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Este documento contiene un informe médico de un paciente que acudió a urgencias con dolor abdominal. El informe incluye los datos personales del paciente, su diagnóstico principal de dolor abdominal y diagnóstico relacionado de gastritis, así como el destino del paciente que fue enviado a su domicilio.
Este documento contiene un informe médico de un paciente que acudió a urgencias con dolor abdominal. El informe incluye los datos personales del paciente, su diagnóstico principal de dolor abdominal y diagnóstico relacionado de gastritis, así como el destino del paciente que fue enviado a su domicilio.
Este documento contiene un informe médico de un paciente que acudió a urgencias con dolor abdominal. El informe incluye los datos personales del paciente, su diagnóstico principal de dolor abdominal y diagnóstico relacionado de gastritis, así como el destino del paciente que fue enviado a su domicilio.
NUMERO DE ATENCION FECHA 2 0 1 2 0 5 2 5 HORA 2 0 0 5
INFORME DEL PRESTADOR
NIT X 8 9 1 1 8 0 1 1 7 7 CC 4 1 3 7 8 0 0 4 0 7 0 1 4 1 3 7 1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre Tipo de identificacion Registro Civil Pasaporte 4 9 4 4 3 5 7 Tarjeta de Identidad Adulto sin Identificacion Numero Documento Identidad X Cedula de Ciudadania Menor sin Identificacion Cedula Extrangera Fecha de Nacimiento 1 9 5 9 0 3 0 7 Cobertura en Salud X Regimen Contributivo Regimen Subsidiado Parcial Poblacion Pobre No Asegurada con SISBEN Plan Accional de Salud Regimen Subsidiado-Total Poblacion Pobre Asegurada con SISBEN Desplazada X Otro Origen de la Atencion X Enfermedad general Accidente de Trabajo Evento Catastrofico Clasificacion Triage 1, Rojo Enfermedad Profesional Accidente de Transito Otra X 2, Amarillo 3, Verde Ingreso a Urgencias Fecha 2 0 1 3 0 1 0 3 Hora 2 3 3 0 Paciente Viene Remitido SI X NO Codigo Impresin Diagnosticada Codigo CIE 10 Descripcion: Diagnostico Principal R 1 0 4 DOLOR ABDOMINAL Diagnostico Relacionado 1 R 2 9 7 GASTRITIS Diagnostico Relacionado 2 Diagnostico Relacionado 3 Destino del Paciente X Domicilio Internacion Contrarremision Observacion Remision Otro Indicativo Numero Extension MINISTERIO DE PROTECCION SOCIAL ANEXO TECNICO NUMERO 2 INFORME DE LA ATENCION INICIAL DE URGENCIAS Nombre: ESE HOSPITAL DPTAL SAN ANTONIO DE PADUA Codigo Direccion Prestador: Calle 7 No 4-90 Centro Telefono Indicativo Numero Departamento:HUILA Municipio: LA PLATA ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA: PAGADOR , SALUDCOOP Codigo DATOS DEL PACIENTE COLLAZOS REYES GENTIL direccion de residencia habitual: VEREDA MIRABOR Telefono Departamento: HUILA Municipio : LA PLATA INFORMACION DE LA ATENCION Nombre del Prestador de servicios de Salud que Remite: Departamento: Municipio motivo de consulta: TENGO DOLOR ABDOMINAL FUERTE Cargo o Actividad MEDICO GENERAL telefono celular: 3115137924 La-Web-O-N@da_ Aguit@s. INFORMACION DE LA ATENCION Nombre de quien informa : Dra Alma Daza Cohen 8 Direccion Prestador: Calle 7 No 4-90 Centro DATOS DEL PACIENTE INFORMACION DE LA ATENCION motivo de consulta: TENGO DOLOR ABDOMINAL FUERTE La-Web-O-N@da_ Aguit@s. INFORMACION DE LA ATENCION INFORMACION DEL PRESTADOR (Solicitante) NUMERO SOLICITUD 2 0 1 3 - 0 1 - 0 3 2 3 - 3 0 X 8 9 1 . 1 8 0 . 1 1 7 - 7 4 1 3 7 8 0 0 3 8 2 0 9 8 8 3 1 1 6 0 7 4 3 7 8 Pasaporte 4 9 4 4 8 5 7 - Adulto sin identificacion X Menor sin Identificacion 0 7 - 0 3 - 1 9 5 7 3 9 6 3 7 8 X Regimen Contributivo X Otro Origen de la Atencion Tipos de servicioos solicitados Prioridad de la Atencion Enfermedad general X Accidente de trabajo Evento catastrofico Posterior e la atencion de Urgencia Prioritaria Enfermedad profesional Accidente de Transito X Otra Servicios Efectivos No Prioritaria Ubicacin del Paciente al Momento de la Solicitud de Autorizacion Consulta Externa Hospitalizacion x Servicio: Ginecoobstetricia Cama: Urgencias CODIGO CUPS CANTIDAD Descripcion: 1 2 R A N I T D I N A 50MG 2 1 M E T O C L O P R A M I D A 10MG 3 2 SOLUCION SALINA AL 0,9% 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Justificacion Clinica: PACIENTE CON DOLOR ABODMINAL EN ESTUDIO Impresin Diagnostica Codigo CIE 10 Descripcion: Diagnostico Principal R 1 0 4 DOLOR ABDOMINAL Diagnostico Relacionado 1 R 2 9 7 GASTRITIS Diagnostico Relacionado 2 Telefono: 3 1 1 5 1 3 7 9 2 4 Indicativo Numero Extension LA-WEB-O-NADA-@guitas