ESQUEMA GENERAL DE LA FUNCION PULMONAR

Introduccin
Las abreviaturas y simbolos usados en este captuloy el resto del libro son de uso universal y pueden consultarse al final de
ste.
ESQUEMA GENERAL DE LA FUNCION PULMONAR
El organismo puede considerarse como una mquina de combustin interna que quema fundamentalmente grasas e hidratos
de carbono y obtiene as la energa que necesita para realizar sus mltiples funciones. Este proceso consume oxgeno y
produce anhdrido carbnico. El aire atmosfrico suministra el primero y recibe el segundo.
Como la combustin tiene lugar en las clulas situadas profundamente en los tejidos, es necesario un medio de conexin con
la atmsfera. Este nexo es la corriente sangunea, que transporta los gases en solucin fsica y en combinaciones
fsicoqumicas.
Se comprende que a mayor trabajo del organismo hay ms gasto energtico y, por lo tanto, mayor necesidad de transporte de
gases entre las clulas y el ambiente. Este se logra aumentando el gasto cardaco con redistribucin del flujo sanguneo hacia
los rganos en actividad que, adems, extraen una mayor cantidad de oxgeno de la sangre que pasa por los tejidos. Por estos
mecanismos se puede llegar a aumentar diez veces el intercambio gaseoso entre clulas y sangre, lo que exige aumentar el
intercambio entre sangre y atmsfera
Este ltimo proceso, o respiracin externa, requiere que la sangre se exponga al contacto con el aire en una amplia superficie,
y para ello fluye por un extenso territorio capilar separado de la atmsfera por una membrana de medio a un micrn de
espesor que prcticamente no interfiere con una rpida difusin gaseosa. Tal superficie vascular no puede, por su extensin
(60-90 m
2
) y su fragilidad, estar en la superficie del cuerpo. En los mamferos el problema se soluciona con la existencia de
los pulmones, que pueden considerarse como una invaginacin del espacio externo hacia el interior del organismo bajo la
forma de vas areas y finalmente, alvolos, los cuales tienen amplio y estrecho contacto con una densa malla capilar. Este
conjunto constituye los pulmones que quedan contenidos y protegidos dentro de la caja torcica que, adems, acta como
elemento motor.
Es evidente que si el aire de los alvolos no se renueva en proporcin a la perfusin sangunea, sta agotar rpidamente el
oxgeno alveolar reemplazndolo por CO
2
. Un fenmeno mecnico, la ventilacin pulmonar, renueva en forma parcial y
peridica el aire alveolar y mantiene dentro del pulmn una composicin adecuada para el intercambio gaseoso o hematosis.
En suma: el pulmn es un intercambiador de gases que recibe, por un lado, aire que se renueva continuamente por accin del
fuelle o bomba toracopulmonar y, por el otro, sangre que se mantiene en circulacin entre tejidos y pulmn por accin de la
bomba cardiaca.
La coordinacin entre la funcin de estos dos sistemas entre s y de ambos con las necesidades del organismo est a cargo del
sistema nervioso, con sus centros respiratorios y circulatorios. La actividad de estos ncleos coordinadores es modulada por
la informacin suministrada por receptores situados en mltiples regiones del organismo.
De acuerdo a lo expuesto, se puede apreciar que la funcin respiratoria es compleja y que requiere de la participacin
coordinada de varios grupos de rganos, uno de los cuales es el aparato respiratorio (Figura I).



Figura I: Esquema simplificado del sistema respiratorio. El oxgeno ambiental llega al alvolo por efecto de la ventilacin
alveolar (V
A
), la cual se distribuye en forma proporcional a la irrigacin que reciben los alvolos. El O
2
luego difunde a
travs de la pared alvolo capilar (D
L
) , pasa a la sangre capilar donde se une a la hemoglobina (Hb), que lo transporta a
travs de las arterias hasta que llega los capilares tisulares de todo el organismo, desde donde difunde hacia las clulas que lo
consumirn. El CO
2
producido en las clulas difunde a los capilares sistmicos y es transportado por las venas hasta el
corazn derecho y de ah al pulmn, donde difunde a los alvolos. La ventilacin eliminar este gas hacia el ambiente. Para
mantener la ventilacin adecuada a los requerimientos metablicos existen sensores a nivel arterial que informan a los
centros respiratorios de la presion de oxigeno y anhidrido carbnico en la sangre.
La separacin del aparato respiratorio del aparato circulatorio, sistema nervioso, tejidos y sangre slo se justifica por razones
didcticas, y con esta misma justificacin abordaremos la funcin respiratoria como si fuera una sucesin de fenmenos o
etapas diferentes:
1. Ventilacin pulmonar: fenmeno mecnico que asegura el recambio del aire contenido dentro de los alvolos.
2. Distribucin y relacin ventilacin/perfusin: renovacin proporcional del aire y de la sangre a cada lado de la membrana
de difusin.
3. Difusin o transferencia: intercambio de gases entre aire y sangre a travs de la membrana alveolocapilar.
4. Transporte de O
2
y CO
2
efectuado por la sangre entre el pulmn y las clulas.
5. Regulacin de la respiracin: conjunto de mecanismos de control de la respiracin y coordinacin con la circulacin,
demandas metablicas, equilibrio acido-base, fonacin, deglucin,etc.
6. Hemodinmica de la circulacin pulmonar.
7. Funciones del espacio pleural.
8. Mecanismos de defensa mecnicos, celulares y humorales, que tienen un importante papel, dado el amplio contacto del
pulmn con los contaminantes ambientales a travs de los ms de 10.000 litros de aire que se ventilan diariamente. Adems,
la entrada al aparato respiratorio est en la faringe y contigua a la boca, cavidades de gran poblacin microbiana.
9. Filtro de partculas que circulan por la sangre (cogulos, agregados plaquetarios, trozos de tejidos, etc.), funcin para la
cual tiene la ventaja ventaja de ser el nico rgano, aparte del corazn, por el cual pasa continuamente el total de la sangre.
10. Actividad metablica local: los neumocitos tipo II elaboran el surfactante, sustancia que regula la tensin superficial en la
interfase aire/liquido en las paredes alveolares y, adems inactivan algunas sustancias circulantes.
11. Reservorio de sangre: por la amplitud y distensibilidad de su lecho vascular.
12. Equilibrio cido base

13. Balance hidrico : el aire inspirado es saturado de vapor de agua en la nariz y vas areas y , al ser expirado es
responsable de un 10-20% del total de la prdida de agua del organismo.
14. Balance calrico: por el mismo mecanismo la respiracin causa el 5-10% de la prdida calorica total del organismo.
La normalidad de estas funciones est ntimamente ligada a la normalidad de su sustrato morfolgico. En el anlisis de la
funcin y clnica recurriremos repetidamente a diferenciar, en este aspecto, tres compartimentos (Figura II) que, si bien son
partes inseparables de un todo, tienen ciertas particularidades que determinan su forma de funcionar, de enfermar y de
manifestar su patologa.


