NECESIDAD DE ESPECIALIZACIN EN EL MBITO DE

LA PSICOLOGA
La evolucin del concepto de Psicologa desde su bauti-
zo como ciencia del alma, ha sido tan convulsivo como
la propia historia del hombre moderno. El objeto princi-
pal de estudio de la Psicologa ha ido adaptndose a
los caprichosos e indecisos vaivenes que apuntaban a la
esencia ltima del ser humano. La Psicologa siempre ha
tenido la vocacin de estudiar y tratar de explicar dicha
esencia, por lo que se ha interesado progresiva, y con
frecuencia, simultneamente por el alma, la mente, el
pensamiento, la conducta, el subconsciente, la persona-
lidad, las emociones, los aspectos relacionales o socia-
l es, etc. y todo el l o en su versin normal izada y
alterada. De hecho, se podra decir que la curiosidad
por explicar la anormalidad con frecuencia nos ha
conducido a asomarnos a la normalidad. As mismo, su
metodologa de trabajo tambin ha tratado de adaptar-
se a los dictados ajenos de lo que es y no es conoci-
miento cientfico, con un xito en exceso dependiente
del criterio del juez. Esta indecisin epistemolgica ha
provocado que el inters por un objeto de estudio espe-
cfico lleve a ignorar, y frecuentemente despreciar, los
conocimientos generados en etapas anteriores. Fruto de
esta lucha interna es el desprecio, del cual an perdu-
ran dolorosos y dainos vestigios, de los postulados aje-
nos a la corriente psicolgica propia o imperante.
Curiosamente, parece que, en lo referente a la Psicolo-
ga, han trascendido con mayor calado las crticas inter-
nas, que el consenso, a consecuencia de lo cual, existe
entre otros profesionales y el pblico general cierto gra-
do de descrdito e incluso desconfianza.
Afortunadamente, tambin como resultado de la falta
de dogmatismo en el objeto de estudio y la metodologa
de trabajo, la Psicologa ha acumulado un notable cuer-
po de conocimientos y tcnicas de contrastada validez
cientfica y eficacia clnica. Ms an, se podra decir que
los propios psiclogos hemos madurado como profesio-
nales y cientficos, y hemos aprendido a integrar los co-
nocimientos adquiridos a l o l argo de l a historia,
independientemente de su dispar procedencia, para
aceptar su vala y aplicarlos en funcin de las demandas
especficas. Idealmente, el perfecto psiclogo debera te-
LA ESPECIALIZACIN EN NEUROPSICOLOGA: DESDE LA NECESIDAD
CLNICA HASTA LA CONVENIENCIA ESTRATGICA
Igor Bombn Gonzlez* y Alfonso Caracuel Romero**
*Reintegra: Centro de Rehabilitacin Neurolgica. Oviedo
**Centro de Psicologa y Neuropsicologa Clnica. Granada
La especializacin dentro del mbito de la Psicologa es una necesidad ampliamente reconocida, debido a la creciente demanda de
servicios que gocen de una progresiva mayor calidad y eficacia. Sin embargo, la Ley de Ordenacin de Profesiones Sanitarias ha
obviado el reconocimiento sanitario a importantes especialidades de marcado carcter clnico-asistencial, como es el caso de la
Neuropsicologa. El artculo justifica desde una base epistemolgica, y desde la bsqueda de la excelencia en la calidad de los ser-
vicios sanitarios dispensados desde la Psicologa, la necesidad del reconocimiento de la especializacin en Neuropsicologa Clnica,
como una disciplina asistencial independiente, aunque ntimamente relacionada con otras especialidades clnicas, de la Psicologa y
de otras Neurociencias. As mismo, plantea que este camino de diferenciacin asistencial beneficia, en ltima instancia, la posicin
estratgica de la Psicologa dentro de las profesiones sanitarias, y por tanto, dentro de la propia sociedad.
Palabras clave: Neuropsicologa. Especializacin. LOPS. Psicologa Clnica.
Specialization within Psychology is a broadly acknowledged need, given the increasing demand for higher-quality and more effec-
tive clinical attention. However, Spains Health Professions Regulation Act has overlooked important clinical-healthcare specialties,
such as Neuropsychology. This article argues strongly, from an epistemological point of view, and based on the search for excellence
in healthcare provided by Psychology, in favour of acknowledging Neuropsychology as a key healthcare specialization. It also ar-
gues that Neuropsychology, as an independent healthcare specialization, should collaborate closely with other healthcare fields with-
in Psychology and Neuroscience. Furthermore, the article also postulates that such specialization in healthcare provision will
ultimately benefit the strategic role of Psychology within the healthcare framework, and hence, in society.
Keywords: Neuropsychology. Specialization. LOPS. Clinical Psychology.
