MENINGITIS

DIAGNSTICO
La sospecha diagnstica debera realizarse a partir de una completa anamnesis, que
tendra que incluir el tiempo de evolucin de la sintomatologa (la informacin debe
obtenerse del paciente o, en su efecto, del/los acompaante/es), alergias
medicamentosas, probable exposicin reciente a otro paciente afectado de meningitis,
viajes recientes, aparicin de lesiones cutneas, antecedentes prximos de otitis, otorrea,
sinusitis, rinorrea, odinofagia, historia de traumatismo craneoenceflico, o consumo
reciente de drogas y/o antibiticos.

Exploracin fsica:
Valoracin del estado de conciencia: utilizacin de la escala Glasgow.
Signos indicativos de irritacin menngea: Kernig (es positivo cuando hay imposibilidad
para extender la rodilla del paciente de forma pasiva con el muslo flexionado 90 respecto
a la pelvis, o dolor de espalda al intentar realizar la extensin), Brudzinski (positivo
cuando, al intentar flexionar la cabeza de forma pasiva contra el pecho, el paciente
flexiona simultneamente las rodillas).
Resto de la exploracin neurolgica completa: debe realizarse prestando especial
atencin a la afectacin de los pares craneales, la presencia de fotofobia o alteraciones
agudas del comportamiento.
Exploracin cutnea: para descartar una sepsis meningoccica (o sndrome de
Waterhouseriderichsen), caracterizada por la aparicin rpida y progresiva de lesiones
purpricas

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Analtica general: bioqumica, hemograma, coagulacin, equilibrio venoso.
Hemocultivos.
Puncin lumbar (PL): debe realizarse en todos los pacientes en los que haya la mnima
sospecha de meningitis bacteriana. No obstante, nunca deber demorarse la instauracin
de un tratamiento antibitico emprico en espera de la prctica o de los resultados de la
PL.

Las caractersticas que definen la normalidad del lquido cefalorraqudeo (LCR) son las
siguientes:
Concentracin de glucosa 40-70 mg/dl.
Concentracin de protenas alrededor de 15-50 mg/dl.
Ausencia de hemates.
Entre 0 y 5 clulas mononucleares/l. Ausencia de neutrfilos.
Presin de salida del lquido hasta 200 mm de H2O.
Aspecto del lquido transparente.
Deber replantearse la realizacin de una PL en caso de alteraciones graves de la
coagulacin, sospecha de hipertensin intracraneal e inestabilidad hemodinmica, ya que
en estos casos debemos estabilizar previamente al paciente.
Antes de la PL deber realizarse una tomografa computarizada (TC) craneal en casos
de inmunodepresin celular (virus de inmunodeficiencia humana [VIH], trasplante, etc.),
historia previa de lesin del sistema nervioso central (tumor, hemorragia, etc.), historia de
convulsiones recientes (< 1 semana), presencia de papiledema, dficit neurolgico focal
y/o coma. En todas estas circunstancias, la sospecha de hipertensin intracraneal obliga a
la prctica previa de la TC y a realizar posteriormente la PL con las medidas apropiadas si
es pertinente. No obstante, repetimos que, en cualquier caso, la demora de la PL no tiene
que condicionar ningn retraso en la administracin del tratamiento antibitico. En caso de
que no haya respuesta al tratamiento emprico pasadas 48 h, ausencia de mejora de la
fiebre en 48-72 h o empeoramiento progresivo con inestabilidad hemodinmica es
conveniente plantear la realizacin de una nueva PL.












En un adulto con meningitis bacteriana aguda adquirida en la comunidad, el tratamiento
emprico consistir en cefotaxima 300 mg/kg/da por va intravenosa (i.v.) (mximo 18 g)
en 4-6 dosis van-
comicina 30 mg/kg/da i.v. por la posibilidad de neumococo con menor susceptibilidad a la
penicilina.

Si la sospecha es de sepsis meningoccica, el tratamiento ser ceftriaxona 4 g/da i.v. Si
hay duda de que pueda tratarse de una listeriosis, se aadir ampicilina en dosis de 200
mg/kg/da i.v.

En la meningitis nosocomial, posquirgica o traumtica, o en el paciente
immunodeprimido grave, deben cubrirse S. aureus(valorar factores de riesgo de meticilin
resitencia), P. aeruginosa y enterobacterias, entre otros.
El tratamiento de eleccin es la asociacin de cefepime o ceftazidima 2 g/8 h i.v., o
meropenem 2 g/8 h i.v. + vancomicina 30 mg/kg/da i.v.

