Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.62 no.1 Campinas Jan./Feb. 2012
http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942012000100002
ARTCULO CIENTFICO

Evaluacin del efecto de prevencin de la S(+)-cetamina por va
epidural para histerectoma: concentraciones plasmticas de
interleucinas


Elismar Paulo Azevedo Silva
I
; Rioko Kimiko Sakata, TSA
II
; Joo
Batista Santos Garcia, TSA
III
; Reinaldo Salomo
IV
; Adriana
Machado Issy, TSA
V

I
Especializacin en Anestesiologa con habilitacin en Dolor,
Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP); Anestesilogo
II
Doctora; Coordinadora del Sector de Dolor de la UNIFESP
III
Doctor; Profesor Adjunto de la Universidade Federal del Maranho,
Presidente de la SBED
IV
Doctor; Profesor Titular de Infecciosas de la UNIFESP
V
Doctora; Profesora Adjunta de la UNIFESP






INTRODUCCIN
El estmulo del trauma quirrgico provoca la sensibilizacin perifrica y
central, con la modificacin de las neuronas y resulta en una alodnea,
hiperalgesia y en el aumento de la intensidad del dolor postoperatorio
1
.
Tambin causa el aumento de las concentraciones de citocinas
2,3
.
Las citocinas pro inflamatorias (TNF-, IL-1, IL-6, IL-8) modulan el
dolor, indirectamente a travs de la liberacin de sustancias como el
xido ntrico, radicales libres de oxgeno, prostaglandinas y aminocidos
excitatorios de la microgla y astrocitos, induciendo a la sensibilizacin
perifrica y central y a la hiperalgesia
4
.
Los receptores NMDA poseen un importante papel en el procesamiento
del dolor. La activacin de esos receptores por los neurotransmisores
excitatorios, en especial el glutamato, es esencial para el desarrollo de
la sensibilizacin central y la amplificacin de la respuesta dolorosa
1
.
Ya han sido investigados algunos medicamentos para prevenir o
modificar esas alteraciones en el sistema nervioso central. La cetamina
es un antagonista de receptores NMDA, y el ismero S(+)-cetamina es
ms potente que el frmaco racmico y causa menos efectos adversos
5-
10
. Aunque varios estudios ya hayan utilizado la cetamina, su efecto de
prevencin es controvertido
11-13
. La verdad, es que conocemos poco
sobre la administracin de la cetamina por va epidural y sobre la
atenuacin de la respuesta inflamatoria. En un estudio realizado, la
cetamina en bajas dosis por va epidural, no gener la prevencin del
dolor crnico posteriormente a la toracotoma
14
.
El objetivo de este estudio fue evaluar el efecto analgsico de
prevencin, y las repercusiones sobre las concentraciones plasmticas
de IL-6, IL-10 y TNF-, de la S(+)-cetamina por va epidural en
pacientes sometidas a la histerectoma.

