DESARROLLO DE LA DEGLUCIN Y LA ALIMENTACIN: PRENATAL DURANTE EL PRIMER AO DE VIDA

El desarrollo de la alimentacin y la deglucin consisten en un conjunto muy complejo de interacciones que se inician en
perodos embrionarios y fetales y continan a travs de la lactancia y la primera infancia. Este artculo se centrar en
eldesarrollo de la deglucin y la alimentacin de los bebs que se desarrollan normalmente,con una revisin de algunos
aspectos del desarrollo prenatal que proporcionan una base para la succin y deglucin en el tero,Se discutir la succin no
nutritiva en lactantes prematuros sanos, amamantamiento en recin nacidos prematuros y de trmino, y los procesos de
desarrollo continuo de las destrezas orales para la alimentacin durante todo el primer ao de vida. Los avances en la
investigacin han aportado nueva informacin para la comprensin de la neurofisiologa relacionada con la deglucin,
sucking, y patrones deglutorios de los bebs prematuros y los cambios en los patrones de aquellos bebes de parto prematuro
a corto plazo y los recin nacidos de trmino. El desarrollo de habilidades orales cuando se realizan cambios en la textura a
lo largo de la segunda mitad del primer ao de vida es un fenmeno poco estudiado. El conocimiento de la evolucin normal
del desarrollo es fundamental para que los profesionales aprecien las diferencias respecto a lo normal en los bebs y los
nios con trastorno en la alimentacin y la deglucin. Lasinvestigaciones adicionalescon lactantes y nios que demuestran
un desarrollo tpico en las habilidades orales para la alimentacin, proporcionarn puntos de referencia tiles para
aumentar la comprensin de los nios que presentan diferencias en este desarrollo tpico. Se espera que la nueva tecnologa
proporcione el medio no invasivo para delinear todas las fases de succin y la deglucin desde la etapa prenatal hasta la
infancia. Ms temas relacionados en otros artculos de este nmero ofrecen una revisin exhaustiva de los factores que
influyen en la ingesta oral, el crecimiento, la nutricin y el estado del desarrollo neurolgico de los nios. 2008 Wiley-Liss,
Inc. Dev. Invalidez Res Rev 2008; 14:105-117.
Palabras clave: bebs; infantil; desarrollo; la alimentacin; tragar; chupar; neurobiologa

DESARROLLO DE LA INGESTIN Y ALIMENTACIN: PRENATAL DURANTE EL PRIMER AO DE VIDA
La respiracin y la nutricin adecuada son esenciales para todos los seres vivos. Alimentacin oral exitosa y segura en recin
nacidos y lactantes pequeos exige una buena coordinacin en el sucking, deglucin, y la secuenciacin de respiracin.
Respirar normalmente no requiere un esfuerzo activo para los lactantes con excepcin de aquellos con factores que pueden
incluir, pero no estn limitados o complicando a, la displasia broncopulmonar, la obstruccin de la va area superior, tal
como en la secuencia de Pierre Robin y otras anomalas craneofaciales, y laringotraqueomalacia severa. La deglucin incluye
todo el acto de colocacin de la comida en la boca hasta que el material entre en el estmago [Dodds, 1989; Dodds et al,
1989.; Logemann, 1998]. Logemann [1998] hizo hincapi en que la alimentacin (o comer) es distinta de la deglucin. Comer
es principalmente una funcin de la fase oral, que incluye administracin oral, preparacin y de trnsito oral de un bolo. La
alimentacin se describe como especfica a las reacciones anticipatorias, comida para conseguir, la colocacin de comida en
la boca, y la gestin de bolo, incluyendo masticacin si es necesario y la transferencia del bolo con la lengeta en la faringe.
Adems, la alimentacin es un trmino ms amplio que incluye las interacciones entre los nios y sus cuidadores. Comer /
alimentacin requiere un esfuerzo activo por los lactantes que deben tener un correcto calendario y coordinacin de
succin, deglucin y de la respiracin para uneficiente crecimiento, definido por el aumento de peso adecuado en la primera
infancia y durante los primeros aos de vida, es una medida primaria de xito alimentacin. Un beb debe tomar la
alimentacin de manera eficiente de 20 a no ms de 30 minutos sin estrs para el beb o el alimentador de tal forma que el
nio consuma un volumen suficiente para aumentar de peso apropiadamente. Se espera que los bebs se alimenten a
intervalos de al menos 2-3 horas desde el inicio de una alimentacin para el inicio de la siguiente. Este intervalo de tiempo es
un factor importante en la facilitacin del hambre, la saciedad al final del perodo de alimentacin, la digestin, y la
promocin del siguiente ciclo. Los bebs necesitan alimentarse de manera eficiente y segura para mantener la salud
respiratoria estable y para obtener ganancias de desarrollo adecuadas en el tiempo.
Los profesionales involucrados con la evaluacin y el tratamiento de lactantes y nios con dficit en la alimentacin y
deglucin deben tener un conocimiento profundo del proceso embriolgico, menta, desarrollo-anatmico del tracto
digestivo superior y la fisiologa de la deglucin [por ejemplo, Miller, 1982, 1999; Arvedson y Brodsky, 2002]. La
investigacin en los ltimos aos se ha sumado a la comprensin del desarrollo de la alimentacin y la deglucin en el tero
y desarrollo a travs de la infancia [por ejemplo, Ross y Nyland, 1998; .Gewolb et al, 2001a, b, c; Qureshi et al, 2002.; Miller et
al., 2003, 2006].
La secuencia normal de succin, deglucin y respiracin requiere la integracin de mltiples sistemas aferentes y eferentes
en el sistema nervioso central (SNC). La unidad neuromuscular ms compleja en el cuerpo humano es el tracto aero
digestivo superior que acta como un conducto para el paso del aire y el alimento. La alimentacin y la deglucin son las
actividades a travs del cual los padres y proveedores de primeros cuidados evalan la salud general y el bienestar del
desarrollo neurolgico de los recin nacidos y los nios pequeos. En adicin, los patrones normales de alimentacin
reflejan el desarrollo temprano de las vas que son la base para las posteriores habilidades de comunicacin. La interrelacin
entre alimentacin (en todo los seres vivos) y el complejo de la comunicacin verbal (nico en humanos) es multifactorial y
es necesario seguir investigando. El estudio comparativo de la anatoma y estas implicancias para la comunicacin humana
est bien descrito [Laitman and Reidenberg, 1993] y no se discutir ms aqu. La neurobiologa de la deglucin se discute
por Arthur Miller y la neuropsicologa del hambre y la saciedad se discute por Pauline Smith yAlastairFerguson en esta
publicacin. El propsito de esta revisin es describir algunos aspectos del desarrollo normal de la alimentacin y la
deglucin desde periodos prenatales a travs de la infancia. Los tpicos incluyen lo siguiente: (1) desarrollo prenatal de la
coordinacin de la succin, deglucin, y respiracin que es un importante apuntalamiento para la alimentacin oral en
prematuros y nacidos a trmino; (2) progresin del desarrollo de las habilidades de alimentacin oral por pecho o por
bibern y pezn en neonatos y nios pequeos; (3) desarrollo de habilidades de alimentacin oral en la segunda mitad del
primer ao de vida. La transicin de las habilidades de alimentacin emerge tpicamente durante el desarrollo de los
infantes alrededor de los 6 meses de edad, en donde se introduce la alimentacin por cuchara. La totalidad de los niveles de
desarrollo de las habilidades, no la edad cronolgica, debe ser tenido en cuenta cuando se consideran expectativas de
progreso de texturas [e.g., Rogers y Arvedson, 2005].La necesidad critica para entender la anatoma
oral/farngea/larngea/esofgica y los mecanismos fisiolgicos de la deglucin no puede ser exagerada, aunque eso no es el
enfoque principal de esta revisin. Los pediatras especialistas trabajan con infantes y nios con diversos problemas de
alimentacin y deglucin deben mantener los hitos del desarrollo de los nios con desarrollo tpico y los nios en mente
para llevar a cabo las evaluaciones que resulten en decisiones nicas y ptimas para cada nio.
DESARROLLO PRENATAL DE LA SUCCIN, DEGLUCIN, Y RESPIRACIN
El desarrollo de la succin y deglucin puede ser apreciado primero para entender el contexto de cambios en los periodos de
desarrollo embrionario (primeras 8 semanas de gestacin) y fetal (semana 9 hasta el nacimiento). La maduracin del
desarrollo neurolgico del cerebro y las vas del tronco cerebral implicadas en la deglucin contribuye en la preparacin
para la alimentacin oral. El proceso puede ser discutido en relacin con prematuros y nacimientos a trmino saludables.
Estimaciones de edades prenatales (Ajuste de Edad )
Los profesionales necesitan para mantener las estimaciones de edadesprenatales tener en cuenta al momento de establecer
el nivel de expectativas para bebs prematuros, la habilidad de preparacin de los bebs para alimentarse por va oral y para
avanzar en texturas a travs del tiempo, dado que las edades de los nios prematuros suelen ser ajustadas a la estimacin de
la edad prenatal para los primeros 24 meses de vida. Es comn hacer referencia al nmero de semanas de desarrollo fetal
como la edad postconceptual( PCA ) en relacin con el da estimado de fertilizacin ( fertilizacin edad ) o como edad
postmenstrual ( PMA ) en relacin con el primer da del ltimo periodo menstrual normal (edad gestacional) [ Moore y
Persaud, 2003 ] . Se espera que la PCA sea 2 semanas ms cortas que la PMA. Ahpuede haber confusin cuando se describe
la edad en meses, especialmente cuando no se sabe si se refiere ameses calendario (28-31 das) o meses lunares (28 das).
Sin embargo, es ms comn para estas edades que se describan en meses.

