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Este documento describe alteraciones neurológicas que afectan la voz. Explica que pueden ser de origen periférico o central, y cubre en detalle la parálisis de los nervios laríngeos, incluyendo definiciones, etiología, síntomas, diagnóstico y clasificación de parálisis unilateral y bilateral del nervio recurrente y combinada.
Este documento describe alteraciones neurológicas que afectan la voz. Explica que pueden ser de origen periférico o central, y cubre en detalle la parálisis de los nervios laríngeos, incluyendo definiciones, etiología, síntomas, diagnóstico y clasificación de parálisis unilateral y bilateral del nervio recurrente y combinada.
Este documento describe alteraciones neurológicas que afectan la voz. Explica que pueden ser de origen periférico o central, y cubre en detalle la parálisis de los nervios laríngeos, incluyendo definiciones, etiología, síntomas, diagnóstico y clasificación de parálisis unilateral y bilateral del nervio recurrente y combinada.
Introduccin Alteraciones de origen neuromuscular que afectan la produccin de la voz, pudiendo verse afectada la articulacin y deglucin, segn sea el caso. Pueden darse aisladamente (nivel larngeo). Puede asociarse a otros niveles cercanos (faringe) o pueden ser un signo de una alteracin generalizada.
Etiologa TEC, traumatismos sobre el nervio debido a una ciruga de trax, cuello, base de crneo o ms frecuentemente, en la ciruga tiroidea o tiroidectoma, lesiones del cuello. Secuelas de una intubacin quirrgica. ACV. Neoplsicas. Enfermedades del SNC. Lesiones en los nervios que llegan a la laringe. Infeccin vrica de los nervios o neurotoxinas (sustancias que envenenan o destruyen el tejido nervioso), como el plomo o las toxinas producidas durante la enfermedad de la difteria. Obstruccin mecnica. Debido a una cicatrizacin, un tumor oculto o una fijacin de la articulacin cricoaritenoidea secundaria a un proceso inflamatorio crnico, como es por ejemplo la artritis.
Evaluacin Historia clnica y neurolgica Examen de cabeza y cuello y del tracto respiratorio superior Examen de la funcin articulatoria y vocal Evaluacin clnica de la calidad de la funcin, relacin frecuencia-intensidad y estabilidad y duracin de la fonacin en relacin a la respiracin (parmetros vocales). Evaluacin de la laringe en relacin a la respiracin, la retencin de la respiracin y la deglucin. Examen anatmico. Examen neurolgico
Clasificacin (Manual de Clasificacin de los Trastornos de la Voz I, ASHA.)
1. Patologas del sistema nervioso perifrico Nv. Larngeo superior Parlisis unilateral del Nv. Recurrente Paresia unilateral del Nv. Recurrente Parlisis bilateral del Nv. Recurrente Miastenia Gravis Neuropata perifrica (Neuropata, Sd. Charcot, Neuropata hereditaria sensoriomotora) Temblor fisiolgico
2. Desrdenes del movimiento que afectan a la laringe Disfona espasmdica aductora Disfona espasmdica abductora Disfona espasmdica mixta o abductora-aductora Afectacin vocal por temblor distnico Afectacin vocal por temblor esencial Distona orofacial (Sd. Meige) Apuntes Voz Patolgica Universidad Andrs Bello 2
Discinesia tarda Sd. Tourette
3. Desrdenes del sistema nervioso central ELA Sndrome medular lateral (Sd. Wallenberg) Enfermedad de parkinson Atrofia multisistmica Parlisis supranuclear progresiva Esclerosis mltiple Trastornos cerebelosos Corea de Huntington Parlisis central bilateral del Nv. Recurrente Mioclona
Patologas del sistema nervioso perifrico
1. PARLISIS CORDAL
1.1. Definicin Es la prdida total o parcial de la capacidad de mover los msculos intrnsecos que controlan las cuerdas vocales, no pudiendo incluso realizar los movimientos de abduccin y aduccin, a causa de una lesin localizada en el nervio larngeo inferior o combinado con el nervio larngeo superior. Se puede ver afectada: fonacin, deglucin y respiracin.
Parlisis v/s Paresia
Hablamos de parlisis cuando existe ausencia completa de movimiento del pliegue vocal y, paresia cuando existe algn grado de movimiento, ambos casos son debidos a una lesin nerviosa.
Parlisis del Nervio Larngeo Superior El N. Larngeo Superior inerva el msculo cricotirodeo o tensor de las cuerdas vocales. Su lesin provoca una falta de tonicidad de la cuerda y altera la sensibilidad. Clnicamente se encuentra limitacin para los tonos altos y monotona de la voz, acortamiento de la duracin de la fonacin, descenso del cricoides que es movido por el m. cricotirodeo, y trastornos de la sensibilidad de la mucosa larngea (ausencia de reflejo tusgeno).
