional, por ms que el asesino
fuera un enfermo. Lo que haba entrado en el debate sin duda era el programa poltico
que empezaba a disearse a partir de la crisis del hospital psiquitrico y la construccin
posterior de la psiquiatra democrtica.

B. El programa de psiquiatra democrtica y la ley de salud mental
El grupo de psiquiatras, enfermeros y asistentes sociales que se consagr en Gorizia,
estaba muy abierto a las polticas de Salud mental y haba conocido las experiencias
institucionales inglesas y las del Sector Francs. En los aos 1963, comenz tambin en
EE. UU. La aplicacin del Programa federal de Psiquiatra Comunitaria.
El movimiento de crtica al hospital psiquitrico y a la alternativa de la comunidad
teraputica que haban ensayado, cre las coincidencias necesarias para que
organizaran un movimiento ms amplio, que pronto se extendera por toda Italia y que
llamaron Psiquiatra Democrtica.
Sobre todo a partir de las experiencias de Gorizia que comentamos y luego desde el
hospital Psiquitrico de Trieste, que tambin dirigi y cerr Basaglia, se fue
conformando una doctrina del grupo que es la que finalmente, y con el apoyo poltico y
social con que cuenta la psiquiatra democrtica, oriento toda la reforma hasta la
aprobacin de la ley en Salud Metal en 1978. Las propuestas tericas y prcticas son las
siguientes:
a) Generar un movimiento social y poltico organizado para apoyar en una primera
etapa la apertura de los hospitales psiquitricos, apara lograr posteriormente su cierre
definitivo. Este fin se consuma con la ley de 1978.
b) Se emprende la tarea en los hospitales psiquitricos, a partir del movimiento, para
incluir a los pacientes internados en el proceso de apertura, hacindolos protagonistas
de su propia externacin: visitas a las familias, reencuentros con amigos, etc.
c) Se agrupa a los pacientes dentro y fuera del hospital, para realizar colectivos de
externacin; es decir un espacio grupal de elaboracin de todas las vicisitudes del
proceso de externacin y reinsercin social.
d) A partir de cierre del Hospital Psiquitrico de Trieste, se trabaja con los enfermos
para la instalacin fuera del hospital, algunos pocos en nuevos hogares de ancianos, la
mayora en casas que el Estado dispone para el alojamiento en compania de algn
miembro del equipo: enfermera psiclogo, psiquiatra, etc. En estas casas se contina el
trabajo el trabajo colectivo de reinsercin social.
e) Paralelamente, se va clausurando el hospital, a medida que se desocupa. No se
admiten nuevas internaciones ni reiteraciones.
f) Los pacientes externados que requieren atencin psiquitrica (en general
tratamientos con psicofrmacos) son asistidos en el Centro de Higiene Mental de la
Zona.
g) Algunos pacientes que no pueden ser desintitucionalizados por incapacidades
diversas, son conducidos a hogares especiales para vivir, en general, sin tratamientos
psiquitricos, es decir, en una forma no psiquiatrica de institucionalizacin.
El gobierno decide sancionar directamente la Ley de Salud Mental en 1978. Por
esta ley se establece que a partir de su sancin no puede admitirse ningn nuevo
paciente en los hospitales psiquitricos en toda Italia, a partir de 1980 tampoco se
puede reinternar a ningn enfermo que haya sido externado. Para aquellas internaciones
obligatorias que se creen necesarias, siempre que se atestige la necesidad de un
tratamiento, nunca por su peligrosidad, deben certificar el pedido al menos dos mdicos
y una autoridad civil local.
En Italia, la Salud Pblica y la Salud Mental estn organizadas en tres niveles, con
tendencia a la descentralizacin en todas las acciones de salud. Estas son: nivel
ministerial nacional, nivel regional y dentro de este nivel se crea la Unidad Sanitaria
Local y finalmente el Distrito.

C. Hacia donde se avanza? Los resultados
La psiquiatra fue visualizada como una ideologa. Primer logro de la reforma italiana.
Y esta ideologa expresada en la institucin asilar, como relacin humana concreta, en
el ejercicio de un poder sobre el enfermo, fue entendida como coherente con la
distribucin de funciones y poderes que la sociedad capitalista avanzada realiza.
En cuanto al Estado, sus polticas y sus poderes, stos son concordantes con las formas
generales en que se cuida y se protege el bienestar y la libertad de sus ciudadanos. Es
necesario convencerlo de que es compatible y posible extender a los enfermos mentales
esos derechos y libertades. La virtud del planteo de la psiquiatra democrtica fue tomar
en conjunto todos estos aspectos del problema, para no aislarse en las alternativas
tcnicas institucionales.
Un tema pendiente es si la socializacin del paciente, en la familia o en comunidad es
en s misma suficiente para resolver la problemtica subjetiva, del enfermo, o si es
necesario acompaar alguna forma de tratamiento. Esto da cuenta que se corre el riesgo
de facilitar el crecimiento en la prctica privada de tratamiento.
La reforma italiana ataca en todos los aspectos el edificio psiquitrico: se plantea las
formas sociales de produccin de la enfermedad; cuestiona la existencia de una
disciplina para la atencin de esta problemtica humana, proponiendo traspasar la
disciplina y devolver a la sociedad sus problemas mentales; disuelve los saberes
existentes y niega el valor de las teoras al denunciar su carcter de encubridores de la
situacin real del enfermo; niega las teraputicas al cuestionar las soluciones tcnicas de
un problema social; al cerrar los establecimientos psiquitricos disuelve el lugar de
realizacin concreta de la institucin psiquitrica y libera la articulacin del poder al
saber mdico que las legitimaba.
La experiencia de la reforma en salud mental en Italia no esta cerrada. Todo balance es
provisional. Pero creemos que una de sus mayores enseanzas ha sido la de mostrar la
inmediata contextualizacin social y poltica que acarrea toda crtica al sistema
institucional de la psiquiatra y la revelacin, por lo mismo, de la complejidad de
elementos en juego: la fuerza de las disciplinas, los efectos sociopolticos de los saberes
constituidos, los requerimientos de institucionalizacin de lo mental por parte del
aparato estatal, la presin de una conciencia social, cuyas representaciones de lo sano y
lo enfermo estn dominadas por la existencia social de saberes constituidos y disciplinas
reguladoras del consenso.