Desarrollo relevante embriolgico y fetal
Periodo embriolgico (1 8 semanas)

Todos los rganos y sistemas principales se forman a partir de tres capas germinales comenzandodesde la cuartahasta la
octava semana de gestacin haciendo de este el periodo de desarrollo prenatal ms crtico. La anatoma de la cavidad oral,
faringe, laringe y esfago son el resultado de procesos embriolgicos que comienzan en la fertilizacin del vulo y continan
despus delnacimiento. Durante este periodo se comienza con la formacin de las estructuras ms esenciales externas e
internas. La tabla 1 describe algunos procesos claves relevantes para el desarrollo de la deglucin. La apariencia humana es
evidente al final de la Octava semana. Disturbios durante este perodo puede dar lugar a importantes anomalas congnitas.

Perodo fetal (semanas 9 hasta el nacimiento)

El perodo fetal se caracteriza por el rpido crecimiento corporal a partir de la 9 semana de nacimiento. El crecimiento de
la cabeza es relativamente lento en comparacin con el crecimiento del resto del cuerpo. La diferenciacin de tejidos y
rganos contina [e.g., Moore y Presaud, 2003]. Durante este perodo, el feto sufre un desarrollo dramtico de la deglucin,
succin, y de la funcin sensoriomotriz oral. La cavidad oral, faringey esfago son tres regiones anatmicas distintas que
pueden funcionar por separado, pero, en la deglucin, estas integran sus funciones a travs de una red neuronal. La
anatoma y la fisiologa de la deglucin normal estn bien descritas en un nmero de recursos [por ejemplo, Bosma, 1986;
Miller, 1999; Arvedson y Brodsky, 2002]. Un sistema sensoriomotor altamente complejo e integrado proporciona la base
para la succin funcional, la deglucin y la respiracin.
Neurobiologa de la Alimentacin Oral y Deglucin
Las vas cerebrales y del tronco cerebral implicadas en la funcin sensoriomotora oral y deglucin [por ejemplo, Yakovlev y
Lecours, 1967; Brody et al, 1987.; Kinney et al., 1988], as como la respiracin [Carroll, 2003] se someten a la maduracin del
desarrollo durante el perodo fetal, que contina despus del nacimiento. El control de la deglucin se produce a travs de
mltiples niveles del sistema nervioso [Miller, 1999].
Tronco enceflico y el desarrollo de los nervios craneales
El tronco cerebral muestra mielinizacin entre las 18-24 semanas de gestacin. Las races de un nmero de nervios
craneales (CN) estn mielinizadas durante las 20-24 semanas de gestacin: III (oculomotor), IV (troclear), VI (motor ocular
externo), as como las races de los nervios craneales intramedulares VII (facial), IX (glosofarngeo) y XII (hipogloso). Estos
cambios se corresponden con la aparicin de la apertura y cierre de la mandbula, movimientos anteriores de la lengua, y la
succin se ve en la ecografa despus de las 18 semanas de gestacin [Miller et al., 2003]. El peak de sinaptognesis en la
mdula se ve entre las 34-36 semanas de gestacin. Para las 35 a 38 semanas, el sistema nervioso madura lo suficiente como
para llevar a cabo algunas funciones integradoras incluyendo la alimentacin por pezn cuando se aproxime el plazo.
Sistemas sensoriales pertinentes a la alimentacin oral
La entrada Sensorial (aferente) del nervio craneal a los centros de deglucin del tallo cerebral es proporcionada
principalmente por los nervios craneales V, VII, IX y X. La regin oral-farngea tiene una de las entradas sensoriales ms ricas
en diversidad de todo el cuerpo [Miller, 1999]. La sensacin oral se produce a travs de una serie de modalidades que
incluyen el gusto, la sensibilidad somestesica, la discriminacin de dos puntos, estereognosia oral, deteccin vibrotctil, la
propiocepcin, nocicepcin, la sensibilidad trmica y qumica. Las descripciones detalladas de cada modalidad con su
inervacin y la funcin neural se pueden encontrar en Miller [1999 pp 13-33]. Una variedad de atributos sensoriales son
parte integral de la funcin motora oral para la preparacin de lquido y alimento para deglutir.
El gusto es una de las sensaciones ms complejas evocadas desde la regin orofarngea. Miller [ 1999 ] sugiere que la
percepcin del gusto puede ser ms un sabor de lo autntico ya que las diferentes modalidades contribuyen a la percepcin
del gusto. Estas modalidades incluyen el olfato, el tacto, la textura , la temperatura y el sentido qumico del gusto [ Linden,
1993 ] . El gusto y la sensacin tctil de las regiones orales est bien desarrollado en ratas fetales y ovejas [ Mistretta , 1972 ;
Bradley y Mistretta , 1973 ] . Las Fibras sensoriales que responden al gusto hacen sinapsis en el ncleo del tracto solitario
(NTS ) rostral. Las papilas gustativas se desarrollan durante la semana 11 a 13 en el feto humano, la mayora se forma en la
superficie dorsal de la lengua , con algunos de los arcos palatoglosos, paladar, la superficie posterior de la epiglotis y la pared
posterior de la orofaringe. La estimulacin de diversas ramas nerviosas que inervan la lengua, incluyendo el nervio
glosofarngeo, junto con la rama lingual y la cuerda timpnica rama del nervio trigmino, evoca los potenciales de la regin
rostral del NTS [ Blomquist y Antem , 1965 ] . Las neuronas que responden a la estimulacin gustativa en la rata tambin se
encuentran en la regin rostral del NTS [ Travers y Norgren , 1986 ]. Las neuronas gustativas estn organizadas
topogrficamente. La mayora de las interneuronas NTS descarga la estimulacin de las papilas gustativas en regiones
especficas.
La faringe, esfago, y regiones orales estn inervados por fibras que responden a estmulos nocivos. En l os seres humanos, la
mayor densidad de los receptores neuronales que responden a estmulos nocivos se encuentra alrededor de la boca y la
nariz [Miller, 1999]. La proporcin de fibras milelinicas y amielnicas es relativamente alta en el nervio trigmino, lo que
sugiere que ms fibras mielnicas estn involucradas en inervar a estos receptores que en otras partes del cuerpo [Miller,
1999]. Del mismo modo, las regiones oral y farngea tienen numerosas fibras sensoriales que responden a los cambios de
temperatura [por ejemplo, Storey, 1968a, b; Poulos y Lende 1970a, b]. Los estmulos mecnicos (tacto y presin) se perciben
en muchas ms regiones de la cavidad oral, los cuales son estmulos trmicos de la lengua con una alta densidad de neuronas
mecanosensitivas.
Sistemas motores pertinentes en alimentacin oral
Los sistemas motores relevantes para la alimentacin oral son (eferentes), de entrada del nervio craneal a los centros del
tronco cerebral, el de deglucin es proporcionado principalmente por los pares craneales ,V, VII, IX, X, XII, y los nervios
cervicales superiores (C1-C3). Generadores de patrones centrales en regiones especficas del tronco cerebral, parecen
controlar los movimientos de la masticacin, la respiracin y la deglucin.
El desarrollo del tallo cerebral est dado por una red de inter-neuronas que controlan la fase farngea de la deglucin que
alcanza un nivel funcional en el feto [Miller, 1999]. La deglucin farngea es una de las primeras respuestas motoras que
utilizan los msculos farngeos y aparece en el feto del cordero [Bradley y Mistretta, 1973], en el mono fetal [Minei y Suzuki,
1976], y en el feto humano por la semana 11 [Hooker , 1954]. El feto humano muestra actividad en la lengua mas menos al
mismo tiempo que el reflejo de la apertura mandibular.
Los generadores de patrones centrales estn modulados por regiones suprabulbares y por retroalimentacin sensorial
[Miller, 1999]. La deglucin puede ser evocado por mltiples vas centrales incluso despus de la eliminacin de la totalidad
de las regiones corticales y subcorticales de la parte superior del tronco cerebral que indica que la corteza cerebral no es
esencial para las fases de la faringe y del esfago [Miller, 1982]. La corteza cerebral aparece para facilitar la fase oral y la
iniciacin de la fase farngea, que requiere una exquisita sincronizacin entre respiracin y deglucin.
La relacin entre la sincronizacin de la respiracin y la deglucin se ha estudiado a travs de trazadores neuronales (toxina
del clera horseradich peroxidasa [CT]-HRP y virus de la pseudorrabia [PRV]) que traducen eficazmente campos terminales
aferentes en el ncleo del tracto solitario (NTS) como as para deglutir las neuronas motoras y sus campos dendrticos
dentro del ncleo ambiguo (NA), ncleo motor dorsal (XII) [Broussard y Altschuler, 2000a, b; Altschuler, 2001]. Estos
autores afirmaron que sus datos proporcionan una base anatmica para la interaccin de deglutir, las motoneuronas con
neuronas premotoras situadas en la zona de NA. Las motoneuronas que inervan todos los niveles del esfago se limitan a la
formacin compacta (NAC). Mientras que las neuronas motoras que se proyectan hacia la faringe y los msculos
cricotiroideos se encuentran en la formacin semicompacta (Nasc), una extensa agrupacin de dendritas motoneuronales se
encuentran dentro de la AN, sto apoya la hiptesis de que estas estructuras sirven como redes para la generacin de las
actividades de complejos motores, tales como deglutir [Broussard y Altschuler, 2000b]. Una subpoblacin de neuronas en
subncleos intermedio e intersticial del proyecto NTS de las motoneuronas de la faringe y PMN bucofarngea se ve
sinpticamente vinculada a las neuronas motoras perifricas esofgicas (PMN). ste vnculo entre bucofaringea y PMN
esofgicas proporciona un potencial sustrato anatmico en el NTS para la integracin central del peristaltismo esofgico con
la fase farngea de la deglucin y los reflejos protectores de la va area. Ambos estudios en humanos y animales que
investigan el cierre esofagoglotal y de la faringe superior del esfnter esofgico) (pharyngoUES) con los reflejos contrctiles
se han localizado las vas neuronales que median los reflejos protectores de la va area. La investigacin adicional
utilizando este mismo paradigma puede ayudar a demostrar la integracin central de la deglucin y de las vas respiratorias
los reflejos protectores en los lactantes y nios de corta edad, as como los adultos [Broussard y Altschuler, 2000)
Efecto de la disminucin de entrada sensorial sobre la funcin motora
Se ha demostrado a travs de la magnetoencefalografa (MEG) que la disminucin a corto plazo en la entrada sensorial
orofaringea en adultos impide el control cortical de la deglucin [Teismann et al. 2007]. Teismann et al encontraron menor
activacin motora adems de una representacin sensorial fuertemente reducida. Es significativo el aumento de la
activacin muscular relacionada con la deglucin durante la anestesia en comparacin con la que se encontr durante la
deglucin sin anestesia. Hasta hace unos 10 aos muchos pensaron que la deglucin era coordinada por el tronco enceflico.
Mtodos de proyeccin de imagen funcional del cerebro han demostrado la influencia de varias reas corticales en la
deglucin [Hamdy et al., 1999; Mosier et al., 1999; Dziewas et al., 2003]. Aunque esta lnea de investigacin es de adultos, es
de esperar que paradigmas de investigacin similar puedan ayudar a aumentar la comprensin del cerebro en desarrollo.
Entrada sensorial para infantes. Respirar, succionar y deglutir, estas las actividades tienen lugar en el tracto aerodigestivo
superior y son organizadas por reas especficas en el SISTEMA NERVIOSO CENTRAL. Cuando se reduce la sensacin
farngea y laringotraqueal, es probable que ocurra aspiracin sin manifestaciones abiertas, es decir, aspiracin silenciosa.
Resultados de la investigacin han desafiado a la suposicin de que los recin nacidos sanos tosen con aspiracin [Perkett y
Vaughan, 1982; Pickens et al., 1988]. Las respuestas predominantes de la estimulacin de nios al dormir por la
introduccin de un bolo pequeo (0,1 ml) de agua o solucin salina en la faringe mediante un catter nasal son tragar, apnea
y cierre larngeo. Tos es raro [Pickens et al., 1988]. La investigacin en el desarrollo neonatal de la tos implica estudios de
reflejos quimio larngeos (LCR) que son estimulados por el fluido que se pone en contacto con la mucosa de la laringe. Estos
reflejos se inician en el feto y el recin nacido cuando las soluciones hipoclormica o fuertemente cida contactan con el
epitelio que rodea la entrada de la va area larngea [Thach, 2001]. Los LCRs incluyen sobresalto, ingestin rpida, apnea,
constriccin larngea, hipertensin arterial y bradicardia. Varias respuestas componen los reflejos LCR. La respuesta ms
comn es uno o varios tragos, un poco menos comn es la apnea que puede o no estar acompaada de cierre larngeo ya que
los esfuerzos inspiratorios se ven obstaculizados. La probabilidad de una respuesta de tos aumenta en frecuencia con la
maduracin. A medida que el nio madura, la ingestin rpida y la apnea se convierten en menos pronunciadas, mientras
que la tos y la constriccin larngea posiblemente se vuelven ms prominentes. Esta transformacin se refiere
principalmente al procesamiento neuronal central en lugar de a los cambios en la mucosa de las vas respiratorias ''
receptores acuticos '' que inician el reflejo [Thach, 2001, 2007]. Los mdicos deben mantener estos resultados en mente
durante la interpretacin de exmenes de deglucin instrumental para bebs pequeos, en la que puede que haya algn
rastro ocasional de aspiracin silenciosa. En algunos casos, esto puede no necesariamente ser un gran problema. Se
necesitan datos adicionales, en particular datos de resultados de nios que siguen alimentndose oralmente.


