Fundamentos de la prctica mdica en un modelo biopsicosocial de

enfermedad.
(Foundations of the medical practice in a biopsicosocial model of disease.)
FUENTE: INTERPSIQUIS. 2007; (2007)
Juan Manuel Gasulla Roso.
Hospital General de LHospitalet de Llobregat. Barcelona
pgina 1
Resumen
Los modelos biomdico y psicosomtico de la enfermedad se han mostrado insuficientes para
abordar algunos problemas del padecer humano. La concepcin biopsicosocial de la enfermedad
permite tomar la enfermedad como una realidad enunciable en trminos biolgicos, psquicos y
sociales, y la introduccin del sujeto en la clnica, mostrndose por ello capaz de resolver
dificultades de otro modo insolubles. No obstante, es preciso fundamentar el modelo en bases
racionales y pare ello deben revisarse los fundamentos de la clnica, que son el sntoma y el signo.
Mediante el artificio que denomino la puerta del consultorio mdico, se pueden comprender dos
espacios bien definidos: el del sntoma (que define la antesala) y el del signo (que define la
consulta). Entonces, por medio del artificio es posible concebir el proceso clnico como un
proceso semntico de significacin de los sntomas y, desde esa perspectiva, construir una
clasificacin de los fenmenos clnicos segn su significacin en: (a), el sntoma tiene sentido y se
significa con un referente en la enfermedad (es el caso tpico y el fundamento del modelo
biomdico); (b) el sntoma no puede significarse mdicamente porque carece de referente en la
enfermedad biomdica (por ejemplo: la fibromialgia); (c) el sntoma no puede significarse porque
aunque posea un referente, carece de sentido clnico (ejemplo: vmitos psicgenos); (d) el
sntoma no puede significarse porque carece de sentido y de referente (ejemplo: la hipocondra).
Abstract
The models biomedical and psychosomatic of the disease have been insufficient to approach some
problems of the human illness. The Biopsychosocial conception allows to take the disease like a
reality enunciable in biological, psychic and/or social terms, and to introduce to the subject in the
clinic, being for that reason able to solve insoluble difficulties in others. However, it is precise to
sustain the model in rational bases and for it they must be reviewed the basis of the clinic, that
are the symptom and the sign. By means of the artifice which I have denominated the door of the
medical doctor's office, the scope of the clinic can be divided in two defined spaces affluent: the
space of the symptom (that I denominate waiting room) and the one of the sign (that I
denominate the consultation) By means of the artifice is possible to conceive the clinical process
as a semantic process of meaning of the symptoms and, from that perspective, to construct a
classification in: (a) symptom has sense and it is meant with a referring one in the disease (it is
the typical case and the foundation of the biomedical model); (b) the symptom cannot be meant
medically because it lacks referring in the biomedical disease (for example, the fibromialgia); (c)
the symptom cannot be meant because although it has a referring one, makes clinical no sense
(example: psychogenic vomits); (d) the symptom cannot be meant because it lacks referring
sense and (example: hypochondria).

Introduccin

La realidad humana no es solamente biolgica, sino tambin antropolgica, psquica y social; por
esta razn un modelo de enfermedad restringido a lo biolgico hurta al conocimiento y a la
prctica mdicas ciertos aspectos presentes en el fenmeno patolgico que, al no formar parte del
modelo de conocimiento mdico, son ignorados, menospreciados o considerados de inters
marginal. Limitar el conocimiento de la enfermedad al modelo restringido biomdico, es negarse a
una realidad de un modo difcilmente justificable racionalmente aunque, es cierto, esa misma
racionalidad que se reclama para ampliar el modelo mdico de enfermedad, reclamar tambin
una racionalidad fundada en bases firmes para el modelo complejo.
Sin embargo, el propsito de racionalizar la clnica en un modelo biopsicosocial se encuentra con la
notable dificultad de que, hasta ahora, la disposicin lgico-formal de los elementos clnicos
responde a una concepcin biomdica (o restrictiva) de la enfermedad, en la que todo aparece
dispuesto para mantener la consistencia discursiva con la idea biolgica principal; de modo que se
presenta como tarea primera y primordial el disponer los conceptos clnicos bsicos para que sean
compatibles con la nueva racionalidad. Para ese fin, los conceptos sobre los que se asienta deben
reducir al mximo las ambigedades, lo que exige la revisin de los elementos clnicos bsicos,
tanto en sus aspecto definitorios, como lgicos y semnticos.
Una vez revisadas las definiciones de los elementos clnicos bsicos1 [1] y su construccin lgica2
[2], los sntomas pueden ser tomados, desde el principio, como elementos significantes y asimilar
entonces el proceso clnico a un proceso de significacin. Es el trabajo que se ha llevado a cabo en
esta exposicin.
Al ordenar de nuevo los elementos clnicos, accedemos tambin a una clasificacin de la patologa
que nos conduce a dos opciones posibles: una, la significacin de los sntomas mediante un
proceso de significacin lgica, siendo la otra su significacin en la lengua.

