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ESCLERITIS

A l u m n o : A n a
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE
L u c í a Z ú ñ i g a
P a d i l l a
AGUASCALIENTES
N o v e n o
S e m e sDE
DEPARTAMENTO t OPTOMETRÍA
r e
O p t o m e t r í a Optométrica
Materia: Pediatría y Geriatría
Á r e a : R e f r a c c i ó n
Maestro: Héctor Esparza Leal
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ESCLERITIS

(1)

INTRODUCCIÓN

La escleritis es la inflamación de la esclerótica, ésta es la pared blanca


exterior blanca del ojo.

La inflamación de la esclerótica no es una alteración que se deba pasar


por alto, porque esta origina una variedad de trastornos que varían en
gravedad, desde inflamación benigna superficial de la epiesclerótica
hasta la muerte del tejido (necrosis) de la esclerótica, que amenaza la
visión. La diferencia entre epiescleritis y escleritis es importante puesto
que cada una tiene pronósticos diferentes al momento de considerar las
características, pronóstico visual, tratamiento y la asociación con
enfermedades sistémicas que pueden poner en peligro la vida.

La epiescleritis es por lo general un trastorno agudo (permite detectar


cuando algo anda mal y generalmente al quitar la causa se elimina el
dolor) que raras veces produce secuelas oculares nocivas significativas.
Se asocia con frecuencia a enfermedades sistémicas y normalmente
requiere sólo fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINES) cuando
es necesario el tratamiento. A diferencia, la escleritis es por lo general
un trastorno crónico (dolor se convierte en una constante) doloroso,
progresivo, que puede llevar a la ceguera y que afecta tanto a la
epiesplerótica como a la esclerótica. Se asocia a menudo no sólo a
complicaciones oculares (queratitis, uveítis, glaucoma y catarata si son
anteriores), sino también a enfermedades sistémicas mediadas de
manera inmunológica, algunas de ellas potencialmente mortales. La
escleritis requiere siempre tratamiento sistémico agresivo con AINES,
corticoesteroides o agentes inmunomoduladores solos o combinados.

Clasificación clínica de la enfermedad


inflamatoria de la esclerótica
Epiescleritis:

• Simple
• Nodular

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Escleritis anterior:

• Difusa. Forma más frecuente y


menos grave de la enfermedad
• Nodular. Se caracteriza por
enrojecimiento intenso y una lesión
violácea en la esclerótica casi
siempre localizada en el área
interpalpebral a cerca de 3 ó 4 mm
del limbo, la cual es fija y dolorosa Difusa anterior
al tacto.
• Necrosante con inflamación.
Forma más destructiva. Se ve como
áreas blancas avasculares
rodeadas de inflamación escleral. El
tejido afectado se adelgaza,
revelando el color pardo de la úvea
subyacente.
• Necrosante sin inflamación
(Escleromalacia perforante). Nodular anterior
Trastorno bilateral, raro, que se ve
con mayor frecuencia en mujeres
de edad avanzada con artritis
reumatoide grave.

Necrosante anterior

Escleromalacia perforante

Escleritis posterior

Inflamación de la esclerótica, posterior a


la ora serrata, que se extiende con
frecuencia y afecta de forma secundaria
estructuras adyacentes como coroides,
retina, nervio óptico, músculos
extraoculares y tejidos orbitarios.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

• Ojo se vuelve rojo


• Dolor
• Inflamación en un periodo de 5 a 10 días después del inicio del
ataque.
• Lagrimeo leve
• Fotofobia leve a moderada

El síntoma principal es el dolor, de intensidad moderada a grave con


hipersensibilidad a la palpación del globo ocular, que se esparce con
frecuencia a la frente, mandíbula, región temporal o senos paranasales.
En algunos pacientes, como en los que tienen escleritis necrosante, el
ojo puede doler tanto y estar tan sensible al tacto incluso al grado de
impedir que el paciente descanse la cabeza en una almohada blanda
sobre el lado afectado. De hecho, el dolor puede no responder a
analgésicos o narcóticos.

El signo principal es el enrojecimiento, que tiene un matiz azulado o


violáceo, con inyección y dilatación de los vasos sanguíneos
epiesclerales profundos.

La visión se afecta algunas veces en la escleritis anterior y casi siempre


en la escleritis posterior debido a que las estructuras oculares que se
encuentran detrás del ojo se inflaman y tienen como resultado
queratitis, uveítis, glaucoma, catarata o anormalidades del fondo del ojo.