MTODO
Fue realizado un estudio prospectivo encubierto, aleatorio, en 29
pacientes con edades entre los 18 y los 60 aos, estado fsico ASA I o
II, sometidas a la histerectoma por va abdominal, posterior a la
aprobacin del Comit de tica en Investigacin, y de la firma del
Trmino de Consentimiento Informado. Los criterios de exclusin
fueron: infeccin en la regin de la puncin, disturbios de la
coagulacin, hipertensin arterial, cncer, enfermedad psiquitrica,
cardiaca o heptica, y tratamiento de analgsico durante la semana
anterior a la operacin.
Las pacientes se dividieron en dos grupos, por medio de un sorteo con
nmeros que fueron colocados dentro de un sobre sellado. El
investigador responsable de la evaluacin, no saba si el paciente reciba
asociacin de bupivacana y S(+)-cetamina 30 minutos antes o despus
de la incisin quirrgica hasta que el estudio acab. Un mdico prepar
la solucin al mismo volumen y la entreg al anestesista, que tampoco
saba el contenido de las soluciones.
Fue administrado diazepam (10 mg) por va oral una hora antes de la
anestesia. El catter epidural se mantuvo para el control del dolor
postoperatorio. La anestesia general se indujo con propofol (2,5 mg.kg
-
1
) y la intubacin fue realizada con rocuronio (0,5 mg.kg
-1
). La anestesia
se mantuvo con isoflurano/oxgeno. No fueron administrados xido
nitroso u opiides.
Las pacientes del Grupo 1 recibieron 13 mL de bupivacana al 0,25% sin
vasoconstrictor, asociados a 25 mg de S(+)-cetamina en 2 mL de
solucin fisiolgica, 30 minutos antes de la incisin quirrgica, seguidos
de 15 mL de solucin fisiolgica 30 minutos despus de la incisin
quirrgica por va epidural. Las pacientes del Grupo 2 recibieron 15 mL
de solucin fisiolgica 30 minutos antes de la incisin quirrgica,
seguido de 13 mL de bupivacana al 0,25% sin vasoconstrictor, y 25 mg
ms de S(+)-cetamina en 2 mL de solucin fisiolgica 30 minutos
despus de la incisin.
Se recolectaron muestras de sangre para la medida de citocinas en los
siguientes momentos: antes de la incisin quirrgica (M0) y tres (M3),
seis (M6), 12 (M12) y 24 horas (M24) despus de la incisin quirrgica.
La sangre se recolect en tubos de EDTA y fue centrifugada a 3.000 rpm
por 15 minutos. El plasma se almacen a -70C hasta el momento del
anlisis. Los niveles de citocinas fueron determinados por ELISA
(PharMingen, EUA). Todos los valores son relatados como picogramas
por mililitro. Los coeficientes de variacin de los kits de inmunoensayo
variaron de un 5% a un 10%.
La analgesia postoperatoria fue realizada con 4 mL de bupivacana al
0,25% asociada a 1 mL de fentanil (50 g) por va epidural en bolos
conforme a la solicitacin del paciente, con un intervalo mnimo de
cuatro horas. Para los pacientes que mantuvieron la puntuacin de
dolor > 3, fue utilizado 1 g de dipirona por va venosa para la
complementacin de la analgesia. Los parmetros evaluados fueron:
intensidad del dolor, tiempo para solicitar analgsicos por primera vez,
cantidad total de analgsico utilizado durante un perodo de 24h, y las
concentraciones plasmticas de citocinas. La intensidad del dolor fue
evaluada por la escala numrica (de cero a diez) en estos momentos: al
despertar (M0), y seis (M6), 12 (M12), 18 (M18) y 24 horas (M24)
despus. Los efectos colaterales se registraron.
El nmero de pacientes fue calculado en base a la hiptesis de que la
diferencia de alivio del dolor en el grupo que recibi la cetamina antes
de la incisin, sera de por lo menos un 20%. Para un chance de 95% de
detectar esa diferencia a un nivel de significancia (p < 0,05), el nmero
de pacientes calculado por grupo fue de 14 y los datos fueron analizados
por el test t de Student (edad, peso, estatura, IMC), y test de Mann-
Whitney (duracin de la operacin, intensidad del dolor, concentracin
plasmtica de IL6, IL10 y TNF-). El valor de p < 0,05 fue considerado
significativo. Los resultados quedaron expresados como promedio DE,
e IC 95%.

RESULTADOS
No se observ ninguna diferencia en la edad, peso, altura, ndice de
masa corporal, y duracin de la operacin entre los dos grupos


El tiempo para la primera solicitacin de complementacin analgsica
vari de cero a 150 minutos (promedio: 61,5 14,2) en el Grupo 1 y de
cero a 210 minutos (promedio: 69,0 19,4) en el Grupo 2, sin
diferencia significativa entre los grupos (p = 1; test de Mann-Whitney).
No hubo diferencia en la dosis total de fentanil por va epidural para la
analgesia postoperatoria entre el Grupo 1 (221,4 67,1 g) y el Grupo
2 (223,3 49,5 g) (p = 0,89; test de Mann-Whitney).


No fue observada ninguna diferencia significativa entre los dos grupos
en las concentraciones de IL-6, IL-10 y TNF- en los momentos
investigados
Los efectos colaterales observados durante el estudio fueron: vmito
(Grupo 1 = 21% y Grupo 2 = 6,6%), e hipotensin arterial (Grupo 1 =
14% y Grupo 2 = 20%). Una agitacin se observ durante el perodo
postoperatorio inmediato en un paciente del Grupo 1.