La psiquiatra comunitaria en EE.UU.
Luego de la segunda guerra mundial todos los problemas ligados a lo mental se haban
agravado. Los exmenes para la incorporacin a la fuerza armadas mostraban altos
ndices de rechazos por causas mentales, casi la cuarta parte de las bajas del frente eran
debidas a trastornos de este tipo.
El problema de los enfermos mentales fue incluido en la plataforma demcrata, junto a
la consigna de guerra incondicional a la pobreza, a partir de los aos 60, proponiendo
la apertura de los hospitales psiquitricos y la creacin de centros de salud mental. Poco
despus de asumir Kennedy la presidencia de EE. UU. Estaban dadas la condiciones
para el lanzamiento de la reforma bajo la confeccin de un programa Federal de
Psiquiatra comunitaria.

La ley Kennedy y los centros comunitarios en salud mental
El 5 de febrero de 1963 Kennedy habla ante el congreso de EE. UU. Planteando la doble
necesidad de un nuevo tipo de servicios para atender los problemas de salud y
enfermedad mental y proceder a democratizar las viejas instituciones psiquitricas.
Reclama fondos federales apara la aplicacin de un Programa Federal de Salud Mental,
basado en la creacin de Centros Comunitarios. En octubre de 1963, el congreso
aprueba la ley Kennedy, pese a la oposicin explicita del partido republicano y la
Asociacin Mdica de EE. UU. Esta ley encontr muchas dificultades para su
implementacin, sobre todo por el manejo federal de los fondos, y fue slo en 1965,
asesinado Kennedy, que se implant en todo el territorio nacional.
En el momento que se aprob la ley, haba en EE. UU. tres enfermos mentales
internados por cada mil habitantes. La propuesta de la reforma era sobre todo sustituir
las instituciones asilares, responsables del grueso de estas internaciones. En diez aos
ese porcentaje fue disminuido a uno por cada mil habitantes. En muchos aspectos, esta
reforma, que recupera ideales humanitarios y respeto por los enfermos, y propone un
trato ms acorde con los valores de la sociedad norteamericana, es semejante a los
propsitos de la poltica del Sector en Francia y las Comunidades teraputicas inglesas.
Se trata de pasar de una concepcin del aislamiento a una teraputica en la comunidad,
en libertad, con la asuncin por los individuos mismos de su responsabilidad sobre sus
problemas mentales. Pero tambin supone el reconocimiento de un cambio en la
composicin de las poblaciones asistidas y la extensin a nuevos problemas de la vida
social. La reforma psiquitrica forma parte de un movimiento ms general. No slo se
desinstitucionaliza la enfermedad mental, o al menos se lo propone, sino que iguales
soluciones se procuran para otras formas de institucionalizacin represiva.
El Centro Comunitario de Salud Mental, institucin madre del nuevo dispositivo, debe
estar abierto a todos los individuos de la comunidad, atender con igual dedicacin y
respeto a pobres, ricos, jvenes o ancianos, enfermos psicticos o gente con neurosis
leves, problemas de los nios o de las familias, e intervenir con consejos en la
produccin de una vida psicolgicamente ms sana. La idea es clara: abolir las formas
institucionales de la psiquiatra, expresada en los hospitales psiquitricos, requiere de
una reformulacin paralela de las teoras, las prcticas teraputicas y de una
relativizacin de las categoras diagnsticas.
Los centros se instalaron progresivamente en todos los Estados. Cada uno de ellos,
aunque adaptado a la poblacin que cubra, deba contar mnimamente con 5 servicios
considerados bsicos: a) consultorios externos para la tencin ambulatoria de pacientes
y seguimiento de ex pacientes de hospitales psiquitricos; b) servicio de urgencias
psiquitricas, bajo la denominancia de la intervencin en crisis; c) servicio o
departamento de admisin; d) servicio de consulta y educacin, dedicado a coordinar las
actividades de prevencin primaria y promocin de salud mental en las organizaciones
de la comunidad; e) servicio de internacin total o parcial (Hospital de Da y Hospital
de Noche). Se espera de los centros que fundamentalmente modifiquen la relacin
institucional de la psiquiatra asilar, misin en gran parte cumplida.
La desintitucionalizacin se basaba en una suerte de dispersin del asilo, creando una
serie de instituciones intermedias, ms giles y econmicas, para la recolocacin de los
enfermos y su reubicacin en la sociedad. Al cabo de unos aos estos hogares para
enfermos externados se fueron convirtiendo en nuevos depsitos de personas, ya que no
se resocializaban, como sucedi en Italia, sino que se los mantena all a un costo ms
bajo, que el Estado comparta con organismos privados. Esto que significo
desconcentrar el hospital psiquitrico en mltiples casas, modifico la imagen asilar de la
psiquiatra, pero no pudo fundar una real alternativa de la vida para los individuos
internados.
Al cabo de un tiempo estos nuevos establecimientos se fueron convirtiendo en
minimanicomios, reproduciendo en pequea escala los olores del encierro y las
estrategias de vida que caracterizan a estos espacios oscuros de la vida de exclusin
social.

