Procesul de ngrijire al pacientului cu reflux gastro-esofagian
a) Interviu: Informaii generale: Numele i prenumele: H.A. Vrsta: 65 de ani Starea civil: cstorit Copii: nu Profesia: casnic ocalitatea de domiciliu: !ai "ia#nosticul la internare: $sofa#it de reflu% "ata internrii: &'.().)(&* Obinuine de via: !onsumatoare de: Alcool +da Cafea da ,utun +nu "ro# +nu "iet # regim alimentar + nu respect un re#im adecvat $lergii cunoscute + nu se tie aler#ic Probleme de sntate: $ntecedente medicale personale: $ntecedente %eredocolaterale: &otivele internrii actuale: dureri epi#atrice- re#ur#ita.ii acide- piro/is inapeten. vrsturi an%ietate Istoricul strii actuale: Pacient 0n varsta de 65 de ani- cunoscuta cu H,A !!! C- C!C- cu aritmie e%trasistolica se internea/a pentru dureri epi#atrice- re#ur#ita.ii acide- piro/is acu/nd inapetenta i vrsturi la momentul pre/entarii la internare 0n sec.ia de #astroenterolo#ie. Asociat mai pre/int dureri articulare. 'xamenul clinic general: (egumente i mucoase: normal colorate- )reutate: 1* 2# *nlime: &6*cm +esut celular subcutanat: 3ine repre/entat ,istem ganglionar i limfatic: nepalpa3il $parat loco-motor: pacientul se deplasea/ cu #reutate- pre/intepi#astrice- limitare a micrilor - $parat respirator: )4 respira.ii5min $parat cardio-vascular: ,A6&1(57(mm H# - AV6'45min Investigaii: $%amenul sn#elui: VSH crescut- leucocito/a- Ca seric 4.1) m#5dl $%amenul urinei: normal Alte e%amene de specialitate: e%amen radiolo#ic torace fa. i profil. (ratamente: 6 Al#ocalmin &fl la nevoie 6 Cal6"6Vita 8&6&6&9 6 C:N,;::C *(m# 8&6(6(9 6 <:,!!=< &(m# 8&6&6&9 6 >AN:C!N )((m# 8&6(6&9 6 #luco/ 5? &((( ml iv 6 ne%ium t3 *( m# oral ">@* t35/i- 6 dicar3ocalm oral ">@ *t35/i- 'picri.a i recomandri la externare: Pacient 0n varsta de 65 de ani- cunoscuta cu H,A !!! C- C!C- cu aritmie e%trasistolica- se internea/ pentru dureri epi#astrice- re#ur#ita.ii acide i alimentare- piro/is- iar 0n urma cu apro%imativ & luna a pre/entat rectora#ii. Asociat pre/int dureri articulare 8articulatii co%o6femurale- #enuncAi- coloana verte3rala9. :3iectiv pre/int cicatrice postoperatorie la nivelul Aipo#astrului- discrete edeme #am3iene- cifo/a dorsala- accentuarea lordo/ei lom3are- Aepatome#alie elestica. BiocAimic pre/int leucociturie- sindrom inflamator. $"S nu s6a putut efectua din motive teAnice. $co#rafia a3dominala- radio#rafia de coloana lom3o6sacrata si 3a/in- colonoscopia au sta3ilit dia#nosticele de mai Cos. "I$)/O,(I! 0$ '1('2/$2' 34 B:AA "$ ;$D=E FAS,;:$S:DAF!AN 54 S!N";:< "!SP$P,!C =C$;:S -4 :B$>!,A,$ F;A" ! 2ecomandari: &. ;e#im Aiposodat- evitarea constipatiei- re#im Aipocaloric. ). ,ratament cu: C:N,;::C *(m# 8&6(6( 9 6& luna <:,!!