Dpto.

deMicrobiologa,ParasitologaeInmunologaAreaInmunologa
FacultaddeMedicinaUBA

SeminarioInmunidadfrenteatransplantesMecanismosderechazo

Introduccin

Cuando hablamos de transplantes y de los mecanismos involucrados en el rechazo de los

mismos,esnecesariotenerencuentaqueeselpropiosistemainmuneysuscomponentesyelementos
efectores el que media este tipo de reacciones. A partir de estudios en cepas de ratones endocriadas
(todoslosindividuosdeunacepaposeenidnticoCMH)sehaestablecidoquelostransplantesoinjertos
sepuedenagruparen2grandescategoras:
1. Injertosotransplantessingeneicos,
2. Injertosotransplantesalogeneicos(aloinjertos),e
Los transplantes o injertos singeneicos son realizados entre individuos de la misma especie y de la
mismacepa,esdecirquecompartensusantgenosdehistocompatibilidad.Enestoscasosnoseobserva
reaccin de rechazo en el corto o mediano plazo. En humanos, el transplante singeneico se da en los
casos de autotransplante de mdula sea para el tratamiento de diversas afecciones neoplsicas de
clulashematopoyticasoenciertoscasosdetransplantesentregemelosunivitelinos.
Por otro lado, los transplantes o injertos alogeneicos son realizados entre individuos de la misma
especie pero de cepas diferentes, es decir entre individuos que difieren en sus CMH. Esto es lo que
causaunareaccinderechazoatiemposmsomenoscortos.Estetipodetransplantessedaencerca
del 100% de los casos de transplantes de rganos y tejidos en seres humanos y son los que
desarrollaremosconmayordetalle.
Desde el punto de vista inmunolgico, y en base a la prctica habitual en el terreno del
transplante de rganos y tejidos en seres humanos, podemos dividir a los transplantes en 2 grandes
grupos, cada uno de los cuales presenta desafos inmunolgicos diferentes con el fin de que no se
produzcanreaccionesadversasenelreceptordeltransplante.As,podemosdistinguir:

Transplantesderganosslidosvascularizados
Transplantesdemdulasea

El problema inmunolgico que el mdico afronta en casa caso es que en un transplante de

rganos slidos vascularizados estamos transplantando clulas endoteliales y clulas dendrticas (CDs)
que estn dentro del rganos transplantado y que son responsables del disparo de fenmenos
inmunolgicos que en ltima instancia pueden llevar al rechazo del rgano transplantado. Por otra
parte, en el caso del transplante de de mdula sea, estamos realizando el transplante de un sistema
inmune completo (ya sean componentes maduros o precursores inmaduros tales como clulas madre)
enunindividuoquefueinmunosuprimidocompletamentecomorgimendeacondicionamientoprevio
alainfusindelasclulasdelamdulasea.

En este marco, es habitual que en la clnica, el paciente transplantado presente reacciones de

rechazoqueelprofesionalmdicodebersercapazdeidentificaryclasificaryaqueelgradoderechazo
determinarelcursoteraputicoaseguir.Engeneral,lasreaccionesderechazoseclasificandeacuerdo
a criterios internacionales histopatolgicos y tiempo de presentacin estandarizados. Asimismo, el
mdico deber realizar un monitoreo y seguimiento de los pacientes transplantados con el objeto de
identificar en forma temprana cualquier manifestacin de rechazo que se pueda presentar y con el
objeto de analizar si el rgano transplantado est funcionando apropiadamente en el receptor. Para
ello, el mdico realizar el monitoreo del paciente empleando parmetros de laboratorio y tcnicas
preferentemente no invasivas. Por ejemplo, para evaluar la funcionalidad renal se suele hacer un
seguimiento del clearance de creatinina, para evaluar el funcionamiento de un transplante cardaco o
heptico se emplear la deteccin de enzimas hepticas o cardacas, respectivamente, en suero del
paciente,etc.

