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Tema 6 Sangrado en la Primera Mitad del Embarazo

Dr. Oscar Saenz Quesada


Oscar Alvarado Zeledón

Se define como cualquier sangrado de origen genital o extragenital que se presenta antes de
las 20 semanas.
Se presenta hasta en un 20% de todos los embarazos
Debe descartarse las posibilidades no obstétricas las cuales van a tener resolución sencilla a
excepción de las neoplasias.
Hay tres motivos grandes:
1. Sistema Genito.Urinario: Por Litiasis, infecciones.
2. Sistema Genital Bajo: Cancer de Cervix, Vulvovaginitis, Enfermedades de
Transmisión sexual
3. Sistema Digestivo: Hemorroides muy común en la embarazada
La historia general es que la paciente se encuentra la sangre al limpiarse cuando va al baño
e incluso puede ver la sangre en la tasa del sanitario, para el diagnóstico SIEMPRE debemos
colocar el espéculo pues puede irse fácilmente una laceración vaginal que no es visible a
menos del uso del espéculo, asimismo para corroborar el hecho de que el sangrado venga
de la cavidad uterina.
Siempre lo primero es hacer una buena historia clínica, que estaba haciendo cuando sangró,
valorar el estado hemodinámica. Sigue la especuloscopía luego el tacto vaginal y después el
tacto rectal.
Dentro de las Tres causas Obstétricas del Sangrado en la Primera Mitad del Embarazo
están:
A. ABORTO ESPONTÁNEO:
B. EMBARAZO ECTÓPICO
C. ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL otra charla y un tema de gine-
onco.

ABORTO ESPONTÁNEO
Se define como la terminación espontánea de un embarazo de menos de 20 semanas o de
menos de 500g en todos los casos la variable determinante será la edad gestacional. Se
puede clasificar como temprano si ocurre en las primeras doce semanas de gestación ó
tardío si se encuentra entre las doce y las veinte semanas de gestación.
Se presenta en un 15 a un 20% de todos los embarazos, tasa que es poco confiable pues se
están obviando los abortos subclínicos.
Etiológicamente un aborto puede ser por cromosomopatías hasta en un 60% de los casos y
presentarán abortos tempranos, siendo la más común la Trisomía 16 y generalmente se
abortan antes de las 8 semanas. Las causas anatómicas o causan pérdidas muy tempranas
o muy tardías todo esto dependiente del tamaño del defecto así tenemos el útero septado,
bicorne, tabicado y otros, dentro de los problemas anatómicos congénitos y dentro de los
problemas anatómicos adquiridos tenemos como ejemplos la Incontinencia Itsmico-Cervicall
la cual consiste en un cervix ya dilatado desde el inicio por el cual incluso puede protruir la
bolsa y sus productos y cuyo tratamiento es un Cerclaje el cual óptimamente debe efectuarse
entre la semana 10 a la 12, y el Síndrome de Asherman el cual son sinequias intrauterinas la
cuales unen las paredes del útero. Dentro de los problemas hormonales se puede presentar
la Insuficiencia del Cuerpo Lúteo lo cual recordando los fenómenos normales del embarazo
el Cuerpo Lúteo producirá la Progesterona (P4) de la semana 0 a la 7 por si sólo, ya a partir
de ahí y hasta la semana 13 lo hará con la placenta y de ahí en adelante la placente asumirá
ese papel. La progesterona mantiene el embarazo al inhibir la dinámica uterina y al
inmunosuprimir levemente a la paciente para evitar que el cuerpo haga una reacción a
cuerpo extraño. Se debe sospechar cuando comienza una amenaza de aborto temprano con
un producto que tenía un curso y ultrasonidos normales. Se consideran normales valores de
20 a 25 pg por dl, no así valores de menos de 5 que hablan de un producto no viable. Otras
causas de aborto serán las infecciones como las TORCHSS, las cervicitis y las sepsis que
pueden provocar alteraciones en el producto que pueden ser no viables. Asimismo los
problemas inmunológicos como el Síndrome Antifosfolípidos, el LES, la artritis reumatoidea
entre otros. De la misma forma enfermedades sistémicas como la Diabetes Mellitus Pre-
Concepcional ya que tienen un altísimo riesgo de malformaciones.
