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La radiografía de tórax es un examen fundamental para el diagnóstico de enfermedades torácicas. Proporciona imágenes en 2D a través de la proyección de rayos X. Se realizan proyecciones frontal y lateral para obtener una visión tridimensional aproximada. La calidad de la imagen depende de factores como la densidad de los tejidos, el grosor de lo atravesado por los rayos y el contraste entre estructuras.
La radiografía de tórax es un examen fundamental para el diagnóstico de enfermedades torácicas. Proporciona imágenes en 2D a través de la proyección de rayos X. Se realizan proyecciones frontal y lateral para obtener una visión tridimensional aproximada. La calidad de la imagen depende de factores como la densidad de los tejidos, el grosor de lo atravesado por los rayos y el contraste entre estructuras.
La radiografía de tórax es un examen fundamental para el diagnóstico de enfermedades torácicas. Proporciona imágenes en 2D a través de la proyección de rayos X. Se realizan proyecciones frontal y lateral para obtener una visión tridimensional aproximada. La calidad de la imagen depende de factores como la densidad de los tejidos, el grosor de lo atravesado por los rayos y el contraste entre estructuras.
La radiografa de trax constituye la piedra angular del diagnstico radiolgico y
es indispensable en el estudio de la gran mayora de las enfermedades torcicas de trascendencia. La imagen es obtenida por impresin de una placa fotogrfica por los rayos que atraviesan al sujeto en estudio. En el examen del trax se emplea rutinariamente la placa frontal, obtenida con un ha de rayos de direccin posteroanterior. !eg"n el problema en estudio, conviene complementar con una placa en proyeccin lateral, que permite ver onas que quedan ocultas detrs del coran y separar lesiones que se sobreproyectan en la placa frontal. En conjunto, las dos proyecciones permiten formarse una imagen tridimensional aproximada. El poder de resolucin de la radiografa puede aumentarse usando, como medio para aumentar el contraste, sustancias opacas a rayos# bario en el esfago$ soluciones yodadas en los bronquios %broncografa& o en los vasos%arteriografa&. Es tambi'n posible obtener informacin adicional tomando las placas en diferentes fases de la respiracin o en posiciones que desplaan a elementos movibles, como ser lquido en la pleura. La radiografa simple de trax en sus diversas proyecciones satisface la mayor parte de las necesidades de diagnstico por imagen en clnica respiratoria y es requisito para prcticamente todos los dems m'todos radiolgicos. (l igual que en muchos otros exmenes, la calidad de las respuestas depende de la precisin de las preguntas. )or ello la peticin escrita de un examen radiografico debe incluir los datos necesarios para precisar cul es el problema que se desea aclarar. !i el caso es difcil, es "til el contacto personal con el radilogo. *omo respuesta a su solicitud, el clnico usualmente recibir una o ms placas radiogrficas y un informe, para cuyo anlisis conviene tener presente los siguientes puntos# Es difcil que un informe escrito transmita fielmente todas las caractersticas de una imagen, por lo cual conviene que el clnico identifique en la o las placas los hallagos que el informe describe, de manera que se forme una idea lo ms real posible de la magnitud y calidad de las lesiones de su paciente. En casos complejos puede ser necesario que lo haga junto con el radilogo. +odo m'todo y todo observador tienen una sensibilidad y especificidad que muy excepcionalmente son absolutas, de manera que siempre cabe la posibilidad de exmenes e informes falsos negativos o falsos positivos. Estudios controlados han demostrado que la radiologa no escapa a esta regla general. Lo esencial del informe es la descripcin de las imgenes y su interpretacin en t'rminos morfolgicos macroscopicos. Los diagnsticos etiolgicos, salvo algunas excepciones, deben evitarse y, si estn presentes, deben considerarse slo como una hiptesis que el m'dico tratante deber calificar de acuerdo al cuadro clnico general. ,-./(*0-1 2E L( 0/(3E1 .(20-3.