Succin prenatal, deglucin y respiracin

Estudios de ultrasonido en fetos han revelado el desarrollo temprano de la funcin sensoriomotora oral y de deglucin [por
ejemplo, Ross y Nyland, 1998; Miller et al., 2003]. La deglucin fetal es importante para la regulacin del volumen de lquido
amnitico y la composicin, la recirculacin de los solutos del medio ambiente fetal, y maduracin del tracto gastrointestinal
fetal [Ross y Nyland, 1998]. La deglucin farngea es una de las primeras respuestas motoras en la faringe y se ha registrado
entre 10 y 14 semanas de gestacin [Humphrey, 1967; Devries et al., 1985; Cajal, 1996]. Los estudios con ultrasonido
revelan succin no nutritiva y deglucin en la mayora los fetos de 15 semanas de gestacin. El feto absorbe el lquido
amnitico despus de la deglucin. Una respuesta de amamantamiento puede ser obtenida en esta etapa como se informa en
fetos abortados espontneamente [Moore y Persaud, 2003]. La interposicin lingual hacia adelante ha sido reportada a las
21 semanas de gestacin, la lengua ventosa (ahuecada) a las 28 semanas de gestacin, y el amamantamiento (movimientos
de la lengua antero-posterior) entre 18 y 24 semanas de gestacin. La auto estimulacin oral-facial precede a la succin y la
deglucin [Miller et al., 2003]. La deglucin consistente es vista a las 22-24 semanas de gestacin [Miller et al., 2003]. El feto
cerca del trmino traga lquido amnitico en un volumen de aproximadamente 500-1.000 ml / da [Ross y Nyland, 1998].
Ocurre un aumento de peso sustancial a partir de 21 a 25 semanas. A las 24 semanas, el surfactante secretado es para
mantener la permeabilidad de los alvolos de los pulmones en desarrollo. El sistema respiratorio es an inmaduro y puede
no ser viable (viabilidad se define como la habilidad del feto para sobrevivir en el entorno extrauterino).
A las 26-29 semanas, los pulmones son capaces de respirar aire. El CNS puede dirigir los movimientos de respiracin rtmica
y controlar la temperatura corporal por este periodo. Respuestas fetales pueden ser inducidas por sustancias amargas en 26
28 semanas, indicando que las vas reflejas se establecen entre el paladar y los msculos faciales. [Moore y Persaud, 2003].
El sabor puede alterar la frecuencia de los movimientos de amamantamiento.
Diferencias relacionadas con el sexo entre el 2 y 3er trimestre se encuentran en tempranas actividades motoras orales,
linguales, farngeas, y larngeas, a travs de las imgenes ecogrficas de 85 fetos sanos a las 24 semanas 3 das (DE 0,69)
[Miller et al., 2006]. Hombres (N= 43) y mujeres (N= 42) demostraron estadsticamente similares patrones de crecimiento
fsico general, pero se encontraron diferencias significativas en el desarrollo de estructuras especficas linguales y farngeas,
actividad motora larngea y farngea y movimientos oral-lingual. El complejo oral-motor y las habilidades de la va area
superior surgieron antes en mujeres, sugiriendo una trayectoria sexual-especfica del desarrollo de motor [Molinero et al.
2006]. Los movimientos farngeos y larngeos en varones eran menos rtmicos y completos que en las mujeres durante el
segundo trimestre. En el tercer trimestre, estos movimientos se hicieron ms similares. En general, las mujeres alcanzaron
habilidades motor-orales en las primeras etapas de la maduracin prenatal. Estos autores llegaron a la conclusin de que los
patrones diferenciales de desarrollo motor prenatal pueden ser importantes a la hora de definir el ndice especfico de un
sexo en la maduracin de la habilidad oral. Se necesitan datos adicionales.
Alimentacin de los lactantes prematuros.
Un feto de peso normal nacido a las 32 semanas es '' prematuro por fecha '' a diferencia de '' prematuro por peso '' [Moore y
Persaud, 2003]. Un parto prematuro sano puede dar lugar a la alimentacin oral total en 34 semanas de gestacin. El
crecimiento se desacelera a medida que el feto se acerca al trmino. Los nios nacidos en este periodo cerca de trmino son
normalmente alimentados va oral por completo, aunque algunos muestran evidencia de desorganizacin leve de la succin,
la deglucin y la coordinacin de la respiracin durante las primeras dos semanas de vida. El curso hacia la alimentacin oral
es diferente en los neonatos prematuros nacidos en gestacin ms corta.

