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Sarcomas de Útero.

Dr. Araya.

Sarcomas de Útero.
Historia del cáncer de útero.

1878. Primera histerectomía abdominal por cáncer uterino.

1900. Thomas Cullen propone la HAT+SOB como tratamiento del cáncer de


endometrio (alta mortalidad).

1929. Heyman, Radiumhemmet en Estocolmo propone el radium intracavitario


como tratamiento.

1958. Kottmeier reporta 1439 casos tratados en Noruega con sobrevida de 63.3%.

1930-1950. Se discute sobre el papel de la radioterapia pre

Sarcomas de Útero.
Historia del cáncer de útero.

1965. Cura depende de 2 factores pronósticos: diferenciación del tumor y de la


profundidad de la invasión miometrial.

1971. John Graham reporta que dar RT pre vrs postoperatoria da la misma
sobrevida. La FIGO da los criterios de estadificación clínica.

1974. DiSaia, Morrow demuestran que las metástasis a ganglios se pueden curar
con RT postoperatoria.

1988. La FIGO publica los nuevos criterios para la clasificación quirúrgica.

Sarcomas de Útero.
Clasificación (Ober)

Homólogos: (tienen tejido original del Heterólogos: (no tiene tejido original
utero) del utero)

Puros:

Sarcoma estromal (miosis Rabdomiosarcoma.


estromal endolinfática).
Condrosarcoma.
Leiomiosarcoma.
Osteosarcoma.
Angiosarcoma.
Liposarcoma.
Fibrosarcoma.

Mixtos:

Carcinosarcoma.
Tumores Müllerianos mixtos (tumor
mesodérmico mixto). Ann NY Acad Sci
75:568, 1959

Sarcomas de Útero.
Clasificación Sociedad de Ginecología Oncológica

Leiomiosarcoma (LMS).

Sarcoma del estroma endometrial (ESS).

Sarcoma mülleriano mixto:

Homólogo: Carcinosarcoma.

Heterólogo: sarcoma mesodérmico mixto.

Otros sarcomas uterinos.

DiSaia, P. Clin. Gin. Onc., 1997

Sarcomas de Útero.
Generalidades.

Incidencia: 1-3% de los cáncer uterinos.

Edad promedio: 55 años.

Raza: negra (leiomiomas).

Etiología:

Obesidad, DM, HTA.

Nuliparidad: 50% de riesgo.

Exposición a estrógenos o tamoxifeno (relacionado con sarcoma del estroma


endometrial).

Radioterapia previa (RR: 5.48, 10% sobre todo el sarcoma mesodérmico mixto).

Signos y síntomas.

Sangrado peri o postmenopáusico (80%) (mas importante)°

Crecimiento uterino anormal en forma rápida (relacionado a esto la incidencia de


sarcoma es muy baja con respecto al crecimiento anormal).

Dolor pélvico o abdominal (15-50%)°.


Masa abdominal (10%) °

° se debe pensar en la posibilidad de un sarcoma si esta estos signos

Masa polipoide que protruye a través del cérvix.

Gastrointestinales o genitourinarios (30%). (Por la afectación de la vecindad tanto


de la vía urinaria como el recto, usualmente de manera compresiva más que
invasiva)

Sarcomas de Útero.
Estudios de estadiaje.

Laboratorio: hemograma completo, PFR, PFH, P.coagulación, CA 125(puede haber


elevaciones).

US de abdomen y pelvis.

Rx de tórax (descartar metástasis pulmonar), TAC de abdomen y pelvis (si el índice


de sospecha de torax es muy alto).

Biopsia de endometrio: LUI fraccionado; muestra de cérvix y posteriormente de la


cavidad endometrial. (Diagnostico).

Revisión histológica. (Se debe pensar en la posibilidad de un sarcoma cuando se


reporta un adenocarcinoma indiferenciado con grado 3, es posible que sea portador
de un sarcoma)

Sarcomas de Útero.
Clasificación por estadios (FIGO)

Ia: tumor limitado a endometrio.

Ib: invasión de la mitad interna del miometrio.

Ic: invasión de la mitad externa del miometrio.

IIa: extensión a glándulas endocervicales.

IIb: extensión al estroma del cérvix.

IIIa: invasión de la serosa, anexos o citología peritoneal positiva.

IIIb: metástasis vaginales.

IIIc: metástasis a ganglios pélvicos o para-aórticos.

IVa: invasión a mucosa de vejiga o recto.

IVb: metástasis a distancia.


Todos los estadios se clasifican en Grados: 1-2-3.

Grado 1 es el bien diferenciado

Grado 3 es el indiferenciado o poco diferenciado

Sarcomas de Útero.
Características pronósticas favorables

Mujer premenopáusica.

Tumor confinado a un mioma.

Bajo conteo mitótico (menos de 4/ 10 HPF, de alto poder) (si tiene más se trata de
un leiomiosarcoma de alto grado)

Ausencia de necrosis. (Si hay necrosis se habla de un tumor de crecimiento rápido,


en donde el crecimiento celular va más rápido que el aporte sanguíneo)

Hialinización de los tejidos adyacentes

Sarcomas de Útero.
Tratamiento quirúrgico

Laparotomía exploradora (línea media).