DISCUSIN
Se eligi la histerectoma porque ese procedimiento provoca estmulos
dolorosos intensos durante el perodo postoperatorio, y el estmulo
aferente puede ser bloqueado con medicamentos por va epidural. La
duracin de la operacin fue similar en los dos grupos y por tanto, el
tiempo para la evaluacin del paciente tambin fue similar. La anestesia
general se mantuvo con los agentes que no ejercen un efecto analgsico
de prevencin. Un paciente se excluy del Grupo 1 porque recibi un
frmaco no permitido en este protocolo.
En este estudio no se comprob la reduccin de la intensidad del dolor
postoperatorio con la administracin epidural de S(+)-cetamina y
bupivacana antes de la operacin cuando se compar con la misma
inyeccin administrada despus del inicio del estmulo quirrgico. A
pesar de que no se hayan observado diferencias significativas en las
puntuaciones de dolor y que el nmero de pacientes fuese reducido, la
puntuacin fue menor en el Grupo 1 en todos los momentos analizados.
Esos datos nos permiten citar una tendencia a una mejor analgesia
cuando la solucin fue administrada antes de la incisin quirrgica. En
M12, la intensidad del dolor fue menor en el Grupo 1 que en el Grupo 2,
lo que confirma esa tendencia, pero no es suficiente para sustentar un
efecto preventivo.
No se pudo obtener un efecto analgsico a pesar de que la
administracin de medicamentos por va epidural sea considerada
eficiente en la disminucin de la intensidad del dolor agudo
postoperatorio
14
. La solucin epidural consisti en una combinacin de
un anestsico local y S(+)-cetamina, porque esos frmacos actan a
travs de mecanismos diferentes con un efecto analgsico ms intenso.
El volumen de la solucin anestsica puede haber sido insuficiente para
impedir las alteraciones en el sistema nervioso central resultante de los
estmulos nocivos generados por la operacin.
La anestesia general se mantuvo con los agentes que no ejercen el
efecto analgsico preventivo. A pesar de que existen varios estudios que
investigan la analgesia preventiva, los mtodos usados por la mayora
de los investigadores son considerados inadecuados. Muchos de esos
estudios no fueron doble ciegos, o los pacientes no fueron
randomizados. En otros estudios, los pacientes no recibieron la misma
analgesia, antes y despus de la incisin quirrgica
15,16
, o el analgsico
fue comparado con la solucin salina administrada antes de la incisin
quirrgica
15
, haciendo con que el anlisis fuese impreciso. Adems, los
investigadores no consideraron la sensibilizacin inducida por la
respuesta inflamatoria en el perodo postoperatorio inmediato
16,17
.
En este estudio fue utilizado el protocolo de analgesia de prevencin
propuesto por McQuay, en el cual el efecto sobre el dolor postoperatorio
es observado con el frmaco administrado antes y despus de la incisin
quirrgica en la misma dosis y por la misma va
18
.
Los antagonistas de receptores NMDA como la cetamina, pueden reducir
la sensibilizacin central y la hiperalgesia
3,7-10,24
. La cetamina podra ser
eficaz en el sentido de atenuar las citocinas durante la operacin y
mejorar la recuperacin
15,25
.
Este estudio ha investigado las citocinas pro-inflamatorias (IL-6, TNF-)
y antiinflamatorias (IL-10), para verificar sus concentraciones con el
trauma y medicamentos por va epidural. Las concentraciones de
interleucinas se analizaron tres horas despus de la incisin quirrgica,
porque la produccin de citocinas se observa entre dos a cuatro horas
despus de la lesin tisular
26
. La S(+)-cetamina por va epidural antes o
despus de la incisin quirrgica, no gener concentraciones
plasmticas diferentes de IL-6, TNF- o IL-10. Sin embargo, la IL-6 y
IL-10 fueron significantemente menores en el Grupo 1 en casi todos los
momentos.
Como colofn, podemos decir, que la inyeccin de 25 mg de S-(+)
cetamina por va epidural antes de la incisin, redujo la intensidad del
dolor solamente 12 horas despus de la operacin y no alter la
produccin de citocinas. El mantenimiento de la S(+)-cetamina durante
el perodo del postoperatorio, parece ser una propuesta interesante que
debe ser comprobada.

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Revista Cubana de Medicina Militar
versin On-line ISSN 1561-3046
Rev Cub Med Mil v.28 n.1 Ciudad de la Habana ene.-abr. 1999

Instituto Superior de Medicina Militar Dr. "Luis Daz Soto"
Metabolismo e inmunologa en los traumatismos
Tte. Cor. Lzaro E. Alfonso Alfonso,
1
My. Constantino L. Noda
Sardias,
2
My. Margarita L. Reyes Martnez
3
y My. Mireida Rodrguez
Acosta
4

Resumen
Los traumatismos constituyen una afeccin grave e invalidante que en
Cuba cobraron 5 450 fallecidos en 1997, la mayora en sepsis
generalizada y fallo orgnico multisistmico, la causa ms comn de
muerte en estos pacientes, a pesar de los progresos en la
antibioticoterapia y en las tcnicas anestsicas y de reanimacin.
Motivado por esto se realiz una revisin de las alteraciones fisiolgicas
que estos producen, haciendo nfasis en su efecto inmunodepresor,
diferenciando la respuesta inflamatoria al trauma de que se ha dado a
llamar, en los pacientes ms severos respuesta inmunohumoral
hiperintensa y descontrolada o respuesta inflamatoria maligna. Se
expuso el papel que desempean los mediadores de la inflamacin en la
misma, as como las formas de combatir la inmunodepresin. Se
concluy que la disminucin de la respuesta inmune depus de
traumatismo puede ser medida, prevenida y corregida o al menos
modificada con medicamentos y apoyo nutricional suplementario.
Descriptores DeCS: HERIDAS Y LESIONES/inmunologa; HERIDAS Y
LESIONES/metabolismo.
En el mundo, hoy da, por cada 1 milln de personas, aproximadamente
1 000 sufren traumatismos severos en un momento de sus vidas. sta
es la primera causa de muerte entre 1 y 49 aos de edad y constituye la
cuarta causa de mortalidad global.
1