Tabla 2. Preparacin infantil para la alimentacin oral en base a estados de organizacin del comportamiento
a
Organizacin conductual establece ptima alimentacin por va oral. Adaptado de Als, 1985, 1986; Brazelton y Nugent, 1995.
Estado Estado de organizacin del comportamiento relacionado con la preparacin de alimentacin

1 Sueo profundo, pocas veces visto en un nio prematuro
2 Sueo ligero
3
a
Somnoliento

4
a
Despierto tranquilo y/o alerta
5
a
Activamente despierto y despierto
6 Muy despierto, agitado, molesto y/o llorando

Desarrollo de la alimentacin del lactante prematuro
Las primeras preocupaciones despus del parto prematuro estn relacionadas con la estabilizacin de la respiracin para
mantener la vida. Infantes sin grandes dficits cardiorrespiratorios o del tracto GI son apropiados para introduccin a la
succin no nutritiva, generalmente va chupete, ya en 28 29 semanas PCA. Algunos recin nacidos intubados por va oral se
observan chupar el tubo en ultrasonido, probablemente una continuacin de la succin que se observa en el tero cuando el
feto puede ser visto succionando los dedos o la lengua.
Succin no nutritiva: Indicador de preparacin de alimentacin oral en neonatos prematuros
Una de las tareas ms complicadas requeridas de un nio recin nacido es la alimentacin oral que implica la integracin
compleja de estructuras anatmicas que incluye los labios, mandbula, mejillas, lengua, paladar, faringe y laringe. Se
requieren secuencias rtmicas coordinadas de succin, deglucin y respiracin de los bebs ya sean amamantados o
alimentados con bibern. Las tasas de supervivencia de los prematuros han mejorado significativamente en los lt imos aos,
pero uno de los problemas de atencin ms frecuente y urgente que sigue, es el tema de cundo y cmo iniciar y avanzar en
la alimentacin oral. La capacidad de hacer una transicin de la alimentacin por sonda a la alimentacin oral depende del
estado del desarrollo neurolgico relacionado con la organizacin del comportamiento (Tabla 2), con la regulacin
cardiorrespiratoria, y la capacidad de producir un patrn rtmico de succin-deglucin respiracin. Los recin nacidos
prematuros sanos tienen esa capacidad, pero los neonatos prematuros de menos de 32 semanas PCA son neurolgicamente
inmaduros y rara vez son capaces de esa coordinacin. Los recin nacidos prematuros pueden estresarse con la
alimentacin con bibern, por varias razones que incluyen, pero no limitado a, (1) la inmadurez neurolgica, (2) dificultad
para regular las funciones autonmicas, y (3) dificultad para lograr la organizacin del estado conductual cuando se les
presentan estmulos [Als y Brazelton, 1981; Brazelton y Nugent, 1995]. La alimentacin oral es generalmente ptima cuando
un beb est somnoliento, en un tranquilo estado despierto y alerta, o activamente despierto y excitado. Cuando un beb
est en sueo profundo (rara vez se ve en nios prematuros) o en sueo ligero, por un lado, o muy despierto o agitado por
otro lado, las comidas no suelen ir sin problemas y con facilidad, porque los comportamientos interferirn en la
secuenciacin de succionar, tragar y respirar.
La succin no nutritiva (NNS) se utiliza comnmente como uno de los indicadores de la preparacin para un beb a la
alimentacin por bibern [Pinelli y Symington, 2001], a pesar de que slo unos pocos estudios han examinado la relacin
entre las caractersticas de NNS y nutritiva (NS). La mayora de los bebs reciben experiencia NNS va chupete. Estudios han
demostrado los efectos positivos de NNS va chupete de mltiples maneras (Tabla 3). Fucile et al. [2002] Inform de que su
grupo experimental de nios prematuros alcanz la alimentacin oral independiente 1 semana antes que un grupo de
simulacin sin intervencin, cuando se realiz la estimulacin especfica de las estructuras orales se llev a cabo durante 15
minutos una vez al da durante 10 das, a partir de 48 horas despus de la interrupcin de la CPAP. Sin embargo, no hubo
diferencia en la longitud de su estada entre los dos grupos. Del mismo modo, Bragelien et al. [2008] inform que un
programa de estimulacin no dio lugar a un destete temprano de la alimentacin por sonda NG en los bebs prematuros o un
alta ms precoz en comparacin con los lactantes similares sin intervencin. Sera de inters para la comparacin de un
grupo recibir algn otro tipo de ayuda en la intervencin, por ejemplo, un toque calmante a otras partes del cuerpo con una
potencial pregunta para facilitar la alimentacin oral. Esta comparacin se ha mostrado para reducir el dolor durante el

Autores Resultados
trmino con niveles de saturacin el cual se mantuvo significativamente mejor en Yakson (un mtodo tradicional coreano
de tacto) y el grupo NNS comparado con los neonatos del grupo control [Im et al., 2008]. Estos autores no encontraron
diferencias entre los grupos con respecto a la frecuencia cardaca y dolor medido por la escala de dolor infantil neonatal,
pero no usaron ninguna medida para comparar aspectos de alimentacin orales.

Tabla 3. Resultados asociados con NNS va chupete para neonatos prematuros

Comparacin de nutritivos y no nutritivos en succin en un nio prematuro
En contraste con las creencias previamente sostenidas, Miller y Kang [2007] hicieron un informe de estos modelos linguales
en ultrasonido y se mostr considerablemente mayores desplazamientos y excursiones cuando un infante prematuro estaba
chupando con fines nutritivos (NS) en comparacin con la SNN sobre un chupete. El ngulo del movimiento hioideo era
considerablemente mayor con NS que con NNS. Excursiones verticales del cuerpo de la lengua se produjeron similares a lo
anteriormente considerado en 6 9 meses de desarrollo en niveles de habilidad. Estos autores sugieren que los avances en
tcnicas de formacin de imgenes por ultrasonido con la integracin de anlisis computarizados de la superficie de la
El aumento de la tensin de oxgeno transcutneo entre 32 y
35 semanas de gestacin
Promover la oxigenacin
Mayores tensiones de oxgeno transcutneo [tcPO2s]
despus del llanto inducido por puncin en el taln
Calmante durante los procedimientos invasivos (menos
malestar y llanto); reduccin del dolor durante puncin en el
taln
Transicin ms corta desde el tubo de alimentacin por va
oral; menor estancia hospitalaria
Patrn de succin, mayor crecimiento y maduracin
Mejora la digestin mediante la simulacin de la forma en
que los nutrientes naturales son ingeridas
Aumento de peso
Regulando y facilitando el estado ptimo del
comportamiento para la alimentacin
NNS con msica aument significativamente la tasa de
alimentacin
Pre alimentar NNS no tuvo ningn efecto sobre NS, respirar
durante la alimentacin, o seleccionar las caractersticas de
comportamiento de la alimentacin
Paludetto et al., 1984

Burroughs et al., 1978
Treloar, 1994

Field and Goldson, 1984;
South et al., 2005; Im et al., 2008
Field et al., 1982;
Gaebler and Hanzlik, 1996
Bernbaum et al., 1983
Measel and Anderson, 1979
Field et al., 1982

