LISTADO DE EVENTOS ADVERSOS

Versin 5 Diciembre de 2011

Construida or !as ESE "unicia!es # !a Secretaria de Sa!ud $%b!ica "unicia!
Nota& Este listado de construy colectivamente por las ESE Municipales y la
Secretaria de Salud Pblica Municipal para definir los eventos adversos a reportar en
las ESE, sin embargo se debe tener en cuenta que solo un suceso se convierte en
evento adverso cuando cumpla con los criterios de dao en el paciente, producto de la
atencin en salud y no intencional. De igual manera se debe considerar que a partir de
visita realiada a la referente de seguridad del paciente del Ministerio de Salud se
retomara la ta!onom"a definida por ellos para clasificar el evento de manera general,
pero para especificar el tipo de evento adverso se retomar# este listado. $l final de
este documento est# la ta!onom"a definida por el Ministerio de Salud, aunque se de%a
claro que no &an derogado la 'esolucin ())* de +,,*, los eventos adversos vigentes
son los que se encuentran al final.
SERVICIO DE ODONTOLO'IA
-omunicacin oroantral producida por una e!odoncia
.ractura dental producida por procedimiento
$lveolitis post e!odoncia
/emorragia pos e!odoncia
Sobreobturacin al realiar el tratamiento de conducto
$RO'RA"A DE VAC(NACION
Efectos adversos supuestamente atribuibles a la vacunacin e inmuniacin0
ES$12
CIR('IA) *OS$ITALI+ACION) (R'ENCIAS , $ARTOS
-irug"as o procedimientos cancelados por factores atribuibles al desempeo de
la organiacin o de los profesionales
-irug"a en parte equivocada o en paciente equivocado
Pacientes con &ipotensin severa en post 0 quirrgico
Paciente con 2nfarto en las siguientes 3+ &oras post0quirrgicas
Pacientes con lceras de posicin
Distocia inadvertida
S&oc4 &ipovol5mico post 0 parto
Maternas con convulsin intra&ospitalaria
6u!acin de cadera post reemplao de cadera
7uemaduras por l#mparas de fototerapia y para electrocauterio
'uptura prematura de membranas sin conducta definida
$sfi!ia perinatal
Deterioro del paciente en la clasificacin en la escala de 8lasgo9 sin
tratamiento
Secuelas post 0 reanimacin
2nfeccin del Sitio :peratorio
'eingreso al servicio de urgencias por la misma causa antes de 3+ &oras
'eingreso a &ospitaliacin por la misma causa antes de (; d"as
Entrega equivocada de un neonato
Estancia prolongada por no disponibilidad de insumos o medicamentos
.uga de pacientes siqui#tricos y menores de () aos &ospitaliados
Suicidio de pacientes internados
Paciente con trombosis venosa profunda a quienes no se les realia control de
pruebas de coagulacin
<eumotra! por ventilacin mec#nica
RELACIONADOS CON DIA'NOSTICO
Pacientes con diagnstico de apendicitis que no son atendidos despu5s de (+
&oras de realiado el diagnstico
RELACIONADOS CON "EDICA"ENTOS
Problemas relacionados con el uso de medicamentos =P'>M?
'eaccin adversa a los medicamentos
TODOS LOS SERVICIOS
Puncin accidental con agu%a en pacientes
.lebitis en sitios de venopuncin
'etencin de cuerpo e!trao en pacientes
2nfecciones por procedimientos
6esin producida durante procedimiento
/emorragia pos procedimiento
-a"das de pacientes durante la atencin
>tiliacin inadecuada de elementos con otra indicacin
'obo de nios intrainstitucionalmente
-onsumo de psicoactivos intrainstitucionalmente
$salto Se!ual en institucin
Perdida de dispositivos biom5dicos requeridos por el usuario para su atencin
Procedimiento en parte equivocada o paciente equivocado
7uemaduras durante la prestacin de servicios ambulatorios
RELACIONADOS CON LA-ORATORIO
Entrega equivocada de reportes de laboratorio
Error de producto sangu"neo transfundido
OTROS
Pacientes con neumon"as broncoaspirativas en pediatr"a o >-2 neonatal
2ngreso no programado a >-2 luego de procedimiento que implica la
administracin de anestesia = no es ba%a comple%idad?
'evisin de reemplaos articulares por inicio tard"o de la re&abilitacin =no es
ba%a comple%idad?