Correspondencia: Igor Bombn Gonzlez. Reintegra: Centro de
Rehabilitacin Neurolgica. C/ Eduardo de Fraga Torrejn, 4
bajo. Oviedo, Espaa. E-mail: ibombin@reintegra-dca.es
S e c c i n M o n o g r f i c a
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Papeles del Psiclogo, 2008. Vol. 29(3), pp. 291-300
http://www.cop.es/papeles
ner amplios conocimientos sobre todos los modelos, pos-
tulados, tcnicas e hiptesis de trabajo, para aplicar en
cada momento una seleccin de la combinacin con ma-
yor probabilidad de xito. Abarcar tal dimensin de co-
nocimientos tericos y adquirir un manejo aceptable de
todas las tcnicas de forma integrada con los postulados
tericos, con toda seguridad llevara ms de una vida
profesional. Como respuesta a estas limitaciones obvias,
ha surgido, con mayor fuerza en la ltima mitad de si-
glo, la necesidad de especializarse en un rea de cono-
cimiento reducido, dentro de la Psicologa. As, en la
actualidad se habla de diferentes psicologas: Evolutiva
o del desarrollo, del Aprendizaje, Psicopatologa, Neu-
ropsicologa, de la Salud, Psico-oncologa, de la Perso-
nalidad, Educativa, del Trabajo y las Organizaciones,
Social o Comunitaria, del Deporte, y un largo etc. Un
peligro inherente a la especializacin es ignorar o mini-
mizar las otras especialidades. A nivel formativo, este
peligro ha tratado de solventarse mediante la obligato-
riedad de una serie de conocimientos que ha de com-
partir todo psiclogo, y que trata de abarcar unas
mnimas nociones de cada rea de especializacin. Esta
formacin se obtiene a travs de la licenciatura en Psico-
loga. Es posteriormente, a travs de la formacin post-
grado, cuando se lleva a cabo la especializacin. Sin
embargo, el problema surge por la disparidad entre esta
prctica formativa especializada, y el reconocimiento
oficial de dicha especialidad para la prctica. En este
sentido, el estado espaol slo reconoce como especiali-
dad la Psicologa Clnica, a travs de la formacin por el
sistema de residencia (PIR). Lo que representa un avance
sobre la situacin anterior, ya que coloca al PIR en igual-
dad de condiciones que otros profesionales sanitarios,
ha provocado cierto desconcierto entre los propios psic-
logos: En qu consiste exactamente el reconocimiento
del ttulo de Especialista Clnico? Es acaso la nica va
de ejercitar la prctica clnica? Dnde deja esto al resto
de especialidades o reas de conocimiento que tienen su
reconocimiento dentro de la Psicologa? Desde ciertos
mbitos, se ha resuelto esta cuestin mediante una estra-
tegia reduccionista que poco tiene que ver con la estruc-
turacin de los conocimientos y la demanda social: slo
tiene carcter sanitario si la ejerce un especialista PIR.
Esta ha sido y es la postura oficial de los legisladores y
responsables de la organizacin sanitaria de nuestro pa-
s. Pero, se ajusta esto a la realidad de la Psicologa, a
las demandas de la sociedad, y a los propios intereses
de los profesionales de la Psicologa?
El reconocimiento oficial de una especializacin no ha
de suponer la renuncia al resto de especialidades, o la in-
clusin forzada de las mismas dentro de aquella que ha
sido reconocida por los legisladores. Acaso este hecho,
que se trata de una decisin exclusivamente poltica, ha
cambiado el panorama epistemolgico de la Psicologa?
Si se sigue entendiendo la Psicologa como un conjunto de
conocimientos tan amplios que requiere la especializacin
en un rea concreta, resulta contradictorio y enormemente
daino para la Psicologa reducir su mbito de aplicacin
profesionalmente reconocido a la Psicopatologa. Porque
la realidad es que el plan de estudio y formacin de la es-
pecializacin en Psicologa Clnica va PIR es una especia-
lizacin en Psicopatologa. Puede que esta confusin entre
Psicologa y una de sus reas de conocimiento, la Psico-
patologa, sea comprensible en el pblico general y, por
tanto de los polticos encargados de la legislacin de los
recursos sanitarios. Pero resulta en extremo nocivo que es-
ta confusin sea compartida por los propios psiclogos,
porque en ltima instancia supone el reduccionismo abso-
luto de la Psicologa a la Psicopatologa. Lamentablemen-
te, recuerda en exceso tiempos pretritos, en los que desde
la escuela imperante en un momento histrico especfico,
se rechazaba como vlido cualquier postulado ajeno a los
propios. Si de algo sirve la Historia, es para aprender de
errores pasados.
Las otras reas de conocimiento o especialidades, que
potencialmente pueden verse imbuidas por este movi-
miento social de reduccionismo, son las que tienen una
clara vocacin clnica y sanitaria. Este es el caso de la
Neuropsicologa, que en los ltimos aos est suscitando
un inters creciente entre otros profesionales sanitarios,
lo que ha generado una creciente demanda de especia-
listas en este rea. Sin embargo, la contratacin en los
servicios pblicos sanitarios de un profesional de la Neu-
ropsicologa, va supeditado a que dicho profesional po-
sea el ttulo de Psiclogo Clnico Especialista. As, nos
encontramos ante un claro ejemplo de desajuste entre la
legislacin sanitaria y la realidad epistemolgica de la
Psicologa. Cmo resolvamos, en primera instancia los
propios psiclogos, y posteriormente la sociedad, esta
cuestin, va a determinar en gran medida el papel de la
Psicologa como profesin sanitaria.
NEUROPSICOLOGA: ESPECIFICIDAD DE SU
METODOLOGA DE TRABAJO Y SUPUESTOS TERICOS
Definir el papel de Neuropsicologa, dentro de la Psico-
loga y en relacin a otras neurociencias, requiere en
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S e c c i n M o n o g r f i c a
LA ESPECIALIZACIN EN NEUROPSICOLOGA
IGOR BOMBN GONZLEZ Y ALFONSO CARACUEL ROMERO
primer lugar definir qu es la Neuropsicologa y delimi-
tar su actual mbito de intervencin. La Neuropsicologa
se ha definido tradicionalmente, y en un sentido amplio,
como la ciencia que estudia las relaciones entre cerebro
y conducta. En esta definicin, cuando se habla de cere-
bro, se refiere al SNC en su totalidad, y desde una pers-
pectiva neurobiolgica: como un rgano sujeto a las
leyes fsicas, y por tanto susceptible de alteraciones por
cambios morfolgicos-bioqumicos, que pueden causar
su alteracin funcional. Por otro lado, cuando en la defi-
nicin se habla de conducta, sta se entiende en un sen-
tido amplio, con especial nfasis en los procesos
cognitivos, pero tambin en la conducta observable,
principalmente propositiva, y en las emociones.
En definitiva, el gran reto de la neuropsicologa, y
donde sta centra sus esfuerzos investigadores, es en el
conocimiento de la naturaleza y funcionamiento de los
procesos cognitivos, su interrelacin, y su relacin con
la conducta, las emociones y, en general, con el desem-
peo funcional del ser humano en su medio. Es la bs-
queda de este conocimiento lo que caracteriza la
prctica de la Neuropsicologa, y no el empleo, a veces
indiscriminado, de su metodologa sin un sustrato terico
que lo apoye. Ocurre con relativa frecuencia, que se
confunden disciplina y metodologa, de tal manera que
se confunde aplicacin de tests neuropsicolgicos con re-
alizar un abordaje neuropsicolgico; se confunde el ob-
jeto de la evaluacin neuropsicolgica; y se cree que se
est realizando rehabilitacin neuropsicolgica, cuando
nicamente se est manejando torpemente parte de su
instrumentacin. El afn de la Neuropsicologa no es el
de desarrollar pruebas, tests o ejercicios que evalen o
entrenen con mayor o menor sofisticacin, finura o inclu-
so innovacin, los diferentes procesos cognitivos; sino el
dotar a los profesionales de una base terica, basada en
la evidencia cientfica, de cmo tienen lugar estos proce-
sos, sus posibles alteraciones, y cuando es posible, la in-
tervencin sobre los mismos para rehabilitarlos, o
compensar los dficits.