(,0*( )ara comprender las caractersticas de las imgenes que configuran la radiografa torcica y, por lo tanto, su interpretacin bsica, es necesario tener presente algunos mecanismos que operan en su formacin# Densidad radiogrfica: *omo ya se dijo, 'ste es un determinante primordial de la cantidad de rayos que impresiona la placa radiogrfica que, como cualquier otro negativo fotogrfico, da un tono ms oscuro mientras ms rayos recibe. Este m'todo diferencia netamente slo algunos niveles de densidad# en un extremo est la densidad del calcio %hueso& que, al impedir el paso de los rayos, produce un color blanco en el negativo y, en el otro, la densidad del aire que permite el libre paso de los rayos, dando color negro$ en medio existe una gama de grises que no siempre permiten diferenciar con claridad los tejidos blandos, la sangre, los lquidos y la grasa. Grosor del medio atravesado: la opacidad a rayos de una estructura depende no slo de su densidad sino que de la longitud del trayecto que los rayos deben atravesar dentro de ella. Esto explica que materiales de diferente densidad puedan dar un mismo tono de gris, por diferencias de espesor, y que la visualiacin de una estructura dependa de su posicin en relacin a la direccin del ha de rayos Fig.1.- Imagen radiogrfica de na estrctra laminar. !ando la lmina esta sitada "er"endiclarmente al #a$ de ra%os& estos son m'nimamente interce"tados "or la delgada ca"a de material denso& "or lo (e no se forma imagen. )a misma lmina dis"esta tangencialmente a los ra%os significa (e estos de*en atravesarla a trav+s de n tra%ecto ma%or& dando origen a na imagen lineal. (s, por ejemplo, la pleura que recubre las cisuras oblicuas o mayores no se ve en la placa frontal, ya que en esta posicin esta estructura laminar se encuentra orientada en un plano aproximadamente perpendicular al ha de rayos, que slo debe atravesar las dos finas hojas pleurales adosadas. En cambio, en la posicin lateral las cisuras se disponen en un plano tangencial al ha de rayos, de manera que 'ste debe atravesar varios centmetros de pleura dando, en consecuencia, origen a una fina lnea blanca oblicua, visible en la placa lateral. El fenmeno es similar al de una puerta de cristal que cerrada y de frente no se ve, pero que si est abierta, su borde se ve claramente como una franja vertical. !ontraste de interfaces. La opacidad a rayos de una estructura no basta por s sola para dar origen a las imgenes que se ven en la radiografa. Es necesario que la densidad en cuestin contraste sobre otra densidad netamente diferente, de manera que se delimite una interfase perceptible. Este fenmeno explica por qu' los bronquios no son normalmente visibles# sus paredes son muy finas y el aire que los llena no contrasta con el par'nquima pulmonar, tambi'n lleno de aire. En cambio, si los alv'olos circundantes no contienen aire por estar llenos con lquido %edema& o con exudado %neumona& o por estar colapsados %atelectasia&, los bronquios resultan claramente distinguibles Esta imagen se denomina broncograma a'reo. Fig.,.- Imagen radiogrfica de los *ron(ios. En el "lm-n normal los *ron(ios llenos de aire no contrastan con los alv+olos tam*i+n llenos de aire. .i los alv+olos estn oc"ados "or l'(ido o s-lido& el aire de los *ron(ios se contrasta % se "rodce la imagen llamada de *roncograma a+reo. (l contrario de los bronquios, los vasos pulmonares llenos de sangre se destacan sobre el par'nquima normalmente aireado y se borran cuando el pulmn a su alrededor se condensa Fig./.- Imagen radiogrfica de los vasos "lmonares. En el "lm-n normal los vasos llenos de sangre dan na imagen "or contraste con el contenido a+reo de los alv+olos. .i el "ar+n(ima est condensado los vasos de0an de verse "or falta de contraste. Este mismo mecanismo explica el llamado signo de la silueta# cuando a una estructura que normalmente da origen a una silueta de borde preciso se le adosa otra de similar densidad, desaparece el borde y, con 'l, la silueta. (s, una condensacin del lbulo medio en contacto con el borde derecho del coran borra la silueta de 'ste %,ig. 4456&. Figra ,,-1. !igno de la silueta# la condensacin del lbulo medio, claramente visible en la placa lateral, borra el borde derecho del coran por estar en contacto con 'ste y tener la misma densidad radiolgica que el coran. En cambio, si la condensacin es del segmento basal posterior del lbulo inferior, que queda por detrs del coran sin contactar con 'l, el borde derecho de 'ste sigue siendo diferenciable de la sombra de la condensacin pulmonar %,ig. 4457&. Figra ,,-2. (usencia de signo de la silueta. 8na condensacin del segmento basal posterior del lbulo inferior derecho, que no tiene contacto con el coran, no borra su borde, que se puede ver superpuesto a la sombra de condensacin. )or esta caracterstica, el signo de la silueta permite deducir en una sola proyeccin radiogrfica la situacin de una lesin con relacin a un rgano de posicin conocida, como diafragma, aorta o coran. *(L0,0*(*0-1 2E L( *(L02(2 2E L( .