2001 MS Gestao Municipal de Saude Textos Básicos

Gesto Gesto
Gesto Gesto Gesto

Municipal Municipal
Municipal Municipal Municipal
de Sade de Sade
de Sade de Sade de Sade
Textosbsicos
MINISTRIO DA SADE
Ministro
Jos Serra
Secretaria de Polticas de Sade
Secretrio
Cludio Duarte da Fonseca
Coordenao Geral da Poltica de Recursos Humanos
Diretor Tcnico e Responsvel pela Coordenao
Paulo Henrique dAngelo Seixas
CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE (CONASS)
Presidente
Fernando Cupertino de Barros
CONSELHO NACIONAL DOS SECRETRIOS MUNICIPAIS DE SADE (CONASEMS)
Presidente
Silvio Mendes de Oliveira Filho
ASSOCIAO BRASILEIRA DE PS GRADUAO EM SADE COLETIVA (ABRASCO)
Presidente
Jos Carvalho de Noronha
ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE (OPAS)
Representante no Brasil
Jacobo Finkelman
Gesto Gesto
Gesto Gesto Gesto
Municipal Municipal
Municipal Municipal Municipal
de Sade de Sade
de Sade de Sade de Sade
Textosbsicos
Copyright 2001 dos autores
Todos os direitos desta edio reservados ao
MINISTRIO DA SADE
ISBN: 85-334-0408-5
Capa e Projeto Grfico
Carlota Rios e Tania Grillo
Editorao Eletrnica
Ramon Carlos de Moraes
Superviso Editorial
M. Cecilia G. B. Moreira
Editor Responsvel
Joo Carlos Canossa Mendes
Catalogao na fonte
Centro de Informao Cientfica e Tecnolgica
Biblioteca Lincoln de Freitas Filho
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2001
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Polticas de Sade
Coordenao Geral da Poltica de Recursos Humanos
Esplanada dos Ministrios Bloco G Edifcio Sede 7
o
andar salas 708/710
70058-900 Braslia DF
Tels.: (0xx 61) 315-2846/2860
Fax: (0xx 61) 315-2862
B823g Brasil. Ministrio da Sade
Gesto Municipal de Sade: textos bsicos. Rio de Janeiro : Brasil.
Ministrio da Sade, 2001.
344 p., tab., graf.
1.SUS (BR). 2.Administrao de servios de sade. 3.Promoo da sade.
CDD - 20.ed. 362.1068
Ana Cecilia de S Campello Faveret
Graduada em Relaes Internacionais, mestre em Administrao
Pblica, doutoranda em Planejamento em Sade e coordenadora-
geral de Oramentos Pblicos da Secretaria de Gesto de Investimentos
em Sade, Diretoria de Projetos, Ministrio da Sade
Brasil. Ministrio da Sade. Conselho Nacional de Sade
Brasil. Ministrio da Sade. Projeto Mais Sade - Municipalizao com
Qualidade
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto de Investimentos em
Sade. Departamento de Gerenciamento de Investimentos em Sade
Carlos Alberto Pereira Gomes
Farmacutico, bioqumico, com especializao em Sade Pblica e
gerente de Assistncia Farmacutica no Ministrio da Sade
Eugnia Maria Silveira Rodrigues
Mdica sanitarista, doutora em Medicina Preventiva e consultora do
Projeto Promoo da Sade, Secretaria de Polticas de Sade, Ministrio
da Sade
Fabrcio Augusto de Oliveira
Economista, doutor em Economia e professor do Departamento de
Economia da Universidade Federal do Esprito Santo
Fausto Pereira dos Santos
Economista, especializao em Medicina Preventiva e Social e mdico
da Prefeitura de Belo Horizonte
Francisco Carlos Cardoso de Campos
Mdico, mestre em Administrao, consultor do Departamento de
Descentralizao da Gesto da Assistncia, Secretaria de Assistncia
Sade, Ministrio da Sade
Geraldo Biasoto Junior
Economista, doutor em Economia, secretrio de Gesto de Investimentos
em Sade, Ministrio da Sade
A AA AAUT UT UT UT UTORES ORES ORES ORES ORES
Helvcio Miranda Magalhes Jnior
Mdico, especializao em Clnica Mdica e em Epidemiologia, douto-
rando em Epidemiologia e coordenador de Urgncia e Emergncia da
Secretaria Estadual de Sade de Minas Gerais
Jarbas Tomazoli Nunes
Farmacutico, bioqumico e consultor tcnico do Ministrio da Sade
(UNESCO)
Joo Paulo Pinto da Cunha
Filsofo, psiclogo, professor da Pontifcia Universidade Catlica de
Minas Gerais e editor de Cultura do jornal Estado de Minas
Jos Paranagu de Santana
Mdico, mestre em Medicina Tropical e consultor nacional da Organi-
zao Pan-Americana da Sade
Jos Roberto Ferreira
Mdico, assessor de Cooperao Internacional, Fundao Oswaldo Cruz
Karla Krepsky
Economista e consultora do Sistema de Informaes sobre Oramentos
Pblicos em Sade, Secretaria de Gesto de Investimentos em Sade,
Ministrio da Sade
Luiz Antnio Marinho Pereira
Farmacutico e consultor tcnico do Ministrio da Sade (UNESCO)
Marcelo Gouva Teixeira
Formado em Administrao, mestre em Administrao e diretor de projetos
da Secretaria de Gesto de Investimentos em Sade, Ministrio da Sade
Maria Alice Fernandes Branco
Psicloga, doutora em Sade Coletiva e supervisora tcnica do Departa-
mento de Ateno Bsica, Secretaria de Polticas de Sade, Ministrio
da Sade
Maria Christina Fekete
Mdica, mestre em Sade Pblica, mdica da Secretaria de Estado de
Minas Gerais e pesquisadora do Ncleo de Estudos em Sade Coletiva e
Nutrio da Universidade Federal de Minas Gerais
Maria Passos Barcala Peixoto
Psiquiatra e mdica da Fundao Hospitalar Estado Minas Gerais
Paulo Csar da Fonseca Malheiro
Economista, especializao em Sade Pblica e consultor do Sistema de
Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade, Secretaria de Gesto
de Investimentos em Sade, Ministrio da Sade
Paulo Marchiori Buss
Mdico, mestre em Sade Pblica e presidente da Fundao Oswaldo
Cruz
Ricardo Antonio Barcelos
Farmacutico e consultor tcnico do Ministrio da Sade
Rita Elisabeth da Rocha Srio
Enfermeira, mestre em Sade Pblica e gerente-geral do PROFAE, Secretaria
de Gesto de Investimentos em Sade, Ministrio da Sade
Rodrigo Pucci de S e Benevides
Economista, mestre em Economia e assessor do Sistema de Informaes
sobre Oramentos Pblicos em Sade, Secretaria de Gesto de Investi-
mentos em Sade, Ministrio da Sade
Rosani Evangelista da Cunha
Fisioterapauta, mestranda em Administrao Pblica e diretora do
Departamento de Gerenciamento de Investimentos, Secretaria de
Gesto de Investimentos em Sade, Ministrio da Sade
Sibele Maria Gonalves Ferreira
Mdica, especializao em Medicina Preventiva e Social e consultora
do Projeto Carto Nacional de Sade, Ministrio da Sade
Snia Regina de Oliveira Rocha
Jornalista, especializao em Polticas Pblicas e gerente da rea de
Comunicao e Mobilizao Social, Projeto Promoo da Sade, Secre-
taria de Polticas de Sade, Ministrio da Sade
Janete Lima de Castro
Enfermeira, mestre em Administrao, vice-coordenadora do Ncleo de
Estudos em Sade Coletiva da Universidade Federal do Rio Grande do
Norte
Pedro Miguel dos Santos Neto (Coordenao Executiva)
Mdico, mestre em Sade Pblica e consultor da Coordenao Geral da
Poltica de Recursos Humanos, Secretaria de Polticas de Sade, Minis-
trio da Sade
Soraya Almeida Belisrio
Mdica, mestre em Sade Pblica, professora do Departamento de
Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina, Ncleo de
Estudos em Sade Coletiva e Nutrio da Universidade Federal de Minas
Gerais
ORGANIZADORES ORGANIZADORES ORGANIZADORES ORGANIZADORES ORGANIZADORES
SUMRIO SUMRIO SUMRIO SUMRIO SUMRIO
Prefcio
13
Apresentao
15
Tema 1. ADMINISTRAO DE MATERIAL, PATRIMNIO
E SERVIOS DO SUS MUNICIPAL
ADMINISTRAO NA REA DE SADE: UMA PERSPECTIVA
PARA GESTORES MUNI CI PAI S
17
Tema 2. CARTO SUS
CARTO NACIONAL DE SADE: INSTRUMENTO PARA UM NOVO
MODELO DE GESTO DA SADE
25
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto de Investimentos em
Sade. Departamento de Gerenciamento de Investimentos em Sade
DIRETRIZES PARA O CADASTRAMENTO NACIONAL DE
USURIOS DO SUS
39
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto de Investimentos
em Sade. Departamento de Gerenciamento de Investimentos em Sade
Tema 3. CONTROLE SOCIAL E INSTNCIA DE GESTO
A PRTICA DO CONTROLE SOCIAL E OS CONSELHOS DE
SADE EM 14 REFLEXES
53
Brasil. Ministrio da Sade. Conselho Nacional de Sade
Tema 4. FINANCIAMENTO EM SADE PARA O GESTOR MUNICIPAL
GESTO INTERGOVERNAMENTAL E FINANCIAMENTO DO SISTEMA
NICO DE SADE: APONTAMENTOS PARA OS GESTORES MUNICIPAIS 79
ESTIMATIVAS DE IMPACTO DA VINCULAO
CONSTITUCIONAL DE RECURSOS PARA A SADE
(Emenda Constitucional n
o
29/2000)
111
Ana Ceclia de S Campello Favaret, Fabrcio Augusto de Oliveira,
Geraldo Biasoto Junior, Karla Krepsky, Marcelo Gouva Teixeira,
Paulo Csar da Fonseca Malheiro & Rodrigo Pucci de S e Benevides
Tema 5. GESTO DA POLTICA DE MEDICAMENTOS
GESTO E GERENCIAMENTO DA POLTICA NACIONAL DE
MEDICAMENTOS
143
Carlos Alberto Pereira Gomes, Jarbas Tomazoli Nunes, Luiz Antnio
Marinho Pereira & Ricardo Antnio Barcelos
Tema 6. INFORMAO EM SADE
INFORMAO EM SADE COMO ELEMENTO ESTRATGICO
PARA A GESTO
163
SISTEMA DE INFORMAO EM SADE 171
Tema 7. MODELOS DE ATENO SADE
SADE DA FAMLIA (PSF) E AGENTES COMUNITRIOS
DE SADE (PACS)
193
Brasil. Ministrio da Sade. Projeto Mais Sade - Municipalizao
com Qualidade
Tema 8. PLANEJAMENTO E PROGRAMAO LOCAL EM SADE
BASES CONCEITUAIS E METODOLGICAS DO
PLANEJAMENTO EM SADE
201
Tema 9. POLTICA MUNICIPAL DE RECURSOS HUMANOS
EM SADE
A GESTO DO TRABALHO NOS ESTABELECIMENTOS DE SADE:
ELEMENTOS PARA UMA PROPOSTA
219
EDUCAO E TRABALHO EM SADE: PERSPECTIVAS DE
DEBATE SOB OS MARCOS LEGAIS DA EDUCAO PROFI SSI ONAL 235
Tema 10. PROMOO SADE
ATENO PRIMRIA E PROMOO DA SADE
255
Jos Roberto Ferreira & Paulo Marchiori Buss
PROMOO DA SADE: ESTRATGIA PARA O
DESENVOLVI MENTO SUSTENTVEL
265
Snia Regina de Oliveira Rocha & Eugnia Maria Silveira Rodrigues
Tema 11. RESPONSABILIDADES DA GESTO MUNICIPAL
NA CONSTRUO DO SUS
OS DESAFIOS DO GESTOR LOCAL: ESTRUTURAS
ORGANI ZACI ONAI S E OS MECANI SMOS DE CONTROLE SOCI AL 269
Rosani Evangelista da Cunha & Fausto Pereira dos Santos
Tema 12. SISTEMA NICO DE SADE
SISTEMA NICO DE SADE: PRINCPIOS 285
Joo Paulo Pinto da Cunha & Rosani Evangelista da Cunha
Tema 13. SISTEMA DE CONTROLE E AVALIAO
PERSPECTIVAS DO CONTROLE E AVALIAO NO PROCESSO
DE CONSTRUO DO SUS
305
ROTEIRO PARA AUXILIAR A ORGANIZAO DE SERVIOS
DE CONTROLE E AVALIAO
321
13
Administrao nareadeSade
UMATAREFAPRIORITRIA
A presente publicao especialmente dirigida aos gestores do Sistema
nico de Sade (SUS) e resulta de trabalho conjunto entre o Ministrio da Sade,
os Conselhos Nacionais de Secretrios Estaduais e Municipais de Sade, a
Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva e a Organizao Pan-
Americana de Sade.
Com ela pretende-se contribuir para consolidar a descentralizao do
SUS. Esta descentralizao j uma realidade em 98% dos municpios, que so
gestores plenos da ateno bsica ou do sistema em seus respectivos mbitos.
Concluir e consolidar essa municipalizao da gesto do SUS uma firme
prioridade do Ministrio da Sade. As funes de coordenao, articulao,
negociao, planejamento, acompanhamento, controle, avaliao e auditoria
inerentes gesto do SUS representam condies essenciais para o alcance da
resolubilidade, qualidade e humanizao das aes e servios prestados
populao, alvo final de todos os esforos em curso.
Entre as condies de descentralizao criadas, vale a pena mencionar a
diviso das responsabilidades entre as trs esferas de governo e as parcerias entre
os gestores federal, estaduais e municipais, alm da aprovao de preceitos
constitucionais e legais que garantem recursos financeiros regulares, em particular
a Emenda Constitucional n
o
29.
O fortalecimento da gesto municipalizada do SUS constitui uma estratgia
fundamental para assegurar o acesso integral da populao promoo, proteo
e recuperao da sade. Tal fortalecimento no depende apenas do governo
federal, mas tambm, e principalmente, da participao decisiva dos prefeitos e
de seus secretrios de Sade, a qual, alis, j vem ocorrendo na maioria dos
municpios e propiciando os avanos obtidos.
Esta publicao e a realizao dos Encontros de Capacitao de Gestores
Municipais tornam disponveis informaes fundamentais, alm de fornecerem
um frum privilegiado para o intercmbio e a discusso de propostas de ao.
Jos Serra
Ministro da Sade
PREFCIO PREFCIO PREFCIO PREFCIO PREFCIO
15
APRESENT APRESENT APRESENT APRESENT APRESENTAO AO AO AO AO
Considerando a relevncia do papel do municpio no processo de
consolidao do Sistema nico de Sade (SUS) em nosso pas, o Ministrio da
Sade, por meio da Secretaria de Polticas de Sade, em parceria com o Conselho
Nacional de Secretrios Estaduais de Sade (CONASS), Conselho Nacional de
Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS), Associao Brasileira de Ps-
Graduao em Sade Coletiva (ABRASCO) e Organizao Pan-Americana da Sade
(OPAS), assumiu a responsabilidade de promover um processo de capacitao de
gestores municipais que responda, de maneira adequada, s exigncias deste
momento de mudana no poder pblico municipal.
Tal iniciativa, pioneiramente desenvolvida no ano de 1998, em carter
mais restrito, evidenciou sua importncia, pertinncia e necessidade de ampliao.
O propsito de contemplar todos os gestores municipais de sade,
envolvendo as secretarias estaduais e as instituies formadoras, tem em vista
reforar a integrao destas instituies e garantir a qualidade do processo de
capacitao. Este processo tem por objetivo contribuir para consolidar a
descentralizao do SUS, uma realidade inegvel, visto que quase a totalidade
dos municpios brasileiros mais de 98% j gestor pleno da Ateno Bsica ou
do Sistema em seus respectivos mbitos.
Consolidar a municipalizao da gesto do SUS uma prioridade na qual
o Ministrio da Sade est firmemente empenhado, o que, em ltima instncia,
significa a prpria efetivao deste Sistema. As funes de coordenao
articulao, negociao, planejamento, acompanhamento, controle, avaliao e
auditoria inerentes gesto do SUS constituem, na realidade, condies
essenciais para o alcance da resolutividade, qualidade e humanizao das aes
e servios prestados populao, alvo final de todos esforos em curso.
importante assinalar que, tambm no mbito da gesto do SUS, tm sido
registrados importantes avanos e criadas condies estratgicas para consolidar
a descentralizao. Entre elas, destacam-se a definio das responsabilidades
dos nveis de gesto do SUS e as parcerias estabelecidas cotidianamente entre os
gestores federal, estaduais e municipais, alm dos preceitos constitucionais e
legais que garantem recursos financeiros regulares, em particular a Emenda
Constitucional n
o
29.
O fortalecimento da gesto descentralizada constitui estratgia
fundamental para assegurar o acesso integral da populao s medidas dirigidas
16
GestoMunicipal deSade: textosbsicos
promoo, proteo e recuperao da sade. Tal fortalecimento depende, todavia,
da participao decisiva dos secretrios de sade e dos prefeitos, o que de fato j
vem ocorrendo na grande maioria dos municpios e propiciando os avanos
obtidos.
A iniciativa da publicao deste Gesto Municipal de Sade, em dois volumes
Textos bsicos e Leis, normas e portarias atuais , e a realizao dos Cursos de
Atualizao para Gestores Municipais so de grande relevncia na medida em que
tornam disponveis informaes fundamentais, configurando, ao mesmo tempo,
frum privilegiado para o intercmbio e a discusso de propostas de ao.
As limitaes inerentes a um desafio de tais dimenses no permitiram a
abordagem da totalidade de atividades e aes desenvolvidas no mbito do SUS,
todas importantes e de interesse no dia-a-dia do gestor de sade. Procurou-se,
contudo, abordar aquelas identificadas como as de primeira hora, de necessidade
mais imediata ao desempenho da gesto municipal.
No volume Textos bsicos est reunido material produzido especificamente
para subsidiar as discusses a serem realizadas nos cursos, como tambm textos
j publicados em iniciativas anteriores. Em respeito s peculiaridades regionais,
a organizao do volume obedece a uma lgica em que os temas foram dispostos
em ordem alfabtica, no interferindo, portanto, na forma como cada Coordenao
Estadual abordar os mesmos.
No volume Leis, normas e portarias atuais procurou-se identificar tanto os
contedos indispensveis ao bom desempenho das funes dos gestores, quanto
aqueles referenciados nos textos de apoio (como algumas portarias, por exemplo).
Por se tratar de textos amplamente divulgados, pelo Dirio Oficial da Unio e at
mesmo pela Internet, optou-se por publicar apenas o texto da lei, eliminando-se os
anexos, exceo da Norma Operacional de Assistncia Sade, da Portaria 3.925 e
da Instruo Normativa n
o
01, pela importncia do teor destes para efeitos do Curso.
Esperamos, assim, estar contribuindo para uma melhor atuao dos gestores
municipais do pas, como tambm para o incentivo de ricas e produtivas iniciativas
conjuntas de trabalho.
Para finalizar, gostaramos de lembrar que tais iniciativas o Curso e
ambos os volumes do livro Gesto Municipal de Sade devem ser entendidas
luz de todo um processo, ou seja, como um dos componentes do Programa
Nacional de Capacitao de Gestores Municipais, aos quais certamente se somaro
outros que devero ser desenvolvidos paralelamente e posteriormente ao mesmo.
Os Organizadores
17
ADMINISTRAONAREADESADE:
UMA PERSPECTIVA PARA GESTORES MUNICIPAIS*
Tema 1- ADMINISTRAODEMATERIAL, PATRIMNIOESERVIOSDOSUSMUNICIPAL
* Text o ret i rado do Caderno Pl anej ament o e Gest o em Sade, organi zado por Franci sco Eduardo
Campos, L di a Mari a Tonon e Mozart de Ol i vei ra Jni or. Bel o Hori zonte: Coopmed, 1998 (Cadernos
de Sade, 2). Reproduo autorizada pelo autor.
A transferncia progressiva de responsabilidades e funes para o nvel
municipal do SUS nos ltimos anos encontrou, na grande maioria das vezes, o
gestor municipal secretarias e departamentos de sade completamente
despreparado para essa tarefa, incluindo-se nesta situao at as grandes capitais.
Outra realidade no seria de esperar, tendo em vista a forma histrica de
organizao destas instituies e sua participao no conjunto da assistncia.
Em geral, o municpio encarregava-se de funes perifricas dentro do
sistema pblico de assistncia sade, gerindo uma rede de unidades de sade
de cuidados bsicos que era articulada com outras unidades ambulatoriais mais
complexas, unidades de apoio diagnstico e teraputica e a rede hospitalar.
Restava sempre para as secretarias estaduais de sade, antigo INAMPS, e para o
setor privado contratado a execuo da assistncia no restante da rede nas cidades
de maior porte. Tambm nas chamadas aes coletivas, o papel municipal era
incipiente e historicamente limitado s aes de vacinao.
Nessa conjuntura, no havia motivos para que as prefeituras municipais
se estruturassem para responder s demandas do setor de sade, do ponto de
vista tanto quantitativo quanto qualitativo. Tambm por esta razo, e mesmo
nas cidades maiores, todas as questes relacionadas infra-estrutura necessria
ao desenvolvimento de aes de sade de responsabilidade municipal eram afeitas
aos outros setores da administrao do municpio.
Como regra geral, as prefeituras continuam apresentando pequena
capacidade gerencial e operacional. Esta a situao encontrada nos municpios,
quando so rapidamente chamados a assumir a gerncia de unidades e servios de
sade.
Outra considerao que merece ser feita a intensa proliferao, felizmente,
de idias e projetos na rea de sade. No exagero afirmar que quase todos os
18
trabalhadores de sade tm sempre uma nova idia de como fazer algo novo na
velha prtica dos servios e sonham com uma nova proposta. A criatividade
uma tnica do setor de sade, e os imensos desafios a serem vencidos na
consolidao do SUS se apresentam como um grande caldo de cultura para
germinar estas idias. Entretanto, na maioria das vezes, o incio de determinado
projeto no precedido de uma detalhada verificao da demanda de infra-
estrutura necessria a seu desenvolvimento. Em conseqncia da falta de
planejamento e adequao dos meios e instrumentos necessrios, no raro o seu
fracasso por motivos perfeitamente evitveis. Chamar a ateno para este detalhe
uma preocupao que deve permear todas as aes de um gestor do SUS.
O desafio de vencer esta contradio da rea de sade projetos brilhantes
x estrutura precria que reveste o setor administrativo ou de recursos logsticos
de um carter estratgico na gesto de um sistema ou servio de sade. Isto, que
parece lgico e tranqilo na teoria, no o que acontece na maioria das cidades,
trazendo um enorme prejuzo s gestes e um significativo desperdcio de tempo
gerencial e poltico dos dirigentes.
A idia de sistema deve estar presente na proposta de organizao da rea
administrativa. Todas as reas-meio (jurdico, planejamento, oramento, execuo
financeira, materiais, gerncia de contratos, servios gerais, manuteno e
transporte) e as reas-fim (tcnicas) devem estar entrosadas e funcionar como
uma engrenagem lubrificada, de forma a fazer girar sem problemas a roda dos
servios. Esta integrao deve acontecer no cotidiano e fazer parte das
preocupaes constantes dos gestores. Desta forma, evita-se a perda de energia
com questes menores e de carter interno ao funcionamento das organizaes.
fundamental o entrosamento desde a fase do planejamento global do
sistema de sade at as programaes setoriais e locais, para evitar o descompasso
to comum entre o poltico, o tcnico e a infra-estrutura. Portanto, desde o primeiro
momento de uma gesto, necessrio dimensionar cuidadosamente a infra-
estrutura necessria, seja no prprio rgo gestor do SUS ou fazendo-se gestes
e estabelecendo um bom relacionamento com os demais rgos da administrao
municipal. Todos os passos no sentido de ampliao da rede, seja de novos servios
prprios, seja municipalizando estruturas estaduais, devem levar em conta a
previso dos materiais e servios fundamentais ao seu funcionamento.
No que se refere rea jurdica, importante considerar que h grande
interface com a rea administrativa, em decorrncia dos dispositivos legais,
especialmente a Lei Federal 8.666/93 para a gesto de material e gerncia de
contratos e convnios. Esta base segura do setor jurdico atua tambm
preventivamente quanto s irregularidades na prestao de contas ao conselho
19
de sade, ao Tribunal de Contas e aos rgos e entidades transferidores de recursos.
Quanto rea financeira, o entrosamento essencial. Ele vai desde o
momento da elaborao do oramento anual, a partir de uma slida base real, at
a compatibilizao oramentria e financeira, que tambm determinante para o
saldo final de resultados. Uma desarticulao pode ocasionar falta de recursos
mnimos a projetos prioritrios e ao mesmo tempo deixar recursos disponveis
sem utilizao. Tambm o aspecto contbil importante para a regularidade da
prestao de contas e acerto dos repasses financeiros de convnios especficos.
Historicamente, a rea administrativa engloba os setores descritos a seguir,
dos quais iremos comentar alguns aspectos mais importantes, os maiores
problemas e possveis caminhos para o seu enfrentamento. A localizao de cada
um dos setores que compem a administrao varia de acordo com o porte da
cidade e a forma de organizao administrativa da prefeitura.
GESTODEMATERIAL
O suprimento adequado de materiais para o funcionamento regular da
rede de servios de sade um dos grandes desafios que no tem sido equacionado
satisfatoriamente. As razes deste problema nem sempre so de ordem financeira
e podem estar relacionadas com a precariedade da programao, desentrosamento
e falta de preocupao das reas tcnicas, fluxo irregular de requisies,
especificao inadequada dos materiais, rotina conturbada de licitaes,
armazenagem e controle de estoque incluindo o controle sobre prazo de
vencimento, distribuio sem controle, guarda deficiente nas unidades de sade
e falta de cuidado na utilizao. Outro fator a ser considerado a demanda por
prestao de servios essenciais, como a manuteno de equipamentos.
Os objetivos do sistema de gesto de material devem ser:
manter a rede permanentemente abastecida dos materiais e servios
essenciais necessrios consecuo das atividades assistenciais;
implantar a administrao de estoque, visando sua racionalizao e
sempre balizado pelas necessidades da rede de servios;
comprar ao menor custo, com a melhor qualidade e obedecendo s normas
legais;
profissionalizar as atividades de suprimento, o que inclui a adequada
composio e qualificao dos recursos humanos;
20
trabalhar com planejamento em todos os nveis de forma participativa e
ascendente;
estabelecer o gerenciamento participativo e descentralizado de forma
responsvel;
direcionar as compras de materiais e servios preferencialmente para
contratos de fornecimento, com destaque para o registro de preos, em
especial para os itens de consumo regular, implantando a negociao como
prtica obrigatria em todas as modalidades de compra;
estabelecer o dilogo permanente com as unidades de sade, de forma a
prever suas oscilaes de consumo e necessidades;
acertar funcionalmente suas operaes com as reas de oramento e
finanas e segundo o plano municipal de sade.
Para atingir o objetivo de garantia do abastecimento, necessrio observar
alguns aspectos que merecem destaque.
Deve-se providenciar a normalizao dos materiais e o estabelecimento de
uma rigorosa lista padronizada, com a definio associada do que so materiais
estratgicos. Para isto, indispensvel a participao efetiva dos tcnicos e
gerentes das unidades, visando a estabelecer um consenso mnimo que abranja a
diversidade das unidades e projetos.
A questo especfica dos medicamentos merece destaque especial. No
mais possvel ter como nica perspectiva o fornecimento da CEME. O
privilegiamento do fornecimento pelos laboratrios pblicos uma poltica correta,
mas devem consideradas as dificuldades que estes laboratrios vm apresentando
para cumprir uma programao de fornecimento previamente acertada. De
qualquer forma, como a assistncia farmacutica mais do que a distribuio de
medicamentos, deve necessariamente ser abrangida na gesto de materiais em
suas particularidades de uma poltica assistencial. A lista bsica deve ser
rigorosamente elaborada a partir de um conjunto de critrios epidemiolgicos,
tcnicos e financeiros. J existem vrias experincias concretas e vitoriosas neste
sentido.
A capacitao dos tcnicos da rea de processamento das compras e da
Comisso Permanente de Licitao necessria para viabilizar o processo de
aquisio em boas condies de preo e qualidade, de acordo com a programao.
Esta deve considerar efetivamente o perfil de consumo e ser adequada a possveis
variaes dentro de um perodo, alm de considerar as expanses e mudanas no
projeto assistencial.
21
A etapa seguinte da armazenagem exige o cuidado do recebimento dos
materiais, o controle do estoque e a guarda em condies adequadas. Deve ser
tambm considerada a segurana com relao distribuio para as unidades. O
fluxo de distribuio vai depender da realidade de cada local. O almoxarifado
central dever receber as reclamaes relativas qualidade dos materiais e
subsidiar alteraes no processo de compra. Sempre que necessrio, tcnicos devem
ser requisitados para avaliao de itens de consumo que estejam apresentando
problemas. No caso de materiais permanentes, o processo de patrimoniao deve
ocorrer antes de sua alocao na unidade para fins de controle patrimonial. A
cpia da nota fiscal deve ir para a unidade, para efeito de controle local.
Para os itens de consumo regular, devem ser privilegiados os contratos de
fornecimento, por apresentarem as seguintes caractersticas: no necessitam de
grandes desembolsos financeiros; no exigem grandes reas de armazenamento;
tm uma margem de variao em seus quantitativos, que atende a eventuais
oscilaes de consumo e falhas mais sutis da programao.
Um aspecto moderno da gesto de materiais a criao da rea de
desenvolvimento de mercado. Trata-se de um trabalho continuado de relao de
parceria direta com os potenciais fornecedores, de forma a viabilizar o atendimento
do processo de compra pelo rgo pblico em melhores condies de qualidade e
preo, sem perder de vista os procedimentos legais e formais.
GERNCIADECONTRATOSECONVNIOS
Este um setor intimamente ligado ao de materiais e deve trabalhar muito
integrado a ele. Pode estar localizado na Secretaria de Sade ou na administrao
central. importante tanto para o controle legal da execuo dos contratos,
quanto para contribuir com o processo de ressuprimento regular, avisar com
antecedncia a rea de compras sobre o vencimento de determinada contratao
e a necessidade de abertura de novo processo de aquisio. Para tanto,
fundamental o acompanhamento da articulao pela rea jurdica.
Outra importante inter-relao com a manuteno de equipamentos mais
complexos, que exigem empresas ou tcnicos especializados, e que, portanto,
necessitam de processos de contratao especfica.
MANUTENO
22
Esta uma rea da administrao que requer toda a ateno dos gestores.
Possui dois aspectos importantes a considerar: manuteno predial das unidades
e manuteno de equipamentos e veculos. A falta de manuteno adequada dos
prdios, veculos e equipamentos que do suporte s atividades de sade to
indesejada quanto o desabastecimento de materiais. Historicamente, no dada
a devida importncia a este aspecto, e o que se v, normalmente, uma situao
grave de prdios deteriorados e equipamentos parados com grande prejuzo
econmico e assistencial.
J a manuteno predial uma funo que quase sempre est a cargo da
Secretaria de Obras do municpio. Deve ser estabelecido, de comum acordo, um
plano global de manuteno predial que aborde as reas civis, eltricas e
hidrulicas sob uma tica preventiva e corretiva dos problemas. Embora o objetivo
deste texto no seja aprofundar esta discusso, cabe destacar que todas as
alteraes das reas fsicas das unidades devem ser registradas em cadastro
prprio e modificadas as plantas originais contidas num acervo prprio. Tambm
racional estabelecer um plano diretor de obras a longo prazo, para evitar repetir
intervenes e desperdiar recursos, e preocupar-se com a qualidade tcnica dos
projetos, que, muitas vezes, so a melhor preveno para problemas futuros.
Os equipamentos mdicos e hospitalares, desde os mais simples aos mais
complexos, que compem importante recurso das unidades, devem ser alvo do
cuidado com manuteno preventiva e corretiva. Alm dos benefcios assistenciais,
muito mais econmico o gasto com manuteno preventiva e o treinamento
adequado dos tcnicos que vo operar os equipamentos. To importante quanto
adquirir equipamentos, melhorando a resolubilidade dos servios, conseguir
mant-los funcionando adequadamente e com garantia de qualidade.
SERVIOSGERAISETRANSPORTE
Os servios gerais fazem parte de um grupo de atividades tambm muito
importante para o bom funcionamento da rede de servios de sade. composto
de comunicao, protocolo, reprografia, limpeza, conservao, zeladoria e
vigilncia. Em geral, com exceo dos grandes centros, so funes afeitas
administrao geral das prefeituras e que devem ser acompanhadas.
O servio de comunicao importante estrutura de apoio logstico para
as unidades, tanto para atividades internas, quanto como facilitador do contato
com o pblico usurio, destacando-se a telefonia. O servio de protocolo
necessrio pelo aspecto legal do controle de documentos e divulgao interna de
23
orientaes e determinaes gerenciais. A reprografia a estrutura de reproduo
de textos e documentos que precisam ser divulgados para os funcionrios e de
impressos utilizados no atendimento das unidades. Em locais e sistemas de maior
porte, esta impresso, geralmente, tem o suporte de um contrato de grfica
prestadora de servios ao municpio.
Os servios de limpeza, conservao e vigilncia so tambm importantes
no cotidiano do setor de sade. Do ponto de vista tcnico e dependendo do porte
e das caractersticas da unidade, o controle do processo de infeco nosocomial
deve ser supervisionado por profissional capacitado. Como exemplo para os demais
setores, as normas para utilizao dos equipamentos de proteo individual devem
ser observadas. Operacionalmente, estes servios podem ser prestados por pessoal
prprio ou por meio da contratao de empresas prestadoras de servio, que tm
embasamento legal prprio. No caso de contratao terceirizada, deve-se realizar
o efetivo controle do contrato e, para fins de economicidade, no incluir nos
contratos a aquisio de materiais de limpeza, os quais devem ser comprados e
fornecidos pelo prprio rgo pblico. Dependendo das condies locais, o servio
de lavanderia pode ser prprio e centralizado ou realizado por intermdio de
contratos de prestao de servios.
O servio de transporte dividido em transporte sanitrio e de apoio. O
tamanho e as caractersticas da frota vo depender do planejamento assistencial.
Tambm neste caso existe a opo dos veculos prprios ou de contrato com
terceiros, geralmente por meio de cooperativas de motoristas. No caso de frota
prpria, importante enfatizar a necessidade de uma adequada manuteno
preventiva e corretiva. De qualquer forma, necessria uma rea especfica que
faa a interlocuo com as unidades e reas tcnicas.
PATRIMNIO
O controle do patrimnio pblico uma das necessidades operacionais do
SUS. Existe uma legislao especfica de controle desta funo, que deve ser
observada. Geralmente, o controle centralizado no setor de patrimnio da
prefeitura. importante ressaltar que todos os bens permanentes da rede de
servios devem ser patrimoniados e controlados no que se refere a localizao,
numerao especfica e possveis alienaes. Nos contratos de manuteno de
equipamentos, deve, obrigatoriamente, constar o nmero de patrimnio. Deve
haver um controle especfico de materiais permanentes adquiridos com verba
prpria de convnios, para fins de auditoria.
25
CARTONACIONAL DESADE:
INSTRUMENTO PARA UM NOVO MODELO DE GESTO DA SADE
Tema 2 - CARTOSUS
OQUEOCARTONACIONALDESADE?
O Carto Nacional de Sade (CNS) um sistema informatizado, de base
nacional, que possibilita a vinculao dos procedimentos realizados pelo Sistema
nico de Sade (SUS) ao usurio, ao profissional que o realizou e tambm
unidade de sade. O sistema constitudo pelo Carto do Usurio com um nmero
nico de identificao em mbito nacional a identidade do usurio no SUS
pelo Terminal de Atendimento do SUS (TAS), instalado para captao de
informaes em todas as unidades de sade; pelos aplicativos desenvolvidos
especificamente para o Sistema Carto Nacional de Sade e pela Rede de Informao
em Sade, que abrange os nveis municipal, estadual e federal de sade, programada
para ser um importante instrumento de gerenciamento das unidades de sade e de
gesto do SUS. A arquitetura do sistema pode ser vista na figura a seguir.
Brasil. Ministrio da Sade.
Secretaria de Gesto de Investimentos em Sade.
Departamento de Gerenciamento de Investimentos em Sade*
Servidores Federais
Servidor Estadual
Servidor Concentrador
Servidor Municipal
Nvel de Atendimento
TAS
* Os autores deste texto optaram por creditar a autoria ao Ministrio da Sade.
26
1 O cadastramento de usurios do SUS tem como obj etivo identificar os nmeros de PIS/PASEP para as
pessoas que j o possuem, ou ger ar nmer os par a aquel as que ai nda no o t m. Por mei o do
cadastramento, e desde que as pessoas tenham algum documento de identificao, mesmo as crianas
passam a ter nmeros de PIS/PASEP que as acompanharo por toda a vida.
O Carto traz inmeras vantagens, uma vez que vai possibilitar a
organizao dos servios de sade a partir das necessidades reais da populao
e dos fluxos dos usuriosdo SUS. O carto tem uma numerao nacional
(baseada no nmero do PIS/PASEP)
1
, de modo a identificar o cidado com o
sistema local e, ao mesmo tempo, possibilitar a agregao de informaes em
mbito federal, estadual e regional e o acompanhamento do fluxo deste usurio
do SUS. Alm destas finalidades, espera-se que o carto contribua para:
o acompanhamento da referncia e contra-referncia dos usurios do SUS;
a identificao das aes de sade realizadas;
o acesso a informaes por unidade de sade, localidade, cidade, municpio,
regio, estado e pas;
a construo de base de dados de histrico clnico dos usurios do SUS;
a imediata identificao do usurio, com agilizao do atendimento,
inclusive possibilitando a automatizao da marcao de consultas;
a reviso dos processos de compra e ampliao e melhoria do acesso da
populao a medicamentos;
a integrao de sistemas de informao;
a reviso de critrios de financiamento e racionalizao de custos;
o acompanhamento, controle, avaliao e auditoria;
o aperfeioamento dos mecanismos de gesto e avaliao de recursos
humanos em sade.
Vejamos alguns dos benefcios que o Carto trar a cada pessoa envolvida
com o Sistema de Sade.
Usurios
identificao imediata;
mais rapidez no atendimento;
marcao de exames e de consultas com menor burocracia.
27
Gestores
apoio no planejamento e na determinao de prioridades das aes de
sade;
agilidade na identificao e no acompanhamento da rede prestadora de
servios;
acesso mais rpido e simples a dados de sade de todas as regies do pas;
auxlio na identificao de reas problemticas e na formulao de
polticas, pela agilizao da disponibilidade das informaes gerenciais;
automatizao dos processos relativos ao ressarcimento ao SUS, dos
procedimentos realizados em pacientes de planos de sade;
auxlio na otimizao da distribuio de medicamentos adquiridos pelo SUS;
Profissionaisdesade
possibilidade de identificao imediata do usurio;
maior rapidez e qualidade no atendimento aos pacientes;
acesso a dados e consultas anteriores dos pacientes;
maior agilidade no preenchimento de formulrios e, em alguns casos,
preenchimento automatizado;
facilidade na marcao de consultas e exames;
Administradores
criao e acesso eletrnico a um cadastro de usurios de forma a possibilitar
a identificao individualizada dos usurios;
gerao automtica de formulrios prprios dos sistemas de informaes;
auxlio na elaborao de protocolos clnicos;
modernizao dos instrumentos de gerenciamento do atendimento aos
pacientes;
melhor distribuio dos recursos humanos e funcionais da Unidade de Sade;
auxlio programao das atividades da Unidade.
28
OPROJETOPILOTO
O processo de implantao do Carto Nacional de Sade em curso
abrange 44 municpios brasileiros, com cobertura de cerca de 13 milhes de
usurios do SUS. O escopo do fornecimento das empresas contratadas, por
meio de licitao internacional, abrange a implantao de estrutura de
hardware no mbito federal (com servidores localizados em Braslia e no Rio
de Janeiro), no mbito estadual (com servidores em todos os estados
brasileiros) e no mbito dos 44 municpios do projeto piloto. Inclui ainda o
desenvolvimento de software e a construo de uma rede de abrangncia
nacional, conforme especificado na figura anterior.
A utilizao da base de dados derivada do sistema carto dever ter como
finalidade nica a gesto dos servios de sade pelas diferentes esferas de governo,
no podendo, sob nenhuma hiptese, servir a fins comerciais ou outros que
atentem contra os direitos constitucionais do cidado e/ou a tica do profissional.
Um importante mecanismo de segurana do sistema derivado da possibilidade
de identificao de todos os que acessaram e/ou modificaram qualquer informao
contida nas bases de dados. importante ressaltar ainda que, em nenhuma
circunstncia, o fato de o indivduo possuir ou no o Carto Nacional de Sade
poder ser utilizado como forma de coao ou de obstculo ao seu acesso aos
servios de sade.
ASFUNCIONALIDADESDOCARTONACIONALDESADE
Com a base de dados construda pelo Sistema Carto Nacional de Sade
possvel gerar uma srie de informaes visando melhoria da assistncia
oferecida pelo SUS. Inicialmente, os dados processados pelo sistema do carto
permitem responder s seguintes perguntas:
Quem foi atendido? = identificao do usurio do SUS por meio do seu
nmero no sistema.
Quem atendeu o usurio? = identificao do profissional de sade
responsvel pelo atendimento.
Onde o usurio foi atendido? = identificao do estabelecimento de sade
onde ocorreu o atendimento.
Quando o usurio foi atendido? = identificao da data e hora do
atendimento realizado.
29
Qual o problema identificado? = identificao do diagnstico e do motivo da
procura.
Que atendimento foi realizado? = identificao do(s) procedimento(s)
ambulatorial ou hospitalar realizado(s).
Que medicamento foi prescrito? = identificao de prescrio informada
pelo sistema.
O que resul t ou do at endi ment o real i zado? = i dent i f i cao do( s)
diagnstico(s), do(s) encaminhamento(s), do(s) procedimento(s) a serem
solicitado(s), dentre outros.
Posteriormente, a partir da vinculao entre o usurio, o profissional de
sade, o estabelecimento de sade e o atendimento realizado, inmeras perguntas
podem ser respondidas. Por exemplo:
A identificao do usurio informa sobre o seu municpio de residncia,
de tal modo que possvel subsidiar um processo de cmara de
compensao intermunicipal e/ou interestadual dos recursos financeiros
do SUS.
Pode-se conhecer quantos pacientes portadores de diabetes esto sendo
atendidos, que medicamentos e exames esto sendo fornecidos a eles e,
assim, subsidiar um planejamento mais efetivo das aquisies de
medicamentos e de exames. Alm disto, podem ser elaborados protocolos
clnicos (exames que devem ser pedidos, quando devem ser pedidos, com
que freqncia o paciente deve comparecer consulta etc.) para o
atendimento dos pacientes.
Pode- se conhecer , aut omat i cament e, quant as t omogr af i as
computadorizadas esto sendo demandadas e, assim, tomar decises sobre
como responder a essas necessidades.
Pode-se conhecer que medicamentos esto sendo prescritos nas unidades
de sade, com o objetivo de planejar melhor as compras e, at mesmo,
avaliar e propor reviso/capacitao na atuao dos profissionais de
sade.
Podem ser encaminhadas correspondncias peridicas aos usurios do
sistema de sade informando sobre todos os procedimentos prestados a
ele no sistema. Esta prestao de contas tem impacto no aumento da
transparncia e democratizao na rea de sade e tambm apresenta
vantagens do ponto de vista de avaliao e auditoria do sistema.
30
No TERMINAL DE ATENDIMENTO (TAS), o sistema trabalha com as
seguintes funes:
Identificao e registro do usurio que est sendo atendido: nmero do
carto, nome, sexo, data de nascimento, municpio e unidade da federao
de residncia.
2
Localizao do pronturio: permite vincular o nmero do carto ao nmero
do pronturio do usurio naquele estabelecimento de sade.
Registro do profissional e do estabelecimento de sade que est realizando
o atendimento.
Registro do atendimento realizado, identificando: natureza da procura
(para que o usurio procurou o servio); a vinculao a alguma ao
programtica (p. ex.: o usurio est inscrito no programa de controle da
diabetes); procedimento realizado (p. ex.: consulta de pediatria, aplicao
de vacina, consulta de psicologia, curativo etc.); diagnstico(s) somente
para os casos de consultas mdicas; medicamento(s) prescrito(s) somente
para os casos de consultas mdicas; procedimento(s) solicitado(s) (p. ex.:
exames laboratoriais, consultas especializadas, terapias especializadas etc.)
e encaminhamento(s) resultante(s) do atendimento (p. ex.: solicitao de
retorno do usurio, encaminhamento para internao hospitalar etc.).
Agendamento local de consultas e exames laboratoriais: quando o mdico
solicita o retorno do paciente para nova consulta e/ou a realizao de
exames laboratoriais o sistema permite que os mesmos sejam agendados.
Para o agendamento de exames necessrio que o TAS seja configurado
com o nmero de exames disponveis para serem solicitados por aquele
estabelecimento de sade.
Agendamento remoto de consultas e/ou exames: para os municpios que
contam com sistema informatizado para marcao de consultas e exames,
o TAS pode solicitar, atravs do servidor municipal, que uma consulta seja
agendada, resultando na emisso de um boleto com os dados sobre o
agendamento feito.
Registro da execuo de exames laboratoriais: pressupe a localizao de
um TAS nas unidades prestadoras desses servios. O usurio recebe um
boleto na coleta informando sobre o exame que est sendo realizado.
Funciona como um protocolo para a posterior retirada do resultado.
2 Cabe ressaltar que na tarja magntica esto gravados apenas esses dados, os demais esto arquivados
no banco de dados residente no servidor e podem ser consultados quando necessrio.
31
Semelhante funcionalidade da farmcia, quando for o caso, o usurio
recebe um boleto informando sobre os exames que ficaram como saldo.
Notificao de doenas compulsrias: nos casos de doenas de
notificao obrigatria o sistema emite para o servidor uma mensagem
informando que um caso foi detectado. Tambm alerta (atravs de
mensagem na tela) ao profissional que est registrando o evento que o
mesmo deve verificar com o usurio se o seus dados de endereo esto
atualizados, j que estes so fundamentais para os casos que necessitam
de investigao.
Dispensao (entrega) de medicamentos: essa funo depende da
disponibilidade do TAS na farmcia do estabelecimento de sade. Nesse
caso, o paciente apresenta a receita, registrado o pedido e o que,
efetivamente, foi dispensado. Ao final emitido um boleto com o saldo da
dispensao. Por exemplo: o usurio tinha uma receita para 30 comprimidos
de um medicamento X, foram fornecidos apenas 10 ele recebe um boleto
informando que ele ainda tem a receber 20 comprimidos. Ele pode retornar,
em outro momento, mesma unidade ou procurar outro servio para obter o
saldo a que ele tem direito.
Emisso de boletos: o TAS permite a emisso de diversos tipos de boletos
que podem funcionar como um relatrio sobre o atendimento e/ou um
documento que permite o encaminhamento do usurio para realizao
de outros procedimentos. Por exemplo: a funo de agendamento local
permite a emisso de um boleto para o usurio informando a data e a
hora do retorno; pode ser emitido um boleto com o agendamento
solicitando a realizao de exames laboratoriais; podem ser emitidos
boletos que trazem informaes sobre os ltimos atendimentos procurados
pelo usurio etc. Esses boletos tambm podem ser extratos sobre os
atendimentos realizados por cada profissional ou pelo estabelecimento
de sade. Alguns exemplos dos boletos emitidos pelo sistema podem ser
vistos a seguir:
32
Exemplo de boleto resumo de atendimento ambulatorial (01) e de boleto de
solicitao de servios (02):

33
Exemplo de boleto de solitao de entrega de medicamentos (01) e de boleto
com protocolo de entrega e saldo de medicamento no entregue (02):
As funes dos nveis superiores do sistema (servidor municipal,
concentrador, estadual e federal) podem ser sintetizadas em duas:
administrao dos TAS: isto , todos os TAS so identificados com um
nmero nico nacional e podem ser parametrizados ou configurados, de tal
forma que o gestor municipal pode determinar que funes podem ser
executadas por cada um dos TAS. Por exemplo: o gestor pode definir que
procedimentos ou no podem ser solicitados por um determinado TAS
determinados TAS podem solicitar exames de ressonncia magntica, outros
no;
emisso de relatrios: o sistema trabalha com relatrios pr-formatados,
isto , que podem ser automaticamente emitidos (Ex.: o boletim de
produo ambulatorial que informa a produo de cada estabelecimento
de sade por tipo de procedimento realizado). Trabalha tambm com
uma ferramenta de informtica que permite a emisso de relatrios que
no foram previamente definidos (Ex.: em um dado momento, o gestor
quer saber quantos diabticos fizeram eletrocardiograma nos ltimos trs
meses).

34
Toda a operao do sistema baseada em tabelas residentes, o que facilita
a coleta da informao, simplificando a operao do sistema, e contribui para a
definio de padres de informaes em sade. As tabelas utilizadas pelo sistema,
disponveis no site do Ministrio da Sade (www.saude.gov.br), so:
Aes Programticas Aberviada Carto SUS - Tabela de Aes
Programticas de Abrangncia Nacional
Aes Programticas Carto SUS - Tabela de Aes Programticas de
Abragncia Nacinal
APAC - Carto SUS - Tabela APAC
Aposentados Carto SUS - Tabela de Aposentados usando a CBO-R 22
Carter de Internao - Carto SUS - Tabela de Carter da Internao
Classificao dos Servios Carto SUS - Tabela de Classificao de Servios
Condio de Alta Carto SUS - Tabela de Condio de Alta da Internao
Deficincias Carto SUS - Tabela de Deficincia Funcional
Descrio resumo das tabelas e cadastro em uso no Projeto Carto Nacional
de Sade
Doenas e Agravos de Notificao Carto SUS - Tabela de Doenas e
Agravos do SINAN
Encaminhamentos Carto SUS - Tabela de Encaminhamento
Escolaridade abreviada Carto SUS - Tabela de Escolaridade abreviada
Escolaridade Carto SUS - Tabela de Escolaridade
Esfera Administrativa Carto SUS - Tabela de Esfera Administrativa
Eventos ps-vacina de eventos adversos ps-vacina
Logradouros Carto SUS - Tabela de Logradouros
Medicamentos Carto SUS - Tabela de Medicamentos
Motivo de Cancelamento Carto SUS - Tabela de Motivo de Cancelamento
de Consulta Agendada
Motivo de no Realizao Carto SUS - Tabela de Motivo de No Realizao
do Atendimento
35
Municpios Carto SUS - Tabela de Municpios
Nacionalidades Carto SUS - Tabela de pases
Natureza da Organizao Carto SUS - Tabela de Natureza da Organizao
(Natureza Jurdica)
Natureza da Proc. Abreviada Carto SUS - Tabela de Natureza da Procura
Abreviada
Natureza da Procura Carto SUS - Tabela de Natureza da Procura
Nvel de Hierarquia Carto SUS - Tabela de Nvel de Hierarquia
Ocupao CBO-S Carto SUS - Tabela CBO-S
rgo Emissor - Carto SUS - Tabela de rgo Emissor de Documento de
Identidade
Padronizao de abreviatura de nomes Carto SUS - Tabela de
Padronizao de Ttulos, Patentes e Outros
Profisses CBO-R Carto SUS - Tabela de Ocupaes CBO-R
RaaCor Carto SUS - Tabela de RaaCor
Remdios Carto SUS - Tabela de Remdios
Servios Componentes Carto SUS - Tabela de Servios Componentes das
Unidades de Sade
Sexo Carto SUS - Tabela de Sexo
Situao Familiar e Conjugal Carto SUS - Tabela de Situao Familiar e
Conjugal
Tipo de Certido Carto SUS - Tabela de Tipo de Certido
Tipo de bito Carto SUS - Tabela de Tipo de bito
Tipo de Parto Carto SUS - Tipo de Parto
Tipos de Unidades Carto SUS - Tabela de Tipos de Unidades
36
PRINCPIOSGERAISDOSISTEMADOCARTONACIONALDESADE
Qualquer informao identificadora ou diretamente correlacionada com
os usurios, decorrente da utilizao do Carto, considerada confidencial
e sujeita s normas ticas que regulam o acesso aos pronturios mdicos e
o seu uso, bem como s sanes legais, civis, administrativas e penais se
comprovada a quebra de sigilo.
O cidado no poder ser coagido ou ter negado seu acesso aos servios de
sade por no estar de posse do Carto.
Os sistemas de informtica e bases de dados, direta e indiretamente
relacionados ao Carto Nacional de Sade, devem ser administrados pelos
gestores pblicos de sade nas trs esferas de governo e/ou estar sob sua
coordenao e responsabilidade.
O Carto Nacional de Sade, assim como os sistemas de informtica e
equipamentos a ele relacionados devem ser considerados como estratgias
e instrumentos de apoio plena implementao do SUS, sendo resultado
dos investimentos pblicos j realizados para o fornecimento de
informaes necessrias gesto.
O Carto Nacional de Sade deve contribuir para a manuteno e
aperfeioamento dos sistemas de informaes de base nacional e para
incrementar a utilizao dos sistemas gerenciais de estabelecimentos de
sade, de sistemas para a regulao de internaes e de procedimentos
ambulatoriais de mdia e alta complexidade.
COMOOSMUNICPIOSPODEMSEHABILITARPARAAIMPLANTAODO
CARTONACIONALDESADE
A atual fase de implantao do projeto Carto tem seu trmino estimado
para o meados do segundo semestre de 2001 e o Ministrio da Sade discute, em
conjunto com estados e municpios, critrios para expanso do projeto.
No projeto piloto do Carto Nacional de Sade j foi adquirida parte da
infra-estrutura e do desenvolvimento de software necessrios para a implantao
do projeto em todo o territrio nacional. Ao mesmo tempo, a disponibilizao de
recursos do Fundo de Universalizao de Servios de Telecomunicaes (FUST)
para a rea de sade contribui para que o Ministrio da Sade e os gestores do
SUS, nas esferas estadual e municipal, possam agora iniciar a ampliao do
processo de implantao do sistema para o conjunto dos municpios brasileiros.
37
A expanso do Carto Nacional de Sade prev as seguintes atividades:
cadastramento de populao em mbito nacional (processo j em curso,
discutido em texto especfico da presente publicao);
(re) cadastramento de profissionais de sade e de unidades de sade
(processo coordenado pela Secretaria de Assistncia Sade do Ministrio
da Sade SAS/MS e pelas Secretarias Estaduais de Sade);
aquisio de cartes de identificao;
aquisio de equipamentos terminais e de conectividade;
aquisio de sites municipais/regionais;
adequao dos softwares desenvolvidos para o projeto piloto;
treinamento;
processo de implantao.
Os cenrios de tecnologia para o processo de expanso esto em discusso
no mbito do Ministrio da Sade e dos gestores estaduais e municipais de sade.
Dentre os princpios a serem considerados, destacam-se: requisitos de segurana,
desempenho, flexibilidade, capacidade de operacionalizao e custos.
A aquisio dos cartes magnticos de identificao dos usurios ser
feita pelo Ministrio da Sade, com recursos do Tesouro Nacional, como forma de
garantir preos mais competitivos e o layout nacional do Carto. Este processo j
est em curso e deve ser concomitante com o cadastramento de usurios.
O financiamento da infra-estrutura de informtica e comunicao
necessrios implantao do Carto Nacional de Sade ser parcialmente
financiado com recursos do FUST. Este fundo formado por 1% dos recursos do
faturamento das concessionrias de telecomunicaes e por 40% dos recursos de
concesses na rea de telecomunicaes.
Cabe ao FUST o financiamento do conjunto dos equipamentos terminais e
a manuteno das demandas de comunicao prprias do sistema. Ou seja, o
FUST financia inclusive as despesas de telefonia necessrias operao do Carto.
No FUST tambm est previsto o financiamento de aes nas reas de sade da
famlia e as centrais de regulao e de transplante.
As formas de financiamento definidas pelo FUST so diferentes daquelas
usualmente utilizadas na rea de sade. No sero repassados recursos para os
municpios e estados e nem mesmo para o Ministrio da Sade. Cabe aos gestores
38
do SUS definir o formato dos servios a serem contratados e a contratao feita
pela Agncia Nacional de Telecomunicaes (ANATEL).
Em relao aos equipamentos servidores ou sites municipais/regionais, o
treinamento e a adequao de softwares, o financiamento tambm ser garantido
pelo Ministrio da Sade, segundo o desenho de tecnologia definido pelos gestores
do SUS.
ONDEOBTERMAIORESINFORMAESSOBREOSISTEMA
Ministrio da Sade
Secretaria de Gesto de Investimentos em Sade
Departamento de Gerenciamento de Investimentos
Carto Nacional de Sade
Esplanada dos Ministrios Bloco G 8
o
andar
Telefone: (061) 315-3293 ou 315-2774
Contato por e-mail:
Endereo geral do Projeto: cartao.sus@saude.gov.br
Grupos de trabalho:
- Cadastramento: cns.cadastramento@saude.gov.br
- Tecnologia: cns.desenvolvimento@saude.gov.br
- Treinamento: cns.treinamento@saude.gov.br
- Implantao: cns.implantacao@saude.gov.br
Na internet: http://www.saude.gov.br
39
DIRETRIZESPARAOCADASTRAMENTO
NACIONAL DEUSURIOSDOSUS
Tema 2 - CARTOSUS
Secretaria de Gesto de Investimentos em Sade.
Departamento de Gerenciamento de Investimentos em Sade*
* Os autores deste texto optaram por creditar a autoria ao Ministrio da Sade.
1 A Portari a n 17/2001 est publ i cada em Gesto Muni ci pal de Sade: l ei s, normas e portari as atuai s.
INTRODUO
A Portaria GM/MS n
o
17, publicada em 4/1/2001 e republicada em
13/2/2001, institui o Cadastro Nacional de Usurios do Sistema nico de Sade
(SUS) e regulamenta sua implantao.
1
Cabe ao gestor municipal, mediante adeso, organizar o processo de
cadastramento em sua rea de atuao, com o objetivo de criar o Cadastro
Nacional de Usurios do SUS, que, por sua vez, possibilitar a implantao do
Carto Nacional de Sade.
O Carto Nacional de Sade, uma vez implantado, fortalecer a
consolidao do SUS, gerando ferramentas gerenciais em todos os nveis do sistema
e facilitando o processo de assistncia, individual e coletiva, ao usurio.
O processo de cadastramento no se resume identificao dos usurios,
mas tambm inclui a caracterizao do domiclio onde estes usurios esto
situados. Este relacionamento entre o espao geogrfico e social do domiclio e o
indivduo vem ao encontro das diretrizes do prprio SUS, tornando possvel a
caracterizao da demanda e a definio de reas de abrangncia de cada servio
de sade, a vinculao da clientela, a regionalizao da assistncia e a organizao
dos fluxos de referncia e contra-referncia.
UTILIDADESACURTOPRAZO
Individualizao de Procedimentos hoje, apenas os procedimentos
hospitalares e alguns procedimentos ambulatoriais de alta complexidade
tm registro individualizado. Com isso, no se identificam os nomes dos
40
usurios na maioria dos procedimentos ambulatoriais, gerando problemas
na avaliao do impacto de aes programticas e no fornecimento de
insumos e servios.
Desse modo, no h como identificar se determinado procedimento est
sendo realizado repetidamente pelo mesmo usurio, ou se efetivamente o
nmero de procedimentos realizados corresponde ao nmero de usurios
beneficiados. Com a individualizao dos procedimentos, o gestor
municipal ganha meios para, segundo critrios e prioridades locais, analisar
o impacto e a cobertura de programas e servios oferecidos populao,
bem como organizar melhor a assistncia, definindo servios de referncia
intra e intermunicipais, fixando metas e estabelecendo indicadores de
acompanhamento e avaliao dos servios de sade.
Vigilncia em Sade o Cadastro Nacional potencializa a orientao da
interveno no municpio a partir do enfoque de vigilncia em sade, na
medida em que vincula os indivduos e seus ncleos familiares ao espao
geogrfico e social, permitindo o estabelecimento de associaes entre danos,
riscos e determinantes em sade.
Ateno Bsica o cadastramento de indivduos e domiclios ser utilizado
pelo SIAB (Sistema de Informao de Ateno Bsica) como o cadastro
base para a organizao dos Programas de Agentes Comunitrios de Sade
e de Sade da Famlia (PACS/PSF), podendo ser utilizado tambm para o
planejamento e organizao de servios de sade voltados ateno bsica
com outros modelos assistenciais.
Integrao dos Sistemas a universalizao do Carto Nacional de Sade
possibilitar a articulao dos sistemas de base nacional (SIM, SINASC,
SIA-SUS, SIH-SUS, SINAN, SISVAN, SIAB, SI-PNI etc.), para que, por meio
do nmero do PIS-PASEP a ser gerado pela Caixa Econmica Federal para
cada cadastro de indivduo, sejam relacionadas as informaes de maneira
individualizada. Caso haja disponibilidade de sistemas locais, estes
tambm podero se relacionar com o Cadastro.
Dados Individuais o Cadastro Nacional favorece a elaborao,
implantao e anlise do impacto de protocolos clnicos em cada indivduo,
bem como a obteno dos histricos de assistncia de qualquer usurio.
41
TERMODEADESO
O Termo de Adeso Municipal ao Cadastro Nacional de Usurios (Anexo 1),
institudo pela Portaria SE/SIS n
o
39, de 19 de abril de 2001 e publicada em 26 de
abril de 2001,
2
configura a participao do municpio no processo de cadastramento.
Para formalizar a adeso, o municpio dever discriminar as seguintes
informaes:
condio de gesto do municpio;
populao do municpio, segundo censo demogrfico IBGE/2000;
populao coberta pelo Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS)
e/ou Programa de Sade da Famlia (PSF);
meta de populao a ser cadastrada, nunca inferior a 60% (sessenta por
cento) do total;
estratgias propostas para o cadastramento/recursos humanos a serem
utilizados;
responsvel pela coordenao do cadastramento no municpio.
No ato de assinatura do termo de adeso, o gestor se comprometer com o
sigilo e a utilizao correta dos dados, bem como com a entrega do carto aos usurios.
Mesmo com a alternativa da terceirizao do processo de cadastramento,
por meio da contratao de empresa para a realizao da atividade, a
responsabilidade pelo processo do gestor local. A interlocuo entre as secretarias
municipais, estaduais e a equipe do Carto Nacional de Sade dever ser feita
atravs do responsvel pela coordenao do cadastramento no municpio,
vinculados estrutura da Secretaria Municipal de Sade.
O termo de adeso, aps preenchimento pelo municpio, dever ser
encaminhado Secretaria Estadual de Sade para assinatura do gestor estadual.
Aps cincia e assinatura, dever ser encaminhado pela Secretaria Estadual para:
Ministrio da Sade
Carto Nacional de Sade
Esplanada dos Ministrios Bloco G
Edifcio Sede 8
o
Andar
CEP 70058-900 Braslia DF
2 A Portari a n 39/2001 est publ i cada em Gesto Muni ci pal de Sade: l ei s, normas e portari as atuai s.
42
PROCESSODECADASTRAMENTO
O municpio deve realizar o cadastramento de todos os seus habitantes,
utilizando o formulrio definido na Portaria n
o
17/2001.
Dos princpios e diretrizes que norteiam o processo de cadastramento,
destacam-se: a universalidade, a unicidade do sistema e o seu carter domiciliar,
que propiciam confiabilidade, qualidade, humanizao do processo e asseguram
a base nacional integradora das polticas em curso na rea da sade.
A formulao do processo nacional de cadastramento baseou-se em duas
largas experincias de mbito nacional:
cadastramento da populao-alvo (cerca de 13 milhes de pessoas) para o
primeiro ciclo do projeto de implantao do Carto Nacional de Sade, em
44 municpios;
cadastramento das famlias das reas de abrangncia do PACS/PSF, que
abrange mais de 10 milhes de famlias cadastradas.
A anlise crtica e criteriosa dessas duas experincias foi fundamental
tanto para a definio da estratgia a ser adotada quanto para a proposio dos
aspectos operacionais do cadastramento nico, universal e de mbito nacional, a
ser implementado em todos os municpios que integram a rede de servios do
SUS, independente do modelo assistencial vigente. Nesse sentido, foram feitos os
ajustes nos formulrios de cadastramento e nos sistemas de informao atravs
dos quais sero alimentados os dados Sistema Carto Nacional de Sade e
Sistema de Informao da Ateno Bsica.
O cadastramento deve ser de base domiciliar, de forma a:
assegurar a qualidade dos dados coletados (a ocorrncia de erros e
inconsistncias tm sido bem menores quando o cadastramento realizado
em base domiciliar);
facilitar a distribuio dos Cartes Nacionais de Sade depois de sua
emisso, atravs da identificao correta do endereamento e de outras
informaes importantes para a localizao do usurio para a entrega dos
cartes;
induzir a organizao das aes desenvolvidas pelas Unidades de Sade,
ao permitir a definio de reas de abrangncia e a adscrio de clientela
no curso do processo de mapeamento ou territorializao do municpio;
43
permitir a vinculao do indivduo ao domiclio, favorecendo a realizao
de atividades de mbito coletivo, tais como busca ativa de comunicantes
de doenas infecciosas, bloqueio vacinal etc.;
favorecer o diagnstico das condies de vida da populao residente,
permitindo o estabelecimento de correlaes entre estas e determinantes
dos problemas de sade identificados na populao.
Em um primeiro momento, o processo de cadastramento busca agregar o
mximo possvel de usurios, representando a carga inicial de informaes no
sistema. O processo, no entanto, permanente e dinmico, seja pela absoro de
novos contingentes populacionais, com os nascimentos, ou pela alterao
permanente de dados cadastrais, conforme ocorram mudanas de dados pessoais
ou de domiclio.
Portanto, o planejamento local de cadastramento, em sua fase inicial, deve
levar em conta as funes que o cadastro ter aps sua elaborao, carecendo de
uma preparao do sistema municipal de sade, da organizao geogrfica do
municpio e da equipe que executar as atividades.
Deve-se tambm considerar que o cadastramento passa a ser atividade
permanente dos servios de sade, seja atravs de mudanas no cadastro inicial,
ou atravs da agregao de novos indivduos, podendo estar integrado a outros
programas da rea social, como o Bolsa Escola e o Bolsa Alimentao.
O municpio pode, se assim optar, agregar ao formulrio e base de dados
outros contedos, desde que no haja qualquer alterao no formato das
informaes, conforme definido na Portaria n
o
17/2001, tanto no que diz respeito
ao formulrio quanto base de dados enviada ao DATASUS. Para tanto, o sistema
e o formulrio contam com um campo de Uso Municipal. Esse campo pode ser
empregado, pelo municpio, para vincular sistemas locais ao cadastro de
indivduos e domiclios, tais como sistemas de georreferenciamento ou outros
sistemas de interesse local.
Informaes adicionais podem ser includas, desde que no produzam
quaisquer alteraes nos conceitos ou nos formatos das informaes solicitadas,
pela dificuldade em compatibilizar, na base nacional, particularidades de sistemas
municipais.
No sero aceitas quaisquer alteraes nos conceitos ou nos formatos das
informaes solicitadas, pela dificuldade em compatibilizar, na base nacional,
particularidades de sistemas municipais. Informaes adicionais devem ser
trabalhadas pelo municpio.
44
ORGANIZAODOESPAOGEOGRFICO
Com base nos princpios do SUS, em que se busca a organizao do sistema
de sade por nveis de competncia e com base territorial, o processo de
cadastramento deve ser orientado como organizador do espao.
H diversas experincias municipais de organizao do espao geogrfico,
seja com a utilizao de sistemas locais de referncia geogrfica, seja com a
utilizao de sistemas nacionais, como o sistema censitrio, elaborado pelo IBGE,
ou o sistema de organizao do espao em segmentos, reas e microreas, utilizado
pelos PSF e PACS.
O Sistema Nacional de Cadastro de Usurios e Domiclios do SUS permite
a adaptao de sistemas geogrficos ou de codificao ao cadastramento, uma
vez que h campos de preenchimento para esta vinculao.
No caso de reas cobertas pelo PSF ou PACS, os formulrios devem ser
preenchidos com as codificaes referentes ao agente comunitrio de sade
responsvel pelo domiclio, ao segmento, rea e microrea, conforme j utilizado
no Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB). Estes campos podem, de
forma opcional, ser utilizados pelo municpio para a classificao de reas no
cobertas pelo PACS/PSF.
Portanto, necessrio o envolvimento dos agentes comunitrios de sade
e equipes de sade da famlia no processo de cadastramento, uma vez que seus
instrumentos de trabalho sero adaptados ao Cadastro Nacional de Usurios do
SUS, e sua dinmica de trabalho j desenvolve atividades de visitao domiciliar
rotineira. Alm disso, o vnculo que se estabelece entre a equipe de sade da
famlia e a populao atendida favorecer a adeso dos usurios ao
cadastramento.
H tambm no formulrio um campo de Uso Municipal, que pode ser
utilizado, a critrio do municpio, como campo relacional com sistemas locais de
referncia geogrfica j existentes, ou como campo de classificao geogrfica
segundo critrios locais. Uma alternativa disponvel a diviso territorial em
setores censitrios, elaborada e utilizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatstica (IBGE) na realizao do censo populacional de 2000. A correlao
entre a base geogrfica do cadastramento municipal e os setores censitrios,
permite, inclusive, a anlise entre os dados produzidos atravs do Cadastro
Nacional de Usurios e os provenientes do censo populacional e outros estudos
realizados com base populacional.
Fazendo opo pelo sistema de setores censitrios, do IBGE, para
organizao do espao geogrfico, o municpio dever solicitar ao escritrio
45
regional do IBGE, localizado no respectivo estado, as informaes necessrias
para operacionalizar suas atividades. J existe uma negociao entre o Ministrio
da Sade e o IBGE no sentido de uma ao conjunta entre os dois rgos no
cadastramento.
ORGANIZAODOCADASTRO
No processo de cadastramento, os domiclios cadastrados devem ser
organizados em grupos de no mximo 150 domiclios. Para faciliar a organizao,
indicado que cada cadastrador seja responsvel por determinada rea geogrfica,
o que facilitar o processo de devoluo dos cartes.
Caso haja, dentro do mesmo municpio, reas cobertas pelo PACS e/ou
pelo PSF e reas no cobertas, elas devem ser organizadas em lotes diferentes.
Os formulrios preenchidos devem estar disponveis no municpio durante
todo o processo, uma vez que os sistemas de crtica podem, a qualquer momento,
requerer correes.
No caso dos domiclios cobertos pelo PACS/PSF, os formulrios estaro
sendo utilizados cotidianamente pelos agentes comunitrios de sade e pelas
equipes de sade da famlia, nas visitas mensais preconizadas pelos programas.
EQUIPEDETRABALHO
A equipe de trabalho que realizar o cadastramento dever ser definida
pelo municpio. Uma vez que o processo busca fortalecer os vnculos entre os
servios de sade, suas reas de abrangncia e a populao adscrita a cada servio,
recomendvel o envolvimento dos profissionais de sade no processo.
O cadastro no um processo nico, uma vez que, aps o ato inicial de
visitao, estar submetido a crticas em todos os nveis de processamento,
podendo ser necessria a complementao ou retificao de informaes. Logo, a
identificao dos cadastradores e a sua vinculao e responsabilidade por
determinada rea territorial e grupo de domiclios deve ser bem definida, para
facilitar todo o processo.
Deve-se tambm observar que todas as reas do municpio sejam cobertas
pela equipe de cadastradores.
46
Os componentes da equipe de trabalho devem incluir, pelo menos:
coordenador tcnico indicado pelo gestor municipal, que far o
acompanhamento do processo e as interlocues necessrias;
operadores responsveis pela alimentao do aplicativo, devendo ser
definidos a critrio de cada municpio;
supervisores responsveis pelo acompanhamento das aes de
cadastramento. Encarregam-se da crtica inicial e aprovao do cadastro
efetuado e encaminhamento do mesmo para digitao;
cadastradores responsveis pelo trabalho de campo. Cada cadastrador
dever cuidar de uma determinada rea territorial e um nmero definido
de domiclios.
Estima-se que cada cadastrador tenha uma produtividade mdia de 15
(quinze) visitas domiciliares por dia, e que haja sucesso no cadastro em
aproximadamente 70% destes domiclios (em torno de 10 domiclios cadastrados/
dia, ou seja, aproximadamente 40 usurios/dia).
Quanto ao processamento dos cadastros, a estimativa que cada formulrio
seja digitado em 1 (um) minuto.
O projeto piloto do Carto Nacional de Sade, desenvolvido em 44
municpios, apresentou diversas metodologias para o cadastramento de
indivduos, uma vez que coube a cada municpio definir sua estratgia. Destaca-
se, pela eficincia, o trabalho desenvolvido em alguns municpios por pessoal
com experincia em recenseamento. Nesses casos, os municpios obtiveram o
cadastro de pessoal utilizado pelo IBGE e contrataram esses profissionais, aps
seleo, para realizar o cadastramento atravs de visita domiciliar.
Nas reas cobertas pelos PACS e PSF, o cadastro de responsabilidade das
equipes dos programas.
CRTICA
Para que haja sucesso no cadastramento, com a gerao de nmero e
posterior emisso do Carto Nacional de Sade, necessrio haver consistncia
no preenchimento dos formulrios, conforme as orientaes contidas no Manual
de Cadastramento de Usurios do SUS.
47
A lgica do processo de crtica que o maior nmero de problemas seja
identificado no nvel local.
Desta forma, o primeiro momento de crtica corresponde ao ato de
verificao, pelo supervisor, do preenchimento adequado dos formulrios, e envio
dos mesmos para digitao.
A segunda etapa de crtica ocorre na digitao, pois o aplicativo conter
diversas rotinas de crtica, que iro emitir mensagens de erro ou de advertncia
para correo de dados com formato inadequado ou pouco freqente.
O aplicativo est sendo desenvolvido de maneira que ele possa ser utilizado
em rede ou em microcomputadores desconectados.
Os dados sero enviados ao DATASUS aps concentrao em um nico
microcomputador. Neste momento, ser realizado o terceiro processo de crtica,
onde se verificaro duplicidades de cadastros.
Aps o envio, outros processos de crtica sero realizados pelo DATASUS e
pela Caixa Econmica Federal, e os erros porventura detectados sero comunicados
aos municpios para correo.
CAPACITAOPARAOCADASTRAMENTO
Para a obteno de bons resultados no processo de cadastramento,
necessrio que o pessoal envolvido esteja capacitado, tanto para as atividades
de campo quanto para a superviso e processamento dos formulrios
preenchidos.
Para tanto, sugere-se o aproveitamento de pessoal que j tenha estado
envolvido em atividades similares, sendo imprescindvel a realizao de
capacitao especfica para o cadastramento da rea de sade.
As secretarias estaduais de Sade sero responsveis pelo processo de
treinamento das equipes municipais que capacitaro os recursos humanos
envolvidos no cadastramento local. Sugere-se que participem da organizao
destas atividades representantes das Escolas Tcnicas de Sade, DATASUS,
IBGE, COSEMS dos estados, universidades, plos de capacitao do PACS/
PSF, dentre outros.
48
DIVULGAO
Uma vez que a dinmica de cadastramento consiste em visitao domiciliar,
a divulgao estratgica para o sucesso das atividades, considerando que a
recepo ao cadastrador depender do interesse do usurio em ser cadastrado e,
futuramente, em receber o Carto Nacional de Sade.
Alm das aes de divulgao nacionais, com o uso de meios de
comunicao, produo de material publicitrio e distribuio para todos os
estados e municpios, necessria a definio de estratgias locais, de acordo
com as particularidades regionais.
Para isso, deve-se procurar o envolvimento de outros setores da
administrao pblica, dos profissionais de sade, entidades prestadoras de
servio, organizaes no-governamentais, usurios e conselheiros, promovendo
uma mobilizao da sociedade em torno da atividade.
ACOMPANHAMENTODOCADASTRAMENTO
No ato de assinatura do Termo de Adeso, o gestor define uma meta de
habitantes cadastrados a cada perodo de tempo.
Aps o incio do processo, os supervisores locais e o coordenador devem
promover o acompanhamento peridico. Sugerimos a utilizao de indicadores
de acompanhamento, dentre os quais listamos alguns exemplos:
nmero de usurios cadastrados/nmero de domiclios cadastrados,
nmero de usurios cadastrados do sexo masculino/total de usurios
cadastrados,
nmero de domiclios cadastrados/nmero de domiclios estimados
(utilizar bases preexistentes, como setor censitrio, cadastro do PACS/
PSF, cadastro municipal),
nmero de usurios cadastrados/populao residente segundo censo
demogrfico de 2000,
nmero de domiclios cadastrados por cadastrador/dias trabalhados
nmero de domiclios cadastrados por cadastrados/total de domiclios
cadastrados.
49
Alm da anlise global do processo de cadastramento, em cada etapa deve
ser feita a crtica dos formulrios, verificando-se:
padronizao dos conceitos conforme o Manual de Cadastramento de
Usurios do SUS,
utilizao correta dos conceitos pelos diferentes cadastradores,
preenchimento adequado de todos os campos, conforme tabelas de
referncia.
Essa avaliao pode ser feita atravs da observao de distores de
preenchimento entre os diversos cadastradores em atividade.
Todos os processos de crtica, anlise, superviso e controle objetivam a reduo
do nmero de cadastros no vlidos, uma vez que o retorno ao trabalho de campo
ser elemento gerador de dificuldades para o trabalho e de aumento de custos.
RESPONSABILIDADELEGAL
O Ministrio da Sade, os estados e os municpios, atravs de seus rgos
da administrao direta, das entidades, rgos e instituies da administrao
indireta, autrquica e/ou fundacional e das entidades, rgos, instituies e
organizaes vinculadas, coordenadas e/ou supervisionadas, comprometem-se a
no divulgar, sob nenhuma forma, meio (eletrnico, magntico, impresso e
audiovisual) ou suporte (carto, disquete, CD, fitas magnticas, e-mail, papel, fita
cassete ou de vdeo) os cadastros e/ou arquivos referentes s unidades de sade,
aos profissionais de sade e aos usurios do SUS, que vierem a ter acesso por
intermdio do Ministrio da Sade, das secretarias estaduais de Sade, das
secretarias municipais de Sade e das empresas contratadas ou subcontratadas
para o projeto de implantao do Carto Nacional de Sade. Tambm se
responsabilizam pelo arquivamento, guarda e segurana desses cadastros e arquivos
e das senhas que permitem seu acesso, de maneira a impedir a divulgao sob pena
de o responsvel pelo no cumprimento de alguma dessas obrigaes incorrer nas
penas da Lei 8.112 (Artigos 116, 117, 121 a 126 e 132) e do Artigo 154 do Cdigo
Penal.
FINANCIAMENTO
Os municpios executores do cadastramento sero remunerados da seguinte
forma:
50
novos cadastros de usurios R$ 0,50 (cinqenta centavos) para cada
cadastro vlido;
adequao de cadastros do PACS/PSF ou similares R$ 0,20 (vinte centavos)
para cada cadastro vlido.
Em ambos os casos, a remunerao ser liberada aps a validao do
cadastro pela Caixa Econmica Federal.
O municpio, mediante assinatura do termo de adeso, receber 15% (quinze
por cento) do total dos recursos financeiros, definidos de acordo com a estimativa
populacional informada no termo.
Estes recursos sero transferidos pelo Fundo Nacional de Sade para a
conta Piso Assistencial Bsico (PAB) de cada municpio. Caso o municpio no
realize o cadastramento de, pelo menos 15% (quinze por cento) de sua meta, no
perodo de 4 (quatro) meses aps o recebimento dos recursos, os valores sero
deduzidos do PAB do municpio.
CONTATOS
Ministrio da Sade
Projeto Carto Nacional de Sade
Esplanada dos Ministrios Bloco G 8
o
andar
Telefone: (061) 325-2069
Fax: (061) 315-2774
E-mail: cns.cadastramento@saude.gov.br
Internet: http://www.saude.gov.br
51
ANEXOI
TERMO DE ADESO MUNICIPAL AO CADASTRAMENTO
NACIONAL DE USURIOS DO SISTEMA NICO DE SADE

1. IDENTIFICAO DO MUNICPIO
1.1. Nome 1.2. Cdigo IBGE 1.3. UF
1.4. Condio de gesto ( ) Plena da Ateno Bsica ( ) Plena do Sistema Municipal

2. DADOS DEMOGRFICOS
2.1. Nmero total de habitantes (segundo censo demogrfico IBGE 2000)
2.2. Estimativa de populao coberta pelo PACS e/ou PSF

3. ESTIMATIVA DE POPULAO A SER CADASTRADA
(considerando cadastro realizado, digitado e enviado ao Ministrio da Sade)
Populao coberta pelo
PACS e/ou PSF
Populao no coberta
pelo PACS e/ou PSF
TOTAL
At o 2 ms aps a adeso ao cadastramento
Do 2 ao 4 ms aps a adeso ao cadastramento
Do 4 ao 6 ms aps a adeso ao cadastramento
Do 6
o
ao 12
o
ms aps a adeso ao cadastramento
TOTAL

4. ESTRATGIAS PROPOSTAS PARA O CADASTRAMENTO
( ) Cadastro exclusivamente feito por agentes comunitrios de sade e/ou profissionais do PACS/PSF
( ) Cadastro feito por agentes de sade e por outros profissionais designados pelo municpio
( ) Cadastro contratado junto a empresa especializada
( ) Cadastro realizado por equipe prpria da rea de sade do municpio
( ) Outras estratgias Especificar:

5. CLUSULA DE RESPONSABILIDADE
O Ministrio da Sade, os Estados e os Municpios, por meio de seus rgos da administrao direta, das entidades, rgos e
instituies da administrao indireta, autrquica e/ou fundacional e das entidades, rgos, instituies e organizaes vinculadas,
coordenadas e/ou supervisionadas, comprometem-se a no divulgar, sob nenhuma forma, meio (eletrnico, magntico, impresso,
audiovisual ou outros meios) ou suporte (carto, disquete, CD, fitas magnticas, e-mail, papel, fita cassete ou de vdeo, ou outros
meios) os cadastros e/ou arquivos referentes s unidades de sade, aos profissionais de sade e aos usurios do SUS, que vierem a
ter acesso por intermdio do Ministrio da Sade, das Secretarias Estaduais de Sade, das Secretarias Municipais de Sade e das
empresas contratadas ou sub-contratadas para o projeto de implantao do Carto Nacional de Sade, ou de qualquer outra
atividade relacionada gesto do sistema de sade, bem como se responsabilizar pelo arquivamento, guarda e segurana desses
cadastros e arquivos e das senhas que permitem seu acesso, de maneira a impedir sua divulgao sob pena de o responsvel
incorrer nas penas da Lei 8.112 (Artigos 116, 117, 121 a 126 e 132) e do Artigo 154 do Cdigo Penal pelo no cumprimento de
alguma dessas obrigaes.
Promover a entrega, aos usurios cadastrados, dos cartes produzidos pelo Ministrio da Sade para a implantao do
Carto Nacional de Sade, num prazo mximo de quinze dias teis aps o recebimento.

6. RESPONSVEL PELA COORDENAO DO CADASTRAMENTO NO MUNICPIO
6.1. Nome 6.2. Telefone
6.3. Cargo/funo 6.4. E-mail

7. LOCAL E DATA

8. ASSINATURA DO MUNICPIO

9. ASSINATURA DO GESTOR ESTADUAL

52
TERMO DE ADESO ESTADUAL COORDENAO DO CADASTRAMENTO
NACIONAL DE USURIOS DO SISTEMA NICO DE SADE

1. IDENTIFICAO DO ESTADO
1.1. Nome 1.2. UF

2. CLUSULA DE RESPONSABILIDADE
O Ministrio da Sade, os Estados e os Municpios, atravs de seus rgos da administrao direta, das entidades, rgos e
instituies da administrao indireta, autrquica e/ou fundacional e das entidades, rgos, instituies e organizaes vinculadas,
coordenadas e/ou supervisionadas, comprometem-se a no divulgar, sob nenhuma forma, meio (eletrnico, magntico, impresso,
audiovisual ou outros meios) ou suporte (carto, disquete, CD, fitas magnticas, e-mail, papel, fita cassete ou de vdeo, ou outros meios)
os cadastros e/ou arquivos referentes s unidades de sade, aos profissionais de sade e aos usurios do SUS, que vierem a ter acesso
por intermdio do Ministrio da Sade, das Secretarias Estaduais de Sade, das Secretarias Municipais de Sade e das empresas
contratadas ou sub-contratadas para o projeto de implantao do Carto Nacional de Sade, ou de qualquer outra atividade relacionada
gesto do sistema de sade, bem como se responsabilizar pelo arquivamento, guarda e segurana desses cadastros e arquivos e das
senhas que permitem seu acesso, de maneira a impedir sua divulgao sob pena de o responsvel incorrer nas penas da Lei 8.112
(Artigos 116, 117, 121 a 126 e 132) e do Artigo 154 do Cdigo Penal pelo no cumprimento de alguma dessas obrigaes.