HAT + SOB.

Citología de líquido peritoneal. (Hacer una exploración del todo el contenido


abdominal, para buscar posibles sitios de metástasis)

Omentectomía.

Linfadenectomía pélvica y para aórtica selectiva.

Receptores hormonales (tratamiento hormonal paliativo).

Sarcomas de Útero.
Tratamiento adyuvante. (Ninguno mejora sobrevida)

Radioterapia pélvica.

Hormonoterapia: progestinas a altas dosis.

Quimioterapia:

Adriamicina.

Cis platino.

Ifosfamida.

DTIC
Sarcomas de Útero.
Tipos histológicos.

Carcinosarcomas 50%

Leiomiosarcomas 40%

Sarcoma del estroma endometrial 8%

La mayoría son adenosarcomas.

Sarcomas de Útero.
Sarcoma mesodérmico mixto

Se presenta en la post menopausia (6°-7° década).

Antecedente de RT previa.

Componentes: adenocarcinoma y sarcoma.

Diferenciación grado 2-3.

Estadios avanzados: 10-20% metástasis a distancia e invasión linfática.

Diagnóstico usual: LUI.

Tratamiento: Cirugía, RT a la pelvis, QT de combinación. (El tratamiento


que puede ayudar en algo es la cirugía si no hay metástasis a distancia; se
da radioterapia en la pelvis para disminuir la recurrencia local pero no
mejora sobrevida).

Leiomiosarcoma.

Edad promedio 50-53 años.

Síntomas menometrorragia o sangrado postmenopáusico.

Diagnóstico luego de HAT por miomas: 0.7%. (Hallazgo casual)

Nuliparidad en 20% de los casos.

Diseminación: extensión local, invasión vascular, implantes peritoneales.

Metástasis a distancia: pulmón, riñon, hígado, cerebro y hueso.

Responden mal a RT o QT (adriamicina, ifosfamida 25%)

Sarcoma del estroma endometrial


Edad de 30 a 75 años, promedio 45.

Síntomas: sangrado y dolor pélvico.

Diagnóstico: LUI.

Tipos:

Nódulo estromal: conteo de mitosis es menor de 5, se considera benigno.(ya se


saco, se dice que es una lesión totalmente benigna)

Miosis estromal endolinfática: es un sarcoma de bajo grado, márgenes infiltrantes,


invasión miometrial, mitosis menos de 10 por HPF. Progresión es lenta, recurrencias
tardías (a nivel local), las escisiones local repetidas permiten control del tumor

Tipos:

Sarcoma del estroma endometrial: es un tumor de alto grado, más de 10 mitosis


por HPF, RT a la pelvis controla la enfermedad local, pronóstico pobre. Pueden
recibir tratamiento paliativo con tamoxifeno o progestinas si receptores son (+) y
QT a base de adriamicina si son (-).

Sarcomas de Útero.
Índice de sobrevida según estadiaje, tratamiento y patología

Índice de sobrevida a 5 años

Estadio Tipo celular(N) C C+R R

I MMS (63) 52% 48% 29%

LMS (55) 58% 75% 33%

ESS (24) 47% 88% 50%

II-IV MMS (48) 5% 16% 0

LMS (33) 0 13% 0

ESS (18) 0 33% 0

Modificado por Salazar OM, et al: Cáncer 42: 1152, 1978

Sobrevida varía dependiendo del tipo de tumor y del tratamiento que se le esté
dando.

Sarcomas de Útero.
Potencial metastásico de tumores de músculo liso del útero.

Máximo MF/ Atipia Diagnóstico Potencial

10 HPF metastásico
1-4 Cualquier grado Leiomioma Muy bajo

5-9 Ninguna Leiomioma con Muy bajo

alta actividad Mitótica

5-9 Grado 1 T. músculo liso Bajo

Potencial maligno

Incierto

5-9 Grado 2-3 Leiomiosarcoma Moderado

10 o más Grado 1 Leiomiosarcoma Alto

10 o más Grado 2-3 Leiomiosarcoma Muy alto

O´Connor DM, et al:Human path 21(2): 226, 1990.

Sarcomas de Útero.
Metástasis a distancia

Pulmón 69%

Abdomen superior 60%

Hueso 24%

Cerebro 4%

Piver, S. Handbook of gynecologic oncology, 1995

Sarcomas de Útero.
Incidencia de metástasis a ganglios linfáticos.

Ganglios positivos

MMT-HO 24/153 (16%) tumor mixto homologo

MMT-HE 26/129 (20%)

LMS 2/53 (4%)

Modificado por Major FJ, et al: pronostic factors in uterine sarcoma: a Gincological
Oncology Group study, Cancer 71: 1702, 1993

Sarcomas de Útero.
Sobrevida según tipo histológico.
Sobrevida media (meses)

MMT-HO 62.6

MMT-HE 22.7

LMS 20.6

Cancer 71: 1702-09, 1993.

La gran mayoría se nos muere antes de los 5 años

Sarcomas de Útero.
Sitio de recurrencia.

MMT-HO MMT-HE LMS

N:165 N:134 N:57

Solo pélvica 9% 12% 7%

A distancia 33% 46% 56%

Ninguna 58% 42% 37%

Cancer 71:1702, 1993.