(20-3.(,0( 2E +-.(9 )artiendo de la base que slo el examen radiografico de buena calidad puede entregar una informacin completa y fidedigna, lo primero que el clnico debe hacer es verificar que ha recibido un examen t'cnicamente adecuado. Esta es una radiografa frontal o pstero5anterior %)(& de buena calidad, de un sujeto normal en posicin de pies. )ara que una radiografa de trax se considere adecuada debe reunir las siguientes caractersticas que 8d. debe identificar en la placa# a& La placa debe incluir la totalidad del trax, desde los v'rtices pulmonares hasta el fondo de los recesos costodiafragmticos %*2& tanto en proyeccin frontal como lateral. Las escpulas %E& deben estar desplaadas fuera de los campos pulmonares. b& La radiografa frontal debe estar bien centrada, lo que se puede verificar comprobando que los extremos esternales de ambas clavculas %*& equidisten de la sombra central de las apfisis espinosas vertebrales %(E&. 3)A!A 1* detalle c& La durea o penetracin de los rayos debe ser tal que alcance a distinguirse detrs de la sombra cardaca la columna vertebral tenuemente segmentada en cuerpos vertebrales %:& y discos intervertebrales %2&. 2ebe existir, adems, una gama bien diferenciable de grises, negro y blanco. d& !alvo que se haya solicitado de otra manera, la placa se toma en inspiracin profunda sostenida. El tama;o, posicin y forma de las estructuras endotorcicas vara considerablemente en espiracin y, si no se han detenido los movimientos respiratorios, las imgenes, especialmente de los vasos, resultan borrosas. e& !i lo permite el estado del paciente, la radiografa de trax se toma ordinariamente en posicin de pies. Esto determina una morfologa y topografa caractersticas debidas a la accin craneo5caudal de la fuera de gravedad. 8n ndice de que la radiografa ha sido tomada en esta posicin es la presencia de la burbuja de aire del estmago %3& en contacto con la cara inferior del hemidiafragma iquierdo. <usque en la placa que sigue todos los indicadores de calidad reci'n vistos y anote y dibuje las diferencias que usted encuentra y su probable explicacin. 8na ve anotada su opinin, cot'jela con el comentario que encontrar en la pgina que sigue. !i hay discrepancias, repita el anlisis. *omentario placa 4 El extremo de la clavcula iquierda est ms cerca de la apfisis espinosa que el de la clavcula derecha. Esto indica que el tronco est rotado, con el hombro iquierdo hacia adelante % oblicua anterior iquierda&. *omo se ilustra en el esquema adjunto, con este giro la apfisis espinosa se desva hacia la iquierda de la lnes media, mientras que el extremo de la clavcula iquierda se acerca a la lnea media. Los hilos pulmonares, al acercarse ambos a la lnea media, se confunden parcialmente con el coran. )ase a la placa = y repita el proceso de comparacin con la placa de buena calidad. Repita el proceso de comparacin con la placa de buena calidad. *omentario placa anterior Esta radiografa es muy >blanda?, o sea la intensidad y penetracin de los rayos ha sido insuficiente.# la columna vertebral no se alcana a distinguir a trav's de la sombra del coran y a"n menos el pulmn la trama vascular da origen a sombras lineales marcadas, que pueden simular una infiltracin intersticial. las costillas dan sombras densas que no permiten ver bien el par'nquima )rosiga su anlisis con la siguiente placa. . *omentario placa 6 Esta placa es muy >dura? debido a una excesiva intensidad de radiacin# La estructura sea de la columna se ve con toda claridad La trama vascular se contrasta escasamente. En estas condiciones una lesin pulmonar que normalmente dara origen a una sombra tenue puede pasar inadvertida. (lgunas de estas limitaciones pueden superarse mirando la placa contra una lu intensa. )ase a la placa 7 que est acompa;ada de la 1@ A para comparacin# )laca B Comentario placa 6: La falta de burbuja gstrica bajo el diafragma izquierdo indica que esta placa fue tomada en decbito. Si no se repara en que la radiografa no es de pies! el aparente aumento del tama"o del corazn! secundario a su #orizontalizacin! pueden conducir a un falso diagnstico de insuficiencia cardaca. .(20-3.(,0( 2E +-.(9 1-./(L 8n radilogo o un especialista experimentado puede identificar y evaluar m"ltiples estructuras y detalles anatmicos dentro del trax, pero, de acuerdo a nuestros objetivos, slo analiaremos aquellos de mayor relevancia suponiendo que el examen se ha realiado de pies, salvo que se indique lo contrario. )ase primero a la placa C %frontal& y localice en ella las marcas correspondientes a los elementos que a continuacin se indican. 