Figura II. Representacin esquemtica de los
compartimientos pulmonares: vas areas (1);
espacios alveolares (2) e intersticio (3).

Los compartimientos que convencionalmente se reconocen son:
Vas areas: elementos de conduccin entre el ambiente y los alvolos.
Espacios alveolares: rea destinada al intercambio gaseoso que se realiza a travs de su contacto con el endotelio
capilar
Intersticio pulmonar: tejido de sostn que forma una vaina a los bronquios y vasos intrapulmonares , contiene
diversos tipos de clulas y la red capilar que envuelve a los sacos alveolares.

A pesar de la separacin en funciones y captulos, en todo momento debe
tenerse presente que el aparato respiratorio es un todo con mltiples
interrelaciones, de manera que el dao de cualquier eslabn debe
considerarse como un problema de toda la cadena.


CAPITULO 2
En este y los prximos captulos nos referiremos mltiples veces a presiones de gases y lquidos en unidades de mmHg
(milmetros de mercurio) o en cmH
2
O (centmetros de agua). Dado que en otros textos y revistas mdicas pueden aplicarse en
forma diferente o usarse la unidad de kPa (kilopascales) es conveniente tener anotadas las equivalencias entre estas unidades
:
1 mmHg = 1,36 cmH
2
O =0,13 kPa
1KPa = 7,5mmHg =10,2CmmH
2
O
MECANICA VENTILATORIA
La ventilacin es un fenmeno bsicamente mecnico que renueva cclicamente el aire alveolar alternando la entrada de aire
o inspiracin y la salida del mismo o espiracin. En relacin con este aspecto, el aparato respiratorio puede ser comparado
con un fuelle, en el que conviene diferenciar los siguientes componentes:
a) Las vas areas, que son tubos de calibre regulable que comunican el ambiente exterior con la superficie de intercambio.
b) El trax, que acta como continente protector del pulmn y motor de la ventilacin.
c) El pulmn, que es, en esencia, una extensa superficie de intercambio gaseoso entre aire y sangre, contenida dentro del
trax que es el motor que lo ventila.
Las caractersticas estructurales y la funcin mecnica de este fuelle pueden describirse a travs de:
1. Dimensiones del fuelle.
2. Presiones que se generan.
3. Fuerzas que lo mueven.
4. Resistencias que se oponen a la ventilacin
5. Flujos resultantes.
6. Rendimiento y eficiencia mecnica.
DIMENSIONES DEL FUELLE: VOLUMENES Y CAPACIDADES
Las dimensiones del fuelle toracopulmonar se miden a travs de su contenido areo. Esta medicin se realiza usualmente con
un espirmetro, una de cuyas formas bsicas se ilustra en la Figura 2-1, en la cual el individuo en estudio respira a travs de
una boquilla dentro de una campana calibrada y sellada por agua.

Figura 2-1. Esquema de un espirmetro: el sujeto respira a travs de
la boquilla (B), dentro de la campana (C), sellada por agua (A). Los
movimientos de la campana son transmitidos a la plumilla (P) que
inscribe los movimientos respiratorios sobre un quimgrafo (Q).
Los desplazamientos de esta campana, producidos por la entrada y salida de aire, se transmiten a un elemento inscriptor que
traza una curva en un papel que corre a una velocidad conocida y regulable. En la actualidad la mayora de los espirmetros
miden los volmenes integrndolos a partir de los flujos respiratorios, que se miden con un neumotacgrafo y entregan los
valores calculados por un programa computacional.

La curva obtenida en un espirmetro de agua durante la respiracin espontnea, en reposo y en maniobras de inspiracin y
espiracin mximas, permite diferenciar varios niveles y volmenes(Fig. 2-2).

