Normas de Diagnostico y MedicinaTratamiento en Ginecologia y Obstetrica

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NORMAS DE
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
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AUTORIDADES
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
Dr. Juan Carlos Calvimontes Camargo
MINISTRO DE SALUD Y DEPORTES
Dr. Martin Maturano Trigo
VICEMINISTRO DE SALUD Y PROMOCION
INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS DE SALUD
Dr. Ren Mena Coca
DIRECTOR GENERAL EJECUTIVO
Dr. N. Jhonny Aquize Ayala
JEFE DEPARTAMENTO TECNICO DE SALUD
Lic. Helmuth R. Navarro Yaque
JEFE DEPARTAMENTO ASUNTOS ADMINISTRATIVOS
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Esta publicacin es propiedad del Instituto Nacional de Seguros de Salud INASES, siendo
autorizada su reproduccin total o parcial a condicin de citar fuente y propiedad.
Departamento Tcnico de Salud
Depsito Legal N 4-1-466-12 P. O.
NORMAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
AUTORES
Dr. Jerry Riveros M. (CNS)
Dra. Elizabeth Zelada (C.S.B.P.)
Dr. Alfredo Duln P. (HOSPITAL DE LA MUJER)
Dr. Alberto Suarez (HOSPITAL DE LA MUJER)
Dr. Fernando Luna O. (MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES)
Dr. Javier Orozco M. (C.N.S.)
Dr. Jhonny Gonzales (C.N.S.)
Dr. Oscar Palma G. (C.S.B.P.)
Dra. Roci Turdera M. (C.S.B.P.)
Dr. Jos Antonio Uzeda Peredo (C.P.S.)
Dr. Sergio Silvetty Pardo (S.S.U. ORURO)
Dra. Susana Snchez (S.S.U. COCHABAMBA)
Dr. Jorge Carren Moreno (S.S.U. LA PAZ)
Dr. J. Fernando Luna Orozco O. (C. CAMINOS Y R.A)
Dr. Javier Losantos (COSSMIL)
COORDINADOR GENERAL:
Dr. Juan Carlos Soliz Burgoa
CO-AUTORES:
Departamento Tcnico de Salud INASES
Dr. Jhonny Aquize Ayala
Dra. Mnica Quisbert Castillo
Dra. Yolanda Montoya Garca
Dr. Harold Tllez Sasamoto
Dr. David Severich Giloff
Dr. Herbert Claros Garca
Dra. Ma. Ivonne Montalvo Snchez
Dra. Gloria Leao Roman
Lic. Marlen Yucra Cama
Dr. Rodgers Quiroz Llanos
EDICION:
DEPARTAMENTO TECNICO DE SALUD INASES.
Dra. Gloria Leao Romn
Entes Gestores de la Seguridad Social de Corto Plazo:
Caja Nacional de Salud - CNS
Caja Petrolera de Salud - CPS
Caja Bancaria Estatal de Salud - CBES
Seguro Social Universitario - SSU
Caja de Salud CORDES
Caja de Salud de Caminos y RA. - CSC
Corporacin del Seguro Social Militar - COSSMIL
Caja de Salud de la Banca Privada CSBP
SINEC
Agradecimientos especiales a todos los participantes de
las Normas de Diagnstico y Tratamiento
Impresin:
Producciones Grficas Makro
Telf.: 2 492659
1ra Edicin, ao 2012
Impreso en Bolivia
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PRESENTACION
El Instituto Nacional de Seguros de Salud INASES, ha visto la necesidad de actualizar
la documentacin que fue elaborando con el transcurso del tiempo, por tal motivo el
Departamento Tcnico de Salud ha reunido a los mejores profesionales especializados
del rea mdica para la elaboracin de las Normas de Diagnstico y Tratamiento en la
Seguridad Social de Corto Plazo, las cuales son una serie de textos de consulta para la
atencin de los pacientes.
La elaboracin de las Normas de Diagnstico y Tratamiento, en la Seguridad Social de
Corto Plazo tiene el objetivo fundamental de unifcar los criterios en la atencin de los
pacientes asegurados y que sirvan de gua para el cuidado de estos, basados en la prctica,
evidencia cientfca y constantes actualizaciones, con equipamiento, material e insumos
disponibles para una atencin oportuna. Esperando que las Normas de Diagnstico y
Tratamiento en la Seguridad Social, sean de benefcio para toda la familia de la Seguridad
Social y de la Salud Pblica.
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INDICE
NORMA N 1 - CONTROL GINECOLGICO .............................................................................................. 15
NORMA N 2 - ENDOCRINOLOGIA GINECOLGICA CLIMATERIO Y MENOPAUSIA ..................... 17
NORMA N 3 - AMENORREA ....................................................................................................................... 20
NORMA N 4 - ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUAL ................................................................... 24
NORMA N 5 - HIPERPROLACTINEMIA .................................................................................................... 27
NORMA N 6 - HORMONOTERAPIA EN GINECOLOGIA ........................................................................ 29
NORMA N 7 - REPRODUCCION ESTERILIDAD E INFERTILIDAD ..................................................... 32
NORMA N 8 - ENDOMETRIOSIS ............................................................................................................... 35
NORMA N 9 - PLANIFICACION FAMILIAR ............................................................................................. 37
NORMA N 10 - Infecciones Genitales - INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL (I.T.S.) ................ 41
NORMA N 11 - SFILIS (LUES - CHANCRO DURO) .................................................................................. 42
NORMA N 12 - CHANCROIDE (Chancro Blando) ........................................................................................ 45
NORMA N 13 - HERPES GENITAL ............................................................................................................... 47
NORMA N 14 - LINFAGRANULOMA VENEREO ....................................................................................... 48
NORMA N 15 - CONDILOMATOSIS............................................................................................................. 50
NORMA N16 - GONORREA (Blenorragia-Gonococia) ................................................................................ 52
NORMA N 17 - CLAMIDIA ............................................................................................................................ 55
NORMA N 18 - TRICOMONIASIS ................................................................................................................ 57
NORMA N 19 - CANDIDIASIS VAGINAL.................................................................................................... 60
NORMA N 20 - ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA (EPI)........................................................... 61
NORMA N 21 - PATOLOGA GINECOLGICA BENIGNA MIOMATOSIS INTRAUTERINA ................ 64
NORMA N 22 - PATOLOGA BENIGNA DE MAMA ................................................................................... 66
NORMA N 23 - SNDROME DE LOS OVARIOS POLIQUISTICOS ........................................................... 69
NORMA N 24 - EMBARAZO ECTOPICO ..................................................................................................... 71
NORMA N 25 - ABORTO ................................................................................................................................ 75
AMENAZA DE ABORTO................................................................................................................................. 75
NORMA N 26 - ABORTO EN CURSO (INMINENTE O INEVITABLE) ..................................................... 77
NORMA N 27 - ABORTO INCOMPLETO ..................................................................................................... 78
NORMA N 28 - ABORTO SPTICO .............................................................................................................. 80
NORMA N 29 - ABORTO RETENIDO ........................................................................................................... 82
NORMA N 30 - ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
Mola Hidatiforme BenignaMola Invasora-Coriocarcinoma ................................................ 84

ALTERACIONES DE LA ESTATICA PLVICA
NORMA N 31 - DISTOPIAS GENITALES .................................................................................................... 89
ONCOLOGIA GINECOLGICA
NORMA N 32 - NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL NIC ............................................................ 91
OBSTETRICIA
NORMA N 33 - CONTROL PRENATAL ........................................................................................................ 97
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NORMA N 34 - VACUNACION EN EL EMBARAZO .................................................................................. 101
NORMA N 35 - FARMACOTERAPIA EN EL EMBARAZO ........................................................................ 112
PROCEDIMIENTOS EN OBSTETRICIA
NORMA N 36 - INDUCCIN Y CONDUCCION .......................................................................................... 115
NORMA N 37 - CESAREA .............................................................................................................................. 118
NORMA N 38 - ATENCIN DEL PARTO EUTOCICO Y DEL RECIN NACIDO .................................... 121
NORMA N 39 - COMPLICACIONES DEL EMBARAZO EMESIS E HIPEREMESIS GRAVDICA ........ 128
NORMA N 40 - PLACENTA PREVIA ............................................................................................................ 130
NORMA N 41 - DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA ..................... 134
NORMA N 42 - AMENAZA DE PARTO PREMATURO Amenaza de Parto Pretermino
Prdida Fetal temprana ........................................................................................................... 137
NORMA N 43 - ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS ..................................................................... 141
NORMA N 44 - DISTOCIAS ........................................................................................................................... 145
NORMA N 45 - OLIGOHIDRAMNIOS .......................................................................................................... 147
NORMA N 46 - POLIHIDRAMNIOS ............................................................................................................. 149
NORMA N 47 - HIPERTENSIONINDUCIDA POR EL EMBARAZO ToxemiaGravdica-Preeclampsia
EclampsiaHELLP ................................................................................................................. 151
NORMA N 48 - ISOINMUNIZACION Isoinmunizacin ABO - Isoinmunizacin Rh
Enfermedad hemoltica Feto neonatal - Eritroblastosis Fetal - Incompatibilidad de Grupo de
Rh ........................................................................................................................................... 158
NORMAN49 - RETARDO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO ......................................................... 163
NORMA N 50 - SUFRIMIENTO FETAL Distress Fetal - Asfixia Fetal - Insuficiencia
Utero Placentaria Sufrimiento Fetal lntraparto ..................................................................... 165
NORMA N 51 - OBITO FETAL ...................................................................................................................... 169
NORMA N 52 - ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS Y EMBARAZO DENGUE EN EL
EMBARAZO ......................................................................................................................... 173
NORMA N 53 - RUBEOLA ............................................................................................................................. 177
NORMA N 54 - VARICELA y EMBARAZO .................................................................................................. 178
NORMA N 55 - SARAMPIN Y EMBARAZO ............................................................................................. 181
NORMA N 56 - TUBERCULOSIS EN EL EMBARAZO .............................................................................. 183
NORMA N 57 - TOXOPLASMOSIS ............................................................................................................... 186
NORMA N 58 - VIH-SIDA Y EMBARAZO ................................................................................................... 190
NORMA N 59 - PATOLOGA MDICA Y EMBARAZO EPILEPSIA Y EMBARAZO ............................... 195
NORMA N 60 HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO ..................................................................................... 199
NORMA N 61 - HIPERTIROIDISMO ............................................................................................................. 201
TORMENTA TIROIDEA .................................................................................................................................. 205
NORMA N 62 - CARDIOPATIAS EMBARAZO ............................................................................................ 207
NORMA N 63 - NEUMONA Y EMBARAZO ............................................................................................... 210
NORMA N 64 - INFECCIN DE VIAS URINARIAS ASINTOMTICA .................................................... 212
NORMA N 65 - CISTITIS ................................................................................................................................ 214
NORMA N 66 - INFECCIN DEL TRACTO URINARIO PIELONEFRITIS .............................................. 215
NORMA N 67 - INFECCIN DEL TRACTO URINARIO GLOMERULONEFRITIS................................. 217
NORMA N 68 - DIABETES EMBARAZO ..................................................................................................... 219
NORMA N 69 - ARTRITIS REUMATOIDE Y EMBARAZO ........................................................................ 222
NORMA N 70 - ANEMIA ................................................................................................................................ 224
NORMA N 71 - COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA Y EMBARAZO ........................... 227
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GINECOLOGA
NORMA N 1
CONTROL GINECOLGICO
CIE 10 Z 014
NIVEL: I - II
I. DEFINICIN
Diagnstico correcto de un problema ginecolgico (o n) que incluye el examen fsico, la
anamnesis, el examen ginecolgico, la especuloscopa y el examen mamario.
II. ANAMNESIS
Constituye un importante paso en la exploracin clnica y orienta hacia un probable diagnstico,
las preguntas deben dirigirse siempre a la paciente, su edad y la patologa motivo de la consulta,
se completa la misma con su ocupacin y estado civil.
III. ENFERMEDAD ACTUAL
Debe incluir motivo de la consulta, debe ser dirigida sin mellar el pudor de la paciente, debemos
dejar que la misma relate su problema, preguntar con acierto y con trminos que la paciente
comprenda y entienda.
Cualquiera sea el motivo de consulta, el mdico debe interrogar sin precipitacin y con tacto,
pero de forma metdica y minuciosa
IV. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES
El conocimiento de las enfermedades de los padres, hermanos o familiares prximos pueden
ser de vital importancia en ciertas patologas, deben investigarse alteraciones del desarrollo,
alteraciones endcrinas, enfermedades crnicas, infecciones de transmisin sexual, operaciones
ginecolgicas y abdominales y hbitos relacionados con el tabaco y drogas.
V. HISTORIA GINECOLGICA
Menarca
Ritmo menstrual y sus alteraciones
Inicio de vida sexual activa
Antecedentes obsttricos, especificar cada uno de ellos
Periodo de lactancia
Medidas anticonceptivas tipo y duracin.
Historia sexual (solo en casos de esterilidad o cuadros especficos).
Antecedentes quirrgicos.
Edad de aparicin del climaterio y de la menopausia.
Tratamientos hormonales realizados (especificacin de los mismos y duracin)
VI. EXAMEN GINECOLGICO
El estudio de la paciente debe incluir una completa revisin ginecolgica y un examen clnico
general, ya que no solo debe circunscribirse a la esfera ginecolgica.
VII. EXAMEN CLNICO GENERAL
Constitucin
Estatura
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Distribucin pilosa
Examen mamario
Inspeccin de tiroides
Inspeccin y palpacin del abdominal
VIII. EXAMEN GINECOLGICO
Inspeccin, visualizacin y palpacin de mamas
Paciente en posicin ginecolgica
Empleo de guantes lubricados
Lmpara de iluminacin
El examen ginecolgico
Examen mamario
Informe sobre la presencia de tumores, galactorrea, circulacinco lateral y anomalas del
desarrollo.
Inspeccin (distribucin pilosa, desarrollo de labios mayores y menores, desarrollo del cltoris,
descenso del tero, vejiga y recto).
Especuloscopa (previa colocacin del espculo vaginal)
Tacto vaginal bimanual (caractersticas de la vagina, genitales internos, tero y anexos).
Tacto rectal
IX. MTODOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO EN GINECOLOGA
Citologa (PAP)
Colposcopa
Perfil hormonal
Laboratorio microbiolgico
Pruebas de embarazo
Laboratorio inmunolgico
Seminograma y espermocultivo al esposo
Cromatina sexual
Biopsia dirigida
Biopsia de endometrio
Histerosalpingografa
Ecografa ginecolgica
Laparoscopia
Histeroscopa
Puncin exploradora
Tomografa axial computarizada
Mamografa
Densitometra osea
X. RECOMENDACIONES
Se debe orientar a las pacientes que realicen un control ginecolgico anual y a toda pacientes
mayor de 40 aos debe indicrsele un estudio mamogrfico.
Toda paciente ginecolgica que deba ser intervenida quirrgicamente debe contar mnimamente
con una unidad de sangre de reserva.
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NORMA N 2
ENDOCRINOLOGIA GINECOLGICA
CLIMATERIO Y MENOPAUSIA
CIE 10 N 951
NIVEL: I - II - III
I. DEFINICIN
Debe considerarse como una etapa fisiolgica y n como un estado patolgico.
Menopausia es el cese de las menstruaciones de seis meses a un ao y seala el fin de la vida
reproductiva de la mujer.
Climaterio es la etapa que se inicia uno o dos aos previos a la menopausia y seala el inicio del
fin de la vida reproductiva de la mujer.
II. ETIOLOGA
Disminucin en la produccin de hormonas ovricas
III. CLASIFICACIN
Climaterio: Es la etapa que seala el inicio del fin de la vida reproductiva en la mujer
Menopausia: Es el cese de las menstruaciones de seis meses a un ao y seala el fin de la vida
reproductiva en la mujer.
Pre-menopausia: Es la etapa que incluye el lapso de 1a 2 aos previos al cese de las
menstruaciones.
Post-menopausia: Es el lapso que se extiende un ao posterior a la desaparicin de as
menstruaciones.
Perimenopausia: Incluye 1 a 2 aos anteriores a la menopausia, hasta 1 ao despus de la
menopausia.
IV. FACTORES DE RIESGO
Quimioterapia
Histerectoma (adelanta aproximadamente en un ao la aparicin de la menopausia)
Oforectomia
Salpingoclasia bilateral
Consumo de cigarrillo y alcohol
Bulimia
Anorexia nerviosa
Desnutricin
Enfermedades sistmicas, metablicas, diabetes, hipertensin arterial, etc.
V. MANIFESTACIONES CLNICAS
Estado multisintomtico
Trastornos vasomotores
Bochornos
Sudoracin
Palpitaciones
Parestesias
Cefalea
Insomnio
Vrtigo
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Trastornos urogenitales
Sequedad vaginal
Incontinencia urinaria
Polaquiuria
Disuria
Dispareunia
Alteraciones menstruales
Trastornos neurovegetativos
Ansiedad
Depresin
Tensin
Irritabilidad
Insomnio
Trastornos de la sexualidad:
Disminucin de la lvido
Frigidez
Atrofia y menor humedad de la mucosa vaginal
Dispareunia
Trastornos metablicos
Osteoporosis
Artritis y artrosis menopausica
Obesidad
Diabetes
Trastornos cardiovasculares
Ateroesclerosis
Esclerosis coronaria
Infarto de miocardio
Accidentes vsculo-cerebrales
Trastornos psicosociales
Sndrome depresivo
Sndrome del nido vaco (partida de los hijos)
Somatizacin de las menstruaciones
Sensacin de incomprensin del grupo familiar
Actitud negativa del esposo hacia la mujer climatrica
VI. EXMENES COMPLEMENTARIOS
I nivel
Ecografa si existieran posibilidades
Papanicolau
II y III nivel
Igual al primer nivel ms
Perfil hormonal de FSH, LH, estrgenos, progesterona y prolactina
Perfil tiroideo
Perfil lipdico
Pruebas funcionales hepticas y renales
Glicemia
Mamografa bilateral anual
Densitometra sea
Ecografa ginecolgica y mamaria bilateral.
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VII. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Otros trastornos metablicos
Otros trastornos psquicos
Falla ovrica prematura
Insuficiencia adenohipofisiaria y adrenocortical
Mixedema
Tumores productores de andrgenos
Embarazo
VIII. COMPLICACIONES
De la Patologa asociada a la menopausia
Osteoporosis
Trastornos de la sexualidad
Cardiovasculares
Esttica pelviana
Psico-sociales
Otros
De la terapia de reemplazo hormonal
Hemorragia
Cncer de endometrio
Cncer de mama
Trastornos cardio vasculares
Cefalea
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA
I nivel
Diagnosticada la paciente referir al nivel superior
X. TRATAMIENTO MDICO
I nivel
Proseguir el tratamiento instaurado en nivel superior
Indicaciones generales
Estilos de vida saludables (ejercicios, alimentacin adecuada, hbitos saludables, etc.)
II y III Nivel
La terapia de reemplazo hormonal contina debe tener indicaciones especficas e informacin
adecuada a la paciente.
Estrgenos de 0,625 mg por 28 das + Acetato de Medroxi Progesterona 2,5 a 5 mg VO del da
14 al 28 del ciclo. Terapia cclica de acuerdo a criterio mdico, no ms de 5 aos: Estrgenos
solos 0,625 mg VO da de acuerdo a criterio mdico y evaluacin peridica, para pacientes
histerectomizadas.
Enantato de Prasterona ms Estradiol Valerato inyectable mensual (riesgo de androgenizacin).
Calcio + vitamina D3, 500 mg VO/da o nterdiaria.
Ansiolticos, alprazolam de 0,5 mg VO hora sueo de acuerdo a criterio mdico
Antidepresivos tricclicos, amitriptilina 25 mg o fluoxetina 20 mg, una o mitad de dosis VO a
horas 10:00 am. da de acuerdo a criterio mdico.
Aplicacin vaginal de estrgenos, segn criterio mdico, no ms de 0,625 mg da.
Si existiera un endometrio mayor a 5 mm en mujeres postmenopasiacas o pacientes que
utilizan terapia de reemplazo hormonal (TRH) contina, debe realizarse biopsia de endometrio
Alendronato (diario, semanal o mensual segn disponibilidad)
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XI. CONTROL Y SEGUIMIENTO
Cita peridica para continuar o reajustar terapia de reemplazo hormonal. Suspender en caso
necesario
XII. CRITERIOS DE ALTA MDICA
No hay alta mdica de la menopausia
XIII. PREVENCIN
Estilos de vida saludables
Deteccin precoz de factores de riesgo
NORMA N 3
AMENORREA
CIE 10 N 910, N 011, N 912
NIVEL: I - II
I. DEFINICIN
Es la ausencia de tres o ms ciclos menstruales (amenorrea secundaria) en cualquier momento
despus de la menarquia o bien cuando no haya ocurrido en ningn momento durante la vida de
la mujer (amenorrea primaria).
II. ETIOLOGA
Primaria
Ausencia de la primera menstruacin dos aos despus de la aparicin de los caracteres sexuales
secundarios (o mayor a 18 aos)
Gonadales
- Por alteracin gonadal
- Por deficiencia de la 17 alfahidroxilasa
- Por disgenesia gonadal o sndrome de Turner
- Por sndrome de feminizacin testicular
Extra gonadales
- tero no funcionante, sndrome de RokitanskyKster-Hauser (tero hipoplsico y agenesia
de vagina, funcin ovrica normal; anomalas renales; cariotipo 46XX)
- tero funcionante con obstruccin por himen imperforado o tabique vaginal transverso, con
presencia de hematocolpos o hematometra.
- Aplasia o displasia de los conductos Mullerianos: presentan ausencia congnita completa de
tero y vagina con funcin ovrica normal.
- Hiperplasia adrenal congnita puede ser causa de amenorrea primaria, algunas pacientes
pueden menstruar y ovular.
- Lesiones de la hipfisis y del Sistema Nervioso Central, asociadas a sntomas neurolgicos
pronunciados: Sndrome de Kallman (hipogonadismo, hipogonadotrfico asociado con
anosmia, himen imperforado, ausencia del tercio inferior de la vagina, falla en la funcin
gametognica y en la produccin de esteroides, caracteres secundarios poco desarrollados,
FSH y LH bajas, el sitio primario del defecto es a nivel hipotalmico en el rea de produccin
de GnRH.
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Secundarias
Ausencia de menstruacin durante ms de tres meses en una paciente anteriormente bien reglada
Causa hipotalmica
- Por disfuncin de los neurotransmisores hipotalmicos
Ideoptica
Secundaria a frmacos
Secundaria a estrs
- Secundaria a prdida de peso
Prdida de peso simple
Anorexia nerviosa
- Por fallas del hipotlamo y Sistema Nervioso Central
Amenorrea psicgena
Amenorrea por lesiones del rea hipotalmica
- Por disfuncin hipotlamo ovricoadrenal
Sndrome de ovarios poliqusticos
Por causas ovricas
- Falla ovrica prematura (Menopausia precoz)
- Prdida de la funsin gonadal
- Sndrome del ovario resistente
- Sindrome de Stein Leventhal
Por causas uterinas
- Estenosis cicatricial del cuello uterino
- Sndrome de Asherman
Por causas hipofisiarias
- Procesos destructivos
Sndrome de Sheeham
Tumores pituitarios (Adenomas pituitarios)
Por causa hipotalmicas
- Amenorrea despus de la pldora
- Amenorrea de atletas
- Amenorreas psicgenas
- Amenorrea de la anorexia mental
Por causa de la corteza adrenal y tiroides
- Sndrome de Cushing
- Funcin tiroidea subnormal y el hipertiroidismo
Fisiolgicas
- Amenorrea prepuberal
- Embarazo
- Lactancia
- Menopausia
III. CLASIFICACIN
Primarias
Secundarias
Fisiolgicas
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Clasifcacin Amenorreas segn grupo de trabajo OMS 1976
Ejercicios extremos prolongados
Obesidad extrema
Uso inadecuado de hormonas
Ingesta de drogas
Consumo de tabacoalcohol
Inactividad, anorexia
Ansiedad
Factores psicolgicos y/o psiquiatricos
Dependen de la etiolgia.
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I nivel
Laboratorio
- Hemograma completo
- Glicemia
- Test de embarazo
Gabinete
- Ecografa
II y III nivel
Laboratorio
- Igual al primer nivel
- Solicitar de acuerdo a la posible etiologa
Gabinete
- Ecografa
- Solicitar de acuerdo a la posible etiologa
Estos son de acuerdo a la etiologa
De acuerdo a la etiologa
IX. CRITERIO DE REFERENCIA
Todo caso diagnosticado referir al II y III nivel
I nivel
Solo manejo de amenorrea fisiolgica de acuerdo anormas
II y III nivel
Amenorrea primaria
- Si la causa es hipotalmica o hipofisiaria y el eje tero ovrico esta conservado, se debe
administrar terapia de reemplazo con estrgenos, para la maduracin de los caracteres sexuales
secundarios.
- Si existe deseo de fertilidad, se administrar citrato de clomifeno o hMG
- En pacientes con genitales ambiguos o con cromosoma y, puede ser necesaria la exresis de las
gnadas luego de la pubertad.
- En el Sndrome de Rokitansky-Kuter-Hauser se debe efectuar ciruga para crear una nueva
vagina y en los casos de himen imperforado se debe efectuar ciruga para permitir la salida de
la sangre menstrual.
Otros manejos de acuerdo a la etiologa
Amenorrea secundaria
- La falla ovrica prematura, requiere terapia de reemplazo con estrgenos y progesterona.
- En el sndrome de ovario poliqustico, si existe deseo de fertilidad se indica inductores de
ovulacin, como citrato de clomifeno, FSH pura o hMG.
- Para el tratamiento del hirsutismo se emplean antiandrgenos
- En el sndrome de Asherman, se debe efectuar lisis de adherencia, terapia de reemplazo
hormonal e insercin de DIU.
- El manejo debe estar de acuerdo a la etiologa y en concomitancia con las especialidades
comprometidas.
Otros manejos de acuerdo a la etiologa
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XI. CRITERIO DE ALTA
Resuelto el caso
XII. PREVENCIN
Estilos de vida saludables
NORMA N 4
ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUAL
CIE 10 N 93
NIVEL: I - II
I. DEFINICIN
Engloba a las alteraciones del ciclo menstrual, consistentes en cambios del sangrado, en su
duracin, cantidad o frecuencia, consecutivos a la formacin de un endometrio generalmente con
una maduracin imperfecta.
II. ETIOLOGA
Compartimento I: trastornos del canal genital o del tero
Anomalas mllerianas
Agenesia mlleriana
Insensibilidad a los andrgenos (feminizacin testicular)
Compartimento II: Asociadas a trastornos cromosmicos
Sndrome de Turner
Mosaicismo
Disgenesia gonadal XY
No asociados a alteraciones cromosmicas
Sndrome de ovario resistente
Insuficiencia ovrica prematura
Efectos de la radiacin y la quimioterapia
Sndrome del ovario poliqustico
Compartimento III: Alteraciones adenohipofsarias
Tumores hipofisarios
Sndrome de la silla turca vaca
Sndrome de Sheehan
Compartimento IV: Trastorno del Sistema Nervioso Central
Amenorreas hipotalmicas
Trastorno del comportamiento alimentario: anorexia y bulimia
Ejercicio fsico intenso
Otras:
Medicamentos, iatrognica, etc.
III. CLASIFICACIN
General
- Origen endometrial
- Alteraciones hemorrgicas funcionales
Funcional
- Alteraciones en la frecuencia
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Amenorrea: ausencia de tres o ms ciclos menstruales consecutivos
Proiomenorrea: ciclos de menos de 25 das o adelanto de ms de 5 das en su aparicin
Opsomenorrea: ciclos de ms de 35 das o retraso de mas de 5 das en el ciclo del flujo
sanguneo menstrual.
- Alteraciones en la duracin y cantidad
Polimenorrea: sangrado menstrual dems de 8 das de duracin
Oligomenorrea: sangrado menstrual de menos de 3 das de duracin
- Alteraciones en la cantidad y ritmo
Hipermenorrea: aumento considerable en la cantidad del sangrado menstrual habitual
Hipomenorrea: disminucin marcada en la cantidad del sangrado menstrual habitual
- Prdidas hemticas intermenstruales
Metrorragias disfuncionales (ovulatorias y anovulatorias)
Prdidas hemticas con ciclos regulares
Signo de Long y Evans (embarazo)
- Ausencia de fujo menstrual
Amenorrea
Retraso menstrual
Embarazo
IV. MANIFESTACIONES CLNICAS
Flujos menstruales muy espaciados
Flujos menstruales muy frecuentes
Flujos menstruales escasos
Flujos menstruales abundantes
Dficit en el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios
Alteraciones en el desarrollo ponderal
Labilidad neurovegetativa y vascular
Galactorrea
Ausencia de menstruacin
V. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Embarazo
Amenaza de aborto
Aborto en curso
Plipos
Miomasa de nomiosis
Cncer de Cervix
Hiperplasia endometrial
Infecciones genitales
Seudociesis
I nivel
Hemograma
Grupo y Rh
RPR-VDRL
Glicemia
Ecografa ginecolgica en centros que tengan capacidad
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II nivel
Similar al anterior
Perfil hormonal si existe capacidad de resolucin
Estudio histopatolgico
III nivel
Similar al anterior
Histeroscopa
Laparoscopa
VII. TRATAMIENTO MDICO
Hormonal de acuerdo a la etiologa
AINES de acuerdo a criterio clnico
Antibitico terapia de acuerdo a etiologa
VIII. TRATAMIENTO QUIRRGICO
Legrado uterino instrumental
Polipectoma
Miomectomia
Electrofulguracin
Laparotoma
Laparoscopa
Retiro de dispositivo
Otras de acuerdo a etiologa
I nivel al nivel superior
Compromiso del estado general
Metrorragia abundante
Dolor plvico intenso
II nivel a III nivel
Ante dificultad de resolucin del cuadro
X. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Metrorragia abundante
Dolor plvico intenso
Indicacin quirrgica
XI. CRITERIOS DE ALTA MDICA
Resolucin del cuadro
Control y seguimiento ambulatorio
XII. PREVENCIN
De acuerdo a la etiologa si existiera
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NORMA N 5
HIPERPROLACTINEMIA
CIE 10 E 221
NIVEL: I - II
I. DEFINICIN
El exceso de Prolactina (PRL) por encima de los valores normales (20 ng/ml)
II. ETIOLOGA
Estmulo de los lactotropos hipofsiarios
- Exceso de estrgenos
- Embarazo
- Anticonceptivo oral- otros estrgenos
- Influencias neurales
- Estimulacin del pezn -trauma o ciruga pared torcica
- Herpes zoster torcico
- Estimulacin de la TRH
Disfuncin en la inhibicin de dopamina
- Deplecin de dopamina hipotalmica
- Reserpina-Alfametildopa
- Bloqueo del receptor de dopamina
- Fenotiazina anti -psicticos (Torazine, Stelazine, etc.)
- Antagonistas de la dopamina
- Metoclopramida -sulpiride
Alteraciones primarias hipotalmicas / hipofsiarias
- Hipotlamo
Craneo faringioma
Sarcoide y otras alteraciones granulomatosas
- Tumores hipofisiarios
Microadenoma lctotropo
Adenomas
Tumores mixtos que producen PRL como el Adenoma secretor de GH y PRL o el Adenoma
secretor de ACTH y PRL (sndrome de Nelson y enfermedad de Cushing)
- Hipfisis
Hiperprolactinemia idioptica
Micro y macro adenoma hipofisiario
Seccin del tallo hipofisiario-Sndrome de silla turca vaca
Otros
Falla renal o heptica crnica
- Medicamentos
Antagonistas de los receptores de Dopamina: Butirofenonas (haloperidol), Fenotiazinas
(CPZ), Sulpiride, Metoclopramida.
Agentes que agotan la Dopamina: Metildopa, Reserpina, Estrgenos, Opiceos,
Verapamilo, Cimetidina, algunos antidepresivos.
- Sndromes: Sndromes de Chiari-Frommel (galactorrea-amenorrea posparto), de Ahumada
del Castillo (galactorrea-amenorrea no asociada con el embarazo), de Forbes-Albright
(galactorrea-amenorrea secundaria a una denoma cromfobo).