Las recurrencias son frecuentes en un periodo de muchos años, y por lo


general disminuyen después de los primeros 3 a 6 años.

EXAMEN OCULAR

• Exploración de la epiesclerótica y la esclerótica. La revisión


debe practicarse con luz del día y con lámpara de hendidura,
utilizando luz blanca difusa, un haz estrecho e iluminación sin el
rojo.
• Examen oftalmológico general.

El examen con lámpara de hendidura bajo condiciones de iluminación


difusa ayuda a detectar los vasos congestionados, nódulos o áreas
uveales y a diferenciar la configuración de los vasos; en la epiescleritis
los vasos congestionados siguen el patrón habitual radial mientras que
en la escleritis este patrón se altera y se forman nuevos vasos
anormales.
El examen con haz estrecho se utiliza para detectar la profundidad de la
inflamación indicando cual red de los vasos está predominantemente
afectada.

La luz sin el rojo es útil para revelar las áreas de máxima congestión
vascular, la avascularización y los canales vasculares nuevos.

En un paciente con escleritis se debe practicar la evaluación de las


estructuras adyacentes en cada visita de seguimiento

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Examen con lámpara de Hendidura

IMAGEN

Se puede obtener imagen de las áreas afectadas de la esclerótica, ya


sea superficial o profunda, mediante la angiografía del segmento
anterior con fluoresceína (AF) y con verde indocianina (ICGA). La
combinación de ambas técnicas nos brinda información complementaria
que puede ser útil para el diagnóstico de escleritis y para monitorizar el
tratamiento, así como para detectar enfermedades sistémicas. La
ultrasonografía es el estudio más útil en el diagnóstico de la escleritis
posterior. La tomografía computarizada y la resonancia magnética
pueden ser útiles para excluir enfermedades inflamatorias orbitarias o
tumores orbitarios.

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Fluorangiografía con verde de indocianina


Ultrasonografía ocular

ENFERMEDADES ASOCIADAS Y EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

Para poder diagnosticar de forma correcta el caso del paciente es


necesario analizarlo de forma global para poder determinar si hay
problemas sistémicos o simplemente son oculares.

Trastornos asociados a epiescleritis y escleritis

No infecciosos

Enfermedades del Tejido • Artritis reumatoide


Conjuntivo • Lupus eritematoso sistémico
• Policondritis recidivante

Espondiloartropatías • Espondilitis anquilosante


Seronegativas • Artritis psoriásica
• Síndrome de Reiter
• Artritis y enfermedad
inflamatoria intestinal

Vasculitis • Granulomatosis de Wegener


• Poliarteritis nodosa
• AngeItis alérgica de Churg-
Srauss
• Síndrome de Cogan
• Enfermedad de Takayasu
• Enfermedad de
Adamantiades-Behcet
• Arteritis de células gigantes

Otras Enfermedades • Sarcoidodis


• Síndrome de nefritis
tubulointersticial y uveítis
• Porfiria
• Macroglobulinemia de
Waldenström

Misceláneas • Atopia
• Rosácea
• Goita
• Granuloma por cuerpo
extraño
• Lesión por sustancias
químicas
• poscirugía

Fármacos • Pamidronato
• Alendronato
• Risedronato
• Acido zoledrónico
• Ibandronato

Infecciosas/ mediadas inmunológicamente por un agente infeccioso

Bacterianas • Streptococcus pneumoniae


• Staphylococcus aureus
• Proteus
• Seudomonas
• Mycobacterium tuberculosis
• Treponema pallidum
• Borrelia burgdorferi
• Nocardia asteroides

Virales • Herpes zoster


• Herpes simple tipo 1
Micóticas • Hongos filamentosos y
dimórficos

Parasitarias • Acanthamoeba
• Toxoplasma gondii
• Toxocara canis

Una enfermedad sistémica asociada se encuentra aproximadamente en 40 a


57% de los pacientes con escleritis.

La artritis reumatoide es la asociación sistémica más frecuente, seguida de la


granulomatosis de Wegener, policondritis recidivante, lupus eritematosos
sistémico y artritis con enfermedad intestinal inflamatoria.

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Artritis Reumatoide

PRUEBAS

La presencia de escleritis, incluso en el episodio inicial, requiere una evaluación


diagnóstica integral guiada por la presentación clínica del paciente, los
antecedentes y la revisión de aparatos y sistemas. Algunos de los exámenes
que se pueden realizar para descartar cualquier anormalidad pueden ser:
radiografía del tórax, análisis de orina, química sanguínea (que puede indicar
disfunción renal en las vasculitis sistémicas) , serología para sífilis (FTA-ABS y
RPR) y anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA).