Figura 2-2. Volmenes y capacidades pulmonares. Los niveles de
inspiracin mxima, reposo inspiratorio y espiratorio, espiracin
mxima determinan los volmenes de reserva inspiratoria (VRI),
corriente (VC), de reserva espiratoria (VRE) y residual (VR). La
suma de distintos volmenes resulta en las capacidades inspiratorias
(CI), residual funcional (CRF), vital (CV) y pulmonar total (CPT).
En primer lugar se pueden diferenciar 4 niveles:
a) Nivel de final de espiracin normal.
b) Nivel de final de inspiracin normal.
c) Nivel de inspiracin mxima.
d) Nivel de espiracin mxima.
Convencionalmente las cantidades de aire comprendidas entre dos niveles contiguos se denominan volmenes, y la suma de
dos o ms de stos, capacidades. Se distinguen 4 volmenes :
1. Volumen corriente (VC): cantidad de aire que entra en una inspiracin o sale en una espiracin, en las condiciones de
actividad que se especifiquen (reposo, ejercicio).
2. Volumen de reserva inspiratoria (VRI): cantidad mxima de aire que se puede inspirar por sobre el nivel de inspiracin
espontnea de reposo.
3. Volumen de reserva espiratoria (VRE): mxima cantidad de aire que se puede expulsar a partir del nivel espiratorio
espontneo normal.
4. Volumen residual (VR): cantidad de aire que queda en el pulmn despus de una espiracin forzada mxima. Este
volumen no puede medirse con el espirmetro.
Las capacidades son tambin 4:
1. Capacidad pulmonar total (CPT): cantidad de gas contenido en el pulmn en inspiracin mxima. Corresponde a la suma
de los cuatro volmenes ya descritos.
2. Capacidad vital (CV): cantidad total de aire movilizado entre una inspiracin y espiracin mximas. Incluye el volumen
corriente y los volmenes de reserva inspiratoria y espiratoria.
3. Capacidad inspiratoria (CI): mximo volumen de gas que puede inspirarse a partir de una espiracin normal. Comprende
los volmenes corriente y de reserva inspiratoria.
4. Capacidad residual funcional (CRF): volumen de gas que permanece en el pulmn al trmino de la espiracin normal;
representa la suma del volumen residual y volumen de reserva espiratoria.
Estas subdivisiones tienen una significacin fisiolgica que pasaremos a analizar en sus principales aspectos.
VOLUMEN CORRIENTE
En los adultos, en la respiracin espontnea en reposo se inspiran y espiran en cada ciclo respiratorio entre 400 y 600 ml,
cantidad que se repite en forma bastante regular y se denomina volumen corriente, por ser el que se mueve o corre. Esta
cantidad es aproximadamente slo una dcima parte de lo que el pulmn puede movilizar, existiendo, por lo tanto,
importantes reservas de inspiracin y espiracin, a las cuales se recurre cuando aumentan las demandas por ejercicio fsico,
fonacin, risa, llanto, etc.
CAPACIDAD VITAL
Esta capacidad est constituida por la suma del volumen corriente y las reservas inspiratoria y espiratoria. Representa el
mximo de aire que se puede movilizar en una sola maniobra respiratoria. En 1846, John Hutchinson desarroll el mtodo de
medicin an vigente y sent las bases para su aplicacin clnica. Por estimar que revelaba la potencialidad de vida del
individuo la denomin capacidad vital,
La capacidad vital se mide directamente en un espirmetro, y los valores encontrados se expresan directamente en litros o
mililitros y como porcentaje de un valor terico predeterminado o de referencia, que depende de la talla, edad y sexo del
individuo. Estos valores son promedios que se han calculado a partir de mediciones realizadas en grupos de sujetos normales
no expuestos a riesgos inhalatorios que pudieran alterar su funcin ventilatoria. Debido las diferentes caractersticas de las
poblaciones estudiadas y los variables criterios de calificacin de "normalidad" que se han usado, los valores de referencia
resultantes difieren y no se ha llegado a establecer una tabla de valores de aplicabilidad universal. En Chile se han utilizado
principalmente los valores determinados por Knudson en poblacin norteamericana, usados en Chile por ser los mejor
elaborados hasta ese momento. Posteriormente estudios nacionales demostraron algunas diferencias importantes por lo que la
Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias, tras un anlisis de esta informacin, ha publicado tablas que se recomienda
aplicar a nuestra poblacin .(Revista Chilena Enfermedades Respiratorias 2010; Vol. 26 - N 1)
Es importante tener presente que el valor de referencia es un promedio con mrgenes de variacin de 20 a 25%, lo que puede
conducir a serios errores de interpretacin. Supongamos el siguiente ejemplo: una persona normal que, de haber sido
examinado cuando estaba sano, hubiera tenido una CV de 120% del valor terico promedio, presenta una enfermedad
pulmonar que reduce su CV a un 85% del mismo promedio terico. Este ltimo valor deber ser informado como "dentro de
los lmites normales", aunque para el paciente significa una prdida de un tercio de su capacidad vital. Por esta razn es
importante instruir a la persona sana que se hace una espirometra en un examen de salud o en un examen pre-ocupacional,
que guarde siempre sus resultados ,ya que as contar con un valor de referencia personal.
Los valores tericos se expresan en las condiciones fsicas que imperan dentro del aparato respiratorio, o sea, a 37C, a la
presin ambiental y saturados de vapor de agua, condicin que se denomina BTPS (body temperature, ambient pressure,
saturated = temperatura corporal, presin ambiental y saturado de vapor de agua). Como las mediciones clnicas se realizan
en un espirmetro a una temperatura muy inferior a 37C, el volumen de aire espirado se reduce a uno menor que el que
ocupaba dentro del pulmn, por lo que es necesario corregirlo. Para ello el volumen medido a la temperatura y presin
ambientales y saturado de vapor de agua (ATPS: ambient temperature and pressure, saturated) se multiplica por un factor de
correccin, que lo convierte a BTPS. Este valor es el que se compara con el valor terico, expresndose como porcentaje de
ste. Los espirmetros actuales entregan los valores corregidos a BTPS
La CV depende de la correcta integracin entre la generacin y la conduccin de los estmulos respiratorios, de la capacidad
muscular respiratoria, de la mecnica esqueltica y del estado del pulmn. El nivel de inspiracin mxima, lmite superior de
la CV, no est determinado por impedimentos mecnicos sino por reflejos propioceptivos generados en el pulmn distendido,
que frenan la contraccin muscular. Esto explica que en el cadver con el trax abierto, ste pueda distenderse hasta un
mayor volumen.
Dada la amplia reserva del fuelle, las alteraciones funcionales leves suelen pasar inadvertidas para el paciente, pero pueden
ser captadas en la medicin de la CV. Esta puede disminuir por mltiples mecanismos, que pueden reducirse a dos tipos
fundamentales: los trastornos obstructivos que reducen la CV por aumento del volumen residual atrapado en el pulmn y los
trastornos restrictivos que, como su nombre lo indica, restringen el volumen del pulmn utilizable, debido a ocupacin o
colapso de alvolos, infiltracin del intersticio, ocupacin del espacio pleural, restricciones a la movilidad del trax,
debilidad muscular, etc. Al referirnos a la fisiopatologa del aparato respiratorio analizaremos estos aspectos con mayor
detalle.
VOLUMEN RESIDUAL Y CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL
El volumen residual (VR) es el aire que queda en el pulmn despus de una espiracin forzada mxima, por lo que no se
puede medir en la espirometra, debiendo recurrirse a mtodos indirectos de mayor complejidad. Sumado al volumen de
reserva espiratoria, constituye la capacidad residual funcional (CRF), que es la cantidad de gas que se mantiene en el pulmn
durante la respiracin espontnea, cumpliendo diversas funciones:
a) Permite que la composicin del aire alveolar oscile muy levemente, ya que los 2 a 3 litros de gas que permanecen en el
pulmn diluyen el aire inspirado, impidiendo cambios bruscos en la composicin del aire alveolar. Si el aire alveolar se
recambiara totalmente por aire atmosfrico, el CO
2
de la sangre venosa al llegar al alvolo se liberara explosivamente en
forma de burbujas y se produciran cambios bruscos y violentos en el equilibrio cido base.
b) Sirve como reservorio de oxgeno, lo que permite que la sangre siga removiendo este gas del pulmn en forma continua
durante la espiracin y en perodos cortos de apnea.
c) Mantiene un volumen alveolar mnimo que da estabilidad a los alvolos, impidiendo su colapso, situacin que exigira
generar grandes presiones para volver a expandirlos La capacidad residual funcional est determinada por la interaccin de
las fuerzas elsticas del pulmn, que tienden al colapso, y las del trax, que tienden a la expansin. Su posicin de equilibrio
corresponde al nivel de final de espiracin en reposo.
Para llegar al volumen residual la espiracin forzada tiene que vencer la elasticidad torcica, siendo finalmente limitada por
reflejos propioceptivos toracopulmonares y por el cierre de las pequeas vas areas. Este ltimo fenmeno se debe a que la
disminucin del volumen pulmonar reduce la traccin elstica que el parnquima pulmonar ejerce sobre los bronquolos,
mantenindolos abiertos. Por el envejecimiento normal de los elementos elsticos del pulmn, este fenmeno de cierre se
acenta con la edad, con lo que el VR aumenta, representando una fraccin progresivamente mayor de la capacidad pulmonar
total (30% hasta los 35 aos y 40% sobre los 50 aos).
En cifras absolutas, el VR de un hombre de 20 aos, 1,70 m de estatura, con una CPT de 6 L, es de aproximadamente 1,8 L.
Existen valores de referencia que permiten establecer si el paciente tiene alteraciones o no de los volmenes y capacidades.

PRESIONES EN APARATO RESPIRATORIO
En la compleja interrelacin entre trax, pulmn y ventilacin, intervienen fuerzas y se generan presiones oscilantes que
analizaremos en relacin con los fenmenos mecnicos pertinentes (Fig. 2-3).