Idioptica
Lactancia prolongada
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III. CLASIFICACIN
Primaria
Secundaria
Idioptica (esconde nuestra ignorancia)
Dieta deficiente en calcio
Inactividad
Anorxicos
Consumo de alcohol, cigarrillo, cafena
Galactorrea
Oligomenorrea, amenorrea
Puede llegar a infertilidad
Disminucin de la lbido
Hirsutismo leve
Otra sintomatologa asociada a la etiologa
I nivel
Laboratorio:
- Dosificacin de prolactina con estimulo de TRH
Gabinete
- Rx de sillaturca
II y III nivel
Igual al primer nivel
TAC
Otros de acuerdo a la etiologa
Embarazo
Climaterio menopausia
Amenorreas secundarias a otros factores
Galactoforitis
Sndrome de ovario poliqustico
Infertilidad
Diplopa
Panhipopituitarismo
Osteoporosis
En mujeres embarazadas con prolactinomas:
- Hipopituitarismo
- Diabetes inspida
- Apopleja hipofisaria por hemorragia aguda (excepcional)
Toda paciente diagnosticada debe ser referida al nivel superior
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I, II y III
Bromocriptina 2,5 mg da VO, mnimo 6 meses (se maneja de acuerdo a dosis respuesta).
Otro de acuerdo a la etiologa.
XI. CRITERIOS DE ALTA
Controles de valores de prolactina dentro de parmetros normales, por ms de 6 meses
Desaparicin de sntomas y signos asociados
XII. PREVENCIN
Estilo de vida saludable
NORMA N 6
HORMONOTERAPIA EN GINECOLOGIA
CIE 10 A 50, A 53
NIVEL: I - II
I. DEFINICIN
Es el manejo hormonal adecuado y eficiente por estimulacin, inhibicin, reemplazo, privacin
y tpico.
II. ETIOLOGA
De acuerdo a la patologa correspondiente
III. CLASIFICACIN
Hormono terapia en la adolescencia
Hormono terapia en la hemorragia uterina disfuncionales
Hormono terapia en la amenorrea
Hormono terapia en las complicaciones del embarazo
Hormono terapia en la esterilidad
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Hormono terapia en patologa mamaria
Miscelneas
IV. ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUAL
Polimenorrea
- Medroxiprogesterona 2.5 a 5 mg x 8 das a partir del da 16 del ciclo
- Acetato de noretisterona 5 mg x 8 das comenzando el da 16 del ciclo
Oligomenorrea
- Valerianato de estradiol 2 mg x 14 das o valerianato de estradiol 2 mg + norgestrel 0.5 mg
VO x 7 das.
Metrorragias de la pubertad
IV. TRATAMIENTO
Agudo
- Metrorragia grave
Caproato de hidroxiprogesterona 250 mg + benzoato de estradiol 10mg, 1 ampolla I M.
cada 6 a 8 horas.
2da fase, al ceder la hemorragia pasara va oral con tabletas de acetato de Noretisterona
2mg + Etinilestradio l0.010 mg cada 6 a 8 horas durante 20 das.
Crnico de mantenimiento
- Acetato de Noretisterona 5 mg cada 8 a 12 horas, VO entre los das 16 y 25 del ciclo.
VI. AMENORREAS SECUNDARIAS
Amenorrea por prdida de peso
- Aumentar la ingesta calrica, disminuir el ejercicio, en atletas de alto rendimiento Etinil
estradiol 0.020 mg + Progesterona por periodos prolongados, segn evolucin clnica.
Anorexia nerviosa
- Tratamiento multi disciplinario con endocrinlogo-psiclogo-nutricionista
- Esquemas estrognicos cclicos con dosis bajas (0.020 mg) + Progesterona por periodos
prolongados.
Retraso puberal
- Si la paciente ha cumplido 15 aos con feno tipo normal y buen nivel estrognico se induce
la menarca con citrato de clomifeno 100mg VO por 7 das.
- Si la adolescente no tiene fenotipo normal se debe optar por el tratamiento sustitutivo para
inducir caracteres sexuales secundarios, mediante estrgenos conjugados 0.625 mg por da,
una vez obtenido el desarrollo se induce la menstruacin con valerianato de estradiol 2 mg
durante 11 das y a continuacin valerianato de estradiol 2 mg + norgestrel 0.5 mg durante
10 das.
Pubertad precoz
- Lo ideal sera la administracin de factor liberador de las neuro hormonas gonadotrpicas
hipofisiarias, hormona Gonadotrofina Corinica Humana GnRH hasta alcanzar la edad
cronolgica, pero dicho medicamento no se encuentra en el Formulario Teraputico
Nacional.
Dismenorrea
Inhibidores de prostaglandinas Indocid 25 mg VO cada 8 horas, 2 das antes del ciclo menstrual
+ psicotrpicos suaves de acuerdo a criterio clnico, diazepam 5 mg va oral hora sueo.
Hormonoterapia en las hemorragias uterinas disfuncionales
Metrorragia de la ovulacin
Aparece entre los das 14 y 16 del ciclo, acetato de noretisterona 10 mg VO da entre los das
10 y 26 por 3 ciclos menstruales, luego evaluar clnicamente.
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Polimenorrea ovulatoria
Ciclos breves de 21 das
- 1er. esquema: Acetato de noretisterona VO 10 mg da entre los das 16 y 25 del ciclo
- 2do. esquema: Valerianato de estradiol 2 mg + norgestrel 0.5 mg VO entre los das 5 y 26
del ciclo.
Oligomenorrea ovulatoria
Ciclos con duracin de 35 a 45 das
- Acetato de noretisterona 10 mg VO da entre los das 16 y 25 del ciclo
Hemorragia Disfuncional anovulatoria
- Para lograr ovulacin, Citrato de Clomifeno 50 mg VO, apartir del 5to al 9no da del ciclo
menstrual.
- Para regularizar el ciclo, Progesterona oleosa 100 mg 1 ampolla IM los das 24 y 25 del ciclo
- Medroxiprogesterona 10 mg diarios entre los das 16 y 25 del ciclo, tambin se puede utilizar
la Noretistesterona de10 mg diarios del da 16 al 25 del ciclo menstrual
- En caso de deseo de embarazo utilizar Citrato de Clomifeno, 50 mg VO, a partir de 5to al
9no da del ciclo menstrual.
Teraputica hormonal en las amenorreas
- Amenorrea primaria
Estrgenos conjugados 0.625 a 1.25 mg diarios por 20 das + Acetato de Medroxiprogesterona
20 mg diarios durante 7 das, por 3 meses, inductores de ovulacin de acuerdo a criterio
clnico.
- Amenorrea secundaria
- Sndrome de asherman
Lisis de adherencias, insercin de DIU y regeneracin del endometrio con una combinacin
estrgeno progesterona.
Esquema: Valerianato de estradiol 2 mg + norgestrel 0.5 mg VO, ciclos de 21 das por 3
meses
- Falla ovrica prematura
Valerianato de Estradiol 2 mg + Norgestrel 0.5 mg VO, ciclos de 21 das por 3 a 6 meses
Hormonoterapia en las complicaciones del embarazo
- Amenaza de aborto
Acetato de Medroxiprogesterona oleosa intramuscular 50 a 100mg diarios hasta la
desaparicin de los trastornos. Se contina VO 20 a 30mg por da, en casos de insuficiencia
comprobada.
- Aborto habitual (durante la gestacin)
Mismo esquema teraputico que en la amenaza de aborto
En caso de antecedente de abortos entre las semanas 14 a 16 investigar incompetencia
stmico cervical.
- Aborto habitual (fuera del embarazo)
Mismo esquema teraputico que en la amenaza de aborto, hacia el da 25 del ciclo se
realiza una determinacin de sub. Unidad beta de la hCG si es positiva se contina
con acetato de medroxiprogesterona de 20 a 30mg VO, diarios hasta la semana 12 de
gestacin.
Si la causa es hiperprolactinemia se usar Bromocriptina 2.5 a 5mg diarios de acuerdo a
norma
Hormonoterapia en la esterilidad
Se remite al captulo de manejo de la pareja infrtil y estril
Hormonoterapia en patologa benigna y maligna de mama
Se remite al captulo de manejo de la patologa de mama
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Miscelneas
Sndrome premenstrual
- Noritesterona 15 mg da entre los das 21 y 28 del ciclo menstrual
- Bromocriptina 2,5 mg a 5 mg ntre los das 6 a 25 del ciclo menstrual
- Valerianato de Estradiol 2 mg + Norgestrel 0.5 mg VO, ciclos de 21 das por 3 meses
Aplazamiento de la menstruacin
- Acetato de Noretisterona 10 mg diarios comenzando del da 15 del ciclo y prolongando su
empleo por tiempo necesario de acuerdo a criterio medico.
Pseudo embarazo
- Indicaciones hipoplasia uterina y endometriosis
Noretistesterona acetato de 10 a 15 mg diarios del da 5to por el tiempo necesario
Si el ciclo breve de 50 a 60 das, y de 4 a 6 meses si es pseudo embarazo prolongado
NORMA N 7
REPRODUCCION ESTERILIDAD E
INFERTILIDAD
CIE 10 N 46, N 97
NIVEL: I - II
I. DEFINICIN
Esterilidad: Es la imposibilidad de lograr la gestacin luego de un ao de relaciones sexuales
sin el empleo de medidas contraceptivas.
Infertilidad: Es la imposibilidad de lograr la gestacin despus de haber tenido uno o ms
embarazos
II. ETIOLOGA
Factor cervical
Factor uterino corporal
Factor tubo peritoneal
Factor endcrino y ovrico
Factor masculino
Factor coital
III. CLASIFICACIN
Infertilidad primaria: se divide en:
- Infertilidad primaria femenina: es la mujer que nunca concibi un hijo
- Infertilidad primaria masculina: hombre que no logra fecundar
Infertilidad secundaria: se divide en:
- Infertilidad secundaria femenina: mujer que tuvo uno o ms hijos, pero no logra retornar
a su fertilidad.
- Infertilidad secundaria masculina: hombre que tuvo uno o ms hijos pero no logra retornar
a su fertilidad.
La infertilidad no explicada, (ESCA Esterilidad Sin Causa Aparente) es aquella que no se
pudo detectar alteraciones anatomofisolgicas en el aparato reproductor masculino y femenino,
pese al uso del manejo de los esquemas actuales en fertilidad.
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Infecciones crvico vaginales
Prcticas abortivas
Sndrome de Asherman
Tuberculosis
Radiaciones a nivel de pelvis
Orquitis y ooforitis urliana
Maniobras quirrgicas sin la consecuente asepsia
Tumores endouterinos
Poliquistosis ovrica bilateral
Tabaquismo
Alcoholismo
Drogadiccin
Orquitis y epididimitis
Criptoorquidea
Endometriosis
Hiperprolactinemia
Enfermedades sistmicas, sndrome antifosfolipdico, Lupus eritematoso sistmico
Colagenopatas
Son muy pocas excepto en los casos de prdida de la lbido, anorgasmia, eyaculacin precz,
impotencia orgnica. Una de las manifestaciones clnicas ms importantes son los trastornos
psicolgicos que acompaan a las parejas (fantasma de la esterilidad).
Signos y sntomas propios de enfermedad de base diagnosticada.
I nivel
Citologa cervico-vaginal
II nivel
Citologa crvico vaginal
Seminograma
Perfil hormonal (FSH, LH, Estrgenos, Progesterona, Prolactina con estimulo TRH, T3, T4,
TSH)
En caso de hiper prolactinemia (radiografa de silla turca AP y Lateral)
Cultivo y antibiograma de flujo genital
Seguimiento de ovulacin por ecografa transvaginal.
III nivel
Igual al segundo nivel
Otros exmenes de acuerdo a criterio mdico
GNRH
Tomografa
No existe
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VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA
I nivel
Evaluada la pareja derivar a niveles superiores
II nivel y III nivel tratamiento de cada caso en particular
IX. PREVENCIN
Evitar maniobras abortivas
Evitar las infecciones cervico-vaginales
Restringir el uso del tabaco y el alcohol
Mejorar aspectos relacionados con el estilo de vida, como el estrs, la alimentacin o la prctica
muy intensa de ciertos deportes.
X. TRATAMIENTO
I nivel
Realizada la historia clnica derivar a II y III nivel
II y III nivel
Realizar la historia clnica orientada a infertilidad y esterilidad
Factor cervical
- Moco deficiente (estrgenos con accin selectiva sobre el tracto genital inferior)
- Endocervicitis (cultivo y antibiograma)
- Hostilidad cervical (coito con preservativo periodo variable)
- Alteraciones mecnicas (ciruga extirpacin de plipos y tumores)
Factor uterino corporal
- Malformaciones (ciruga)
- Miomas (Miomectoma)
- Sin equias intra uterinas (de bridacin de las mismas)
- Infecciones (tratamiento antibitico)
Factor ovrico
- Anovulacin (inductores de ovulacin Clomifeno iniciar con 50 mg apartir del quinto da
del ciclo por cinco das e indicar relaciones programadas 12-14 y 16 del ciclo. Tambin se
pueden utilizar gonadotrofinas de mujer meno pasica.
- Bloqueos ovricos fertilizacin invitro 3er nivel no contempla sta prestacin la Seguridad
Social de Corto Plazo.
Factor masculino
- Biopsia de testculo para conocer la patologa dominante
- En las endocrinopatas manejo de acuerdo a rgano afectado
Factor coital
- Dispareunia (manejo de acuerdo a su etiologa)
- Factores psicgenos (psicoterapia)
Factor tubo peritoneal
- Salpingitis (tratamiento antibitico)
- Endometriosis (tratamiento especfico)
- Microciruga
- Adherencias
- Permeabilizacin de trompas
No contempla en las prestaciones de la Seguridad Social acorto plazo
- Fertilizacin invitro
- Transferencia uterina
- Transferencia tubrica
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NORMA N 8
ENDOMETRIOSIS
CIE 10 N 80.0 N 80.9
NIVEL: I - II
I. DEFINICIN
Enfermedad tipificada por la presencia de tejido endometrial ectpico fuera de la cavidad uterina
II. ETIOLOGA An no bien establecida
Menstruacin retrgrada
- Metaplasia celmica
- Implante directo del endometrio
Factores inmunolgicos
- Prostaglandinas elevadas
- Diseminacin hematgena (Teora metastsica vascular o linftica)
- Cambios en la inmunidad celular y humoral
- Factor congnito
El Sndrome LUF (Luteinizacin folicular sin rotura ni expulsin del ovocito)
Teoras mixtas
III. CLASIFICACIN
Segn la Sociedad de Fertilidad Americana (1985)
Segn Kistner (1977)
(De Acosta y colaboradores) 1973
Leve
- Lesiones frescas escasas (Ej. Implantes no asociados con retraccin del peritoneo), en el
fondo de saco anterior o posterior o en el peritoneo pelviano.
- Implantes superficiales delgados en el ovario, sin endometrioma, ni cicatrices superficiales,
ni retraccin y sin adherencias peri ovricas.
- ausencia de adherencias peritubricas
Moderada
- Endometriosis en uno o ambos ovarios, con lesiones superficiales mltiples, con cicatrices
y retraccin o endometriomas pequeos.
- Adherencias periovricas mnimas asociadas con lesiones ovricas descritas
- Adherencias peritubricas mnimas asociadas con lesiones ovricas descritas
- Implantes superficiales en fondo de saco anterior y/o posterior con cicatrices y retraccin
pocas adherencias pero sin invasin al sigmoide.
Severa
- Endometriosis en uno o usualmente ambos ovarios con endometriomas mayores a 2 x 2 cm.
- Uno o ambos ovarios fijos por adherencias asociadas con endometriosis, con adherencias
tubricas a ovarios o sin ellas.
- Una o ambas trompas fijas u obstruidas por endometriosis, adherencias asociadas a lesiones.
- Obliteracin del fondo de saco de Douglas por adherencias o lesiones asociadas con
endometriosis
- Engrosamiento de los ligamentos tero sacros y fondo de saco de Douglas por endometriosis
invasiva con obliteracin del fondo de saco.
- Compromiso significativo del intestino o del tracto urinario
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Historia familiar de endometriosis
Menarca temprana
Factores menstruales que posibilitan el reflujo de sangre menstrual
Paridad retardada (despus de los 30aos)
Hormonas exgenas
Hormonas endgenas (hiper estrogenemia persistente?)
Baja paridad
Asintomtica:
Sintomtica (estos son de acuerdo al sitio de implantacin del foco endometrisico):
- Dolor anexial (75 % de los casos)
- Dolor pelviano premenstrual
- Esterilidad
- Ndulos pelvianos
- Metrorragia premenstrual
- Disuria
- Sensacin de pesadez pelviana
- Constipacin y tenesmo
- Dispareunia
- Dismenorrea
- Sangrados en sitios ectpicos relacionados con la menstruacin
I nivel
Ecografa ginecolgica en caso de existir y derivar al II y III nivel
II nivel
Determinaciones seroinmunolgicas
III nivel
Determinaciones seroinmunolgicas
Ultrasonografa
Resonancia magntica nuclear (para evaluar focos mltiples)
Laparoscopa.
Histerosalpingografia
Otros de acuerdo a la localizacin del foco endometrisico
Adenomiosis
Patologa ovrica
Enfermedad pelviana inflamatoria
Sndrome adherencial
Dismenorrea primaria
Embarazo ectpico
Piosalpinx unilateral
Sndrome plvico doloroso agudo
Tuberculosis
Apendicitis
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Esterilidad e infertilidad
Dismenorrea
IX. TRATAMIENTO
Mdico (no existe en el Cuadro Esencial de Medicamentos de la Seguridad Social)
- Gestrinona (19 nor-esteroide) 2.5mg dos a tres veces a la semana, la concentracin plasmtica
se alcanza a las dos horas y al tercer da es de solo 5% la mxima alcanzada.
- Agonista de la hormona liberadora de hormona luteinizante (GnRh) da lugar a un
hipogonadismo hipogonadotrfico reversible, se administran por va nasal 300 microgramos
tres veces al da durante 6 meses o por implantes sub drmicos.
- Danazol (etiltestosterona) 200 a 800mg por 4 a 6 meses
- Inhibidores de las prostaglandinas
- Anlogos de LH-RH
Quirrgico Radical Conservador
- Exresis de quistes endometrisicos de ovario
- Lisis de adherencias
- Coagulacin de focos endometrisicos
Tratamiento sintomtico
- Analgsicos y los inhibidores de prostaglandinas
X. CRITERIOS DE REFERENCIA.
I nivel
Ante sospecha clnica derivar a nivel inmediato superiores
II nivel
Manejo de acuerdo a capacidad de resolucin
III nivel
Manejo de acuerdo a normas y protocolos establecidos
XI. ALTA MDICA
Resuelta la patologa, efectuar seguimiento
XII. PREVENCIN
No realizar laparoscopia, en das de menstruacin
No realizar histerosalpingografas en das de menstruacin
NORMA N 9
PLANIFICACION FAMILIAR
CIE 10 Z30-Z39
NIVEL: I - II
I. DEFINICIN
Es un componente de la salud reproductiva, que se concibe como un derecho fundametal de las
parejas o individuos, para decidir libre y espontneamente el nmero de hijos y el espaciamiento
de sus embarazos, en un marco de mutuo respeto entre el hombre y la mujer.
Se basa en el principio segn el cual la procreacin es un derecho privado y no un privilegio
social.
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Condiciones de un anticonceptivo reversible
Aceptabilidad: Representa la disposicin de la pareja de emplear un determinado mtodo de
anticoncepcin.
Inocuidad: El anticonceptivo no debe producir dao
Reversibilidad: La accin del anticonceptivo debe ser reversible, es decir que al cesar su
accin, la fertilidad se recupera espontneamente.
Efectividad: depende del grado de aplicacin y correcto empleo del mtodo.
El papel del mdico es informar a la paciente sobre las ventajas del mtodo elegido, sus
inconvenientes, fracasos y modo de accin.
II. CLASIFICACIN
Temporales
- Naturales
Mtodo de ogino-knaus; conocimiento preciso de los das frtiles de cada ciclo.
Mtodo de Billings (Modificaciones del moco cervical, para establecer la fecha de
ovulacin y el periodo de abstinencia).
Coitos interruptus, baja efectividad
Mtodo del ritmo por la temperatura basal
Mtodo mela de la lactancia materna exclusiva y amenorrea, es de baja efectividad
Cientfcos
- Barrera
Condn o preservativo masculino
Preservativo femenino
Diafragma
Espermicidas
Esponjas
- Disposivos intrauterinos
Es un adminculo flexible que se inserta dentro el tero para evitar el embarazo
Existen diferentes tipos: Lppes, 7 de cobre, SafT, Coil, Multiload, T de Cobre, etc.
III. INDICACIONES
Deseo de la pareja de regular su fertilidad.
Deseo de la mujer a regular su fertilidad
Mujeres de cualquier edad o paridad que deseen anticoncepcin eficaz y de larga duracin y
que no requiera una accin diaria
Mujeres que hayan utilizado antes un DIU con xito
Mujeres que estn lactando y requieran la anticoncepcin
En el post aborto sin evidencia de infeccin
Mujeres que tengan bajo riesgo de contraer ETS en dispositivos intrauterinos
Mujeres que tengan alto riesgo de contraer ETS condn
IV. CONTRAINDICACIONES
Varan de acuerdo al mtodo elegido
Embarazo
Sangrado vaginal sin explicacin
Mujeres con enfermedad plvica inflamatoria
Flujo agudo o purulento
Cavidad uterina distorsionada
Cncer de tracto genital
Mujeres que tengan ms de una pareja sexual
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V. EFECTOS SECUNDARIOS
Varan de acuerdo al mtodo elegido:
Sangrado transvaginal irregular
Dismenorrea
Enfermedad plvica inflamatoria
Flujo genital
Lipotimia o episodio vaso vagal durante la insercin
Perforacin uterina.
VI. MTODOS HORMONALES
Los anticonceptivos hormonales son asociaciones anovulatorias estrgenos progestgenos,
eficaces en el control de la fertilidad.
Pueden ser:
Mini pldoras (progestgeno solo)
Monofsicos combinados (Estrgeno + progestgenos)
Trifsicos (Estrgenos + Progestgenos con tres combinaciones que semejan niveles
hormonales fisiolgicos).
Inyectables mensuales y trimestruales
Implantes subdrmicos
Acciones
Sobre la hipfsis
Supresin de los niveles de FSH y LH; bloqueo del pico ovulatorio
Sobre el ovario
Inhibicin esteroidea y del desarrollo de los folculos
Sobre el moco cervical
El progestgeno lo modifica y lo vuelve no receptivo al paso del espermatozoide
Sobre el endometrio
Inflamacin
Disminucin de la motilidad espermtica
Producen atrofia glandular y decidualizacin de la estroma
VII. INDICACIONES
Deseo de un mtodo efectivo de anticoncepcin
Anemia por sangrado menstrual abundante
Dismenorrea severa
Quistes de ovario
Historia de embarazo ectpico
Sndrome premenstrual
Historia familiar de cncer de ovario
Disminuye las enfermedades benignas de mama
Ciclos irregulares
VIII. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
Obesidad
Hipertensin arterial
Diabetes
Cardiopata
Tabaquismo
Epilepsia
Miomatosis uterina
Ictericia
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IX. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
Cardiopata isqumica
Embarazo
Sospecha de embarazo
Hepatopatas
Litiasis vesicular
Cncer de mama
Tromboflebitis o antecedentes de trombosis venosa profunda
Glaucoma
Accidentes cerebro vascular
Migraas
Efectos colaterales Indeseables
Prdidas intermenstruales
Amenorrea
Amenorrea postpldora
Depresin
Nuseas
Hipertricosis
Mastalgia
Hipertensin arterial
Dolor agudo precordial, disnea (infarto de miocardio o trombosis pulmonar)
Disminucin de la agudeza visual
Dolor severo de miembros inferiores
Aparicin sbita de ictericia
Tumores de mama
Asma
X. ANTICONCEPCIN HORMONAL Y CNCER
Adenocarcinoma de endometrio: Los anticonceptivos orales combinados producen atrofia
endometrial y su empleo reduce la posibilidad del cncer de endometrio.
Cncer de ovario: se supone que la ovulacin continua sera la causa de esta patologa, y los
contraceptivos orales, al inhibirla, actuaran previniendo su aparicin.
Cncer de cuello uterino: Es difcil evaluar esta relacin, pues las asociaciones con mayor
actividad sexual, nmero de parejas y enfermedades de transmisin sexual constituyen
parmetros variables para cada usuaria.
Cncer de mama: no se ha establecido la existencia de una relacin entre esta patologa y los
contraceptivos hormonales.
Se ha sealado un efecto protector respecto a ciertas enfermedades benignas (Fibroadenoma
de mama).
XI. DEFINITIVOS
Anticoncepcin quirrgica
- Es un procedimiento quirrgico voluntario (autorizado), para eliminar la fertilidad de las
mujeres y de los hombres en forma definitiva.
Salpingoclasia bilateral
Minilaparotoma
Laparoscopa.
Vasectoma.
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XII. INDICACIONES
Parejas que no deseen tener ms descendencia
Mujeres cuyo embarazo determinar un alto riesgo obsttrico
XIII. CONTRAINDICACIONES
Embarazo
Infeccin plvica activa
Infeccin sistmica aguda
Diabetes
Cardiopata sintomtica o trastornos tromboemblicos
Obesidad
Cicatrices mltiples en hipogastrio
Mujer soltera
Nuligesta
Problemas culturales y/o religiosos
XIV. COMPLICACIONES
Infeccin de la herida
Hematomas o hemorragias
Lesiones intestinales o de vejiga
Contraindicaciones
Infeccin genital
Varicocele
Hernia inguinal
Tejido cicatricial
Ciruga previa de escroto
Cardiopata sintomtica o trastornos tromboemblicos
NORMA N 10
Infecciones Genitales
INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL (I.T.S.)
CIE10 A 50 - A 64
NIVEL: I - II
I. DEFINICIN
Son infecciones causadas por microorganismos patgenos que se contagian mediante contacto
sexual
II. ETIOLOGA
Bacterias
Virus
Parsitos
III. FACTORES DE RIESGO
Prostitucin
Prcticas sexuales aberrantes
Prepucio redundante
Drogadiccin
Alcoholismo
Promiscuidad sexual
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Nivel socio econmico bajo
Mecanismos de contagio
Relaciones sexuales
Transfusin de sangre infectada
Soluciones de continuidad en contacto con exudados y trasudados de personas infectadas
Contacto directo
Variantes sexuales
Coitoanal: Condilomas, chancro, gonococia, HIV, etc.
Anolinguismo (Buco-anal): Amebiasis, Salmonelosis, Hepatitis, etc.
Cunilinguis (Buco-vaginal. Candidiasis, Herpes, HPV, Sfilis, Gonococia, Hepatitis, HIV, etc.
Felatio (Buco-peneano): Sfilis, Gonococia, Herpes, Hepatitis, HIV, HPV, etc.
Tribadismo: (Contacto entre mucosas vulvares). Candidiasis, Trichomoniasis, Vaginosis,
Herpes, etc.
IV. CLASIFICACIN
Virus:
- Herpes virus hominis tipo II
- Molusco contagioso venreo
- Condiloma acuminado
- HIV-SIDA
- Hepatitis B
Chlamydias
- Conjuntivitis de inclusin tracomatosa
- Linfogranuloma venreo
Micoplasmas
- Infeccin por micoplasma hominis
- Infeccin por Ureaplasma urealyticum (MicoplasmaT)
Parsitos
- Vulvo vaginitis por tricomonas vaginales
- Infestacin por ladillas (Phthirius pubis)
- Sarna (Sarcoptes scabiei)
- Vaginosis bacteriana
Bacterias
- Blenorragia (Neisseria gonorrhea)
- Chancroide o chancro blando (Hemophilus Ducrey)
- Granuloma inguinal (Donovania granulomatis)
- Espiroquetas.
NORMA N 11
SFILIS
(LUES - CHANCRO DURO)
CIE 10 A50 - A53
NIVEL: I - II
I. DEFINICIN
La sfilis o les es una enfermedad infecciosa de evolucin crnica y distribucin universal,
que puede generalizarse y se transmite por va transplacentaria de la madre al feto despus de
la dcima semana de gestacin, produciendo la sfilis congnita, que trascurre entre periodos
de actividad y de latencia, con manifestaciones cutneo mucosas y viscerales diversas, las que
alternan con periodos asintomticos.
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II. ETIOLOGA
Espiroqueta Treponema Pallidum (periodo de incubacin de 10 a 90 das)
III. CLASIFICACIN
Temprana o primaria (chancro) de 3 a 12 semanas
Secundaria (lesin muco cutnea o linfadenopatia con compromiso orgnico) 4 a 12 semanas
- Latente temprana hasta 1 ao del contacto
- Latente tarda mayor a 1 ao
Remitente (2/3)
Sfilis terciaria (Neurosfilis, lesiones cardiovasculares, etc.(1/3)
Igual a los nombrados en ITS
Primaria chancro sifiltico (duracin de 3 a 12 semanas) Caractersticas epidemiolgicas:
- Infectocontagiosa
- Lesiones habitadas por treponemas
- Curacin clnica ad integrum, con tratamiento adecuado
- Chancro duro. Lesin erosiva (lcera), indolora, nica, limpia y de bordes netos, halo
eritematoso alrededor, redondeada dura.
- Adenopata inguinal. Lesin en labios, introito, margen del ano, glande y prepucio
- Lesiones en piel, mucosas y faneras
- Cefalea
- Fiebre
- Dolores articulares
- Adenopatas generalizadas
Periodo secundario, latente temprano (de 4 a 12 semanas)
- Lesiones no dermatolgicas
Cefalea
Poliadenopata generalizada
Dolores articulares
- Lesiones dermatolgicas
Mcula (Roseola)
Ppula (escamosa, costrosa, erosiva, pigmentadas, hipertrficas y Condilomas planos)
Ampollas (Seudo pnfigo del recin nacido)
Lesiones en faneras (alopecia moteada o areata, alopecias en cola de cejas)
Lesiones en mucosas (Boca, ano y genitales, eritemato erosiva, opalinas, hipertrficas y
vegetantes).
Periodo latente tardo
- Remitente, sin signos y sntomas clnicos, serologa positiva
- Sflis terciaria
Sistema Nervioso: cerebro y mdula espinal, etc.
Cutneo-mucosa: aparicin de gomas y tubrculos
Neurolgicas: Meningitis sifiltica, parlisis general progresiva
Cardiovasculares: aneurisma artico, dilatacin cardiaca
Osteoarticulares: artropata deformante
Digestivas, etc.
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I, II y III nivel
Laboratorio
- Campo oscuro
- VDRL
- RPR
Gabinete
- Ecografa de acuerdo a criterio mdico
Chancroide
Granulosa-inguinal
linfogranuloma-venreo
Herpes-genital
Carcinoma
TB cervico uterino
Pitiriasis roscea
Psoriasis
Tia versicolor
Rgades
Condiloma acuminado
Alopecia areata
Liquen plano
Exantemas agudos, etc.
Cardiovasculares
Lesiones Sistema Nervioso Central
Lesiones osteoarticulares
Ceguera
Meningitis
Aborto habitual
bitofetal
Infeccin plvica aguda
Sfilis congnita del recin nacido
Todo caso diagnosticado de sfilis tarda debe ser referido a nivel superior
I, II, III nivel (a la pareja sexual) Menos de un ao de duracin:
Penicilina benzatnica 2,4 millones de unidades, (IM). Dosis nica
Doxiciclina, 100mg por va oral, cada 12 horas durante 2 semanas
Tetraciclina, 500mg por va oral, cada 6 horas durante 2 semanas
Eritromicina, 500mg por va oral, cada 6 horas durante 2 semanas
Ceftriaxona, 250mg, IM (inyeccin intramuscular) diaria durante 10 das
Para el tratamiento de la sflis de ms de un ao de duracin
Penicilina benzatnica, 2,4 millones unidades, IM semanalmente durante 3 semanas
Doxiciclina, 100 mg por va oral, cada 12 horas durante 30 das
Tetraciclina, 500 mg por va oral, cada 12 horas durante 30 das
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Para el tratamiento de la Neurosflis:
Penicilina G. 12 a 24 millones de U. (IV) diariamente durante 10 das seguida de penicilina
benzatnica, 2,4 millones de unidades una vez por semana durante 3 semanas.
Penicilina procanica, 2,4 millones unidades IM diariamente administrada con probenecid oral
500 mg cuatro veces al da, ambos durante 10 das.
Sflis y embarazo
Se recomienda la Penilicina como el nico medicamento real de eleccin de acuerdo a estadios,
ya que la tetraciclina no se puede utilizar a causa de la toxicidad para el feto y la Eritromicina
puede no evitar la sfilis congnita en el feto. De igual manera, los individuos alrgicos a la
penicilina deben ser desensibilizados y luego tratados con el medicamento.
III nivel
Tratamiento multidisciplinario de acuerdo a la patologa
Bsqueda de contactos sexuales
Estudio y tratamiento de los contactos sexuales
Exmenes peridicos serolgicos, la reaccin de eleccin en esta etapa es el VDRL
Solicitar VDRL cada 3 meses en el primer ao y cada 4 meses en el segundo
Consejera.