EVENTOS ADVERSOS E INCIDENTES DE.INIDOS $OR EL "INISTERIO DE
SAL(D
-$@E8:'2$ 8'$<DE -$@E8:'2$ ESPE-2.2-$
@ipo (.'elacionados con
tr#mites administrativos
para la atencin en
salud
'elacionados con tr#mites administrativos para la atencin en
saludA Proceso o servicio equivocado
'elacionados con tr#mites administrativos para la atencin en
saludA 2ncompleta o insuficiente
'elacionados con tr#mites administrativos para la atencin en
saludA <o se realia cuando est# indicado
'elacionados con tr#mites administrativos para la atencin en
saludA <o disponible
'elacionados con tr#mites administrativos para la atencin en
saludA Paciente equivocado
@ipo +. 'elacionados
con procesos o
procedimientos
asistenciales
'elacionados con procesos o procedimientos asistencialesA <o se
realia cuando est# indicado
'elacionados con procesos o procedimientos asistencialesA
2ncompleta o insuficiente
'elacionados con procesos o procedimientos asistencialesA <o
disponible
'elacionados con procesos o procedimientos asistencialesA
Paciente equivocado
'elacionados con procesos o procedimientos asistencialesA
Proceso equivocadoBtratamientoB procedimiento en parte del
cuerpo equivocada, cara o sitio
@ipo C. 'elacionados
con fallas en los
registros cl"nicos
'elacionados con fallas en los registros cl"nicosA documentos que
faltan o no disponibles
'elacionados con fallas en los registros cl"nicosA retraso en el
acceso a documentos
'elacionados con fallas en los registros cl"nicosA documentos para
el paciente equivocado o documento equivocado
'elacionados con fallas en los registros cl"nicosA informacin en el
documento confusaBambiguaB ilegibleB incompleta
@ipo ). 2nfeccin
ocasionada por la
atencin en saludA
2nfeccin ocasionada por la atencin en saludA c#nulas
intravasculares =cat5teres?
2nfeccin ocasionada por la atencin en saludA $bsceso
2nfeccin ocasionada por la atencin en saludA @orrente sangu"neo
2nfeccin ocasionada por la atencin en saludA Dona quirrgica
2nfeccin ocasionada por la atencin en saludA <eumon"a
2nfeccin ocasionada por la atencin en saludA Prtesis
infectadas Bsitio
2nfeccin ocasionada por la atencin en saludA >rinaria dren B tubo
=sondas vesicales?
2nfeccin ocasionada por la atencin en saludA @e%idos blandos
@ipo ;, 'elacionados
con la medicacin o la
'elacionados con la medicacin o la administracin de l"quidos
parenteralesA Paciente equivocado
administracin de
l"quidos parenterales
'elacionados con la medicacin o la administracin de l"quidos
parenteralesA Medicamento equivocado
'elacionados con la medicacin o la administracin de l"quidos
parenteralesA Dosis B frecuencia 2ncorrecta
'elacionados con la medicacin o la administracin de l"quidos
parenteralesA .ormulacin incorrecta o presentacin
'elacionados con la medicacin o la administracin de l"quidos
parenteralesA 'uta equivocada
'elacionados con la medicacin o la administracin de l"quidos
parenteralesA -antidad incorrecta
'elacionados con la medicacin o la administracin de l"quidos
parenteralesA Etiquetados B instruccin incorrecta
'elacionados con la medicacin o la administracin de l"quidos
parenteralesA -ontraindicacin
'elacionados con la medicacin o la administracin de l"quidos
parenteralesA $lmacenamiento incorrecto
'elacionados con la medicacin o la administracin de l"quidos
parenteralesA :misin de medicamentos o dosis
'elacionados con la medicacin o la administracin de l"quidos
parenteralesA Medicamento vencido
'elacionados con la medicacin o la administracin de l"quidos
parenteralesA 'eaccin adversa al medicamento
@ipo *. 'elacionados
con la sangre o sus
derivados
'elacionados con la sangre o sus derivadosA Paciente equivocado
'elacionados con la sangre o sus derivadosA Sangre Equivocada B
Producto sangu"neo equivocado
'elacionados con la sangre o sus derivadosA Dosis o frecuencia
incorrecta
'elacionados con la sangre o sus derivadosA -antidad incorrecta
'elacionados con la sangre o sus derivadosA Etiquetado B
instruccin incorrecto
'elacionados con la sangre o sus derivadosA -ontraindicado
'elacionados con la sangre o sus derivadosA $lmacenamiento
incorrecto
'elacionados con la sangre o sus derivadosA :misin de
medicacin o la dosis
'elacionados con la sangre o sus derivadosA Sangre B derivado
sangu"neo caduco efectos adversos
@ipo 3. 'elacionados
con la elaboracin de
dietas o dispensacin de
alimentos
'elacionados con la elaboracin de dietas o dispensacin de
alimentosA Paciente equivocado
'elacionados con la elaboracin de dietas o dispensacin de
alimentosA Dieta incorrecta
'elacionados con la elaboracin de dietas o dispensacin de
alimentosA -antidad incorrecta
'elacionados con la elaboracin de dietas o dispensacin de
alimentosA .recuencia incorrecta
'elacionados con la elaboracin de dietas o dispensacin de