Figura 2-3. Presiones respiratorias en condiciones estticas y durante la
respiracin tranquila.Las presiones se expresan como diferencia en
relacin a la presin atmosfricaque en fisiologa respiratoria se considera
como cero.La presin alveolar (Palv) es la suma algebraica de la presin
elstica del pulmn (Pel) y de la presin pleural (Ppl). En condiciones
estticas la presin transpulmonar (P tp = P boca - P pl) es idntica a la
presin elstica del pulmn, ya que P boca = P alv. En cambio, en
condiciones dinmicas de inspiracin o espiracin los cambios de presion
pleural , debidos cambios de volumen del torax, producen una gradiente
entre alveolo y boca de diferente direccion en inspiracion y espiracion.
Las presiones con que nos encontraremos son las siguientes :
a) Presin atmosfrica. En fisiologa respiratoria convencionalmente se la considera como punto de referencia cero,
expresndose las dems presiones como diferencias positivas o negativas
b) Presin en la boca o entrada del aparato respiratorio. En situacin esttica, sin flujo de aire y con la boca y glotis abiertas ,
es de cero , o sea, igual a la atmosfrica y a la de las vas areas y alvolos. Cuando hay movimientos respiratorios oscila
levemente por encima o por debajo de la presin atmosfrica, segn la fase de la respiracin.
c) Presin en las vas areas. Es la que impulsa el flujo areo , segn la direccin de ste, es decreciente hacia el alvolo o
hacia la boca.
d) Presin alveolar. En condiciones estticas y con la glotis abierta es igual a la presin atmosfrica, pero, por efecto de los
movimientos del trax, se hace mayor o menor que la de la boca, generando el flujo a travs de las vas areas.
e) Presin pleural (Ppl). En la respiracin espontnea es habitualmente subatmosfrica o negativa, porque el tamao de
reposo del pulmn es menor que el del trax. En la Figura 2-4 se ilustra la situacin observada al final de espiracin tranquila
(CRF), en que el conjunto trax-pulmn est en equilibrio.

Figura 2-4. Posicin de reposo del trax (T), pulmn (P) y del
conjunto trax-pulmn (PT). A nivel CRF el trax y el pulmn se
encuentran alejados de su posicin de reposo y traccionan en
sentidos opuestos sobre el espacio pleural, determinando la
negatividad de su presin.

La posicin de reposo del pulmn aislado se encuentra por debajo de la CRF, y la posicin de reposo del trax por sobre la
CRF. Por consiguiente, a este volumen pulmonar el espacio pleural est sometido a fuerzas opuestas que tienden a ampliarlo
y, como este espacio es cerrado, en su interior se desarrolla una presin negativa . La Ppl puede medirse directamente
insertando una aguja en el espacio pleural, pero en estudios fisiolgicos habitualmente se evala en forma indirecta a travs
de la presin intraesofgica, que la representa adecuadamente y cuya medicin es menos invasiva. Para ello, se introduce un
catter plstico provisto de un baln de ltex en su extremo hasta el tercio inferior del esfago. Las presiones as registradas
representan la presin pleural media.
f) Presiones transmurales: el volumen de rganos o estructuras huecas y distensibles, como el pulmn y el trax, es
determinado en parte por la diferencia de presiones en su interior y exterior o presin transmural.Si la presin interior es mas
alta que la exterior el volumen de la estructura aumenta y si es menor ,el volumen se reduce

Presin transpulmonar (Ptp) es la diferencia entre la presin en la boca y la presin pleural. En condiciones
estticas determina el grado de distensin del pulmn y en condiciones dinmicas debe, adems, vencer las resistencias
opuestas al movimiento del aire
. Presin tras-torcica: es la diferencia entre la presin pleural y la atmosfrica

Lo esencial de lo expuesto es que la ventilacin es determinada por las
diferencias de presin entre la atmsfera y el alveolo que oscilan por efecto de la
actividad rtmica de los msculos respiratorios en combinacin con la elasticidad
toracopulmonar y las resistencias opuestas al flujo areo

MUSCULATURA RESPIRATORIA
Desde el punto de vista funcional, puede considerarse que el trax se extiende desde el cuello hasta la pelvis e incluye,
adems de la caja torcica propiamente tal, el diafragma y el abdomen. Esta cavidad tiene dos componentes rgidos: la
columna vertebral y la pelvis, cuya forma no es modificada por la contraccin de los msculos respiratorios. En cambio, las
paredes anterior y laterales se desplazan directamente por la accin muscular e indirectamente por los cambios de presin que
sta provoca. En la Tabla 2-1 se indican los msculos respiratorios ms importantes.
TABLA 2-1. ROL DE LOS MUSCULOS
RESPIRATORIOS
INSPIRATORIOS
Utilizados durante respiracin
tranquila
Diafragma
Escalenos
Paraesternales
Accesorios de la inspiracin Esternocleidomastoideo
Trapecio
Pectorales
Fijadores de la pared torcica Intercostales externos
ESPIRATORIOS
Utilizados en espiracin forzada, Intercostales internos
Abdominales
La respiracin en reposo es sostenida bsicamente por el diafragma, pero, para que su accin sea eficaz, es necesario que los
msculos intercostales externos estabilicen el trax impidiendo que ste se hunda cuando se contrae el diafragma, lo que es
especialmente importante en recin nacidos.Dado que la elasticidad del pulmn y trax cooperan pasivamente en la
respiracin el gasto energtico de los msculos respiratorios durante el reposo representa slo un 4% del gasto total del
organismo, pudiendo aumenta 15 a 20 veces durante el ejercicio
Durante la espiracin tranquila no hay actividad de los msculos espiratorios, ya que esta fase es un fenmeno elstico
pasivo. Sin embargo, el diafragma se mantiene en contraccin decreciente al comienzo de la espiracin, evitando que el
pulmn se desinfle bruscamente por efecto de la retraccin elstica del pulmn. Si la ventilacin aumenta sobre 20 litros por
minuto se agrega la contraccin activa de los msculos espiratorios abdominales. Sobre los 40 litros por minuto, como ocurre
durante un ejercicio fsico intenso, se suman los msculos accesorios de la inspiracin, y si la ventilacin sobrepasa los 100
litros por minuto, como sucede en la ventilacin mxima voluntaria, se reclutan todos los msculos torcicos y abdominales
que tienen alguna accin respiratoria. Los msculos espiratorios tambin entran en accin al soplar forzadamente, toser,
cantar, tocar instrumentos de viento,etc
DIAFRAGMA
El diafragma es el principal msculo de la respiracin y se contrae con una frecuencia de por lo menos 10 veces por minuto
durante toda la vida. Esta actividad continua es posible debido a que, si bien es un msculo esqueltico estriado, tiene
caractersticas bioqumicas y enzimticas que lo asemejan al miocardio: su contenido de mitocondrias y citocromo-oxidasas,
su capacidad de metabolizar lactato y su flujo sanguneo son intermedios entre los msculos esquelticos y el miocardio.
Estas cualidades permiten que el diafragma cumpla su papel de rgano esencial para toda la vida. Este carcter crucial del
diafragma se ve confirmado por el hecho de que en insuficiencias circulatorias graves, como el shock, son el diafragma, el
corazn y el cerebro los rganos que reciben prcticamente todo el flujo sanguneo disponible, quedando el resto del
organismo con una mnima irrigacin.
El diafragma tiene una morfologa nica entre los msculos esquelticos: forma una estructura en forma de cpula entre el
trax y el abdomen cuyas fibras nacen de un tendn central dispuesto en forma horizontal a nivel del apndice xifoides y se
dirigen radial y caudalmente hacia sus inserciones perifricas. Una parte de ellas se inserta en las 6 costillas inferiores y el
esternn (diafragma costal), y la otra, en las primeras vrtebras lumbares (diafragma crural). Est inervado por los nervios
frnicos cuyas races se originan desde C3 a C5.
El flujo sanguneo lo recibe de las arterias mamaria interna, intercostales y frnicas inferiores, que presentan abundantes
anastomosis entre ellas y forman una red alrededor del tendn central. Esta buena perfusin del diafragma permite que su
flujo sanguneo pueda aumentar 5 a 6 veces cuando trabaja contra una carga respiratoria fisiolgica o patolgicamente
aumentada.
Para comprender el efecto inspiratorio de la contraccin diafragmtica es necesario tener presente la particular disposicin
anatmica de este msculo (Figura 2-5).