DiPietro et al., 1994;
McCain, 1995

Standley, 2003

Pickler and Reyna, 2004

lengua y actividad hioidea proporcionan los medios para mejorar el conocimiento de la funcin de la deglucin oral en fases
tempranas de desarrollo del beb prematuro.
Facilitacin de la alimentacin por va oral (pecho y el mamadera)
Los movimientos de succin no nutritivos y la deglucin en neonatos prematuros se caracterizan por organizados
movimientos linguales separados por breves pausas en la actividad motora [Wolff, 1968; Daniels et al., 1986]. Estos
movimientos representan la maduracin ontogentica de sistemas morfolgicos y neurolgicos [Hafstrom y Kjellmer, 2000;
Miller et al., 2003]. La preparacin para la alimentacin oral se relaciona con el estado de organizacin conductual [Als,
1985, 1986] (Tabla 2), a un ritmo de succin-deglucin-respiracin y para la regulacin cardiorrespiratoria [McCain, 2003].
Algunos bebs estan listos para comenzar la alimentacin oral en 32-33 semanas de gestacin [Cagan, 1995; McCain, 2003],
a pesar de que 34 semanas de gestacin se utiliza a menudo como el lmite inferior de las expectativas para la ingesta oral
completa para satisfacer necesidades de nutricin e hidratacin.
Patrones de desarrollo rtmico de succin y la deglucin en neonatos prematuros han sido delineados por Gewolb et al.
[2001a], utilizando intraengrasador y registros de presin farngea. Se establece que el ritmo golondrina ya en las 32
semanas (PMA) no cambio a travs de las 40 semanas (PMA). Aunque el ritmo golondrina no cambia, la estabilidad del
ritmo de succin aumenta constantemente de 32 a 40 semanas PMA. A las 32 semanas, la succin es rpida y de baja
amplitud, no vinculada a tragar. A las 33 semanas, la succin es irregular con un promedio de 2-3 succiones por segundo y
no vinculada con deglucin. Las transiciones se producen durante la semana 34. Desde la 35 a las 40 semanas, los bebs
tienen bien definido la succin ocurriendo 1 succin por segundo y las secuencias parecen bien establecidas. La proporcin
de 1 a 1 de succin predomina en los bebs hasta que estn ms all de las 40 semanas de EPM. A esa edad, no es raro que
ocurran 2-3 succiones [Qureshi et al., 2002]. Estos cambios pueden reflejar un patrn de maduracin que representa el
proceso de encefalizacin en los infantes de maduracin para cambiar sus estrategias de alimentacin cualitativamente de
un patrn que ha tenido ciertas caractersticas de ritmo [Bosma, 1986]. La maduracin de la succin y tragar desde
prematuro al trmino y ms all, se caracteriza por el aumento en la tasa de succin y la deglucin con mayores volmenes
por succion [Mathew, 1991; Schrank et al., 1998; Lau y otros, 2000, 2003.; Gewolb . et al, 2001a, c; Qureshi et al, 2002.;
Mizuno y Ueda, 2003; Gewolb y Vice, 2006].
La experiencia en la alimentacin parece ser el mejor predictor de los resultados de esta [Pickler et al., 2005, 2006], junto
con el nmero de succiones del primer estallido contribuyen significativamente a los resultados en la alimentacin [Pickler
et al., 2006]. Sugieren que lograr una completa alimentacion basada en mamadera puede ser facilitada al incrementar las
oportunidades de alimentacion, dada la relacin encontrada a traves del numero de biberones recibidos por dia durante la
transicion desde la primera mamadera recibida hasta que se logra la alimentacin completa con mamadera, y la duracin de
dicha transicin en 25 bebes prematuros. Crosson y Pickler [2004] revisaron la literatura sobre la demanda de alimentacin
para los neonatos prematuros. Ellos encontraron que los siete estudios en los 50 anteriores aos utilizaron una variedad de
mtodos de investigacin con dificultades de interpretacin debido a inadecuados tamaos de muestra e incompletas
descripciones de la metodologa en algunos estudios. Llegaron a la conclusin de que resultados generales apoyan la
afirmacin cautelosa que demanda la alimentacin, podran llegar a ser el enfoque de la alimentacin como opcin para los
bebs prematuros ms sanos. Por el contrario, Tosh y McGuire [2006] llegaron a la conclusin despus de una bsqueda
estndar del Grupo Cochrane de Neonatologa, de que no existen suficientes datos para guiar la prctica clnica como de la
fecha de su revisin. Instaron a un gran ensayo aleatorizado controlado para centrarse en los recin nacidos en la fase de
transicin de sonda a la alimentacin oral que debe tener una duracin suficiente para evaluar los efectos sobre el
crecimiento y el tiempo hasta la alimentacin oral y alta hospitalaria.
La alimentacin oral al trmino y durante los primeros meses de vida.
Recin nacidos prematuros sanos en la fecha prevista para el parto y los bebes nacidos en el trmino durante la primera
semana de alimentacin probablemente tienen la ventilacin intermitente disminuida, frecuencia respiratoria y volumen
corriente durante la alimentacin oral. Durante los prximos meses, los nios refinan sus habilidades y aumentan la
eficiencia a fin de mantener duraciones de alimentacin, mientras consumen un volumen superior apropiado por su
ganancia de peso y crecimiento. Independientemente de la edad, la mayora de las succiones son seguidos por caducidad
[Kelly et al., 2007].
La anatoma bucal y estructuras farngeas en los primeros meses de la vida subyace y facilita la alimentacin por pezn. La
mandbula es desproporcionadamente pequea en comparacin con el crneo. La lengua llena la cavidad oral y se pone en
contacto con todas las superficies que dejan poco espacio para la variacin en movimientos de esta. Las almohadillas de
grasa en las mejillas reducen la cavidad oral en la dimensin lateral [Kennedy y Kent, 1985; Bosma, 1986; Arvedson y
Brodsky, 2002]. El tercio posterior de la lengua se encuentra dentro de la va oral como la laringe se coloca mucho mas alta
en la faringe que en el adulto, sin el ngulo 90 que separa las cavidades oral y farngea la aproximacin del paladar blando y
epiglotis. Este posicionamiento de la laringe alta y bajo la base de la lengua proporciona al infante cierta proteccin, pero no
proteccin total, de la aspiracin de lquido dentro de los pulmones. Esta configuracin anatmica apoya el acto de la
succin, definido como la lengua hacia atrs-adelante movimiento para extraer lquido del pecho o la mamadera [Bosma,
1986; Arvedson y Brodsky, 2002].
Los nios nacidos a trmino suelen tomar slo leche materna o frmula a travs del pezn durante los primeros meses de
vida. Segn la Academia Americana de Pediatra (AAP) [Samour y King, 2006], los bebs en el primer mes de vida promedio
de 75 ml (2,5 oz) con frmula o leche materna por 450 g (libra) de peso corporal al da durante 7 - 8 comidas que duran 15-
20 minutos en intervalos de 2-3 h. Los bebs tpicos aumentan la cantidad de leche materna o frmula por 30 ml (1 oz) por
mes hasta 6-9 meses cuando toman 240 ml (8 onzas) por comida 3-4 veces al da [Samour y King, 2006] (Tabla 4)



A los 6 meses de edad, estos nios que toman pur de alimentos suave con una cuchara estn recibiendo el 80% de las
necesidades de nutricin, conocido por la frmula o la leche materna con una disminucin de 50% en los 10 meses de edad
[por ejemplo, Samour y King, 2006]. Los bebs eficientes y los nios pasan 30 minutos o menos a la hora de comer [Rau et
al., 1996].
El Comit de Nutricin de la AAP recomienda que los bebs reciben frmula fortificada con hierro o leche materna hasta los
12 meses de edad para un estado nutricional ptimo [AAP, 1999]. La leche de vaca antes de los 12 meses de edad aumenta el
riesgo de anemia por deficiencia de hierro, alergia a la protena de la leche, la prdida de sangre gastrointestinal, y la
nutricin inadecuada.

No se requiere suplemento de la nutricin hasta los 6 meses de edad, en nios de trmino por lo general tienen los depsitos
de hierro adecuados hasta entonces, si son alimentados con pecho o bibern [Griffin y Abrams, 2001; Samour y King, 2006].
A los 6 meses de edad, las necesidades calricas no siempre estn satisfechas con frmula o leche materna por s sola. El
total de bebs amamantados requieren suplementos de hierro y zinc, por lo general mediante la introduccin de cereales
infantiles enriquecidos con hierro y carnes en pur de cuchara [Fomon, 2001; Samour y King, 2006; Krebs, 2006]. La
transicin a la cuchara de alimentacin es un hito importante para los propsitos de habilidades de desarrollo y nutricin de
bienestar.

Ajustes de edad recin nacido prematuro despus del nacimiento

Los recin nacidos prematuros deben recibir el beneficio de su edad ajustada para los primeros 24 meses de vida. Adems,
los niveles funcionales relacionados con las habilidades motoras gruesas y finas, habilidades cognitivas y las habilidades de
lenguaje y habla, todos deben ser tomados en cuenta para determinar las expectativas de las recomendaciones de
alimentacin por va oral. Las expectativas para la alimentacin de las habilidades y la deglucin de seguridad se estiman en
relacin tanto con la edad ajustada y el estado general del desarrollo.
Las diferencias llegan a ser particularmente importante para determinar la disposicin para avanzar en las texturas. Cuando
los niveles generales de desarrollo (habilidades motoras gruesas y finas, as como cognitivo y las habilidades del habla /
lenguaje) estn por debajo de la edad cronolgica (o ajustada por edad para los nios nacidos antes de tiempo), especialista
en la alimentacin y la deglucin deben guiar a los padres y otros profesionales de formas que les ayuden para apreciar
plenamente la relacin de las habilidades orales de alimentacin y niveles de desarrollo globales. Por ejemplo, un nio a los
12 meses de edad cronolgica, 9 meses de edad corregida (nacido a las 26 semanas de gestacin) y que an no se sienta de
forma independiente (se espera a los 6 meses), no se espera que pueda masticar y tragar alimentos slidos. Este nio sera
realista esperar que tenga alimentacin y deglucin habilidades orales equivalentes a un nio con desarrollo normal a los 6
meses de edad. A esa edad, la alimentacin con pezn sigue siendo el principal medio de satisfacer las necesidades de
nutricin e hidratacin con la alimentacin con cuchara para la prctica y la promocin del desarrollo de habilidades.
Este nio sera realista esperar que tenga alimentacin y deglucin habilidades orales equivalentes a un nio con desarrollo
normal a los 6 meses de edad. A esa edad, la alimentacin con pezn sigue siendo el principal medio de satisfacer las
necesidades de nutricin e hidratacin con la alimentacin con cuchara para la prctica y la promocin del desarrollo de
habilidades. Adems del desarrollo de las habilidades que los nios experimentan durante el primer ao de vida, ellos
tambin participan en relaciones alimentarias o las comidas recprocas que cambian con el tiempo.