En Cuba fallecieron por accidentes 5 673 personas en 1996 y 5 450 en
1997, para una tasa de 51,6 y 49,4 por 100 000 habitantes
respectivamente.
2

En Estados Unidos de Amrica los traumatismos en personas entre 1 y
34 aos de edad son responsables de ms muertes que todas las
enfermedades juntas.
1

Algunos autores plantean que el 50 % de los traumatizados fallecen en
la primera hora, el 30 % entre 1 y 4 h y el 20 % restante alcanza a
recibir tratamiento en un centro hospitalario y requieren semanas de
hospitalizacin. La sepsis constituye el problema primario en stos y la
inmunodepresin la precede.
1,3,4

Despus de traumatismos severos se produce depresin de las
funciones inmunitarias y aumento en la susceptibilidad a las infecciones;
a pesar de los progresos en la profilaxis y en los tratamientos modernos
basados en antibiticos, con gran frecuencia ocurren despus de
traumatismos mayores, sepsis locales y generalizadas y fallo orgnico
multisistmico, que es la causa ms frecuente de muerte en estos
pacientes. Al hacer estas consideraciones los autores se dieron a la
tarea de realizar la presente revisin con la seguridad de lo novedoso y
polmico del tema que se trata.
En esta revisin los autores analizaron la literatura recogida entre los
aos 1986 y 1997.
Antecedentes y evolucin de la respuesta neuro-endocrino-inmunolgica
En la dcada de los 30, en Inglaterra, D.P. Cuthbertson describi la
respuesta neuroendocrina al traumatismo en una fase inicial de 72 h de
duracin cuyos mediadores principales son las catecolaminas, y en una
segunda fase, que consiste en un estado hipermetablico prolongado
durante 7 d o ms, cuyos mediadores son la insulina, la STH y los
corticosteroides.
5

Mas recientemente los trabajos muestran que los pacientes
traumatizados estn sometidos a estrs de mltiples causas que
provocan alteraciones de los linfocitos T, de los linfocitos B y de las
respuestas a las citocinas. Actualmente se estudia la interaccin entre
los sistemas nervioso, endocrino e inmunolgico, concatenados
mediante un complejo grupo de acontecimientos que incluyen el
hipotlamo, la hipfisis, el sistema simptico, las glndulas
suprarrenales y la glndula tiroides como elementos fundamentales.
5-9

Respuesta inflamatoria y secrecin de mediadores
El traumatismo produce en el paciente ms de 200 mediadores, que
pueden clasificarse en hormonales (catecolaminas, glucocorticoides,...),
peptdicos (interleucinas-IL-1...IL-13, factor de necrosis tumoral-FNT,
interferones,...) y lipdicos (leucotrienos, prostaglandinas,
tromboxanos,...).
6-8,10
Esta relacin slo constituye una muestra de los
ms conocidos, ya que muchos estn en estudio. Algunos investigadores
plantean que se activa primariamente el FNT, otros consideran que el
detonador es la IL-1. Estos procesos constituyen la respuesta
inflamatoria normal al traumatismo que se caracteriza por ser
restringida y localizada, as como por eliminar el tejido daado y los
grmenes, pero cuando el traumatismo excede la capacidad de
respuesta del organismo, este proceso se convierte en generalizado y
autodestructivo, con produccin de mediadores de manera anrquica,
en cantidad exagerada y por un tiempo demasiado prolongado. Aparece
entonces la llamada respuesta inmuno-humoral, hiperintensa y
descontrolada (inflamacin maligna), que provoca dao orgnico
progresivo, insuficiencia y fallo orgnico multisistmico, con la
consecuente disminucin de los factores del sistema inmunolgico lo que
se traduce como inmunodepresin.
5,6,11

La respuesta inflamatoria maligna que se desencadena despus de
traumatismos severos trae consigo una serie de eventos lesivos para el
organismo, entre los cuales se puede citar la liberacin exagerada de
radicales libres como uno de los ms importantes(fig.1).
3,5,6,12


Fig. 1. Produccin de radicales libres postraumatismos .
Otro de los factores que se invocan como productor de inmunodepresin
despus de traumatismos severos es la translocacin bacteriana
provocada por dao en la barrera de la mucosa intestinal, cambios en la
flora y desuso de este rgano con atrofia de sus vellosidades. Como
consecuencia de ello se produce absorcin de cido clorhdrico, sales
biliares, bacterias, enzimas, endotoxinas y exotoxinas.
6,13-15

Entre los mediadores peptdicos se encuentran las interleucinas
representadas por las abreviaturas IL-1 ... IL-13. Estas recibieron sus
nombres por primera vez en 1981 y originalmente se definieron como
molculas elaboradas por los leucocitos. Sus principales dianas son los
linfocitos T, los linfocitos B, los fibroblastos y el endotelio vascular.
6,8,16-
22