XII. CRITERIOS DE ALTA
Concluido el tratamiento
Resuelta la patologa
XIII. PREVENCIN
A toda paciente embarazada se le solicitara VDRL
Evitar la promiscuidad sexual
Recomendar el uso de preservativos
Higiene adecuada de los genitales
NORMA N 12
CHANCROIDE
(Chancro Blando)
CIE 10 A 57
NIVEL: I - II
I. DEFINICIN
Infeccin transmisin sexual, aguda, de piel o mucosas de los genitales (guarda fuerte relacin de
trasmisin con el VIH).
II. ETIOLOGA
Bacilo Gram negativo aerbico, Haemophilus Ducreyi
III. CLASIFICACIN
Simple
Asociada (enfermedades oportunistas u otras ITS)
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Igual a los nombrados para ITS
Periodo de incubacin en 1 a 5 das
Tomalabios, cltoris, horquilla perianal, vestbulo, ano y cuello uterino, mucosa bucal
La adenopata inguinal se desarrolla 2 semanas despus de desaparecer las lesiones cutneas
Lesiones bubones en un solo lado lceras dolorosas superficiales y no induradas, con bordes
irregulares, varan de tamao, tienden a confluir, muy dolorosa.
Linfadenitis inguinal dolorosa, necrtica y drena espontneamente (bubn) material purulento
I, II y III nivel
Tincin Gram de la base de la lcera o aspiracin de bubn)
Tincin Giemsa (observacin de cuerpos de Donovan)
VII. DIAGNSTICO DIFERENCIAL (VER CUADRO)
Sfilis
Herpes simple
Linfogranuloma venreo
Granuloma inguinal TB de cervix
Intensa destruccin tisular y deformante
Estenosis uretral, fstula uretral
Estenosis rectal, fstula recto vaginal y recto perineal
En caso de complicaciones y no contar con medios de tratamiento
I, II y III nivel. (a la pareja sexual)
Eritromicina 500mg va oral c/6horas por 7 das en embarazo
Tetraciclina 500mg Va oral c/6 horas por 7 das
Ciprofloxacina 500mg va oral c/12 horas por 3 das
Metronidazol 500mg va oral c/8 horas por 7das
Control mensual durante 3 meses con pruebas para otras I.T.S. a la pareja y posible contactos
Consejera
XIII. PREVENCIN
Consejera en salud sexual y reproductiva
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NORMA N 13
HERPES GENITAL
CIE 10 A 60.0
NIVEL: I - II
I. DEFINICIN
Infeccin de transmisin sexual que afecta piel, mucosas de genitales y ano rectales caracterizadas
por vesculas de tipo recidivante.
II. ETIOLOGA
Virus DNA- virus del Herpes Simple tipo II
Algunos casos son producidos tambin por VHS-I
III. CLASIFICACIN
Primaria
Secundaria
Primaria
- Ausencia de anticuerpos para VHS - 1 o VHS - 2
- Periodo de incubacin 5 a 10 das
- Pequeas vesculas ubicadas en labios mayores, labios menores y monte de Venus, mucosa
rectal y piel.
- Adenopata inguinal bilateral dolorosa, durante la segunda y tercera semana de la enfermedad
- Fiebre
- Malestar general
- Dolor genital local
- Anomalas de tipo sistmico o extragenital (Sistema Nervioso Central, pulmn, hgado,
rin)
- Prurito
- Lesiones genitales tpicas: vesculas mltiples que progresan hasta la ulceracin superficial
- Disuria
Secundaria
- Cuadro clnico similar al anterior
- Presencia de anticuerpos paraVHS - 1 o VHS - 2
- Manifestaciones extragenitales raras o ausentes
- Pronstico benigno
- Infecciones recidivantes
V. FACTORES DE RIESGO
I nivel
Tincin de Wrighto Giemsa: se observan clulas gigantes multinucleadas
II y III nivel
Igual al anterior
ELISA para herpes virus simple.
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Ver cuadro
VIII. TRATAMIENTO MDICO
I nivel. (a la pareja sexual)
Higiene de genitales - anestsicos locales
Aciclovir 200 mg va oral 5 veces al da por 7 a 10 das
Lidocaina en jalea al 2% cada 6 a 8 horas sobre la superficie de las lesiones
Analgsicos sistmicos
Durante la gestacin, en la primo infeccin y si existen lesiones diseminadas, est indicada la
administracin de aciclovir por va endovenosa.
II y III nivel
Operacin cesrea cuando las lesiones estn activas
Laboratorios solicitar de acuerdo a criterio mdico
IX. COMPLICACIONES
Meningitis asptica
Neuralgia intensa regin sacra
Infeccin neonatal con: secuelas neurolgicas permanentes y oftlmicas
Aborto espontneo
Retardo de crecimiento intrauterino
Parto prematuro
Crisis psicotnica y emocional
En caso de complicaciones
XI. CRITERIOS DE REFERENCIA
En caso de complicaciones
XII. CONTROL Y SEGUIMIENTO
A la pareja y posibles contactos
Consulta posterior al tratamiento
Consejeria
XIII. CRITERIOS DE ALTA
Concluido el tratamiento.
NORMA N 14
LINFAGRANULOMA VENEREO
CIE 10 A 55
NIVEL: I - II
I. DEFINICIN
Es una infeccin de transmisin sexual causada por una bacteria intracelular chlamydia
II. ETIOLOGA
Chlamydia trachomatis, inmunotipos o serovariantes L1, L2, L3, microorganismo intracelular
obligado, clasificado como bacteria que contiene DNA y RNA.
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III. CLASIFICACIN
Primaria
Secundaria
Especialmente contactos buco-ano-vaginal
Elperiodo de incubacin es de 7 a 12 das (o ms) en la etapa primaria y en la etapa secundaria de
10 a 30 das (hasta 6 meses).
Primaria
Ppula pasajera indolora
Erosin superficial o lcera, pequeas lceras o erosiones agrupadas (herpetiforme) o uretritis
inespecfica.
Puede localizarse en pared vaginal posterior, horquilla, labio posterior del cervix, vulva
Cuando la lesin primaria es intrauretral, la presentacin es de una uretritis inespecfica con
descarga mucopurulenta delgada.
Adenopata inguinal no dolorosa
Secundaria
Buba unilateral en dos terceras partes de los casos
Marcado edema y eritema de la piel que cubre al ndulo
Una tercera parte de las bubas singuinales se rompe dos terceras partes involucionan de manera
lenta.
Signo de canal: masa inflamatoria de los ndulos femorales e inguinales separada por
depresin o un canal hecho por el ligamento de Poupart.
El 75% de los casos presenta participacin de los ndulos ilacos con una masa plvica que a
veces supura.
I, II y III nivel
Pruebas serolgicas: prueba de fijacin de complemento (CF)1: 64 positivo.
Etapa primaria: herpes genital, sfilis primaria, chancroide. Carcinoma de cervix, gonococia
genital
Sndrome Inguinal: hernia inguinal encarcelada, peste, tularemia, tuberculosis, herpes genital,
sfilis, chancroide, enfermedad de Hodgking.
Sndrome Ano-genito-rectal: estrechez rectal causada por cncer rectal, trauma, actinomicosis,
tuberculosis, esquistosomiasis, fstulas de otras etiologas.
Estimeno, filariosis,micosis
Sndrome ano-genito-rectal: proctocolitis, hiperplasia del tejido linftico intestinal y perirrectal.
Abscesos perirrectales, fstulas isquiorrectales y rectovaginales, fstulas anales, estrechez rectal.
El sobre crecimiento de tejido linftico causa linforroides (que se parecen a las hemorroides)
ocondiloma perianal.
Estimeno: elefantiasis de la vulva, la cual puede ulcerarse, en uno a veinte aos despus de la
infeccin primaria.
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Aborto habitual
bito fetal
Infertilidad
Infeccin neonatal y perinatales: conjuntivitis y neumonitis
Salpingitis
Embarazo ectpico
Pielonefritis
Endometritis
Perihepatitis
Todo caso diagnosticado en un primer nivel, debe ser referido al nivel superior
I, II nivel
(A la pareja sexual)
Doxiciclina, 100 mg por VO c/12 horas, durante 21 das
Tetraciclina, 500 mg por VO c/6 horas durante 21das
Eritromicina, en embarazo 500 mg por VO, c/6 horas durante 21das
Ciprofloxacina 500 mg VO dosis nica
III nivel
Tratamiento multidisciplinario de las complicaciones
Bsqueda de contactos sexuales

XIII. PREVENCIN
Igual a las anteriores
NORMA N 15
CONDILOMATOSIS
CIE 10 A51.3
NIVEL: I - II
I. DEFINICIN
Es una enfermedad vrica de la piel y mucosas, considerada como una infeccin de transmisin
sexual
II. ETIOLOGA
Virus del Papiloma Humano (HPV) es un virus ADN que pertenece a la familia de los Papovavirus,
se describen 60 serotipos. En Bolivia los ms frecuentes son las cepas 16 y 18, con perido de
incubacin variable (das a meses y aos).
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III. CLASIFICACIN
Clnica:
- Condilomas Acuminados
- Condilomas Planos
- Infeccin latente
Segn la sintomatologa
- Sintomticos
- Asintomtico (50%)
Exposicin y contacto con personas infectadas
Condicin socio econmica baja
Inmuno deprimidos (VIH-SIDA)
Presencia de herpes virus
Condiloma Acuminado: se presentan como pequeas neoformaciones ssiles, papilares,
mltiples, en forma de pequeas crestas cubiertas con un epitelio queratsico. Se localizan en
regiones hmedas, en especial en aquellas expuestas a roces durante el coito (en la mujer: parte
posterior del introitovaginal, labios menores, vestbulo; en el hombre: glande, prepucio y surco
balano prepucial; en ambos sexos: zona anal y perianal).
Condilomas Planos: su localizacin preferencial es en el cuello uterino, pero tambin se
localiza en vagina, vulva y pene. La observacin se hace mediante colposcopa.
Infeccin latente: es la presencia de ADN viral en el genoma de las clulas humanas, no se
puede evidenciar ni por citologa, ni por colposcopa.
Laboratorio
- I nivel
PAP
RPR
ELISA para VIH-SIDA (previo consentimiento informado)
- II y III nivel
Igual al primer nivel ms
Colposcopa
Biopsia de la lesin segn criterio mdico
Carcinoma de uretra
Carcinoma verrugoso
Complejo relacionado con el SIDA
Condyloma Lata
Epitelioma Cuniculatum
Hiperplasia epitelial focal o Enfermedad de Heck
Papulosis bowenoide
Pnfigo vegetante
Ppula Pseudo verrucosa
Lues secundaria
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VIII. TRATAMIENTO
I nivel
Podofilina al 10% - 25%, aplicacin local por profesional mdico, matrona o enfermera.
Repetir el tratamiento semanalmente hasta la desaparicin de las lesiones.
Los condilomas genitales externos y perianales deben lavarse profusamente con agua
corriente 1 a 2 horas despus de la aplicacin. Su uso durante el embarazo y la lactancia est
contraindicado.
cido Tricloractico al 50%, aplicacin local sobre las lesiones, repetir aplicacin a intervalos
semanales hasta la desaparicin de las lesiones
Fsico
Crioterapia (nitrgeno lquido)
Electrocauterio
II y III nivel
Igual al primer nivel, ms
Extirpacin quirrgica.
Toda paciente con embarazo y condilomatosis genital debe ser referida al II o III nivel
Toda paciente con diagnstico de condilomatosis gigante
X. CRITERIOS DE ALTA
XI. PREVENCIN
Evitar el contacto con personas infectadas
NORMA N16
GONORREA
(Blenorragia - Gonococia)
CIE 10 A 54
NIVEL: I - II
I. DEFINICIN
Infeccin de transmisin sexual ms comn del epitelio del aparato genito urinario femenino
y mucosas de recto, faringe y epitelio conjuntival que pueden conducir a bacteriemia y
complicaciones a distancia.
II. ETIOLOGA
Diplococo gram negativo, intracelular y anaerobio, Neisseria gonorrea
III. CLASIFICACIN
Por su localizacin
Gonococia genital alta
Gonococia genital baja
Gonococia sistmica
Por su evolucin
Gonococia no complicada
Gonococia diseminada
Gonococia en el embarazo
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Similares a los nombrados para ITS
Perodo de incubacin 2 a 5 das.
Gonococia alta
Endometritis
Salpingitis anexitis
Gonococia baja
Localizacin uretral: uretritis, polaquiuria, disuria
Bartolinitis
Localizacin vagino cervical: secrecin purulenta, cervicitis relacin sexual dolorosa
Localizacin rectal: linfadenitis cervical
Gonococia sistmica
Clnica de endocarditis, meningitis, artritis dermatitis
Localizacin faringea: faringitis, linfadenitis
Cutnea
Tincin de Gram
Cultivo Trymm Martn
Chlamidia
Sfilis
Neisseria meningitidis
Otras Neisserias
Parto prematuro
bito fetal
Ruptura prematura de membranas
Embarazo ectpico
Salpingitis - absceso tubrico
Absceso Bartholino
Pelvi Peritonitis
Vulvovaginitis
Estenosis uretral
Infertilidad
Dispareunia
Artritis gonoccica - Perihepatitis - rara vez: (pericarditis - endocarditis)
Conjuntivitis gonoccica
Gonococemia
Conjuntivitis neonatal
Infeccin Gonoccica Diseminada (IGD) con bacteremia
Faringitis gonoccica.
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Todo caso diagnosticado como gonococia diseminada o del embarazo debe ser referido del I
nivel al inmediato superior.
I, II, III nivel
Se aconseja tratamiento combinado con asociacin para Clamidia.
A la pareja y posibles contactos
Control posterior al tratamiento, a los 15 das (tincin Gram)
Consejera.
Resuelta la patologa de base
Resueltas las complicaciones
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NORMA N 17
CLAMIDIA
CIE 10 A 56.0 - A 56.8
NIVEL: I - II
I. DEFINICIN
Es una enfermedad de transmisin sexual causada por la bacteria Clamidia trachomatis, asociada
a otras ITS, gonorrea 60%.
II. ETIOLOGA
Bacteria Chlamydia trachomatis
III. CLASIFICACIN
Segn el tiempo
- Aguda
- Crnica
Segn el modo de transmisin
- Vertical (infeccin cervical. En estos casos, el riesgo de adquirir la infeccin es del 60%
al 70%. Aproximadamente el 20% al 50% de los recin nacidos expuestos desarrollan
conjuntivitis dentro de las 2 semanas de vida y el 10% al 20% padecen neumona por este
grmen, entre los 3 y los 4 meses de vida).
- Sexual
Clnica
- Sintomtica (solo cerca del 30%)
- Asintomtico
Edad menor de 20 aos
Cambio reciente de pareja o mltiples parejas (ms de una pareja en tres meses)
Nuliparidad
No uso de mtodos anticonceptivos de barrera
Otras enfermedades sexuales asociadas (tricomonas, gonorrea, VIH,etc.)
DIU
Las personas con historia de ETS
Cervicitis
Flujo vaginal.
Disuria
Dispareunia
Anexitis
Sintomatologa de enfermedad inflamatoria plvica
Sintomatologa de bartholinitis
Sintomatologa de uretritis
Sintomatologa de endometritis
Dolor o secrecin rectal
Sinosurragia
Fiebre
Sangrado entreperiodos menstruales
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Laboratorio
I nivel
- PAP
II y III nivel
- Cultivo especfico si existe la posibilidad laboratorial
Gabinete:
I nivel
- Ecografa
II y III nivel
- Ecografa
Gonorrea
Colpitis trichomonisica
Cade Cervix
Vaginosis bacteriana
Diagnstico diferencial entre uretritis por Chalamydia Trachomatis y gonococia
Gonorrea Uretritis por Chiamydia trachomatis
Incubacin 1-7 das 3-21 das
Inicio Brusco Gradual
Sntomas Prominentes Moderados
Solo disuria 2% 27%
Solo flujo 27% 47%
Ambos 71% 38%
Secrecin Purulenta (91%) Mucoide (58%)
Embarazo ectpico (cinco a siete veces ms frecuente cuando se trata de pacientes con
antecedentes de EPI).
Infertilidad (alrededor del 10% despus de un episodio, del 30% despus de dos, y mayor del
50% si ha habido tres o ms episodios).
Dolor crnico pelviano
Rotura prematura de membranas
Amenaza de parto prematuro
En el neonato conjuntivitis, naso faringitis y neumona
Toda paciente con complicaciones debe ser transferida a un II o III nivel de atencin
X. TRATAMIENTO
Mujer no embarazada:
Tetraciclina 500mg VO cada c/8 horas por 8 das Doxiciclina 100 mg VO cada/12 horas por
7 das.
Eleccin Azitromicina 300mg dosis nica no hay en vademecun
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Mujer embarazada
Eritromicina 500mgVOc/6horas por8das
Amoxicilina1gVOc/8horaspor8das
Resueltoelcaso
XII. PREVENCIN
Utilice condn masculino o femenino
Si se piensa que puede estar infectado o haber estado expuesto, evitar todo contacto sexual
hasta el alta mdica.
NORMA N 18
TRICOMONIASIS
CIE 10 A 59.0
NIVEL: I - II
I. DEFINICIN
Es una infeccin de transmisin sexual que afecta esencialmente a la vagina y puede estar asociada
a otras I.T.S. como VIH, PVH, gonorrea, etc.
II. ETIOLOGA
Trichomona vaginalis, parsito unicelular
III. CLASIFICACIN
Sintomtica
No sintomtica
Uso inadecuado del condn.
Violencia Sexual.
Relaciones sexuales sin proteccin.
Alcoholismo.
Mltiples parejas sexuales.
Drogadiccin.
Inicio precoz de relaciones sexuales.
Susceptibilidad hormonal para la adquisicin de ITS
Trabajadoras/es sexuales sin control
Perodo de incubacin: 4 a 20 das
Sintomtica
- Flujo vaginal espumoso de color gris o amarillo-verde
- Incomodidad o dolor durante relaciones sexuales
- Edema vulvar ocasional
- Polaquiuria
- Disuria
- Dispareunia
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- Algia plvica
- Prurito ocasional del rea genital
- Crvix aframbruesado
Durante el embarazo puede predisponer a RPM y/o parto prematuro
Asintomtica
- Puede permanecer asintomtico varios meses
I nivel
Laboratorio:
- Examen en fresco
- Citologa Cervico vaginal
- VDRL
II y III nivel
Laboratorio: similar al I nivel + RPR prueba rpida para VIH, cultivo y antibiograma de
secreciones
Colposcopa (de acuerdo a criterio mdico)
Biopsia (de acuerdo a criterio mdico)
Otros exmenes para ITS de acuerdo a criterio mdico
Gardenella
Ca de Crvix
Infeccin neonatal
Endometritis
Se puede asociar con otras infecciones de trasmisin sexual
Todo caso complicado referir al nivel superior
X. TRATAMIENTO
I, II y III (a la pareja sexual)
Metronidazol 500 mg VO cada 8 horas a la pareja, por 7 a 10 das
Metronidazol 2 g VO, dosis nica
Va vaginal como coadyuvante de acuerdo a criterio mdico
En el segundo y tercer trimestre, se recomienda limitar su uso va oral a aquellas pacientes
cuyos sntomas no se controlan mediante el tratamiento paliativo local.
Evolucin clnica favorable
XII. RECOMENDACIONES
En todo momento promover el tratamiento en pareja o parejas sexuales
Se debe advertir a los pacientes que reciben metronidazol u otros imidazoles que eviten el
consumo de alcohol mientras dure el tratamiento y hasta 24 horas despus de la ltima dosis.
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Todo paciente que acude al servicio de salud se debe realizar la prueba rpida para VIH
previo consentimiento informado
XIII. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIENICO DIETTICAS
Informe a la usuaria y familiares acerca de:
- Su condicin general de salud y la gravedad del cuadro.
- El tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
Procedimientos a ser utilizados as como sus riesgos y beneficios.
- La necesidad de referirla a otro establecimiento de mayor resolucin si el caso lo requiere.
- Explicacin de la importancia del aseo de manos y rea perineal.
- La necesidad de seguir estrictamente el tratamiento recomendado.
- Explicacin sobre el ciclo menstrual normal y sus variabilidades
- Recomendar:
- Abstinencia sexual.
- Tratamiento a la pareja o parejas sexuales.
- Medidas higinico dietticas.
Evitar comportamientos sexuales de riesgo.
- Uso adecuado del condn masculino y femenino
- Fidelidad con la pareja sexual.
- Consejera para la realizacin de la prueba rpida de deteccin del VIH.
- La importancia del cumplimiento estricto del tratamiento.
Medidas preventivas relacionados con estilos de vida no saludables:
Los siguientes estilos de vida no saludables, independientemente de la patologa o problema,
deben ser encarados rutinariamente en las distintas entrevistas o consultas que se tenga con
usuarios del Sistema Nacional de Salud:
- NO consumir tabaco y evitar consumir alcohol
- Realizar ejercicios fsicos por lo menos 30 minutos al da, no utilizar medios de transporte
para distancias cortas, evitar usar los ascensores y en lo posible subir las gradas a pie.
- Consumir alimentos frescos y naturales. Consumir cotidianamente frutas y verduras de la
temporada.
- Evitar consumir grasas de origen animal y comida chatarra.
- Acostumbrarse a consumir menos de 6 gramos de sal al da. No utilizar el salero. Los alimentos
salados, como el charque y otros, antes de consumir deben ser lavados en abundante agua.
Medidas preventivas en adolescentes:
Adems, de las anteriores medidas preventivas, en los adolecentes debe hacerse nfasis en los
siguientes aspectos:
- Trastornos de la alimentacin como la anorexia y la bulimia.
- Violencia intrafamiliares y escolar.
- Violencia sexual
- Ejercicio responsable de la sexualidad
- Postergar el inicio de relaciones sexuales
- Reconocimiento de sus derechos sexuales y reproductivos
- Reconocimiento de situaciones de violencia fsica, psicolgica y sexual.
- Fidelidad con la pareja.
- Uso adecuado y correcto del condn para evitar embarazos no deseados y para la prevencin
de ITS y VIH.
- Consensu y programe visitas de seguimiento
- Pregunte si existe algn tema pendiente para aclaracin de dudas o profundizacin de la
informacin
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NORMA N 19
CANDIDIASIS VAGINAL
CIE 10 B 37.3
NIVEL: I - II
I. DEFINICIN
Es una infeccin en la vagina causada por un hongo, que forma parte de la flora normal de
la misma y del organismo en general, piel, boca e intestino. Tambin llamada moniliasis. Se
caracteriza por flujo vaginal grumoso, blanquecino, parecido a la leche cortada o quesillo.
II. ETIOLOGA
Cndida Albicans y Cndidas no Albicans
III. CLASIFICACIN
Candidiasis no complicada
Candidiasis complicada (diabtica, VIH positivas o con otros problemas inmunolgicos, con
alteraciones hormonales u otro factor que modifique las condiciones basales).
Embarazo
Diabetes no controlada
Uso de antibiticos
Uso de anticonceptivos hormonales
Dispositivos intrauterinos (DIU)
Inmunosupresin
Prurito
Dispareunia
Flujo espeso blanco, con apariencia de requesn
Dolor vaginal
Disuria
En vulva, eritema, edema, excoriaciones y fisuras labiales
I nivel
Laboratorio:
- Citologa Cervico vaginal
- Examen en fresco
II y III nivel
Cultivo antibiograma en colpitis mictica recidivante y recurrente.
VIH de acuerdo a criterio mdico y con consentimiento informado.
Otras colpitis
Infeccin neonatal
Se puede asociar con otras infecciones de trasmisin sexual
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Todo caso complicado referir al nivel superior
I, II y III (a la pareja sexual)
Utilizar cualquiera de los siguientes esquemas antimicticos:
Fluconazol 150 mg VO dosis nica,
Itraconazol 200 mg VO cada 12 Hrs. por 7 das
Clotrimazol, vulos vaginales de 100 mg, va vaginal, por 7 noches al acostarse (no usar en el
primer trimestre del embarazo) .
Clotrimazol, crema vaginal al 1%, una aplicacin por noche, por siete noches,
Nistatina 100.000 UI vulos por 7 noches
En casos de Recidiva:
Ketoconazol 100 mg VO, c/ 24 horas por 6 meses
Fluconazol 150 mg VO, semanal por 6 meses
Clotrimazol 500 mg Via Vaginal 1 ovulo semanal por 6 meses
En embarazo y lactancia:
En el segundo y tercer trimestre, se recomienda limitar su uso va vaginal, en pacientes cuyos
sntomas no se controlan mediante tratamiento paliativo local.
Clotrimazol vulos de 100 mg.
Evolucin clnica satisfactoria
XII. PREVENCIN
No realizar lavado vaginal excesivo
Prevencin de otras patologas de riesgo
NORMA N 20
ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA (EPI)
CIE 10 N 73
NIVEL: I II III
I. DEFINICIN
Son alteraciones inflamatorias e infecciosas que afectan los rganos genitales femeninos, situados
en la pelvis menor y que habitualmente se originan por va ascendente desde el tracto genital
inferior.
II. ETIOLOGA
Por lo general son mixtas:
Chlamydia Trachomatis
Neisseria Gonorreae
Estreptococo Beta Hemoltico
Gardenella Vaginalis
Echerichia coli
Mycoplasma Hominis
Trichomona vaginalis
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III. CLASIFICACIN
Por evolucin (De Hossband):
- Toma endometrio (endometritis)
- Toma trompa (salpingitis)
- Absceso en trompa
- Pelviperitonitis
Por tiempo
- Crnica
- Aguda
Etiologa
- Primaria
Infeccin ascendente con foco original en el tracto genital inferior, causada: por agentes
exgenos, ITS, iatrognica.
- Secundaria
Agentes endgenos, ascenso de la flora vaginal o perianal y salpingitis secundaria infeccin
de genitales internos por diseminacin desde rganos vecinos apndice o colon sigmoide.
Promiscuidad sexual
Manipulacin genital instrumental
Aborto provocado espontneo reciente
Higiene genital deficiente
Uso de DIU o Tampones
Enfermedad plvica inflamatoria previa
Post Histerosalpingografa
Infecciones puerperales
Infecciones de transmisin sexual
Inmunodeprimidos
Antecedente de un primer episodio de Enfermedad Plvica Inflamatoria (EPI)
Dolor abdominoplvico con o sin rebote
Dolor a la movilizacin del cuello uterino
Masa anexial dolorosa
Temperatura igual o mayor a 38 grados C
Flujo purulento por cuello
Manifestaciones de sndrome txico infeccioso
Sangrado transvaginal irregular
Sntomas urinarios
Nuseas y vmitos
Polaquiuria, cistitis, dispareunia
Esterilidad secundaria
Depresin
I nivel
Laboratorio
- Hemograma
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II y III nivel
- Hemograma
- Tincin Gram de flujo endocervical
- Cultivo y antibiograma, de flujo endocervical
- Inmunofluorescencia para Chlamydia Trachomatis (Nivel III)
- Puncin y cultivo de lquido peritoneal (por culdocentesis y/o laparoscopa) RPR y prueba
rpida para VIH
Gabinete
- Ecografa
- Rx simple de abdomen de pie de acuerdo a criterio mdico
- Laparoscopia de acuerdo a criterio mdico
Amenaza de aborto
Embarazo ectpico
Quiste de ovario de pedculo torcido
Apendicitis aguda
Infeccin de vas urinarias
Clico renal
Endometriosis pelviana
Diverticulitis
Dolor plvico crnico
Infertilidad
Choque sptico
Embarazo ectpico
Perihepatitis
Periapendicitis
Pelviperitonitis
Ascitis exudativa masiva
Tromboflebitis sptica
Tromboembolismo pulmonar
Coagulacin intra vascular diseminada (CID)
Muerte materna
I nivel
Manejo ambulatorio, la severidad del cuadro implica referencia al nivel inmediato superior
X. TRATAMIENTO
Ambulatorio
Ciprofloxacina 500 mg VO, dosis nica, ms
Azitromicina 1 gr. Dosis nica va oral; ms
Metronidazol 500 mg VO dos veces al da, cada 12 horas, por 10 a 14 das.
Analgsicos y antiinflamatorios por requerimiento
Mujeres embarazadas:
Eritromicina 500 mg VO cada 6 horas por 7 a 10 das
Azitromicina 1 g VO, dosis nica
Ceftriaxone 250 mg IM dosis nica
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Clindamicina 300 mg VO c/12 horas por 7 das
Metronidazol 250 mg c/8 horas por 10 das a partir del segundo trimestre de la gestacin.
Contraindicaciones en el embarazo:
Durante el primer trimestre: Metronidazol
Durante todo el embarazo: Ciprofloxacina
Hospitalario
- Esquema I
Ceftriaxona 500 mg cada 8 horas IV +Gentamicina 80 mg IV cada 8 horas por 5 a 7 das
hasta la remisin del cuadro.
- Esquema II
Triasociado: Metronidazol 500 mg IV cada 12 horas +
Gentamicina 80 mg IV cada 8 horas +
Ampicilina 1 gr IV cada 6 horas
Quirrgico: en EPI grado III y IV
- Laparatoma
- Laparoscopia
- Antibiticoterapa triasociado
A la remisin del cuadro
XII. PREVENCIN
Las mismas que para las ITS
NORMA N 21
PATOLOGA GINECOLGICA BENIGNA
MIOMATOSIS INTRAUTERINA
CIE 10 D 25
NIVEL: II - III
I. DEFINICIN
Tumor benigno originado en el miometrio, formado por fibras musculares lisas y por estroma
conjuntivo con escasos vasos.
II. ETIOLOGA
Desconocida, aunque hay pruebas de que los estrgenos estimulan su crecimiento al incrementar
la circulacin miometrial.
III. CLASIFICACIN
Submucosos
Subserosos
Intramurales
Intraligamentarios
Cervicales
Nuliparidad.
Alteracin en el metabolismo de los esteroides sexuales
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Menarca precoz
Ritmo menstrual regular
Obesidad
Los miomas uterinos pueden permanecer asintomticos durante mucho tiempo, cuando dan
sintomatologa esta vara de acuerdo a su localizacin.
Trastornos menstruales:
- Proimenorrea
- Hipermenorrea
- Polimenorrea
- Leucorrea acompaada de sangre
- Dismenorrea
- Anemia
Deterioro del estado general
Aumento de volumen en el bajo vientre
Sensacin de pesantez abdominal
Presin vesical
Compresin ureteral e hidronefrosis
Esterilidad
Aborto y parto prematuro
I Nivel
Laboratorio
- Examen general de orina
Citologa cervical
Gabinete
Ecografa en centros que cuenten con este servicio
II y III Nivel
Laboratorio
- Hemograma Completo
- Pruebas de funcin renal
- Pruebas de coagulacin
- Grupo Sanguneo y Rh
Gabinete
- Ecografa ginecolgica transvaginal
- Urografa descendente (en caso de miomas gigantes)
- Valoracin cardiolgica en pacientes mayores de 45 aos y/ o con criterios de riesgo.
Embarazo
Tumor ovrico
Procesos anexiales
Carcinoma de endometrio
Aborto incompleto
Embarazo ectpico
Hemorragia uterina disfuncional
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I nivel
Diagnosticada la miomatosis sintomtica, referir al II o al III nivel
IX. TRATAMIENTO
Mdico
- Tratamiento de la anemia
- Despus de los 40 aos observacin si no son de gran volumen
Quirrgico
- Miomectomia (extirpacin del ncleo nico o mltiple conservando el cuerpo uterino). Est
indicada en pacientes con deseos de fertilidad.
- Miomectoma por torsin (en casos de miomas que emergen por el cuello uterino y vagina)
- Histerectoma total.
Miomatosis y embarazo
- Est contraindicada la miomectoma, la misma debe ser reevaluada posteriormente
- Cesrea por indicacin obsttrica: En caso de mioma segmentario, cesrea corporal.
- El manejo del mioma ser expectante siempre y cuando no se complique con necrosis del
mioma.
X. COMPLICACIONES
Degeneracin hialina, qustica, calcificante, infecciosa, necrtica, grasosa y sarcomatosa
XI. ALTA MDICA
Resuelta la patologa, paciente en buenas condiciones generales
XII. PREVENCIN
Control anual ginecolgico
NORMA N 22
PATOLOGA BENIGNA DE MAMA
CIE 10 N 60
NIVEL: I - II - III
I. DEFINICIN
Son alteraciones histopatolgicas de la glndula mamaria que se traducen en un desequilibrio en
el efecto biolgico de las hormonas y del tejido conjuntivo, de las glndulas mamarias y/o sus
conductos excretores, sin evidencia histopatolgica de clulas neoplsicas.
II. ETIOLOGA
Desequilibrio estrgeno progesterona
III. CLASIFICACIN
DISPLACIA MAMARIA CCLICA
Mastalgia cclica sin nodulaciones
Mastalgia cclica con nodulaciones
Mastopatia benigna fibroquistica
DISPLACIAS NO CICLICAS
Fibroadenoma
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Papiloma ductal
Tumor Philloides
Papiloma intraductal
Hiperplasia y adenosis
Fibroadenoma gigante del adolescente
Anomalas del desarrollo:
Por defecto (amastias, atelias, pezn invaginado, etc.)