Las modificaciones relevantes para el desarrollo de la alimentacin

La alimentacin durante la infancia es un proceso recproco que depende de las capacidades y caractersticas de los
cuidadores y los nios con un intercambio especfico del toma y dame. El desarrollo de alimentacin normal incluye las
siguientes tres etapas: la homeostasis (0-2 meses), el apego (3-6 meses), y la separacin / individualizacin (6-36 meses)
[Chatoor et al, 1984.]. Una relacin positiva de alimentacin saludable es fundamental para una alimentacin exitosa. Los
cuidadores necesitan comprender el proceso de consecucin del nio de un cierto grado de autorregulacin durante la etapa
de la homeostasis. Los cuidadores deben reconocer y responder rpidamente a las seales de hambre, y deben ayudar al
nio en la recuperacin de un estado organizado despus de estar demasiado estimulado o molesto.
Durante el estado de apego, los bebs comienzan a captar el inters de otras personas por patrones de interaccin
[Greenspan y Lourie, 1981] con la alimentacin y comienza a convertirse en un espacio social. Hace pausas despus de
succionar con sonidos durante la alimentacin por el pezn, las cuales se hacen ms frecuentes. Los padres pueden
interpretar esas pausas cuando el beb seala una necesidad de eructar o que indica la saciedad, mientras que el beb puede
estar haciendo una pausa como una seal para la socializacin. Los bebs comienzan a ejercer un mayor control sobre su
ambiente alrededor de los 6 meses de edad en el inicio del perodo de separacin / individuacin. A partir de 6 meses a 36
meses, el desarrollo de la conducta primaria es una lucha para lograr un sentido de s mismo. Los cuidadores proveen
fronteras, estructura y lmites que permiten a un nio a explorar con seguridad. Un desafo comn en las comidas durante
este tiempo implica un equilibrio entre autonoma y dependencia.
Aunque este artculo se centra en el lactante y del nio pequeo para el desarrollo de habilidades orales al tiempo que
destaca la importancia de la deglucin de manera eficiente y sin riesgos para la aspiracin, alimentacin exitosa tambin
requiere relaciones recprocas adecuadas entre los cuidadores y los nios. Las complejidades de la alimentacin en los nios
normales y aquellos con problemas de alimentacin y deglucin involucran mltiples factores, todos los cuales deben ser
considerados para los cuidadores a tomar decisiones relacionadas con la facilitacin ptima de alimentacin segura y sin
estrs. La necesidad del conocimiento del desarrollo normal sigue siendo importante como los nios normales alcanzan la
segunda mitad del primer ao de vida y estn listos para la alimentacin de transicin.
Cambios en la segunda mitad del primer ao: Transicin de alimentacin. Los bebs demuestran disposicin para la
transicin de alimentacin cuando tengan 6 meses de edad, o cuando sus habilidades generales de desarrollo estn en ese
nivel, por lo general incluyendo la capacidad de mantener una postura erguida durante un corto perodo de tiempo cuando
se coloca en una posicin sentada. Los cambios anatmicos han tenido lugar medida que el crecimiento de la cavidad oral y
la reduccin de estructuras de la laringe proporciona ms espacio en la cavidad oral. Con el alargamiento de la faringe y el
descenso de la laringe, un ngulo de 90 de la complejo farngea oral, ocurre cuando el 1/3 posterior de la lengua desciende
en la faringe. Las almohadillas de grasa son absorbidos y el desacoplamiento del paladar blando y la epiglotis se produce.
Estos cambios anatmicos permiten una mayor circulacin de las estructuras orales que ayudan en la transicin desde el
modelo inicial de la succin de la succin y la introduccin de la alimentacin con cuchara.
Sucking se caracteriza por que la lengua muestra el movimiento vertical para extraer lquido con slo pequeo movimiento
vertical de la mandbula y ms firme aproximacin de los labios [Bosma, 1986; Arvedson y Brodsky, 2002]. Con el cambio en
la direccin del movimiento de la lengua durante la succin, el nio est listo para la transicin a los alimentos que no sean
lquidos. Como la investigacin adicional se lleva a cabo, tal vez el informe del estudio de caso de la accin de la lengeta
vertical seal en un recin nacido prematuro en la ecografa puede proporcionar apoyo adicional para esta conclusin
[Miller y Kang, 2007].

Los perodos crticos y sensibles que afectan a la expansin de las texturas de dieta
Los perodos crticos se han descrito para la masticacin y para el gusto. El perodo crtico para la masticacin es que el
tiempo despus de la desaparicin de la protuberancia reflejo lengua que debe ocurrir alrededor de los 6 meses de edad
[Illingworth y Lister, 1964]. El reflejo de protrusin de la lengua se caracteriza por apartar la comida de la boca cuando se
coloca en la lengua anterior. La mayora de los nios tienen dificultades en el aprendizaje de los movimientos orales
especficos si se introducen estas nuevas texturas despus de que haya pasado el perodo crtico. Cuando los alimentos con
textura se introducen despus de 10 meses de edad, los nios son ms propensos a rechazar los slidos. Consumen
volmenes inadecuados de alimentos y son selectivos con los alimentos que aceptan a los 15 meses de edad [Northstone et
al., 2001].
Los perodos crticos tambin han sido reportados para el inicio de los gustos. Los bebs recin nacidos detectan sabores
dulces, rechazan los sabores amargos, y son indiferentes ante el sabor de la sal [ Mennella y Beauchamp, 1998 ] . A los 4
meses de edad, los bebs reconocen el agua salada con respecto al agua pura y en los prximos 2 aos los cambios en la
respuesta al gusto van ocurriendo. A los 18 meses, los nios comienzan rechazando el agua salada en la preferencia por la sal
en alimentos de mesa [ Mennella y Beauchamp , 1998 ] . Los nios que son introducidos primeros a la alimentacin con
frutas mostraron preferencia por las frutas ms verduras. Sin embargo, las exposiciones mltiples a alimentos variados
aumentaron su aceptacin general y la ingesta [ Sullivan y Birch, 1994 ; Forestell y Mennella , 2007 ] . Los nios alimentados
con leche materna se han observado ser menos afectos a la selectividad de alimentos, que alimentados con una frmula
debido a la exposicin a mltiples sabores de la leche materna si la madre consume con frecuencia los alimentos [ Forestell y
Mennella , 2007 ] . Del mismo modo las dificultades para introducir frmulas de hidrolizados proteicos demostraron ser
desagradables durante la infancia de mayor edad ( a los 7 meses de edad ) pueden relatar experiencias a temprana edad
limitados con mltiples sabores para lactantes a base de leche de frmulas [ Mennella et al. , 2004 ]
Cambios anatmicos y sensoriales
La erupcin de los dientes es un cambio anatmico importante en la infancia tarda. Los dientes ayudan a morder y a moler
los alimentos ms texturizados.
La denticin se cree que desempea un papel crucial, ya que los receptores sensoriales se activan cuando se realizan las
acciones de morder y masticar [Bosma, 1986; Arvedson y Brodsky, 2002]. Se espera la aparicin de la erupcin dentaria de
los incisivos mandibulares (6-8 a 12-13 meses), molares (12-24 meses), y los caninos (16-20 meses) [Bosma, 1986;
Arvedson y Brodsky, 2002].
Introduccin de la alimentacin con cuchara.
La alimentacin con cuchara, como pur suave se produce una vez que el nio alcanza un nivel de desarrollo sobre los 6
meses de edad. Los alimentos se introducen uno a la vez en un orden especfico segn las pautas por nutricionistas que
permiten observaciones de posibles alergias a los alimentos [ Fomon , 2001 ; Fiocchi et al, 2006 . ; Samour y King, 2006 ] . La
Asociacin Americana de Diettica recomienda un cereal de arroz fino como primer alimento infantil, ya que es un alrgeno
poco probable. Alimentos de un solo ingrediente (como comercial La primera etapa alimentos hechos pur fino en los EE.UU.
o comida suave que estn bien mezclados) deben introducirse uno a la vez despus de los cereales para la prueba de alergias
a los alimentos. La combinacin de alimentos que son purs suaves pueden ser introducidos despus de todos los alimentos
de un nico ingrediente que se usen por lo general entre 7 y 9 meses de edad. Poco a poco los alimentos con textura se
aaden , como , slidos solubles (por ejemplo, la galleta suave a los 6-9 meses ) , los alimentos pur con textura (por ejemplo
, pur de pltano , queso cottage a los 6-9 meses ) , slidos en tierra a los 6-9 meses , slidos en cubitos suaves (por ejemplo ,
frutas y verduras a los 9-12 meses), y finalmente, una dieta de alimentos de mesa aproximadamente a los 12 o 18 meses de
edad.


Tabla 5. Seleccin de Habilidades Motoras (Gruesa, Fina, y oral) en nios durante la Transicin del desarrollo Alimentario
La edad media (meses) Habilidad Motora
4-5 Sentarse en el regazo de cuidador sin ayuda
Alcanza la cuchara cuando se tiene hambre
Abre la boca cuando se acerca la cuchara o toca los labios
Mueve lengua suavemente hacia atrs y adelante cuando la comida entra a la boca

Utiliza la lengua para mover la comida dentro de la boca para tragar
Mantiene la comida en la boca; sin realimentar
6-8 Traslada juguetes y alimentos de una mano a la otra
Come solo galletas dulces y saladas
8-10 Se arrastrarse sobre las manos y las rodillas
Gira parte superior del cuerpo de estar sentado a gatear
Come alimentos con los dedos sin atragantarse
Utiliza los dedos para arrastrar los alimentos hacia s mismo
Coloca los dedos en la boca para mover los alimentos y mantenerlos en la boca
Come comidas con pedazos diminutos sin atragantarse
Mastica los alimentos ms blandos, manteniendo la mayor parte de la boca

10-12 Camina sin ayuda
Empuja la comida con el dedo ndice
Mastica los alimentos ms duros, manteniendo la mayor parte de la boca

Adaptacin de Carruth y Skinner, 2002.

En los EE.UU. y en otros pases, una taza del surtidor se introduce entre los 6 y 9 meses, como paso inicial en el destete del
pecho o el bibern. Los nios son ms propensos a tener xito con la bebida en taza si no se utiliza una vlvula a prueba de
derrames hasta que el nio ha aprendido a chupar activamente para extraer lquido. A los 12 meses, los nios generalmente
reciben sus lquidos a travs de una combinacin de bibern o lactancia y una taza con una vlvula o una pajita. Los nios
deben beber de forma independiente a partir de una taza surtidor o paja, por lo general para su primer cumpleaos.