Igual que no es Psiclogo Clnico, ni psiquiatra quien
administra un test de personalidad o una prueba pro-
yectiva; ni es neurlogo quien examina un TAC o una
RMN o quien sabe identificar ciertos signos neurolgi-
cos; ni es mdico quien sabe usar un fonendoscopio; ni
es informtico quien sabe usar un ordenador De la
misma manera, no es neuropsiclogo/a quien usa tests
neuropsicolgicos, sino quien los emplea para una fina-
lidad concreta partiendo de una serie de hiptesis de
trabajo, a su vez derivadas de un marco terico de re-
ferencia de cmo funcionan y se interrelacionan los pro-
cesos cognitivos, y en funcin de la patologa de
estudio, cul es el perfil de rendimiento cognitivo espe-
rado. Es decir, lo que caracteriza al profesional de la
Neuropsicologa no es el empleo de una instrumenta-
cin especfica, sino el conocimiento de las relaciones
cerebro-conducta en el contexto de una posible patolo-
ga, o del funcionamiento normal. Las consecuencias del
uso de la instrumentacin propia de la neuropsicologa
sin el suficiente bagaje de conocimientos, inexorable-
mente va a alterar las conclusiones de la evaluacin, y
por lo tanto, va a pervertir el proceso diagnstico, con
el consiguiente perjuicio en el posible tratamiento, y en
el pronstico general del paciente. La relativa frecuencia
de este error se debe en parte a identificar la etiqueta-
cin de un test neuropsicolgico como un criterio diag-
nstico. Un test que afirma ser de memoria, no significa
que exclusivamente mida memoria. El error est en con-
siderar que existe una correspondencia lineal entre tests
y funcin cognitiva, de tal manera que si se administra
un test de memoria a un sujeto y su rendimiento est
por debajo del de su grupo de referencia, la nica con-
clusin plausible es que tiene un dficit de memoria. Sin
embargo, el experto en neuropsicologa ha de conside-
rar las posibles hiptesis que explicaran el bajo rendi-
miento en el test de memoria, en la que adems de
considerar la posibilidad de un dficit mnsico, se con-
sideraran otras, como la afectacin de otras funciones
cognitivas que producen un bajo rendimiento mnsico,
adems de posibles procesos psicopatolgicos u otras
circunstancias que puedan condicionar este bajo rendi-
miento. Adems, el experto en neuropsicologa ha de
conocer las propiedades psicomtricas de los tests, in-
cluyendo sus limitaciones, y ha de saber interpretar los
resultados de las herramientas de evaluacin en funcin
de su sensibilidad y especificidad.
La evaluacin neuropsicolgica es un proceso complejo
(como lo suele ser la evaluacin en cualquier rea), y es
condicin indispensable para realizarla adecuadamente,
poseer unos firmes conocimientos sobre esta disciplina.
De hecho, esta evaluacin se ve ms caracterizada por
la pericia del evaluador, que por la sofisticacin o ade-
cuidad psicomtrica de las pruebas empleadas. El pro-
pi o Luri a i mprovi saba una seri e de t areas en l a
evaluacin, en funcin de las hiptesis explicativas que
iba generando a lo largo de sus observaciones conduc-
tuales. No fue hasta aos ms tarde de realizar estas
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S e c c i n M o n o g r f i c a
S e c c i n M o n o g r f i c a
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observaciones conductuales que se sistematizaron en
una batera neuropsicolgica. Otro ejemplo procede de
la prctica actual de la neuropsicologa clnica en
EE.UU., donde es muy frecuente en los hospitales o cen-
tros con gran volumen de pacientes, que sea un tcnico
(que ni siquiera es psiclogo) especializado en adminis-
trar las pruebas neuropsicolgicas quien realice la ma-
yor parte de la evaluacin, pero es el neuropsiclogo
quien disea el proceso de evaluacin y obtiene las con-
clusiones diagnsticas oportunas. En sntesis, el proceso
de evaluacin neuropsicolgica se desarrolla de acuerdo
a un proceso analtico, comparable a la metodologa ex-
perimental, a travs de la sucesiva eliminacin de hip-
tesis alternativas posibles. Dicho anlisis slo se puede
realizar de forma adecuada si se posee a priori un mar-
co terico de referencia sobre el funcionamiento cogniti-
vo normal, as como un conocimiento exhaustivo de las
alternativas diagnsticas.
Otro error comn cuando se afronta una evaluacin
neuropsicolgica es confundir el objetivo de la misma. El
objetivo principal de la evaluacin no sera establecer si
el sujeto evaluado presenta un rendimiento en una prue-
ba neuropsicolgica por encima o debajo de un punto
de corte que establecera si se trata de un paciente org-
nico o no. Tampoco se trata de establecer la localizacin
de la lesin, dado que en la actualidad hay tcnicas mu-
cho ms precisas como las de neuroimagen (TAC, RMN,
SPECT, etc.). El objetivo principal de la evaluacin neu-
ropsicolgica, es procurar una descripcin explicativa
de la configuracin global del sistema cognitivo del su-
jeto, describiendo reas afectadas y reas preserva-
das, la interrelacin entre las mismas, el resultado
cognitivo global, as como las consecuencias funciona-
les del perfil cognitivo hallado en relacin a las deman-
das del ambiente. Es importante que como resultado de
la evaluacin se pueda describir el perfil de funciona-
miento cognitivo de forma global, y cmo ste se inte-
rrelaciona con la posible presencia de alteraciones
conductuales, emocionales y dificultades relacionales, y
en ltima instancia, con su independencia funcional. En
algunos casos, este perfil resultante facilitar el diagns-
tico diferencial, en trminos de la patologa subyacente,
como es el caso de las demencias. Pero en multitud de
ocasiones, ser precisamente la descripcin del mencio-
nado perfil el fin ltimo de la evaluacin, ya que la etio-
loga ha sido de sobra filiada, como en los casos de
dao cerebral adquirido, esclerosis mltiple, parlisis ce-
rebral, etc.