Linezolid (600 mg/12 h i.v.) es actualmente una alternativa vlida en lugar de
vancomicina, sobre todo en la sospecha de S. aureus Resistente a meticilina (SARM).














CELULITIS BACTERIANA- INFECCION DE TEJIDOS BLANDOS.


Antibiticos de uso ms frecuentes en infecciones de piel
Penicilina G y aminopenicilinas
Son de eleccin para tratar infecciones por Streptococcus pyogenes y
Peptostreptococcus spp.
Aminopenicilinas /IBL (inhibidores de betalactamasas)
Son activas frente a cepas productoras de beta-lactamasas de: Staphylococcus spp., E.
coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Bacteroides fragilis. Son tiles para tratar: imptigo,
celulitis, infecciones relacionadas con lceras de decbito, pie diabtico, heridas
operatorias, mordeduras, donde estn involucrados los grmenes antedichos
Cefalosporinas de1 generacin (cefalexina, cefradina, cefazolina)
Pueden considerarse como antibiticos de alternativa para tratar infecciones por
S.pyogenes y de eleccin (en ausencia de penicilinas penicilinasa-resistentes) para
tratar infecciones comunitarias causadas por Staphylococcus spp. meticilinosensibles.
Macrlidos
Son una alternativa de la penicilina para infecciones por S. pyogenes, cuando el
paciente es alrgico a los betalactmicos. Aunque se han encontrado cepas resistentes,
ello es variable con el rea geogrfica. En nuestro pas el porcentaje de resistencia es
muy bajo.
Clindamicina
Tiene alta actividad frente a S. aureus meticilino-sensible y tambin inhibe la mayor
parte de cepas de Streptococcus, Peptococcus, Peptostreptococcus, Fusobacterium,
Actinomyces, Nocardia, Bacillus anthracis, pero no Enterococcus. La mayora de
Clostridium perfringens son suceptibles a clindamicina, pero otras especies pueden ser
resistentes. Su capacidad de penetrar en los leucocitos parece ser importante para la
destruccin intracelular de S. aureus.
Fluoroquinolonas
La ciprofloxacina es activa frente a bacilos gram negativos, alcanza altas
concentraciones en tejidos blandos y hueso, tiene excelente biodisponibilidad por v/o
que permite su uso en forma secuencial. Constituyen una alternativa para el
tratamiento de las infecciones del pie diabtico. Sin embargo su uso en monoterapia
est limitado porque no acta frente a grmenes anaerobios y es poco activo frente a
estreptococo.
Metronidazol
Tiene actividad solo contra anaerobios.
Aminoglucsidos (gentamicina, amikacina)
Se emplean asociados con beta-lactmicos o glucopptidos, ejerciendo accin
sinrgica.
Glucopptidos (vancomicina y teicoplanina)
Se reservan para el tratamiento de infecciones por Staphylococcus spp. meticilino-
resistentes.

ERISIPELA
Pilares diagnsticos
a) Clnica. Comienzo brusco con chucho, fiebre alta, cefalea, malestar general,
vmitos; seguido de la aparicin de una placa dolorosa, caliente, roja, tensa, brillante,
bien limitada por un rodete que traduce el carcter superficial de la infeccin. Puede
tener un componente hemorrgico, ampolloso o necrtico, lo que ocurre en
inmunodeprimidos, diabticos o si hay trastornos circulatorios. La localizacin ms
frecuente es en la pierna, pero puede verse en miembro superior, cara, etc. A menudo
existe un trazo de linfangitis y adenopata locorregional.
Buscar la puerta de entrada.
b) Paraclnica.
En la prctica el diagnstico es clnico.
Hemocultivo (2): certifica la etiologa
Evolucin y complicaciones
La fiebre regresa antes que los signos locales.
Si no mejora con el tratamiento hay que pensar en una complicacin: tromboflebitis
profunda, dermohipodermitis profunda (fascitis necrosante, abceso), bursitis, artritis.
Las complicaciones sistmicas son muy raras: endocarditis, sepsis, glomrulonefritis,
etc.
Puede descompensar una enfermedad subyacente.
La erisipela agrava o causa linfedema que a su vez favorece la recidiva.
Una complicacin frecuente es la recidiva.
Tratamiento
En domicilio u hospital segn severidad.
-Tratamiento antibitico. Planes segn severidad