Como se mencionara, la mayor causa de rechazo de los transplantes se debe a mecanismos

inmunolgicos efectores puestos en marcha en el receptor del transplante. En todos los casos, estos
mecanismos efectores involucran la maduracin de CDs, la activacin de linfocitos T CD4 y CD8, y la
produccindeAcdirigidoscontralasmolculasdelCMH(declaseIydeclaseII)deldonante(estosAc,
por estar dirigidos contra las molculas del CMH alogeneicas, se denominan aloanticuerpos). De
acuerdoaltipodetransplante,podemosencontrarnoscondiferentesreaccionesderechazo:

Enelcasodeltransplantederganosslidosvascularizadosdistinguimoselrechazohiperagudo,
elrechazoagudoyelrechazocrnico.

En el caso del transplante de mdula sea, el rechazo se denomina enfermedad de injerto contra
husped(GVHDdesussiglaseningls),laquepuedeseragudaocrnica.Debidoaquelasclulasque
respondensonlasdelinjertocontraelhusped,estetipoderechazoresultafatalparaelpacientesino
selotrataconregmenesespecialescondrogasinmunosupresoras.

Transplantederganosslidosvascularizados

Como mencionamos anteriormente, en el transplante de rganos slidos vascularizados se

realiza un transplante de un rgano entero que adems del parnquima contiene vasos sanguneos y
CDs.Enestosvasoshayclulasendoteliales,quesonelprimerpuntodecontactoconelsistemainmune
delreceptor.Porotraparte,enesosvasosyenelparnquimadelrganoexistenclulasdendrticasdel
donante, las cuales por activacin disparada por estmulos que discutiremos ms adelante, migrarn
hacia los rganos linfoides secundarios del receptor. Estas dos poblaciones celulares (clulas
endoteliales y CDs) son de importancia fundamental para el desarrollo de una respuesta inmune de
rechazodeltransplante,laquepuedellevaralaprdidadefuncionalidaddelrganotransplantadoya
lanecesidaddeunnuevotransplanteparaelpaciente.

Aos de experiencia acumulada en la clnica en el terreno del transplante de rganos slidos

vascularizados han permitido identificar 2 grandes factores como responsables del rechazo. El primer
factoraconsiderareslacompatibilidadenlasmolculasdelCMH,esdecir,cunidnticosconlosalelos
del CMH del donante y del receptor. Estudios retrospectivos han permitido establecer que cuanto
mayoresladiscrepancia(mismatch)enelnmerodealelosdelCMHentredonanteyreceptor,menor
es la chance de sobrevida del transplante. Esto pone de manifiesto que para que un paciente que
requiere de un transplante tenga buenas chances de aceptar el rgano transplantado, es necesario
realizarestudiosdehistocompatibilidad(tipificacindemolculasoalelosdelHLA)confiablesydealta
calidad.

Mecanismosefectoresdelrechazoderganosslidosvascularizados

Antes de describir los elementos efectores involucrados en el rechazo, es necesario destacar

que la mera existencia de una reaccin de rechazo no necesariamente implica el rechazo o prdida de
funcionalidad del rgano transplantado. En muchos casos, el paciente se recupera incrementando las
dosis de drogas inmunospupresoras con el objeto de controlar la reaccin de rechazo y lograr que el
rganorecobresufuncionalidad(transitoriamenteafectadapordichareaccinderechazo).
Los mecanismos efectores de una reaccin de rechazo son mltiples y son en realidad los
mismos mecanismos efectores de una respuesta inmune convencional contra diferentes agentes
infecciosos. La diferencia es la manera en que se produce la activacin de estas clulas, los antgenos
reconocidosylasconsecuenciasdedicharespuestainmune.
Para comprender mejor este aspecto, vamos a describir los diferentes tipos de rechazo
observadoenlaclnicaylosmecanismosefectoresinvolucrados:

El rechazo hiperagudo est mediado siempre por Ac preformados presentes en el receptor del
transplante y que estn dirigidos contra los antgenos de grupo sanguneo ABO o contra las molculas
del CMH alogeneicas del donante. Este tipo de rechazo se produce cuando el cirujano realiza la
anastomosis del rgano transplantado y de alcanza la reperfusin del rgano dentro del receptor. El
ingresodesangredelreceptor(queposeetalesAcpreformados)hacequelasclulasendotelialesdelos
vasos sanguneos del rgano del donante sean un blando inmediato para la unin de tales
aloanticuerpos a las molculas de superficie de las clulas endoteliales. Esto activa mecanismos
efectores tempranos tales como la activacin del complemento y, si el proceso se mantiene en el
tiempo,laCCDAmediadaporneutrfilos.Debidoalanaturalezatanintensadelestmulo,lasprotenas
regulatoriasdelcomplementoquecontrolanlaactivacinsobreclulaspropiasnosonsuficientespara
evitar la lisis celular.Elrechazohiperagudosepresentamuyrpidamente,existiendocasosreportados
de rechazo hiperagudo producido an antes de que el paciente salga del quirfano. En general, se
considerarechazohiperagudoaaquelqueseproducedentrodelaprimerasemanaposttransplante.El
fenmeno, como se mencionara, es exclusivamente mediado por aloanticuerpos preformados y no
involucrareaccionesmediadasporlinfocitosTefectores.Comotal,noestratableconningunaclasede
drogasinmunosupresorasperopuedeevitarserealizandoestudiosdelaboratoriopreviosaltransplante
que determinan la presencia de aloanticuerpos contra el CMH del donante en el suero del receptor
(crossmatch final contra dador, ver ms abajo). Asimismo, es un fenmeno que no se acompaa por
infiltrado celular. Los rganos particularmente sensibles a este tipo de rechazo son rin y corazn,
aunquenosesabeporqurazn.Unacuestinimportanteescmosegeneranesosaloanticuerposen
elreceptor(esdecir,cmoseinmunizaelreceptor).Entrelosmecanismosdeinmunizacindepacientes
que pueden llevar a la sntesis de dichos aloanticuerpos, debemos mencionar las transfusiones
sanguneasmltiples,losembarazosmltiplesylostransplantesprevios.

El rechazo agudo est mediado por linfocitos T especficos contra molculas del CMH del
donante(CD4yCD8),macrfagos,clulasNK,citoquinasy,enalgunoscasos,aloanticuerpos.Engeneral,
elrechazoagudosepresentaentre1semanaposttransplanteyhasta3mesesposttransplante.Esun
fenmeno netamente celular que se inicia como una endotelitis debido a la reaccin inflamatoria
localizadaenelendoteliodelrganotransplantadoyseextiendeconunadestruccindelasclulasdel
parnquimadelrgano.Desdeelpuntodevistahistopatolgico,vaacompaadodeinfiltradoscelulares
(linfocitos,macrfagos)eneltejidodelrganotransplantado.

El rechazo crnico, en semejanza con el rechazo agudo, tambin est mediado por linfocitos
TCD4yCD8, macrfagos,clulasNK,citoquinasy aloanticuerpos.Seconsiderarechazocrnico aaquel
que se presenta luego de los 3 meses posttransplante. En este caso, tambin se puede observar
endotelitisporlareaccininflamatoria localenelendotelio,destruccindelasclulas delparnquima
del rgano pero en general, tambin se observa una trombosis debido a engrosamiento de la capa
muscular lisa de los vasos sanguneos del rgano afectado. Este engrosamiento seproduce debido ala
hiperproliferacin de las clulas de la musculatura lisa de estos vasos, causada por la estimulacin
crnica de los macrfagos del tejido, que liberan factores trficos para las clulas musculares
mencionadas. Con el tiempo, este tejido es reemplazado por tejido fibroso, lo que contribuye a la
prdidadefuncionalidaddelrgano.Porlotanto,elrechazocrnicoseraelresultadodelaconjuncin
de daos vasculares y una respuesta inmune especfica. Al igual que en el caso anterior, el rechazo
crnico va acompaado de infiltrados celulares (linfocitos, macrfagos) en el parnquima del rgano
transplantado.Entrelosfactorespredisponentessedestacalaisquemiasufridaporelrganodesdesu
ablacinhastasuimplante(vermsabajo),elnmerodeeventosderechazoagudosufridosdurantelas
primerassemanasposttransplanteytodotipodedaostempranosalrgano.

