ORTOPEDIE

PLAN DE INGRIJIRE

FRACTURA DE GAMBA

PROFESOR: Ligia Adina Ivnescu

ELEV: OROSZ PULVER ADRIANA

ROSIAN LUNGU MARIOARA








PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI:


DIAGNOSTIC: FRACTURA DE GAMBA

Culegerea date:

Surse de informare: personale
Date privind identitatea pacientului:
Nume: P.
Prenume: G.
Sex: masculine
Religia: ortodoxa
Varsta: 46 ani
Starea civila: casatorit
Ocupatia: proiectant
Nationalitate: romana

Date variabile:

-domiciliul: urban
-conditii de viata si de munca: bune
-surse de sustinere: personale
-modul de petrecere a timpului liber: face sport / fotbal
-mediu ambiental: prezinta factori de risc din cauza sportului
Date antropologice:
-greutate: 90 kg.
-inaltimea; 1,80 cm
-grupa sanguina: 0 I
-Rh: pozitiv
-alergii: nu prezinta
-proteza: nu prezinta
-acuitate vizuala si auditiva: in limite normale
-somn: perturbat
-mobilitate: alterate
-alimentatia: echilibrata
-eliminarile: in limite fiziologice (scaun, urina si diureza prezente)
Profilul psiho-social si cultural:
-limba vorbita: romana
-stare de constienta: buna
-capacitate de comunicare: normal
-starea psihica: alterata
-probleme generate de raportul cu familia si anturajul: nu are
Antecedente heredocolaterale:
- tatal decedat: IMA
Antecedente personale:
-vaccinarile: la zi
-boli ale copilariei: rujeola, varicela
- alte traumatisme nu a mai avut
-spitalizari anterioare: nu
-interventii chirurgicale: nu
-comportament fata de mediu: nu consuma alcool decat ocazional,nu consuma droguri
: fumator
: face sport

Motivul internarii:
Pacientul s-a prezentat la Unitatea Primiri Urgente, a Spitalului Judetean S. la data de 20.03.2014, cu
urmatoarele manifestari:
- durere vie la nivelul gleznei membrului inferior drept
- impotenta functionala a membrului inferior drept
- deformarea axului gleznei
- mobilitate anormala
- intreruperea continuitatii osului
-temperatura: 36,5
- T.A.: 130/70 mmHg
-Puls: 80
-respiratia: 19 resp./min.
-diureza: normal

Istoricul afectiunii actuale
Pacientul afirma ca in data de 20.03.2014, in timpul meciului de fotbal in care era jucator, a alunecat pe
iarba si a caxut pe piciorul drept, in urma careia a simtit o durere vie, mobilitate anormala a piciorului
drept la nivelul gleznei, motiv pentru care se prezinta la Unitatea Primiri Urgente, pentru investigatii.
Fiind supus examinarilor clinice si paraclinice s-a hotarat internarea in sectia de Ortopedie , pentru
aplicarea tratamentului corespunzator.

Diagnosticul medical la internare:
Fractura de gamba a memrului inferior drept.
Data internarii: 20.03.2014
Examen clinic pe aparate:
- stare de constienta: buna
- facies: simetric
- tegumente si mucoase: normal colorate, mucoase umede,
- sistem ganglionar: nepalpabil
- sistem osteo-articular: durere vie, impotenta functionala a membrului inferior drept, mobilitate anormala,
articulatii mobile
- aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent bilateral, cai respiratorii
permeabile, 19 resp./ min.
Nevoia
fundamentala
Manifestari de
independenta
Mnifestari de
dependenta
Surse de
dificultate
Probleme de
dependenta
Nota
1.Arespira si
a avea o
buna
circulatie
-reespiratie de
tip costal
-miscari
respiratorii
simetrice
-mucosa
respiratorie
umeda
-19 resp./min.
-TA
130/70mmHg.
-A.V. 80/min.
-nu prezinta -nu prezinta -nu prezinta
A bea si a
manca
-dentitie in
stare buna
-mucoasa
bucala roz si
umeda
-gingii aderente
dintilor
-reflex de
deglutitie
prezent
-masticatie
usoara
-apetit present
-nu prezinta -nu prezinta -nu prezinta
-hidratare
corespunzatoare
1500-2000
ml/zi

3.A elimina -mictiuni
fiziologice
prezente
-diureza
prezenta
-urina de
culoare
deschisa
-densitate
normal
-transpiratia
normala
- dependent
de ajurorul
asistentei
-dificultatea
de a se
deplasa la
toaleta
-dependent
de ajutor

4.A se misca
si a avea o
buna postura
afectata -dificultate de
a se deplasa
-repaus la pat
-durere vie
-imobilizare
aparat gipsat
-impotenta
functionala
a membrului
inferior
drept
-alterarea
intrgritatii
aparatului
locomotor