Complementado con:
Reposo y elevacin de la zona afectada.
Tratamiento de la puerta de entrada: micosis interdigital, intertrigo, herida, etc.
Prevenir la tromboflebitis. Anticoagulacin si hay factores de riesgo para TVP.
Actualizacin de inmunizacin antitetnica.
Evitar antiinflamatorios no esteroideos porque favorecen algunas complicaciones.
IMPTIGO
Pilares diagnsticos
a) clnico Clsicamente se manifiesta por vesculas periorificiales, aglomeradas, que
rpidamente se rompen dejando lugar a costras melicricas, espesas y rugosas. La
forma vesiculosa suele ser causada por estreptococo y la ampollosa por estafilococo.
b) paraclnica. De poca utilidad prctica.
Tratamiento
a) medidas generales
Mejorar las condiciones de higiene (generales y locales) de la piel.
Evitar maceracin, humedad y rascado de las lesiones.
Ducha diaria.
Lavado repetido de manos, cepillado de uas, que deben mantenerse
cortas.
b) tratamiento local, nico tratamiento en las formas muy localizadas. Realizar
varias veces al da en forma sucesiva:
Lavado y eliminacin de costras. Previamente reblandecer las costras
con compresas hmedas o aplicacin de vaselina.
Antisptico local: solucin de clorhexidina o permanganato de potasio o
sulfato de cobre.
Antibitico tpico: crema con cido fusdico o bacitracina o mupirocina.
En lo posible tapar la lesin para evitar auto y heteroinoculacin
c) tratamiento sistmico, cuando el imptigo es extenso, hay nocon epidemiolgica
de cepas nefritgenas o hay factores subyacentes agravantes.
La antibioticoterapia precoz suprime en 48 horas el riesgo de contagio y evita las
complicaciones.
- cefalosporina de 1G 500 mg c/6 h v/o, por 10 das.
- o amoxicilina/clav. 500/125 mg c/6 h v/o, por 10 das.
- o macrlido (eritromicina 500 mg c/6 h o claritromicina 500 mg c/12 h), por 10
das.
FORNCULO
Pilares diagnsticos
a) clnico. Ndulo eritematoso doloroso, sobremontado de una pstula y centrado por
un pelo. Se abre espontneamente saliendo pus y el producto de la necrosis del
aparato pilo-sebceo (clavo). No hay signos generales.
b) paraclnico. En fornculo nico el diagnstico es clnico. En la forunculosis realizar
estudio bacteriolgico y de sensibilidad a los antibiticos, tanto del fornculo como en
los sitios en que habitualmente se alberga el germen.
Diagnsticos diferenciales
Foliculitis, acn, hidrosadenitis, carbunco, quiste epidrmico sobreinfectado.
Evolucin
Cura espontneamente en unos 15 das dejando una cicatriz deprimida.
Complicaciones
Agudas: Bacteriemia, osteomielitis, endocarditis, estafilococcia maligna de cara,
sepsis.
Crnicas: recidiva
Tratamiento
a) Local. Drenaje slo en el perodo de fluctuacin. Proscriptas las maniobras locales
agresivas y quirrgicas en etapas previas.
En forma sucesiva se realiza:
Limpieza local con agua y jabn y antispticos suaves que no modifiquen
el pH cido de la piel (permanganato de potasio 1/10.000, sulfato de
cobre, clorhexidina a 4%)
Aplicaciones tpicas con polyvidona yodada.
Antibiticos locales: crema con cido fusdico o bacitracina o mupirocina.
Cubrir la lesin sin usar esparadrapo para no arrancar los pelos al
retirarlo.
b) Medidas higinicas generales: ducha diaria, lavado repetido de manos y
cepillado de uas, uas cortas, cambio frecuente de la ropa interior que ser de
algodn y amplia, evitar traumatismos locales y desodorantes.
c) Antibioticoterapia sistmica en determinadas situaciones:
localizacin mediofacial
forunculosis
comorbilidad: inmunodepresin, diabetes, cardiopata, insuficiencia
renal, prtesis
reaccin inflamatoria importante
fiebre (buscar difusin sistmica).
De eleccin: Cefalosporina 1G 500 mg c/6 horas v/o.
Alternativa: amoxicilina/clavulnico, rifampicina, macrlidos, cido fusdico o
clindamicina v/o
d) tratar el estado de portador
Lo que no se debe hacer:
Manipular el fornculo, especialmente si es de cara
Abrirlo quirrgicamente antes de que flucte.
Administrar antiinflamatorios no esteroideos por el riesgo de celulitis
gangrenosa.
ANTRAX
El antrax ocurre en zonas donde la piel es inelstica y espesa (dorso, nuca, posterior
de cuello, muslo). Alcanza la hipodermis y puede adquirir gran tamao. Sobre una
tumefaccin inflamatoria y dolorosa aparecen pstulas que se abren drenando pus y
tejido necrosado. Es ms frecuente en varones de edad avanzada, diabticos o con
otra enfermedad subyacente.
Etiologa: Staphylococcus aureus
Tratamiento
a) Medidas generales
b) local. Drenaje quirrgico eliminando tejido necrosado
c)sistmico: siempre Cefalosporina de 1G 0,5 a 1 g c/6 h i/v o v/o.
Alternativa: amoxicilina/clav.
d)controlar factores predisponentes
e)tratamiento del estado de portador. Desinfeccin de las guaridas bacterianas
(narinas, cicatrices de fornculos, ano) en el paciente y en quienes lo rodean. Igual
que para fornculo.
HIDRADENITIS SUPURADA
Factores favorecedores
Sudoracin intensa o aplicacin de cremas desodorantes y depilatorias. Las formas
recidivantes pueden estar precipitadas por traumatismos locales, ropa ajustada o
rasurado.
Tratamiento
Medidas generales de higiene como ya se dijo
Cuidadosa higiene de la zona. Soluciones antispticas. Pomadas de
antibiticos: cido fucdico o mupirocina. Drenaje quirrgico cuando
flucta.
En casos extensos y/o recidivantes es necesaria la antibioterapia
sistmica: cefalosporina de 1G 0,5 a 1 g c/6 h v/o por 7 a 10 das
cuando hay sntomas generales y en formas extensas y recidivantes.
Alternativa: amoxicilina/clav.
Ciruga cuando hay fibrosis extensa y fistulizaciones.
Pilares diagnsticos
Clnica: en las etapas iniciales puede ser difcil diferenciar celulitis de erisipela.
Desde el punto de vista prctico interesa distinguir entre:
a) celulitis sin necrosis, que es de tratamiento mdico y
b) celulitis con necrosis, que requieren tratamiento quirrgico urgente. Compromete
tejido subcutneo profundo y fascia muscular, con necrosis extensa de piel y tejidos
subyacentes. Los signos locales y generales se agravan rpidamente. Se acompaa
de severo compromiso del estado general, choque y desfallecimiento visceral.
Paraclnica
La investigacin microbiolgica es particularmente importante en casos graves:
Puncin subcutnea y aspiracin con aguja o biopsia de tejidos
Toma de muestra para estudio microbiolgico de la puerta de entrada
Hemocultivos (2).
Tratamiento
En las formas necrosantes, graves, con tendencia a la diseminacin:
internar al paciente,
reposicin hidroelectroltica,
inicio rpido de un plan antibitico por va i/v, guiado por los
grmenes responsables ms frecuentes y el estudio bacteriolgico
directo.
tratamiento quirrgico urgente. Se plantea cuando hay sospecha de
necrosis por: zonas de cianosis, decolamiento bulloso, equmosis o
placas necrosadas, en un contexto de sindrome toxiinfeccioso o la
peora de los signos locales y/o generales a pesar del tratamiento
antibitico.
CELULITIS
Definicin
Es la infeccin difusa del tejido celular subcutneo y capa profunda de la dermis.
Puede coexistir con fascitiS