Esta confusin entre herramientas de trabajo y disci-
plina, tambin sucede con frecuencia en la rehabilita-
cin. La rehabilitacin neuropsicolgica a menudo es
vista por profesionales ajenos como un mero ejercicio
de entrenamiento o estimulacin cognitiva, a modo de
gimnasia mental. Desde esta perspectiva simplista, el
nico cometido de quien realiza la rehabilitacin neu-
ropsicolgica es la de presentar unos ejercicios que el
paciente ha de completar con el mayor xito posible.
As, existe ltimamente una creciente demanda de ma-
terial publicado o programas de ordenador que con-
tengan estos ejercicios, con la presuncin de que
cualquier persona (psiclogo o no) puede aplicarlos,
independientemente de su bagaje formativo. Basta con
saber que tiene un problema de memoria y que los
ejercicios afirman estar orientados a la mejora mnsi-
ca. Sin embargo, los hallazgos sobre rehabilitacin
neuropsicolgica basada en la evidencia siguen enfati-
zando la importancia de la participacin en los equi-
pos mul t i di sci pl i nares de rehabi l i t aci n de un
profesional experto en neuropsicologa (vase Halligan
y Wade, 2005). Este experto ha de conocer las relacio-
nes cerebro-conducta, las interrelaciones entre los dife-
rentes (sub)procesos cognitivos, y su relacin con la
conducta y las emociones, ya que de otra manera, no
podr realizar un anlisis explicativo de (sub)procesos
afectados / preservados, esencial para orientar la re-
habilitacin. Una vez ms, lo de menos es el ejercicio
especfico de rehabilitacin, y lo importante en dnde
pone el nfasis el terapeuta, para lo cual resulta im-
prescindible, en primer lugar, un profundo conocimien-
to terico, y en segundo lugar, un manejo fluido de las
diferentes tcnicas de rehabilitacin neuropsicolgica.
Adems, las definiciones actuales de rehabilitacin
neuropsicolgica (Halligan y Wade, 2005) dejan obso-
letos aquellos abordajes simplistas de entrenamiento in-
discriminado de tareas en las que ha fracasado en la
evaluacin, y proponen una intervencin holstica y
compleja, que consiga no slo la mejora del funciona-
miento cognitivo del sujeto, sino tambin, su adapta-
cin funcional, con una especial atencin a variables
emocionales y de personalidad.
La consecuencia para el paciente de procurarle una
rehabilitacin no basada en los postulados de la Neu-
ropsicologa Clnica es que recibe un tratamiento inefi-
caz, a pesar de que se han desarrollado tcnicas de
rehabilitacin neuropsicolgica de contrastada efica-
cia, con lo que se concurrira en una negligencia asis-
LA ESPECIALIZACIN EN NEUROPSICOLOGA
S e c c i n M o n o g r f i c a
295
tencial. Pero no olvidemos que este enfoque tiene una
consecuencia devastadora para la eficacia y utilidad
percibida de la Psicologa: al procurar tratamientos
inefectivos, la conclusin de otros profesionales, y a la
larga de la sociedad, va a ser la de que la Psicologa
es ineficaz en el tratamiento de los dficits cognitivos.
Adems, los responsables de las polticas sanitarias re-
alizarn un sencillo clculo mental: en vista de la dudo-
sa eficacia de este tipo de intervenciones, y teniendo en
cuenta que, en cualquier caso, lo importante no es tan-
to el profesional, como el material, invirtamos en mate-
rial, y contratemos personal de baja cualificacin, ya
que resulta ms barato que un psiclogo. Este razona-
miento, por agorero y rebuscado que parezca, ya se
ha realizado, y no es extrao encontrarse en ciertas
instituciones esta realidad, al igual que ha pasado en
otros mbitos de la Psicologa. Lamentablemente, es el
intencionado descrdito entre los propios psiclogos, lo
que ha dado a entender a otros profesionales y a la so-
ciedad, que la formacin terica especializada no es
tan relevante.
En resumen, queda de relieve la necesidad de una es-
pecializacin, debido a las necesidades formativas del
experto, que incluyen contenidos tericos especficos y el
manejo de tcnicas, que son exclusivas de la neuropsico-
loga. El reconocimiento de esta necesidad, inicialmente
dentro de la Psicologa, producir una paulatina depura-
cin de la metodologa de trabajo y eficacia, que deriva-
r en tratamientos eficaces reconocidos por otros
profesionales y la sociedad.
LA NEUROPSICOLOGA COMO ESPECIALIDAD
SANITARIA
Dada la actual regulacin de las profesiones sanitarias,
habr quien encuentre tentador reducir la consideracin
de una actividad profesional como sanitaria o no, en ba-
se a lo que establece la legislacin vigente. Pero una vez
ms, tanto la Psicologa como otros profesionales sanita-
rios tienen mucho que decir al respecto. La concepcin
de Salud ha evolucionado considerablemente en las lti-
mas dcadas, desligndose de la exclusividad que supo-
ne la presencia de un trastorno, preferiblemente de
filiacin orgnica (y por tanto, objetiva, mesurable y tra-
table). Conceptos como el de bienestar emocional, cali-
dad de vida, percepcin subjetiva, han ido desplazando
un modelo biologicista segn el cual slo es objeto de
los recursos sanitarios dolencias orgnicas de causa co-
nocida. Este enfoque biologicista, semejante a un positi-
vismo pervertido, ha fracasado en parte porque pasaba
por el todo para el paciente, pero sin el paciente. Esto
es, la nica informacin fiable era la procedente de las
herramientas diagnsticas empleadas por los profesio-
nales, de mayor o menor sofisticacin, y donde poco te-
n an que deci r el paci ent e, o sus ci rcunst anci as
especficas. Resultaba paradjico segn este modelo,
que a una misma patologa le sobrevinieran diferentes
grados de discapacidad o diferentes sntomas aadidos,
y en definitiva, diferentes pronsticos asociados a la he-
terogeneidad de variables en principio no asociadas al
mbito sanitario. Afortunadamente, las concepciones ac-
tuales de Salud han evolucionado y ya no slo se hace
referencia a la presencia o ausencia de una patologa,
sino a las consecuencias de la misma sobre el nivel de
funcionamiento del paciente, en relacin a s mismo, su
entorno, y su posicin en la sociedad. De acuerdo al mo-
delo de Funcionamiento, Discapacidad y Salud de la
OMS (2001), se produce una interaccin entre la patolo-
ga y los dficits generados por la misma con factores
ambientales (fsicos y personales) que determinan las re-
percusiones funcionales (actividad) y el grado de disca-
pacidad (participacin) del paciente en relacin a su
entorno. As, el impacto de cualquier manifestacin pa-
tolgica debe ser analizado de acuerdo a cuatro niveles:
patologa, dficit, actividad (antes denominado discapa-
cidad) y participacin (previamente referido como mi-
nusvala).