5.A dormi si
a se odihni
-imobilizare -somnul este
cantitativ si
calitativ
-discomfort -anxietate
din cauza
imobilitatii

perturbat si a
spitalizarii
6.A se
imbraca si
dezbraca
-vesminte
curate adecvate
climatului
-aspect ingrijit
curat
-incapacitate
fizica de a se
imbraca si
dezbraca
-durere -
imobilizare
aparat gipsat

7. A-si
mentine
temperature
corpului in
limite
normale
-temperatura
corpului in
limite normale
T-36,7*C
-transpiratie
minima
-tegumente roz
-imobilizare
ap. ghipsat
-imobilitate
8.A fi curat
si ingrijit, a-
si proteja
tegumentele
si mucoasele
-igiena
corespunzatoare
-deprinderi
igienice
-nu-si poate
face singur
igiena
-impotenta
functionala
-imobilitate
9.A evita
pericole
-mediu ambient
salubru
-mediu de
siguranta
-impotenta
functionala
imobilitate
10.A
comunica
-atitudine
receptive
-limbaj clar
precis

11.A actiona
conform
propriilor
con vingeri si
-are libertate
deplina si
sanatate mintala
optima
-prezinta
receptivitate
la tot ce este
nou si la ce
-boala























Probleme de dependent:
- durerea
- dificultatea de a se deplasa
- dificultatea de a dormi si a se odihni
- dificultatea de a se imbraca si dezbraca
- dificultatea de a-si acorda ingrijiri igienice
valori se intampla
in jur
12.A fi
preocupat in
vederea
realizarii
-preocupat de
tot ce este
nou
-
necunoastere
in privinta
situatiei
actuale

13.A se
recrea
-lectura

-incapacitatea
de a indeplini
unele
activitati
recreative
-imobilitatea -anxietate
-spitalizare

14.A invata
cum sa-si
pastreze
sanatatea
-prezenta
capacitatii de a
acumula noi
cunostinte
-formarea
unor atitudini
si deprinderi
corecte
-dorinta si
interes de a fi
independent
-cunostinte
insuficiente
despre boala
-lipsa de
cunostinte
- dificultatea de a se recrea
- deficit de cunostinte
Gradul de dependenta:
Pacientul prezinta un grad de dependenta moderata, temporara, nivelul II

Nevoi
alterate
Diagnosting de
nursing
Obiective
Interventii
autonome si delegate
Evaluare
Nevoia de
a se misca
si dea avea
o buna
postura
diminuarea
mobilitatii
fizice
postura
inadecvata
dificultate de a se
deplasa,
discomfort fizic,
durere
pacientului sa-i
fie diminuata
durerea in de 24
de
ore,
pacientul sa se
poata
deplasa cu ajutorul
carjelor/
bastonului
in termen de 3 zile
Pregatesc pacientul psihic si fizic
pentru examenul radiologic,
_ajut pacientul sa se ridice, sa mearga,
sa se aseze
notez tehnica in foaia de observatie
la indicatia medicului se imobilizeaza
glezna dreapta in aparat ghipsat
(atela Cramer sau ghipsata)
ii controlez extremitatile dupa
imobilizarea in aparatul ghipsat
(culoare, mobilitate)
instalez pacientul intr-un pat ortopedic
cu somiera mobila pentru usurarea
mobilitatii active ,
asigur repausul la pat
administrez la indicatia medicului:
Algocalmin 1 fiola n 1 fiola 2ml i.m, Flamexin
20mg
1 tb de 2 ori/ zi per os (dupa masa)
efectuez miscari pasive la fiecare 2 ore
ajut pacientul la satisfacerea nevoilor sale
stare generala alterata

pacientul acuza durere
vie la nivelul membrului
inferior drept

exercitii fizice pasive si active
dupa 3 zile stare generala
imbunatatita
pacientul suporta bine
aparatul ghipsat

pacientul nu mai prezinta
durere

se poate deplasa folosind
mijloace de sustinere (carje,
basto


Nevoia de a
dormi
si a se
odihni
dificultatea de a
dormi si a se odihni
pacientul sa
beneficieze
de somn
corespunzator
calitativ si
cantitativ
pe perioada
spitalizarii
invat pacientul sa practice tehnici de
relaxare
asigur un climat linistit in salon
aerisesc salonul inainte de culcare,
ofer pacientului o cana cu lapte
cald inainte de culcare
ii indic pacientului sa citeasca, sa
asculte muzica inainte de culcare
observ si notez calitatea
somnului

ii administrez la indicatia
medicului antialgice Algocalmin
1 fiola 2ml i.m la nevoie

observ efectul medicamentelor
asupra organismului
la internare/ stare generala
alterata, discomfort, somn
agitat

dupa 3 zile stare imbunatatita
somn mai putin alterat

pacientul doarme 7 ore
pe noapte


ameliorata semnificativ


Nevoia de a
se
imbraca si
dezbraca
la internare
dificultatea de
a se imbraca si
dezbraca
pacientul sa se
poata
imbraca si
dezbraca
singur in termen
de 24
de ore
identific limitele pacientului
sugerez familiei sa-I procure haine
lenjerie, din
ajut pacientul si il invat cum sa
se imbrace si sa se dezbrace

