Equilibrio hidroelectroltico: bases fisiolgicas y fisiopatolgicas

El agua constituye el componente mayoritario del organismo, pudiendo suponer hasta un 60% de la masa
corporal en los animales adultos y hasta un 80% en los jvenes.
DISTRIBUCIN CORPORAL DE LQUIDOS
El agua se encuentra distribuida en dos compartimentos principales: el intracelular, que contiene el lquido que
se encuentra en el interior de las clulas y el extracelular, que comprende el lquido situado en el exterior de las
clulas. El compartimento intracelular contiene dos tercios del agua corporal total y el extracelular el tercio res-
tante. Estos dos grandes compartimentos estn constituidos a su vez por diversos subcompartimentos; as el
extracelular incluye el lquido intravascular (plasma sanguneo y linfa) y el lquido intersticial que represen-
tan aproximadamente y del espacio extracelular, respectivamente.
Existe otra fraccin importante de lquido, habitualmente incluida en el compartimento extracelular, que se denomina lquido
transcelular e incluye el lquido cefalorraqudeo, lquido intraocular, y lquidos de los espacios serosos, as como los lqui-
dos pleural, sinovial, peritoneal y pericrdico. En conjunto, este compartimento representa alrededor del 1 al 3% del peso
corporal.


COMPOSICIN DE LOS LQUIDOS CORPORALES
Existe una notable diferencia en la concentracin de los iones entre los compartimentos intracelular y extracelu-
lar (tabla 1). El catin ms importante del lquido extracelular es el sodio (145 mmol/l), y el anin ms abun-
dante es el cloro (104 mmol/l) seguido del bicarbonato (24 mmol/l). La osmolaridad total del lquido extracelular
(tanto plasma como lquido intersticial) es de aproximadamente 300 mOsm/l.
La composicin de los principales compartimentos extracelulares, plasma y lquido intersticial, es muy pareci-
da. La diferencia ms importante entre ambos compartimentos es la presencia de una alta concentracin de pro-
tenas en el plasma. Las protenas son los nicos solutos plasmticos que no pueden atravesar la pared capilar;
su restriccin al plasma es la responsable de los gradientes osmticos existentes a travs de las paredes capilares
que contrarresta la presin hidrosttica en el capilar sanguneo. Los efectos opuestos de la presin hidrosttica
plasmtica y la presin osmtica de las protenas determinan la distribucin de lquidos entre los compar-
timentos intra y extravasculares.
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La composicin del lquido intracelular vara en funcin de los diferentes tejidos, aunque mantiene en todos
ellos sus caractersticas principales. En general, el principal catin del lquido intracelular es el K
+
, mientras que
las concentraciones de Na
+
, Cl

y HCO
3

son relativamente bajas. En este caso, el cloruro no es el principal

anin intracelular y la electroneutralidad (esto es, el nmero total de cargas positivas debe igualar, virtualmente,
el nmero total de cargas negativas) es mantenida por las cargas negativas de las molculas proteicas.
Ya que el mantenimiento del equilibrio hdrico entre los lquidos intra y extracelulares est determinado por la
distribucin de los solutos impermeables, las protenas citoplasmticas determinan en gran parte el volumen del
compartimento intracelular. El sistema est en equilibrio cuan-
do la osmolaridad de las protenas intracelulares se compensa
con la concentracin del sodio extracelular. Existen una serie
de factores que influyen en esta composicin. Uno de los ms
importantes es la accin de la enzima ATPasa/Na
+
-K
+
, presen-
te en la membrana celular, que transporta activamente el pota-
sio al interior celular y el sodio al exterior, manteniendo con-
centraciones elevadas de potasio y bajas de sodio en el interior
de la clula.
Iones Plasma Lquido Lquido
intersticial intracelular
Na
+
145 140 14
K
+
4 4 150
Ca
++
2 1 <1
Mg
++
1 1 20
HCO
3

24 28 10
Cl

104 108 5
SO
4
=
0,5 0,5 1
PO
4
H
=
1 1 50
Protenas 1,5 <1 5
Aniones orgnicos 6 8
Tabla 1. Concentracin inica de los lquidos plasmtico,
intersticial e intracelular (mmol/l).