La clasificación del aborto es la siguiente:
Amenaza
La clínica de la amenaza de aborto en un sangrado transvaginal (STV) leve con un dolor
pélvico (muy común en las pacientes embarazadas) un Ultrasonido con evolución normal y
una Sub-B de la HCG que eleva normalmente, recordemos que la sub-B hace su pico en la
semana 10 y debe elevar un 66% cada 48 horas, es producida por el sincitiotrofoblasto y
tiene una vida media de 32 a 37 horas este pico para un embarazo normal sería de cerca de
100000 unidades. La progesterona está mayor a 15 pg por cc. Su pronóstico va a depender
de la edad gestacional si tiene menos de 8 semanas se salvan hasta un 50% y si tiene más
de 8 semanas se salvan hasta un 95%.
El tratamiento incluye.
Educación a la Paciente
No Relaciones Sexuales pues el semen produce protaglandinas las cuales
aumentan la dinámica uterina, se deben suspender por los menos 7 a 15 días.
Se debe hacer reposo físico y mental.
Indocid porque inhibe las prostaglandinas en dosis de un supositorio cada 12
horas vía rectal.
Si se sospecha de Insuficiencia del Cuerpo Lúteo se dará Primolut que es
Progesterona 250mg intramuscular cada semana hasta la semana 8
Se puede usar Uterogestán 100mg cada 6 a 8 horas vía vaginal o vía oral.
Tratar el factor desencadenante.
Completo
En este tipo de aborto ya no hay nada en la cavidad tendremos una línea endometrial de
4mm y lo que se hace es:
No Relaciones Sexuales por 15 días
No deben usar tampones para detener los sangrados
Tomar en conjunto con la paciente y su pareja un método de planificación
efectivo para ellos.
Decirle que consulte si tiene un STV abundante o fiebre.
Incompleto
Tendremos aquí un STV y dolor muy marcado ya que la paciente está expulsando a su
producto por tanto sangra abundantemente al examen físico podemos ver un cervix dilatado
y la presencia de restos ovulares. Al Ultrasonido veremos una línea endometrial
heterogénea, la HCG estaría bajando o incluso negativa, la progesterona se hará negativa
muy rápidamente. Sus complicaciones más temidas son el choque y la infección
El tratamiento primordial es una Aspiración Manual Endo Uterina (AMEU) o un Legrado
Uterino Instrumentado (LUI)
Retenido
La historia clínica clásica es un embarazo que venía normal, de pronto se detiene la altura
uterina en su crecimiento, hay un STV café escaso, se documenta ausencia de fetocardia, la
HCG está en negativización y la P4 suele estar negativa su pronóstico depende de la edad
gestacional y siempre es malo así más bien debemos prevenir las complicaciones de la
madre ya que si tiene más de 4 semanas de evolución podría causarnos una coagulopatía
por consumo.
En cuanto al tratamiento si la paciente se encuentra en la semana 12 es el momento ideal
para un LUI, sino se puede usar Cytotec que es misoprostol o Prostaglandina E1, si la
paciente está en la semana 15 podemos usar oxitocina o Mifeprostone con el objeto de
expulsar al producto.
Inevitable
Tenemos un cervix dilatándose progresivamente hasta los 2 o 3cms lo que hace diagnóstico
diferencia con la IIC pues en esta patología tenemos que el cervix está dilatado desde el
inicio, asimismo vamos a tener una ruptura de la bolsa si la paciente es de 18 semanas de
gestación podemos salvar este embarazo, si es de menos de 10 semanas no podemos
salvar al producto en la mayoría de los casos. El US está normal, la HCG está normal y la P4
está normal su pronóstico no es bueno, mas puede intentarse el hecho de salvar al producto.
El tratamiento es dejar que evolucione espontáneamente
Séptico
Es previo a un aborto infectado que hizo sepsis y tendrá antecedentes patológicos de un
aborto incompleto, de restos ovulares o de instrumentación.
El cuadro clínico es muy variado y puede ir desde STV fétido con dolor hasta el abceso tubo-
ovárico, pediremos en cuanto a laboratorio VES, cultivo de la secreción, hemocultivo,
Radiografía de Tórax, PCR y US.