Mecanismosinmunolgicosdeiniciacinyefectoresdelasreaccionesderechazo

Como se mencionara ms arriba, cuando se efecta un transplante de rganos slidos

vascularizados, se estn transplantando simultneamente CDs residentes en el rgano, las que, por
estmulos que discutiremos ms adelante, madurarn y migrarn desde el rgano hacia los rganos
linfoides secundarios del receptor, donde darn comienzo a una respuesta inmune alogeneica y
permitirn la generacin de elementos efectores de la respuesta inmune que lleva al rechazo.
Simultneamente, con el correr del tiempo, el rgano ser a su vez, repoblado con nuevas CDs
provenientesdelreceptor.

ElencuentroenlosrganoslinfoidessecundariosentrelasCDsdeldonanteyloslinfocitosTdel
receptor permite que el TCR de estos linfocitos T reconozca con suficiente afinidad a los pptidos
propiospresentadosporlasmolculasdeclaseIyclaseIIdelCMHdeldonante.Estereconocimientose
denomina alorreconocimiento o reconocimiento alogeneico y, desde el punto de vista estructural,
se debe a que existe complementaridad estructural (encaje) suficiente como para desencadenar
sealesdeactivacinenellinfocitoTdebidoaqueelTCRreconocenosloalpptidopresentadoporla
molculadelCMHsinoquesimultneamentereconoceagrandesporcionesdelamolculadelCMH.En
otraspalabras,conqueundeterminadoTCRencuentrealgncomplejopptidoCMHconelcualpueda
interaccionar con suficiente afinidad, el linfocito T que expresa dicho TCR recibir la seal 1 necesaria
para la activacin. Las funciones efectoras desencadenadas dependern si el linfocito T es CD4 o CD8
pero en lneas generales comprenden la proliferacin celular, la citotoxicidad y la produccin de
citoquinasporpartedelasclulasTactivadas.Estoconstituyelabasedelarespuestaalogeneica,laque
se caracteriza por su alta intensidad y por la alta frecuencia de clulas T respondedoras. Esta alta
frecuencia de clulas respondedoras (1/500 comparado con 1/100.000 a 1/1.000.000 de clulas T Ag
especficas)esproductodelamaneraenquepuedenserreconocidoslosdiferentescomplejopptido
CMHpresentesenlasuperficiedelasclulasdelaloinjerto.

Como mencionamos, cuando las CDs del donante reciben (durante el procedimiento de
transplante) estmulos de maduracin que las hacen migrar hacia los rganos linfoidessecundarios del
receptor. All se producir su primer encuentro con los linfocitos T del receptor. stos, a travs del
fenmeno de alorreconocimiento mencionado en el prrafo anterior, recibirn un estmulo de
activacin ya que recibirn las seales 1 y 2 respectivas. Este reconocimiento se conoce como la va
directa de activacin linfocitaria. Esto permite la generacin de clones de linfocitos T CD4
colaboradores y CD8 citotxicos especficos para pptidos presentados por molculas del CMH del
donante (es decir, expresadas en el rgano transplantado). Estos linfocitos T efectores migrarn al
rganotransplantadoydesarrollarnsusfuncionesefectoras:loslinfocitosTCD4contribuirnagenerar
una respuesta proinflamatoria que promueve el reclutamiento y activacin de macrfagos, y los
linfocitos T CD8 desarrollarn funciones citotxicas contra clulas endoteliales y del parnquima del
rgano transplantado. En su conjunto, estos fenmenos llevan a la destruccin tisular y prdida de
funcionalidad del rgano, lo que se manifiesta clnicamente y se clasifica como rechazo. Debido a que
los rganos transplantados tienen un nmero finito de CDs del donante, la va directa de activacin
linfocitariaesdemayorimportanciaenelrechazoagudodelrganotransplantado.