2espu's haga lo mismo con la placa lateral D. Figra ,,-4. .adiografa posteroanterior normal.A. +rquea. 4. *arina traqueal. =. <ronquios principales. 6. (rterias pulmonares y ramas principales. 7. :enas pulmonares. B. <otn artico. C. (urcula derecha. D. :entrculo iquierdo. E. (orta descendente. AF. :ena cava superior. AA. *isura menor. A4. 2iafragma derecho. A=. 2iafragma iquierdo. A6. <urbuja gstrica. A7. *lavculas. AB. A G costilla. AC. Escpula. AD. )liegues axilares. ,igura 445C .adiografa lateral normal. A. +rquea. 4. Hilio. =. (orta. 6. *isura mayor derecha. 7. *isura mayor iquierda. B. *isura menor. C. :entrculo derecho. D. (urcula iquierda. E. :asos braquio5ceflicos. AF. Escpula. AA. 2iafragma derecho. A4. 2iafragma iquierdo. A=. <urbuja gstrica. 3aredes del t-ra5 !O)678A 9ERTE:RA): los cuerpos vertebrales se ven en forma borrosa, y las apfisis espinosas %(E&, dispuestas a lo largo de la lnea media, se aprecian mejor en la parte alta del trax, perdi'ndose detrs del coran. En la proyeccin lateral las v'rtebras se ven ms claramente, vi'ndose ms blancas las superiores por la sobreposicin de las masas musculares de la cintura escapular. !O.TI))A.: por su trayecto oblicuo los arcos posteriores de las costillas se proyectan varios centmetros ms arriba que sus extremos anteriores, que son los ms fciles de individualiar para contar las costillas. !us bordes son aproximadamente paralelos, y los espacios intercostales son iguales a ambos lados del trax. En personas de edad, los cartlagos costales suelen calcificarse, dando imgenes que pueden confundirse con lesiones patolgicas del pulmn. E.TER8O8: se ve en su totalidad en la proyeccin lateral %E+&, mientras que en frontal slo se ve la ona del manubrio por encima de la extremidad de la segunda costilla. -casionalmente puede aparentar un ensanchamiento de la parte alta del mediastino. !)A9I!6)A: es importante individualiar sus extremos internos %*& en relacin a las apfisis espinosas para verificar si la placa est' bien centrada. E.!A36)A: al tomarse una radiografa, los braos se ponen en posicin tal que las escpulas %E& son desplaadas fuera del campo de proyeccin de los pulmones, pero generalmente es posible ver su borde interno proyectado sobre 'stos. DIAFRAG7A: En inspiracin profunda la parte ms alta de la c"pula diafragmtica derecha %22& coincide aproximadamente con el extremo anterior de la B costilla. 2ebido al peso del coran, la c"pula iquierda %20& est A,7 a 4,7 cm ms abajo en el EFI de los sujetos normales. 8sualmente las c"pulas son regularmente redondeadas, pero pueden presentar lobulaciones. ( ambos lados contactan en ngulo agudo con las paredes costales formando los senos costofr'nicos laterales %*,&. Hacia la lnea media, la c"pula derecha termina formando con el coran el ngulo cardiofr'nico, mientras que a la iquierda puede seguirse por varios centmetros dentro de la sombra cardaca. 8no a dos cm bajo el diafragma iquierdo se observa la burbuja de aire del estmago %3&, relacin que sirve para reconocer la posicin de pies en la placa frontal, identificar este hemidiafragma en la radiografa lateral y para sospechar, como ms adelante veremos, la existencia de un derrame infrapulmonar al lado iquierdo. En esta "ltima proyeccin puede apreciarse que, por tener las inserciones posteriores del diafragma una posicin ms caudal, los senos costofr'nicos posteriores %*,)&, estn situados varios centmetros por debajo de los anteriores y laterales y son los primeros que se borran al iniciarse un derrame pleural.. )(.+E! <L(12(! )(.0E+(LE!. 8sualmente su situacin externa al trax es evidente pero, en ocasiones, los peones y tumores superficiales pueden simular ndulos, mientras que los pliegues cutneos pueden dar falsas imgenes lineales. Las mamas voluminosas pueden producir un velamiento tenue y una mastectoma, una falsa imagen de hipertranslucencia pulmonar. !ontenido torcico TRA;6EA# en la placa frontal se ve como una tenue columna a'rea %+& que baja por la lnea media, desvindose ligeramente a la derecha a nivel del cayado artico. En la radiografa lateral es levemente oblicua de delante a atrs. :RO8;6IO. 3RI8!I3A)E.: en la placa frontal, un poco por debajo del nivel del botn artico, se separan las columnas a'reas de los bronquios derecho %<2& e iquierdo %<0&, formado una carina de ngulo variable entre 7F y AFFI. En proyeccin lateral, estos bronquios principales se superponen y no son diferenciables, pero las ramas para los lbulos superiores de ambos pulmones %<!2 y <!0& siguen un trayecto horiontal, relativamente paralelo al ha de rayos, por lo que sus paredes son atravesadas longitudinalmente y contrastan como claridades redondeadas superpuestas al eje traqueal, siendo la ms alta la correspondiente al bronquio derecho. Las ramas bronquiales lobulares y sus subdivisiones no son visibles por estar rodeadas de pulmn lleno de aire. 7EDIA.TI8O: Los rganos centrales del trax forman una silueta caracterstica en la placa frontal, cuyo borde derecho est formado de arriba abajo sucesivamente por el tronco braquioceflico derecho, la vena cava superior %:*!