Una de las citocinas ms conocidas es la interleucina-1 (IL-1), pirgeno
endgeno que produce fiebre, mialgias y toma del estado general entre
otros muchos efectos
3,6,19,23

Actividad de la interleucina-1.
La interleucina-2 desempea un importante papel en la respuesta a los
traumatismos, es producida por los linfocitos T-cooperadores, estimula
la cicatrizacin por medio de la activacin de los fibroblastos y activa los
monocitos
6,19,23

. Actividad de la interleucina-2.
A continuacin se presentan algunas consideraciones acerca de otras
citocinas:
Interleucina-3(IL-3). Estimula a los macrfagos para fagocitar hongos
como la candida albicans y el crecimiento de todas las lneas
hematopoyticas.
6,23

Interleucina-4 (IL-4). Es producida por los linfocitos T, estimula los
macrfagos para producir factor de necrosis tumoral y la produccin de
inmunoglobulinas G y E.
6,23

Interleucina-5 (IL-5). Aumenta la produccin de linfocitos B por lo que
incrementa la elaboracin de anticuerpos, es activadora de los
eosinfilos.
6,23

Interleucina-6 (IL-6). Se considera un segundo mediador de los efectos
de la IL-1, se eleva especialmente en traumatismos y hemorragias.
Acta sobre la mayora de las clulas pero en particular sobre los
linfocitos B aumentando la produccin de anticuerpos.
6,18,19,23

El factor de necrosis tumoral (FNT) es producido por los macrfagos, se
eleva especialmente en los traumatismos y hemorragias y produce
efectos similares a la IL-1, IL-2 e IL-6.
6,8,16,23

En mltiples estudios se relacionan las citocinas con los estados de
sepsis, shock sptico, fallo orgnico multisistmico y los
traumatismos.
3,10,16,19,20

Los interferones se dividen en 3 grupos: el interfern alfa, el mayor, con
20 variantes; el interfern beta, elaborado por los fibroblastos y el
interfern gamma, una sola protena elaborada por los linfocitos T y
linfocitos granulares grandes (LGG).
23

Una representacin importante de los mediadores lipdicos se encuentra
en la cascada metablica del cido araquidnico, proveniente del cido
linoleico de la dieta (aceites vegetales) o posterior a un traumatismo por
la accin de la fosfolipasa sobre los fosfolpidos. Por medio de las
enzimas lipooxigenasa y ciclooxigenasa, este cido da paso a la
formacin de leucotrienos, prostaglandinas y tromboxanos, mediadores
con reconocidos efectos nocivos.
6,7,24-27

La interaccin de varios factores con clulas inmunoefectoras ocasiona
reacciones adversas, desencadenadas en parte por una excesiva
produccin de mediadores de la inflamacin, entre ellos, los leucotrienos
de 4 series (LTB-4, LTC-4, LTD-4, LTE-4) y las principales citocinas.
7,24,27

Los leucotrienos de 4 series son el producto de la accin de la 5-
lipooxigenasa sobre el cido araquidnico, un cido omega-6. En
contraste los leucotrienos de 5 series son originados por el metabolismo
del cido eicosapentanoico (EPA), el cido graso omega-3, de ah el
papel inmunomodulador de estos ltimos, muy abundantes en los
aceites de pescado.
6,7,24,27

Las prostaglandinas son derivados del cido araquidnico mediante la
ciclooxigenasa y aumentan en el trauma, sobre todo las prostaglandinas
E-2 (PGE-2), que regulan la produccin de interleucinas, en especial la
IL-1, la IL-2 y el FNT.
6,24,27,28

Los tromboxanos son productos del metabolismo del cido araquidnico
por va de la ciclooxigenasa con marcados efectos adversos en los
pacientes traumatizados severos y con una estrecha relacin con las
infecciones.
26

Teniendo en cuenta los conocimientos acumulados por los autores se
reafirma que los traumatismos producen en los lesionados un elevado
nmero de mediadores dentro de los cuales las citocinas desempean
un papel fundamental como detonantes de la respuesta inflamatoria, en
los componentes esenciales de la inflamacin maligna, y en los eventos
nocivos asociados con ella.
Inmunidad y traumatismos
Las defensas del organismo ante un agente extrao son fsicas como las
barreras de la piel y las mucosas, y bioqumicas como las lisozimas y las
secreciones de las glndulas sebceas. A ello se suma la respuesta
inmunitaria que puede ser adaptativa o innata: la respuesta adaptativa
tiene memoria y est mediada por los linfocitos T y B, la respuesta
innata no es especfica y est mediada por las clulas fagocticas.
29