3. RESPONSVEL PELA COORDENAO DO CADASTRAMENTO NO ESTADO
3.1. Nome 3.2. Telefone
3.3. Cargo/funo 3.4. E-mail

4. LOCAL E DATA

5. ASSINATURA DO GESTOR ESTADUAL

53
APRTICADOCONTROLESOCIAL EOS
CONSELHOSDESADEEM14 REFLEXES
*
Tema 3 - CONTROLESOCIAL EINSTNCIADEGESTO
Conselho Nacional de Sade**
1. ATRIBUIESLEGAISEOESPAODEATUAODOSCONSELHOSDESADE
A lei confere aos Conselhos de Sade as atribuies de atuar na formulao
de estratgias e no controle da execuo das polticas de sade, atribuies estas
que so tambm prprias dos poderes Executivo e Legislativo.
Por isso, segundo a lei, os Conselhos de Sade atuam compartilhando
suas atribuies com os gestores propriamente ditos (Ministrio e Secretarias de
Sade) e as Casas Legislativas (Congresso Nacional, Assemblias Estaduais e
Cmaras de Vereadores). Ao integrarem o Poder Pblico e o Estado, os Conselhos
de Sade tm diante de si a definio do seu espao privilegiado de atuao em
que devem exercer as suas atribuies. Nesse aspecto, importante destacar que
a grande amplitude e diferenciao desse espao inclui os demais rgos do Poder
Executivo, os Tribunais de Contas vinculados ao Poder Legislativo, o Ministrio
Pblico e o Poder Judicirio.
Aqui reside uma das estratgias centrais dos Conselhos de Sade, que a
realizao das suas atribuies legais no processo da permanente construo das
suas articulaes e relaes especiais com os gestores do SUS e com as Casas
Legislativas.
Com relao s duas atribuies legais, cabe ainda uma considerao: a
atuao na formulao de estratgias diz respeito a uma postura combativa/
ofensiva/criadora de construo do novo modelo; e a atuao no controle da
execuo das polticas, a uma postura defensiva, contra os desvios e distores.
Essas duas vises devem ser relativizadas: a atuao na formulao no deve ser
vanguardista e isolada, mas sempre que possvel, articulada e sinrgica com o
gestor do SUS (que tem assento no Conselho de Sade) e o Poder Legislativo, sem
qualquer prejuzo da autonomia e agilidade prprias do Conselho.
* Texto reti rado do Caderno A Prti ca do Control e Soci al : Consel hos de Sade e f i nanci amento do SUS,
publ i cado pel o Mi ni st ri o da Sade e Consel ho Naci onal de Sade. Sri e Hi st ri ca do CNS, n
o
1.
Br as l i a: Mi ni st r i o da Sade, 2000. Repr oduo aut or i zada pel os aut or es. ( Par a ef ei t o dest a
publ i cao, reproduzi u-se apenas a pri mei ra parte do texto ori gi nal ).
** Os autores deste texto optaram por creditar a autoria ao Ministrio da Sade.
54
Entretanto, a atuao no controle da execuo no deve ser meramente
de fiscalizao tradicional burocrtica, mas sim de acompanhamento permanente
da execuo dos programas prioritrios do SUS, de pesquisas por amostragem
de usurios, prestadores e profissionais e de indicadores de sade. Deve-se ter
o cuidado, nesse processo, de no responsabilizar somente os servios de sade
por todas as agresses sade dos cidados, uma vez que elas tambm podem
estar relacionadas a outras variveis (sociais, econmicas, raciais, etrias e de
gnero).
2. OSOBJETIVOSEOSGRANDESOBJETOSDEATUAODOS
CONSELHOSDESADE
Objetivos
Contribuir para a gesto no mbito dos princpios do SUS, especialmente
nos aspectos:
situao de sade da populao sob o ngulo dos riscos sociais e
epidemiolgicos, dos direitos de cidadania dos grupos populacionais e de
cada indivduo;
prioridades das intervenes (ofertas de servios) de promoo, proteo e
recuperao da sade da coletividade e de grupos de riscos;
formulao de diretrizes e estratgias das intervenes do SUS (oferta de
servios), levando em conta a relao custo-benefcio;
formulao de diretrizes e estratgias para o processo de planejamento,
compromissos de metas, oramentao e execuo oramentria;
acompanhamento e avaliao do processo de execuo dos planos, do
oramento e do cumprimento de metas, em funo dos resultados de
impacto na sade da populao geral e dos grupos de riscos, no mbito
das responsabilidades e atribuies legais do gestor;
recebimento, dos demais rgos da gesto, de todas as informaes
necessrias ao cumprimento das atribuies legais do Conselho de Sade,
em relaes de parceria e sinergismo.
55
Objetos
O estado de sade da populao, identificado por indicadores sociais,
epidemiolgicos e pelas entidades representantes da populao usuria,
visando a orientar os Conselhos de Sade sobre as prioridades e as
estratgias a serem assumidas pelos gestores.
Os princpios constitucionais da universalidade, eqidade, integralidade,
descentral i zao, hi erarqui zao/regi onal i zao e parti ci pao, que
constituem o referencial da construo do novo modelo assistencial e de
gesto.
O velho modelo assistencial de sade que privilegia os interesses dos
fabricantes e fornecedores privados de medicamentos e equipamentos
mdico-hospitalares, bem como os servios de sade transformados em
meras mercadorias, e que persistem em colocar o lucro mximo sempre
acima dos direitos da sade da populao usuria. Na oferta de servios
predomina a assistncia s doenas, com alta porcentagem de assistncia
evitvel ou desnecessria. Os valores desse modelo so a produo
quantitativa de servios, de mdia e alta complexidade, demanda
espontnea a estes servios, o lucro, o classismo e a excluso.
O novo modelo assistencial de sade, que privilegia os interesses e direitos
de cidadania da populao usuria, partindo sempre das suas
necessidades, identificadas pelos indicadores sociais, epidemiolgicos e
pelas informaes das entidades representantes dos usurios. Na oferta
de servios predomina a defesa da vida e a proteo da sade, sem deixar
de assistir os doentes, a partir de rede de Ateno Bsica Sade resolutiva,
eqitativa e de acesso universal.
O velho modelo de gesto financeira, de materiais e de pessoal, e os
instrumentos gerenciais que realizam o velho modelo assistencial.
O novo modelo de gesto financeira, de materiais e de pessoal, adequando
ou criando novos instrumentos gerenciais que constroem o novo modelo
assistencial.
As entidades e instituies representadas nos Conselhos de Sade,
visando a sua permanente informao e alimentao com todas as deliberaes,
formulaes e discusses aprovadas de forma consensual, nas reunies plenrias
dos Conselhos.
56
3. RELAESDOCONSELHODESADECOMAGESTO
Apesar de os Conselhos de Sade integrarem a estrutura legal do Poder
Executivo (Gesto do SUS), suas atribuies encontram-se limitadas ao espao
privilegiado e bem identificado de atuao na formulao de estratgias e no
controle da execuo das polticas de sade. Por isso, os Conselhos de Sade
devem reconhecer as competncias tpicas da gesto, que so: planejamento,
oramentao, programao, normatizao, direo/gerncia, operacionalizao/
execuo e controle/avaliao.
O conjunto dessas funes configura o percurso que os recursos pblicos
devem fazer, desde a sua alocao inicial, at a ponta do sistema, quando devem
ser transformados em aes concretas, benefcios e resultados para a populao.
O fato de reconhecer essas funes como tpicas dos gestores no desobriga
os membros dos Conselhos de Sade de conhecer seus aspectos bsicos ou as
vigas mestras deste processo, a fim de control-lo a favor dos direitos da
populao usuria e do novo modelo assistencial. Expresses como: Condies de
Gesto dos Municpios e Estados, Comisso Intergestores Bipartite (CIB), Piso de
Ateno Bsica (PAB), Programao Pactuada Integrada (PPI), Tetos Financeiros,
Regulao dos Planos e Seguros Privados, Modalidades de Repasses, Pea e Execuo
Oramentrias, Polticas de Investimento e Custeio, Sistema de Informaes dos
Oramentos Pblicos de Sade (SIOPS), Norma Operacional Bsica (NOB) e outras
podem ser facilmente explicadas e aprendidas, assim como seu significado na
construo do SUS, por todos conselheiros, de todos os nveis de instruo.
Caso o gestor, por qualquer motivo, deixe de assumir qualquer das suas
funes, cabe ao Conselho, dentro das suas atribuies, e esgotadas todas as
possibilidades de convencimento e parceria, mobilizar foras sociais e instituies,
o Poder Legislativo, o Tribunal de Contas e o Ministrio Pblico, visando ao bom
cumprimento de todas as funes do gestor.
A pouca clareza sobre os limites entre as competncias dos Conselhos de
Sade e dos rgos tpicos de Gesto conseqncia da baixa experincia
acumulada e de alguns equvocos e conflitos que afloraram no incio do processo
de conformao dos conselhos, encontrando-se agora em fase de superao. Por
parte dos gestores, a reao inicial de incmodo com as atividades dos Conselhos,
e sua rotulao fcil de basistas, corporativistas, partidarizados e
dificultadores da eficincia da gesto. Por parte dos Conselhos de Sade, a
reao inicial de crtica negativa direta aos gestores e sua rotulao fcil de
incompetncia, burocratismo, fisiologismo, cooptao, autoritarismo
e corrupo.
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Estes rtulos no expressam desvios reais. So exagerados e fruto de
inseguranas e preconceitos de ambos os lados.
Hoje, entretanto, evidente o processo de amadurecimento e superao
deste tipo de conflito, inclusive porque j est demonstrado que o compromisso
com o bem pblico no monoplio nem virtude de apenas um dos lados. Tambm
aprofunda-se o reconhecimento e respeito s atribuies legais especficas tanto
das funes da gesto como do controle social atravs dos Conselhos de Sade.
de se notar o crescimento de experincias de Conselhos comunitrios e/ou gestores
por unidades prestadoras de servios, desde postos e centros de sade at
hospitais do SUS, a partir do final dos anos 90.
4. RELAESENTREOSREPRESENTANTESDOSSEGMENTOSEENTIDADES
DENTRODECADACONSELHO
Cada um dos quatro segmentos que integram obrigatoriamente o Conselho
de Sade (usurios, prestadores de servios, profissionais e governo) so
naturalmente defensores das reivindicaes especficas do segmento e dos
associados das entidades, que, por sua vez, foram criadas para dirigir a conquista
dessas reivindicaes. O funcionamento dos Conselhos de Sade foi revelando
que a simples soma das reivindicaes e direitos de cada segmento, entidade e
instituio no a mesma coisa que a realizao das diretrizes da eqidade e
universalidade, atravs de metas e etapas concretas e realistas. Tampouco os
recursos pblicos crescem segundo a simples soma dos direitos e reivindicaes
de todos os segmentos e entidades.
Da, decorreu o crescente exerccio das articulaes e negociaes entre as
entidades e os segmentos, sempre em busca de avanos e conquistas a favor do
SUS, da cidadania e do novo modelo assistencial e de gesto, e que ao mesmo
tempo satisfaa, ainda que parcial e gradativamente, os interesses e reivindicaes
de cada segmento e entidade.
Este exerccio e busca vm caracterizando os Conselhos de Sade como
rgos colegiados heterogneos, plurais e conflituosos entre os segmentos e
entidades. Mas, ao mesmo tempo, vm tornando-os competentes e maduros para
negociar interesses e conflitos a favor de conquistas parciais e gradativas do SUS,
seus princpios e novo modelo.
Pode-se, hoje, reconhecer que os Conselhos de Sade vm acumulando a
experincia de constituir um palco de disputa de projetos de sociedade, com
58
origem em cada um dos quatro segmentos nele representados e, por vezes, de
cada entidade. Entretanto esta disputa vem se limitando e se direcionando ao
espao da construo da cidadania da sade e do SUS. a caracterstica legal
dos Conselhos de Sade, de serem simultaneamente sociedade e Estado, que lhes
confere tal delimitao e direcionamento.
Por isso, as disputas dos vrios projetos de sociedade no podem nem
devem trazer, para dentro dos Conselhos, os confrontos: situao governamental
x oposio; um partido x outro partido; Estado x sociedade; corporao x
corporao; corporao x sociedade, dentre outros.
Estes conflitos so prprios das lutas democrticas. No caso da sade, j
avanaram e pactuaram na Constituio e na Lei, para construir um sistema de
cidadania, pluripartidrio e social. Basta observar o mapa dos partidos nos
municpios e estados h trs gestes (ltimos 12 anos), para constatar a
pluripartidarizao e a continuidade do compromisso efetivo com o SUS, com
os municpios puxando o processo, secundados pelos estados.
5. CRITRIOSBSICOSDAELABORAODASPAUTASDASREUNIESORDINRIAS
DOCONSELHOSDESADE
indispensvel que os Conselhos de Sade formulem sua Agenda de Temas
Bsicos na construo do SUS na sua rea, com a necessria agilidade para
acompanhar ou antecipar-se Agenda Bsica do Gestor correspondente, pois
este o responsvel direto da construo do SUS. imprescindvel para o Conselho
de Sade articular canais de informaes estratgicas sobre a agenda real dos
temas e iniciativas do gestor.
Sob as condies referidas, os temas de cada reunio do plenrio do
Conselho, tanto na formulao de estratgias, como no controle das polticas,
devem ser priorizados segundo trs critrios iniciais:
Pertinncia o assunto tanto mais pertinente quanto mais ligado s
bases da construo do SUS e do novo modelo assistencial, refletidas na
Constituio Federal, nas Leis Nacionais, nas Constituies Estaduais,
nas Leis Orgnicas dos municpios e nas Normas Bsicas das Comisses
Intergestores Tripartite e Bipartites.
Relevncia a experincia acumulada e o senso comum do plenrio de
cada Conselho possibilitam identificar os temas mais ligados s causas e
menos s conseqncias, mais ao atacado e menos ao varejo, mais ao
59
prioritrio e menos ao secundrio, enfim, os mais relevantes. Deve-se
lembrar, contudo, que a prioridade dos mais relevantes no deve excluir o
conjunto dos temas secundrios, conseqncias do varejo, que, ao serem
analisados no conjunto, proporcionam um exerccio e aprendizado
permanentes para o Conselho chegar com realismo s causas e estabelecer
suas estratgias.
Oportunidade a sensibilidade e a viso poltica que, a partir da avaliao
da conjuntura, indicam para o Conselho os momentos mais ou menos
oportunos para a sua interveno, porque o obriga a avaliar as demais
fontes de interesses e poderes, tambm envolvidas com o tema, e suas
mobilizaes em torno dele. Este senso de oportunidade ajuda a ampliao
das alianas necessrias e, por vezes, imprescindveis, na sociedade, no
Poder Legislativo, no Poder Executivo e em outras instncias. Mesmo que
o tema seja pertinente e relevante, pode necessitar de melhor preparo,
alianas e oportunidade, ou, pelo contrrio, pode necessitar posicionamento
imediato do Conselho.
6. ASPECTOSIMPORTANTESDAAPROVAODASDELIBERAESDOS
CONSELHOSDESADE
Afora as deliberaes consideradas emergenciais pelo plenrio do
Conselho de Sade, a grande maioria dos temas pautados podem exigir duas
ou mais reunies ou podem necessitar de deliberao j na primeira reunio.
Vai depender da complexidade do tema, que pode exigir melhor conhecimento
pelas entidades e segmentos e da complexidade das articulaes e negociaes
necessrias.
Em princpio, a deliberao final no deve excluir nenhum dos quatro
segmentos: dois ou trs segmentos no devem bater chapa contra o(s) outro(s),
pelo simples fato de que, na verdade, o SUS somente pode cumprir o acesso
universal aos servios, eqidade e integralidade, com a adeso e participao
dos quatro segmentos. O que no pode ser excludo na vida real, no pode tambm
dentro do Conselho. Por isso, o desafio insistir no convencimento, na negociao
e nas deliberaes por consenso do plenrio do Conselho.
As deliberaes, no campo da formulao de estratgias, mais pertinentes,
relevantes e oportunas, que impliquem a adoo de medidas administrativas da
alada privativa do Gestor (governo), devem ser homologadas pelo governo, isto
, transformadas em ato oficial do gestor.
60
As deliberaes so referentes ao controle da execuo das polticas de
sade, verificao da coerncia dos atos do gestor e dos programas e aes de
sade, com as diretrizes do SUS, acompanhamento dos gastos pblicos na sade
e seus resultados para a populao.
As articulaes e organizao interna do Conselho com os outros Conselhos
de Sade, com o Poder Legislativo e com outras instituies e entidades da
sociedade devem estar protegidas pela autonomia do Conselho de Sade perante
o gestor, isto , no devem depender da homologao para se realizarem.
oportuno lembrar que os interesses e foras contrrias ao SUS e ao novo
modelo assistencial e de gesto so ainda capazes de pressionar e influenciar
importantes setores da rea econmica, ncleos de poder e da prpria sociedade,
para impedir mudanas. Entretanto, a competncia das discusses e aprovaes
no Conselho de Sade, envolvendo os segmentos e entidades mais diversos da
sociedade, no Conselho representados, em uma mesma deliberao, pode mobilizar
fora poltica capaz de continuar construindo o SUS, inclusive, quando a
deliberao no homologada.
7. OPAPELDASCOMISSESDOSCONSELHOSDESADE
As comisses do Conselho de Sade podem estar previstas na prpria lei
ou decreto que cria o Conselho, ou podem ser institudas pelo seu plenrio,
preferentemente constando no Regimento Interno, a no ser que sejam comisses
provisrias ou grupos de trabalho. Em qualquer dos casos, o carter deliberativo
do Conselho de Sade privativo do seu plenrio.
As comisses e grupos de trabalho tm finalidade exclusiva de assessorar
o plenrio do Conselho, fornecendo-lhe subsdios de discusso para deliberar
sobre formulao de estratgias e controle da execuo de polticas de sade.
Exemplificando, a Lei 8.080/90 atribui s Comisses Intersetoriais do
Conselho Nacional de Sade (CNS) a finalidade de articular polticas e programas
de interesse da sade. O plenrio do CNS, atravs de uma definio interna,
assim completou: as Comisses e Grupos de Trabalho no so deliberativos,
nem normatizadores, nem programadores; devem recolher e articular as polticas,
normas e programas das instituies e setores de interesse para o SUS, visando a
sua consolidao para subsidiar o plenrio do Conselho, que ento considera a
validade ou no, de deliberar.
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8. RELAESDOSCONSELHOSDESADECOMASENTIDADESESEGMENTOS
REPRESENTADOSNOCONSELHO
O rico exerccio das articulaes e negociaes na busca dos consensos em
torno de temas estratgicos na construo do SUS, assim como dos esforos de
convencimento e negociao transparente dos dissensos, evitando-se os
confrontos, vem configurando os Conselhos de Sade como novos coletivos.
Inusitados, devido sua diversidade e inmeros conflitos internos, mas cada vez
mais articulados em torno da conscincia e da construo do SUS, este novo
coletivo vai construindo uma nova cultura poltica, que busca informaes,
analisa, avalia, formula estratgias e controla a execuo das polticas de sade.
Por sua vez, esta nova cultura poltica j no corresponde simples soma das
culturas polticas de cada um dos quatro segmentos bsicos e das entidades que
integram o Conselho.
Da a necessidade de os conselheiros assumirem, gradativamente, a
disposio consciente de retornar permanentemente para as suas entidades, tanto
as deliberaes do Conselho como as discusses que geraram as deliberaes,
com o objetivo de conquistar a adeso e mobilizao das entidades, atravs das
suas diretorias e assemblias. A reside o grande potencial da fora poltica dos
Conselhos de Sade. Suas deliberaes somente tero poder de mudanas para a
construo do SUS, na medida em que as entidades priorizem, nas suas agendas
de presses e mobilizaes, as deliberaes dos Conselhos.
Por isso, o nico limite do controle social atravs dos Conselhos de Sade
ser o grau de organizao e mobilizao de toda a sociedade na construo do
Estado democrtico. Sob este ponto de vista, desejvel e legtimo que cada
conselheiro reconhea e assuma suas duas faces complementares de atuao: a
da cultura poltica do coletivo homogneo da sua entidade ou instituio de
origem e a da cultura poltica do coletivo heterogneo do Conselho de Sade.
9. RELAESDOCONSELHODESADECOMOPODERLEGISLATIVO
O atendimento reivindicao, extremamente desejada pelas entidades e
instituies, para os Conselhos serem reconhecidos e criados em lei requer uma
mobilizao competente perante os vereadores nas cmaras municipais, deputados
estaduais nas assemblias estaduais e deputados federais e senadores no
Congresso Nacional. A competncia dessa mobilizao deve, evidentemente, ser
em funo dos princpios do SUS e da composio democrtica do Conselho,
atravs das entidades mais representativas dos quatro segmentos (usurios,
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prestadores de servios, profissionais e gestores/governo), garantindo que o carter
pluralista do conselho seja o mesmo da sociedade de cada municpio e estado. importante
lembrar que a composio da sociedade muda (s vezes muito) entre os estados e entre os
municpios. As entidades e instituies, representadas nos Conselhos de Sade, e os prprios
Conselheiros ainda no desenvolveram suficientemente as imprescindveis articulaes
com o Poder Legislativo do seu municpio, estado e da Unio.
Aparentemente, h um razovel equvoco de limitar os esforos e conquistas da
democracia participativa somente ao Poder Executivo. Este equvoco pode agravar-se
ao considerarmos que o Poder Legislativo , historicamente, o mais sensvel construo
da democracia e do Estado democrtico. o primeiro que altera sua rotina de atividades,
s vezes profundamente, sempre que a sociedade se organiza e se mobiliza com mais
vigor.
Foi o Legislativo que legou sociedade brasileira a Constituio Cidad,
quando esta se mobilizou vigorosamente pelo final da ditadura e volta do Estado de
direito, e logo em seguida, as Constituies Estaduais e as Leis Orgnicas Municipais.
O Legislativo votou a Contribuio Provisria sobre Movimentaes Financeiras (CPMF)
quando as entidades e instituies se mobilizaram pelo SUS, mesmo com o risco da
armadilha financeira que acabou acontecendo. Agora, cinco anos aps, com nova
mobilizao da sociedade, reforada pelas instituies pblicas de sade, foi o
Legislativo que votou a Emenda Constitucional n
o
29, para o financiamento do SUS,
que, apesar de estar aqum do necessrio, significa grande avano em relao situao
anterior e coloca, mais uma vez, a construo do SUS na resistncia ao perverso processo
econmico-financeiro que obstaculiza as polticas sociais do pas.
Cabe lembrar que, alm do Legislativo, devem ser buscadas permanentemente
parceria e sinergismo com o Ministrio Pblico, Tribunais de Contas e demais
instituies e entidades do campo da defesa do consumidor e do controle social.
10. RELAESDOSCONSELHOSDESADEENTRESI
A grande novidade, complexidade e inexperincia de exercer o controle social
na sade, atravs dos Conselhos de Sade, a partir de 1991, foi sendo realizada
espontaneamente em cada Conselho criado, ano aps ano, na dcada de 90. Tambm
espontaneamente, Conselhos Municipais foram se apoiando em outros de municpios
vizinhos mais experientes, o mesmo acontecendo com os Conselhos Estaduais. Em
1992, o CNS elabora e aprova a Resoluo n
o
33/92 para orientar os Conselhos Estaduais
e Municipais. Tendo cumprido este papel, a Resoluo requer, hoje, atualizaes que o
CNS, com mais oito anos de experincia, dever promover.
63
Um outro aspecto que deve ser destacado nas relaes dos Conselhos de
Sade entre si a iniciativa da realizao, a partir da segunda metade dos anos
90, dos encontros de conselheiros e plenrias de Conselhos, fato positivo, de
troca de experincias e fortalecimento do controle social, tanto no mbito nacional,
como no estadual e microrregional.
Para a continuidade do sucesso dos encontros e plenrias, no devem
aumentar algumas tendncias que resistem em organizar e mobilizar o controle
social na amplitude do pluralismo dos prprios Conselhos. Elas dirigem seus
esforos exclusivamente aos segmentos dos usurios e profissionais mais
injustiados, que, apesar de constiturem a maioria das pessoas envolvidas com
o SUS, no tm a finalidade de substituir as deliberaes pluralistas de milhares
de Conselhos de Sade, imprescindveis na construo do SUS no pas. necessrio
que estas tendncias reconheam que as lutas sociais das maiorias, contra o
sistema financeiro insacivel, luta histrica inexorvel da sociedade e do Estado.
A manipulao da indignao da maioria injustiada contra as entidades e
instituies aliadas, dentro dos Conselhos e das plenrias de Conselhos de Sade,
revela grave distoro.
Tambm merecem destaque os esforos bem-sucedidos do CNS, que, em
parceria com a Secretaria de Polticas de Sade do Ministrio da Sade, realiza o
cadastramento de todos os Conselhos Estaduais e Municipais e um levantamento
das condies de estrutura e funcionamento de todos eles; e, em parceria com a
Secretaria de Investimentos em Sade, o Projeto de Capacitao dos Conselheiros
de Sade e Membros do Ministrio Pblico.
O ltimo destaque refere-se a uma prtica que vem se tornando bastante
construtiva, que o papel dos Conselhos Estaduais de Sade como instncias de
mediao e conciliao para as tenses e questes internas pendentes dos
Conselhos Municipais do mesmo estado, o mesmo acontecendo com o Conselho
Nacional de Sade em relao aos Conselhos estaduais.
11. OCONTROLESOCIALEADEMOCRATIZAODOSGOVERNOSE
DOESTADONOBRASIL
Controle social aqui entendido como o controle sobre o Estado pelo
conjunto da sociedade organizada em todos os segmentos sociais. Evidentemente,
esse controle deve visar ao benefcio do conjunto da sociedade e deve ser
permanente. Por isso, quanto mais os segmentos da sociedade se mobilizarem e
se organizarem, maior ser a presso para que seja efetivado o Estado democrtico.
64
Assim, a democracia representativa que aguarda, a cada quatro anos, a
eleio de representantes da sociedade (Poder Executivo e Legislativo), passa
gradativamente a se completar com as vrias formas de democracia participativa
que as conquistas sociais e democrticas vo realizando. No momento, este
processo atinge crescentemente os governos municipais.
12. ASRAZESDOCONTROLESOCIALNAREADASADENOBRASIL
J no incio do sculo passado, os movimentos trabalhistas urbanos criavam as
Caixas de Aposentadorias e Penses, que so transformadas nos Institutos de
Aposentadorias e Penses (IAPs), com forte peso dos sindicatos de trabalhadores e
entidades patronais, em relao ao governo federal, na sua organizao e gesto,
inclusive, da assistncia mdico-hospitalar. Este o primeiro embrio significativo de
controle por parte de um nico segmento da sociedade, os sindicatos urbanos. Outras
atividades de controle, por outros segmentos e grupos de interesses, vo se acumulando,
at um segundo momento marcante, nos anos 70, quando se d verdadeira exploso
de migrao populacional para as periferias das cidades grandes, conseqncia da
enorme concentrao da renda e da desigualdade social da populao.
Nessa ocasio, aumentou consideravelmente o nmero de associaes de
moradores, entidades religiosas, movimentos femininos, entidades filantrpicas
e de vrios outros movimentos comunitrios, que passaram a exercer atividades e
presses de controle, ainda fracionado por segmento, em funo de reivindicaes
especficas, inclusive por servios de sade, direcionadas fundamentalmente s
prefeituras municipais.
Todas essas formas de presses e controle deram-se e continuam a se dar
principalmente por iniciativas dos movimentos e entidades da sociedade
organizada. O controle social seria a resultante da articulao e da negociao
dos interesses fracionados e especficos de cada segmento, a favor dos interesses
e direitos de cidadania do conjunto da sociedade. Ao ser exercido pelo conjunto
das entidades e instituies da sociedade organizada, tende a ser o controle mais
efetivo e legtimo, a favor do conjunto da sociedade.
13. OCONTROLESOCIALEOSCONSELHOSDESADE
No se substitui o controle social pelos movimentos sociais da sociedade
organizada, como os sindicais, os comunitrios, os de defesa do consumidor, os
65
partidos polticos e outros. conquista das mobilizaes sociais e democrticas
dos anos 80, que se consolidaram na Constituio Federal de 1988 e nas Leis
8.080/90 e 8.142/90. Ao integrar os Conselhos de Sade na estrutura legal do
Poder Executivo, esta conquista acrescenta uma trincheira decisiva para o controle
social, que um enclave do controle social dentro do Estado: os Conselhos
Municipais de Sade so rgos das Secretarias Municipais de Sade, os Conselhos
Estaduais de Sade, rgos da Secretarias Estaduais de Sade e o Conselho
Nacional de Sade, rgo do Ministrio da Sade.
Estes novos rgos do Poder Executivo possuem uma composio e um
papel com caractersticas inusitadas e diferenciadas: sua composio to
heterognea e plural quanto a prpria sociedade. Metade dos Conselheiros
provm de entidades representantes dos usurios; a outra, alm do Governo,
constituda de representantes de entidades dos prestadores de servios e dos
profissionais de sade.
Tamanha conquista democrtica est altura de um grande objetivo -
assegurar a construo de um modelo assistencial baseado nos direitos de
cidadania de toda a populao, intersetorial, em defesa da vida e da sade, e
com acesso universal e eqitativo a todos os nveis da ateno integral
sade, da coletividade, dos grupos populacionais expostos a riscos especficos
e de cada indivduo. E tudo isso efetivado por um modelo de gesto
descentralizado e participativo, que otimiza os resultados com qualidade, a
custos perfeitamente viveis para o Produto Interno Bruto (PIB) e para os
oramentos pblicos.
Sem a clareza do que significa este objetivo e o conseqente compromisso,
o controle social atravs dos Conselhos de Sade fica exposto a presses estreitas
de tendncias e grupos, da sociedade e do Governo, desviando-se da totalidade
da sociedade e da cidadania. Fragiliza-se e descredibiliza-se.
14. ASPECTOSDACONJUNTURADAREFORMASANITRIABRASILEIRA
A dcada de 90 foi palco de um fato extremamente peculiar e marcante na
rea de sade em nosso pas. A partir de 1991, novos atores comearam a ocupar
esse palco. No incio, em nmero pequeno e com uma atuao ainda intuitiva e
pouco organizada, no chamavam ateno. Ao final da dcada e no incio de
2000, um verdadeiro exrcito dos novos atores, com mais experincia, organizado,
heterogneo, com viso estratgica e consciente do seu papel na construo do
SUS, passou a atuar.
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Esses novos atores so:
secretrios(as) municipais de Sade e seus assessores, bem como dirigentes
de primeiro escalo dos 521 municpios que hoje se encontram na condio
de Gesto Plena do Sistema Municipal de Sade;
de primeiro escalo de pelo menos 3.000 municpios que mais avanaram
na condio de Gesto Plena da Ateno Bsica Sade, dentre os 4.917
que se encontram nesta condio de Gesto;
de primeiro escalo dos 2.968 municpios que aprofundaram e expandiram
a Ateno Bsica Sade com Equipes de Sade de Famlia;
mais de 200 secretrios municipais de Sade, eleitos por seus pares em
cada Estado e que militam nos 27 Conselhos Estaduais de Secretrios
Municipais de Sade (COSEMS) e na direo do Conselho Nacional de
Representantes Estaduais de Secretrios Municipais de Sade (CONARES);
aproximadamente 300 secretrios municipais de Sade, tcnicos, dirigentes
e secretrios estaduais de Sade, que militam nas 27 Comisses
Intergestores Bipartites (CIBs) em cada estado;
secretrios estaduais de Sade e dirigentes do Ministrio da Sade que
foram secretrios municipais de sade nos anos 90;
dirigentes e tcnicos do Ministrio e secretrios estaduais e municipais de
Sade, que se forjaram ou se reciclaram nos anos 90;
membros do Ministrio Pblico voltados rea da Sade;
mais de 50.000 conselheiros de Sade do Conselho Nacional de Sade, dos
27 Conselhos Estaduais de Sade e de mais de 3.000 Conselhos Municipais
de Sade, com funcionamento normal e regular (restam apenas pouco
mais de 1.900 Conselhos Municipais de Sade com funcionamento ainda
precrio ou irregular);
cinco dirigentes do primeiro escalo do Ministrio da Sade, cinco
secretrios estaduais de Sade e cinco secretrios municipais de Sade que
integram a Comisso Intergestores Tripartite (CIT);
centenas de entidades no-governamentais vinculadas ao meio ambiente,
qualidade de vida, sade e defesa do consumidor.
67
Esses novos atores da dcada de 90 persistem, a cada ano e a cada dia, em
ampliar trincheiras e fronteiras, no esforo intensivo de construo do SUS e do
novo modelo assistencial, com destaque para:
efetivar o acesso universal a todos os nveis de complexidade dos servios
de sade, iniciando pelos da Ateno Bsica Acolhedora, Resolutiva e com
base nas Equipes de Sade da Famlia;
efetivar as articulaes intersetoriais visando qualidade de vida e da
sade;
efetivar a gesto descentralizada pelos municpios, microrregies e estados,
visando hierarquizao, regionalizao e integralidade, com eqidade;
construir novos pactos intergestores e com os prestadores de servios,
pblicos e privados, visando construo de nova capacidade provedora
e reguladora do Estado, em funo da cidadania na sade;
colocar mais recursos prprios no SUS, o que vem sendo realizado
marcantemente pelos municpios;
gerir simultaneamente recursos humanos de sade originrios de rgos
federais, estaduais e municipais, desafio esse concentrado nos municpios,
no ainda superado;
participar de mobilizaes a favor de financiamento maior e estvel para o
SUS, como a CPMF (1996) e a Emenda Constitucional (2000), alm da
limitao das transferncias de custos do SUS, da esfera federal para a
municipal e estadual;
efetivar a Programao Pactuada Integrada (PPI), visando construo
regional das redes hierarquizadas de servios;
efetivar a habilitao dos municpios e estados s vrias condies de
gesto, tendo em vista as diretrizes do SUS; e
construir o sinergismo e as relaes entre os Gestores e os Conselhos de Sade.
Aos obstculos, armadilhas e impasses, muitas vezes, muito maiores do
que as foras para super-los, os novos atores vm crescendo em nmero e em
qualidade, atravs da experincia acumulada, de inovaes e ousadias, derrotas
e avanos e, seguramente, gerao de conhecimentos novos, mantendo no
horizonte os princpios e diretrizes do SUS. Este verdadeiro coletivo nacional
dos novos atores ganha aos poucos matizes estrategistas, o que contribui para a
irreversibilidade do processo.
68
A partir de 1991, intensifica-se o processo da Reforma Sanitria com o
incio da construo de um sistema de cunho marcadamente social, que o SUS.
A municipalizao avana com as NOBs, principalmente com a 93 e a 96, as
comisses Tripartite e Bipartites consolidam-se como formas imprescindveis de
pactuao das gestes federal, estadual e municipal. Os Conselhos de Sade
multiplicam-se, vo progressivamente funcionando com mais regularidade,
buscando o cumprimento da paridade e representatividade das entidades e
instituies na sua composio, e aprendendo a formular deliberaes pertinentes,
oportunas e efetivas. Os municpios ultrapassam a mdia de 12% dos seus
oramentos fiscais, destinada ao SUS, e a Ateno Bsica Sade amplia-se e
aprofunda-se, incluindo vastas camadas sociais antes excludas do sistema.
Esta avaliao positiva precisa ser relativizada, na medida em que deve
ser compreendida como parte de uma avaliao mais ampla e fundamental, que
inspira precauo.
A avaliao mais ampla aponta para uma conjuntura nacional da dcada
de 80, quando ento a grande mobilizao da sociedade, suas entidades e
movimentos balizaram o final do regime autoritrio-militar e os amplos debates e
articulaes que desaguaram na Assemblia Nacional Constituinte e na
Constituio Cidad de 1988. A reforma do Estado sinalizada pela Constituio
apontava para um Estado de Bem-Estar Social, isto , um Estado que, refletindo
toda a sociedade e suas demandas, tivesse duas caractersticas bsicas:
incentivador e indutor do desenvolvimento socioeconmico, com base no
processo produtivo industrial e agropecurio, com alto grau de
empregabilidade, utilizando ao mximo o grande potencial do mercado
interno, e direcionador da insero do pas na globalizao, em outro ngulo
que no fosse a submisso ao Sistema Financeiro Nacional e Internacional; e
protetor dos direitos universais do ser humano e da cidadania, atravs de
servios pblicos e regulao pblica e da sociedade organizada, nas reas
da previdncia social, emprego, sade, educao, habitao, cincia e
tecnologia, saneamento e meio ambiente, entre outras.
A avaliao ampla aponta, tambm, para o fato de que, na dcada seguinte,
a de 90, inicia-se uma reao e reaglutinao dos setores da elite nacional, mais
sensveis onda internacional de liberalizao das leis de mercado, configurando-
se internamente estratgias de hegemonia de poder, voltadas para a inviabilizao
dos avanos sociais e desenvolvimentistas da Constituio.
Como parte deste processo, os oramentos pblicos destinados aos setores
sociais (previdncia, sade, saneamento, habitao, educao, emprego, cincia
69
e tecnologia, poltica fundiria e folha de pagamento dos servidores pblicos)
foram sendo, ano aps ano, restringidos e recanalizados para o pagamento dos
juros e da amortizao da dvida pblica, com o agravante de que, tambm ano
aps ano, os juros, amortizaes e a prpria dvida pblica vm crescendo a
passos largos.
Uma outra configurao de Estado, diferente daquela sinalizada pela
Constituio de 1988, desenvolve-se a partir de 1990, custa de emendas
constitucionais, medidas provisrias e poltica econmico-financeira-monetria.
Esta avaliao conjuntural dos anos 80 e 90 dificilmente explica a
persistncia da construo do SUS desde 1991. Se, por um lado, essa construo
no vem se dando na intensidade, velocidade e coerncia com os princpios e
diretrizes, que foram previstos e desejados durante os debates e a votao das
Leis 8.080/90 e 8.142/90, por outro lado, as heranas perversas do modelo
assistencial pr-SUS, que resistem e perduram no interior de vrias instituies
integrantes do SUS, vm perdendo terreno, anos aps ano, para os avanos da
construo do novo modelo assistencial, seja no acesso universal, na eqidade,
na descentralizao, na ateno bsica sade, na integralidade, na
intersetorialidade e, mais recentemente, no financiamento estvel e
gradativamente elevado (ainda que discretamente) para os prximos quatro anos,
com a aprovao da Emenda Constitucional n
o
29, de 13/9/2000.
O crescimento quantitativo e qualitativo dos novos atores, a partir de
1991, faz parte de um formidvel e complexo conjunto de esforos, que vem
possibilitando ao SUS remar contra a correnteza. A fora motriz deste conjunto
de esforos reside em muitos fatores, entre os quais:
rpida e resoluta adeso dos municpios descentralizao e
municipalizao dos servios de sade, mobilizando as entidades estaduais
e nacionais, os prefeitos e os secretrios municipais de Sade e,
indiretamente, os parlamentares da regio;
rpida e significativa elevao da participao dos oramentos prprios
dos municpios, no financiamento do SUS;
desenvolvimento de interinfluncias e sinergismo entre os gestores do
SUS das trs esferas de governo, atravs das Comisses Intergestores
Tripartite e Bipartites;
rpido crescimento dos Conselhos de Sade nas trs esferas de governo, o
que potencializou o envolvimento das entidades e instituies dos vrios
segmentos da sociedade na construo do SUS;
70
desenvolvimento do pluralismo social, institucional e partidrio, na
construo do SUS, explicitando sua legitimao e fora poltica;
processo de adeso consciente e intensivo de todos os ministros da Sade
dos anos 90 ao SUS, processo este que se aprofundou no exerccio dos
mandatos e cujo fator novo e decisivo foi a influncia marcante do CONASS,
CONASEMS e CNS, conferindo o imprescindvel realismo, direcionalidade e
legitimidade, antes precrios, na governabilidade do Ministrio da Sade;
incorporao dos recursos financeiros e institucionais do ex-INAMPS, e
sua fora poltica correspondente, aos gestores federais, estaduais e
municipais do SUS;
reao poltica e institucional contra a poltica econmica que resultou
nas sangrias financeiras federais de 1992-93 e 1995-96, que geraram o
esforo pela CPMF, sua absoro na rea financeira, as negociaes/
presses que obtiveram a estabilidade do financiamento federal aps 1996
e, finalmente, a aprovao da Emenda Constitucional n
o
29/2000;
a surpreendente capacidade do referido exrcito dos novos atores da
dcada de 90 para gerar alto nvel de reflexo sobre o processo da construo
do SUS e aguada formulao de imagens-objetivos e estratgias no mbito
local, regional e nacional. A inteligncia deste exrcito encontra-se pouco
identificada, sistematizada e organizada. Est ainda difusa na amplitude
do prprio exrcito nas 27 unidades federadas e, em aproximadamente,
metade dos 5.507 municpios.
Foi na dcada anterior, nos anos 80, que a inteligncia formuladora da
Reforma Sanitria brasileira identificou, sistematizou e organizou, a partir de
um movimento nas instituies de ensino superior e pesquisa na rea da Sade
Pblica, o Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES) e a Associao
Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva (ABRASCO), bem como nichos
nos ministrios da Previdncia Social e da Sade e em algumas secretarias
estaduais e municipais de Sade.
Esse movimento realizou-se no bojo do aguamento das contradies nos
setores previdencirio e da sade no regime militar e do esgotamento das solues
do prprio modelo autoritrio-militar. Os segmentos engajados na luta pelas
liberdades democrticas, tanto na sociedade organizada, como em enclaves nas
trs esferas de governo, buscavam solues em espaos subalternos, porm
consistentes, das prticas e organizao dos servios de sade, como tambm no
modelo italiano de reforma sanitria (da poca) e nos modelos de sistemas de
sade ingls e cubano.
71
Na dcada seguinte, a Reforma Sanitria brasileira amplia-se e apia-se na
crescente reflexo, formulao de estratgias e produo de conhecimentos,
gerados na prtica dos novos atores. Esta prtica vem trazendo uma riqueza
incomensurvel e inimaginvel, tanto nas armadilhas anti-sociais e antipublicistas
dos anos 90, como, e principalmente, nas correes de percurso, democratizao
da participao e aprofundamento da prpria Reforma Sanitria.
Este novo patamar de ao ainda no se expressa com a mesma intensidade
na esfera da produo e da publicao acadmica de conhecimentos, tampouco
na formao de profissionais de sade de acordo com as novas demandas do
sistema de sade em construo.
Dentre tantos desafios enfrentados e vencidos, o SUS ainda no chegou a
cumprir seu papel constitucional de ordenador da formao de recursos humanos.
Do mesmo modo como se demorou a produzir intervenes vigorosas e eficazes
no sentido da mudana do modelo de ateno, no se avanou na definio dos
perfis profissionais necessrios, nem na formulao de uma poltica que articule
formao profissional, necessidades do sistema e adequada distribuio dos
profissionais.
H muitas explicaes para esse atraso: a rigidez da universidade e a
dificuldade de abrir espaos reais de colaborao entre ela e o SUS (basta lembrar
a dificuldade existente para, de fato, inserir os hospitais universitrios no
sistema); o deslocamento de boa parte dos setores progressistas da rea da sade
da universidade (especialmente da sade coletiva) para o terreno prtico de
construo do SUS; o predomnio de uma concepo meio determinista que
considerava que, ao se estabelecerem mudanas na organizao do sistema e do
mercado do trabalho, automaticamente iriam ocorrendo as mudanas na formao
profissional; as dificuldades para vencer o corporativismo na organizao do
trabalho e do processo de formao; a histrica desarticulao entre sade e
educao, especialmente, nos nveis mais centrais de governo.
Apesar disso, houve movimentos positivos. Desde a segunda metade dos
anos 80 multiplicaram-se experincias inovadoras (ainda que isoladas) de
integrao docente-assistencial (especialmente nas reas de sade coletiva e da
criana); cooperao entre universidades e servios de sade para o
desenvolvimento de capacidade de gesto, de planejamento, de sistemas de
informao, de capacitao profissional em vrias reas etc.
Desde o incio dos anos 90, h dois movimentos (no excludentes) que se
destacam na rea de mudanas da formao profissional. Um deles a Comisso
Interinstitucional Nacional de Avaliao do Ensino Mdico (CINAEM), que articula
as escolas mdicas do pas em torno da avaliao como instrumento fundamental
72
para produzir as necessrias mudanas na formao profissional. Embora ainda
no tenha produzido resultados mais significativos, inegvel que a CINAEM
conseguiu colocar em movimento uma parcela dos docentes e um contingente
bastante significativo dos estudantes. Existe atualmente conscincia da
necessidade de mudana e certo acmulo conceitual e poltico a respeito do ponto
aonde se quer chegar, bem como uma presena ativa das escolas mdicas em
muitos dos assuntos relevantes educao mdica.
O outro movimento significativo o representado pela Rede UNIDA. A
Rede congrega pessoas, instituies e projetos que consideram que o trabalho
articulado da universidade com os servios de sade e com a populao a
estratgia fundamental e mais potente para desencadear os processos de mudana
da formao profissional. Existe um grande nmero de projetos inovadores e
algumas experincias de transformao radical j em desenvolvimento. A Rede
tem tambm se posicionado de maneira bastante efetiva, buscando contribuir
para a articulao dos atores estratgicos da sade e da educao para a criao
de cenrios polticos gerais que favoream os processos de mudana.
Para que seja superada essa defasagem em relao a outros campos da
Reforma Sanitria, necessrio que o trabalho articulado entre universidades e
servios de sade esteja presente com importncia nas agendas polticas nos dois
setores e que se estabeleam mecanismos de cooperao para enfrentar os
problemas de todos os tipos: produo de conhecimento, formao profissional e
educao permanente etc.
QUESTESPENDENTESNAORGANIZAOENOFUNCIONAMENTODOS
CONSELHOSDESADE
As perguntas relacionadas a seguir foram selecionadas como exemplos
entre as vrias que vo surgindo na atuao dos Conselhos de Sade. Vrias
respostas j foram solicitadas aos rgos competentes e vrias outras devero ser
formuladas pelos prprios Conselhos de Sade, a comear pelo CNS. As
informaes aqui apresentadas destinam-se a contribuir e a estimular respostas
definitivas das instituies competentes.
1. O(A) parlamentar senador(a), deputado(a) federal, deputado(a) estadual
e vereador(a)) pode ser conselheiro(a) de sade?
Sendo o Poder Legislativo constitucionalmente destinado a legislar
(formular e definir polticas gerais e especficas) e a fiscalizar o Poder Executivo;
sendo os Poderes Executivo, Legislativo e Judicirio, perante a Constituio,
73
independentes e harmnicos entre si e sendo o Conselho de Sade (colegiado de
controle social) rgo do Poder Executivo, cabe ao parlamentar, na rea de sade,
legislar e fiscalizar. Na condio de parlamentar, poder desempenhar funo
legal no Poder Executivo somente em caso de licena ou afastamento da funo
no Poder Legislativo, mesmo que desfrute de cargos ou representaes em
entidades da sociedade organizada. O mandato eletivo de representante da
populao no Poder Legislativo, e no no Executivo.
2. Partido Poltico pode fazer parte de Conselho de Sade? Representa
Usurios?
Segundo a Lei 8.142/90, somente representantes dos usurios,
profissionais, prestadores e governo (gestores) tm assento no Conselho. O fato
de o princpio constitucional da universalidade dar o direito de todos os cidados
brasileiros serem usurios do SUS no justifica que entidades ou instituies, que
no sejam as dos quatro segmentos, a comear dos usurios, devam fazer parte
dos Conselhos.
Quanto aos usurios, as entidades mais comuns so os sindicatos (suas
federaes e confederaes), as organizaes comunitrias, religiosas, os
movimentos e entidades das minorias, as entidades de portadores de doenas ou
deficincias, os movimentos populares de sade, os movimentos e as entidades
de consumidores, as entidades cientficas e outras. Se um partido pleitear o direito,
o dever ser do conjunto dos partidos para manter o carter pluripartidrio do
Conselho de Sade: ou todos ou nenhum. Mas ainda assim, h equvoco de
legitimidade de representao dos segmentos, porque essa no a finalidade dos
partidos.
3. Como deve ser o processo de escolha das entidades e instituies que
devem integrar o Conselho de Sade?
Na construo de um Estado realmente democrtico, este processo deve
iniciar-se, obviamente, no seio da sociedade organizada, atravs das mobilizaes
e articulaes das entidades e instituies que representam os quatro segmentos
bsicos dos Conselhos de Sade, sempre em funo das suas representatividades,
legalidades (devem ser legalmente constitudas, com estatutos registrados e atas
das eleies e reunies) e legitimidades.
A experincia de anos de criao e funcionamento dos Conselhos de Sade
propiciou a organizao de fruns de entidades representativas de um mesmo
segmento, principalmente, quando o nmero de vagas no Conselho menor que
74
o nmero de entidades do segmento, quando ento as negociaes apontam para
o rodzio, pelo menos anual, e reunies peridicas do frum para orientar os
posicionamentos dos representantes do segmento no Conselho. Este incio do
processo de escolha deve apontar, necessariamente, para as articulaes com o
Poder Legislativo, que, ao final, ir discutir e votar a lei (ou alterao da lei) que
estabelece o nmero de Conselheiros e as entidades que compem o Conselho de
Sade. O grau de organizao e mobilizao da sociedade e suas entidades, bem
como o grau de representatividade e legitimidade das entidades, nas articulaes
com o Poder Legislativo, que iro definindo, com o tempo, a composio dos
Conselhos de Sade.
A lei poder no explicitar as entidades que comporo o Conselho de Sade,
mas estabelecer os critrios para habilitao das entidades e instituies que
pleitearem, assim como os mandatos das entidades e dos Conselheiros, alm do
processo eleitoral das habilitaes, a ser presidido pelo Ministrio Pblico.
4. Como devem ser escolhidos os representantes de cada entidade e
instituio que integra o Conselho de Sade, na condio de conselheiros titulares
e suplentes?
Definida a composio dos Conselhos de Sade, em lei ou decreto (neste
caso, at a promulgao da lei), a escolha do(a) representante responsabilidade
exclusiva da entidade ou da instituio, e este ato deve obedecer s normas
internas, regimentais e legais, de cada entidade e instituio.
5. competncia dos Conselhos de Sade definir e decidir, atravs do seu
plenrio, ou de Comisso Tcnica do Conselho sobre questes de programao de
aes de sade, de alocao de recursos do SUS, de organizao da rede de servios,
de habilitao/desabilitao de municpios e estados nas vrias condies de gesto,
e outras questes tpicas da Gesto e das competncias dos Gestores?
Os Conselhos de Sade, pela lei, atuam na formulao de estratgias e
no controle da execuo da poltica de sade, no sendo da sua competncia
assumir qualquer ato de gesto. Cabe ao Gestor submeter ao conselho a apreciao
prvia dos seus atos de gesto mais relevantes, como o plano, o oramento, as
normas bsicas, a avaliao dos resultados para a populao, os critrios para a
organizao da rede de servios, habilitao nas condies de gesto e outros.
Cabe ao Conselho acompanhar e controlar as respectivas execues, mas
no substituir o Gestor na sua falha. Por maior que seja essa falha, o Conselho
deve esgotar o espao da discusso, do conhecimento suficiente das questes e
75
do convencimento/negociao. Esgotados esses espaos e esforos, e
permanecendo comprovado o desvio das diretrizes legais do SUS, cabe ao Conselho
articular-se com o Poder Legislativo (fiscalizador do Poder Executivo), com o
Ministrio Pblico, com o Tribunal de Contas, e at com a Justia Comum, mas
nunca assumir a Gesto, mesmo que autoridade desavisada ou equivocada do
Poder Judicirio lhe outorgue esta competncia.
6. A metade dos conselheiros(as), que no representa as entidades dos
usurios, deve ser dividida somente em duas partes (trabalhadores de sade e
prestadores de servios), cada uma com 25% dos conselheiros(as)?
A Lei 8.142/90 clara e inequvoca quando diz, explicitamente, que essa
metade dos conselheiros(as) deve ser composta de trs e no dois segmentos, que
so: profissionais de sade, prestadores de servios e governo. A pergunta
formulada procede de recomendao constante da Resoluo 33/92 do CNS, e o
equvoco foi causado pela pouca clareza, em 1992, entre os significados de
prestador pblico de servios e governo. A partir das discusses que geraram a
histrica NOB-93 e depois a NOB-96, esses significados ficaram definitivamente
claros, quais sejam:
a) prestadores de servios podem ser os privados, principalmente, os
contratados e conveniados pelo governo municipal, estadual e federal, e
podem ser os pblicos, como os hospitais universitrios e de ensino pblico,
as autarquias, fundaes e empresas hospitalares pblicas e outras que
so conveniadas pelos governos.
b) governo so os governos municipal (prefeitura), estadual e federal,
representados no SUS, pela Secretaria Municipal de Sade, Secretaria
Estadual de Sade e Ministrio da Sade. So os trs nveis de direo
nica do SUS. Os governos (Gestores) contratam e conveniam tanto os
prestadores pblicos como os privados. A tendncia hoje de a prpria
estrutura da Rede Bsica de Postos, Centros e Ambulatrios de Sade
deixar de ser administrada diretamente pelo nvel central das secretarias
municipais (dos municpios mdios e grandes) e evoluir para as vrias
formas de autonomia administrativa das unidades pblicas. O mbito do
prestador pblico a unidade pblica de prestao de servios,
ambulatorial, laboratorial ou hospitalar, e o mbito do Gestor o sistema,
municipal, estadual, do DF ou nacional.
Por isso, a confuso entre prestador pblico de servios e governo/gestor
j foi desfeita h vrios anos, resgatando os trs segmentos sabiamente previstos na
76
Lei 8.142/90 pelos legisladores, para compor a metade do Conselho de Sade, que no
a dos usurios. A prpria diviso dessa metade, em dois quartos de 25%, dever
tambm ser relativizada, tendo em vista as realidades do peso de participao de cada
um dos trs segmentos, em cada municpio e estado. Passados os anos, j h experincia
acumulada e conscincia de que o espao dos profissionais de sade reconhecido,
respeitado e definido pela mobilizao das suas entidades, dispensando a padronizao
engessada de 25%.
7. As entidades dos prestadores de servios podem indicar representantes
de profissionais, e as dos profissionais podem indicar representantes dos usurios?
Esta confuso j foi mais freqente, embora ainda continue a existir em
menor grau. uma confuso propositada, corporativista e autoritria, que
desrespeita o outro segmento, querendo represent-lo, tambm, apro-veitando-se
do seu baixo nvel de organizao ou informao, quando, na verdade, deveria
estimular a sua organizao e representao prpria.
Com o passar dos anos, em relao ao funcionamento dos Conselhos de
Sade, vai ficando cada vez mais claro quais so as entidades dos prestadores de
servios, dos profissionais e dos usurios.
8. Os clubes de servios, como Rotary Club, Lions Club e outros, podem
integrar os Conselhos de Sade?
Este ponto deve ser definido pelas mobilizaes e articulaes da
sociedade organizada em cada municpio e estado, junto com o Poder Legislativo,
dependendo da relevncia e do tipo de atividades do clube de servios. Na X
Conferncia Nacional de Sade, foi aprovada uma indicao excluindo os clubes
de servio. Houve, no mnimo, um grande equvoco quando os proponentes
generalizaram uma possvel questo localizada em um municpio, o que constitui
autoritarismo em relao aos municpios onde no surgiu o problema.
9. Uma mesma pessoa de determinada entidade ou instituio pode ser
conselheiro(a) em mais de um conselho de sade, como em mais de um conselho
municipal na regio, ou em um conselho municipal e no estadual, ou no estadual
e no nacional?
Em cada Conselho Municipal, devem estar representadas as entidades e
instituies existentes no municpio. As entidades de outros municpios, mesmo
vizinhos, no renem condies mnimas de representatividade e legitimidade no
municpio em que elas no se constituem. O grau de organizao e articulao da
77
sociedade em cada municpio que define a composio do Conselho Municipal. As
entidades e o grau de organizao e articulao no municpio vizinho devem dar
conta da boa organizao e funcionamento do Conselho de Sade do respectivo
municpio.
Tampouco, um(a) conselheiro(a) do municpio onde reside pode ser
conselheiro(a) de outro municpio onde no reside. As nicas excees so: a)
representao de instituio pblica nacional ou estadual em Conselho Municipal,
decididas em lei; e b) profissional de sade cujo local de trabalho permanente
no municpio vizinho ao da sua residncia e, por coincidncia, escolhido por
sua entidade, para represent-la no municpio onde trabalha.
O mesmo raciocnio aplica-se aos conselheiros que querem representar sua
entidade em Conselho Municipal e Estadual, ou no Estadual e no Nacional, pois,
alm de conceder a representatividade e legitimidade, no percebem que esto
impedindo o desenvolvimento de lideranas novas ou o reconhecimento de outras
lideranas j existentes na mesma entidade, o que fragiliza e distorce a prpria
entidade e a categoria.
10. O plenrio do Conselho de Sade pode dirigir-se direo de entidade
ou instituio representada no Conselho, a respeito do comportamento do(a)
conselheiro(a) representante?
Isto pode ocorrer somente nos casos de evidncias, reconhecidas pelo
plenrio, de atuaes do conselheiro(a) discordantes da posio da prpria
entidade ou instituio representada, sobre temas relevantes com referncia aos
princpios e diretrizes do SUS.
11. A representao do Gestor (Governo) no Conselho de Sade pode
coincidir com cargo na Secretaria Executiva do Conselho?
Os secretrios de sade municipais e estaduais e o ministro da Sade
podem delegar a um tcnico ou dirigente da instituio a sua representao no
Conselho de Sade, mesmo que este representante seja da prpria Secretaria
Executiva que d apoio ao Conselho. Apesar da sua legalidade, esta delegao
encerra conflito de interesses que pode fragilizar seu desempenho.
12. Quem pode coordenar o Conselho?
Qualquer conselheiro(a) indicado(a) por seus pares, dependendo das
negociaes entre os segmentos, da lei ou decreto que cria o Conselho e do seu
78
regimento interno. preciso distinguir a presidncia ou coordenao do Conselho,
da coordenao das reunies plenrias do Conselho. As reunies podem ser
coordenadas por um ou mais conselheiros, em rodzio, escolhidos por seus pares,
principalmente nos conselhos que possuem regimento interno detalhado, quanto
coordenao, das reunies. Neste caso, a presidncia ou coordenao geral do
conselho poder ficar com o secretrio ou ministro. Isto porque estimula o vnculo
e apoio do Gestor ao Conselho.
79
Tema 4 - FINANCIAMENTOEMSADEPARAOGESTORMUNICIPAL
GESTOINTERGOVERNAMENTAL EFINANCIAMENTODO
SISTEMANICODESADE: APONTAMENTOS PARA OS GESTORES MUNICIPAIS
INTRODUO
O financiamento do Sistema nico de Sade (SUS) um tema que tem
sido objeto de diversas anlises, sendo a linha dominante tributria dos estudos
do chamado federalismo fiscal. Neste enfoque, o centro das atenes se dirige
para os montantes de recursos arrecadados pelos entes federados, as fontes que
originaram estas receitas, a composio das propostas oramentrias, a anlise
de sua execuo, bem como os critrios de distribuio e os mecanismos de
transferncia de recursos entre os trs nveis de governo, dentre outras questes
de vital importncia para o funcionamento do sistema. No entanto, seria exaustivo
e mesmo desnecessrio reproduzir, nos estreitos limites deste artigo, a profusa
massa de informaes atualmente disponvel em fontes especializadas.
Optou-se, aqui, considerando o grande nmero de novos gestores
municipais, por deslocar o eixo da discusso para aspectos, muitas vezes relegados
a segundo plano, relacionados gesto mesma do sistema, no que ela se relaciona
com a dinmica dos mecanismos de financiamento. O enfoque nas relaes e na
gesto intergovernamental das polticas de financiamento apresenta-se adequado
nesse contexto, aportando conceitos que possam ser teis na resoluo positiva
do conflito distributivo e na melhoria da eficcia alocativa do sistema.
SUSCOMOUMSISTEMADERELAESINTERGOVERNAMENTAIS
As limitaes do campo do federalismo so apontadas por Wright (1997),
ao criticar o carter formalista e prescritivo dos estudos nessa linha, ao mesmo
tempo que restringe seu foco anlise das relaes estatais-nacionais Prope,
ento, o conceito de relaes intergovernamentais (RIGs) para abarcar a rica
gama de aes e concepes informais dos funcionrios que de outra forma
permaneceriam submersas (Wright, 1997: 101).
80
O conceito de RIGs inclui as complexas relaes entre os funcionrios
pblicos pertencentes aos diversos nveis de governo, predominantemente as
informais e no hierrquicas, privilegiando os modos concretos de formulao
e implementao das polticas pblicas. Essa abordagem apresenta, assim,
inmeras vantagens em relao ao enfoque clssico do federalismo na
compreenso do funcionamento real do sistema poltico em geral e da
administrao pblica em especial, embora no invalide as anlises federalistas,
atuando como um novo par de lentes, fazendo visveis a variedade de cores, o
terreno e as pautas do panorama poltico que antes estavam obscurecidas
(Wright,1997: 101).
O conceito de RIGs surgiu na dcada de 30 como fruto da reflexo sobre
o sistema federal dos Estados Unidos da Amrica. O termo, segundo Wright
(1997: 68), passou a ser utilizado com o advento do New Deal e do amplo
esforo de governo nacional para combater o caos econmico e social causado
pela Grande Depresso.
O surgimento desse termo e sua progressiva conceituao posterior esteve
ligada ao Estado de Bem-Estar Social (Welfare State) e s polticas utilizadas
para viabiliz-lo:
Desde os anos 30 at a atual i dade, a i nvesti gao e a prti ca das
RI G t m s i do mot i vada por uma gr ande pr eoc upa o c om a
prestao efi caz de servi os pbl i cos a seus cl i entes, sej am el es
grupos part i cul ares na soci edade ou a t oda a ci dadani a. Como
resul tado di sso, as ati vi dades di stri buti vas e redi stri buti vas do
s e r vi o ou e s t a do de Be m- Es t a r s upl a nt a r a m a s f un e s
regul at ri as do governo naci onal ou o cont rol e soci al . (Wri ght ,
1997: 69)
O interesse no tema surgiu, segundo Rose (citado por Agranoff, 1992),
pelo fato de a organizao e a prestao de servios prprios do Estado de Bem-
Estar Social representarem uma das principais tarefas governamentais, o que,
frente impossibilidade de sua execuo em uma ampla base territorial, obriga
o envolvimento de vrios nveis de governo:
O governo central fi xa geral mente as condi es de prestao ou
estabel ece os parmetros dos servi os mas no os admi ni stra. O
resultado, o envolvimento de diversas instituies pertencentes a
distintos nveis de governo, nos sugere a existncia de uma situao
de i nt erdependnci a. Em resumo, a at uao pbl i ca i mpl i ca a
presena de uma dimenso territorial no exerccio da autoridade
j unto ao desempenho de determinadas responsabilidades funcionais.
A clssica concepo unitarista do Estado j se encontra superada.
No est amos ant e uma organi zao monol t i ca ou um t odo
81
indiferenciado, mas sim em presena de uma realidade complexa na
qual h lugar para o conflito, o jogo poltico e as relaes de intercmbio.
(Agranoff, 1992: 181)
O interesse pelo estudo das RIGs, em uma perspectiva comparada, foi
localizado por Agranoff (1992: 179) no final da dcada de 70, como uma tentativa
de superao das anlises tradicionais acerca dos sistemas unitrios e federais.
Este autor adotou a definio de RIGs proposta por Anderson (1960: 3), que as
considera um importante contigente de atividades ou interaes que tm lugar
entre unidades de governo de todo o tipo e nvel dentro do sistema federal.
Esses mesmos autores enfatizam que a situao de interdependncia
entre os nveis ou organizaes governamentais na prestao de servios faz com
que os vnculos reais no sejam necessariamente aqueles estabelecidos nas normas
jurdicas.
Uma extensa reviso do marco das relaes intergovernamentais e,
especialmente, da gesto intergovernamental, enfocando historicamente o caso
brasileiro e o movimento descentralizador imprimido pela Constituio de 1998,
foi realizado por Muniz (1998).
O modelo de organizao do SUS definido na legislao como funo
concorrente dos vrios nveis de governo com atribuies complementares e
solidrias, bem como a prtica da sua gesto poderiam ser considerados como
dando curso a um tpico sistema de relaes intergovernamentais.
Nesse sentido, os cinco traos distintivos das relaes intergovernamentais
propostos por Wright (1997) poderiam ser assinalados no funcionamento do
SUS:
1) as relaes intergovernamentais transcendem as pautas de atuao
governamentais reconhecidas e incluem uma ampla variedade de relaes
entre todas as unidades de governo. No se limitam s relaes estatais-
nacionais e interestatais, s quais se prende o enfoque das anlises clssicas
do federalismo, mas englobam tambm as relaes entre o nvel nacional e
o local, as locais-estatais e as interlocais;
2) a importncia do elemento humano: no existem relaes entre governos,
unicamente se do relaes entre pessoas que dirigem as distintas unidades
de governo, atravs de relaes de ajuste mtuo, construo de
consenso e pacificao;
3) as RIGs incluem os contatos contnuos dos funcionrios e os intercmbios
de informao e de opinies. Os participantes das RIGs se preocupam,
82
sobretudo, para que as coisas se faam, quer dizer, pelos arranjos
informais, prticos e orientados a metas que podem realizar-se dentro do
marco formal, jurdico e institucional dos funcionrios;
4) qualquer tipo de funcionrio pblico , ao menos potencialmente, um
participante nos processos intergovernamentais de tomada de decises
nas RIGs;
5) as relaes intergovernamentais se caracterizam por sua vinculao s
polticas pblicas, com interaes nas diversas fases de formulao,
implantao e avaliao das polticas. As polticas consistem de intenes
e aes (ou inaes) de funcionrios pblicos e as conseqncias destas
aes (Wright, 1997: 71-87).
A Constituio Federal de 1988 reafirmou o federalismo como forma de
estruturao poltico-territorial do Estado e procurou garantir as condies
jurdicas e financeiras para o efetivo exerccio da autonomia das esferas de
governo (Muniz, 1998: 4). Esse tipo de arranjo federalista decorreu da crescente
complexidade da estrutura socioeconmica do pas, e o desenvolvimento de seu
sistema poltico redundou na expanso das funes pblicas do Estado,
demandando um esforo de coordenao intersetorial e regional para garantir
seu xito (Muniz, 1998).
No caso da organizao do SUS, a legislao prev funes concorrentes e
aes articuladas dos trs nveis de governo (federal, estadual e municipal), em
estreita coerncia com o modelo federativo estabelecido.
O processo de implementao do SUS tem, no seu financiamento, um
reconhecido ponto crtico, por causa das implicaes diretas sobre a magnitude e
a qualidade dos servios de sade prestados populao usuria. No apenas as
enormes restries financeiras tm sido apontadas como limitadoras, mas tambm
as diversas dimenses do modelo de financiamento: as bases de arrecadao dos
recursos que compem as fontes de receita, a oportunidade de vinculao destas
fontes, os mecanismos de transferncia de recursos entre os nveis do sistema
(federal, estadual e municipal), as formas de regulao e remunerao dos atos
mdicos (Mendes, 1996).
O modelo de financiamento definido pela legislao, bem como o
efetivamente implantado, tem sido objeto de permanentes conflitos e embates
nos campos tcnico e poltico entre atores situados nos trs nveis de governo ou
representando grupos de interesse.
A necessidade do afluxo ininterrupto de recursos para o custeio da rede de
servios, o modelo de organizao descentralizado do SUS estabelecido pela
83
Constituio de 1988, associado s dificuldades da aplicao direta dos critrios
de distribuio de recursos previstos na legislao, bem como as mudanas
conjunturais observadas no processo de implementao do sistema determinam
a configurao de um espao de contnua negociao e repactuao dos critrios
de distribuio dos recursos centralmente arrecadados pelo nvel federal. Essas
caractersticas permitem considerar o SUS como um tpico sistema de relaes e
de gesto intergovernamentais.
CONFLITOPELOSRECURSOSNUMAARENAREDISTRIBUTIVA
Lwy (1964) prope a existncia de arenas de polticas, delimitadas
pelos impactos de seus custos e dos benefcios que os grupos de interesse esperam
de sua implementao e as classifica em quatro categorias: 1) as polticas
regulatrias, formadas por normas e cuja coero se exerce de forma direta e
imediata sobre o comportamento individual; 2) as polticas distributivas, que
consistem na repartio dos recursos mediante sua desagregao em pequenas
unidades independentes umas das outras e livres de toda regra general; 3) as
polticas redistributivas, que implicam o estabelecimento de critrios por parte
do setor pblico, dando acesso a vantagens que se outorgam no a sujeitos
especficos, mas a classes de casos ou de sujeitos, sendo a arena mais conflitiva
de todas; 4) as polticas constitutivas, que se traduzem em definies, por
parte do poder pblico, das regras do jogo em geral, podendo significar reformas
constitucionais, institucionais ou administrativas, apresentando um elevado
grau de conflito (Muniz, 1998: 17).
O caso do financiamento do SUS poderia ser enquadrado no grupo das
polticas redistributivas, de elevado potencial de conflito,
1
constituindo uma
dimenso de uma poltica setorial mais ampla representada pelo SUS, passvel de
ser qualificada como uma poltica constitutiva, tambm espao de elevado grau
de conflito, a se aplicar as mesmas categorias de Lowy (1964). No financiamento
do sistema, qualquer realocao de recursos para uma rea ou unidade federativa
significa, necessariamente, o seu remanejamento de outra unidade, a no ser que
haja crescimento do volume global de recursos, fato que ocorre com pouca
freqncia. Da o inerente carter redistributivo da arena.
1 O confl i to pode ser defi ni do como uma contenda a respei to de val ores, ou por rei vi ndi caes de
status, poder e recursos escassos, na qual os obj etivos das partes conflitantes so no apenas obter os
val ores desej ados mas t ambm neut ral i zar seus ri vai s ( Coser, 1996: 120) , podendo ocorrer ent re
i ndi v duos ou col et i vi dades. Para al guns aut ores o conf l i t o i mpl i cari a choques para o acesso e a
distribuio de recursos escassos tendo, portanto, sempre um carter redistributivo. No se trataria,
neste caso, do conflito interpessoal no sentido psicolgico mas no sentido do conflito social e poltico
( Pasqui no, 1995: 225)
84
Wright (1997) ressalta que nas RIGs os conflitos convivem simultaneamente
com espaos e iniciativas de cooperao, o que o leva a concluir que a cooperao
e o conflito no se manifestam objetivamente como plos opostos, mas como um
continuum. Argumenta o autor que as situaes marcadas pela dificuldade de
crescimento do bolo resultam na adoo pelos atores de estratgias de soma
zero, em que os ganhos de uma parte implicam necessrias perdas da outra,
quadro que se poderia transplantar para o Brasil, considerando a situao
econmica marcada por baixas taxas de crescimento econmico e pelas polticas
de ajuste fiscal em curso.
As possibilidades de cooperao crescem tambm na medida em que se
aperfeioam as tecnologias sociais para a resoluo dos conflitos: A mediao
das disputas em RIGs um enfoque na resoluo de conflitos sem recorrer aos
tribunais nem a estratgias, encobertas ou dissimuladas, de influncia poltica
(Wright, 1997: 627).
A constituio de espaos formais ou informais de negociao entre os gestores
responsveis pela definio dos critrios de distribuio dos recursos do SUS, nos
moldes das Comisso Intergestores Tripartite (CIT), nacional, e das Comisses
Intergestores Bipartite (CIBs), nos estados, pode ser considerada como arranjos
institucionais que foram sendo plasmados no decorrer do processo de implementao
do sistema, por fora das circunstncias decorrentes do arranjo federativo e pelo
potencial conflitivo permanente do funcionamento de uma arena do tipo redistributivo.
OPAPELDOGESTORMUNICIPALNOFINANCIAMENTODOSISTEMACOM
PARTICIPANTEDEUMAREDEINTERGOVERNAMENTAL
Wright (1997) assinala que os administradores pblicos esto envolvidos
em um grande nmero de interaes intergovernamentais. Essas complexas e
intensas relaes entre os administradores conformam estruturas que se afastam
das formas clssicas de organizao administrativa do Estado e remetem aos
conceitos de redes
2
e de redes intergovernamentais.
2 O conceito de rede e as diversas utilizaes do termo nas cincias sociais foi revisto por Loiola &
Moura (1997: 63), associando-o s novas formas de organizao e gesto do trabalho, resultantes de
questi onamentos quanto efi cci a das estruturas burocrti cas e hi errqui cas, emergi ndo da formas
mai s sof t e orgni cas de i nt erao nas i nst i t ui es. Para as aut oras as redes apresent am como
car act er st i cas bsi cas a i nt er ao de at or es e/ou or gani zaes f or mai s com i nf or mai s e a
regul ari dade nessas i nteraes, podendo ser estas i nteraes mai s ou menos formal i zadas ou at
informais, baseando-se em proj etos e aes comuns. A considerao de um arranj o organizacional
como rede abre a possibilidade de perceber os atores/agentes em suas interaes e propsitos e, portanto,
em uma dinmica processual (p. 64). As noes de fluidez, complementariedade e interdependncia
entre atores e organizaes, comandados, em maior ou menor medida, por um centro gerador, servem
para indicar redes que se aproximam quer do padro unidirecional, quer do multidirecional (p. 64).
Por essas caractersticas, o conceito de rede se aproxima e, de certa forma, complementa o conceito de
relaes e gesto intergovernamentais, quando aplicado s interaes entre os entes federados.
85
Para Mandell (1994: 235), estes padres de interao conformam redes
intergovernamentais, envolvendo vrias diferentes aes relacionadas por meio
de um tipo especfico de interao e dentro de um certo contexto. Segundo a
mesma autora, essas redes englobam diversas organizaes que operam num
campo total em que os membros (organizaes e/ou indivduos) da rede
representam entidades legais separadas e diferentes (por exemplo, organizaes
e/ou organismos da localidade, do estado, federais e do setor privado). As
linhas de autoridade e controle no seriam claramente definidas nesse tipo de
arranjo interorganizacional, apresentando-se como sistemas de engrenagem
flexvel.
J Agranoff (1991: 204) destaca que as redes intergovernamentais se
caracterizam pelo fato de serem, simultaneamente, polticas, administrativas e
interorganizativas.
Mandell (1994: 236-7) classifica dois tipos de estrutura de rede: as redes
por projeto (organizadas para dar conta de projetos especficos) e as redes
funcionais (que existem independentemente da execuo ativa ou no de
projetos). Para ela, a idia-chave que a rede interorganizacional se converte
em uma vinculao de um variado nmero de organizaes e/ou indivduos dentro
de um todo coerente.
Os padres de contato e os mecanismos de comunicao utilizados
desempenham, segundo a autora, elementos para que condicionem a capacidade
dos administradores para operar estas redes de gerncia:
Posto que no h formas de depender de instrues ou regras especficas
para reger as aes dos membros da rede organizacional, a comunicao
efeti va se torna o el emento cr ti co da execuo de proj etos. Por
conseguinte, as redes de gerncia constituem uma ferramenta para
alcanar o tipo de comunicao multilateral indispensvel nestes
contextos. A capacidade dos gerentes para utilizar estas redes de
gerncia requer que dominem tanto a estrutura das redes como o
processo de trabalhar em rede (construir relaes). (Mandell, 1994:
245-6)
Outro aspecto relevante no funcionamento das redes intergovernamentais
o padro adotado de coordenao da ao dos diversos atores envolvidos. A
coordenao nas redes pode ser qualificada de multilateral, no baseada na
hierarquia entre nveis de governo.
Os gerentes na rede interorganizacional na realidade no esto gerenciando
diferentes nveis de governo; esto gerenciando relaes que atravessam os
distintos nveis de governo. Os esforos de coordenao hierrquica
fracassam porque no tomam em conta este aspecto singular da gerncia
dentro da rede. (Mandell, 1993: 197)
86
Os atores se relacionam com alto grau de informalidade, atuando em
espaos paralelos s linhas de mando hierrquicas com alto grau de autonomia e
baixa necessidade de coordenao vertical. Essa autonomia dos atores, frente aos
ocupantes dos cargos de direo poltica, coloca-os em situao privilegiada de
domnio das informaes e da conduo dos processos de negociao no setor,
distanciando-se completamente do tipo ideal de burocracia weberiano.
Apesar da grande informalidade das interaes entre os atores da arena do
SUS, um grau de formalidade observado nas negociaes, com utilizao freqente
de propostas por escrito e circunscrio de grande parte das negociaes a espaos
e fruns formalizados ou semiformalizados (Cmaras Tcnicas, CIT, CIBs etc.).
Os atores envolvidos na pactuao dos critrios e mecanismos de
financiamento do SUS se articulam em uma rede cuja estrutura se conforma de
maneira bastante heterognea e complexa. Observa-se grande diversidade na
estruturao e funcionamento dessa rede, no nvel dos estados e regies, o que
permite considerar a existncia, no de uma nica rede, mas de diversas sub-
redes (ou de componentes menores de uma nica rede) que articulam atores
situados em diferentes nveis do sistema de sade, interligadas de forma mais ou
menos consistente. Tais sub-redes apresentam graus diferenciados de
desenvolvimento e intensidade das interaes, conforme o nvel em que se
constituem (Campos, 2000: 110).
3
No nvel federal, uma sub-rede articula atores localizados na direo do
Ministrio e nas suas reas tcnicas com as representaes dos estados (CONASS)
e municpios (CONASEMS). Ao lado desse ncleo principal, situam-se atores no
Conselho Nacional de Sade e em outros rgos da administrao pblica federal,
como o Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (IPEA) e o Ministrio do
Planejamento. Outro grupo de atores, que mais recentemente tem sido agregado
rede, constitudo por membros do Ministrio Pblico Federal.
4
Essa sub-rede constitui uma estrutura mais permanente, com contatos e
negociaes estabelecidos com grande freqncia. Embora haja uma grande
alternncia entre os atores individualmente, os canais diretos de consulta mtua
3 Estas concluses, e as que se seguem, sobre a estrutura e o funcionamento das redes intergovernamentais
no financiamento do SUS so resultados de uma pesquisa qualitativa envolvendo atores do nvel federal
e de um estado da federao, investigando os mecanismos de gesto intergovernamental utilizados pelos
agentes pblicos situados nos trs nveis de governo na gesto dos conflitos relacionados distribuio
dos recursos de financiamento do SUS, descrita em Campos (2000). A anlise da sub-rede estadual, apesar
de ser fruto de um estudo de caso, foi estendida ao conjunto dos demais estados, generalizao empreendida
por este autor, a partir da observao direta, porm assistemtica, de diversas situaes assemelhadas.
Sua confirmao definitiva aguarda observaes sistemticas posteriores.
4 O Mi ni stri o Pbl i co tem o dever, consti tuci onal mente estabel eci do, de fazer val er os pri nc pi os
legais do SUS, visto que a Constituio Federal de 1988 define a sade como de interesse pblico, o
que remete ao Mi ni stri o Pbl i co a responsabi l i dade por sua garanti a.
87
e negociao dos contedos das polticas, normas e dos critrios de distribuio
se realizam praticamente sem interrupes importantes.
5
Relaciona-se essa sub-rede diretamente, mas de forma mais espordica e
pontual, com atores que compem uma rede de assunto mais ampla dedicada a
estudos sobre a economia e o financiamento da sade, situados na academia e
em outros rgos pblicos e privados. A relao com os pesquisadores da academia
manifesta-se em eventos e situaes localizadas, sem articulao e interao
permanentes.
Esta articulao entre as sub-redes acionada em momentos especficos
do processo, pelas posies privilegiadas ocupadas por seus membros em outros
rgos da administrao pblica federal.
No Conselho Nacional de Sade (CNS) concentram-se tambm atores
importantes na composio da sub-rede federal. Esta se articula com sub-redes
estruturadas nos estados, de forma muito heterognea, dependente da capacidade
organizativa e da iniciativa dos atores situados nesse outro nvel. Assim, os
contatos so intermediados por atores situados em posio de direo (secretrios
de sade estaduais ou seus adjuntos, diretores etc.). Tais contatos se do de
forma menos permanente do que aqueles verificados na sub-rede federal, so
mais utilizados para consultas sobre posicionamentos em questes especficas.
Os contatos dos demais nveis tcnicos das Secretarias Estaduais de Sade
com os atores do nvel federal se do com menor freqncia, ainda com elevado
grau de informalidade. Os contatos visam tanto resoluo de questes
operacionais e dvidas em relao implementao de decises previamente
tomadas, quanto antecipao de decises do nvel federal e tentativa de
interferncia nas mesmas.
Na relao mais permanente da sub-rede federal com a sub-rede dos estados,
em geral, determinados atores cumprem papel de interlocutores privilegiados nas
relaes. Essa situao resulta em limitaes na difuso dos contedos dos pactos
pelo interior do corpo tcnico da Secretaria de Estado, antepondo-se com o que
um filtro nas informaes, com conseqncias na implementao direta dos
processos pelos tcnicos responsveis.
A participao na rede intergovernamental no anula as contradies
inerentes relao dirigentes/subordinados. Para Crozier (1981: 237), um dos
traos da burocracia, responsvel em parte pela sua rigidez, a permanente luta
5 Moment os caract eri zados pel o i mpasse nas negoci aes no f rum da CI T marcaram o pri mei ro
semestre de 1999, chegando ao abandono momentneo desse frum pelas representaes do CONASS e
do CONASEMS, como mecani smo de presso para que temas j ul gados rel evantes para essas enti dades
retornassem di scusso naquel a i nstnci a de negoci ao.
88
pelo poder entre dirigentes e subordinados. Ambos procurariam ampliar seu
espao de liberdade: os subordinados movimentando-se para ampliar a parte
deixada a seu arbtrio, com vistas a reforar seu poder de negociao e obter
mais vantagens pessoais; os dirigentes agiriam de forma completamente simtrica,
esforando-se para atingir seus objetivos e reforar seu poder, tanto atravs da
racionalizao como da negociao. O acesso informao ou sua negao
constituem mecanismos de controle dos dirigentes sobre os nveis de acumulao
de poder dos subordinados.
Pelo lado formal, um momento da relao entre a sub-rede federal e a
estadual se materializava, at um passado recente, em reunies da Cmara Tcnica
da Comisso Intergestores Tripartite (CIT). Esse frum congregava maior nmero
de atores, abrindo-se participao de tcnicos das Secretarias Estaduais de
Sade envolvidos nas questes em pauta. Nos ltimos anos, no entanto, este
frum no tem sido convocado a realizar o pr-processamento dos temas pautados
na CIT.
O padro de estruturao da rede intergovernamental no financiamento
do SUS caracteriza-se, portanto, por uma grande heterogeneidade interna, com
nveis de integrao e de freqncia de interaes decrescentes na medida em que
se caminha do nvel federal para o estadual e o municipal.
A crescente desarticulao interna da rede proporo que se aproxima do
nvel municipal pode ser imputada ao nvel de capacidade tcnica e
disponibilidade de recursos humanos especializados nessa atividade, que
claramente decresce nessa direo. A maioria dos municpios no dispe de
quadros profissionais em qualidade e quantidade suficientes para arcar com a
operao dessa atividade altamente especializada e de custos significativos. Esses
municpios, em geral, delegam sua representao formal, via Colegiado de
Secretrios Municipais de Sade ou outros rgos representativos, a explicitao
de suas reivindicaes de incremento de recursos. Outra estratgia adotada por
esses municpios a contratao temporria de consultores especializados que
elaboram e negociam as propostas.
A complexidade e heterogeneidade dessa rede intergovernamental demanda
dos gestores municipais uma ateno especial e apresenta-se como uma importante
questo a ser destacada em suas agendas. A sua participao ativa na rede
intergovernamental vai condicionar fortemente suas possibilidades de garantia
de recursos para o funcionamento dos sistemas municipais pelos quais so
responsveis. A interao permanente com os demais gestores municipais e com
os atores dos nveis estadual e federal condio para a melhoria da eficcia do