Presiones osmtica y onctica
smosis y Presin osmtica. El proceso por el que el agua difunde a travs de las membranas biolgicas se
denomina smosis. Cuando las membranas, que son permeables al agua, separan concentraciones diferentes de
partculas, el agua puede difundir a travs de la membrana desde el rea con menor concentracin de solutos al
rea donde se encuentran ms concentrados. La presin osmtica de una solucin est determinada por el
nmero total de partculas en cualquier lado de la membrana, independientemente del tamao o naturaleza qu-
mica de stas. Se ha de destacar que cada molcula disuelta -ya sea una molcula de glucosa, una molcula pro-
teica de gran tamao o un ion sodio- contribuyen casi por igual a la presin osmtica de una solucin.
Otras sustancias de alto peso molecular que se encuentran en los lquidos corporales tambin se aaden al nme-
ro total de partculas presentes e influyen en la presin osmtica. Tales sustancias, normalmente, no son difusi-
bles y por ello no pueden atravesar las membranas excepto en el caso de su paso por endocitosis. La presin
osmtica producida por las partculas no difusibles se denomina presin coloidosmtica, o presin onctica.
Lapresin onctica plasmtica tiende a causar smosis de lquido hacia dentro de la membrana capilar. Como
ya se ha comentado, esta fuerza es la presin osmtica causada por las sustancias no difusibles a travs de las
paredes capilares, como es el caso de las protenas, principalmente las albminas. A pesar de que los valores de
esta presin son bajos tiene una gran importancia en el intercambio de lquido a travs de la pared capilar, dado
que las protenas plasmticas estn limitadas esencialmente al espacio intravascular. No obstante, pequeas
cantidades de albmina pueden escapar desde los capilares hacia el espacio intersticial donde ejerceran una
pequea fuerza osmtica denominada presin coloidosmtica intersticial.
Puesto que la presin onctica intersticial es mucho ms baja que la presin onctica plasmtica, en la mayora
de las regiones, la fuerza osmtica neta favorece la absorcin de lquido desde los espacios intersticiales hacia el
interior de los capilares, oponindose a la filtracin. Esta fuerza se denomina presin onctica eficaz.
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Equilibrio osmtico entre los compartimentos lquidos
Con el fin de comparar la presin osmtica de distintas soluciones se utilizan diferentes trminos. Las soluciones
que tienen la misma concentracin de partculas de soluto se dice que son isosmticas; una solucin que tiene
una mayor concentracin de partculas de soluto que otra, hiperosmtica con respecto a la ms diluida; y final-
mente, aqulla con una menor presin osmtica se denomina hiposmtica. Es decir, el sistema de osmoticidad
se refiere a las presiones osmticas relativas. Las soluciones isosmticas tienen presiones osmticas idnticas.
El sistema detonicidad se refiere a los efectos de las soluciones sobre el volumen celular (grfico 1). Una solu-
cin se define como isotnica si no produce ningn cambio en el volumen de la clula baada por ella. Las
soluciones de cloruro sdico al 0,9% o de glucosa al 5% son aproximadamente isotnicas. Estas soluciones son
de uso frecuente en clnica porque pueden infundirse en la sangre sin peligro de alterar el equilibrio osmtico
entre los lquidos de los distintos compartimentos del organismo. Cuando la solucin determina que las clulas
se hinchen, recibe el nombre de hipotnica; las soluciones de cloruro de sodio a concentraciones inferiores al
0,9% son hipotnicas. Cualquier solucin que determine una disminucin del tamao de las clulas se denomina
hipertnica; este es el caso de las soluciones de cloruro de sodio con concentraciones superiores al 0,9%.
Isotnica Hipotnica Hipertnica
entra agua sale agua
Grfico 1. Equilibrio osmtico de una clula en una solucin isotnica, hipotnica e hiper-
tnica.
Si las membranas celulares fuesen semipermeables (es decir, slo permeables al agua), los dos sistemas de clasi-
ficacin seran sinnimos en el sentido de que las soluciones que fuesen isosmticas, hiposmticas o hiperosm-
ticas para el contenido de la clula seran -respectivamente- isotnicas, hipotnicas o hipertnicas. De hecho los
sistemas de clasificacin no son sinnimos porque los solutos pueden atravesar la membrana celular. La distin-
cin entre tonicidad y osmoticidad se hace necesaria debido a que el efecto de un soluto dado sobre el movi-
miento osmtico del agua a travs de la membrana celular depende de la permeabilidad de la membrana hacia
dicho soluto.