Asimismo,amedidaqueeltiempotranscurre,elrganotransplantadoesrepobladopornuevas
CDsperodelreceptor.EstasCDsseencontrarnconnuevosestmulosdemaduracinquesurgendelas
reacciones inflamatorias locales producidas como consecuencia de la respuesta inmune alogeneica
generadaporlavadirectadeactivacinlinfocitaria.Losrestosdeclulasdelrganotransplantado(Ag
del donante) sern fagocitados por estas CDs del receptor, destacndose entre ellos los antgenos
polimrficos tales como las molculas alogeneicas del CMH del donante que no estn presentes en el
receptoryporlotantosonAgalos queelreceptornuncaantesestuvoexpuesto,contraloscualesno
existe tolerancia y contra los cuales se monta esta respuesta principalmente. Estas CDs, una vez que
hayan madurado, llegarn a los rganos linfoides secundarios del receptor como CDs del receptor
maduras que presentan pptidos derivados de protenas del donante. Esto permite el reconocimiento
deestospptidosporelTCRdelinfocitosTCD4yCD8,ylaconsiguienteactivacindediversosclonesde
linfocitos T. Este reconocimiento se conoce como la va indirecta de activacin linfocitaria.
Nuevamente, este circuito permite la generacin, principalmente, de clones de linfocitos T CD4
colaboradores especficos para pptidos del donante presentados por molculas del CMH del receptor
(esdecir,expresadasenCDsymacrfagosdelreceptorqueahoraanidaronenelrganotransplantado).
Estos linfocitos T efectores desarrollarn funciones efectoras, colaborando con los macrfagos y CDs
para generar una respuesta proinflamatoria que desemboca en el dao al rgano. Asimismo, la
estimulacincrnicapromueveelreclutamientoyactivacindemacrfagos,losqueademscomienzan
a secretar factores trficos para las clulas de la capa muscular de los vasos sanguneos del rgano
transplantado, promoviendo su engrosamiento. Como en el caso anterior, estos fenmenos llevan a la
destruccintisularyprdidadefuncionalidaddelrgano,loquesemanifiestaclnicamenteyseclasifica
comorechazo.Debidoaqueserequieredeunciertotiempoparaquelosrganostransplantadossean
repoblados con un nmero suficientemente alto de CDs del receptor como para permitir que esta
reaccin se desarrolle, la va indirecta de activacin linfocitaria es de mayor importancia en el rechazo
crnico del rgano transplantado. Asimismo, la va indirecta permite la generacin de clulas T CD4
colaboradoras para la activacin de linfocitos B que se diferencian a plasmocitos secretores de
aloanticuerpos. Vale la pena mencionar que la va indirecta es la va de activacin T normal frente a
cualquierAgextrao,mientrasquelavadirectaesunprocesoqueslosedaentransplantesperono
enlarespuestainmunecontraagentesinfecciosos.

Roldelaisquemia/reperfusinenelrechazodeltransplante

Como mencionamos, entre los mltiples componentes que un receptor recibe del donante, se
destacanlasclulasendotelialesdelosvasossanguneosdelrganotransplantado.Ydestacamoselrol
crtico de la histocompatibilidad en la aceptacin o rechazo del transplante. Sin embargo, existe otro
factordeimportanciacrucialenlaschancesdesobrevidadelrganotransplantadoenelreceptor.Esto
surgedeevidenciasexperimentalesquemuestranquelassobrevidaderganostransplantadosespeor
sieltiempodeisquemiaesmayor.Eltiempodeisquemiaeseltiempoquetranscurreentrelaablacin
del rgano hasta su reperfusin en el receptor. Estudios en animales de laboratorio y en pacientes
humanos han permitido establecer que la isquemia/reperfusin es un fenmeno que induce la
activacin del endotelio del rgano transplantado por estmulos de hipoxia. Como consecuencia de la
hipoxia, se promueve una fuerte activacin del endotelio, con secrecin de quimoquinas, citoquinas
proinflamatoriasyexpresindemolculasdeadhesin.Esteconjuntodemolculasfacilitalaactivacin
de una respuesta inmune innata y adaptativa, el reclutamiento celular y la inflamacin en el rgano
transplantado,loquefacilitaelrechazodelmismo.

Inmunogenicidaddediferentesrganos

En la actualidad se realizan diferentes tipos de transplantes de rganos slidos vascularizados,

con diferentes tasas de xito que dependen en gran medida de la susceptibilidad de cada rgano a los
mecanismos efectores de la respuesta alogeneica. De este modo, se ha establecido que es ms crtico
seleccionar pares donantereceptor histoidnticos para el transplante de mdula sea que para el
transplantedepielqueparaeltransplantedeintestinoqueparaeltransplantedeislotesdeLangerhans
queparaeltransplantederinqueparaeltransplantedecoraznqueparaeltransplantedehgado.
En otras palabras, el hgado es ms permisivo a discrepancias en el HLA que otros rganos. Se ha
especulado que esto tendra que ver con la capacidad de depurar los elementos efectores de la
respuestaalogeneicadecadargano.