funcionamento e maior integrao da rede, especialmente das sub-redes estaduais,
em geral caracterizadas por alto grau de desarticulao e fragmentao.
89
ADESCENTRALIZAODEPENDENTEEVINCULADA
A legislao que instituiu o SUS definiu as bases do modelo de
financiamento do sistema, tanto com respeito s fontes quanto aos mecanismos
de transferncia de recursos entre o nvel federal e os estados e municpios (Brasil,
1990a, 1990b). Tal legislao prev que os recursos federais deveriam constituir
transferncias no condicionadas ou no negociadas, mobilizadas por
mecanismos de transferncia direta e automtica do Fundo Nacional de Sade
aos Fundos Estaduais e Municipais de Sade.
Esse padro definido na legislao configura um modelo de
descentralizao dependente e vinculada (Medici, 1994: 65). A descentralizao
dependente se caracteriza por repasses do nvel federal, instncia arrecadadora,
para os demais nveis, sujeitando-os ao cumprimento de requisitos formais de
organizao e alocao de recursos, diferenciando-se da descentralizao
autnoma, em que os recursos seriam arrecadados na prpria instncia local. A
descentralizao dependente se daria sob duas formas: a vinculada, baseada em
transferncias automticas definidas em legislao; e a tutelada, baseada em
transferncias negociadas, o que agudizaria a condio de dependncia dos nveis
local e regional ao nvel central, e alicerada em alianas polticas ou tcnicas
efmeras (Medici, 1994: 66).
Na prtica do processo de implementao do SUS, observa-se um modelo
misto, com as transferncias automticas calculadas sobre critrios pactuados
convivendo como transferncias negociadas, principalmente no caso de recursos
de investimento. O condicionamento de transferncias para cobertura de custeio
de programas especficos de interesse do nvel federal tem se ampliado, gerando
reaes dos gestores municipais, que reivindicam a plena autonomia de gesto
sobre a totalidade dos recursos.
OSCRITRIOSDEDISTRIBUIODERECURSOSCONTIDOSNALEGISLAO
A Lei Federal n
o
8.080, de 19/09/90, estabeleceu explicitamente os critrios
para a distribuio dos recursos federais para a sade para estados e municpios:
Art. 35 - Para o estabelecimento de valores a serem transferidos a
Estados, Distrito Federal e Municpios, ser utilizada a combinao
dos seguintes critrios, segundo anlise tcnica de programas e projetos:
I - perfil demogrfico da regio;
90
II - perfil epidemiolgico da populao a ser coberta;
III - caractersticas quantitativas e qualitativas da rede de sade na rea;
IV - desempenho tcnico, econmico e financeiro no perodo anterior;
V - nveis de participao do setor sade nos oramentos estaduais e
municipais;
VI - previso do plano qinqenal de investimentos da rede;
VII - ressarcimento do atendimento a servios prestados para outras
esferas de governo.
Pargrafo 1
o
- Metade dos recursos destinados a Estados e Municpios ser
distribuda pelo quociente de sua diviso pelo nmero de habitantes,
independentemente de qualquer procedimento prvio. (Brasil, 1990a)
A Lei Federal n
o
8.142, de 28/12/90, estabeleceu, posteriormente, maiores
restries ao arbtrio governamental, definindo como nico critrio a ser seguido,
enquanto no se regulamentasse o artigo 35 da Lei n
c
8.080, aquele contido no
Pargrafo primeiro do mesmo, ou seja, o quociente de sua diviso pelo nmero
de habitantes, independentemente de qualquer procedimento prvio:
Art.3
o
- Os recursos referidos no inciso IV desta Lei sero repassados de
forma regular e automtica para os Municpios, Estados e Distrito Federal,
de acordo com os critrios previstos no Art. 35 da Lei n
o
8.080, de 19 de
setembro de 1990.
Pargrafo 1
o
- Enquanto no for regulamentada a aplicao dos critrios
previstos no Art. 35 da Lei n
o
8.080, de 19 de setembro de 1990, ser utilizado,
para o repasse de recursos, exclusivamente, o critrio estabelecido no
pargrafo primeiro do mesmo artigo.
Pargrafo 2
o
- Os recursos referidos neste artigo sero destinados, pelo
menos setenta por cento, aos Municpios, afetando-se o restante aos Estados.
Pargrafo 3
o
- Os Municpios podero estabelecer consrcio para a execuo
de aes e servios de sade, remanejando, entre si, parcelas de recursos
previstos no inciso IV do Art. 2 desta Lei. (Brasil, 1990b)
Cabe esclarecer que o referido inciso IV do art. 2
o
da Lei Federal n
o
8.142
se refere aos recursos do Fundo Nacional de Sade (FNS) a serem alocados para a
cobertura de aes e servios de sade e a serem implementados pelos municpios,
estados e Distrito Federal.
A impreciso dos critrios de distribuio elencados pela legislao
suscitou diversas tentativas de proposio tcnica de critrios, como a apresentada
em estudo de Vianna et al. (1990), j no mesmo ano de sua publicao. Estes
autores se depararam com dificuldades em traduzi-los para parmetros concretos
e ndices de ponderao definidos, obtendo-se simulaes de perfis de distribuio
91
mais eqitativos que os observados na prtica, mas sempre vulnerveis a
questionamentos pelas multplices possibilidades de escolha abertas, em
decorrncia da impreciso do texto legal.
Ao resumir as concluses da primeira simulao realizada por Vianna et
al. (1990), que resultaria em uma distribuio semelhante da populao, na
medida em que critrios concentradores eram anulados por critrios
distributivistas, na ausncia da utilizao de ponderaes, Mendes (1996: 197)
observou que:
Uma simulao da aplicao dos critrios estabelecidos na Lei Orgnica da
Sade, pelas macrorregies brasileiras, com dados de 1989, levou a algumas
concluses: os perfis demogrfico e epidemiolgico favoreceram as regies Norte
e Nordeste; as caractersticas quantitativas e qualitativas da rede de servios
privilegiaram as regies Sudeste e Sul; o desempenho tcnico, medido pela
cobertura vacinal, beneficiou as regies Centro-Oeste, Sudeste e Sul; os nveis
de participao do setor sade nos oramentos estaduais favoreceu as regies
Norte e Nordeste. A sntese dos critrios permitiu verificar que, em conjunto,
eles aproximaram-se do tamanho populacional relativo, o que significa
distribuio bastante igualitria mas no necessariamente eqitativa.
Esse perfil mais igualitrio de distribuio obtido pela simulao de Vianna
et al. (1990) seria, para Mendes (1996), motivo para justificar resistncias aplicao
dos critrios contidos na legislao e a prtica observada de utilizao de critrios
outros a partir de processos de negociao entre os atores sociais interessados,
expressos nas Normas Operacionais. Mendes (1996: 197) acrescenta que:
talvez por isso os critrios da lei no foram implementados na prtica social,
sempre sob justificativa de que faltava a regulamentao do Art. 35, da Lei
8.080/90. De fato, os critrios distributivos, no que concerne aos recursos
da Unio, na parte que significa transferncia para a assistncia mdica,
vm sendo construdos por normas operacionais que, pragmaticamente,
desconhecem os critrios legais, dentro da melhor tradio nacional de fazer
leis que no podem ou no devem ser cumpridas.
Outras propostas de critrios foram elaboradas por Oliveira Jr. (1992) e
Castro et al. (s.d).
A aplicao estrita dos dispositivos legais, no entanto, apresentou
problemas, na medida em que o Ministrio da Sade sempre se disps a distribuir
exclusivamente recursos de custeio para a assistncia mdico-hospitalar, como j
tinha sido problematizado por Vianna et al. (1990), reservando os recursos de
investimento para transferncias negociadas, atravs de convnios. Essa limitao
dos montantes distribudos contraria a perspectiva que se poderia deduzir da
92
interpretao textual da legislao, qual seja, a da redistribuio da totalidade
dos recursos destinados a estados e municpios, inclusive daqueles destinados a
aes de sade coletiva e, principalmente, daqueles de investimento. Quaisquer
das simulaes de carter redistributivo realizadas se mostrou desfavorvel a
vrios estados e municpios, que j limitados nas suas capacidades de
financiamento dos servios existentes, se veriam na iminncia de ter de
compartilhar esses recursos de custeio com estados e municpios de menor gasto
per capita.
Uma distribuio perfeitamente isonmica, com idnticos valores de gasto
per capita, como ademais previa a legislao na ausncia de regulamentao dos
critrios contidos no artigo 35 da Lei Federal n
o
8.080, significaria redues mais
drsticas dos recursos de custeio em estados e municpios com estruturas
assistenciais mais expressivas, justamente aqueles j mais sobrecarregados pela
demanda assistencial.
Tal distribuio perfeitamente homognea dos recursos de custeio
contradiz tambm o carter de sistema tecnologicamente hierarquizado que
caracterizaria o SUS, organizado em distintos nveis de ateno, portadores de
graus diferenciados de incorporao tecnolgica e, portanto, com custos
operacionais distintos e crescentes medida que se ascende nos nveis. Essa
heterogeneidade inerente ao sistema impede a aplicao de critrios simplistas de
distribuio, pretensamente mais igualitrios. Mesmo as iniciativas de se conferir
tetos de programao com idnticos valores per capita envidadas por alguns
estados, como exemplificado por Mendes (1996), redundariam em acumulao
nos centros de referncia regional ou estadual, uma vez negociados os fluxos de
referncia e contra-referncia entre os municpios.
A transferncia direta de recursos, do nvel federal aos estados e municpios
com base exclusivamente no estoque de habitantes, revelar-se-ia, portanto,
totalmente impraticvel.
Confirmando as dificuldades de uma distribuio perfeitamente isonmica,
Carvalho (1992), em texto apresentado na IX Conferncia Nacional de Sade,
assume uma postura pessimista quanto regulamentao do art. 35, ao afirmar:
ao que tudo indica (...), ser muito difcil, se no impossvel, buscar
hoje uma definio aceitvel para o artigo 35. A busca da eqidade
atravs destes parmetros, na atual conjuntura, parece ser temerria.
O bice principal a falta de dados o mnimo necessrios e o mnimo
confiveis (sic). Corre-se o risco de ferir a eqidade atravs da aceitao
de casusmos indefensveis. Seria como uma tentativa de forar o
cumprimento atual de uma lei impossvel de ser cumprida com clareza
e preci so. A sa da pel a parti l ha excl usi vamente pel o quoci ente
93
populacional o cumprimento exato da Lei n
o
8.142.O que j possvel hoje. A
lei clara que se deva adotar este critrio at que se defina o Art. 35 da Lei n
o
8.080. primeira vista, poderia parecer que esta definio era apenas uma
questo de trabalho braal de se fazer clculos e modelos. A realidade est
sendo clara em mostrar a tantos quantos tentaram que, com os dados disponveis
atualmente e com os casusmos necessrios para se definir o 35, esta opo
invivel. (Carvalho,1992: 71)
s tentativas iniciais de equacionar tecnicamente a esfinge representada pelo
artigo 35 da Lei n
o
8.080, seguiram-se solues pragmticas e provisrias, ditadas pelas
necessidades suscitadas pelo processo de implementao do SUS, obrigando os atores
dos trs nveis a estabelecer processos de negociao que resultassem em acordos
provisrios sobre os critrios de distribuio e mecanismos de transferncia de recursos,
formalizados posteriormente em normas regulamentadoras.
AREGULAMENTAONEGOCIADA
As indefinies do texto legal, as dificuldades tcnicas de sua aplicao
direta (anteriormente relatadas), bem como a necessidade premente de dar
continuidade aos fluxos financeiros e funcionalidade ao sistema, grandemente
baseado na compra de servios, vo forar os gestores do SUS a estabelecer formas
negociadas de definio dos critrios de distribuio dos recursos, de carter
precrio, consubstanciadas em instrumentos normativos denominados Normas
Operacionais Bsicas (NOBs).
As duas primeiras Normas Operacionais, a NOB 91 e a NOB 92 foram editadas
ainda no perodo do governo Collor de Mello. Editada pela Presidncia do Instituto
Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS), poca recm-
incorporado estrutura do Ministrio da Sade. A NOB 91 transplantar para os
servios pblicos a mesma lgica de financiamento de pagamento por produo de
servios com que aquele rgo remunerava os servios privados contratados:
Sob o argumento da inviabilidade conjuntural de regulamentar o artigo 35 da lei
8.080/90, pela dificuldade na operacionalizao destes critrios, a NOB 01/91
redefiniu toda a lgica de financiamento e, conseqentemente, de
organizao do SUS, consolidando um sistema de pagamento por produo
de servios ao setor pblico que permanece, em parte, vigente at hoje.
Estados e municpios passaram a receber por produo de servios de sade,
executados em unidades ambulatoriais e hospitalares prprias, nas mesmas
tabelas nacionais existentes para o pagamento dos prestadores privados,
impondo um modelo de ateno sade voltada para a produo de servios
94
e avaliado pela quantidade de procedimentos executados, independentemente
da qualidade e dos resultados alcanados. Ou seja, continuou prevalecendo a
estrutura de compra de servios privados de sade do INAMPS, aplicados aos
gestores pblicos estaduais e municipais. (Oliveira Jr., 2000: 4)
Essa orientao frustrou atores que pretendiam o financiamento dos
servios pblicos de sade atravs de sistemas de pr-pagamento baseados em
oramentos ou outros mecanismos que cobrissem o custo real das unidades. As
crticas ao modelo tambm se estendiam ao seu papel indutor de prticas mdico-
assistenciais, predominantemente curativas, relegando a um segundo plano aes
preventivas e de promoo sade. Posteriormente, vrias dessas aes passaram
a ser paulatinamente incorporadas Tabela de Procedimentos, ainda que
remuneradas na mesma lgica de produo de servios.
Outra caracterstica marcante da NOB 91 foi a ausncia de um debate
pblico anterior entre os atores sociais interessados. Seu contedo e propostas
foram de responsabilidade exclusiva do Ministrio da Sade.
Como mecanismo de alocao dos recursos para custeio dos servios
ambulatoriais, privados e pblicos, a NOB 91 instituiu a Unidade de Cobertura
Ambulatorial (UCA). Esta unidade representava um valor per capita que, ao ser
multiplicado pela populao de cada estado, gerava um teto denominado de
Recursos para Cobertura Ambulatorial (RCA). Os estados foram classificados em
seis faixas de valores de UCA, com base em critrios que privilegiaram basicamente
as sries histricas de produo (Oliveira Jr., 2000: 5).
ANOB93: aousadiadenegociar aregulamentao dalei
Diferentemente das normas operacionais anteriores, que no foram fruto
de negociao prvia entre os atores dos trs nveis de governo, a edio da
Norma Operacional SUS 01/93 (NOB 93), atravs da Portaria MS n
o
545, de 20 de
maio de 1993 (Brasil, 1993a), no Governo Itamar Franco, vai coroar um extenso
processo de consultas e incorporao de proposies dos diversos atores. O
contexto de ampla recomposio das foras polticas de sustentao ao governo,
que se seguiu ao impeachment do presidente, criou as condies de possibilidade,
e mesmo a necessidade, da discusso ampla das regras de descentralizao da
gesto do sistema e dos seus mecanismos de financiamento, em particular.
Esse carter de produto de ampla consulta e negociao entre diversos
atores sociais e grupos de interesse fica explcito na introduo do documento
95
Descentralizao das aes e servios de sade: a ousadia de cumprir e fazer
cumprir a lei, texto que cumpriu o papel de uma exposio de motivos da Portaria
Ministerial que instituiu a NOB 01/93, elaborado pelo Grupo Especial de
Descent ral i zao (GED), i ncumbi do da el aborao da propost a de
regulamentao:
A prioridade atribuda formulao de uma proposta de operacionalizao
dos dispositivos legais que determinam a descentralizao do Sistema nico
de Sade, manifestada ante o Conselho Nacional de Sade, se concretizou
em documento apresentado ao Plenrio daquele Colegiado em reunio
extraordinria realizada no dia 21 de janeiro de 1993. A partir da iniciou-
se um longo processo de discusso e negociao com o conjunto dos atores
da rea, que em maior ou menor grau j se encontravam integrados ao
debate destas questes. Gestores estaduais e municipais, setor privado,
entidades de representao popular e sindical, instituies pblicas federais,
entidades cientficas se dedicaram a analisar, questionar e oferecer sugestes
para o aperfeioamento da proposta. O que se buscava e se obteve foi a
superao de divergncias capazes de inviabilizar a implementao das
medidas propostas. (Brasil, 1993b: 5)
A NOB 96 criou instncias permanentes de negociao e normalizao no
mbito federal (CIT) e estadual (CIBs).
A CIT foi constituda por representantes do Ministrio da Sade, do
Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS), entidade representativa
dos secretrios estaduais, e do Colegiado Nacional de Secretrios Municipais de
Sade (CONASEMS), configurando-se como uma instncia formal e permanente
de negociao e de gesto intergovernamental. Sua finalidade manifesta era
assistir o Ministrio da Sade na elaborao de propostas para a implementao
e operacionalizao do SUS, submetendo-se ao poder deliberativo e fiscalizador
do Conselho Nacional de Sade (Brasil, 1993a).
As CIBs estaduais foram formadas paritariamente por dirigentes das
Secretarias Estaduais de Sade e dos rgos de representao dos Secretrios
Municipais de Sade, constituindo-se como instncia(s) privilegiada(s) de
negociao e deciso quanto aos aspectos operacionais do SUS e cujas decises
devero ser referendadas ou aprovadas pelo respectivo Conselho Estadual,
submetendo-se ao seu poder deliberativo e fiscalizador (Brasil, 1993a).
Essas instncias de gerenciamento do processo de descentralizao foram
criadas para possibilitar a adoo de mecanismos flexveis de normalizao deste
processo, considerando alta heterogeneidade dos processos estaduais de
implementao do SUS.
96
Como o prprio ttulo do relatrio do GED ressalta, a ousadia de cumprir
a lei foi uma das consignas que orientou os trabalhos daquele grupo incumbido
de traduzir, em normas acordadas entre os diversos atores sociais interessados,
os dispositivos legais anteriores. Porm, no esforo de regulamentar os contedos
da legislao, o GED inseriu critrios de distribuio, transferncia de recursos e
mecanismos de descentralizao no includos na legislao e, mesmo, em total
desacordo com aqueles dispositivos.
Ao regulamentar a Lei, a NOB 93 reorientou o processo de descentralizao,
propondo diversas modalidades de gesto descentralizada para os estados
(condies de gesto parcial e semiplena) e municpios (condies de gesto
incipiente, parcial e semiplena), de acordo com o interesse e o compromisso
manifesto pelos respectivos entes federados na assuno das diversas
responsabilidades de gesto descentralizada.
Manteve ainda, a respeito do financiamento, as modalidades de
transferncias de recursos denominadas Autorizao para Internao Hospitalar
(AIH) e Recursos para Cobertura Ambulatorial (RCA) e os respectivos sistemas
informatizados de pagamento (e base para controle), Sistema de Informaes
Hospitalares (SIH-SUS) e Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA-SUS).
Definiu tambm que
para os municpios o teto quantitativo mensal (de AIHs) ser equivalente a
um duodcimo de 8% de sua populao, enquanto para os estados ser de
um duodcimo de 2% de sua populao, acrescido dos quantitativos devidos
aos seus municpios que no estiverem nas condies de gesto incipiente,
parcial ou semiplena. (Brasil, 1993a: 5)
No aspecto financeiro, a NOB introduziu o princpio de limitao dos
gastos estaduais e municipais com internaes hospitalares a um teto
oramentrio previamente definido. At ento, o limite ao gasto hospitalar se
prendia fixao apenas do teto fsico, isto , de um quantitativo de internaes
permitidas de serem realizadas em cada estado, independentemente do impacto
financeiro total que tais internaes fossem representar. O valor do impacto
financeiro s poderia, ento, ser conhecido medida que se consolidava a
totalidade das faturas hospitalares do estado. Esse princpio fica, assim, inscrito
na NOB 93, baseando-se o clculo nos valores da srie histrica dos valores mdios
da AIH:
o teto financeiro de custeio das atividades hospitalares para os municpios
ser calculado atravs da multiplicao do quantitativo de AIH pelo valor
mdio histrico da AIH no estado (janeiro a dezembro de 1992), corrigido
na mesma proporo que a tabela bsica de remunerao de procedimentos
hospitalares. (Brasil, 1993a: 5)
97
No caso do financiamento ambulatorial, manteve o clculo pela Unidade
de Cobertura Ambulatorial (UCA). Todas essas modalidades de clculo de recursos
contradizem o texto legal, sendo produto da negociao entre os gestores dos trs
nveis de governo, correspondendo s especificidades das diversas situaes e
estgios de implementao do sistema e busca de garantias de condicionar o
comportamento dos demais nveis.
Resultados positivos quanto implantao da NOB foram reconhecidos
por Mendes (1996: 198), mas considerados insuficientes quanto consecuo de
maior eqidade pelo sistema:
a NOB 01/93 no obedeceu a determinaes legais contidas na Lei 8.080/
90 no que concerne distribuio dos recursos e no se preocupou em
instituir mecanismos que levassem eqidade. A sua operacionalizao,
na prt i ca soci al , f ez avanar, si gni f i cat i vament e, o processo
descentralizador e teve impacto na eficincia dos servios prestados,
especialmente em municpios que adotaram gesto semiplena. Contudo,
seus resultados em eqidade so questionveis.
O perodo que se seguiu edio da NOB 93 foi marcado por grande
diversidade nos padres de gesto do sistema descentralizado e das relaes
entre estados e municpios (Lima,1999; Levcovitz, 1997) e conflitos de
competncias entre os nveis de governo.
ANOB96: radicalizando adescentralizao dagesto
Aps um perodo de negociao de cerca de um ano nos fruns da CIT e do
CNS, editou-se a NOB-SUS O1/96, atravs da Portaria n
o
2.202, de 5 de novembro
de 1996. O contedo da NOB 96 foi amplamente discutido e envolveu vrios
segmentos da sociedade, alm de vrias oficinas de trabalho do CONASS e encontros
do CONASEMS, em que se buscou a elaborao de uma proposta consensual, que
atendesse s necessidades dos diferentes nveis gestores do SUS (Lima, 1999: 82).
A NOB-SUS 01/96 vai radicalizar o processo de descentralizao do
sistema, buscando corrigir as distores detectadas durante a aplicao da norma
operacional anterior. Lima (1999), citando Levcovitz (1997), arrola as estratgias
adotadas pelo Ministrio da Sade, em negociao com o CONASS e o CONASEMS,
alm daquelas de reforo capacidade gestora do SUS e da organizao da
gesto da assistncia sade, representado pelo desenvolvimento de
instrumental tcnico/operacional para gesto do SUS:
98
radicalizao da descentralizao e ampliao dos efeitos da NOB-SUS 01/
93, com definio clara dos papis das instncias de governo e plena
responsabilizao dos municpios pela sade integral de seus muncipes;
mudana na lgica de alocao de recursos financeiros com estmulo
utilizao dos instrumentos de programao, controle e avaliao como
indutor da recuperao do comando do sistema pelos gestores pblicos;
estmulo mudana do modelo de ateno sade, priorizando-se a
reorganizao da ateno bsica; recuperao da capacidade operacional e
melhoria da qualidade das unidades assistenciais do SUS. (Lima, 1999: 78)
A NOB 96 introduz uma srie de inovaes na gesto do sistema, cabendo
aqui destacar a proposta de uma Programao Pactuada e Integrada (PPI), a
introduo do Piso Assistencial Bsico (PAB) um montante de recursos destinado
exclusivamente s aes bsicas de sade e uma melhor definio das
competncias dos trs nveis de governo, alm de diversos incentivos financeiros
vinculados a aes de vigilncia sanitria e epidemiolgica. Modifica tambm as
condies de gesto para estados e municpios, instituindo as formas de gesto
plena da ateno bsica e gesto plena do sistema municipal para os municpios, e
gesto avanada do sistema estadual e gesto plena do sistema estadual para os
estados.
Um maior detalhamento e uma anlise dos contedos da NOB 96 podem
ser realizados a partir dos trabalhos de Lima (1999) e Scotti (1996).
A NOB 96 define a PPI como instrumento central de definio dos critrios
de alocao dos recursos entre os municpios.
A PPI representou, portanto,
um elemento primordial da NOB-SUS 01/96. Enquanto instrumento
negociado entre gestores, traduz as responsabilidades, objetivos, metas,
referncias intermunicipais, recursos e tetos oramentrios e financeiros, em
todos os nveis de gesto. Expressa a garantia de acesso universal aos servios
de sade, diretamente, ou por referncia a outro municpio, sempre por
intermdio da relao gestor-gestor. O processo de elaborao ascendente
com base municipal, buscando a integralidade das aes, observando critrios
nas CIB e CIT, aprovados nos respectivos Conselhos Estaduais de Sade
(CES). (Lima, 1999: 83)
A PPI abrangia todas as dimenses da ateno sade realizadas pelo sistema
(assistncia ambulatorial, hospitalar, vigilncia sanitria, epidemiolgica e controle de
doenas), com uma base municipal, constituindo um instrumento essencial de
reorganizao do modelo de ateno e da gesto do SUS, de alocao dos recursos e
explicitao do pacto estabelecido entre as trs esferas de governo (Brasil, 1997:18).
99
A NOB 96 reconhece o papel das instncias estaduais no processo de
programao, porm limitando-o compatibilizao e harmonizao das
programaes elaboradas pelos municpios, conferindo a estes ltimos um papel
protagonista no processo:
O processo de elaborao da Programao Pactuada entre gestores e
Integrada entre esferas de governo deve respeitar a autonomia de cada
gestor: o municpio elabora sua prpria programao, aprovando-a no CMS
[Conselho Municipal de Sade]; o estado harmoniza e compatibiliza as
programaes municipais, incorporando as aes sob sua responsabilidade
direta, mediante negociao na CIB, cujo resultado deliberado pelo CES.
(Brasil, 1997: 18)
As intenes expressas na NOB 96, quanto ao papel da PPI, sero
modificadas no processo de sua implementao concreta, assumindo papis
diferenciados e representando processos tcnicos e polticos com diferentes graus
de organizao e tipos de resultados em cada estado da federao. Esta
diversidade, pelo menos em parte, pode ser imputada ausncia de um consenso
nacional sobre o formato e a abrangncia do processo da PPI. Os roteiros e
instrumentos propostos pelo Ministrio da Sade se revestiram do carter de
meras recomendaes, no possibilitando uniformidade e comparabilidade de
resultados entre os processos encaminhados nos vrios estados. A PPI tampouco
representou uma condio necessria real para nenhum dos processos de
habilitao ou definio de tetos oramentrios, permitindo a freqente fixao
de valores de tetos a partir da projeo de sries histricas de produo.
AVANOSEIMPASSESNAIMPLEMENTAODANOB96
A implantao dos dispositivos da NOB 96, aps um perodo de incertezas
que marcou o ano de 1997, pela indefinio dos valores do PAB, vai se dar
efetivamente a partir da edio de uma srie de portarias pelo Ministrio da Sade,
durante o ano de 1998, que regulamentam e em parte modificam seu contedo. O
PAB passa a ser denominado Piso de Ateno Bsica, composto de uma parte fixa
(o PAB original) e de outra varivel, esta ltima representando incentivos financeiros
condicionados implantao do Programa de Agentes Comunitrios de Sade
(PACS) e do Programa de Sade da Famlia (PSF), aquisio de medicamentos
bsicos, vigilncia sanitria e combate a carncias nutricionais (Oliveira Jr., 2000).
A partir de 1999, incorporam-se transferncias para cobertura das aes
descentralizadas de vigilncia epidemiolgica e controle de endemias, antes
centralizadas na Fundao Nacional de Sade (FUNASA). O PAB fixo foi estipulado
com base na srie histrica de execuo do leque de procedimentos que o
compunham, apresentando variao entre R$10,00 e R$ 18,00, conforme o municpio.
100
O processo de descentralizao do sistema no perodo revelou-se intenso,
demonstrado pelo rpido crescimento do nmero de municpios habilitados nas
condies de gesto previstas na NOB 96, alcanando, ao final do ano 2000, mais de
99% do total dos municpios do pas (Brasil, 2000). O nmero de municpios que
recebeu transferncias federais para custeio atravs de mecanismos fundo-a-fundo
passou de apenas 24, em 1994, para 5.450, ao final do ano 2000. O percentual de
recursos federais para cobertura de servios assistenciais transferidos fundo-a-fundo
tambm cresceu vertiginosamente no mesmo perodo, de 6,19% para 60,8%, isto ,
praticamente decuplicou (Brasil, 2000: 2). Observa-se, no entanto, uma tendncia de
estabilizao nesse crescimento nos ltimos dois anos, apontando para uma saturao
do processo, ou seja, uma limitao do avano do movimento descentralizador nos
marcos normativos institudos pela NOB 96.
As regras estabelecidas pela NOB 96 e o processo tcnico-poltico que
suscitaram nos estados no garantiram a construo solidria das redes
hierarquizadas de servios como preconizadas pela Lei n
o
8.080, principalmente
quando pensadas no contexto de espaos territoriais supramunicipais, como
microrregies e regies. A tendncia verificada foi de disputas entre municpios
pelos recursos e a ausncia real de garantias de acesso dos cidados aos servios
existentes em municpios com estrutura assistencial de maior complexidade
tecnolgica. H que se reconhecer que a adoo de mecanismos de limitao do
acesso de pacientes de outros municpios, ou mesmo seu total cerceamento (que
at mesmo recebeu, entre os gestores, o significativo epteto de fechamento das
fronteiras), j antecedia a NOB 96 e mesmo pretendia ser resolvido pelos
dispositivos nela contidos.
Conflitos entre as unidades territoriais por recursos arrecadados
centralmente so freqentes em outros sistemas federativos, e mesmo esperados.
Assim tambm so marcantes as disputas, atravs da concesso de incentivos
fiscais entre estados ou municpios (guerra fiscal), para a atrao de
investimentos em seu territrio. Wright (1996: 482), jocosamente, denomina este
estratagema no jogo das relaes intergovernamentais de empobrea o seu
vizinho.
Na NOB 96, a PPI foi o instrumento introduzido para equacionar este tipo
de distoro ou efeito indesejvel do processo de descentralizao. A negociao
dos quantitativos fsicos e financeiros entre os gestores e sua formalizao
minimizaria o conflito distributivo e garantiria a cobertura financeira dos servios
oferecidos aos pacientes encaminhados de um municpio a outro.
O dbil papel reservado aos estados de apenas harmonizar e compatibilizar
as programaes municipais, incorporando as aes sobre sua responsabilidade,
como j foi citado, aliado ausncia de instrumentos efetivos de realocao de
101
recursos, uma vez estabelecidos os tetos municipais dos municpios na condio
de gesto plena do sistema, contribui para a permanncia e agudizao dos
conflitos entre os municpios e para a retomada dos debates na CIT sobre a
reviso da NOB, no incio do ano 2000.
ANORMAOPERACIONALDAASSISTNCIASADE(NOAS-SUS01/2001):
induzindo aconstituio deredesassistenciais
No ms de abril de 2000, em reunio da CIT, o Ministrio da Sade
apresentou a primeira verso de um documento contendo propostas de reviso
dos critrios de habilitao e qualificao de estados e municpios condio de
gesto plena.
6
A partir das intensas discusses que se seguiram durante todo o
ano, envolvendo diversos setores do Ministrio e atores dos trs nveis de governo,
evoluiu-se para uma reviso mais ampla do arcabouo normativo da
descentralizao da assistncia, que redundou na edio da Norma Operacional
da Assistncia Sade (NOAS), em janeiro de 2001. A participao ativa de
representantes CONASS e CONASEMS, bem como do CNS conferiu um carter de
regulamentao negociada, nos moldes das NOBs anteriores, constituindo o
produto do consenso mnimo alcanado no decorrer dos debates. Como se ver,
alguns pontos centrais remanescem polmicos e objeto de intensas divergncias,
como o caso do co-financiamento da assistncia.
A NOAS adota uma estratgia de regionalizao da assistncia como
reorientadora do processo de descentralizao do sistema, induzindo a
organizao de sistemas ou redes funcionais, perpassando as fronteiras
municipais, com vistas a facilitar e garantir o acesso dos cidados integralidade
da assistncia, bem como a fomentar comportamentos cooperativos entre os
gestores:
A macro-estratgia de regionalizao dever contemplar uma lgica de
planejamento integrado de maneira a conformar sistemas funcionais de sade,
ou seja, redes articuladas e cooperativas de ateno, referidas a territrios
delimitados e a populaes definidas, dotadas de mecanismos de comunicao
e fluxos de inter-relacionamento que garantam o acesso a usurios s aes e
servios de nveis de complexidade necessrios para a resoluo de seus
problemas de sade, otimizando os recursos disponveis. (Brasil, 2000)
6 Proposta de estratificao e qualificao dos municpios por nvel de complexidade e papel na rede
regi onal i zada: document o para di scusso, el aborada pel o Depart ament o de Descent ral i zao da
Gesto (DDGA), da Secretari a de Assi stnci a Sade (SAS), do Mi ni stri o da Sade.
102
A essa estratgia geral de regionalizao da assistncia, consubstanciado
em Planos Diretores de Regionalizao coordenados pelos estados, correspondem
mudanas significativas no financiamento da assistncia, descritas sucintamente
a seguir.
AAmpliao do Escopo daAteno Bsicaeo PAB-A
A NOAS definiu um conjunto de aes do chamado primeiro nvel de
ateno a ser realizado por todos os municpios: controle da tuberculose,
eliminao da hansenase, controle da hipertenso, controle do diabetes mellitus,
sade bucal, sade da criana e sade da mulher.
Ao Bloco de Procedimentos de Ateno Bsica da Tabela SIA foram
acrescidos procedimentos anteriormente constantes do Bloco da Mdia
Complexidade, compondo um elenco a ser custeado com um Piso de Ateno
Bsica Ampliado, o PAB-A. Este piso ser calculado a partir de um valor per
capita definido nacionalmente.
7
Os municpios que, porventura, j contam com
um PAB superior ao valor do PAB-A mantero seus valores atuais congelados.
Ressalte-se que a NOAS no extinguiu ou modificou qualquer um dos
componentes do chamado PAB varivel, ficando mantidas as sistemticas de seu
clculo.
Primeiro Nvel deRefernciaIntermunicipal eo EPM-1
Acoplada estratgia de regionalizao e ao desenho de regies e
microrregies de sade, a NOAS instituiu um modelo de financiamento inovador
para o que se denominou primeiro nvel de referncia intermunicipal de mdia
complexidade. Como estratgia para a ampla disponibilidade de servios de
mdia complexidade viveis em menor escala, selecionou-se um conjunto de
procedimentos denominado de elenco mnimo de procedimentos de mdia
complexidade ambulatorial, que, em diversos documentos do Ministrio, se
encontra abreviado como EPM-1.
Estes procedimentos contidos no EPM-1 devero ser garantidos tanto para
os cidados do municpio-sede do mdulo assistencial ou do plo microrregional,
quanto dos municpios que compem aqueles recortes territoriais. O mdulo
assistencial se define precisamente pela sua condio de base territorial com
7 At o momento da redao deste artigo, os valores do PAB-A ainda no haviam sido fixados pelo
Mi ni st ri o da Sade.
103
resolubilidade correspondente ao primeiro nvel de referncia da mdia
complexidade, constitudo por um ou mais municpios.
O mecanismo indutor adotado para a qualificao das microrregies e
mdulos assistenciais foi o financiamento desse conjunto de procedimentos do
primeiro nvel de referncia por um valor per capita nacional a ser multiplicado
pela populao contida no mdulo territorial correspondente e transferido
diretamente, fundo-a-fundo.
8
A continuidade desse fluxo financeiro para a
cobertura do EPM-1 est condicionada ao cumprimento de um Termo de
Compromisso para a Garantia de Acesso, em que se registram as metas de
referncia negociadas entre os gestores.
A NOAS estabelece tambm que as referncias neste primeiro nvel de
complexidade devem se fazer em bloco, isto , os recursos para sua cobertura
devem ser alocados em sua totalidade nos municpios-plo das microrregies ou
sedes dos mdulos assistenciais. Acordos posteriores podero ser ento
estabelecidos entre os plos e municpios habitados em Gesto Plena da Ateno
Bsica de sua rea de abrangncia que j disponham de servios includos no
EPM-1, com vistas transferncia de recursos para seu custeio. Esta situao,
prevista no item 11.1 da NOAS, tem sido objeto de antecipada resistncia por
muitos gestores, cnscios das dificuldades operacionais deste tipo de
transferncia entre municpios.
Financiamento daMdiaComplexidadeAmbulatorial
voz corrente, entre a maioria dos gestores estaduais e municipais, a
limitao do financiamento do bloco de procedimentos de mdia complexidade.
Diz-se que a mdia est comprimida, ou mesmo estrangulada, metforas
adequadas para expressar a grande dramaticidade da situao.
As formas de financiamento descritas para a Ateno Bsica Ampliada e
para o primeiro nvel de referncia intermunicipal tendem a aliviar, em maior ou
menor grau, as dificuldades de financiamento desse bloco.
Os valores para o financiamento destes servios sero obtidos a partir de
valores per capita estaduais definidos no processo de Programao Pactuada e
Integrada (PPI). As secretarias de Estado da Sade, em conjunto com os
8 At o momento da redao deste arti go, os val ores per capi ta para cobertura do pri mei ro n vel da
mdi a compl exi dade ai nda eram obj eto de negoci ao no mbi to da CIT (cri tri os outros que no a
simples definio de um per capi ta nacional nico). A suplementao de recursos para a garantia de
um patamar m ni mo, acresci da de um val or per capi ta para todos os estados, i ndependente de seus
nveis de gasto histrico, era uma das propostas em pauta.
104
municpios, devero estabelecer parmetros de concentrao para os grupos e
subgrupos de procedimentos, a serem aprovados nas CIBs e nos Conselhos
Estaduais de Sade. Os parmetros adotados devero refletir no apenas
necessidades em sade em abstrato ou recomendadas por normas tcnicas ou
consenso de especialistas, mas tambm seu impacto financeiro e as
disponibilidades de sua cobertura com os recursos disponveis.
FInanciamento daAltaComplexidadeAmbulatorial eo FAEC
A NOAS dispe que o financiamento da alta complexidade ambulatorial
ser realizado com recursos do Teto Financeiro da Assistncia do estado, bem como
parte das aes ser coberta com recursos do Fundo de Aes Estratgicas e
Compensao (FAEC). Tal fundo, criado pela Portaria GM/MS n
o
531, de 30/04/
99, incorpora os recursos no executados pelo conjunto dos estados e municpios e
os redireciona para aes consideradas estratgicas pela direo do Ministrio da
Sade.
Uma norma posterior, a Portaria n
o
627/GM, de 26/04/01, remete todo o
financiamento dos servios de alta complexidade, tanto ambulatoriais quanto
hospitalares, juntamente com as aes estratgicas, para o FAEC. A referida
portaria define o elenco dos procedimentos envolvidos, abarcando alguns
subgrupos que compunham at ento a mdia complexidade.
Financiamento daAssistnciaHospitalar
No caso do financiamento da assistncia hospitalar, a NOAS mantm a
lgica de financiamento e o sistema de pagamento vigente, via Autorizaes de
Internao Hospitalar (AIH).
A PPI eleita como o instrumento privilegiado de definio de seus limites
financeiros, discriminando claramente as parcelas de recursos para cobertura da
populao prpria do municpio e da populao referenciada. Procura-se inverter a
lgica de alocao, muitas vezes centrada nos interesses dos prestadores privados
de servios, para uma lgica de necessidades de sade, em coerncia com o quadro
epidemiolgico e com as diretrizes do planejamento do sistema de sade geral. A
NOAS procura resolver conflitos resultantes da reteno de recursos de hospitais
pblicos por gestores em gesto plena, seja estaduais ou municipais, definindo que
as unidades hospitalares pblicas sob gerncia de um nvel de governo e
gesto de outro, habilitado em gesto plena do sistema, preferencialmente
deixem de ser remunerados por produo de servios e passem a receber
recursos correspondentes realizao de metas estabelecidas de comum
acordo. (Brasil, 2001)
105
Este tratamento especial conferido s unidades hospitalares pblicas,
municipais ou estaduais, submetidas gesto plena de outro nvel de governo,
equipara-se quele j garantido aos hospitais universitrios. Uma vez
estabelecidos Termos de Compromisso entre as partes, o fluxo financeiro se altera,
passando a ser efetuado diretamente do Fundo Nacional de Sade ao fundo
correspondente, impossibilitando a reteno de recursos pelo gestor.
AProgramao PactuadaeIntegrada: financiando aregionalizao da
assistncia
A Programao Pactuada e Integrada (PPI) foi prevista na NOAS como o processo
privilegiado de alocao de recursos para a garantia da construo dos sistemas
funcionais de sade.
Diferentemente das NOBs anteriores, a PPI constitui-se como uma exigncia
preliminar e obrigatria para o processo de qualificao das microrregies e mdulos
assistenciais (NOAS-SUS 01/2001, item 10, alnea d) e, portanto, condio para o
municpio-sede do mdulo assistencial ou plo microrregional receber, por transferncia
fundo-a-fundo, os recursos para cobertura de custeio das aes do primeiro nvel de
referncia da mdia complexidade. Condiciona tambm a habilitao de municpios
condio de gesto plena do sistema municipal existncia e disponibilidade de servios
do primeiro nvel de referncia intermunicipal de mdia complexidade, bem como
sua previso num Plano Diretor de Regionalizao (PDR) coordenado pelo estado.
Restringe-se a deciso soberana dos municpios de optarem por essa condio de
gesto. As metas pactuadas entre os municpios na PPI passam a compor um Termo
de Compromisso para a Garantia de Acesso, estabelecido entre os estados e os
municpios que assumem o atendimento de referncias.
Ao concatenar todos esses processos, a NOAS induz o modelo de regionalizao
atravs de um incentivo financeiro central, qual seja o acrscimo de recursos novos aos
municpios plo microrregional ou sede de mdulo assistencial.
9
A existncia de recursos
novos uma condio necessria viabilidade e ao sucesso de um processo de PPI,
pelas conhecidas presses de crescimento de tetos e para se evitarem conflitos
redistributivos anlogos aos de jogos de soma zero, isto , para que um dos participantes
aufira ganhos (no caso, crescimento de tetos oramentrios municipais), outros so
obrigados a sofrer perdas na mesma proporo.
9 Concl ui - se que a ext enso e a rapi dez do processo de qual i f i cao das mi crorregi es depende
diretamente do patamar do valor per capita definido para a cobertura do primeiro nvel de referncia
de mdi a compl exi dade.
106
CONCLUSES
Os atores sociais envolvidos na negociao dos critrios de distribuio dos
recursos de financiamento do SUS adotam mecanismos de gesto dos conflitos
redistributivos para manterem o fluxo financeiro entre os nveis de governo e a
continuidade dos servios de sade. Esses atores se articulam em redes
intergovernamentais com estruturas e funcionamentos heterogneos. Configura-se
uma sub-rede federal, mais estruturada e de funcionamento mais orgnico e
contnuo, com atores mais especializados, que se articula, mais ou menos
frouxamente, com as sub-redes estaduais. A relao das sub-redes estaduais com
a federal se concretiza atravs de poucos atores que realizam essa intermediao,
sendo que esta sub-rede apresenta um elevado grau de autonomia e independncia
do funcionamento da sub-rede federal. A sub-rede estadual estudada apresenta
um alto grau de fragmentao, com a utilizao da intermediao das DRS,
interpostas entre os gestores municipais e o gestor estadual.
A tentativa de buscar condicionar as aes de outras unidades de governo
atravs da produo de normas (Agranoff, 1992) est bastante presente no cenrio
intergovernamental do financiamento do SUS. As normas gerais do processo de
descentralizao do sistema foram expressas na forma das NOBs (em quatro
verses: 1991,1992,1993 e 1996) e mais, recentemente, em uma norma especfica
da assistncia, a NOAS 01/2001. As NOBs 93 e 96, bem como a NOAS foram fruto
de negociaes entre o Ministrio da Sade e as representaes dos estados
(CONASS), dos municpios (CONASEMS) e entidades da iniciativa privada,
refletindo o consenso mnimo entre as partes.
As NOBs de 1993 e 1996 resultaram de um longo processo de negociao
e seu formato extremamente detalhado reflete a desconfiana recproca entre os
gestores dos trs nveis de governo. Disso resultou uma regulamentao extensa,
complexa e formalista. Atributos, alis, que no garantiram, de nenhuma forma,
a sua fiel aplicao pelas partes.
A pletora normativa observada no financiamento do SUS poderia ser
comparada, em analogia, ao crculo vicioso que Crozier (1981: 261) localiza nas
organizaes burocrticas, onde a resistncia [do funcionrio] acaba finalmente
por reforar a influncia do esquema que a provocou. Em reao a normas no
cumpridas ou inviveis de se cumprirem, ditam-se (ou negociam-se) novas
normas, numa retroalimentao positiva.
As disputas pelas competncias entre os nveis de governo e as garantias formais de
aportes financeiros caracterizam as NOBs. Esta indefinio das competncias
governamentais encontra paralelo na fase conflitiva das RIGs nos Estados Unidos da
Amrica dos anos 30 e antes, a que Wright faz referncia (1997: 133), quando
107
os funcionrios nacionais, estatais e locais, que buscavam uma especificao
precisa de seus respectivos poderes, supuseram que esses se excluam
mutuamente. Ademais, os funcionrios parecem haver esperado que a oposio
e o antagonismo fossem parte do processo normal de aprender quem tem o
poder para fazer o qu.
Para este mesmo autor, naquele contexto, distribuir os papis e especificar
limites claros so sinais caractersticos da fase de conflito (Wright, 1997: 135).
Esse intenso conflito de competncias demonstra a persistncia de um
prolongado processo de transio do modelo centralizado anterior, indicando que o
atual, descentralizado, ainda se encontra em fase de conformao e acomodao.
A complexidade normativa assumida pelas questes da descentralizao do
SUS, em especial do seu financiamento, e a rpida mudana das regras e regulamentos
promovida pelos atores como estratgia de manter suas posies relativas na arena
setorial requer dos atores uma contnua atualizao, fruto, em geral, da participao
permanente nas discusses nos vrios fruns existentes (CIT, CIBs, representaes de
secretrios estaduais e municipais, Conselhos de Sade, encontros tcnicos, congressos
etc.).
A instabilidade institucional caracterstica do sistema resulta, portanto, em
uma contnua mudana das regras que regem os mecanismos e critrios de
financiamento, o que vai exigir dos atores uma interao permanente, no apenas
para a negociao desses critrios, mas para a troca contnua de informaes e a
elaborao dos posicionamentos de cada representao.
Alm das NOBs, uma profuso de portarias e normas tcnicas emitidas pelo
Ministrio da Sade procuram condicionar a ao dos estados e municpios. Em geral,
vinculam-se recursos especficos a cada grupo de aes que se deseja serem realizadas
por esses entes federados. Essa estratgia corresponde ao mecanismo de GIG que
Agranoff (1992: 209) denominou de planificao ou gesto descendente, que supe
a utilizao de subvenes para alcanar objetivos nacionais atravs de governos
subnacionais e organizaes privadas.
As presses exercidas pelos gestores dos nveis estadual e municipal para se
libertarem da sempre renovada vinculao de transferncias financeiras aceitao de
polticas definidas centralmente esbarram na regra de ouro das relaes
intergovernamentais: quem tem o ouro, dita a regra! Assim Wright (1997), o autor
central do enfoque terico utilizado neste trabalho, exprime, de forma bem humorada, e
refletindo sobre o sistema federativo norte-americano, a principal regra do jogo das
relaes intergovernamentais. A experincia brasileira de implementao do SUS, pelo
menos em parte, contraria essa regra, demonstrando a possibilidade da construo
negociada dos critrios de distribuio e dos mecanismos de transferncia dos recursos
de financiamento do sistema.
108
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110
111
ESTIMATIVASDOIMPACTODAVINCULAO
CONSTITUCIONAL DERECURSOSPARAASADE
(EMENDA CONSTITUCIONAL N
O
29/2000)
Tema 4 - FINANCIAMENTOEMSADEPARAOGESTORMUNICIPAL
Ana Cecilia de S Campello Faveret, Fabrcio Augusto de Oliveira,
Geraldo Biasoto Junior, Karla Krepsky, Marcelo Gouva Teixeira,
Paulo Csar da Fonseca Malheiro & Rodrigo Pucci de S e Benevides
INTRODUO
Com a aprovao da Emenda Constitucional n
o
29/2000, que determina a
vinculao dos recursos destinados pelos diversos nveis de governo Unio,
estados e municpios para a sade, o Brasil deve comear a vencer um de seus
principais desafios da atualidade, que o de encontrar solues adequadas e
consensuais para garantir fontes estveis de financiamento para atender s
demandas da populao pelo atendimento na rea da sade. Essa emenda obje-
tiva reverter um quadro de desequilbrios, que se acentuaram na dcada de 90,
entre os recursos disponibilizados sade em face do aumento da demanda da
populao, da maior complexidade dos procedimentos adotados com as mudan-
as em curso na composio do contingente demogrfico brasileiro e da conse-
qente elevao de custos.
A criao do Sistema nico de Sade (SUS) pela Constituio Federal de
1988, ao incluir entre suas diretrizes a descentralizao do sistema, com o prop-
sito de melhorar sua organizao e aumentar sua eficincia, atribuiu ao municpio
a responsabilidade de fornecer atendimento pblico de sade populao, con-
tando com a cooperao tcnica e financeira dos estados e da Unio. Apesar
disso, por no ter definido nenhum parmetro para garantir um mnimo de co-
bertura de suas necessidades pelas esferas subnacionais estados e municpios
, o financiamento do sistema permaneceu extremamente dependente de recursos
da rbita federal, que, at o final da dcada de 80, respondia por mais de 80% das
dotaes oramentrias a ela destinadas. Esse percentual se reduziu, nos anos
90, para cerca de 70%, em conseqncia do avano do processo de descentralizao
das polticas pblicas no pas (Oliveira, 1999).
Ainda que o esquema de financiamento desenhado na Constituio de 1988
para a rea federal que contemplou a destinao obrigatria de no mnimo 30%
112
do Oramento da Seguridade Social (OSS) para a sade, excludos os recursos do
seguro-desemprego no tenha sido rigorosamente cumprido nesse perodo, no
se afiguravam graves os problemas surgidos, a ponto de produzir fortes
desequilbrios para o sistema.
Estes problemas comearam a gerar maiores preocupaes a partir de 1993,
quando, diante do expressivo aumento dos benefcios previdencirios, o governo
decidiu vincular os recursos arrecadados do INSS integrantes do OSS exclusi-
vamente cobertura dos gastos com a Previdncia. Com isso, a sade, para a
qual estava prevista a destinao de pelo menos 30% desses recursos, perdeu
uma importante fonte de financiamento para a cobertura de suas necessidades.
No bastasse isso, as figuras tributrias vinculadas ao seu financiamento,
como a Contribuio Social sobre o Lucro Lquido (CSLL) e a Contribuio do
Financiamento Social (COFINS), alm de terem seus recursos disputados por ou-
tras reas do governo, enfrentaram forte questionamento jurdico no meio em-
presarial, nos primeiros anos da dcada, sobre a sua legalidade, deixando indis-
ponvel, por um bom tempo, parcela importante de seus recursos. Sensvel aos
ciclos econmicos, por sua sistemtica de incidncia indireta e em cascata, a
receita proveniente da COFINS ainda se viu seriamente prejudicada pelo quadro
de recesso, seguido de estagnao, que se abateu sobre a economia brasileira at
meados da dcada de 90.
Com a perda dos recursos vinculados do INSS e com as limitaes geradas
pela prpria conjuntura para assegurar, no espao oramentrio, fontes estveis
e adequadas de recursos para o seu financiamento para o que tambm contribua
a ausncia de algum tipo de vinculao exigido das esferas subnacionais para
sua cobertura , a oferta de servios de sade no Brasil passou a se defrontar com
grandes dificuldades, e os programas oferecidos populao, por uma acentuada
e crescente instabilidade.
Foi neste contexto que comearam a surgir solues provisrias e ad hoc,
visando a ampliar os recursos para o seu financiamento, como o Imposto Provi-
srio sobre Movimentao Financeira (IPMF) em 1994, depois prorrogado e
rebatizado como Contribuio Provisria sobre Movimentao Financeira (CPMF).
Neste sentido, tambm foi importante o incio do processo de contratao de
emprstimos contrados junto ao Fundo de Amparo ao Trabalhador (FAT), para
complementar as necessidades de recursos do sistema, embora tal expediente
tenha acarretado elevao das despesas.
Devido ao reconhecido carter provisrio e s limitaes desses instru-
mentos, comearam a surgir propostas, em especial no mbito do Poder Legislativo,
para encontrar uma soluo mais duradoura para o financiamento da sade,
113
para a criao de fontes estveis e seguras para o atendimento das demandas
endereadas a esse setor. Dentre elas, destaca-se a Proposta de Emenda Consti-
tucional (PEC) da Sade, elaborada originalmente pelo deputado Eduardo Jorge,
do Partido dos Trabalhadores (PT) de So Paulo, a qual, depois de ter alguns de
seus pontos modificados, foi aprovada pelo Congresso e promulgada pelo Senado
Federal, na forma da EC n
o
29/2000. Com a sua entrada em vigor, d-se incio ao
processo de construo das condies necessrias para alcanar o equilbrio dese-
jvel entre as demandas da populao por servios de sade e os recursos neces-
srios ao seu financiamento.
semelhana de outras propostas apresentadas com este objetivo, a EC
em anlise estabelece a vinculao de recursos oramentrios dos diversos nveis
de governo Unio, estados e municpios para a sade, com duas sensatas
inovaes em relao s demais. A primeira diz respeito ao seu carter gradualista,
pois prev um prazo de cinco anos para atingir os percentuais de recursos a
serem destinados ao financiamento do setor pelos governos subnacionais. A
segunda refere-se flexibilidade prevista para essa vinculao, uma vez que, ao
final de cada perodo de cinco anos, determina que sejam reavaliados, inter alia,
os percentuais de recursos vinculados para as esferas da Federao e os critrios
de rateio dos recursos da Unio destinados aos estados e municpios, bem como
os dos estados destinados aos seus municpios, luz do objetivo de garantir uma
progressiva reduo das disparidades regionais.
No tocante s vinculaes, a EC estabelece, para a Unio, a destinao, no
ano em que entrar em vigor, do montante empenhado em aes e servios pblicos
de sade no exerccio financeiro imediatamente anterior, acrescido de, no mnimo,
5%. Para os quatro anos seguintes, o valor apurado no ano anterior, corrigido
pela variao nominal do Produto Interno Bruto (PIB). Isso significa, para a
Unio, um aumento de recursos para a sade equivalente ao aumento real do PIB
mais a inflao do ano, visando a manter a proporo de gastos federais em
sade em relao ao PIB.
Para os estados e municpios, os percentuais de vinculao estabelecidos
so de 12% e 15%, respectivamente, de sua receita de impostos e de transferncias
recebidas, deduzindo-se, para o clculo da base vinculvel dos primeiros, as
transferncias realizadas para os municpios. O gradualismo contemplado na
proposta para o alcance desses percentuais tem por objetivo evitar presses iniciais
sobre as finanas dessas esferas, propiciando-lhes um ajustamento gradativo
para o cumprimento dessa nova exigncia constitucional.
Como regra geral, a EC determina que as esferas que destinam, atualmente,
percentuais inferiores a 12%, no caso dos estados e do Distrito Federal, e 15%, no
114
caso dos municpios, para o seu financiamento, devero elev-los gradualmente
at o quinto ano aps a sua aprovao, reduzindo-se essa diferena razo de,
pelo menos, um quinto por ano. Como ponto de partida prev que, no primeiro
ano da entrada em vigor da emenda, estados, Distrito Federal e municpios deve-
ro aplicar 7% de recursos da base de receitas vinculadas ao financiamento da
sade, o que pode exigir, das unidades que se situam muito abaixo desse
percentual, um maior esforo financeiro inicial.
Apesar de reconhecida sua necessidade como alternativa para superar/
atenuar as dificuldades para o financiamento da sade no Brasil, a EC no passou
ilesa de crticas, destacando-se, entre as mais comuns, as que se referem perda
de flexibilidade na elaborao e execuo da pea oramentria, com o maior
engessamento que ser produzido com as vinculaes de receitas e despesas, e as
que se apiam na situao de penria financeira em que se encontram mergulha-
das a Unio e as esferas subnacionais, para justificar a posio dos que se
opuseram sua aprovao.
No tocante primeira o engessamento do oramento , deve-se ter em
mente que o considervel nmero de vinculaes existentes na Constituio
destaca-se como a mais importante a que garante recursos para a educao
representa, em tempos de crise fiscal prolongada e da necessidade de garantir
supervits primrios crescentes nas contas pblicas, uma ameaa permanente de
cortes dos gastos para os setores que no se encontram protegidos por essa regra,
a includa a sade. Por isso, dada a importncia da oferta dos servios de sade
para a populao e para a melhoria de suas condies de vida, no se justifica
continuar deixando-a desprotegida para evitar um engessamento oramentrio,
j garantido pelas demais vinculaes. Porque, como muito bem observou o mi-
nistro da Sade, Jos Serra, onde pululam dezenas de vinculaes, as despesas
com sade pblica passam a ser sempre as principais candidatas a sofrer cortes.
Um grande e fofo colcho amortecedor para as crises fiscais.
1
Em relao segunda crtica a difcil situao financeira dos entes
federados , embora se considere procedente, em alguns casos, o temor de que a
aprovao dessa proposta possa aumentar os desequilbrios, no se pode ignorar
que, alm de seu carter gradualista, h de se considerar o dispositivo de
flexibilizao dos percentuais, que podero ser revistos passados cinco anos, e
ainda as perspectivas de que o pas venha a ingressar numa trajetria de maior
1 Para Serra, a vinculao passa a ser uma condio importante para que a sade deixe de ser uma
vl vul a de escape das cri ses [fi scai s], condi o em que, em cert as ocasi es, como em 1991 e 1993,
i mpl i cou aumentar as mortes de pessoas humi l des devi do desassi stnci a mdi ca que decorreu de
col apsos espetacul ares dos recursos do SUS. Isso para no menci onar os efei tos dos sbi tos cortes
orament ri os na ampl i ao da vul nerabi l i dade da popul ao s doenas i nf ect o- cont agi osas, com
pssimas conseqncias no mdio e no longo prazos (Serra, 2000)
115
crescimento, gerando impactos positivos sobre a sua arrecadao. Isso, sem con-
siderar os frutos que esto sendo colhidos com o ajuste fiscal que vem sendo
implementado nas diversas esferas de governos e os resultados com que se conta
para a melhoria e maior controle das contas estaduais e municipais com a entrada
em vigor da Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF).
De qualquer forma, antes de emitir concluses sobre essa questo, torna-se
indispensvel, em primeiro lugar, avaliar o montante de recursos prprios trans-
feridos por essas esferas para o financiamento da sade, visando a estimar o
esforo adicional que teriam de desenvolver para garantir o alcance dos percentuais
de vinculao previstos. Em segundo, projetar os ganhos adicionais que podero
ser obtidos anualmente para o setor com a entrada em vigor da EC, com o objetivo
de avaliar em que medida sero suficientes para resolver/atenuar suas necessi-
dades de recursos para atender s demandas da populao.
A partir de levantamentos realizados pela equipe do Ministrio da Sa-
de (MS), responsvel pelo Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos
em Sade (SIOPS), foram elaboradas estimativas preliminares dos gastos dos
trs nveis de governo com sade, bem como dos resultados que a EC pode
produzir na gerao de recursos adicionais dessas esferas para o seu financi-
amento. Com este propsito, o trabalho, alm desta introduo, est
estruturado em quatro sees.
Na primeira, procura-se estimar com base nos gastos em sade realiza-
dos pelo governo federal no trinio 1998-2000 e de acordo com a adoo de algu-
mas hipteses para o crescimento do PIB e para a taxa inflacionria o aumento
de recursos destinados ao seu financiamento no perodo 2001-2004.
Na segunda, feito um balano dos recursos prprios dos estados efetiva-
mente destinados sade no perodo 1995-98, considerados como proporo de
suas receitas lquidas deduzidas, portanto, as transferncias realizadas para os
municpios. Alm da anlise da evoluo do grau de comprometimento de suas
receitas com o financiamento desse setor, nesse perodo, procura-se avaliar as
tendncias do processo de descentralizao dessa poltica no Brasil, com o au-
mento da responsabilidade das esferas subnacionais em sua implementao.
Ainda nessa seo, so projetados, ano a ano, tendo como referncia os dados
de seus balanos e adotando-se a hiptese de crescimento nulo de sua base
vinculvel restringindo-se, portanto, as estimativas aos efeitos produzidos
apenas pela EC n
o
29/2000 , e de expanso de 2% a.a. dessas mesmas receitas,
o esforo financeiro que tero de desenvolver para atingir, em cinco anos, o
percentual de 12% da receita estabelecido na EC, bem como o montante adicional
de recursos que deve ingressar no sistema para o seu financiamento.
116
Na terceira, essas mesmas estimativas so realizadas para o conjunto dos
municpios do pas, embora com a adoo de metodologias distintas para os
municpios das capitais e os do interior. Para os municpios das capitais, so
utilizados os gastos realizados com a sade registrados em seus balanos no ano
de 1998 para a realizao das projees de seu crescimento no perodo 2000-2004;
para os municpios do interior, essas estimativas tomaram como base tambm o
ano de 1998 para as projees neste mesmo perodo, mas com as despesas sendo
calculadas por meio da comparao entre as bases de dados do SIOPS/98 (1.570
municpios em dezembro/2000) e do FINBRA/97, conforme metodologia detalha-
da mais adiante.
Na ltima seo, apresentam-se as estimativas de crescimento do gasto
em sade consolidado para os diversos nveis de governo e tecem-se conside-
raes sobre o montante adicional de recursos com os quais o setor poder
contar durante o perodo previsto pela EC n
o
29/2000 para acrscimos de
aportes ao setor.
Uma advertncia inicial merece ser feita: como se ver, tambm neste caso, o
pas marcado por situaes de grande diversidade, pois alguns estados registram, j
em 1998, gastos superiores aos percentuais estabelecidos pela emenda, enquanto
outros apresentam nveis extremamente reduzidos de dispndios com o setor, indi-
cando inevitveis problemas que o estabelecimento de uma regra geral pode acarretar
ao dispensar o mesmo tratamento para situaes to distintas. Esta situao tambm
se reproduz, embora em escala reduzida, no conjunto dos municpios brasileiros.
ESTIMATIVASDOGASTOFEDERALEMSADE
MetodologiadeClculo
A informao utilizada como base para o clculo das estimativas de gasto do
governo federal no perodo 2001-2004 foi a dos recursos empenhados pelo MS em 2000,
que atingiu R$ 22,70 bilhes, o que excludos os gastos com Inativos e Pensionistas,
no valor de R$ 1,83 bilho, e com o Servio da Dvida, correspondentes a R$ 155 milhes
totaliza um gasto com aes e servios pblicos de sade de R$ 20,35 bilhes.
Para se estimar o gasto federal em sade no perodo 2001-2004 apli-
cou-se o art. 7
o
da EC n
o
29, que modifica o art. 76 das Disposies Constitu-
cionais Transitrias, estabelecendo: a) que a Unio deve aplicar no setor no
ano 2000, no mnimo, o valor aplicado em 1999 total empenhado, exceto os
117
gastos com Inativos e Pensionistas e com o Servio da Dvida acrescido de
5%;
2
e b) no perodo de 2001 a 2004, o valor do ano anterior
3
corrigido pela
variao nominal do PIB.
Estimou-se a variao real do PIB em 2% a partir de 2001 e as taxas de
inflao (projetadas pela SPE/MF, para o ndice Nacional de Preos ao Consumi-
dor Amplo IPCA do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica IBGE) em
4% em 2001, 3,5% em 2002, e 3% em 2003 e 2004.
Projetados os valores nominais para o perodo, realizou-se o seu clculo
em valores reais a preos de 2000, deflacionando-se os valores de 1998 e 1999 por
meio de um ndice de variao de preos mdios entre 2000 e o ano respectivo, e
corrigindo-se o gasto de 1998 pela taxa de 12,44%, e o de 1999 pela taxa de 7,04%,
descontando-se a inflao anual estimada a partir de 2001.
ResultadosEncontrados
A Tabela 1 mostra as estimativas realizadas para o gasto federal em sade
no perodo 2001-2004 com a aplicao da EC n
o
29 de acordo com as hipteses
adotadas.
Tabela 1 Gastos federais emsade em1998, 1999 e 2000 e estimativas
parao perodo 2001-2004comaaplicao daECn
o
29 (emR$bilhes)
A B C D E F G
Ano
Total
executado MS
(R$ correntes)
Total executado
MS (R$ de 2000)
Inativos/
pensionistas
(R$ correntes)
Servio da
dvida
(R$ correntes)
Gastos em aes
e servios de
sade
(R$ correntes)
Gastos em aes e
servios de sade
(R$ de 2000)
Variao real
(%)
1998 19,32 21,69 1,74 2,33 15,25 17,11
1999 20,33 21,77 1,83 0,16 18,35 19,64 14,79
2000 22,70 22,70 2,19 0,15 20,35 20,35 3,61
2001 26,05 25,05 2,23 0,36 23,47 22,57 10,89
2002 27,51 25,56 2,26 0,36 24,90 23,13 2,49
2003 28,93 26,10 2,29 0,36 26,28 23,71 2,50
2004 30,30 26,53 2,32 0,36 27,61 24,18 2,00
2 O val or nomi nal gast o em 2000 excedeu o val or nomi nal rel at i vo ao ano de 1999 em 10, 9%, se
consi derados apenas os gastos com aes e servi os pbl i cos de sade, ou 11, 7%, se consi derado o
gasto total do Mi ni stri o da Sade.
3 A EC n
o
29 estabelece, no artigo 7
o
, que os recursos mnimos aplicados nas aes e servios pblicos
de sade sero equivalentes: I - no caso da Unio: (...) b) do ano 2001 ao ano 2004, o valor apurado no
ano anterior, corrigido pela variao nominal do Produto Interno Bruto PIB, ou sej a, no determina
expressamente que o percentual de variao do PIB se refere ao ano anterior, hiptese adotada neste
t rabal ho.
Fonte: SPO/SE/MS e STN/MF.
118
Notas:
1) Estimativas de inflao (IPCA/IBGE) de 4,0% em 2001, 3,5% em
2002, 3,0% em 2003 e 2004, cf. SPE/Ministrio da Fazenda.
2) Estimativas de variao do PIB de 2% a partir de 2001.
3) Aplicou-se a elevao de gastos prevista pela EC n
o
29 (variao
nominal do PIB a partir de 2001) sobre o valor executado, exceto gastos
com Inativos, Pensionistas e Servio da Dvida.
4) A estimativa de gasto com pessoal inativo foi feita por meio da
aplicao da Taxa Mdia de Variao do item Pessoal e Encargos Sociais
entre 1995 e 2000 a partir de 2001.
5) O valor orado para 2001 relativo ao Servio da Dvida foi repetido
para o trinio 2002-2004.
Cabe notar que, em virtude das elevadas despesas realizadas com o Servio
da Dvida em 1998, o crescimento dos gastos totais do Ministrio da Sade de
22,3%, evoluindo de R$ 21,69 bilhes para R$ 26,53 bilhes. Todavia, como os
dispndios com Inativos/Pensionistas e com o Servio da Dvida no se traduzem
em gastos efetivos com Aes e Servios de Sade
4
sociedade, torna-se necess-
rio excluir esses componentes do montante de empenho realizado pelo Ministrio
da Sade, para uma avaliao mais criteriosa dos recursos adicionais que o go-
verno federal dever aportar para o sistema, em virtude dos efeitos da EC n
o
29.
A Coluna F da Tabela 1 apresenta as estimativas de impacto da emenda
sobre os gastos com sade do governo federal, no perodo 2001-2004, excludas
as despesas com Inativos/Pensionistas e com o Servio da Dvida. Verifica-se que
esses gastos evoluem de R$ 17,11 bilhes em 1998 para R$ 20,35 bilhes em 2000,
e R$ 24,18 bilhes em 2004, registrando um crescimento, em termos reais, de
41,3% no perodo, dos quais 18,8% (50% do crescimento) referentes ao perodo
2000-2004, como resultado dos efeitos da EC n
o
29 (ganhos lquidos equivalentes
a quase R$ 4 bilhes).
4 As despesas com sade consideradas neste artigo so aquelas relativas a gastos com Aes e Servios
Pblicos de Sade, ou seja, so descontados os gastos relativos a inativos e pensionistas, e destinados
ao pagamento de d vi das.
119
EVOLUODOSGASTOSDOSGOVERNOSESTADUAISCOMASADE(1995-98) E
ESTIMATIVASDESEUCRESCIMENTO
ApontamentosMetodolgicos
Os dados utilizados para estimar o montante de recursos, em termos bru-
tos e lquidos, que os governos dos estados destinam ao financiamento da sade
vis--vis a base vinculvel de receitas contempladas na EC n
o
29/2000 (Receita
Vinculvel RV) foram extrados dos balanos dos estados e do SIOPS (Ministrio
da Sade).
Percorreu-se, assim, um caminho distinto do trilhado por outros trabalhos
que procuraram realizar a mesma estimativa, mas que, em virtude dos procedi-
mentos metodolgicos adotados, terminaram esbarrando em incontornveis pro-
blemas de dupla contagem, o que se procurou aqui evitar.
5
Para isto, alm do levantamento dos dados relativos s receitas e despesas
brutas dos estados com a sade, a Despesa Total, que inclui as transferncias
recebidas da Unio para aplicao nesse setor tendo como fonte seus balanos
oramentrios , procurou-se coletar, no prprio Ministrio da Sade, as transfe-
rncias realizadas para essas esferas nos anos considerados para se chegar ao
conceito de despesas lquidas de cada unidade, ou Despesas Prprias (DP), que
, de fato, o que interessa para avaliar os resultados que podem ser colhidos com
a aprovao da emenda. Assim, foi possvel contornar alguns problemas que
dificultavam estimativas mais confiveis sobre o esforo prprio realizado por
essas esferas no financiamento da sade, decorrentes, inter alia, de uma
inadequada classificao do destino dos recursos de transferncias na estrutura
de suas despesas ou da ausncia de contabilizao e apropriao em seus
oramentos nos casos em que essas transferncias so realizadas diretamente
pela Unio aos agentes prestadores de servios.
Apesar das reconhecidas limitaes que os dados de balanos apresentam
para uma avaliao confivel dos gastos efetivos realizados pelas administraes
pblicas em determinado setor seja por problemas de classificao, apropria-
o/distribuio de custos ou mesmo por distores provocadas pelo processo
inflacionrio , o que foi consideravelmente atenuado com a entrada em vigncia
do Plano Real, no h dvida de que a metodologia empregada neste trabalho,
ainda que passvel de aprimoramento, fornece respostas bem mais realistas para
o conhecimento dessa questo.
5 Para mel hor apreci ao das metodol ogi as uti l i zadas, ver Ol i vei ra (1998).
120
EvoluodasDespesascomaSadenaBaseVinculvel dasReceitas(1995-98)
A Tabela 2 retrata a evoluo da participao das despesas, brutas e lquidas,
realizadas pelos estados na sua base de receita vinculvel, conforme estabelecido na
EC n
o
29. Para obter esses resultados, calculados com base nas receitas e aplicaes
na rea de cada unidade da Federao, foram adotados os seguintes procedimentos:
em relao receita vinculvel (RV), foram considerados os impostos de
competncia dessas esferas ICMS, IPVA e outros , mais as transferncias
recebidas da Unio FPE, IRRF, IPI, Lei Complementar n
o
87/96 ,
deduzindo-se dos valores encontrados as transferncias realizadas para
os municpios Cota-Parte do ICMS, do IPVA, do IPI, entre outras;
em relao s despesas totais (DT), incluram-se nos gastos efetivamente
realizados pelos estados, com recursos prprios, as transferncias de
qualquer natureza recebidas do governo federal para o financiamento
especfico da sade: pagamento a prestadores de servios do SUS, convnios
especficos FUNASA e FNS , transferncias a estados e municpios
habilitados e transferncias para o pagamento de pessoal;
as despesas prprias estaduais com a sade (DP) foram obtidas deduzindo-
se das despesas totais as transferncias recebidas da Unio para aplicao
no setor.
Esse procedimento importante para avaliar tanto o comportamento do
volume de recursos destinado, em cada unidade da Federao includos os de
origem federal , ao financiamento da sade, como a efetiva contribuio dada
pelo governo federal em sua cobertura. Alm disso, essas informaes fornecem
alguns elementos para identificar estados e regies mais dependentes de transfe-
rncias do governo federal para o atendimento das demandas crescentes da po-
pulao por esse servio, bem como para avaliar as unidades que mais tm
ampliado a utilizao de recursos prprios para essa finalidade, permitindo
inferncias importantes sobre a questo da descentralizao das polticas pblicas
e sobre a eqidade do gasto federal.
A Tabela 2 mostra que, para o conjunto dos estados brasileiros, os gastos
totais federal e estaduais realizados com a sade no apresentaram modifica-
es relevantes no perodo analisado (1995-98), quando relacionados com a sua
receita vinculvel, situando-se em torno de 13%. A situao se modifica, entre-
tanto, quando se analisa a evoluo dessa relao por unidade da Federao.
Entre os estados, na Regio Norte, quatro aumentaram a participao das
DT no total da receita vinculvel Roraima, Amazonas, este com aumento nessa
121
relao superior a 100%, Rondnia e Par , enquanto trs a viram reduzir-se Acre,
Amap e Tocantins; no Nordeste, esse aumento foi registrado apenas para dois estados
Maranho e Pernambuco , com as dos demais reduzindo-se; no Sudeste, Minas
Gerais e Esprito Santo conheceram redues expressivas dessa participao no perodo
1995-98, com a de So Paulo mantendo-se estvel e a do Rio de Janeiro apresentando
ligeiro crescimento; no Sul e Centro-Oeste, registrou-se aumento para todos os estados,
exceo do Distrito Federal. Sublinhe-se que, em 1998, 12 estados Amap, Par,
Maranho, Cear, Paraba, Sergipe, Rio de Janeiro, Paran, Rio Grande do Sul, Mato
Grosso do Sul, Mato Grosso e Gois ainda registravam gastos brutos com a sade em
relao sua base de receita vinculvel inferiores a 12%, mesmo beneficiando-se das
transferncias da Unio para o seu financiamento.
Tabela2 Despesastotaisedespesasprpriascomasade(DTeDP) etransfernciasfederais
(TF) como proporo dareceitavinculvel (RV) dosestados(em%)
Fonte dos dados pri mri os: Bal anos dos estados e SI OPS (Mi ni stri o da Sade).
DT/RV TFs/RV DP/RV Estados
1995 1998 1995 1998 1995 1998
RO 14,36 15,74 11,51 5,44 2,85 10,30
AC 24,61 21,85 11,45 2,89 13,16 18,96
AM 8,38 17,72 2,52 4,40 5,86 13,32
RR 15,25 17,68 3,12 4,81 12,13 12,87
PA 10,03 11,26 3,94 1,76 6,09 9,50
AP 9,63 7,93 5,42 2,43 4,21 5,50
TO 13,90 12,02 3,88 1,75 10,22 10,27
MA 4,07 6,30 3,85 1,25 0,22 5,05
PI 18,63 13,51 9,58 4,82 9,05 8,69
CE 12,79 11,38 5,61 4,41 7,18 6,97
RN 19,68 19,09 14,65 6,46 5,03 12,63
PB 9,04 7,78 6,71 3,51 2,33 4,27
PE 16.23 17,10 6,61 7,62 9,62 9,48
AL 13,70 13,56 4,18 5,82 9,52 7,74
SE 10,25 10,01 4,36 4,09 5,89 5,92
BA 15,14 14,62 4,11 3,24 11,03 11,38
MG 23,68 15,45 13,74 7,12 9,94 8,33
ES 21,87 15,18 8,12 6,89 13,75 8,29
RJ 6,04 6,84 2,67 2,51 3,37 4,33
SP 12,82 12,95 3,60 3,49 9,22 9,46
PR 9,06 10,15 2,12 1,61 6,94 8,54
SC 12,01 12,29 1,45 1,61 10,56 10,68
RS 4,71 6,87 1,41 0,49 3,30 6,38
MS 3,86 5,49 2,62 1,82 1,24 3,67
MT 5,62 6,62 1,61 1,98 4,01 4,64
GO 8,44 11,58 0,85 1,50 7,59 10,08
DF 64,65 48,56 51,69 34,15 12,96 14,41
TOTAL 13,57 13,04 5,75 4,41 7,82 8,63
122
A Tabela 2 fornece alguns elementos que permitem entender o comporta-
mento das despesas totais com a sade realizadas pelos estados no perodo em
anlise, avaliando a contribuio das transferncias federais em sua cobertura,
bem como a participao de suas receitas nesse processo.
Constata-se, para o conjunto dos estados brasileiros, uma reduo das transfe-
rncias federais (TFs) em relao ao total de suas receitas vinculveis: 5,75% em 1995 e
4,41% em 1998. Observa-se que apenas em sete unidades da Federao Amazonas,
Roraima, Pernambuco, Alagoas, Santa Catarina, Mato Grosso e Gois registraram-
se aumentos na relao TFs/RV, com reduo dessa relao para as demais.
Em contrapartida, aumenta a participao das receitas dos estados no seu
financiamento. Como se percebe ainda na Tabela 2, as despesas lquidas com a
sade (DP) dos estados aumentam sua participao na receita vinculvel (RV) de
7,82% em 1995 para 8,63% em 1998. Apenas em seis a relao DP/RV reduz-se:
Piau, Cear, Pernambuco, Alagoas, Minas Gerais e Esprito Santo. Para os de-
mais, ocorre um aumento no perodo, de forma altamente expressiva em alguns
casos: Rondnia 2,85% para 10,30%; Acre 13,16% para 18,96%; Amazonas
5,86% para 13,32%; Maranho 0,22% para 5,05%; Rio Grande do Norte 5,03%
para 12,63%; Paraba 2,33% para 4,27%; Rio Grande do Sul 3,3% para 6,38%;
Mato Grosso do Sul 1,24% para 3,67%; e Gois 7,59% para 10,08%.
Esses resultados indicam, com poucas excees, um movimento de elevao
da participao relativa dos estados em alguns casos bastante expressiva no
financiamento da sade, ora compensando redues de recursos do governo federal,
ora disponibilizando mais recursos prprios para sua cobertura em relao s trans-
ferncias recebidas, reforando o processo de descentralizao das polticas pblicas.
As poucas excees mencionadas neste caso referem-se s situaes em
que o aumento da participao relativa dos estados no financiamento da sade
no compensa a reduo da contribuio do governo federal na sua cobertura ou
em que se registram redues relativas de ambas as fontes, produzindo uma
queda da relao DP/RV. No primeiro caso, se situam os estados do Acre, Amap,
Tocantins, Paraba, Sergipe, Bahia e Distrito Federal. No segundo, os estados do
Piau, Cear, Minas Gerais e Esprito Santo.
Os dados contidos na Tabela 3 confirmam, com eloqncia, este processo de aumento
gradativo da participao dos governos estaduais no financiamento dos programas de sade
sob sua responsabilidade vis--vis o governo federal. Entre 1995 e 1998, as transferncias da
Unio realizadas para o conjunto dos estados brasileiros conheceram uma queda de 8,5
pontos percentuais no montante das despesas por eles realizadas com o setor. Do ponto de
vista regional, essa queda foi, entretanto, mais pronunciada nos estados das regies Norte,
Nordeste e Sul, no perodo, em relao aos do Sudeste.
123
De maneira geral, os estados do Norte e Nordeste viram reduzir-se expres-
sivamente a participao das transferncias federais no montante de recursos
por eles aplicados na sade exceo de Roraima, Pernambuco e Alagoas ,
bem como os do Sul exceto Santa Catarina e do Centro-Oeste, onde apenas o
estado de Gois viu ampliar-se essa relao de dependncia. J os estados do
Sudeste apresentaram desempenho menos espetacular nesse processo, apenas
com o Esprito Santo ampliando essa dependncia.
Tabela 3 Evoluo das transferncias do governo federal para os estados,
paraasade, emrelaoaototal desuasdespesascomosetor 1995-98(em%)
Fonte dos dados pri mri os: Bal anos dos governos estaduai s e Mi ni stri o da Sade.
Estado 1995 1996 1997 1998
RO 80,02 65,59 61,66 34,56
AC 46,52 40,24 16,65 13,22
AM 30,07 24,89 22,67 24,83
RR 20,45 19,10 28,57 27,20
PA 39,28 22,07 14,85 15,63
AP 56,28 42,97 25,23 30,64
TO 27,91 25,77 14,11 14,55
MA 94,59 22,58 21,27 19,84
PI 51,42 22,52 41,96 35,67
CE 43,86 28,32 42,20 38,75
RN 74,44 48,86 55,60 33,83
PB 74,22 43,66 66,52 45,11
PE 40,72 39,41 59,83 44,56
AL 30,51 35,75 50,68 42.92
SE 42,53 23,51 35,63 40,85
BA 27,14 22,44 23,60 22,16
MG 58,02 52,08 33,00 46,08
ES 37,12 32,60 54,81 45,38
RJ 44,20 38,49 29,30 36,69
SP 28,08 23,80 29,62 26,94
PR 23,39 13,76 13,59 15,86
SC 12,07 15,07 8,66 13,10
RS 29,93 8,33 7,73 7,13
MS 67,87 26,94 79,01 33,15
MT 28,64 19,01 30,37 22,98
GO 10,07 11,77 39,11 12,95
DF 79,95 61,96 69,97 70,32
TOTAL 42,37 33,12 39,39 33,81
124
No ser nenhum exagero afirmar, diante das tendncias reveladas por
esses nmeros, que a EC da Sade apenas refora o processo de descentralizao
das polticas de sade no pas, que se tem aprofundado na dcada de 90, ao
mesmo tempo em que lhe imprime maior organicidade e racionalidade, ao con-
templar um cronograma mais compatvel e ajustado ao aumento das responsabi-
lidades das esferas subnacionais na prestao desse servio e ampliao dos
recursos que tero de ser mobilizados para essa finalidade.
Na prxima seo, avalia-se o aporte adicional de recursos que devero ser
gerados para o financiamento do sistema, com a sua aprovao, e os esforos
exigidos dessa esfera de governo para o cumprimento de seus termos.
Comprometimento dasReceitasdosEstadoscomaSadeeRecursos
Adicionaisparao seuFinanciamento Luz daECn
o
29/2000
Em trabalho desenvolvido no Ministrio da Sade, com o objetivo de esti-
mar o montante de recursos adicionais que podero ser gerados para o financia-
mento da sade, com a exigncia de aplicao de 12% das receitas vinculveis
impostos e transferncias federais dos governos estaduais para essa finalidade,
bem como dos esforos que esses tero de desenvolver para garantir seu alcance,
foram adotados os seguintes procedimentos:
em primeiro lugar, procurou-se determinar as variaes percentuais anuais
na relao Despesas Prprias com Sade/Receita Vinculvel (DP/RV), ano
a ano, para cada unidade da Federao, a partir de sua aprovao;
em seguida, estimou-se o crescimento da receita vinculvel (RV) de cada
estado para o perodo 2000-2004, tendo como base seus nveis de 1998;
calculou-se, para cada ano, com os resultados obtidos anteriormente, o
montante de recursos adicionais que cada unidade da Federao destinou
sade, no perodo de cinco anos, aps a aprovao e promulgao da EC.
6
As projees foram realizadas, supondo dois cenrios: a) o primeiro, com
a hiptese de crescimento nulo da receita vinculvel dos estados, o que permite
identificar o aumento de gastos com a sade gerado exclusivamente pelos efeitos
da EC n
o
29/2000, aqui denominado efeito-EC; b) o segundo, com a hiptese de
crescimento de 2% da receita, cujos efeitos sobre o aumento dos gastos com a
sade ser chamado de efeito-base.
7
6 SI OPS /SI S/MS.
7 Esses efei tos no se encontram di ssoci ados. O efei to-EC , ao el evar, no tempo, os percentuai s da
Recei t a Vi ncul vel dest i nados sade, t ermi na af et ando o ef ei t o- base e ampl i ando os recursos
dest i nados ao set or. A separao fei t a nest e t rabal ho obj et i va apenas di st i ngui r os resul t ados que
seriam gerados exclusivamente pela EC, na ausncia de crescimento, dos que resultam da expanso da
base produti va e das recei tas arrecadadas, evi tando superesti maes equi vocadas.
125
VariaesnaRelao DLS/RV
A determinao da variao na relao DP/RV, para cada unidade da
Federao, com a entrada em vigncia da EC, contou com os seguintes passos:
inicialmente, foram tomados como referncia os resultados dessa relao,
em termos percentuais, verificados no ano de 1998 de acordo com os dados
oramentrios de cada estado;
em seguida, considerou-se que, em 1999, se tenha mantido constante a
relao DP/RV em todos os estados da Federao;
a partir dessas hipteses, o cenrio montado sobre sua evoluo considerou
as trs situaes previstas na emenda:
a) a elevao para 7% da relao DP/RV no primeiro ano de sua vigncia
(2000) para os estados que se posicionaram abaixo desse patamar;
b) reduo anual, razo de um quinto, da diferena entre o percentual
apurado para 1998 e o teto a ser atingido no prazo de cinco anos para essa
relao (12%) para os estados que se encontram na faixa entre 7% e 12%;
c) manuteno dos percentuais de gastos para os estados que, no ano
anterior ao incio da vigncia da EC, j estivessem destinando nveis
iguais ou superiores a 12% de sua receita vinculvel para a sade.
Os resultados encontrados (Tabelas 4 e 5) foram obtidos de acordo com os
seguintes procedimentos:
para os estados que apresentaram relao DP/RV menor que 7%, o acrscimo
percentual do gasto no primeiro ano foi calculado pela diferena entre esse piso
e o grau de comprometimento de suas receitas com a sade no ano anterior; para
os anos seguintes, dividiu-se a diferena entre o teto-PEC (12%) e o piso (7%)
por 5, obtendo-se um aumento de um ponto percentual/ano na relao DP/RV;
para os estados compreendidos na faixa de 7% a 12% da relao DP/RV,
dividiu-se a diferena existente entre o teto e o percentual apurado em
1998 por 5, obtendo-se como resultado o aumento percentual dessa relao
para cada unidade da Federao;
em ambos os casos, supe-se que o ajuste desse aumento para atingir os 12%
ocorrer no ltimo ano, razo por que se registra um salto nos percentuais
no ano 2004, quando ocorre uma elevao de dois quintos nos gastos;
para os que apresentaram uma relao DP/RV igual ou superior a 12%,
apenas foram mantidos constantes os ndices atingidos em 1998.
126
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1998 - Balanos Estimativa 2000 Estimativa 2001
Estado
Receita
Vinculvel
1998
Despesa
Prpria com
Sade
%
Despesa
Prpria com
Sade
%
Acrscimo % ao
ano conforme EC
n 29
Despesa
Prpria com
Sade
%