Parlisis del Nervio Larngeo Inferior o Recurrente Todos los msculos larngeos a excepcin del m. cricotirodeo, se encuentran inervados por el recurrente. Por lo tanto cualquier lesin de ste produce hemiparlisis larngea. Estas lesiones pueden ser provocadas por yatrogenia (ciruga tirodea), tumores larngeos, esofgicos, traqueales y tirodeos, y en el lado izquierdo por patologa artica, mediastnica, cardaca y pulmonar.
1.2. Sntomas Debido a la incapacidad de poder cerrar las cuerdas vocales, la laringe no puede cumplir adecuadamente con sus funciones y de ah se derivan los sntomas especficos de esta patologa, dependiendo del grado de compromiso y los nervios involucrados:
Apuntes Voz Patolgica Universidad Andrs Bello 3
Disfona. Esfuerzo para hablar. Voz con evidente escape de aire. Aspiracin de alimentos. Tos muy dbil e ineficiente. Sensacin de ahogo o asfixia constante. Incapacidad para levantar objetos pesados o realizar esfuerzos fsicos.
1.3. Diagnstico
Anamnesis: Tipos de sntomas. Momento de aparicin. Intensidad de los sntomas. Afectan o no en el desarrollo de la vida cotidiana del paciente, etc.
1.4. Caracterizacin segn posicin de la cuerda vocal:
a) Posicin de la Cuerda Vocal: Aduccin La voz es buena, pero la dificultad respiratoria que produce puede comprometer la vida del paciente pudiendo requerir traqueotoma.
b) Posicin de la Cuerda Vocal: Paramediana La disnea puede ser importante si el compromiso es bilateral. La disfona es discreta y la voz puede ser bitonal. Hay mayor fatiga vocal. Tambin puede ocurrir en una lesin recurrencial. Si el compromiso es bilateral se denomina Sndrome de Riegel. Si la aduccin est conservada se denomina Sndrome de Gerhardt o parlisis de dilatadores.
c) Posicin de la Cuerda Vocal: Intermedia Se denomina tambin parlisis en posicin cadavrica. Hay disnea de esfuerzo y disfona de importancia variable en caso de compromiso unilateral. La voz puede ser bitonal. Fatiga vocal.
d) Posicin de la Cuerda Vocal: Abduccin Apuntes Voz Patolgica Universidad Andrs Bello 4
No hay disnea. Se pierde la funcin de esfinter primitivo de la laringe. La disfona es de importancia en caso de compromiso bilateral. La cuerda sana puede desarrollar una aduccin compensatoria.
1.5. Clasificacin Parlisis recurrencial unilateral Parlisis recurrencial bilateral Parlisis combinada unilateral Parlisis combinada bilateral Parlisis unilateral del larngeo superior
a) Parlisis Unilateral Recurrencial Lesin del nervio recurrente (o larngeo inferior) desde el ncleo ambiguo (bulbo raqudeo) hasta sus terminaciones en los msculos larngeos. Puede manifestarse total o parcial. Se manifiesta por alteraciones vocales, respiratorias y deglutorias.
Etiologa: por afectacin traumtica, compresin, neuritis y postiroidectoma. Es la ms comn en CV izquierda por recorrido anatmico del nervio, quedando ms expuesto a noxas externas, quirrgicas, incluso vasculares (menos comunes). El nervio recurrente larngeo derecho se desprende del vago en la base del cuello, detrs de la glndula paratiroides y rodeando la arteria subclavia por delante en un giro anteroposterior. El izquierdo ,en cambio, nace en el trax y rodea el cayado artico en el mismo sentido.
Evaluacin: Realizada con espejo, fibroscopa nasal o fibroscopa rgida. Inmovilidad de la CV durante respiracin, emisin de /i/ y durante tos. Borde libre de CV puede aparecer recto o arqueado (signo de atrofia e hipotona). Basculacin del aritenoides descendiendo la CV afectada y se desnivela. En estroboscopa se detecta asimetra vibratoria con disminucin o ausencia, o aumento de amplitud vibratoria.
Signos subjetivos: Disminucin de eficacia vocal, agravamiento del tono, fatiga vocal, sensacin de ahogo durante la fonacin, secreciones y sensacin de cuerpo extrao que llevan al carraspeo. Voz conversacional: Alteracin del timbre: soplada con desonorizaciones. Bitonalidad o diplofona: superposicin de dos tonos diferentes en una relacin armnica. En hombres se observa altura tonal encima de la media con tendencia al falsete, mientras que en mujeres es ms grave perdiendo el registro agudo. Voz proyectada: falta de eficacia vocal. Intensidad limitada. Acentuacin de la bitonalidad. Aumento del tono. Voz cantada: irregular o imposible, a veces es posible la emisin en registro agudo.
b) Parlisis Bilateral Recurrencial Por ciruga de tiroides o trauma externo. Posicin paramediana y/o mediana. Disnea intensa. Voz normal. Existe onda mucosa. Puede existir mnimo movimiento de aduccin por el cricotiroideo o musculatura constrictora del vestbulo.