Teniendo en cuenta que la Neuropsicologa aborda pa-
tologas con un marcado componente neurolgico, resul-
ta sencillo contemplar el papel de la Neuropsicologa de
acuerdo a la actual concepcin de salud. En todos los
casos la patologa implica una alteracin a nivel neuro-
lgico, es decir la afectacin estructural, bio-qumica y
funcional del cerebro. El anlisis a este nivel es el enfo-
que habitual de las disciplinas mdicas y biolgicas. Sin
embargo, al realizar el anlisis a nivel del dficit, la
Neuropsicologa pone a disposicin del paciente su me-
todologa de trabajo propia para determinar la naturale-
za, extensin y relacin de los diferentes dficits
cognitivos, alteraciones conductuales y emocionales y
otras manifestaciones psicopatolgicas; si bien es cierto
que parte de este anlisis lo debe hacer en conjuncin
con otros profesionales, como el Psiclogo Clnico. Pero
no menos importante es la contribucin de la Neuropsi-
cologa en el anlisis y tratamiento de las repercusiones
de tales dficits a nivel de actividad y participacin. Tal y
como ha quedado expuesto anteriormente, la Neuropsi-
IGOR BOMBN GONZLEZ Y ALFONSO CARACUEL ROMERO
LA ESPECIALIZACIN EN NEUROPSICOLOGA
cologa no se limita a evaluar e intervenir sobre los dfi-
cits cognitivos, sino tambin sobre la actividad y partici-
paci n, que de hecho son el f i n l t i mo de su
intervencin. Tambin en estos mbitos es importante
destacar la necesidad de un abordaje multidisciplinar
con la participacin de otros profesionales de las Neuro-
ciencias, lo que no desvirta el carcter exclusivo de las
aportaciones desde la Neuropsicologa.
Finalmente, conviene ser precavidos y no caer en el
error de identificar de forma reduccionista atencin sani-
taria con mbito hospitalario. Dada la concepcin actual
de Salud, no slo los recursos etiquetados de sanitarios
tratan de paliar la privacin de la salud, sino tambin
los recursos socio-sanitarios y sociales tienen una labor
ingente en la promocin de la salud. As, en el caso de
las alteraciones neurolgicas, la Neuropsicologa tiene
potencial de actuacin en estos tres tipos de recursos,
dada su actuacin sobre el dficit, actividad y nivel de
participacin.
LA RELACIN DE LA NEUROPSICOLOGA CON OTRAS
ESPECIALIDADES DE LAS NEUROCIENCIAS
Obviamente la Neuropsicologa se nutre de la Psicologa
y desde ese marco de referencia es desde el cual se de-
be realizar la especializacin. Pero, como ya ha sido ex-
puesto, tambin precisa de la adquisicin de unos
conocimientos especficos, al igual que ocurre con otras
especialidades dentro de la Psicologa. Parte de estos co-
nocimientos especficos son compartidos con otras disci-
plinas del campo de las Neurociencias, adems de la
propia Psicologa. Los conocimientos procedentes desde
la Neurologa tienen una especial relevancia, ya que
comparte con esta disciplina su inters por el conoci-
miento del cerebro y sus repercusiones sobre la conduc-
ta. Sin embargo, existen rasgos distintivos obvios entre
Neuropsicologa y Neurologa, incluyendo la Neurologa
de la Conducta. El rasgo ms distintivo es el enfoque
epistemolgico, es decir, desde dnde se aborda el estu-
dio de las relaciones cerebro-conducta. Mientras que la
Neurologa centra su anlisis, evaluacin y tratamiento
desde un enfoque biolgico, la Neuropsicologa lo hace
a travs de la conducta, fundamentalmente, a travs de
conocimiento de los procesos cognitivos. Se podra afir-
mar, que para el neurlogo el objeto de estudio es el ce-
rebro y sus aspectos biolgicos, para lo cual, en
ocasiones, observa la conducta con el objetivo de reali-
zar inferencias sobre el estado del cerebro. Por el con-
trario, la Neuropsicologa tiene como fin ltimo el
conocimiento de la conducta (cognicin, conducta obser-
vable y emocin) para lo cual el conocimiento de las va-
riables biolgicas del cerebro le ayuda a formular
hiptesis sobre alteraciones de los diferentes procesos
cognitivos, conductuales y emocionales. De una forma
simplificada, se podra decir que la Neurologa mira la
conducta para conocer el estado del cerebro desde una
perspectiva biolgica, mientras que el Neuropsiclogo
mira el estado del cerebro, con el fin de predecir o cono-
cer el estado de los procesos mentales que determinan la
cognicin, la conducta y la emocin. Esta diferencia
epistemolgica determina las diferencias metodolgicas
en la evaluacin, diagnstico y el tratamiento de las alte-
raciones cerebrales y sus consecuencias. Si bien algunas
de las tcnicas de evaluacin son compartidas, debido a
la difusin de las pruebas neuropsicolgicas, y a la dis-
ponibilidad de informacin sobre variables biolgicas,
las diferencias se hacen ms obvias en el tratamiento. La
Neurologa interviene directamente sobre las variables
biolgicas del cerebro (medicacin, neurociruga, elec-
troestimulacin, etc.) con la esperanza de producir cam-
bios en su estado que tengan efecto en la conducta. La
Neuropsicologa, en cambio, acta directamente sobre
la conducta, manteniendo la referencia del cerebro como
rgano, pero manejando nicamente variables cogniti-
vas, conductuales y emocionales. Es posible, incluso es-
perable, que dicha intervencin produzca cambios
funcionales en el cerebro, pero aun si no se producen, el
fin ltimo es lograr la mayor independencia funcional
del sujeto en su entorno. En definitiva, la relacin Neu-
ropsicologa-Neurologa es similar a la relacin Psicolo-
ga Clnica-Psiquiatra.