La propuesta de la Psiquiatra Comunitaria
Durante la segunda guerra mundial, Erich Lindeman difundi un enfoque de
intervencin psiquitrica preventiva al que llam intervencin en crisis. A diferencia
de la intervencin clsica psiquitrica que opera sobre la patologa constituida en un
individuo, la intervencin en crisis consiste en actuar sobre la familia, el grupo social,
la institucin escolar, etc., en el momento en que ha surgido una situacin difcil, que
afecta a los individuos y provoca en ellos reacciones que pueden llegar a ser
patolgicas.
Mas adelante, Gerald Caplan, psiquiatra norteamericano cuestionador del conjunto de
las estructuras psiquitricas, propone encarar los problemas de la Salud Mental con una
actitud preventiva generalizada, que logre implicar a la comunidad en cada uno de los
niveles de intervencin preventiva que propone: prevencin primaria, secundaria y
terciaria.
La prevencin primaria es el conjunto de acciones sobre los factores que hacen que una
comunidad o grupo humano funcione de modo patolgico o tenga capacidad de
provocar patologas mentales a sus miembros. Caplan propone estudiar las
caractersticas demogrficas, sociolgicas, psquica, de las poblaciones, sus condiciones
de hbitat, sus vicisitudes econmicas, sus niveles de empleo, de cultura y escolaridad,
etc. Si de verdad queremos prevenir hay que actuar sobre las condiciones sociopolticas
que hacen patgena a una sociedad. La accin social incluye los esfuerzos para
modificar las actitudes generales y el comportamiento de los miembros de la comunidad
para la comunicacin a travs del sistema escolar y los medios de difusin, as como por
la interaccin de los profesionales y de los comits de usuarios.
La prevencin secundaria incluye; aunque con una perspectiva de prevencin, las
acciones asistenciales clsicas sobre individuos detectados enfermos o con riesgo alto
de enfermar. La intervencin puede ser sobre el enfermo y el grupo familiar, la
comunidad, la escuela, etc. Se trata de no aislar al enfermo de su comunidad y operar
en sta con los individuos vulnerables.
La prevencin terciaria son las acciones a desarrollar sobre las consecuencias de la
enfermedad, las condiciones de rehabilitacin, las instituciones de internamiento y
reeducacin, los hogares intermedios, la reubicacin en la sociedad. Este nivel de accin
fue muy importante durante la reforma, ya que en el proceso de la
desinstitucionalizacin exiga una intervencin amplia: sobre los enfermos para
ayudarlos a la reintegracin en al sociedad, sobre los poderes polticos administrativos
para crear las estructuras de rehabilitacin, sobre la sociedad para hacerla mas permisiva
y tolerante con los externados.
La formacin de los psiquiatras requera ser modificada para instruirlos en el manejo de
tcnicas de accin social y para compartir sus saberes mdicos con otros miembros del
equipo teraputico. Adems deban aceptar la intervencin de no profesionales en reas
que consideraban de su competencia.
En cuanto a las instituciones asistenciales, stas debieron adecuarse a nuevos criterios
teraputicos que fueron: a) Se cuestiona la nocin de aislamiento teraputico para
Mostar lo efectos iatrognicos de las instituciones psiquitricas; b) los psicoanalistas de
EE. UU. Se entusiasmaron con las comunidades teraputicas inglesas y con el
psicodrama de Moreno, que tuvieron gran difusin en los aos 60. La difusin de los
tratamientos grupales abri en EE. UU. un carril importante de participacin de los
psicoanalistas en los centros de Salud Mental y en las instituciones que se abrieron; c)
los psicofrmacos permitieron atenuar el carcter represivo del tratamiento con
enfermos agitados, violentos o agresivos. Se usan en los centros masivamente, no solo
neurolpticos sino que aparecen y se difunden las drogas para problemas menores: la
ansiedad, la tristeza, el insomnio, el cansancio, etc., no necesariamente estados
patolgicos pueden ser tratados y aliviados con medicamentos. La expansin de lo
psiquitrico tuvo as dos puntas, la de las psicoterapias y las de los psicofrmacos; d)
surgen tambin prcticas teraputicas inditas. Se trata de vehiculizar formas
espontneas de recreacin social o trabajo creativo hacia una funcin teraputica. La
batera teraputica se selecciona de acuerdo con la poblacin: para resocializacin, para
enfermos crnicos que permanecen internados, para pacientes ambulatorios.

Sedimentacin de las polticas comunitarias
En la poltica comunitaria hay algunos resultados positivos de la reforma emprendida,
que se han sedimentado luego de la ley Kennedy. Entre ellos hay que contar:
a) Se ha roto la hegemona de la institucin psiquitrica, que hoy comparte su
funcionamiento con otras formas institucionales, ms cercanas a las poblaciones
que tratan y mas abiertas haca la comunidad.
b) Se ha fracturado tambin el poder que ejerca la figura del psiquiatra sobre la
enfermedad mental, ya que participan otros profesionales y tcnicos
competentes, ligados a una perspectiva psicolgica y social.
c) Se ha modificado la poblacin asistida, sobre todo por la llegada de problemas
ms leves y vinculados con dificultades de la vida, que modifica la cualidad de
la locura, como imagen preponderante de la enfermedad, de representar todo lo
psiquitrico.
d) Se ha generado tambin una conciencia ms poltica de los problemas que son
abarcados por la psiquiatra, vinculndolos al bienestar general. Esto atena las
fuerzas de exclusin que anidan en la sociedad y en el poder poltico
administrativo.
e) Aunque es objeto de las crticas y prevenciones, la expacin operada por la
poltica comunicara ha multiplicado en varias veces la capacidad de penetracin
de las tcnicas psiquitricas, psicolgicas y psicoanalticas, en el tejido social.
La ampliacin del conjunto de tratamientos que se ofrecen, incluso ya no
estrictamente ligados a la enfermedad sino al deseo o promesa de un vivir
psquicamente ms realizado, ha modificado el rostro oscuro de la psiquiatra.


