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SANGRADOS DE LA SEGUNDA

MITAD DEL EMBARAZO

Dra. María Alejandra Meza Mora


Ginecoobstetricia
HCG
HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL
EMBARAZO

• CAUSAS NO OBSTETRICAS

– Cervicitis
– Eversión cervical
– Pólipos cervicales
– Neoplasias benignas y malignas
– Laceraciones vaginales
HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL
EMBARAZO
Cervicitis

Trichomona vaginalis
Chlamydia tracomatis
Neisseria gonorrheae
Herpes simple
HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO

• CAUSAS OBSTETRICAS

– Tapón mucoso
– Desprendimiento de la placenta
– Placenta Previa
– Ruptura Uterina
– Vasa previa
– Ruptura Seno marginal (DPP Borde placentario)
PLACENTA PREVIA

• Implantación de la placenta en el segmento uterino inferior, en la


zona de borramiento y dilatación del cuello uterino y siempre por
delante de la presentación.

• Se clasifica según el porcentaje del tejido placentario que ocupa el


O.C.I.Orificio Cervical Interno

• Frecuencia se estima en 1/200 pero solo el 20% son placenta previa


total

• Gran multiparidad puede verse en 1/20 casos


Clasificación
• Placenta previa total: cubre la totalidad del O.C.I.

• Placenta previa parcial: cubre parcialmente el O.C.I.

• Placenta previa marginal: la placenta se encuentra a


menos de 30mm del O.C.I.

• Placenta de inserción baja: la placenta se encuentra


a más de 30mm del O.C.I. pero se puede realizar una
exploración digital si el cuello uterino se encuentra
dilatado.
Presentación clínica

• La hemorragia vaginal se presenta en el 90% de los casos en el III


trimestre:
Indolora, Inmotivada-Inconsciente o Involuntaria

1/3 antes de la semana 30. Promedio 29.6

1/3 entre la semana 30 y 35

1/3 luego de la semana 36

• Aumenta la incidencia de parto pretermino

• 10% asocia DPPNI produciendo parto en horas en un 25% casos

• No hay presentación palpable, o se encuentra en oblicuo o


transverso (15%)
Presentación clínica

• Palpación uterina se encuentra un utero suave, no


hipertono

• No hay evidencia de SFA a excepción de asociarse


shock hipovolémico materno, desprendimiento o
accidente del cordón
Presentación clínica

• Peor pronóstico si tiene cesárea previa

• Gravedad aumenta con cada episodio

• S.F.A ocurre si hay shock hipovolémico materno

• Contracciones uterinas aumentan con el sangrado

• Complicaciones a largo plazo: shock hipovolémico e hipotensión


prolongada

• Morbilidad cesárea y cirugía de emergencias

• Atonia y subinvolunción del lecho placentario raro

• C.I.D raramente se presenta


Diagnostico

1. Clínica: Síntomas (hemorragia vaginal)


Especuloscopía

2. Ultrasonido
Sitio de Inserción Placentaria: 98%
Morbilidad- Mortalidad

• Morbimortalidad aumenta menor EG del primer


episodio de sangrado (prematuridad asociada a: el
sangrado, parto prematuro 30%, RPM)

• Mortalidad neonatal asociada a prematuridad,


producción de hipovolemia fetal y neonatal y la
asfixia fetal
Placenta previa
• Tratamiento

– Embarazo de pretérmino:

• Suplemento hematínico o transfusión


• Inmunoglobulina Rh en presencia de incompatibilidad
sanguínea
• Tocolíticos
• Maduración pulmonar
Placenta previa

• Tratamiento:

– Embarazo de término
• Placenta previa completa o cesárea anterior:
cesárea

• Placenta marginal o baja: parto vaginal


monitorizado
Manejo conservador
• El objetivo es disminuir la mortalidad perinatal debida a la
prematuriedad

• Pérdida sanguínea menor de 500 cc

• Edad gestacional menor de 37 semanas

• Peso inferior a 2500 g

• Diagnóstico de PP parcial o PP marginal

• Salud del feto y de la madre no está en peligro

• Hay recursos hospitalarios para atender una emergencia quirúrgica


• Hospitalizar. Reposo ABSOLUTO por 72 horas. En este período se
realizan estudios.