La inmunidad puede ser dividida en celular y humoral. La inmunidad
mediada por clulas est compuesta por los linfocitos T, los linfocitos B,
las subpoblaciones linfocitarias (linfocitos T-cooperadores, linfocitos T-
citotxicos), las clulas fagocticas (macrfagos, neutrfilos y
eosinfilos) y las clulas auxiliares. La inmunidad humoral est
integrada por un gran nmero de sustancias entre las cuales se
encuentran las inmunoglobulinas G, M, A, D y E y los factores del
complemento.
30-32

En numerosos estudios se demuestra depresin de la inmunidad celular,
humoral o ambas, despus de traumatismos o hemorragias:
Kapur MM y otros
33
en 1986 obtuvieron valores promedio del
factor C-3 del complemento para los pacientes con cifras de Injury
Severity Score (ISS) menores de 12 de 109,4 mg % y para el
grupo con ISS de 12 o ms de 73,3 mg %, lo que demostr
disminucin significativa del factor C-3 relacionada con el
mencionado ndice predictivo.
Ayala A y otros,
34
en Michigan, en 1990 dieron como resultado que
la incapacidad de los macrfagos de opsonizar agentes infecciosos
despus de hemorragias puede ser por disminucin de receptores
Fc y factor C-3 del complemento srico en los macrfagos.
McRitchie DI y otros,
35
en Toronto, en 1990 obtuvieron
disminucin significativa de inmunoglobulinas G y M en un grupo
de 18 pacientes con traumatismos cerrados del trax o abdomen
en comparacin con un grupo control. Plantearon que esto pudo
ser por fallo de los linfocitos T-cooperadores con una insuficiente
actividad de la secrecin de citocinas requeridas para la activacin
de los linfocitos B.
Junger WG y otros,
36
en San Diego, California, en 1997 crearon un
modelo animal donde mostraron inmunodepresin por deplecin
de los linfocitos T despus de hemorragias y que sta poda ser
revertida con solucin salina hipertnica, reduciendo de esa
manera la mortalidad.
Sweeney JF y otros,
37
en Tampa, en 1993 obtuvieron como
resultado en un protocolo con adultos lesionados con Injury
Severity Score (ISS) de 18 o ms que hubo disminucin de la
capacidad de fagocitosis de los neutrfilos polimorfonucleares
ante Candida albicans.
Parece cada vez ms evidente el papel inmunodepresor de los
traumatismos, en este sentido se pueden mencionar una serie de
argumentos:
En los fallecidos por sepsis despus de traumatismos se
percibieron alteraciones fenotpicas en las subpoblaciones de
monocitos.
6,11,38

En los traumatizados severos existe disminucin de la capacidad
proliferativa de los linfocitos T CD4+helper.
6,11,38

En los pacientes lesionados se ha constatado disminucin de las
inmu-noglobulinas.
6,11,35,38

En lesionados severos, los mediadores de la inflamacin
producidos de forma anrquica deprimen los componentes del
sistema inmunolgico.
7,11,17,24

En los traumatismos se reconocen "las hormonas del estrs", con
su papel inmunodepresor.
9

En la produccin de hormonas como la ACTH, TSH, STH y LTH se
produce la elevacin de la pituitrina que va seguida de
disminucin severa de la funcin linfocitaria.
9

En los niveles elevados de prostaglandina E-2 est involucrada la
disminucin de la respuesta moduladora de los macrfagos.
11,27

La translocacin bacteriana que acompaa a los traumatismos
constituye una fuente de grmenes.
13-15

En el paciente traumatizado se produce hiponutricin.
27

En el tratamiento de los traumatismos son necesarias drogas
inmunodepresoras como ciertos antibiticos, anestsicos,
transfusiones sanguneas.
27

En el traumatismo se ha demostrado depresin de ciertos factores
del complemento srico.
33

En las hemorragias se encuentra alterada la capacidad de los
macrfagos para activar los linfocitos T.
34

En los lesionados severos existen cambios fenotpicos en los
polimorfonucleares.
37,38

En los 15 d posteriores a un traumatismo ocurren disminuciones
de las subpoblaciones CD2, CD8 y CD20.
38