Por exceso (mamas y pezones supernumerarios, etc.)
Trastornos funcionales:
Galactorrea
Telorrea
Procesos inflamatorios:
Asptico (mastitis neonatal, mastitis postraumticas, hematomas o necrosis grasa)
Spticos (mastitis agudas, abscesos)
Lesiones proliferativas no tumorales:
Hiperplasias epiteliales sin atipias y con atipias; adenosis
Fibromatosis
Ginecomastia del nio, del adolescente y del adulto
Otros procesos benignos no tumorales:
Fibrosis
Quistes
Ectasia ductal, esteatonecrosis y amiloidosis
Tumores benignos:
Del tejido epitelial (parenquimatosos): adenoma, papiloma, etc.
Del tejido epitelial y del estroma (mixtos): fibroadenoma, tumor philloides, etc.
Del estroma: fibroma, lipoma, etc.
De la piel: papiloma, quiste sebceo, etc.
Procesos papilares mamarios benignos:
Adenoma de pezn (en senos lactferos)
Papilomas intracanaliculares
Papilomatosis (en displasias)
Papilomatosis intraqustica
Mastopatas complejas
Mastopata fibroqustica
Mastopata proliferativa
Antecedentes Familiares
Menarca temprana
Menopausia tarda
Nuliparidad
Primigesta tarda funcional
Ausencia o breve periodo de lactancia
Tratamiento prolongado con estrgenos
Enfermedad mamaria benigna
Obesidad
Antecedentes de traumatismos
Tratamiento prolongado con progestgenos
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Fibroadenoma
- Tumor nico que mide de 0,5 a 4 cm de dimetro, movible, de forma regular, bordes netos,
superficie lisa y consistencia firme.
- No se acompaa de adenopatias axilares
Papiloma ductal
- Derrame espontneo o provocado, sanguinolento por el pezn
- Tumoracin no palpable
Galactoforitis
- En forma aguda dolor de intensidad variable, con signos locales de flogosis y derrame
purulento por el pezn.
- En forma crnica, derrame purulento por el pezn con anomalas teleaereolares, retraccin
o umbilizacin (exige diagnstico diferencial con el carcinoma).
Mastitis
- Tumor
- Dolor
- Rubor
- Congestin
- Ingurgitacin venosa
- Fiebre
- Ocasionalmente excrecin de lquido a travs del pezn
Philloides
- Tumor de tamao variable y en ocasiones voluminoso, multilobulaciones caractersticas,
bordes netos, superficie lisa, aumenta de tamao con rapidez, tiende a ocupar todo el seno,
consistencia variable, no muestra adherencias a planos adyacentes, no existe adenopata axilar.
I nivel
- Estudio citolgico (PAP) de secrecin por pezn o puncin de mama
- Citopuncin con agua fina de acuerdo a criterio mdico
- Ecografa de acuerdo a capacidad de resolucin
II y III nivel
Segn patologa:
- Estudio citolgico de secrecin por pezn o de puncin de mama (PAP)
- Ecografa de mama
- Mamografa bilateral
- Biopsia
- Citopuncin con aguja fina
- Cultivo y antibiograma.
Patologa maligna de mama
Infecciones
Hematomas
Degeneracin maligna
Recurrencia
Accidentes quirrgicos
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De acuerdo a patologa y/o complicaciones
Toda paciente diagnosticada debe ser referida a un II o III nivel
I nivel
Mastitis: drenaje y Dicloxacilina 500 mg VO cada 6 horas durante una semana
Paracetamol 500 mg VO. c/ 8 horas y PRN
Metronidazol 500 mg VO cada 8 horas de acuerdo a criterio clnico
Gentamicina 80 mg IM cada 8 horas de acuerdo a criterio clnico
II y III nivel
Mastitis igual al primer nivel
Fibroadenoma:
- Reseccin quirrgica
Papilomatosis ductal
En mujeres jvenes: extirpacin del segmento afectado en los canalculos a travs de una
incisin periaereolar, eliminando la parte terminal de los conductos.
En pacientes perimenopausicas: practicar la reseccin total de los conductos y estudio
histopatolgico
Galactoforitis
Tratamiento en la forma aguda:
- Cefradina 500 mg VO c/ 6 horas por 7 das
- Indometacina 25 mg VO c/ 6 a 8 horas
- Diclofenaco 50 mg VO cada 12 horas
- Diclofenaco 75mg IM cada 12 horas
Tratamiento en la forma crnica:
- Quirrgico, reseccin del sector mamario afectado con fines diagnstico y teraputico
- Tumor Philloydes:
Tratamiento quirrgico: tumorectoma amplia. En casos de recidiva o de transformacin
sarcomatosa se recurre a la adenomastectoma subcutnea o mastectoma simple.
De acuerdo al cuadro que origin la patologa detectada
Resolucin de la patologa
XIII. PREVENCIN
Examen mamogrfico anual por encima los 40 aos
Educacin en autoexamen de mamas
Antioxidantes
NORMA N 23
SNDROME DE LOS OVARIOS POLIQUISTICOS
CIE 10 E 28.2
NIVEL: I - II - III
I. DEFINICIN
Es un trastorno endocrinolgico caracterizado por un estado anovulatorio, hiperandrognico
crnico, asociado generalmente a quistes en el ovario se caracteriza por presentar anovulacin
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crnica, aumento del tamao de los ovarios, amenorrea, hirsutismo, esterilidad y obesidad, y
alteraciones bioqumicas.
II. ETIOLOGA
Factores genticos
Hiperandrogenismo
Alteracin de la foliculogenesis
III. MANIFESTACIONES CLNICAS
Anovulacin (80%)
Esterilidad (75%)
Hirsutismo (70%)
Alteraciones menstruales (60%)
Obesidad (40%)
Acn
Oligomenorrea entre el 29% y 47%
Historia de abortos espontneos
IV. CLASIFICACIN
No existe
V. Exmenes complementarios
I nivel
Ecografa abdominal
II y III nivel
Ecografa abdominal y/o transvaginal
Determinacin de gonadotropinas
Determinacin de estrgenos
Determinacin de testosterona
Determinacin de prolactina
Prueba de tolerancia a la glucosa e insulinemia
Determinacin de dehidroepiandrosterona
Estudio histopatolgico si el manejo fuese quirrgico
Generalmente se encuentra elevacin de la testosterona en suero y aumento de la relacin entre
la hormona luteinizante (LH) y la hormona folculo estimulante (FSH).
VI. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Sndrome de Cushing
Hiperplasia adrenal congnita
Alteraciones tiroideas
Tumores ovricos andrognicos
Tumores adrenales andrognicos
VII. TRATAMIENTO MDICO
I nivel
Diagnosticada referir al II o III nivel
II y III nivel
Tratamiento de las alteraciones cutneas (ver protocolos de dermatologa y endocrinologia)
Tratamiento de las alteraciones menstruales (amenorrea, oligomenorea)
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Tratamiento de la esterilidad (deseo de la mujer en edad reproductiva de tener hijos)
Tratamiento de la insulino resistencia manejado en forma conjunta con endocrinologa, no dar
en el embarazo por no existir pruebas clnicas claras de inocuidad.
Con la incorporacin de los modernos inductores de la ovulacin.
Tratamiento quirrgico:
Reseccin cuneiforme de ovarios Drilling de ovario por laparoscopia
VIII. CONTROL Y SEGUIMIENTO
Paciente debe retornar para evaluar respuesta ovulatoria y en su caso embarazo
IX. ALTA MDICA
X. PREVENCIN
No existe
NORMA N 24
EMBARAZO ECTOPICO
CIE 10 O 00
NIVEL: II - III
I. DEFINICIN
Se define embarazo ectpico a la implantacin del blastocisto fuera de la cavidad uterina o muy
bajo a nivel cervical.
II. ETIOLOGA
Salpingitis aguda y especialmente crnica
Sndrome adherencial
Sndrome parcial de Ascherman
Sndrome de cilios inmviles
Tratamiento de infertilidad: aumento de las tcnicas de reproduccin asistida
Hipermigracin ovular externa o interna
III. CLASIFICACIN
Segn el momento de implantacin:
- Primitivos: la gestacin ocurre en el sitio de implantacin, puede ser tubrico, ovrico o
abdominal
- Secundarios: si el huevo se desprende de su ubicacin original y se implantan en otro sitio
Segn sitio de implantacin:
Embarazo tubarico: 98%, (Ampular: 80%, Istmico: 13%, Infundibular: Muy raro, 5% Intramural
o intersticial: excepcional, menos del 2%:
- Embarazo ovrico: 0,5 a 1%.) Hay 2 variedades:
Superficial: se ubica en la corteza ovrica
Profunda: se ubica en un folculo distinto al que origina al vulo fecundado
- Embarazo abdominal: excepcional
- Otros: Heterotpico (trompa y cavidad uterina) Ectpico doble (en ambas trompas)
Segn la evolucin clnica
- Complicado
- No complicado
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Raza: ms frecuente en raza negra
Edad: se triplica entre los 35 y 44 aos
Anomalas del desarrollo: divertculos congnitos, trompas atrsicas o hipoplsicas, tambin
en hijas de madres que han usado dietilestilbestrol.
Antecedente de embarazo ectpico previo
DIU
Anticonceptivos con progesterona sola
La pastilla del da siguiente est asociada con un aumento de riesgo 10 veces mayor de esta
condicin cuando su consumo no evita el embarazo.
Trompas poco desarrolladas, largas, flexuosas
Embarazo ectpico no complicado:
Retraso menstrual.
Seales y sntomas de embarazo: nauseas y vmitos.
Escasa hemorragia genital (borra de caf).
Dolor discreto y tolerable en hipogastrio o fosas iliacas.
Al tacto vaginal, tero ms pequeo que el correspondiente a la edad gestacional.
Anexos: algunas veces se puede palpar una masa en uno de ellos, sensible a la palpacin.
Embarazo ectpico complicado:
- Dolor en la parte inferior del abdomen o en la pelvis
- Compromiso del estado general
- Dolor clico de moderada intensidad en uno de los anexos
- Retraso menstrual o amenorrea
- Hemorragia vaginal anormal, por lo general en pequeas cantidades, con manchas
- Sensibilidad mamaria
- Nuseas vmitos
- Mareo cefalea sudoracin lipotimia
- Dolor lumbosacro
- Hipotensin
- Omalgia
- Signos de irritacin peritoneal
- Signo de shock hipovolemico
- Dolor a la movilizacin cervical
- Anexo (s) doloroso (s)
- Fondo de saco posterior abombado, doloroso
- Tamao uterino que no guarda relacin a la edad gestacional
Si hay rotura y se presenta hemorragia, los sntomas pueden empeorar e incluir:
- Dolor agudo, sbito y severo en la parte inferior del abdomen
- Sensacin de mareos
- Omalgia
- Signos de shock hipovolmico
- Signos de irritacin peritoneal
Gestaciones ectpicas avanzadas:
Pueden alcanzar el 2do a 3er trimestre, la mayora corresponden a embarazos abdominales,
rara vez ovrico, tubrico o intraligamentario. Al final del embarazo puede producir sntomas
graves de oclusin intestinal, hemorragia interna o peritonitis aguda.
En su evolucin coexisten sntomas de gestacin normotpica y sntomas peritoneales
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Laboratorio:
I nivel
Hemograma
Grupo Rh
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EGO
Glucemia
Creatinina
II y III nivel
Igual al primer nivel + prueba rpida de VIH
Glicemia
NUS
Creatinina
Hepatograma
Cuagulograma
Hormona gonadotrophica corinica humana srica
Gabinete:
I nivel:
Ecografa
II y III nivel:
Ecografa transvaginal
Quiste folicular hemorrgico
Apendicitis
Diverticulitis
Quistes para salpingiarios complicados
Quiste de ovario de pedculo torcido o no complicado
Embarazo normo tpica
Salpingitis aguda
Aborto
Tumores de ovario
Muerte materna
Shock hipovolmico
Infertilidad secundaria
Toda paciente con complicaciones debe ser transferida a un II III nivel de atencin
X. TRATAMIENTO
Tratamiento mdico
I nivel
Referencia al nivel superior
Tratamiento del Shock hipovolmico de acuerdo a normas
II y III nivel
Procedimientos previos al acto quirrgico
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Administre metrotrexate si el caso tiene indicacin de tratamiento mdico tomando en cuenta los
efectos adversos.
Requisitos para el uso de Metotrexate, (por el riesgo quirrgico de hemorragia y difcil acceso):
Saco gestacional menor a 30 mm de dimetro (ecografia).
Fondo de saco posterior con menos de 200 cc de lquido peritoneal (ecografia).
HGC-B < 2500 UI.
Manejo especializado.
Orientacin a la usuaria.
Consentimiento informado.
Si se cumplen estos requisitos, administre 50 mg IM, dosis nica, adems de cido flico 5 mg
VO.
Control ecogrfico y HGC-B a la semana y reevaluar para descartar hemorragia intraperitoneal
(termodinmicamente estable).
Criterios de exclusin para el uso de Metrotexate:
Enfermedad renal o heptica.
Plaquetopenia menor a 100.000.
Gestacin heterotpica.
Leucopenia menor a 2.000.
Tratamiento con AINEs y diurticos.
Ante efectos adversos del Metotrexate:
cido flico 5 mg VO, por 7 das.
Metoclopramida 10 mg, VO por 7 das.
Control de evolucin:
Disminucin del 15% de HCG fraccin Beta.
Caso contrario administrar otra dosis o realizar ciruga laparoscpica o laparotoma.
Seguimiento:
Da cuarto, HCG fraccin Beta y anamnesis.
Da sptimo, HCG Fraccin Beta, hemograma, leucocitos y anamnesis. Da dcimo cuarto,
HCG fraccin Beta y anamnesis.
Entre el da 21 al 35, HCG Beta, normal, alta mdica.
TRATAMIENTO QUIRURGICO.
MEDIDAS GENERALES:
Hospitalizacin.
NPO.
Oxigeno hmedo a 4-6 litros/minuto.
Control de signos vitales cada 15 minutos.
Posicin de Trendelemburg.
Control de diuresis horaria.
Canalizacin con brnula N 16 o de mayor calibre, inicie solucin fisiolgica o rnger normal
1000 cc.
Exmenes complementarios.
Valoracin preanestsica.
MEDIDAS ESPECFICAS:
Cuando el embarazo ectpico tiene fcil acceso quirrgico, la va laparoscpica es de eleccin
(salpingectoma o anexectoma) prevea transfusin sangunea segura.
En caso de no contar con laparoscopa realice laparotoma exploratoria y salpingectoma de la
trompa afectada de acuerdo a procedimientos de tcnica.
Enve pieza operatoria a anatoma patolgica
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Resuelto el caso
XII. PREVENCIN
Eliminar los factores principales que favorecen la aparicin de las inflamaciones plvicas,
como son las infecciones de transmisin sexual.
Mantener una pareja estable
Utilizar mtodos anticonceptivos
Colocacin de DIU por personal capacitado y que cumpla normas correspondientes
Pacientes con dolor en regin plvica y hemorragia transvaginal que no coincida con la
menstruacin, consultar al mdico.
NORMA N 25
ABORTO
CIE lO O 03 O 06
NIVEL: I - II - III
I. DEFINICIN
Es la interrupcin del embarazo antes de las 20 semanas despus de la fecha de la menstruacin
(FUM) y el producto de sta interrupcin pesa menos de 500 g. (OMS).
II. ETIOLOGA
Maternas
Paternas
Ovulares
Fetales
II. CLASIFICACIN
Amenaza de aborto
Aborto en curso
Aborto inminente
Aborto incompleto
Aborto sptico
Aborto retenido
AMENAZA DE ABORTO
CIE lO O 20.0
NIVEL: I - II - III
I. DEFINICIN
Es el peligro de expulsin del producto de la gestacin antes de la semana 20
II. MANIFESTACIONES CLNICAS
Hemorragia vaginal
Contracciones uterinas dolorosas
Sin modificaciones cervicales
tero aumentado de volumen
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III. EXMENES COMPLEMENTARIOS
HCG
Hemograma
Examen general de orina
Grupo sanguneo y factor Rh
Prueba de reaccin rpida para el VIH
TORCH
VDRL
Ecografa ginecolgica transvaginal en embarazos menores de 12 semanas
IV. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Enfermedad trofoblstica
Embarazo ectpico
Pseudociesis
Descartar otras patologas abdmino plvicas (ej. quiste torcido de ovario, apendicitis, clica
intestinal, etc.).
V. TRATAMIENTO
Mdico
Hospitalizacin
Reposo absoluto
Medidas higinico dietticas
Psicoterapia
Si el embarazo es mayor de 12 semanas agregue: Indometacina, supositorio de 100 mg, va
rectal, uno cada 24 h por tres das.
Si el embarazo es menor a 12 semanas indique: Progesterona 200mg VO c/12Hrs o 400 mg
VO Va Vaginal/da, por 7 das
Control o monitoreo ecogrfico cada 7 das o segn criterio mdico.
Quirrgico
Cerclaje (en caso de Incompetencia stmico Cervical)
VI. COMPLICACIONES
Aborto
VII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
Imposibilidad de cumplir reposo domiciliario.
Aumento de la hemorragia genital o del dolor
VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA O DERIVACIN
Paciente con diagnstico establecido referir a II III nivel
IX. CONTROL Y SEGUIMIENTO
Por consulta externa, una semana despus del alta hospitalaria
Luego en control prenatal
X. CRITERIOS DE ALTA MDICA
No dolor
No hemorragia genital
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NORMA N 26
ABORTO EN CURSO
(INMINENTE INEVITABLE)
CIE IO 003 - 006
NIVEL I-II-III
I. DEFINICIN
Proceso evolutivo irreversible de la amenaza de aborto, que ya presenta modificaciones Cervicales.
II. ETIOLOGA
Maniobras inductivas
lngesta de txicos
Embarazo con dispositivo intrauterino
Anemia severa
Maternas, paternas, ovulares y fetales
III. MANIFESTACIONES CLNICAS
Hemorragia genital con cogulos
Fragmentos ovulares en vagina cuello uterino
Orificio cervical interno abierto
IV. EXMENES COMPLEMENTARIOS
Hemograma
Pruebas de coagulacin
Prueba rpida del VIH
RPR
Ecografa ginecolgica transvaginal
No tiene
VI. TRATAMIENTO
Mdico
Establecer va venosa permeable
Evaluar magnitud de la Hemorragia
Valorar compromiso del estado general
Oxitcicos en teros grandes
Correccin de la volemia
Antibiticos si es necesario
Quirrgico
Legrado uterino instrumental, AMEU si es menor de 12 semanas de gestacin
VII. COMPLICACIONES
Infeccin uterina
Retencin de restos ovulares
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Perforacin uterina
Hemorragia genital severa
VIII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Hemorragia
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA O DERIVACIN
Los de hospitalizacin
X. CONTROL Y SEGUIMIENTO
Post tratamiento quirrgico
En consulta externa una semana despus del alta hospitalaria
Consejera sobre salud sexual y reproductiva
Restablecimiento del estado general
Escaso sangrado genital
NORMA N 27
ABORTO INCOMPLETO
CIE lO O 06.3
NIVEL: I - II - III
I. DEFINICIN
Expulsin parcial del huevo
II. ETIOLOGA
Materna: incompetencia istmico cervical
Maniobras para evitar el aborto fallidas
III. CLNICA
Hemorragia genital
Expulsin de cogulos y fragmentos ovulares
Orificios cervicales externo e interno abiertos
Reduccin del volumen uterino (en relacin a la edad gestacional)
Disminucin del dolor uterino
IV. EXMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio
I nivel
- Hematocrito y Hemoglobina
- Grupo sanguneo y factor Rh
Gabinete
- Ecografa ginecolgica transvaginal
- Estudio Histopatolgico (LUI AMEU)
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II y III nivel
Igual al I nivel + cuagulograma
Prueba rpida para VIH
RPR
Embarazo ectpico
Ciclo monofsico prolongado
Dismenorrea pseudomembranosa
Mioma submucoso
Enfermedad trofoblstica gestacional
VI. TRATAMIENTO MDICO
Hospitalizacin
Establecer va venosa permeable
Valorar compromiso del estado general
Valorar magnitud de la hemorragia
Evitar exmenes ginecolgicos continuos
Antibioticoterapia de acuerdo a criterio medico
- Amoxicilina 1 g IV. c/8 horas y luego 500 mg VO c/6 horas
- Eritromicina 500 mg VO c/8 horas
- Metronidazol 500 mg VO. c/8 12 horas
- Cotrimoxazol 800/160 mg VO. c/12 horas
VII. TRATAMIENTO QUIRRGICO
AMEU Legrado uterino instrumental
Infeccin uterina
Retencin de restos ovulares
Choque hipovolmico
Perforacin uterina (como consecuencia del procedimiento quirrgico)
IX. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Los que se indican en clnica, diagnstico diferencial y complicaciones
X. CRITERIOS DE REFERENCIA O DERIVACIN
Una vez diagnosticado referir a un centro de II III nivel
Por consulta externa, una semana despus del alta hospitalaria
Reduccin del sangrado genital
Ausencia de complicaciones
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NORMA N 28
ABORTO SPTICO
CIE O 08
NIVEL: II - III
I. DEFINICIN
Constituye una complicacin infecciosa grave que se presenta con los abortos incompletos, sean
estos espontneos o provocados realizados en condiciones precarias, con temperatura igual
mayor a 38, 5C.
II. MANIFESTACIONES CLNICAS
Malestar general
Fiebre
Taquicardia
Hipotensin.
Oliguria.
Escalofros
Metrorragia
Dolor abdominal y plvico
Dolor a la movilizacin del crvix
Secrecin purulenta transvaginal
Valorar la gravedad y estadio de la sepsis, que depende de:
Edad de la paciente
Valorar el estado general de la paciente
Tipo de maniobras realizadas y material utilizado.
Virulencia del germen
Tiempo y evolucin del aborto
Tiempo de gestacin
Hipotensin arterial
Taquicardia, taquipnea, Leucocitosis (ms de 12000) oliguria, Leucopenia (menos de 4000)
Dolor supra pbico y anexial, peritonismo
Antecedente de D.I.U. y embarazo.
Cuadro sptico limitado a tero con restos abortivos intracavitarios (estadio I), si el proceso
infeccioso se ha extendido a los anexos (estadio II), si existe un absceso plvico (estadio III).
III. EXMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio
I Nivel
- Hematocrito y Hemoglobina
Gabinete
- Ecografa ginecolgica
II y III Nivel
Igual al I nivel ms:
- VES, glucemia, creatinina
- Protena C reactiva
- Pruebas de funcin heptica y renal.
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- Electrolitos sricos
- Gases en sangre
- Hemocultivo, urocultivo.
- cultivo y antibiograma de la secrecin purulenta
Gabinete
- Rx simple de abdomen, de pie y en decbito dorsal
- Ecografa ginecolgica y rastreo abdominal.
IV. TRATAMIENTO
Mdico
Se debe definir el esquema teraputico de acuerdo a la severidad del cuadro:
Hospitalizacin
N.P.O.
Sonda vesical
Control de lquidos ingeridos y eliminados
Control de signos vitales segn gravedad de la sepsis
Interconsulta con otras especialidades de acuerdo a la gravedad del caso.
Penicilina Procainica 800.000 UI por va IM. c/12 horas
Penicilina G sdica 6.000.000 UI c/6 horas va IV + Gentamicina 80 mg c/8 horas IV o IM o
Cloranfenicol 1g IV. c/8 horas.
Esquema alternativo:
Cefotaxima 1g IV. c/8 horas + Gentamicina 80 mg/Kg/peso c/8 horas + Metronidazol
500mg/Kg IV. (Goteo en 30 minutos) por 2 a 3 das, luego pasar Metronidazol 500mg VO
c/8 - 12 horas + Amoxicilina 500mg c/8 horas VO + Gentamicina 80mg IM c/8 - 12 horas.
Dexametasona 4 a 8mg c/8 horas, segn criterio mdico se debe valorar nivel de creatinina.
Esquema asociado en alergia a betalactmicos:
Eritromicina 500Mg VO c/6 horas por 7 a 10 das ms ciprofloxacina 500 mg VO c/12 hrs.
Los esquemas pueden modificarse de acuerdo a los reportes del cultivo y antibiograma
Quirrgico
AMEU legrado uterino instrumental en embarazos menores de 12 semanas, previo
Consentimiento Informado.
En embarazos mayores a 13 semanas, previo Consentimiento Informado:
- Induccin del aborto con Oxitcina (20 a 80 U.I.) En Ringer Normal segn dosis y respuesta.
- Administracin de Misoprostol va oral y transvaginal de acuerdo a esquema.
- AMEU legrado uterino instrumental
- Laparoscopa diagnstica quirrgica
- Colpotoma posterior y tubo de drenaje en caso de absceso plvico
- Laparotoma exploradora y posible histerectoma
V. COMPLICACIONES
Endometritis
Endomiometritis
Anexitis
Peritonitis
Coagulacin Intravascular Diseminada
Perforacin uterina
Insuficiencia renal
Shock sptico
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Shock Hipovolemico.
Muerte
VI. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Toda paciente con diagnstico de aborto sptico debe ser hospitalizada
VII. CRITERIOS DE REFERENCIA
Toda paciente con diagnstico establecido y evidenciadas las complicaciones debe ser
transferida a un centro de II III nivel.
VIII. CONTROL Y SEGUIMIENTO
Durante su internacin
Control laboratorial
Cita por consulta externa, una semana despus del alta hospitalaria
IX. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA
Mejora del estado general
Ausencia de complicaciones.
Remisin total del cuadro sptico
NORMA N 29
ABORTO RETENIDO
CIE 10 O 02.1
NIVEL: II - III
I. DEFINICIN
Es la retencin del producto de la concepcin trtese de un embarazo embrionario anembrionado
muerto hace un tiempo dentro del tero espontneamente.
II. ETIOLOGA
Multifactorial asociado al primer trimestre del embarazo
III. CLASIFICACIN
No existe
No existe
. Detencin del desarrollo ovular o embrin con desprendimiento parcial o no del huevo, los
vmitos y nauseas presentes al inicio del embarazo ceden al igual que la turgencia mamaria.
. Metrorragia.
. Dolor plvico
. Al examen el cuello se encuentra cerrado, tero de consistencia firme, ligeramente aumentado
de tamao pero menor al esperado para la edad gestacional.
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Laboratorio:
I nivel
- Hemograma
- Dosificacin de Beta HCG cuantitativa en sangre
Gabinete
- Ecografa ginecolgica es de mucha utilidad ya que nos muestra ausencia de la vitalidad
embrionaria, saco gestacional o huevo con signos de deformacin, bordes irregulares.
Tambin podemos ver hematomas retrocoriales o retroplacentarios.
II y III nivel
- Igual al I nivel
Pseudociesis
Embarazo incipiente
Antibiticos si se sospecha de infeccin inicie tratamiento:
I NIVEL
- Internacin transitoria.
- Control de signos vitales (en caso de choque, refirase a protocolo correspondiente).
- Canalice va venosa con brnula N 16 o de mayor calibre. Inicie solucin fisiolgica o
Rnger lactato 1000 cc para mantener va durante la referencia.
- Si se sospecha de infeccin inicie antibiticos biasociado: Penicilina G sdica, 2 millones de
UI, IV c/6 Hrs o Ampicilina, 2 gr IV, STAT y c/6Hrs ms Gentamicina 240 mg IM c/24 Hrs.
- Si no existe capacidad resolutiva, refiera con personal de salud a II o III nivel
II y III NIVEL
Internacin.
Como opcin adems de lo realizado en el I nivel, utilice Misoprostol bajo uno de los siguientes
esquemas:
- Misoprostol vaginal 800 mcg (4 tabletas) en dosis nica.
- Misoprostol sublingual 600 mcg (3 tabletas), hasta 2 dosis con 48 horas de diferencia.
- Misoprostol vaginal 400 mcg (2 tabletas), c/48 Hrs hasta 3 dosis.
Observaciones para su administracin:
Cuando se emplea el Misoprostol, por va vaginal, se recomienda humedecer las tabletas con 1cc
de agua o suero fisiolgico para facilitar la disolucin y mejorar la concentracin sangunea de
la misma.
Efectos secundarios del misoprostol:
- Oriente a la paciente sobre los posibles efectos secundarios: escalofros, fiebre, nauseas,
vmitos y diarrea que son leves y no requieren tratamiento adicional.
- En pacientes con diabetes, hipertensin arterial descompensada, coagulopata, disfuncin
heptica severa, enfermedad cerebrovascular, debe ser administrado bajo estricta vigilancia
mdica y hospitalizacin.
- Su uso, est contraindicado en caso de:
Hipotensin severa.
Epilepsia.
Fiebre o signos de sepsis.
Mal estado general.
Alergia a las prostaglandinas.
Sospecha de embarazo ectpico.
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Antecedentes de trastornos de la coagulacin.
Usuarias que estn tomando anticoagulantes o consumidoras frecuentes de aspirinas.
DIU inserto (retrelo antes de utilizarlo).
IX. TRATAMIENTO QUIRRGICO
Legrado uterino instrumental o AMEU
X. COMPLICACIONES
De la patologa propia del caso:
CID. La complicacin ms temida, si la retencin es de ms de un mes se debe controlar el
nivel de fibringeno en sangre, si tenemos una hipofibrinogenemia afrinogenemia, esto nos
indicara que estamos frente a un CID.
Infeccin
Del procedimiento quirrgico:
Perforacin uterina
Restos ovulares
Metrorragia
Infeccin
XI. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Diagnosticada la patologa debe ser hospitalizada en un centro de II III nivel
XII. CRITERIOS DE REFERENCIA
I nivel
- Referir al nivel superior
II y III nivel
- Manejo de acuerdo a protocolos establecidos
XIII. CONTROL Y SEGUIMIENTO
Control laboratorial
XIV. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA
- Control por consulta externa
NORMA N 30
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
Mola Hidatiforme Benigna Mola Invasora-Coriocarcinoma
CIE lO O 01
NIVEL: II - III
I. DEFINICIN
Es una enfermedad relacionada con la gestacin, anomala del desarrollo de la placenta
caracterizada por proliferacin atpica del trofoblasto, es una neoplasia benigna, pudiendo
convertirse en maligna, es la lesin ms comn que antecede al coriocarcinoma.
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II. ETIOLOGA
Gentica
Es una degeneracin idioptica y tumefaccin del tejido estromal de las vellosidades, ausencia o
escasez de vasos sanguneos en las vellosidades, proliferacin ms o menos intensa del epitelio
corionico, aunque por lo general las 2 capas del trofoblasto presentan proliferacin.
III. CLASIFICACIN
Enfermedad Trofoblstica Gestacional no Metastsica
- Mola completa o clsica
- Mola parcial
- Tumor Trofoblstico de asiento placentario
Enfermedad Trofoblstica Gestacional Metastsica
- Mola invasora
- Coriocarcinoma
- Enfermedad Molar persistente.
Sistema de puntaje pronstico de la OMS.
Clasifcacin clnica de Enfermedad Trofoblstica Gestacional,
por el National Institute of Health, 1994.
Estadio 1
ETG
Benigna
a.- Mola Hidatiforme completa
b.- Mola Hidatiforme parcial
Estadio 2
ETG
Maligna
a.- ETC maligna no metastsica
b. ETG
Maligna
metastsica
1.- Buen pronstico o bajo riesgo.
Ausencia absoluta de todo factor de riesgo.
2.- Mal pronstico o alto riesgo.
En presencia de factores de riesgo.
Duracin mayor de 4 meses desde concluido el evento gestacional.
HCG subunidad B mayor de 40000 mU/ml. previo al inicio de la terapia.
Metastasis en cerebro o hgado.
ETG luego de embarazo de trmino.
Terapia fallida previa.
Sistema de puntaje pronstico de la OMS
Factor pronstico Puntaje *
0 1 2 4
Edad (aos) < 39 > 39
Antecedente de embarazo Mola hidatiforme Aborto Emb. ectpico Emb. de trmino
Intervalo de tratamiento < 4 meses 4-6 meses 7-12 meses > 12
HCG sub inicial
3
< 10 mU/ml
3 4
10-10 mU/ml
4 5
10-10 mU/ml
5
> 10 mU/ml
Grupos sanguneos OxA AxO B, AB
Tamao Tumor < 3 cm 3-5 cm > 5 cm
Sitios de metastsis
No detectadas
Vagina - Pulmn
Bazo Rin
Tracto-
gastrointestinal
Encfalo
Nmero de metastsis 0 1-4 4-8 > 8
Quimioterapia previa Monodroga Dos ms drogas
* Bajo riesgo: 4 menos
Riesgo intermedio: 5-7
Riesgo elevado; 8 o ms
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Sistema de estatifcacin FIGO para Enfermedad Trofoblstica Gestacional
Estadio Descripcin
I Limitado al cuerpo uterino
II Se extiende a los anexos, por fuera del tero, pero se limita a las estructuras genitales.