• Si Hb < 10 mg/dL, transfundir. Siempre mantener Hto > 35%.

• Si es PP total, reposo hasta definir la conducta a seguir.

• Determinar madurez pulmonar

• Si la PP no es total y el feto es inmaduro, valorar manejo


ambulatorio

• Si se repite episodio, internar de nuevo y definir conducta a seguir

• Si hay madurez pulmonar se debe terminar la gestación


• Prevención del parto:

– Nifedipina 10 mg cada 4-6 horas

– Betamiméticos causan taquicardia

– Indometacina no es un buen tocolítico, inhibe la


ciclooxigenasa plaquetaria y prolonga el tiempo de la
hemorragia. Efectos cardiovasculares en el feto.

• Acelerar madurez pulmonar:

– Controversias del uso de vitamina K y fenobarbital


DESPRENDIMIENTO PREMATURO
DE PLACENTA
DESPRENDIMIENTO PREMATURO
DE PLACENTA NORMOINSERTA
(ABRUPTIO PLACENTAE)

• Separación parcial o total de una placenta que se


encuentra implantada normalmente antes del nacimiento
del feto.

• Al separarse produce una hemorragia al interior de la


decidua basal.

• El hematoma formado separa la placenta del sistema


vascular materno, impidiendo la correcta oxigenación y
nutrición del feto.
DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA
EPIDEMIOLOGÍA

-Incidencia General: 1 en 200 embarazos.


-Mortalidad perinatal de 20 a 30 %.

Incidencia por severidad:


Casos Leves: 48%
Casos Moderados: 27%
Casos Severos: 24%
DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA

• Causa el 30% de los sangrados


• Se inicia después de 26 semanas
• El 50% antes del trabajo de parto
• Del 10 al 15% no se diagnostican antes
expulsivo.
DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA

• Sangrado externo: 80% de los casos


Sangrado se hace externo por el orificio cervical, el
desprendimiento generalmente es incompleto y se
observan menos complicaciones

• Sangrado no visible: 20% de los casos, el sangrado


queda confinado al interior del útero, el
desprendimiento se hace completo y en un 10% se
asocia con coagulación intravascular diseminada.
DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA
DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA

•FACTORES DE RIESGO
•1. Multiparidad 8. Mala Nutrición
•2. Edad Mat. Avanzada 9. Trauma Externo
•3. Tabaquismo 10. Longitud del Cordón
•4. Consumo de Cocaína 11. Antecedente de D.P.P.
•5. Hipertensión 12. Leiomiomas Uterinos
•6. Descompresión Uteri- 13. Consumo de etanol
• na Rápida (R.P.M.)
•7. Corioamnioitis
FACTORES DE RIESGO : HIPERTENSIÓN

-Aprox 45% de pacientes con DPPNI tienen HIE

- Mayor del 50% de casos severos: H.T.A.

- Ptes con Pre-Eclampsia:


13,9% Abruptio Leve
25,7% Abruptio Moderado
52,1% Abruptio Severo
- D.P.P.: Predictor de Enfermedad Vascular
FACTORES DE RIESGO: MULTIPARIDAD

•- Con 5 ó más embarazo 3/1 veces (primigesta)

•- Con 3 - 4 embarazo 2 /1 (primigestas)

•Daño repetitivo del endometrio y el lecho placentario


•FACTORES DE RIESGO: DESCOMPRESIÓN UTERINA
RÁPIDA

• Salida del primer gemelo

• Polihidramnios

• RPM


FACTORES DE RIESGO : TRAUMA EXTERNO

•-No evidencias inmediatas de D.P.P.