alimentosA -onsistencia incorrecta
'elacionados con la elaboracin de dietas o dispensacin de
alimentosA $lmacenamiento incorrecto
@ipo E. 'elacionados
con la administracin de
o!"geno o gases
medicinales
'elacionados con la administracin de o!"geno o gases
medicinalesA Paciente equivocado
'elacionados con la administracin de o!"geno o gases
medicinalesA 8as B vapor incorrecto
'elacionados con la administracin de o!"geno o gases
medicinalesA .lu%o y concentracin equivocados
'elacionados con la administracin de o!"geno o gases
medicinalesA Modo de entrega equivocado
'elacionados con la administracin de o!"geno o gases
medicinalesA -ontraindicacin
'elacionados con la administracin de o!"geno o gases
medicinalesA $lmacenamiento incorrecto
'elacionados con la administracin de o!"geno o gases
medicinalesA .allas de administracin
'elacionados con la administracin de o!"geno o gases
medicinalesA -ontaminacin
@ipo F. 'elacionados
con los dispositivos y
equipos m5dicos
'elacionados con los dispositivos y equipos m5dicosA
Presentacin y embala%e deficientes
'elacionados con los dispositivos y equipos m5dicosA .alta de
disponibilidad
'elacionados con los dispositivos y equipos m5dicosA Sucio B no
est5ril
'elacionados con los dispositivos y equipos m5dicosA .allas B mal
funcionamiento
'elacionados con los dispositivos y equipos m5dicosA Desalo%ado B
desconectado B eliminado
'elacionados con los dispositivos y equipos m5dicosA 2napropiado
para la tarea
'elacionados con los dispositivos y equipos m5dicosA Error de uso
@ipo (,. 'elacionados
con el comportamiento o
las creencias del
paciente
'elacionados con el comportamiento o las creencias del pacienteA
2ncumplimiento de normas o falta de cooperacin B obstruccin
'elacionados con el comportamiento o las creencias del pacienteA
Desconsiderado B rudo B &ostil B inapropiado
'elacionados con el comportamiento o las creencias del pacienteA
$rriesgado B temerario B peligroso
'elacionados con el comportamiento o las creencias del pacienteA
Peligro con el uso de sustancias B $buso
'elacionados con el comportamiento o las creencias del pacienteA
$coso
'elacionados con el comportamiento o las creencias del pacienteA
Discriminacin y pre%uicios
'elacionados con el comportamiento o las creencias del pacienteA
Err#tico B fuga
'elacionados con el comportamiento o las creencias del pacienteA
$utolesionante B suicida
@ipo ((,-a"das de
pacientes
-a"das de pacientesA -atre
-a"das de pacientesA -ama
-a"das de pacientesA Silla
-a"das de pacientesA -amilla
-a"das de pacientesA Gao
-a"das de pacientesA Equipo @erap5utico
-a"das de pacientesA Escaleras B escalones
-a"das de pacientesA Siendo llevado B apoyados por otra persona
@ipo (+, $ccidentes de
pacientes
$ccidentes de pacientesA Mecanismo =fuera? contundente
$ccidentes de pacientesA Mecanismo =fuera? cortante Penetrante
$ccidentes de pacientesA :tras fueras mec#nicas
$ccidentes de pacientesA @emperaturas
$ccidentes de pacientesA $menaas para la respiracin
$ccidentes de pacientesA E!posicin a sustancias qu"micas u otras
sustancias
$ccidentes de pacientesA :tros mecanismos espec"ficos de lesin
$ccidentes de pacientesA E!posicin a =efectos de? el tiempo,
desastres naturales, u otra fuera de la naturalea
@ipo (C, 'elacionados
con la infraestructura o
el ambiente f"sicoA
'elacionados con la infraestructura o el ambiente f"sicoA
2ne!istente B inadecuado
'elacionados con la infraestructura o el ambiente f"sicoA Daado B
defectuosoB desgastado
@ipo ().'elacionados
con la gestin de
recursos o con la
gestin organiacionalA
'elacionados con la gestin de recursos o con la gestin
organiacionalA 'elacionadas con la gestin de la carga de traba%o
'elacionados con la gestin de recursos o con la gestin
organiacionalA -amas B disponibilidad de servicios B adecuacin
'elacionados con la gestin de recursos o con la gestin
organiacionalA 'ecursos &umanos B disponibilidad de personal B
adecuacin
'elacionados con la gestin de recursos o con la gestin
organiacionalA :rganiacin de equipos B personal
'elacionados con la gestin de recursos o con la gestin
organiacionalA Protocolos B pol"ticas B procedimientos B
disponibilidad de gu"as B adecuacin
@ipo (;.'elacionados
con el laboratorio cl"nico
o el de patolog"a
'elacionados con el laboratorio cl"nico o el de patolog"aA
'ecoleccin
'elacionados con el laboratorio cl"nico o el de patolog"aA
@ransporte
'elacionados con el laboratorio cl"nico o el de patolog"aA
-lasificacin
'elacionados con el laboratorio cl"nico o el de patolog"aA 'egistro
de datos
'elacionados con el laboratorio cl"nico o el de patolog"aA
Procesamiento
'elacionados con el laboratorio cl"nico o el de patolog"aA
1erificacin B validacin
'elacionados con el laboratorio cl"nico o el de patolog"aA
'esultados