III Se extiende a los pulmones con compromiso del tracto genital o sin l.
IV Todos los dems sitios de metstasis
Edad extrema
Raza
Pases con niveles socioeconmicos bajos.
Desnutricin
Grupos sanguneos A-B
Mola hidatidiforme previa
Retraso menstrual
Hipermesis gravdica
Dolor en abdomen inferior
Metrorragia
Suelen simular una borto incompleto o amenaza de aborto
Crecimiento uterino discordante con la edad gestacional, es de mayor tamao.
Hipertensin inducida por el embarazo antes de las 24 semanas
Ausencia de latido cardiaco fetal
Expulsin de vesculas
Alteracin de la funcin tiroidea
Ausencia de partes fetales a la palpacin
Tumor anexial
SIGNOS Y SINTOMAS CLINICOS
MOLA COMPLETA
%
PARCIAL %
Sangrado Vaginal 97 73
Tamao Uterino Mayor a Edad Gestacional 51 4
Quistes Luteinicos 50 0
Toxemia 27 3
Hiperemesis 26 0
Hipertiroidismo 7 0
Embolias Trofoblasticas 2 0
I nivel
Laboratorio
II y III nivel
Laboratorio
Cuantificacin de Hormona Gonadotrofina Corinica fraccin beta
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Hemograma completo
Creatinina
Glicemia.
VDRL o RPR, PR-VIH.
Pruebas de coagulacin
Gabinete
- Ecografa plvica y abdominal
- Rx de Trax
- Estudio antomo patolgico fraccionado
Embarazos mltiples
Miomatosis uterina
Gestacin intrauterina normal
Aborto incompleto o amenaza de aborto
Pre-eclampsia
Hipertiroidismo
DIFERENCIA ENTRE MOLA COMPLETA Y PARCIAL
Tejido Embrionario Ausente Presente
Edema y Tumefaccin de las Vellosidades Difusa Focal
Hiperplasia Trofoblastica Difusa Focal
Inclusiones Corionicas en las Vellosidades Ausente Presente
Inclusiones EstromalesTrofoblasticas Ausente Presente
I nivel
II o III nivel
Quimioterapia
Pacientes de bajo riesgo (WHO Score: 4 o menos)
Las pacientes con enfermedad no metastsica y metastsica de bajo riesgo (WHO score 4
menos) son tratadas con quimioterapia de agente nico.
1 lnea el METOTREXATO (MTX)
- Metotrexato, 30 mg/ml va IM, semanal con aumento de las dosis hasta 50 mg/ml
- Metotrexato 0,4 mg/Kg durante 5 das, cada 15 das, (mximo 25 mg IM o IV)
- Metotrexato 1 mg/kg. IM (das 1 - 3 - 5 - 7) ms cido flico 1mg/kg. 24 a 48 horas (das 2 - 4
- 6 y 8), para prevenir la toxicidad del metotrexato.
- Los perodos de descanso (una semana) son necesarios para disminuir la toxicidad y el intervalo
entre los cursos de MTX. deben ser los ms breves posibles para evitar la resistencia a la droga
y la recidiva del tumor.
- Metotrexato 25 mg/da va oral durante 5 das, con intervalos de 9 das
- El monitoreo durante la quimioterapia se realizar con HCG semanal, funcin renal y heptica
- Control hematolgico en cada ciclo
Quirrgico
II y III nivel:
En caso necesario se realizara maduracin cervical con misoprostol segn esquema:
- Misoprostol vaginal 800 mcg (4 tabletas) en dosis nica
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- Misoprostol sublingual 600 mcg (3 tabletas), hasta 2 dosis con 48 horas de diferencia.
- Misoprostol vaginal 400 mcg (2 tabletas), c/48 Hrs hasta 3 dosis.
El mtodo de evacuacin de eleccin es por aspiracin AMEU (seguida de legrado uterino
instrumental si el caso amerita).
Si el caso amerita se debe realizar el legrado uterino las veces que se considere necesario
Apoyo con oxitcicos (20 U.I. de oxitocina IV en 1000 ml solucin salina a 40 - 50 gotas por
minuto) debe efectuarse luego de la dilatacin cervical.
IX. COMPLICACIONES
Mdicas:
Anemia
Embolia
Coagulopata
Mola persistente
Mola invasora
Coriocarcinoma
Metstasis
Quirrgicas:
Perforacin uterina
Shock hipovolmico
Diagnstico establecido
XI. CRITERIOS DE REFERENCIA
En caso de no contar con capacidad resolutiva
Diagnstico establecido
Complicaciones
XII. CONTROL Y SEGUIMIENTO
Rayos X de trax que se repite a la cuarta y octava semana de la evacuacin
Ecografa ginecologa que se repite a la cuarta y octava semana de la evaluacin uterina
Exploracin fsica y ginecolgica cada dos semanas hasta la remisin completa
Dosificacin del HGC fraccin beta semanalmente (un total de cuatro), mensualmente por 6
meses y por ltimo cada dos meses hasta el ao.
Anticoncepcin oral, mtodos de barrera, por 1 ao
Quimioterapia si los niveles de HGC fraccin beta persisten en meseta o aumentan o si
aparecen metstasis (en forma conjunta con oncologa).
Factores de pronstico
Tamao del tero, cuanto mayores la altura uterina el riesgo es mayor
Presencia de quistes lutenicos mayor a 6 cm
HGC por encima de 100.000 Ul
Mola iterativa
Abortos previos
Tres abortos previos riesgo de 31%
Dos abortos previos riesgo de 23%
Cuando la gestacin es mayor a 20 semanas pronstico reservado
Cuadro de tirotoxicosis empeora el pronstico
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XIII. CRITERIOS DE ALTA MDICA
Ausencia de signos y sntomas durante un ao
XIV. PREVENCIN
No existe
ALTERACIONES DE LA ESTATICA PLVICA
NORMA N 31
DISTOPIAS GENITALES
CIE 10 N 81
NIVEL II - III
I. DEFINICIN
Son alteraciones del tracto genital inferior caracterizadas por desplazamientos parciales, totales,
o anormales de los rganos genitales.
II. ETIOLOGA.
Tumoral
Modificaciones del ngulo de flexin
Desplazamiento del tero a la pelvis menor
Traumatismos obsttricos
Factor funcional. Insuficiencia del piso plvico secundaria o primaria, relajacin de los medios
de fijacin y suspensin del tero.
Factor hormonal
Factor gentico constitucional
Hbitos defecatorios y miccionales, que influyen en la presin infra abdominal utilizada
III. CLASIFICACIN
tero
- Distopias uterinas de flexin (hiper, ante flexin, retro flexin y latero flexin)
- Distopias uterinas de posicin (ante posicin, retroposicin, dextro posicin, siniestro
posicin)
- Distopias uterinas de versin (hiperante versin, retroversin, latero versin)
Genitales
- Cistocele (de 1er, 2do y 3er grado)
- Recto cele (bajo, alto, litro cele y Dougla cele)
- Histero cele (descenso del tero aislado o asociado al de vejiga y recto)
Por el grado de desplazamiento
- 1er grado el cisto cele no alcanza el plano del introito
- 2do grado alcanza el plano del introito
- 3er grado el cisto cele sobre pasa el introito
Sensacin de cuerpo extrao vulvo vaginal
Dispareunia
Trastorno de miccin
Infecciones urinarias a repeticin
Presin vesical
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Compresin uretral e hidronefrosis
Dificultad de defecacin y/o en la continencia fecal cuando existe recto cele
Historia de sangrado, sobre todo cuando existen ulceras o laceraciones del crvix uterino
Dolor lumbar
Deterioro de la calidad de vida
V. FACTORES DE RIESGO
Obesidad
Multiparidad
Trabajo de parto prolongado
Atencin de parto por va vaginal de productos macrosmicos
Inadecuada aplicacin de frceps
Infeccin urinaria a repeticin o crnicas
Mioma nacen o abortado
Tumores de vagina
Cncer de cuello uterino
VII. EXMENES COMPLEMENTARIOS
I nivel
Laboratorio
Gabinete
- Ecografa en centros que cuenten con este servicio
II nivelIII nivel
Laboratorio
- dem al I nivel ms
Gabinete
- Ecografa ginecolgica
- Urografa excretora de acuerdo al criterio mdico
- Uretrocistografa de acuerdo al criterio mdico
- Cistoscopia de acuerdo al criterio mdico
- Cistometra de acuerdo al criterio mdico
- Citologa crvico vaginal
I nivel
Diagnosticada la distopia grados II o III referir al nivel superior
II nivel
Referir cuando no exista posibilidad de resolucin del cuadro al nivel superior
IX. TRATAMIENTO
I nivel
Mdico
- Estrgeno terapia de acuerdo a protocolos
- Ejercicios de Kegel
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II y III nivel
Quirrgico
- Segn protocolos quirrgicos (colpoperinorrafia anterior y posterior, Burch, Kelly),
valoracin cardiolgica en pacientes mayores de 45 aos y/ o con criterios de riesgo de
acuerdo a la edad.
- colocacin de mallas de poli propileno en casos de IUE de 1.5 o 1,7 x 30 cm. TVT retro
pbica o TOT a travs del agujero trans obturador.
- Manejo conjunto uro-ginecolgico
X. COMPLICACIONES
Quirrgicas
- Fstulas
- Lesin de uretra y/o urter
Lesin de recto
- Hematomas
- Infecciones
- Estenosis del ngulo uretro vesical
Resuelto el cuadro, referir al nivel inferior
XII. PREVENCIN
Ejercicios de Kegel postparto
Correcta atencin del parto evitando desgarros y lesiones obsttricas
ONCOLOGIA GINECOLGICA
NORMA N 32
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL NIC
CIE D 06
NIVEL: I - II - III
I. DEFINICIN
La displasia cervical es el crecimiento anormal del tejido epitelial que cubre la superficie del
crvix, con importante alteracin de las clulas dentro su epitelio con trastornos de maduracin
y crecimiento. Las modificaciones celulares recaen ntegramente sobre la relacin del ncleo y
del citoplasma.
II. ETIOLOGA
Virus Papiloma Humano (HPV) l, Herpes virus y Citomegalovirus
Potencial oncognico de los tipos de PVH
No oncognico: 6, 11, 42, 43, 44
Oncognico: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68
III. CLASIFICACIN
NIC I: Displasia leve un tercio inferior de la capa celular afectada
NIC II: Displasia moderada, dos tercios inferiores de la capa celular afectada
NIC III: Displasia severa y Carcinoma insitu, toda la altura epitelial afectada
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Clasifcacin de Bethesda (Modifcada)
Frotis representativo
Tipo infeccioso
Alteraciones escamosas
Reactivas (cambios inflamatorios)
Anomalas en clulas epiteliales
Tipo atpico, indeterminado
Lesiones Intraepiteliales Escamosas (SIL)
Debajo grado: PVH displasia leve (CIN I)
De alto grado: displasia moderada agrave:
- Carcinoma insitu (CIN II - III)
- Clulas glandulares
- Atpicas y de origen
- Adenocarcinoma y de origen
Relaciones sexuales no protegidas
Nivel socioeconmico bajo
Presencia del virus del papiloma humano
Inicio temprano de las relaciones sexuales
Mltiples compaeros sexuales
Tabaquismo
Dficit de vitamina A y de cido flico
Mujeres sin control citolgico previo
Mujeres con ms de 2 aos sin control citolgico
Mujeres mayores de 35 aos
Antecedentes de enfermedades de transmisin sexual (ETS)
Multiparidad, espacio nter gensico corto
Uso de anticonceptivos hormonales por ms de 5 aos asociado a alguno de los otros factores de
riesgo
V. MANIFESTACIONES CLNICAS.
Asintomtico
Leucorrea
Sinusorragia
Sangrado genital intermenstrual
I nivel
Citologa anual, iniciada vida sexual
II y III nivel
Igual al anterior
Colposcopia
Biopsia
Citologa a requerimiento segn antecedente de infeccin por HPV
Cncer de crvix
Plipos cervicales
Cervicitis (trichomoniasis, gonorrea, etc.)
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Cncer de crvix uterino invasor
Organizacin del Manejo de Casos Positivos
TAMIZAJE
A. Prueba citolgica (Papanicolaou)
Tcnica de deteccin citolgica que permite detectar lesiones pre cancerosas y cncer de
cuello uterino mediante la recoleccin de clulas descamadas del epitelio cervical o de la zona
escamocolumnar, para su estudio microscpico, procedimiento que se basa en el raspado con
esptula de Aire o cepillo en docervical, fijacin, tincin y observacin con microscopio, tomando
en cuenta las siguientes consideraciones:
Debe aplicarse la tcnica correctamente: recoleccin, fijacin, identificacin de la lamina
llenado de formulario y remisin, de manera que permita tomar la decisin pertinente en cuanto
a la conducta, tal como se detalla en el siguiente cuadro:
(+)
Resultados
PAP Positivos
Centros
Colposcopia
Colposcopia
Colposcopia
Biopsia
II o III nivel de atencin
Colposcopia
Biopsia
Lesion intraepitelial
de Bajo Grado
Displasia Leve o
NICI antes de 21 das
Lesion intraepithelial de
Alto Grado Displasia
Moderada, severa, Cncer in
situ y NICII antes de 15 das
Cncer
Invasor
Antes de
7 das
(+)
(+)
(+)
REPORTE CITOPATOLGICO CONDUCTA
INAD = Frontis inadecuadoo insuficiente para lectura Repetir la muestra
NILM = Frontis negativo para clulas neoplsticas:
Normal y variates (Embarazadas).
Cambios reactivos (Embarazadas).
Si el informe indica presencia de inflamacin, tratar
la causa. Repetir PAP cada ao, de ser tercer negativo
consecutivo: repetir cada 3 aos, en caso de ser negativos.
ASC_US = Atypical squamos cells of uncertain
significance (clulas escamosas atpicas de significado
incierto)
Si el informe indica presencia de inflamacin, tratar la
causa. Repetir PAP en 3 meses, de ser negativo repetir
PAP al ao. Luego repetir cada tres aos. De ser positivo,
remitir a Unidad de Patologa Cervical.
ASC_H = Atypical squamous cells, cannot discharge
high grade lesion (CEA) (clulas escamosas atpicas
sugestivas de alto grado)
Remitir a Patologa Cervical para colposcopia y biopsia
LIEBG = Lesin intraepitelial de bajo grado Remitir a Patologa Cervical para colposcopia y biopsia
LIEAG = Lesin intraepitelial de alto grado NIC2, NIC
3 / Carcinoma In Situ (CIS)
Sugerente de carcinoma microinvasor o de invasin
franca
CA = Cncer invasor
Citologia concluyente de malignidad (adenocarcinoma,
carcinoma escamoso y para otras variedades).
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El laboratorio de citopatologa una vez procesada la muestra debe estructurar el informe
citolgico de acuerdo a los siguientes parmetros principales basados en el Sistema
Bethesda:
El informe citolgico debe ser entregado en el plazo de una semana en el rea urbana y tres
semanas, como mximo, en el rea rural.
Las mujeres con informe de la prueba de Papanicolau positivo deben ser sometidas a confirmacin
diagnstica previa al tratamiento en establecimiento de salud de mayor complejidad que
cuentes o no con unidades de patologa de tracto genital inferior (Colposcopia).
Las mujeres con informe de la prueba de Papanicolau negativo deben realizar nueva prueba de
control en tres aos.
No debe realizarse ningn tratamiento basado nicamente en el reporte citolgico y/o informe
IVA A (Salvo casos excepcionales pacientes de difcil seguimiento).
B. Inspeccin Visual con cido actico - IVAA
Tcnica de deteccin de lesiones pre cancerosas mediante la observaacin del cuello uterino
aplicando cido actico, procedimiento que se inicia con la visualizacin del cuello uterino
mediante especuloscopia, limpieza del crvix del moco cervical, identificacin de la zona de
transformacin (Zona T) orificio cervical y unin escamo columnar, aplicacin de solucin
de cido actico al 5% al cuello uterino, esperando su absorcin y reaccin. Se considera
positiva cuando en el cuello uterino se observan zonas acetoblancas anormales (coloracin
Blanquecina)
El resultado de la Inspeccin visual de la aplicacin del cido actico tiene las siguientes
conseuencias:
Si es negativo se consigna en el expediente clnico y se cita a control en tres meses.
Si es positivo con presencia de lesin bien localizada, no sospechosa de invasin o no muy
extensa se preocede a realizar la confirmacin diagnstica en caso de encontrarse en un
estblecimiento de salud con personal capacitado y tecnologa adecuada procedindose a la
toma de biopsia para conformacin diagnstica seguida de electroacauterio, citndola para
control en 7 das.
En caso de no contarse con personal capacitado ni tecnologa adecuada, si se observa una
lesin positiva o sospechosa, es decir con lesin acetoblanca bien definida, la paciente
Inmediatamente ser referida al establecimiento del siguiente nivel de mayor complejidad.
No debe realizarse ningn tratamiento basado nicamente en el reporte citolgico y/o informe
IVAA (Salvo casos excepcionales pacientes de difcil seguimiento).
A continuacin se presenta la Clasificacin Citolgica oficial adoptada del Sistema Bethesda
(2001), nomenclatura permite relizar el anlisis estadstico, vlido para los informes al SIstema
Nacional de Informacin en Salud SNIS-VE.
Nuestra inadecuada para la interpretacin
Dentro de parmetros normales (NILM)
Cambios reactivos y reparativos
Clulas escamosas atpicas de significado indeterminado
L-SIL o LIEBG Incluye condiloma
L-SIL o LIEBG Incluye condiloma
H-SIL o LIEAG
H-SIL o LIEAG
H-SIL o LIEAG
Carcinoma invasor
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CATEGORIAS DEL BETHESDA
CONFIRMACION DIAGNOSTICADA
La confirmacin diagnstica se realiza mediante colposcopia, biopsia dirigida, cepillado del canal
endocervical y Conizacin cervical, en los siguientes casos:
Prueba citolgica de Papanicolau positiva
Inspeccin Visual con cido actico - IVAA - positiva
A. Colposcopia
Indicaciones:
Paciente con citologa anormal (PAP+) o IVAA (+)
Paciente con sospecha clnica de cncer de cuello uterino.
Control de las LIE durante el embarazo.
Estudio de vagina y regin vulvoperineal y anal.
Complemento para la toma de biopsia dirigida.
Como modalidad de seguimiento a toda paciente con diagnstico de LIE-BG o LIE-AG o
cncer in situ y microinvasor que recibi tratamiento.
Objetivos:
Contribuir a la localizacin de lesiones
Determinar las caractersticas de la lesin y su extensin en cuello uterino.
Seleccionar la conducta teraputica y el tipo de tratamiento de acuerdo a diagnstico
histopatolgico.
Realizar seguimiento pos tratamiento.
Informe
El informe colposcpico debe ser de acuerdo a la Terminologa Colposcpica Barcelona
2002, del Comit de Nomenclatura de la Federacin Internacional de Patologa Cervical y
Colposcopia.
B. Biopsia dirigida:
Indicaciones:
Se realizar si se encuentran imgenes sospechosas.
Grupos II-III-IV-V de la Clasificacin Colposcpica Barcelona 2002.
De manera excepcional cuando la prueba IVAA es positiva, se puede realizar la biopsia del
cuello uterino sin observacin colposcpica; en estos casos el procedimiento deber efectuarlo
personal capacitado en la tcnica y con material respectivo.
Su resultado debe ser entregado mximo en 15 das.
LESIN DE BAJO GRADO (LIE-B)
INAD Citologa inadecuada para interpretacin
NILM
Negative for Intraepitelial Neoplasm or Malignancy
Negativo Para Neoplasia Intraepitelial o Malignidad
ASC US
Atypical squamos cells of uncertain significance
Clulas escamosas atpicas de significado incierto
ASC H
Atypical squamos cells, cannot discharge high
grade lesion (CEA)
Clulas escamosas atpicas sugerente de alto grado
LSIL
(LIEBG)
Low squamous intraepitelial lesion
Lesin intraepitelial escamosa de bajo grado
LESIN DE BAJO GRADO (LIE-B)
2HSIL
(LIEAG)
Lesin intraepitelial escamosa
de alto grado
AGC
Atypical glandular cells, Clulas
glandulares atpicas (CGA - AGC)
ACIS
Adenocarcinoma in situ
(endocervical)
CA
Citologa concluyente de
malignidad
(adeno carcinoma, carcinoma
escamoso y para otras
variedades).
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C. Cepillado del canal cervical
Indicaciones:
Colposcopia con zona de transformacin anormal (ZTA) que penetra en endocrvix (colposcopia
no satisfactoria).
Citologa de LIE BG y colposcopia no satisfactoria
Citologa de LIE BG y colposcopia normal o no satisfactoria
Citologacon clulas glandulares atpicas o adenocarcinoma (en este caso con una biopsia
endometrial)
Antes de indicar un tratamiento
Despus de practicar una conizacin con Asa Electro quirrgica (LEEP)
Despus de practicar una conizacin LEEP o Cono quirrgico (cono fro)
D. Conizacin cervical
Indicaciones
Considerada como la tcnica ms segura para el diagnstico de LIE y fundamentalmente para
el carcinoma in situ. Debido a que estas lesiones son a menudo multicentricas.
Permite valorar la invasin incipiente o la existencia de un verdadero cncer invasor.
Tiene utilidad teraputica definitiva cuando los mrgenes del cono son negativos en el examen
histopatolgico.
Nota: Todo procedimiento de confirmacin diagnostica, debe incorporar la biopsia de endometrio
por aspiracin o LUI para estudio histopatologico y descartar cncer uterino.
X. TRATAMIENTO
La eleccin del tratamiento depender de:
Caractersticas de la lesin (tipo, localizacin y extensin)
Edad
Deseos de paridad
Deteccin de factores de riesgo para cncer de cuello uterino
Accesibilidad al servicio de salud
Gestacin
Patologa ginecolgica coexistente.
I nivel
Diagnosticada la patologa transferira II o III nivel de atencin
II y III nivel
Toma de nueva muestra
Colposcopia y biopsia dirigida
Candidatas a colposcopia:
Toda paciente con citologa alterada
Lesiones de bajo y alto grado y carcinomas invasores
Toda paciente con lesin clnica sospechosa
Todo paciente con lesiones de vagina y vulva
Clase III recidivante de antigua clasificacin de PAP o NIC I de la nueva
Terapia Ablativa
- Crioterapia
- Cauterizacin
Tratamiento escisional
- Conizacin
- Histerectoma
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Resuelto el caso y ausencia de complicaciones
XII. PREVENCIN
Relaciones sexuales protegidas (condn)
Pareja estable
Toma de PAP de acuerdo a guas
OBSTETRICIA
NORMA N 33
CONTROL PRENATAL
CIE 10 Z 34
NIVEL: I - II
I. DEFINICIN
Es el control de la salud de la madre en el transcurso del embarazo, parto, puerperio y del nio en
su etapa de vida intrauterina.
II. ETIOLOGA
Producto de la concepcin confirmado intero
DIAGNSTICO
CONFIRMADO
OPCIONES TERAPUTICAS
NIC I - (NEOPLASIA
INTRAEPITELIAL
CERVICAL GRADO I)
Seguimiento citolgico semestral
Crioterapia electrocauterizacin (con ms de 2 aos de persistencia de lesin)
NIC II - (NEOPLASIA
INTRAEPITELIAL
CERVICAL GRADO II)
Cono con ASA ELECTROQUIRURGICA (LEEP)
Crioterapia solo si la colposcopia muestra lesin mnima no invasiva
Cono con bisturi (cono frio) con compromiso glandular no mayor de 5mm de
profundidad.
NIC III - (NEOPLASIA
INTRAEPITELIAL
CERVICAL GRADO III)
CIS (CARCINOMA IN
SITU)
Cono con ASA ELECTROQUIRURGICA (LEEP)
Crioterapia si la colposcopia muestra lesin mnima no invasiva.
Cono con bisturi (cono fro) con compromiso glandular no mayor de 5mm de
profundidad.
En casos excepcionales Histerectoma Total Abdominal Simple dependiendo
de paridad, edad y/o coexistencia de otra patologa (Miomas, prolapso, etc)
previa conizacin.
CANCER
MICROINVASOR I a I
Histerectoma extrafasial total abdominal ampliada o vagina con colpectomia
parcial (manguito vaginal)
Histerectoma radical abdominal Tcnica de Wertheim Meigs (Piver 2 o 3) si
es estadio 1 y 2.
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III. MODIFICACIONES GRAVDICAS
Cambios locales
Cambios en el tero
Cambios en la vagina
Modificaciones en las mamas
Modificaciones en la pelvis
Alteraciones de la pared abdominal
Cambios en la marcha
IV. CAMBIOS GENERALES (ADAPTACIONES FUNCIONALES)
Aparato circulatorio (corazn, presin arterial, velocidad circulatoria, pulso, volumen minuto,
presin venosa, varices)
Sangre (volemia)
Aparato respiratorio (capacidad vital, consumo de oxigeno)
Cambios metablicos
Aparato urinario
Aparato digestivo (nuseas, vmitos, sialorrea, geofagia, alteraciones del gusto, pirosis,
constipacin)
Piel (cloasma, hiper-pigmentacin)
Sistema nervioso (labilidad emocional, irritabilidad, fatiga)
Citologa hormonal gravdica
Hiperosmia
V. EXAMEN GENERAL DE LA EMBARAZADA
Debe comprender:
Control prenatal eficiente (consultorio externo)
Atencin eficiente del parto (en medio hospitalario)
Control post-natal eficiente (en medio hospitalario y consultorio externo
VI. CONTROL PRENATAL EFICIENTE
Primer control de la semana 12 o la semana 20
ptimo primer control antes de la semana 12
Completo e integral
Acciones de fomento a la salud materna
Seguimiento y atencin del embarazo (valoracin del crecimiento y maduracin fetal)
Valoracin de la evolucin materna
Valoracin del estado nutricional de la embarazada
Educacin sanitaria (higiene personal, preparacin fsica, actividad laboral)
Mental (preparacin psquica)
Saneamiento ambiental
Control dental y tratamiento especfico
Acciones de proteccin de la salud
Vacunacin de la embarazada
Administracin de sulfato ferroso 200 mg, cido flico 5mg, vitamina C 150 mg, un comprimido
va oral da por 90 das, post-prandial.
Hasta la semana 12 de gestacin, solo usar cido flico 5 mg va oral da
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VII. HISTORIA CLNICA
Debe comprender:
Antecedentes gineco-obsttricos
Antecedentes personales patolgicos
Antecedentes heredofamiliares
Hbitos (alcohol, tabaco, drogas)
Peso (previo al embarazo)
Talla
VIII. EXAMEN DE LA EMBARAZADA
Integral (corazn, pulmones, presencia o no de varices, etc.)
Altura de fondo uterino
Situacin y presentacin fetal
Frecuencia cardiaca fetal
Examen de mamas
Examen ginecolgico
IX. EXMENES COMPLEMENTARIOS
I, II y III nivel
Laboratorio
- Grupo sanguneo, factor Rh
- Reaccin de VDRL
- Glicemia
Gabinete
- Ecografa obsttrica en caso de disponibilidad en I nivel
- Citologa
X. CRITERIOS DE REFERENCIA
I nivel (debe derivar a II y III nivel los embarazos que cursen con alto riesgo obsttrico de acuerdo
a normas).
Resuelto el embarazo la paciente debe ser dada de alta, debe recibir orientacin sobre espaciamiento
gestacional y factores que condiciona con alto riesgo obsttrico en caso de que as hubiera cursado
su embarazo.
XII. PREVENCIN
Toda paciente obsttrica que deba ser intervenida quirrgicamente debe contar con una
Unidad de sangre de reserva.
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NORMA N 34
VACUNACION EN EL EMBARAZO
NIVEL: I - II
I. DEFINICIN
Es la administracin de un antgeno, su epitopo o hapteno, capaz de estimular al sistema
inmunolgico para responder y crear memoria inmunolgica, ante una agresin viral o bacteriana
especfica capaz de poner en riesgo el binomio madre feto.
II. CLASIFICACIN
Vacunacin sin peligro a la mujer embarazada
- Ttanos
- Influenza estacionaria H1N1
Vacunacion es que no interfieren el normal desarrollo del embarazo.
- BCG
- Coqueluche
- Difteria
- Meningoccica
- Fiebre amarilla, en caso de viaje (ningn peligro segn Smith Saenz, Sturax)
- Rabia: en caso de contaminacin confirmada, ningn peligro con la vacuna inactiva HDC o
la vacuna inactivada Vero.
- Vacunacin es evitar por principio en el trascurso del embarazo
Vacuna Varilica (vacuna viva atenuada)
CDC actualizado noviembre 2002
Vacuna
Debe Considerarse
en caso de estar
indicada
Contraindicadas
durante el
embarazo
Recomendacin especial o
ausente (ver texto)
Rutina
Hepatitis A Vea Hepatitis en texto
Hepatitis B X
Gripe X X
Sarampin X
Parotiditis
Neumoccica (polisacrido) Vea Neumoccica en texto
Poliomielitis (VIP) Vea Polio en texto
Rubola X
Ttano/Difteria X
Viajes
y
Otros
Varicela X
nfrax Vea ntrax en texto
BCG X
Encefalitis Japonesa
Vea Encefalitis Japonesa en
texto
Meningococo X
Rabia X
Tifoidea (Parenteral y Ty21a) Vea Tifoidea en texto
Fiebre amarilla Vea Fiebre amarilla en texto
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Hipersensibilidad a la vacuna administrada
Pacientes inmuno deprimidas
Vacunacin con virus vivos activos
Propias a la sensibilidad de cada paciente
V. EXMENES COMPLEMENTARIOS
Determinacin de anticuerpos especficos solo en II y III nivel
No describe
VII. COMPLICACIONES
La mujer embarazada usualmente no debe recibir vacunas al menos que stas presenten una
indicacin precisa, la recomendacin se basa en el riesgo potencial que stas podran tener sobre
el producto de la concepcin. Sin embargo en algunas circunstancias el beneficio de la vacunacin
durante el embarazo es mayor al riesgo de infeccin, as se ha estandarizado por ejemplo como
indicacin absoluta la vacunacin antitetnica durante el embarazo.
Aborto
Reaccin alrgica
Alzas trmicas no cuantificadas
Malformacin
bito
Infeccin activada por la vacuna
Solo en caso de complicacin referir de un I nivel a un II o III nivel
IX. TRATAMIENTO
La vacunacin durante el embarazo puede plantearse por tres motivos diferentes: La
necesidad de proteger a la gestante susceptible de contraer una infeccin prevenible por
vacunacin, el inters de prestar proteccin al recin nacido frente a una enfermedad
vacunable en la gestante atravs de la inmunizacin transplacentaria del feto y por ambos
motivos a la vez.
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X. CRITERIOS DE ALTA Y PREVENCIN
No existe
NORMA N 35
FARMACOTERAPIA EN EL EMBARAZO
NIVEL: I - II
I. DEFINICIN
Es el uso racional y adecuado de frmacos durante el embarazo evitando tener consecuencias
adversas para la madre y el producto de la concepcin.
II. CLASIFICACIN DE RIESGOS SEGN LA F.D.A.
Clase A
Estudios controlados no han demostrado riesgo en ningn trimestre del embarazo
Clase B
- Estudios en animales no han demostrado un riesgo fetal, pero no se dispone de estudios en
mujeres embarazadas.
- Los estudios en animales han de mostrado algunos riesgos, que no han sido
confirmados en mujeres embarazadas del primer trimestre se pueden utilizar en
trimestres posteriores.
Enfermedad Tipo de Vacuna Comentario Dosis
Rubola
Sarampin
Paperas
Vacunas a virus
vivo
Contraindicada
Ttano Toxoide I. INDICADA
1 dosis luego del primer trimestre
de gesta
Antigripal Particula Viral
Indicada en mujeres con fecha
probable de parto en poca
inverna
Dos dosis separadas por 30 das
Luego del primer trimestre
Hepatitis A
Vacuna a virus
inactivado
No aprobada
Hepatitis B
Vacuna
recombinante.
Realizada por
ingenieria
gentica
No contraindicada. Indicada
solo en aquellas embarazadas
de alto riesgo. Indicada ante
preexposicin o postexposicin
con el virus
0,5 cc Subcutnea. Se deben
de administrar 3 dosis. Las dos
primeras separadas por 30 das.
La tercer dosis a los 6 meses de la
primera
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Clase C
- Estudios en animales han demostrado efectos adversos sobre el feto pero no se han realizado
estudios controlados en mujeres embarazadas.
- No se dispone de estudios en mujeres embarazadas ni en animales, solo deben emplearse
cuando el beneficio esperado justifica el riesgo potencial.