Transplantedemdulasea

Como se mencionara, en el caso del transplante de mdula sea, se realiza un transplante de

clulasdeunsistemainmunecompleto(yaseancomponentesmadurosoprecursoresinmadurostales
como clulas madre) en un individuo que fue inmunosuprimido completamente como rgimen de
acondicionamiento previo a la infusin de las clulas de la mdula sea. En lneas generales, los
objetivos del transplante de mdula sea son proveer reemplazo de clulas madre, permitir el uso de
dosis de quimio y radioterapia mieloablativas en enfermedades malignas y generar efecto anti
leucemia (ver ms abajo). En la actualidad, el transplante de mdula sea se aplica en diferentes
patologas y con diferentes objetivos. Se aplica en enfermedades hematolgicas malignas (tales como
leucemias linfoblstica y mieloblstica agudas, leucemia mieloide crnica, etc), sndromes
linfoproliferativos (tales como la enfermedad de Hodgkin's, el linfoma noHodgkin's y el mieloma
mltiple), enfermedades hematolgicas (tales como anemia aplsica, anemia de Fanconi,
hemoglobinopatas, anemia falciforme, talasemias, etc), tumores slidos (tales como neuroblastoma,
carcinoma ovrico, carcinoma de mama, seminoma, melanoma maligno, etc), enfermedades
monognicas(talescomolaenfermedaddeGaucherylaenfermedaddedepsitodeglicgenotipoII),y
en inmunodeficiencias congnitas (tales como la inmunodeficiencia severa combinada, el sndrome de
WiskottAldrich,etc).

Elefectoinjertoversusleucemia(GVL)

Muchas de las indicaciones para la realizacin de un transplante de mdula sea se deben a

enfermedades malignas, en particular, leucemias. Se ha observado que los linfocitos T del donante de
mdula no slo son clulas efectoras de la GVHD sino que tienen tambin dos funciones que
contribuyen al xito del transplante. Por un lado, favorecen el prendimiento (engraftment) de la
mdula transplantada probablemente a travs de la secrecin de factores trficos (citoquinas) cuando
seactivanenrespuestaaaloantgenosdelreceptor.Dehecho,ladeplecindelinfocitosTmadurosdela
mdulaantesde larealizacindeltransplante hademostradoquese produceunmayorporcentajede
fallas en el engraftment que cuando no se depletan linfocitos T maduros. El otro efecto positivo que
ejercen los linfocitos T maduros de la mdula sea del donante se denomina efecto injerto versus
leucemia (GVL). Este efecto consiste en que los linfocitos T maduros presentes en la mdula
transplantada en muchos casos se activan contra clulas leucmicas remanentes del receptor (clulas
leucmicas que han sobrevivido al tratamiento mieloablativo al que se somete al receptor antes del
transplante. De esta manera, estos linfocitos T ejercen una vigilancia inmunolgica contra la aparicin
de recidivas de la leucemia y, por ejemplo, la deplecin de linfocitos T maduros de la mdula del
donanteantesdeltransplanteresultaenunmayorriesgoderecidivasrespectodecasosenlosqueno
se depletan tales linfocitos T maduros. En la actualidad, los antgenos reconocidos por los linfocitos T
que median el efecto GVL no son conocidos pero se sabe que algunos son diferentes a los antgenos
reconocidos por los linfocitos T que median la GVHD por lo que existe gran inters en poder
identificarlosconelobjetoderealizartransplantesdemdulaseaqueinduzcanunbuenefectoGVLsin
inducirlaGVHD.