INFECCIONES DE PIE DIABTICO

Pilares diagnsticos
a) clnicos. Las lesiones del pie diabtico se clasifican en diferentes grados de acuerdo
a: la profundidad de la lesin ulcerosa, la presencia o no de celulitis, el posible
compromiso seo y la existencia de signos generales de toxiinfeccin. En ello se basa
la eleccin del plan teraputico inicial.
b) paraclnicos
Toma de material de la profundidad para estudio microbiolgico, mediante
hisopo o aspiracin con aguja.
Radiografa de pies.
Hemocultivo (2), si hay sntomas generales de infeccin.
Teraputica

Principios:
Para iniciar una antibioterapia por va sistmica se requiere una clara evidencia
clnica de signos de infeccin.
La sola presencia de microorganismos sin una clnica de proceso
inflamatorio debe ser considerada como colonizacin y slo requiere
control evolutivo.
El hallazgo de gas en los tejidos orienta a infeccin por anaerobios o
enterobacterias.
La existencia de signos de osteitis u osteomielitis con frecuencia se
relaciona con infeccin por Staphylococcus aureus, Streptococcus spp. y
anaerobios.
Si la infeccin es grave es necesario internar al enfermo y usar la va
intravenosa.
En lo posible evitar los aminoglucsidos por el riesgo de lesin renal.
En todas las situaciones el tratamiento est a cargo de un equipo
mdico-quirrgico.