&, la aurcula derecha %(2& y una peque;a parte de la vena cava inferior %:*0&. El borde iquierdo empiea arriba con la arteria subclavia y sigue con la prominencia del botn artico %<(&. En la parte media se proyecta el tronco de la arteria pulmonar%()&, parte de la aurcula iquierda y finalmente, el ventrculo iquierdo %:0&, que forma un arco fuertemente prominente. En la placa lateral la sombra cardaca descansa y se confunde con la mitad anterior del hemidiafragma iquierdo. !u borde anterior est formado por el ventrculo derecho %:2& y el posterior por la aurcula iquierda arriba, el ventrculo al medio y la vena cava inferior, abajo. El cayado artico %*(& puede distinguirse parcialmente como un arco anteroposterior. 3ARE8;6I7A 36)7O8AR. El aire, las paredes bronquiales, los tabiques alveolares y el intersticio normales no dan imagen radiogrfica notoria. La trama que se ve en los campos pulmonares corresponde a los vasos pulmonares llenos de sangre que contrastan con el par'nquima aireado. Las arterias pulmonares y el nacimiento de sus ramas principales forman parte del mediastino y de las sombras hiliares. Hacia la periferia, las arterias %(& se ven ms tenues, pero es posible seguirlas hasta A a 4 cm de la pleura y apreciar sus divisiones, que se suceden con intervalos de A a 4 cm. )or efecto de la gravedad, la presin hidrosttica intravascular es mayor en las bases, por lo cual los vasos en estas onas estn ms distendidos y se ven un 7F 5 C7I ms gruesos que los de la mitad superior del pulmn. En la mitad inferior de los pulmones, las arterias siguen un trayecto oblicuo cercano a la vertical, mientras que las venas siguen una direccin casi horiontal hacia la aurcula iquierda. Los bronquios iintrapulmonares no se ven por constituir prcticamente una interfase aire5aire. -casionalmente pueden dar origen a una imagen anular cercana a los hilios cuando los rayos los atraviesan a lo largo de su eje longitudinal. <I)IO. 36)7O8ARE.. (natmicamente son el conjunto de vasos, bronquios, nervios que desde el mediastino penetran al pulmn, ms algunos ganglios linfticos peque;os. !u principal componente radiogrfico al lado derecho son las ramas de la arteria pulmonar derecha, mientras que al lado iquierdo son la arteria pulmonar iquierda en s misma y sus divisiones. En condiciones normales, los dems componentes contribuyen poco a las sombras hiliares. El hilio derecho se encuentra aproximadamente A,7 cm ms bajo que el iquierdo. 3)E6RA.. En la mayor parte de su extensin, estas membranas se encuentran en contacto con la superficie interna del trax, formando una interfase slido5slido, que no da imagen radiogrfica. ( nivel de las cisuras pulmonares, en cambio, la pleura tiene aire por ambos lados, de manera que da origen a una fina imagen lineal en las onas en que los rayos la atraviesan tangencialmente. La cisura menor u horiontal del lado derecho se ve frecuentemente en la radiografa frontal y casi siempre en la lateral. Las cisuras mayores u oblicuas %*-& no son apreciables en la placa frontal, pero suelen verse en la lateral como finas lneas oblicuas de atrs a adelante y de arriba a abajo. Tama=o del "lm-n El tama;o de los pulmones se aprecia en la radiografa especialmente por la posicin del diafragma y mediastino y por la conformacin de la caja torcica. :ara ampliamente con la contextura y talla del individuo. En posicin de pies y en inspiracin profunda, el v'rtice de la c"pula diafragmtica derecha coincide con el extremo anterior de la 7a a Ba costilla. (l lado iquierdo la base pulmonar est, en general, hasta 4,7 cm ms bajo. En dec"bito el trax se acorta considerablemente, el coran se dispone ms horiontalmente y el mediastino se ensancha. Lo mismo sucede, en menor grado, en la espiracin. En alteraciones unilaterales el mediastino suele desplaarse hacia el pulmn de menor tama;o al tiempo que los espacios intercostales de ese lado se ven ms estrechos. )royeccin de los lbulos