Con estas transiciones de alimentacin, el desarrollo motor en general y la capacidad de la alimentacin oral se muestran
para relacionarse estrechamente, aunque una relacin de uno-a-uno no se ha establecido (Tabla 5) [Carruth y Skinner, 2002;
Koda et al., 2006]. Con las ganancias generales de desarrollo en la funcin motora gruesa, los nios pueden mejorar la
estabilidad a travs del tronco, el cuello y la musculatura del hombro para aumentar la movilidad de las extremidades para
realiza actividades de forma libre. Estos beneficios ayudan a la estabilidad de los msculos respiratorios, la laringe y las
estructuras orales farngea importantes para lograr los hitos de alimentacin [por ejemplo, Alexander, 1987; Larnett y
Ekberg, 1995; Morris y Klein, 2000].
Desarrollo motor-oral para alimentadores en transiciones tempranas como avanzadas
Los patrones de crecimiento, la progresin de la textura de avance, y la duracin de las comidas son factores en el desarrollo
de la alimentacin de los nios pequeos. Las interrupciones en estos factores son comunes en nios con problemas de
alimentacin y deglucin, cuando deberan estar haciendo la transicin a las nuevas habilidades que se necesitan para llegar
a un objetivo como el de comer en la mesa o beber en la taza. Estas interrupciones no definen dificultades sensoriomotoras
orales subyacentes. La comprensin del desarrollo motor-oral tpico relacionado con la alimentacin permite a los mdicos
solucionar el retraso antes de que se produzcan los trastornos de la alimentacin y la deglucin. La observacin y la
descripcin de las conductas motoras orales en nios con desarrollo tpico han sido los medios principales para llegar a
conclusiones con respecto al desarrollo motor-oral y su funcin. Estas descripciones de desarrollo forman una base para el
diagnstico de trastornos de la alimentacin. Se han descrito jerarquas del desarrollo de la adquisicin de habilidades
orales y motoras para los alimentadores de transicin, se encuentran principalmente en los exmenes y en base a la opinin
de expertos a travs de observaciones informales [por ejemplo, Bosma, 1986; Pridham, 1990; Stevenson y Allaire, 1991;
Alexander et al, 1993.; Pinder y Faherty, 1999; Morris y Klein, 2000; Arvedson y Brodsky, 2002]. Son limitadas las
observaciones sistemticas y formales de base emprica para un desarrollo normal en los alimentadores de transicin (Tabla
6). Las descripciones formales e informales tienen limitaciones que incluyen lo siguiente: (1) las definiciones operativas
inconsistentes para datos normativos observacionales, (2) la falta de acuerdo de la terminologa entre los investigadores,
(3) la variabilidad en las edades reportadas para la adquisicin de habilidades, (4) la subjetividad requerida por el
observador para interpretar las habilidades, y (5) el nmero total limitado de los nios que se desarrollan tpicamente. El
estado actual de los datos normativos conduce a preocupaciones acerca de la amplia gama de edades reportadas para la
adquisicin de cualquier habilidad verbal especfica. Estos informes basados en un pequeo nmero de nios con desarrollo
tpico pueden inflar la influencia de la variabilidad individual. El rango informado de la aparicin de las habilidades motoras
orales a travs de los nios que se desarrollan tpicamente vara desde un mnimo de 6 meses hasta un mximo de 26 meses
para cualquier destreza en particular [Morris, 1982; Carruth y Skinner, 2002]. Descripciones de desarrollo motor-oral
comnmente utilizados para evaluar y tomar decisiones de manejo de los nios con dficit en la alimentacin y la deglucin
se basan principalmente en las descripciones de seis nios seguidos en el tiempo [Morris, 1982].
La edad prevista de inicio para todos los comportamientos orales y motoras fue divulgada cuando dos tercios de los
participantes (cuatro de los seis nios) demostraron una habilidad particular. Se presentaron descripciones detalladas. Sin
embargo, la variabilidad normal no es probable que se representara con esa muestra limitada. Ms descripciones del
desarrollo oral y motor normal para la alimentacin se basan en Morris [1982]. La observacin de los nios mientras ellos
estn comiendo y bebiendo ofrece oportunidades clnicas para sealar algunas habilidades orales, pero algunos
movimientos orales no son visibles durante este tipo de evaluaciones. No es posible definir la faringe, laringe, y movimientos
musculares esofgico superior mediante la observacin. En los casos donde las inquietudes incluyen problemas para tragar
en la fase farngea, riesgos de aspiracin en la alimentacin oral, los exmenes instrumentales se vuelven importantes.
Examinacin instrumental de las habilidades sensoriomotrices orales y de la deglucin
Los mtodos instrumentales que complementan las observaciones de la alimentacin incluyen la electromiografa (EMG) y los
anlisis cinemticos [Green et al, 1997.; Wilson, 2005]. Sin embargo, estos mtodos tienen limitaciones. Por ejemplo, EMG
mide los patrones de activacin muscular, pero no proporciona los patrones de movimiento de observacin pertinentes. El
anlisis cinemtico del rendimiento patrones de movimiento de la mandbula en dos y tres dimensiones mediante el trazado
de marcadores reflectantes colocados en la barbilla, pero no dan ninguna indicacin de la posicin de bolo.
Otros exmenes que se centran en la fase farngea de la deglucin incluyen estudio de la deglucin videofluoroscpica (VFSS)
y la evaluacin endoscpica flexible de la deglucin (FEES) con pruebas sensoriales (FEESST). VFSS proporciona una
visualizacin de oral, faringe, laringe, esfago y las estructuras superiores en dos dimensiones. El enfoque principal de este
examen es definir la fisiologa de la faringe durante la deglucin. La FEES con pruebas sensoriales (FEESST) no proporciona la
visualizacin de la fase oral de la deglucin, aunque visualiza base de la lengua, el paladar blando, la laringe, la faringe y
estructuras. Los detalles relativos a estos exmenes instrumentales se pueden encontrar en diversas fuentes [por ejemplo,
Willging, 1995; Willging et al, 1996.; Arvedson y Lefton-Greif, 1998; Willging y Thompson, 2005].
La progresin del desarrollo Oral de Habilidades Motoras y Alimentacin
Source
N; Grupo de edades
(meses) Metodo Datos normativos
Gesell y Ilg, 1937 N=10; Nacimiento - 12
meses
Observacion clinica de la alimentacin longitudinal;
Grabacin de cine;
No hay procedimientos de alimentacin estandarizadas
descripcin de conductas motoras orales
Gisel, 1991 N=143; 6,8,10,12,18,24
meses
Observacin clnica de alimentacin transversal;
La grabacin de vdeo de 10 ensayos de diferentes
texturas (purs, pequea piezas viscosas, las grandes
piezas viscosas, slidas).
Duracin de masticados, numero de
veces al mascar, relacin tiempo/ciclo
promedio a travs de las texturas de 10
ensayos
Morris, 1982 N=6, nacimiento hasta
36 meses
observacin clnica de alimentacin longitudinal;
La grabacin de vdeo;
Sin procedimientos de alimentacin estandarizados
descripcin de conductas motoras orales
Stolovitz y Gisel,
1991
N=143; 6,8,10,12,18,24
meses
Observacin clnica de alimentacin transversal;
La grabacin de vdeo de 10 ensayos de diferentes
texturas (purs, pequea piezas viscosas, las grandes
piezas viscosas, slidas).
Frecuencia de ocurrencia de: anticipacin
de alimentos, la extraccin de los
alimentos con los labios, la reaccin
despus del retiro de la cuchara,
movimientos promedios de la lengua a
travs de 10 ensayos.
Wilson, 2005 N=48; 4,7,12,35 meses Evaluacin cinemtica transversal de la alimentacin;
5 estudios de cada textura en la dieta actual del nio
Anlisis:
Volumen de 3 dimensiones;
Excursin horizontal;
Velocidad/frecuencia al mascar.
Los movimientos de la mandbula, los labios y la lengua, sirven como habilidades bsicas requeridas durante la alimentacin
oral. La mandbula apoya y posiciona a la lengua y a los labios y se abre y se cierra para aceptar y masticar los alimentos
[Kennedy y Kent, 1985]. Los labios se abren para aceptar comida, contiene los alimentos dentro de la cavidad oral y pueden
recuperar los alimentos fuera de la cavidad oral. Las curvas de lengua alrededor de la comida, sirven para desarrollar un
control dentro de la cavidad oral, se reposiciona y cambia de forma para manipular el bolo, recupera los alimentos fuera de l a
cavidad oral y se mueve hacia arriba en contacto con el paladar duro para propulsar el bolo a la faringe [Kennedy y Kent,
1985; Hiiemae y Palmer, 2003]. En general , los alimentadores de transicin tempranos, demuestran falta de precisin y de
control incoherente de las estructuras orales durante la alimentacin de desarrollo a medida que avanzan las texturas , pero
los movimientos orales y motores para la alimentacin se vuelven ms precisos y menos variable a travs de la experiencia ,
similar a la experiencia con otros - motora oral del movimientos [ Robbins y Klee , 1987 ; Clark et al . , 2001 ] .
Desarrollo del movimiento de mandbula
El desarrollo del movimiento de mandbula ha sido el centro de un escrutinio considerable en la alimentacin de investigacin
para el desarrollo, probablemente debido al fcil acceso durante la observacin directa y las medidas instrumentales. La
cantidad y el tipo de movimiento de la mandbula se utiliza durante la alimentacin proporciona informacin significativa
sobre el control motor de esta estructura. Descripciones Aceptados de la progresin en el desarrollo de los movimientos de la
mandbula de una apertura vertical y el movimiento de cierre descrita por Bosma [1986] con el tiempo se conviertan en un
patrn de masticacin circular rotativo [Morris, 1982] pueden ser disipados con los anlisis cinemticos recientes de