http://www.infecto.edu.uy/terapeutica/guiaatb/erisip.html







FASCITIS NECROZANTE
Cuadro clnico
1. Localizacin ms frecuente: abdomen, perin y extremidades.
2. Aparicin espordica.
3. Asociacin a ciruga mayor (ginecoobsttrica,gastrointestinal, laparoscpica, trasplantes renales
sndorme compartimental, pancitopenia, politraumatizados, etc.

Signos locales.
a) Dolor.
b) Edema intenso y extenso de la piel.
c) Eritema con reas de anestesia cutnea por la necrosis.
d) Apariencia "benigna" de la piel en un inicio, seguidade signos evidentes de necrosis
e) Ampollas y bulas con lquido color caf claro (inodoro en infecciones estreptoccicas y de olor
ftido si est originado por anaerobios).
f) A la exploracin del tejido celular subcutneo, color plido o verdoso, se despega con facilidad
de la fascia subyacente

Signos generales por presencia de material txico sistmico.
a) Piel y mucosas hipocoloreadas (anemia de consumo).
b) Deterioro progresivo del estado de conciencia.
c) Fiebre 38 C
d) Hipotensin (100 % de los casos).
e) Taquicardia.
f) Intranquilidad.
g) Shock.
h) Fallo multiorgnico (insuficiencia renal como comn denominador).
i) Abcesos metastsicos.
j) Muerte.

Exmenes de laboratorio
Anemia intensa.
Leucocitos (15 109/L).
Hipoalbuminemia (por debajo de 3 g/dL).
Hipocalcemia (por saponificacin de la grasa).
Aumento de la CPK (marcador de compromiso infeccioso muscular).
Estudios microbiolgicos positivos a grmenes aerobios y anaerobios.

Radiologa
Rayos X simple, TAC, USG, RMN: muestran gas y/o lquido abundante en los planos de tejidos
blandos.

TRATAMIENTO
Recuperacin y estabilizacin de la condicin hemodinmica, mediante uso de soluciones
electrolticas, dopamina, albmina, glbulos, etc.
Terapia antimicrobiana de amplio espectro (incluido anaerobios).
Posibles opciones
Cefuroxima (2 - 4,5 g/24 h)
Metronidazol (2 g/24 h)
Penicilina G (9 - 12 000 000 U/24 h)
o
Gentamicina (5 mg/kg/24 h)
Quemicetina (3 - 4 g/24 h)
Penicilina G (9 - 12 000 000 U/24 h)
o
Imipenem - cilastatin (500 mg - 1 g EV c/8 h)
Vancomicina (40 - 60 mg/kg/2-4 v/d)
o
Vancomicina o ampicilln
Gentamicina
Clindamicina (esta ltima por su espectro confiere mayor eficacia al tratamiento) (600
- 900 mg EV c/6 h)





En general
Para infecciones anaerobias localizadas por encima del diafragma se prefiere la penicilina G
como primera opcin.

Para infecciones anaerobias por debajo del diafragma son primeras opciones: clindamicina y
metronidazol u ornidazol; con cefoxitin, cloranfenicol y piperacillina como posibles alternativas.

La teraputica debe mantenerse al menos durante 15 d.

Tratamiento quirrgico local (clave del xito y nico medio capaz de modificar de forma drstica el
pronstico de la enfermedad).

a) Necrectoma y debridamiento urgentes, precoces y agresivos (consideramos que debe
resecarse como margen de seguridad, 3 - 5 cm de tejido sano alrededor de la lesin)
Obtener muestras para exmenes histopatolgicos y microbiolgicos. Lavado con agua oxigenada
y solucin salina. Cubrir el defecto con sulfadiazina de plata,
iodopovidona, nitrofurazona o antimicrobianos tpicos asociados a vendaje compresivo.
b) Repetir necrectomas y debridamientos cada 8 - 12 h bajo sedacin y analgesia, dependiendo
del estado del paciente; hasta el control de la infeccin local.
Posteriormente, curar a diario en la sala.
c) Cobertura precoz y progresiva con injertos de piel de reas libres de infeccin.
d) Amputacin abierta en caso de infeccin fulminante o persistente a pesar de resecciones
repetidas.