Departamento: HUILA DATOS DEL PACIENTE 1er Apellido COLLAZOS 2do Apellido GENTIL 1er Nombre Municipio: LA PLATA Numero Documento de Identificacion Fecha de Nacimiento telefono DIRECCCION HABITUAL: VEREDA MIRABOR Tipo Documento de Identificacion Registro Civil Tarjeta de Identidad Cedula de Ciudadania Cedula de Extranjeria FECHA MINISTERIO DE PROTECCION SOCIAL ANEXO TCNICO No. 2 Y 3 SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD HORA Nombre: ESE HOSPITAL DPTAL SAN ANTONIO DE PADUA NIT. C.C. Numero DV Codigo Direccin Prestador Calle 7 No 4 - 9 Centro Telfono Indicativo Departamento HUILA Municipio LA PLATA Numero 1 REYES 2do Nombre ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA (PAGADOR) COMFAMILIAR Codigo Cobertura en Salud Telefono Celular Plan Adicional de Salud INFORMACION DE LA PERSONA QUE SOLICITA NOMBRE DE QUIEN LO SOLICITA : DRA ALMA DAZA COHEN INFORMACION DE LA ATENCION Y LOS SERVICIOS SOLICITADOS Regimen Subsidiado - Total Regimen Subsidiado - parcial Poblacion pobre no asegurada con SISBEN Correo Electronico 2 0 1 3 - 0 1 - 0 9 1 2 - 4 0 INFORMACION DEL PRESTADOR E S E S A N A N T O N I O D E P A D U A X 8 9 1 . 1 8 0 . 1 1 7 - 7 4 1 3 9 6 0 0 4 0 7 0 1 Direccin Prestador A V. L I B E R T A D O R E S A N E I V A 0 . . . 8 8 3 7 0 1 4 8 Departamento Municipio LA PLATA Registro Civil Pasaporte Tarjeta de Identidad Adulto sin identificacion Cedula de Ciudadania Menor sin Identificacion Cedula de Extranjeria Direccin de la Residencia Habitual: Departamento: Municipio: CODIGO: Registro Civil Pasaporte Tarjeta de Identidad Adulto sin identificacion Cedula de Ciudadania Menor sin Identificacion Cedula de Extranjeria Direccin de la Residencia Habitual: Departamento: Municipio: Nombre: O S C A R J A V I E R C A Q U I M B O Telfono: 0 . . 8 8 3 7 0 1 4 8 Servicio que solicita la referencia Telfono Celular Servicio para el cual se solicita la referencia MINISTERIO DE PROTECCION SOCIAL ANEXO TCNICO No. 9 FORMATO ESTANDARIZADO DE REFERENCIA DE PACIENTES FECHA HORA Nombre: NIT. C.C. Codigo Telfono HUILA LA PLATA Indicativo Numero DATOS DEL PACIENTE XXXXXXXXX XXXXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX 1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre Tipo Documento de Identificacion Numero Documento de Identificacion Fecha de Nacimiento Telfono ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE XXXXXXXXX XXXXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX 1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre Tipo Documento de Identificacion Numero Documento de Identificacion Telfono PROFESIONAL QUE SOLICITA LA REFERENCIA Y SERVICIO AL CUAL SE REMITE Indicativo Nmero INFORMACION CLINICA RELEVANTE FIRMA Y REGISTRO DEL PROFESIONAL QUE REMITE 2 0 1 3 - 0 1 - 0 9 1 3 - 2 0 INFORMACION DEL PRESTADOR QUE RESPONDE X 8 9 1 . 1 8 0 . 1 1 7 - 7 Direccin Prestador Departamento Municipio LA PLATA Registro Civil Pasaporte Tarjeta de Identidad Adulto sin identificacion Cedula de Ciudadania Menor sin Identificacion Cedula de Extranjeria Direccin de la Residencia Habitual: Departamento: Municipio: CODIGO: Registro Civil Pasaporte Tarjeta de Identidad Adulto sin identificacion Cedula de Ciudadania Menor sin Identificacion Cedula de Extranjeria Direccin de la Residencia Habitual: Departamento: Municipio: Nombre: Telfono: Servicio que Contrarrefiere Telfono Celular MINISTERIO DE PROTECCION SOCIAL ANEXO TCNICO No. 10 FORMATO ESTANDARIZADO DE CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES FECHA HORA Nombre: NIT. C.C. Codigo Telfono Indicativo Numero DATOS DEL PACIENTE XXXXXXXXX XXXXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX 1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre Tipo Documento de Identificacion Numero Documento de Identificacion Fecha de Nacimiento Telfono ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE XXXXXXXXX XXXXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX 1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre Tipo Documento de Identificacion Numero Documento de Identificacion Telfono PROFESIONAL QUE CONTRARREFIERE Indicativo Nmero INFORMACION CLINICA RELEVANTE FIRMA Y REGISTRO PROFESIONAL DEL PROFESIONAL QUE CONTRARREFIERE
Acuerdo Ministerial 91 Norma Técnica Sustitutiva de Relacionamiento Para La Prestación de Servicios de Salud Entre Instituciones de La Red Pública Integral de Salud y de La Red Privada Complementaria, y Su Recono