Pr
RO 661,7 68,1 10,3 68,1 10,3 0,34 71,7 10,6
AC 506,2 96,0 19,0 96,0 19,0 - 97,9 19,0
AM 1.315,3 175,1 13,3 175,1 13,3 - 178,6 13,3
RR 330,7 42,6 12,9 42,6 12,9 - 43,4 12,9
PA 1.708,7 160,1 9,4 160,1 9,4 0,53 172,5 9,9
AP 491,9 27,1 5,5 34,4 7,0 1,00 40,1 8,0
TO 623,1 62,2 10,0 62,2 10,0 0,40 66,0 10,4
MA 1.357,5 68,4 5,0 95,0 7,0 1,00 110,8 8,0
PI 843,6 69,1 8,2 69,1 8,2 0,76 77,0 9,0
CE 2.187,1 149,3 6,8 153,1 7,0 1,00 178,5 8,0
RN 991,0 125,1 12,6 125,1 12,6 - 127,6 12,6
PB 1.095,1 46,0 4,2 76,7 7,0 1,00 89,4 8,0
PE 2.453,4 229,5 9,4 229,5 9,4 0,53 247,3 9,9
AL 930,3 68,1 7,3 68,1 7,3 0,94 78,4 8,3
SE 842,6 48,2 5,7 59,0 7,0 1,00 68,8 8,0
BA 3.740,5 418,5 11,2 418,5 11,2 0,16 433,1 11,4
MG 6.483,2 472,5 7,3 472,5 7,3 0,94 544,3 8,2
ES 1.694,8 139,1 8,2 139,1 8,2 0,76 155,0 9,0
RJ 6.796,4 262,4 3,9 475,7 7,0 1,00 554,6 8,0
SP 22.286,5 1.955,4 8,8 1.955,4 8,8 0,65 2.141,1 9,4
PR 2.239,4 191,1 8,5 191,1 8,5 0,69 210,7 9,2
SC 2.179,1 207,2 9,5 207,2 9,5 0,50 222,4 10,0
RS 4.778,7 245,1 5,1 334,5 7,0 1,00 389,9 8,0
MS 827,2 30,6 3,7 57,9 7,0 1,00 67,5 8,0
MT 1.115,9 48,9 4,4 78,1 7,0 1,00 91,1 8,0
GO 1.730,8 165,7 9,6 165,7 9,6 0,48 177,6 10,1
DF 1.933,5 122,8 6,4 135,3 7,0 1,00 157,8 8,0
Total 72.144,1 5.694,2 7,9 6.145,2 8,5 - 6.793,1 9,2
128
Como apontado anteriormente, os estados que apresentam uma situao
mais confortvel do ponto de vista das novas exigncias da EC so predominan-
temente da Regio Norte Acre, Amazonas e Roraima , com registro de
percentuais de aplicao de sua receita sade superiores a 12% em 1998. Alm
desses estados, enquadra-se na mesma situao o Rio Grande do Norte.
Treze outros estados encontram-se situados na faixa compreendida entre
o piso (7%) e o teto (12%) da EC, variando entre 0,16% (Bahia) e 0,94% (Alagoas
e Minas Gerais) o acrscimo de receitas que tero de destinar anualmente para o
financiamento da sade at a concluso do processo.
Dos dez estados restantes Amap, Maranho, Cear, Paraba, Sergipe,
Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul, Mato Grosso do Sul, Mato Grosso e Distrito
Federal , cuja relao DP/RV, em termos percentuais, foi inferior a 7%, que
ser exigido um maior esforo para o cumprimento das exigncias da EC. Isso
porque, alm de no primeiro ano da entrada em vigor da EC terem de saltar para
o piso de 7% e os maiores esforos, nesse caso, sero, por ordem, do Mato
Grosso do Sul, Paraba, Rio de Janeiro, Mato Grosso e Maranho , ainda tero de
destinar anualmente mais 1,0 ponto percentual de sua receita vinculvel para a
cobertura de gastos com a sade e mais 2,0 pontos percentuais no ltimo ano.
BasedeReceitasVinculveisdosEstados
Considerando que um dos objetivos deste trabalho estimar o montante
adicional de recursos dos governos estaduais que ser destinado sade com a
aprovao da EC, seus valores foram projetados para o perodo 2000-2004, tendo
sido adotados os seguintes procedimentos:
tomou-se como base para essa projeo a receita dos estados de 1998,
sendo seus valores atualizados pelo ndice de variao dos preos mdios
do IPCA/IBGE para R$ de 2000;
a projeo dos dados sups um cenrio de crescimento nulo das receitas
vinculveis dos estados e outro com crescimento de 2% ao ano a partir de
2000, como mostrado nas Tabelas 4 e 5, o que possibilita separar o efeito-
EC do efeito-base.
DespesasLquidasdosEstadoscomaSade: umaprojeo parao
perodo 2000-2004
Projetada a base de receitas vinculveis dos estados para o perodo 2000-
2004, para determinar o gasto lquido dessas esferas com a sade, conforme
129
determina a EC, nela foram aplicados os percentuais de vinculao, cuja evoluo
se encontra nas Tabelas 4 e 5.
Constata-se que as despesas estaduais com a sade evoluiriam de R$ 5,69
bilhes em 1998 para R$ 8,72 bilhes em 2004, registrando-se um crescimento, em
termos reais, de 53,3%, equivalente gerao lquida de recursos correspondente
a cerca de 10% do montante atualmente destinado pelas trs esferas federal,
estadual e municipal para o seu financiamento.
Ressalte-se que o crescimento diferenciado das DP para cada unidade da
Federao resulta da combinao da aplicao dos percentuais de vinculao
tambm distintos o que pode ser chamado de efeito-EC sobre uma base de
receitas para a qual se sups um crescimento uniforme de 2% no perodo 2000-
2004 efeito-base.
Os recursos adicionais que cada estado dever cumulativamente destinar
ao financiamento do sistema, tomando-se 1998 como ano-base, encontram-se na
Tabela 5. Cabe salientar, entretanto, que esses resultados incorporam tanto o
efeito-EC como o efeito-base e que uma avaliao mais precisa dos frutos que
podem ser gerados exclusivamente pela emenda constitucional da sade para o
financiamento de seus servios exige que esses efeitos sejam tratados
separadamente. Isso porque, se importante a avaliao global da evoluo dos
gastos com o setor para balizar a formulao das polticas pblicas a ele dirigidas,
certo que, considerados esses efeitos em conjunto, superestimam-se os resultados
que podem ser produzidos com a aprovao da emenda.
Na Tabela 6 consideram-se esses efeitos separadamente. Como se constata
de sua anlise, os aportes adicionais de recursos que teriam de ser efetuados
pelos governos estaduais para o financiamento da sade por fora do efeito-EC
correspondem a 80,8% da variao dos gastos estimados para o perodo 2000-
2004, cabendo 19,2% expanso da base de receita vinculvel. Em relao a 1998,
o crescimento cumulativo dos gastos com a sade neste perodo, como efeito da
emenda constitucional, ser, de acordo com essas projees, de 53,1%.
A mesma tabela confirma, como j apontado, que o efeito-EC nulo para
os estados que em 1998 j destinavam recursos para a sade superiores ao teto de
12% da receita vinculvel estabelecido pela emenda constitucional Acre, Ama-
zonas, Roraima e Rio Grande de Norte. O exame da tabela revela tambm que o
efeito-EC determinado pela relao DP/RV existente no ano-base, afetando
de forma mais pronunciada os estados que em 1998 destinavam nveis mais
reduzidos de recursos para o financiamento da sade.
130
Tabela6 Gastosestaduaisadicionaiscumulativoscomasadenoperodo2000-2004 efeito-
EC eefeito-base (emR$de2000)
Fonte: Tabelas 4 e 5.
Estado Efeito-EC Efeito-Base TOTAL
RO 11,4 6,5 17,9
AC - 7,9 7,9
AM - 14,4 14,4
RR - 3,5 3,5
PA 45,0 16,9 61,9
AP 32,0 4,9 36,8
TO 12,5 6,2 18,7
MA 94,5 13,4 108,0
PI 32,2 8,3 40,5
CE 113,1 21,6 134,8
RN - 10,3 10,3
PB 85,4 10,8 96,2
PE 64,9 24,3 89,2
AL 43,5 9,2 52,7
SE 52,9 8,3 61,2
BA 30,3 37,0 67,3
MG 305,4 64,1 369,6
ES 64,3 16,8 81,1
RJ 553,2 67,2 620,4
SP 719,0 220,5 939,5
PR 77,7 22,2 99,8
SC 54,3 21,6 75,8
RS 328,3 47,3 375,6
MS 68,7 8,2 76,9
MT 85,0 11,0 96,0
GO 42,0 17,1 59,1
DF 109,2 19,1 128,3
Brasil 3.024,7 718,7 3.743,4
131
ESTIMATIVASDOGASTOMUNICIPALEMSADE
A estimativa dos gastos do conjunto dos municpios brasileiros com a
sade exigiu procedimentos diferentes em relao aos adotados para os estados,
uma vez que ainda no se dispe de informaes para todo o seu universo. Alm
disso, foi necessrio utilizar fontes de informaes distintas para estimar os gastos
dos municpios das capitais (balanos) e dos municpios do interior (dados do
SIOPS-MS de 1998 e do FINBRA-STN/MF de 1997).
MunicpiosdasCapitais
Metodologia
Para os municpios das capitais, os dados sobre Receita Vinculvel (RV) e
Despesa Total com Sade foram coletados dos balanos de 1998. Foi utilizada
tambm a base de dados do Ministrio da Sade (DATASUS) para o levantamento
das transferncias federais. A Despesa Prpria com Sade foi calculada com
exceo do municpio de Macap, para o qual no existem informaes dispon-
veis de acordo com os seguintes procedimentos:
em relao receita vinculvel (RV), foram considerados os impostos de
competncia municipal IPTU, ITBI, ISS e outros , acrescidos das
transferncias recebidas da Unio FPM, IRRF, ITR, Lei Complementar n
o
87/96 e das transferncias recebidas do estado Cota-Parte do ICMS,
Cota-Parte do IPI-Exportao e Cota-Parte do IPVA;
em relao s despesas totais com sade, incluram-se nos gastos
efetivamente realizados com recursos prprios pelos municpios das
capitais as transferncias de qualquer natureza recebidas do governo federal
para o financiamento especfico da sade: pagamento a prestadores de
servios do SUS, convnios especficos (FUNASA e FNS), transferncias a
estados e municpios habilitados e transferncias para o pagamento de
pessoal;
as despesas prprias dos municpios das capitais com a sade foram
obtidas deduzindo-se das despesas totais com sade as transferncias
recebidas da Unio e do estado para aplicao no setor;
os resultados obtidos foram atualizados para valores de 2000, utilizando-
se um ndice de variao dos preos mdios medido pelo IPCA/IBGE, que
representou uma variao de 12,24% na comparao entre 1998 e 2000;
132
para as estimativas de gastos, por fora da EC n
o
29, fixou-se, para o ano
de 2000, o gasto mnimo por municpio em 7% da Receita Vinculvel
inclusive para Macap; a partir de 2000 at 2003, somou-se um quinto da
diferena entre o gasto de 2000 e o percentual de 15%. Em 2004, foram
somados dois quintos dessa diferena, de forma a se chegar aos 15% em
2004, como estabelecido na emenda;
calculou-se tambm o impacto da EC sobre esses gastos com a hiptese de
crescimento anual da Receita Vinculvel de 2% a.a. a partir de 2000.
ResultadosdosMunicpiosdasCapitais
Os resultados dos municpios das capitais relativos s estimativas de seus
gastos com sade encontram-se nas Tabelas 7 e 8 (a seguir). Na primeira, as
estimativas apiam-se na hiptese de crescimento nulo da Receita Vinculvel
dessas unidades a partir de 2000, considerando, portanto, apenas o efeito-EC
sobre o aumento de seus gastos. Na segunda, supe-se crescimento de 2% da RV,
agregando, ao efeito-EC, o efeito-base sobre essa expanso.
A anlise das informaes contidas nessas tabelas permite extrair as se-
guintes observaes:
em 1998, 11 dos 26 municpios das capitais considerados Braslia foi excluda
por se tratar de um ente da Federao com estrutura tributria que apresenta
caractersticas de estado e de municpio apresentaram uma relao Despesa
Prpria com Sade/Receita Vinculvel (DP/RV) superior estabelecida na EC
n
o
29. Dos 15 restantes, 11 se situavam na faixa de gastos de 7 a 15% em relao
RV e apenas 4 estavam abaixo de 7% Rio Branco, Macap (pelo motivo
antes apontado), Aracaju e Salvador;
no conjunto, os municpios das capitais apresentavam uma relao Despesa
Prpria com Sade/RV de 16,76% em 1998, indicando que os ganhos obtidos
desse universo para fortalecer as fontes de financiamento da sade no devero
ser expressivos;
de fato, os resultados apresentados nas Tabelas 7 e 8 confirmam o pequeno
crescimento dos gastos em sade dessas unidades, estimados com a aplicao
da emenda. Na hiptese de crescimento nulo da RV, projeta-se uma expanso
de 8,57% dessas despesas, de R$ 2,38 bilhes em 1998 para R$ 2,58 bilhes em
2004, o que representa um ganho acumulado de R$ 204 milhes. Na hiptese
de crescimento de 2% a.a. da RV a partir de 2000, incluindo-se, portanto, o
efeito-base, esse ganho se amplia para 17,5%, implicando um aumento dos R$
2,38 bilhes de 1998 para R$ 2,79 em 2004 incremento de R$ 417 milhes.
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Municpiosdo Interior
Metodologia
As estimativas de gasto para os municpios do interior exigiram, devido
inexistncia de informaes para todo o seu universo no estgio atual de monta-
gem/estruturao do banco de dados do SIOPS, os procedimentos destacados a
seguir.
ESTIMATIVAS DAS RECEITAS VINCULVEIS
Para estimar as receitas vinculveis, combinaram-se os dados do SIOPS-
1998 (1.570 municpios) com os do FINBRA-1997 (5.124 municpios).
8
Desta com-
binao de dados, os municpios foram classificados em trs grupos (A, B e C),
em seis regies Norte e Centro-Oeste; Nordeste; Rio de Janeiro, Minas Gerais e
Esprito Santo; So Paulo; Santa Catarina e Paran; e Rio Grande do Sul e em
oito faixas de populao at 5 mil habitantes; de 5 a 10 mil; de 10 a 20 mil; de
20 a 50 mil; de 50 a 100 mil; de 100 a 200 mil; de 200 a 400 mil; e mais de 400 mil.
Para os municpios do grupo A (1.570), as informaes sobre Receita
Vinculvel e Despesas com Sade j se encontravam disponveis no SIOPS, tendo
sido adotados os seguintes procedimentos para o clculo dessas variveis para os
municpios dos grupos B e C:
a) para estimar a RV dos municpios do grupo B (3.589), foi calculada a
diferena mdia entre as bases de dados do SIOPS-98 e do FINBRA-97 por
estrato
9
de municpio, utilizando-se os municpios do grupo A;
b) em seguida, procedeu-se ao clculo da razo mdia, por estrato de
municpios, entre a Receita Vinculvel das duas bases de dados;
c) para estimar a RV por municpio para o grupo B, de forma que os dados
sejam comparveis com os do grupo A, multiplicou-se a RV-FINBRA de
cada um dos 3.589 municpios do grupo B por essa razo mdia das duas
bases de dados, por estrato de municpio;
8 Essa diviso corresponde existncia ou no de informaes nas bases de dados utilizadas: o grupo
A corresponde aos muni c pi os que est o na base de dados do SI OPS - 98 ( 1. 570) ; o grupo B ( 3. 589)
corresponde aos municpios que esto apenas na base de dados do FI NBRA-97; os municpios do grupo
C (320) no esto em nenhuma das duas bases de dados, havendo informaes apenas sobre a populao
residente segundo o IBGE.
9 So 48 estratos, correspondentes a seis faixas de regio e oito de tamanho da populao.
136
d) para estimar a RV dos municpios do grupo C (320), sobre cujas finanas
no existem informaes nem no SIOPS, nem no FINBRA , calculou-se sua
RV per capita, por estrato, com base nas informaes dos grupos A e B,
dividindo-se a RV total por faixa pela populao total. Os valores obtidos,
por estrato, foram multiplicados pela populao dos municpios do grupo
D.
Com esses procedimentos, estimou-se a RV dos municpios em 1998 no
valor de R$ 32,8 bilhes, que, atualizados para R$ de 2000 pelo ndice de variao
de preos mdios do IPCA/IBGE, equivalem a R$ 36,8 bilhes.
ESTIMATIVAS DAS DESPESAS COMSADE
A estimativa das Despesas Totais com Sade foi feita de forma semelhan-
te das Receitas Vinculveis, com a diferena de que foram utilizadas apenas
seis faixas de tamanho de municpio, em vez de oito, suprimindo-se as duas
ltimas e incorporando-as em uma com municpios acima de 100 mil habitantes.
10
Foi calculada a razo mdia, por estrato, para os 1.570 municpios do
grupo A, entre a Despesa Total dos municpios com sade em 1998 (SIOPS-98) e
a Despesa da funo Sade e Saneamento do FINBRA-97, dividindo-se a primeira
pela segunda.
11
Essa razo mdia, por estrato, foi multiplicada pelas despesas dos 3.321
municpios que constam da base de dados do FINBRA-97 (grupo B) e para os
quais essa informao est disponvel.
Para calcular as Despesas Totais dos municpios para os quais no havia
informaes (570), multiplicou-se o gasto per capita dos municpios SIOPS-98
(grupo A) pela populao desses municpios.
Realizada a estimativa da Despesa Total com Sade dos municpios para
os quais no existiam dados no SIOPS-98, foram descontadas as transferncias
da Unio para a sade, com base em informaes do DATASUS, disponveis por
municpio, chegando-se a um valor estimado para as DP municipais.
A esses municpios, foram incorporados mais 275 que responderam ao
SIOPS-98 entre dezembro de 2000 e abril de 2001, substituindo-se os valores esti-
mados para esses municpios pelos dados informados atravs do sistema.
10 Esse procedimento se mostrou necessrio em funo das limitaes do tamanho da amostra.
11 Optou-se por excluir as razes dos municpios que se situavam abaixo do 5
o
percentil e acima do 95
o
percenti l para excl ui r as mai ores di stores.
137
Com esses procedimentos, estimou-se a DP dos municpios em 1998
12
no
valor de R$ 5,11 bilhes, que, atualizados para R$ de 2000 pelo ndice de variao
de preos mdios do IPCA/IBGE, equivalem a R$ 5,73 bilhes.
ResultadosdosMunicpiosdo Interior
Os dados contidos na Tabela 9 sobre as estimativas do impacto da EC n
o
29 na despesa municipal com sade consideram as hipteses de crescimento nulo
e de 2% a.a. para as Receitas Vinculveis dessas unidades a partir de 2000.
Tabela9 Estimativadeimpacto daECn
o
29/2000 nadespesaprpriadosmunicpiosdo
interior (emR$de2000)
Fonte: FI NBRA-1997, SI OPS/1998, Mi ni stri o da Sade, Emenda Consti tuci onal n
o
29/2000.
Em R$ milhes de 2000 corrigidos pelo ndice de variao dos preos mdios do IPCA/IBGE
Ano
Receita
Vinculvel
Despesa
Prpria com
Sade
DP/RV (%)
Receita
Vinculvel
Despesa
Prpria com
Sade
DP/RV (%)
1998 36.797 5.735 15,6 36.797 5.735 15,6
2000 36.797 6.091 16,6 36.797 6.091 16,6
2001 36.797 6.276 17,1 37.533 6.401 17,1
2002 36.797 6.460 17,6 38.283 6.721 17,6
2003 36.797 6.645 18,1 39.049 7.052 18,1
2004 36.797 7.014 19,1 39.830 7.593 19,1
R$
0 1.280 3.033 1.858
%
- 22,3 22,3 8,2 32,4 22,3
Variao no
perodo
Cenrio sem Crescimento da Receita
Vinculvel
Cenrio com Crescimento da Receita
Vinculvel de 2% ao ano a partir de
2000
12 Esse clculo foi feito tambm por meio da multiplicao das DP per capita mdias, por estrato, pela
popul ao dos muni c pi os que ai nda no havi am respondi do ao SI OPS/98 at dezembro de 2000. Os
resul tados encontrados foram mui to semel hantes, com di ferena de apenas 0, 35% em rel ao a esse
cl cul o.
138
A anlise da Tabela 9 permite extrair as seguintes concluses a respeito da
contribuio adicional que os municpios podero oferecer para o fortalecimento
do financiamento da sade no perodo 2000-2004:
os municpios, em conjunto, j registravam em 1998 uma relao Despesas
com Sade/Receita Vinculvel (15,6%), na mdia, superior estabelecida
na EC n
o
29 (15%), sugerindo que os ganhos adicionais por eles gerados
no deveriam ser to expressivos para ampliar, de forma significativa, o
financiamento desses servios. Tal comportamento tambm foi observado
nos municpios das capitais;
observa-se, entretanto, um crescimento estimado em 22,3% no perodo, de
R$ 5,73 bilhes em 1998 para R$ 7,01 bilhes em 2004, com um ganho
lquido de R$ 1,28 bilho, explicado exclusivamente pelo efeito-EC, ou
seja, considerando-se um cenrio sem crescimento da Receita Vinculvel;
no cenrio de crescimento de 2% a.a. da RV, esse crescimento seria de
32,4%, incorporando-se, portanto, o efeito-base, com as despesas com
sade aumentando dos mesmos R$ 5,73 bilhes em 1998 para R$ 7,59
bilhes em 2004 ganho lquido de R$ 1,86 bilho.
Resultado Conjunto dosMunicpiosdasCapitaisedo Interior
A Tabela 10 apresenta um resumo dos impactos estimados dos efeitos da
EC n
o
29 sobre os gastos dos municpios com a sade no perodo 2000-2004,
considerando o efeito-EC e o efeito-base.
Tabela10 ImpactosdaECn
o
29 sobreosgastosmunicipaisacumuladoscomasadeem2004
emrelao a1998 (emR$milhesde2000)
Fonte: Tabelas 7, 8 e 9.
Efeitos Grupos
Municpios
EC Base
TOTAL
Capitais 203,8 212,8 416,5
Interior 1.279,6 578,2 1.857,8
TOTAL 1.483,4 791,0 2.274,3
139
Como se percebe, os ganhos adicionais acumulados nesse perodo, resultan-
tes desses efeitos, em conjunto, atingem R$ 2.274,3 milhes, que se distribuem
entre o efeito-EC, responsvel por 65,2% do aumento verificado, e o efeito-
base, cuja contribuio relativa de 34,8%.
Entre os grupos de municpios, capitais e interior, os primeiros respondem
por 18,3% dos ganhos lquidos totais, enquanto os do interior participam com
81,7% do aumento estimado. Como as despesas dos municpios de capitais repre-
senta, em 1998, cerca de 30% do gasto total dos municpios, pode-se concluir que se
espera maior impacto da EC n
o
29 sobre esses ltimos, que pode ser explicado pela
enorme disparidade existente entre as despesas prprias dos municpios do interior.
ESTIMATIVASDOGASTOCOMSADECONSOLIDADOPARAOSTRSNVEISDE
GOVERNOCOMAAPLICAODAECN
O
29/2000
A Tabela 11 (a seguir) apresenta uma sntese dos ganhos que se estima obter
com a aplicao da EC n
o
29 nos trs nveis de governo para fortalecer o financia-
mento da sade no Brasil. Antes de coment-la, alguns esclarecimentos so neces-
srios sobre a escolha das hipteses que foram adotadas para essa estimativa.
Optou-se por considerar um cenrio de crescimento do PIB de 2% a.a. para
o perodo 2001-2004, devido s incertezas reinantes nos cenrios interno e externo
no tocante aos rumos que a economia brasileira poder tomar. De igual forma,
com base nessas projees, considerou-se, porque crvel, a expanso tambm de
2% a.a. da Receita Vinculvel dos estados e municpios no mesmo perodo.
De acordo com essas hipteses, os resultados apresentados podem revelar-
se mais favorveis caso se consiga superar/corrigir os constrangimentos da eco-
nomia brasileira e esta ingresse numa trajetria de crescimento mais elevado,
assentada em bases mais sustentveis e em fundamentos mais confiveis, o que
aumentaria a importncia do chamado efeito-base.
Alm disso, excluiu-se da base de gastos com a sade os dispndios
efetuados com os grupos de Inativos/Pensionistas, alm do Servio da Dvida,
uma vez que estes no se encontram diretamente relacionados oferta de Aes
e Servios de Sade prestados sociedade por essa esfera.
Saliente-se que tambm no se separou, nessa estimativa final, o efeito-
EC do efeito-base, mesmo porque, como j observado, o primeiro afeta o segun-
do pela elevao dos percentuais de comprometimento da receita com as despesas
em sade, que incidiro em bases ampliadas.
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141
Feitas essas observaes, as seguintes concluses podem ser extradas da
anlise dos resultados constantes da Tabela 11:
estima-se um crescimento aprecivel dos recursos destinados ao
financiamento da sade pelos trs nveis de governo, da ordem de 42,3%
em termos reais, aumento de R$ 30,9 bilhes para R$ 44,0 bilhes entre
1998 e 2004, ou de 25,3% em percentual do PIB;
os governos estaduais figuram nesse quadro como as esferas das quais
maior esforo ser exigido para atingir os percentuais estabelecidos na
EC n
o
29, j que devero ampliar, tambm em termos reais, 65,7% dos
recursos que destinaram sade em 1998, ou 45,9% em termos de % do
PIB. Isso se explica pelos nveis mais reduzidos de gastos que atualmente
realizam nessa rea comparativamente aos demais entes federados;
entre os municpios, para os quais se estima um crescimento real de 28,0%
dos gastos de 1998, o maior esforo ser exigido dos que se localizam no
i nteri or cresci mento real de 32, 4%, ou 16, 6 em % do PIB
comparativamente aos das capitais incremento de 17,5%, ou 3,5% em %
do PIB , considerando que estes registraram, tambm em 1998, relaes
DS/RV mais elevadas;
para o governo federal, por sua vez, estima-se uma expanso real de 41,3%
(24,4% em % do PIB) dos gastos de 1998; metade desse percentual refere-
se ao perodo 1998-2000, e a outra metade do impacto da EC n
o
29 resulta
da vinculao das despesas variao real do PIB a partir de 2000.
13
As estimativas apresentadas revelam que sero exigidos diferentes graus
de esforo por parte de algumas esferas de governo e, tambm, por parte de
alguns entes federados, dadas as grandes diferenas de percentuais de recursos
prprios aplicados em sade. A entrada em vigor da Emenda Constitucional
n
o
29/2000 possibilita a derrubada progressiva dessa barreira no avano do
processo de democratizao do acesso s aes e aos servios de sade para a
populao brasileira.
13 Esse crescimento do perodo 1998-2000 se deve, basicamente, ao fato de se estar retirando, do total
empenhado pel o Mi ni stri o da Sade, os gastos com i nati vos e, pri nci pal mente, com d vi das, cuj os
valores em 1998 chegaram a mais de R$ 2, 33 bilhes e se reduziram a R$ 155 milhes em 1999.
142
OLIVEIRA, F. A. de. Notas sobre os gastos dos governos estaduais e municipais
com a sade. Braslia: CEPAL/IPEA, dez. 1998. (Mimeo.)
OLIVEIRA, F. A. de. Evoluo, determinantes e dinmica do gasto social no Brasil:
1980/1996. Braslia: Ipea, Texto para discusso n
o
649, jun. de 1999.
SERRA, J. Sade: a vinculao necessria. Folha de S. Paulo, 9/7/2000. Tendncias
/Debates.
143
GESTOEGERENCIAMENTODAPOLTICA
NACIONAL DEMEDICAMENTOS
Tema 5 - GESTODAPOLTICADEMEDICAMENTOS
Carlos Alberto Pereira Gomes, Jarbas Tomazoli Nunes,
Luiz Antnio Marinho Pereira & Ricardo Antonio Barcelos
APRESENTAO
A institucionalizao do Sistema nico de Sade (SUS), por meio da Lei
n
o
8.080/90, trouxe para os servios de sade profundas transformaes, ao
definir a universalizao do acesso, a eqidade na prestao de servios e a
integralidade das aes, como princpios da ateno sade no Brasil. Isto
significa dizer que todo cidado brasileiro, independente de sua condio social,
tem direito ao acesso a todos os nveis de ateno sade, inclusive aos de
Assistncia Farmacutica (Dupim, 1999).
A Assistncia Farmacutica no Brasil, nas ltimas dcadas, se confundia
com a prpria existncia da Central de Medicamentos (CEME) e as atividades por
ela desenvolvidas, num modelo centralizado de gesto, em que o nvel central
estabelecia as diretrizes e participava decididamente das suas execues. Os
estados e municpios brasileiros eram excludos praticamente de todo o processo
decisrio.
Com o SUS e a Lei Orgnica de Sade, se fazia necessrio formular uma
nova poltica nacional de medicamentos, consoante a nova estrutura de sade
estabelecida para o pas. Inmeros outros fatores tambm corroboraram para
isso. A despeito do volume dos servios prestados pelo sistema de sade brasileiro,
constatava-se que havia parcelas significativas da populao desprovidas de
qualquer tipo de ateno. Alm disso, observava-se que havia uma alterao
significativa no perfil epidemiolgico de nossa populao, coexistindo doenas
tpicas de pases em desenvolvimento com agravos caractersticos de pases
desenvolvidos. O combate de doenas como a malria, a clera e a dengue voltavam
a merecer ateno prioritria do governo, ao mesmo tempo que aumentavam as
doenas crnico-degenerativas e o nmero de pessoas portadoras de doenas
sexualmente transmissveis, entre elas a AIDS.
Outro fator de destaque dizia respeito s doenas que atualmente acometem as
pessoas com mais de 60 anos, consideradas idosas. O envelhecimento populacional
144
gerou novas demandas por medicamentos, em especial aqueles de uso contnuo,
para tratamento das patologias afins desse grupo. Somado a isto, constatava-se
um aumento considervel da demanda de medicamentos, tambm pelo fato de,
por causa de aes pontuais de governo, ter havido um aumento da populao
como um todo, em face da crescente reduo dos indicadores de morbi-mortalidade.
Fatores conjunturais como a desarticulao da Assistncia Farmacutica
no mbito dos servios de sade e a necessidade de reorganiz-la, bem como a
falta de uma relao de medicamentos essenciais padronizada, atualizada, que
refletisse a real necessidade da populao, somados a uma irregularidade no
abastecimento de medicamentos no nvel ambulatorial, contriburam
decididamente para a urgncia na elaborao de uma nova Poltica Nacional de
Medicamentos (PNM) para o Brasil.
Cabe aqui destacar, tambm, fatores que promoviam um aumento
considervel na demanda por medicamentos, em face de uma cultura presente
em nossa sociedade, no tocante ao processo de automedicao e ao uso irracional
de medicamentos.
Fatores voltados para a situao do comrcio farmacutico no pas tambm
foram decisivos. Havia um nmero expressivo de farmcias comerciais (superior
a 50.000) e um consumo significativo de medicamentos que faziam do mercado
brasileiro um dos cinco maiores do mundo. Da a necessidade de se garantir a
qualidade dos medicamentos comercializados.
E assim, em 1998, depois de amplo debate para a sua elaborao, com a
participao de toda a sociedade envolvida com o tema medicamentos, o
Ministrio da Sade aprovou a PNM. Esta poltica fortalece os princpios e as
diretrizes constitucionais e legalmente estabelecidos, explicitando, alm das
diretrizes bsicas, as prioridades a serem conferidas na sua implementao e as
responsabilidades dos gestores do SUS na sua efetivao.
A PNM do Brasil, aprovada com a edio da Portaria GM n
o
3.916, de 30/10/
98, tornou-se, ento, parte essencial da Poltica Nacional de Sade, constituindo-
se em um dos elementos fundamentais para a efetiva implementao de aes
capazes de promover a melhoria das condies da assistncia sade da
populao.
PROPSITOEOBJETIVOS
A Poltica Nacional de Medicamentos possui propsito precpuo, o de
garantir as necessrias segurana, eficcia e qualidade dos medicamentos, a
145
promoo do uso racional e o acesso da populao queles considerados
essenciais.
Para se compreender o que tal propsito realmente significa, necessrio
saber o que so medicamentos essenciais e o que promover o uso racional dos
mesmos.
No sentido de proporcionar maior eqidade no acesso a medicamentos
eficazes, seguros e voltados para atender s principais necessidades da populao,
a Organizao Mundial da Sade (OMS) tem recomendado a adoo de polticas
nacionais de medicamentos baseadas no conceito de medicamentos essenciais.
Esse conceito foi incorporado formalmente pela OMS em 1975, a partir da 28a
Assemblia Mundial da Sade, devendo ser compreendido de maneira flexvel e
adaptado s realidades nacionais. Medicamentos essenciais so aqueles de
mxima importncia, bsicos e indispensveis para atender s necessidades de
sade da populao, os quais devem estar acessveis em todos os momentos, na
dose apropriada, a todos os segmentos da sociedade (OMS, 1975).
Por uso racional de medicamentos entende-se o processo que compreende
a prescrio apropriada, a disponibilidade oportuna e a preos acessveis, a
dispensao em condies adequadas, bem como o consumo nas doses indicadas,
nos intervalos definidos e no perodo de tempo indicado de medicamentos eficazes,
seguros e de qualidade.
Como objetivos, a PNM visa a concretizar as metas estabelecidas no plano
de governo, integrando os esforos voltados consolidao do SUS e contribuindo
para o desenvolvimento social do pas.
Para o alcance destes objetivos, o documento inclui diretrizes e prioridades
relacionadas legislao incluindo a regulamentao , inspeo, controle e
garantia da qualidade, seleo, aquisio e distribuio, uso racional de
medicamentos, desenvolvimento de recursos humanos e desenvolvimento
cientfico e tecnolgico (Brasil, 1999).
O processo de implementao da PNM ora em curso vem exigindo a
definio de planos, programas e atividades especficas nas esferas federal,
estadual e municipal. Como exemplos, no nvel federal, a aprovao da Relao
Nacional de Medicamentos (RENAME), aps 16 anos, com a edio da Portaria
GM n
o
507/99, de 19/5/99. Para as esferas estadual e municipal, a implementao
e operacionalizao da Portaria GM n
o
176/99, de 8/3/99, que instituiu o
Incentivo Assistncia Farmacutica Bsica, em conformidade com uma nova
lgica de gesto e um novo modelo descentralizado.
146
FUNDAMENTOS/DIRETRIZES
A Poltica Nacional de Medicamentos do Brasil estabeleceu diretrizes
norteadoras de todas as aes nas trs esferas de governo, aos gestores do SUS,
atuando em estreita parceria, objetivando assegurar o acesso da populao a
medicamentos seguros, eficazes e de qualidade, ao menor custo possvel.
Apresentamos a seguir as diretrizes estabelecidas na PNM e um breve
resumo do que elas significam.
Adoo de Relao de Medicamentos Essenciais esta relao deve ser a
base para a elaborao das relaes estaduais e municipais de
medicamentos, tornando possvel o processo de descentralizao, alm de
orientar e direcionar a produo farmacutica e o desenvolvimento
cientfico e tecnolgico no pas. H que se ressaltar que a adoo de tal
lista, como instrumento isolado, no suficiente para garantir o xito
desta poltica, portanto, outras aes tambm se fazem necessrias. No
entanto, constitui um primeiro passo, imprescindvel para a construo
da Poltica Nacional de Medicamentos. A relao inclui um elenco de
produtos necessrios ao tratamento e controle da maioria das patologias
prevalentes no pas.
Regulamentao Sanitria de Medicamentos a partir de um movimento
voltado ao processo de descentralizao das aes de vigilncia sanitria,
em conformidade com o Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria, novos
procedimentos e normas sero elaborados com a efetiva participao de
grupos assessores e comisses tcnicas. nfase promoo do uso de
medicamentos genricos havia sido dada, tendo como conseqncia a
aprovao da Lei dos Medicamentos Genricos, hoje uma realidade no
pas. No sentido de garantir a qualidade dos medicamentos e a eliminao
daqueles considerados inadequados, esto sendo enfatizadas a importncia
das questes relativas ao registro de medicamentos e autorizao para o
funcionamento de empresas produtoras, bem como a importncia da
implementao da farmacovigilncia.
Reorientao da Assistncia Farmacutica de acordo com a PNM, o
conceito de assistncia farmacutica pode ser assim expresso: grupo de
atividades relacionadas com o medicamento, destinadas a apoiar as aes
de sade, demandadas por uma comunidade. Envolve o abastecimento de
medicamentos em todas e em cada uma de suas etapas constitutivas, a
conservao e controle de qualidade, a segurana e a eficcia teraputica
dos medicamentos, o acompanhamento e a avaliao da utilizao, a
147
obteno e a difuso de informao sobre medicamentos e a educao
permanente dos profissionais de sade, do paciente e da comunidade para
assegurar o uso racional de medicamentos (Brasil, 1999).
Mais frente detalharemos esta diretriz, constatando-se que o modelo de
assistncia farmacutica est sendo reorientado de modo a que no se restrinja
aquisio e distribuio de medicamentos. Conforme estabelecido na PNM,
as aes includas nesse campo da assistncia tero por objetivo implementar,
no mbito das trs esferas do SUS, todas as atividades relacionadas promoo
do acesso da populao aos medicamentos essenciais (Brasil, 1999).
Promoo do Uso Racional de Medicamentos alm de envolver a produo, a
comercializao, a prescrio e o uso dos medicamentos genricos, mediante
ao intersetorial, esta diretriz leva em conta outros aspectos importantes, tais
como: a informao relativa s repercusses sociais e econmicas do receiturio
mdico; a nfase no processo educativo dos usurios e consumidores acerca
dos riscos da automedicao ou da troca e interrupo da medicao prescrita,
adequao dos currculos dos cursos de formao dos profissionais de sade e
uma nova regulamentao da propaganda de produtos farmacuticos, tanto
para os profissionais mdicos, como, em especial, a que se destina ao comrcio
farmacutico e populao leiga.
Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico alm de estimular medidas de
apoio ao desenvolvimento da produo de frmacos, em especial aqueles
constantes da RENAME, a PNM incentiva a reviso das tecnologias de formulao
farmacutica e favorece a dinamizao de pesquisas nesta rea, promovendo a
integrao entre universidades, instituies de pesquisa e empresas do setor
produtivo. Enfatiza, tambm, a importncia da fauna e flora nacionais. Alm
disto, objetiva implementar mecanismos que viabilizem a formao e a
capacitao dos profissionais quanto ao desenvolvimento cientfico e
tecnolgico.
Promoo da Produo de Medicamentos enfatiza-se nesta diretriz a
importncia dos laboratrios oficiais brasileiros na produo estratgica dos
medicamentos considerados essenciais, atuando, tambm, no processo de
monitoramento dos preos dos medicamentos no mercado nacional e na
eliminao da dependncia do processo de produo desses medicamentos, a
partir da modernizao dos seus sistemas de produo, aumentando os nveis
de eficincia e competitividade. Os medicamentos da RENAME devero ser
produzidos pelos diferentes segmentos industriais (oficial, privado nacional e
transnacional), articulados entre si.
148
Garantia da Segurana, Eficcia e Qualidade dos Medicamentos Destaca-
se aqui, a importncia do cumprimento da regulamentao sanitria, em
especial, pelas empresas produtoras de medicamentos e farmoqumicos,
com fortalecimento e apoio s aes de inspeo e fiscalizao pelo Sistema
Nacional de Vigilncia Sanitria. Importncia se d reestruturao,
unificao e ao reconhecimento nacional e internacional da Rede Brasileira
de Laboratrios Analtico-Certificadores em Sade (REBLAS), no mbito
do Sistema Brasileiro de Certificao. Avanos considerveis foram
alcanados no tocante a esta diretriz, no s com a criao e o bom
funcionamento da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA),
mas tambm com a definio de novos regulamentos no setor farmacutico
e a criao dos Centros Nacionais de Bioequivalncia.
Desenvolvimento e Capacitao de Recursos Humanos esta diretriz
configura-se, talvez, a mais importante, pois, sem ela, o processo de
operacionalizao da PNM fica comprometido. Em quase todas as diretrizes
apresentadas, como tambm nas prioridades contidas no documento,
enfatiza-se a importncia dos recursos humanos. O desenvolvimento e a
capacitao do pessoal envolvido nos diferentes planos, programas e
atividades que operacionalizam a PNM configuram mecanismos
privilegiados de articulao intersetorial. Nesta diretriz, estabelecia-se que
as aes de vigilncia sanitria receberiam enfoque particular, em face da
carncia de pessoal capacitado na rea. Hoje pode-se constatar o enorme
esforo da ANVISA em capacitar profissionais de sade para o setor, estando
inclusive criando novos postos de trabalho, em especial no tocante aos
procedimentos nas reas de inspeo e fiscalizao.
RESPONSABILIDADES, COMPETNCIAS, HIERARQUIZAOEFINANCIAMENTONAS
TRSINSTNCIASGOVERNAMENTAIS
Os gestores, em total cumprimento aos princpios do SUS, esto atuando
no sentido de viabilizar e concretizar o propsito da Poltica Nacional de
Medicamentos. Cabe, no tocante ao processo contnuo e dinmico da
implementao da Poltica, uma atuao que transcenda os limites do setor sade.
Deve-se manter uma articulao intersetorial com as demais reas envolvidas na
questo dos medicamentos.
Cabe aqui transcrever os trechos da Poltica em que se estabelecem as
responsabilidades previstas para os trs gestores (Brasil, 1999).
149
Gestor Federal
a) prestar cooperao tcnica e financeira s demais instncias do SUS no
desenvolvimento das atividades relativas Poltica Nacional de
Medicamentos;
b) estabelecer normas e promover a assistncia farmacutica nas trs esferas
de governo;
c) apoiar a organizao de consrcios destinados prestao da assistncia
farmacutica ou estimular a incluso desse tipo de assistncia como objeto
de consrcios de sade;
d) promover o uso racional de medicamentos junto populao, aos
prescritores e aos dispensadores;
e) incentivar a reviso das tecnologias de formulao farmacutica;
f) promover a dinamizao de pesquisas na rea farmacutica, em especial
aquelas consideradas estratgicas para a capacitao e o desenvolvimento
tecnolgico;
g) promover a disseminao de experincias e de informaes tcnico-
cientficas;
h) implementar programa especfico de capacitao de recursos humanos
voltados para o desenvolvimento desta Poltica;
i) coordenar e monitorar os sistemas nacionais bsicos para a Poltica de
Medicamentos, de que so exemplos o de Vigilncia Sanitria, o de
Vigilncia Epidemiolgica e o de Rede de Laboratrios de Sade Pblica;
j) promover a reestruturao da Secretaria de Vigilncia Sanitria, dotando-
a das condies necessrias ao cumprimento das responsabilidades do
gestor federal, especialmente no tocante garantia da segurana e
qualidade dos medicamentos;
k) promover a sistematizao do arcabouo legal da vigilncia sanitria,
adequando-o aos princpios e diretrizes do SUS e ao atual momento da
descentralizao da gesto;
l) promover a atualizao da legislao de vigilncia sanitria;
m) implementar atividades de controle da qualidade de medicamentos;
n) promover a reviso peridica e a atualizao contnua da RENAME e a sua
divulgao, inclusive via Internet;
150
o) promover a elaborao, a divulgao e a utilizao do Formulrio
Teraputico Nacional;
p) promover a atualizao permanente da Farmacopia Brasileira;
q) acompanhar e divulgar o preo dos medicamentos, em especial daqueles
constantes da Rede Nacional de Medicamentos;
r) destinar recursos para a aquisio de medicamentos, mediante o repasse
Fundo-a-Fundo para estados e municpios, definindo, para tanto, critrios
bsicos para o mesmo;
s) criar mecanismos que vinculem a transferncia de recursos ao
desenvolvimento de um modelo adequado de ateno sade;
t) promover a reviso, atualizao e ajuste diferenciado do grupo de
medicamentos includos na composio dos custos dos procedimentos
relativos assistncia hospitalar e ambulatorial faturados segundo tabela;
u) adquirir e distribuir produtos em situaes especiais, identificadas por
ocasi o das programaes tendo por base cri tri os tcni cos e
administrativos;
v) orientar e assessorar os estados e municpios em seus processos de
aquisio de medicamentos essenciais, contribuindo para que esta aquisio
esteja consoante a realidade epidemiolgica e para que seja assegurado o
abastecimento de forma oportuna, regular e com menor custo;
x) orientar e assessorar os estados e os municpios em seus processos relativos
dispensao de medicamentos.
Gestor Estadual
a) coordenar o processo de articulao intersetorial no seu mbito, tendo em
vista a implementao desta Poltica;
b) promover a formulao da poltica estadual de medicamentos;
c) prestar cooperao tcnica e financeira aos municpios no desenvolvimento
das suas atividades e aes relativas assistncia farmacutica;
d) coordenar e executar a assistncia farmacutica no seu mbito;
e) apoiar a organizao de consrcios intermunicipais de sade destinados
prestao da assistncia farmacutica ou estimular a incluso desse tipo
de assistncia como objeto de consrcios de sade;
151
f) promover o uso racional de medicamentos junto populao, aos
g) assegurar a adequada dispensao dos medicamentos, promovendo o
treinamento dos recursos humanos e a aplicao das normas pertinentes;
h) participar da promoo de pesquisas na rea farmacutica, em especial
aquelas consideradas estratgicas para a capacitao e o desenvolvimento
tecnolgico, bem como do incentivo reviso das tecnologias de formulao
farmacuticas;
i) investir no desenvolvimento de recursos humanos para a gesto da
assistncia farmacutica;
j) coordenar e monitorar o componente estadual de sistemas nacionais bsicos
para a Poltica de Medicamentos, de que so exemplos o de Vigilncia
Sanitria, o de Vigilncia Epidemiolgica e o de Rede de Laboratrios de
Sade Pblica;
k) implementar as aes de vigilncia sanitria sob a sua responsabilidade;
l) definir a relao estadual de medicamentos, com base na Rede Nacional
de Medicamentos, e em conformidade com o perfil epidemiolgico do
estado;
m) definir elenco de medicamentos que sero adquiridos diretamente pelo
estado, inclusive os de dispensao em carter excepcional, tendo por base
critrios tcnicos e administrativos, destinando oramento adequado sua
aquisio;
n) utilizar, prioritariamente, a capacidade instalada dos laboratrios oficiais
para o suprimento das necessidades de medicamentos do estado;
o) investir em infra-estrutura das centrais farmacuticas, visando garantir a
qualidade dos produtos at a sua distribuio;
p) receber, armazenar e distribuir adequadamente os medicamentos sob sua
guarda;
q) orientar e assessorar os municpios em seus processos de aquisio de
medicamentos essenciais, contribuindo para que esta aquisio esteja
consoante a realidade epidemiolgica e para que seja assegurado o
abastecimento de forma oportuna, regular e com menor custo;
r) coordenar o processo de aquisio de medicamentos pelos municpios,
visando assegurar o contido no item anterior e, prioritariamente, que seja
utilizada a capacidade instalada dos laboratrios oficiais. (Brasil,1999)
152
Gestor Municipal
a) coordenar e executar a assistncia farmacutica no seu respectivo mbito;
b) associar-se a outros municpios, por intermdio da organizao de
consrcios, tendo em vista a execuo da assistncia farmacutica;
c) promover o uso racional de medicamentos junto populao, aos
d) treinar e capacitar os recursos humanos para o cumprimento das
responsabilidades do municpio no que se refere a esta Poltica;
e) coordenar e monitorar o componente municipal de sistemas nacionais
bsicos para a Poltica de Medicamentos, de que so exemplos o de
Vigilncia Sanitria, o de Vigilncia Epidemiolgica e o de Rede de
Laboratrios de Sade Pblica;
f) implementar as aes de vigilncia sanitria sob sua responsabilidade;
g) assegurar a dispensao adequada dos medicamentos;
h) definir a relao municipal de medicamentos essenciais, com base na
Rede Nacional de Medicamentos, a partir das necessidades decorrentes do
perfil nosolgico da populao;
i) assegurar o suprimento dos medicamentos destinados ateno bsica
sade de sua populao, integrando sua programao do estado, visando
garantir o abastecimento de forma permanente e oportuna;
j) adquirir, alm dos produtos destinados ateno bsica, outros
medicamentos essenciais que estejam definidos no Plano Municipal de
Sade como responsabilidade concorrente do municpio;
k) utilizar, prioritariamente, a capacidade dos laboratrios oficiais para o
suprimento das necessidades de medicamentos do municpio;
l) investir na infra-estrutura de centrais farmacuticas e das farmcias dos
servios de sade, visando assegurar a qualidade dos medicamentos;
m) receber, armazenar e distribuir adequadamente os medicamentos sob sua
guarda. (Brasil, 1999)
153
REORIENTAODAASSISTNCIAFARMACUTICA
Relataremos aqui, com mais detalhes, o grande desafio que se apresenta
aos gestores do SUS, que o processo de implementao de um novo modelo de
gesto da Assistncia Farmacutica, em uma nova lgica de atuao.
O processo de descentralizao da sade, alinhado com os princpios e
diretrizes do SUS, vem, gradativamente, transferindo responsabilidades aos
gestores estaduais e municipais. Assim, a Portaria Ministerial n
o
3.916 de 30 de
outubro de 1998, que aprova a Poltica Nacional de Medicamentos, consolida
esforos e promove avanos considerveis nesta rea, ao definir responsabilidades
para os gestores nas esferas de governo. Alm disto, so estabelecidas diretrizes
e prioridades que configuram as bases para a implementao das aes
indispensveis ao efetivo cumprimento desta Poltica.
Conforme j citado, a PNM tem como propsito garantir o acesso da
populao aos medicamentos essenciais, com a necessria segurana, eficcia e
qualidade, promovendo o seu uso racional. Esse objetivo parte do princpio da
necessidade de construir uma gesto na qual o medicamento constitua o objeto
de relevncia na promoo da melhoria das condies da sade e de vida da
populao.
Entretanto, ela exige para sua implementao, a definio ou redefinio
de planos, programas e atividades especficas, naquilo que compete a cada esfera
do governo.
O processo de reorientao da Assistncia Farmacutica, ora em curso no
pas, no mbito do SUS, est fundamentada:
na descentralizao da gesto;
na promoo do uso racional de medicamentos;
na otimizao e na eficcia das atividades envolvidas na Assistncia
Farmacutica;
no desenvolvimento de iniciativas que possibilitem a reduo de preos
dos produtos, viabilizando, inclusive, o acesso da populao aos mesmos
no mbito do setor privado. (Brasil, 1999)
A Assistncia Farmacutica no deve se limitar na prtica at ento adotada
de mera aquisio e distribuio de medicamentos. As aes no campo da
assistncia tero por objetivo implementar todas as atividades relacionadas
promoo do acesso da populao aos medicamentos, com ateno especial
promoo do uso racional.
154
A partir de 1999, o Ministrio da Sade, cumprindo a prioridade de
implementar a poltica de descentralizao do setor sade, em consonncia com
uma das diretrizes da PNM (Reorientao da Assistncia Farmacutica) e a
deliberao da Comisso Intergestores Tripartite, estabeleceu o Incentivo
Assistncia Farmacutica Bsica, com a edio da Portaria GM n
o
176/99, de
11/3/99. O Incentivo criado est sendo financiado pelos trs gestores, e a
transferncia dos recursos federais est condicionada contrapartida dos estados,
dos municpios e do Distrito Federal.
Os recursos federais aos estados e municpios qualificados so repassados
pelo Fundo Nacional de Sade aos respectivos fundos estaduais e municipais de
Sade, em parcelas mensais correspondentes a 1/12 do valor estabelecido, na
proporo do nmero de habitantes dos municpios.
A partir do segundo trimestre de 1999, iniciou-se o processo de qualificao
dos estados e municpios ao recebimento do Incentivo, iniciando-se os repasses
no ms de abril. Nesse primeiro ano de vigncia do Incentivo, deu-se nfase sua
implantao.
Doze meses depois, constatou-se a adeso quase que total ao Incentivo
(98,8%). Foram qualificados os 27 estados e 5.442 municpios at a presente data,
restando apenas a adeso de 65 municpios.
Os objetivos principais da implementao do Incentivo, baseado na
descentralizao da gesto, a busca da otimizao e eficcia do sistema de
distribuio de medicamentos no setor pblico, com base em uma seleo de
medicamentos consoante a realidade nosolgica de cada estado e de seus
municpios, e a melhoria do acesso ao medicamento essencial por parte da
populao que utiliza os servios de sade do SUS.
Seguindo a lgica desse novo modelo de gesto, recursos financeiros
federais, num total de R$ 22.177.550,40, esto sendo complementados, a partir
da edio da Portaria GM n
o
1.077/99, de 24/8/99, que implantou o Programa
para a Aquisio dos Medicamentos Essenciais para a rea de Sade Mental. O
Programa tem como objetivo principal o estabelecimento de um programa
contnuo, seguro e dinmico, como parte integrante e complementar ao tratamento
daqueles pacientes que necessitam de medicamentos para o controle dos
transtornos mentais.
No tocante ao processo de avaliao da execuo do Incentivo, o ano de
2000 foi dedicado ao aperfeioamento do novo modelo de gesto, com um processo
de avaliao que se iniciou a partir do ms de maio.
A avaliao foi efetuada com base na aplicao de um instrumento de
avaliao previamente validado. Foram verificados a aplicao dos planos
155
estaduais de assistncia farmacutica, o gerenciamento da assistncia e a aplicao
dos recursos financeiros repassados pelo gestor federal.
A estratgia para o ano de 2001 consiste na avaliao de municpios, tendo
sido estabelecida uma amostragem de 386 municpios de todos os estados
brasileiros mais o conjunto das 27 capitais.
Para o binio 2001/2, a Gerncia Tcnica de Assistncia Farmacutica, a
partir da identificao das atividades prioritrias no processo de reorientao da
Assistncia Farmacutica em curso, prope um plano de aes com projetos
especficos que atendero s demandas quanto garantia do acesso a
medicamentos, a promoo do uso racional, o desenvolvimento de recursos
humanos e educao em sade, dentre outras. Todos estes projetos contaro com
parceiros dentro do prprio Ministrio (Secretaria Executiva, Secretaria de
Assistncia Sade SAS , DATASUS etc.) e tambm com parceiros externos
(CONASS, CONASEMS, FIOCRUZ, OPAS, Conselhos de classe etc.).
NecessidadesPrioritriasno Processo deReorientao da
AssistnciaFarmacutica
desenvolver as atividades que ampliem o acesso da populao aos
medicamentos bsicos;
priorizar a atividade de programao, buscando a melhor utilizao dos
recursos financeiros nos programas da Assistncia Farmacutica Bsica
(AFB) e nos programas estratgicos;
desenvolver atividades que assegurem a qualidade dos medicamentos
essenciais;
desenvolver estratgias para a incluso de medicamentos fitoterpicos na
AFB;
desenvolver atividades de capacitao de recursos humanos e educao
em sade;
elaborar e disponibilizar recursos instrucionais;
desenvolver atividades para educao do usurio;
disponibilizar e agilizar o acesso de informaes sobre medicamentos
bsicos;
156
realizar pesquisas/estudos voltadas s necessidades da AFB;
ampliar a resolutividade das aes de sade atravs da insero da
Assistncia Farmacutica Bsica no Programa Sade da Famlia.
AtividadesFundamentaisparao Processo deImplementao daPoltica
Nacional deMedicamentosDesenvolvidaspelaGernciaTcnicade
AssistnciaFarmacutica
Garantiado Acesso aMedicamentos
a) Seleo de medicamentos
reviso da RENAME
reviso e editorao do formulrio teraputico da RENAME
elaborao de elenco mnimo obrigatrio de medicamentos essenciais
elaborao do memento teraputico dos medicamentos para ateno
elaborao do memento teraputico dos medicamentos para Ateno
Bsica
b) Programao
elaborao de normas tcnicas para programao de medicamentos no
SUS
c) Aquisio
elaborao de normas tcnicas para utilizao do Registro Nacional de Preos
elaborao de manual de especificaes tcnicas dos medicamentos da
RENAME para facilitar a confeco de edital de aquisio
d) Produo
avaliao da contribuio dos laboratrios oficiais no acesso da rede
pblica aos medicamentos bsicos
e) Armazenamento e distribuio
elaborao do manual de gerenciamento de estoques de medicamentos,
contendo as boas prticas de armazenamento e definio de estruturas
mnimas de espao fsico e equipamentos necessrios aos diferentes portes.
157
APromoo do Uso Racional deMedicamentos
a) Prescrio
disponibilizao e divulgao do Guia Teraputico para Ateno Bsica
disponibilizao e divulgao do Formulrio Teraputico da RENAME
disponibilizao e divulgao do Formulrio Teraputico Nacional
promoo do uso de medicamentos genricos na prescrio
estudo/pesquisa para anlise da prescrio visando identificao de
prioridades de interveno para qualificao desta atividade
b) Dispensao
desenvolvimento de estratgias para orientao do processo de
dispensao de medicamentos
estudo de utilizao de medicamentos na Ateno Bsica sade
estudo de utilizao da fitoterapia na rede SUS
c) Farmacovigilncia
col aborar na i mpl ement ao de um si st ema naci onal de
farmacovigilncia
ODesenvolvimento deRecursosHumanoseEducao emSade
curso para capacitao dos coordenadores estaduais de Assistncia
Farmacutica, da equipe tcnica e dos coordenadores de programas
estratgicos nos estados (formao de multiplicadores)
curso para capacitao de prescritores
elaborao de manual de gerenciamento da Assistncia Farmacutica Bsica
elaborao de cartilha para os agentes comunitrios de sade
elaborao de material tcnico para a promoo do uso racional de
medicamentos
158
Implementao daAssistnciaFarmacutica
insero de aes da Assistncia Farmacutica nos programas de Agentes
Comunitrios e Sade da Famlia
elaborao de cartilha de orientao sobre o incentivo da Assistncia
Farmacutica Bsica, destinada aos conselhos e secretarias de Sade
realizao de fruns para discusso de experincias em gesto da
Assistncia Farmacutica
desenvolvimento de estrutura de site (Internet) com informaes atualizadas
e fundamentais para a gesto da Assistncia Farmacutica
discusso da poltica de medicamentos fitoterpicos
acompanhamento do processo de reorientao da Assistncia Farmacutica
OAcompanhamento eaAvaliao
superviso e acompanhamento do processo de reorientao da Assistncia
Farmacutica nas regies Norte e Nordeste
avaliao do Programa de Medicamentos Essenciais para a rea de Sade
Mental
acompanhamento e avaliao da programao, armazenamento, prescrio
e dispensao dos medicamentos dos programas estratgicos
acompanhamento e avaliao do incentivo Assistncia Farmacutica
Bsica e do Programa de Sade Mental
Elaborao deMaterial Tcnico deReferncia
Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME)
Formulrio Teraputico Nacional
Elenco mnimo obrigatrio de medicamentos para Ateno Bsica
Relao Nacional de Medicamentos Essenciais para Ateno Bsica
Guia Teraputico para Ateno Bsica
Formulrio Teraputico da RENAME
159
Cartilha para Conselhos e Secretrios de Sade
Normas Tcnicas para Programao de Medicamentos
Software de gerenciamento de estoque de medicamentos da RENAME
Manual de especificaes tcnicas dos medicamentos da RENAME
Manual de gerenciamento de estoque
Manual de orientao para dispensao de medicamentos
Manual de gerenciamento da Assistncia Farmacutica
Cartilha para Agentes Comunitrios de Sade
Relao de fitoterpicos para Assistncia Bsica em Sade
Fortalecimento dasParcerias
A Assistncia Farmacutica como uma atividade estratgica na Ateno
Sade e de ao interdisciplinar e multiprofissional remete ao estabelecimento de
parceria com diferentes setores da sociedade tanto interinstitucionais como
intrainstitucionais.
DESCENTRALIZAODAGESTODEMEDICAMENTOS
O processo de descentralizao da gesto da Assistncia Farmacutica,
ora em curso no pas, no exime os gestores federal e estadual da responsabilidade
relativa aquisio e distribuio de medicamentos em situaes especiais.
No mbito federal ainda continua centralizada a aquisio dos
medicamentos dos programas estratgicos, conforme definido na Portaria GM
n
o
176/99, ou seja, os medicamentos para controle e tratamento da hansenase,
tuberculose, os antiretrovirais, a Insulina NPH-100 para os diabticos, os
hemoderivados e aqueles para as doenas endmicas (leishmaniose,
esquistossomose, malria, doena de Chagas, filariose e peste). Tambm esto
sob a responsabilidade federal todas as vacinas pertencentes ao Programa
Nacional de Imunizao (PNI).
Mantm-se centralizado o processo, em face de trs pressupostos bsicos
de ordem epidemiolgica, a saber:
160
doenas que configuram problemas de sade pblica, que atingem ou
pem em risco as coletividades, e cuja estratgia de controle concentra-se
no tratamento de seus portadores;
doenas consideradas de carter individual que, a despeito de atingir
nmero reduzido de pessoas, requerem tratamento longo ou at
permanente, com o uso de medicamentos de custos elevados;
doenas cujo tratamento envolve o uso de medicamentos no disponveis
no mercado. (Ministrio da Sade, 1999)
Mesmo com a realidade apresentada, o processo descentralizado
caminha a passos largos, constatando-se um elevado valor de recursos
financeiros federais sendo descentralizados para estados e municpios,
conforme est apresentado a seguir.
Grfico 1 Grfico 1 Grfico 1 Grfico 1 Grfico 1 Gesto dosrecursospactuadosparaaassistnciafarma-
cuticabsicano perodo de maro/1999 adezembro/2000
FUNDO MUNICIPAL
R$ 265.720.727,00
42,59%
FUNDO ESTADUAL
R$ 358.183.304,00
57,41%
TOTAL DE RECURSOS
R$ 623.904.031,00
Nvel Federal: R$ 286.347.690,00
Nvel Estadual: R$ 186.678.468,00
Nvel Municipal: R$ 150.877.873,00
161
Grfico 2 Grfico 2 Grfico 2 Grfico 2 Grfico 2 Qualificao ao incentivo etotal derecursosrepassados
pelo nvel federal atdezembro de2000
Qualificao em maro de 1999
Qualificao em abril de 1999
Qualificao em maio de 1999
Qualificao em junho de 1999
AC
AM
RR
PA
AP
RO
MT
TO
BA
MG
ES
RJ
SP
PR
SC
RS
DF
GO
MS
PI
CE
RN
PB
PE
AL
SE
MA
Total de municpios 5.507
Total dos municpios qualificados 5.442
Percentual dos municpios qualificados (%) 98,8
Percentual da cobertura populacional (%) 99,5
Total de recursos federais transferidos at dezembro/2000 286.347.689,73
162
Grfico 3 Grfico 3 Grfico 3 Grfico 3 Grfico 3 Estimativafinanceiraparao ano de2001
BRASIL. Ministrio da Sade. Relao Nacional de Medicamentos Essenciais:
RENAME- 2000/Gerncia de Assistncia Farmacutica. Braslia: Ministrio
da Sade, Secretaria de Polticas de Sade, 2000.
DUPIM, J. A. A. Assistncia Farmacutica: um modelo de organizao. Belo Horizonte:
SEGRAF.
515.500.000,00
168.290.000,00
122.112.428,00
395.363.907,00
5.706.000,00
22.177.550,40
9.948.500,00
39.400.000,00
45.567.497,00
Anti-retrovirais
Incentivo AFB
Endemias
Medicamentos
excepcionais
Hansenase
Sade mental
Tuberculose
Diabetes
Farmcia popular
163
INFORMAOEMSADECOMOELEMENTO
ESTRATGICOPARAAGESTO
Tema 6 - INFORMAOEMSADE
INTRODUO
cada vez mais expressiva a importncia que a informao vem assumindo
na sociedade moderna, a tal ponto que j se tornou lugar comum dizer que vivemos
na era da informao. A cada dia, so introduzidas inovaes tecnolgicas e
metodolgicas que repercutem diretamente no contedo, no formato e na divulgao
da informao produzida nos mais diversos campos do conhecimento humano.
Na rea da sade, cada vez mais intenso o debate quanto ao papel da
informao para o planejamento, execuo e avaliao das atividades inerentes
ao setor. No Brasil, o processo de implantao do Sistema nico de Sade (SUS),
iniciado em 1988, tem posto o tema em evidncia, uma vez que os princpios e a
legislao que norteiam o sistema enfatizam a importncia das informaes e
indicadores gerenciais e epidemiolgicos para o cumprimento das atribuies
federais, estaduais e municipais.
A produo de informaes em sade deve estar orientada de forma a
permitir uma compreenso ampliada do processo sade/doena. Parte-se do
entendimento de que o estado de sade de uma coletividade a expresso de
uma vasta gama de caractersticas e fatores prprios de seu meio econmico,
social e ambiental. Isto significa que a informao em sade deve abranger no
apenas os dados produzidos pelo prprio setor, mas tambm aqueles produzidos
por outras esferas de atuao.
CONCEITOSBSICOS
O processo de produo de informao composto por um conjunto de
elementos relacionados entre si, dentre os quais figura como componente bsico o
dado. Dado qualquer elemento quantitativo ou qualitativo, em forma bruta, que por
si s no conduz compreenso de determinado fato ou situao. Para alcanar
164
a informao necessrio primeiro processar os dados, relacionando os fatos por
eles descritos para encontrar-se significado naquilo que se observa e obter-se a
informao.
Assim, a informao o dado til, ou seja, o produto da anlise dos
dados obtidos, devidamente registrados, classificados, organizados, relacionados
e interpretados dentro de um contexto para transmitir conhecimento, conduzindo
melhor compreenso de fatos e situaes. Nesse sentido, a informao:
no aproprivel, ou seja, aquele que a coloca disposio dos demais,
no a perde nem se priva de sua posse;
heterognea, ou seja, mais informao significa necessariamente novas e
diferentes informaes e no duplicao de uma mesma informao j
existente;
depende do contexto, j que seu valor est diretamente ligado ao contexto
de sua interpretao, uso e disseminao.
O conhecimento construdo a partir da acumulao de informaes,
consolidando-se atravs de permanente atualizao, que confronta antigas e novas
informaes, adquiridas a todo momento. Assim, o valor da informao est
intimamente relacionado capacidade que a mesma tem de alterar o estado de
conhecimento. Esta capacidade depende de diversos fatores, tais como a forma
como a informao expressa, o que poder torn-la mais ou menos inteligvel.
A transformao do dado em informao se d atravs de processos de
armazenamento, processamento e anlise, que podem ser realizados manual ou
eletronicamente. A guarda dos dados ou armazenamento obedece a condies
econmicas, organizacionais, jurdicas e administrativas. J o seu processamento
envolve as mais diversas operaes de clculo e agrupamento, obtendo-se ento
a informao, que ir permitir a anlise do fato ou situao em foco.
A partir da de extrema importncia manter o desenvolvimento e a
atualizao da informao produzida, verificando constantemente se ela se
mantm relevante, eficiente, eficaz e satisfazendo aos que dela necessitam.
Para produzir, consolidar e facilitar a anlise da informao utiliza-se o
sistema de informao, entendido como um sistema de pessoas, equipamentos,
procedimentos, documentos e comunicaes que coleta, valida, transforma,
armazena, recupera e apresenta dados, gerando informao para usos diversos.
Embora seja possvel contar com um sistema de informao eficaz e sem qualquer
grau de informatizao, a ampla e crescente presena da informtica em todos os
domnios da vida social tem feito com que o prprio conceito de sistema de
165
informao encontre-se atrelado idia de informatizao. Contudo, por si ss,
as ferramentas da informtica no acarretam melhor qualidade dos dados ou da
capacidade de utilizar as informaes por eles geradas.
A informao em sade aquela produzida com o objetivo de identificar
problemas individuais e coletivos do quadro sanitrio de uma populao,
propiciando elementos para a anlise da situao encontrada e subsidiando a
busca de possveis alternativas de encaminhamento. Envolve tanto aquelas
relativas ao processo sade/doena, quanto as de carter administrativo, todas
essenciais para a tomada de deciso.
O sistema de informao em sade, por sua vez, um instrumento para adquirir,
organizar e analisar dados necessrios definio de problemas e riscos para a sade,
avaliar a eficcia, eficincia e influncia que os servios prestados possam ter no estado
de sade da populao, alm de contribuir para a produo de conhecimento acerca
da sade e dos assuntos a ela ligados. O objetivo do Sistema de Informao em Sade
(SIS) deve ser o de informar ao pblico, a seus representantes polticos, funcionrios,
administradores, gestores e prestadores de servio sobre a natureza e amplitude dos
problemas de sade, sobre o impacto de uma ampla gama de influncias na sade
individual e coletiva, bem como apoiar os processos de tomada de deciso e de gesto
para a resoluo desses problemas.
GESTODEINFORMAOEMSADEEMMBITOMUNICIPAL
As definies legais hoje vigentes no setor sade determinam a
descentralizao e a participao popular como diretrizes de atuao poltico-
administrativa que devem ser acatadas pelas trs instncias de governo. Os
municpios so reconhecidos como entes governamentais autnomos que devem
responsabilizar-se pelo planejamento, organizao, controle e avaliao das aes
e servios de sade de sua regio. Para tanto, a produo, gerenciamento e
divulgao de informao so elementos estratgicos que podem servir tanto para
o fortalecimento dos objetivos e aes estatais quanto para a eficcia e
oportunidade das aes de controle social.
Dessa forma, o processo de descentralizao no deve restringir-se a aes
e servios de sade, mas contemplar tambm a descentralizao da informao,
elemento imprescindvel busca de maior autonomia municipal.
No Brasil, tradicionalmente, a produo e utilizao da informao em
sade, dando origem a diagnsticos sobre a situao sanitria de cada municpio,
quase sempre foram realizadas pelos governos federal ou estadual, sem
166
participao local. As administraes municipais foram-se atrofiando nesta e em
outras dimenses de sua capacidade tcnica, todas fundamentais como subsdio
ao processo de planejamento em sade. Contudo, a prpria Lei Orgnica da
Sade prev, como competncia e atribuio comuns Unio, estados e
municpios, a organizao e coordenao do Sistema de Informao em Sade.
Ao municpio atribudo, portanto, juridicamente, um papel bem mais amplo do
que o de mero coletor de dados. Espera-se que ele seja capaz de produzir, organizar
e coordenar a informao em sade de sua regio.
A importncia que possuem as esferas locais em relao ao governo central,
no se d apenas porque so elas a fonte da maior parte dos dados, mas pela
possibilidade de, ento, estabelecerem suas prioridades e alocao de recursos. Mas
como a maioria dos sistemas de informao em sade federais foram concebidos antes
da implantao do SUS e sem a participao estadual e municipal, tal concepo,
objetivos e metas estavam voltados para outro delineamento poltico no que diz respeito
atuao das trs instncias governamentais.
fundamental a existncia de sistemas de informao de concepo federal
para o adequado acompanhamento, controle, avaliao e produo de conhecimento
em nvel nacional. Mas esta a perspectiva de uma esfera de governo com atribuies
legais que implicam uma viso de conjunto com abrangncia nacional, com o intuito
de subsidiar o SUS na formulao da poltica nacional de sade. Entretanto, os governos
estaduais necessitam de um conhecimento mais detalhado da situao de sade dos
municpios sob sua jurisdio. Como unidades federadas devem acompanhar, avaliar
e divulgar indicadores, no mbito de sua regio, que permitam uma anlise das
condies de sade com que se defronta a populao do estado, coordenando aes e
promovendo apoio tcnico e financeiro. Os municpios, por sua vez, necessitam de
informaes que permitam o delineamento da situao sanitria e forneam subsdios
para o melhor desempenho tcnico.
Na esfera estadual, possvel dizer que, atualmente, todas as secretarias
estaduais de sade possuem alguma estrutura especfica para informao, ainda
que nem sempre com o grau de desenvolvimento adequado. E entre os principais
problemas que enfrentam para produzir a informao em sade de sua regio,
encontram-se: falta ou deficincia de infra-estrutura de informtica; insuficincia
de recursos humanos qualificados; falta de padronizao e normatizao dos
procedimentos de coleta de dados; falta de hierarquizao na produo e uso das
informaes nos diversos nveis da rede; insuficiente grau de utilizao dos dados
para anlise do sistema e dos servios de sade.
Em mbito local, os problemas so ainda maiores. H uma heterogeneidade
muito mais acentuada quanto infra-estrutura entre as secretarias municipais
167
do que entre as estaduais. A maioria dos municpios brasileiros efetua apenas
procedimentos de coleta de dados para os sistemas de mbito federal ou estadual.
Em outro extremo, h secretarias que alm dessa funo, j produzem, processam,
organizam e analisam a informao em sade de seu municpio, apresentando os
resultados em publicaes especializadas e eventos cientficos. Em um nvel
intermedirio, encontram-se as estruturas locais que ainda buscam consolidar
seus prprios sistemas de informao, encontrando dificuldades quanto
montagem de infra-estrutura de informtica (incluindo recursos, equipamentos e
pessoal); definio adequada de procedimentos de coleta; conhecimento e acesso
restritos quanto s alternativas de processamento e falta ou deficincia de recursos
humanos qualificados para a anlise das informaes obtidas.
Embora as atribuies municipais definidas legalmente apresentem uma
abrangncia e complexidade que ultrapassam em muito a atual capacidade tcnica,
administrativa e institucional de grande nmero de municpios brasileiros, o
envolvimento destes com a produo, processamento e anlise da informao
tenderia a melhorar, em muito, a qualidade e confiabilidade dos dados, alm de
poder gerar ganhos no que diz respeito qualidade da prestao de servios e
capacidade de auto-avaliao do nvel local, bem como na facilitao das funes
de planejamento, programao, acompanhamento e avaliao.
INFORMAOPARAATOMADADEDECISO
Um dos objetivos bsicos da informao gerencial habilitar a instituio
a alcanar seus objetivos pelo uso eficiente dos recursos disponveis (pessoas,
materiais, equipamentos, tecnologia, recursos financeiros etc.), facilitando o
desempenho das funes que cabem gerncia: planejar, organizar, dirigir,
controlar e avaliar aes e servios. A informao corresponde, assim, matria-
prima para o processo de tomada de deciso.
Toda instituio tem informaes que podem proporcionar sustentao
para suas decises, mas s algumas as tm de forma organizada e voltada para
otimizar o processo decisrio.
A tomada de deciso refere-se converso das informaes em ao.
Portanto, deciso uma ao tomada com base na anlise de informaes. O
valor da deciso inversamente proporcional ao tempo que se leva para tom-la
e diretamente proporcional qualidade das informaes utilizadas.
Muitas vezes, a gerncia exercida com uma carga de improviso maior do
que a necessria. H forte interligao entre o processo decisrio e o sistema de
168
informaes gerenciais. O gerente ou gestor , antes de tudo, um tomador de
decises, independentemente de seu nvel hierrquico na instituio. Portanto,
ele precisa de informaes que permitam:
caracterizar o problema que est exigindo uma ou mais decises para sua
soluo,
compreender o ambiente que cerca as decises,
identificar os impactos que essas decises tero.
Assim, a tomada de deciso depende de um processo de escolha adequado,
baseado em informaes pertinentes que possibilitem:
a identificao do problema;
a anlise do problema;
o estabelecimento de solues alternativas;
a anlise e comparao das solues alternativas, atravs do levantamento
das vantagens e desvantagens de cada alternativa, bem como da avaliao
de cada uma delas quanto ao grau de eficincia, eficcia e efetividade no
processo;
a implantao da alternativa selecionada, incluindo o devido treinamento
das pessoas envolvidas;
o controle e avaliao com base em critrios estabelecidos pela instituio.
Os passos subseqentes com relao formulao, implementao,
avaliao e acompanhamento das aes corretivas so tambm extremamente
dependentes de um bom suporte de informaes para ocorrer efetiva ao gerencial
com relao a possveis reorientaes na execuo dos planos, ou mesmo, reviso
dos planos originais.
Em geral, os gestores no tm intimidade com o sistema de informaes
gerenciais e esse distanciamento provoca vrios problemas para o processo decisrio
e, conseqentemente, para os resultados obtidos.
Embora os gerentes necessitem cada vez mais de informaes relevantes, o
que se tem, de modo geral, abundncia de informaes irrelevantes. O cenrio
gerencial costuma ser marcado por informaes inadequadas, dispersas, de difcil
localizao, atrasadas ou no confiveis.
169
comum verificar que:
no h planejamento da situao desejada, nem dos meios para chegar l;
no se organizam os recursos disponveis para facilitar o alcance dos
resultados;
no se controla ou avalia de forma adequada por que no se estabeleceram
antecipadamente os resultados a serem alcanados;
Nesse contexto, em geral, o gerente apenas d ordens, o que no pode ser
definido como a funo de gerenciar.
Quando se seleciona, em um processo decisrio, um estado futuro de
coisas, esta escolha feita em detrimento de qualquer outro estado alternativo,
ao mesmo tempo em que se estabelece uma orientao rumo alternativa escolhida.
Esta situao tem como conseqncia a necessidade de que o tomador de deciso
ajuste seu comportamento a um sistema integrado, por meio de uma viso ampla
das alternativas que lhe so apresentadas antes da tomada de deciso e da
considerao de todo o conjunto complexo de conseqncias que poder ser gerado
como fruto da escolha de uma alternativa.
Os gestores devem ter a dimenso exata do que ocorre ao longo de todo o
processo de produo da informao e de como podem atuar em cada etapa para
proporcionar as melhores condies possveis para sua realizao. O conhecimento
do acervo de informaes sua disposio e a compreenso sobre como se origina
pode aproxim-los do entendimento de que a prpria escassez de recursos fruto,
muitas vezes, do desperdcio provocado pela falta de informaes sobre a realidade
presente, a almejada e o impacto das alternativas de interveno possveis,
limitando as aes de planejamento e a tomada de decises.
170
171
SISTEMADE
INFORMAOEMSADE
*
AIMPORTNCIAEOPAPELDAINFORMAOEMSADE
Sem nenhuma dificuldade, identificamos uma infinidade de situaes
cotidianas em que as informaes so utilizadas para orientar a tomada de
decises: o saldo na conta bancria, para decidir sobre a compra de algo; as
condies da estrada, para decidir sobre uma viagem etc. As informaes esto
sempre presentes em nossas vidas e participam de diversas decises do cotidiano.
Entretanto, o acesso a determinadas informaes no garante que as
decises e aes desencadeadas sejam sempre acertadas, estejam corretas. Isto
porque as informaes refletem as concepes, os valores, as intenes, a viso de
mundo e outras particularidades daquele que as utiliza. Elas influenciam,
diretamente, a tomada de decises. Ento, podemos dizer que as informaes
no so neutras. Elas refletem o grau de miopia de quem as est utilizando.
Alm disto, mesmo quando acessamos informaes pertinentes e confiveis,
a incerteza mantm-se presente. O tamanho ou o grau de incerteza varivel.
Depende do tipo de situao encontrada e de quem quer intervir sobre ela.
Em sntese, as informaes so muito importantes para subsidiar
processos de deciso-ao. So as perguntas que nos indicam que informaes
precisamos obter, de tal modo que o grande desafio no somente ter acesso
s informaes. Primeiro e, principalmente, preciso saber perguntar. A partir
de perguntas, buscam-se respostas/informaes capazes de subsidiar, com o
menor grau de incerteza possvel, as decises sobre as aes a serem
desencadeadas. Tudo isto com vista a alcanar os objetivos definidos para
enfrentar determinada situao.
O processo de gesto do setor sade exige a tomada de decises de alta
responsabilidade e relevncia social. As informaes podem funcionar como
* Texto reti rado do Caderno Vi gi l nci a Sani tri a, organi zado por Franci sco Eduardo Campos, L di a
Mari a Tonon e Gustavo Furqui m Werneck. Bel o Hori zonte: Coopmed, 2001 (Cadernos de Sade, 4).
Reproduo aut ori zada pel a aut ora.
172
um meio para diminuir o grau de incerteza sobre determinada situao de
sade. Elas apiam o processo de deciso-ao. Entretanto, deve estar claro
que as decises tomadas so sustentadas pelos pressupostos, isto , pela
concepo de modelo de ateno sade daqueles envolvidos no processo de
gesto do setor.
OQUEUMSISTEMADEINFORMAOEMSADE
Para trabalhar este tpico, utilizaremos como fio condutor o conceito de
sistema. A partir deste, procuraremos construir uma definio sobre o que ou
como deveria ser um sistema de informao em sade.
Segundo Carvalho & Santos (1995), o termo sistema traz de imediato a
idia de um todo orgnico, governado por leis prprias que definem a sua estrutura
e o seu funcionamento e o dirigem a um fim determinado. Deve-se tambm
considerar que um sistema pode sofrer influncias externas.
Por exemplo, a estrutura de um Sistema Municipal de Sade conta com
vrios componentes (centros de sade, ambulatrios especializados, farmcia,
hospital etc.), que produzem vrios tipos de aes (consultas mdicas, vacinao,
vigilncia sanitria etc.); segundo, possui uma normatizao prpria (regras).
Entretanto, para ser considerado um sistema, deve existir um modo de
funcionamento que possibilite uma interligao e uma interao entre estes
diversos componentes, que resultam numa ateno organizada, capaz de produzir
respostas (finalidade) s necessidades de sade de determinada populao.
Em sntese, podemos compreender que um sistema tem:
finalidade;
regras (modo de funcionamento);
estrutura;
produtos.
A seguir, abordaremos cada um desses pontos, visando a construir uma
definio para um Sistema de Informao em Sade (SIS). Ao longo desta
abordagem, sero introduzidas algumas definies sobre conceitos fundamentais
referentes a um SIS.
173
FinalidadedeumSistemadeInformao emSade
Segundo documento do Ministrio da Sade (MS), aprovado pela Portaria
Ministerial n
o
3 de 04/01/96 e publicado no Dirio Oficial da Unio de 08/01/96:
essencial conceber o SIS como um instrumento para o processo de tomada
de decises, seja na dimenso tcnica, seja na dimenso de polticas a
serem formuladas e implementadas. O sistema deve ser concebido, pois, na
qualificao de suas aes, como produtor de conhecimentos e como descritor
de uma realidade (...). Um SIS deve assegurar a avaliao permanente da
situao de sade da populao e dos resultados das aes de sade
executadas, fornecendo elementos para, continuamente, adequar essas aes
aos objetivos do SUS.
Combinando as definies de SIS segundo proposta da Organizao Mundial
de Sade (OMS) e da Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS), entende-se que:
um SIS um conjunto de componentes que atuam de forma integrada, por meio de
mecanismos de coleta, processamento, anlise e transmisso da informao necessria
e oportuna para implementar processos de decises no Sistema de Sade. Seu propsito
selecionar dados pertinentes e transform-los em informaes para aqueles que
planejam, financiam, provem e avaliam os servios de sade.
O Diagrama1 sintetiza o que entendemos ser a finalidade de um SIS.
Para melhor esclarecer a finalidade de um SIS, iremos abordar alguns
conceitos bsicos apresentados no Quadro 1. Para isto, apresentamos o que
entendemos como dado, informao e situao de sade.
Situao da Sade
Avaliao
Dados Conhecimento Deciso Ao Informao
Diagrama 1 Diagrama 1 Diagrama 1 Diagrama 1 Diagrama 1
174
Definio deDado
Podemos compreender os dados como a base para gerar informaes. Mas
eles no falam por si. Os dados so como uma matria-prima, sobre a qual
trabalhamos juntando-os, correlacionando-os, contrapondo-os etc. para
produzir informaes que traduzam um conhecimento, uma interpretao e um
juzo sobre determinada situao.
Podemos entender esta interpretao como uma avaliao (valia = dar
valor), na qual se busca construir um conhecimento e formar um juzo sobre
determinada situao. Necessariamente, este juzo incorpora as concepes, os
pressupostos, os valores e as referncias que fundamentam a viso de mundo de
quem interpreta a situao.
Definio deInformao
A informao o produto obtido a partir de determinada combinao e
interpretao de dados. Possibilita o conhecimento, a avaliao e o juzo sobre
determinada situao. um importante recurso para subsidiar o processo de tomada
de deciso, de planejamento, de execuo e de avaliao das aes desencadeadas.
Dependendo do ponto onde se coloca o observador numa determinada
situao, o que para ele um dado para o outro pode ser uma informao.
Portanto, preciso relativizar os conceitos de dado e de informao, considerar
onde ou em que posio se situa aquele que est problematizando determinada
situao.
O desafio aqui refere-se nossa capacidade de definir quais informaes
queremos produzir para, em conseqncia, identificar os dados pertinentes e
realmente necessrios para responder perguntas que possibilitem conhecer, avaliar
e decidir como agir em determinada situao.
Por no estarmos atentos dimenso dos custos do processo de produo
de informaes, primeiro ou mesmo exclusivamente, s nos preocupamos em
escolher os dados geralmente muitos que queremos coletar, antes at de definir
e justificar com clareza que informaes necessitamos obter, ou seja, quais
perguntas queremos responder.
Definio deSituao deSade
Uma situao (situs + ao) sempre est acontecendo em algum lugar.
Entendemos este situs como um territrio. O conceito de territrio, objeto de
175
estudo da geografia, bastante complexo. No final da dcada de 80,
particularmente, percebe-se um esforo do setor sade para a apreenso deste
conceito e sua utilizao na transformao das prticas sanitrias.
A incorporao do conceito de territrio vem trazendo significativos
avanos para a anlise dos determinantes do processo sade-doena, permitindo
desmascarar desigualdades, identificar situaes de risco e promover intervenes
mais efetivas, integrais e equnimes para o enfrentamento dos problemas de
sade.
De modo simplificado (este texto no objetiva aprofundar o conceito de
territrio), podemos definir que: O territrio pertence a uma dada sociedade de
um dado local que articula as foras sociais de determinada maneira. O territrio
nunca est pronto, mas, sim, em constante transformao. Para avanar um
pouco mais na definio do que uma situao, tambm cabe considerar o
referencial terico que fundamenta o Planejamento Estratgico Situacional
desenvolvido por Carlos Matus (1993). A partir do exemplo apresentado a seguir,
Matus faz algumas reflexes importantes sobre o conceito de situao: dois
meninos exploradores, A e B, situados em dois planetas distintos, disparam ao
mesmo tempo seus revlveres de espoleta. Isso o que afirma um observador. No
entanto, A garante ter disparado primeiro e o mesmo afirma B.
Na verdade, ambos esto dizendo sua verdade relativa posio ou situao
que ocupam no espao. Segundo Matus (1993),
as duas verdades so veri f i cvei s por cada um dos meni nos
exploradores, porque a velocidade da luz obedece a uma lei objetiva,
independente da nossa vontade, interesses e posio na realidade. Isso
permite que A afirme que a luz da exploso da sua espoleta apareceu
primeiro.
Mas tambm o mesmo argumento serve para B, considerado o seu ponto
de observao. justamente com base nessa lei objetiva que um observador,
eqidistante dos dois, pode afirmar que A e B dispararam ao mesmo tempo.
Portanto, neste relato situacional h trs verdades empiricamente verificveis.
Ou seja, a verdade de quem assumida na anlise de determinada situao
se a verdade, como se viu, no pode ser uma s?
Deste modo, partindo dos referenciais propostos por Donato (1993) e por
Matus (1993) para a compreenso do que uma situao e considerando a definio
de sade (conceito ampliado) como sinnimo de qualidade de vida, podemos
entender uma situao de sade como decorrente do processo histrico de uma
dada sociedade. Neste processo, as respostas produzidas para atender s
176
necessidades de sade da sociedade resultam e refletem a articulao das foras
sociais que a compem. Portanto, a situao de sade tambm est em constante
transformao.
Em sntese, a situao de sade o conhecimento que um ator social produz
para agir e transformar a qualidade de vida da populao de determinado
territrio.
RegrasdeumSistemadeInformao emSade(Modo deFuncionamento)
O processo de gesto no setor sade demanda a produo de
informaes que possam apoiar um contnuo (re)conhecer, decidir, agir, avaliar
e novamente decidir. Portanto, o processo de produo de informaes, alm
de contnuo, tambm precisa ser sensvel o bastante para captar as
transformaes de uma situao de sade. Considerando esta reflexo, como
deve ento ser um SIS? Como deve ser o modelo (as concepes) ou quais
devem ser os princpios e diretrizes que, em sntese, caracterizam um SIS e
suas regras de funcionamento?
Entende-se um SIS como um componente de determinado Sistema de Sade
no caso do Brasil, o Sistema nico de Sade (SUS). Portanto, ele deve ser
coerente com as caractersticas deste modelo de ateno.
Para refletir sobre esta relao entre o SUS e o SIS, apresenta-se a seguir
um quadro que aborda alguns dos princpios e diretrizes que (para alguns)
orientam a concepo do modelo de ateno proposto para o SUS, procurando
correlacion-los com uma proposta de como deve ser um SIS.
Considerando-se o modelo apresentado no Quadro 1, podemos entender,
sinteticamente, como papel de um SIS:
organizar a produo de informaes compatveis com as necessidades dos
diferentes nveis de gesto e gerncia do sistema de sade, garantir uma avaliao
permanente das aes executadas e do impacto destas sobre a situao de
sade;
assessorar o desenvolvimento de sistemas de informao voltados para as
especificidades das diferentes unidades operacionais do sistema de sade;
contribuir para o desenvolvimento dos profissionais de sade, para a
construo de uma conscincia sanitria coletiva, como base de ampliao
do exerccio do controle social e da cidadania; contribuir tambm para
resgatar uma relao mais humana entre a instituio e o cidado.
177
Quadro 1 Quadro 1 Quadro 1 Quadro 1 Quadro 1
Modelo de Sistema de Informao em Sade Sistema nico de Sade
Alguns Princpios e Diretrizes Princpios Gerais Diretrizes e Objetivos
Integralidade da assistncia
prestada, abrangendo atividades
assistenciais preventivas e de
promoo da sade.
Utilizando o saber epidemiolgico,
produzir informaes que garantam
uma avaliao permanente das aes
executadas e do impacto sobre a
situao de sade.
Subsidiar os processos de
planejamento, tomada de decises,
controle da execuo e avaliao das
aes, considerando a integralidade
da assistncia. Produzir informaes
relacionadas eficincia e eficcia
das respostas; e efetividade ou
impacto sobre a situao de sade.
Descentralizao poltico-
administrativa com direo nica em
cada esfera de governo, com nfase
na descentralizao dos servios para
os municpios, na regionalizao e na
hierarquizao da rede de servios.
Eqidade da assistncia prestada.
Produzir informaes compatveis
com as necessidades exigidas pelo
processo de gesto, considerando as
competncias das diferentes esferas
de governo (Unio, Estados e
Municpios).
Descentralizar o processo de
implantao do SIS contemplando as
especificidades locais,
desmascarando as desigualdades,
contribuindo para a
operacionalizao do princpio da
eqidade da assistncia prestada.
Deve-se observar a compatibilidade
das informaes produzidas,
necessria para garantir a unicidade e
a interpelao entre os diferentes
nveis de gesto do SUS.
Justificar previamente qualquer dado
a ser coletado, garantindo qualidade
e clareza dos mecanismos de
produo das informaes.
Participao das equipes locais na
definio das informaes a serem
produzidas e, portanto, dos dados a
serem coletados: tanto pela sua
relevncia para a tomada de decises,
quanto pela sua indispensabilidade
para a prestao de contas.
Garantir que aqueles que produzem
os dados sejam usurios das
informaes prestadas.
Contribuir para o desenvolvimento e
compromisso dos profissionais de
sade com a qualidade e
confiabilidade dos dados coletados.
Garantir mecanismos que viabilizem a
disseminao e a utilizao efetiva
das informaes produzidas.
Capacitar os diferentes usurios para
utilizao adequada das
informaes, contribuindo para a
descentralizao e aperfeioamento
do processo de tomada de decises.
Divulgao de informaes sobre o
potencial dos servios de sade e a
sua utilizao pelo usurio.
Controle social: participao da
comunidade na gesto, no controle e
na fiscalizao dos servios e aes
de sade.
Garantir populao o direito ao
acesso s informaes, garantindo
mecanismos contnuos de divulgao,
utilizando recursos de comunicao
adequados.
Contribuir para a construo de uma
conscincia sanitria coletiva, como
base de ampliao do exerccio do
controle e da cidadania.
Garantir o direito informao s
pessoas assistidas e preservao da
autonomia de cada cidado,
defendendo sua integridade fsica e
moral.
Respeitar o direito do cidado
privacidade quanto s informaes
relacionadas sua sade.
Contribuir para resgatar uma relao
mais humana entre a instituio e o
cidado, preservando sua
autonomia.
178
EstruturadeumSistemadeInformao emSade
Para pensarmos como deve ser a estrutura de um SIS, cabe considerar que:
1. Todas as atividades realizadas por um Sistema de Sade geram dados que
podem produzir informaes.
2. Todas estas atividades so realizadas em determinados tipos de unidades
de produo ou unidades operacionais (laboratrio, almoxarifado, unidade
de sade, setor de finanas etc.) que compem o Sistema de Sade. Devem
contar com informaes que subsidiem o processo de planejamento,
controle, avaliao e redirecionamento do que vem sendo produzido. O
Quadro 1 apresenta um exemplo desse conjunto de informaes.
a atividade de controle do estoque de materiais (medicamentos,
detergentes etc.) no almoxarifado produz vrios dados, que geram
informaes que orientam decises ligadas a aquisio, distribuio e
armazenamento dos materiais. Para isto, deve-se contar com um Sistema
de Informaes para Controle de Materiais.
3. Existem dados e informaes gerados nas diferentes unidades operacionais
que interessam no s prpria unidade, mas a todo o Sistema de Sade.
So informaes consideradas estratgicas, voltadas para uma avaliao
permanente das respostas que esto sendo produzidas e do impacto obtido
sobre a situao de sade. Por exemplo:
um Sistema de Informaes Ambulatoriais informa a produtividade de
consultas de gineco-obstetrcia e avalia a cobertura de gestantes que as
consultas de pr-natal alcanaram;
um Sistema de Informaes Hospitalares informa a ocorrncia de
complicaes ligadas gravidez, ao parto e ao puerprio;
um Sistema de Informaes sobre Mortalidade informa o ndice de
mortalidade materna. Pode-se, ento, dizer que a combinao destes
sistemas ou subsistemas (como preferem alguns) permite uma avaliao
das respostas (a produtividade de consultas, a cobertura das consultas
de pr-natal, a ocorrncia de complicaes no parto) e do impacto (o
ndice de mortalidade materna) em determinada situao de sade.
Portanto, alm de recursos humanos e equipamentos, a estrutura de um
SIS pressupe a organizao de um processo de produo de informaes que
permeie toda a organizao, em seus variados espaos de atuao.
179
ProdutosGeradospor umSistemadeInformao emSade
Neste tpico, identificamos que tipo de informaes um SIS deve,
minimamente, disponibilizar.
Quando se pretende tomar decises e desencadear aes que transformem
uma situao de sade, formulam-se perguntas para conhecer e avaliar a qualidade
de vida da populao de determinado territrio. Para obter respostas, utilizam-se
informaes obtidas por meio da combinao de determinados dados.
Podemos comparar esse conjunto de perguntas a uma espiral, onde,
primeiramente, procura-se o (re)conhecimento da situao de sade inicial. Aps
decises, intervenes e determinados resultados, avaliam-se as transformaes
obtidas, ou seja, a situao de sade final. E assim sucessivamente, num processo
permanente de produo de respostas s necessidades de sade das populaes.
Para identificar mais claramente os momentos onde a informao deveria
subsidiar a gesto de um Sistema Municipal de Sade, apresenta-se no Quadro 3,
de forma simplificada, um processo de trabalho em sade, que objetiva organizar
respostas sociais s necessidades de sade de uma populao.
De modo sinttico, podemos dizer que, para apoiar a gesto de um Sistema
Municipal de Sade, as seguintes perguntas devem ser feitas:
Como est a situao de sade? Como esto as condies de vida
(composio da populao, saneamento bsico, escolaridade etc.) da populao?
Quais so seus principais problemas de sade?
Que objetivos sero assumidos por esta gesto para transformar essa
situao de sade?
Quais so os recursos (humanos, financeiros, instalaes fsicas,
equipamentos, conhecimentos etc.) disponveis para enfrentar os problemas
priorizados, visando a alcanar os objetivos propostos?
Quais e quantas aes podem ser produzidas utilizando-se esses recursos
com o mximo de eficincia?
Com estas aes, que resultados (cobertura, concentrao, resolubilidade
etc.) podem-se alcanar com a maior eficcia possvel?
Com esse resultados conseguimos alcanar os objetivos propostos? Ou
seja, a situao de sade inicial foi efetivamente transformada?
180
Estas perguntas indicam que as informaes necessrias gesto de um
Sistema de Sade devem, basicamente:
permitir o conhecimento, o acompanhamento e a avaliao permanente da
situao de sade;
apoiar a tomada de decises no processo de gesto do sistema e de gerncia
dos servios de sade, considerando a eficincia, a eficcia e a efetividade
das respostas produzidas.
Isto , um SIS deve informar se um Sistema de Sade (isto , as respostas
por ele produzidas) est sendo eficiente, eficaz e efetivo no enfrentamento da
situao de sade indicada. Basicamente, devem ser produzidos indicadores
capazes de medir a:
Eficincia: utilizao dos recursos disponveis da melhor maneira possvel,
evitando desperdcios;
Diagrama 2 Diagrama 2 Diagrama 2 Diagrama 2 Diagrama 2
Recursos
Polticos
Financeiros/Oramentrios
Organizativos
Cognitivos
Objetivos
Condio de vida
Problemas de sade
Situao de Sade
Diminuir mortalidade materna
Diminuir mortalidade infantil
Resultados
Cobertura de consultas de pr-natal
Concentrao de consultas de pr-natal
Percentual de encaminhamentos
de gestantes para internao
Aes
Palestras para gestantes
Consultas de pr-natal
Vacinas Aplicadas
Processo de
trabalho
em Sade
Eficincia
Eficcia Efetividade
181
Eficcia: por meio das aes produzidas, alcanar os melhores resultados
possveis, principalmente em relao cobertura (nmero de pessoas
atendidas) e concentrao (nmero de aes oferecidas a cada pessoa);
Efetividade: obter transformaes concretas na situao de sade, coerentes
com os objetivos propostos pela gesto.
Deste modo, fica mais clara a importncia de saber trabalhar com
indicadores de sade. Eles permitem obter os conhecimentos necessrios, sem
que para isso seja preciso coletar e processar uma infinidade de dados. A seguir,
vamos trabalhar uma definio para indicador de sade, procurando identificar
as qualidades que este deve ter.
Definio deIndicador deSade
Para trabalhar a definio de indicador, inicialmente vamos recorrer
categoria de distino proposta por Spencer Brown, citado por Matus (1993):
Uma distino divide o mundo em duas partes, esse (prximo do eu) e este
(prximo do outro), ou ns e eles etc. Uma das mais fundamentais de todas as
atividades humanas fazer distines.
Quando uma distino feita em funo de um propsito concreto por
quem distingue, fala-se de uma indicao. Desse modo, a avaliao, o
conhecimento e as propostas de interveno sobre uma situao so um
encadeamento de indicaes e so auto-referidas.
Indicam-se problemas, explicaes, respostas etc. A indicao no est
motivada apenas pelo propsito de conhecer, mas tambm pelo propsito de agir
e transformar a realidade compreendida na situao indicada. A indicao um
modo de fazer uma leitura do mundo para agir sobre ele. Conseqentemente,
uma situao determinada admite muitas indicaes.
Um indicador uma representao numrica ou no que, a partir da
preferncia que damos a determinados eventos (atividades realizadas, ocorrncia
de doenas) e considerando nossas referncias e critrios, nos permite produzir
informaes com vista a elaborar um conhecimento (quantitativo e/ou qualitativo)
sobre determinada situao, com o propsito de tomar decises e agir para
transformar a realidade compreendida no espao indicado.
Portanto, a qualidade dos indicadores escolhidos fundamental para esse
processo. Formular indicadores de boa qualidade um grande desafio. Segundo
Jordan Filho, citado por Moraes (1994), um indicador deve possuir as seguintes
qualidades:
182
Simplicidade: deve ser fcil de ser calculado;
Validade: deve ser funo da caracterstica que se deseja medir;
Disponibilidade: deve usar dados habitualmente disponveis ou de fcil
obteno;
Robustez: deve ser pouco sensvel s deficincias dos dados necessrios
sua construo;
Sinteticidade: deve refletir o efeito do maior nmero possvel de fatores;
Discriminatoriedade: deve possuir alto poder discriminatrio para vrios
nveis de condies de sade e indicar alteraes que ocorram com o tempo;
Cobertura: deve referir-se, tanto quanto possvel, a cada pas ou territrio
como um todo, permitindo que por meio da comparao se possa chegar a
uma avaliao.
Com certeza, no existem indicadores que, isoladamente, sejam capazes
de abranger todos os atributos de qualidade mencionados acima. Portanto,
necessrio escolher um conjunto de indicadores. Esta escolha deve decorrer das
perguntas que buscamos responder e do tipo de deciso que se quer apoiar.
O Quadro 4 identifica tipos bsicos de indicadores capazes de abranger
informaes referentes eficincia e eficcia das respostas produzidas pelo Sistema
de Sade e seu impacto ou efetividade sobre a situao de sade. Apresenta
tambm uma sntese das anlises que podem ser realizadas a partir desses
indicadores. Adiante, sero discutidos mais especificamente os indicadores/
informaes que podem ser obtidos utilizando-se os chamados Sistemas de
Informao de Abrangncia Nacional.
PRINCIPAISCARACTERSTICASEINFORMAESTRABALHADASPELOSSISTEMAS
DEINFORMAODEBASENACIONAL
No setor pblico de sade, reconhece-se a importncia de empreender
esforos para a obteno e manuteno de dados e informaes de abrangncia
nacional, que permitam o acompanhamento do SUS em todo o pas, possibilitando
anlises comparativas entre os diversos estados, municpios e regies, de forma a
subsidiar a tomada de decises em todos os nveis de gesto. A informao
fundamental para a democratizao e o aprimoramento da gesto do setor sade.
183
Atualmente, ainda verifica-se a falta de integrao entre os diversos
sistemas existentes. Destaca-se a falta de confiabilidade dos dados e a baixa
utilizao das informaes. Apesar destes problemas, fundamental a utilizao
dos sistemas existentes como estratgia para:
estimular que o processo de tomada de decises e de avaliao, em todos
os nveis do SUS, seja cada vez mais orientado pelo uso de informaes;
aperfeioar estes sistemas continuamente, apostando em que, por meio de
sua ampla utilizao, eles podero ser criticados, corrigidos ou mesmo
substitudos;
viabilizar um processo de consolidao de bancos de dados de abrangncia
nacional, que permitam o compartilhamento e, em particular, a comparao
entre diferentes situaes. Comparar uma das principais ferramentas
para a elaborao de uma anlise epidemiolgica.
O Quadro 3 apresenta alguns desses sistemas, identificando tambm o
tipo de indicadores gerados e o rgo responsvel por seu desenvolvimento.
Categoria do indicador Tipos bsicos de indicadores Tipos de anlise que podem ser
realizadas
- Produtividade por tipo de procedimento
(consultas, exames laboratoriais etc.)
- Utilizao da capacidade instalada (rede
fsica)
- Utilizao da capacidade operacional
(recursos humanos)
Eficinca
- Distribuio dos gastos por tipo de
ateno prestada (ambulatorial bsica e
especializada; hospitalar e urgncia; apoio
diagnstico e teraputica etc.)
Avaliao quanto utilizao (com ou
sem desperdcios) dos recursos
disponveis.
Considera-se como uma avaliao da
estrutura do Sistema de Sade.
- Cobertura alcanada por meio das aes
produzidas (consultas, vacinas, partos etc.)
- Concentrao de procedimentos
oferecidos (por exemplo: trs consultas de
pr-natal por gestante)
Eficcia
- Resolubilidade da ateno (p. ex.: a
proporo de altas em relao s consultas
realizadas)
Avaliao dos resultados alcanados
pelas aes produzidas considerando:
- quantos foram atingidos (cobertura)
- quanto foi oferecido (concentrao)
- como foi respondido (resolubilidade).
Considera-se como uma avaliao do
processo de trabalho em sade.
- Indicadores de mortalidade
- Indicadores de morbidade
- Indicadores demogrficos
- Indicadores socioeconmicos
Efetividade
- Indicadores ambientais
Avaliao do impacto sobre a situao
de sade considerando as respostas
produzidas pelo Sistema de Sade e
tambm aquelas geradas por outros
setores (educao, saneamento etc.)
184
A seguir, apresenta-se um breve comentrio sobre os sistemas e os rgos
responsveis por sua gesto.
Centro Nacional deEpidemiologia(CENEPI)
Faz parte da estrutura da Fundao Nacional de Sade/Ministrio da
Sade, responsvel pela definio de normas, procedimentos tcnicos e diretrizes
operacionais do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica. Deve promover
a cooperao tcnica e assessorar as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade.
Trabalha para a promoo e disseminao do uso da metodologia epidemiolgica
em todos os nveis do SUS. Busca:
desenvolver sistemas de informao que permitam o acompanhamento
do quadro sanitrio do pas e subsidiem a formulao, implementao
e avaliao das aes de preveno e controle de doenas e agravos, a
definio de prioridades e a organizao dos servios e aes de sade.
2
Sistemas de Informao de Abrangncia Nacional
Siglas Sistemas Indicadores rgos
SIM Sistema de Informaes sobre Mortalidade
SINAN Sistema de Informaes sobre Agravos Notificveis
SINASC Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos
Informaes relacionadas com o perfil
epidemiolgico
CENEPI
SAI-SUS Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS
SIH-SUS Sistema de Informaes Hospitalares do SUS
SIAB Sistema de Informao sobre Ateno Bsica
SI-PNI Sistema de Informaes do Programa Nacional de
Imunizaes
SISVAN Sistema de Informao sobre Vigilncia Alimentar e
Nutricional
SICLOM Sistema de Controle Logstico de Medicamentos
Informaes relacionadas assistncia
e a administrao
DATASUS
SIGAB Sistema de Gerenciamento de Unidade Ambulatorial
Bsica
HOSPUB Sistema Integrado de Informatizao de Ambiente
Hospitalar
Informaes gerenciais DATASUS
CENSO
1
Levantamento decenal de dados populacionais e
indicadores sociais
IBGE
1 Ainda que no se caracteriza como um sistema de informao de base nacional, merece destaque a
base de dados gerada pel o CENSO desenvol vi do decenal ment e pel o IBGE - Inst i t ut o Brasi l ei ro de
Geograf i a e Est at st i cas, mui t o t ei s para compor o denomi nador de um si gni f i cat i vo nmero de
i ndi cadores t rabal hados pel o SUS.
2 Citao obtida na pgina da Fundao Nacional de Sade, disponvel na internet.
185
Departamento deInformticado SUS(DATASUS)
Como parte da estrutura do Ministrio da Sade, encontra-se sob a gesto
da Secretaria Executiva do Ministrio.
Sendo um rgo de informtica de mbito nacional, representa importante
papel como centro tecnolgico de suporte tcnico e normativo para a
montagem de sistemas de informtica e informao da Sade.
3
Sua misso : prover os rgos do SUS de sistemas de informao e suporte
de informtica necessrios ao planejamento, operao e controle do SUS, atravs
da manuteno de bases de dados nacionais.
SistemadeInformaessobreMortalidade(SIM)
Coleta dados sobre bitos e fornece informaes sobre o perfil de
mortalidade nos diferentes nveis do SUS. O documento-padro para entrada
dos dados a declarao de bito (D.O.). Na maior parte do pas, o processamento
dos dados feito pelo Gestor Estadual de Sade. O avano do processo de
municipalizao vem colocando os municpios frente desse processo, buscando
intervenes mais prximas e especficas sobre os problemas enfrentados. O
sistema permite que os dados sejam agregados ou desagregados por estado,
municpio, bairro ou endereo residencial. Os dados podem ser consultados na
home page do DATASUS: http//www.datasus.gov.br/ em Informaes de Sade
Mortalidade (1979-97).
SistemadeInformaessobreAgravosNotificveis(SINAN)
Institudo em 1996, coleta dados sobre agravos de notificao compulsria.
Pode ser ativado a partir do municpio, gerando informaes por distrito e bairro. A
notificao compulsria tem sido a principal fonte usada pela Vigilncia Epidemiolgica
para desencadear medidas de controle. Os dados trabalhados referem-se s seguintes
doenas: clera, coqueluche, dengue, difteria, doena de Chagas (casos agudos), doena
meningoccica e outras meningites, febre amarela, febre tifide, hansenase, hepatites
B e C, leishmaniose visceral, leptospirose, malria (em rea no-endmica), meningite
por Haemophilus influenzae, peste, poliomielite, paralisia flcida aguda, raiva humana,
rubola, sndrome de rubola congnita, sarampo, sfilis congnita, sndrome de
imunodeficincia adquirida, ttano e tuberculose. Segundo a legislao:
3 Ci tao obti da na pgi na do DATASUS, dispon vel na internet.
186
todo e qualquer surto ou epidemia, assim como a ocorrncia de agravo
inusitado, independente de constar na lista de doenas de notificao
compul sri a, deve ser noti fi cado, i medi atamente, s Secretari as
Municipal e Estadual de Sade e Fundao Nacional de Sade.
SistemadeInformaessobreNascidosVivos(SINASC)
Objetiva construir uma base de dados sobre as crianas nascidas vivas em
todos os nveis do SUS. Como o SIM, conta com um documento-padro, a
declarao de nascimento (D.N.). Os municpios que vm trabalhando
adequadamente com o sistema tm obtido resultados significativos na interveno
prematura nos riscos apresentados pelos recm-nascidos. At o momento, so
considerados nascidos vivos de risco aqueles que tm baixo peso ao nascerem
(menos de 2.500 g); me com menos de 17 anos; idade gestacional inferior a 37
semanas (prematuridade); baixo nvel de escolaridade da me (menor do que 1
grau) e menos de quatro consultas de pr-natal freqentadas pela me. Os dados
sobre o recm-nascido podem ser agregados ou desagregados por municpio, bairro,
endereo residencial ou estabelecimento de sade onde a criana nasceu. Tambm
muito importante garantir o cumprimento da obrigatoriedade do preenchimento
e encaminhamento da D.N.
SistemadeInformaesAmbulatoriaisdo SUS(SIA-SUS)
Oferece dados sobre controle oramentrio e produo de servios
ambulatoriais; capacidade instalada e recursos financeiros orados e repassados
aos municpios (referentes ateno ambulatorial), como, por exemplo, os
Repasses para Custeio Ambulatorial (RCA). Permite contar o que foi produzido,
mas no quem e quantos foram atendidos. Mas instrumento importante para
controlar o repasse de recursos, possibilitando identificar inconsistncias entre a
fatura apresentada e a capacidade instalada. No mnimo, permite avaliar se a
produo de procedimentos compatvel com a estrutura (fsica, recursos humanos
e/ou equipamentos) de que o prestador dispe, possibilitando intervir sobre
distores mais grosseiras.
SistemadeInformaesHospitalaresdo SUS(SIH-SUS)
Trabalha dados referentes s internaes hospitalares, particularmente
aqueles que informam sobre os procedimentos realizados. A partir destes dados,
so efetuados pagamentos aos hospitais conveniados ou contratados pelo SUS.
187
Tambm processa dados sobre as causas de internao; a quantidade de leitos
por especialidade; o tempo mdio de permanncia do paciente hospitalizado e a
relao dos procedimentos mais freqentes em cada hospital, municpio e estado.
Suas informaes buscam facilitar a atividade de controle e avaliao do repasse
de recursos efetuado pelo SUS. Conta com um documento-padro Autorizao
de Internao Hospitalar (AIH) , que contm grande detalhamento de dados.
Entretanto, estes dados ainda so pouco trabalhados para gerar informaes,
no somente de controle, mas que avaliem, efetivamente, as respostas que esto
sendo oferecidas. Ainda assim, diferentemente do SIS-SUS, possvel identificar
quem e que tipo de demanda est sendo atendida.
SistemadeInformao sobreAteno Bsica(SIAB)
Voltado para as aes referentes ateno bsica, em particular as aes
desenvolvidas pelo Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e pelo
Programa de Sade da Famlia (PSF). Este sistema processa informaes sobre a
populao acompanhada e permite aos gestores municipais, estaduais e federal o
acompanhamento contnuo e a avaliao das atividades desenvolvidas. A base
de dados pode ser dividida em blocos:
dados e indicadores referentes ao cadastramento das famlias:
caractersticas das pessoas, dos domiclios e condies de saneamento,
entre outros;
dados e indicadores referentes a grupos de risco: crianas menores de dois
anos, gestantes, hipertensos, diabticos, pessoas com tuberculose e pessoas
com hansenase;
dados e indicadores referentes s atividades realizadas: produo e
cobertura de aes, notificao de agravos, bitos e hospitalizaes, entre
outros.
SistemadeInformaesdo ProgramaNacional deImunizaes(SI-PNI)
Contribui para o controle, eliminao e/ou erradicao das doenas
transmissveis e imunoprevenveis, com a imunizao sistemtica da populao.
Foi implantado em 1993, para garantir a qualidade dos dados e a velocidade do
fluxo de informaes, otimizando o controle e gerenciamento das unidades de
vacinao.
188
SistemadeInformao sobreVigilnciaAlimentar eNutricional (SISVAN)
Destina-se ao acompanhamento do Programa de Combate s Carncias
Nutricionais (PCCE). Prope-se a ser um processo contnuo de coleta, tratamento,
interpretao e disseminao de dados e informaes sobre a situao alimentar
e nutricional e de seus fatores determinantes.
Pretende conhecer e medir este tipo de problema de sade, identificando
grupos de risco (biolgicos e sociais). Busca apontar tendncias quanto
distribuio geogrfica e temporal da evoluo deste tipo de problema.
Esses eventos podem ser diretamente relacionados s polticas
governamentais de produo, abastecimento e consumo de alimentos. Ou seja,
do acesso fsico e econmico aos produtos que constituem a cesta bsica de
alimentos de cada populao. Visa a produzir informaes para o avano da
conscincia da populao sobre os problemas relacionados alimentao e
nutrio e sobre as opes para enfrent-los.
Censo: Levantamento Decenal deDadosPopulacionaiseIndicadoresSociais
O Censo realizado pelo IBGE e existe desde 1940. Tem por objetivo a
contagem da populao e dos domiclios existentes no pas.