La Puerta del consultorio mdico
Para mejor comprender esta cuestin, slo con fines didcticos, me valgo del artificio que he
construido en forma de una figura: como elemento central de la figura, la puerta del consultorio
mdico, que representa el discurso mdico3 [3].
Antes de la puerta est el espacio de lenguaje comn que genricamente llamo la antesala o
sala de espera. Tras la puerta, un segundo espacio que llamo la consulta del mdico. La
antesala es la figuracin del discurso comn en el que existe un sujeto en el mundo (vase ms
abajo el ejemplo tomado de Eco), y la consulta del mdico el lugar en el que se hacen efectivas
las transformaciones del lenguaje comn al lenguaje de los sntomas y de ah al lenguaje de los
signos clnicos, para ser devueltos de nuevo al lenguaje comn, habiendo sufrido diversas
transformaciones. La accin clnica puede ser representada, entonces, como un proceso de
significacin de los sntomas, tanto lgica como semnticamente.
En la figura 1 se representa mediante una flecha horizontal en trazos discontinuos de color negro
la lnea del discurso que lleva desde la percepcin de una perturbacin personal, sentida como un
elemento de la personalidad, hasta su significacin como signo clnico perteneciente a la
enfermedad, del lado del mdico. Mediante un trazo discontinuo vertical de color rojo se figura la
puerta del consultorio mdico, que representa al discurso mdico como una funcin de
significacin de los sntomas.
El campo de significacin del discurso comn, que llamo La antesala y representado a la
izquierda de la puerta del discurso mdico, es el campo discursivo en el que los acontecimientos
poseen una interpretacin personal, afectando a la personalidad del sujeto. En el espacio de la
antesala, las perturbaciones personales son significadas, por la accin de un sujeto, como
elementos de la personalidad y la enfermedad es all un elemento de la personalidad.
Figura 1



El otro campo generado por la accin del discurso mdico, es el campo que llamo La consulta en
el que el clnico va a darle a los sntomas una significacin mdica determinada, merced a diversas
operaciones de significacin, en un conjunto de referentes preestablecidos llamados sndromes y
enfermedades (pero no siempre este proceso de significacin se muestra efectivo, como ms
adelante veremos).
Para comprender el proceso de transformacin del lenguaje comn (trazo negro horizontal
discontinuo en la figura 1) en un sntoma y posteriormente en signo, despus que el discurso
comn se ha adaptado al discurso mdico y ha sido traducido por l, atravesando figuradamente
la puerta del consultorio mdico y entrando en el campo de la consulta mdica, me valgo tambin
de un ejemplo tomado de Humberto Eco. En su libro Signo 4 [4], Proemio, pgina 5, dice:

Supongamos que el seor Sigma, en el curso de un viaje a Pars, empieza a sentir molestias en el
vientre. Utilizo un trmino genrico, porque el seor Sigma por el momento tiene una sensacin
confusa. Se concentra e intenta definir la molestia: ardor de estmago?, espasmos?, dolores
viscerales? Intenta dar nombre a unos estmulos imprecisos; y al darles un nombre, los
culturaliza, es decir, encuadra lo que era un fenmeno natural en unas rbricas muy precisas y
codificadas; o sea, que intenta dar a una experiencia personal propia una calificacin que la
haga similar a otras experiencias ya expresadas en los libros de medicina o en los artculos de los
peridicos

Por mi parte, he interpretado este ejemplo y le he aplicado el esquema que he denominado La
puerta del consultorio mdico. Describo tres situaciones distintas:
a) antes de atravesar la puerta:
Antes de atravesar la puerta del consultorio mdico, existe una persona que siente una
perturbacin en su personalidad, entendida sta no slo como el elemento mental que la
caracteriza, sino todo aquello que determina su carcter personal, individual y nico, a la vez
que comn a sus semejantes, con quienes comparte el mundo.
Esta persona (el sr. Sigma en el ejemplo de Eco) siente en su personalidad una perturbacin
(molestias en el vientre). Su forma de percibirla, de sentirla y de manifestarla, tanto desde
el punto de vista de expresin corporal, no lingstica, como lingstica, y afectiva, le son
propias ( se concentra e intenta definir la molestia, dice Eco).