Cp. 5: Constitucin de las Polticas de Salud Mental
Sintetizamos este pasaje como descomposicin de lo psiquitrico y la recomposicin de
las nuevas polticas de Salud Mental.
Tres procesos convergen para producir este pasaje de lo psiquitrico a las polticas de
salud Mental: el surgimiento de nuevos problemas humanos, ya no abordables desde la
configuracin de lo psiquitrico; la puesta en crisis de la psiquiatra por los
cuestionamientos de posguerra y la asuncin por el poder poltico administrativo de
esta nueva problemtica.
1) El proceso de modernizacin de la estructura social genera un reordenamiento en
las condiciones de vida de grandes masas humanas, preponderantemente las ligadas a la
produccin industrial y las concentraciones urbanas. Uno de los efectos visibles de estos
procesos econmicos sociales es la produccin de un nmero creciente de individuos
que quedan marginados por distintos motivos, de una sociedad que prestigia el trabajo,
la utilidad y el consumo de bienes. Ya no son slo aquellos individuos que sufren la
desocupacin por prdida del empleo, o los que por insuficiencia de preparacin no
ingresan en la espiral productiva, sino que vastos sectores, que estaban incluidos en la
produccin, se ven desalojados de ella por cambios bruscos en el tejido social. A estos
sectores debemos sumar aquellos que, por razones de acomodamiento del conjunto
social a los requerimientos productivos, quedan convertidos en marginales. Para estas
poblaciones el problema a enfrentar es adems de la eventual miseria econmica, el de
la existencia que no los vincula a los procesos reales de la vida colectiva,
condenndolos a una prdida creciente de la capacidad de incidir sobre las decisiones
sociales. Obligados a producir sus propias reglas de vida, el riesgo de fracaso y
enfermedad es mayor en estos sectores. Si la sociedad en el desarrollo de sus polticas
econmico- sociales tiende a desvincular a un nmero creciente de sus miembros
creando desajustes y marginacin, la misma sociedad de aportar las soluciones tcnicas
para la reintegracin de estos individuos o su mantenimiento en lugares especficos. Las
nuevas poblaciones asistidas en Salud Mental pertenecen en un gran porcentaje a las
poblaciones marginadas. Lo que rige el proceso de modernizacin en Salud Mental, con
transformaciones que hemos visto en las instituciones, sus tcnicas, sus teoras, es
tambin la llegada de nuevas demandas, nuevos sectores de la poblacin portadores de
estas problemticas, haca las que apuntan las nuevas Polticas en Salud Mental: la
drogadiccin, el alcoholismo, los ancianos, las conductas asociales , los trastornos de
carcter y de adaptacin, los menores delincuentes, los llamados enfermos funcionales,
los trastornos psicosomticos, las depresiones reactivas, la patologas de migracin, los
conflictos de pareja y familia, etc. Es la inclusin de estos nuevos problemas lo que
tambin transform en caducos los saberes psiquitricos y las instituciones
manicomiales.
2) El aporte del poder poltico estatal a la configuracin de las polticas de salud
mental. El Estado tiende a desarrollar una poltica de dobles faz respecto del sector de
salud: por un lado asume centralizar la informacin, normativiza a travs de polticas
sectoriales los modelos sanitarios, regula los sistemas de atencin y funcionamiento, y
legisla sobre coberturas; por otro lado tiende a que la poblacin y los individuos asuman
por s mismos la gestin de su bienestar y su enfermedad, y difunde la idea de la
participacin comunitaria en todo lo referente a los cuidados de salud. Al comprender
que la salud pblica no solamente es la aplicacin de medidas tcnicas a problemas de
enfermedades, sino que es necesario incluir las condiciones ms generales del bienestar
de la gente, los problemas se plantean en su complejidad real: el contexto social, las
condiciones econmicas, la incidencia de las polticas generales, la organizacin del
trabajo y del tiempo libre, el nivel de ingresos, vivienda, etc., forman parte esencial de
las condiciones de salud.
3) La complejidad de los problemas abarcados por Salud Mental hace que cada vez
sea ms difcil a los tcnicos de lo especfico desvincularla del contexto cultural, social,
econmico, poltico. La Salud Mental es en este sentido sensible al sistema poltico. La
oposicin democracia / autoritarismo, por ejemplo, no slo domina a la concepcin del
hombre que expresa toda poltica sino que adems vehicuiliza tcnicas propias de
intervencin: participativas, comunitarias, respetando e impulsando la responsabilidad
social en la democracia, o segregando, aislando y tratando por el paternalismo asilar,
propio de los sistemas autoritarios. Es necesario tener en cuenta que hay condiciones en
la cultura y en el proceso de subjetivacin para que ocurran desajustes neurticos o
psicticos, para el fracaso o depresin dominen la experiencia social del sujeto,
haciendo que la relacin con el otro, o la perdida, generen infelicidad, empobrecimiento
psquico o enfermedad. No se trata de que una poltica globalmente preventiva en salud
mental vaya a impedir estos fenmenos. Se trata solamente de generar condiciones para
una potenciacin mayor de las cualidades en que los vnculos humanos, sociales,
pueden ser creativos, desarrollar inteligencia y bienestar. A la vez es necesario contar
con un dispositivo asistencial que atienda a los que fracasan. Ambos aspectos deben
estar articulados. Actualmente la salud mental cubre prioritariamente tres conjuntos de
demandas: a) aquellos que se desmarcan del comportamiento social, o se definen por su
diferencia con el conjunto (psicticos, drogadictos, psicpatas graves, etc.); b) los que
por distintas razones fracasan en sus condiciones o capacidad adaptativa, haciendo que
necesiten ayuda especial para sostenerse en vida (neurticos, depresivos, deficientes
mentales menores, etc.); c) las personas con mayor riesgo de enfermar (ancianos, nios,
adolescentes, en crisis vitales, etc.). cualquiera de los padecimientos de estos grupos
pueden ser aislados y tratados como enfermedades o, por el contrario, ser pensados
como desarrollos conflictivos, regresivos, en la relacin de stos con el conjunto social.
Ambas posibilidades representan la respuesta psiquiatrizante y la respuesta social
comunitaria de la salud mental actual. La poltica de salud mental es pues un modo, una
intencin, de coherentizar y homogeneizar un sector de problemas humanos que sin
duda desborda, es ms complejo y abarcativo que lo que encierran las categoras
mdicas psicolgicas. Este problema es comn a las disciplinas de lo social. El ejercicio
del derecho en la aplicacin de la ley en la disciplina jurdica, tambin encubre las
dimensiones sociales al pensar el delito individual. Lo mismo encubre la medicina al
curara muchas enfermedades sin actuara sobre circuitos sociales de acusacin.
Seguramente, nadie reclamara por esto su abolicin. Qu hacer entonces: negarse a
toda intervencin tcnica y a toda teora especfica para impedir convertirnos en agentes
de orden social y devolver sus padecimientos a los individuos que lo sufren, o reparar a
los que sufren psiquiatrizando o medicalizando? Este dilema, que encerr a muchos
pensadores crticos de la dcada del sesenta. Las polticas sociales y comunitarias en
salud mental han sido la respuesta no dilemtica a esta opcin: se trata de intervenir
tcnicamente abarcando al conjunto de cuestiones implicadas y haciendo participe al
sujeto y las comunidades en la bsqueda de soluciones. Se trata de intervenir en casi
todos los niveles de la vida social organizada: en el sistema pedaggico, asesorando en
los tres niveles de enseanza en lo relativo a las noemas y a su regulacin; en el trabajo,
superando la psicologa del trabajo limitado al aumento de los ritmos productivos; en la
organizacin social del tiempo libre y la recreacin; en las legislaciones relativas a la
familia, divorcio, relacin con los hijos; en el derecho, en lo relativo al manejo de penas
y la rehabilitacin; en los problemas riesgo en minoridad, adolescencia, ancianidad; en
los medios de comunicacin, no slo por la difusin de valores de salud mental, sino
tambin por el impacto de lo que se difunde en los vnculos humanos. Las polticas de
salud mental tratan de perfilar una respuesta diferente a estos problemas, se trata de no
individualizar, no objetivar, sino operar sobre los conjuntos sociales con acciones
tendientes a reforzar el compromiso comunitario y la solidaridad grupal. Por eso es
necesario tener en cuenta los efectos del psicoanlisis como multiplicador de demandas
de salud mental, creador de un dispositivo ideolgico de reparacin del capital humano
lesionado por la crisis social, que vehiculiza una ideologa regresiva, individualista y
adaptativa.
Estos tres hechos convergentes que reseamos han modificado el panorama de la Salud
Mental. Vamos a graficar lo que parece el eje de este desplazamiento de los problemas.