O nico Censo no
realizado na dcada prevista foi o de 1990 (feito em 1991).
Basicamente, o Censo pesquisa as seguintes variveis:
- domiclio: localizao, condies de infra-estrutura (tamanho, gua, luz,
esgoto etc.);
- indivduos: sexo, idade, religio, cor, raa, naturalidade e nacionalidade;
- famlias: tamanho e relao de parentesco;
- educao: alfabetizao, escolaridade, nvel de instruo, cursos etc.;
- mo-de-obra: tipo de ocupao, ramo de atividade, carteira de trabalho,
rendimento, contribuio previdenciria e procura de trabalho;
- mortalidade;
- fecundidade (nmero de filhos por mulher);
- migrao.
189
DESAFIOSPARAORGANIZARUMSISTEMADEINFORMAOSOBREA
VIGILNCIASANITRIA
A sistematizao do uso das informaes na gesto do SUS pode ser
considerada um processo em consolidao, A ttulo de exemplo, o Sistema
Nacional de Informaes sobre Mortalidade (SIM) foi implantado, efetivamente,
em 1974. Esses menos de trinta anos sinalizam o quanto ainda preciso realizar
para garantir a presena de informaes sistematizadas nos processos de tomada
de decises do SUS.
Como as informaes so um meio, preciso que o fim seja bem definido
para que fique mais claro quais informaes devem ser produzidas. As aes de
vigilncia sanitria vm sendo alvo de forte questionamento conceitual. De uma
feio com traos policiais muito fortes, elas vm ganhando larga conotao de
preveno e promoo de qualidade de vida.
Se no contexto anterior interessava produzir informaes sobre a cobertura
e eficincia das aes de fiscalizao, as atuais demandas tratam do
(re)conhecimento da situao de sade das populaes, com destaque para a
identificao dos riscos como principal alvo das intervenes a serem
desenvolvidas.
Com certeza, a utilizao do instrumental epidemiolgico vital para o
planejamento das aes de vigilncia sanitria. Traar perfis epidemiolgicos e
identificar riscos potenciais tornam-se diretrizes para refletir sobre as informaes
necessrias neste processo de trabalho.
Mais uma vez, fundamental saber fazer perguntas sobre determinada
situao. Perguntas que permitam conhecer:
Onde: rea de abrangncia (geogrfica, inclusive) de atuao da vigilncia
sanitria;
Quem: populao exposta e/ou estabelecimentos diretamente implicados
com aquela situao de sade;
Quando: contextualizao temporal dos conhecimentos, valores, tica e
esttica que regem a sociedade vigente;
4
O qu: identificao de riscos sade;
4 importante refletir que os fatores de risco e os danos identificam-se com os valores vigentes na
sociedade, fortemente submetidos ideologia predominante; por exemplo, a obesidade tornou-se um
fator de risco de ampla magnitude, com implicaes diretas na definio do que deve ser controlado
pela sade pblica, alimentos, estilo de vida etc.
190
Por qu: elaborao de explicaes (causas) para a situao encontrada,
visando formulao de propostas de enfrentamento;
Para qu: formulao de objetivos e metas a serem alcanados, subsidiando
a identificao de indicadores que melhor se prestem a esse fim.
So grandes os desafios a enfrentar para produzir informaes que
subsidiem as respostas a tais perguntas. No tpico anterior, identificamos os
sistemas de informao existentes (de base nacional), considerando que eles so
capazes de gerar informaes importantes sobre as situaes de sade e devem
ser amplamente aproveitados.
Para atender s especificidades da vigilncia sanitria, preciso ter clareza
do objeto e das intervenes sobre ele. So estes os pressupostos bsicos para
identificar e/ou formular indicadores/informaes que devem ser produzidos
para alimentar esse processo de trabalho. A presena de sistemas de informao
voltados para a vigilncia sanitria ainda pequena, com certeza por ser esta
uma ao com baixo envolvimento no processo de faturamento por prestao de
servios. preciso reconhecer que os sistemas de informao mais consolidados
tm relao direta com sua capacidade de captao de recursos financeiros.
CONSIDERAESFINAIS
Ao apresentarmos os Sistemas de Informao de Abrangncia Nacional,
ficou evidente que as atividades de vigilncia sanitria no tm merecido destaque
nesse cenrio. As experincias com sistemas de informao de mbito municipal
mostram-se bastante circunscritas s informaes voltadas para a eficincia e
eficcia das aes desenvolvidas, isto , a produtividade dos agentes, a cobertura
(percentual de estabelecimentos cobertos) e a concentrao (nmero de vistorias
por estabelecimento) das atividades.
As especificidades das aes de vigilncia sanitria, que tm como alvo
mais os riscos do que os danos conseqentes em determinada situao de sade,
tornam menos linear a identificao de informaes que possam refletir o impacto
das aes desenvolvidas. No fcil correlacionar, com a devida validao
cientfica, a atuao da vigilncia sanitria e as transformaes positivas da
situao de sade.
Assim, o esforo de trabalhar e produzir informaes diretamente
relacionadas s aes de vigilncia sanitria deve tentar produzir conhecimentos
ampliados sobre a situao de sade das populaes.
191
CARVALHO, G. I. & SANTOS, L. Sistema nico de Sade: comentrio Lei Orgnica de
Sade. So Paulo: Hucitec, 1995.
DONATO, A. S. F. Territrio e Cidadania, 1993 (Mimeo.)
MATUS, C. Poltica, Planejamento e Governo. Braslia: Ipea, 1993.
MORAES, I. H. S. de. Informao em Sade: da prtica fragmentada ao exerccio da cidadania.
So Paulo: Hucitec/Abrasco, 1994.
192
193
SADEDAFAMLIA(PSF) E
AGENTESCOMUNITRIOSDESADE(PACS)
*
Tema 7 - MODELOSDEATENOSADE
Projeto Mais Sade - Municipalizao com Qualidade**
* Texto reti rado do l i vro Sade Mai s Perto, edi tado pel o Mi ni stri o da Sade como parte do Proj eto
Mais Sade - municipalizao com qualidade, no primeiro semestre de 2001. (Reproduo autorizada
pelos autores).
** Os autores deste texto optaram por creditar a autoria ao Ministrio da Sade.
O Programa de Sade da Famlia (PSF) a principal estratgia de organizao
da ateno bsica. Uma Equipe de Sade da Famlia, formada por, no mnimo, um
mdico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e de quatro a seis agentes
comunitrios de sade, responsvel pelo atendimento de uma determinada
comunidade, englobando de 2.400 a 4.500 pessoas. Profissionais, como assistentes
sociais, psiclogos e outros, podero ser incorporados ou formar equipes de apoio, de
acordo com as necessidades e possibilidades locais.
O Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) hoje considerado
parte do PSF. Nos municpios onde h somente o PACS, este pode ser considerado um
programa de transio para o PSF. No PACS, as aes dos agentes de sade so
acompanhadas e orientadas por um enfermeiro/instrutor lotado em uma unidade de
sade.
INCENTIVO
O incentivo para o PSF varivel, dependendo do nvel de cobertura do programa
no municpio. Pode ir de R$ 28.008,00 a R$ 54.000,00 por ano por equipe, recebidos
mensalmente em parcelas de 1/12. H um incentivo adicional para a implantao de
novas equipes no valor de R$ 10.000,00 por equipe implantada, pago em duas parcelas.
O incentivo para o PACS fixo, no valor de R$ 2.200, 00 por agente comunitrio por
ano, pago em parcelas mensais de 1/12.
O PSF fortalece as aes de preveno da doena, promoo e recuperao da
sade, de forma integral e contnua. A primeira etapa de sua implantao comeou em
1991, por meio do PACS. A partir de 1994, comearam a ser formadas as primeiras
equipes do PSF, incorporando e ampliando a atuao dos agentes comunitrios de
sade.
194
Sabe-se hoje que as aes educativas e de preveno, aliadas aos
atendimentos mais freqentes, considerados aes da ateno bsica ampliada,
resolvem 85% dos problemas de sade da populao. Isso significa que o
investimento na ateno bsica previne o adoecimento ou o agravamento das
doenas. Assim, a qualidade de vida da populao melhora e tendem a diminuir os
gastos com procedimentos de mdia e alta complexidade. Como conseqncia deste
processo, evidenciam-se: reduo dos ndices de mortalidade infantil, diminuio
do nmero de mortes por doenas de cura simples e conhecida, bem como
diminuio das filas nos hospitais das redes pblicas e conveniadas com o SUS.
As aes educativas/preventivas e a rapidez no atendimento aos problemas
mais simples, no entanto, exigem que o sistema de sade esteja muito prximo
das pessoas. O ideal que consiga envolver as prprias comunidades. isso
exatamente que faz o PSF, por meio da Equipe de Sade da Famlia e da Unidade
de Sade da Famlia.
EQUIPEDESADEDAFAMLIA
A Equipe de Sade da Famlia formada, no mnimo, por um mdico
generalista ou mdico de famlia, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e de
quatro a seis agentes comunitrios de sade. O nmero de agentes comunitrios
varia de acordo com o nmero de pessoas sob responsabilidade da equipe, em
uma proporo mdia de um agente para 575 pessoas acompanhadas.
Os agentes comunitrios so moradores da prpria rea de atuao. Eles
recebem treinamento e so supervisionados por um instrutor/supervisor. A visita
domiciliar seu principal instrumento de trabalho. Cada agente vai pelo menos
uma vez por ms a cada casa localizada em sua rea de atuao. Eles fazem a
ligao entre as famlias e o servio de sade, realizam o mapeamento das reas,
o cadastramento das famlias e estimulam a comunidade para prticas que
proporcionem melhores condies de sade e de vida.
Fazem parte da rotina do agente comunitrio de sade, juntamente com
as visitas domiciliares, uma srie de aes fundamentais:
cadastramento/diagnstico a primeira etapa do trabalho junto
comunidade. Consiste em registrar, na ficha de cadastro do Sistema de
Informao da Ateno Bsica (SIAB), informaes sobre cada membro da
famlia a respeito de variveis que influenciam a qualidade da sade, como
situao de moradia, condies de sade etc. Essas informaes, uma vez
consolidadas e analisadas na unidade bsica de sade, sero divulgadas e
195
discutidas junto comunidade e posteriormente encaminhadas Secretaria
Municipal de Sade, que por sua vez enviar cpia para a Secretaria
Estadual de Sade. Depois de reunidas e processadas no Estado, daro
origem a um banco de dados encaminhado ao Ministrio da Sade;
mapeamento esta fase consiste no registro das reas de risco para a comunidade,
assim como dos pontos de referncia no dia-a-dia da mesma. O objetivo
facilitar o planejamento e o desenvolvimento do trabalho do agente;
identificao de microreas de risco uma vez realizado o mapeamento, o
agente comunitrio identifica setores no territrio da comunidade que
representam reas de risco. Ou seja, locais que apresentam algum tipo de
perigo para a sade das pessoas que moram ali, como inexistncia ou
precariedade do sistema de tratamento de esgoto sanitrio, de
abastecimento de gua, reas de violncia, entre outros;
aes coletivas com vistas a mobilizar a comunidade, o agente comunitrio
de sade promove reunies e encontros com grupos diferenciados
gestantes, mes, pais, adolescentes, idosos, grupos em situaes de risco
ou de porta (dores de doenas comuns) e incentiva a participao das
famlias na discusso do diagnstico comunitrio de sade, no
planejamento de aes e na definio de prioridades.
A partir do agente comunitrio, todo o trabalho da equipe voltado para
a preveno e a proximidade com a comunidade procurando responder com a
maior agilidade possvel s demandas de sade de sua rea. O mdico atende a
todos os integrantes de cada famlia, independente de sexo e idade, e desenvolve
com os demais integrantes da equipe, aes preventivas e de promoo da
qualidade de vida da populao. O enfermeiro supervisiona o trabalho do agente
comunitrio e do auxiliar de enfermagem, realiza consultas na unidade sade,
alm de atender pessoas que necessitam de cuidados de enfermagem no domiclio.
O auxiliar de enfermagem realiza procedimentos de enfermagem na unidade de
sade e no domiclio e executa aes de orientao sanitria.
Cada Equipe de Sade da Famlia, atuando dessa forma, deve ser
responsvel por no mximo 4.500 pessoas. Ela estar capacitada para:
conhecer a realidade das famlias pelas quais responsvel, por meio do
cadastramento e do diagnstico de suas caractersticas sociais,
demogrficas e epidemiolgicas;
identificar os principais problemas de sade e situaes de risco aos quais
a populao est exposta;
196
elaborar, com a participao da comunidade um plano local para melhorar
as condies que determinam o processo sade/doena;
prestar assistncia integral, respondendo de forma contnua e
racionalizada demanda organizada ou espontnea, na Unidade de Sade
da Famlia, na comunidade, no domiclio e no acompanhamento ao
atendimento nos servios de referncia ambulatorial;
desenvolver aes educativas e intersetoriais para enfrentar os problemas
de sade identificados.
AUNIDADEDESADEDAFAMLIA
A estruturao fsica do PSF se d a partir da Unidade de Sade da Famlia
ou Unidade Bsica de Sade quando se tratar apenas do PACS. Trata-se de
uma unidade pblica de sade que assume a responsabilidade por uma
determinada populao a ela vinculada.
muito importante notar que a Unidade de Sade da Famlia possui
algumas caractersticas fundamentais. Em primeiro lugar ela tem carter
substitutivo, isto , no constitui uma nova estrutura de servios (exceto em
reas desprovidas), mas substitui prticas convencionais de assistncia por
um novo processo de trabalho, cujo eixo est centrado na vigilncia sade e
na participao da comunidade.
Em segundo lugar, ela parte orgnica do sistema de sade, dentro do
princpio de integralidade e hierarquizao. Por isso, deve estar vinculada
rede de servios para garantir ateno integral aos indivduos e famlias,
garantindo os encaminhamentos para atendimentos de mdia e alta
complexidade, sempre que necessrio.
Em terceiro lugar, funciona com territorializao e adscrio de clientela.
Ou seja, tem um territrio definido de abrangncia e responsvel pelo
cadastramento e acompanhamento da populao moradora nessa rea.
FINANCIAMENTO
Por ser uma estratgia central da ateno bsica, o PSF deve ter seu
financiamento garantido pelo Piso Assistencial Bsico (PAB) e pelos incentivos
197
que compem a parte varivel do PAB, adicionados aos recursos de fontes
estaduais e municipais.
Ao aderir ao PSF, o municpio recebe auxilio financeiro para investir na
implantao e passa a ter direito a uma parcela mensal especfica de recursos
para compor o financiamento do programa, que ser o componente varivel do
PAB. Cabe lembrar que essa expanso pactuada, a cada ano, pelo teto financeiro
negociado na Comisso Intergestores Bipartite (CIB).
Em primeiro lugar, h uma destinao nica de R$ 10.000 por equipe do
PSF implantada, pago em duas parcelas. Tambm entram no PAB varivel
R$ 2.200 fixos por agente comunitrio, por ano, divididos em doze parcelas
mensais. Finalmente, adicionado mais um valor anual que varia de R$ 28.008 a
R$ 54.000 por equipe do PSF, igualmente divididos em doze parcelas mensais.
O valor do incentivo para as equipes do PSF varia de acordo com o
percentual da populao atendido pelo programa (Tabela 1). Para fazer esse
clculo, o Ministrio da Sade considera que cada equipe atende em mdia 3.450
pessoas. O total de pessoas atendidas em um municpio seria, ento, o nmero
de equipes multiplicado por 3.450.
A Portaria 1.013, de 8 de setembro de 2000, modificou essa metodologia.
Essa portaria determina que, para calcular a faixa de cobertura, sero usados os
dados da populao cadastrada no SIAB. Assim, o nmero de pessoas cadastradas
ser dividido pelo total da populao. Para evitar o uso de decimais e exprimir o
resultado em porcentagem, multiplica-se por 100. Ou, numa frmula:
C = (Pc/Pt) x 100, em que
C = faixa de cobertura, em percentual arredondado para uma casa decimal;
Pc = populao cadastrada no SIAB;
Pt = populao total do municpio
A partir de 2001, adicionalmente, cada Equipe de Sade da Famlia passa
a receber regularmente um kit de medicamentos bsicos, diretamente do Ministrio
da Sade. A forma de distribuio ser negociada com estados e municpios.
198
Tabela1 Valor anual por equipedo PSF
CAPACITAO
A necessidade de educao continuada das Equipes de Sade da Famlia
levou o Ministrio da Sade a promover a implantao de plos de capacitao,
a partir de 1997, com recursos do REFORSUS. Estes plos articulam uma ou mais
instituies voltadas para a formao, capacitao e educao permanente de
recursos humanos para a sade, por meio de convnios com as secretarias de
estados e de municpios e instituies de ensino superior.
Foram definidos como objetivos de cada plo:
a curto prazo capacitao introdutria, sensibilizao das Equipes de
Sade da Famlia em relao s bases conceituais e atualizao tcnica em
reas especficas;
a mdio prazo educao permanente nos diversos campos relacionados
Sade da Famlia, cursos de especializao, formao de multiplicadores
e supervisores;
a longo prazo atividades e estratgias para impacto na formao
profissional em nvel de graduao, residncia, e especializao em Sade
da Famlia.
Classificao das faixas
de cobertura
Faixa de cobertura
populacional em %
Valor do incentivo/
equipe/ano (R$ 1,00)
1 0 a 4,9 28.008
2 5 a 9,9 30.684
3 10 a 19,9 33.360
4 20 a 29,9 38.520
5 30 a 39,9 41.220
6 40 a 49,9 44.100
7 50 a 59,9 47.160
8 60 a 69,9 50.472
9 70 e mais 54.000
199
SISTEMADEINFORMAODEATENOBSICA(SIAB)
O monitoramento e a avaliao das atividades desenvolvidas no PSF
devero ser realizados pelo SIAB, que possui os seguintes dados de alimentao
obrigatria: dados cadastrais das equipes de sade da famlia e dados cadastrais
das famlias acompanhadas pelo PSF.
A no alimentao do Sistema de Informao, por um perodo de dois
meses consecutivos ou de trs meses alternados, implicar suspenso do
cadastramento do programa, o que significa suspenso dos recebimentos
referentes ao PAB (fixo e varivel). Da mesma forma, suspendem o repasse de
recursos a no alimentao do Sistema de Informao sobre Agravos de
Notificao (SINAN), do Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM), do
Sistema de Informao sobre Nascidos-Vivos (SINASC) e do Sistema de Vigilncia
Alimentar e Nutricional (SISVAN).
PASSOSPARAAIMPLANTAO
A implantao do PSF depende, antes de tudo, da deciso poltica da
administrao municipal, que deve submeter a proposta anuncia do Conselho
Municipal de Sade e discutir o assunto com as comunidades a serem
beneficiadas. preciso, no entanto, que o municpio esteja habilitado em alguma
forma de gesto do SUS. Caso o municpio no esteja habilitado, o repasse de
recursos se dar atravs do Fundo Estadual de Sade.
A elaborao do projeto requer alguns passos importantes:
identificar as reas prioritrias para implantao do programa;
mapear o nmero de habitantes em cada rea;
calcular o nmero de equipes e de agentes comunitrios necessrios;
elencar as unidades de sade que sero referncia s Equipes de Sade da
Famlia;
adequar espaos e equipamentos para implantao do programa;
encaminhar o projeto Coordenao Estadual PACS/PSF que analisar e
encaminhar CIB para aprovao.
200
201
BASESCONCEITUAISEMETODOLGICASDO
PLANEJAMENTOEMSADE
*
Tema 8 - PLANEJAMENTOEPROGRAMAOLOCAL EMSADE
* Text o ret i rado do l i vro Desenvol vi ment o Gerenci al de Uni dades Bsi cas do Si st ema ni co de Sade,
organi zado por J os Paranagu de Sant ana. Bras l i a: Organi zao Pan- Ameri cana de Sade, 1997.
(Reproduo aut ori zada pel a aut ora). Trat a-se de verso adapt ada por M. Chri st i na Feket e, com a
autorizao do autor, do artigo El enfoque estratgico para el desarrollo de recursos humanos, de
Adol fo H. Chorny, publ i cado em Educaci n Mdi ca y Sal ud, 24(1), 1990.
BREVEHISTRIADOPLANEJAMENTOEMSADENAAMRICALATINA
O pensamento estratgico aplicado ao planejamento em sade surgiu no final
da dcada de 70, como forma de superar os problemas inerentes formulao normativa
de planos, cujo paradigma se encontra representado no mtodo do CENDES/OPAS.
Essa nova proposio resultou, em suas primeiras manifestaes no mbito da sade,
das reflexes de Mrio Testa, que foi tambm protagonista fundamental da elaborao
do mtodo CENDES/OPAS.
Seria interessante se a presena de Testa ao longo do processo evolutivo do
planejamento em sade que vai desde o normativo, passando pelo estratgico e
desembocando no pensamento estratgico aplicado ao planejamento pudesse servir para
chamar a ateno sobre o fato de que o planejador um ser humano inserido num contexto
social que o determina e condiciona e que, ao mudar, provoca, ou deveria provocar, alteraes
no pensamento (ideologia) do sujeito determinado/condicionado.
Para tentar compreender o processo que conduz desde o planejamento normativo
at o pensamento estratgico, recomendvel voltar s origens. O mtodo CENDES/
OPAS, gestado entre 1962 e 1963, surgiu como resposta s demandas apresentadas na
Reunio de Punta del Este (agosto de 1961) quanto formulao de planos integrados
de desenvolvimento econmico e social, como condio para a realizao de investimentos
externos que, na viso desenvolvimentista, permitiriam aos pases subdesenvolvidos
(atualmente denominados em desenvolvimento) percorrer as diversas etapas
supostamente j percorridas pelos pases que alcanaram sua maturidade econmica e
social, nesta ordem.
Embora seja de capital importncia aprofundar o estudo sobre o contexto
em que tem lugar a proposta desenvolvimentista, isto supera, em muito, os
objetivos deste artigo. Assim, nos limitaremos a mencionar alguns episdios e
202
figuras que marcaram o incio dos anos 60. Assistia-se no mundo a um
instante de paz. Havia terminado a guerra da Coria, e o conflito no Vietname
ainda no havia alcanado toda a sua intensidade. Joo XXIII, Kennedy e Kruchev
surgiam como astros de primeira grandeza no cenrio mundial, levando a pensar
que a paz era possvel. Era o comeo do sonho. Na Amrica Latina, os regimes
populistas haviam sido substitudos, em sua grande maioria, por regimes de
cunho desenvolvimentista. A Revoluo Cubana (1959) ps fim a uma das mais
cruis ditaduras contemporneas. Apareceram os hippies e comeava o sucesso
dos Beatles. Era a esperana de um mundo harmnico e, para muitos, racional. A
partir de 1957, com o primeiro esputinique, parecia que nenhuma fronteira poderia
deter o avano incessante da cincia para a conquista do Universo.
A este predomnio da razo cientfica, conseqncia de uma conjuntura
histrica particular cujos sinais foram mencionados no pargrafo anterior, superpe-
se uma estrutura socioeconmica inadequada, que justifica o surgimento de
propostas que tm como finalidade conduzir s mudanas para um mundo melhor.
Se a cincia o melhor instrumento, por que no adotar seu paradigma?
Assim se faz. O mtodo CENDES/OPAS incorpora como idia central a eficincia
no uso dos recursos. Para conseguir esta eficincia, parte de certos conceitos
bsicos da cincia econmica (a identificao do problema central de maximizar
resultados com recursos fixos ou minimizar recursos com resultados
predeterminados) e desenvolve um mtodo que tem alguns pressupostos bsicos
caractersticos das cincias fsicas e naturais.
O primeiro e mais relevante pressuposto, do ponto de vista de suas
conseqncias sobre o enfoque, que nas cincias fsicas e naturais existe um
sujeito independente e externo ao fenmeno estudado. No caso do mtodo em
questo, este pressuposto mostra-se evidente quando se observa que o planejador
no guarda relao com o todo social nem com o sistema de sade em particular.
Este ltimo considerado pelo planejador como um sistema-objeto controlvel,
dentro de certas limitaes mencionadas mais adiante.
O sistema-objeto caracteriza-se por seguir comportamentos mais ou menos
estveis e previsveis. Obedece a causalidades que podem chegar a ser conhecidas
e enunciadas em leis que, no pior dos casos, so probabilsticas.
Se existem leis que relacionam causas e efeitos, possvel e necessrio
realizar um diagnstico que, ao descrever as variveis e os parmetros, permita
determinar em que medida os valores das variveis independentes comprometem
os valores timos do ponto de vista da maximizao de resultados, ou em que
medida os resultados observados se distanciam dos timos possveis. Em ambos
os casos existem problemas. Como o sistema-objeto regido por leis, o diagnstico
203
s pode ser nico do ponto de vista das variveis a considerar, e estas s se
alteram luz de novos conhecimentos. Dois ou mais observadores (planejadores)
no podem deixar de observar, num mesmo momento, os mesmos fatos e os
mesmos problemas. Qualquer discrepncia pode ser explicada pela potncia dos
instrumentos utilizados ou por erros prprios do observador (planejador).
Sendo o conjunto de problemas nico e obedecendo a leis causais, possvel
formular a hiptese da existncia de um conjunto de solues timas, em relao
ao qual qualquer conjunto de solues pior.
Como conseqncia j no do paradigma cientfico, mas sim do paradigma
econmico selecionado, o timo estar dado pelo melhor uso dos recursos
disponveis, ou seja, destinando-os s atividades em que o produto (medido em
dinheiro) seja maior do que em qualquer outra aplicao alternativa.
At aqui, o mtodo funciona como um sistema conceitual fechado, embora
em alguns momentos d lugar a certas flexibilidades, provavelmente mais como
conseqncia do estado da arte do que por pressupor que o arsenal terico
pudesse no ser totalmente adequado realidade. Contudo, seria menosprezar a
inteligncia dos autores acreditar que no previam uma possibilidade de ajuste
da proposta cientfica realidade. Esta adequao estava prevista, embora no
integrada ao arsenal metodolgico, e corria por conta do poltico, que, conhecendo
as solues propostas, poderia intervir, modificando metas ou prioridades segundo
sua racionalidade no-cientfica. Ao planejador ficava reservado, como ltimo
argumento para defender sua posio, mostrar ao poltico o nmero de mortes
que seriam provocadas pelo fato de no ter sido escolhida a soluo tima.
Deve ficar claro que o descrito apenas uma leitura do mtodo e no um
resumo do mesmo, de tal maneira que so possveis outras leituras e
interpretaes.
De todas as maneiras e talvez contra a vontade de alguns de seus autores,
o mtodo CENDES/OPAS constitui referncia obrigatria para o planejamento em
sade ao longo de quase uma dcada. Centenas de planejadores foram formados
com o propsito de aplic-lo. Mas o sonho comeou a desvanecer-se. O assassinato
de Kennedy, a destituio de Kruchev, a morte de Joo XXIII, o bloqueio a Cuba,
a revoluo de 1964 no Brasil e a de 1966 na Argentina eram manifestaes que
prenunciavam a crise que viria a se instalar no mundo a partir da primeira metade
dos anos 70.
Em outubro de 1972, por ocasio da III Reunio de Ministros da Sade em
Santiago do Chile, circulava a verso de um documento cientfico da OPAS que
fazia as seguintes consideraes sobre o mtodo CENDES/OPAS: o planejamento
204
em sade no produzia o desenvolvimento e os resultados esperados, a relao
com os nveis decisrios no havia sido satisfatria, principalmente devido
falta de comunicao intelectual entre o poltico e o planejador.
At fins dos anos 60, o discurso do planejamento em sade incorporava
como princpios a organizao dos servios de sade e a ampliao da cobertura,
obedecendo, segundo Uribe (1989), existncia de dupla determinao: por um
lado, a crise fiscal, que obrigava a racionalizar o setor; por outro, a caracterstica
privativista das polticas de estabilizao na rea social, que introduziram o
descontrole normativo do setor, afetando a viabilidade do planejamento global.
O aparecimento desses princpios coincide com a ascenso de movimentos
progressistas em vrios pases da Amrica Latina (Velazco Alvarado, no Peru,
Allende, no Chile, Torres, na Bolvia, Cmpora/Pern, na Argentina),
possibilitando maior expresso dos movimentos sociais que reivindicavam maior
participao nos processos decisrios. Esta situao influenciou as discusses da
III Reunio de Ministros e cristalizou-se, de alguma forma, no Plano Decenal das
Amricas aprovado pelos ministros.
O Plano Decenal, ao reconhecer o direito universal sade por parte dos
povos, institucionaliza a extenso de cobertura das aes de sade s reas rurais
e s periferias urbanas marginalizadas. Ao lado da nfase na recomendao quanto
integrao das mltiplas instituies que atuam no setor, refora-se o papel do
Estado na formulao de polticas setoriais. Finalmente, deve-se mencionar o
surgimento de uma proposta de planejamento participativo, que, embora de cunho
instrumentalizador, propunha incorporar a populao na organizao e execuo
das atividades de sade.
A interpretao dos resultados da III Reunio de Ministros no se restringe
ao entendimento de suas proposies como meras formas destinadas a obter a
racionalizao econmica dos recursos empregados no setor sade. O Plano Decenal
foi alm, apontando diretrizes que abarcavam desde a poltica (eqidade, papel
do Estado) at a esfera organizacional (regionalizao, hierarquizao,
integrao).
O Plano mais um passo no caminho que vai desde a considerao do
setor como um sistema isolado do sistema social, at o tratamento do mesmo
como um componente mais social e, portanto, no isolado desta globalidade.
Porm, pouco dura a primavera progressista. Em 1973, quase dez anos depois
do movimento de 64 no Brasil, inaugura-se, com a queda de Allende no Chile, a
implantao de uma srie de regimes burocrtico-autoritrios (segundo a terminologia
de Guilhermo ODonnell), que alteram a correlao de foras na Amrica Latina.
205
Em 1974, a crise internacional provocada pelo aumento dos preos do petrleo
pe em xeque toda uma concepo de mundo. Os efeitos desta crise so sentidos
at hoje, principalmente em dois aspectos: primeiro, a revoluo energtica
resultante do avano tecnolgico que incrementa o rendimento historicamente
observado, marcando um caminho que no passa pela troca de um combustvel por
outro (carvo por energia eltrica), mas sim pelo incremento da produtividade a
partir da inovao. O segundo aspecto relaciona-se s mudanas que ocorrem no
mercado financeiro internacional como resultado da grande afluncia de
petrodlares. Uma das conseqncias deste fato pode ser dimensionada pelo
desmedido aumento da dvida externa de muitos pases latino-americanos.
nesta conjuntura que, em 1975, o Centro Pan-Americano de Planejamento
em Sade (CPPS/OPAS) publica o documento Formulacin de Polticas de Salud,
que significa um passo fundamental no sentido de deslocar a discusso do
planejamento setorial do mbito da microeconomia para o mbito poltico. Com
este propsito, os autores do documento buscam sustentao nas cincias polticas
e sociais, embora no recorram para isso a um nico paradigma, j que no
documento existem posies que vo desde um certo funcionalismo at o uso de
algumas categorias que evocam uma base estrutural-histrica. Sem dvida, o
documento situa o planejamento no terreno da poltica. Apesar de certa
normatividade e linearidade, a proposta representa um salto qualitativo
importante em relao ao mtodo CENDES/OPAS.
A seqncia apresentada para a elaborao do plano diagnstico,
imagem-objetivo, formulao de proposies preliminares, estratgia, formalizao
do plano possibilita aos autores a introduo sistemtica de novos conceitos
que ajudam a contextualizar o processo poltico.
Tanto o diagnstico quanto a construo da imagem-objetivo, reconhecida
como uma produo ideolgica, vo nutrir-se do reconhecimento explcito da
existncia de conflitos no interior do sistema social. Tais conflitos, que tm origem
na existncia de necessidades no satisfeitas no nvel individual, sero
processados, seja por grupos de presso ou pelo prprio Estado, como demandas
polticas. A autoridade poltica (Governo) as atender de acordo com um quadro
de valores que leva em conta seus interesses particulares.
Contudo, a considerao de uma fase estratgica, precedida de uma anlise
de viabilidade poltica das proposies preliminares, em que so identificados
adversrios e aliados, introduz uma ruptura epistemolgica em relao viso
normativa e cientificista (tecnocntrica), na qual o planejador reinava absoluto
num mundo coisificado, onde no existiam outros atores, e o conflito no era
sequer pensado.
206
Ao conceituar a estratgia, seguindo as palavras de Beaufre, como uma
manobra destinada a ganhar liberdade de ao, os autores realam o fato de
que o planejamento tem lugar num meio onde antagonismos e conflitos
desempenham papel preponderante.
A aceitao da existncia de adversrios (inimigos) e aliados com poderes
e interesses que se alteram ao longo do tempo, permitindo a configurao de
diferentes alianas segundo a seqncia de objetivos proposta, conduz, quase
naturalmente, no-unicidade da soluo.
Como apreciao global do documento, pode-se dizer que, apesar da nfase
dada instrumentalizao do poder da autoridade poltica, cuja legitimidade
no se discute, bem como da normatividade do enfoque estratgico adotado,
constitui um dos elementos que prenunciam a apario do atual enfoque
estratgico do planejamento em sade.
Pode-se considerar que o documento Formulacin de Polticas de Salud
pe fim a um primeiro grande movimento de planejamento em sade na Amrica
Latina, que se caracteriza por:
atraso na incorporao de noes, conceitos e enfoques originados em
outras reas do conhecimento (economia, sociologia, cincias polticas).
Tal atraso conduziu absoro de paradigmas j superados em seus mbitos
especficos;
uma progressiva e permanente incorporao de novos espaos para o
entendimento da determinao dos problemas de sade, levando a
ultrapassar a esfera restrita do setor, integrando seu entorno mais imediato
(intersetorialidade) e, por fim, a sociedade como um todo;
predomnio da lgica formal e do mtodo cientfico tradicional, provocando
um tratamento linear e prescritivo de problemas e situaes;
privilegiamento de uma viso centrada no espao do aparato
governamental, pressupondo um alto grau de hierarquizao e
concentrao do poder setorial.
Esta primeira fase do planejamento em sade entrar em crise na segunda
metade da dcada de 70, quando o predomnio dos regimes burocrtico-
autoritrios passa a limitar as aes das oficinas de planejamento. A perseguio
poltica que acompanhou a instaurao e consolidao destes regimes levou, dentre
outras conseqncias, a um intenso xodo de planejadores, que, em outros
contextos e outras realidades, passam a rever profundamente o pensamento sobre
o processo de planejamento e seus determinantes.
207
ACONCEPOESTRATGICANOPLANEJAMENTOEMSADE
No final da dcada de 70 e incio dos anos 80, assistiu-se, na rea de
sade, ao surgimento de um modo diferente de encarar o planejamento, como
resultado, dentre outras causas, das crticas e fracassos que se acumularam sobre
a viso normativa, propugnada at ento.
O novo paradigma surge, no mbito do planejamento, numa conjuntura
de substituio dos regimes burocrtico-autoritrios por novos governos, que tm
aspiraes e compromissos com a redemocratizao de seus pases. Isso permite
abrir espaos para a discusso e proposio de polticas sociais, tanto nas esferas
de governo quanto na sociedade civil, orientadas no sentido de buscar diminuir a
dvida social que estas sociedades acumularam com os setores marginalizados ou
preteridos.
Antes de detalhar os diversos enfoques da corrente estratgica de
planejamento em sade, convm repassar os elementos comuns que permitem
consider-los como parte do novo paradigma.
Em primeiro lugar, constata-se que s tem sentido falar de estratgia quando
h um conflito, virtual ou real. Uma proposio estratgica necessita, pelo menos, de
um oponente cujo curso de ao, que tem relao com os movimentos do ator-
protagonista, admite no mnimo duas opes, nenhuma das quais totalmente
determinada pela ao compreendida pelo ator-protagonista. Esclarecendo melhor o
conceito, neste tipo de conflito no existe uma lei que determine unvoca ou
probabilisticamente a reao correspondente a cada ao. O reconhecimento do conflito
o primeiro ponto comum que caracteriza o enfoque estratgico.
Outro elemento, que marca o corte epistemolgico existente entre a viso
estratgica e a normativa, o modo de tratar-se o planejador. No planejamento
normativo, o planejador atua como agente externo sobre um sistema-objeto que
supostamente obedece a leis do tipo estmulo-resposta. No existem outros atores,
nem conflitos, no espao considerado. O enfoque estratgico pressupe que quem
planeja um ator social, ou seja, nas palavras de Carlos Matus (1987), uma
personalidade, uma organizao ou um grupamento humano, que de forma estvel
ou transitria tem capacidade de acumular fora, desenvolver interesses e
necessidades produzindo fatos na situao.
Entretanto, o ator social (ator-protagonista) que planeja considerado
parte do sistema planejado, com o qual se inter-relaciona mediante determinantes
e condicionantes. No se trata de um observador externo, mas sim de algum que
ocupa um lugar determinado no processo e no sistema, de tal modo que suas
percepes, teorias, saberes e, em ltima instncia, ideologia so fortemente
208
influenciados por sua insero e por sua histria. Aceita a singularidade da
posio do observador no sistema, deve-se admitir a existncia de uma variedade
de explicaes e diagnsticos, pelo menos de ordem igual do nmero de atores
que exercitam o planejamento. A conseqncia trivial desta observao que no
existe um nico diagnstico.
A identificao do planejador como um ator social do sistema planejado a
que pertence e com o qual interage e, como decorrncia, a aceitao da existncia
de mais de uma explicao diagnstica constituem um segundo elemento do
enfoque estratgico.
O sistema sobre e com o qual trabalha o enfoque estratgico um sistema
social que, dentre outras caractersticas, possui os atributos de ser histrico,
complexo, mal definido e incerto.
Os sistemas sociais, enquanto objetos de reflexo e anlise, so produtos
de um sistema de idias ou, em sentido amplo, de ideologias que do forma e
estrutura realidade, em funo da viso prpria do ator-protagonista. Este
ltimo busca dar um sentido realidade, a fim de compreend-la e dimension-
la de acordo com as concepes de mundo que conformam sua matriz de
conhecimento. Segundo Morin (1982), os sistemas de idias, ou ideologias,
permitem ver o mundo e tambm proporcionam vises de mundo.
A possibilidade de gerar, ampliar ou modificar os conhecimentos sobre o
mundo real surge quando se aborda a realidade por meio de um procedimento
apropriado de conhecimento, uma teoria que permita no apenas estruturar, mas
tambm dar coerncia e consistncia ao conjunto de informaes coletadas. Dado
que o mundo real se transforma ao longo do tempo ( histrico), as categorias
mediante as quais se pensa o real, por serem abstraes desta realidade, tambm
se alteram e, portanto, tambm so histricas.
A complexidade dos sistemas sociais surge do nmero elevado de elementos
que podem ser definidos separadamente no sistema e tambm pelo nmero, muito
maior, de maneiras pelas quais esses elementos se relacionam. Deve-se destacar
que, dada a noo de sistema social que est sendo utilizada, esse nmero de
elementos distintos, bem como o nmero de relaes que devem ser consideradas
dependero da seleo que previamente se fez dos mesmos.
complexidade prpria dos sistemas sociais, soma-se a caracterstica de
no serem bem definidos, ou seja, estes sistemas so compostos por um nmero
elevado de elementos que no so todos conhecidos; nos casos dos elementos
cujas relaes so conhecidas, estas raras vezes so identificadas, e, quando o
so, isto no ocorre com a preciso suficiente para definir a ao. Como corolrio
209
desta situao, conclui-se que os problemas que se manifestam nos sistemas
sociais so predominantemente do tipo quase-estruturado. Tais problemas
caracterizam-se por no serem definidos nem explicados com preciso; portanto,
no possvel resolv-los, e, quando, no melhor dos casos, se tem alguma idia
das opes possveis para super-los, no se conta com um critrio que ajude a
eleger entre cursos de ao alternativos.
A incerteza que caracteriza os sistemas sociais , em parte, resultante das
categorias de indefinio e complexidade. Os elementos que compem estes
sistemas no tm comportamentos puramente reativos: so criativos. Assim,
impossvel predizer estados futuros, decidir com a certeza de no equivocar-se ou
calcular as respostas que se seguiro a determinados cursos de ao.
Em sntese: o enfoque estratgico pressupe a existncia de sistemas sociais
histricos, complexos, no bem definidos e incertos.
O paradigma estratgico estrutura-se principalmente em funo das
premissas enumeradas. A partir do tratamento particularizado dado a estas
mesmas premissas, surgem, na rea de sade, trs vertentes bsicas do enfoque
estratgico: o pensamento estratgico de Mrio Testa, o planejamento situacional
de Carlos Matus e o enfoque estratgico da Escola de Medelln.
OPensamento Estratgico
Mrio Testa chega formulao do pensamento estratgico aps percorrer
um longo caminho, que tem incio com os trabalhos que do origem ao mtodo
CENDES/OPAS (1962). Desde ento, vem buscando incessantemente a criao de
instrumentos de reflexo-ao que possibilitem a transformao da sociedade e
da sade, que seu interesse declarado. Nesta busca, passou por diversas
instituies, que incluem o CENDES, o Centro Pan-Americano de Planejamento
em Sade e a Faculdade de Cincias da Sade de Buenos Aires, onde desempenhou
as funes de diretor. Suas inquietudes tm tambm relao com sua passagem,
reiteradas vezes, pela maioria dos pases da Amrica Latina, tendo colaborado
com os processos transformadores e recebido elementos da complexa realidade
latino-americana que realimentaram suas reflexes.
Para Testa, o centro da problemtica estratgica o poder. No qualquer
poder, mas sim o que , ou pode ser, exercido na ao consciente do povo que luta
por sua liberdade. Neste sentido, Testa concorda com Habermas, j que o plano
deve ser uma estrutura comunicativa que devolva ao povo as ferramentas
cientficas necessrias sua libertao.
210
A partir desta concepo bsica que norteia sua ao e reflexo, Testa
constri um modo de pensar que reconhece o Estado como a arena onde se
estabelece e se dirime o conflito entre foras sociais e entre fraes de classe que
lutam pela hegemonia. Assim, nas sociedades modernas, encontram-se espaos
sociais virtuais que podem converter-se em espaos reais de luta poltica. A
concretizao desta afirmao encontra-se na democracia formal que postulam
os pases capitalistas democrticos.
Testa define poltica como uma proposta de distribuio de poder, e
estratgia, como a forma de colocar em prtica uma poltica, entendendo que
no se trata de uma distino entre fins e meios, mas sim de um mesmo processo
no qual fim e meio se integram num todo do qual as definies dadas destacam
apenas aspectos operativos do que se pode denominar o manejo da coisa pblica.
Segundo Testa, no processo de planejamento, no se deve construir uma
imagem-objetivo. Deve-se procurar iniciar um processo de contedo transformador
no terreno da sade (poltica setorial) e cujo universo s pode ser a estratgia
global que, abarcando o conjunto do social, condiciona e determina o setorial.
Um segundo elemento sobre o qual Testa se apia para construir sua base
conceitual seu postulado de coerncia, que estabelece a existncia de uma
relao necessria entre propsitos, mtodos para alcan-los e organizao das
instituies que se encarregam de faz-lo.Nos pases subdesenvolvidos,
capitalistas e dependentes, o modo como ocorre esta relao necessria o seguinte:
os propsitos do governo determinam os mtodos utilizados; estes condicionam
os propsitos que tambm determinam e so condicionados pela organizao; os
mtodos tambm determinam a organizao e so condicionados por ela.
Os componentes da primeira instncia do postulado propsitos, mtodo e
organizao tm determinaes que se correspondem com os componentes da
segunda instncia, que, segundo Testa, so: o papel do Estado, que determina os
propsitos do governo; a teoria, que determina os mtodos; e a histria, que
determina a organizao. Por sua vez, e em seu plano respectivo, a histria determina
a teoria e o papel do Estado, e este determina a teoria, completando o crculo.
Desta peculiar configurao, depreende-se que os componentes mais
determinados so, em primeiro lugar, a organizao e, em segundo lugar, o mtodo.
A conseqncia, extrada por Testa, das condies em que se expressa o postulado
de coerncia de que o mtodo deve permitir sua reviso crtica de maneira
contnua (...). O que significa dizer que o mtodo deve ser o menos normativo
possvel.
A organizao, seja enquanto instituio, seja enquanto ator social
primrio, o espao social onde se materializa o poder social. Testa distingue
211
dois eixos, sobre os quais o poder deve ser considerado: o dos resultados especficos
e o dos tipos de poder. O primeiro eixo relaciona desde o poder cotidiano at o
poder societrio, os quais se articulam ao longo dos diversos espaos sociais. A
dimenso tipo de poder especfica e est relacionada com o tipo de atividade:
no caso da sade, tem-se o poder tcnico (informao), o poder administrativo
(recursos) e o poder poltico (grupos sociais). Para Testa,
Poder tcnico a capacidade de gerar, acessar e manejar informaes
de distintas caractersticas. Poder administrativo a capacidade de
apropriar-se e designar (alocar) recursos. Poder poltico a capacidade
de mobilizar grupos sociais para reivindicar necessidades ou interesses.
Os diversos modos com que se combinam os tipos de poder e as formas que
assumem apontam o caminho a percorrer para construir um poder de classe, quer
dizer, um poder poltico, que, sendo de um nvel diferente dos outros, tem maior
hierarquia e os subordina.
Atualmente, Testa mostra em seus trabalhos uma preocupao maior com
os aspectos relacionados realizao de aes nos servios ou nvel de organizao
setorial, desde o ponto de vista de sua viabilidade, at seu impacto na distribuio
de poder dentro e fora do setor. Desta maneira, articula-se a parte programtica
(aes) e a estratgica (poder) da proposta. Nesse sentido, destaca-se o esforo
empreendido por Testa na explicitao dos diversos e diferentes nveis e planos
de clivagem que conformam a estrutura setorial e na identificao de conflitos e
contradies inerentes ao prprio objeto de trabalho e especificidade que nele
adquirem as tenses entre grupos sociais.
OPlanejamento Situacional
O planejamento estratgico abordado criativa e originalmente por Carlos
Matus, economista chileno que iniciou seus trabalhos crticos na Comisso
Econmica para a Amrica Latina e Caribe (CEPAL, 1968), mediante a realizao
da anlise da programao econmica normativa, propondo sua substituio
pela estratgica.
Sua polmica com os planejadores tradicionais (normativos) da economia
vem, desde ento, passando por sua participao no governo de Salvador Allende
no Chile (1970-73), sua priso por Pinochet e seus trabalhos realizados
principalmente no CENDES (Venezuela). O enfoque de Matus altamente
pragmtico, tem bases no marxismo, mas aceita aportes que vo desde Weber e
Von Clausewitz at Beer, Ackoff e Gadamer.
212
A preocupao central que orienta o pensamento de Matus surge de sua
constatao da crise de governabilidade que assolava os governos latino-americanos.
Portanto, sua reflexo e conseqente proposta para a ao centram-se na necessidade
de aumentar a capacidade de governar. Neste sentido, o planejamento entendido
como um instrumento a servio da libertao dos seres humanos, j que favorece a
inteno de submeter os acontecimentos e seu curso vontade dos homens, impedindo
que estes sejam conduzidos e procurando que se transformem em condutores.
Governar exige que se articulem permanentemente trs variveis: o projeto
de governo, a capacidade de governo (conduo) e a governabilidade do sistema
(pelo ator-protagonista). A inteno de Matus justificar e desenvolver um
conjunto de tcnicas, mtodos, destrezas e habilidades que permitam ao ator-
protagonista em situao aumentar suas capacidades de direo, gerncia,
administrao e controle do sistema social em questo.
Matus identifica os pobres resultados do planejamento na Amrica Latina
com o fundamento bsico do planejamento normativo (o ator que planeja est
fora ou sobre a realidade planejada e no coexiste nesta realidade com outros
atores que tambm planejam), que conduz a uma prtica economista e
tecnocrtica isolada do processo de governo e da razo poltica. Ao substituir
este pressuposto por seu correspondente estratgico (o ator que planeja est
dentro da realidade e ali coexiste com outros atores que tambm planejam),
Matus formula seis postulados que serviro de base para sua proposta estratgica:
o sujeito (planejador) no distinto do objeto (sistema planejado);
existe mais de uma explicao verdadeira;
os atores sociais criam possibilidades num sistema social criativo que s
em parte est sujeito a leis;
o poder escasso e limita a viabilidade do deve ser;
a incerteza domina o sistema social;
o plano refere-se a problemas quase-estruturados.
luz destes postulados, Matus formula o mtodo de planejamento
situacional, aplicvel aos casos de governos democrticos nos quais existem
diversos atores sociais em situaes de poder compartilhado.
Matus (1987) elabora o mtodo tomando como ponto de partida a situao
(realidade explicada por um ator, que nela vive, em funo de sua ao). Ao,
situao e ator formam um todo complexo, que no pode ser desagregado em
seus elementos componentes.
213
Para explicar uma situao, preciso recorrer a trs planos articulados por
determinantes e condicionantes. O plano em que se produzem os fatos (fluxos de
eventos, fluxos de produo), como resultados da capacidade de produo social,
que o plano da realidade em que os fatos, ou fluxos de produo, podem ser
verificados como resultados das acumulaes sociais que se processam no segundo
plano, onde se situam os atores sociais que produzem fatos, e os que, por sua
vez, so socialmente produzidos por estes fatos. A estes dois planos ou esferas
fenomnicas soma-se um terceiro plano, que o nvel de ltima instncia da
explicao, em que, tambm por acumulao social, se estabelecem regras bsicas,
segundo as quais so determinadas as caractersticas de toda a situao.
Para dar conta dos desafios que acompanham a implementao de
mudanas situacionais num espao onde se enfrentam foras sociais que se somam,
opem ou antagonizam, Matus prope um mtodo de planejamento centrado em
problemas e em operaes, que devero ser desencadeadas para enfrent-los.
Este plano ter uma estrutura modular. Distinguem-se trs tipos de mdulos:
explicativos, que permitem realizar, de forma descentralizada, tarefas para
conhecer a realidade e identificar as causas dos problemas nos diversos
espaos de ao;
mdulos de ao, que so operaes que transformam o plano numa srie
de compromissos que devem ser cumpridos;
e os mdulos O-P, que articulam como subplanos as operaes e os
problemas, com definio de responsabilidades institucionais, permitindo
uma organizao descentralizada para a ao.
AEscoladeMedelln
Esta vertente do planejamento estratgico vem sendo desenvolvida,
fundamentalmente, pela Faculdade Nacional de Sade Pblica de Antioquia,
Colmbia, com sede em Medelln. Por esta razo e por constituir um enfoque
consistente da problemtica do planejamento em sade, a identificamos com a
Escola de Medelln.
Esta escola, que tem em Barrenechea e Trujillo Uribe seus nomes mais
destacados, representa a continuidade de um pensamento no interior do campo
da sade, cujas origens remontam ao comeo dos anos 60 e que, ao longo de
quase vinte anos, condicionou o agir da rea de planejamento da OPAS. Foi nesta
poca, incio da dcada de 60, que o planejamento setorial se incorporou ao
planejamento do desenvolvimento econmico-social.
214
O planejamento setorial acompanha as marchas do processo de planejamento
global, embora no de forma sincrnica. Em 1972, a III Reunio Especial de Ministros
de Sade das Amricas consagrou a extenso de cobertura dos servios de sade,
destacando a necessidade de incrementar o papel do planejamento, o qual deveria
vincular-se ao desenvolvimento econmico e social, flexibilizando enfoques e mtodos
para adaptar-se s circunstncias concretas e incorporar a populao no processo.
Nessa poca, ocorre tambm a i ncorporao dos concei tos de
desenvolvimento unificado e dos conceitos produzidos no debate sobre uma
nova ordem econmica internacional. As proposies da III Reunio de Ministros
se consolidaram na IV Reunio (1977), quando foram elaboradas as linhas mestras
do pensamento que guiaram as concepes e os contedos da contribuio das
Amricas Reunio de Alma-Ata.
Como antecedentes mais imediatos da Escola de Medelln, podem ser
apontadas as Estratgias e o Plano de Ao para alcanar a sade para todos no
ano 2000 (SPT/2000) nas Amricas e os trabalhos da administrao estratgica
desenvolvidos a partir da crise econmica de 1974. A adoo da ateno primria
como principal estratgia para alcanar SPT/2000 consolida uma reflexo
pragmtica orientada para a elaborao de instrumentos aptos para a ao dos
agentes inseridos no nvel central das instituies estatais do sistema de sade,
que tm a responsabilidade de planejar e administrar os processos decisrios.
Reconhecendo a especificidade que deve nortear o tratamento das questes
sociais, a Escola de Medelln usa como argumento para realizar suas reflexes a
proposta de SPT/2000 e as estratgias regionais para sua implementao,
destacando que, se outro fosse o argumento, outras tambm seriam as concluses
com as quais se defrontariam.
Partindo deste argumento, situam-se, como objeto do processo de
planejamento, os espaos-populao, entendidos no s como rea geogrfica,
mas, sim, como um espao complexo, histrico e multidimensional (fsico,
geogrfico, demogrfico, epidemiolgico, econmico, social, cultural e poltico),
no qual habitam grupos humanos suficientemente homogneos entre si quanto
s condies de vida e, em decorrncia, quanto s suas necessidades bsicas,
dentre as quais as de sade.
Estes espaos-populao esto inseridos num sistema social que se
caracteriza por ser histrico, complexo, fragmentado, incerto e em conflito.
So essas caractersticas dos sistemas sociais, e em particular do sistema
de sade, que justificam a adoo do enfoque estratgico do planejamento e da
administrao.
215
Em relao proposta de SPT/2000, o objetivo estratgico a diminuio
das desigualdades de acesso ao sistema de sade, sendo adotada a estratgia da
ateno primria, que afeta e compreende todo o sistema de sade e toda a
populao que este sistema supe servir.
A partir destes argumentos, elabora-se uma srie de proposies que
problematizam o campo da prtica do planejamento. Basicamente, consideram-
se os seguintes elementos:
o planejamento do sistema de sade deve ser coerente com o estilo de
desenvolvimento nacional, uma vez que se desenvolve no interior do
aparato do Estado;
reconhecimento de foras em luta e do conflito como inerentes ao sistema
social;
plano como argumento de negociao intra e inter-setorial;
explorao de cenrios futuros;
construo de opes estratgicas e sua negociao como formas de
viabilizar o plano;
a necessidade de articular o plano (o deve ser) com a prtica leva a impor
a condio da transformao administrativa, de maneira que tambm seja
estratgica;
participao de todos os atores sociais envolvidos em todos e em cada um
dos momentos do processo de planejamento-execuo;
condicionamento dos processos de planejamento e administrao, enquanto
estratgicos, s avaliaes, monitoria estratgica, ao controle das rotinas
e investigao avaliativa;
reconhecimento da necessidade de formular teorias e hipteses que sirvam
como marco de referncia necessrio, tanto para a interpretao do processo
sade-doena e seus determinantes, quanto para os aspectos relacionados
eficcia social da interveno setorial;
identificao de dimenses dinamizadoras da transformao, cuja
problemtica dever ser elaborada por meio de estratgias de ataque
diferentes do conjunto de aes.
216
BREVESCOMENTRIOSSOBREOENFOQUEESTRATGICO
Em decorrncia das questes apresentadas, surgem, segundo nosso
entendimento, trs aproximaes estratgicas que se estabelecem em trs diferentes
planos da realidade. Na que denominamos pensamento estratgico, Testa aborda
o problema em seus aspectos estruturais, localizando nas questes relativas ao
poder o ponto de partida de sua construo epistemolgica. Nesse sentido, se
conforma enquanto pensamento diretor de um que fazer que reconhece na
libertao de um povo sua razo de ser. Enquanto pensamento estratgico, baseia-
se num modo de ver o mundo que subordina mtodos e organizao. Assim, o
mtodo interessa mais como espao de interveno estruturador da organizao
do que como mera instncia metodolgica. O mtodo problematizado
politicamente (ontologicamente) e no apenas desde o saber epistmico.
J o planejamento situacional busca espao no mundo das determinaes
fenomnicas de segunda instncia, enquanto mediadoras das regras essenciais e do
mundo dos epifenmenos. Refere-se ao governo no como rea de construo do poder
societrio, mas, sim, como instituio. Sua preocupao principal dotar de cientificidade
o processo decisrio, objetivo que conduz supervalorizao do papel da cincia no
espao poltico, resultando, ao menos aparentemente, na subordinao do poltico ao
metodolgico. Isto possibilita, ao menos em teoria, certa manipulao da realidade, o
que debilita o nvel inovador e questionador da proposta. Tal fato manifesta-se sobretudo
no ltimo trabalho de Matus, em que, ao deixar de lado a estruturao ideolgica, a
proposta surge como uma coleo de conceitos operacionais, de mtodos e de tcnicas.
A Escola de Medelln ocupa um terceiro mbito: o dos fenmenos. Neste sentido,
sua preocupao central est dirigida aos mtodos e tcnicas e no s suas
determinaes, colocando-se numa perspectiva (situao, diria Matus) institucional
setorial marcada pelo processo histrico j descrito. No obstante as limitaes
assumidas, apresenta potencial de desenvolvimento para fornecer elementos que,
modificando a prtica, podem alterar as determinaes de ordem institucional.
Contudo, o enfoque ressente-se da falta de um marco terico, o que leva a
aconselhar que toda apropriao do mesmo deve ser realizada luz de uma
teoria que lhe confira direcionalidade.
Estas brevssimas consideraes pretendem explicitar as virtudes e defeitos
de cada uma das vertentes e no constituem crticas profundas, o que nos livra
de ter que propor uma alternativa. Assim, sem que chegue a ser uma proposta
acabada, apenas nos aventuramos a sugerir que da articulao dos trs planos
em que se do as propostas podem surgir pistas que permitam elaborar uma
teoria unificadora que facilite a abordagem consistente dos espaos identificados.
217
FORMULACIN de Polticas de Salud. Santiago, Chile: CPPS/OPS, 1975.
ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD. Programacin de la Salud:
problemas conceptuales y metodolgicos. Washington, D.C., 1965. (Publicacin
cientfica, 111)
ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD. Planificacin de Salud en
Amrica Latina. Washington, D.C., 1973. (Publicacin Cientfica, 272)
ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD. Salud para Todos en el Ao
2000: estrategias. Washington, D.C., 1980. (Documento oficial, 173)
MATUS, C. Poltica, Planificacin y Gobierno. Caracas, 1987. (Mimeo.)
MORIN, E. Para Salir del Siglo XX. Barcelona: Kairos, 1982.
URIBE, F. J. O Planejamento em Sade na Amrica Latina: reviso crtica. Rio de Janeiro:
Ensp/Fiocruz, 1989. (Mimeo.)
218
219
AGESTODOTRABALHONOSESTABELECIMENTOSDESADE:
ELEMENTOS PARA UMA PROPOSTA
* ** **
Tema 9 - POLTICAMUNICIPAL DERECURSOSHUMANOSEMSADE
INTRODUO
A operao dos servios de sade no Brasil apresenta uma srie de
deficincias, cujas origens devem ser buscadas em diferentes campos, num enfoque
bem amplo. Este trabalho abordar apenas o aspecto de recursos humanos,
especificamente as formas de sua utilizao nos estabelecimentos de sade, ou
seja, as prticas de gerncia do trabalho nesses servios.
H um amplo consenso sobre a necessidade de superar entraves e limitaes
dos processos gerenciais de recursos humanos tradicionalmente adotados pelas
instituies de sade. Para isso, indispensvel elaborar propostas e trabalhar
sua viabilidade, buscando sempre a inovao e o aperfeioamento das prticas
de administrao do trabalho nos servios de sade.
O objetivo deste artigo contribuir para a discusso acerca da gesto do
trabalho nos estabelecimentos de sade, a partir da anlise das caractersticas
das organizaes desse setor, apresentando uma proposta para superar os
estrangulamentos que dificultam o alcance de patamares mais elevados de
produtividade com qualidade nesses servios.
AORGANIZAODOSSERVIOSDESADE
A anlise das organizaes de sade de fundamental importncia para
abordar a gesto do trabalho ou mesmo a gesto desses servios como um todo.
Com base na interessante discusso desse tema feita por Dussault (1992: 8-19),
sero analisadas trs perguntas, cuja formulao pretendeu abarcar as diferentes
dimenses consideradas por aquele autor:
* Text o ret i rado do l i vro Capaci tao em Desenvol vi mento de Recursos Humanos de Sade CADRHU,
organizado por Jos Paranagu de Santana e Janete Lima de Castro. Natal: EDUFRN, 1999. (Reproduo
aut ori zada pel o aut or) .
220
quais so os elementos essenciais das organizaes que produzem servios
de sade?
quais os desafios atuais para a gesto dessas organizaes?
qual a importncia da gesto do trabalho na vida dessas organizaes?
Alm dessas perguntas, interessa abordar certas especificidades do trabalho
em sade, cuja anlise indispensvel compreenso das relaes de trabalho
nesse setor, fornecendo bases para a formulao de propostas e a execuo de
qualquer intento gerencial.
CaractersticasdosServiosdeSade
O sucesso de uma organizao depende, em maior ou menor grau, do empenho
de cada um de seus integrantes. No caso das organizaes de sade, essa observao se
aplica de modo radical, porque elas dependem, utilizando as expresses de Dussault
(1992: 11), de seus operadores, em primeiro lugar, e so organizaes profissionais,
onde o saber e as habilidades so formalizados atravs do processo de formao e as
normas definidas pelas associaes profissionais.
O significado prtico da afirmao anterior est presente no cotidiano de
todos os que trabalham nos estabelecimentos de sade, tanto dos que realizam as
atividades, como dos responsveis pela direo da instituio. Os primeiros, os
operadores, tm, muitas vezes, apenas uma difusa idia dessa questo, mas seu
comportamento no deixa dvidas a esse respeito, pois preservam, com todo o
zelo, os limites de autonomia possvel em cada ato de seu trabalho. Os dirigentes,
ainda quando no se apercebam formalmente daquele conceito, reconhecem que
seu papel no desempenho final da organizao muito limitado, restringindo-se
apenas mobilizao dos recursos e das condies o mais possvel adequadas a
seu funcionamento. Quem decide a indicao de medicamentos, equipamentos e
outros insumos? Quem administra seu uso? Como o faz? Quem poderia controlar
sua aplicao adequada e econmica? No h dvida de que as respostas
apontaro os responsveis pela execuo direta das atividades, demonstrando
que o verdadeiro controle de todo o processo produtivo depende dos diversos
profissionais que operam os servios, aqueles que esto na ponta da linha. Esse
enfoque corresponde, sob a tica da cincia administrativa, ao que tem sido
analisado por outros autores, numa trilha mais influenciada pela economia
poltica, constatando-se a relevncia, ou melhor, a transcendncia do trabalho
no processo de produo de servios de sade (Nogueira, 1991: 15-27).
221
Outra caracterstica das organizaes sanitrias ressaltada por Dussault
decorre do fato de que os servios produzidos atendem a necessidades
multidimensionais e so difceis de avaliar (Dussault, 1992: 13). Essa questo,
que vem ocupando as atenes de muitos h bastante tempo, adquiriu renovado
interesse na era atual, em virtude de dois fatores: a elevao da conscincia
individual e coletiva com relao a tais necessidades e o avano dos direitos
sociais quanto a seu atendimento. A discusso sobre a adequao da oferta de
servios de sade no contexto da modernidade das relaes sociais passa a ter
um participante destacado, o prprio usurio de tais servios, tradicionalmente
apelidado de paciente. Seus interesses passam a ser considerados de uma forma
nova, em especial porque vo sendo progressivamente assumidos e advogados
pelos prprios usurios, ao mesmo tempo em que se reduz a intermediao
historicamente feita pelos profissionais de sade, mormente os mdicos, que
sempre se julgaram conhecedores das necessidades de seus pacientes e, portanto,
advogados ou rbitros de seus interesses. Esses so tpicos atualssimos para
reflexo e debate no momento em que tanto se fala em gesto de qualidade total
e das possibilidades de sua aplicao no campo dos servios de sade.
Quanto avaliao dos servios, mesmo as metodologias mais
tradicionalmente aceitas, assentadas em geral no enfoque epidemiolgico ou
estatstico, encontram crticas quanto sua adequao s necessidades objetivas
e especficas dos usurios ou quanto sua utilidade na prtica cotidiana dos
profissionais de sade no que diz respeito s decises de diagnstico e tratamento
e avaliaes de prognstico (Diamond & Denton, 1993: 445-64).
Conseqncia freqente dessa multidimensionalidade das necessidades
e das formas de atend-las o desencontro ou a falta de sintonia entre as
necessidades de sade e a oferta de servios, disjuno que muitas vezes se
expressa em conflito usurio-prestador, dimenso a seguir abordada sob um prisma
adicional.
A prestao de cuidados de sade , essencialmente, um servio pblico,
no sentido mais simples e objetivo de ser uma atividade de interesse do pblico,
ou do povo, j que a todos interessa, num ou noutro momento da vida, valer-se
de tais cuidados. Por ser um servio, a implicadas as dimenses de consumo e
produo, pode-se dizer que sua realizao envolve mltiplos interesses, entre os
quais se destacam, de um lado, aqueles das diferentes clientelas irmanadas pela
motivao de seu consumo e, de outro por ser um servio complexo cuja oferta
resulta da atuao de mltiplos agentes , os interesses de todos esses agentes,
representados, numa classificao simplificada, pelos profissionais e pelos
gestores dos servios.
222
A abordagem dessas dimenses da organizao dos servios de sade nos
leva a considerar uma de suas mais expressivas caractersticas: a presena de
variados e, por vezes, divergentes interesses no campo de sua oferta e consumo.
Para os objetivos deste texto, interessa destacar a importncia dos trs parceiros
referidos acima (usurios, profissionais e gestores), embora existam ainda outros
interessados que, direta ou indiretamente, se fazem presentes no processo de
produo-consumo de servios de sade, como os setores de fabricao e
comercializao de produtos farmacuticos e de equipamentos, o setor financeiro
(por meio da venda de seguros-sade ou outros planos assistenciais) ou mesmo
o setor empresarial de sade, bastante desenvolvido em nosso pas.
Quanto s peculiaridades das organizaes de servios de sade, cabe
destacar tambm a situao em que estes so oferecidos pelo poder pblico,
quando, ainda no dizer de Dussault (1992: 13), tais organizaes dependem em
maior grau do que as demais do ambiente scio-poltico. Seu quadro de
funcionamento regulado externamente organizao, alm de estarem expostas
contaminao burocrtica, isto , o tipo de regulamento desenvolvido na
burocracia estatal. Esses aspectos relativos interferncia de objetivos estranhos
s organizaes de sade oriundos do prprio poder pblico, seja das direes
polticas, seja da burocracia governamental, merecem ser ressaltados, pois ajudam
a entender as limitaes ou dificuldades no desempenho gerencial nos
estabelecimentos pblicos.
DesafiosparaaGesto dosServiosdeSade
H dois referenciais bsicos para uma anlise atual do aspecto gerencial
na rea de sade em nosso pas: a gravidade da crise de inoperncia dos servios
de sade ante o volume e as exigncias de qualidade das demandas sociais e a
fragilidade dos paradigmas administrativos em uso nessas organizaes.
1
Com
esse enfoque no se pretende fugir da velha discusso sobre a relevncia das
dimenses polticas sobre os aspectos tcnicos do planejamento e operao dos
servios de sade, mas apenas reconhecer uma situao cada dia mais evidente
no cotidiano dos estabelecimentos de sade: o crescimento da demanda por
capacidade gerencial.
O equacionamento dessa demanda por capacidade gerencial inclui, alm
do delineamento do perfil gerencial desejvel e da implementao de estratgias
de capacitao adequadas, a busca de novos paradigmas, isto , a adoo de
1 Interessante discusso sobre esse assunto, focalizando a gesto no setor pblico na Amrica Latina,
encontra-se em Kl i ksberg (1988).
223
novos conceitos e novas prticas de gesto, destacando-se aqui os pontos
relacionados organizao do trabalho.
As questes relativas a recursos humanos representam um componente
crtico para o delineamento de novos paradigmas gerenciais para os servios de
sade, em especial na rea pblica. Todos reconhecem que o desempenho de uma
organizao depende de seu pessoal. Esse ponto proclamado em alto e bom som
por executivos de todos os setores, sendo muito conhecidas de todos os que
trabalham no ramo da sade as declaraes com esse teor dos dirigentes
institucionais, em especial no incio de suas gestes. Contudo, medidas concretas
e eficazes dificilmente so postas em prtica, seja por falta ou timidez das decises
polticas, seja porque os esquemas tradicionais no correspondem complexidade
e ao dinamismo dos problemas vigentes. exatamente por isso que se disse antes
que esta uma rea crtica para a renovao das concepes e das prticas
gerenciais. Ao tratar desse ponto, vale citar Kliksberg (1988: 70), para quem a
poltica de pessoal resulta na
construo de um sistema administrativo amplo que inclua uma srie de
rotinas orientadas basicamente para o controle dos funcionrios (...). Quando
hoje sabemos que, alm da logstica, uma poltica efetiva de pessoal implica
uma agenda diferente, que contemple temas como a motivao, a
participao, a relao entre mercados de trabalho privado e pblico, o
desenvolvimento planejado e contnuo dos recursos humanos, etc.
O que se quer dizer, afinal, que a reverso do quadro de inoperncia dos
servios de sade, ao passar pela questo da gerncia, no deve adiar a discusso
e a implementao de medidas que considerem os seguintes pontos:
reconhecimento do papel central dos profissionais na vida da organizao,
o que implica, no plano institucional, a prtica da administrao
participativa e, no mbito do processo de trabalho, a abertura de espaos
para a criatividade e a iniciativa do prprio trabalhador, substituindo o
controle no desempenho de atividades programadas por outrem pela
responsabilizao para com os objetivos e as prticas institucionais;
efetivao de mecanismos regulatrios da autonomia e do corporativismo
dos profissionais, o que demanda aes e iniciativas dos gestores que
extrapolam as fronteiras dos servios de sade, situando-se no campo das
negociaes com as estruturas do Estado e das organizaes corporativas
dos trabalhadores.
So esses os requerimentos bsicos da nova concepo gerencial para os
servios de sade no que diz respeito rea de recursos humanos. Como funes
224
da estrutura organizacional, competem sua direo e a todos os escales
administrativos, nunca se reduzindo a uma responsabilidade setorizada da rea
ou do rgo de pessoal, nem tampouco se restringindo alada de especialistas
ou assessores em desenvolvimento de recursos humanos.
ImportnciadaGesto do Trabalho
Os argumentos antes considerados atestam a importncia do trabalho no
processo de produo-consumo de servios de sade, o que, naturalmente,
dispensaria comentrios quanto importncia de sua gerncia. O que se pretende
neste tpico discutir alguns aspectos da gesto do processo de trabalho que,
com enorme freqncia, esto associados ao baixo desempenho das organizaes
de sade.
Quais so os objetivos da gerncia de recursos humanos nos servios de
sade? Em vez de apresentar um elenco de afirmaes, talvez seja mais prudente,
exercitando o mtodo da problematizao, abordar este tema por meio de outras
perguntas mais especficas:
quais as formas de interveno para enfrentar as conseqncias prejudiciais
da diviso do trabalho em sade, que se expressam em desumanizao e
risco no atendimento, alienao do trabalhador e prejuzo ou desperdcio
para os servios?
como buscar soluo para os conflitos ocorrentes na produo dos servios
de sade resultantes da contradio entre interesses de usurios,
trabalhadores e dirigentes/chefias nesses servios?
como contrabalanar a influncia corporativa dos profissionais de sade
no dia-a-dia dos servios, quando as estratgias de defesa de seus interesses
interferem com o atendimento dos que necessitam de tais servios?
como estabelecer, consolidar e aperfeioar mecanismos e instrumentos que
assegurem a relao entre o contrato de trabalho e a efetiva produo de
servios nos estabelecimentos de sade, sobretudo no caso do setor pblico?
que medidas promover para estimular os trabalhadores a alcanarem seus
prprios limites de desempenho, visando melhoria da produtividade
com qualidade na produo dos servios de sade?
Esse exerccio de problematizao nos permite chegar a uma sntese do que
seriam os objetivos e, com isso, reconhecer a importncia da gesto do trabalho
em sade como o processo destinado a:
225
evitar a desumanizao e os riscos no atendimento associados falta de
compromisso e motivao dos profissionais;
mediar os conflitos de interesse que, muitas vezes, surgem nos ambientes de
trabalho, tanto dentro da prpria equipe profissional como com os usurios;
contribuir para o controle da produo e da qualidade do atendimento.
Parte das dificuldades na gesto adequada de recursos humanos nos
servios de sade decorre da regulamentao do trabalho, que no considera as
peculiaridades deste setor de atividades. Vejamos alguns exemplos:
o desempenho de ocupaes nos servios de sade deveria implicar um
compromisso com o atendimento de necessidades e interesses dos usurios;
entretanto, no parece haver nada estabelecido nas regras do contrato de trabalho
que possibilite a cobrana de tal compromisso, o que, em certa medida,
asseguraria os direitos sociais dos usurios, garantidos hoje pela Constituio
Federal;
a instituio de medidas que visem a otimizar o desempenho dos servios,
como o sistema de incentivos produtividade, esbarra em restries decorrentes
da aplicao de princpios legais do contrato de trabalho. Isto porque no
existe uma regulamentao que diferencie tais incentivos, percebveis em
condies especficas de desempenho no trabalho, de outras vantagens
incorporveis de forma permanente como direitos do trabalhador. Situaes
ilustrativas tm ocorrido quase sempre que gestores de instituies pblicas,
buscando resolver problemas de inoperncia dos servios, implantaram algum
tipo de incentivo funcional; aps algum tempo, a percepo dessa vantagem
desvincula-se do cumprimento da obrigao de desempenho que a originou,
tornando-se parte indissociada da remunerao;
as prticas de controle do trabalho, destinadas a combater os efeitos prejudiciais
da falta de coordenao e integrao dos mltiplos trabalhadores envolvidos na
prestao de servios, no tm sido adotadas como rotina nos estabelecimentos
de sade ou, o que ainda mais grave, no esto disponveis como mtodos de
superviso, coordenao ou comando do processo de trabalho nos moldes em
que este se desenvolve naqueles estabelecimentos.
A questo central poderia sintetizar-se na pergunta: como tratar as relaes
de trabalho na condio de objeto privilegiado da gesto de recursos humanos na
rea da sade?
2
2 A abordagem deste tema tomou como base as discusses com o professor Roberto Passos Nogueira
durante a el aborao da Uni dade IV do Proj eto CADRHU II Capaci tao em Desenvol vi mento de
Recursos Humanos de Sade, 1992.
226
No campo terico, importante tratar o tema das relaes de trabalho em
duas diferentes disciplinas: como relaes trabalhistas, na rea das cincias
jurdicas e, como relaes de produo, na rea da economia poltica.
Esse enfoque tem importncia mais analtica, apresentando vises
polarizadas do tema em torno daquelas disciplinas. Uma viso mais abrangente
deve considerar o tema em trs abordagens complementares:
na dimenso econmica, como relaes de troca, isto , a permuta entre
capacidade de trabalho por salrio (ou outra denominao que se d
remunerao), na qual capacidade de trabalho entendida como seu
potencial de utilidade, podendo ser designada simplesmente como trabalho
e tratada como mercadoria;
na dimenso poltico-ideolgica, como relaes de poder e espao de
gerao de conflitos, e, portanto, campo de possibilidades de
enfrentamento entre os interesses do trabalho (ou do trabalhador, o dono
de sua prpria capacidade de trabalho) e os objetivos institucionais
(representados, no caso do servio pblico de sade, por seus dirigentes
ou gestores). Isto significa reconhecer uma singularidade dessa
mercadoria, que sua capacidade de desenvolver autonomia, isto , de
determinar seu preo, caracterizando o que se pode chamar uma
mercadoria consciente;
na dimenso organizativa do processo produtivo, como relaes
decorrentes da diviso do trabalho, ou seja, aquelas que se estabelecem,
indispensavelmente, entre os diversos atores que interagem na cadeia de
produo.
De modo equivalente, a abordagem das relaes de trabalho na perspectiva
da gerncia desdobra-se em trs reas: na negociao do preo do trabalho (essa
mercadoria consciente), na interao com os trabalhadores e suas organizaes
e no enfrentamento dos efeitos da diviso do trabalho, correspondentes aos
seguintes planos de atuao:
no campo da atividade econmica, especificamente da dinmica do mercado
de trabalho do setor sade, em seus ramos privado e pblico;
no espao das definies e aes jurdicas, desde a legislao at o
cumprimento de suas obrigaes (no caso da administrao pblica,
exigncia inarredvel decorrente do princpio da legalidade que a preside),
na interao com os trabalhadores, individualmente ou por meio de suas
representaes coletivas;
227
no mbito do processo de trabalho, no trato das relaes entre os integrantes
da equipe de sade, diferenciados pela natureza especfica da contribuio
de cada um no processo de trabalho, mas que se devem integrar para bem
realizar os objetivos finais da produo do servio de sade.
A despeito da identidade conceitual de cada uma dessas reas ou planos
de ao, fica evidente sua complementaridade ou mesmo superposio quando
se adota a tica global do processo gerencial e seus objetivos.
Pode-se concluir que o reconhecimento da importncia da gesto do
trabalho tem por base o correto entendimento das dimenses antes apontadas,
superando as prticas tradicionais de uma srie de rotinas orientadas
basicamente para o controle dos funcionrios; e esse salto, essa mudana de
paradigma, ainda no foi dado.
EspecificidadesdeTrabalho emSade
O elemento central a considerar refere-se notvel diferenciao entre as
diversas categorias que integram o trabalhador coletivo de sade, em termos de
sua capacidade de ao nos planos econmico, jurdico e operacional.
O conceito de trabalhador coletivo em sade tem sua utilidade como
categoria de anlise para entendimento dos mecanismos e formas de composio
das parcelas de trabalho que entram na produo do resultado final esperado
no processo de atendimento. O trabalhador coletivo , pois, uma imagem que
corresponde, como agente do trabalho, ao produto final do servio prestado ao
usurio. Concretamente, tal agente coletivo composto pelos vrios
trabalhadores que fazem parte de um processo produtivo, cuja caracterstica
marcante a intensa diviso de trabalho. , portanto, um conceito de aplicao
prtica no campo da gesto em seus aspectos organizativos ou operacionais do
processo produtivo.
A projeo daquele conceito, de forma linear ou mecnica, para as dimenses
poltico-ideolgicas (econmicas e jurdicas) das relaes de trabalho tem
provocado o surgimento de impasses ou situaes de difcil superao com respeito
ao estabelecimento das regras do contrato de trabalho, em especial no caso do
servio pblico, envolvendo tanto a questo salarial como outras formas de
retribuio do trabalho ou do tempo de servio.
Para ilustrar, ou mesmo comprovar, a propriedade dessa linha de
argumentao, podem ser apontadas diversas expresses da diferenciao do
trabalhador coletivo em sade:
228
suas formas de organizao: formao de categorias resultantes da diviso
do trabalho (mdico, enfermeiro, dentista etc.) ou por agrupamentos
decorrentes da segmentao da oferta de empregos (associaes de
servidores dos setores pblico e privado, das diferentes modalidades
assistenciais etc.);
seus diferentes graus de autonomia: categorias com ou sem antecedentes
de organizao liberal; profisses antecedentes ou posteriores ao processo
de organizao para produo em escala com diviso do trabalho (ou, dito
de outra forma, da produo em moldes capitalistas);
suas distintas representaes no imaginrio social: tanto a imagem de
cada profisso ou ocupao construda pela coletividade, como aquelas
autoprojetadas pelos prprios trabalhadores;
suas formas de validao educacional e legal: categorias com ou sem
regulamentao especfica, incluindo-se, no ltimo caso, ocupaes que
simplesmente executam funes atribudas por delegao de outra categoria
de trabalhador, a qual detm posio de superioridade hierrquica na
diviso do trabalho;
seus estatutos corporativos: categorias com diferentes graus de controle,
tanto do exerccio profissional de seus pares, quanto da abrangncia de
seu campo de atuao no espectro da diviso do trabalho.
Outro componente a destacar refere-se ao elevado grau de diviso do
trabalho que se observa na produo dos servios de sade e que tem resultado
no surgimento e consolidao de novas categorias profissionais e ocupacionais.
A fora dessa tendncia pode ser demonstrada a partir dos antecedentes histricos
do processo de trabalho em sade, marcado pela progressiva fragmentao, a
qual se vem expandindo como conseqncia do desenvolvimento tecnolgico. Ao
que parece, essa tendncia ainda orientar o movimento futuro das transformaes
do processo de trabalho em sade.
As consi deraes aci ma sugerem a segui nte refl exo: quai s as
i mpl i caes, para a admi ni strao de recursos humanos de sade,
decorrentes das peculiaridades da organizao do trabalho, da constituio
das profisses e do surgimento das ocupaes nesse setor? No bojo dessa
reflexo, situam-se questes polmicas e atuais sobre a regulao do trabalho
em sade, como isonomia salarial, jornada de trabalho, requisitos e atributos
sociais do assalariamento, cujo tratamento foge ao escopo deste artigo (ver
a discusso sobre o tema, especialmente o conceito de regulao do trabalho,
229
em Medici).
3
Ao chamar a ateno para esses aspectos, pretende-se apenas
revelar mais uma faceta do novo paradigma de gesto do trabalho em sade,
ressaltando, assim, a necessidade do salto em sua direo.
PropostaparaaGesto do Trabalho
O enfrentamento dos desafios situados no campo da gesto do trabalho
nos servios de sade requer ousadia, no se restringindo abordagem analtica
do tema ou simples advertncia de que preciso buscar novos caminhos. com
essa perspectiva que se apresenta uma proposta
4
cuja originalidade se encontra
no uso integrado de trs estratgias de gesto:
responsabilizao no trabalho;
incentivos produtividade;
processo permanente de negociao coletiva do trabalho.
O entendimento corrente sobre cada um desses termos pode ser to
diversificado que se torna indispensvel uma breve discusso sobre eles.
O conceito de responsabilizao no trabalho
5
implica a assuno, pelo
trabalhador, no cotidiano de sua prtica, de atitudes e compromissos efetivos
com os objetivos ou com a misso institucional, o que significa dizer, no caso dos
estabelecimentos assistenciais, com as necessidades dos pacientes (ou, como seria
mais adequado denominar, dos usurios). A responsabilizao depende do
desenvolvimento de relaes de trabalho em que o referencial principal seja a
satisfao do usurio. Para estabelecer esse pacto, indispensvel uma srie de
3 Regulao do trabalho entendida como a combinao de normas de produo e normas de consumo,
expressas no cotidiano atravs de taxas de explorao (ou taxa de mais valia); da durao/extenso
da j ornada de t rabal ho; da organi zao e gerenci ament o do processo de t rabal ho; das f ormas de
remunerao do trabalho (salrio por pea, mensalista, diarista etc. ); da relao capital/trabalho (ou
composi o or gni ca do capi t al ) e seus ar r anj os t ecnol gi cos; dos r equi si t os soci ai s par a o
assal ari ament o ( i nst ruo, di sci pl i na, di sponi bi l i dade de t empo et c. ) ; e dos at ri but os soci ai s do
assal ari ament o (est abi l i dade, padres de consumo, di rei t os soci ai s i ncorporados por i mposi o do
estatal ou por normas de conduta social etc. ) vigentes em cada contexto (Medici, 1993: 6).
4 Esta proposta resultou de reflexes e discusses realizadas durante a reviso/preparao do Proj eto
CADRHU II Capacitao em Desenvolvimento de Recursos Humanos de Sade, 1992.
5 Na concepo original dessa proposta de gesto do trabalho, apresentada na IX Conferncia Nacional
de Sade, utilizou-se o conceito de superviso como instrumento da gerncia, cuj as aplicaes prticas
buscariam resgatar a integralidade do cuidado prestado, composto de trabalhos parcelados, mas que
devem constituir um resultado dotado de unicidade, s assim alcanando sua utilidade para o usurio.
A i nt eno era expl orar a pot enci al i dade gerenci al da supervi so, cont rapondo medi das ant e as
conseqnci as noci vas da di vi so t cni ca do t r abal ho, buscando evi t ar si t uaes t ant as vezes
observadas nos servios, quando o paciente se sente ou, efetivamente, maltratado, em termos de sua
necessi dade gl obal de atendi mento, embora tenha si do atendi do por vri os especi al i stas e tenha at
recebi do esses cui dados de modo zel oso e prestati vo. A uti l i zao atual do termo responsabi l i zao
prende-se melhor adequao deste conceito aos obj etivos pretendidos, englobando o que se buscaria
associ ando as di menses gerenci ai s e pedaggi cas da supervi so.
230
posturas inovadoras no campo das prticas gerenciais dos servios de sade,
buscando substituir o autoritarismo pela autoridade da coordenao democrtica
e superar a alienao pela participao consciente no processo de trabalho, em
toda a sua extenso e significado. O alcance de tais resultados passa,
necessariamente, pela reviso do conceito e das prticas educativas nos servios
de sade, j que os requisitos fundamentais para essa abordagem so exatamente
a formao e a educao continuada dos profissionais, num processo que assegure
a implantao e a manuteno de uma nova cultura institucional voltada para os
compromissos sociais da organizao, isto , para o atendimento do interesse
pblico.
A proposta de sistema de incentivos produtividade define-se como o
componente da estratgia gerencial constitudo pelo conjunto de estmulos,
financeiros ou no, que visam a ajustar e otimizar os componentes do processo
produtivo nos estabelecimentos de sade, que admiravelmente complexo e deve
subordi nar-se com excl usi vi dade aos i nt eresses dos usuri os. Sua
operacionalizao implica os seguintes princpios bsicos:
um mecanismo de gratificao do trabalho que se estabelece a partir de
uma remunerao bsica, no sendo, portanto, substitutivo do salrio;
sua aplicao s deve ocorrer a partir de um patamar de produo que o
rendimento do trabalho correspondente remunerao bsica, no podendo
transformar-se numa gratificao permanente ou automtica.
A utilizao de sistemas de incentivos produtividade no deve jamais
confundir-se com a lgica de mercado na produo de servios de sade nem
assemelhar-se remunerao por unidades ou atos praticados. A direcionalidade
desses sistemas deve, isto sim, apontar para objetivos relacionados satisfao
dos usurios e ao atendimento de necessidades de sade epidemiologicamente
determinadas (o que inclui as dimenses de cobertura e impacto dos servios
prestados).
Vale advertir que este enfoque de incentivos produtividade nada tem a
ver com as prticas que, sob essa denominao, tm sido adotadas em muitas
experincias de gesto em instituies pblicas nos ltimos anos, nas quais os
verdadeiros objetivos so a equiparao salarial entre diferentes vnculos de
emprego (INAMPS e secretarias) ou compensaes de defasagens na remunerao
resultantes da perversa associao entre inflao e poltica de arrocho salarial.
O terceiro componente, o processo permanente de negociao coletiva do
trabalho, tem por base a experincia pioneira do Hospital do Instituto de
Assistncia Mdica do Servidor Pblico do Estado de So Paulo (IAMSPE). O
231
modelo ali implantado foi sendo organizado a partir do prprio desenvolvimento
da experincia, tendo por base a concepo administrativa fundada em princpios
democrticos e modernizadores de gesto e de defesa da coisa pblica, bem como
a disposio efetiva de gestores e trabalhadores para a celebrao de convnios
coletivos de trabalho resultantes de negociao direta.
6
Como instrumento jurdico, a negociao coletiva do trabalho no servio pblico
est prevista na Lei Federal n
o
8.112/90, que institui o regime jurdico dos servidores
pblicos civis da Unio, das autarquias e das fundaes pblicas federais.
7
Entretanto,
a possibilidade de sua aplicao negociao entre os trabalhadores e o poder pblico
ainda uma questo polmica, que tem encontrado resistncias na tradio das prticas
jurdicas do direito pblico e do trabalho.
8
As principais limitaes da aplicao da
negociao coletiva no setor pblico vinculam-se aos princpios balizadores da
administrao pblica, como a indisponibilidade e supremacia do interesse pblico e
o princpio da legalidade; concretamente, levantam-se os argumentos de que a
remunerao do trabalho e as despesas com pessoal no servio pblico s podem ser
definidas por lei. Tais obstculos, todavia, podem ser equacionados a partir de uma