Mecanismosefectoresdelrechazoderganosslidosvascularizados

Antes de describir los mecanismos inmunolgicos involucrados en la GVHD, es necesario

mencionar que los rganos y tejidos blanco en los que se manifiesta y a los que el mdico prestar
particular atencin con piel, hgado y tracto gastrointestinal. Aunque la GVHD se clasifica en aguda y
crnica, en ambos casos los mecanismos inmunolgicos efectores comprenden la activacin de
linfocitos T CD8 citotxicos y clulas NK de la mdula sea del donante, y la produccin de citoquinas
proinflamatorias. Desde el punto de vista de la histopatologa, se observan infiltrados linfocitarios en
lostejidosafectados.
Se considera una GVHD aguda cuando el cuadro clnico se presenta antes del da 100 post
transplantedemdulasea,yestaGVHDagudasecaracterizaporlapresenciadeinflamacinsistmica
mediada por citoquinas proinflamatorias y la aparicin de alguno de los siguientes sntomas: rash
(cuando afecta a piel), colestasis (cuando afecta al hgado) y diarrea (cuando afecta al tracto
gastrointestinal). Por otra parte, la GVHD es crnica si el cuadro clnico aparece ms all del da 100
posttransplantedemdulasea. Enestecaso,la sintomatologapuedeser limitadaa pielosistmica,
observndose esclerodema(cuandoafecta a piel), bronquiolitis obliterativa(cuando afecta al pulmn),
colestasis (cuando afecta al hgado), Lichen planus (cuando afecta a mucosas) y manifestaciones en
articulaciones. Tanto para la GVHD aguda como crnica, la reaccin de GVH puede tener diferente
intensidad,ydeacuerdoastaseclasificaentipoIaIV,siendolatipoIlamsleve.
UncaractersticaparticulardelaGVHDesquenoseproducenaloanticuerposcontramolculas
alogeneicas del receptor del transplante de mdula, y todos los eventos son exclusivamente mediados
porlainmunidadcelular.

Mecanismosinmunolgicosdeiniciacinyefectoresdelasreaccionesderechazo

Podr parecer paradjico que la realizacin de un transplante de mdula no genere clulas

madurasdelsistemainmune(enparticular,linfocitosT)enunindividuoqueposeeuntimofuncionaly
porelcual,debernpasarlosprecursoresdeloslinfocitosTtransplantados.Peroparaentenderporqu
se presenta la GVHD, veamos qu pasa cuando se transplanta mdula sea completa y qu sucede
cuandosetransplantamdulaseadepletadadeclulasTmaduras.
Cuando se transplanta mdula sea completa, los linfocitos T maduros presentes en la mdula
seadeldonantepuedenreconoceralasclulasdelhuspedcomoextraas,activarseporlavadirecta
de alorreconocimiento y generar clulas T efectoras (CD4 y CD8) secretoras de citoquinas pro
inflamatorias y citotxicas contra clulas del husped, produciendo la GVHD. Asimismo, tambin se
podrn activar contra clulas leucmicas remanentes que sobrevivieron al condicionamiento del
receptor y mediar el tan deseado efecto GVL. Simultneamente, las clulas madre presentes en la
mdula del donante (ya sea luego de un transplante de mdula sea completa o del transplante de
mdula sea depletada de linfocitos T maduros) madurarn en los rganos linfoides primarios del
receptorygenerarnunaestirpedeclulasTyBmaduras.Comotal,losprecursoresdeloslinfocitosT
pasarnporlasetapasdeseleccinpositivaynegativaeneltimodelreceptor.Luegodeestoseventos,
aqullasclulasTmadurasquefueronseleccionadasnegativamenteporclulasepitelialesdeltimo(que
son del receptor) sern tolerantes contra los aloantgenos del receptor y no representan ningn
problema para el paciente. Sin embargo, aqullas clulas T maduras que fueron seleccionadas
negativamenteporclulasdendrticasdeltimo(quesondeorigenhematopoyticoyporlotanto,sern
delmismohaplotipoHLAqueeldonantedelamdula)serntolerantescontraelhaplotipodeldonante
pero no contra el haplotipo (antgenos HLA) del receptor. Por lo tanto, estas clulas T, a pesar de
provenirdeprogenitoresinmadurosquehicieronsuontogeniaenelreceptor,nosontolerantescontra
los antgenos HLA del receptor y podrn activarse por la va directa de alorreconocimiento, generando
clulasTefectoras(CD4yCD8)secretorasdecitoquinasproinflamatoriasycitotxicascontraclulasdel
husped, produciendo la GVHD. Asimismo, tambin se podrn activar contra clulas leucmicas
remanentesquesobrevivieronalcondicionamientodelreceptorymediareltandeseadoefectoGVL.