El tratamiento de aborto séptico varía de acuerdo al estado de la paciente desde
antibioticoterapia hasta la Histerectomía Abdominal Total e incluso la paciente puede dar a la
Unidad de Cuidado Intesivo.
Infectado
Es una sepsis intrauterina con una gama de síntomas de dolor abdominal, STV.
El tratamiento será si la paciente tiene restos ovulares extraerlos mediante AMEU o LUI
siempre cubierta la paciente con 6-12h previo al procedimiento con antibiótico el cual debe
proseguir hasta que se completen 48h afebril y que el hemoleucograma normal y debe
continuar la antibioticoterapia por 14 días, por lo general tienen excelente evolución.
Si importar el tipo de aborto al que nos enfrentemos debemos pedir ciertos laboratorios
como:
US.
Hemoglobina y Hematocrito
Leucograma
Grupo ABO y Rh
Tener siempre sangre preventiva
Si se puede HCG cuantificada
Si se puede Progesterona sérica
El pronóstico para la paciente que aborto es el siguiente:
Abortadota Habitual con más de tres abortos
3 abortos 1% de repetición
2 abortos 2% de repetición
1 abortos 15% de repetición

EMBARAZO ECTÓPICO
Se define como la implantación extrauterina del blastocisto.
Ocurre aproximadamente en 1 de cada 100 embarazos la mayoría se implantan en la trompa
uterina en un 95% de los casos en los siguientes porcentajes:
57% Ampula
25% Istmo
17% Fimbria
2% Intersticio
Hay otros sitios de implantación tales como:
Ovario
Abdominal
Cervical
De los anteriores el único que puede sobrevivir es el abdominal.
El Embarazo Ectópico Abdominal se presenta en 1 de cada 25000 nacimientos.
Típicamente la placenta en crecimiento mantiene su adherencia tubárica pero gradualmente
invade la serosa subyacente, el feto continúa creciendo en la pared abdominal. Se ha notado
que la frecuencia de embarazo ectópico abdominal se encuentra incrementado en paciente
con fertilización in vitro. El pronóstico fetal es excesivamente precario y la mayoría
sucumben.
El diagnóstico, debido a la ruptura temprana o el aborto de un ectópico tubario es el
antecedente habitual de un embarazo abdominal. Pueden tener molestias muy poco
específicas tales como naúsea, vómitos, flatulencia, constipación, diarrea e incluso ellas
pueden decirle a uno que el embarazo “no está como siempre” en el caso de las multíparas
La pruebas de laboratorio pueden demostrar una Anemia Transitoria Inexplicable, los demás
valores pueden ser normales pero puede haber un incremento significativo de la
alfofetoproteína.
La estimulación con oxitocina puede ser de ayuda para detectar la posibilidad de un
embarazo extrauterino abdominal
La ecografía tiene ciertos hallazgos sugestivos tales como:
a. Visualización del feto separado del útero
b. Fracaso en la visualización de la pared uterina entre el feto y la vejiga
c. Ubicación de partes fetales cercana a la pared abdominal
d. Posición Excéntrica
La resonancia magnética confirma el diagnóstico.
El T.A.C. tiene limitación ya que da gran radiación al feto y hay ciertos estudios de casos en
los cuales los fetos implantados en cavidad abdominal pueden llegar a nacer.
El tratamiento es mediante cirugía con el riesgo de una hemorragia masiva.
El pronóstico materno, ya que la mortalidad materna ha aumentado en relación al embarazo
normal, pero ha disminuido en los últimos 5 años de 20% a 5%.
El Embarazo Ectópico Ovárico.
Se han establecido varios criterios diagnósticos para el embarazo ovárico:
1. La trompa en el lado afectado debe estar intacta
2. El saco fetal debe ocupar la localización del ovario
3. El ovario debe estar conectado al útero por el ligamento ovárico
4. En la pared del saco debe encontrarse tejido ovárico definido.
Hay un caso descrito en el cual el feto sobrevivió y peso 3500g
El diagnóstico es por la clínica que es similar a la encontrado en los embarazos tubarios.
El tratamiento es quirúrgico o el uso de metrotexato en embarazo ovaricos no rotos.