=< &(m# 8&6&6& 9 6&( /ile5luna >AN:C!N )((m# 8&6(6& 9 65 /ile 6 b) /evoi fundamentale: /evoi fundamentale satisfcute Probleme de dependen ale unui pacient cu fractur de radius /evoi fundamentale &anifestri de independen &anifestri de dependen ,urse de dificultate /evoia de a comunica "e3it ver3al facil- ritm moderat- facies e%presiv- #esturi i posturi adecvate- atitudine de receptivitate i de 0ncredere 0n ceilal.i ,ul3urri sen/oriale- dificultatea de a6i e%prima sentimentele- de/orientare "eficit sensorial- surmenaC- durere- an%ietate- stres- neadaptarea la 3oal. /evoia de a respira i a avea o bun circulaie ;espira.ie silen.ioas- ritmic- pe nas- ;espir cu dificultate- An%ietate- durere. /evoia de a bea i m7nca !n#estie de alimente 0n cantitate corespun/toare- di#estie lent "ureri epi#atrice- ;e#ur#ita.ii acide- Piro/is !napeten. Vrsturi "urere- an%ietate- deficitul de cunotin.e /evoia de a elimina $liminri fi/iolo#ice 0n limite normale- "ureri epi#atrice Stresul- lips de cunotin.e- /evoia de a se mica i a avea o bun postur Postur adecvat- articula.ii mo3ile- !mpoten. func.ional An%ietate- durere- lipsa de cunotin.e- /evoia de a dormi Numar de ore de somn "ificultatea de a dormi- "urerea- surmenaCul- 8 i odi%ni corespun/tor vrstei i activit.ii depuse o3oseal- imposi3ilitatea de a6si #si o po/i ie conforta3il 0n pat an%ietate- stres- /evoia de a se mbrca i desbrca Capacitate de a se 0m3raca i a se de/3rca sin#ur- de a6i ale#e vestimenta.ia- "ificultatea de a se 0m3raca Constrn#eri fi/ice- durere- an%ietate- stres- situa.ie de cri/- lipsa de cunotin.e- /evoia de a avea temperatura corpului n limite normale Valori constante ale temperaturii corporale de 4' ( C ,emperatur corporal crescut- frisoane- cresterea pulsului i a ,A- cefalee- a#ita.ie- An%ietate- lipsa de cunostin.e- /evoia de a fi curat9 ngrijit9 de a proteja tegumentele i mucoasele Piele curat- fanere curate i intact- stare de confort /evoia de a evita pericolele Capacitate fi/ic i psiAic de a se proteCa de pericolele din mediu- Predispo/i.ie la 3oli- infec.ii- durere- lipsa 0ncrederii 0n sine- An%ietate- pierderea ima#inii corporale- lipsa de cunotin.e /evoia de a fi preocupat n vederea reali.arii :cupa.ie individual care permite satisfacerea nevoii- depresie- manifestri de an%ietate- sentiment de inutilitate- dureri- an%ietate- pierderea ima#inii i a stimei de sine- lipsa de cunotin.e : /evoia de a aciona conform propiilor convingeri i valori de a practica religia Asistarea la ceremoniile reli#ioase- utili/area de o3iecte reli#ioase- Sentiment de inferioritate i de pierdere a ima#inii de sine- depresie- i/olare- sentiment de inutilitate- de respin#ere- Alterarea unor func.ii- constrn#eri fi/ice- pierderea ima#inii de sine- /evoia de a se recreea ;ela%are- divertisment "iminuarea interesului- de/interes fa. de sine- SurmenaC- durere-an%ietate- stress- pierderea ima#inii i a stimei de sine- /evoia de a nva cum s ii pstre.e sntatea "orin. de a 0nv.a- modificarea comportamentului fa. de sntate- acAi/i.ia de noi atitudini pentru a6i men.ine sntatea- Ne0n.ele#erea informa.iilor- dificultate de a 0nv.a msurile de profila%ie a 3olii ipsa de cunotin.e. ; c) Plan de ngrijire: "ata Probleme Obiective Intervenie 'valuare "isconfort a3dominal cau/at de dureri epi#astrice- manifestat prin #rea.- vsturi- paloare 6 pacientul s ai3 o stare de confort fi/ic si psiAic 6pacientul s nu pre/inte #re.uri i vrsturi 6msurarea func.iilor vitale ,A- P- ;- ,- "- scaun i notarea 0n D: P@&(5 p5min ,A@ &)55'(mmH# ;@&6 resp5min ,@46-1 ( C "@&5(( ml5/i PS@7(P5minG ,S@46 ( CG ,As@&4(51(mmH#G ;s@&5resp5minG 6pre#tirea fi/ic i psiAic a pacientului 0n vederea efecturii anali/elor de la3orator- e%amene func.ionale 8$HF9- radiolo#iceG +recoltare sn#e prin punc.ie venoas la indica.ia medicului. 