Las Neurociencias tienen como rasgo comn su inters
por las relaciones entre cerebro y conducta, si bien se di-
ferencian por el enfoque, metodologa de su anlisis y
herramientas de trabajo. En cualquier caso, se podra
hacer una distincin somera entre las que abordan el es-
tudio de la relacin cerebro-conducta (o cerebro-mente)
desde el cerebro, o el SNC en su globalidad, o desde la
conducta. stas quedaran englobadas dentro de la Psi-
cologa y sus diferentes especialidades, mientras que las
que centran su anlisis en las variables neurobiolgicas,
se encuentran en el marco de la medicina y la biologa.
La distincin realizada entre la Neuropsicologa y la
Neurologa es extensible a otras especialidades de la
medicina y biologa. Sin embargo, es lgico plantearse
qu tiene de especfico la Neuropsicologa frente a otras
especialidades de la Psicologa.
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S e c c i n M o n o g r f i c a
Hasta ahora se ha argumentado la necesidad del ex-
perto en Neuropsicologa de dominar unos conocimien-
tos y tcnicas especficos necesarios para el desarrollo
de su labor asistencial e investigadora. Cabra plantear-
se si esos conocimientos no estn ya recogidos en otras
especialidades, de tal manera que la especialidad en
Neuropsicologa resultara redundante y, por tanto, in-
necesaria. Es innegable que existe en la actualidad un
debate en nuestro pas sobre si la Neuropsicologa de-
bera ser una sub o sper especialidad de la Psicologa
Clnica. Lo que resulta curioso, es que dicho debate ha-
ya surgido como reaccin a la Ley de Ordenacin de
Profesiones Sanitarias, un hecho que poco tiene que ver
con la concepcin epistemolgica de la Psicologa, y
mucho con cuestiones de ndole poltica, laboral y eco-
nmica. La Psicologa Clnica es considerada una espe-
cialidad dentro de la Psicologa, que como todas ellas
comparte muchos rasgos con otras las especialidades,
adems de elementos diferenciales. El error conceptual
est en confundir la presencia de elementos comunes
(relacin de interseccin) con la pertenencia total (rela-
cin de inclusin o continencia). Asumir que la Neurop-
sicologa es una subespecialidad de la Psicologa
Clnica implica una relacin de inclusin o continencia,
en la que la totalidad del cuerpo de conocimientos de la
Neuropsicologa estara incluido en la Psicologa Clnica
(Figura 1). Sin embargo, la anterior revisin de la nece-
sidad de unos postulados tericos, de un proceso e ins-
trumentacin de evaluacin y diagnstico, y de unas
intervenciones exclusivos de la Neuropsicologa, y no
contempladas en los planes de estudio de la especiali-
zacin clnica (PIR), hacen difcil asumir esta posibili-
dad. La propuesta de extender un ao la residencia
para obtener estos conocimientos, parece exigua en re-
lacin a las necesidades de formacin del experto en
Neuropsicologa, y en comparacin con las propuestas
de pases de nuestro entorno en cuanto al periodo for-
mativo del experto en Neuropsicologa (ver ms adelan-
te). Una prolongacin de este periodo de formacin
especializada va residencia compensara tal dficit for-
mativo, pero en tal caso cabra cuestionarse la necesi-
dad de dos residencias consecutivas. Dados los tiempos
que corren, conviene plantearse adems cuestiones es-
tratgicas sobre el papel de la Psicologa en el mbito
Sanitario. Por un lado, en vez de luchar por una mayor
demanda de Psiclogos especialistas (Clnicos, Neurop-
siclogos, o de otra especialidad) la Neuropsicologa
como subespecialidad de la Psicologa Clnica implica
pedir que se reduzca el nmero total de Psiclogos en el
mbito asistencial, dado que es una realidad creciente
que los hospitales y centros sanitarios y socio-sanitarios
demandan cada vez ms Psiclogos con perfil o es-
pecializados en Neuropsicologa. As mismo, argu-
mentar que la Neuropsicologa es una parte de la
Psicopatologa (Psicologa Clnica), supone acercarse
peligrosamente a que quienes administran los recursos
sanitarios consideren que dado que el psiquiatra es otro
experto en Psicopatologa, la Psiquiatra tambin posee
las tcnicas y conocimientos apropiados para evaluar,
diagnosticar y tratar alteraciones neuropsicolgicas o
cognitivas.