pulmonares En la figura 6 se esquematia la proyeccin de los lbulos pulmonares en la radiografa frontal y lateral. La figura tambi'n ilustra la utilidad de la placa lateral para la diferenciacin de los lbulos. !e puede apreciar la importante superposicin que existe en la proyeccin frontal, que se debe a la oblicuidad de la cisura mayor y a la situacin anterior del lbulo medio. Esta disposicin debe tenerse presente para no atribuir al lbulo superior toda lesin de la mitad superior de la radiografa y al lbulo inferior, las de la mitad inferior. )ase a las placas E y AF I7AGE8E. RADIO)OGI!A. 3ATO)OGI!A. Las imgenes anormales de la radiografa de trax se generan por dos mecanismos principales# a& modificacin de imgenes normales en cuanto a densidad, forma, tama;o, situacin, relaciones, etc. b& aparicin de elementos nuevos. (unque la cantidad de imgenes diferentes que estos mecanismos pueden generar es muy amplia, para nuestros fines es posible limitarse a algunos 3ATRO8E. y elementos bsicos que a continuacin describiremos, indicando su base morfolgica general. !e evitar establecer conexiones entre signos radiogrficos y determinados diagnsticos etiolgicos, ya que este aspecto slo se puede abordar con seguridad, como ya se ha insistido, analiando el cuadro clnico global del paciente. .om*ras de relleno alveolar >"atr-n alveolar? !e deben al reemplao del aire en el compartimento alveolar por lquido, exudado inflamatorio, tejido neoplsico, etc., dando origen a una opacidad de variable extensin. !u unidad bsica es la sombra acinar, que representara el compromiso de la estructura anatmica denominada acino, o sea, el conjunto de espacios a'reos dependientes de un bronquolo terminal. Las sombras acinares generalmente pierden su individualidad por coalescencia, debido a la extensin del relleno por las comunicaciones que existen entre los alv'olos. -casionalmente las sombras acinares pueden distinguirse claramente como opacidades irregularmente redondeadas de 65AF mm de dimetro. La fusin de sombras acinares da origen a una imagen llamada de condensacin. La opacidad resultante puede ser homog'nea o no homog'nea seg"n lo uniforme y completo que sea el relleno alveolar. *uando el proceso de relleno se inicia en los alv'olos con material relativamente fluido, como sucede en la neumona y el edema pulmonar, la condensacin se extiende por los poros de *ohn sin ce;irse a los lmites de los segmentos pulmonares. !us mrgenes son generalmente poco precisos, a no ser que est'n determinados por una cisura. *on frecuencia los bronquios llenos de aire contrastan con el par'nquima condensado, dando un broncograma a'reo. Figra ,,-1@. <roncograma a'reo en neumona del lbulo superior derecho. En cambio, en los procesos iniciados en los bronquios, como la bronconeumona, o en los vasos, como el infarto, la condensacin suele estar limitada a el o los segmentos correspondientes a los bronquios o vasos comprometidos. *uando las condensaciones contactan con otras estructuras densas como el coran y el diafragma, el contorno de 'stas se borra por falta del contraste entre slido y aire %signo de la silueta&. La condensacin de un rea de par'nquima generalmente no modifica notoriamente su volumen. (lgunas neumonas con mucho componente edematoso pueden ocasionalmente aumentarlo, mientras que en infartos puede producirse una reduccin por disminucin del surfactante debido a la isquemia. *uando el relleno alveolar se debe a edema cardiog'nico las imgenes descritas pueden modificarse en pocas horas, siendo en cambio ms persistentes cuando se deben a exudados densos. Atelectasias >"atr-n atelectasico? La disminucin del contenido de aire de los alv'olos sin que sea reemplaado por slido o lquido conduce a una disminucin de volumen de la ona pulmonar comprometida que se denomina atelectasia %ateles J incompleto$ ektasia J distensin&. !lo cuando se produce un colapso alveolar completo se observa una opacificacin radiogrfica detectable. )or ello, los signos ms frecuentes de esta condicin son los desplaamientos de estructuras torcicas hacia el foco atelectsico por la disminucin de volumen# ascenso del diafragma$ desviacin del mediastino, cisuras, vasos o trquea$ reduccin de tama;o del lbulo o de un hemitrax y de los espacios intercostales, etc. %,ig. 445AA&. Figra ,,-11. (telectasia masiva del pulmn iquierdo. !e aprecia el aumento de opacidad del pulmn que tiene un menor volumen# desviacin del mediastino y trquea hacia la iquierda$ ascenso del diafragma evidenciado por la posicin de la burbuja gstrica$ disminucin de