6asi#urarea unui microclimat optim prin aerisirea camerei- temeperatur i umiditate constante. 60n urma interven.iilor pacientul nu mai pre/int dureri epi#astrice 3< 6se 0nso.ete pacientul la e%aminrile paraclinice recomandate de medic Alterarea inte#ritatii mucoasei 3ucale- esofa#iene cau/at de arsura 0n cavitatea 3ucala esofa#iana- dureri la masticatie- manifestat prin #ust neplacut- piro/is 6s se ameliore/e durerile la mastica.ie i de#luti.ie in ) /ile 6curata- de/infectea/a caviatea 3ucala prin spalatura- #ar#ara 6alimentea/a pacientul cu licAide alimentare 6administrea/ tratamentul prescris 6instituirea unei perfu/ii la indica.ia medicului 6efectuarea tratamentului la indica.ia medicului: 6#luco/a 5? &((( ml iv 6ne%ium t3 *( m# oral ">@* t35/i- "=@ )t35&) ore 6dicar3ocalm oral ">@ *t35/i- "=@) t35&) ore 6sedative 6pacientul mesteca si in#Aite alimentele usor- fara dificultate ;isc de deficit in ce priveste volumul de licAid cau/at de proces inflamator- manifestat prin vrsturi 6pacientul sa6si recapete ecAili3rul Aidric si nutri.ional 6msurarea func.iilor vitale ,A- P- ;- ,- "- scaun i notarea 0n D: ,@46-7 ( C ,A@ &5(5&((mmH# P@1(p5min ;@&6 resp5min "@&*((ml5/i 6pacientul este ecAili3rat Aidroelectrolitic- este apetent 33 ,s@46-1 ( C ,As@ &455'(mmH# ,s@46-1 ( C ,As@ &455'(mmH# Ps@7( p5min ;s@&1resp5min 6pre#tirea fi/ic i psiAic a pacientului 0n vederea aplicrii teAnicilor de 0n#riCireG 6discu.ii cu pacientul prin importan.a i necesitatea respectrii indica.iilor primite pentru evolu.ia favora3il a 3oliiG 6educa.ia sanitar a pacientului privind i#iena corporal i a cavit.ii 3ucaleG 6administrarea de re#im Aidric 6men.inerea interven.iilor din /iua precedent 6supra#Aerea scaunului- frecventa- consistenta 6recoltare produse pentru e%amen 3acteriolo#ic 8coprocultura9 Alimentatie inadecvata cau/at de inapetenta- manifestat prin constipatie- 6pacientul sa ai3a o #reutate corporala in limite normale 6asi#ura alimentatia: in perioadele dureroase re#im Aidric- im3o#atit cu fainoase- apoi 3ran/a de vaci- carne de pui sau de vita- fiarta 6pacientul pre/inta o #reutate corporala normala 35 6efectuarea unui sondaC #astric cu aspira.ie #astric i efectuarea splturii #astrice cu scop e%ploratorG 6aplicarea pun#ii cu #Aea. pe a3domenG 6re/ultatul anali/elor HF Ht@*&? 8VN@*5?9 H3@&4-4?8VN@&46&5?9 @51((5mm 4 8VN@6(((6 1(((5mm 4 9 !ono#rama san#uin Na@&)5-) mmol5l8VN@&4*6 &*5mmol5l9 Cl@&(*-6mmol5l8VN@766 &((mmol5l9 !ono#rama urinar Cl@65-'mmol5l Flicemie@7(m#5dl8VN@6(6&)( m#5dl9 =ree@*6m#5dl8VN@)(6*( m#5dl9 $%. =rin: normal acid- al3umin- #luco/- uro3ilino#en normal 6administrarea tratamentului la indica.ia medicului ca 0n /iua 3= precedent. 