La justificacin alternativa a que la Neuropsicologa
sea una subdisciplina de la Psicologa Clnica es consi-
derar que comparten la mayor parte de sus conocimien-
tos y tcnicas, en una relacin de casi unin (Figura 2),
de tal forma que fcilmente se pueda pasar de una a
otra. Si asumimos tal postulado, igual que un Psiclogo
Clnico puede llegar a ser Neuropsiclogo con un ao
ms de formacin, dicho recorrido puede darse a la in-
versa. No parece que nadie defienda esta postura, y
por otro lado, ambas especialidades tienen las suficien-
tes necesidades formativas especializadas como para
descartar este modelo. El modelo planteado tradicional-
mente en la Psicologa a nivel internacional, y aceptado
hasta hace unos aos en nuestro pas, es el de una rela-
cin de interseccin (Figura 3), en la que ambas espe-
ci al i dades (adems de muchas ot ras) compart en
conocimientos y tcnicas, procedentes de su propia evi-
dencia cientfica, pero tambin de la de otras ramas de
la Psicologa, pero que en su mayor parte resultan inde-
pendientes. No cabe ninguna duda que el Psiclogo Cl-
FIGURA 1
IGOR BOMBN GONZLEZ Y ALFONSO CARACUEL ROMERO
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S e c c i n M o n o g r f i c a
PSICOLOGA CLNICA
NEUROPSICOLOGA
nico ha de saber detectar la presencia de alteraciones
neuropsicolgicas, ya que repercuten en su conducta y
emocin, pero su diagnstico preciso y posible trata-
miento es responsabilidad del Neuropsiclogo. Igual-
mente, el Neuropsiclogo ha de ser capaz de identificar
alteraciones psicopatolgicas como una parte habitual
de su trabajo, pero el peso en su diagnstico diferencial
y tratamiento recae sobre el Psiclogo Clnico. La conse-
cuencia prctica, es que en la gran parte de las institu-
ciones sanitarias, socio-sanitarias y sociales, ambos
expertos han de ser integrantes de los equipos multidis-
ciplinares, tal y como sucede a nivel internacional y en
nuestro pas cuando se disean los equipos para la
atencin de personas con demencia, dao cerebral, en-
fermedades mentales graves, trastornos del neurodesa-
rrollo, etc. En la prctica clnica, esta colaboracin
sucede de hecho, con roles diferenciados, aunque con
algunas tareas compartidas.
EL RECONOCIMIENTO DE LA NEUROPSICOLOGA
CLNICA COMO ESPECIALIDAD: ESTADO DE LA
CUESTIN EN ESPAA Y OTROS PASES
El desarrollo de la especializacin de la Psicologa es un
proceso que parece impuesto por la propia sociedad.
Sin embargo, el grado de reconocimiento oficial de las
grandes especialidades (Psicologa Clnica, Neuropsico-
loga Clnica, Psicologa Educativa, Psicologa de las Or-
ganizaciones, etc.) es muy variable. En algunos pases
algunas de ellas estn altamente estructuradas y recono-
cidas, en cambio, en otros an no se han salvado las di-
ficultades para dar oficialidad a la realidad de la
prctica profesional.
La Neuropsicologa Clnica (NPC) como una especiali-
dad de la Psicologa ligada al campo de las neurocien-
cias est experimentando un crecimiento muy rpido.
Algunas pruebas de ello son que la divisin de NPC de
la Asociacin Americana de Psicologa es la que tiene el
aumento mayor en nmero de miembros, la creacin de
centros bajo la denominacin especfica de neuropsico-
lgicos (p. e. Instituto de Neuropsicologa Max Planck,
Centro Oliver Zangwill para la Rehabilitacin Neuropsi-
colgica), una demanda concreta de incorporacin de
estos especialistas en equipos de neurocientficos clnicos
y de investigacin, y la creacin de nuevas sociedades
profesionales por todo el mundo.
La NPC est reconocida como especialidad de la psico-
loga en muchos pases, siendo los respectivos colegios
oficiales de psiclogos los que regulan tanto las vas de
formacin, como la expedicin de las acreditaciones
profesionales. Durante este proceso se han producido
distintos hechos significativos. Uno de ellos es el punto
de inflexin en el que los organismos han establecido
unos criterios para que aquellos que se haban formado
y desarrollaban la actividad de la NPC hasta ese mo-
mento, pudieran optar a la acreditacin. Hasta ese mo-
mento, las vas de formacin se haban ido generando
paralelamente al desarrollo de la propia especialidad,
fundamentalmente para atender las demandas especfi-
cas de unos profesionales que se estaban enfrentando a
la realidad diferenciada del campo de actuacin de la
NPC. Otro hecho significativo ha sido la definicin, junto
con las instituciones acadmicas, de unos criterios mni-
mos para la acreditacin de los programas formativos
(doctorado, postgrado, mster, etc.), de tal manera que
se garantice que los futuros profesionales que hayan su-
perado con xito estos programas tericos y prcticos,
alcancen tambin los criterios establecidos por los cole-
FIGURA 2
FIGURA 3
LA ESPECIALIZACIN EN NEUROPSICOLOGA
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S e c c i n M o n o g r f i c a
NEUROPSICOLOGA
NEUROPSICOLOGA
PSICOLOGA
CLNICA
PSICOLOGA
PSICOLOGA
CLNICA
IGOR BOMBN GONZLEZ Y ALFONSO CARACUEL ROMERO
gios oficiales para ser especialista en NPC. A continua-
cin, destacamos algunos ejemplos de la actuacin en
esta materia de los organismos reguladores de la profe-
sin de psiclogo en distintos pases.
Las Asociaciones Americana y Canadiense de Psicolo-
ga han definido un modelo para el ejercicio indepen-
diente de esta especialidad, basado en un recorrido
obligatorio por tres programas formativos acreditados.
El primero de ellos es un doctorado centrado en NPC
que incluye las bases genricas de la psicologa y la cl-
nica y las especficas sobre la relacin cerebro-conducta
y la NPC. El segundo, es el entrenamiento en NPC que
completa la prctica general de la psicologa y ampla
los conocimientos cientficos especficos de la neuropsi-
cologa, as como la prctica clnica de la Neuropsicolo-
ga. El tercero, es un entrenamiento en NPC que tiene
como objetivo alcanzar un nivel avanzado de competen-
cia en la especialidad que permita desarrollar una prc-
tica como profesional independiente Este modelo fue
consensuado por un numeroso grupo de expertos y ha
marcado un referente, ya que atiende suficientemente las
necesidades de conocimiento y habilidades genricas y
especficas que garantizan una competencia en NPC
(The Houston Conference).
La Sociedad Britnica de Psicologa, que tiene concedi-
da capacidad para emitir titulaciones que permiten la
prctica y la enseanza de la psicologa, acredita que
un psiclogo ha alcanzado los criterios de especialista
en NPC cuando ha superado 3 programas de formacin
acreditados por la propia sociedad: grado universitario,
postgrado en psicologa y mster en neuropsicologa
(The British Psychological Society).