Esa perturbacin la siente en algn lugar de su cuerpo o de su persona, y la siente con cierta
cualidad, por ejemplo dolor, quemazn, sequedad, fro, picor, mareo, etc. (ardor de
estmago?, espasmos?, dolores viscerales?)
Sobre esa sensacin perturbadora, la persona instaura un discurso y trata de acogerse al que,
segn su parecer, le de mejores garantas de comprensin y superacin de la perturbacin.
Por ejemplo, algunas molestias pueden ser atribuidas a una falta moral, y no se acudir al
mdico, sino al sacerdote, o al curandero, al milagro, o no se les prestar atencin, o al
contrario, excesiva atencin. (Intenta dar nombre a unos estmulos imprecisos; y al darles un
nombre, los culturaliza, es decir, encuadra lo que era un fenmeno natural en unas rbricas
muy precisas y codificadas dice Eco)
Entonces, antes de la puerta del mdico existe una personalidad sobre la que ocurre cierta
perturbacin que la va a llevar a consultar al mdico.
Cuando esa perturbacin que se da en una personalidad, esa perturbacin personal, conduce
al mdico, a esa perturbacin la llamamos sntoma. Un sntoma es una perturbacin
antropolgica, psquica y socialmente culturalizada que lleva a ir al mdico a quien la padece
y que contiene una localizacin y una cualidad atribuida, en la persona de quien la sufre.

b) atravesando la puerta:
Atravesando la puerta del consultorio mdico, la persona (el Sr. Sigma del ejemplo) que ha
padecido la perturbacin, interpretada como un sntoma porque las palabras y las frases que
vaya a decir estn apuntando ya hacia el discurso mdico como su interpretante o, dicho de
otra manera, pretendiendo una significacin en la medicina (o sea, que intenta dar a una
experiencia personal propia una calificacin que la haga similar a otras experiencias ya
expresadas en los libros de medicina o en los artculos de los peridicos en el ejemplo de
Eco), acepta implcitamente que al otro lado de la puerta hay una persona que va a saber
interpretar mdicamente lo que le ocurre y que ha sentido en s mismo como una
perturbacin.

El traspasar la puerta del consultorio implica cierta alienacin al saber del otro. En realidad, el
mdico est despersonalizado, porque est como un representante del discurso mdico. Es
decir, es el saber sobre la enfermedad que sabe la medicina, lo que el mdico est
representando y, tambin, quien dar significacin y sentido a sus molestias (del sr. Sigma en
el ejemplo que sigo), transformadas ya en sntoma por dirigirse al discurso mdico como
significador de las palabras que va a pronunciar para hacerse entender.

Pero no es eso slo, pues no es cualquier mdico el que vale. Slo aqul que responda a
ciertas exigencias y caractersticas subjetivas de la persona que est atravesando el umbral. Y
para que el mdico de cuyo consultorio se acaba de atravesar la puerta, valga, es necesario
que exista cierta persuasin y cierto grado de "seduccin". Este mdico ha de seducir, ha de
resultar creble, y ha de ser "amable" (no puede ser "odiable") Slo entonces, el discurso
mdico ser un discurso efectivo y, en tanto discurso, de poder5 (3).
As que, atravesando la puerta, se instala la transferencia. Doble: al saber del discurso mdico
y al amor del mdico. Sin transferencia de saber no es posible la relacin mdica, pero sin
transferencia de amor, tampoco6 [6]. Ambas transferencias son necesarias para que la
medicina pueda ejercer su accin social e individual y estn necesariamente presentes en la
puerta del consultorio mdico.

c) despus de haber atravesado la puerta

Tras haber atravesado la puerta del consultorio, se inicia un proceso de significacin de los
sntomas.

La persona deja de ser persona y se convierte en paciente o enfermo (aunque no lo sea, pero
tiene adjudicado ese lugar en la relacin). En ese momento, tambin la perturbacin que lo ha
llevado a atravesar el umbral deja de ser un rasgo de su personalidad, algo ocurrido en su
persona, para ser identificado (o no) como un sntoma del proceso genrico llamado enfermedad.