6msurarea func.iilor vitale ,A- P- ;- ,- "- scaun i notarea 0n D:G ,@46-((C ,A@ &4(5'(mmH# P@'1 p5min ;@&6resp5min "@&1(( ml5/i SCA=N@ ! ,s@46(C ,As@ &4556(mmH# Ps@'(p5min ;s@&6resp5min 6educarea pacientului cu privire la re#imul alimentar adecvat 3olii saleG 6educarea pacientului privind importan.a respectrii indica.iilor primite pentru o evolu.ie favora3il a 3oliiG 6informarea apar.intorilor- familiei privind 3oala- re#im i#ieno6dietetic An%ietate cau/at de necunoasterea pro#nosticului 3olii- 6pacientul sa fie ecAili3rat psiAicG sa fie informat asupra re#imului de via. 6instruiete pacientul pentru a e%clude din alimenta.ie alimentele #rase i teAnicile de preparare a 6pacientul cunoaste si respecta normele 34 manifestat prin depresie. si alimentatie pe care s 0l respecte alimentelor cum ar fi prCirea sau afumarea 6educ pacientul s ai3 o via. ordonata- ecAili3rata de viata impuse 3- Obiectiv - 'ducaie pentru sntate la un pacientului cu reflux gastro- esofagian &suri de profilaxie primar: Asistenta medicala va informa i va educa popula.ia- 0n vederea com3aterii ulcerului #astric. <surile ce se impun sunt urmtoarele: $limina.i din alimenta.ie condimentele foarte picante- cum sunt: ardeiul iute- piperul ne#ru- cim3rul. Continua.i 0ns utili/area condimentelor 3lnde 83usuioc- ro/marin- tarAon etc.9 pentru a preveni sta#narea di#estiei i re.inerea- pentru prea mult timp- a 3olului alimentar 0n stomac. "e asemenea- evita.i alimentele acre 8murturile- citricele- cu e%cep.ia ca/urilor 0n care acestea din urm sunt consumate pe stomacul #ol9- le#umele acide 8roii- ceap crud + cea fiart este permis9- prCeli- fina al3- 3rn/eturile fermentate- alcoolul de orice natur- 3uturile acidulate 8ap sau sucuri9- cafeaua. Doarte important este s renun.a.i la carne i la #l3enuurile de ou. Nu mnca.i cAiar 0nainte de culcare- 0n ca/ contrar risca.i ca di6 #estia s nu se reali/e/e corespun/tor iar alimentele s fermente/e 0n stomac- 0nrut.ind astfel situa.ia. =rmri.i s dormi.i pe partea stn#. Pe ct posi3il- 0ncerca.i s consuma.i mncare proaspt- #tit 0n aceeai /i i evita.i alimentele conservate. Conservan.ii i aditivii alimentari au un efect iritant asupra mucoasei #astrice i esofa#iene. &suri de profilaxie secundar: Pacien.ii cu reflu% #astroesofa#ian vor fi dispensari/a.i i interna.i 0n clinica de #astroenterolo#ie pentru a se trata. Pacien.ii vor fi educa.i sa 0i ia tratamentul la timp- s respecte re#imul alimentar impus de medic. Pacientul se va pre/enta la control dup trei sptmni de la 0nceperea tratamentului. Pe parcursul tratamentului pacientul va respecta urmtoarele: ;e#im alimentar complet i 3o#at- alimenta.ie variat i ecAili3rat- cu mese frac.ionate- con.innd toate principiile alimentareG ;epaus la pat in perioadele dureroase cu limitarea eforutlui fi/icG $vitarea consumului de 3auturi car3o#a/oaseG $vitarea fumatului si a alimentelor afumateG $vitarea consumului de alimente afumateG 36 $vitarea consumului de alcoolG $vitarea factorilor stresori ai sistemului nervos: func.iile de conducere- e%amene- etc. Va urma tratamentul impus respectnd do/ele recomandateG &suri de profilaxie teriar Cuprind totalitatea ac.iunilor destinate diminuarii incapacita.ilor cronice- de reeducare a invalidit.ilor func.ionale ale 3olnavilor 8#astrectomie- etc.9 i reinte#rarea socio6profesional. 38