tama;o del hemitrax iquierdo con estrechamiento de los espacios intercostales %no ilustrado en el esquema&. Las opacidades tienen una situacin y formas caracterstica seg"n los lbulos o segmentos comprometidos &. El signo de la silueta puede estar presente en los casos en que exista contacto e incluso puede ser el signo que llama la atencin hacia una atelectasia slo levemente opacificada. En las atelectasias opacificadas puede observarse broncograma a'reo, a no ser que se deban a obstruccin bronquial, en la cual el aire atrapado se reabsorbe. En ocasiones la atelectasia puede detectarse por la sobreinflacin compensatoria de par'nquima vecino. Imagen de com"romiso intersticial >"atr-n intersticial? En las numerosas enfermedades que comprometen el compartimento intersticial se pueden observar los siguientes elementos radiolgicos bsicos %,ig. 445A4&# Figra ,,-1,. 0magen intersticial. !e aprecian imgenes lineales, reticulares, micronodulares y formacin de panal de abejas en las bases. a& !ombras lineales finas y curvas que forman un retculo irregular. !on generadas por el engrosamiento del intersticio. b& 1dulos m"ltiples, que son generalmente peque;os, de A a = mm de dimetro, pero que pueden alcanar a AF mm o ms en algunas de las enfermedades de este grupo. Los ndulos radiogrficos pueden corresponder a ndulos histolgicos granulomatosos o neoplsicos y, en el caso de los ms peque;os, a una falsa imagen por sumacin de sombras lineales que se entrecruan. c& )anal de abejas# imagen formada por un retculo grueso que delimita m"ltiples cavidades qusticas de = a AF mm de dimetro. Estas corresponden a dilataciones bronquiolares causadas por la retraccin fibrtica terminal del territorio alveolar. Los elementos mencionados pueden combinarse en las ms variadas formas, algunas de las cuales revisten una fisonoma relativamente caracterstica que permite sugerir algunas etiologas o entidades determinadas, como veremos en el captulo 6F. *uando se agrega relleno alveolar, las lneas y ndulos se borran por falta de contraste a'reo. .om*ras lineales !on elementos en que predomina la dimensin longitudinal, con un ancho menor de 4 mm. !i son ms gruesas %4 a 7 mm&, se denominan bandas. Estas sombras pueden originarse por aumento de espesor o densidad de estructuras normales# cisuras, paredes bronquiales, vasos, tabiques intersticiales, o por la aparicin de elementos anormales como cicatrices pleurales o pulmonares, pliegues cutneos, etc. !lo destacaremos las llamadas lneas de Kerley o septales, producidas por el engrosamiento de tabiques interlobulillares %,ig 44LA=&. Figra ,,-1/. 0mgenes lineales# las lneas < de Kerley se ven perpendiculares a la pared costal baja y las lneas ( irradian desde los hilios. !obre el diafragma iquierdo se ve una banda vertical. Las lneas < de Kerley se ven como finas lneas de A a 4 mm de espesor y de menos de 4 cm de largo dispuestas perpendicularmente a la pleura costal en las bases pulmonares. !on frecuentes en la infiltracin edematosa o neoplsica de los tabiques, pero tambi'n pueden verse en procesos inflamatorios. Las lneas ( son ms largas %45B cm&, se dirigen hacia los hilios y no contactan con la pleura. 8-dlos % masas !on la imagen de lesiones pulmonares o pleurales que se superponen a las estructuras normales con un desarrollo ms o menos similar en las tres dimensiones del espacio %,ig 445A6&. Figra ,,-11. 0mgenes de ndulos y masas. A. 1dulo . 4. 1dulo con espculas. =. 1dulo excavado. 6. 1dulo con calcificacin. 7. /asa. En el anlisis radiogrfico se denomina ndulos a las opacidades de hasta =F mm de dimetro y masas a las mayores, siempre que est'n al menos parcialmente delimitadas. . !u base morfolgica es variada# neoplasias malignas y benignas, inflamaciones crnicas, malformaciones, quistes con contenido lquido, etc. )ara su diagnstico diferencial pueden tener valor caractersticas como su n"mero, presencia de espculas o salientes agudas en su borde, excavacin, calcificaciones, concomitancia de adenopatas hiliares o mediastnicas, etc. En este tipo de lesiones es imprescindible la radiografa lateral o la +(* para determinar sus caractersticas en las tres dimensiones y para conocer su localiacin exacta, dato necesario para ulteriores estudios %endoscopa, punciones, etc.& y eventual tratamiento quir"rgico. Los quistes llenos de lquido o mucus, como es corriente, dan una imagen radiogrfica de ndulo o de masa. !i bien un borde muy circular y ntido puede sugerir su naturalea, su diagnstico seguro slo puede hacerse recurriendo a la +(*, que permite diferenciar la naturalea del relleno. *uando el quiste tiene contenido a'reo la imagen cae bajo la denominacin general de cavidades, que veremos a continuacin. !avidades !on espacios avasculares con contenido a'reo. )or su g'nesis, se puede diferenciar tres entidades %,ig.445A7&. Figra ,,-12. 