Figura 2-5. Mecnica de la contraccin del diafragma. Al nivel de
CRF una parte importante del diafragma est en contacto directo con la
pared costal, formando la zona de aposicin (Z.A.).Al descender hacia
el abdomen la contraccin del diafragma incrementa el tamao del
trax aumentando su dimetro vertical . El aumento de los dimetros
anteroposterior y lateral se debe a la transmisin de la presin positiva
abdominal a la caja torcica a travs de la zona de aposicin que eleva
e las costillas inferiores con un movimiento en asa de balde.
Las fibras del diafragma parten del tendn central en forma radiada y, en su primera porcin, forman las cpulas
diafragmticas dispuestas horizontalmente con su convexidad hacia el trax. Hacia la periferia las fibras toman una direccin
crneo-caudal, adosndose a la cara interna de la caja torcica, para finalmente insertarse en las costillas inferiores. Se forma
as una zona de aposicin, que permite que la presin intraabdominal acte sobre la parrilla costal inferior. En posicin de
pies, la zona de aposicin representa 1/3 de la superficie endotorcica del msculo. Estas caractersticas morfolgicas
determinan que la contraccin del diafragma aumente el tamao del trax en todos sus ejes a travs de los siguientes
mecanismos:
a) El acortamiento de las fibras diafragmticas produce el aplanamiento de las cpulas, que se desplazan hacia el abdomen,
aumentando el eje longitudinal del trax y subiendo la presin abdominal.
b) El acortamiento en sentido crneo-caudal de las fibras de la zona de aposicin levanta las costillas y, por la forma en que
stas articulan con la columna vertebral, las desplaza hacia afuera (movimiento en asa de balde). Para que esta accin ocurra,
se requiere que exista un mecanismo que impida que el tendn central del diafragma descienda libremente hacia el abdomen.
Esto se logra por la resistencia que oponen en conjunto el contenido del abdomen y la tonicidad de sus msculos. La fijacin
de la cpula diafragmtica as lograda provee a las fibras diafragmticas del punto de apoyo necesario para levantar las
costillas.
c) El aumento de la presin intraabdominal durante la inspiracin se transmite, a travs de la zona de aposicin, a la caja
torcica inferior contribuyendo tambin a su expansin. La magnitud de este efecto depende del tamao del rea de aposicin
y del grado en que aumenta la presin intraabdominal.
Un factor que afecta importantemente la accin del diafragma es el volumen pulmonar. A medida que ste aumenta,como
sucede en el enfisema, la elongacin del msculo al final de espiracin es menor con la consiguiente reduccin de eficacia en
la inspiracin que sigue. Adems, el rea de aposicin se reduce progresivamente para desaparecer cuando el pulmn se
acerca a su capacidad mxima (CPT). En ella las fibras diafragmticas se disponen perpendicularmente a la pared costal, y su
contraccin puede traccionar hacia adentro el borde inferior de la caja torcica, en lugar de elevarlo.
La presin generada por el diafragma se estudia en fisiologa y fisiopatologa registrando las presiones que se generan al
nivel del trax (presin intraesofgica) y del abdomen (presin intragstrica) cuando el diafragma se contrae. A medida que
progresa la inspiracin la presin pleural se hace ms negativa y la abdominal ms positiva y la diferencia de presin que se
produce entre el abdomen y el trax como consecuencia de la contraccin del diafragma se denomina presin
transdiafragmtica (Pdi). Durante la respiracin tranquila el cambio de presin transdiafragmtica es de aproximadamente de
11 cm H
2
O . determinado por un aumento de 7 cm H
2
O en la presin abdominal y una disminucin de 4 cm H
2
O en la
presin torcica.

EVALUACION DE LA FUNCION MUSCULAR RESPIRATORIA
Por la forma de insercin y tipo de efectos que tiene la musculatura respiratoria, resulta imposible medir directamente las
caractersticas que se miden fcilmente en un msculo esqueltico: fuerza generada, velocidad de contraccin y grado de
acortamiento. Por ello se usan las presiones como ndice de fuerza ; el flujo areo alcanzado, como ndice de velocidad de
contraccin, y el cambio de volumen pulmonar como expresin del acortamiento muscular.
Al igual que otros msculos esquelticos, la fuerza de los msculos respiratorios depende de su longitud inicial. In vitro, la
relacin tensin-longitud de estos msculos es del tipo Frank-Starling e in vivo se puede obtener una curva similar,
relacionando las presiones transdiafragmticas mximas (tensin) con los volmenes pulmonares a que fueron medidas ya
que, como se dijo, estos ltimos son ndices de la longitud de los msculos respiratorios (Figura 2-6).