TRATAMIENTO
La escleritis casi siempre requiere tratamiento combinado con medicamentos
sistémicos. Para poder aplicar el tratamiento correctamente, hay que clasificar
de forma precisa el tipo de escleritis, identificar la enfermedad local o
sistémica, excluir agentes infecciosos y determinar la toxicidad relacionada con
los medicamentos.

Escleritis no infecciosa

• AINES orales, con o sin el uso de corticoesteroides tópicos.

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AINES orales

Una respuesta al tratamiento por lo general es evidente en 2 o 3 semanas y


en ocasiones son necesarios estudios de varios AINES para encontrar cual
agente es el más eficaz.

Cuando fallan los AINES orales se necesitan incrementar o sustituir por


corticoesteroides sistémicos, iniciando con dosis altas, con disminución gradual
subsecuente y descontinuación tan pronto como sea posible, manteniendo la
remisión clínica con o sin AINE.

Las dosis altas de metilprednisolona por vía intravenosa sola o en combinación


con otros agentes inmunosupresores, ha mostrado ser segura y eficaz para la
inducción de la remisión de la enfermedad en pacientes con escleritis grave.

Se ha reportado que las inyecciones perioculares de corticoesteroides son


seguras y eficaces, tanto en forma auxiliar o como régimen primario, en el
tratamiento de diversas formas de escleritis no necrosante, sin embargo, su so
es controvertido debido a la preocupación por una exacerbación potencial con
reblandecimiento y perforación de la eclerótica.

Los medicamentos inmunosupresores que han temido éxito en el tratamiento


de la escleritis incluyen metotrexato, azatioprina,ciclofosfamida, mofetil
micofenolato, daclizumab,infliximab y rituximab. Por lo general estos
medicamentos se inician con lo corticoesteroides orales, ya que la respuesta al
tratamiento puede tardar hasta 3 semanas, disminuyendo estos últimos y
descontinuándolos.

Los pacientes con escleritis difusa que no están asociados a vasculitis


sistémica, que no responden al tratamiento con AINES y/ o corticoesteroides
sistémicos pueden ser tratados con diversos agentes inmunomoduladores.

Escleritis no infecciosa

Los pacientes con escleritis infecciosa deben ser tratados con antimicrobianos
apropiados y específicos. Es importante diferenciar la escleritis infecciosa de la
no infecciosa, porque los corticoesteroides o los inmunosupresores están
contraindicados en la infección activa.

CONCLUSIÓN

La enfermedad de la esclerótica es muy rara, pero aún así, hay que tener
cuidado al momento de diagnosticarla y tratarla. Aún cuando la epiescleritis es
un trastorno benigno y autolimitado, la escleritis es una enfermedad
inflamatoria grave que puede ser destructiva de manera progresiva, y que
puede llevar algunas veces a pérdida de visión del ojo. Además, la detección
de escleritis puede indicarnos que puede haber problemas o enfermedades a
nivel sistémico, por lo que hay que valorarla de forma global con los estudios
correctos para poder realizar un examen completo y que como especialistas
nos ayude a prevenir complicaciones. Por lo tanto, es de suma importancia
establecer el diagnóstico correcto y administrar el tratamiento adecuado lo
más pronto posible.

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA

Vitale Albert T.MD; Sainz de la Maza Maite, MD, PhD.“Focal Points. Módulos
clínicos para oftalmólogos” American Academy of Ophtalmology. Volumen
XXVII, número 4.

Imágenes de clasificación clínica obtenidas de “Focal Points”.


(1) http://galeria.sld.cu/d/23043-5/escleritis-2.jpg
(2) http://images.google.com.mx/imgres?imgurl=http://www.
lookfordiagnosis.com
(3) http://med.javeriana.edu.co/oftalmologia/materiales/sem/I01.jpg
(4) http://images.google.com.mx/imgres?
imgurl=http://www.misionmilagro.sld.cu
(5) http://www.clinicadeojosdetijuana.com/assites/titulos/ultrasonografiaimg
1.jpg
(6) http://medicina.unex.es/asignaturas/82/Documentos/imagenes_clinicas_
de_traumatologia_y_cirugia_ortopedica/capit_21/img/12bout.jpg
(7) http://www.webmedicamentos.com/wp-
content/uploads/2008/09/pastillas1.jpg