Una vez identificado el sntoma, el mdico procede a significarlo, es decir, a traducirlo y darle un
significado mdico. El sntoma va a pasar, o va a sufrir, un proceso de significacin. Se supone
que aquello que ha sido dicho en un lenguaje comn (el relato del paciente sobre lo que le pasa),
encierra un sentido y una significacin que no pueden ser interpretados mediante el cdigo del
lenguaje comn, sino que requiere otro cdigo interpretativo.
Efectivamente: los sntomas, que pertenecen al lenguaje comn, no dan cuenta de forma
inmediata de la verdad ltima de la que son portadoras sus palabras porque carecen del referente
objetivo al que se refieren, aunque s poseen un referente en lo imaginario (siempre es posible
imaginar el referente de los sntomas). La dimensin social hace su entrada en el mundo de la
enfermedad pretendiendo del otro que proporcione un referente objetivo para los sntomas o que
confirme o rechace lo imaginado. Los sntomas, en definitiva, son lenguaje comn expresando un
referente que no se encuentra por medio del lenguaje comn sino en otro lenguaje no comn, solo
comprensible y gobernado por otro cdigo interpretativo (el lenguaje mdico), y con un referente
que ha de ser objetivado. La incgnita a desvelar es, pues, el referente del sntoma y esto es
posible mediante aplicndole al lenguaje comn ciertas restricciones de lenguaje formal.

Ese otro lenguaje formal o artificial, formado en otro cdigo interpretativo no comn (lenguaje
mdico), es lo que se va a llamar signo clnico, y va a permitir comprender el sntoma como un
signo referido a una enfermedad concreta, es decir va a proporcionar el referente del cual carecen
los sntomas; referente que formalmente podr ser slo de dos clases: objetivo, en la lesin o en
la alteracin funcional en tanto cae dentro del campo de lo verificable y, en consecuencia, de la
lgica, o discursivo, en los dichos y en la forma de significar singular del paciente, porque cae
dentro del campo del signo lingstico (ver ms adelante).
Un signo en la clnica, al proporcionar al sntoma el elemento referencial que le falta (motivo de la
demanda al mdico) es, entonces, un interpretante del sntoma y es un metalenguaje de este
porque cumple la finalidad de significarlo. Entonces, todo el proceso clnico puede ser entendido
como un proceso semntico de significacin del sntoma.
Despus de haber traspasado la puerta del consultorio mdico, la perturbacin personal se ha
convertido, ya antes de atravesar el umbral, en sntoma y, despus, sufre la transformacin en
signo, que es el lenguaje en el que interpreta el mdico los sntomas del paciente.

En resumen:
Los elementos clnicos los denomino:
Antes de atravesar la puerta: elemento de la personalidad
Atravesando la puerta: sntoma clnico
Despus de atravesar la puerta: signo clnico

El proceso semntico de significacin de los sntomas
El sntoma clnico es compatible, ciertamente, con la estructura general del signo que propusieran
diversos semilogos. En mi anlisis del proceso semntico de significacin de los sntomas, parto
de la concepcin lgica del signo en Peirce 7[7] (pginas 67 a 199) en su phaneroscopia,
fenomenologa o teora de las categoras, y del anlisis y uso semntico que hicieron asimismo
Odgen y Richard8 [8] de esta fenomenologa peirceana. Segn Odgen y Richard, el signo puede
ser representado mediante un tringulo (fig. 2) en cuyos vrtices estn situados cada uno de los
factores implicados en el fenmeno de la significacin, y cuyos lados estn formados y estn
representadas las relaciones existentes entre estos factores. El punteado del lado inferior
simboliza que la relacin entre el smbolo y el referente es una relacin atributiva, veritativa o
lgica, y no es natural como la relacin entre el pensamiento y el smbolo, que es una relacin
causal, o entre el pensamiento y el referente, que es una relacin de adecuacin.
Fig. 2: Tringulo semntico de Odgen y Richard



Segn Humberto Eco9 [9], en cada vrtice del tringulo se encuentran representados los diversos
conceptos que una diversidad de autores ha ido colocando, o revistiendo, sobre los vrtices del
tringulo semntico, tal como se muestra en la figura 3
Fig. 3: Modificacin histrica y terica del tringulo semntico, segn Eco



En todos los casos se mantiene la lnea punteada, indicando con ello la invariable falta de relacin
directa entre el valor que va a venir a nombrar lo que se va a colocar en los dos vrtices
inferiores, que deviene as en una exigencia de la construccin, y cada lado, entonces, representa
un tipo de relacin diferente que en cada caso recibe distintas atribuciones.