viso inovadora, que, sem desrespeitar ou pretender contornar a lei nem as boas prticas
administrativas, propicie a criao e o desenvolvimento de bases jurdicas para o
relacionamento entre trabalhador e gestor pblico.
O argumento essencial para a adoo do processo permanente de negociao
coletiva do trabalho nos servios de sade o estabelecimento de procedimentos que
possibilitem o exerccio da administrao pblica participativa
9
no como um fim em
si mesma, mas como estratgia de melhor servir ao povo.
O principal argumento para a aplicao dessa estratgia de gesto do trabalho
nos servios de sade a potencialidade dos efeitos da utilizao sinrgica dos
instrumentos apontados.
A ningum ocorreria negar as vantagens do processo de responsabilizao no
trabalho, voltado para a consecuo de objetivos finais (qualidade do atendimento,
ampliao da acessibilidade etc.) e administrativos (reduo de custos, economia de
6 Mai s det al hes dessa val i osa experi nci a podem ser encont rados em Braga ( 1990) e Braga J ni or
( 1990) .
7 Extensa e convincente argumentao sobre a validade constitucional da aplicao do processo negocial
entre servidores e poder pblico pode ser encontrada no estudo jurdico elaborado mediante consultoria
OPAS/OMS pelo Centro de Estudos e Pesquisas de Direito Sanitrio (Bucci & Fonseca, 1992).
8 A apl i cao desse i nst i t ut o j ur di co- admi ni st rat i vo na esf era da admi ni st rao pbl i ca f ederal
encontra-se impedida por deciso do Supremo Tribunal Federal. Espera-se que o assunto seja claramente
defi ni do pel o Congresso Naci onal , quando da Revi so Consti tuci onal .
9 Discusso de interesse sobre esse tema encontra-se em Furtado (1922).
232
insumos, cumprimento de carga horria etc.). Todos esses objetivos pressupem o
estabelecimento e cumprimento das normas ou regras do processo produtivo em sade:
como executar as atividades e tarefas?
qual o papel de cada um no conjunto de atos, eventos e momentos que
conformam o servio prestado?
como fazer valer as normas e procedimentos definidos?
As questes a serem equacionadas so:
quem decide tais normas e procedimentos?
como decide?
como avaliar a adequao dos objetivos administrativos finalidade
institucional de atender ao interesse individual e coletivo dos usurios?
A adoo de esquemas de incentivo produtividade ainda assunto
polmico, em decorrncia de posturas ideolgicas ou de argumentos menos
doutrinrios assentados em distores de entendimento conceitual e metodolgico.
Entretanto, tem representado inegvel contribuio para a racionalizao e
eficincia do processo produtivo em todas as situaes em que seu uso se cercou
de cuidados para evitar desvios de ordem tcnica ou tica na oferta dos servios.
Contudo, a forma e os meios de definir e implantar, revisar e atualizar os critrios
e os objetivos a serem alcanados com o sistema de incentivos devem refletir as
caractersticas do processo produtivo dos servios de sade, marcado por relaes
de trabalho complexas e diversificadas. Aqui tambm aplicam-se as perguntas j
formuladas: quem decide? Como decide? Como avaliar sua adequao aos objetivos
sociais?
A instalao de processos de negociao permanente entre servidores e
dirigentes institucionais, nos moldes do Sistema Permanente de Negociao
Coletiva de Trabalho do IAMSPE, representa o terceiro ponto de apoio que
assegura sustentao estratgia de gesto proposta. Isto porque pode
constituir o foro adequado e efetivo para equacionar, alm das questes
aventadas acima, muitas outras pendncias resultantes de conflitos no processo
de trabalho nos servios de sade.
Esta discusso sobre os trs pilares de uma estratgia integrada de gesto
do trabalho no pretende esgotar o assunto, mas apenas formular uma proposta
a ser discutida e testada. Provavelmente, a realizao de experincias dessa
natureza ser difcil e trabalhosa, mas com certeza ter grande impacto sobre o
233
desempenho e a produtividade dos profissionais nos servios de sade, resultando
em muitos benefcios, como a melhoria da administrao desses servios e,
conseqentemente, da qualidade do atendimento s necessidades de sade da
populao.
BRAGA, D. G. Sistema permanente de negociao coletiva do trabalho no
IAMSPE: contratao coletiva indita no setor pblico. Cadernos da CUT, 3,
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BRAGA JNIOR, D. Negociao coletiva do trabalho no setor pblico:
repercusses da sua aplicao nas atividades do Hospital do Servidor
Pblico Estadual uma anlise de resultados. Cadernos da CUT, 4, jul.-set.
1990.
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118: 445-464, 1993.
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NOGUEIRA, R. R. O processo de servios de Sade. Educacin Mdica y Salud,
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234
235
EDUCAOETRABALHOEMSADE:
PERSPECTIVAS DE DEBATE SOB OS MARCOS LEGAIS DA EDUCAO PROFISSIONAL
* ** **
Tema 9 - POLTICAMUNICIPAL DERECURSOSHUMANOSEMSADE
* Text o ret i rado do l i vro Capaci tao em Desenvol vi mento de Recursos Humanos de Sade CADRHU,
organizado por Jos Paranagu de Santana e Janete Lima de Castro. Natal: EDUFRN, 1999. (Reproduo
aut ori zada pel a aut ora) .
AEDUCAOBSICAEAEDUCAOPROFISSIONALNANOVALDB
A Lei Darci Ribeiro, de Diretrizes e Bases da Educao Nacional (LDB - Lei
n
o
9.394, de dezembro de 1996), introduz modificaes na terminologia sobre os
nveis educacionais em substituio antiga Lei n
o
5.692/72, que dispunha sobre
a organizao do sistema educacional.
No novo texto, a educao escolar composta de dois nveis: a educao
bsica formada pela educao infantil, ensino fundamental e ensino mdio e
a educao superior.
O nvel bsico da educao pretende disciplinar formas, contedos, mtodos
e objetivos educacionais desde a mais tenra idade. A educao infantil, que vai
do nascimento at seis anos, tem a funo de promover, em carter complementar,
o desenvolvimento integral da criana. O ensino fundamental, com durao
mnima de oito anos, visa a ofertar uma formao bsica para a cidadania. O
ensino mdio, com durao mnima de trs anos, prepara para o trabalho e a
cidadania, com nfase na compreenso dos fundamentos cientficos e tecnolgicos
dos processos produtivos.
A educao secundria, correspondente ao ensino mdio, tornou-se a grande
questo para os formuladores de reformas educacionais em todo o mundo. O
problema como conciliar os objetivos de preparar para o prosseguimento de
estudos e, ao mesmo tempo, para o trabalho e desenvolvimento pessoal. Que
vnculos estabelecer entre a educao geral e a educao profissional? Como uma
pode se nutrir da outra? (Brasil, 1999).
A LDB muda a identidade estabelecida para o ensino mdio contida na Lei
n
o
5.692/71. Nesta ltima, o ento 2
o
grau se caracterizava por uma dupla funo:
preparar para o prosseguimento de estudos e habilitar para o exerccio de uma
profisso tcnica. sabido que a exigncia de fornecer uma habilitao profissional
236
aos alunos, atravs da instituio de cursos profissionalizantes em todos os
estabelecimentos de ensino, conforme preconizado naquela Lei, no passou de
exerccio de laboratrio nos raros locais onde foi implantado. Isto levou a distores
que prejudicavam, acima de tudo, o aluno, que no obtinha formao geral, muito
menos profissional, suficientes para dar entrada no mercado de trabalho.
O art. 35 da atual LDB define as finalidades para o ensino mdio da seguinte
forma:
I - a consolidao e o aprofundamento dos conhecimentos adquiridos no
ensino fundamental possibilitando o prosseguimento dos estudos,
II - a preparao bsica para o trabalho e a cidadania do educando, para
continuar aprendendo, de modo a ser capaz de se adaptar com flexibilidade
a novas condies de ocupao ou aperfeioamento posteriores,
III - o aprimoramento do educando como pessoa humana, incluindo a
formao tica e o desenvolvimento da autonomia intelectual e do
pensamento crtico;
IV - a compreenso dos fundamentos cientfico-tecnolgicos dos processos
produtivos, relacionando a teoria com a prtica, no ensino de cada disciplina.
Alm dessas finalidades, o texto legal explicita o esperado do egresso do ensino
mdio (Art. 36, 1
o
, incisos I a III da Lei n
o
9.394/96), identificando trs amplas
categorias de resultados de aprendizagem, relacionadas ao:
I - domnio dos princpios cientficos e tecnolgicos que presidem a produo
moderna;
II - conhecimento das formas contemporneas de linguagem;
III - domnio dos conhecimentos de Filosofia e de Sociologia necessrios ao
exerccio da cidadania.
Posto isto,
o trabalho o contexto mais importante da experincia curricular no ensino
mdio, de acordo com as diretrizes traadas pela LDB em seus artigos 35 e
36. O significado desse destaque deve ser devidamente considerado: na
medida em que o ensino mdio parte integrante da educao bsica e que
o trabalho princpio organizador do currculo, muda inteiramente a noo
tradicional de educao geral acadmica ou, melhor dito, academicista. O
trabalho j no mais limitado ao ensino profissionalizante. Muito ao
contrrio, a lei reconhece que nas sociedades contemporneas todos,
237
independentemente de sua origem ou destino scio-profissional, devem ser
educados na perspectiva do trabalho enquanto uma das principais
atividades humanas, enquanto campo de preparao profissional, enquanto
espao de exerccio de cidadania, enquanto processo de produo de bens,
servios e conhecimento. (Brasil, 1998)
Nessa perspectiva, o ensino mdio configura-se como educao bsica e, como
tal, vincula-se ao mundo do trabalho e prtica social. Mas, se o novo ensino mdio
proposto no profissionalizante, poderamos pensar que o enunciado transcrito no
passa de retrica. Na verdade, o nvel mdio dever ser responsvel por desenvolver
uma educao de natureza geral, articulada com os processos produtivos. Dessa forma,
dever fornecer as bases para o indivduo fazer seu prprio percurso profissional.
Essa concepo pressupe que uma formao ampla, calcada em princpios
cientficos e tecnolgicos, alm de uma base de valores ticos e morais j iniciada no
ensino fundamental, possibilita o desenvolvimento de competncias gerais e/ou
transversais, de modo a permitir aos egressos seu aprimoramento profissional atravs
do acompanhamento das constantes mudanas que caracterizam a produo em nosso
tempo. Sob esta perspectiva, a educao geral forneceria as bases para o contnuo
aprendizado ao longo da vida, sendo de extrema importncia para o desenvolvimento
de aptides que possibilitem enfrentar novas situaes, solucionando problemas e,
portanto, privilegiando a aplicao da teoria na prtica.
H, assim, necessidade de romper com os paradigmas tradicionais para que
sejam alcanados os novos objetivos propostos para a educao bsica e para a educao
profissional. Hoje consenso que o conhecimento tornou-se fator principal da produo.
O aprender a aprender torna-se uma competncia fundamental para a insero numa
dinmica social que se reestrutura continuamente. A perspectiva do processo
educacional , ento, desenvolver meios para uma aprendizagem permanente, que
permita uma formao continuada, tendo em vista a construo da cidadania (Brasil,
1999).
Essa educao geral, que permite buscar e gerar informaes, usada para
solucionar problemas concretos na produo de conhecimento e de bens ou na gesto
e prestao de servios, preparao bsica para o trabalho. Na verdade, qualquer
competncia requerida no exerccio profissional, seja ela psicomotora, socioafetiva ou
cognitiva, um afinamento de competncias bsicas ou o emprego destas em um
contexto especfico de produo. A educao geral permite, assim, a construo de
competncias que se manifestaro em habilidades bsicas, tcnicas ou de gesto, a
serem desenvolvidas na educao profissional.
O ncleo central que orienta este modelo de educao pressupe que h um
universo geral de competncias e habilidades requeridas ao desenvolvimento pessoal
238
e da cidadania, preparao bsica para o mundo da produo e ao domnio dos
meios para continuar aprendendo. Sobre estes princpios se assentam os pilares
que conduzem a construo de passarelasou pontes entre o ensino mdio e a
educao profissional.
ACENTRALIDADE DAEDUCAOPROFISSIONAL NAATUALIDADE
A educao profissional uma modalidade educacional expressa na LDB,
nos artigos 36 (pargrafo 2
o
) e 39 a 42, como um subsistema que ser integrado
s diferentes formas de educao, ao trabalho, cincia, tecnologia e tem por
finalidade conduzir ao permanente desenvolvimento de aptides para a vida
produtiva (Art. 39).
O alvo da educao profissional o aluno matriculado ou egresso do
ensino fundamental mdio e superior, bem como o trabalhador jovem ou adulto
(Art. 39, pargrafo nico, Lei n
o
9.394/96). Por conseguinte, a educao
profissional no mais estar atrelada a um nvel especfico de escolaridade, mas
ser desenvolvida em articulao com o ensino regular ou por diferentes estratgias
de educao continuada, em instituies especializadas ou no ambiente de
trabalho (Art. 40, Lei n
o
9.394/96).
Do ponto de vista mais geral, a nova LDB neste ponto introduz algumas
inovaes que merecem ser ressaltadas.
O reconhecimento de habilidades e conhecimentos que tenham sido
adquiridos por meios informais, fora do sistema escolar. A mensurao
desses conhecimentos se daria mediante a realizao de exames de
certificao para prosseguimento ou concluso de estudos (Art. 41). Ou
seja, reconhecemos que educao se pratica tambm fora da escola, no
trabalho, na famlia, no exerccio e na prtica de viver.
Esse entendimento, por sinal, est presente j no art. 1
o
: A educao
abrange os processos formativos que se desenvolvem na vida familiar, na
convivncia humana, no trabalho, nas instituies de ensino, pesquisa, nos
movimentos sociais e organizaes da sociedade civil e nas manifestaes
culturais. um dos aspectos mais promissores da nova Lei, pois alarga os
horizontes do processo educativo para alm dos bancos da escola. Promove,
portanto, a valorizao do vnculo entre educao escolar, trabalho e prticas
sociais (Arroyo, 1998).
A possibilidade de abertura de instituies voltadas para esse segmento
educacional que propicie a oferta de cursos especiais que condicionem a
239
matrcula capacidade de aproveitamento de estudos e no ao nvel de
escolaridade (Art. 42, Lei n
o
9.394/96).
A abrangncia vertical da educao profissional, desde o nvel fundamental
at o nvel superior (alunos e egressos). Esta perspectiva sinaliza para o
carter complementar da educao profissional em relao a todos os nveis
de ensino da educao geral, previstos pela nova LDB. O resultado imediato
que a educao profissional permite tanto a qualificao profissional,
como a habilitao para o exerccio de uma atividade profissional, conforme
veremos adiante.
Vale mencionar que as polticas de educao profissional, tanto para os
setores de ponta da economia como para os educadores em geral, sempre foram
alvo de crticas e assunto polmico em nosso pas. As crticas construdas ao
longo da histria brasileira apontam quase sempre para os preconceitos e
distores que envolvem essa modalidade educacional.
Tratando a educao profissional com grande desprestgio, expresso em
propostas reducionistas de educao para pobres, sem preocupao com a
qualidade da oferta dos cursos e com o resultado a ser alcanado, as alternativas
at ento oferecidas pelas polticas de educao, sempre estiveram aqum de
propiciar uma real articulao entre educao e trabalho. A conseqncia disso,
acumulada ao longo de nossa histria, foi o entendimento quase universal de que
educao profissional sinnimo de treinamento ou adestramento, a ser realizado
pelos setores produtivos da economia.
No sentido inverso dessa compreenso, a educao profissional nos ltimos
tempos vem merecendo destaque especial por parte das polticas educacionais
em diversos pases do mundo. Tal fato decorre da importncia da educao na
constituio de um trabalhador que atue em contextos produtivos mais flexveis
ou desestruturados, como o vivenciado pelas sociedades capitalistas dos anos
90.
1
Estamos falando das mudanas advindas da globalizao econmica, no
mbito do processo de produo e da organizao do trabalho, decorrentes dos
avanos tecnolgicos e da conseqente complexificao do conhecimento tcnico.
No Brasil, a busca por estabelecer um novo marco para a educao
profissional est expressa na promulgao do Decreto n
o
2.208, de 17 de abril de
1 Esse novo modelo chamado de especializao flexvel poderia ser caracterizado por uma diviso
tcni ca do trabal ho menos evi denci ada, com i ntegrao entre produo e control e de qual i dade, em
que o trabal ho em equi pe passou a substi tui r a trabal ho i ndi vi dual i zado cuj as tarefas passam a ser
realizadas por grupos semi-autnomos. O contedo e a qualidade do trabalho humano se modificam
tanto no setor industrial como no de servios. O contedo informativo das atividades profissionais e
sua di fuso atravs de redes de comuni cao so exal tados.
240
1997, que regulamentou o pargrafo 2
o
do art. 36 e os artigos 39 a 42 da Lei n
o
9.394/96, a nova LDB.
O Decreto define, de forma minuciosa, uma srie de questes a ser buscada
no processo de reforma e a reorganizao da educao profissional.
Nesse contexto, a educao profissional composta de trs nveis, a saber:
bsico - destinado qualificao e requalificao de trabalhadores,
independente de escolaridade prvia. Para esse nvel no h
regulamentao curricular, uma vez que se destina a atender demandas
espec fi cas, sem exi gnci as predetermi nadas de escol ari dade,
caracterizando-se como modalidade no-formal, com cursos de durao
varivel (Art. 41 do Decreto n
o
2.208/97);
tcnico - destinado a proporcionar habilitao profissional a alunos
matriculados ou egressos do ensino mdio (Art. 3
o
, inciso II do Decreto n
o
2.208/97). O fato de prevermos uma regulamentao para esse nvel o
enquadra na modalidade de educao formal, em que h normas
pedaggicas, critrios de ingresso e perfis de sada estabelecidos em
documentos oriundos das autoridades competentes;
tecnolgico - corresponde a cursos de nvel superior na rea tecnolgica,
destinados a egressos do ensino mdio e tcnico (Art. 31, inciso III, do
Decreto n
o
2.208/97). Pela primeira vez, em decorrncia dos dispositivos
legais da LDB, so reconhecidos cursos superiores que tm objetivos claros
de desenvolver potencialidades de uma clientela dentro da rea tecnolgica,
criando as condies bsicas para que o pas possa criar e desenvolver
suas prprias tecnologias, a partir, especialmente, de pesquisas realizadas
no mbito das instituies de ensino superior. Esses cursos, pois, devero
ser estruturados para atender aos diversos setores da economia,
abrangendo reas especializadas, e conferiro diploma de Tecnlogo (Art.
10 do Decreto n
o
2.208/97).
Dispostos dessa forma, preciso observar a flexibilidade e os mecanismos
de relacionamento entre os dois primeiros nveis. O ensino tcnico tem organizao
curricular prpria e regulamentada. O nvel bsico, ao contrrio, modalidade
no formal e no depende de regulamentao do sistema educacional. Apesar
disso, os que conclurem os cursos de nvel bsico faro jus ao certificado de
qualificao profissional.
A despeito das diferenas na regulamentao, h uma forma possvel de
relacionamento entre os nveis bsico e tcnico da educao profissional, permitindo
241
o aproveitamento cumulativo de estudos. A educao profissional bsica pode ser
feita de maneira a ser aproveitada como crdito ou outra forma de equivalncia na
educao profissional tcnica. Podemos mesmo inferir que a forma de equivalncia
mais adequada seja o certificado de qualificao profissional, desde que o curso que
lhe tenha dado origem inspire-se nos mesmos princpios organizativos dos currculos
do ensino tcnico. Cabe sublinhar que, no caso de o currculo do nvel tcnico estar
organizado em mdulos, estes podero ter carter de terminalidade para efeito de
qualificao profissional, dando direito certificao de qualificao profissional
(Pargrafo 1
o
do art. 8
o
do Decreto n
o
2.208/97).
AVANOSEDIFICULDADESNAIMPLEMENTAODALEI
O disposto pela legislao educacional, tanto para o ensino regular quanto
para a educao profissional, mostra o seu carter altamente flexvel, permitindo
arranjos e mecanismos diversos para o acesso educao e, mais que isso, se
propondo a reconhecer os saberes anteriormente adquiridos pelos indivduos,
no s em situaes formais de escolarizao, mas tambm em outros ambientes
de aprendizado.
A desregulamentao do nvel bsico da educao profissional permite a
constituio de um campo diversificado para o exerccio de experincias de
formao, de acordo com as necessidades dos setores produtivos e a demanda
por cursos dessa natureza no mercado de trabalho. Sob a tica do trabalhador
que no obteve a escolaridade geral no tempo previsto, seria mesmo a possibilidade
de retorno formao, de acordo com sua capacidade de acompanhamento, sem
perder a possibilidade de obter um certificado, no caso, o de qualificao
profissional.
No entanto, um desafio fundamental imposto pelo Decreto n
o
2.208/97
a possibilidade real de os indivduos transitarem entre os trs nveis da educao
profissional. Este fato s ser possvel se houver uma articulao entre os objetivos
e contedos das propostas de formao profissional por nvel, relativas a cada
rea do setor produtivo. Caso contrrio, incorreremos no risco de promover uma
verdadeira torre de babel, levando o trabalhador a freqentar processos mltiplos
e interminveis de formao para o trabalho, sem conseqncias positivas para
sua valorizao e a decorrente insero no mercado de trabalho.
Uma outra questo que merece ser destacada, complementar discusso
sobre o nvel bsico da educao profissional, a do reconhecimento de que a
formao de nvel tcnico o eixo central da proposta de educao profissional
242
indicada pelo Decreto n
o
2.208/97. E no poderia ser diferente, na medida em que as
mudanas do mundo do trabalho parecem exigir um trabalhador tcnico com maior
capacidade de tomada de decises e autonomia, capaz de assumir funes
diversificadas, o que certamente demanda conhecimentos gerais ampliados e slidos,
independente de seu campo exclusivo de atuao. Da a exigncia do ensino mdio
como pr-requisito imprescindvel para o acesso a este nvel da educao profissional.
Visto sob este prisma, um problema adicional que se impe concretizao
da proposta diz respeito expanso do ensino mdio. Uma vez previsto na LDB
como parte da educao bsica, criou-se a necessidade de extenso da
obrigatoriedade e da gratuidade desse nvel de ensino a todos os brasileiros. O art. 4
o
,
inciso II, da Lei, no entanto, fala da extenso progressiva da gratuidade.
Sabemos que a oferta de ensino mdio (antigo 2
o
grau) a partir da capacidade
instalada pblica, existente hoje no pas, insuficiente para atender a demanda
emergente do ensino fundamental, que, nos ltimos anos, vem sendo
implementado em maior escala, dado o aumento da escolaridade da populao
brasileira.
Para dar conta do cumprimento desse arcabouo legal e organizacional
relativo educao profissional, a regulamentao do nvel tcnico se dar mediante
a formulao de diretrizes curriculares nacionais, estabelecidas pelo MEC, ouvido
o Conselho Nacional de Educao, em acordo com os diferentes setores produtivos.
A organizao curricular deve expressar a independncia do ensino mdio e, ao
mesmo tempo, preservar a complementaridade necessria ao desenvolvimento de
competncias profissionais, objeto especfico da formao tcnica.
A escola exercer de forma autnoma o desenho do currculo pleno, pautada
nas diretrizes curriculares nacionais, que fornecero carga horria mnima do
curso, contedos mnimos, habilidades e competncias bsicas por rea
profissional. Tomar por referncia estudos de demanda local ou regional, que
identifiquem necessidades de formao, utilizao de tecnologia, perfil do mercado
de trabalho, dispondo de 30% da carga horria mnima estabelecida para introduzir
elementos diferenciados disciplinas, contedos, habilidades e competncias
em sua organizao curricular (Brasil, 1999).
Um fator de dificuldade presente na proposta de educao profissional a
necessidade do estabelecimento prvio de competncias profissionais, para os
cursos tcnicos de habilitaes profissionais j consagradas no mercado de
trabalho. Alm dos diferentes significados e abordagens que envolvem o termo
competncias,
2
tornando difcil, por conseqncia, sua definio para uma
2 Sobre a condio eminentemente polissmica do conceito de competncia, ver Tanguy & Rop (1997).
243
determinada formao tcnica, tal perspectiva impe que os agentes formuladores
e definidores das competncias profissionais estejam em perfeita sintonia com
outros agentes, como o caso dos Conselhos Profissionais, tradicionalmente
presentes no chamado campo da regulao profissional. Alm desses, os
empregadores so peas-chave na composio dessas competncias, porque so
demandantes do trabalho a ser ofertado pelas categorias profissionais, podendo
absorv-las ou no. Sem incorrer em uma viso idealizada, chamamos ateno
aqui para o esforo de negociao que tal perspectiva impe, posto que se colocam
em disputa os interesses, muitas vezes divergentes, de cada um desses agentes
sobre o produto esperado com a formao profissional.
Ainda que esta discusso possa parecer extremamente detalhista ou mesmo
secundria frente implementao da LDB e, particularmente, ao sistema de
educao profissional, ressaltamos aqui algumas questes para reflexo. Como
definir competncias profissionais que estejam em acordo com as competncias
j adquiridas no mundo do trabalho? Quem seria o responsvel mais legtimo
para realizar a certificao de competncias incorporadas ao longo da vida laboral,
sem cair em desvios ticos? Como evitar que a implementao de sistemas de
educao profissional de cunho modernizante reitere a excluso social de
trabalhadores, promovendo o aprofundamento do fosso entre estes e as camadas
mais elitizadas da populao?
Essas consideraes gerais sobre a legislao indicam a necessidade de serem
construdas novas alternativas de organizao curricular, comprometidas, de um
lado, com o novo significado do trabalho no contexto da globalizao e, do outro,
com o sujeito ativo, a pessoa humana que se apropriar desses conhecimentos para
aprimorar-se, como tal, no mundo do trabalho e na prtica social.
Neste sentido, concordamos com Arroyo (1998: 163), ao afirmar que
a experincia escolar nos lembra que as condies de trabalho, as
tecnologias e as organizaes so formadoras porque nelas se expressam
pessoas, sujeitos concretos, em relaes sociais e culturais. Dar a devida
centralidade ao elemento humano na relao trabalho-educao pode
significar incorporar as contribuies tericas advindas da pedagogia,
da psi col ogi a cul t ural sobre o que const rut i vo dos processos
educativos. No aconselhvel repetir que o trabalho educativo e
ignorar ou no incorporar contribuies epistemolgicas vindas das
reas que tm como objeto a educao.
Discutir, portanto, a transio de modelos e paradigmas da educao requer
que tambm seja discutido se h transformao no modo como construdo o
processo educativo e como so produzidos os conhecimentos que lhe servem de
sustentao. Assim, o esforo deve ser muito menos de apego estrito ao que est
244
posto no plano legal e muito mais de construo dessa nova realidade. A despeito
das expectativas de regulao criadas com a LDB e o Decreto n
o
2.208/97, sua
efetividade se faz, nos parece, muito mais com a emancipao de determinados
atores sociais, que no entrejogo de suas posies, crenas e valores vo
estabelecendo as formas reais de implantao da proposta.
AEDUCAOPROFISSIONALPARAOSETORSADE
3
Rediscutir os perfis profissionais necessrios e adequados ao funcionamento
do setor sade, indicando elementos para a formao de seus agentes, implica
antes de tudo resgatar os princpios que orientam o setor, bem como as
caractersticas de composio desse mercado de trabalho.
A Constituio Federal e os seus dispositivos regulamentadores (Leis 8.080/
90 e 8.142/90) consagraram um conceito ampliado de sade, no redutvel sua
dimenso setorial de sistema de servios de sade, e um conjunto de princpios
balizadores centrados na integralidade, universalidade e eqidade da ateno,
bem como na participao da comunidade e na descentralizao da gesto. Desse
modo, a sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas
sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos
e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo
e recuperao (Art. 196 da Constituio).
As aes e servios de sade so considerados de relevncia pblica e a
assistncia sade livre iniciativa privada (Art. 199). No que diz respeito ao
subsistema pblico,
as aes e servios pblicos de sade integram uma rede regionalizada
e hierarquizada e constituem um sistema nico, organizado de acordo
com as seguintes diretrizes:
I - descentralizao com direo nica em cada esfera de governo;
II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas,
sem prejuzo dos servios assistenciais;
III - participao da comunidade.
3 A apresentao de algumas idias neste tpico fazem parte do documento Diretrizes Curriculares
Naci onai s dos Cursos Tcni cos de Educao Prof i ssi onal de N vel Mdi o em Sade. O t ext o f oi
produzido a partir do Seminrio Perspectivas para a Formao Profissional de Nvel Mdio em Sade,
promovi do pel a CGDRH/MS, com apoi o da OPAS/OMS, Bras l i a, 24/09/97.
245
A concepo de sade e de organizao de servios anteriormente
mencionada confere ao setor uma dupla responsabilidade: de um lado, produzir
cuidados de sade integrais no interior de um sistema de servios atravs dos
seus componentes pblico e privado (enfoque setorial); de outro, interagir, dialogar
e pactuar com outros setores econmicos e sociais que determinam ou condicionam
o estado de sade da populao e influenciam a organizao dos respectivos
servios (enfoque intersetorial).
A idia da sade no restrita a um meio para o desenvolvimento individual
ou social, mas como um fim em si mesma, condio da cidadania que assegura
mais e melhores anos vida, aponta para certas especificidades dos trabalhadores
de sade. Ainda que disponham dos seus postos de trabalho no setor de servios
de sade, o seu campo de atuao tende a uma dessetorizao, na medida em
que se desenvolvam modelos de ateno voltados para a qualidade de vida.
Portanto, os compromissos desses agentes com uma concepo ampliada de sade
transcendem o setorial e diversificam, tendencialmente, os seus campos de
prticas.
Algumas iniciativas priorizadas pelo governo federal (Brasil, 1997) como
os Programas de Sade da Famlia e de Agentes Comunitrios de Sade (PSF/
PACS), aliadas aos esforos de distritalizao e de estruturao de aes
programticas de sade, inserem-se na redefinio do modelo assistencial.
O desafio posto pela realidade, no entanto, adequar a incorporao
tecnolgica estrutura de necessidades de sade. Esta adequao implica redefinir
o papel do hospital na organizao da ateno, valorizando a ateno ambulatorial
e domiciliar, articulando a demanda espontnea a uma oferta organizada de
servios de sade e utilizando o saber epidemiolgico e social na realizao das
prticas de sade. Mais que uma disputa de paradigmas, trata-se de adotar
medidas concretas no sentido de conquistar uma nova dimenso para o trabalho
em sade, superando a nfase exclusiva na assistncia mdico-hospitalar. Assim,
a ateno sade, e no apenas a assistncia mdica, envolver novos mbitos
de atuao profissional (estabelecimentos de sade, domiclios, escolas, creches,
fbricas, comunidade etc) e outros processos de trabalho (ateno famlia,
vigilncia sade, hospital-dia, acolhimento, internao domiciliar, trabalho
programtico etc.).
O reconhecimento da integralidade como um princpio que inclua as
dimenses biolgicas, psicolgicas e sociais do processo sade-doena, atravs
de aes de promoo, proteo, recuperao e reabilitao que respeitem a
integridade do ser humano, deve ser, progressivamente, difundido corno uma
nova cultura da sade na educao profissional. No presente, a formao de
246
agentes das prticas de sade, inspirada no paradigma da promoo da sade, aponta
para a multisetorialidade, de um lado, e para a multiprofissionalidade e a
interdisciplinaridade ou transdisciplinaridade, de outro.
Usurios, profissionais e governo tm uma responsabilidade com a qualidade e
o consumo de tecnologias apropriadas como contraponto das distores da educao
mdica e das indstrias de medicamentos e de equipamentos biomdicos que favorecem
uma incorporao tecnolgica abusiva, de baixa efetividade e socialmente injusta.
A nova viso de qualidade em sade inclui a humanizao do cuidado com o
cliente. Diante do princpio da autonomia do paciente, a humanizao envolve um
conjunto de amenidades de trato e de possibilidades de escolhas em que se incluem
os aspectos ticos. Trata-se de interagir com o paciente para ver melhor o que lhe
satisfaz. Inclui a organizao do trabalho, a tecnologia no sentido amplo o processo
de trabalho, a equipe e o paciente e no apenas material. Essa viso reconhece as
perspectivas do fornecedor e do cliente, valorizando a autonomia das pessoas de
assumirem a sua prpria sade.
A integralidade da ateno, quando exercitada de modo fragmentado, promove
a multiplicao dos agentes e a utilizao excessiva de recursos, favorecendo o espiral
de crescimento dos custos do setor. Esta viso taylorista do trabalho em sade, centrada
na definio de necessidades pelo especialista e utilizando a retrica da integralidade,
termina por comprometer a integridade do paciente. Portanto, a integralidade do
cuidado em outra perspectiva recusa o vetor de fragmentao e procura ver o paciente
como um todo, resolvendo os seus problemas de forma integral com o mnimo necessrio
de interveno profissional. Trata-se de diagnosticar as necessidades do paciente e
prover os recursos adequados para o atendimento das mesmas, em vez de insistir na
idia de que para cada necessidade haveria uma ao especfica e um profissional
especial para atend-la.
No que diz respeito aos processos intermedirios de apoio (retaguarda),
constatamos uma rpida obsolescncia das tcnicas, especialmente nos servios
laboratoriais, administrativos etc., o que demanda por processos formativos altamente
flexveis. J na ponta do sistema de servios de sade faz-se necessrio um conjunto
de habilidades que contemplem a interao comunicativa e a ampliao do espectro de
funes, superando a educao exclusivamente tecnicista. O desafio posto o de como
dar conta do rpido turnover das tecnologias e superar a defasagem entre a formao
tcnica escolar e a tecnolgica dos servios. Frente a essas mudanas radicais, surge a
necessidade de um novo trabalhador.
Este novo trabalhador (Deluiz, 1997) requer uma qualificao que inclua
mltiplos aspectos:
247
habi l i dades cogni t i vas; de abst r ao e anl i se si mbl i ca,
comunicacionais, de inter-relao com clientes e demais trabalhadores;
iniciativa e criatividade; capacidade de trabalhar cooperativamente em
grupo e para a f ormao mt ua no prpri o l ocal de t rabal ho,
competncia para avaliar o produto do seu trabalho e para tomar
medidas que melhorem a sua qualidade, e domnio de tcnicas de
planejamento e organizao do trabalho. (Peduzzi, 1997)
No caso da sade, as mudanas no processo de trabalho requerem:
articular as intervenes e atividades realizadas pelo profissional com as
aes dos demais agentes da equipe, destacando o carter multiprofissional
da prtica;
redimensionar a autonomia profissional, ou seja, o alcance da liberdade
de deciso e conduta de cada agente, autonomia esta que se encontra
fortemente tensionada pela necessidade de recomposio dos inmeros
trabalhos parcelares e de comunicao entre os agentes especializados;
articular conhecimentos oriundos de vrias disciplinas ou cincias,
destacando o carter interdisciplinar da prtica;
maior qualificao profissional, tanto na dimenso tcnica especializada,
quanto na dimenso tico-poltica, comunicacional e de inter-relaes
pessoais. (Peduzzi, 1997: 16)
Enfim, havemos de superar pressupostos implcitos muito antigos no mbito
da formao de recursos humanos em sade e pensar a especificidade da qualificao
na ponta, no apoio, no meio, na comunidade, na famlia etc.
O desenvolvimento do Sistema nico de Sade (SUS), particularmente no que
tange aos esforos visando mudana dos modelos de ateno atravs da
distritalizao, da vigilncia sade, do trabalho programtico, entre outros, requer a
identificao de espaos sociais em que se realizam as prticas de sade (mbito de
prticas). Assim, alm de pensar os estabelecimentos de sade (postos e centros de
sade, hospitais, laboratrios etc) e as organizaes ou instituies (nvel poltico,
nvel tcnico-administrativo ou de nexo e nvel tcnico-operacional) como uma secretaria
de sade ou um distrito sanitrio, imprescindvel reconhecer outros mbitos de
prticas como as escolas, as creches, o domiclio, a comunidade, os locais de trabalho
(fbricas, comrcio, escritrios etc).
O setor sade emprega, hoje, no Brasil, mais de dois milhes de trabalhadores,
o que representa cerca de 8,2% dos empregos formais existentes no pas. A participao
dos trabalhadores com formao de nvel mdio e elementar de 83% nos servios
privados e 73% no setor pblico. Os profissionais ou ocupacionais de nvel mdio ou
fundamental esto representados por uma variedade de categorias (a includos desde
248
o assistente de portaria at o tcnico de higiene dental), a exigir processos de
formao bastante heterogneos. A despeito de polticas educacionais anteriores,
aproximadamente meio milho no possui sequer o ensino fundamental
completo.
4
Ainda assim, as flutuaes conjunturais observadas a partir de dados de
junho de 1997 do Cadastro Geral de Empregados e Desempregados (CAGED)
apontam para o aumento da escolaridade formal do emprego na dcada de 90.
Depreende-se do exposto que os princpios da Reforma Sanitria brasileira
e os pressupostos do SUS, construdos ao longo dos ltimos anos, podem se
beneficiar da proposta de reforma da educao. Na sade, patente a necessidade
de processos de formao que possibilitem a insero do trabalhador em tipos
variados de servios, exercendo uma prtica pautada em valores ticos e respeito
s diferenas socioculturais, o que pode ser alcanado por meio de desenhos
curriculares que permitam a flexibilidade e articulao entre os nveis previstos
pela educao profissional.
No entanto, preciso dizer que a flexibilidade almejada no deve ignorar
as profisses e ocupaes j existentes e organizadas, com lugar assegurado no
mercado de trabalho. Ou sej a, para o setor sade, conforme descrito
anteriormente, de suma importncia reconhecer os agentes da prtica que
promovem aes de sade nos diferentes servios, setores e organizaes.
Neste sentido, um dos dilemas a serem enfrentados pelas propostas
pedaggicas para a educao profissional diz respeito s demandas de
flexibilizao do mercado de trabalho e formao profissional. Se no concebvel
mant-la engessada, temos de procurar impedir certa selvageria nas relaes
sociais com os trabalhadores de sade.
Dessa forma, a instituio de processos de formao tcnica estruturada
em mdulos s ser bem-vinda quando, de fato, os mdulos expressarem um
conjunto de competncias e habilidades requeridas por uma ocupao no mercado
de trabalho em sade. Ou seja, concordamos que a terminalidade fundamental,
e o mdulo deve guardar a devida relao com a organizao setorial. Caso
contrrio, h um risco eminente de perda da qualidade do processo educativo,
alm de concorrncia desleal entre categorias de trabalhadores. Ao fim de tudo,
a perda maior do paciente ou cliente dos servios e programas de sade.
necessrio para o setor sade, especificamente para a rea de Polticas
de Recursos Humanos em Sade, desenvolver processos regulatrios especficos
4 Dados coletados na RAI S (Relao Anual de Informaes Sociais), coletados at 1/1/97, analisados
a partir de j unho de 1998.
249
que permitam estabelecer parmetros de qualidade para a formao dos auxiliares
que sejam de interesse para o setor produtivo.
No caso dos auxiliares de enfermagem o MEC regulamentou a formao
por meio do Parecer n
o
10/2000, tornando-a parte do itinerrio do curso tcnico
e denominando-a Qualificao Profissional de Nvel Tcnico.
A instituio de polticas e prticas de regulao emanadas do prprio
governo, atravs de rgos executivos setoriais, como o Ministrio da Sade,
parece ser um ponto crucial para o desenvolvimento de conhecimentos e
tecnologias at ento pouco desenvolvidos, como o caso da implantao de um
Sistema de Certificao de Competncias. Esta inovao permitiria ao setor
produtivo aferir as competncias tcnicas e profissionais, independentemente da
formao a que o trabalhador tenha se submetido. correto pensar que o avano
na definio de tais procedimentos precisa caminhar pari passu implantao
de projetos de educao profissional baseados no referencial de competncias, de
forma que o exerccio de um determinado ofcio seja criteriosamente caracterizado.
So exigncias que s corroboram a vinculao mais que necessria entre educao
e trabalho.
Se, do ponto de vista mais geral, os preceitos at aqui discutidos
representam desafios por si mesmos, do ponto de vista particular, o desafio de
transform-los em realidade no menor. Ou seja, promover a execuo de cursos
de educao profissional em sade, de qualidade, que atendam s necessidades
inerentes aos processos de trabalho em sade impe direcionalidade e
competncias tcnicas, polticas e gerenciais a serem perseguidas pelos
estabelecimentos de ensino e formao profissional.
ASESCOLASTCNICASDESADEDOSUS: brevecaracterizao
As Escolas Tcnicas de Sade (ETS) do SUS, no Brasil, so entidades
governamentais que atuam no mbito do setor sade e que tm como misso
primordial promover a profissionalizao dos trabalhadores de nvel mdio, sem
qualificao especfica, para o desenvolvimento das aes de sade. Criadas, em
sua maioria, na dcada de 80, num contexto de redemocratizao da sociedade
brasileira, essas escolas surgiram como estratgias frente ao problema, j
identificado naquela poca, da baixa qualificao da fora de trabalho empregada
nos servios de sade.
A busca por institucionalizar um projeto nacional de formao profissional
partiu da constatao da existncia de 300 mil trabalhadores empregados nos
250
servios de sade, que, poca, representavam 50% da fora de trabalho em
sade, desenvolvendo tarefas de natureza complexa, que terminavam por colocar
em risco a assistncia prestada ao usurio (Santos & Souza, 1989).
Buscando romper com os limites do utilitarismo e imediatismo presentes
na tradicional formao e nos treinamentos em servio, foi constitudo um
processo alternativo de qualificao profissional na rea da sade para pessoal
de nvel mdio e elementar. Nascia, assim, o Projeto de Formao em Larga Escala
de Pessoal de Nvel Mdio e Elementar para os Servios de Sade, mais conhecido
como Projeto Larga Escala.
Nos ltimos anos, esse esforo tambm se encontra associado ao desafio
de construo do SUS, cuja busca pela universalidade, eqidade e integralidade
da assistncia, com descentralizao e controle social, envolve permanentemente
a rediscusso do perfil dos profissionais responsveis pelo trabalho em sade
no pas.
Atualmente o pas conta com 24 escolas tcnicas ou centros formadores
que trabalham com a profissionalizao dos trabalhadores em sade,
especialmente do pessoal de enfermagem. Alm dessas escolas, quatro estados,
atravs de suas secretarias de sade, tm autorizao para desenvolver cursos
avulsos de formao de pessoal de sade.
Nos ltimos oito anos, passaram pelo processo de profissionalizao
aproximadamente 23 mil trabalhadores. Em 1997, este processo contou com a
adeso de 2.077 profissionais dos servios de sade que, aps passarem por
capacitaes tcnicas e pedaggicas, assumem temporariamente a funo docente,
tornando-se facilitadores do processo ensino-aprendizagem, participando da
qualificao dos trabalhadores de sade como instrutores e supervisores das
atividades terico-prticas.
Algumas caractersticas da oferta de qualificao profissional das Escolas
Tcnicas de Sade demonstram uma estreita ligao a interesses setoriais: a
integrao ensino-servio; a flexibilidade e descentralizao na organizao e
execuo dos cursos; a formatao de currculos integrados; a avaliao
progressiva e constante do aluno-trabalhador; a compatibilidade com o modelo
de ateno vigente, visando a uma prtica profissional integral, a partir de uma
percepo crtica da realidade.
O eixo orientador da produo das Escolas Tcnicas de Sade do SUS tem
sido - ao longo de sua criao e desenvolvimento - formao de pessoal empregado
no setor, tomando as prticas em sade como referncia. Isto significa incorporar
ao processo educativo o reconhecimento das necessidades de sade e o perfil
251
epidemiolgico da populao, como pontos de partida para se compreender o
processo social de produo da doena e da sade.
Do ponto de vista metodolgico, a qualificao profissional parte das
experincias vivenciadas pelos sujeitos em seus processos de trabalho, envolvendo
contnua problematizao e reflexo sobre as possibilidades de reorganizao do
prprio trabalho. A perspectiva o desenvolvimento de uma abordagem crtica
que interfira na viso desses sujeitos sobre o trabalho e sobre o mundo em que
esto inseridos.
Os contedos so discutidos em uma seqncia lgica de conceitos e aes,
partindo-se do simples para o complexo, do concreto para o abstrato. A adoo
dessa modalidade pressupe uma apropriao dos conhecimentos e das tcnicas
de forma gradual, encadeada e sucessiva. A concepo que embasa a
profissionalizao em servio est alicerada na compreenso do processo
educativo em sua dimenso poltica. Pressupe um conceito de recursos humanos
para alm daquele relacionado mo-de-obra e ao insumo da produo,
assumindo-os como sujeitos do processo produtivo, agentes potenciais de
mudanas.
A despeito da adoo de um modelo altamente flexvel do ponto de vista
didtico-pedaggico, essas escolas passam por grandes dificuldades, expressas
em questes de natureza tcnico-polticas. Recente diagnstico apontava uma
srie de entraves para o desenvolvimento efetivo das propostas de formao,
merecendo destaque: a insuficincia de recursos humanos e financeiros, a baixa
autonomia de gesto, o baixo prestgio poltico e a insuficiente articulao de
parceiros (EPSJV, 1997). Essas questes, condicionadas sobremaneira pela baixa
visibilidade do trabalho de formao para pessoal de nvel mdio em sade e
por uma certa incompreenso das funes de uma escola no interior do sistema
de sade, tm suscitado exaustivas discusses sobre a efetividade desse
processo.
ALGUNSDESAFIOSPARAASESCOLASTCNICASDOSUS
preciso dizer que novos desafios se somam, neste momento, aos problemas
j existentes, tornando mais complexa a atuao das Escolas Tcnicas de Sade.
Os anos 90 trazem um conjunto de inovaes e de reformas, acrescentando novos
dilemas s escolas. A complexidade a que nos referimos tem origem principalmente
nos campos do mercado e da regulao educacional, que se interpenetram, como
conseqncias diretas sobre as funes e o modo de atuar dessas escolas.
252
Sob o ponto de vista da dinmica recente do mercado de trabalho setorial,
uma das tendncias mais fortemente observadas, atravs de pesquisa de segmento de
sinais de mercado, o crescimento da demanda por pessoal de sade com maior grau
de escolaridade. Entre 1986 e 1996, o nmero de empregos para pessoal com 2
o
grau
completo nos servios de sade - a includos os de natureza pblica e privada -
cresceu de 19,92% para 30,76%. Demonstra-se, dessa forma, uma mudana significativa
no perfil instrucional do emprego no setor ao longo da ltima dcada (Girardi, 1998).
Entretanto, tambm possvel verificar que, do ponto de vista das relaes
contratuais de trabalho, novas estratgias de gesto de recursos humanos vm ganhando
espao no interior das organizaes de sade, em especial nas secretarias municipais
de Sade. Vale mencionar o aumento dos contratos temporrios, atravs de processos
de terceirizao da fora de trabalho, para alm dos tradicionais servios de vigilncia,
alimentao, manuteno e outros de apoio, incluindo hoje os profissionais de sade.
A crescente instituio de cooperativas, utilizando principalmente organizaes
no governamentais, geram diferentes modalidades de contratao de pessoal, firmadas
atravs de contratos precrios de trabalho, revelando a possibilidade de crescimento
da rotatividade da fora de trabalho empregada. A adoo dessas experincias compe
o cardpio da chamada flexibilidade de gesto, cuja expresso mais recorrente so
as novas formas de contratao de pessoal (Nogueira, 1996).
Ao nosso ver, este cenrio implica redefinies importantes para o conjunto
de atores que realizam processos de profissionalizao de pessoal de nvel mdio
em sade, especialmente para as Escolas Tcnicas de Sade do SUS. At ento,
essas escolas trabalhavam com o componente da formao profissional, a partir
do desenvolvimento de contedos mnimos profissionalizantes, e a escolaridade
no era um requisito imperativo ou impeditivo para o desenvolvimento de algumas
propostas de qualificao profissional.
Nesta perspectiva, parece-nos uma exigncia importante a promoo de
uma maior articulao institucional entre os projetos de educao profissional e
de educao geral, possibilitando uma oferta de formao para os trabalhadores
da sade mais integrada, voltada para qualificaes que ampliem o seu leque de
insero no mercado de trabalho. A atual tendncia do crescimento de trabalhos
em comunidades e em domiclios, mediante a prestao autnoma de servios,
exige do profissional uma qualificao que lhe assegure competncia para a
conquista e manuteno do seu espao de trabalho.
As questes aqui destacadas demandam um repensar em torno da misso
dessas escolas, do perfil da clientela atendida, dos desenhos adotados de
qualificaes, dos modelos pedaggicos institudos e das parcerias estabelecidas.
A discusso desses problemas parece requerer uma mudana de formato,
253
ampliando o rol de atribuies das Escolas Tcnicas de Sade. Entendemos que
h indicativos de que sejam reforados seus processos de gesto, tornando-os
processos flexveis, articulados, abertos, e construdos sobretudo atravs de
parcerias entre instituies pblicas, privadas, filantrpicas etc.
Longe de assumirmos uma postura prescritiva, gostaramos de assinalar
alguns pontos que nos parecem vitais para a sobrevivncia das Escolas Tcnicas
de Sade do SUS, num cenri o de transformaes e de mudanas,
consubstanciadas em incerteza de mercados de trabalho, heterogeneidade de
projetos organizacionais e desregulaes institucionais e profissionais.
Nesta perspectiva, o fortalecimento institucional das Escolas Tcnicas de
Sade do SUS deveria visar preparao de todas as escolas para o
desenvolvimento de alguns processos, dentre os quais destacamos:
a garantia da continuidade dos processos de formao profissional consoante
com as diretrizes educacionais dispostas na LDB e no Decreto n
o
2.208, ou seja,
abrangendo tanto o nvel bsico quanto o tcnico da educao profissional;
o acompanhamento da implementao da gesto plena da ateno sade
nos municpios e estados, o que implica ampliar a cobertura de educao
profissional em sade e diversificar a oferta de cursos;
o desenvolvimento de sistemas de informao que identifiquem a
necessidade de novos perfis profissionais, a partir da organizao de
servios pblicos e privados de sade, sendo capazes de adequar sua oferta
de cursos de forma gil;
a participao nos processos de regulao profissional e institucional no
mbito do SUS, buscando interferir na dinmica de admisso dos
trabalhadores e no atendimento demanda por formao profissional;
a participao no delineamento do Sistema de Certificao de
Competncias de modo a preservar a qualidade da educao profissional
em sade, atravs da instituio e avaliao de parmetros de qualidade.
f undament al para a reconf i gurao dessas organi zaes o
desenvolvimento de algumas linhas estratgicas, que possam dotar as Escolas
Tcnicas de Sade do SUS, existentes e as que forem criadas, de formato jurdico-
institucional que lhes d flexibilidade gerencial e administrativa, possibilitando
inclusive a captao de recursos externos. Neste sentido, o incremento de um
projeto de transformao dessas organizaes no poder prescindir de articulao
com governos e legislativos, estaduais e municipais, para a constituio deste
novo arcabouo jurdico-institucional.
254
Tambm havemos de pensar no investimento em um programa de
capacitao gerencial, visando modernizao das escolas, atravs da preparao
do seu corpo tcnico-administrativo, alm da capacitao de docentes que possam
desenvolver as diferentes modalidades de educao profissional em sade.
Por fim, esperamos ter conseguido expressar que o sucesso na
implementao das idias aqui discutidas depende, no caso do setor sade, de
uma poltica de recursos humanos que ajuste os parmetros da formao
profissional de nvel mdio em sade, balizados pela nova LDB, otimizao do
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255
ATENOPRIMRIAE
PROMOODASADE
* ** **
Tema 10 - PROMOOSADE
Jos Roberto Ferreira & Paulo Marchiori Buss
* Texto retirado da revista Promoo da Sade do Ministrio da Sade/Secretaria de Polticas de Sade,
Proj eto Promoo da Sade, 2001. (Reproduo autori zada pel os autores).
Durante a dcada de 60, em vrias partes do mundo, o amplo debate que
realou a determinao econmica e social da sade abriu caminho para a busca
de uma abordagem positiva nesse campo, visando a superar a orientao centrada
predominantemente no controle da enfermidade. Entre os inmeros intentos
registrados com tal orientao, merecem destaque especial a abertura da China
Nacionalista ao mundo exterior com a realizao das duas primeiras misses de
observao de especialistas ocidentais promovidas pela Organizao Mundial da
Sade (OMS), sob a liderana de Halfdan Mahler (1973-74) , e o movimento
canadense desenvolvido a partir do Relatrio Lalonde: Uma Nova Perspectiva
na Sade dos Canadenses (1974), posteriormente reforado com o Relatrio
Epp: Alcanando Sade para Todos (1986).
Estes dois acontecimentos estabeleceram as bases para importantes
movimentos de convergncia na conformao de um novo paradigma formalizado
na Conferncia de Alma-Ata (1978) com a proposta de Sade para Todos no Ano
2000 e a estratgia de Ateno Primria de Sade, que alcanou destaque especial
na Primeira Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade (1986), com a
promulgao da Carta de Ottawa, e que vem se enriquecendo com a srie de
declaraes internacionais periodicamente formuladas nas conferncias realizadas
sobre o tema.
Certamente, o relato das misses enviadas China em 1973 e 1974 constitui
uma das primeiras observaes relativas ao cuidado da sade que extrapola a
tradicional abordagem da ateno mdica. Esse relato menciona um conjunto de
atividades para a melhoria da sade, realizadas em ambiente predominantemente
rural pelos chineses desde 1965 com a incluso de:
organizao da comunidade local;
ateno aos ancios, mais alm da assistncia do Estado;
256
promoo do desenvolvimento de indstrias caseiras;
ajuda s escolas e servios em geral;
organizao do povo para cuidar da sade ambiental;
realizao de cuidados preventivos e tratamentos, incluindo o uso de
ervas medicinais;
apoio manuteno da ordem social no trfego, policiamento e nos
incndios;
promoo de campanhas de sade em todos os nveis, a fim de substituir
velhos costumes e mobilizar a comunidade para:
- movimentos de massa contra as quatro pestes;
- limpeza das casas, quintais e ruas;
- orientao de hbitos higinicos;
- manuteno e uso da gua potvel;
- construo de unidades rurais de sade;
- preparao de insumos simples (utenslios, plulas, poes);
- controle da limpeza de locais pblicos.
Essas atividades, desenvolvidas pelos Comits Comunais, envolviam
num clima de autoconfiana os mais distintos segmentos da populao, como
os j ubilados, os soldados, os j ovens educados, o homem comum, as
associaes de mulheres, os ativistas de sade, todos sob a orientao dos
responsveis pela sade que, normalmente, eram os chamados mdicos
descalos (barefoot doctors).
Quando a isto se soma a responsabilidade de programar e atribuir os
recursos disponveis para sua realizao, pode-se caracterizar uma situao muito
prxima da que hoje os canadenses promovem como o empoderamento
(empowerment) da sociedade, guardando-se as devidas propores e
considerando-se as diferenas culturais e os bloqueios idiomticos, que s vezes
dificultavam bastante a interpretao das observaes realizadas.
interessante observar que o propsito da OMS com os relatrios citados
era publicar um livro que pudesse expor esse tipo de abordagem no-convencional,
aparentemente bem-sucedida; entretanto, consta que, ao solicitarem das
257
autoridades chinesas a necessria autorizao, receberam como resposta a
indicao de que as mesmas consideravam esta experincia no suficientemente
madura para poder ser divulgada. Obviamente, a publicao apenas parcial dos
relatos no impediu o aproveitamento das idias observadas na conformao da
proposta de ateno primria de sade, adotada quatro anos mais tarde por
todos os pases do mundo (embora a adoo do discurso no tenha alcanado,
at hoje, a ampla aplicao da orientao proposta).
Tornando-se apenas alguns trechos da Declarao de Alma-Ata, possvel
demonstrar como a mesma foi suficientemente clara ao indicar:
I - A conquista do mais alto grau de sade exige a interveno de
muitos outros setores sociais e econmicos alm do setor sade;
III - A promoo e proteo da sade da populao indispensvel
para o desenvolvimento econmico e social sustentado e contribui para
melhorar a qualidade de vida e alcanar a paz mundial;
IV - A populao tem o direito e o dever de participar individual e
coletivamente na planificao e na aplicao das aes de sade;
VII.1 - A ateno primria de sade , ao mesmo tempo, um reflexo e
uma conseqncia das condies econmicas e das caractersticas
socioculturais e polticas do pas e de suas comunidades;
VII.3 - Compreende, pelo menos, as seguintes reas: a educao sobre
os principais problemas de sade e sobre os mtodos de preveno e de
luta correspondentes; a promoo do aportamento de alimentos e de
uma nutrio apropriada; um abastecimento adequado de gua potvel
e saneamento bsico; a assistncia materno-infantil, com incluso da
planificao familiar; a imunizao contra as principais enfermidades
infecciosas; a preveno e luta contra enfermidades endmicas locais; o
tratamento apropriado das enfermidades e traumatismos comuns; e a
disponibilidade de medicamentos essenciais;
VII.4 - Inclui a participao, ademais do setor sade, de todos os setores
e campos de at i vi dade conexos do desenvol vi ment o naci onal e
comunitrio, em particular o agropecurio, a alimentao, a indstria,
a educao, a habitao, as obras pblicas, as comunicaes e outras,
exigindo os esforos coordenados de todos estes setores;
VII.5 - Exige e fomenta, em grau mximo, a auto-responsabilidade e a
par t i ci pao da comuni dade e do i ndi v duo na pl ani f i cao,
organizao, funcionamento e controle da ateno primria de sade.
258
Na verdade, o texto da Declarao de Alma-Ata, ao ampliar a viso do
cuidado da sade em sua dimenso setorial e de envolvimento da prpria
populao, superava o campo de ao dos responsveis pela ateno convencional
dos servios de sade. Entretanto, estes ltimos, instintivamente, concediam
maior prioridade perpetuao das atividades com as quais estavam mais
familiarizados, que eram, justamente, aquelas referidas no pargrafo VII.3, com
os oito elementos mais diretamente relacionados com os problemas de sade
aqui considerada no seu sentido clssico de ausncia de enfermidade, e no como
o completo bem-estar fsico, mental e social que a prpria OMS havia consagrado
35 anos antes, num gesto talvez excessivamente otimista.
Apesar dessa evoluo, importante notar que a proposio era correta e
desde o princpio apontava para uma nova concepo de promoo da sade,
que, embora no totalmente delineada, j valorizava a sade como componente
central do desenvolvimento humano, ressaltando, sem usar a terminologia de
determinantes da sade, os fatores necessrios para assegurar a qualidade de
vida e o direito ao bem-estar social.
O outro elemento que veio a reforar essa evoluo foi o Relatrio Lalonde,
com a caracterizao do campo da sade e a evidncia de que o tradicional padro
assistencial era o componente deste campo que menos efeito parecia ter para
promover uma sade melhor. Com esse documento, passaria a ser concedida
maior importncia aos outros trs componentes biologia humana, ambiente e
hbitos de vida. Com isto, j na 34 Assemblia Mundial da Sade, na elaborao
do Stimo Programa de Trabalho da OMS (1984-89), foram incorporados os
determinantes da sade.
Enquanto isso, no Canad, o avano foi limitado, tendo-se concentrado
praticamente, num primeiro momento, no quadrante do campo da sade
correspondente aos estilos de vida, com nfase na ao individual. Este fato foi
objeto de ampla crtica, porque, se por um lado poderia influenciar o alcance de
uma sade melhor, por outro culpava a prpria vtima por sua possvel
enfermidade. Contrria a esse enfoque individual da promoo da sade, surgiu
a abordagem social, destacada, entre outros, pelo Relatrio de Sir Douglas Black,
na Inglaterra, que despertou a ateno internacional para a amplitude da
iniqidade social e a relao entre classe social e indicadores de morbidade e
mortalidade (1980).
A essa altura, na Amrica Latina, essa observao j vinha sendo
amplamente disseminada, em especial na rea acadmica, nos trabalhos de
Juan Cesar Garcia, Cristina Laurell, Jaime Breilh, Cecilia Donangelo e Sergio
Arouca, que, entre vrios outros, no desenvolvimento do ensino da medicina
259
preventiva e social, introduziram importante evidncia, resultante da expanso
da pesquisa no campo das cincias sociais aplicadas sade. Obviamente, a
reao do que na poca era visto como o Terceiro Mundo no alcanou maior
repercusso na evoluo das prticas discutidas nos pases centrais. No Sul,
destacavam-se as causas sociais e, no Norte, discutiam-se possveis abordagens
individuais, sem que qualquer interao se viabilizasse entre os principais
atores da poca.
No ano seguinte, em 1981, a Primeira Conferncia Nacional de Sade, no
Canad, introduziu a idia de que o contexto social era um poderoso
determinante da sade porque moldava o comportamento individual,
admitindo-se que a escolha do estilo de vida dependia da classe social. Com
isto, uma viso ampliada de promoo da sade implicava uma atuao sobre
as iniqidades (incluindo o status socioeconmico), estendendo o mbito da
preveno e apoiando o povo para enfrentar essas circunstncias. Assim, a
promoo da sade passou de sua base nos estilos de vida nova orientao
centrada nos fatores sociais e ambientais.
Em 1984, sob a liderana do ministro Jake Epp, na conferncia canadense
denominada Alm do Cuidado da Sade, com a participao do Escritrio
Europeu da Organizao Mundial da Sade (Euro/OMS), dois novos conceitos
foram introduzidos: poltica pblica saudvel e cidade ou comunidade saudvel.
Com isso, admitiu-se a influncia, na situao de sade, de decises polticas
externas a esse setor e, com a idia de cidade saudvel, avanou-se no conceito
de empoderamento e participao social, promovendo sade por meio da
descentralizao do poder para as comunidades locais. A estratgia de ateno
primria de sade (Alma-Ata) com enfoque multissetorial, envolvimento
comunitrio e componentes de tecnologia apropriada reforou a promoo na
direo da sade ambiental.
Com essa motivao foi planejada a Primeira Conferncia Internacional
sobre Promoo da Sade, realizada em Ottawa, em novembro de 1986, em
colaborao com a OMS e a Associao Canadense de Sade Pblica. Tal seqncia
de eventos evidencia a clara inter-relao existente entre os conceitos de ateno
primria de sade, promoo da sade e cidades saudveis, como se pode observar
no quadro a seguir, considerando-se os componentes contidos em cada uma das
respectivas propostas:
260
SUSTENTABILIDADESOCIAL
Nesses trs esquemas esto presentes a abordagem intersetorial, a participao
e a responsabilidade da sociedade na formulao de polticas favorveis sade e a
uma qualidade de vida melhor, com nfase em ambientes saudveis e eqidade, campos
em que se avanou muito pouco nos ltimos 25 anos. Nos vrios pronunciamentos
est presente, tambm, a reorientao do sistema de servios de sade, mas num
segundo plano, como para indicar que, embora importante, no chega a ser considerada
prioritria e que o alcance de sua efetividade dependeria da implementao prvia de
seus primeiros componentes.
Entretanto, esse ltimo o reforo dos servios o que mais se pratica no
contexto da reforma do setor sade, embora a nfase ainda corresponda ateno
terciria e pouco tenha avanado a idia da integrao dos componentes promocionais,
preventivos e curativos dos servios de sade em apoio ateno primria de sade.
ALMA-ATA PROMOO DA SADE CIDADE SAUDVEL
1973-1978 1974-1986 1984
Outros setores
Promoo/qualidade
Participao/planos
Ateno primria de sade
- Educao
- Alimentao
- Saneamento
- Materno-infantil
- Imunizaes
- Preveno de endemias
- Doenas/traumatismos
- Medicamentos
Tecnologia adequada
- Ao comunitria
- Autodeterminao
- Auto-responsabilidade
EMPODERAMENTO
Capacidade da comunidade
para melhorar a qualidade de
vida
Participao decisria
Polticas saudveis
Abordagem setorial
Ambientes favorveis
Habilidades pessoais
Reconveno do sistema de
sade
- nfase na eqidade
- ateno determinante
- extenso da promoo
- preveno, tratamento e
reabilitao
Comunidade participa dos
planos para melhorar o ambiente
e a qualidade de vida
Amplia a participao
Empoderamento
Compromisso pblico local
Polticas saudveis
nfase em eqidade
Ateno determinante
Macrofuno social
- trabalho e renda
- infra-estrutrura
- desenvolvimento social
- sade e nutrio
SUSTENTABILIDADE SOCIAL
261
A partir da Primeira Conferncia, e incluindo este evento, foram realizadas
sete iniciativas multinacionais, cinco de carter internacional/global,
respectivamente em Ottawa (1986), Adelaide (1988), Sundsvall (1991), Jakarta
(1997) e Mxico (1999), e outras duas de carter sub-regional, em Bogot (1992)
e Port of Spain (1993). Elas vm desempenhando importante papel na manuteno
da motivao e interesse sobre o tema, ao mesmo tempo em que promovem avanos
significativos com a contnua ampliao dos campos de ao e abordagens mais
efetivas para o alcance dos objetivos traados.
Assim, o marco de referncia principal da promoo da sade, estabelecido
na primeira conferncia, foi-se ampliando com novos elementos, tais como:
a responsabilidade internacional que prev que os pases mais
desenvolvidos assegurem que suas prprias polticas resultem em impactos
positivos sobre a sade das naes em desenvolvimento;
a nfase em polticas relativas sade da mulher, alimentao e nutrio,
ao controle do tabaco e do lcool e criao de ambientes favorveis;
a procura de eqidade, visando a superar a pobreza e lograr um
desenvolvimento sustentvel com o pagamento da dvida humana e
ambiental acumulada pelos pases industrializados;
o respeito biodiversidade, tendo em vista a interdependncia entre os
seres vivos e as necessidades de futuras geraes, com especial referncia
aos povos indgenas e sua possvel contribuio ambiental;
a ampliao dos determinantes da sade, com a considerao de fatores
transnacionais, a integrao da economia global, os mercados financeiros
e o acesso aos meios de comunicao;
a promoo da responsabilidade social com o empoderamento da populao
e aumento da capacidade da comunidade para atuar nesse campo;
a definio de espaos/ambientes para a atuao no processo de promoo
da sade (escolas, ambientes de trabalho, etc.) e o intercmbio de
informaes sobre a efetividade de estratgias nos diferentes ambientes/
territrios;
o impulso cultura da sade, modificando valores, crenas, atitudes e
relaes que permitam a produo e utilizao de ambientes saudveis;
a convocao e mobilizao de um grande compromisso social para assumir
a vontade poltica de fazer da sade uma prioridade;
262
a construo de alianas e coordenao, especialmente com os meios de
comunicao que desempenham importante papel por seu considervel
poder e prestgio, na formulao de polticas e programas que influem na
sade da populao.
Enquanto esse movimento avanava no contexto mundial sob o patrocnio
da OMS, incorporando-se como um novo paradigma na conformao das funes
essenciais da Sade Pblica, no Canad desenvolveu-se uma ampla controvrsia
entre os lderes da promoo da sade e uma nova corrente, denominada sade
populacional, com diferenas sutis em relao proposta original. Seus
promotores, provenientes do campo da epidemiologia, insistiam na necessidade
de evidncia demonstrativa dos resultados alcanados, que, no caso da promoo
da sade (analisada predominantemente pelo fator estilo de vida), pareciam
insuficientes.
Sem mais detalhes sobre este debate, que vem se desenvolvendo entre 1994
e 1996, e ainda persiste, para respaldar a importncia concedida ao tema, vale
informar a soluo encontrada no contexto canadense: ela combina um modelo
de promoo da sade com o de sade populacional, numa poltica tridimensional
que integra os determinantes da sade com os vrios nveis de populao (do
indivduo sociedade) e as cinco estratgias da Carta de Ottawa (polticas pblicas
saudveis, ambientes favorveis sade, ao comunitria, habilidades pessoais
e reorientao do sistema de sade).
Na prtica, o destaque das conexes entre sade e cuidado de sade resulta
fundamental para a sustentabilidade dos enfoques no-mdicos como meios
primrios de melhorar a condio de sade. E a possibilidade de uma articulao
em toda a amplitude do processo de ateno permitir estabelecer um gradiente
no qual a superao de problemas crticos do passado poder dar lugar a uma
apreciao melhor dos benefcios dessa nova sade pblica.
BUSS, P. M. & cols. Promoo da sade e a sade pblica. Rio de Janeiro: Ensp/
Fiocruz, julho de 1998. (Mimeo.)
FERREIRA, J. R. A promoo da sade na Nova Poltica Mundial de Sade da
OMS. In: BUSS, P. M. & cols. Promoo da sade e a sade pblica. Rio de Janeiro:
Ensp/Fiocruz, julho de 1998. (Mimeo.)
263
LEGOWSKI, B. & MCKAY, L. Health beyond health care: twenty-five years of
federal health policy development. Health Network, Canadian Policy
Rescarch Networks, Inc. Ottawa, out. 2000. (Mimeo.)
OMS. Relatrio das misses oficiais da OMS China, realizadas em 1973 e
1974, 1975.
OMS/UNICEF. Primary Health Care: Report of the International Conference on
PHC, Alma-Ata, USSR, 6-12 set.1978: WHO, Health-for-All Series n
o
1.
(Inclui a Declarao de Alma-Ata), 1978.
264
265
PROMOODASADE:
ESTRATGIA PARA O DESENVOLVIMENTO SUSTENTVEL
Tema 10 - PROMOOSADE
Snia Regina de Oliveira Rocha & Eugnia Maria Silveira Rodrigues
Inquestionavelmente, as desigualdades sociais representam fatores
limitantes para a produtividade, a cidadania e o desenvolvimento das naes,
pois envolvem a excluso de populaes a direitos bsicos do ser humano
habitao, trabalho, educao, alimentao, sade. Entretanto, apenas em
1992, na Conferncia de Santaf de Bogot, frum em que as naes latino-
americanas, dentre as quais o Brasil, elegeram a eqidade e a solidariedade
como condies indispensveis ao processo de reduo das situaes
excl udent es, essa r el ao de mt ua det er mi nao ent r e sade e
desenvolvimento foi delimitada (Yunes, 2000).
Passados nove anos, a eqidade e a solidariedade so novamente
apontadas, dessa vez na Declarao do III Encontro de Cpula das Amricas,
realizado em abril de 2001, na cidade de Quebec, Canad, como elementos
importantes para o desenvolvimento das naes americanas. Os governos
signatrios desta declarao, visando a promover o desenvolvimento democrtico
e garantir o bem-estar social da populao, reconhecem a necessidade de continuar
direcionando esforos para diminuir as desigualdades sociais, fortalecer o
cumprimento aos direitos humanos, melhorar o acesso da populao educao
e promover a integrao econmica entre os hemisfrios (Canad, 2000).
Falar em eqidade significa falar da gerao de protagonismos, individual
e coletivo, que se estendem responsabilizao de vrios nveis: governo, setor
sade, setores sociais e econmicos, organizaes no-governamentais e
voluntrias, lideranas locais e mdia.
No contexto da Amrica Latina, o Brasil tem o desafio de transformar as
relaes excludentes em sua sociedade, conciliando interesses econmicos e
propsitos sociais de bem-estar para todos. Como parte desta tarefa, o governo
brasileiro vem investindo em iniciativas de inegvel alcance social, com o objetivo
de reduzir as desigualdades de acesso e de ateno s necessidades individuais,
em reas de forte impacto no desenvolvimento do ser humano, das comunidades
e das naes, a exemplo da sade.
266
Nesse sentido, vm sendo direcionados esforos para a construo de um
novo relacionamento entre os servios de sade, os profissionais que neles atuam,
os usurios e a comunidade onde esses servios esto localizados, bem como para
a continuidade ao processo de fortalecimento da autonomia poltica e capacidade
gerencial dos municpios, iniciado em 1993, que estimulou o fortalecimento da
participao social no controle do uso dos recursos pblicos. Alm disso, os
reflexos da implementao da Agenda 21, nos nveis estadual e municipal, e de
projetos sociais voltados gerao de renda, melhoria das condies de vida em
assentamentos rurais e urbanos, desenvolvimento local integrado e sustentvel
(DLIS), evidenciaram a necessidade da articulao intersetorial do setor sade
com demais setores da administrao pblica, nos trs nveis de governo.
A implantao do Projeto Promoo da Sade, em 1998, veio atender a estas
demandas incorporando a intersetorialidade, a valorizao da qualidade de vida e a
participao social como pressupostos bsicos para sua atuao. Sob tal tica, as
linhas de atuao do Projeto direcionam-se para a construo de municpios mais
saudveis, de escolas e empresas promotoras da sade, qualificao de gestores
municipais e a promoo de estilos de vida que proporcionem um envelhecimento
saudvel. A proposta brasileira de Promoo da Sade considera, tambm, a educao
e a comunicao em sade como elementos preponderantes para potencializar, de
forma matricial, os esforos das demais linhas de atuao.
A construo da poltica nacional de Promoo da Sade constitui uma
prioridade no mbito do Ministrio da Sade (MS). Embora somente h pouco
mais de dois anos a Promoo tenha se configurado formalmente na instituio,
diversos municpios vm desenvolvendo aes especficas nesta rea. Ao mesmo
tempo, os pressupostos da Promoo da Sade foram incorporados nos princpios
e diretrizes de iniciativas do MS, como os programas Agentes Comunitrios de
Sade (PACS) e Sade da Famlia (PSF), focados na reorientao dos servios de
sade, ampliao do acesso da populao aos mesmos e vigilncia sade das
famlias e dos seus entornos. Na medida em que promovem articulaes e
fortalecem alianas em torno da Promoo da Sade e, conseqentemente, da
qualidade de vida, o PACS e o PSF constituem, tambm, mecanismo de gerao de
emprego e renda no setor sade, processo de interiorizao da sade e
comprometimento com a intersetorialidade.
At abril de 2001, 158.934 agentes comunitrios de sade, trabalhadores
assalariados recrutados e atuantes em suas comunidades, mediante visitas
domiciliares, identificaram, encaminharam, orientaram e acompanharam
procedimentos de sade de mais de 90 milhes de pessoas, cobrindo cerca de
80% do territrio brasileiro e o equivalente a 50% da populao. Por sua vez,
compostas minimamente por um mdico, um enfermeiro, um auxiliar de
267
enfermagem e cinco a seis agentes de sade, as 13.337 equipes de Sade da
Famlia assistem pouco mais de 46 milhes de pessoas, aproximadamente 30%
da populao (Brasil, 2001).
A abordagem em Sade da Famlia representa uma mudana no paradigma
do modelo assistencial no pas. Ao promover um novo relacionamento entre os
servios e a populao e ao buscar o entendimento dos determinantes sociais do
processo sade-doena, os profissionais de sade passam a perceber o indivduo
nos seus diversos ciclos de vida, inserido no contexto das relaes familiares e
das relaes com a comunidade.
A Promoo da Sade fundamenta-se na percepo de cada indivduo e
de cada comunidade acerca dos conhecimentos cientficos das prticas de sade
e na aplicao destes conhecimentos, o que leva a uma prtica coletiva
fundamentada no autoconhecimento e no autocuidado, numa evoluo constante
na busca do saber viver (Mendes, 1996).
Esta viso contrape-se idia de que cada indivduo , por si s, responsvel
por sua sade ou ausncia dela. Considerar estilos de vida no saudveis inexistncia
de recreao e exerccios fsicos, excesso de alimentao, consumo de bebidas alcolicas,
fumo, dependncia de drogas e riscos ocupacionais (inadaptao ao trabalho,
imprudncia ao dirigir) como riscos autocriados merece cautela. Sob essa perspectiva,
intervenes individuais descontextualizam o comportamento de risco e falham no
investimento de recursos humanos, materiais e financeiros, uma vez que tais
comportamentos so socialmente gerados e mantidos. Tais intervenes, resguardada
a sua importncia, no podem ser separadas dos aspectos mais abrangentes como
polticas governamentais, prioridades organizacionais e comportamentos profissionais.
As investigaes vm demonstrando que uma estratgia integral dirigida populao
mais efetiva e eficaz do que uma ao no nvel de alto risco individual.
Neste caminhar em direo ao desenvolvimento e reduo das situaes
excludentes, o Brasil j detm resultados positivos na mudana do modelo
assistencial, no fortalecimento da autonomia administrativa dos municpios e na
implementao dos nveis de participao social. No entanto, o pas, como outras
naes latino-americanas, ainda apresenta um quadro epidemiolgico marcado
pela persistncia e ressurgimento de doenas endmicas e transmissveis, pelo
incremento de doenas associadas ao crescente processo de urbanizao e a agravos
decorrentes de causas externas, como acidentes e violncias (McKinlay, 1992).
Por esta razo, os projetos prioritrios da Promoo da Sade no Brasil
focalizam a construo de municpios mais saudveis, comprometidos com a
preservao do meio ambiente, a busca pela melhor qualificao dos gestores
municipais, a reduo da morbi-mortalidade por acidentes de trnsito, a violncia
268
na famlia e na sociedade, a promoo da atividade fsica para escolares, trabalhadores,
adultos e idosos (para estes ltimos, vista tambm como estratgia para a preveno
e controle de doenas crnico-degenerativas), a capacitao de comunicadores sociais
e de profissionais da grande imprensa, a produo de materiais informativos para
professores do ensino fundamental, escolares, radialistas.
O desenho de estratgias de comunicao , sem dvida, um instrumento de
destaque na implementao da Promoo da Sade. Com base no entendimento de
que os estilos de vida da populao no constituem riscos autocriados, a abordagem
da comunicao precisa tambm privilegiar os aspectos educativos em vez de valorizar
somente os aspectos informativos, haja vista que a informao em si no provoca
mudana de comportamento. Ao privilegiar os aspectos educativos, a comunicao
focaliza o receptor seus desejos e expectativas, o conhecimento anterior sobre o tema,
suas atitudes e percepes. Dessa forma, as aes de Promoo da Sade ficam mais
prximas de levar indivduos e populaes a transformarem hbitos e estilos de vida,
construdos com base no exerccio da cidadania, gerando, assim, comportamentos
inovadores. No contexto da participao popular e da mobilizao de gestores e
profissionais de sade, essa postura favorece o desenho de aes mais afinadas com o
universo destes importantes atores.
Definitivamente, o Brasil est engajado e empenhado em consolidar a Promoo
da Sade, entendendo que tal estratgia um processo poltico e social que requer, o
envolvimento de cada uma e de todas as pessoas.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento
de Ateno Bsica. Estatsticas Abril 2001. Braslia, 2001.
CANAD. Department of Foreign Affairs and International Trade. American
Canada Org. Summit of the Americas, 2001, Qubec, Canada.
(http://www.Americancanada.org - acesso em 24 abr. 2001).
MCKINLAY, J. B. Health promotion through healthy public policy: the
contribution of complementary research methods. Can. J. Public Health, v.8
(suppl. 1): S11-S19, 1992.
MENDES, I. J. M. Promoo de Sade: caminhando para o nico. Ribeiro Preto: Escola
de Enfermagem, 1996. (Sntese apresentada para concurso de Livre-
Docncia, Departamento de Enfermagem Materno Infantil e Sade
Pblica).
YUNES, J. Discurso. In: CONFERNCIA INTERNACIONAL SOBRE
PROMOO DA SADE, 5, 200, Mxico, 2000.
269
OSDESAFIOSDOGESTORLOCAL:
ESTRUTURAS ORGANIZACIONAIS E OS MECANISMOS DE CONTROLE
*
Tema 11- RESPONSABILIDADESDAGESTOMUNICIPAL NACONSTRUODOSUS
Rosani Evangelista da Cunha & Fausto Pereira dos Santos
A primeira atitude ao se assumir a gesto de um servio de sade, no caso
o Sistema nico de Sade (SUS) em nvel municipal, tentar fazer uma reforma
administrativa para inaugurar uma administrao que vai fazer tudo diferente e
precisa enterrar o passado, como se tudo o que se fez at o momento estivesse
errado e nada pudesse ser aproveitado.
Esta concepo, alm de equivocada na maioria das vezes, requer o esforo
de uma equipe ainda em formao e desvia a ateno das atividades verdadeiramente
fundamentais em qualquer incio de gesto do sistema local de sade.
O maior risco envolvido neste esforo produzir uma nova estrutura
organizacional que tambm no responda aos desafios, gerando um novo amontoado
de quadradinhos que iro perpetuar a disfuncionalidade organizacional antes criticada.
Reformas administrativas so necessrias, mas h um tempo tcnico e poltico
para sua elaborao. Elas precisam ser precedidas de um conhecimento da realidade
a ser enfrentada, da experimentao prtica da estrutura que est sendo proposta e,
fundamentalmente, de uma definio do modelo assistencial ao qual iro responder.
As mudanas na estrutura organizacional devem estar subordinadas aos objetivos
maiores do sistema municipal de sade. Por isso importante que, na medida do
possvel, resultem de um consenso e que sejam formulados o mais claramente possvel.
importante enfatizar que, com base no conhecimento da realidade
epidemiolgica e estrutural, cabe ao dirigente municipal de sade indicar as
formas de definio dos objetivos organizacionais, formar uma equipe o mais
coesa possvel em torno deles e buscar o apoio poltico necessrio consecuo
desses objetivos. Este apoio deve vir do prefeito, dos colegas de direo da
prefeitura, de vereadores e, necessariamente, dos novos atores que militam
no cotidiano do sistema de sade, os usurios e os trabalhadores do SUS.
ACONSTRUODOSUSEADEMANDAPORNOVASESTRUTURASE
PRTICASGERENCIAIS: relao entreobjetivoseprocessos
* Text o ret i rado do Caderno Pl anej ament o e Gest o em Sade, or gani zado por Fr anci sco Eduar do
Campos, Ldia Maria Toron e Mozart de Oliveira Jnior. Belo Horizonte: Coopmed, 1988 (Caderno de
Sade, 2). Reproduo autori zada pel os autores.
270
Para a conquista desse apoio, que deve caminhar para uma parceria dos
setores interessados na organizao do sistema de sade, de fundamental
importncia a existncia de regras claras, onde estejam definidas as formas e as
instncias decisrias para que se possa consumar uma gesto partilhada.
Este processo de mudana e incorporao de novos atores leva,
necessariamente, a repensar prticas gerenciais que rompam com modelos
previamente estabelecidos, em que eram comuns preceitos como o da centralizao,
no gestor, do planejamento e do processo decisrio. Conceitos como planejamento
local e participativo, instncias colegiadas, autonomia gerencial, participao
dos usurios e trabalhadores tornam-se obrigatrios na conduo da poltica
municipal de sade.
GESTOESTRATGICAEFUNESDOMUNICPIONAREADESADE
A realidade encontrada nos diversos sistemas locais de sade bastante
diferenciada, o que acarreta tambm processos bastante diferentes para enfrent-
la. Alguns aspectos, no entanto, so comuns e permitem apontar passos que
podero nortear a interveno dos dirigentes municipais.
Gesto daEstruturaPrpria
O diagnstico da situao encontrada passa pelo reconhecimento da
estrutura disponvel (centros de sade, laboratrios, organizao da assistncia
farmacutica, hospitais, prontos-atendimentos, organizao da vigilncia
sanitria e epidemiolgica, sade do trabalhador), suprimentos, recursos humanos
da rede, recursos financeiros prprios do municpio e de transferncia, existncia
ou no de fundo municipal de sade e conselho municipal de sade, nvel de
descentralizao administrativa (comisso de licitao prpria, gesto de RH,
gesto financeira etc.). O diagnstico implica principalmente o conhecimento da
realidade de sade, incluindo o perfil epidemiolgico da populao, sua
composio etria, reas caracterizadas como de maior risco e principais
estrangulamentos na ateno sade.
Na gesto dos servios prprios, destacam-se trs princpios: a
descentralizao, a autonomia e a democratizao. Para o encaminhamento destes
princpios, fundamental constituir gerncias em todos os nveis do sistema
municipal de sade, principalmente a gerncia local. A presena de gerentes em
cada unidade de sade (centro de sade, laboratrio, pronto-socorro, hospital
271
etc.) ou servio (vigilncia sanitria, epidemiologia e informao, zoonoses)
permite a responsabilizao por meio da descentralizao do planejamento, da
autonomia gerencial e da democratizao do processo decisrio. Com isto,
possvel construir uma rede de compromissos e um processo gerencial mais
democrtico e participativo por parte do gestor municipal.
Outra questo fundamental a estruturao de uma rea-meio, que consiga
dar suporte s reas-fim. Um setor de compras, almoxarifado e transporte, alm
de uma assessoria jurdica so fundamentais para garantir a agilidade e impedir
que as aes-meio tomem o lugar das aes-fim na agenda cotidiana do gestor.
importante ressaltar que todas estas atividades esto normatizadas, existindo
um arcabouo jurdico-legal que define as prerrogativas e responsabilidades do
gestor. A Lei de Licitaes n
o
8.666, a Constituio, as Leis Federais n
o
8.080 e n
o
8.142, as leis da contabilidade, a prestao de contas ao Tribunal de Contas so
exemplos deste tipo de normatizao.
O mais importante talvez seja a conscientizao do gestor de que, mais do
que chefe, autoridade, ele um coordenador de pessoas, um facilitador de
processos, um condutor de uma equipe e o portador de uma delegao
momentnea para a busca do objetivo de um grupo, que o maior interessado na
consolidao do SUS: os usurios.
Regulao daRededeServiosdeSade
Somente com o incremento e a acelerao da municipalizao este tema
aparece na agenda dos municpios, principalmente a partir da constatao de
que nos municpios de mdio e grande porte existe uma forte presena do setor
privado, que trabalha segundo uma lgica de preservao de seus interesses. A
maioria das aes de assistncia sade realizada pelo setor privado contratado,
e quase a totalidade dos recursos financeiros est comprometida com este setor.
Esta realidade coloca os municpios como gestores marginais, ou meramente como
prestadores de servios, dificultando suas aes como articuladores de uma poltica
municipal de sade, perpetuando, assim, uma situao de descontrole, em que o
setor prestador de servios continua trabalhando segundo uma lgica em que os
seus interesses esto preservados.
A busca de mudana desta lgica, colocando um novo papel para o
municpio, passa a ser uma preocupao de grande parte dos municpios que
assumiram a incumbncia de controlar e avaliar uma rede de prestadores de
servios de sade, sej am pblicos, privados com fins lucrativos ou
filantrpicos.
272
O principal desafio buscar esta transformao com pouca experincia
acumulada, sem modelos a serem copiados e sem causar descontinuidade
prestao de servios. O importante provocar um impacto positivo na assistncia
sade das pessoas, transformando o modelo tcnico-assistencial centrado na
rede hospitalar num modelo que d conta da complexidade do perfil epidemiolgico
encontrado nas diversas realidades. Assumir o controle, a avaliao e a auditoria,
bem como a realizao dos contratos e convnios passa a ser, neste momento,
condio sine qua non para a conquista desta possibilidade.
Quanto rede no prestadora de servios ao SUS, importante a regulao
por parte do gestor municipal, principalmente nos aspectos de vigilncia sanitria,
epidemiolgica e direitos dos usurios.
RelaesIntersetoriais
As relaes intersetoriais interessam ao gestor municipal em dois aspectos.
O primeiro se refere ao fato de que a implantao dos princpios do SUS ultrapassa
em muito as atribuies do rgo municipal de sade. Aes como combate
desnutrio materno-infantil, saneamento bsico, controle de zoonoses, controle
de fontes poluidoras e de desequilbrios ambientais e polticas de assistncia
social colocam para o gestor municipal a necessidade imperiosa de buscar aliados
em outros rgos, governamentais ou no, para o enfrentamento destas questes.
O outro aspecto que esta articulao intersetorial pode-se tornar um momento
importante na conquista de aliados para a consolidao dos objetivos
organizacionais, situando o setor da sade como o maior interessado na execuo
das polticas sociais, podendo direcion-las de acordo com os princpios do SUS.
Estas articulaes passam, principalmente, pela constituio de grupos de
trabalho em que estejam presentes as diferentes reas ligadas aos problemas a
serem enfrentados. Assim, seriam constitudos grupos para o saneamento, o
combate desnutrio etc.
Relao eGesto Intergovernamentais
A Constituio Federal de 1988 apresenta uma face visivelmente
descentralizadora. Esta tendncia explicitada no claro reconhecimento do
municpio como instncia federada; na descentralizao fiscal e tributria nela
embutida, fortalecendo estados e municpios em detrimento da Unio; na
ampliao do poder de legislao municipal, inclusive na questo tributria; e na