Tendencias de los procesos de modernizacin

Problemas
de la
relacin:
Pareja,
Familia,
nios,
Crisis
vitales
Neurosis
leves

Depresiones

Trastornos
de la
Conducta
Trastornos
del carcter

Patologa de
la
Adaptacin
Enfermedades
funcionales

Psicosomticas

Adicciones
transitorias
Neurosis
Graves
Alcoholismo

Drogadiccin
Psicosis
agudas

Psicopatas
Graves

Ciclotimias,
etc.
Autismo

Catatonas

Defectos
Ezquizos.
Demencias
Oligofrenias
Epilepsias







Relacional, polticas en la Salud Metal Disciplina Objetivismo,
Medicina mental.

Socilogos, polticos, farmacolgicos Saberes y teoras Mticos, mdicos,
Filsofos

Psicoterapia, psicoanlisis, terapia grupal Prcticas Teraputicas Aislamiento,
exclusin social,
Tratamientos
comvulsivantes,
Farmacolgicos,
fsicos, de
contencin, etc.
Centros de Salud Comunitaria, etc. Institucin Asilo, hospital psiquitrico,
Colonias de rehabilitacin.


a) Las flechas del grfico sealan la direccin de la tendencia, pero no suponen la
superacin de lo anterior, ya que pretende ser inclusivo de la globalidad del
campo.
b) La tendencia marcada por las flechas hace visual lo que puede ser entendido
como movimiento de modernizacin. Este no debe comprenderse en el sentido
positivista de una aplicacin de conocimientos, sino como un cambio de las
polticas de salud mental que proceden a reordenamientos de saberes, prcticas
e instituciones.
c) Si bien la dcada del sesenta el campo de la prctica psiquitrica en salud mental
se complejiz por la entrada de nuevas profesiones, haciendo prevalecer la idea
de un equipo teraputico interdisciplinario o multidisciplinario, segn las
expectativas de comunicacin e integracin de saberes, la situacin hoy es de
una tendencia a la superacin de profesiones, de modo tal que la disciplina de lo
mental, abarcativa de diversos enfoques, saberes, prcticas y profesionales, se
quiere transdisciplinaria, manteniendo su heterogeneidad y evitando toda
ilusin unificadora.

La nueva demanda
La extensin de las intervenciones de salud mental a las poblaciones de riesgo y la
intensificacin de la demanda de atencin psicolgica a sectores marginados, se motiva
de un dao real a los vnculos sociales de que estas poblaciones, que las hace estar
expuestas a expresar con sntomas patolgicos sus conflictos. Se trata no de generar
una demanda artificial en sujetos normales, sino de reconocer las fracturas reales que
en el plano de la experiencia subjetiva y social produce su situacin en la sociedad
actual. Debe pasarse de la consideracin de un sujeto enfermo y de un trabajo
teraputico sobre el individuo a un reconocimiento de la dimensin colectiva del
problema y una intervencin sobre los conjuntos sociales.
Las ventajas de la relativizacin diagnstica y del abordaje del sujeto en la sociedad,
impulsan los modelos preventivos y comunitarios, es que abordan conjuntamente el
problema y tienden entonces a zafar de la oposicin individuo sociedad. Lo patolgico
es pensable en la comunidad y en el individuo. El sujeto que se define en las prcticas
ya no es solo el individuo burgus aislado ni el sujeto de la ciencia, sino el sujeto
poltico, es decir social.
Existen y siguen existiendo intentos de abarcar con las categoras de la psiquiatra
mdica los nuevos problemas, entendiendo en la direccin de las flechas (ver grfico)
que se trata al fin y al cabo de nuevos enfermos mentales, mas leves, y que la
modernizacin psiquitrica constituira en incluirlos en sus categoras y prcticas. Esto
es lo que con acierto se llama psiquiatrizacin de la relacin humana, por extensin
de las categoras de enfermedad. En la direccin opuesta a las flecha, desde los
problemas de la relacin humana hacia las patologas graves, la traslacin de la
comprensin sociopoltica hacia psicosis, en gran parte correcta, corre siempre el riesgo
de una politizacin de la enfermedad mental. Creemos como Basaglia, que las
polticas de S. M. deben asumir y dialectizar esta contradiccin.

Hacia una disciplina sociopoltica
La constitucin de la disciplina psiquitrica en su funcin de recortar un sector de
problemtica humana, el malestar subjetivo, para realizar sobre l una articulacin de
saberes mdicos y filsofos a un poder real ejercido sobre el enfermo. El sujeto de esta
disciplina es un sujeto expropiado de sus derechos ciudadanos para convertirse, como
enfermo, en objeto de un seudoconocimiento.
Luego de la segunda guerra mundial, las reformulaciones de lo psiquitrico generan un
reordenamiento de la disciplina por inclusin de saberes y profesionales de mbitos no
mdicos: la poltica a travs de los socilogos y los trabajadores sociales, la subjetividad
histrica a travs de las psicoterapias y el psicoanlisis, la inclusin de lingistas por el
pasaje de lo biolgico a un orden del lenguaje en la comprensin psicopatolgica, la
llegada de antroplogos que incorporan la referencia cultural a la enfermedad. Se
produce entonces un estallido de la disciplina mdica y un reordenamiento transitorio a
travs de las soluciones interdisciplinarias y multidisciplinarias.
Asi como para psiquiatra la relacin de asistencia y el ejercicio de poder de la relacin
instituida por el asilo eran ejes de su poltica, en las disciplinas actuales es el Estado
quien centraliza las funciones a travs de la planificacin y programacin de las
polticas del sector. El director del asilo ha sido suplido hoy por el programador. Por su
parte, se tiende a que len la gestin en salud la comunidad participe asumiendo las
responsabilidades de sus cuidados. Toda estrategia preventiva requiere de esta gestin
social.
Una categora especial merece el psicoanlisis en relacin con la constitucin de la
disciplina. En los aos 60 se pens que el psicoanlisis poda resolver el problema que
se denunciaba en la psiquiatra. A la funcin represiva y de custodia del enfermo mental
y el encubrimiento mdico de su verdadera ignorancia poda oponerse un psicoanlisis
liberador de la palabra y el cuerpo de los enfermos y que adems opona a esa
ignorancia un sistema conceptual y un mtodo prestigiado socialmente y eficaz. En casi
todos los movimientos de reforma psiquitrica participaron analistas y la antipsiquiatra
anglosajona fue iniciada por psicoanalistas. El psicoanlisis se desarrollo y prestigio en
estas experiencias, que en general fracasaron en sus objetivos liberadores. Sin embargo,
se alent la falsa expectativa de que el psicoanlisis fuera una alternativa a la
psiquiatra. Expresando una superacin modernizadora.
En Argentina, que tuvo una psiquiatra dbil, enclaustrada en las ctedras de las
facultades de medicina y en los hospitales psiquitricos y sin capacidad alguna de
apostar a su renovacin, agregado a una cantidad notable de psicoanalistas, fcilmente
el psicoanlisis qued visto como alternativa a la psiquiatra y al asilo.
La funcin del psicoanlisis en las polticas de S. M., y en la conformacin por lo tanto
de la disciplina, debe redituarse en funcin de su propia poltica sobre salud y la
enfermedad.