imbracarea incepe intotdeauna cu
membrul bolnav iar dezbracarea
se face invers

il sustin in ceea ce face si ii arat
intelegere


pacientul nu-si
poate satisfice in totalitate aceasta
nevoie datorita aparatului
gipsat

dupa 3 zile pacientul
se imbraca si se dezbraca
singur

stare generala ameliorata
Nevoia de
a fi curat si
de
a-si proteja
tegumentele
la internare
dificultate de a-si
acorda
igienice
pacientul sa
prezinte
tegumente si
mucoase
curate si integre
asigur conditiile necesare acordarii
ingrijirilor de igiena
asigur temperatura in salon (20-22*c) si a
apei
ajut pacientul si il invat
secretii reduse
pacientul prezinta tegumente
si mucoase curate

pacientul i-si efectueaza
si
mucoasele
pe
perioada
spitalizarii
cum sa-si protejeze aparatul
ghipsat in timpul dusului
redau increderea in sine in
ceea ce priveste Capacitatea
de a-si efectua singur ingrijirile
asigur un climat de siguranta si
confort
verific aspectul tegumentelor din jurul
aparatului ghipsat ,culoare, aspect
zilnic igiena bucala, a
parului si i-si protejeaza
aparatul ghipsat
timpul dusului

stare generala favorabila

Nevoia de a
evita
pericolele
la internare
durere
pacientul sa fie
ferit de accidente
pe perioada
spitalizarii
explorez pericolele reale si cele
potentiale
determin factorii de risc
asigur conditiile de mediu
adecvate pentru a evita pericolele
prin accidentare
favorizez adaptarea pacientului la
noul mediu
calmez durerea
sprijin aparatul ghipsat pe o perna
administrez la indicatia medicului:
Algocalmin 1 fiola 2ml i.m.
Flamexin 20mg 1 tb/os,
Fraxiparine 0,4ml-3800 UI 1 inj./ zi
educ pacientul sa evite ortostatismul
prelungit si mersul fara mijloace de
sustinere
pacientul nu mai prezinta
durere
pacientul este este supravegheat
in permanenta
se mentin mijloacele de
siguranta

este ferit de accidente pe
toata durata spitalizarii

pacientul nu prezinta
complicatii pe durata
spitalizarii

starea grnerala este
ameliorata semnificativ
Nevoia de a
se recrea
dificultatea de a se
recrea
pacientul sa se
recreeze
in masura
posibilitatilor
pe perioada da
spitalizarii
explorez activitatiile preferate ale
pacientului
ii ofer reviste, carti
antrenez pacientul in discutii
ii facilitez iesirea in parcul din
curtea spitalului
pacientul isi satisface
nevoia de a se recrea in
limita posibilitatilor
pacientul a inteles ca este
o perioada trecatoare
poarta discutii cu colegii de
linistesc pacientul cu privire la starea
sa si ii explic ca isi va putea relua
activitatile preferate dupa ce se va
vindeca
salon

stare imbunatatita
pe perioada spitalizarii
Nevoia de a
invata cum
sa-si
pastreze
sanatatea

la internare
deficit de cunostinte

pacientul sa
acumuleze noi
cunostinte, sa
dobandeasca
atitudini,
obiceiuri si
deprinderi
noi
explorez nivelul de cunostinte
al pacientului privind boala,
modul de manifestare, masurile
preventive si curative, modul de
participare la procesul de recuperare
stimulez dorinta de cunoastere
motivez importanta acumularii de
noi cunostinte
pacientul este constient
asupra propriei sanatati
pacientul prezinta suficiente
cunostinte despre boala sa
constientizeaza importanta
interventiilor echipei de
ingrijire

evolutie satisfacatoare















Data externarii: 23.05.2014

Starea pacientului la externare:

Stare ameliorate semnificativ, pacientul suporta bine aparatul ghipsat, are o evolutie buna, fara
complicatii, revine la control peste 14 zile in ambulator, la sectia de Ortopedie a Spitalului
Judetean.
Recomandari la externare:

- Evitarea eforturilor fizice intense
- Evitarea ortostatismului si a mersului prelungit
- Sa urmeze tratamentul medical prescris de medic
- Sa efectueze gimnastica medicala recuperatorie atat in timpul mobilizarii cat si dupa scoaterea
aparatului ghipsat
- Sa reia activitatea fizica numai daca aceasta nu provoaca
durere si nu solicita membrul afectat
Tratament:
Rp1/ - Flamexin 20mg XV tb.
Rp2/ - Fraxiparine 0,4ml XX
Ds s.c 1inj/zi
Rp3/ -Algocalmin X tb
Ds intern 1 tb/ 2x / zi la nevoie