MODELO DE ENTREVISTA

*Apellido: .......................................
*Nombres: ................................................
*Sobrenombre o nombre familiar:.............................................................
*Edad: ............................. Fecha de nacimiento: ........................................
*Domicilio: ..................................................................................................
*Barrio: Urbano-Suburbano-Comercial-Residencial-Rural-Industrial.
*Su mdico es el doctor: ................................................................................
*Concurre a que Jardn de Infantes/ Escuela: ...........................................
*Se adapt al grupo?.........
*Peso: ........... *Talla: ............ *Audicin: .....................................
*Lugar que ocupa en la constelacin familiar: ..............................................
+CARACTERES DEL GRUPO FAMILIAR
1)Quines lo integran? Subrayar:Padre-Madre-Hermanos-Tos-Abuelos-Primos
2)Madre: .................................... Edad: .................... Salud: ..........................
Estudios Cursados: ................................................ Ocupacin: ..................
3)Padre: .................................... Edad: .................... Salud: ..........................
Estudios Cursados: ................................................ Ocupacin: ..................
4)Hermanos Varones: ............................................... Edades: .......................
Escuelas a las que asisten: ..........................................................................
Grados/Aos que cursan: ............................................................................
5)Hermanas Mujeres: ............................................... Edades: ........................
Escuelas a las que asisten: ..........................................................................
Grados/Aos que cursan: ............................................................................
6)Se separ durante algn tiempo prolongado de sus padres? .....................
Causas: ........................................................................................................
7)Relaciones de convivencia entre los padres: ..............................................
8) Relaciones de convivencia en el grupo familiar: .......................................
9)Hay en la familia algn familiar que influya en el nio/a?: ......................
10)Con quin se queda el nio/a cuando los padres salen?: .........................
11)Hubo algn cambio en la familia en relacin con el ao anterior? Subrayar:
Nacimiento-Enfermedad-Muerte-Mudanza.
12)Lee alguien para l/ella?: .......... Quin?:.....................Qu le gusta que le
lean?:....................................................................................................
13)Va al cine y/o teatro para nios?: ............................................................
14)Concurre a reuniones de adultos?: .........................................................
15)Mira televisin?: ....... Qu programas?: ..............................................
En qu horarios?: ....................................................................................
16)Le agradan las fiestas?: ........................ La msica?:.............................
+JUEGOS
1)Alguien dirige el juego del nio/a en la casa?: ......... Quin?: ................
Cmo?: ....................................................... Cundo?: ............................
2)Guarda sus juguetes?: ........ Tiene sitio para los mismos?: .....................
3)Le gusta jugar solo?: ........ Con quin lo hace?: ......................................

4)Concurren compaeros de juegos a su casa?: ..........En la calle?: ...........

Juegos reales: ......................................... Imaginarios: ...............................
5)Juega en el patio de su casa?: .......... En la calle?: ..............................
6)Qu clase de juego le gustan ms?: ..........................................................
7)En cuntos hogares juega el nio/a?: ........ Con quin?: .........................
+COMIDA
1)Come el nio/a con la familia?: ......... Cundo?: ...................................
2)Come solo?: ..... Con ayuda?: .....Usa cuchara, tenedor, cuchillo?: .......
3)Tiene buen apetito?: ........ Come entre horas?: ......................................
4)Es sensible a algn alimento?: ..................................................................
5)Cmo muestra su disgusto a algn alimento?: .........................................
6)Cmo resuelve la situacin?: ....................................................................
7)Hay algn otro problema conectado con la comida?: ..............................
Prdida de tiempo?: .... Traga sin masticar?: ......Incapacidad de masticar?...
Mamadera?: ..............
+SUEO
1)A qu hora se acuesta?: .................. Se despierta de noche?: ..................
2)Tiene alguna manera especial de irse a la cama?: .....................................
3)Comparte la habitacin?: .................... Con quin?: ...............................
4)Comparte la cama?: ........................... Con quin?: ................................
5)Tiene algn problema conectado con el sueo?: .......................................
6)Habla de noche?: ................ Tiene pesadillas?: ............... Se levanta?:
7)Duerme siesta?: ................... Necesita luz?: ............................................
+ASEO
1)Se lava las manos y la cara?: ....................................................................
2)Va al bao solo?: .............. Se viste solo?: ................ Con quin?: .......
3)Se peina solo?: .........................................
4)Usa cepillos de dientes?: .........................
+DESARROLLO FSICO Y PSQUICO
1)Embarazo: Subrayar: Normal- A Trmino-Enfermedad durante el embarazo- GolpesCadas-Etc.
2)Parto: Normal-Prematuro - Uso de Frceps-Cesrea
3)Nacimiento prematuro?: .......... Uso de incubadora?: ..........................
4)Problemas respiratorios?: ............ Asfixia?: ........................
5)Usa/ us chupete?: .............
6)Problemas de esfnteres?: ........... De da?: .......... De noche?: ..............
7)Necesita ayuda para ir al bao?: .............. Sabe pedir?: ..........................
8)Posee algn defecto fsico notable?: .........................................................
9)Usa
anteojos
recetados,
zapatos
ortopdicos
o
plantillas
correctoras?: ........................................................................................................................
.
10)Secuela de enfermedades?: ........................................ Convulsiones?: .

11)Deficiencias en el habla?: ...................Tard en hablar y/o caminar?: ..

12)Estado actual de salud?: .........................................................................
Toma medicacin?: .......... Cul y por qu?: ........................................
13)Est en tratamiento mdico?: ............... Dnde?: .................................
Qu enfermedad tuvo?: ...........................................................................
Accidentes?: ............................................................................................
+COMPORTAMIENTO GENERAL (Subrayar lo que corresponde)
1)Se muestra tranquilo-nervioso-obediente-agresivo-cambiante?
2)Se muestra alegre-taciturno-dbil-recio?
3)Es carioso-afectivo-mimoso-consentido?
4)Es sobreprotegido?: ................. Por quin?: ...........................................
5)Tiene hbitos nerviosos?: ............................. Rabietas?: .......................
6)Miedos?: ....................... Celos?: ....................... Tics nerviosos?: .........
7)Qu
cosas
causan
conflictos
con
algn
pariente
respecto
del
nio/a?: .........................................................................................................................
8)De qu manera se soluciona?: ..................................................................
9)Qu clase de control se usa?: ....................................................................
+EDUCACIN SEXUAL
1)Tiene informacin al respecto?: ............... Hace preguntas?: ..................
2)Fueron satisfechas?: .............. Por quin?: ..............................................
3)Problemas al respecto?: ............................................................................

+HISTORIA ESCOLAR:
-Edad de ingreso al jardn:
-Actitud frente al jardn:
+Agrado
+Rechazo
+Duracin del perodo de adaptacin
+Inters manifestado por el nio hacia los juegos, sus compaeros y los adultos:
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*OBSERVACIONES:.......................................................................................................
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