Tratamientodelpacientetransplantado:

Todo paciente transplantado es sometido a tratamientos inmunosupresores que lo exponen a

una mayor vulnerabilidad a infectarse con diferentes patgenos. No es objetivo de este seminario
detallar las drogas inmunosupresoras y los regmenes de administracin. Slo mencionaremos las ms
difundidas, entre las que se destacan loscorticosteroides,los inhibidores de calcineurina talescomola
Ciclosporina A y el FK506 (Tacrolimus), los inhibidores de otras vas de sealizacin linfocitaria tales
como la rapamicina (Sirolimus), los inhibidores de biosntesis de purinas tales como el micofenolato
mofetil, y el suero antilinfocitario (ALS) o el anticuerpo monoclonal humanizado OKT3. Los problemas
asociados a estos tratamientos son a inmunosupresin generalizada, la alta incidencia de recidivas y
aparicin de enfermedades malignas (debido al efecto negativo de los inmunosupresores sobre las
clulas del sistema inmune que ejercen la inmunovigilanciacontra tumores) y, en muchos casos, no se
conocen efectos de las drogas sobre rechazo crnico a largo plazo (por ejemplo, la Ciclosporina A ha
mostradotenerciertatoxicidadsobreelrinalargoplazo).Estosproblemashacenquelabsquedade
nuevas estrategias de induccin de tolerancia especfica contra los antgenos del HLA del rgano
transplantado (en el caso del transplante de rganos slidos vascularizados) o contra los antgenos del
HLAdelreceptordeltransplante(enelcasodeltransplantedemdulasea)sigasiendolametafinalen
las investigaciones en este campo. En la actualidad, nos conformamos con realizar tipificaciones de
alelos del HLA de buena calidad para seleccionar pares donantereceptor con el menor nmero de
disparidades posibles y adems, se trata de reducir el tiempo de isquemia realizando operativos de
transplanteeficientes(paraelcasodeltransplantederganosslidosvascularizados).

Ellaboratorioylainmunologadetransplantes

Enellaboratorio,nosotrospodemosinducirlaactivacindeclulasTalogeneicasefectuandoun
cultivo denominado cultivo mixto linocitario (CML), Adems podemos cuantificar dicha activacin,
midiendodeterminadosparmetrosindicativosdeactivacincelular.Paralograrlaactivacinslobasta
conrealizaruncocultivoentreclulasmononuclearesdesangreperifrica(enlasquehaylinfocitos)del
donante y del receptor. En este caso, cada una de las poblaciones responder contra la otra y se
producir una activacin bidireccional. Mediante el pretratamiento de una de las poblaciones
linfocitariasconinhibidoresdelamitosis(porej,mitomicina)oirradiacinesposiblelograrqueslola
otrapoblacinlinfocitariaresponda,porloqueelcultivomixtosedenominaenestecasounidireccional.
Lapoblacinlinfocitariaqueproliferaeslapoblacinrespondedora,mientrasquelapoblacininhibida
deproliferareslapoblacinestimuladora.
ParacuantificarlaproliferacincelularsecuantificalaincorporacindetimidinatritiadaalADN
celular. Sin embargo, existen otros mtodos de cuantificacin de activacin linfocitaria, tales como la
medicindelaproduccindecitoquinasporpartedelasclulasrespondedoras(yaseaporELISAenel
sobrenadantedecultivo,porRTPCRoporcitometra deflujoparaantgenos intracitoplasmticos).Un
tercermtodoquepermiteevidenciarlaactivacincelulareslacitometradeflujoparamarcadoresde
activacincelulartalescomoCD69.DebidoaqueduranteunCMLtambinseactivanclulasTCD8yse
diferencian a clulas CD8 citotxicas, tambin es posible evaluar la citotoxicidad desarrollada
empleando mtodos estndar de liberacin de
51
Cr de clulas marcadas susceptibles a la lisis por las
clulasTCD8citotxicas.