En Alemania, la Sociedad de Neuropsicologa tras un
periodo de acreditacin de profesionales (grado univer-
sitario, 3 aos de experiencia profesional en una institu-
cin acreditada o con supervisin especializada,
documentacin de diez casos de diferentes patologas
neuropsicolgicas y 1.000 horas de formacin terica
de postgrado) (Preilowski, 1997), se pas a un proceso
de acreditacin de programas de postgrado, siguiendo
un modelo que incluye la formacin clnica general y la
especfica en NPC y que permite que esta especialidad
tenga una cobertura especfica en el sistema alemn de
salud.
El desarrollo de la especializacin de la NPC dentro de
la Psicologa en Espaa ha seguido el curso de otros pa-
ses hasta alcanzar el momento en el que es necesaria la
acreditacin de los profesionales especialistas en NPC y
de las vas formativas. De esta forma, se garantiza que
el profesional que atiende las necesidades de la socie-
dad en materia de Neuropsicologa tiene la competencia
necesaria que exige esta especialidad. Al igual que en
los pases citados, la responsabilidad recae sobre el Co-
legio Oficial de Psiclogos (COP), pero a diferencia de
otros, el proceso se ha puesto en marcha en varios cole-
gios regionales. El primero en 2006 en Catalua, y el
segundo, en Madrid en 2008. En ambos, los criterios
son bsicamente iguales: licenciatura en psicologa y
postgrado especfico en neuropsicologa con un mnimo
de 320 horas tericas y 2400 prcticas. Como alternati-
va a este segundo criterio, los solicitantes podrn demos-
trar una experiencia profesional mnima de 4.000 horas
dedicadas a la NPC (esta alternativa en Catalua es ex-
cepcional para los profesionales de formados antes de
1999).
Como apoyo a este proceso de especializacin existe
la Federacin de Asociaciones de Neuropsicologa Es-
paolas (FANPSE) constituida por 10 sociedades regio-
nales y con objetivos tanto de tipo cientfico como
profesional. El elevado nmero de profesionales que for-
man parte de esta federacin indica que aunque, Espa-
a se encuentre en el proceso de reconocimiento de esta
especialidad, el desarrollo profesional de la NPC en dis-
tintos contextos sociosanitarios es alto. La federacin
cuenta con una comisin que trabajar con el COP para
el estudio de criterios de acreditacin nacional. En este
momento el reconocimiento de la especializacin en
NPC en nuestro pas es un movimiento con apoyos desde
varios frentes, entre los que contamos con la pertenencia
a la Federacin Europea de Sociedades de Neuropsico-
loga, creada en 2007 y que pretende aunar esfuerzos y
acercar las distintas realidades y procesos que se estn
dando en nuestro entorno.
CONCLUSIONES
A lo largo del artculo se han destacado razones episte-
molgicas, clnicas y otras que tienen que ver con la es-
trategia de posicionamiento de la Psicologa dentro de
las profesiones sanitarias, que respaldan la considera-
cin de la Neuropsicologa Clnica como una especiali-
dad epistemolgica y asistencial interrelacionada con
otras especialidades de la Psicologa. La pretensin lti-
ma de los autores es la de plantear el debate de esta es-
pecializacin de manera abierta, y atendiendo en
primer lugar a razones de la demanda de la sociedad y
de la estructuracin de la Psicologa en especialidades
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S e c c i n M o n o g r f i c a
S e c c i n M o n o g r f i c a
300
clnicas y de carcter bsico, manteniendo en un segun-
do plano cuestiones de ndole poltica, econmica y la-
boral. No pensamos que se hayan de ignorar estas
cuestiones, pero s que la Psicologa ha de afrontar el
debate sin nimo reduccionista, ni de conflicto, sino co-
mo una oportunidad de penetrar en la sociedad con los
mximos estndares posibles de calidad asistencial. Con
este nimo, los autores son de la opinin de que el reco-
nocimiento de la especialidad de Neuropsicologa Clni-
ca sl o puede t raer consi go una mayor cal i dad
asistencial y una mayor presencia en los recursos asis-
tenciales, sin perjuicio para otras especialidades de la
Psicologa. Al final, el incremento de la demanda de psi-
clogos va a depender de lo que nosotros psiclogos,
como profesionales de diferentes mbitos, ofertemos ca-
da vez servicios ms eficaces.
Finalmente, no nos gustara dejar pasar la oportunidad
de sealar que existe ya en nuestro pas un amplio cuer-
po de profesionales especializados en Neuropsicologa
(con o sin reconocimiento oficial) que prestan dicho ser-
vicios, y cuya intencin es la de colaborar con otras es-
pecialidades de la Psicologa, para el beneficio de la
misma en su conjunto. Muchos de ellos, adems, traba-
jan por la difusin y reconocimiento de esta profesin a
travs de sociedades cientficas regionales, coordinadas
a travs de la FANPSE (www.fanpse.org).
AGRADECIMIENTOS
Los autores quieren agradecer la amable colaboracin
del Dr. Miguel Prez Garca en la revisin del presente
artculo.
REFERENCIAS
Halligan, P.W. y Wade, .DT. (2005) Effectiveness of re-
habilitation for cognitive deficits. Oxford: Oxford Uni-
versity Press.
OMS. (2001) The International classification of function-
ing, disability and health (ICF). Gnova: Organiza-
cin Mundial de la Salud.
Preilowski, B. (1997) Establishing Clinical Neuropsychology
in Germany Scientific, Professional, Political, and Legal
Issues. Neuropsychology Review, 7(4): 187-199.
Acreditacin de Psiclogo Experto en Neuropsicologa
Clnica en el COP Catalua: http://www.copc.org/
images/chico/neuropsicologia.pdf
Acreditacin de Psiclogo Especialista en Neuropsicolo-
ga Clnica en el COP Madrid: http://www.copma-
drid.org/webcopm/resource.do
The British Psychological Society: http://www.bps.org.uk
/careers/areas/neuropsychology.cfm
The Houston Conference on specialty education and train-
ing in clinical neuropsychology: www.theaacn.org/po-
sition_papers/Houston_Conference.pdf.
LA ESPECIALIZACIN EN NEUROPSICOLOGA