definio das responsabilidades do nvel municipal em relao a algumas polticas
273
setoriais. Estas polticas, no entanto, no constituem funo exclusiva do municpio,
e sim responsabilidade concorrente dos trs nveis de governo, ou seja, so
responsabilidade conjunta da Unio, do estado e do municpio. Isso pressupe a
construo de mecanismos de gesto partilhada entre os diferentes entes federados.
Esta caracterstica de funo concorrente est presente em diferentes
polticas pblicas, dentre elas a educao, a assistncia social, a sade e a moradia.
Em nenhuma delas, no entanto, to visvel a necessria articulao entre o local
e o nacional como no processo de implementao do SUS. De um lado, numa
dimenso vertical, necessrio construir um sistema nico, com princpios
doutrinrios e organizativos comuns para todo o territrio nacional e com
responsabilidade partilhada pelas trs esferas de governo. De outro lado, estes
elementos se submetem s peculiaridades e determinaes locais, por meio da
descentralizao e do controle social do sistema, numa relao horizontal com a
sociedade, demais polticas pblicas e poder executivo local.
Ao lado do fortalecimento do papel do municpio como instncia
responsvel pela sade de sua populao, a estruturao de um sistema nico
remete discusso sobre a necessria articulao entre os diferentes nveis de
governo. A sade, funo recorrente, depende da relao entre as trs esferas de
poder e da implementao de processos de gesto intergovernamental. preciso
definir claramente o papel da Unio, estados e municpios na organizao de um
sistema descentralizado, com base municipal, mas articulado de maneira a
configurar um sistema nico de abrangncia nacional.
A operacionalizao desse processo demanda a construo de mecanismos
geis e eficientes de relao e gesto intergovernamentais. Essa articulao tem
dois componentes: um primeiro entre os nveis de governo, ou seja, entre a Unio,
estados e municpios, e um segundo, entre os municpios. Na relao entre as
esferas de governo, so negociados e pactuados os critrios e mecanismos de
operacionalizao do processo de descentralizao formalizados pela Constituio
Federal, como, por exemplo, os tetos e os instrumentos para o repasse de recursos
financeiros, a definio de atribuies e responsabilidades, e os instrumentos de
programao. Na relao entre os municpios, so acertados os critrios e os
mecanismos de referncia, a troca de experincias na operacionalizao do sistema
e a organizao de aes e servios que atendam a mais de um municpio.
A transformao da relao e gesto intergovernamentais em prtica
cotidiana do sistema se d via mecanismos formais e informais. So exemplos
destes mecanismos as Comisses Intergestores Tripartites, em nvel federal, e
Bipartites, em nvel estadual. Estas comisses foram criadas pela NOB-SUS 01/
93 e se mostraram fundamentais na articulao poltica e administrativa entre os
274
nveis de governo. Outros mecanismos formais so os consrcios intermunicipais,
organizados pelos municpios para resolver questes que interessam a mais de
um deles; a programao ambulatorial e hospitalar pactuada entre os municpios,
o estado e a Unio. Como exemplo de mecanismo informal, pode-se citar a troca
de experincias entre os municpios.
A NOB-SUS 01/96 apresenta alguns indicativos de relao entre os
municpios e destes com o estado e com a Unio. Podemos buscar em seu texto
algumas referncias nesse sentido, dentre elas a afirmao da responsabilidade
do municpio com a sade de seus muncipes e a conseqente redefinio das
responsabilidades dos estados, do Distrito Federal e da Unio. Referindo-se ao
assunto, o documento registra que esse exerccio :
viabilizado com a imprescindvel cooperao tcnica e financeira dos
poderes pblicos estadual e federal (...). Busca-se, dessa forma, a plena
responsabilidade do poder pblico municipal. Assim, esse poder
responsabiliza-se como tambm pode ser responsabilizado, ainda que
no isoladamente. Os poderes pblicos estadual e federal so sempre
co-responsveis, na respectiva competncia ou na ausncia da funo
municipal. (Inciso II, da Constituio Federal)
A responsabilidade por essa articulao seria das comisses intergestoras,
que teriam a funo de viabilizao desses propsitos integradores e
harmonizadores. Esses fruns de negociao seriam integrados pelos gestores
municipal, estadual e federal a Comisso Intergestores Tripartite (CIT) e
pelos gestores estadual e municipal Comisso Intergestores Bipartite (CIB).
Outras referncias relao entre os nveis de governo, ou entre os
municpios, presentes no texto da NOB-SUS 01/96 so destacadas a seguir.
Os sistemas municipais de sade apresentam nveis diferentes de
complexidade, sendo comum estabelecimentos ou rgos de sade de
um municpio atenderem usurios encaminhados por outro. Em vista
disso, quando o servio requerido para o atendimento da populao
estiver localizado em outro municpio, as negociaes para tanto devem
ser efetivadas entre os gestores municipais.
Essa relao, mediada pelo estado, tem como instrumento de garantia a
programao pactuada e integrada na CIB regional ou estadual e submetida
ao Conselho de Sade correspondente. A discusso de eventuais impasses,
relativos sua operacionalizao, deve ser realizada tambm no mbito
dessa comisso, cabendo ao gestor-estadual a deciso sobre problemas
surgidos na execuo das polticas aprovadas. No caso de recurso, este deve
ser apresentado ao Conselho Estadual de Sade (CES).
275
Outro aspecto importante a ser ressaltado que a gerncia (comando) dos
estabelecimentos ou rgos de sade do municpio da pessoa jurdica que
opera o servio, sejam estes estatais (federal, estadual ou municipal) ou
privados. Assim, a relao desse gerente deve ocorrer somente com o gestor
do municpio onde o seu estabelecimento est sediado, seja para atender a
populao local, seja para atender a referenciada por outros municpios.
Tais afirmaes demonstram a importncia da articulao dos gestores
municipais com seus parceiros localizados em outros municpios e com os gestores
do SUS em outros nveis de governo. Para tanto, a participao no Colegiado de
Gestores Municipais (COSEMS) imprescindvel. Essa participao fortalece o
poder de negociao do nvel municipal do SUS, alm de possibilitar o acesso a
informaes e o contato com diferentes experincias municipais de processo.
IMPLEMENTAODOSUSEDEMOCRATIZAODAGESTO
A Constituio Federal inclui a participao popular como um dos princpios
do SUS. Esse tambm pode ser apontado como um dos principais objetivos do processo
de municipalizao. As discusses referentes democratizao no so novas na rea
de sade, tm quase duas dcadas e tiveram influncias de diferentes experincias
implementadas com esse objetivo no Brasil e em outros pases. A legislao federal define
mecanismos concretos de democratizao. Esses constituem importantes espaos de
discusso dos conflitos setoriais, possibilitando a negociao e a pactuao entre o poder
pblico, os trabalhadores da sade, os prestadores de servios e os usurios do sistema.
Alm disso, o funcionamento dos conselhos e a realizao de conferncias de sade
reforam a atuao da sade no municpio, dando-lhe maior visibilidade social e
fortalecendo alianas setoriais.
A Lei 8.142/90 regulamentou a criao dos conselhos e conferncias e definiu
suas funes. Os conselhos de sade devem existir nos trs nveis de governo (conselho
nacional de sade, conselhos estaduais de sade e conselhos municipais de sade),
so rgos deliberativos, de carter permanente e composio paritria, ou seja, com
metade de seus membros representando os usurios e a outra metade, o conjunto
composto por governo, trabalhadores do sade e prestadores de servios. O conselho
deve ser composto com ampla representatividade de toda a sociedade. No caso dos
municpios, os conselhos devem ser criados por lei municipal, em que sero definidas
a sua composio e outras normas de funcionamento.
Os conselhos municipais de sade tm como funo a formulao de
estratgias a serem seguidas pelo gestor municipal na implementao das aes
276
de sade, a definio de prioridades para a sade no municpio, o controle e a
fiscalizao da execuo da poltica setorial, a fiscalizao do fundo de sade
e da aplicao dos recursos financeiros, dentre outras. As discusses e
deliberaes sobre a poltica de sade no mbito do conselho, com a participao
dos diferentes segmentos interessados na questo, implicam um compromisso
poltico por parte de todos aqueles que participam do processo e fortalecem a
sade junto a outros setores.
Para exercer seus papis, os conselheiros precisam ter a maior
representatividade possvel junto populao e devem possuir informaes
permanentes sobre os problemas de sade da populao e os recursos existentes.
Os conselheiros devem estar comprometidos com as entidades que representam,
prestando informaes e contas de suas aes.
As conferncias de sade so fruns com representao dos diversos
segmentos sociais, que se renem em intervalos regulares (o tempo de convocao
das conferncias tem variado entre dois e quatro anos), para propor diretrizes,
avaliar a situao da sade e ajudar na definio da poltica de sade. Como os
conselhos, as conferncias tambm devem ser realizadas nos trs nveis de governo.
Pelo grau de mobilizao que conseguem, muitos conselhos de sade escolhem
este momento para realizar a eleio de novos conselheiros.
As conferncias e os conselhos de sade fazem parte das Leis Federais (n
o
8.080 e n
o
8.142) e so instncias oficiais de participao e controle social na
sade. Outros espaos de participao podem ser criados, como os conselhos
gestores, vinculados a servios especficos, conselhos distritais, conselhos ou
outros fruns intersetoriais, dentre outros. Ao mesmo tempo, a sociedade pode-
se manifestar junto a outros rgos e instituies pblicas e no-governamentais,
para fazer valer seu direito sade. Uma vez que a sade considerada de
relevncia pblica, o Ministrio Pblico pode ser acionado quando for
constatado o descumprimento de algum direito, inclusive a desobedincia s
deliberaes dos conselhos de sade por parte do executivo. Alm disso, tm sido
estabelecidas parcerias com outros rgos de defesa da cidadania e do consumidor,
com outros conselhos e com os meios de comunicao social.
Mais que instrumentos formais a serem implementados pelos municpios
para cumprimento da lei, os conselhos, as conferncias e outros canais de
participao so instrumentos de modificao da concepo de gesto da sade.
So espaos de democratizao da gesto, ao incorporarem os diferentes
segmentos interessados na questo da sade. So instncias de fortalecimento
da sade junto a outros setores e populao, ao fortalecer a articulao poltica
na rea. So espaos de negociao e busca de consenso, ao propiciarem fruns
277
para discusso de demandas, reivindicaes e propostas daqueles que tm
responsabilidade com a rea. So ainda instrumentos de informao e formao
de conscincia sanitria e poltica extremamente importantes para a construo
da democracia no pas e, mais especificamente, na rea de sade .
ESTRUTURAORGANIZACIONAL
A forma de administrar as instituies pblicas no Brasil passa por diversos
modismos. A proliferao de autarquias, fundaes, empresas pblicas, empresas
de economia mista e outras estruturas organizacionais um exemplo de como se
organizaram os servios pblicos nas ltimas trs dcadas. A presena de
estruturas concomitantes, concorrentes ou com a mesma funo serviu para
estabelecer acordos polticos, contemplar apadrinhados e encarecer e burocratizar
a mquina pblica.
A Constituio de 1988 tenta ordenar as diversas situaes encontradas,
estabelecendo as obrigaes e prerrogativas dos distintos rgos pblicos. A partir
da e considerando as definies do Direito brasileiro, so caracterizados dois
tipos de administrao: direta e indireta.
A administrao direta, como o prprio nome indica, executada
diretamente pelo rgo ligado estrutura formal do poder executivo sem o
estabelecimento de mediaes, utilizando os mecanismos definidos pelas leis que
regem a administrao pblica no Brasil.
Quando se fala em Administrao Direta, deve-se compreender, em
primeiro lugar, todas as categorias de servios executados diretamente
pelos rgos estatais, isto , pelo conjunto dos organismos a que se
acham afetos os servios sob a responsabilidade do Estado. (Brando,
1959: 70)
Na administrao indireta, so criadas as vrias formas de intermediao,
procurando-se a especializao ou mesmo o desmembramento das diversas
atividades inerentes ou assumidas pelo poder pblico.
As principais formas de administrao indireta so:
Autarquias
so entes administrativos autnomos, criados por lei especfica (CF, art. 37,
XIX), com personalidade jurdica de Direito Pblico interno, patrimnio
prprio e atribuies estatais especficas. (Meirelles, 1994: 275)
278
Em sua concepo, a autarquia pressupe uma atividade distinta do rgo de
origem, no havendo relao de subordinao ou hierarquia com o rgo central. Com
a Constituio Federal, as autarquias perderam todos os privilgios, ficando submetidas
legislao que regulamenta o setor pblico, como a lei de licitaes, concurso pblico,
penalizaes, remunerao estabelecida por lei, regime jurdico nico etc.
Fundaes pblicas
as fundaes prestam-se, principalmente, realizao de atividades no
lucrativas e atpicas do Poder Pblico, mas de interesse coletivo, como a
educao, cultura, pesquisa, sempre merecedores do amparo estatal. So
criadas por lei especfica (CF, art. 37, XIX) da entidade matriz e estruturadas
por decreto, independentemente de qualquer registro. (Meirelles, 1994: 289)
Como se v, a criao das fundaes nem sempre obedece a esta definio,
existindo as mais diversas fundaes, para as mais distintas finalidades. As
fundaes, com o advento da nova Constituio, equipararam-se s outras
instituies pblicas, estando submetidas legislao antes referida.
Empresas pblicas
so pessoas jurdicas de Direito Privado, autorizadas por lei especfica
(CF, art.37, XIX) a se constiturem com capital exclusivamente pblico,
para realizar atividades de interesse da Administrao instituidora nos
moldes da iniciativa particular, podendo revestir qualquer forma e
organizao empresarial. (Meirelles, 1994: 289)
As entidades de Direito Privado no gozam das prerrogativas das de Direito
Pblico, mas esto submetidas lei de licitaes, e seus funcionrios so
considerados servidores pblicos.
Empresas de economia mista
so pessoas jurdicas de Direito Privado, com participao do Poder Pblico
e de particulares no seu capital e na sua administrao, para a realizao
de atividade econmica ou servio de interesse coletivo outorgado ou
delegado pelo estado. Os atos e contratos da sociedade de economia mista
regem-se pelas normas do Direito Privado, especialmente na parte das
obrigaes, igualando-se aos das empresas particulares. (Meirelles, 1994:
291)
As empresas de economia mista tambm se submetem lei de licitaes.
Como se viu, as formas de administrao indireta, com o advento da
Constituio de 1988, hoje pouco se diferenciam daquelas da administrao direta. Na
279
maior parte das vezes, funcionam como estruturas paralelas, com duplicao de funes,
servindo a arranjos polticos e perdendo o vnculo com a organizao central, abrindo
a possibilidade do duplo comando e dificultando o controle social.
Se a busca por autonomia, foram criadas na administrao direta as
condies para isto com os Fundos Municipais de Sade, que, conjuntamente
com uma comisso de licitaes prpria da sade, so capazes de garantir a
necessria autonomia para o bom funcionamento dos rgos gestores do SUS.
CONSIDERAESSOBREAPROPOSTADEREFORMADOESTADO
A forma de organizao da administrao pblica no Brasil tem sido
bastante discutida e reformada ao longo da histria do pas. Vrias foram as
formas de organizao dos rgos, dos servios e do prprio poder pblico.
Existiram momentos em que a chamada administrao indireta teve maior peso,
como no final da dcada de 60 e nos anos 70, momentos de grande centralizao,
com praticamente toda a responsabilidade pela prestao de servios pblicos
depositada na Unio, apenas para citar alguns exemplos.
Em 1988, a Constituio Federal d uma nova configurao ao Estado
brasileiro e forma de organizar os servios pblicos. Uma das principais
modificaes se relaciona com o papel do municpio, que passa a ser reconhecido
como ente federado. A Constituio define competncias para os trs nveis de
governo; compartilha e descentraliza responsabilidades em diferentes reas, como,
por exemplo, a sade; define direitos e deveres dos cidados e responsabilidades
do poder pblico em relao aos mesmos; regulamenta as relaes entre o poder
pblico e a esfera privada; regulamenta os direitos, deveres e a forma de ingresso
dos trabalhadores pblicos na administrao e regulamenta o uso dos recursos
pblicos, dentre outros.
Passados alguns anos de sua formulao, e antes mesmo de sua
implementao plena, a Constituio Federal est em processo de reforma. Em
virtude da chamada crise do Estado, alguns setores, em especial segmentos do
governo federal, iniciam a discusso de propostas de modificao da Constituio
em diferentes reas: reforma da previdncia, reforma tributria e fiscal, reforma
do aparelho de Estado, dentre outras. Mesmo em relao ao SUS j houve propostas
de mudanas constitucionais.
Com a justificativa de contribuir para a estabilizao e assegurar o
crescimento sustentado da economia e promover a correo das desigualdades
280
sociais e regionais, nas palavras do presidente da Repblica, o governo federal elaborou
a proposta de Plano Diretor da Reforma do Aparelho de Estado, contendo os objetivos
e as diretrizes para a reforma da administrao pblica brasileira. A proposta se refere
de maneira especfica ao nvel federal, mas deixa como indicativo sua implantao nos
estados e municpios. A reforma proposta divide o aparelho de Estado em quatro
setores: ncleo estratgico, atividades exclusivas, servios no-exclusivos e produo
de bens e servios para o mercado. E o que seriam eles? O prprio documento define:
Ncleo Estratgico: Corresponde ao governo, em sentido lato. o setor que
define as leis e as polticas pblicas, e cobra o seu cumprimento. , portanto,
o setor onde as decises estratgicas so tomadas. Corresponde aos Poderes
Legislativo e Judicirio, ao Ministrio Pblico e, no Poder Executivo, ao
Presidente da Repblica, aos ministros e aos seus auxiliares e assessores
diretos, responsveis pelo planejamento e formulao das polticas pblicas.
Atividades Exclusivas: o setor em que so prestados servios que s o
Estado pode realizar. So servios em que se exerce o poder extroverso do
Estado o poder de regulamentar, fiscalizar, fomentar. Como exemplos
temos a cobrana e a fiscalizao dos impostos, a polcia, a previdncia
social bsica, o servio de desemprego, a fiscalizao de normas sanitrias,
o servio de trnsito, a compra de servios de sade pelo Estado, o controle
do meio ambiente, o subsdio educao bsica, o servio de emisso de
passaportes etc.
Servios No-Exclusivos: Correspondem ao setor onde o Estado atua
simultaneamente com outras organizaes pblicas no-estatais e privadas.
As instituies desse setor no possuem o poder de Estado. Este, entretanto,
est presente, porque os servios envolvem direitos humanos fundamentais,
como os da educao e da sade, ou porque possuem economias externas
relevantes, medida que produzem ganhos que no podem ser apropriados
por esses servios atravs do mercado. As economias produzidas
imediatamente se espalham para o resto da sociedade, no podendo ser
transformadas em lucros. So exemplos desse setor as universidades, os
hospitais, os centros de pesquisa e os museus.
Produo de Bens e Servios para o Mercado: Corresponde rea de atuao das
empresas. caracterizado pelas atividades econmicas voltadas para o
lucro, que ainda permanecem no aparelho do Estado, como, por exemplo,
as do setor de infra-estrutura. Esto no Estado seja porque faltou capital ao
setor privado para realizar o investimento, seja porque so atividades
naturalmente monopolistas, nas quais o controle via mercado no possvel,
tornando-se necessria, no caso de privatizao, a regulamentao rgida.
281
A partir dessas definies, o Ministrio da Administrao e Reforma do Estado
(MARE) prope formas diferentes de organizao, de acordo com as funes a serem
desenvolvidas. Em relao ao ncleo estratgico, aponta a necessidade de
dot-lo de capacidade gerencial para definir e supervisionar os contratos de
gesto com as agncias autnomas, responsveis pelas atividades exclusivas
de Estado, e com as organizaes sociais, responsveis pelos servios no-
exclusivos do Estado realizados em parceria com a sociedade.
Para as atividades exclusivas, o MARE define como objetivo:
transformar as autarquias e fundaes que possuem poder de Estado em
agncias autnomas, administradas segundo um contrato de gesto; o
dirigente escolhido pelo Ministro, segundo critrios rigorosamente
profissionais, mas no necessariamente de dentro de Estado, ter ampla
liberdade para administrar os recursos humanos, materiais e financeiros
colocados sua disposio, desde que atinja os objetivos qualitativos e
quantitativos (indicadores de desempenho) previamente acordados.
Para os servios no-exclusivos, o MARE prope sua transferncia para o
setor pblico no-estatal, atravs de um programa de publicizao,
transformando as atuais fundaes pblicas em organizaes sociais, ou
seja, em entidades de direito privado, sem fins lucrativos, que tenham
autorizao especfica do Poder Legislativo para celebrar contrato de gesto
com o Poder Executivo e assim ter o direito dotao oramentria.
Em relao aos servios de produo para o mercado, os objetivos bsicos so
dar continuidade ao processo de privatizao e implantar contratos de gesto nas
empresas que no puderem ser privatizadas.
A implementao dessa proposta enfrenta fortes resistncias de segmentos do
Congresso Nacional, movimento sindical, entidades sociais e partidos polticos, apenas
para citar alguns. A discordncia tem como argumento bsico o entendimento de que
essas modificaes significam o enfraquecimento do Estado e a privatizao de servios
pblicos, por meio da transformao dos mesmos em agncias autnomas e
organizaes sociais. As repercusses se dariam em toda a administrao pblica. Em
relao ao SUS, alm da privatizao e da desobrigao do Estado em prover aes e
servios de sade, existem outros agravantes, sendo um deles a diviso das
responsabilidades com a sade em vrios rgos, com lgicas de organizao e gesto
diferenciadas.
Conforme definio j apresentada, a formulao da poltica de sade estaria
vinculada ao ncleo estratgico; a fiscalizao de normas sanitrias, a compra de
282
servios de sade e o controle do meio ambiente so entendidos como funes
exclusivas do Estado, portanto sob responsabilidade das agncias autnomas; a
execuo de servios seria atribuio das organizaes sociais. Essa diviso e
pulverizao de responsabilidades significam, na verdade, o desmonte de toda a
concepo do sistema de sade, de acordo com os princpios determinados pela
Constituio Federal.
No final de 1996, o governo federal elaborou minuta de Medidas Provisrias
que possibilitariam o incio do processo, particularmente a que dispe sobre as
entidades qualificadas como Organizaes Sociais e a que dispe sobre a
extino do Hospital Materno-lnfantil Presidente Vargas, primeiro servio de
sade a se enquadrar na forma de organizao social. Essas propostas
desencadearam uma srie de manifestaes pblicas de repdio ao projeto. A
primeira delas da plenria de conselhos de sade, reunida em Braslia em 19/11/
66, e a segunda do Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade
( CONASEMS).
O CONASEMS encaminhou Procuradoria Federal dos Direitos do Cidado,
vinculada ao Ministrio Pblico, uma solicitao para que se posicionasse contra
o projeto e tomasse medidas concretas contra ele. O CONASEMS conclama o
Ministrio Pblico a buscar garantias de cumprimento da Constituio Federal;
da legislao referente administrao pblica em vigor; dos princpios do SUS,
em especial a garantia da sade como direito de todos e dever do Estado, bem
como a proteo do patrimnio pblico e social.
O documento encaminhado pelo CONASEMS ao Ministrio Pblico
argumenta que a reforma do Estado na rea da sade j est estabelecida pela
Constituio Federal e pelas leis que a regulamentam, ao definirem de maneira
bastante clara a forma de participao do setor privado no SUS e o papel das
instncias de controle social do sistema, dentre outros princpios gerais. O
documento registra ainda que as medidas propostas pelo governo federal ferem
princpios fundamentais da administrao pblica, como concurso pblico e
licitaes e, na rea da sade, os princpios da universalidade, integralidade e
gratuidade da assistncia sade.
A aprovao e a implementao da Reforma do Aparelho do Estado,
conforme proposta do MARE, modificaro substancialmente as definies j
citadas, referentes forma de organizao da administrao pblica, e significam
uma ameaa concreta ao SUS.
283
CONSIDERAESFINAIS
A construo do Sistema nico de Sade, de acordo com os princpios de
universalidade, integralidade, eqidade, descentralizao e democratizao,
definidos pela Constituio Federal e pelas leis que a regulamentam, apontam a
necessidade de mudanas nas estruturas organizacionais e de aperfeioamento
das prticas gerenciais tradicionais da rea de sade. O papel do gestor municipal
no novo contexto determinante para o xito desse processo e, em especial, da
municipalizao da sade.
BRANDO, C. Tratado de Direito Administrativo. 3.ed., 1956.
BRASIL. Ministrio da Sade. Norma Operacional Bsica 01/96 (DOU de 03/
11/96), 1996.
BRASIL. Plano Diretor da Reforma do Estado. Cmara da Reforma do Estado.
Braslia, 1996.
MEIRELLES, H. L. Direito Municipal Brasileiro. 7.ed. Malheiros Editores, 1994.
284
285
SISTEMANICODESADE:
PRINCPIOS
*
Tema 12 - SISTEMANICODESADE
Joo Paulo Pinto da Cunha & Rosani Evangelista da Cunha
O processo de construo do Sistema nico de Sade (SUS) resultante de
um conjunto de embates polticos e ideolgicos, travados por diferentes atores
sociais ao longo dos anos. Decorrentes de concepes diferenciadas, as polticas
de sade e as formas como se organizam os servios no so fruto apenas do
momento atual. Ao contrrio, tm uma longa trajetria de formulaes e de lutas.
A busca de referncias histricas do processo de formulao das polticas
de sade, e da vinculao da sade ao contexto poltico geral do pas, pode
contribuir para um melhor entendimento do momento atual e do prprio
significado do SUS. Nesse sentido, o objetivo deste texto apresentar, de forma
organizada, os elementos que compem o SUS e alguns marcos histricos da
poltica de sade no Brasil. claro que, aps alguns anos de sua implantao
legal pela Constituio Federal de 1988, o SUS no hoje uma novidade. No
entanto, apesar do tempo decorrido e da clareza das definies legais, o SUS
significa transformao e, por isso, processo poltico e prtico de fazer das idias
a realidade concreta. A afirmao legal de um conceito um passo importante,
mas no , em si, uma garantia de mudanas. Construo a idia que melhor
sintetiza o SUS. Garantido o alicerce, falta compor, parte a parte, a estrutura do
edifcio. No existe um caminho natural para isso. Os embates polticos,
corporativos e a variada gama de interesses de um setor que mobiliza muitos
recursos estaro sempre presentes. No a constatao da impossibilidade, pelo
contrrio, uma exortao ao trabalho poltico conseqente.
Como se trata de um texto introdutrio, procura-se abordar os conceitos e
a histria da constituio do Sistema nico de Sade a partir da trajetria da
poltica de sade e Previdncia no Brasil.
*Texto retirado do Caderno Planejamento e Gesto em Sade, organizado por Francisco Eduardo Campos,
L di a Mari a Tonon e Mozart de Ol i vei ra J ni or. Bel o Hori zont e: Coopmed ( Caderno de Sade, 2).
Reproduo aut ori zada pel os aut ores.
286
OPROCESSOHISTRICODECONSTRUODOSUS
OPerodo 23-30: nascimento daPrevidnciaSocial no Brasil
O surgimento da Previdncia Social no Brasil se insere num processo de
modificao da postura liberal do Estado frente problemtica trabalhista e
social, portanto, num contexto poltico e social mais amplo. Esta mudana se d
como decorrncia da contradio entre a posio marcadamente liberal do Estado
frente s questes trabalhistas e sociais e um movimento operrio-sindical que
assumia importncia crescente e se posicionava contra tal postura. Esta tambm
a poca de nascimento da legislao trabalhista brasileira.
Em 1923, promulgada a Lei Eloy Chaves, que, para alguns autores, pode
ser definida como marco do incio da Previdncia Social no Brasil. De 1923 a
1930, surgem as Caixas de Aposentadoria e Penses (CAPs). Eram organizadas
por empresas, de natureza civil e privada, responsveis pelos benefcios
pecunirios e servios de sade para os empregados de empresas especficas. As
CAPs eram financiadas com recursos dos empregados e empregadores e
administradas por comisses formadas por representantes da empresa e dos
empregados. Cabia ao poder pblico apenas a resoluo de conflitos.
No modelo previdencirio dos anos 20, a assistncia mdica vista como
atribuio fundamental do sistema, o que levava, inclusive, organizao de
servios prprios de sade. Caracteriza ainda este perodo o elevado padro de
despesa. Estas duas caractersticas sero profundamente modificadas no perodo
posterior.
Em relao s aes de sade coletiva, este perodo marcado pelo
surgimento do chamado sanitarismo campanhista, nascido da Reforma Carlos
Chagas em 20-23. Este sanitarismo se pautava por uma viso de combate s
doenas de massa, com forte concentrao de decises e com estilo repressivo de
interveno sobre os corpos individual e social. Alguns anos antes, em 1920,
havia sido criado o Departamento Nacional de Sade Pblica, responsvel por
estas aes.
287
Quadro 1 Operodo 23-30: nascimento da Previdncia Social no Brasil Quadro 1 Operodo 23-30: nascimento da Previdncia Social no Brasil Quadro 1 Operodo 23-30: nascimento da Previdncia Social no Brasil Quadro 1 Operodo 23-30: nascimento da Previdncia Social no Brasil Quadro 1 Operodo 23-30: nascimento da Previdncia Social no Brasil
OPerodo 30-45: propostasdeconteno degastosesurgimento das
aescentralizadasdesadepblica
Com a Revoluo de 30, liderada por Getlio Vargas, assume o poder uma
coalizo que traz, de forma destacada, a preocupao com o novo operariado
urbano. Este perodo foi marcado pela criao de rgos e instrumentos que
legitimaram a ao sindical em moldes corporativos.
Do ponto de vista poltico, este perodo caracterizado por uma profunda
crise, marcado por greves e manifestaes, principalmente entre os anos 30-35. A
busca de aliados por parte do governo, que tentava ampliar sua base de apoio,
incluindo entre elas as classes trabalhadoras urbanas, colocava em evidncia o
tema da Previdncia Social. Foi criado o Ministrio do Trabalho, aprofundou-se a
legislao trabalhista, ao mesmo tempo em que havia restries e manipulaes
na esfera sindical.
Em relao Previdncia Social, houve profundas modificaes no que se
refere organizao e concepo. Do ponto de vista de concepo, a Previdncia
claramente definida como seguro, privilegiando os benefcios e reduzindo a
prestao de servios de sade. Embora com algumas oscilaes entre os institutos,
a legislao adotada entre 30 e 45 tentar diferenciar as atribuies de benefcios
e servios de sade. Estes passam a ser entendidos como concesso, e no mais
atribuio especfica, sendo uma funo provisria e secundria. Tal definio
provoca um profundo corte nas despesas com assistncia mdico-hospitalar.
Do ponto de vista organizativo, este um momento marcado pela criao
dos Institutos de Aposentadoria de Penses (IAPs), entidades organizadas no
mais por empresas, mas por categorias profissionais. Diferentemente das CAPs,
a administrao dos IAPs era bastante dependente do governo federal. O conselho
de administrao, formado com participao de representantes de empregados e
empregadores, tinha uma funo de assessoria e fiscalizao, e era dirigido por
um presidente, indicado diretamente pelo presidente da Repblica. H uma
Marco legal e poltico Previdncia Assistncia sade Sade coletiva
- Nascimento da legislao
trabalhista;
- Lei Eloy Chaves (1923).
- CAPs - organizadas por
empresas, de natureza civil e
privada, financiadas e
gerenciadas por empregados
e empregadores.
- Assistncia mdica como
atribuio das CAPs atravs
de servios prprios.
- Sanitarismo campanhista;
- Dep. Nac. Sade Pblica;
- Reforma Carlos Chagas.
288
ampliao da Previdncia com a incorporao de novas categorias antes no
cobertas pelas CAPs.
Caracterizam esta poca a participao do Estado no financiamento
(embora meramente formal) e na administrao dos institutos, e um esforo ativo
para diminuir despesas, com a consolidao de um modelo de Previdncia mais
preocupado com a acumulao de reservas financeiras do que com a ampla
prestao de servios. Isto faz com que os supervits dos institutos constituam
um respeitvel patrimnio e um instrumento de acumulao na mo do Estado.
A Previdncia passa a se configurar como scia do Estado nos investimentos
de interesse do governo.
Em relao s aes de sade coletiva, esta a poca do auge do sanitarismo
campanhista. Em 1937, criado o primeiro rgo de sade de dimenso nacional,
o Servio Nacional de Febre Amarela, em 39 o Servio de Malria do Nordeste, e
em 40 o Servio de Malria da Baixada Fluminense.
No perodo 38-45, o Departamento Nacional de Sade reestruturado e
dinamizado, articulando e centralizando as atividades sanitrias de todo o pas.
Em 1942, criado o Servio Especial de Sade Pblica (SESP), com atuao voltada
para as reas no cobertas pelos servios tradicionais.
Quadro 2 Operodo 30-45: propostas de conteno de gastos e surgimento Quadro 2 Operodo 30-45: propostas de conteno de gastos e surgimento Quadro 2 Operodo 30-45: propostas de conteno de gastos e surgimento Quadro 2 Operodo 30-45: propostas de conteno de gastos e surgimento Quadro 2 Operodo 30-45: propostas de conteno de gastos e surgimento
das aes centralizadas de sade pblica das aes centralizadas de sade pblica das aes centralizadas de sade pblica das aes centralizadas de sade pblica das aes centralizadas de sade pblica
OPerodo 45-66: crisedo regimedecapitalizao enascimento do
sanitarismo desenvolvimentista
Este momento pode ser subdividido em duas fases do ponto de vista da
conjuntura poltica. A primeira representada pelo fim do Estado Novo e a
redemocratizao do pas. o perodo do desenvolvimentismo, que levou a um
acelerado processo de urbanizao e industrializao. Foi marcante no governo
Juscelino a viso de que a soluo para os problemas sociais estava mais no
desenvolvimento do que nas polticas sociais. O esgotamento do modelo populista
- Criao do Ministrio do
Trabalho;
- CLT.
- IAPS organizados por
categorias profissionais, com
dependncia do governo
federal.
- Corte nas despesas mdicas,
passando os servios da
sade categoria de
concesso do sistema.
- Auge do sanitarismo
campanhista;
- Servio Nacional de Febre
Amarela;
- Servio de Malria do
Nordeste;
- SESP (1942).
289
de relao entre o Estado e os trabalhadores vai-se acentuando, em funo da
contradio entre um projeto nacional desenvolvimentista em associao com o
capital estrangeiro e a possibilidade de incorporar as demandas dos trabalhadores.
Uma segunda fase inaugurada com o golpe de 64, que estabelece uma
ruptura com os governos democrticos anteriores. O regime instalado tem como
caractersticas o autoritarismo, com o fechamento dos canais de participao aos
trabalhadores, e um discurso de racionalidade tcnica e administrativa, que
repercutiu nas aes de Previdncia e sade.
As aes de Previdncia so agora caracterizadas pelo crescimento dos
gastos, elevao de despesas, diminuio de saldos, esgotamento de reservas e
dficits oramentrios. Isto levou a um processo de repartio simples, e no
mais capitalizao, como no perodo anterior. Tais mudanas podem ser
explicadas como resultado de uma tendncia natural (maior nmero de pessoas
recebendo benefcios, uma vez que esta a poca de recebimento de benefcios
dos segurados incorporados no incio do sistema); e tambm em decorrncia de
mudanas de posies da Previdncia Social (desmontagem das medidas de
conteno de gastos dos anos 30-45; crescimento dos gastos com assistncia
mdica, que sobem de 2,3% em 45 para 14,9% em 66; crescimento dos gastos com
benefcios em funo do aumento dos beneficirios e de mudanas nos critrios
de concesso de benefcios e no valor mdio destes).
A legislao ps-45 marcada pela progressiva desmontagem das medidas
de cunho contencionista do perodo anterior. Na Constituio de 46, a assistncia
sanitria incorporada Previdncia Social, e em 1953 promulgado o Regulamento
Geral dos Institutos de Aposentadoria e Penso, que formaliza a responsabilidade
dos mesmos com a assistncia mdica. A Lei Orgnica da Previdncia Social (LOPS),
promulgada em 1960, uniformiza direitos dos segurados de diferentes institutos, o
que agrava as dificuldades financeiras crescentes da Previdncia no perodo. Esta
lei pode ser considerada um marco da derrota do modelo contencionista anterior,
estendendo ao conjunto dos segurados um plano extremamente amplo de benefcios
e servios. Alm da assistncia mdica e dos benefcios pecunirios, a legislao se
refere a habitao, emprstimos e alimentao.
A uniformizao dos benefcios alcanados com a LOPS, assim como a
extenso da Previdncia Social aos trabalhadores rurais, por meio do Estatuto do
Trabalhador Rural, aprovado no governo Joo Goulart, no so acompanhadas
de novas bases financeiras concretas para sua efetivao. Para fazer frente aos
novos gastos, a contribuio dos segurados progressivamente elevada. Quanto
contribuio do Estado, a LOPS rompe com o conceito de contribuio tripartite.
Cabem Unio, a partir de ento, apenas os gastos com administrao e pessoal.
290
Nessa mesma poca, o Brasil passa a ser influenciado pelas idias de
seguridade social que so amplamente discutidas no cenrio internacional aps
a Segunda Guerra mundial, em contraposio ao conceito de seguro da poca
anterior. Ao mesmo tempo, vive-se um intenso processo de construo e compra
de hospitais, ambulatrios e equipamentos, por parte dos institutos, e de
celebrao de convnios para prestao de assistncia mdico-hospitalar aos
segurados.
Com o golpe de 1964 e o discurso de racionalidade, eficcia e saneamento
financeiro, ocorre a fuso dos IAPs, com a criao do Instituto Nacional de
Previdncia Social (INPS). Este fato, ocorrido em 1966, marca tambm a perda de
representatividade dos trabalhadores na gesto do sistema. A unificao
enfrentava resistncias dos grupos privilegiados pelo antigo sistema corporativo.
O governo, no entanto, alegava que a centralizao de recursos poderia ser a
alternativa para viabilizar o cumprimento do direito de assistncia sade.
Em relao assistncia mdica, houve um crescimento dos servios mdicos
prprios da Previdncia e dos gastos com assistncia mdica em geral, mas
persistia uma demanda elevada, agravada pelo fato de este direito ter sido
estendido a todos os segurados. Os servios prprios continuavam a conviver
com o setor privado conversado e contratado, tambm em expanso.
O sanitarismo desenvolvimentista, caracterstico do perodo, teve sua
contribuio mais voltada para as discusses conceituais relacionadas sade.
Os sanitaristas da poca estabeleceram relao entre sade e economia e
definiram a sade de um povo como o corolrio de seu desenvolvimento
econmico. Podem ser apontados dois marcos desta poca: o primeiro foi a
criao da Comisso de Planejamento e Controle das Atividades Mdico-
Sanitrias, com a funo de elaborar o plano plurianual, integrando as atividades
de sade ao Plano Nacional de Desenvolvimento; o segundo foi a realizao da
III Conferncia Nacional de Sade, que, alm de discutir as propostas elaboradas
por aquela comisso, sistematizou as propostas de descentralizao e
municipalizao da sade.
Quanto organizao de servios, o fato mais marcante foi a criao, em
1956, do Departamento Nacional de Endemias Rurais (DNERU), com a finalidade
de organizar e executar os servios de investigao e combate s principais
patologias evitveis deste perodo, dentre elas a malria, leishmaniose, doena
de Chagas, peste, brucelose, febre amarela, esquistossomose e outras endemias
existentes no pas.
291
Quadro 3 Operodo 45-66: crise do regime de capitalizao e nascimento do Quadro 3 Operodo 45-66: crise do regime de capitalizao e nascimento do Quadro 3 Operodo 45-66: crise do regime de capitalizao e nascimento do Quadro 3 Operodo 45-66: crise do regime de capitalizao e nascimento do Quadro 3 Operodo 45-66: crise do regime de capitalizao e nascimento do
sanitarismo desenvolvimentista sanitarismo desenvolvimentista sanitarismo desenvolvimentista sanitarismo desenvolvimentista sanitarismo desenvolvimentista
OPerodo 1966-73: acirramento dacriseeprivatizao daassistncia
mdica
Foi um perodo marcado pelo crescente papel do Estado como regulador da
sociedade e pelo alijamento dos trabalhadores do processo poltico, ao lado de uma
poltica de arrocho salarial decorrente do modelo de acumulao adotado.
A criao do INPS insere-se na perspectiva modernizadora da mquina estatal,
aumenta o poder de regulao do Estado sobre a sociedade e representa uma tentativa
de desmobilizao das foras polticas estimuladas em perodos populistas anteriores.
O rompimento com a poltica populista no significou alterao em relao poltica
assistencialista anterior; ao contrrio, o Estado amplia a cobertura da Previdncia aos
trabalhadores domsticos e trabalhadores rurais, alm de absorver as presses por
uma efetiva cobertura daqueles trabalhadores j beneficiados pela LOPS. Excetuando
os trabalhadores do mercado informal, todos os demais eram cobertos pela Previdncia
Social. Em relao assistncia mdica, observa-se um movimento ainda mais expressivo
de ampliao de cobertura.
Os gastos com assistncia mdica, que continuam a crescer neste perodo,
chegam a representar mais de 30% dos gastos totais do INPS em 76. A nfase
dada ateno individual, assistencialista e especializada, em detrimento das
medidas de sade pblica, de carter preventivo e de interesse coletivo. Exemplo
do descaso com as aes coletivas e de preveno a diminuio do oramento do
Ministrio da Sade, que chega a representar menos de 1,0% dos recursos da
Unio.
Acontece uma progressiva eliminao da gesto tripartite das instituies
previdencirias, at sua extino em 70. Ao mesmo tempo, a contribuio do
Estado se restringia aos custos com a estrutura administrativa. A criao do
INPS propiciou a implementao de uma poltica de sade que levou ao
desenvolvimento do complexo mdico-industrial, em especial nas reas de
- Constituio de 1946;
- LOPS (1960);
- Estatuto do Trab. Rural;
- Golpe de 1964;
- INPS (1966).
- Crescimento de gastos e
esgotamento de reservas;
- Incorporao da assistncia
sanitria Previdncia;
- Uniformizao dos direitos
dos segurados.
- Crescimento dos servios
prprios da Previdncia;
- Aumento de gastos com a
assistncia mdica;
- Convivncia com os
servios privados, em
expanso no perodo.
- Sanitarismo
desenvolvimentista;
- Departamento Nacional
de Endemias Rurais
DNERU (1956).
292
medicamentos e equipamentos mdicos. Ao mesmo tempo, e em nome da
racionalidade administrativa, o INPS d prioridade contratao de servios
de terceiros, em detrimento dos servios prprios, deciso que acompanha a
postura do governo federal como um todo. De 1969 a 1975, a porcentagem de
servios comprados de terceiros representou cerca de 90% da despesa do INPS.
A modal i dade de compra de servi os adotada possi bi l i tou o
superfaturamento por parte dos servios contratados, com prejuzo do
atendimento mdico prestado e colocando em risco o sistema financeiro da
instituio. Para aumentar o faturamento, estes servios utilizavam os expedientes
de multiplicao e desdobramento de atos mdicos, preferncia por internaes
mais caras, nfase em servios cirrgicos, alm da baixa qualidade do pessoal
tcnico e dos equipamentos utilizados.
A expanso do complexo previdencirio criou uma nova modalidade
de atendimento, a medicina de grupo, estruturada a partir de convnios entre
o INPS e empresas, ficando estas com a responsabilidade pela ateno mdica
de seus empregados. O convnio-empresa foi a forma de articulao entre o
Estado e o empresariado que viabilizou o nascimento e o desenvolvimento do
subsistema que viria a se tornar hegemnico na dcada de 80, o da ateno
mdica supletiva.
Apesar das atribuies definidas pelo Decreto-Lei 200/67 para o Ministrio
da Sade, com subordinao da assistncia mdica previdenciria poltica
nacional de sade, a prtica mostrava um ministrio esvaziado em suas
competncias. So incorporadas a ele a Fundao SESP e a Fundao das Pioneiras
Sociais, dando incio autarquizao do ministrio, que acompanhava processo
similar da administrao federal.
Por parte da sade coletiva, as aes esto dispersas num conjunto de
ministrios: Agricultura, Transportes, Trabalho, Interior, Educao etc., e
internamente ao Ministrio da Sade, num conjunto de rgos da administrao
direta e indireta.
293
Quadro 4 Operodo 1966-73: acirramento da crise e privatizao da assistncia Quadro 4 Operodo 1966-73: acirramento da crise e privatizao da assistncia Quadro 4 Operodo 1966-73: acirramento da crise e privatizao da assistncia Quadro 4 Operodo 1966-73: acirramento da crise e privatizao da assistncia Quadro 4 Operodo 1966-73: acirramento da crise e privatizao da assistncia
mdica mdica mdica mdica mdica
OPerodo 74-79: crise, reformaeconsolidao da
redeprivadaemsade
As alteraes na conjuntura poltica, dos pontos de vista interno e externo,
foraram o Estado a fortalecer a opo pela Seguridade Social como forma de
buscar legitimidade, o que leva intensificao do modelo por meio do aumento
crescente de cobertura e ampliao de benefcios.
Em 1974, so criados o Ministrio da Previdncia e Assistncia Social
(MPAS) e o Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS). A criao do
ministrio significou o fortalecimento das aes de Previdncia no interior do
aparelho estatal. A criao do FAS proporcionou a remodelao e a ampliao
dos hospitais da rede privada, por meio de emprstimos com juros subsidiados.
A existncia de recursos para investimento e a criao de um mercado cativo de
ateno mdica para os prestadores privados levaram a um crescimento prximo
de 500% no nmero de leitos hospitalares privados no perodo 69-84, de tal forma
que subiram de 74.543 em 1969 para 348.255 em 1984.
O II Plano Nacional de Desenvolvimento, elaborado no mesmo perodo,
consagra a separao de aes de sade coletiva e ateno mdica, e reserva os
primeiros ao setor estatal, e os segundos, via Previdncia Social, ao setor privado.
O plano institucionaliza o modelo mdico assistencial privatista e define
competncias para as instituies pblicas e privadas. Ocorre uma autonomizao
da poltica de assistncia mdica previdenciria, em funo da revogao de
parte do Decreto-Lei 200, que estabelecia a necessidade de sua obedincia poltica
nacional de sade.
A falta de controle sobre os servios contratados criou condies para que
a corrupo atingisse, em 1974, nveis que ameaavam o equilbrio financeiro da
Previdncia. So definidos, ento, mecanismos de enfrentamento da crise, com o
- AI-5;
- Emenda Constitucional n 1.
- Modernizao autoritria;
- Ampliao de cobertura
previdenciria;
- Ampliao do complexo
previdencirio.
- Aumento dos gastos com
sade no mbito da
previdncia;
- Extenso de cobertura;
- Modelo de compra de
servios;
- Convnios com medicina de
grupo;
- Autarquizao do MS.
- Dispersa em vrios
ministrios e em rgos da
administrao direta e
indireta.
294
objetivo de controlar as distores do modelo vigente, criando condies que
possibilitassem a continuidade da expanso, sem alterar substancialmente o
modelo. So definidos mecanismos de controle do setor contratado, por intermdio
da criao da Empresa de Processamento de Dados da Previdncia Social
(DATAPREV), da ampliao dos convnios (convnios com sindicatos,
universidades, prefeituras, governos estaduais, dentre outros) e da normatizao
e criao de mecanismos institucionais de relao pblico-privado e entre esferas
de governo. Dentre estes, merecem destaque o Plano de Pronta Ao (PPA) e o
Sistema Nacional de Previdncia Social (SINPAS). O PPA tinha como objetivo
desburocratizar o atendimento dos casos de emergncia, o que levou
universalizao do atendimento desses casos. Foram estabelecidas formas de
relacionamento por meio de contratos, com pagamento de servios prestados e
convnios, com repasse de subsdios fixos. O PPA tem importncia em virtude do
incio da universalizao do atendimento com recursos previdencirios e por
remunerar instituies estatais.
A criao do SINPAS tinha como objetivo disciplinar a concesso e
manuteno de benefcios e prestao de servios, o custeio de atividades e
programas, a gesto administrativa, financeira e patrimonial da Previdncia.
Foram criados o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social
(INAMPS) e o Instituto de Arrecadao da Previdncia Social (IAPAS), alm de se
integrarem os rgos existentes. A criao do SINPAS pode ser compreendida no
processo de crescente tendncia universalizao e adoo do modelo de
Seguridade Social.
Neste perodo, esto definidas as bases que permitiram a hegemonia, na
dcada de 70, do modelo assistencial privatista. De acordo com Mendes (1993),
este modelo se assenta no seguinte trip: a) o Estado como financiador do sistema,
por meio da Previdncia Social; b) o setor privado nacional como maior prestador
de servios de assistncia mdica; c) o setor privado internacional como o mais
significativo produtor de insumos, em especial equipamentos mdicos e
medicamentos.
Em relao s aes de sade coletiva, percebe-se uma coincidncia entre
as propostas internacionais de cuidados primrios em sade, decorrentes da
Conferncia de Alma-Ata, da qual o Brasil um dos signatrios, e a necessidade
interna de desenvolver e expandir cobertura para contingentes populacionais
excludos pelo modelo previdencirio.
Tendo como referncia as experincias em vigor, as recomendaes
internacionais e a necessidade de expandir cobertura, em 1976 inicia-se o Programa
de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento (PIASS). Concebido na
Secretaria de Planejamento da Presidncia da Repblica, o PIASS se configura
295
como o primeiro programa de medicina simplificada do nvel federal e ir permitir
a entrada de tcnicos provenientes do movimento sanitrio no interior do
aparelho de Estado. O programa concentra suas aes nas Secretarias Estaduais
de Sade, que adotam modelos desconcentrados. Em 1979, estendido a todo o
territrio nacional, o que resultou numa grande expanso da rede ambulatorial
pblica.
Esta poca pode ser definida como o incio do movimento contra-
hegemnico que, nos anos 80, viria a se conformar como o projeto da Reforma
Sanitria brasileira. Em todo o pas, surgem movimentos de trabalhadores de
sade. So criados o Centro Brasileiro de Estudos em Sade (CEBES) e a Associao
Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva (ABRASCO), que participam do
processo de sistematizao das propostas de mudana do modelo de sade em
vigor. Acontecem tambm os primeiros encontros de secretrios municipais de
sade, alimentando um incipiente, mas crescente, movimento municipalista em
sade.
Quadro 5 Operodo 74-79: crise, reforma e consolidao da rede privada Quadro 5 Operodo 74-79: crise, reforma e consolidao da rede privada Quadro 5 Operodo 74-79: crise, reforma e consolidao da rede privada Quadro 5 Operodo 74-79: crise, reforma e consolidao da rede privada Quadro 5 Operodo 74-79: crise, reforma e consolidao da rede privada
emsade emsade emsade emsade emsade
ADcadade80: ecloso dacriseestrutural econsolidao daspropostas
reformadoras
O Brasil vivia um quadro poltico e econmico marcado por dificuldades no
panorama nacional e internacional, caracterizado por um processo inflacionrio e
uma crise fiscal sem controle, ao lado do crescimento dos movimentos oposicionistas
e de divises internas nas foras que apoiavam o regime. A derrota do governo nas
eleies de 1982, agregada ao crescimento do processo recessivo, quebrou a coeso
interna do regime, determinando um redesenho de seus pactos. Tm incio neste
momento os movimentos em direo ao processo de redemocratizao do pas. Teixeira
& Oliveira (1976) definem os anos 80-83 como o perodo de ecloso de trs crises:
ideolgica, financeira e poltico-institucional.
A crise ideolgica se caracteriza pela necessidade de reestruturao e ampliao
dos servios de sade. As experincias antes relatadas e a repercusso interna da
Conferncia de Alma-Ata cujos pases participantes reconhecem a ateno primria
- II PND;
- MPAS;
- FAS.
- SINPAS;
- Disciplina concesso de
benefcios, prestao de
servios e administrao da
previdncia.
- Remodelao e ampliao
dos hospitais da rede
privada;
- Criao do INAMPS;
- Separao das aes de
sade pblica e assistncia.
- Cuidados primrios em
sade (Alma-Ata);
- PIASS;
- CEBES;
- ABRASCO.
296
e a participao comunitria como estratgias para a conquista da meta Sade para
todos no ano 2000 inspiram a formulao do PREV-SADE. Este projeto incorpora
os pressupostos de hierarquizao, participao comunitria, integrao de
servios, regionalizao e extenso de cobertura. A discusso do projeto faz eclodir
uma diviso profunda entre a equipe responsvel pelo mesmo e alguns setores
interessados na questo sade, principalmente a Federao Brasileira de Hospitais.
Isto origina verses diferentes do PREV-SADE e faz com que ele seja caracterizado
como natimorto, no chegando a ser implementado.
A crise financeira decorrente do dficit crescente desde 1980. Em
contradio com um sistema em franca expanso, a base de financiamento
continuava sem qualquer alterao. Havia um desacordo entre a crescente absoro
de faixas cada vez mais extensas da populao cobertas pela proteo social e a
manuteno de um regime financeiro calcado na relao contratual.
Ao lado da restrio das fontes de financiamento, com ausncia do
Estado no financiamento da Previdncia e da expanso de cobertura, o modelo
de privilegiamento dos produtores privados de servios de sade implantado
corruptor, incontrolvel e sofisticado, o que o torna extremamente oneroso.
Isto levou a propostas de conteno de despesas, especialmente da assistncia
mdica.
A crise poltico-institucional marcada pela criao do Conselho
Consultivo da Administrao de Sade Previdenciria (CONASP), em 1981, com
o objetivo de
operar sobre a organizao e o aperfeioamento da assistncia mdica,
sugerir critrios de alocao de recursos previdencirios para este fim,
recomendar polticas de financiamento e de assistncia sade, analisar
e avaliar a operao e o controle da Secretaria de Assistncia Mdica da
Previdncia Social.
O CONASP era composto por representantes de diferentes ministrios, por
representantes da sociedade civil e de parte dos prestadores de servios de sade
contratados/conveniados. As propostas, de inspirao racionalizadora, visando
cortar custos, tm sua maior expresso no documento Reorganizao da
Assistncia Mdica no mbito da Previdncia Social, formulado em 1982. O
documento recupera propostas antes apresentadas pelo PREV-SADE no sentido
da hierarquizao, regionalizao, descentralizao e integrao de servios, dentre
outras. Prope mudanas na sistemtica de pagamentos, introduz novos
mecanismos de auditoria tcnica e prope a plena utilizao da capacidade
instalada dos servios pblicos de sade, incluindo os estaduais e municipais.
297
Ao lado das propostas racionalizadoras do CONASP, cresciam os movimentos
reformadores da sade e o movimento oposicionista no pas. Em 1982, so eleitos
vrios prefeitos comprometidos com as propostas de descentralizao, o que levou
a bem-sucedidas experincias municipais de ateno sade.
A proposta do CONASP foi consubstanciada nas Aes Integradas de Sade
(AIS), que podem ser divididas em dois momentos: um anterior e outro posterior
Nova Repblica. Mais do que um programa dentro do INAMPS e das Secretarias
de Sade, as AISs passaram da estratgia setorial para a reforma da poltica de
sade. Em 1984, eram destinados s AISs 4% do oramento do INAMPS, passando
para 12% em 1986. Ao lado do aumento de recursos destinados ao setor pblico,
merecem destaque a universalizao no uso de recursos previdencirios e a
incorporao de novos atores na disputa pelos mesmos. Em 1988, as AISs
abrangiam todos os estados e 2.500 dos pouco mais de 4.000 municpios ento
existentes.
No governo da Nova Repblica, a proposta das AISs fortalecida, e este
fortalecimento passa pela valorizao das instncias de gesto colegiada, com a
participao de usurios dos servios de sade.
Em 1986, realizada em Braslia a VIII Conferncia Nacional de Sade
(CNS), com ampla participao de trabalhadores, governo, usurios e parte dos
prestadores de servios de sade. Precedida de conferncias municipais e
estaduais, a VIII CNS significou um marco na formulao das propostas de
mudana do setor de sade, consolidadas na Reforma Sanitria brasileira. Seu
documento final sistematiza o processo de construo de um modelo reformador
para a sade, definida como
resultante das condies de alimentao, habitao, educao, renda,
meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso
e posse da terra e acesso a servios de sade. , assim, antes de tudo, o
resultado das formas de organizao social da produo, as quais podem
gerar desigualdades nos nveis de vida.
Este documento serviu de base para as negociaes na Assemblia Nacional
Constituinte, que se reuniria logo aps.
Em paralelo ao processo de elaborao das propostas de mudana no setor
de sade, deu-se a conformao de outro modelo, o chamado modelo neoliberal.
Durante o processo de elaborao da Constituio Federal, outra iniciativa
de reformulao do sistema foi implementada, o Sistema Unificado e
Descentralizado de Sade (SUDS). Idealizado como estratgia de transio em
298
direo ao SUS, propunha a transferncia dos servios do INAMPS para estados e
municpios. O SUDS pode ser percebido como uma estadualizao de servios.
Seu principal ganho foi a incorporao dos governadores de estado no processo
de disputa por recursos previdencirios. Contudo, a estadualizao, em alguns
casos, levou retrao de recursos estaduais para a sade e apropriao de
recursos federais para outras aes, alm de possibilitar a negociao clientelista
com os municpios.
Como resultante dos embates e das diferentes propostas em relao ao
setor de sade presentes na Assemblia Nacional Constituinte, a Constituio
Federal de 1988 aprovou a criao do SUS, reconhecendo a sade como um direito
a ser assegurado pelo Estado e pautado pelos princpios de universalidade,
eqidade, integralidade e organizado de maneira descentralizada, hierarquizada
e com participao da populao.
Quadro 6 Adcada de 80: ecloso da crise estrutural e consolidao das Quadro 6 Adcada de 80: ecloso da crise estrutural e consolidao das Quadro 6 Adcada de 80: ecloso da crise estrutural e consolidao das Quadro 6 Adcada de 80: ecloso da crise estrutural e consolidao das Quadro 6 Adcada de 80: ecloso da crise estrutural e consolidao das
propostas reformadoras propostas reformadoras propostas reformadoras propostas reformadoras propostas reformadoras
OSISTEMANICODESADE: princpiosdoutrinrioseorganizativos
A primeira e maior novidade do SUS seu conceito de sade. Este conceito
ampliado de sade, resultado de um processo de embates tericos e polticos,
como visto anteriormente, traz consigo um diagnstico das dificuldades que o
setor sade enfrentou historicamente e a certeza de que a reverso deste quadro
extrapolava os limites restritivos da noo vigente. Encarar sade apenas como
ausncia de doenas nos legou um quadro repleto no s das prprias doenas,
como de desigualdades, insatisfao dos usurios, excluso, baixa qualidade e
falta de comprometimento profissional.
Para enfrentar esta situao, era necessrio transformar a concepo de
sade, de servios de sade e, at mesmo, de sociedade. Uma coisa era se deparar
com a necessidade de abrir unidades, contratar profissionais, comprar
- Redemocratizao;
- Nova Repblica;
- Constituio de 1988;
- Lei Orgnica da Sade.
- Prev-Sade;
- Conasp;
- Seguridade Social.
- Crescimento da medicina
supletiva;
- Universalizao;
- AIS;
- VII CNS;
- SUDS;
- SUS.
- Criao do SUS;
- Formalizao do conceito
de sade.
299
medicamentos. Outra tarefa conceber a ateno sade como um projeto que
iguala sade com condies de vida. O direito sade, nesta viso, se confunde
com o direito vida.
Este conceito ampliado, ao definir os elementos condicionantes da sade,
incorpora:
meio fsico (condies geogrficas, gua, alimentao, habitao etc.);
meio socioeconmico e cultural (emprego, renda, educao, hbitos etc.);
garantia de acesso aos servios de sade responsveis pela promoo,
proteo e recuperao da sade.
Ou seja, para se ter sade, preciso possuir um conjunto de fatores, como
alimentao, moradia, emprego, lazer, educao etc. A sade se expressa como
um retrato das condies de vida. Entretanto, a ausncia de sade no se relaciona
apenas com a inexistncia ou a baixa qualidade dos servios de sade, mas com
todo este conjunto de determinantes.
A sade precisa, desta forma, incorporar novas dimenses e se torna
responsvel por conquistas que, at ento, se colocavam externas a ela. O sistema
de sade deve-se relacionar com todas as foras polticas que caminhem na mesma
direo, como a defesa do meio ambiente, o movimento contra a fome, as
manifestaes pela cidadania, contra a violncia no trnsito, pela reforma agrria
etc. O SUS, ao abraar este conceito, pressupe ainda a democratizao interna
da gesto dos servios e dos sistemas de sade como um elemento a mais no
movimento de construo da cidadania.
Antes de abordar a doutrina e os princpios organizativos do SUS,
importante frisar dois aspectos.
Em primeiro lugar, o SUS faz parte das aes definidas na Constituio
como sendo de relevncia pblica, ou seja, atribuda ao poder pblico a
regulamentao, a fiscalizao e o controle das aes e dos servios de sade,
independentemente da execuo direta do mesmo. De acordo com Goulart (1991),
as compet nci as decor r ent es da r el evnci a pbl i ca envol vem,
certamente, o exerccio de um poder regulador, de arbitragem e de
interveno executiva por parte das esferas do poder pblico e, por
conseqncia, de suas agncias de prestao de servios.
Para ele, este poder pode ser traduzido como autoridade e responsabilidade
sanitrias. Em segundo lugar, a sade faz parte de um sistema mais amplo, o
Sistema da Seguridade Social. De acordo com o artigo 194 da Constituio, a
300
Seguridade Social compreende um conjunto integrado de aes de iniciativa dos
poderes pblicos e da sociedade destinada a assegurar os direitos relativos
sade, previdncia e assistncia social.
Ao lado do conceito ampliado de sade, o SUS traz dois outros conceitos
importantes: o de sistema e a idia de unicidade. A noo de sistema significa
que no estamos falando de um novo servio ou rgo pblico, mas de um
conjunto de vrias instituies, dos trs nveis de governo e do setor privado
contratado e conveniado, que interagem para um fim comum. Na lgica do sistema
pblico, os servios contratados e conveniados so seguidores dos mesmos
princpios e das mesmas normas do servio pblico. Os elementos integrantes do
sistema referem-se, ao mesmo tempo, s atividades de promoo, proteo e
recuperao da sade.
Este sistema nico, ou seja, deve ter a mesma doutrina e a mesma forma
de organizao em todo o pas. Mas preciso compreender bem esta idia de
unicidade. Num pas com tamanha diversidade cultural, econmica e social como
o Brasil, pensar em organizar um sistema sem levar em conta estas diferenas
seria uma temeridade. O que definido como nico na Constituio um conjunto
de elementos doutrinrios e de organizao do sistema de sade, os princpios da
universalizao, da eqidade, da integralidade, da descentralizao e da
participao popular. Estes elementos se relacionam com as peculiaridades e
determinaes locais, por meio de formas previstas de aproximao da gerncia
aos cidados, seja com a descentralizao poltico-administrativa, seja atravs
do controle social do sistema.
O SUS pode, ento, ser entendido a partir da seguinte imagem: um ncleo
comum (nico), que concentra os princpios doutrinrios, e uma forma de
organizao e operacionalizao, os princpios organizativos.
universalidade
eqidade
integralidade
participao
popular
descentralizao e
comando nico
regionalizao e
hierarquizao
301
Princpios Doutrinrios Princpios Doutrinrios Princpios Doutrinrios Princpios Doutrinrios Princpios Doutrinrios
Universalizao
Historicamente, quem tinha direito sade no Brasil eram apenas os
trabalhadores segurados do INPS e depois do INAMPS. Com o SUS, isto mudou: a
sade passa a ser um direito de cidadania de todas as pessoas e cabe ao Estado
assegurar este direito. Neste sentido, o acesso s aes e servios deve ser
garantido a todas as pessoas, independentemente de sexo, raa, renda, ocupao
ou outras caractersticas sociais ou pessoais. O SUS foi implantado com a
responsabilidade de tornar realidade este princpio.
Eqidade
O objetivo da eqidade diminuir desigualdades. Mas isso no significa
que a eqidade seja sinnimo de igualdade. Apesar de todos terem direito aos
servios, as pessoas no so iguais e, por isso, tm necessidades diferentes.
Eqidade significa tratar desigualmente os desiguais, investindo mais onde a
carncia maior. Para isso, a rede de servios deve estar atenta s necessidades
reais da populao a ser atendida. A eqidade um princpio de justia social.
Integralidade
O princpio da integralidade significa considerar a pessoa como um todo,
atendendo a todas as suas necessidades. Para isso, importante a integrao de
aes, incluindo a promoo da sade, a preveno de doenas, o tratamento e a
reabilitao. Ao mesmo tempo, o princpio da integralidade pressupe a
articulao da sade com outras polticas pblicas, como forma de assegurar
uma atuao intersetorial entre as diferentes reas que tenham repercusso na
sade e qualidade de vida dos indivduos.
PrincpiosOrganizativos
Para organizar o SUS a partir dos princpios doutrinrios apresentados e
considerando-se a idia de seguridade social e relevncia pblica, existem algumas
diretrizes que orientam o processo. Na verdade, trata-se de formas de concretizar
o SUS na prtica.
302
Regionalizao eHierarquizao
A regionalizao e a hierarquizao de servios significam que os servios
devem ser organizados em nveis crescentes de complexidade, circunscritos a
determinada rea geogrfica, planejados a partir de critrios epidemiolgicos, e
com definio e conhecimento da clientela a ser atendida. Como se trata aqui de
princpios, de indicativos, este conhecimento muito mais uma perspectiva de
atuao do que uma delimitao rgida de regies, clientelas e servios.
A regionalizao , na maioria das vezes, um processo de articulao entre
os servios existentes, buscando o comando unificado dos mesmos. A
hierarquizao, alm de proceder diviso de nveis de ateno, deve garantir
formas de acesso a servios que componham toda a complexidade requerida para
o caso, no limite dos recursos disponveis em dada regio. Deve ainda incorporar-
se rotina do acompanhamento dos servios, com fluxos de encaminhamento
(referncia) e de retorno de informaes ao nvel bsico do servio (contra-
referncia). Estes caminhos somam a integralidade da ateno com o controle e a
racionalidade dos gastos no sistema.
Descentralizao eComando nico
Descentralizar redistribuir poder e responsabilidades entre os trs nveis
de governo. Na sade, a descentralizao tem como objetivo prestar servios com
maior qualidade e garantir o controle e a fiscalizao pelos cidados. Quanto
mais perto estiver a deciso, maior a chance de acerto. No SUS, a responsabilidade
pela sade deve ser descentralizada at o municpio. Isto significa dotar o
municpio de condies gerenciais, tcnicas, administrativas e financeiras para
exercer esta funo.
A deciso deve ser de quem executa, que deve ser o que est mais perto do
problema. A descentralizao, ou municipalizao, uma forma de aproximar o
cidado das decises do setor e significa a responsabilizao do municpio pela
sade de seus cidados. tambm uma forma de intervir na qualidade dos servios
prestados.
Para fazer valer o princpio da descentralizao, existe a concepo
constitucional do mando nico. Cada esfera de governo autnoma e soberana
em suas decises e atividades, respeitando os princpios gerais e a participao
da sociedade. Assim, a autoridade sanitria do SUS exercida na Unio pelo
ministro da Sade, nos estados pelos secretrios estaduais de Sade e nos
municpios pelos secretrios ou chefes de departamentos de Sade. Eles so
tambm conhecidos como gestores do sistema de sade.
303
Participao Popular
O SUS foi fruto de um amplo debate democrtico. Mas a participao da
sociedade no se esgotou nas discusses que deram origem ao SUS. Esta
democratizao tambm deve estar presente no dia-a-dia do sistema. Para isto,
devem ser criados os Conselhos e as Conferncias de Sade, que tm como funo
formular estratgias, controlar e avaliar a execuo da poltica de sade.
Os Conselhos de Sade, que devem existir nos trs nveis de governo, so
rgos deliberativos, de carter permanente, compostos com a representatividade
de toda a sociedade. Sua composio deve ser paritria, com metade de seus
membros representando os usurios, e a outra metade, o conjunto composto por
governo, trabalhadores da sade e prestadores privados. Os conselhos devem ser
criados por lei do respectivo mbito de governo, em que sero definidas a
composio do colegiado e outras normas de seu funcionamento.
As Conferncias de Sade so fruns com representao de vrios segmentos
sociais que se renem para propor diretrizes, avaliar a situao da sade e ajudar na
definio da poltica de sade. Devem ser realizadas em todos os nveis de governo.
Um ltimo aspecto que merece destaque o da complementaridade do
setor privado. Este princpio se traduz nas condies sob as quais o setor privado
deve ser contratado, caso o setor pblico se mostre incapaz de atender a demanda
programada. Em primeiro lugar, entre os servios privados devem ter prioridade
os no-lucrativos ou filantrpicos. Para a celebrao dos contratos, devero ser
seguidas as regras do direito pblico. Em suma, trata-se de fazer valer, na
contratao destes servios, a lgica do pblico e as diretrizes do SUS. Todo
servio privado contratado passa a seguir as determinaes do sistema pblico,
em termos de regras de funcionamento, organizao e articulao com o restante
da rede. Para a contratao de servios, os gestores devero proceder a licitao,
de acordo com a Lei Federal n
o
8.666/93.
A criao do SUS, pela Constituio Federal, foi depois regulamentada
atravs das Leis n
o
8.080/90, conhecida como Lei Orgnica da Sade, e n
o
8.142/
90. Estas leis definem as atribuies dos diferentes nveis de governo com a sade;
estabelecem responsabilidades nas reas de vigilncia sanitria, epidemiolgica e
sade do trabalhador; regulamentam o financiamento e os espaos de participao
popular; formalizam o entendimento da sade como rea de relevncia pblica
e a relao do poder pblico com as entidades privadas com base nas normas do
direito pblico, dentre outros vrios princpios fundamentais do SUS. Outros
instrumentos tm sido utilizados para possibilitar a operacionalizao do Sistema,
dentre eles as Normas Operacionais Bsicas do Sistema nico de Sade,
publicadas pelo Ministrio da Sade, sob a forma de portaria.
304
CONSIDERAESFINAIS
A operacionalizao das diretrizes aqui apresentadas tem sido uma tarefa
cotidiana de vrios dos municpios brasileiros. Esta no tem sido uma tarefa
simples e enfrenta obstculos de toda ordem: dificuldades de financiamento,
disputa de grupos com interesses divergentes, insuficincia de capacidade
gerencial, excessiva burocracia nas formas de administrar a coisa pblica,
experincia ainda recente com os processos de descentralizao e democratizao,
insuficincia de mecanismos jurdicos para a regulao da rede privada, formao
de recursos humanos com perfil diferente daquele demandado pelo novo sistema
e uma lista interminvel de outros problemas. Apesar disso, vrias experincias
bem-sucedidas tm sido implementadas. O SUS se constri no cotidiano de todos
aqueles interessados na mudana da sade no Brasil. Entend-lo uma boa
forma de fortalecer a luta por sua construo.
BRASIL. Ministrio da Sade. Relatrio Final da VIII Conferncia Nacional de Sade.
Braslia, 1986.
BRASIL. Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Braslia: Senado Federal, 1988.
BRASIL. Lei n
o
8.080/90. Braslia: Dirio Oficial da Unio, 1990
BRASIL. Lei n
o
8.142/90. Braslia: Dirio Oficial da Unio, 1990.
BRASIL. Ministrio da Sade. Incentivo participao popular e controle social no SUS.
Braslia: IEC, 1994.
GOULART, F. A. A. Distritalizao e Responsabilidade Sanitria. Braslia, 1991.
MENDES, E. V. Distrito Sanitrio: o processo social de mudana das prticas sanitrias do
Sistema nico de Sade. So Paulo: Hucitec/Abrasco, 1993.
TEIXEIRA, S. M. F. & OLIVEIRA, J. A. A. Previdncia Social: 60 anos de histria da
Previdncia no Brasil. Petrpolis: Vozes/Abrasco, 1976.
305
PERSPECTIVASDOCONTROLEEAVALIAO
NOPROCESSODECONSTRUODOSUS
*
Tema 13 - SISTEMADECONTROLEEAVALIAO
* Text o ret i rado do Caderno Pl anej ament o e Gest o em Sade, or gani zado por Fr anci sco Eduar do
de Sade, 2). Reproduo autori zada pel a autora.
As estruturas de controle e avaliao das aes de sade predominantes
no pas refletem a estrutura organizacional do sistema como um todo, tendo
como caractersticas principais o modelo de ateno baseado na assistncia
hospitalar, a centralizao das decises e normatizaes, a predominncia de
interesses outros que no as necessidades da populao.
A lgica vigente do controle e avaliao em sade a do controle contbil-
financeiro, realizado a posteriori, com grande grau de centralizao e pouca
preocupao com a qualidade dos servios prestados e com as necessidades dos
grupos populacionais.
O processo de construo e consolidao do SUS impe o desenvolvimento
de novos mtodos de controle e avaliao que considerem, de um lado, o
compromisso prvio com o resgate do interesse pblico e social e, de outro, a
mudana da lgica atual. fundamental que se busque a mudana enfocando as
necessidades da populao e que se utilize a epidemiologia para o estabelecimento
de prioridades, desenvolvendo instrumentos de avaliao da qualidade das aes,
de seus resultados e de seu impacto sobre as condies de sade da populao.
Tais mudanas somente podem ocorrer com a gesto descentralizada em
nvel do municpio, numa permanente articulao das aes de planejamento,
definio de prioridades, programao das aes, atividades contnuas de
acompanhamento, controle e avaliao e gerao de informaes que realimentem
o sistema. Um aspecto fundamental a democratizao das informaes para os
usurios e instncias formais de deciso, a fim de possibilitar o controle social
sobre os fatores que influenciam ou so decorrentes das aes de sade
desenvolvidas.
O processo de construo do SUS vem exigir a integrao dos vrios agentes
institucionais, objetivando a necessria mudana na organizao das aes e servios
306
de sade, com vista a um novo modelo de ateno, que associe o enfoque epidemiolgico
ao clnico, a abordagem do coletivo do indivduo. Um novo enfoque e uma nova
estruturao das atividades de controle e avaliao apresentam-se como uma estratgia
fundamental para a busca de um modelo que atenda s necessidades da populao
com eficincia e racionalidade, com responsabilidade e transparncia.
ETAPASDEORGANIZAO
Entendida como um conjunto de aes que devem ser exercidas em
permanente articulao com as funes de planejamento e programao,
fundamental que a organizao das atividades de controle e avaliao se coloque
no campo conceitual do SUS, sendo importante a considerao das etapas
seguintes:
definio e organizao do modelo de ateno sade;
elaborao do Plano Municipal de Sade;
elaborao e negociao da programao das aes;
organizao do Sistema de Informaes.
ATIVIDADESDECONTROLEEAVALIAO
Conceito
Conjunto de atividades e aes, organizadas em um processo ordenado e
metodolgico, que objetivam:
estabelecer a anlise sistemtica das polticas, estratgias, programas,
prticas e aes de sade no municpio, as prioridades definidas e os
objetivos formulados;
verificar a coerncia entre as aes propostas e aquelas implementadas, o
grau de cumprimento dos objetivos, os resultados e efeitos produzidos,
bem como o impacto na sade da populao;
fornecer elementos que propiciem a reviso do Plano Municipal de Sade,
a seleo de prioridades de interveno e a contnua reviso da alocao
de recursos, com vista reorientao das prticas e do modelo de sade;
307
instrumentalizar os Conselhos de Sade na avaliao das prticas de
sade e no cumprimento dos objetivos propostos, possibilitando o efetivo
exerccio do controle social;
conhecer o desempenho dos prestadores de servios pblicos e privados e
a sua qualidade; estabelecer padres mnimos de qualidade assistencial
para os prestadores e manter atualizados os seus cadastros, requisitos
bsicos para a contratao de servios assistenciais.
SERVIO DE CONTROLE E AVALIAO
Instrumento para integrar o diagnstico situacional de sade no
municpio, os problemas detectados, as prioridades estabelecidas e
as alternativas de soluo, as aes realizadas e sua coerncia com
aquelas propostas, realimentando os gestores e os Conselhos de
Sade e possibilitando a redefinio das prioridades e reorientao
das prticas de sade.
Estruturao dasAtividades
DefiniesIniciais
Para viabilizar as atividades de controle e avaliao no municpio,
necessrio definir:
estrutura posio do Controle e Avaliao na estrutura organizacional
da Secretaria Municipal de Sade ou rgo responsvel pela sade no
municpio e suas atribuies. essencial que se defina tambm a forma de
integrao com as reas de planej amento, vigilncia sanitria,
epidemiologia e com as instncias formais de deciso;
equipe definio de profissionais que iro compor uma equipe
multiprofissional especificamente para as atividades. Esta equipe deve ser
formada por profissionais com viso global de sade pblica e previamente
capacitada para o desempenho das atividades. importante assinalar que
o trabalho a ser feito na mudana do enfoque do controle e avaliao
envolve, sobretudo, mudanas culturais;
metodologia de trabalho adoo de uma sistemtica de trabalho com a
utilizao de instrumentos e tcnicas de avaliao de resultados e impacto
das prticas na sade da populao, entre outros.
308
importante destacar que, a partir da realidade local e regional, sero
estabelecidas as atividades de controle e avaliao e os instrumentos a serem
utilizados, levando em conta:
as aes de sade desenvolvidas no municpio;
a capacidade instalada e a complexidade assistencial;
referenciamento de pacientes para atendimento em outro municpio e para
quais aes;
referncias recebidas de outro municpio e para quais aes.
Entretanto, qualquer que seja a realidade loco-regional, as atividades
estaro, necessariamente, integradas ao planejamento e serviro de suporte para
a reorientao de prticas, reviso de prioridades e alocao de recursos, com
vista a um modelo que atenda aos preceitos legais do SUS e ao direito de cidadania.
AspectosaObservar
importante considerar, tambm, os seguintes aspectos quando da
definio das atividades:
a existncia de um sistema de informaes estruturado e eficiente que d
suporte s novas prticas;
o estabelecimento de fluxos dos procedimentos administrativos,
priorizando o controle prvio realizao de servios e a ordenao dos
respectivos pagamentos, tendo como critrio fundamental a necessidade
dos usurios;
rigoroso monitoramento da regularidade, qualidade e fidedignidade dos
registros nas fichas de atendimento e pronturios, entre outros;
controle posterior de servios prestados, dirigido para a qualidade;
organizao do sistema de sade sob controle pblico, de forma a permitir
a hierarquizao do sistema e a garantir a universalidade e a acessibilidade,
levando em conta as necessidades dos grupamentos populacionais e no
dos prestadores de servios;
organizao das atividades para que estas ocorram de forma sistemtica e
contnua, possibilitando a identificao precoce de problemas, a
implementao imediata de procedimentos corretivos e o acompanhamento
do grau de correo;
309
o envolvimento efetivo das instncias gestoras do SUS, dos conselhos de
sade, das autoridades sanitrias e dos rgos de defesa dos direitos da
populao.
Avaliao emSade
O processo sade-doena constitui um fenmeno complexo, com
determinantes de ordem biolgica, econmica, social, cultural e psicolgica. As
aes que o tomam como objeto, embora possuam caractersticas tcnicas evidentes,
tm-se organizado, historicamente, como prticas sociais, que podem ou no
guardar relao com as necessidades de sade ou mesmo com as necessidades de
servios de sade.
Nesta perspectiva, a temtica avaliao ganha relevncia, de um lado
associada possibilidade e necessidade de intervenes capazes de modificar
certos quadros sanitrios, e de outro pelas dificuldades encontradas por essas
mesmas prticas de alterarem indicadores de morbi-mortalidade.
Sob o rtulo de avaliao, renem-se diversas atividades que vo desde
um julgamento subjetivo do desenvolvimento de determinada prtica social do
tipo deu resultados?, estamos satisfeitos? at a utilizao de mtodos e tcnicas
que buscam responder s mesmas indagaes. Acrescenta-se ainda que as prticas
de sade podem constituir objeto de avaliao, sob os mais variados aspectos,
desde o cuidado individual, at nveis mais complexos de interveno e
organizao, como polticas, programas, sistemas ou servios.
Dependendo do nvel de realidade que tomado como objeto do processo
de avaliao, os problemas metodolgicos podem ser distintos. Se, por exemplo,
o enfoque for direcionado ao indivduo, ganham centralidade as relaes entre
prestadores e usurios, alm das questes tcnicas referentes ao cuidado em si.
Se o enfoque for dado ao sistema de sade, ganham importncia a acessibilidade,
a cobertura e a eqidade.
Os atributos referem-se s caractersticas das prticas de sade e de sua
organizao social e podem ser, assim, agrupados:
relacionados com a disponibilidade e distribuio social dos recursos:
- cobertura;
- acessibilidade;
- eqidade;
310
relacionados com o efeito das aes e prticas de sade implementadas:
- eficcia;
- resolubilidade;
- impacto;
relacionados com o custo das aes:
- eficincia;
relacionados com a adequao das aes ao conhecimento tcnico e
cientfico vigente:
- qualidade tcnico-cientfica;
relacionados percepo dos usurios sobre as prticas:
- satisfao dos usurios;
- aceitabilidade.
A utilizao destas noes varia muito entre os autores, e, com freqncia,
a qualidade vista como o aspecto central para a avaliao em sade.
Considerando a abrangncia do termo, freqentemente sua definio vai resultar
de uma composio a partir de outras caractersticas do objeto a ser avaliado.
Donabedian, no referencial sistmico, concebeu a trade estrutura-processo-
resultados, considerando que isoladamente cada uma das opes apresenta
insuficincias e conclui que a melhor estratgia para a avaliao da qualidade
requer a seleo de um conjunto de indicadores representativos das trs
abordagens.
Sistematizao dasAtividades
AtividadesAmbulatoriais
A Ficha de Atendimento Ambulatorial (FAA) o instrumento nico e
individual para registro do atendimento ao paciente, qualquer que seja o
profissional responsvel pelo atendimento, devendo abranger os dados
correspondentes identificao da unidade, do paciente e do atendimento
prestado, ordenados pela seqncia da execuo.
311
A utilizao da FAA no dispensa o pronturio do paciente nem as
informaes quanto a endereo, motivo do atendimento e descrio do exame
clnico, entre outros dados. A requisio do pronturio ser definida por alertas
detectados na anlise quantitativa dos dados obtidos.
importante que, para as unidades de sade com atendimento
especializado e tidas como referncia no sistema, seja includo o registro da
unidade requisitante que permita anlise sobre o sistema de referncia definido
para o municpio ou regio.
As aplicaes de vacinas e demais atendimentos bsicos podem ser
registrados em planilhas e/ou pronturios.
As requisies de servios de apoio diagnose e terapia devem incluir os
dados referentes identificao das unidades requisitante e prestadora, do
paciente e dos procedimentos solicitados e realizados.
A requisio de vrias sesses, por exemplo, de fisioterapia dever conter,
no verso, espaos para datas e para assinatura do paciente.
A requisio de SADT no equivale execuo do atendimento. A
comprovao dar-se- com a anexao do resultado do exame.
Em funo da adequao s necessidades internas da unidade, o lay-out
definido e o contedo podem ser alterados, sem prejuzo dos dados indispensveis
s atividades de controle e avaliao. Deve-se evitar a existncia de sistemas
paralelos.
Para complementar os subsdios fornecidos pelos relatrios do SIA/SUS,
principalmente porque o acesso a esses relatrios depende da realidade do
municpio e de como est estruturado o sistema no estado, importante o
acompanhamento de alguns outros indicadores e a sistematizao das atividades
de controle e avaliao, em funo do nvel de anlise a ser feita.
A partir dos registros individuais dos atendimentos, estes podem ser
agregados de forma que permitam a anlise em vrios nveis: equipes locais,
unidade, distrito, municpio, regio. Independentemente do grau de
descentralizao da gerncia das aes de sade, o gestor municipal deve tratar
a questo como um todo no municpio e no somente utilizar as informaes
para gerenciamento de suas unidades.
312
NVEL LOCAL
Como a unidade executora das aes de sade a maior base de
coleta de dados individuais quantitativos, podem ser trabalhados
os dados necessrios avaliao de QUANTO, O QU, COMO e
QUEM recebeu o atendimento.
QUANTO acompanhamento para avaliao de:
demanda;
utilizao da capacidade operacional da unidade;
rendimento profissional;
cobertura:
- do servio,
- de atividades programticas (vacinas, preveno de cncer de colo
uterino, gestante, criana, outras);
resolubilidade:
- quantas altas por primeiras consultas;
- percentual de encaminhamento para SADT;
- percentual de encaminhamento para unidades de referncia;
- repetio de atendimento;
- perfil de morbidade;
- estabelecimento de parmetros.
O QU acompanhamento do grau de complexidade:
tipos de atividades ou procedimentos oferecidos pela unidade.
QUEM conhecimento da clientela atendida pela unidade:
perfil por sexo e faixa etria;
313
repetio de atendimento num determinado perodo;
insero da unidade no sistema de sade municipal:
- quantos atendimentos a residentes na rea de abrangncia da unidade
e em que especialidade ou atividade programtica;
- quantos atendimentos a residentes fora da rea de abrangncia da
unidade e em que especialidade ou atividade programtica;
comparar com a programao estabelecida;
reprogramar as atividades.
COMO a partir de alertas detectados na anlise do QUANTO, O QU e
QUEM, avaliar a qualidade do servio prestado, por meio da anlise de
pronturios, entrevistas com pacientes etc. Exemplos:
a repetio de atendimentos pode indicar que o quadro clnico do
paciente no foi bem avaliado, conduta inadequada do profissional etc.;
alto ndice de lminas de citologia onctica consideradas como material
inadequado para anlise pode indicar despreparo do responsvel pela
coleta ou falha no acondicionamento das lminas etc.;
baixa concentrao de atendimento a gestantes no primeiro trimestre
de gestao pode indicar dificuldade no agendamento (falta de acesso),
no credibilidade no servio etc.;
alto ndice de encaminhamento para especialidades pode indicar que
os pacientes no esto sendo avaliados de forma adequada, desinteresse
do profissional etc.
NVEL MUNICIPAL
Como rgo gestor do sistema de sade e com o objetivo de atender
unicamente os interesses da populao, dever executar as seguintes
tarefas:
executar as mesmas atividades de controle e avaliao sugeridas para
o NVEL LOCAL, estabelecendo anlises comparativas entre as unidades;
314
acompanhar a totalidade das aes de sade prestadas populao
do municpio, independente de quem seja o prestador, verificando, por
exemplo, o nmero de consultas/habitante/ano;
verificar a coerncia e o grau de alcance entre a programao e a
execuo;
utilizar o perfil da demanda quanto a morbidade, situao
socioeconmica etc., para reordenar as atividades e/ou reorientar as
aes, redefinir prioridades e alocao de recursos;
acompanhar a participao de cada esfera no financiamento do setor
de sade;
efetuar os procedimentos inerentes ao processo de reviso tcnico-
administrativa dos boletins de produo, da emisso de BDP etc.;
garantir a participao do Conselho Municipal de Sade em todas as
etapas do processo de planejamento, programao, controle e avaliao.
As atividades de controle e avaliao podem ser organizadas numa
proposta hierarquizada, podendo o municpio delegar a nveis intermedirios,
como o distrito, algumas das atividades. A definio de quais dados so
importantes em cada nvel de gerncia fundamental para evitar superposio
de atividades.
A participao da comunidade deve ser assegurada, sendo indispensvel
a transparncia na divulgao da organizao dos servios, fluxos de
encaminhamentos e disponibilidade de atendimentos, entre outros.
Dependendo da complexidade da rede de servios, o municpio poder
implantar uma Central de Marcao de Consultas, seja prpria ou em articulao
com um conjunto de municpios de uma mesma regio de sade. Esta central
permitir a organizao do atendimento ambulatorial, devendo controlar e
agendar as consultas de especialidades e os encaminhamentos para SADT, entre
outras atividades.
FRMULAS DE CLCULO DE ALGUNS INDICADORES DE
AVALIAO DO ATENDIMENTO AMBULATORIAL
Cobertura do programa de gestante =
n
o
de gestantes atendidas x 100
n
o
total de gestantes esperadas
315
Cobertura vacinal por faixa etria =
populao coberta por vacinao na faixa etria x 100