Clase D
- Se incluyen los medicamentos que en los experimentos en los seres humanos han demostrado
asociacin con defectos en el nacimiento, solo deben ser usados en enfermedades graves
para la cual no se disponga de otra alternativa (consentimiento Informado).
Clase X
- Estudios en animales y en seres humanos han demostrado anormalidades fetales.
- No se deben usar en mujeres embarazadas.
Leche materna y frmacos
- Se debe evaluar el riesgo y el beneficio sobre el recin nacido
- Utilizar
- Frmacos de accin corta
- Evitar la lactancia en los niveles llamados picodel medicamento
- Utilizar presentaciones que se administra en periodos prolongados dos veces al da
- Utilizar esquemas nicos
- Considerar la suspensin temporal de la lactancia
Aparato Digestivo
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NORMA N35
INDUCCIN Y CONDUCCION
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NORMA N 36
INDUCCIN Y CONDUCCION
CIE lO O 61.9
NIVEL: II
I. DEFINICIN
Induccin
Es el procedimiento mediante el cual en forma artificial se provoca contractibilidad uterina, con
caractersticas de trabajo de parto normal; en caso de no desencadenarse espontneamente.
Conduccin
Es el conjunto de procedimientos que tienen el fin de regularizar en forma artificial la intensidad,
la frecuencia, y/o la duracin de la contractibilidad uterina, con antecedente de inicio de trabajo
de parto en forma espontnea.
Cuidados Durante la Induccin al Parto (I.P.)
Paciente con inducto-conduccin debe ser considerada de alto riesgo obsttrico
La Induccin del parto debe realizarse en un centro hospitalario de II y III nivel
La Induccin con ocitocina debe ser realizada en la sala de preparto y tener el control mdico
estricto de la paciente.
Control de la vitalidad fetal
Control de la contractilidad uterina y tono uterino
Requiere un ndice de Bishop favorable (Se considera desfavorable si el score es menor de 5
por Bishop) ver tabla
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Escala de Bishop modifcada
FACTOR
PUNTUACION
0 1 2 3
Dilatacin (cm) Cerrado 1-2 3-4 5 o ms
Borramiento 0 a 30 40 a 50 60 a 70 Mayor a 80
Consistencia Rgido
Intermedia
Semi-blanda
Blanda ---
Posicin Posterior Central Anterior ---
Estacin de la cabeza Flotante libre Insinuado Encajado ----
Indicaciones la inducto - conduccion debe realizar previa evaluacin del bienestar materno fetal
Ruptura precoz de membranas
Retardo de crecimiento intrauterino (s el caso amerita)
Embarazo prolongado despus de las 41 semanas completas de gestacin 287 dias, previa
verificacin del bienestar fetal (perfil biofsico ms ecodopler)
Pre eclampsia, hipertensin arterial (segn criterio mdico)
Cardiopata-neumopatia -nefropata
Diabetes
Malformaciones congnitas fetales incompatibles con la vida y compatibles con parto vaginal
bitofetal
Distocias de contraccin
Aborto en curso y/o inevitable
Inmunizacin Rh
Oligoahidramnios
Contraindicaciones Absolutas
Cesrea iterativa
Presentaciones anmalas
Situacin transversa
Prematuridad
Desproporcin cfalo plvica
Cicatrices uterinas de tipo corporalo clsica
Sufrimiento fetal agudo
Placenta previa
Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta
Cncer de crvix
Tumores del canal del parto
Miomectoma y ciruga de cuello uterino
Ciruga vaginal.
Cardiopatas III IV
Condilomatosis obstructiva del canal vaginal
Relativas
Cesrea previa, de acuerdo a criterio mdico y consentimiento informado.
Distocias de contraccin
Ciruga reconstructiva del canal de parto
Malformaciones uterinas (tero didelfo)
Algunas distocias de origen fetal (presentacin ceflica deflexionada de cara,etc.)
Complicaciones
Hipercontractilidad uterina que puede llevar al sufrimiento fetal agudo
Parto precipitado
Hemorragia posparto
Embolia de lquido amnitico
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II. TCNICAS DE LA INDUCCIN
TECNICA DE LA INDUCCIN Y CONDUCCIN
Con feto vivo Misoprostol va vaginal:
Humedecer con unas gotas de agua hervida entibiada o suero fisiolgico, una fraccin de la
tableta (25 ug) y aplquela en el fondo de saco posterior de la vagina.
Si despus de 6 horas de aplicada la primera dosis no hubiera actividad uterina igual o mayor
que 3 contracciones en 10 minutos, aplicar otra dosis semejante a la primera.
Se recomienda no exceder de 3 dosis de 25 ug cada una y con intervalos no menores de 6 horas,
el primer da.
Si no se consiguiera desencadenar actividad uterina el primer da con las 3 dosis recomendadas,
se puede repetir el procedimiento en la misma forma al da siguiente.
Si eventualmente se decidiera continuar con oxitocina, no administrar la misma antes de 6
horas despus de la ltima dosis de misoprostol.
En embarazos igual es o menores de 28 semanas, aplicar dosis de 50 ug (cuarta tableta) a los
mismos intervalos y con todas las precauciones descritas.
Con feto muerto va vaginal
Adems: de confirmar la muerte fetal.
Informar a la mujer y su familia ampliamente.
Pruebas de coagulacin (tiempos de sangra, coagulacin y protrombina) y conteo de plaquetas.
Con feto muerto en el tercer trimestre del embarazo
Si el cuello no est maduro, aplicar 25 ug en el fondo de saco posterior de la vagina; si se
requiere, repetir a las 6 horas.
Si no hay respuesta despus de dos dosis de 25 ug, aumentar a 50 ug c/6 Hrs y no exceder 4
dosis (200 ug en total).
No administrar una nueva dosis si ya hay actividad uterina.
No emplear misoprostol para la aceleracin del parto.
No usar oxitocina antes de 6 horas de la ltima dosis de Misoprostol.
Con feto muerto en el segundo trimestre del embarazo:
Si el bito fetal ocurri entre las 13 y 17 semanas de gestacin, aplicar 200 ug de misoprostol
por va vaginal c/12 Hrs hasta completar 2 dosis, de ser necesario.
Si el bito fetal ocurri entre las 18 y 26 semanas de gestacin, aplicar 100 ug de misoprostol
por va vaginal c/12 Hrs hasta completar 4 dosis, de ser necesario.
No usar nueva dosis de misoprostol si se inicio la actividad contrctil uterina aunque esta sea
leve.
Una induccin que se inicia debe terminar en parto o cesrea si el caso amerita, no debiendo la
misma prolongarse por ms de 24 horas con dinmica uterina adecuada.
Registrar en el partograma, la evolucin de las contracciones: tono, frecuencia, borramiento y
dilatacin
La Oxitcina debe diluirse en solucin glucosada isotnica (10 U.l.por litro), e iniciar el
procedimiento con 8 gotas por minuto (4 miliunidades internacionales por minuto), con
aumento aritmtico cada 30 minutos hasta alcanzar dosis mxima de 60 gotas por minuto
y obtener 3 contracciones de intensidad adecuada en 10 minutos o una contraccin cada 3
minutos.
Cuando se emplea la Ocitocina en dosis mayores de 32 mili unidades por minuto, en especial
si se lo hace por varias horas, debe vigilarse la diuresis.
Cardiotocografa fetal y uterina
Control de signos vitales de la madre, cada hora
Control permanente de la dinmica uterina, registrndola cada15 minutos
En el uso de misoprostol debe considerarse:
Es importante recordar que la sensibilidad del tero al misoprostol es mayor cuanto mayor es la
edad gestacional del embarazo.
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Dado que en el pas no estn disponibles preparados farmacuticos de uso vaginal y solo se
cuenta con tabletas orales de 200 ug (microgramos) para uso vaginal, se debe fraccionar la
tableta en 8 partes (25 ug), con un instrumento cortante y en un recipiente adecuado para evitar
su dispersin.
La embarazada debe estar internada desde el inicio del procedimiento.
Monitorizar la frecuencia e intensidad de las contracciones y la frecuencia cardiaca fetal
electrnica o clnicamente, cada hora antes de presentarse las contracciones uterinas y cada 30
minutos cuando estas se presentan.
Disponer de personal, as como de tocolticos para tratamiento de Taquisistolia e hipertona
(con o sin sndrome de hiperestimulacin)
Disponer de ambiente quirrgico equipado y disponible ante el fracaso del tratamiento o
eventuales complicaciones.
Tener presente que se pueden presentar (en menos del 2%) efectos secundarios como nauseas,
vmitos, diarrea, fiebre, escalofros.
III. INDUCCIN FALLIDA
Se planteara la cesrea por fracaso de la induccin
Si existen complicaciones maternas o fetales que arriesguen la vida del binomio
Si luego de una induccin con membranas rotas no se ha conseguido una contractibilidad y
dilatacin adecuada.
Si no hay modificaciones cervicales ni descenso de la presentacin, luego de 6 a 8 horas de
induccin
Si no se logra obtener 3 contracciones de buena intensidad en 10 minutos o una contraccin
cada 3 minutos, luego de 6 a 8 horas de induccin.
IV. INFORMACIN Y ORIENTACIN
Consentimiento informado
V. CRITERIOS DE REFERENCIA
I nivel
Toda paciente para inducto conduccin debe ser referida a II o III nivel
VI. CRITERIOS DE ALTA
Puerperio fisiolgico o quirrgico
NORMA N 37
CESAREA
CIE 10 O 82.
NIVEL: II - III
I. DEFINICIN
Es un procedimiento quirrgico, que tiene como resultado el nacimiento de un nio a travs de la
pared abdominal debe contar con consentimiento informado.
II. ETIOLOGA
Maternas
- Iterativa
- Distocias seas
Estrechez plvica
Deformaciones plvicas
Tumores seos plvicos
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- Sangrado
Placenta previa
Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta
- Distocia de contraccin
Inercia irreductible
Polisistolia
Hipertona
Tetanismo
Amenaza de rotura uterina
- Por problemas de partes blandas
En los anexos
Tumores anexiales previos impactados o no
- En el tero
Infeccin amnitica indicacin relativa
Peligro de dehiscencia de cesrea previa
Antecedente de rotura uterina
Ciruga ginecologa previa (metroplasta, miomectoma y fijaciones uterinas)
Malformaciones congnitas
Desviaciones fijas
Miomatosis mltiple a medianos y grandes elementos
Antecedente de cesrea corporal o segmento corporal
- En el cuello uterino
Distocia cervical (aglutinado, conglutinado anomalas hipoplasia, fibrosis, atresia,
cicatrices retrctiles)
Cncer del cuello uterino
Miomatosis cervical
Ciruga previa
Conizacin, amputaciones altas, operaciones de Manchester, Bursch, etc.
- En vagina
Atresias y semiatresia
Tabiques longitudinales y transversales
Traumatismos
Cicatrices
Padecimientos inflamatorios graves
Tumores
Operaciones previa (fstulas vesico vaginal y recto vaginales, plastias,etc.)
Vaginismo
Varices
- En la vulva
Defectos congnitos (vulva rudimentaria)
Fibrosis
Traumatismos
Varices
Cicatrices con retraccin
Tumores
Hematomas
Edema exagerado
Padecimientos infeccioso graves, condiloma, bartholinitis purulenta
- Por padecimientos generales
Preeclampsia, eclampsia, HELLP
Nefropatas
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Cardiopata grado IV
Neuropatas severas que restrinjan la capacidad respiratoria
primparidad tarda y funcional
Desprendimiento de retina
Tuberculosis avanzada
- Por otras causas
Neurolgicas y psquicas
Traumatismos plvico y de miembros inferiores
Heridas abdominales y uterinas
Padecimientos de recto y vejiga
Fetales
- Por problemas en el parto
Sufrimiento fetal
Prolapso del cordn, acortamiento real aparente
Situacin transversa
Presentacin plvica
Presentacin de cara y frente
Embarazo gemelar
Variedad posterior persistente
Macrosoma fetal
Hidrocefalia
Malformaciones incompatibles con la va vaginal
Circular de cordn diagnosticado previo trabajo de parto (relativa)
- Para salvaguardar la vida
Izoinmunizacin moderada, grave
Diabetes (macrosoma fetal)
Muerte habitual del feto intrauterina
Embarazo prolongado
Faselatente prolongada (relativa)
Operacin cesrea postmorten
III. CLASIFICACIN
Por el tipo de procedimiento quirrgico:
Peritoneales
- Clsica
- Simplificada
- Segmento corporal
- Corporal
Extra peritoneales
- Vaginal
- otras abandonadas
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IV. COMPLICACIONES
Hemorragias trans y post cesarea
Infecciones postquirrgicas
Absceso de pared
Dehiscencia de histerorrafia
Fstulas vesicales
Endometritis
Muerte materna
Muerte fetal
V. CRITERIOS DE REFERENCIA
I nivel
Toda paciente con indicacin obsttrica de cesrea referir al nivel superior
II y III nivel
Intervencin indicada
VI. CRITERIOS DE ALTA MDICA
Evolucin satisfactoria, alta mdica
VII. PREVENCIN
No existe
NORMA N 38
ATENCIN DEL PARTO EUTOCICO Y DEL RECIN NACIDO
CIE 10 O 80
NIVEL: I - II - III
I. DEFINICIN:
Es la expulsin del producto de la concepcin a travs del canal del parto
II. ETIOLOGA
Del trabajo de parto
Teora inmunolgica
Teora hormonal
Teora fsica
Teora eicosanoide (Prostaglandinas, Tromboxanaos, Leucotrienos)
Teora vascular - orgnica
Teora genetica
Teora mixta
III. CLASIFICACIN
Eutcido
Distcico
Periodos del trabajo de parto
1er periodo dilatacin y borramiento
2do periodo expulsivo
3er periodo alumbramiento
4to periodo las 4 primeras horas post parto
Causas maternas
Causas Fetales
Causas ovulares
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Contracciones uterinas progresivas
Eliminacin del tapn mucoso
Aumento de sensacin de dolor en cada contraccin
Leve disminucin de la altura del fondo uterino
Leve disminucin de la movilidad fetal
Examen Fsico:
- Signos vitales estables de la gestante
- Pelvis viable
Palpacin:
- Presencia de un producto en situacin longitudinal, presentacin ceflica, dorso izquierdo
en mayora de los casos
Auscultacin
FCF entre 120 a 160 latidos por minuto
Tacto:
- Dilatacin de 2 cm o ms en primigestas
- Dilatacin de 3 cm o ms en multigestas
- Reblandecimiento del cuello uterino
- Borramiento del cuello uterino
- Palpacin de bolsa amnitica o polo ceflico
I, II y III nivel
Si no tuviera los exmenes de rutina solicitar:
- Hemograma, grupo y factor Rh
- VDRL RPR
- EGO
- Ecografa de acuerdo a criterio clnico, (en primer nivel si existen los medios)
2do y 3er nivel
Gabinete:
Tococardiografa externa monitorizacin fetal
Falso trabajo de parto
Pseudociesis
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Todo parto complicado, sin poder de resolucin en un primer nivel debe ser referido a un II y/o
III nivel
X. TRATAMIENTO
I, II y III nivel
Realice una evaluacin del estado general de la gestante, signos vitales
Evalu el estado del feto:
- Frecuencia cardiaca fetal posterior a una contraccin, cada 30 minutos en fase activa y cada
10 minutos en el segundo perido.
Interne a la embarazada con 2 o ms cm de dilatacin cervical y contracciones regulares (2 o
ms contracciones uterinas en 10 minutos, en la ltima hora).
No realice tricotoma
Indique que la embarazada utilice la posicin de su preferencia, caminar o el decbito lateral
izquierdo preferentemente.
Controle sus signos vitales, frecuencia cardiaca fetal, dilatacin y borramiento del cuello
uterino, y grado de encajamiento de la presentacin, cada hora, o con intervalos no mayores a
30 minutos desde los 4 cm de dilatacin. Registre estos datos en el partograma modificado de
la OMS.
Diagnostique el periodo y la fase del trabajo de parto
Examen vaginal una vez cada 4 horas, determine los planos de Hodge
Determine la presentacin y posicin
No debe realizar amniotoma temprana.
Valore si hay ruptura prematura de membranas
Perodo expulsivo
Si el centro cuenta con espacio fsico adecuado para la privacidad de la paciente se permite
el ingreso del familiar de confianza se debe considerar aspectos y normas de bioseguridad de
cada centro.
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Permita que la mujer embarazada elija la posicin segn su comodidad, costumbre y cultura en
el primer periodo de trabajo de parto.
Facilite el ingreso de familiares o acompaantes a la sala de prepartos, si la parturienta lo desea
Mantenga el aseo de la mujer y del ambiente que la rodea, aliente a la mujer para que se mueva
libremente, enseele tcnicas respiratorias.
De acuerdo a criterio mdico, administrar:
1. Butil bromuro de hioscina 1 ampolla IV lento + 1 ampolla de dimenhidrinato Realice un
lavado perineal con antisptico (cloruro de cetil piridonio (DG-6), 20 gotas en medio litro
de agua hervida tibia.
2. Analgesia de parto de acuerdo a normas y condiciones de cada hospital
No realice episiotoma en forma rutinaria, excepto:
- Cuando el tejido vaginal no es elstico, donde existe riesgo de desgarro, excesiva compresin
de la cabeza fetal y prematurez.
- Parto vaginal complicado ( parto de nalgas, distocia de hombro, parto con forceps)
- Cicatrices de mutilacin de genitales femeninos o desgarros de 3er o 4to grado mal cicatrizados.
- Sufrimiento fetal
Antes de seccionar el tejido infiltre 10 ml de lidocana HCL al 2% sin epinefrina
De preferencia utilice la tcnica de episiorrafiacontnua en la reparacin
Vigile y controle el desprendimiento de la presentacin ayudando con maniobras suaves la
expulsin fetal. Proteja el perin para evitar desgarros.
En caso de rotura prematura de membranas inicie
Amoxicilina 1g.c/8 horas IV (por 3 das), continuando con Amoxicilina 500 mg VO, c/
8 horas, por 5 das.
Perodo de alumbramiento (manejo activo del alumbramiento)
Previene la retencin de la placenta
Reduce la hemorragia en el post parto
Previene la atona uterina posparto y reduce la duracin del periodo del alumbramiento
XII. MANEJO ACTIVO DEL ALUMBRAMIENTO
Administre a la madre 10 UI de Oxicitocina intramuscular o IV en goteo, luego de expulsado
al feto, y una vez descartada la presencia de un embarazo gemelar.
Traccin controlada del cordn umbilical, sostenga el cordn umbilical con una pinza Kocher;
cuando se produzca una contraccin uterina, con la mano izquierda rechace el tero hacia
arriba y con la mano derecha realice una traccin controlada del cordn umbilical, jale del
cordn hacia abajo con mucha delicadeza para extraer la placenta. No espere que salga un
chorro de sangre antes de aplicar traccin al cordn.
Masaje uterino: hasta que el tero se contraiga, repetir y ensear a la paciente, el masaje cada
15 minutos durante las 2 primeras horas.
Revise la placenta para verificar su integridad
La lactancia materna precoz favorece la involucin uterina
Administre ergonovinicos y soluciones de acuerdo a criterio mdico
Revise cuidadosamente las paredes vaginales y cuello uterino
En caso de haber realizado episiotoma, o haberse producido un desgarro, suture por planos
con catgut cromado 0 o 00, preferentemente utilice la tcnica de la episiorrafiacontnua
Realice una limpieza perineal y control de sangrado vaginal
Consulte a la mujer o familiares que quieren hacer con la placenta y devolverla si la misma es
requerida
Controle los signos vitales, involucin uterina, caractersticas de los loquios. Facilite y oriente
sobre la lactancia materna.
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Puerperio
El puerperio se extiende hasta los 60 das y se lo divide en:
Puerperio inmediato que abarca las primeras 24 horas
Puerperio propiamente dicho o mediato, que comprende los primeros 10 das
Puerperio tardo que se extiende hasta los 45
Y el puerperio alejado desde los 45 hasta los 60 das
Puerperio inmediato
Traslade a la madre con su recin nacido, facilite el inicio precz de la lactancia y el alojamiento
conjunto
Asegure que la purpera este suficientemente abrigada e hidratada
La purpera debe permanecer bajo estricta vigilancia durante las 2 primeras horas despus del
parto
Efecte los siguientes controles en la purpera cada 30 minutos o con mayor frecuencia si hay
algn riesgo.
Control de signos vitales
Control de la retraccin uterina, verifique la formacin del globo de seguridad de Pinard, que
indica una buena retraccin uterina, y control del sangramiento genital.
Administre a la purpera, una cpsula de 200.000 UI de vitamina A por nica vez
Administre paracetamol 500 mg va oral cada 8 hrs
En caso de falta de involucin uterina, no corregida por alumbramiento activo o a travs de
la lactancia, administre maleato de ergometrina, comprimidos de 0.5 mg va oral cada 8 horas
durante dos das. No administrar en casos de hipertensin.
Concluya el llenado de la Historia Clnica Perinatal Base, partograma, y otros registros vigentes
En caso de hemorragia genital identifique rpidamente el origen de la misma, e inicie
tratamiento (ver protocolos hemorragia del parto). Si existe atona, haga masaje para estimular
su contraccin y salida de cogulos.
Evale la capacidad resolutiva disponible para el adecuado manejo de la complicacin, si es
insuficiente derivar al nivel de mayor complejidad, con las medidas indicadas para tratamiento.
Informacin y orientacin
Permita la presencia de algn familiar segn deseo de la embarazada
Permita el pujo espontneo
Dialogue frecuentemente con la embarazada y explique el avance del trabajo de parto. Motive
continuamente su participacin activa y la de su acompaante.
Permita a la parturienta caminar, tomar lquidos libremente y motive a que pregunte sobre sus
necesidades, costumbres dudas o temores relacionados con el parto.
Oriente y motive a la madre sobre los beneficios de la lactancia materna
En el puerperio, informe a la pareja, o a la mujer sobre los beneficios del espaciamiento
intergestacional, todos los mtodos de anticoncepcin, higiene personal, y del recin nacido,
aspectos nutricionales, tcnica de lactancia.
Cite a control post parto en siete das
En puerperio fisiolgico
XII. PREVENCIN
Orientacin y uso de mtodos anticonceptivos
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NORMA N 39
COMPLICACIONES DEL EMBARAZO EMESIS E HIPEREMESIS GRAVDICA
CIE 021
NIVEL: I - II - III
I. DEFINICIN
Son disturbios del sistema neurovegetativo, que se presenta en un 70-85% de mujeres embarazadas.
La emesis gravdica. Sindrome del primer trimestre caracterizado por nauceas y vmito de
corta duracin, generalmente en la maana o despus de las comidas, sin compromiso del
estado general
La hiperemesis es la presencia de vmitos en ausencia de otra causa medica mismos que por
su frecuencia determinan trastornos en la nutricin, alteracin del balance hidro - electroltico,
prdida del 5% o ms del peso corporal, cetosis y acetonuria, que puede llevar a trastornos
neurolgicos, dao heptico, hemorragia retinal o dao renal.
II. ETIOPATOGENIA
Hormonales
- Aumento de estrgenos, de hormona gonadotropina corinica humana, HGC-B
- Hipertiroidismo transitorio en la hipermesis gravdica
- Supresin transitoria de la TSH en el primer trimestre
Factores psicolgicos
- Trastornos de la personalidad
- Sntomas psicopatolgicos
- vulnerabilidad al estrs
- Primiparidad juvenil
- Gestacin no deseada
- Acontecimientos vitales de prdida y amenaza
- Antecedentes de alto riesgo obsttrico
- Falta de pareja estable, apoyo social y de confianza en el nuevo rol
Infecciosos
- Helicobacter pylori
III. CLASIFICACIN
Emesis
Hiperemesis moderada
Hiperemesis severa
Leve:
Es ms severa entre las semanas 11 a 13
- Vmitos en una frecuencia de 8 a 9 veces por da
- Sialorrea
- Pirosis
- Astenia
Moderada
- Idem al anterior ms:
- Vmitos incohersibles
- Signos de deshidratacin moderada (hipotensin, taquisfigmia, lengua seca agrietada, etc.)
- Prdida de peso menor al 5 %
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Severa
- Idem al interior ms:
- Desnutricin
- Signos de deshidratacin severa, ms desequilibrio hidrolectroltico severo con cetoacidosis,
oliguria e ictericia.
- Aliento ftido con leve olor a frutas
- Trastornos neurolgicos (confusin, neuritis perifrica)
- Prdida de peso mayor al 5%
Complicaciones
Sndrome de Mendelsson: neumona por aspiracin
Sndrome de Mallory-Weiss: hematemesis por desgarros mucosos lineales en esfago cerca de
la unin gastroesofgica pudiendo llegar al Sndrome de Boerhaave.
Encefalopata de Wernike: por dficit de tiamina (vitamina B1)11
Patologa digestiva (Gastroenteritis, ulcus gastroduodenal, hernia de hiato, carcinoma gstrico,
pancreatitis, hepatitis, apendicitis, oclusin intestinal y enfermedad inflamatoria intestinal).
Patologa neurolgica (hipertensin endocraneal, tumoral o no y meningitis)
Patologa endocrino-metablica (hipertiroidismo, hiperparatiroidismo y cetoacidosis diabtica)
Otras patologas (trastornos, psiquitricos, alcoholismo y pielonefritis)
VI. CRITERIOS DE REFERENCIA
Hipermesis gravdica debe ser tratada en II y III nivel de atencin por que requiere hospitalizacin
Laboratorio
I nivel
- Hemograma Grupo y factoRh
- VDRL
- EGO
- Glicemia
- Hepatograma
II y II nivel
- Urea
- NUS ,Creatinina
- Perfil heptico
- Equilibrio cido-base
- Ionograma; osmolaridad; eventualmente TSH y T4 libre
Gabinete:
I nivel
- Ecografa (si existiera la posibilidad de hacerla)
II y III nivel
- Ecografa ostetrica del primer trimestre y rastreo abdominal
VII. TRATAMIENTO
I nivel:
- Tratamiento de la forma leve
Alimentacin fraccionada, en poca cantidad y frecuente (cada 2 - 3 horas)
Separar los alimentos slidos de los lquidos
Consumir una rica dieta en carbohidratos (cereales de granos completos, arroz, papas fritas)
Tomar jugos dulces sin gas
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Segn criterio medico:
Complejo B1 tableta va oral cada 8 horas
Metoclopramida, tabletas 10 mg 5-10 mg VO, cada 6 horas. ( Mximo 0,5 mg/ Kg/da)
Ranitidina 1 comp 150 mg cada 12 hrs
II y III nivel (moderado y severo)
dem al primer nivel ms:
- Canalice vena con brnula No. 19 e inicie goteo con suero glucosado al 5 % 1000 cc
Ringer lactato o fisiolgico 1000 cc. El volumen mnimo diario perfundido ser de 3.000 ml,
hasta remitir la clnica de deshidratacin, mantener va de acuerdo a cuadro clnico presentado
por la embarazada.
- Incluya en cada suero una ampolla de complejo B y una de cido ascrbico
- Metoclopramida, tabletas 10 mg 5-10 mg VO. cada 6 horas (mximo. 0,5 mg./ Kg./da)
- Metoclopramina, ampollas 10 mg IM IV. c/8 horas
- Anticido oral suspensin (hidrxido de aluminio y magnesio) en caso de sintomatologa de
gastritis, 5 ml cada 8 horas.
- Simeticona comprimido de 100 mg VO, como indicacin especfica y por corto tiempo.
- Dimenhidrinato ampolla de 50 mg en solucin de 500 ml de dextrosa al 5% IV para 8 o 12
horas segn respuesta clnica, o 50 mg supositorios va rectal cada 8 o 12 horas: no debe usarse
en el 3 trimestre (a dosis altas puede aumentar la actividad uterina).
III nivel: En casos muy graves puede tener que recurrirse a nutricin parenteral
- Interconsulta con las especialidades que sean necesarias
VII. CRITERIOS DE ALTA
Evaluar el estado general de la embarazada
Controlar tolerancia oral a alimentacin
Puede continuar control prenatal
VIII. PREVENCIN
No existe
NORMA N 40
PLACENTA PREVIA
CIE 10 O 44
NIVEL: II - III
I. DEFINICIN
Insercin de la placenta en el segmento uterino inferior, pudiendo cubrir parcial o totalmente el
orificio interno del cuello uterino, que puede determinar hemorragia antes o durante el trabajo de
parto, pudiendo ser: lateral, marginal, oclusiva parcial y oclusiva total.
II. ETIOLOGA
Abortos l (Sndrome de Asherman)
Endometritis (I.T.S.)
Endometritis post parto
Miomas submucosos, plipos endometriales
Malformaciones uterinas
Tumores que alteren el contorno del tero
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Implantacin baja del lecho placentario
Cicatrices uterinas
Antecedente de cesrea u otra ciruga uterina
III. CLASIFICACIN
Anatmica
- Placenta previa total, (cuando el orifico cervical interno est cubierto completamente por la
placenta).
- Placenta previa parcial (cuando el orificio cervical interno est parcialmente cubierto por la
placenta)
- Placenta previa marginal (cuando el borde de la placenta no llega a cubrir el orificio cervical
interno, pero se inserta muy cerca al mismo).
Clnica de acuerdo a los grados de hemorragia consecutivos a la placenta previa
- Hemorragia leve
- Hemorragia moderada
- Hemorragia severa
Edad sobre los 35 aos
Antecedentes de legrados uterinos
Antecedentes de endometritis
Multiparidad
Antecedentes de placenta previa anterior
Embarazo Mltiple
Antecedente de placenta Previa
Malformaciones uterinas
Hemorragia es el sntoma fundamental y con las siguientes caractersticas:
- Comienzo intempestivo
- Indolora
- De diferente magnitud, segn el nivel de su implantacin y la edad del embarazo.
- Ocurre generalmente en el tercer trimestre del embarazo o durante el trabajo de parto
- Sangre roja, rutilante, lquida en cantidad moderada, e intensidad variable (lavado de carne),
sin causa aparente, existe tendencia a la hemostasia espontnea.
- No suele existir compromiso fetal agudo, en el primer episodio hemorrgico.
- generalmente nocturno
- Se presenta en episodios repetitivos
Signos:
- Hipotensin
- Taquicardia
- Palidez
- Sufrimiento fetal
- Shock hipovolmico
- No se acompaa de actividad uterina, consistencia uterina normal
- Presentacin anmala del feto
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I nivel
Laboratorio
- Hemograma y grupo sanguneo, factor Rh
- Coagulograma
Gabinete
- Ecografa si existe disponibilidad
II y III nivel
Laboratorio
- hemograma, Grupo Rh
- Electroltos
- Glucosa
- Nitrgeno Ureico Srico
- Creatinina
Gabinete
- Eco doppler color
- Perfil biofsico fetal
- Cardiotocografia
Abrupto de placenta
Rotura de vasa previa
Patologa crvico vaginal: cervicitis, CA de cervix, plipo endocervical, vrices vaginales y
traumatismos vaginales.
Rotura uterina
Maternas:
- Hemorragias
Sndrome de Sheehan.
- Shock hipovolmico
- Acretismo placentario
- Atona uterina
- Anemia
- Infecciones
- Accidentes tromboemblicos
- Propias derivadas de la cesrea
- Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta
- Placenta previa percreta con invasin a rganos vecinos
- Muerte materna
Fetales
- Prematuridad
- Retardo de crecimiento intrauterino
- Sufrimiento fetal agudo y/o crnico
- Hipoxia perinatal
- Posibles traumatismos obsttricos
- bito fetal
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I nivel
Toda paciente diagnosticada debe ser referida al centro de mayor complejidad
X. TRATAMIENTO
I nivel
No tacto vaginal
Maduracin pulmonar fetal de acuerdo a normas
Especuloscopa cuidadosa
Canalice va venosas Brnula No. 18 y administre soluciones de Ringer Lactato, para referencia
Monitorizacin con frecuencia de signos vitales y la frecuencia cardiaca fetal
II y III nivel
Manejo expectante de la hemorragia leve
Internacin
Confirme diagnstico por ecografa o por examen con espculo, bajo estrictas medidas de
bioseguridad y solamente en ambiente quirrgico.
Reposo absoluto
Mantener va endovenosa hasta el cese del sangrado o hasta que hayan desaparecido los
sntomas que obligaron a la hospitalizacin.
Evaluar la viabilidad fetal y maduracin pulmonar para el posible uso de corticoides de acuerdo
a norma
Realizar exmenes de gabinete y laboratorio de acuerdo a criterio clnico
Contar con paquetes de sangre segura para emergencia
Hemorragia moderada
Si el embarazo supera las 36 semanas: cesrea
Si el embarazo est entre la semana 32 y 36 realizar evaluacin de madurez pulmonar fetal, con
paciente estabilizada.