Para ilustrar esto, consideremos el problema prctico de idear una solucin que conserve el volumen de los glbulos rojos.
La membrana es prcticamente impermeable a los iones de sodio y cloruro, de modo que si se colocan las clulas en una
solucin de NaCl que sea isosmtica respecto al contenido celular (aproximadamente 0,15 M NaCl =0,28 osmolar), dicha
solucin de NaCl tambin ser isotnica; los solutos no atravesarn la membrana celular en ninguna direccin, de modo que
permanecern indefinidamente isosmticos el contenido de las clulas y la solucin en la que estn inmersas y, en conse-
cuencia, el agua ni entrar ni saldr de las clulas. El sodio es un osmol no difusible a travs de las membranas plasmticas.
Los glbulos rojos sanguneos son permeables a la urea. De modo que si se sumergen las clulas en una solucin de urea
inicialmente isosmtica, la urea tender a difundir a travs de las membranas celulares para alcanzar el equilibrio de concen-
tracin en vez de mantenerse estrictamente en el exterior y contrarrestar el efecto osmtico de los solutos normales intracelu-
lares. Consecuentemente, las clulas llegarn a hacerse hiperosmticas respecto a la solucin en la que estn sumergidas,
captarn agua por smosis, se hincharn y estallarn. Por lo tanto, una solucin de urea isosmtica para los glbulos rojos
normales no es isotnica. En este caso la urea es un osmol difusible, pero esto no slo depende de la naturaleza del soluto
sino tambin de la permeabilidad de la membrana. As pues, como la membrana capilar es mucho ms permeable que la
membrana celular, todos los solutos del plasma, a excepcin de las protenas, son osmoles difusibles en relacin con la pared
capilar.
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REGULACIN DEL EQUILIBRIO DE AGUA Y ELECTRLITOS
Funcin renal
El mantenimiento de la concentracin electroltica dentro de unos lmites y la constancia de la osmolaridad y del
volumen de los lquidos del organismo es una condicin esencial para la vida. Las ganancias corporales de agua
se deben a la proporcionada por la bebida, los alimentos y la liberada como producto de diversas reacciones
qumicas. Las prdidas de agua del organismo animal son muy variadas; la respiracin pulmonar conlleva una
prdida de vapor de agua con el aire espirado que, junto a la evaporada a travs de la piel y las mucosas, origina
las denominadas prdidas insensibles de agua, equivalentes a unos 16 a 30 ml/kg PV y da (adems de una
pequea cantidad de sales, principalmente cloro y sodio). Otras prdidas se producen debido a las excreciones
urinaria y fecal.
Notar que 16-30 ml/kg PV (16-30 ml por 1000 g) es igual que 1,6-3,0% PV.
El rgano ms importante en el control del equilibrio de lquidos y electrlitos es el rin, que los elimina o
retiene de acuerdo con los requerimientos corporales.
Mecanismos de regulacin
El mecanismo ms importante de regulacin del volumen del lquido extracelular es la denominada diuresis de
presin. Con esta diuresis, aumenta la eliminacin de sodio, recibiendo el nombre de natriuresis de presin.
Este mecanismo fsico consiste en que cuando se produce un aumento del volumen plasmtico, el gasto cardaco
aumenta y, en consecuencia, tambin lo hace la presin arterial. Este aumento generalizado de presin arterial
incrementa la presin de perfusin renal, lo que produce una mayor diuresis que tiende a equilibrar el exceso de
volumen. Por el contrario, si se reduce el volumen plasmtico, el gasto cardaco disminuye y la presin arterial
se reduce, lo que produce una menor presin de perfusin renal y una reduccin del volumen excretado.
Efecto de la hormona antidiurtica (ADH). Adems del mecanismo comentado con anterioridad, ciertos facto-
res hormonales pueden modificar de forma rpida la eliminacin de sodio y agua por el rin e intervenir, por
tanto, en el control de la volemia (volumen sanguneo). La liberacin de hormona antidiurtica (ADH) es esti-
mulada por la hipertonicidad del plasma (principalmente un exceso de sodio y de los aniones que lo acompa-
an). Los osmorreceptores, localizados en el hipotlamo, responden a la hipertonicidad del plasma y estimulan
la liberacin de ADH de la hipfisis. La ADH se libera a sangre y es transportada a los riones donde provoca la
liberacin de una orina escasa y muy concentrada (antidiuresis). Si el plasma es hipotnico, no se libera ADH
por la hipfisis y los riones eliminan una gran cantidad de orina diluida (diuresis). Cuando se ha recuperado
una cantidad suficiente de lquido y el plasma, que pasa a travs del hipotlamo, llega a ser isotnico, cesa el
estmulo que provocaba la secrecin de ADH.