Figura 2-6. Relacin longitud-tensin del
diafragma aislado. La mxima tensin activa
durante una contraccin isomtrica se alcanza
con una longitud levemente superior a la
longitud de reposo (L), que corresponde,
aproximadamente, a la longitud del diafragma
al final de espiracin normal o CRF. El
acortamiento del msculo hasta cerca de CPT
disminuye acentuadamente su capacidad de
generar tensin.
En esta curva, se puede apreciar que el diafragma genera la mxima tensin cuando se encuentra elongado entre un 5 a 10%
por encima de su longitud de reposo, o sea, al final de una espiracin forzada. Si en estas condiciones se le aplica un estmulo
mximo, ya sea voluntario o elctrico, se obtiene la mxima presin que es capaz de generar. Cuando el diafragma se
encuentra acortado, la presin que puede generar ante un mismo estmulo disminuye en forma considerable: al 75% de su
longitud de reposo, la presin corresponde slo a un 20% de la mxima.
Esta cacracterstica explica que los msculos inspiratorios generen su mxima presin al nivel de volumen residual,
condicin en que se encuentran elongados. Por el contrario, los msculos espiratorios tienen su mxima fuerza en el nivel de
capacidad pulmonar total.
El parmetro de fuerza muscular inspiratoria ms usado en clnica es la presin inspiratoria mxima (PIMax) que se mide
realizando , al nivel de CRF, un esfuerzo inspiratorio voluntario mximo, contra una vlvula con la rama inspiratoria ocluida.
En esta maniobra se mide la fuerza de todos los msculos inspiratorios en conjunto y tiene la ventaja de ser simple y no
invasiva. Adems de medir el nivel mximo de presin inspiratoria alcanzada, debe determinarse el nivel que el paciente
mantiene un segundo despus de alcanzado el mximo (Presin inspiratoria mxima sostenible).
La fuerza mxima que desarrollan los msculos inspiratorios depende de la edad del individuo: el valor ms alto se alcanza
alrededor de los 20 aos y decrece a razn de 0,5 cmH
2
O por ao de edad. Las mujeres generan aproximadamente un 75% de
las presiones mximas que generan los hombres. Las cifras normales de PImax para un sujeto pueden predecirse a partir de
su sexo y edad, pero el rango de variacin del valor as calculado es muy amplio por diferencias individuales de contextura
general, estado nutricional y actividad fsica. En todo caso, se considera como reducido un valor inferior a 70 cm H
2
O para
los hombres y de 50 cm H
2
O para las mujeres.
Durante la respiracin tranquila existe una importante reserva muscular, ya que normalmente se utiliza menos del 10% de la
presin transdiafragmtica mxima (Pdi max). En condiciones de mayor exigencia ventilatoria, este porcentaje aumenta, pero
mientras no se sobrepase el 40% de la Pdi max, la ventilacin se puede mantener indefinidamente, siempre que la duracin
de la espiracin sea normal (60% de la duracin total del ciclo respiratorio), ya que es en esta fase cuando los msculos
inspiratorios descansan y se recuperan. El uso de presiones superiores al 40% de la capacidad mxima conduce a fatiga
muscular inspiratoria: un individuo normal usando el 60-70% de su Pdi max no tolera ms de 4 a 5 minutos. Por otra parte, la
fatiga se puede producir con porcentajes menores de Pdi max si se alarga el tiempo inspiratorio, reducindose el tiempo de
reposo espiratorio.
La musculatura espiratoria tiene un rol menos crtico porque la espiracin normal es un fenmeno pasivo que se produce
gracias a la energa elstica acumulada durante la inspiracin. La musculatura espiratoria entra en actividad slo cuando la
ventilacin est muy aumentada, cuando existen obstculos espiratorios o durante la tos. Las alteraciones de la musculatura
espiratoria revisten especial gravedad en los pacientes con compromiso muscular o neurolgico, en quienes la menor eficacia
de la tos facilita las infecciones respiratorias.

En suma lo bsico es que durante la inspiracin en reposo los msculos deben vencer la
fuerzas de retraccin elsticas y las resistencias friccionales, mientras que en la espiracin
lo msculos no intervienen, bastando la retraccin elstica como fuerza impulsora. Slo
en la espiracin forzada contra algn obstculo y cuando la ventilacin excede a 20 L/min
se activan los msculos espiratorios.

RESISTENCIAS VENTILATORIAS
Para lograr la movilizacin del aire, los msculos respiratorios deben vencer dos tipos de fuerzas que se oponen a ello:
1. La elasticidad de pulmn y trax que tienden a mantener estas estructuras en su posicin de equilibrio de final de
espiracin. Este obstculo, denominado elastancia, tiene la particularidad de que la energa que se invierte en vencerlo se
recupera al dejar que el cuerpo deformado vuelva por s mismo a su posicin de partida. En el caso del pulmn, esta se opone
a la inspiracin y es propulsora de la espiracin en cualquier nivel de volumen pulmonar. La situacin para el trax es ms
compleja: en forma simplificada puede decirse que esta estructura se expande fcilmente cuando el volumen pulmonar est
sobre la CRF, y que se resiste a reducir su volumen bajo este nivel.
La elasticidad del sistema respiratorio en globo, pulmn y trax acoplados, es el balance entre la elasticidad de ambos
componentes. El punto de reposo del sistema corresponde al final de una espiracin tranquila (CRF) y la elastancia del
sistema se opone tanto a la inspiracin como a parte de la espiracin. En suma: la elastancia del pulmn es la principal fuerza
elstica que se opone a la inspiracin normal, mientras que en la espiracin forzada bajo CRF (tos), la elastancia del trax es
la principal fuerza que deben vencer los msculos espiratorios.
2. Las resistencias friccionales que se deben principalmente al roce del aire en las vas areas y, en menor grado, a la
friccin interna de los tejidos del aparato respiratorio. La energa invertida en vencer estas resistencias no es recuperable.
Determinantes de la elasticidad pulmonar y torcica
Como se dijo, un cuerpo elstico se caracteriza por recuperar, sin nuevo gasto energtico, su posicin o forma original
cuando cesa la fuerza externa que lo deform. La elasticidad del pulmn es producto de diversos factores:
a) La estructura fibro-elstica del parnquima pulmonar.
b) La tensin superficial en la interfase aire-lquido alveolar.
c) El tejido elstico y conectivo de vasos y bronquios.
d) El contenido de sangre del lecho vascular pulmonar.
Slo nos detendremos en los dos primeros factores - malla elstica y la tensin superficial, pero antes veremos los mtodos
que permiten estudiar la elastancia global y su resultante, la distensibilidad, con el solo objetivo de explicar mejor los
conceptos ya que su ejecucin corresponde al area de la especializacion.

MEDICION DE LA ELASTICIDAD Y DISTENSIBILIDAD
.Existen varios mtodos para estudiar las propiedades elsticas del pulmn, pero solo consideraremos el ilustrado en la figura
2-9 que permite proyecciones importantes a la clnica.En ella se muestran trazados de volumen pulmonar y Ptp simultneos,
obtenidos en un sujeto normal que hace una inspiracin mxima y luego espira escalonadamente, deteniendo la respiracin
en volmenes decrecientes. Se registra la Ptp correspondiente a cada volumen y con estos datos se construye la curva P-V
ilustrada en la Figura 2-10.


Figura 2-9. Medicin de curva presin-volumen
pulmonar: trazados de volumen pulmonar (V) y
presin transpulmonar (Ptp). El sujeto inspira hasta
CPT y luego espira escalonadamente hasta volumen
residual. En cada detencin se mide el volumen
pulmonar y la presin transpulmonar
correspondiente,paraconstruir la curva presin-
volumen pulmonar de la Figura 2-10.


Figura 2-10. Curva de presin-volumen pulmonar
obtenida de los trazados de la Figura 2-9. La
distensibilidad pulmonar disminuye progresivamente
al aumentar el volumen pulmonar: la distensibilidad
entre 3 y 3,5 L es de 500 ml / 2 cm H
2
O = 250 ml/cm
H
2
O. En cambio, entre 4 y 4,5 L la distensibilidad es
500 / 5 =100 ml/cm H
2
O.