•- Monitoreo Prolongado
•- Placenta con inserción anterior
•- 60% accidentes automovilísticos
•- 26% caídas ó golpes directos abdominales
Probabilidad de repeticion

DPP previos

–1 episodio 17%
–2 episodios 25%
SIGNOS Y SÍNTOMAS

Frecuencia
Hemorragia vaginal 78%

Dolor abdominal 66%

Contracción 60%

Sufrimiento Fetal 60%

Polisístolia 17%

Hipertonía 17%

Muerte Fetal 15%


• - SANGRADO VAGINAL:

• Sangrado Externo: 80% de los casos

• Sangrado Oculto: 10 - 20% CID

• Sangrado Oscuro

• Profunda hipovolemia -- Shock Hipovolémico


CONTRACCIONES UTERINAS:

⇑ Frecuencia e Intensidad

Tono uterino aumentado Liberación de PGS desde la


decidua
Actividad uterina aumentada

Dolor abdominal persistente


Síntomas más frecuentes

– Hemorragia visible u oculta.


– Dolor.
– Hipertonía uterina.
– Presencia o ausencia de SFA.
MANEJO DPPNI

• Datos de laboratorios:
• Hospitalización – Hb, Hcto.
• Registro continuo T.A. – Esquistocitos
cada 15 minutos – Fibrinógeno
• Registro de la P.V.C. – Productos de la
• Reemplazo de líquidos degradación del
• Sonda Foley fibrinógeno
• Laboratorios – Plaquetas
• Estudios de Coagulación – TP y TPT
COMPLICACIONES

• Shock hemorrágico
• CID
• Atonía uterina
• Necrosis e isquemia renal
• Anoxia –hipoxia fetal
• Premadurez
• RCIU
• Utero de Couvelaire
MANEJO DPPNI

• Medidas de urgencias en • Evaluar condiciones


hemorragia grave
obstetricas y fetales.
– Reconocer signos y
síntomas(shock – Condiciones del
hipovolemico). cuello
– Infusión de líquidos
– Transfusión de GRE
– Viabilidad fetal
– Valorar la función renal – US
– Presión venosa central – Interrupción del
– Valoración fetal embarazo
– Exploración vaginal con
espéculo
Ruptura Uterina
Ruptura Uterina

• Es una complicación grave que puede ocurrir durante


el embarazo, en el trabajo de parto o durante el
expulsivo. Puede presentarse en un útero intacto o
en un útero con cicatrices previa

• Es un problema obstétrico latente y una causa


importante de muerte materna

• Frecuencia: 1/1500 partos


Ruptura Uterina

– Completa: abarca el espesor de la pared uterina


– Incompleta: Dehiscencia de una cicatriz previa.

•Ruptura completa:
•Se presentan durante el trabajo de
parto
•Rotura de una cesárea clásica anterior
•Placenta percreta –Traumáticas
•Mola Invasora
•Coricarcinoma
–Espontaneas
Ruptura Uterina

• Traumáticas: • Espontáneas:
– Administración inadecuada – Cirugía previa
de oxitocina. – Mioméctomia submucosa o
– Intento de parto vaginal intramural
quirúrgico. – Raspado enérgico
– Extracción del feto con – Debilidad uterina debido a
dilatación incompleta multiparidad.
– Trabajo de parto difícil
(distocias,
macrosomía,presentación
de cara o de
frente,hidrocefalia y
tumores
Ruptura Uterina

• Dolor suprapúbico e hipersensibilidad

• Cese súbito de las contracciones

• Hemorraria vaginal

• Recesión de la parte fetal que se presenta

• Desaparecen los RCF

• Hematuria macroscópica
– 1/1500 partos
Tratamiento

Valorar paridad de la paciente y condición médica de


fondo
- Reparación quirúrgica
– Rotura completa : Histerectomía
– Ligadura de vasos uterinos
– Ligadura de la a. hipogastrica.
Mortalidad

– Mortalidad materna 10 a 40%


– Mortalidad perinatal es mayor de 50%.
Vassa Previa
Vassa Previa

• Definición:

• Vasos umbilicales de inserción velamentosa sobre


una placenta de inserción baja y cruzan la
membranas por delante de la presentación fetal.
Vassa Previa

– Poco frecuente 1 en 2000 a 3000partos


– Falta protección de la gelatina de Wharton
– Hipoxia y muerte fetal (75 a 100%).
– El riesgo o complicaciones maternas poca o nula.
Vassa Previa

• Diagnostico
– Considerarse en los casos de hemorragia del
tercer trimestre.
– Presentan patrones de SFA o compresión de
cordón.
– Determinar presencia de Hb fetal.