Efecto de la aldosterona. Una segunda hormona, la aldosterona, se produce y secreta por la corteza adrenal.
Sus efectos sobre el volumen de lquidos se debe a que provoca la reabsorcin de sodio. El incremento en la
reabsorcin de sodio causa hipertonicidad del plasma lo que provoca el estmulo de la secrecin de ADH. La
ADH estimula entonces la reabsorcin de agua con lo que el plasma se hace de nuevo isotnico. El resultado
neto de la accin de la aldosterona y la ADH es el incremento en el volumen del lquido extracelular. La aldoste-
rona, adems, origina un incremento de la secrecin de potasio.
Efecto de la angiotensina. La secrecin de aldosterona y de ADH es estimulada, en gran parte, por la angioten-
sina II, formada principalmente en las clulas endoteliales de los capilares pulmonares como resultado de la
accin de la renina (enzima liberada por las clulas granulares del aparato yuxtaglomerular del rin) sobre
una protena circulante, el angiotensingeno. La liberacin de renina, a su vez, es estimulada por diversos me-
canismos:
Una disminucin del flujo sanguneo renal (consecuencia de la disminucin del volumen plasmtico o la
presin arterial).
Una estimulacin simptica renal.
Una disminucin en la concentracin de NaCl en el lquido tubular que es captada por las clulas de la
mcula densa del tbulo distal.
A este complejo mecanismo se le denomina sistema renina-angiotensina. Su funcin principal es modificar la
resistencia vascular y la excrecin renal de sal en respuesta a alteraciones en el volumen extracelular.
En el siguiente grfico se resume este importante concepto: cuando hay hipovolemia el organismo no retiene
agua directamente, primero retiene sodio (por la aldosterona), lo cual aumento la tonicidad plasmtica estimu-
lando la secrecin de ADH, que retiene agua.

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Importancia del ion sodio. La osmolalidad del lquido
extracelular est condicionada prcticamente por la con-
centracin del ion sodio.
elular.
Hay que recordar que para mantener la electroneutralidad,
todo ion sodio va acompaado de un anin (cloro o bicar-
bonato), por lo que la mayor parte de la osmolalidad extra-
celular depende del sodio y el anin que le acompae.
El edema generalizado es la acumulacin de un exceso de lqui-
do en el compartimento intersticial y se asocia invariablemente
con la retencin renal de sodio. Ahora bien, es en el edema
intracelular donde el sodio juega un papel an ms importante.
As, cuando se produce una disminucin del flujo sanguneo
local y la llegada de oxgeno y nutrientes es demasiado baja para
mantener el metabolismo normal, se alteran los sistemas trans-
portadores inicos de membrana, especialmente la bomba ATPa-
sa/Na
+
-K
+
que extrae sodio del interior celular. El exceso de
sodio en el interior de las clulas provoca el movimiento de agua hacia el interior celular por smosis. El resultado final es
un aumento del volumen intracelular en un rea tisular determinada. En segundo lugar, el edema intracelular tambin aparece
en las reas tisulares inflamadas. La inflamacin tiene habitualmente un efecto directo sobre las membranas celulares, au-
mentando su permeabilidad y permitiendo que el sodio y otros iones difundan a su interior, con la posterior smosis de agua
hacia el compartimento intrac
Importancia del ion potasio. El mantenimiento del equilibrio de potasio es vital por mltiples aspectos. El
mantenimiento de la excitabilidad celular y de la contraccin muscular, incluyendo al corazn, dependen del
potencial de membrana de reposo, atribuible, en gran medida, a las diferencias de concentracin de potasio exis-
tentes a ambos lados de la membrana. Por todo ello, la disminucin de la concentracin plasmtica de iones
potasio (hipocaliemia) provoca una intensa debilidad muscular con parlisis, como consecuencia de la hiperpo-
larizacin (potencial de membrana en reposo an ms negativo) de las membranas de las fibras musculares y
nerviosas, que impide la transmisin de los potenciales de accin. Por otro lado, los aumentos de potasio en el
lquido extracelular (hipercaliemia) producen la despolarizacin del potencial de membrana, con la activacin
de los canales de calcio. Por tanto, pueden presentarse graves alteraciones cardacas, con arritmias llegando a
producir muertes sbitas por parada cardaca.