El reordenamiento terico
Foucault, a travs del modelo del panptico, aunque ligado a las prisiones, permite
pensar el modo en que la mirada objetivante del clnico- psiquiatra instala la vigilancia,
dirigida a juzgar los hechos patolgicos, la conducta anmala y corregirla. Jaspers
situaba el diagnstico como un juicio. El hecho de que de la mirada clnica del
psiquiatra se haya desprendido luego el control segregativo, debe ser comprendido en
relacin a esta funcin moral de vigilancia y castigo.
El pasaje a las polticas de S. M. genera un nuevo espacio de reflexin terica, ya no
abordable de la mirada clnica. Se trata de crear lugares ms abiertos a la palabra para
que ciertos problemas de la visa social puedan ser hablados.
La idea de prevencin primaria llev a Caplan, por ejemplo a definir el sujeto de su
accin y su teora ya no como individuo sino como patogeneidad de los conjuntos
humanos. El anlisis de Goffman mostr que la capacidad patgena de las instituciones
totales no era pensable por las teoras psiquitricas y requera mtodos y teoras
sociolgicas.
Las nuevas estrategias sociales de la prevencin pretenden sobre todo actuar sobre los
factores de riesgo, es decir la existencia de ciertos datos ms generales que pueden
hacer probable el surgimiento del problema psquico en determinada poblacin. Estas
acciones ya no son pensables desde el humanismo clsico, ya que la prevencin requiere
vigilancia y esta necesita la no consideracin de la intimidad de lo privado que requiere
individualismo burgus. Este doble proceso de gestin administrativa preventiva y
centralizada, y la dispersin en mltiple tcnicas y teoras que actan acotadamente,
hacen de la salud mental actual un conjunto organizado de prctica social, pero no ya
una totalidad.

Las nuevas tcnicas
En la poltica de la salud Mental, y eso es lo que marca la flecha de nuestro esquema, se
trata de recurar para las prcticas teraputicas las dimensiones polticas y sociales
presentes en la determinacin del dao mental, tanto para una comprensin ms
adecuada de su complejidad como para fundar una intervencin tendiente a corregir los
circuitos colectivos de causacin.
Hay un desacuerdo entre la enunciacin de polticas preventivas que requieren de
tcnicos formados para una intervencin social, y el mantenimiento de una formacin
de profesionales psi clsica, ligada a la asistencia teraputica. Esto genera un
desajuste importante entre las nuevas planificaciones preventivas prometen y lo que la
realidad hace. Algunos aspectos del desajuste son:
La formacin clsica de psiquiatras ya no es funcional, o es francamente opuesta, a los
objetivos preventivos, en tanto reproduce los elementos objetivantes del diagnstico. Es
importante en las polticas de salud mental el lugar que asigne a los tratamientos con
psicofrmacos. Las psicoterapias, en especial el psicoanlisis, no tienen reparos
especiales en aceptar que se actu con medicamentos sobre los efectos emocionales o
somticos de los conflictos de las personas, pero su comprensin de estos conflictos es
ms humana, es decir histrica, y por lo tanto abarcativa.
Las prcticas psicoanalticas en salud mental juegan en dos niveles: la aplicacin
rigurosa del mtodo analtico a pacientes del sector pblico, o la intervencin en el
conjunto de las polticas, asesorando sobre aspectos preventivos. El psicoanlisis tiene
vocacin hegemnica en cuanto, frente a la crisis de las prcticas psiquitricas, surge
como mtodo consistente y una teora abarcativa de la subjetividad, que lo hace apto
para ser confundido con relevo moderno de la psiquiatra. Es, por otra parte innegable
que el psicoanlisis no se limit slo a las poblaciones que trataba con su mtodo, ya
que ejerci una influencia notoria sobre el conjunto de las prcticas teraputicas que
tomaron de l muchos de sus valores y mtodos. El campo de la salud mental est
abierto para que una poltica del psicoanlisis intervenga develando las dimensiones
conflictivas de los procesos de subjetivacin y sus desvos patolgicos.
Las instituciones no son en s mismas teraputicas, como cra la psiquiatra clsica.
Salvo la construccin de dispositivos institucionales adecuados a un trabajo
transferencial como el ensayado por Guattari y La Borde. Lo que los planificadores
llaman establecimientos especiales pueden tener un buen clima de convivencia, no
autoritario, que los haga menos patgeno, pero esto no implica que sean teraputicos.
Ninguna poltica modernizadora puede apoyar una funcin preventiva en el
internamiento. El centro de S. M. debe respetar las distintas prcticas y profesionales
especficos.
La multiplicidad de prcticas teraputicas representa necesariamente un eclecticismo
pragmatista, que no debe ser analizado por la eficacia de sus resultados, sino por
confusin que introduce al proponer su batera de tratamientos ya que se pierde la
dimensin histrica del sujeto tratado.