En embarazos entre 21 y 28 semanas, realice cesrea si est comprometida la vida de la
paciente, independientemente del estado fetal.
Entre 29 y 35 semanas busque mantener el embarazo con el fin de lograr la madurez fetal, a
menos que la hemorragia comprometa la vida de la madre. Evale vitalidad fetal diariamente.
Si existe madurez pulmonar, el feto debe ser extraido.
Si existe inmadurez fetal, monitorizar 24 a 48 horas y madurar de acuerdo a normas
Mantener niveles de hemoglobina encima de 11 g /dl
Mantener va venosa permeable
Diuresis horaria
Reposicin de lquidos y electroltos
Realizar perfil biofsico fetal, ecografa doppler
Si la paciente continua inestable, con requerimiento de transfusiones sanguneas, y persistencia
del sangrado, extraer al producto no interesando la edad gestacional ni la madurez pulmonar.
Hemorragia grave 3er trimestre
Soporte vital
Interrupcin quirrgica del embarazo
Monitorizacin constante
Medir la presin venosa central
Administracin IV de lquidos por 2 vas
Transfusin de sangre
Control de la funcin renal y hemodinmica
Las pacientes nunca deben quedarse solas
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Control de lquidos administrados y eliminados
Ante la posibilidad de coexistir acretismo placentario, o hemorragia incoercible por atona
uterina o del lecho placentario, realizar histerectoma obsttrica.
Resuelta la patologa y complicaciones
XII. PREVENCIN
No se describe
NORMA N 41
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA
CIE 10 O 45
NIVEL: II - III
I. DEFINICIN
Es la separacin parcial o total de la placenta normalmente implantada, entre la 20 semana
de embarazo y antes del tercer perodo del parto (antes del alumbramiento). Acompaada de
hemorragia.
II. ETIOLOGA
Multifactorial:
- Hipertensin inducida por el embarazo o toxemia gravdica
- Cordn umbilical corto
- Malformaciones y tumores uterinos
- Descomprensin brusca del tero
- Compresin de la vena cava inferior
- Polihidroamnios
- Alteraciones de la placenta
- Hipoplasia de los vasos venosos uteroplacentarios
- Iatrogenias (versiones uterinas, maniobras bruscas, uso inadecuado de las prostaglandinas y
oxitcicos.
- Deficiencia de cido flico
- Deficiencia de histamina
Embarazos mltiples
Antecedente de HIE
Antecedente de traumatismo directo o inditecto
Tabaquismo, alcoholismo, drogadiccin (cosumo de cocana)
Diabetes
Uso de ocitosicos, induccin con soluciones hipertnicas, mates caseros y otros
Anemia y/o desnutricin materna crnica
Violencia intrafamiliar
IV. CLASIFICACIN
Ecogrfica
- Grado I leve
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Desprendimiento placentario de pequea intensidad menor al 20 % o un cogulo de ms
o menos de 30 ml.
- Grado II moderado
El desprendimiento placentario abarca del 20 al 50 % de la superficie placentaria, con un
cogulo de 30 a 150 ml.
- Grado III grave
El Desprendimiento placentario es mayor del 50% de la superficie placentaria, un cogulo
mayor a 150 ml.
- Grado IV
Desprendimiento total de la placenta. Alta morbi-mortalidad materna fetal
V. DIAGNSTICO
Criterio clnico
- Hemorragia genital leve o moderada, oscura, con o sin cogulos de evolucin progresiva
- Hiperdinamia uterina (hipertona y aumento de la contractilidad)
- Dolor abdominal sbito, severo y persistente
- Antecedente de hipertensin
- Antecedente de traumatismo
- Mal estado general
- Equimosis , gingivorragias u otro dato de transtorno de coagulacin
- Compromiso fetal (sufrimiento fetal agudo u bito fetal)
Laboratorio
I nivel
- Hemograma grupo sanguneo y factor Rh
- Tiempo de sangra, coagulacin
II y III nivel
- Similar al primer nivel
- Tiempo de protrombina
- Fibringeno
- Pruebas de funcin renal y heptica
- RPR y prueba rpida para VIH
- Ecografa
- Cardiotocografia
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VI. TRATAMIENTO
I nivel:
Controle los signos vitales y coloque a la embarazada en posicin de semifowler en DLI
Canalice vena con brnula y administre solucin Ringer Lactato, 1000 ml a goteo continuo,
refiera inmediatamente. Dependiendo de la distancia del nivel inmediato superior aumentar la
cantidad de soluciones salinas.
Transfusin de sangre bajo supervisin medica y de acuerdo a criterio clnico
En caso de parto inminente: mantenga reposicin de lquidos de acuerdo a la presin arterial
materna. Atienda el parto. Si en el alumbramiento persiste la hipotona uterina, proceda a la
extraccin manual de placenta (segn norma). Si persiste la hipotona y hemorragia una vez
evacuada la placenta, refiera inmediatamente al III nivel.
II y III nivel
El esquema de tratamiento est en relacin a las formas clnicas.
Grado I leve
Tratamiento expectante; reposo; decidiendo la finalizacin del embarazo de acuerdo a la
madurez fetal.
Feto vivo de preferencia CESREA
Si la paciente est en proceso de parto: amniorrexis artificial; monitorizacin fetal; si existe
hipertona uterina o signos de sufrimiento fetal CESREA.
Grado II o moderada
Tratamiento inmediato incluir medidas generales si el caso lo requiere
Feto vivo: CESAREA
Multpara con algn grado de dilatacin y sin sufrimiento fetal se procede, amniorrexis artificial,
si la evolucin no es satisfactoria CESREA.
Feto muerto: Debe intentarse parto va vaginal recurriendo a CESREA si el parto no evoluciona
satisfactoriamente o si el estado general de la paciente empeora.
Grado III o grave
Medidas generales: tratamiento multidisciplinario
Reposicin de la volemia especialmente sangre total
Control presin venosa central
Control diuresis; signos vitales; PH y equilibrio electroltico
Estudio de coagulacin
El tratamiento obsttrico; buscar obtener una rpida evacuacin del tero.
Va vaginal si el estado general de la paciente lo permite
La intervencin CESREA si el estado general es malo o la va vaginal no evoluciona de
manera favorable
Si en la cesrea se encuentra tero de Couvelaire: no es indicacin histerectoma, deber
considerarse en casos que el tero no responda a dosis a de oxitocina o tratamiento con
misoprostol
Informacin y orientacin
Explique a la embarazada y familiares sobre el estado de salud, riesgos de histerectoma e
incluso muerte materna y fetal.
VII. CRITERIOS DE ALTA
Con el puerperio controlado
Con signos vitales estables
VIII. PREVENCIN
Control prenatal
cido flico
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NORMA N 42
AMENAZA DE PARTO PREMATURO
Amenaza de Parto Pretermino - Prdida Fetal temprana
CIE 10 O 60
NIVEL: I - II - II
I. DEFINICIN
Presencia de contracciones uterinas regulares con modificaciones cervicales a partir de la semana
22 a la 36 semanas de gestacin, con un recin nacido que pesa entre 501 y menos de 2500
gramos, con membranas ntegras.
II. ETIOLOGA
Causas locales
- Ovulares
Placenta previa
Insuficiencia placentaria
Embarazo mltiple
Polihidramnios
- Malformaciones Uterinas
Miomatosis
Incompetencia stmico cervical
Hipoplasia uterina
Causas generales
- Enfermedades infecciosas
Corioamnionitis.
Estreptococo del grupo B
Tuberculosis
Sfilis
Paludismo
Brucelosis
Chagas
Toxoplasmosis
Listeriosis
Hepatitis
Rubola
Hipertensin inducida por el embarazo
- Enfermedad cardiovascular preexistente
Hipertensin crnica
Nefropata crnica
Cardiopatas
- Enfermedad del metabolismo
Diabetes
- Deficiencias maternas
Desnutricin severa
Anemia severa
Intoxicaciones
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- Tabaquismo
- Alcoholismo
- Intoxicacin por rgano fosforados
Factores psicgenos
Causas traumticas
Adolescencia materna.
Violencia intrafamiliar.
Baja estatura y bajo peso.
Ingesta de mates caseros oxitcicos.
III. CLASIFICACIN
ln maduro:
- Entre 21 y 27 semanas y peso de 501 a 1000 gramos.
Prematuro propiamente dicho:
- Entre 28 y 36 semanas y peso de 1001 a < 2500 gramos.
Riesgo severo: embarazo mltiple, dilatacin cervical a las 32 semanas, ciruga abdominal
previa o en el embarazo, parto prematuro previo, borramiento cervical a las 32 semanas,
anomala morfolgica uterina.
Riesgo moderado: contractibilidad uterina, polihidramnios, trabajo de parto prematuro previo,
cono cervical, metrorragia despus de las 12 semanas, antecedentes de ms de un aborto del
segundo trimestre.
Riesgo leve: un parto prematuro en el segundo trimestre, tabaquismo, ms de dos abortos de
primer trimestre y pielonefritis.
La ausencia de estos factores no significa ausencia real de riesgo de prematurez
Embarazo entre 22 y 37 semanas de gestacin.
- Cervico metra transvaginal 20 mm.
- Bishop 6.
- Fibronectina (+).
Trabajo de parto pretrmino inicial:
- Dolor lumbosacro.
- Dolor abdominal (bajo y alto).
- Sensacin opresiva en regin genital.
- Prdida de moco o lquido por los genitales.
- Contracciones uterinas (ms de 9 por hora).
- Modificaciones cervicales: borramiento 50% y dilatacin 3 cm.
Trabajo de parto pretrmino establecido:
- Contracciones uterinas regulares dolorosas y palpables: 2 o ms contracciones en 10
minutos, de 30 segundos deduracin.
- Modificaciones cervicales: dilatacin 4cm y borramiento 50%.
Criterios mayores
- Edad gestacional menor a 37 semanas
- Contracciones uterinas dolorosas, progresivas y con periodos de relajacin
- Modificacin cervical, dilatacin 1 cm o ms en primigesta, dilatacin de 2 cm o ms en
multigesta
- Sangrado vaginal escaso
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Criterios menores:
- Molestias en hipogastrio de tipo menstrual
- Dolor lumbar sordo
- Sensacin de opresin en la pelvis
- Aumento de secrecin vaginal
- Borramiento cervical 50 %
Dos criterios mayores y uno menor, o dos criterios menores y uno mayor nos orientan a la amenaza
de parto prematuro.
I, II y III nivel
Laboratorio
- Hemograma
- Glicemia
- VDRL
- Grupo sanguneo
II y III nivel
Laboratorio
- Cultivo de estreptoco B hemoltico (de acuerdo a criterio mdico)
- Cultivo antibiograma de flujo vaginal
- Test de Clements segn disponobilidad
- Tincin Gram de flujo genital
- Urocultivo
- Fibrinectina fetal
Gabinete
- Anmiocentesis (si hay disponibilidad) cultivo de lquido amniotico
- Ecografa:
o Obsttrica
o Transvaginal para evaluar crvix uterino y determinar signos predictivos de parto,prematuro
- Cardiotocografia externa
Contracciones fisiologicas
Embarazo de trmino
Clico abdominal y renal
Falso trabajo de parto
Hemorragias
Infecciones
bito fetal
Muerte del recin nacido prematuro
Todo caso diagnosticado en I nivel referir a un II o III nivel
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Antes de iniciar tratamiento, considere que no se debe administrar tero inhibidores en caso de:
Dilatacin cervical mayor de 4 cm
Rotura prematura de membranas (excepto II y III nivel)
Diabetes descompensada
Feto muerto y retenido
Pre-eclampsia severa o eclampsia
Anomala congnita incompatible con la vida
Abrupto placentario
I nivel
Valore la edad gestacional
Controle los signos vitales, frecuencia cardiaca fetal y los movimientos fetales
Registre la frecuencia de las contracciones uterinas cada 30 minutos
Indometacina 100 mg, 1 supositorio va rectal cada 12 horas, no en periodo mayor a las 48
horas y no ms all de las 24 semanas. Control de liquido amnitico, en caso de oligoamnios,
suspender el tratamiento
Maduracin pulmonar (Betametazona 12 mg l.M. cada cada 24 horas durante dos das (48mg),
se puede iniciar el tratamiento desde la semana 24 a la 34.
Valore la evolucin de las contracciones en 12 horas. Si remiten los signos, mantenga el
tratamiento con fenobarbital hasta cinco das.
Considere posibles infecciones del tracto urinario o crvico vaginal
Si las contracciones persisten a las doce horas, remita a la paciente en compaa de un personal
de salud ante la eventualidad de un parto.
II y III nivel
Igual al anterior ms:
Ritodrina 50 mg diluir en 500 ml de solucin glucosada al 5%
Canalice vena con brnula No.18 y administre la solucin preparada a 20 gotas por minuto,
incrementando el goteo de 10 en 10 gotas hasta conseguir el efecto deseado sin sobrepasar las
60 gotas por minuto. Cuando la frecuencia cardiaca materna sea mayor de 120 por minuto, la
frecuencia cardiaca fetal mayor de 160 por minuto y la presin arterial no menor de 90/55 mm
Hg disminuir o suspender el goteo.
Si las contracciones persisten por ms de las 12 horas o la dilatacin persiste a pesar del
tratamiento comunicar a neonatologa o pediatra para la atencin del recin nacido prematuro.
Nifedipino 20 mg VO cada 8 a 12 horas, para tocolsis
Periodo de dilatacin
- Decbito lateral izquierdo preferentemente
- Evitar amniotoma
- Traslado a sala de parto con antelacin
- Presencia de Neonatlogo
Periodo expulsivo
- Episiotoma amplia de acuerdo a criterio mdico
- Evitar amniotoma hasta el desprendimiento ceflico
- Aplicar frceps de alivio de acuerdo a criterio mdico
- Revisin de cavidad uterina
Operacin cesrea, por indicacin obsttrica
Contraindicaciones para detener el parto prematuro
Absolutas
- Ruptura Prematura de Membranas con sospecha de infecciones
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- Abruptioplacentae
- Placenta previa con hemorragia importante
- Malformaciones congnitas graves o incompatibles con la vida.
- Diabetes no estabilizada
- Neuropata crnica en evolucin
- Corioanmionitis
- Retraso severo del crecimiento fetal
- bito fetal
- Fase activa del trabajo de parto
- Registro por test estresante, registro ominoso
Relativas
- Polihidramnios
- Eritroblastosis fetal
- Hipertensin arterial crnica
- Toxemia gravdica moderado o grave
- Retardo de crecimiento y sufrimiento fetal
- Trabajo de parto con ms de 4 cm de dilatacin cervical
Exclusivas para los betamimticos
- Cardiopatas orgnicas descompensada
- Ritmos cardicos patolgicos
- Fiebre reciente sin etiologa conocida
- Hipertiroidismo
- Diabetes
- Hipertensin pulmonar
Exclusivas para los glucocorticoides
- Evidencia de madurez pulmonar
- Antes de las 24 semanas (relativa)
- Despus de las 34 semanas (relativas)
- Infecciones maternas graves
- Edad menor a las 24 semanas de gestacin
- Edad mayor a las 34 semanas de gestacin
- Parto inminente
Resuelto el cuadro clnico
XII. PREVENCIN
No existe
NORMA N 43
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
CIE O 42
NIVEL: I - II - II
I. DEFINICIN
La rotura prematura de membranas ovulares (RPM) se define como la solucin de continuidad
espontnea de la membrana corioamnitica a cualquier edad gestacional antes del inicio de
trabajo de parto.
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II. ETIOLOGA
Multifactorial
III. CLASIFICACIN
Rotura prematura de membranas baja
- Prdida de lquido amnitico, originada por el desgarro de las membranas que se encuentran
por debajo del segmento inferior del tero.
Rotura prematura de membrana alta
- Prdida de lquido originada por un desgarro en las membranas que se encuentra por encima
del segmento inferior del tero.
Factores desencadenantes
Factores mecnicos
- Hiperactividad uterina
- Hipertensin de la cmara amnitica
- Movilidad fetal exagerada
Factores predisponentes
Alteracin de las estructuras de las membranas
- Infeccin endouterina
Antecedentes de RPM.
- Vaginitis y cervicitis
- Incompetencia stmico cervical
- Metrorragia
Embarazo multiple.
- Meconio y sangre fetal
- Infecciones genitourinarias
- Relaciones sexuales traumticas
- Deficiencia de cido ascrbico
- Tabaquismo
- Tactos ginecolgicos repetidos
- Actividad aumentada de la proteasa
- Bajas concentraciones de alfa 1 Antitripsina.
- Falta de deslizamiento, entre el corion y el amnios
- Presencia o no de actividad uterina
- Deficiencias nutricionales que determinan estructura anormal del colgeno
Incompetencia itsmico cervical
- Cirugias de crvix
- Amniosentesis
Polihidramnios.
Enfermedad del tejido conjuntivo (Sndrome de Ehler-Danlos).
Salida de lquido amnitico transvaginal
Presencia o no de actividad uterina
Disminucin de volumen o altura uterina
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Partes fetales de fcil palpacin
Al examen evidencia de eliminacin de liquido por el orificio cervical externo
Seales de alarma:
- Eliminacin de lquido transvaginal.
- Fiebre.
- Malestar general.
Leucocitosis (utilizacin de corticoides puede causarla)
PCR positiva
Eliminacin de lquido meconial
VI. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
I nivel
Laboratorio:
- Grupo sanguineo Rh
- Glicemia
- VDRL
II y III nivel
- Grupo sanguineo Rh
- Glicemia
- VDRL
- Test de cristalizacin (la prueba es vlida solo en las primeras 6 hrs)
- Cultivo y antibiograma, segn criterio mdico
- Leucograma diario
- Tincin de Gram
- PCR
Prueba de PH (papel de nitracina).
Gabinete
- Ecografa obsttrica + Dopler
- Perfil biofsico
Leucorrea
Incontinencia urinaria
Eliminacin del tapn mucoso
Rotura del quiste vaginal
Hidrorrea desidual.
Rotura de bolsa amniocorial
Infecciones ovulares, fetales y maternas
Prematurez (membrana hialina)
Hipoplasia pulmonar
Desprendimiento de placenta normo inserta
Sufrimiento fetal
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Anomalas congnitas
bito fetal
I nivel
Diagnosticada la rotura prematura de membranas referir al nivel correspondiente
II y III nivel
Manejo adecuado de la patologa referida
X. TRATAMIENTO
Consideraciones
- Edad del embarazo
- Vitalidad del feto
- Presencia o no de infeccin.
- Condiciones obsttricas
- Capacidad de la unidad de neonatologa
Grupo de 36 semanas o ms
- Interrupcin del embarazo por va vaginal o cesrea de acuerdo a la condicin obsttrica.
Grupo de 31 a 35 semanas
- Maduracin pulmonar Betametasona 12 mg IM c/24 Hrs dos dosis.
Antibiticos: Dosis inicial de Eritromicina, 500mg VO Amoxicilina 1 g IM.
Refiera en forma inmediata al siguiente nivel con acompaamiento de personal de salud
Embarazo de 36 semanas o ms, sin trabajo de parto activo, refiera de forma inmediata.
- Maduracin pulmonar
- Interrupcin del embarazo si presenta sntomas y signos de corioamnionitis
- Similar manejo al anterior
- Similar manejo
Paciente con trabajo de parto:
- No realizar ningn esfuerzo para detener el mismo
Pacientes con rotura de membranas y maduracin pulmonar fetal adecuada, se debe permitir la
interrupcin del embarazo o la continuacin del trabajo de parto.
Pacientes con Sufrimiento fetal por compresin de cordn y presentaciones anmalas:
- Cesrea
Pacientes con infeccin manifiesta: coriamnionitis
- Inducir el trabajo de parto, si no existen contraindicaciones obsttricas
- Cesrea en presentaciones anmalas
Pacientes con amnionitis subclnica: manejo con antibiticos de acuerdo a esquema propuesto
Rgimen de antibiticos: de acuerdo a criterio mdico
- Amoxicilina ms inhibidor de betalactamasa 1 gr I.V cada 8 horas, ms
- Gentamicina 80 mg cada 12 horas va intramuscular
- Ampicilina 1gr cada 6 horas va endovenoso ms Gentamicina 80 mg cada 12 horas va
intramuscular.
- Metronidazol 500mg cada 12 horas va endovenosa
XI. ALTA MDICA
Control y seguimiento
Control en el puerperio
Consejera en planificacin familiar
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XII. PREVENCIN
Consejeria
NORMA N 44
DISTOCIAS
(CIE lO 0 66)
NIVEL: I - II - II
I. DEFINICIN
Es la perturbacin o anormalidad que dificulta el mecanismo del parto vaginal e interfiere con la
evolucin fisiolgica del mismo
II. ETIOLOGA
Defectos o alteraciones maternas, fetales o mixtas, alteraciones en la dinmica uterina,
congnitas, enfermedades intercurrentes, tumores de partes blandas maternas, fetales.
III. CLASIFICACIN
Distocia fetal
Distocia sea
Distocia de la Dinmica
Distocia funicular
Distocia ovular, tero
Distocia del canal blando
De las distocias fetales
- Macrosomas fetales
- Malformaciones y enfermedades fetales
- Procidencia de miembros
- Situaciones y presentaciones anmalas
De las distocias seas
- Estrechez pelviana
- Pelvis simtricas estrecha
- Pelvis asimtricas
De las distocias dinmicas
- Con conservacin del triple gradiente descendente
- Con disociacin del triple gradiente descendente
Distocias ovulares y del cordn umbilical
- Placenta previa oclusiva total
- Accidente de Baudelocke
- Oligoamnios y polihidramnios (relativas)
- Modificacin de la longitud
- Procidencia de cordn
De las distocias cervico vaginal
- Procesos que impiden la dilatacin cervical
- Procesos que impiden la dilatacin vagino - vulvoperineal
- Alteraciones congnitas
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I nivel
Laboratorio
- Factor Rh
Coagulograma
Prueba rpida para el VIH
- Grupo sanguneo
Gabinete
- Ecografa obsttrica
II y III nivel
Laboratorio
- Factor Rh
- Grupo sanguneo
- Glucemia
- Otras de acuerdo a criterio mdico
Gabinete
VI. CRITERIOS DE REFERENCIA
Toda distocia diagnosticada en un I nivel debe ser referida a un II o III nivel
VII. TRATAMIENTO
I nivel
Referir a un centro de mayor complejidad con una solucin de Ringer Lactato 1000cc, de
acuerdo a criterio mdico utilizar beta mimticos.
II y III nivel
Valoracin y tratamiento de acuerdo a criterio mdico el origen de la distocia
TTo Mdico
- Estabilizacin del binomio madre nio de acuerdo al origen de la distocia
TTo Quirrgico
- Operacin Cesrea
- Frceps
bito fetal
Histerectoma
Rotura uterina
Desprendimiento de Placenta normoinserta
Infecciones
Fstulas (recto-vaginales y vesico vaginales)
Hipotonia y/o atonia uterina
IX. CRITERIOS DE ALTA MDICA
X. PREVISIN
Control prenatal
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NORMA N 45
OLIGOHIDRAMNIOS
CIE 10 041.0
NIVEL: II - III
I. DEFINICIN
Es la disminucin del volumen de liquido amnitico con ndice de LA menor a 5 cm. asociada a
veces a patologa concomitante o a Ruptura prematura de membranas.
Un volumen diagnosticado ecograficamente de 2 desviaciones estndar por debajo de la media
para una edad gestacional, se considera oligohidramnios.
II. ETIOLOGA
Maternas
- Hipertensin inducida por el embarazo
- Nefropatas
- Diabetes Mellitus vascular
- Hipertiroidismo
- Infecciones TORCH
- Hipovolemia
- Ingestin de medicamentos (indometacina, ibuprofeno, inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina)
- Anticuerpos antifosfolipidicos
Ovulares:
- Insuficiencia tero placentaria
- Rotura espontnea de membranas
- Desprendimiento crnico de placenta
Fetales:
- Anomalas de aparato urinario fetal
- Otras anomalas fetales (S. Potter, bloqueo cardiaco congnito, triploidia, enanis-
motanatoforico, agenesia de tiroides).
- Restriccin del crecimiento intra-uterino
- Simdrome de posmadurez
- Sndrome transfusional gemelo-gemelo
Otros:
- Prdida de lquido amnitico por amniocentesis
III. CLASIFICACIN
Ecografca:
(El ndice del lquido amnitico equivale a la suma de 4 mediciones en centmetros en los 4
cuadrantes bolsones de lquido amnitico en sentido vertical)
- Oligo hidramnios leve: cuando el ndice es menor de 5 cm y Polihidramnios mayor de 20
cm.
- Oligohidramnios moderado: si el ndice de lquido amnitico es de 2 a 8 cm.
- Oligohidramnios severo si el ndice de lquido amnitico es menor a 2 cm.
Antecedentes de partos prematuros.
Violencia intrafamiliar.
Accidentes y traumatismos.
Patologas sobre agregadas
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Disminucin de la altura uterina en relacin a la edad gestacional
Palpacin directa de las partes fetales
Hipo actividad fetal
FCF en alto porcentaje normal
I nivel
Laboratorio
- Test de cristalizacin en caso de sospecha de rotura prematura de membranas
Gabinete
- Ecografa Obsttrica
II y III nivel
Igual al anterior nivel ms
Laboratorio
- TORCH
Alfa feto protena 2do o 3er trimestre del embarazo
- Test de Nitrazina
Gabinete
- ECO doppler
- Monitorizacin fetal
- Resto de exmenes complementarios de acuerdo a la patologa de la madre
- RPM
Fetales: hipoplasia pulmonar, Sndrome de Potter, bito fetal, aumento de la morbilidad mala
presentacin, de compresin del cordn umbilical, concentracin de meconio en el lquido y
dificultad o imposibilidad de efectuar la versin ceflica externa.
Materna: aumento de la morbilidad y mortalidad
I nivel
Toda paciente diagnosticada debe ser referida al II o III nivel
II nivel
Ante la imposibilidad de resolucin del cuadro, referir al III nivel
X. TRATAMIENTO
I nivel
Referencia al nivel inmediato superior
II y III nivel
A las pacientes con alteraciones fetales como rotura prematura de membranas antes de las 20
semanas de gestacin, se les puede ofrecer la interrupcin del embarazo, ante la inviabilidad
fetal y riesgo de complicaciones maternas.
Una excepcin es de las pacientes con rotura de membranas tras una amniocentesis, es normal
que se recuperen y en las mujeres cuyo feto es viable el tratamiento de acuerdo a normas.
Hidratacin oral materna mas de 3 litros de agua al da
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XII. PREVENCIN
No existe
NORMA N 46
POLIHIDRAMNIOS
CIE 10 O 40
NIVEL: I - II - III
I. DEFINICIN
Aumento anormal del lquido amnitico, a las 20 semanas de gestacin mas de 1000 ml y ms de
2000 cerca del termino del embarazo.
II. ETIOLOGA
Factores fetales
- D.2 Anomalas cromosmicas:
En un 3,2% de los polihidramnios clasificados como idiopticos por examen ecogrfico se han
encontrado aneuploidas. (Trisoma 18 y 21).
- D.3 Infecciones intrauterinas: Rubela, Toxoplasmosis, Citomegalovirus, Parvovirus y
Sfilis producen hdrops fetal no inmunolgico.
- Embarazo mltiple
- Acondroplasia
- Sndrome de Beckwith-Wiedemann (macroglosia, viceromegalia, macrosoma, hernia
umbilical, onfalocele e hipoglicemia neonatal)
- Hernia Diafragmtica
- Hidropesia fetal
- Gastrosquisis
Factores maternos
- Diabetes Mellitus (DBT)
- Isoinmunizacin: 1%
- Consumo de Litio: desarrollo de DBT inspida fetal
Ovulares
- Corioangioma placentario
- Sndrome de la placenta circunvalada
III. CLASIFICACIN
Cronolgica
- Temprana
De mal pronstico, entre las 20 a 26 semanas
- Tarda
De mejor pronstico, se desarrolla en el 3er trimestre
Ecogrfica
Mximo bolsillo vertical ecografa
Indice Lquido Amnitico
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Mas de las 3/4 partes no presentan factores de riesgo identificables
Antecedentes familiares de malformaciones y/o de polihidramnios anterior
Edad materna mas de 35 aos
Infecciones
Tabaquismo
Isoantigenicidad de grupos sanguneo
Altura de fondo uterino mayor a lo esperado
Peloteo fetal fcil
Hipotensin supina
Difcil palpacin fetal
Fatiga fcil
Insomnio
Disnea predominantemente nocturna
Sensacin de peso que dificulta la ambulacin
I nivel
Laboratorio
- Hemograma
- VDRL
- Grupo Sanguneo y factor Rh
- Glicemia
Gabinete
- Ecografa
II y III nivel
Laboratorio
- Igual al I nivel
- ndice de LA
- Alfa feto protena
- Indice de tolerancia a la glucosa
- TORCH
Gabinete
- Ecografa, perfil biofsico fetal
Obesidad
Ascitis
Quiste gigante de ovario
Embarazo mltiple
Enfermedad trofoblstica gestacional
Maternas:
- Hipertensin inducida por el embarazo
- Amenaza y parto pretrmino
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- Rotura prematura de membranas
- Insuficiencia respiratoria
- Morbilidad y mortalidad fetal
Durante el parto:
- Desprendimiento de placenta
- Accidentes del cordn umbilical (prolapso de cordn, circulares de cordn, etc.)
- Insuficiencia placentaria
- Retardo de crecimiento intrauterino
- Posiciones fetales anmalas
- Mayor incidencia de cesreas
- Morbilidad y la mortalidad fetales
Puerperio
- Hemorragia post parto
- Atona uterina
Toda paciente diagnosticada en un I nivel, referir al nivel superior
I y II nivel
Maduracin pulmonar precoz de acuerdo a normas
Referencia a un nivel de complejidad superior ante la imposibilidad de resolucin del caso
II y III nivel
Indometacina oral de la semana 27 SG a la semana 34 SG, 25 mg cada 6 h o 100 mg diarios
durante 7 das; se descansa una semana sin administrar el medicamento y se realiza una
biometra fetal y una ecocardiografa. De no existir constriccin del ductus se contina la
terapia durante 7 das ms hasta realizar 3 ciclos con tratamiento.
Maduracin pulmonar precoz
Durante el embarazo, amniocentesis evacuatoria de acuerdo a criterio mdico
Durante el alumbramiento, por riesgo de atona uterina, atencin de parto vaginal con solucin
de Ringer lactato 1000 cc + 10 UI de oxitocina IV, goteo de acuerdo a criterio mdico no
sobrepasar las 60 gotas por minuto, continuar con ergotrate 0,2 mg VO cada 8 horas iniciar 30
minutos antes de descontinuar la solucin.
Cesrea de acuerdo a indicaciones obsttricas
Resuelto el cuadro
XII. PREVENCIN
No se conoce
NORMA N 47
HIPERTENSIONINDUCIDA POR EL EMBARAZO Toxemia Gravdica -
Preeclampsia - Eclampsia - HELLP
(CIE lO 0 16)
NIVEL: I - II
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NORMA N 48
ISOINMUNIZACION
Isoinmunizacin ABO - Isoinmunizacin Rh
Enfermedad hemoltica Feto neonatal - Eritroblastosis Fetal - Incompatibilidad
de Grupo de Rh
CIE 10 0 36.1
NIVEL: I - II
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NORMA N49
RETARDO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
CIE 10 P 05
NIVEL: I - II
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NORMA N 50
SUFRIMIENTO FETAL
Distress Fetal - Asfxia Fetal - Insufciencia Utero Placentaria
Sufrimiento Fetal lntraparto
CIE lO 0 68
NIVEL: II - III
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NORMA N 51
OBITO FETAL
CIE lO 0 36.4
NIVEL: I - II
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NORMA N 52
ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS Y EMBARAZO
DENGUE EN EL EMBARAZO
CIE lO O 98, A 90
NIVEL: I - II
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NORMA N 53
RUBEOLA
CIE 10 O 98.5, B 06.9
NIVEL: I - II
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NORMA N 54
VARICELA y EMBARAZO
CIE 10 O 98.5, B 01
NIVEL: I - II
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NORMA N 55
SARAMPIN Y EMBARAZO
CIE 10 O 98.5, B 05
NIVEL: I - II
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NORMA N 56
TUBERCULOSIS EN EL EMBARAZO
CIE 10 O 98.0
NIVEL: I - II
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NORMA N 57
TOXOPLASMOSIS
CIE 10 O 35.8
NIVEL: I - II
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NORMA N 58
VIH-SIDA Y EMBARAZO
CIE 10 B 20
NIVEL: I - II
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NORMA N 59
PATOLOGA MDICA Y EMBARAZO
EPILEPSIA Y EMBARAZO
CIE 10 O 99.3, G 40
NIVEL: I - II
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NORMA N 60
HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO
CIE 10 O 99.2, E 03
NIVEL: I - II
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NORMA N 61
HIPERTIROIDISMO
CIE 10 O 99.2, E 05
NIVEL: I - II
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NORMA N 62
CARDIOPATIAS EMBARAZO
CIE 10 O 99.4
NIVEL: I - II
I. DEFINICIN
Es la patologa cardiaca asociada al embarazo
II. ETIOLOGA
Valvulopatia Reumtica
Miocardiopata Chagsica
Cardiopatas Congnitas
Cardiopata Inmunolgica
III. CLASIFICACIN
Funcional
- Clase I, sin limitacin de la actividad fsica. La actividad fsica habitual no causa fatiga disnea
o ngor.