0mgenes de cavidades. A. *averna. 4. Muiste a'reo. =. <ula. 6. (bsceso pulmonar. 7. <ulas subpleurales. )uede tratarse de formaciones qusticas abiertas, con contenido a'reo o hidroa'reo, que se caracterian por presentar en todo o parte de su contorno una pared regular y fina %quiste hidatdico roto, quiste bronquial&. 8na segunda posibilidad es la excavacin o caverna, cavidad de pared gruesa a irregular, caracterstica que se debe a que la cavidad se forma por necrosis de una condensacin, ndulo o masa cuyos restos persisten. Es frecuente que presenten un nivel hidroa'reo. )or "ltimo existen las bulas, t'rmino que se aplica a reas localiadas de enfisema avanado, rodeadas de una pared de menos de A mm de espesor y con frecuencia discontinua, que se forma por destruccin y colapso del par'nquima alveolar circundante. !alcificaciones Es corriente que se depositen sales de calcio en c'lulas y tejidos da;ados, en lesiones granulomatosas y en hamartomas %malformaciones&. *on la excepcin de metstasis de osteo o condrosarcomas, las lesiones neoplsicas no calcifican. Este hecho reviste importancia en el diagnstico diferencial de ndulos y masas, en las cuales la presencia de calcificaciones difusas es considerada como un ndice de benignidad. Las neoplasia pueden tener calcificaciones localiadas por haber crecido en su vecindad .*omo el calcio es muy opaco a rayos, es relativamente fcil detectarlas, pero ocasionalmente debe recurrirse a la +(* para definir su existencia y morfologa. <i"ertranslcencia El aumento del contenido a'reo o la disminucin de vasos en un rea del pulmn hace que 'sta apareca ms negra en la radiografa %hipertranslucencia&. Las formas localiadas, circunscritas por un lmite denso, ya han sido analiadas como cavidades. (qu nos referiremos a aquellas que no tienen tal lmite preciso. )ueden comprometer segmentos, lbulos o uno o los dos pulmones. En forma localiada se producen por aumento del contenido a'reo en obstrucciones bronquiales con mecanismo valvular que hiperinsufla al territorio correspondiente y en hiperdistensin compensatoria de reas pulmonares sanas ante la disminucin de volumen de onas enfermas o extirpadas quir"rgicamente. En forma difusa se ve en la obstruccin bronquial difusa del asma y de la E)-*. La hipertranslucencia por disminucin del dibujo vascular tambi'n puede ser localiada %embolias, secuelas obstructivas e hipoplasia de vasos& o generaliadas %destruccin de tabiques alveolares en enfisema, vasoconstriccin en hipertensin pulmonar primaria&. Derrame "leral La presencia de lquido en la pleura se traduce por un velamiento homog'neo que se distribuye de acuerdo a la fuera de gravedad. )or las raones que se detallan en el captulo 7B, el lmite superior del lquido en la placa frontal no se ve horiontal, como realmente es, sino que formando una curva ms alta hacia la axila %,ig. 445AB&. !u explicacin se encuentra en el captulo 6E. Figra ,,-14. 0magen de derrame pleural. En la base derecha hay una opacidad homog'nea que borra el contorno del diafragma y cuyo borde superior aparece con una curva de v'rtice ms alto en la pared axilar. *uando existe simultneamente aire dentro de la pleura %hidroneumotrax& se forma una interfase aire5lquido que permite que el lmite del lquido superior se vea horiontal %imagen hidroa'rea& %,ig. 445AC&. 8emot-ra5 La penetracin de aire a la cavidad pleural se traduce por la retraccin del pulmn y la formacin de una cmara a'rea, que se ve como un rea sin dibujo pulmonar %,ig. 445 AC&.
Figra ,,-1A. 1eumotrax e hidroneumotrax. (l lado derecho hay una franja avascular entre la pared torcica y el pulmn reducido de volumen, debida a la presencia de aire en la pleura %neumotrax&. La pleura visceral es visible como una fina lnea con el aire del neumotrax por un lado y el del pulmn por el otro. (l lado iquierdo adems de aire hay lquido %hidroneumotrax&. La existencia de una interfase aire5lquido hace que el lmite superior del derrame pleural se vea horiontal como realmente es. (l haber aire a ambos lados de la pleura visceral, 'sta se ve como una fina lnea opaca que limita al pulmn retrado.
Diagnóstico por imagen en bandas no visibles sobre patrimonio cultural: Una aproximación a la imagen infrarroja, ultravioleta, fluorescencias y análisis de imagen