La construccin de una nueva imagen institucional
El hospital psiquitrico tradicional ya no puede incluir las nuevas problemticas. El
problema de los ancianos con necesidad de cobertura, los drogadictos, marginales de
todo tipo, las llamadas poblaciones de riesgo, no es pasible de este tratamiento
institucional. Su persistencia en el actual dispositivo de salud mental obedece a que an
persistente su antigua funcin de encierro para los individuos que no son abordables por
las tcnicas preventivas.
Se trat as de un doble proceso de modernizacin: descentralizacin a travs de
servicios de perifricos como los Centros de Salud Mental, servicios de hospitales
generales, etc., para las tareas teraputicas y preventivas, y descomposicin del asilo en
establecimientos ms pequeos, manejables y de menor costo.
El sistema de instituciones perifricas est constituido en primer lugar por el Centro de
Salud mental, luego los servicios de psicopatologa de hospitales generales y una red de
instituciones especiales para problemas especficos: hogares de ancianos, granjas para
los drogadictos, casa de internacin intermedia, colonias de rehabilitacin, talleres de
resocializacin, etc. En este sistema perifrico, se filtran enfermos que, a veces por la
ndole de su patologa o por su situacin social, no son abarcados por el sistema de
atencin y pasan a ser contenidos en los viejos hospitales psiquitricos.
La lucha contra toda forma de internamiento, que llevaron adelante todas las reformas
psiquitricas de la segunda mitad de siglo, sigue siendo la consigna clave para asegurar
la liquidacin de la medicina especial que sostuvo el asilo. Esta lucha debe expresarse
en dos direcciones:
una desespecificacin de los espacios psiquitricos, que haga de los
establecimientos de internacin que perduran, lugares transitorios de vida.
Desinstitucionalizacin psiquitrica de problemas que deben cubrirse en otras
reas.

El sujeto de las polticas de salud mental
Las actuales polticas de S. M., han logrado ya restablecer ese sujeto social y poltico y
no lo objetivan, sino que hacen jugar su intervencin prctica en el mismo plano
colectivo en que se producen sus problemas.
No se trata entonces de una utopa relacional o de proveer una sociabilidad programada,
sino de actuar en los sectores del tejido social donde se producen las fracturas de la
relacin humana, para ayudar a recuperar lo que entendemos como condicin necesaria
de un desarrollo subjetivo ms pleno: el lazo social, la solidaridad grupal, la asuncin
colectiva de los problemas.
Es necesario para ello asumir que la S. M. se constituye como un sector de la prctica
social complejo y contradictorio, cuya funcin es transformar ciertos malestares de la
vida social en problemas de S. M., para proveer soluciones tcnicas. La respuesta no
debe negar la contradiccin en que asienta toda intervencin tcnica. Hay una nueva
patologa social: enfermos funcionales, trastornos psicosomticos, problemas de la
vejez, prdidas de los vnculos, migraciones forzadas, etc. Esta patologa es expresin
de las condiciones de vida que imponen el desarrollo tecnolgico, los ritmos de
produccin y la prdida de vnculos humanos en la gran concentracin de ciudades
industriales.
La respuesta de la S. M., a esto debe ser, creemos, no la de rellenar los huecos de la
crisis con ms patologa, sobre todo en las etapas medias, sino encontrar los medios
para ayudar a conjurar sus efectos en el sufrimiento concreto de los individuos que
fracasan.

Esquema de una poltica de salud mental
La situacin de los, hospicios hospitales psiquitricos, colonias requiere de programas
especiales para procurar su desocupacin progresiva. Las alternativas para estos
pacientes, ya psiquiatrizados, son estrategias diferentes de las que requieren las
polticas alternativas para no psiquiatrizar ms individuos.
Lo que constituye los elementos de una poltica de S. M., son:
En funcin del contexto sociopoltico y de las polticas sobre la salud en general y
previsin, a las que debe coordinar sus planes, define una estrategia de articulacin y
coherencia de los cinco elementos: percepcin del dao subjetivo, disciplina, teoras,
tcnicas e instituciones.
La heterogeneidad que caracteriza hoy las polticas de S. M., requiere definir la
ideologa general con que las polticas del sector ha de encarar sus acciones. La
ideologa de una poltica de S: M., necesita de consignas (por ejemplo la consiga de
desinstitucionalizacin) que acten como contrasea de reconocimientos y aglutinacin
de los que se han incorporado a las acciones.
Es necesaria una caracterizacin general de los problemas de la salud y
enfermedad menta, preferimos avalada por estudios sociolgicos sobre condiciones de
vida, migraciones o estabilidad, niveles de ingreso, vivienda, problemas de
aculturacin, niveles y formas de escolarizacin, etc., que relacione las condiciones
generales de vida con morbilidad, prevalencia de enfermedades, sectores de fragilidad,
etc.
Definir las poblaciones a abarcar con acciones de S. M, y en funcin de ello el tipo
de demanda que habrn de estimularse de acuerdo con las caractersticas de los
problemas a enfrentar.
Toda poltica incluye dos frentes: a) el dispositivo asistencial para los que
requieren alguna forma de tratamiento, y b) las polticas socio-comunitarias de
intervencin preventiva. Cada uno de estos niveles requiere estrategias diferenciadas.
La poltica en S. M., debe proponer un modelo de formacin de recursos
profesionales y tcnicos acordes a los objetivos generales.
establece lineamientos a seguir para los sectores no directamente incluidos:
sistemas de obras sociales, instituciones de prepago, seguros de salud privadas,
mutuales, etc.
Debe brindar un modelo de integracin que sea abarcativo y totalizante del sector
S. M, con los diferentes niveles de incidencia; normativizacin de prestaciones, control
y regulacin de instituciones de prestacin ambulatoria.
A la vez establece lineamientos generales para la elaboracin de un plan nacional,
programas especiales, premisas de organizacin, etc.