Importancia de los iones fosfato y calcio. El cambio en la concentracin de fosfato en el lquido extracelular, a no ser que
sea muy marcado, no produce efectos inmediatos importantes sobre el organismo. Sin embargo, el aumento o la disminucin
de las concentraciones de calcio en el lquido extracelular produce efectos inmediatos.
El calcio es necesario para importantes reacciones intracelulares tales como la contraccin muscular, la actividad celular
nerviosa, la liberacin de hormonas y la activacin de algunas enzimas, entre otras. As, por ejemplo, la concentracin de
calcio en el lquido intersticial tiene un efecto importante sobre el valor del voltaje al que se activan los canales de sodio de
las membranas celulares. Cuando hay un dficit de iones calcio los canales de sodio de activan (abren) con aumentos muy
pequeos del potencial de membrana sobre el valor normal de reposo. Por tanto, la fibra nerviosa se hace muy excitable,
descargando a veces repetitivamente -sin provocacin alguna- en vez de permanecer en su estado de reposo. De hecho, es
preciso que la concentracin de iones calcio disminuya entre un 30 y un 50% para que aparezcan descargas espontneas en
muchos nervios perifricos. Ello causa a menudo tetania muscular, que puede ser mortal a causa de la contraccin tetnica
de los msculos respiratorios. Es decir, cuando disminuye la concentracin de calcio extracelular (hipocalcemia), el sistema
nervioso central se hace progresivamente ms excitable. Al contrario, cuando se incrementa la concentracin de calcio
(hipercalcemia) se inhibe el sistema nervioso central y disminuye la actividad refleja.
Deshidratacin
Son mltiples las patologas que cursan con des-
hidratacin, aunque de forma sencilla se pueden
dividir en dos grandes grupos, en funcin del
mecanismo fisiopatolgico responsable de la des-
hidratacin (tabla 2):
1. Enfermedades que cursan con una prdida
excesiva de agua. En este caso existe una
deshidratacin extracelular con prdida importante de la volemia. En muchas de ellas aparece adems una
prdida elevada de sodio, proporcionalmente mayor a la de agua, por lo que se acompaan de hiponatre-
Prdida de agua Menor ingestin de agua
Trastornos gastrointestinales Imposibilidad de acceso al agua
Sudoracin Trastornos en la ingestin de agua
Quemaduras Coma
Hemorragias
Poliuria
J adeo intenso
Tabla 2. Causas de deshidratacin.
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mia e hipoosmolalidad plasmtica. La hiponatremia intensifica la deshidratacin extracelular ya que favo-
rece el paso de agua al interior de las clulas a favor de gradiente osmtico. Una excepcin la constituyen
aquellas situaciones donde existe una prdida pura de agua (p.e. jadeo intenso en perros). En estos casos
la prdida de agua hace que el lquido extracelular se vuelva hiperosmolar, lo que provoca la salida de
agua desde el espacio intracelular, originando deshidratacin intracelular.
2. Patologas que causan deshidratacin como consecuencia de una menor ingestin de agua. En esta situa-
cin el balance negativo de agua no suele acompaarse de prdidas de sodio, o son poco importantes, de
forma que se produce un incremento de la osmolalidad plasmtica que va a ser el origen de una deshidra-
tacin intracelular.
Hay que observar que la deshidratacin provoca una disminucin del lquido extracelular. Sin embargo, el lqui-
do intracelular depender de lo que ocurra con el sodio:
Si solo se pierde agua (p.e. jadeos), el sodio se acumula en el espacio extracelular y atrae agua de las
clulas provocando deshidratacin intracelular.
Si se pierde proporcionalmente ms sodio que agua, la natremia disminuye provocando el paso de agua
a las clulas (hiperhidratacin celular).
Si se pierde proporcionalmente la misma cantidad de agua y sodio, el espacio intracelular no se modifi-
ca.
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