Los autores del presente trabajo durante varios aos de reflexin y
estudios sobre el comportamiento del sistema inmunolgico en los
pacientes traumatizados y su relacin con ndices predictivos que
cuantifican la envergadura de las lesiones, arribaron a consideraciones
que, en su esencia, son muy similares a las de los trabajos que se
mencionaron anteriormente: El traumatismo inmunodeprime al paciente
que lo recibe y esta disminucin de los componentes del sistema
inmunolgico est en relacin directa con la severidad de las lesiones. El
mdico puede conocer la intensidad y tipo de depresin inmunolgica y
tomar las medidas pertinentes para tratarla incluso de manera
profilctica.
Medidas a tomar para tratar la inmunodepresin despus de
traumatismos
Existe un nmero de medicamentos con efectos
inmunomodulares,
39
pero su estudio rebasa las fronteras de este
trabajo, solamente se tratarn aspectos fundamentales sobre la
nutricin, piedra angular en la restauracin del sistema inmunolgico en
los traumatizados.
El crdito de la primera inyeccin por va endovenosa de lquidos
pertenece a Wren en 1656, quien infundi cerveza inglesa, vino y opio a
perros por esa va, para esto utiliz un ingenioso dispositivo constituido
por una pluma de ganso acoplada a una vejiga de cerdo (Dudrick SJ.
Inicios de la nutricin artificial y expectativas para el futuro. IV
Congreso Latinoamericano de Alimentacin Parenteral y Enteral -
Conferencia-, Morelia, Michoacn, 1993).
La nutricin enteral precoz puede ser utilizada en la mayora de los
pacientes ya que el ileo secundario a laparotoma y peritonitis es
predominantemente gstrico y colnico, mediante la utilizacin de una
sonda gastrointestinal o una yeyu-nostoma.
6

Nutrir por va enteral a un paciente traumatizado lo ms precozmente
posible siempre que no existan contraindicaciones absolutas aporta
mltiples ventajas:
Apoya el sistema inmunitario.
6

Disminuye la estada hospitalaria.
6

Aporta adecuada relacin costo/beneficio.
6

Disminuye la translocacin bacteriana.
14

Disminuye la atrofia de la mucosa intestinal.
14,27

Aumenta las protenas totales.
27

Aumenta las protenas de la fase aguda.
27

Aumenta la capacidad de fagocitosis por incremento en la
actividad de los macrfagos.
27

Incrementa la produccin de inmu-noglobulinas.
27

Mejora la respuesta de los linfocitos T y B.
27

Mejora la cicatrizacin de los tejidos.
27

Disminuye las tasas de morbilidad y mortalidad.
27

Proporciona ganancia de peso. (Dudrick-Michoacn-1993).
Incrementa la fuerza muscular y el sentimiento de bienestar.
(Dudrick-Michoacn-1993).
Acelera y aporta calidad a la recuperacin, convalescencia y
rehabilitacin (Dudrick-Michoacn-1993).
La experiencia de los autores los llevaron a considerar que la nutricin,
sobre todo por va enteral, combinada con ciertas drogas
inmunomoduladoras, aplicadas antes del desarrollo de las sepsis pudiera
constituir la clave del xito en la teraputica inmunolgica de los
pacientes traumatizados severos.
En la literatura se recogen algunos nutrientes que por su poder
inmunomodulador constituyen elementos importantes en la alimentacin
del paciente traumatizado, como la glutamina, la arginina, algunos
cidos grasos y los nucletidos.
La glutamina es el aminocido ms abundante en el plasma (20 %),
tiene efecto anablico, participa en la biosntesis del DNA y el RNA,
estimula la gluconeognesis heptica y conserva la integridad de la
mucosa intestinal (fig.4)
27,40-42


Metabolismo y actividad de la glutamina.
La arginina mejora la respuesta inmunitaria, participa en la biosntesis
de protenas, estimula la hipfisis para liberar TSH, estimula las
glndulas suprarrenales para la liberacin de hormonas y tiene efecto
timotrfico mejorando la respuesta del linfocito T (fig.5).
27,41-43


. Metabolismo y actividad de la arginina.
Los cidos grasos de cadena corta como el acetato, butirato y
propionato se producen en el colon y aparato gastrointestinal,
constituyen fuente de energa para las clulas intestinales, promueven el
crecimiento de la mucosa intestinal, aumentan la circulacin del colon,
estimulan la cicatrizacin de las heridas y disminuyen la translocacin
bacteriana.
42

cidos grasos poliinsaturados omega-3 y omega-6. Los aceites
vegetales son degradados a cido linoleico y ste a cidos grasos
omega-6 que aumentan la produccin de los metabolitos del cido
araquidnico (prostaglandinas, leucotrienos, tromboxanos), y con ello
las concentraciones de radicales libres y la produccin de IL-1 y FNT.
Provocan atascamiento del sistema retculo-endotelial. Los aceites de
pescado son ricos en cido linolnico, que se degrada en cidos grasos
omega-3, disminuyen las concentraciones de IL-1, IL-6, FNT, PGE-2 y
no producen atascamiento del sistema retculo-endotelial,
desempeando as su papel inmunomodulador. En la actualidad existen
mezclas del 50 % de cido graso omega-3 y 50 % de cido graso
omega-6.
24,27,41-43

Los nucletidos estn formados por un cido fosfrico ms purina o
pirimidina ms pentosa ms ribosa o desoxirribosa y son precursores del
DNA, RNA y ATP, para aumentar as la sntesis de protenas. Actan
como coenzimas y son vitales para mantener la inmunidad celular por
ser mediadores para la proliferacin de los linfocitos T.
27,42,43