Se puede observar que, la distensibilidad disminuye progresivamente al aumentar el volumen pulmonar y que para lograr la
capacidad pulmonar total se necesitan alrededor de 30 cm/H. . Las curvas PV de individuos normales varan con la edad, ya
que el pulmn se va haciendo ms distensible con el envejecimiento
.La curva tambin vara por alteraciones patolgicas de las propiedades elsticas del pulmn en estudio (Fig. 2-11):
.

Figura 2-11. Curvas presin-volumen pulmonar en
fibrosis y enfisema pulmonar. En la fibrosis pulmonar
la curva P-V se hace ms horizontal, se desplaza hacia
abajo y a la derecha, con disminucin de CRF y CPT.
En el enfisema pulmonar la curva P-V es ms vertical,
est desplazada hacia arriba y a la izquierda con
aumento de CRF y CPT.

En el enfisema el pulmn se hace ms flcido por la destruccin de tabiques alveolares elsticos, la curva es ms vertical y
est desplazada hacia la izquierda. Esto significa que para un determinado cambio de presin el cambio de volumen
producido es mayor y que las presiones transpulmonares que es necesario desarrollar son bajas. Existe, por lo tanto, una
distensibilidad pulmonar aumentada, que si bien facilita la inspiracin, significa una disminucin de la retraccin elstica,
necesaria para la espiracin y para evitar el colapso de las pequeas vas areas que carecen de cartlago. En cambio, en la
fibrosis pulmonar, en que hay reemplazo del tejido pulmonar elstico por tejido colgeno rgido, esta curva se hace ms
horizontal y se desplaza hacia la derecha, lo que significa que para alcanzar un volumen determinado la magnitud de la
presin transpulmonar que se deber generar ser mucho mayor, o.sea, aumenta el trabajo respiratorio
Medida en esta forma, la distensibilidad del pulmn aparece menor en nios y personas pequeas. Ello no se debe a que sus
pulmones sean ms rgidos, sino a que un determinado cambio de volumen puede significar una distensin muy importante
para un pulmn pequeo, mientras que slo representa una fraccin de la distensin potencial para un pulmn grande. Este
factor de distorsin se corrige calculando el cambio por litro de volumen pulmonar, o sea, dividiendo la distensibilidad
absoluta por la CRF del pulmn. Se obtiene as la distensibilidad especfica, que es independiente del tamao pulmonar. Su
valor, tanto en nios y adultos normales, es de 50 a 60 ml / cm H
2
O por cada litro de CRF.
En clnica slo excepcionalmente es necesario medir la distensibilidad, siendo suficiente deducir su estado segn la
enfermedad del paciente y considerar las concrescencias fisiopatlgicas correspondientes.
Hasta el momento slo hemos considerado la distensibilidad y retraccin elstica del pulmn, pero los msculos respiratorios
tambin tienen que vencer la elasticidad y la resistencia friccional de los tejidos del trax., que representan alrededor de un
40% de las resistencias totales del aparato respiratorio.La figura 2-12 ilustra la inter-relacin de las resistencia pulmonares y
torcicas


Figura 2-12. Propiedades elsticas del pulmn, trax y sistema respiratorio en conjunto. En un sujeto normal la curva P-V
del pulmn muestra que su posicin de reposo o colapso est por debajo del VR. En cambio, la posicin de reposo del trax
est situada aproximadamente en el 60% de la CV. La curva P-V del sistema respiratorio se construye a travs de la suma
algebraica de las curvas del pulmn y trax. Puede apreciarse posicin de reposo (CRF) del sistema respiratorio se alcanza
aproximadamente a un 30% de la CV, volumen en el cual las presiones del pulmn y trax son de igual valor, pero de sentido
opuesto. De lo anterior se deduce que en la inspiracin corriente que parte desde este punto la elasticidad del trax se suma a
la accin de la musculatura inspiratoria.

Puede apreciarse que la curva P-V del sistema respiratorio (trax y pulmn en conjunto) tiene forma de S itlica con su
punto de reposo al nivel de capacidad residual funcional y que, a volmenes altos, el conjunto trax-pulmn ejerce una
presin positiva tendiente a disminuir el volumen del sistema y volver a la posicin de reposo. Al nivel de inspiracin
mxima o capacidad pulmonar total, esta presin es de alrededor de 40 cm H
2
O. Por el contrario, en volmenes inferiores a la
CRF el sistema ejerce una presin negativa que tiende a aumentar el volumen pulmonar hasta volver a la posicin de reposo.
Al nivel de volumen residual esta presin es de -40 cm H
2
O. La medicin de la curva P-V del sistema exige relajacin
muscular total, por lo cual, en clnica, slo se usa en pacientes en ventilacin mecnica, durante la cual los msculos del
paciente pueden estar inactivos. En estos pacientes, con el respirador se puede producir cambios determinados de presion y
relacionarlos con el cambio de volumen que se produce. Este ndice es til para seguir la evolucin de enfermedades que
aumentan en forma aguda la rigidez pulmonar.
Del grfico tambin puede deducirse que alteraciones que rigidizan el trax , como la cifoescoliosis, pueden llegar a ser un
factor limitante importante de la funcin ventilatoria del sistema respiratorio
Estructura fibro elstica del pulmn
Las fibras elsticas y colgenas del pulmn, aunque se encuentran acopladas, responden en forma diferente al estiramiento
producido por la inspiracin. Las fibras elsticas son elongadas realmente y estn expuestas a romperse si el alargamiento es
excesivo; las fibras colgenas, en cambio,se encuentran plegadas o formando redes, como un tejido de lana, que puede
elongarse en globo sin que las fibras individuales lo hagan. Una vez totalmente estiradas, las fibras colgenas, de mayor
firmeza, limitan la distensin del pulmn. En la Figura 2-13 se esquematiza la accin conjunta de estos dos elementos.


Figura 2-13. Contribucin de las fibras elsticas y colgenas a la
elasticidad pulmonar. A volmenes pulmonares bajos, las fibras colgenas
estn plegadas, por lo que contribuyen poco a la elasticidad pulmonar, la
que est determinada por las fibras elsticas. A volmenes pulmonares
altos, en cambio, las fibras colgenas se despliegan y limitan la inspiracin,
ya que son muy poco extensibles.