c) Parlisis combinada unilateral Apuntes Voz Patolgica Universidad Andrs Bello 5
Parlisis del recurrente + larngeo superior. Lesiones altas sobre ganglio periforme. Alteracin de deglucin (aspiraciones). Si la lesin es nuclear hay disfuncin del velo del paladar. Lesiones postciruga de tiroides o cuello (diseccin ganglionar) donde se conserva la funcin sensitiva.
d) Parlisis combinada bilateral Muy rara, con posicin intermedia o lateral. Severa disfuncin vocal y deglutoria. Aspiraciones e ineficiencia de la tos. Por traumas severos.
e) Parlisis unilateral del larngeo superior Rara. Escasa sintomatologa. Poca afectacin del movimiento. Por intubacin o post diseccin del lbulo superior de la tiroides. Asimetra de las cuerdas, menor elongacin de CV afectada (hiato hemiojival y cuerda vocal afectada ms baja). Parlisis del cricotirodeo, se afecta la tensin. Acortamiento de la extensin tonal, prdida de tonos agudos, puede existir bitonalidad.
2. MIASTENIA GRAVIS
2.1. Definicin Enfermedad de compromiso autoinmune perifrico que afecta a los msculos esquelticos. Ms frecuente en mujeres de 15 a 20 aos. Anticuerpos contra receptor de acetilcolina. 2.2. Sntomas Las alteraciones de la voz es el primer sntoma por lo general. Existe incompetencia del velo, lo que afecta la resonancia (nasalizacin) Disfona por uso mantenido de la voz o al atardecer Fatiga vocal Sntomas fluctuantes Se observa paresia NO parlisis 2.3. Tratamiento Teraputicos: reposo programados. Farmacolgico: corticoides, inmunoglobulinas, entre otros. Quirrgico: timectoma.
3. TEMBLOR FISIOLGICO
Suele presentarse en las extremidades superiores. Es de baja amplitud y alta frecuencia. Puede presentarse en descanso, por cambio postural o en accin. En la voz se observan modulaciones del tono (8-13 Hz) y la intensidad en fonacin de vocales. Alteraciones que afecta el movimiento de la laringe.
Desrdenes del movimiento que afectan a la laringe
1. Disfona Espasmdica Grupo de trastornos de la voz caracterizados por problemas graves y espasmdicos de la aproximacin de las CV. Se distinguen dos: Disfona espasmdica aductora Apuntes Voz Patolgica Universidad Andrs Bello 6
Disfona espasmdica abductora Tratamiento mdico-teraputico: tratamiento fonoaudiolgico y toxina botulnica.
1.1. Disfona Espasmdica Aductora Los pliegues vocales se aproximan entre s tan tensamente que es imposible producir una vibracin sostenida del pliegue vocal. Ronquera inespecfica asociada a golpe gltico y quiebres vocales que evolucionan a laringoespasmos. Fonacin forzada, distorsionada con un enorme esfuerzo e intensidad vocal pequea. La fonacin sostenida es muy difcil por la hiperaduccin que impide la vibracin. Rer, cantar y vocalizaciones no comunicativas no estn generalmente afectadas. Pacientes presentan dificultad respiratoria y dolor muscular, contraccin de cuello, hinchazn de venas al intentar fonar.
1.2. Disfona Espasmdica Abductora Se refiere a un tipo grave de disfona de soplo en la que los pliegues se abducen episdicamente en posicin lateral. Menos frecuente que la aductora, con momentos intermitentes de afona y soplo. Se caracteriza por laringoespasmos en los que las CV se aproximan brevemente y luego se abducen abruptamente, impidiendo as su vibracin y causando un soplo episdico. Laringe aparece normal en reposo. CV se aproximan, pero al intentar fonacin se abducen fuertemente.
Alteraciones del sistema nervioso central
Afectan tanto la voz como la articulacin. La voz puede ser parte de los signos, sin embargo puede no ser tan relevante como otros aspectos afectados dentro de la patologa. Los cuadros que cursan con disartria, que incluye dentro de sus parmetros la voz.
1. ELA Enfermedad degenerativa y progresiva que afecta a ambas motoneuronas. Debilidad y fasciculaciones en cuello, cara, velo, faringe, mastero. Habla borrosa, imprecisin de consonantes, hipernasalidad, habla lenta y montona (disartria). Disfagia Puede observarse hiperaduccin (espasticidad) o lentitud en apertura (flaccidez).
2. Alteraciones cerebelosas Disartria atxica Habla lenta, tensa y montona Habla espaciada y explosiva Tono bajo con bruscos cambios en fonacin sostenida.
3. Enfermedad de Parkinson Alteracin articulatoria del lenguaje hablado. Dificultad para alzar la voz Voz montona Se encuentra hiatus central con movimientos de aduccin/abduccin al fonar. Puede haber disfagia
4. Parlisis suprabulbar Prdida de coordinacin de movimientos respiratorios y fonatorios hiperactividad y debilidad muscular coexisten. Apuntes Voz Patolgica Universidad Andrs Bello 7
Provocados por ACV, TEC, parlisis cerebral. Disfagia. Disartria Voz spera Tensin y esfuerzo al fonar Quiebres tonales bruscos Baja intensidad Monotona