populao total na mesma faixa etria
Coeficiente de incidncia de uma doena =
n
o
de casos novos de uma doena num perodo e rea x 10.000

populao exposta no mesmo perodo e rea
Taxa de cobertura =
populao atendida em determinada atividade, perodo e rea x 100

populao-alvo da mesma rea
Taxa de SADT = total de SADT realizados x 100

total de procedimentos mdicos
Assistncia Hospitalar
Durante muitos anos e provavelmente at hoje, em muitas regies do pas,
a internao ocorre por meio do atendimento na chamada porta do hospital.
Entretanto, a organizao do sistema municipal de sade deve estar sob
controle pblico, de tal forma que todos tenham acesso assistncia ambulatorial
pelo SUS e que esta possa garantir o encaminhamento para os nveis de maior
complexidade, segundo as necessidades da populao e no dos prestadores.
evidente que, nos casos de urgncia, a solicitao pode e deve ser feita
pelo servio de urgncia que, muitas vezes, se encontra junto a hospitais.
Parmetros estabelecidos por sries histricas giram em torno de 10% a 15% de
necessidade de internao de toda a demanda da urgncia, mas, de qualquer
maneira, cabe destacar a importncia do controle pblico.
As internaes eletivas devem ter fluxos sistematizados, de forma a ter,
como unidade requisitante, as unidades bsicas e os ambulatrios de
especialidades. Podem ser constitudas juntas de Concesso de Cirurgias Eletivas,
que contem, em geral, com trs mdicos de especialidades diferentes. A composio
e as atribuies destas juntas sero definidas em ato normativo do Gestor
Municipal, bem como o fluxo de encaminhamento.
O ponto inicial para as atividades de controle e avaliao da assistncia
hospitalar a Programao Hospitalar.
316
O Sistema de Informaes Hospitalares (SIH/SUS) encontra-se implantado
em todas as unidades hospitalares prprias, conversadas e contratadas com o
SUS, sendo a coleta de dados descentralizada, e o processamento e emisso de
relatrios gerenciais centralizados.
Quanto utilizao da Autorizao de Internao Hospitalar (AIH), alm
das normas previstas no prprio sistema, fundamental que a atividade de
controle tenha incio na avaliao do Laudo Mdico e que os leitos conveniados
sejam controlados por uma Central de Internaes ou por outro mecanismo
(municpios com uma ou duas unidades hospitalares), dependendo da realidade
municipal.
O estabelecimento de uma Central de Internaes ou outro mecanismo de
controle pblico das internaes, a partir do Laudo Mdico para emisso de AIH,
emitido por uma unidade ambulatorial do sistema, permitir ao gestor:
controlar a utilizao de leitos conveniados com o SUS, no detalhamento
de clnicas que for importante para atender ao definido na Programao
Pactuada e Integrada (PPI);
avaliar o acesso das unidades ambulatoriais como unidades
requisitantes de internao;
avaliar a repetio de internaes em determinado prazo estabelecido
pelo gestor;
controlar o quantitativo de AIH disponvel e utilizado;
comparar os procedimentos solicitados, autorizados e realizados, no
momento da apresentao da conta hospitalar.
Para obter as informaes, o gestor dever ter uma cpia dos disquetes de
apresentao das contas, antes de serem encaminhados para processamento.
importante que o municpio tenha as informaes relativas aos atendimentos a
particulares e outros convnios. A completa informao do atendimento hospitalar
permite a organizao dos servios conveniados com o SUS, de forma a melhor
atender s necessidades da populao.
Os dados importantes e necessrios (e que constam da AIH) so os
correspondentes identificao do hospital, do paciente e do atendimento
prestado. Agregando-se ainda os dados da capacidade operacional da unidade e
o nmero de pacientes/dia no ms de competncia, podero ser analisados, entre
outros, os seguintes dados:
taxa da populao internada;
317
taxa de cesariana;
mdia de permanncia no hospital;
taxa de mortalidade hospitalar;
incidncia de internao de doenas de resolubilidade ambulatorial,
como, por exemplo, hipertenso arterial;
relao das internaes eletivas e de urgncia/emergncia;
populao internada e taxa de ocupao do hospital;
insero das unidades hospitalares no sistema de sade municipal e
regional;
internao por doena de notificao compulsria e sua respectiva
comunicao ao rgo gestor.
FRMULAS DE CLCULO DE ALGUNS INDICADORES
HOSPITALARES
Mdia de pacientes/dia =
n
o
de pacientes/dia no perodo x 100

n
o
de dias no mesmo perodo
Taxa de mortalidade hospitalar =
n
o
de bitos no hospital no perodo x 100

n
o
de sadas no mesmo perodo
Taxa de parto cesrea =
total de partos cesrea x 100

total de partos
O SIH/SUS passa por um processo de descentralizao, tanto em nvel de
operao, quanto na disseminao de dados processados pelo nvel central do
DATASUS. A rede BBS disponibiliza os arquivos de cadastro e AIH pagas e
rejeitadas. Outros dados so disponibilizados atravs do SINTESE e do BDAIH.
Visando a completar os dados necessrios, para melhor gesto do sistema
de sade, os gestores podem construir um banco de dados com informaes sobre
as condies de saneamento bsico, habitao, controle da poluio do meio
ambiente (gua, ar e solo), que afetam as condies de trabalho e da populao em
geral. Sempre que possvel, esses dados devem estar organizados por bairros, a fim
de permitir a identificao de grupos de risco.
318
Auditoria
O conceito de auditoria audit foi proposto em 1956 por Lembeck e tem
como premissa a avaliao da qualidade da ateno com base na observao
direta, registro e histria clnica do cliente.
As atividades de auditoria, tradicionalmente realizadas por mdicos
auditores, podem ser classificadas em analticas e operacionais.
A auditoria analtica planejada e realizada a partir de relatrios gerados
do SIA e do SIH, fornecidos pelo DATASUS, compreendendo todos os servios
produzidos por prestador e comparando-os com parmetros preestabelecidos.
A auditoria operacional consiste no desenvolvimento de atividades no
local onde os servios so prestados. Deve ser programada como rotina e em
casos de denncia ou em decorrncia de distores detectadas nas aes analticas.
A equipe de auditoria, ao visitar o servio, verifica documentos resultantes
do atendimento como pronturio mdico e ficha de atendimento ambulatorial
, bem como as condies gerais do servio. Pode, tambm, ter um contato direto
com o paciente e com os responsveis pelo servio, para colher outras informaes.
Ao concluir um trabalho, a equipe de auditoria deve document-lo por
meio de um relatrio que contenha o motivo, a documentao analisada e a
proposio de medidas que possibilitem a soluo das distores e/ou a aplicao
de penalidades.
A Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais tem avanado no processo
de reorientao das atividades da auditoria e optou pela terminologia Auditoria
Assistencial, em vez de Auditoria Mdica. Ao mesmo tempo, vem atuando com
equipes multiprofissionais e direcionando suas aes para os sistemas municipais
de sade, alm das auditorias de prestadores.
No desconhecendo a importncia das auditorias operacionais e analticas,
preciso ampliar a abordagem no controle da qualidade dos servios, na indicao
de eventos-sentinela, no enfoque vigilncia sade, sem restringir suas aes
verificao de irregularidades, de dupla cobrana dos procedimentos realizados.
CONSIDERAESFINAIS
Os projetos de reorganizao das prticas de sade necessitam da definio
de estratgias e instrumentos para avaliao, sintonizados com as perspectivas
319
de mudana do modelo de ateno que transcendam os mecanismos de controle
e de aferio do atendimento demanda espontnea (centrada no cuidado
individual) ou reviso de faturas, entre outros.
No atual estgio de construo do SUS, imperativo que os gestores
assumam, de fato, as funes inerentes gesto da sade. O enfrentamento de
problemas e desafios exige deciso poltica de aceitar e incorporar o processo
avaliativo na prtica rotineira e cotidiana, inclusive seus possveis resultados
negativos. Requer, ainda, um esforo coletivo dos agentes institucionais e
pesquisadores, voltado para equacionar as dificuldades existentes, notadamente
quanto s insuficincias e inadequaes metodolgicas e quanto diversidade
terminolgica.
A incorporao da avaliao como prtica sistemtica nos diversos nveis
dos servios e sistemas de sade, que, inclusive, dispem de grande volume de
registros em geral no utilizados, pode propiciar aos gestores um conjunto de
informaes essenciais para a reorientao das prticas de sade e democratizao
do sistema.
A elaborao e a operacionalizao de modelos capazes de monitorar os
processos de reorganizao das prticas de sade, suas relaes com as
necessidades da clientela, bem como os possveis impactos ocorridos no nvel de
sade das populaes so requisitos para a consolidao do SUS.
320
321
ROTEIROPARAAUXILIARAORGANIZAODE
SERVIOSDECONTROLEEAVALIAO
*
Tema 13 - SISTEMADECONTROLEEAVALIAO
* Text o publ i cado no Caderno Pl anej ament o e Gest o em Sade , organi zado por Franci sco Eduardo
de Sade, 2). Verso atual i zada pel a autora para esta publ i cao.
A estruturao dos Servios de Controle e Avaliao nos estados e municpios
imprescindvel para a consolidao do Sistema nico de Sade SUS).
O Sistema de Informaes Ambulatoriais (SAI) e o Sistema de Informaes
Hospitalares (SIH) possuem informaes que extrapolam a esfera financeira,
constituindo-se em importante instrumento para o planejamento, controle e
avaliao dos servios de sade.
Este roteiro foi elaborado para auxiliar neste processo, com questes a
serem observadas e adaptadas realidade de cada estado e municpio, observando-
se as normas j estabelecidas pelo Ministrio da Sade.
SISTEMADEINFORMAESAMBULATORIAIS
O Sistema de Informaes Ambulatoriais do Sistema nico de Sade (SIA/
SUS) um sistema informatizado, operacionalizado de forma descentralizada e que
abrange todos os servios que no sejam caracterizados como internaes hospitalares.
O aprofundamento do processo de descentralizao do SUS, em especial com a
implantao da NOB 01/96, levou necessidade de promover alteraes na estrutura
deste sistema, consubstanciadas na Portaria MS/GM n
o
3.950, de 25 de dezembro de
1998, na Portaria MS/SAS n
o
35, de 4 de fevereiro de 1999 e em normatizaes posteriores.
O SIA/SUS est estruturado em mdulos e submdulos que interagem,
compondo a configurao sistmica para o processamento dos dados, integrados
por tabelas para a consistncia dos mesmos. Tem como objetivos:
fornecer informaes gerenciais para todas as reas do SUS, facilitando o
gerenciamento, o desenvolvimento das atividades de controle e avaliao
dos servios e das aes de sade e do controle oramentrio-financeiro;
322
possibilitar o acompanhamento da execuo dos recursos repassados e
das aes realizadas;
gerar crditos da produo aprovada, com base na tabela do SAI.
O presente trabalho tem como finalidade apresentar uma viso geral do
SIA/SUS, abordando os documentos de entrada e sada, assim como suas crticas.
DocumentosdeEntrada no Sistema
1. Mdulo Cadastro
Destina-se a registrar as informaes sobre a estrutura das Unidades
Prestadoras de Servio (UPS) ambulatoriais integrantes da rede SUS e Entidades
Mantenedoras. O cadastramento da UPS o ato de incluso desta unidade no
Sistema de Informaes Ambulatoriais.
Este mdulo compe-se dos seguintes documentos:
Ficha de Cadastro Ambulatorial (FCA),
Ficha de Cadastro Complementar (FCA/Complementar),
Ficha Cadastral de Mantenedora ou Profissional (FMP).
A FCA o documento utilizado para cadastrar as UPS e contm dados que
identificam e caracterizam a capacidade instalada da Unidade (recursos humanos,
instalaes fsicas e servios especializados).
A FCA/Complementar o documento que complementa o cadastramento das
Unidades que realizam Procedimentos de Alta Complexidade, cuja produo
apresentada mediante a Autorizao de Procedimentos de Alta Complexidade (APAC).
A FMP o documento utilizado para cadastrar entidades mantenedoras,
contendo os dados de identificao, localizao e conta bancria. Tem por
finalidade reunir o crdito de diversas Unidades, vinculadas Mantenedora, em
uma nica conta corrente, a da Mantenedora.
No processamento da FCA, o sistema realiza crticas simples que
possibilitam a identificao de erros de preenchimento e crticas do sistema
cruzadas. Por exemplo: CGC com dgito verificador errado; servio/classificao
com atividade profissional exigida.
A Unidade s cadastrada no sistema quando no so identificados
erros na FCA.
323
2. Mdulo Oramento
Ficha de Programao Fsico-Oramentria (FPO)
A FPO o documento utilizado para registrar a programao fsico-
oramentria de cada UPS. Este documento contm os dados sobre o nvel de hierarquia,
nvel de apurao e deve ser preenchida por procedimento (quantitativo fsico).
Bloco 01 Procedimentos de Ateno Bsica
Grupo 01 Aes executadas por profissionais de enfermagem e outros profissionais de
sade de nvel mdio
Grupo 02 Aes mdicas bsicas
Grupo 03 Aes bsicas de odontologia
Grupo 04 Aes executadas por outros profissionais de nvel superior
Grupo 05 Procedimentos bsicos de vigilncia sanitria
Bloco 02 Procedimentos Especializados
Grupo 07 Procedimentos especializados realizados por profissionais mdicos, outros de
nvel superior e de nvel mdio
Grupo 08 Cirurgias ambulatoriais especializadas
Grupo 09 Procedimentos traumato-ortopdicos
Grupo 10 Aes especializadas em odontologia
Grupo 11 Patologia clnica
Grupo 12 Anatomopatologia e citopatologia
Grupo 13 Radiodiagnstico
Grupo 14 Exames ultra-sonogrficos
Grupo 17 Diagnose
Grupo 18 Fisioterapia (por sesso)
Grupo 19 Terapias especializadas (por terapia)
Grupo 21 Prteses e rteses
Grupo 22 Anestesia
Bloco 03 Procedimentos Assistenciais de Alta Complexidade
Grupo 26 Hemodinmica
Grupo 27 Terapia renal substitutiva
Grupo 28 Radioterapia (por especificao)
Grupo 29 Quimioterapia (custo mensal)
Grupo 30 Busca de rgos para transplante
Grupo 31 Ressonncia magntica
Grupo 32 Medicina nuclear in vivo
Grupo 33 Radiologia intervencionista
Grupo 35 Tomografia computadorizada
Grupo 36 Medicamentos
Grupo 37 Hemoterapia
324
A FPO no permite estabelecer metas fsicas para realizao de
procedimentos que a unidade no tenha capacidade para realizar.
3. Mdulo Produo
Boletim de Produo Ambulatorial (BPA)
APAC/Magntico
O BPA o documento utilizado pelos prestadores para registrar os
procedimentos executados mensalmente, devendo ser preenchido em cada
UPS e entregue ao gestor em formulrio ou em meio magntico, nos prazos
estipulados.
No BPA devem ser registrados todos os procedimentos realizados na
unidade, independente da programao, sem que este registro gere compromisso
de pagamento. Na ocorrncia de procedimentos realizados e no apresentados no
BPA do ms correspondente, o sistema aceita a apresentao at trs meses aps
sua realizao, separados por competncia.
A APAC/Magntico o instrumento para coleta de informaes gerenciais
e cobrana dos procedimentos de alta complexidade, assim como o cadastramento
do paciente no Banco de Dados Nacional.
Os documentos citados (BPA, APAC/Magntico) so encaminhados pelas
unidades ao gestor, que o responsvel pela aferio dos dados e encaminhamento
para processamento, de acordo com a condio de habilitao municipal e as
normas estabelecidas.
4. Mdulo DiferenadePagamento
Boletim de Diferena de Pagamento (BDP)
O BDP tem por finalidade ajustar a produo e o pagamento decorrente de
reviso tcnica e/ou de auditoria in loco. o documento para realizar ajustes de
pagamento. utilizado exclusivamente pelo gestor, em carter excepcional, para
registrar os valores de cobrana indevida - BDP de dbito -, podendo ser referente
competncia em processamento e at quatro competncias anteriores.
importante que o gestor comunique oficialmente ao prestador no momento da
sua emisso.
325
5. Mdulo Clculo parao Crdito
Este mdulo tem por finalidade apurar os valores para o crdito da produo
ambulatorial, com base na Tabela de Procedimentos do SIA/SUS vigente, a partir
da produo aprovada do ajuste de dbito e desconto de tributos.
6. Tabelasdo SIA/SUS
Tabelas Descritivas dos Procedimentos
Relacionam todos os procedimentos ambulatoriais remunerados pelo SUS,
com a seguinte apresentao:
- Cdigo do Procedimento: estruturado da seguinte forma - GG.SSO.DD-
DV, em que:
GG = identifica o grupo de procedimentos,
SS = identifica o subgrupo de procedimentos,
O = representa o nvel de organizao dado a um conjunto de aes de
sade,
DD = identifica o detalhamento do procedimento,
DV = identifica o dgito verificador do cdigo do procedimento.
- Nome do procedimento, incluindo quando necessrio a especificao
das condies para sua execuo.
- Nvel de hierarquia: estabelece o grau de complexidade da unidade
necessrio para a execuo do respectivo procedimento.
- Servio/Classificao: identifica qual o servio de apoio de diagnose e
terapia ou programas necessrios execuo do procedimento. A
classificao identifica o grau de complexidade e/ou o vnculo do servio
com a UPS.
- Atividade Profissional: estabelece a especificao das atividades
profissionais que esto aptas realizao do procedimento.
- Tipo de Prestador: estabelece que tipo de prestador est autorizado a
realizar o procedimento.
- Tipo de atendimento: estabelece em que tipos de atendimento o
procedimento pode ser executado.
326
- Grupo de atendimento: estabelece em que grupos de atendimento o
procedimento pode ser executado.
- Faixa etria: estabelece as faixas etrias a serem associadas ao
procedimento.
- Valor do procedimento: identifica o valor do procedimento.
Tabelas Decompostas de Valores
Relacionam todos os procedimentos remunerados pelo SUS, com os valores
totais dos mesmos. Tm a seguinte estrutura:
- Cdigo do procedimento
- Nome do procedimento
- Valor dos servios profissionais (SP)
- Valor dos servios do anestesista (ANEST)
- Valor dos outros insumos utilizados para a realizao do procedimento
(OUTROS) e
- Valor total do procedimento (TOTAL).
As Tabelas Descritivas de Procedimentos e as Tabelas Decompostas de
Valores so publicadas oficialmente em portarias especficas da AS/MS.
Tabelas de Consistncias do Sistema
Permitem validar o cadastro, a programao e a produo ambulatorial. O
Sistema utiliza tabelas nacionais, locais e de consistncia cruzada, para verificao
e validao dos dados, durante o processamento.
Tabelas Nacionais
- Tabela de Tipo de Unidade
- Tabela de Caracterizao do Prestador
- Tabela de Turno de Atendimento
327
- Tabela Fluxo de Clientela
- Tabela de Atividade Profissional
- Tabela de Servios
- Tabela de Classificao de Servios
- Tabela de Nvel de Hierarquia
- Tabela de Tipo de Atendimento
- Tabela de Grupo de Atendimento
- Tabela de Faixa Etria/Gestante
- Tabela de Motivo de Cobrana
- Tabela de Municpio segundo IBGE
Tabelas Locais
- Distrito Sanitrio
- Regio de Sade
- Agncia Bancria
- Faixa de Numerao de APAC
Tabelas de Consistncia Cruzadas
- Servio/Classificao x Atividade Profissional
- Nvel de Hierarquia x Tipo de Unidade
- Procedimento x Servio/Classificao
- Procedimento x Nvel de hierarquia
- Procedimento x Tipo de Prestador
- Procedimento x Tipo de Atendimento
- Procedimento x Grupo de Atendimento
- Procedimento x Faixa Etria
328
Crticasdo Sistema
O sistema durante o processamento dos dados realiza uma srie de crticas
que permitem verificar a coerncia das informaes em relao ao cadastro,
programao e produo das Unidades, bem como evitar erros de preenchimento
dos documentos e pagamentos indevidos.
PrincipaisSadasdo Sistema
So constitudas por relatrios estatsticos, financeiros e contbeis, com o
objetivo de possibilitar aos gestores do Sistema o acompanhamento, controle e
avaliao das aes e servios de sade, bem como de subsidiar o (re)planejamento
das aes implementadas.
1. RelatriosdeCadastro
Situao Cadastral da Unidade
Permite conhecer o potencial da unidade para gerao de servios. Permite
ainda avaliar a compatibilidade entre a capacidade operacional da unidade e a
programao fsico-oramentria (FPO).
Situao Cadastral da Mantenedora
Permite identificar as Entidades Mantenedoras existentes e as unidades
prestadoras de servios a elas vinculadas.
Situao Cadastral do Profissional
Contm informaes que identificam o odontlogo, o mdico e as
especialidades.
2. RelatriosdeProgramao
Acompanhamento da Programao Fsico-Oramentria
Permitem verificar a adequao entre as metas fsicas e oramentrias,
constituindo um suporte de ajuste da programao ou reprogramao.
3. RelatriosdeProduo
Relao das Unidades sem Produo
329
Identifica as unidades que, embora programadas para a prestao de servios,
no apresentam produo, ou que tiveram sua produo rejeitada no ms.
Freqncia de Consultas
Fornece informaes referentes freqncia dos diversos tipos de consultas
e o percentual de cada tipo com relao ao total de consultas. emitido por
unidade, municpio, regio e distrito sanitrio.
Freqncia de Procedimentos
Fornece informaes referentes freqncia dos procedimentos realizados
e o percentual em relao ao total. emitido por ordem decrescente de freqncia
do procedimento ou de valor, por unidade, por municpio, estado. Fornece, ainda,
informaes sobre o gasto mdio no perodo (1 ms, 2 meses, etc), e o acumulado
no ano.
Sntese da Produo Ambulatorial
Fornece, por unidade, a relao dos procedimentos apresentados no ms,
identificando os procedimentos pagos, rejeitados ou pagos parcialmente em funo
das crticas de produo realizadas e os respectivos motivos da rejeio.
Permite identificar erros de preenchimento no BPA, desatualizao ou
omisses de dados cadastrais, cobranas indevidas e distores na programao.
Sntese de Produo Individual
Fornece, por UPS, a relao dos procedimentos apresentados pelos
profissionais mdicos ou odontlogos para pagamento direto de seus honorrios,
identificando os procedimentos pagos e rejeitados com os motivos da rejeio.
4. RelatriosdePagamento
Discriminativo de Pagamento
Fornece ao prestador o discriminativo de pagamento.
Relao de Crdito Bancrio
Identifica os prestadores e os valores a serem creditados.
Sntese de Diferena de Pagamento
Demonstra as diferenas de pagamento de dbito, solicitadas pelo gestor.
Sntese de Pagamento Ambulatorial
330
Fornece informaes sobre os valores lquidos e brutos referentes aos
servios prestados, discriminando os respectivos descontos.
Ajustes Pendentes
Informa, identificando a unidade, os valores que no foram debitados em
virtude da unidade no ter apresentado faturamento suficiente para o desconto
total do dbito.
OutrosDocumentos
TABSIA
Permite a apurao das quantidades e valores de procedimentos
ambulatoriais apresentados para cobrana pelos prestadores de servio e
aprovados pelas Secretarias Municipais e Estaduais.
Possibilita agregaes por Municpio, Estado, Regies de Sade e totais
Brasil, com detalhamento por ms de cobrana ou atendimento, Tipo de Prestador,
Atividade Profissional, Item de Programao, grupos especiais de procedimentos,
gesto financeira, e outros.
Dispe de um processo de seleo que possibilita restringir ou individualizar
a pesquisa em qualquer dos nveis acima citados, sendo importante instrumento
de avaliao das aes desenvolvidas, com vistas ao processo de acompanhamento
e/ou replanejamento.
VALSIA
Aplicativo destinado pesquisa de valores ambulatoriais creditados aos
prestadores, municpios e estados.
Fornece detalhamento para cada um desses nveis por Item de Programao
e Tipo de Prestador.
Permite tambm pesquisa de dados cadastrais que fornecem detalhamento
de prestadores, bem como auxlio na obteno da chave (CPF/CGC) ou (Cd. do
Municpio) para pesquisa de valores.
331
Competncias
NaGesto PlenadeSistema
O gestor gerencia o SIA - programa, cadastra, realiza a programao fsico-
oramentria das UPS, controla e avalia as aes e servios de sade, transmite
em meio magntico as informaes para o DATASUS/MS e paga aos prestadores;
encaminha para a SES cpias dos disquetes, observando os dispositivos do MS.
NasGestesPlenadaAteno Bsica
As aes bsicas so de responsabilidade do gestor a programao,
cadastro, programao fsico-oramentria das UPS, controle e avaliao das
aes e servios de sade, pela remessa das informaes ao DATASUS/MS por
meio magntico, e cpias dos disquetes SES, em cumprimento aos dispositivos
ministeriais.
Aes Especializadas e de Alta Complexidade - em geral o cadastramento,
a programao e a oramentao so realizadas em conjunto, SES/SMS, cabendo
ao gestor municipal a avaliao e controle das aes, encaminhar SES a produo
(BPA), sendo esta responsvel pelo envio por meio magntico ao DATASUS/MS.
ROTEIROBSICOPARACONTROLEEAVALIAODOSIA/SUS
Os gestores estaduais e municipais devem criar equipes multiprofissionais
para executarem as atividades de controle e avaliao do Sistema.
Considera-se neste processo, duas formas de atuao: analtica e operativa.
Ao analtica - precede a operativa e destina-se a acompanhar, controlar
e avaliar o desempenho dos servios, atravs da anlise de relatrios emitidos
pelo Sistema. Abrange todos os procedimentos de prestao de assistncia sade,
atravs da anlise dos conjuntos de dados gerados pelos diversos documentos de
anlise e consulta, bem como documentos de atendimento.
Ao operativa verifica in loco a eficincia e eficcia do sistema, expressa
pela cobertura proporcionada, pela qualidade dos servios oferecidos, pelas metas
de programao. Apura possveis distores detectadas nas aes analticas.
332
DocumentosdeAnliseeConsulta
Ficha de Atendimento Ambulatorial (FAA)
Boletim de Produo Ambulatorial (BPA)
Tabela de Procedimentos Ambulatoriais
Relatrios de Cadastro
- Situao Cadastral de UPS e Mantenedora
- Estatstica Cadastral
- Acompanhamento da Programao Fsico-Oramentria (FPO)
Relatrios de Produo
- Relatrios de unidades sem produo
- Freqncia de consultas
- Freqncia de procedimentos
Sntese de Produo Ambulatorial
- Relatrios de pagamento
- Sntese de diferena de pagamento
- Relao de crdito bancrio efetuado
As aes analticas consistem em:
Avaliar a quantidade dos servios produzidos por cada UPS;
verificar a proporcionalidade do nmero de procedimentos prestados pelo
nmero de profissionais e horas trabalhadas em cada unidade, nas diversas
atividades profissionais;
verificar as distores de atendimento em relao a srie histrica e a meta
fsico-oramentria;
revisar, do ponto de vista tcnico-administrativo, os documentos referentes
a exames e atendimentos;
comprovar o grau de complexidade dos procedimentos com a capacidade
tcnica da UPS;
333
constatar a proporcionalidade na solicitao de servios complementares
de diagnstico e terapia.
As aes operativas consistem em:
Verificar se a unidade mantm registros de todos os atendimentos
ambulatoriais.
Em relao aos procedimentos ambulatoriais, as aes operativas so:
BLOCO1- PROCEDIMENTOSDEATENOBSICA
importante que todas as aes deste bloco sejam registradas, ainda que
no gerem pagamento, uma vez que os recursos so definidos segundo um valor
per capita.
Grupo 1- Aesexecutadaspor profissionaisdeenfermagemeoutros
profissionaisdesadedenvel mdio
Verificar se as visitas esto sendo documentadas em relatrios, contendo:
nome, endereo, data da visita, procedimentos realizados e assinatura do
profissional que as realizou. Nos casos de atendimentos na Unidade
tambm estes devem ser registrados.
Grupo 2 - Aesmdicasbsicas
Verificar se as visitas e consultas esto sendo documentadas, contendo
dados de identificao do paciente, anamnese, impresso diagnstica e
conduta; em caso de visitas, nome, endereo, data da visita, procedimentos
realizados e assinatura do profissional que as realizou.
Grupo 3- Aesbsicasdeodontologia
Verificar se as aes esto sendo documentadas, contendo dados de
identificao do paciente e procedimentos realizados, bem como assinatura
do profissional/tcnico que as realizou.
Verificar se ocorre seleo prvia dos participantes do grupo e se h
acompanhamento de todo o grupo durante o programa.
334
Verificar se elaborado no final de cada perodo (1 ano), relatrio com a
avaliao epidemiolgica de cada grupo submetido aos procedimentos coletivos.
Verificar se a Unidade identifica os indivduos que participam do programa
ao longo do ano, atravs de relao nominal dos pacientes de cada grupo,
que dever ficar disposio do Controle e Avaliao.
Grupo 4 - Aesexecutadaspor outrosprofissionaisdenvel superior
Verificar se as visitas e atendimentos esto sendo documentados, contendo
dados de identificao do paciente e aes/atividades realizadas; em caso
de visitas, nome, endereo, data da visita, procedimentos realizados e
assinatura do profissional que as realizou.
Grupo 5 - Procedimentosbsicosdevigilnciasanitria
Considerar um procedimento por visita efetuada, independente do nmero
de tcnicos participantes e do tempo decorrido.
Verificar se as visitas esto sendo devidamente documentadas, contendo:
durao, local visitado, tipo de estabelecimento, data, medidas adotadas
na constatao de irregularidades e assinatura do(s) responsvel(eis).
importante ressaltar, ainda, as aes desenvolvidas pelas Equipes de
Sade da Famlia (PSF) e Agentes Comunitrios da Sade (PACS) naqueles
municpios que tiverem implantado esta estratgia de atendimento. Como a
implementao do Sistema de Informaes da Ateno Bsica (SIAB) obrigatria,
a equipe de avaliao e controle deve verificar o correto preenchimento dos
formulrios e a alimentao sistemtica da base de dados do sistema.
BLOCO2 - PROCEDIMENTOSESPECIALIZADOS
Grupo 7- Procedimentosespecializadosrealizadospor profissionais
mdicos, outrosdenvel superior edenvel mdio
Verificar se os atendimentos esto sendo documentados, contendo dados
de identificao do paciente e aes/atividades realizadas. importante
verificar o atendimento clientela referenciada da ateno bsica, que
deve ter o acesso garantido.
335
Verificar se as consultas e atendimentos so conduzidos no sentido de que
o retorno do paciente restrinja-se aos casos de absoluta necessidade.
Verificar no Boletim de Atendimento os exames solicitados e teraputica
prescrita.
Verificar o resultado de exames auxiliares e resultados teraputicos,
decorrentes de consultas, no pode ser considerada como uma nova
consulta.
Grupo 8 - Cirurgiasambulatoriaisespecializadas
Verificar se h registro de descrio das cirurgias e se o boletim de anestesia
encontra-se anexado.
Verificar, nas salas de pequena cirurgia e cirurgia ambulatorial, as condies
estruturais higinico-sanitrias, de esterilizao e de desinfeco dos
instrumentos.
Verificar se a sala de cirurgia ambulatorial dispe de material para
reanimao e manuteno cardiorrespiratria, materiais para oxigenao,
aspirao e para os procedimentos cirrgicos.
Verificar se garantida a assistncia ao paciente aps sua alta, se o mesmo
apresentar complicaes durante as 24 horas aps o ato cirrgico.
Verificar se a sala de pequena cirurgia e/ou cirurgia ambulatorial est
localizada no ambulatrio ou se utilizado o centro cirrgico do hospital,
o que favorece a possibilidade de ocorrer cobrana nos Sistemas SIA e SIH.
Verificar se a Unidade garante suporte hospitalar para os casos que
eventualmente necessitem de internao, em conseqncia de
intercorrncias.
Verificar, no caso de cirurgias oftalmolgicas, se no ocorre cobrana nos
dois sistemas, o que caracteriza dupla cobrana, uma vez que algumas destas
cirurgias constam na tabela de procedimentos dos dois sistemas (SIH e SIA).
Grupo 9 - Procedimentostraumato-ortopdicos
Verificar se h cobrana em BPA de RX considerada indevida por estar
includa nos procedimentos ortopdicos.
Verificar se os laudos radiolgicos, comprobatrios do diagnstico, esto
anexados ao documento de atendimento.
336
Verificar se os exames esto devidamente identificados, com nome ou
nmero de registro do paciente.
Grupo 10 - Aesespecializadasemodontologia
Verificar se os dados da Ficha Clnica so transcritos para o Mapa de
Produo Diria ou Boletim Dirio de Atendimento Odontolgico, o qual,
consolidado, informar a produo diria da Unidade.
Verificar se est sendo preenchida a Ficha de Atendimento Odontolgico
(FAO), que dever estar disposio para consulta por parte da equipe de
controle e avaliao.
Verificar o atendimento clientela referenciada da rede de servios, que
deve ter o acesso garantido.
Grupo 11- Patologiaclnica
Observar se os quantitativos de exames seguem os parmetros de
programao em relao s consultas mdicas, e se as requisies so
limitadas indicao necessria para a elucidao do diagnstico.
Verificar a proporcionalidade de resultados negativos.
Observar se, em unidades ambulatoriais de hospitais, ocorre cobrana no
BPA dos exames para fins de internao, pois os mesmos esto includos
no valor da AIH correspondente internao.
Verificar se as lminas de citologia esto adequadas, se h falhas no
manuseio e se o acondicionamento das mesmas est correto para o caso de
transporte para o laboratrio.
Verificar as condies gerais e validade de uso de insumos como: reagentes,
corantes, placas e outros.
Verificar o destino dado ao material de exame realizado, bem como a seus
recipientes.
Verificar, junto aos laboratrios, sua participao no Programa de Controle
de Qualidade desenvolvido pela Sociedade Brasileira de Patologia Clnica
(SBPC). Constatar o envio mensal pelos laboratrios SBPC dos testes
para avaliao.
337
Grupo 12 - Anatomopatologiaecitopatologia
Observar se os quantitativos de exames seguem os parmetros de
programao em relao s consultas mdicas, e se as requisies so
limitadas indicao necessria para a elucidao do diagnstico.
Verificar se as lminas de citologia esto adequadas, se h falhas no
manuseio e se o acondicionamento das mesmas est correto para o caso de
transporte para o laboratrio.
Verificar as condies gerais e validade de uso de insumos como: reagentes,
corantes, placas e outros.
Verificar o destino dado ao material de exame realizado, bem como seus
recipientes.
Verificar junto aos laboratrios, sua participao no Programa de Controle de
Qualidade desenvolvido pela Sociedade Brasileira de Patologia Clnica - SBPC.
Constatar o envio mensal pelos laboratrios SBPC dos testes para avaliao.
Grupo 13 - Radiodiagnstico
Verificar de forma aleatria, se so cumpridas integralmente as solicitaes
contidas nas requisies.
Verificar a compatibilidade entre o quantitativo de laudos emitidos e os
recursos humanos.
Verificar a compatibilidade entre o grau de complexidade dos exames
realizados, com os equipamentos disponveis.
Observar se os laudos esto completos, constando a assinatura do mdico
responsvel.
Grupo 14 - Examesultra-sonogrficos
Verificar de forma aleatria, se so cumpridas integralmente as solicitaes
contidas nas requisies.
Verificar a compatibilidade entre o quantitativo de laudos emitidos e os
recursos humanos.
338
Observar se os laudos esto completos, constando a assinatura do mdico
responsvel.
Verificar o atendimento clientela referenciada, segundo fluxo previamente
estabelecido.
Grupo 17- Diagnose
Verificar se h registro de descrio dos procedimentos.
Verificar, nas salas de atendimento, as condies estruturais higinico-
sanitrias de esterilizao e de desinfeco dos instrumentos.
Verificar a proporcionalidade de procedimentos solicitados/realizados e o
nmero de consultas mdicas.
Verificar o atendimento da clientela referenciada pela rede pblica de
servios.
Grupo 18 - Fisioterapia
Verificar se so realizadas reavaliaes durante o perodo do tratamento,
principalmente em acidentados do trabalho.
Verificar no pronturio a existncia de prescrio e quantidades de sesses
indicadas.
Verificar se est sendo obedecida a Lei n
o
6.856 de 1994, que fixa a jornada
de trabalho dos profissionais fisioterapeuta e terapeuta ocupacional em
trinta horas semanais.
Verificar se h observncia do parecer do Conselho Federal de Fisioterapia
e Terapia Ocupacional (COFITO), que estabelece um parmetro de
produtividade de 5 (cinco) pacientes/hora.
Verificar o correto preenchimento da ficha de atendimento e assinatura do
paciente nas sesses realizadas, no sendo permitido que as assinaturas
se dem antes das sesses.
339
Grupo 19 - Terapiasespecializadas
Verificar se h registro de descrio dos procedimentos realizados.
Verificar, nas salas de atendimento, as condies estruturais higinico-
sanitrias de esterilizao e de desinfeco dos instrumentos.
Verificar a proporcionalidade de procedimentos solicitados/realizados e o
nmero de consultas mdicas.
Verificar o atendimento da clientela referenciada pela rede pblica de
servios.
Grupo 21- Prteseserteses
Verificar se a Unidade responsvel pelas concesses mantm o cadastro
dos usurios, a rtese/prtese concedida e a data de concesso.
Verificar se so estipulados prazos para novas concesses.
Verificar se consta no processo de concesso, a indicao mdica, a
apreciao da comisso responsvel, a nota fiscal de compra e o recibo
assinado pelo usurio.
Verificar se esto sendo cumpridas as diretrizes gerais para concesso,
estabelecidas nos dispositivos ministeriais.
Grupo 22 - Anestesia
Os cdigos pertencentes a este grupo so aplicveis para a realizao de
atos cirrgicos e exames em deficientes fsicos ou mentais os procedimentos
para os quais se permite o ato anestsico constam da Tabela de Procedimentos do
SIA/SUS.
Tambm existem atos anestsicos neste grupo para a realizao de
determinados procedimentos odontolgicos, em pacientes que se enquadrem nos
grupos citados anteriormente.
importante verificar a utilizao destas aes de sade e o seu registro
fidedigno.Os responsveis pela sua realizao devem carimbar e assinar as fichas
de atendimento, que devem conter tambm a assinatura do paciente ou do seu
responsvel.
340
BLOCO3 - PROCEDIMENTOSASSISTENCIAISDEALTACOMPLEXIDADE
A realizao dos procedimentos que integram este bloco implica a cobrana
por APAC, que dispe de documentos prprios, descritos a seguir.
- Laudo de solicitao de APAC documento pelo qual o profissional solicita
o procedimento a ser realizado, devendo ser corretamente preenchido,
assinado e carimbado;
- Autorizao de Procedimento de Alta Complexidade (APAC I Formulrio)
documento emitido pelo rgo autorizador devidamente credenciado pelo
Gestor Municipal ou Estadual (dependendo da condio de gesto municipal
e do acordo da CIB). A APAC I Formulrio emitida em duas vias, ficando
a primeira via com o rgo autorizador e a segunda via com o prestador.
responsabilidade das Secretarias Estaduais de Sade a confeco dos
formulrios, bem como a sua distribuio para os Gestores Municipais, de
acordo com a Portaria MS/SAS n
o
492, de 26 de agosto de 1999;
- Controle individual de freqncia documento obrigatrio nos procedimentos
realizados em srie por determinado perodo (TRS, quimioterapia, entre outros);
- APAC II meio magntico de uso obrigatrio para a identificao do
paciente, registro das informaes e instrumento de cobrana.
Grupo 27- Terapiarenal substitutiva
Verificar o correto preenchimento do laudo mdico para emisso da APAC
Observar se esto sendo cumpridas as normas ministeriais de ateno ao
paciente renal crnico.
Verificar as condies sanitrias do servio, devendo acionar os rgos
competentes, em geral da SES, para a inspeco necessria periodicamente.
Manter articulao com os rgos pblicos responsveis pelas aes de
transplante de rgos.
Verificar se esto sendo realizados os exames necessrios e nos prazos
determinados.
Grupo 28 - Radioterapia
Verificar as condies de armazenamento dos produtos radioativos e a
proteo ambiental.
341
Verificar se o servio obedece s especificaes exigidas pela Comisso
Nacional de Energia Nuclear (CNEM).
Em caso de dvidas, consultar: SIA/CGSIAH/DECAS/MS, por fax (0XX-
61) 225-3174 ou e-mail codec@saude.gov.br
Grupo 29 - Quimioterapia
Observar se esto sendo aplicados os medicamentos prescritos e nas doses
indicadas.
Verificar, nos casos de tratamento de tumores, se consta no pronturio do
paciente o laudo citolgico ou histopatolgico.
Verificar se h uma rotina para acompanhamento dos pacientes tratados.
O controle dos pacientes tratados (consulta de segmento) ser considerado
como consulta, e no um procedimento de quimioterapia.
Em caso de dvidas, consultar: SIA/CGSIAH/DECAS/MS, por fax (0XX-
61) 225-3174 ou e-mail codec@saude.gov.br
Grupo 36 - Medicamentos
O instrumento que d incio ao processo de fornecimento da medicao a
Solicitao de Medicamentos Excepcionais (SME), utilizada para todos os
produtos e que justifica, perante o rgo autorizador, o fornecimento da
medicao.
Os recursos destinados Assistncia Farmacutica/Medicamentos
Excepcionais devem ser gerenciados preferencialmente pela SES, podendo, a
critrio da respectiva CIB, ser alocados sob gesto municipal (Portaria MS/SAS
n
o
409, de 5 de agosto de 1999). Caber tambm a instncia gestora as
normatizaes complementares, que devem explicitar o pacto firmado, as
responsabilidades de cada nvel, o fluxo da solicitao, dentre outros aspectos.
Grupo 37- Hemoterapia
Verificar se o quantitativo do procedimento Mdulo Sorolgico
compatvel (igual ou inferior) com o do procedimento Coleta/
Processamento, nas unidades que realizam os dois mdulos - Coleta/
Processamento e Sorolgico.
342
Verificar se os doadores considerados inaptos esto sendo devidamente
encaminhados para atendimento, com vistas a diagnstico e tratamento.
Verificar na cobrana, atravs do BPA, se o quantitativo do Mdulo Pr-
Transfusional compatvel ao quantitativo do Mdulo Transfusional.
Verificar se as Unidades que recebem excedentes de plasma para separao
em suas diversas fraes, com finalidade teraputica, esto devidamente
autorizadas para tal, pelo Ministrio da Sade atravs de portaria
especfica.
Verificar se esto sendo observadas as normas tcnicas para coleta,
processamento e transfuso do sangue, componentes e derivados, estabelecidas
na Portaria do Ministrio da Sade n
o
1.376, de 19 de novembro de 1993.
DEMAISPROCEDIMENTOSAMBULATORIAISDEALTACOMPLEXIDADE
So eles: hemodinmica, busca de rgos para transplante, ressonncia
magntica, medicina nuclear in vivo, radiologia intervencionista, tomografia
computadorizada, procedimentos especficos para reabilitao.
Estes procedimentos se configuram como aqueles de gerenciamento estratgico,
dadas as suas caractersticas. Para o gestor municipal, fundamental o conhecimento
do acordo pactuado na Comisso Intergestores Estadual respectiva quanto gesto dos
recursos financeiros e dos servios que realizam estes procedimentos e, conseqentemente,
das responsabilidades pelas aes de controle e avaliao a serem desenvolvidas. De
qualquer maneira, citamos a seguir alguns aspectos importantes a serem observados.
Constatar no pronturio, ou na solicitao, a justificativa mdica para a
realizao do procedimento.
Verificar se todos os procedimentos de alta complexidade/alto custo esto
previamente autorizados pelo gestor ou profissional mdico designado,
com exceo dos casos de urgncia/emergncia.
Analisar o custo/benefcio desses exames e terapias, verificando os
resultados dos exames, levantando ndice de resultados negativos e
acompanhando de modo aleatrio os pacientes.
343
344
Formato: 20 x 25 cm
Tipologia: Book Antiqua
Papel: Chamois 70g/m
2
(miolo)
Carto Supremo 250g/m
2
(capa)
Fotolitos: Quadratim
Impresso e acabamento: Armazm das Letras
Rio de Janeiro, agosto de 2001

2001 MS Gestao Municipal de Saude Textos Básicos

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