desarrollo de mascar [Wilson, 2005]. Ms especficamente, los alimentadores en transicin temprana se describen como el uso
de movimientos anchos de la mandbula y sin clasificar durante la alimentacin con cuchara. Apertura de los movimientos de
la mandbula para aceptar el bolo son inexactos y encima de la meta prevista, que se atribuye a la falta de experiencia de
[Morris, 1982] Wilson [2005] apoyaron las descripciones de los movimientos imprecisos como ella seal que los nios de 4 -
y 7 meses de edad utilizan un mayor rango de movimiento de la mandbula para alimentos en pur que los nios mayores y
adultos. Sin embargo, los anlisis cinemticos revelan que los movimientos de la mandbula durante la masticacin no siguen
el patrn predecible descrito anteriormente. Los anlisis cinemticos han ampliado la comprensin de las complejidades del
movimiento de la mandbula durante el desarrollo de la alimentacin que no puede ser discernida mediante inspeccin visual
solamente. La etapa inicial de desarrollo de la masticacin que se establece entre 6 y 9 meses consiste principalmente en el
movimiento mandibular vertical (masticando) con un movimiento de succin de la lengua, mientras se ha acordado la
masticacin de los slidos [por ejemplo, Morris, 1982; Gisel, 1991]. La complejidad de los movimientos de la mandbula
parece aumentar simultneamente con los movimientos laterales de la lengua para transferir el bolo a las superficies molares
a la masticacin. Estos datos tambin sugieren que las gama cinemticas general del movimiento de la mandbula aumenta a
medida que los nios hacen avances con texturas. Estos hallazgos sugieren que los patrones de movimiento son diferentes
para diferentes texturas dando como resultado el consenso de que los nios deben ser observadoscomo toman alimentos de
diferentes texturas [Gisel, 1991; Wilson, 2005]. La organizacin de coordinacin para la masticacin medida por EMG se
establece a los 12 meses de edad, pero sigue siendo refinado en la infancia [Green et al., 1997]. En general, la masticacin
aumenta la eficacia con la edad de texturas especficas. Como los nios adquieren eficiencia en la masticacin, usan menos
ciclos (cada ciclo consta de una hacia arriba y abajo el movimiento de la mandbula) durante la masticacin duracin total
menor que cuando se introdujo por primera a la masticacin [Gisel, 1988]. La duracin de la Masticacin para slidos
disminuye significativamente en el perodo de transicin de alimentacin [Gisel, 1991] y no se estabiliza hasta de 3 aos de
edad [Gisel, 1988]. Los nios toman ms tiempo para masticar slidos que alimentos hechos pur, que es de esperarse ya que
los alimentos hechos pur normalmente requieren poco o nada de masticacin. La nica diferencia de gnero se produce con
chicas que toman ms tiempo para masticar slidos que los varones [Gisel, 1991]. Relaciones tiempo / ciclo fueron
generalmente entre 1,0 y 1,5 para todas las texturas y no se encontraron diferencias significativas por edad o la textura [Gi sel,
1991; Wilson 2005]. En conjunto, los estudios sugieren que los bebs mueven la mandbula con un rango similar al
movimiento de la edad adulta. Los bebs que estn aprendiendo a masticar producen el mismo tipo de masticacin que los
adultos a travs de texturas [Wilson, 2005].
Desarrollo del movimiento de labios
El Movimiento de los labios durante la inyeccin oral es fcilmente observable. Los nios utilizan los labios para retirar los
alimentos de la cuchara, para estabilizar el borde de la copa y as extraer lquido, y para mantener el bolo alimenticio dentro
de la cavidad oral. Una disminuida fuerza labial se cree que interfiere con la funcin del labio durante la alimentacin. El
Logro del cierre de los labios para eliminar el bolo alimenticio de la cuchara o para retener al bolo dentro de la cavidad oral,
vara por textura y edad. La observacin visual de movimientos circumorales (labios) durante la alimentacin, revelan
diferencias en la capacidad de utilizar un cierre completo de labios en una cuchara para retirar los alimentos y mantener un
bolo en la cavidad oral despus de la eliminacin de 6 - a 24 meses de edad en nios. [Stolo - Vitz y Gisel, 1991]. La mayora
de los 143 nios logr un cierre labial en la cuchara, para eliminar un bolo de alimentos en pur y un cierre labial mantenido
para retener un bolo en la boca. A los 12 meses de edad, todos los nios logran un cierre labial durante un mnimo de 80 %
de los ensayos para todas las consistencias, tanto para la extraccin y retencin.
La Presin de cierre en la lnea media del labio normativo durante la alimentacin de pur, se determin para 104 nios con
desarrollo tpico usando un transductor medidor de tensin integrado en una cuchara [Chigira et al., 1994]. La presin de
cierre labial media en la cuchara se encuentra aumentado constantemente desde los 5 meses hasta los 3 aos de edad (a
partir de 25 g / cm2 estabilizarse en 75 g/cm2) mientras que la variabilidad disminuy con la edad. La presin de cierre
labial slo aument ligeramente entre 3 y 5 aos de edad [Chigira et al., 1994]. La fuerza no se puede juzgar con precisin a
partir de las evaluaciones clnicas de la alimentacin por va oral [Clark, 2003 ] , pero las estimaciones lgicas se pueden
hacer de los resultados observables .
Desarrollo del movimiento de la lengua
La lengua tiene funciones importantes durante la alimentacin oral. La lengua es muy visible cuando un nio abre la boca
para aceptar un bolo o cuando uno se lame los labios. Sin embargo, la lengua es difcil de observar cuando un nio est
tragando o masticando con los labios cerrados. Se espera que la lengua permanezca en la cavidad oral durante la
alimentacin, excepto para la recuperacin de alimentos de los labios. Sin embargo, los alimentadores (feeders) de
transicin tempranos son propensos a que sobresalga la lengua fuera de la cavidad oral durante la alimentacin. Esta
protrusin disminuye con la experiencia. Los nios minimizan gradualmente este patrn de suckling desde los 6 a los 10
mes de edad para la consistencia viscosa, y de los 6 a 12 meses de edad para pur. Cuando los nios cambian a los patrones
de sucking con la lengua a los 6 meses de edad, se puede observar en una direccin lateral movimientos ondulantes gruesos.
Con el tiempo, los nios avanzan en desplazamientos laterales distintos en que el bolo de la lnea media se mueve de las
superficies molares y vuelve de nuevo a la lnea media [Morris y Klein, 2000]. Eventualmente los nios lateralizan el bolo
con la lengua desde la superficie de un molar con respecto a la otra en movimientos suaves y coordinados [Alexander et al,
1993.; Morris y Klein, 2000] aumentando significativamente durante los 6 a 24 meses de edad para los slidos, pero no para
las consistencias viscosas [Stolovitz y Gisel, 1991]. Slo el 7% de los nios de 2 aos de edad y el 15% de los nios de 5 aos
de edad, mueven los alimentos slidos de lado a otro con precisin. En su lugar, tienden a usar movimientos de la lengua
lentos y ondulantes al lateralizar la comida [Gisel, 1988].
Los nios de 12 a 36 meses de edad continan refinando sus habilidades orales, amplian los tipos de alimentos que aceptan,
son ms eficientes en masticar los alimentos que requieren mayor manipulacin oral, y manejan los lquidos via open cap (a
travs de copa abierta). Su alimentacin es bsicamente funcional para la alimentacin regular en la mesa con sus
compaeros y su familia. Han sido descritas reas primarias del desarrollo motor oral para la alimentacin. Estas
habilidades deben ser consideradas en el contexto general de las necesidades de nutricin y desarrollo motor general. El
Desarrollo oral-motor para la alimentacin se describe en diversas fuentes. Sin embargo, las referencias basadas en datos
son limitados. Los altos niveles de variabilidad son reportados a espera de la aparicin de la mayora de estas habilidades,
pero el progreso general ha sido establecido. Se requiere una cuidadosa consideracin. Cuando los profesionales utilizan
estas descripciones. Se necesitan datos normativos ms sistemticos para la comprensin adecuada del desarrollo normal
motor-oral para la alimentacin.
Resumen
Los mdicos que evalan habilidades de alimentacin y deglucin en los bebes y nios pequeos realizaron estas
observaciones basados profundamente en un amplio conocimiento de desarrollo normal de embriologa y desarrollo fetal.
Aunque mltiples fuentes contienen descripciones de los comportamientos motores orales en lactantes y nios pequeos,
hay una necesidad de ser objetivos con los resultados cuantitativos para ayudar a los mdicos en la toma de decisiones para
el manejo de nios y lactantes con desordenes de alimentacin y deglucin. Se necesitan resultados adicionales de
investigacin que pueden asistir a los mdicos en la confirmacin, expansin o refutacin de los informes de observacin.
Con el incremento de los datos, la edad de adquisicin de las habilidades orales puede ser reducida y refinados para proveer
una cantidad de informacin ms til a los mdicos involucrados en la evaluacin de bebes y nios con problemas compl ejos
de alimentacin y deglucin. Las examinaciones instrumentales de habilidades de alimentacin y deglucin, aunque
discutido brevemente, debe ser considerado cuando hay signos de posibles aspiraciones con alimentacin oral, junto con
una posible farngea (Faringitis?) o dficit de deglucin esofgico superior. Los procedimientos y observaciones pueden
diferir entre un nio y otro, pero el fin ltimo es el mismo para cada nio o bebe: una va area estable y una adecuada
hidratacin / nutricin.