El embarazo cervical se presenta en 1 de cada16000 embarazos. El blasctocisto se implante
en el endocervix y lo erosiona, mientras más alto se implante mayor la probabilidad de
crecimiento y mayor porcentaje de hemorragias. Puede no tener dolor, y rara vez va más alla
de las 20 semanas.
Los criterios del embarazo cervical:
1. Las glándulas cervicales deben estar presentes en situación opuesta a la unión
placentaria
2. La unión placenta con el cervix debe ser estrecha.
3. La placenta debe estar debajo de la entrada de los vasos uterinos o debajo de la
reflexión peritoneal
4. Los elementos fetales no deben estar presentes en el cuerpo del útero..
El manejo es quirúrgico o manejo médico con metrotexate.
Otros sitios de embarazo ectópico son:
a. Esplénico Primario
b. Hepático
c. Retroperitoneal
d. Diafragmático (mujer de 6 semanas con dolor abdominal, disnea, dolor de hombro y
hemotórax)
Los factores de riesgo en orden de importancia:
1. Antecedente de Salpingitis, se presentó en un 50% de las pacientes con embarazo
ectópico
2. Antecedente de embarazo ectópico
3. Microcirugía Tubaria
4. Cirugía Pélvica
5. Endometriosis
6. Endosalpingiosis
7. DIU medicado en especial los que traen sólo P4
8. Métodos Hormonales de Anticoncepción
9. Raza Negra
10. Alteraciones Motoras de la Trompa
11. Diverticulos y saculaciones
12. Anormalidades del cigoto
Clínica se da por sospecha por un dolor leve con un STV de color arena y por supuesto
saber que la paciente está embarazada.
La masa anexial no siempre está presente y si se rompe la ampular lo hará en la semana 8 a
la 12 no así la masa anexial ístmica que se romperá entre la semana 6 a la 8. Puede dar
Síncope pero es muy inespecífico y un dolor en el hombro por irritación del hemidiafragma
El tamaño uterino está normal y cuando se rompe hace un choque hipovolémico.
La biopsia de endometrio nos dará una reacción llamada de Arias Stella
Los laboratorios a pedir serán:
a. Sub-B HCG cuantificada
b. Progesterona Sérica
c. HB y Hto
d. Grupo ABO y Rh
e. Sangre preventiva
Encontraremos además un útero sin saco y con un endometrio de 10 a 14mm y casi siempre
masa.
La duda diagnóstico es cuando tenemos una Sub b EN NIVEL CRÍTICO, que es el nivel en el
cual el 100% de los observadores vieron al producto en el útero. Para un Ultrasonido
Abdominal es de 6500 U y para un US transvaginal es de 800 a 2000, si la paciente está
estable se repite el ultrasonido y si este no reporta nada se hará la laparoscopía.
La Progesterona sérica debe siempre cuantificarse.
La culdocentesis ya no se usa.
Cabe recordar que la HCG aumenta en relación al número de células del sincitiotrofoblasto y
en un 66% cada 48 horas, en el embarazo ectópico eleva pero no tanto sino como hasta un
50%.
El tratamiento:
Tratamiento Expectante
Cuando la sub B está en menos de 1000 unidades y bajando.
Cuando el hemoperitoneo está de menos de 50cc
Cuando el hematosalpinx mide menos de 2cm
Estaremos esperando que se absorba. La Sub B debe llegar a 0
Tratamiento Médico Sistémico
Cuando la masa mide menos de 4cm
Cuando la Sub B estpa menos de 10.000 unidades
Cuando la paciente está clínicamente y hemodinámicamente estable
Se da metrotexate en dosis de 50mg/m2 de superficie corporal. De estas pacientes 3-4%
fallarán y un 82% tendrá tubos permeables post-tratamiento
Localmente casi no se usa, pero por curiosidad se usa metrotexate 10mg intrasaco ó 0,5 a
1mg de Prostaglandina F2alfa en la trompa.
Tratamiento Médico Quirúrgico.
Laparoscopía versus Laparotomía.
Salpingostomía cuandola trompa contralateral está dañada de lo contrario usaremos la
salpingectomía.
Las complicaciones
Otro ectópico 10 al 20%
Infertilidad hasta un 30-50% de todas las pacientes
Mortalidad 1%