- Clase II, limitacin moderada de la actividad fsica, la actividad fsica habitual si produce
sntomas.
- Clase III, marcada limitacin fsica, alivio solo en reposo, ya que actividades menores causan
sntomas.
- Clase IV, incapacidad para desarrollar actividad fsica incluyendo la habitual, los sntomas se
presentan incluso en el reposo.
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Factores de riesgo
Maternas momentos de descompensacin
- Al final del 2do trimestre (28 a 32 semanas, periodo de mayor volumen plasmtico)
- Trabajo de parto
- Puerperio inmediato
- Riesgo de mortalidad asociado al embarazo
Grupo I mortalidad menor al 1%
- Comunicacin interauricular no complicada
- Comunicacin interventricular no complicada
- Persistencia del conducto arterioso
- Enfermedad pulmonar tricuspidea
- Tetraloga de Fallot corregida
- Vlvula porcina
- Estenosis mitral NYHA I y II
Grupo II mortalidad entre el 5 y 15%
- Estenosis mitral con fibrilacin auricular
- Vlvula artificial
- Estenosis mitral, NYHA III o IV
- Estenosis artica
- Coartacin de la aorta no complicada
- Tetraloga de Fallot no corregida
- Infarto de miocardio antiguo
- Sndrome de Marfan, con aorta normal
Grupo III entre 25 a 50%
- Hipertensin pulmonar
- Coartacin artica complicada
- Marfan con dao artico
Fetales
- Parto pretermino 20 a 30%
- Retardo de crecimiento intrauterino 10%
- Aborto
- Factores perinatales
- bito
Desdoblamiento fijo del 2do ruido cardiaco
Soplo sistlico irradiado a la regin axilar, inter escpulo vertebral y hemitrax derecho
Desarrollo sbito de edema agudo pulmonar
Arritmias con descompensacin hemodinmica
Cianosis peribucal, ungueal y en la cara
Hipertensin arterial sistmica, hipertensin arterial pulmonar, cardiopata congnita
Pulsos perifricos patolgicos
Congestin heptica concomitante con disnea
Cualquiera de estos signos obliga al obstetra a realizar interconsulta con cardiologa
I Nivel
Laboratorio
- Hemograma
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- Glicemia
- VDRL
- Grupo y Rh
- Valoracin y tratamiento por cardiologa
II y III Nivel
Laboratorio
- Igual que en primer nivel ms
- Otros de acuerdo a criterio mdico multidisciplinario
Gabinete
- Tococardiografa externa
- Ecodoppler
- Electrocardiografa
Sndromes neurolgicos
Neumopatas
Hipertensin arterial inducida por el embarazo
Anemia
VII. COMPLICACIONES
Muerte materna y fetal
I Nivel
Toda paciente diagnosticada debe ser referida al nivel de complejidad superior
II y III Nivel
Resuelto el embarazo, continua con cardiologa para su seguimiento
IX. TRATAMIENTO
Internacin en grado III y IV hasta la conclusin del embarazo y adecuado control hemodinmica.
Interconsulta con el cardilogo
Control riguroso obsttrico y cardiolgico
Restriccin actividad fsica, reposo en decbito lateral izquierdo
Restriccin de sodio, aporte nutricional adecuado (4 a 6g por da)
Prevencin y tratamiento de factores precipitantes de ICC: Anemia, infecciones respi ratorias
y urinarias, arritmias, exposicin al calor o humedad excesiva.
Evaluacin peridica de unidad feto placentaria.
- Ecografa seriada a partir de la semana 30 de gestacin para biometra y perfil biofsico fetal
- Esperar inicio espontneo del trabajo de parto, permitiendo el parto vaginal si la cardiopata
es I y II con aplicacin de frceps profilctico para evitar pujos del expulsivo.
- Digitalizacin no existe contraindicacin
X. ALTA MDICA
Concluida la gestacin remitir al cardilogo
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XI. PREVENCIN
Evitar la aparicin de focos infecciosos recurrentes
NORMA N 63
NEUMONA Y EMBARAZO
CIE 10 O 99.5
NIVEL: I - II
I. DEFINICIN
Enfermedad bacteriana producida por neumococos, que es la segunda causa de muerte no
obsttrica en el embarazo.
II. ETIOLOGA
Bacterianas
- Neumococo
- Haemophilus influenzae
- Staphilococus aureus
1. Klebsiella penumoniae
- Pseudomonas
Viral
Mictica (90% de bito fetal)
Parasitaria
Qumica
Obstructiva de vas areas superiores
III. CLASIFICACIN
Neumona bacteriana
Neumona viral
Neumona mictica y parasitaria
Neumona por aspiracin
Inmunosupresin
Contacto con personas infectadas
Malformaciones de vas respiratorias altas
Otros
Fiebre elevada
Cefalea
Malestar general
Disnea
Tos (purulenta o hemoptoica)
Dolor pleurtico torcico
Sndrome de condensacin pulmonar
Cualquiera de estos signos obliga al obstetra a realizar interconsulta con Med.Interna o
Neumologa.
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I Nivel.
Laboratorio
Exmen General de orina
- Glicemia
- VDRL
- Grupo y actor Rh
Gabinete
- Rx de Trax AP y lateral
- Valoracin por Med. Interna o Neumologa
II y III Nivel
Laboratorio
- dem al I nivel
- Tincin de Gram
- Cultivo de esputo
- Hemocultivo
- Creatinina
Gabinete
- Ecografa obsttrica para valorar edad gestacional
- Broncoscopa en caso necesario
- Monitorizacin fetal de acuerdo a criterio clnico
- Otros de acuerdo a pedido de Med. Interna o Neumologa
Bronquitis catarral
Asma
Bronquitis tabquica
Bronquitis qumica
Trabajo de parto pretermino
Mortalidad materna fetal
IX. TRATAMIENTO
I Nivel
Ante sospecha de la patologa debe ser derivada a niveles inmediato superior
II y III Nivel
Neumona clsica
Manejo multidisciplinario con Neumologa y Medicina Interna.
Frmacos ideales
- Ampicilina1a 2g IV cada 4 a 6horas
- Penicilina G Sdica 1.000.000 UI IV cada 6 horas
- Gentamicina 80 mg IM cada 8 horas (solicitar Creatinina al 7mo da) valorar edad gestacional
Alternativa
- Eritromicina Cefalosporinas
Para todos los casos debe considerarse:
Oxigeno terapia
Hidratacin
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Control de episodios febriles
Si existe derrame pleural est indicada la toracocentesis
Si existe empiema drenaje por toracotoma
Encaso de amenaza de parto prematuro referirse a la norma correspondiente
Iniciar maduracin pulmonar de acuerdo a normas
Otros de acuerdo a etiologa
I Nivel
Ante sospecha del cuadro debe ser derivada a niveles inmediato superiores por los riesgos
implcitos sobre la madre y el feto.
II y III Nivel
Manejo adecuado de cada caso en particular e interconsulta a neumologa y Med. Interna para
tratamiento multidisciplinario.
XII. PREVENCIN
Evitar el contacto de madres gestantes con pacientes contaminados
NORMA N 64
INFECCIN DE VIAS URINARIAS ASINTOMTICA
CIE 10 O 98.9
NIVEL: I - II
I. DEFINICIN
Es la respuesta inflamatoria del urotelio, usualmente a infeccin bacteriana
II. ETIOLOGA
Escherichia coli origina el 80% de las infecciones agudas en personas sin riesgo
Proteus y Klebsiella los aislados con ms frecuencia en personas con litiasis
Enterobacter o Serratia y Pseudomona
Entre los Gram positivos
Stphylococcus saprophyticus
Streptococcus agalactiae
Enterococos Indica infeccin mixta o patologa urinaria orgnica
Staphylococus aureus, ante su presencia debe descartarse la va hematgena si el paciente no
es portador de sonda vesical.
Cndida ms frecuentes en diabticos, pacientes con sonda vesical y pacientes que han recibido
tratamiento antibitico previamente.
III. CLASIFICACIN
Leve (de 20.000 a 50.000 colonias bacterianas por ml de orina)
Moderada (de 50.000 a 100.000 colonias bacterianas por ml de orina)
Severa (de 100.000 o ms colonias bacterianas por ml de orina)
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Antecedentes de infecciones urinarias crnicas a repeticin
Anatmicas (cisto-uretrocele, colpocele, malformaciones del aparato urinario, etc.)
Maniobras invasivas en vas urinarias inferiores
Infecciones del tracto genital inferior
Pacientes inmnodeprimidas
No existen manifestaciones clnicas
Laboratorio
I Nivel
- Examen general orina
II y III Nivel
- EGO
- Urocultivo y antibiograma
- Creatinina.
No existe
I Nivel
Todos los casos que no responden al tratamiento en este nivel deben ser referidos al nivel
inmediato superior.
II y III Nivel
Tratamiento de acuerdo a cultivo y antibiograma
Internacin de acuerdo a severidad del cuadro
X. TRATAMIENTO
I Nivel
Amoxicilina de 500 mg VO, cada 8 horas por 10 das
Nitrofurantoina 100 mg cada 8 horas por 10 das, (no usar en el primer trimestre de embarazo)
Sulfametoxazol trimetroprin 800/160 mg VO cada 12 horas (no usar en el primer trimestre de
embarazo) luego puede ser utilizada hasta el final de la gestacin de gestacin por 7 das.
II y III Nivel
dem al primer nivel ms
Cefradina de 500 mg va oral cada 8 horas por 7das
Solicitar creatinina en pacientes en las cuales se usa cefalosporinas
Urocultivo y antibiograma de control a los 4 das de terminado el tratamiento
Se realizara profilaxis antibitica en los casos de infeccin urinaria severa, pacientes con
antecedentes de infeccin urinaria a repeticin, pacientes con prtesis valvular, o cardiopata
valvular, pacientes que sean sometidas a instrumentacin diagnstica.
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Paciente con Urocultivo negativo
XII. PREVENCIN
A toda paciente embarazada se debe solicitar examen general de orina, en el primer control
prenatal y en el 2do o 3er trimestre.
NORMA N 65
CISTITIS
CIE 10 O 23
NIVEL: I - II
I. DEFINICIN
Es la infeccin urinaria de localizacin vsico-uretral
II. ETIOLOGA
Escherichia coli, estreptococo fecalis, Klebsiella neumoniae, Proteus mirabilis, Enterococos,
Pseudomona, Clamydia, etc.
III. CLASIFICACIN
Aguda
Crnica
Anatmicas (cistouretrocele, malformaciones del aparato urinario, etc.)
Maniobras invasivas en vas urinarias inferiores
Pacientes inmunodeprimidas
Disuria
Polaquiuria
Tenesmo vesical
Urgencia urinaria
Laboratorio
I nivel
II y III nivel
Urocultivo y antibiograma
Creatinina
No existe.
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VIII. TRATAMIENTO
I nivel
Amoxicilina 500 mg VO, cada 8 horas por 10 das
Nitrofurantoina 100 mg cada 8 horas por 10 das, (luego de las 12 semanas de gestacin)
Sulfametoxazol trimetroprin 800/160 mg VO cada12 horas, solo en el segundo trimestre del
embarazo, hasta el final de la gestacin por 7 das.
Butilbromuro de hioscina 10 mg VO, cada 6 horas mientras persista la sintomatologa
Calor local segn criterio mdico
II y III nivel
dem al primer nivel mas
Cefradina de 500 mg va oral cada 8 horas por 7 das
Solicitar creatinina en pacientes en los cuales se usa cefalosporinas
Urocultivo y antibiograma de control a los 4 das de terminado el tratamiento
Se realizara profilaxis antibitica en los casos de infeccin urinaria severa, pacientes con
antecedentes de cistitis crnica a repeticin deber tambin investigarse alteraciones o defectos
anatmicos, pacientes con prtesis valvular o cardiopata valvular, pacientes que sern
sometidas a instrumentacin.
I nivel
Todos los casos que no responden al tratamiento en este nivel deben ser referidos al nivel
inmediato superior
II y III nivel
Tratamiento de acuerdo a normas
X. PREVENCIN
Toda paciente embaraza se debe solicitar su examen general de orina, en el primer control prenatal
y otro en el 2do o 3er trimestre
NORMA N 66
INFECCIN DEL TRACTO URINARIO PIELONEFRITIS
CIE 10 O 23.0
NIVEL: I - II
I. DEFINICIN
Es la infeccin del sistema pielocalicial
II. ETIOLOGA
Los microorganismos involucrados son los mismos que en la mujer no gestante y los organismos
comnmente identificados se originan en vas intestinales. La ms frecuente es Escherichia Coli,
seguido del estreptococo, tambin se nombran las clamidias, tricomonas, Cndida, etc.
III. CLASIFICACIN
Aguda
Crnica
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Anatmicas (cistouretrocele, colpocele, malformaciones del aparato urinario, etc.)
Maniobras invasivas en vas urinarias
Fiebre
Escalofros
Dolor costo vertebral
Nuseas
Vmitos
Malestar general, astenia adinamia
Deshidratacin
Orinas turbias o sanguinolentas
VI. TRATAMIENTO
I nivel
Todos los casos diagnosticados referencia al nivel superior
Paracetamol 500 mg, VO STAT (para referencia)
Butilbromuro de hioscina comprimidos y/o inyectables para referencia
II y III nivel
Esquema 1
- Ampicilina1g IV cada 8horas + gentamicina 80mg IM cada 8 horas
Esquema 2
- Cefazolina 1g IV cada 8 horas, con evolucin favorable pasara va oral cambiara
Cefradina 500 mg VO cada 6 horas.
Esquema3 en pacientes con alergia a las penicilinas
- Sulfametoxazol Trimetroprin 800/160 mg VO cada12 horas
- Solicitar creatinina en pacientes en los cuales se uso cefalosporinas
- Urocultivo antibiograma de control a los 4 das de terminado el tratamiento
- Butilbromuro de hioscina 10 mg VO cada 6 horas o IV segn criterio mdico
- Indometacina 100 mg VR da por 3 das o paracetamol 500 mg VO cada 8 horas
- Hidratacin parenteral que mantenga diuresis de 30 ml por hora
- Maduracin pulmonar de acuerdo a normas
- Profilaxis antibitica de acuerdo a normas.
Laboratorio
I nivel
- Hemograma
2do y 3ernivel
- dem al primero
- Pruebas de funcin renal (Creatinina, NUS, protenas en orina de 24 horas, clearence de
creatinina, etc.).
- Ionograma
Gabinete
- Tococardiografa externa
- Ecografa doppler
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COMPLICACIONES
Muerte fetal y muerte materna.
Insuficiencia respiratoria aguda (distres respiratoria aguda)
VIII. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Pre eclampsia, eclampsia
Litiasis renal
Pielonefritis, insuficiencia renal
Rin poliqustico
Apendicitis aguda
IX. CRITERIOS DE ALTA
Buena evolucin clnica y ausencia de las complicaciones.
X. PREVENCIN
A toda paciente embaraza se debe solicitar su EGO, en el primer control prenatal y en el 2do o
3er trimestre.
NORMA N 67
INFECCIN DEL TRACTO URINARIO
GLOMERULONEFRITIS
CIE 10 O 99.8, N 03
NIVEL: I - II
I. DEFINICIN
Es la infeccin del sistema glomerular, con dao en la barrera de filtracin glomerular
II. ETIOLOGA
Los microorganismos involucrados son los mismos que en la mujer no gestante y los organismos
comnmente identificados se originan en va intestinal. La ms frecuente es E.Coli, seguido del
estreptococo, tambin se nombran las Clamidias, Tricomonas, Cndida, etc.
III. CLASIFICACIN
Por el tiempo:
Aguda
Crnica
Por la severidad:
Leve
Moderada
Grave
Infecciones del tracto respiratorio y gastrointestinal
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Generalmente se diagnostica antes de las 24 semanas
Tendencia a la hipertensin arterial
Edema facial no relacionado con horarios
Anasarca
Cansancio acentuado
Alteraciones visuales: forma de una retinitis albuminoidea, pudiendo llegar a la amaurosis
total.
Albuminuria acentuada
Pruebas funcin renal similar a una insuficiencia renal
Acidosis metablica
Hematuria
VI. COMPLICACIONES
Eclampsia tpica
Coma urmico
Parto prematuro
bito fetal
Aborto
Muerte materna
Laboratorio
I nivel
- Hemograma
II y III nivel
- dem al primero
- Hemocultivo
- Pruebas de funcin renal
Gabinete
- Toco-cardiografa externa
- Ecografa
Enfermedad inflamatoria plvica
Apendicitis
Litiasis reno-uretral
Coledocolitiasis
IX. TRATAMIENTO
I y II nivel
Ante la sospecha diagnstica referir al nivel superior
III nivel
Internacin
Manejo interdisciplinario con Medicina Interna y Nefrologa
Preferentemente se debe permitir el embarazo a pacientes con enfermedad renal crnica cuyos
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niveles de Creatinina sean menores de 1,5 mg/ml.
Monitorizar durante el embarazo: cifras tensinales, grados de proteinuria niveles de azoados,
niveles de electrolitos y equilibrio cido base.
Deteccin de focos infecciosos sobre todo de vas urinarias
Perfil biofsico fetal a partir de las 32 semanas de gestacin
Maduracin pulmonar de acuerdo a normas
Si hay deterioro renal o toxemia hipertensiva debe valorarse la interrupcin del embarazo
independientemente de la edad gestacional.
Valorar la esterilizacin quirrgica, con consentimiento informado
I nivel
Todos los casos diagnosticados deben ser referidos al nivel inmediato superior
II y III nivel
Tratamiento multidisciplinario de acuerdo a normas
XII. PREVENCIN
Paciente con dilisis no deben embarazarse.
NORMA N 68
DIABETES EMBARAZO
CIE 10 O 24
NIVEL: I - II
I. DEFINICIN
Es la intolerancia a carbohidratos detectada en el embarazo
II. ETIOLOGA
Falla de las clulas beta pancreticas en la produccin de insulina
III. CLASIFICACIN
Diabetes mellitus gestacional tipo A
- Pacientes con intolerancia a los carbohidratos y pacientes insulino dependientes
Diabetes mellitus gestacional tipo B
- Pacientes con diabetes despus de los 20 aos y con evolucin menor a los 10 aos
Diabetes mellitus gestacional tipo C
- Pacientes que presentan diabetes desde los 10 a los 19 aos, evolucin de 10 a 19 aos
Diabetes mellitus gestacional tipo D
- Inicio de la diabetes a los10 aos y tiempo de evolucin de la diabetes de 20 aos.
Diabetes mellitus gestacional tipo F
- Pacientes con nefropata diabtica
Diabetes mellitus gestacional tipo R
- Pacientes que presentan retinopata diabtica
Diabetes mellitus gestacional tipo H
- Pacientes con Miocardiopata
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Clasificacin de gestantes diabticas
1.- Diabetes gestacional no insulino dependientes
. De bajo riesgo
. De alto riesgo
2.- Diabetes insulinodependientes sin lesin orgnica
. Estable
. Inestable
3.- Diabetes insulinodependientes con lesin orgnica.
Predisposicin gentica
Raza
rea geogrfica
Vida sedentaria
Obesidad
Marcadores obsttricos de alto riesgo (antecedentes de macrosoma fetal, hipertensin previa,
antecedente de bito fetal, muerte neonatal, etc.).
Historia de diabetes, hipertensin
Uso de medicamentos (tiazidas, esteroides, betabloqueantes, etc.)
Metabolismo inadecuado controlado solo con dieta
Asintomtico
Sintomtico
- Polidipsia
- Poliuria
- Polifagia
- Prdida de peso
- Vulvo vaginitis especialmente moniliasis
- Infecciones genito urinaria
- Cetoacidosis diabtica
- Nefropata, cardiopata, neuropata, enfermedad vascular perifrica
- Oftalmopata (visin borrosa, amaurosis, etc.)
- Artropata
VI. COMPLICACIONES
Maternas
- Pre-eclampsia grave
- Cetoacidosis
- Uremia
- Descompensacin cardiaca
- Retinopata diabtica
Fetales
- Prematurez
- Fetopatas (malformaciones, macrosoma)
- Alteraciones metablicas (hipoglucemia, hipo-calcemia)
- Trastornos cardio-rrespiratorios
- Alteraciones hematolgicas
- Hiperbilirrubinemia
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- Sndrome de hiperviscosidad
- Sufrimiento fetal crnico/agudo
- bito
Laboratorio
I nivel
- Glicemia
- Hemograma
II y III nivel
- Glicemia
- Hemograma
- Curva de tolerancia a la glucosa
- Perfil lipdico
- Hemoglobina glucosilada
- Pruebas defuncin renal
- EGO
- Alfa-feto-protena
Gabinete
- Ecografa/Ecodopler
- Toco-cardiografa externa
- Amniocentesis de acuerdo a criterio mdico
Diabetes inspida
Polidipsia psicgena
Sndromes poliricos
Lupus
Polihidramnios
IX. TRATAMIENTO
I nivel
Todo caso diagnosticado referir al 2do o 3er nivel
II y III nivel
Procurar mantener a la paciente con niveles de glucosa normales dentro las 24 horas del da
- Internacin
- Tratamiento con endocrinlogo y Medicina Interna.
- Todas las pacientes deben ser sometidas a curva de tolerancia a la glucosa entre la semana
24 a 28 y a cualquier edad de gestacin si existen factores de riesgo.
- Plan de alimentacin
- Dieta de 30 a 35 kilocaloras por kilogramo de peso
Paciente obesa 30 kilocaloras por kilogramo de peso ideal
- Si se detecta cetonuria o peso fetal menor a la edad gestacional aumentar la ingesta a 40
kilocaloras por kilogramo de peso ideal
- Si no recibe insulina:
Manejar en tercios, del total calculado de caloras un tercio en el desayuno, un tercio en
el almuerzo y otro en la cena.
- Si recibe insulina
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En cuartos, un cuarto en el desayuno, dos cuartos en el almuerzo y un cuarto en la cena
- Del total de kilocaloras 60 % debe provenir de los carbohidratos, 15 % de las protenas,
25%de las grasas vegetales. No ingerir edulcorantes, no bebidas alcohlicas, no fumar.
- Paciente insulino dependiente debe ser manejada por endocrinlogo
- Conclusin del embarazo por va vaginal bajo estricto control, cesrea de acuerdo a criterio
mdico
I nivel
Toda paciente diagnosticada debe ser referida al nivel de complejidad superior
II y III nivel
Resuelto el caso de intolerancia a los carbohidratos debe seguir control en primer nivel. Otros
tipos realizar control permanente.
Paciente asintomtica asigno lgica
XII. PREVENCIN
Estilo de vida saludable
NORMA N 69
ARTRITIS REUMATOIDE Y EMBARAZO
CIE 10 O 99, M 13
NIVEL: I - II
I. DEFINICIN
Es una enfermedad sistmica que afecta al tejido osteo-articular y que puede remitir durante la
gestacin
II. ETIOLOGA
Causa desconocida
Activacin de las clulas Thelper por medio de las clulas dendrticas
Estimulacin inmunitaria crnica que origina alteraciones del fenotipo de las clulas sinoviales
Cifras aumentadas de globulina alfa 2 srica
Factor gentico
Factor vrico
Factor hormonal
III. CLASIFICACIN
Crnica
Aguda
Nuliparidad
Tabaco
Focos infecciosos
Patologa del colgeno
Patologa autoinmune
Factores ambientales
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Los sntomas de la artritis reumatoidea pueden mejorar durante el embarazo. Aproxi- madamente
el 70 por ciento de las mujeres con AR experimentan una mejora en los sntomas durante el
comienzo del segundo trimestre y se extiende a lo largo de unas seis semanas despus del parto.
Poliartritis simtrica
Rigidez articular de la columna cervical
Rigidez articular de inactividad
Derrame sinovial en articulaciones grandes
Toda paciente con Dx de AR. Debe ser remitida a Reumatologa O Med. Interna para tratamiento
multidisciplinario
Criterios de diagnstico de (ACR: American College of Rheumatologist)
Deformidades en las manos
Rigidez matutina
Afectacin de 3 ms articulaciones
Afectacin de las articulaciones de la mano
Artritis simtrica
Ndulos reumatoideos
Factor reumatoide srico
Cambios radiolgicos caractersticos
Se establece el diagnstico de artritis reumatoide cuando la paciente cumple 4 de los 7
Criterios del ACR.
Manifestaciones extra articulares
Oculares:
- Epiescleritis, escleritis
Cardiacas
- Pericarditis, vasculitis y ndulos
Pulmonares
- Pleuritis, fibrosis intersticial, ndulos pulmonares, S.de Kaplan (mltiples ndulos
pulmonares en pacientes con neumoconiosis y AR), Bronquiolitis obliterante.
Inmunitarias
- Sndrome de Felty (AR deformante grave, Neutropenia y esplenomegalia)
Glandulares
- S. de Sjgren (AR ms sequedad de conjuntivas)
Vasculares
- Vasculitis reumatoide
Laboratorio:
I nivel
- Protena C reactiva
- Test de Ltex
- ASTO
- Velocidad de eritrosedimentacin
II y III nivel
- Determinacin de factores del complemento
Gabinete
I nivel
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II y III nivel
- Citoqumico del lquido articular
Otras colagenopatias
Artrosis
No se describe complicaciones con el embarazo
I nivel:
Toda paciente con complicaciones extra articulares debe ser referida al nivel inmedia- to
superior
Toda paciente diagnosticada debe ser referida en el puerperio para tratamiento especfico
X. TRATAMIENTO
I nivel
Corticoides a dosis baja en el embarazo, sin embargo en el trabajo de parto dosis para estrs
y en pacientes que han recibido esteroides a largo plazo, dar hidrocortisona goteo continuo
(100mg en 500 ml de Dextrosa al 5% 10 a 15 mg por hora) previa valoracin por Reumatologa
AINES desde la semana 12 hasta las 34 semanas de gestacin
II y III nivel
Similar al primer nivel
Otros de acuerdo a las manifestaciones extra articulares
. Siempre manejo multidisciplinario con reumatologa y Medicina Interna.
Concluido el embarazo proseguir manejo con reumatlogo
XII. PREVENCIN
Evitar focos infecciosos
NORMA N 70
ANEMIA
CIE 10 O 99
NIVEL: I - II
I. DEFINICIN
Es el hallazgo de hemoglobina en muestra de sangre perifrica menor a la considerada normal.
La cifra varia segn la altitud sobre el nivel del mar del lugar donde vive la embarazada.
II. ETIOLOGA
Carenciales
Parasitarias
Genticas
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Auto-inmunitarias
Secundarias
III. CLASIFICACIN
De acuerdo a su gravedad se clasifica en moderada o severa:
Fuente: Mother Care - Bolivia, 1996
Disminucin en la produccin de eritrocitos
Baja en la sntesis de hemoglobina
- Deficiencia de hierro
- Disminucin en la sntesis de globina (talasemia)
Sntesis defectuosa del DNA
- Deficiencia de cido flico (anemia megaloblstica)
Disminucin de precursores de eritrocitos
- Anemia aplsica
- Infiltracin medular (leucemia, linfoma)
- Enfermedades crnicas
Aumento en la destruccin de eritrocitos
Anomalas intrnsecas
- Esferocitosis
- Drepanocitemia
Anomalas extrnsecas
- Anemia hemoltica auto-inmunitaria
- Anemia por enfermedad heptica
- Anemia por trastornos cardiacos
- Anemia micro-angiopatica (preeclampsia)
- Anemia por secuestro retculo endotelial (esplenomegalia)
Prdida sangunea
- Aguda
- Crnica
Por severidad
Leve
Moderada
Grave
Poblacin socioeconmicamente baja
Espacio intergensico corto
Pica
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Palidez de piel y mucosas
Decaimiento o fatiga (astenia)
Dolor de cabeza
Mareos
Sudoracin
Taquicardia
Lipotimias (prdida del conocimiento)
Soplo cardiaco funcional
Todo paciente con Dx de Anemia tener valoracin y tratamiento mutltisciplinario con hematlogo
y Medicina Interna
I nivel
Laboratorio
- Hemograma
- Hemoglobinemia
- Hematocrito
II y III nivel
- Igual al primer nivel ms
- De acuerdo a la patologa base
No se describe
Nacimiento prematuro
Bajo peso al nacer
I nivel
Referir al nivel superior en caso de que existan:
Signos clnicos exacerbados (franca palidez, taquicardia, mareos y lipotimias, etc.)
Anemia moderada o severa
Falla cardiaca
Signologa de shock hipovolmico
X. TRATAMIENTO
I nivel
Ante casos de anemia moderada a severa:
Sulfato ferroso 200mg + cido flico 0,5 mg y Vitamina C 150mg, VO dos veces por da
durante 90 das.
II y III nivel
Efectuar tratamiento especfico de la patologa causa de la anemia
Transfusin de sangre en cuadros de anemia severa
XI. ALTA MDICA
Resuelto el cuadro y compensada la paciente
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XII. PREVENCIN
Mejorar la calidad de vida
NORMA N 71
COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA Y EMBARAZO
CIE 10 D 65
NIVEL: I - II
I. DEFINICIN.
Coagulacin Intravascular Diseminada (CID) es una alteracin fisiopatolgica sistmica, trombo
hemorrgica, que se presenta en algunas situaciones clnicas bien definidas y que se acompaa
de alteraciones de laboratorio que indican activacin de procoagulantes, activacin fibrinoltica,
consumo de inhibidores de la coagulacin y evidencias bioqumicas de dao o falla orgnica
mltiple, que por consiguiente podran hacer peligrar la vida de la madre y el feto.
II. ETIOLOGA
III. CLASIFICACIN
Aguda
Crnica
Estados de hiper-coagulabilidad
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Hemorragia:
- Prpura
- Bulas hemorrgicas
- Gangrena (ocasional)
Trombo embolismo
- Trombos de fibrina en diferentes rganos que producen isquemia, necrosis o ambas
Shock
Disfuncin renal
Disfuncin heptica
Disfuncin del Sistema Nervioso Central
Disfuncin pulmonar (SDRA)
Laboratorio
I nivel
Diagnosticado el caso debe ser inmediatamente derivado al nivel superior
II y III nivel
- Pruebas de coagulacin y sangra
- Tiempo de protrombina
- Grupo y Rh
- Pruebas defuncin renal
- Pruebas de funcin heptica
- Otras de acuerdo a patologa sobre agregada
Paciente con Dx de CID debe ser valorada y tratada por Hematologa y Medicina Interna.
Gabinete
I nivel
II y III nivel
- Igual al anterior ms
- Monitorizacin fetal
- Rx de trax AP y Lateral
Con cuadros que alteren los factores de coagulacin y que no tengan relacin con las patologas
obsttricas arriba descritas. Ejemplo Hemofilia.
Alta morbimortalidad materno fetal
La paciente debe ser derivada al nivel inmediato superior ante la sospecha de cualquiera de las
patologas obsttricas descritas y factores de riesgo observados.
X. TRATAMIENTO
Manejo multidisciplinario
La base fundamental del tratamiento de la CID comprende un programa de 5 puntos:
Eliminar el factor desencadenante
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- Guiarse de acuerdo a patologas obsttricas descritas
- Los tejidos desvitalizados o necrticos retirados, los restos placentarios y amniticos
legrados, e incluso en los casos ms graves se debe realizar histerectoma radical, etc.
- Esto puede ser veces suficiente para mejorar una situacin de CID que atenta contra la vida.
Minimizar la afeccin local
- Tratamiento del shock es la restauracin de la micro-circulacin
- El reemplazamiento de fluidos
- Vasodilatacin con adecuada oxigenacin tisular
Detener la actividad proteoltica
- Heparina y otros de acuerdo a criterio mdico
Reponer los componentes deplecionados
- Plasma fresco o crioprecipitados
- Concentrados de plaquetas
- Plasma fresco congelado
- La transfusin de componentes sanguneos se har exclusivamente cuando el paciente est
sangrando y tenga un diagnstico establecido de CID, con factores hemostticos bajos.
Vitamina K, cido flico y otros de acuerdo a criterio mdico
Soporte vital de rganos afectados
- De acuerdo a criterio clnico
Una vez resuelto el caso la paciente ser dada de alta y controlada por consulta externa
XII. PREVENCIN
No se describe
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Normas de Diagnostico y MedicinaTratamiento en Ginecologia y Obstetrica

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