Estrategias de APS y Salud Mental Comunitaria
La conferencia de Alma Ata, entre otras cosas, fue la legitimacin poltica internacional
de la APS. Pero no la garanta de su asuncin coherentes por los gobiernos. El director
de la OMS deca en su informe: La comunidad ha de participar plenamente en la
planificacin, la organizacin y la administracin de APS. Como la APS forma parte al
mismo tiempo del sistema nacional de salud y del conjunto del desarrollo econmico y
social, son el cual estara condenado al fracasoAgrega ms adelante: El sector
sanitario, por si slo no puede alcanzar la salud. En los pases en vas de desarrollo, en
particular, el progreso econmico, las medidas de lucha contra la miseria, la produccin
de alimentos, el agua, el saneamiento, la vivienda, la proteccin del medio y la
educacin, contribuyen a la salud y tienen el mismo objetivo de desarrollo humano.
La conferencia de Alma Ata constituy la legitimacin de integrar los derechos a la vida
y a una salud adecuada al conjunto de los derechos sociales e individuales, establece
una responsabilidad compartida de pueblos y gobiernos. La consigna es Salud para
todos en el ao 2000.
Se entiende entonces que la regencia a la APS para las propuestas que se hacen en S:
M., implica un compromiso esencial entres direcciones: a) integrar un plan general,
poltico, de captacin de los problemas de la salud en las condiciones sociales de
bienestar general, fsico, mental, social; b) integrar a la S. M., en particular a las
polticas de una medicina social que sea capaz de llevar adelante, en forma global y
abarcativa, no slo los cuidados de la enfermedad, sino la promocin de la salud, y c)
integrar a la comunidad, a travs de sus organizaciones naturales, entonos los niveles de
gestin de sus problemas de S. M.
Si bien en cada pas se habrn de fijar los criterios polticos para poner en prctica la
APS, algunos ejes prioritarios son:
La APS es una concepcin general de la salud, que desborda los criterios de una
medicina centrada en la enfermedad: a) devuelve a los individuos y a las comunidades
su responsabilidad y decisin sobre sus problemas de salud y la enfermedad, b) se trata
de una nueva concepcin de la utilizacin de los recursos econmicos y humanos; c)
establece un sistema de equidad para todos los niveles; d) establece la salud, como uno
de los elementos del bienestar general, fsico, psquico y social, sin limitarse al
tratamiento o la prevencin de las enfermedades.
L a APS es a la vez una estrategia de organizacin de los sistemas de atencin de
la salud, basada en la integracin de las actividades curativas de prevencin y
promocin de salud, y la puesta del hospital al servicio de esta estrategia, nunca el
centro del sistema. Debe a su vez tener en cuenta que la respuesta a los problemas de la
salud no puede provenir solamente del sistema sanitario, sino que requiere la
intervencin de dominios sociales, culturales y econmicos.
Si la APS supone encarar una respuesta integral a la problemtica de salud,
implica por lo mismo medidas polticas, como la lucha contra la pobreza, una mejor
distribucin de la renta nacional, etc., junto a las estrictamente tcnicas, , como la
organizacin y estructuracin del conjunto del sistema de atencin. Este principio de
integridad en la acciones de salud que propugna la APS surge de la comprobacin
afectiva de que la realidad de las enfermedades es integral y compleja. La integracin de
la S. M. en la estrategia de APS. Todo intento de establecer modos de atencin primaria
selectiva, es decir, estrategias de accin sobre problemas previamente seleccionados, se
constituye una distorsin de lo que la APS propugna, sobre todo en cuanto al postulado
de integralidad. Consideramos entonces que la S. M., es parte inseparable de una
poltica que se proponga desarrollar estrategias de APS, y que es en el interior de stas
que deben replantearse las especificidades que presentan los problemas. La integracin
de las unidades de S. M. a las polticas generales no debe negar las diferencias que
ambas mantiene, la consideracin de ciertas especificidades permite una mejor
coordinacin de las acciones: a) La norma que regula el estado de bienestar fsico, aun
siendo de construccin social, guarda una relacin estrecha con la norma biolgica, y
esta es mensurable a travs de distintos ndices (nutricin, mortalidad infantil,
morbilidad, etc.). la norma que regula el bienestar mental y sociocultural se constituye,
en la experiencia colectiva del sujeto. b) La temporalidad histrica en medicina se
comprende relativa a la idea de progreso, segn la cual lo nuevo y lo ltimo introduce
algo mejor. Esto es un reflejo del desarrollo tecnolgico y cientfico, que juegan un
papel importante en la medina. Pero una dificultad adicional debe ser tenida en cuenta
en S. M. en tanto en ella no se trata de incorporaciones de tecnologas, ni de nuevos
conocimientos que aseguren felicidad y bienestar, sino de reordenamientos histricos
que del campo de los problemas de la vida formas diferentes de valorar el bienestar y la
felicidad psicolgica, la ideologa que aportan los tcnicos en S. M. no es mas avanzada
o mas completa de aquella que aporta la comunidad. Ya hemos definido la poltica la
poltica de APS e intervencin comunitaria como la construccin de una alternativa
que desplaza la institucionalizacin psiquiatrica, representada por el hospital
psiquitrico, a una restitucin a la comunidad de sus problemas de salud y enfermedad
mental, para una gestin conjunta de soluciones. Las disciplinas sociales, y en mayor
grado S. M., son formadoras del consenso, es decir contribuyen a la construccin de las
representaciones colectivas de salud y enfermedad mental. Para la medina mental, la
disciplina produce en el imaginario social una norma psicolgica.
El riesgo que tiene una poltica de APS que privilegie la participacin comunitaria,
de proceder a una reforma por extensin de los servicios de salud mental, produciendo
una psiquiatrizacin de los problemas de bienestar mental. No es suficiente
descentralizar la asistencia, porque el movimiento hospital psiquitrico institucin
intermedia hospital general centro de S. M programa comunitario, puede ser
corrido el enfermo en sentido inverso. Una poltica que asuma de verdad las premisas de
APS y de intervencin comunitaria, debe separa acciones de la estructura psiquitrica
preexistente, para constituir una poltica alternativa autnoma y suficiente que redefina
las teoras sobre enfermedad, la ideologa de las prcticas teraputicas, la estructura
institucional, los roles profesionales y la funcin del enfermo y la comunidad en todos
los niveles: percepcin de los problemas, progracin y ejecucin de las acciones.
La medicina al hacerse social, articula necesidades de bienestar fsico y
preservacin de las condiciones de vida con demandas de atencin y cobertura de
riesgos, facilitando la accesibilidad al sistema de atencin. No produce esa demanda, la
detecta y la resuelve, o se propone al menos resolverla. En S. M. la demanda es
expresin de requerimientos de bienestar psicosocial, expresada en deseo, y esta
regulada por lo ideales de una norma de salud producida socialmente. No procede
estrictamente de una articulacin de necesidades. La ampliacin de los objetivos de S.
M. tiende a producir un crecimiento de la demanda. El planteo de esta estrategia de APS
en S. M., con una intervencin desplazada hacia la sociedad, permite actuar ms
racionalmente sobre uno de los sectores del padecimiento humano; lleva asumir
colectivamente la responsabilidad por la causacin del dao subjetivo y las tareas de
reparacin; asegura el compromiso del Estado en una poltica de cobertura, prevencin
y promocin adecuada.