Los autores del presente estudio concuerdan con los criterios expuestos
en cuanto al papel inmunomodulador de los nutrimentos mencionados.
Sus propias experiencias al utilizar el IMPACT, que contiene entre otros
elementos L-arginina, cido graso omega-3 y nucletidos, en mltiples
traumatizados complejos con resultados altamente satisfactorios avala
este nutriente.
Muchos de los aspectos que fueron tratados en el desarrollo del trabajo
son an controversiales y se encuentran en estudio en la actualidad, por
lo que se puede afirmar que el metabolismo y la inmunidad en los
traumatismos constituyen para los estudiosos un campo
verdaderamente promisorio, en el cual an queda mucho por investigar.
Conclusiones
Los traumatismos producen en el paciente gran nmero de
mediadores que se pueden clasificar en hormonales, peptdicos y
lipdicos, y cuando las lesiones sobrepasan la tolerancia del
traumatizado esta produccin es anrquica y se traduce como
inmunodepresin.
La disminucin de los componentes y mecanismos del sistema
inmunolgico que intervienen en la respuesta celular y humoral o
en ambas, puede ser medida, prevenida y corregida o al menos
modificada por el equipo mdico con medicamentos y apoyo
nutricional suplementario. Estas acciones a las que pudiera
llamarse inmunomodulacin elevaran la respuesta inmunitaria del
paciente, lo que se traducira en menor incidencia de
complicaciones y mortalidad.
Summary
Traumatisms are a severe and disabling affection that caused 5 450
deaths in Cuba, in 1997. Most of them resulted from generalized sepsis
and multiple systems organ failure, the commonest cause of death in
these patients, despite the progress attained in antibiotic therapy and in
the anesthetic and reanimation techniques. A review of the physiological
alterations they produce was made, making emphasis on their
inmunodepressive effect and differentiating the inflamatory response to
trauma known among the most severe patients as incontrolled and
hypertensive immunohumoral response or malignant inflamatory
response. The role played by the mediators of inflamation in itself, as
well as the ways to fight immunodepression are approached. It was
concluded tha the decrease of the post traumatic immune response may
be measured, prevented and corrected, or at least modified with drugs
and supplementary nutritional support.
Subject headings: WOUNDS AND INJURIES/immunology; WOUNDS AND
INJURIES/metabolism.
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Cirujanos. Generalidades del curso: El propsito, la historia y conceptos
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806.


CITOXINAS E INTERLEUCINAS
Las citocinas pro inflamatorias (TNF-, IL-1, IL-6, IL-8) modulan el
dolor, indirectamente a travs de la liberacin de sustancias como el
xido ntrico, radicales libres de oxgeno, prostaglandinas y aminocidos
excitatorios de la microgla y astrocitos, induciendo a la sensibilizacin
perifrica y central y a la hiperalgesia. la produccin de citocinas se
observa entre dos a cuatro horas despus de la lesin tisular. El
traumatismo produce en el paciente ms de 200 mediadores, que
pueden clasificarse en hormonales (catecolaminas, glucocorticoides,...),
peptdicos (interleucinas-IL-1...IL-13, factor de necrosis tumoral-FNT,
interferones,...) y lipdicos (leucotrienos, prostaglandinas,
tromboxanos,...). Consideran que el detonador es la IL-1. Estos
procesos constituyen la respuesta inflamatoria normal al traumatismo
que se caracteriza por ser restringida.
Algunos estudios han demostrado que la cetamina inhibe la produccin
de citocinas.
Produccin de radicales libres postraumatismos .
Entre los mediadores peptdicos se encuentran las interleucinas
representadas por las abreviaturas IL-1 ... IL-13. Estas recibieron sus
nombres por primera vez en 1981 y originalmente se definieron como
molculas elaboradas por los leucocitos. Sus principales dianas son los
linfocitos T, los linfocitos B, los fibroblastos y el endotelio vascular. Una
de las citocinas ms conocidas es la interleucina-1 (IL-1), pirgeno
endgeno que produce fiebre, mialgias y toma del estado general entre
otros muchos efectos.
Actividad de la interleucina-1.
La interleucina-2 desempea un importante papel en la respuesta a los
traumatismos, es producida por los linfocitos T-cooperadores, estimula
la cicatrizacin por medio de la activacin de los fibroblastos y activa los
monocitos.
Interleucina-3(IL-3). Estimula a los macrfagos para fagocitar hongos
como la candida albicans y el crecimiento de todas las lneas
hematopoyticas
Interleucina-4 (IL-4). Es producida por los linfocitos T, estimula los
macrfagos para producir factor de necrosis tumoral y la produccin de
inmunoglobulinas G y E.
Interleucina-5 (IL-5). Aumenta la produccin de linfocitos B por lo que
incrementa la elaboracin de anticuerpos, es activadora de los
eosinfilos.