TENSION SUPERFICIAL
La tensin superficial es un determinante importante de la elasticidad pulmonar, que no est ligado a elementos estructurales
sino que es una fuerza fsica presente en la superficie o interfase de contacto lquido-aire. Acta sobre las molculas
superficiales del lquido, atrayndolas entre s y hacia su centro geomtrico, lo que explica por qu las gotas de agua o de
mercurio tienden a la forma esfrica.
Cada alvolo est internamente cubierto de una pelcula de agua, la cual se comporta como una burbuja que, por accin de la
tensin superficial en la interfase lquido-aire, tiende a achicarse y colapsar. Segn la ley de Laplace, la presin necesaria
para impedir el colapso de una burbuja se describe con la siguiente ecuacin:
2TS
Presin = -------------
r
De ella se desprende que si aumenta la tensin superficial (TS), que favorece el colapso, se necesita mayor presin para
impedirlo, mientras que si aumenta el radio (r), que tiene una relacin inversa, disminuye la tendencia al colapso. Esto
explica que, en alvolos bien inflados, se necesite una pequea presin para impedir el colapso; en cambio, en los alvolos de
radio reducido, como sucede normalmente en el recin nacido y en los alvolos basales del adulto o en algunas condiciones
patolgicas (hipoventilacin, edema alveolar), la presin positiva intraalveolar o negativa perialveolar necesaria para
distender esos alvolos y mantenerlos distendidos es considerablemente mayor (Fig. 2-14).

Figura 2-14. Influencia del radio en la presin por tensin superficial. En un
pulmn sin surfactante, la presin por tensin superficial de un alvolo con radio
pequeo es mayor que la de uno de radio mayor, lo que determina inestabilidad
pulmonar, ya que los alvolos pequeos tienden al colapso, vacindose hacia los
de mayor tamao. En condiciones normales esto no ocurre, ya que en los
alvolos de menor radio el surfactante est ms concentrado, motivo por el cual
la tensin superficial de stos disminuye, lo que estabiliza al pulmn.
La tensin superficial del lquido pulmonar es menor que la del agua o la del plasma, lo que obviamente facilita la distensin
del pulmn. Esto se debe a la presencia de una sustancia tensoactiva o surfactante que se dispone entre las molculas del
lquido en la superficie alveolar ,disminuyendo la tensin superficial. Al disminuir el radio del alvolo estas molculas se
concentran, con lo que baja aun ms la tensin superficial. De esta manera, la presin necesaria para mantener distendidos los
alvolos resulta relativamente constante dentro de una amplia gama de radios alveolares, con la consiguiente estabilizacin
alveolar. La accin del surfactante es similar a la del jabn que se agrega al agua para el juego de hacer pompas o globos con
un tubo y agua jabonosa. El surfactante es producido por los neumocitos tipo II del epitelio alveolar y sus principales
elementos activos son fosfolpidos.
En el nivel corriente de ventilacin la tensin superficial representa ms del 50% de las fuerzas elsticas y es aun ms
importante en las primeras respiraciones del recin nacido. Cuando falta el surfactante por prematuridad, se produce una
grave condicin, llamada distrs respiratorio del recin nacido, con colapso alveolar difuso.
Este efecto de la tensin superficial sobre la curva presin-volumen se ilustra en la Figura 2-15: la curva A corresponde a un
pulmn normal con suractante y distendido con aire; la curva B es la del mismo pulmn pero lleno con suero, y la C a un
pulmn depletado de surfactante y lleno con aire.


Figura 2-15. Contribucin del surfactante a la elasticidad pulmonar. La curva a
muestra la relacin presin-volumen que se obtiene al inflarcon aire un pulmn
con sufactante normal , con lo cual se produce una interfase aire-surfactante en
los alvolos. La curva b es la relacin presin-volumen de un pulmn inflado
con suero fisiolgico, en la cual no existe interfase aire-lquido donde acte la
tensin superficial, por lo que slo representa las propiedades elsticas del tejido
pulmonar. La curva c en cambio es la de un pulmn al que se ha removido el
surfactante antes de inflarlo con aire. En este caso la interfase a nivel alveolar
est constituida por aire-agua, con una alta tensin superficial, por lo cual el
pulmn es mucho ms rgido que aquel con una tensin superficial disminuida
por la presencia de surfactante.

Se puede observar que:
a) Las presiones necesarias para distender el pulmn con aire son muy superiores a las que se necesitan para hacerlo con
suero fisiolgico. Esta diferencia se debe a la tensin superficial, que se desarrolla en la interfase aire-lquido y no en la
interfase lquido-lquido.
b) La presin de colapso de la interfase aire-lquido se reduce considerablemente cuando existe surfactante en el lquido
alveolar.
Experimentalmente se ha observado que para iniciar la distensin de un pulmn colapsado debe aplicarse cambios de presin
considerables antes de obtener un cambio de volumen notorio. Esto se debe a que se necesita una mayor presin para abrir
vas areas y alvolos que estn con sus paredes hmedas en contacto y adheridas . Una vez sobrepasado un determinado
nivel de presin, las paredes se despegan y se obtienen cambios de volumen proporcionales a las variaciones de la presin
transpulmonar.
A volmenes pulmonares altos la elasticidad pulmonar se va acercando a su lmite, por lo que se requieren presiones mayores
para lograr un mismo cambio de volumen.
Resistencia de la va area (RVA)
La resistencia que opone la va area al movimiento del aire se debe al roce de ste con las paredes de los conductos. Se mide
a travs de la presin necesaria para obtener un flujo areo de 1 litro por segundo. Representa el 80% o ms de las
resistencias friccionales que se oponen a los movimientos ventilatorios. El otro 20% corresponde a la resistencia friccional de
los tejidos, que no analizaremos mayormente, por su menor importancia y dificultades para su medicin en clnica. Para
medir la RVA es necesario conocer la diferencia de presin entre alvolo y boca, y el flujo areo resultante:
P
alv
- P
boca
cm H
2
O
RVA = ------------------ = ------------
Flujo areo L/seg

De los tres factores que deben medirse en esta ecuacin el nico que constituye problema es la presin alveolar, que slo
puede medirse en forma indirecta. Para ello se utiliza una cmara hermtica o pletismgrafo dentro de la cual se introduce al
sujeto, quien respira el aire exterior a travs de un tubo. Los cambios de presin que se producen en la cmara como
consecuencia de los cambios de volumen del trax son registrados y son de la misma magnitud pero de sentido inverso alos
ocurridos dentro del alvolo.
La resistencia que opone un tubo al flujo laminar de un fluido depende de varios factores, que se ilustran en la ecuacin de
Poiseuille:

L es el largo del tubo; la viscosidad del gas y r, el radio del tubo. Aun cuando esta ecuacin no se aplica exactamente a un
sistema con reas de flujo turbulento como la va area, es vlida para destacar que el radio es el determinante ms
importante de la resistencia por estar elevado a la cuarta potencia : una reduccin del radio a la mitad significa que la
resistencia aumenta 16 veces.
La resistencia de la va area durante la respiracin tranquila es normalmente inferior a 2 cm H
2
O/ L /seg.
DISTRIBUCION DE LA RESISTENCIA EN LA VIA AEREA
Estudios experimentales realizados en pulmones aislados han logrado establecer que la contribucin a la resistencia global es
muy diferente para distintas zonas de la va area. En la Tabla 2-2 se resume la distribucin en un individuo normal. Si se
respira a travs de la nariz la resistencia se duplica.

TABLA 2-2 DISTRIBUCIN DE LA RESISTENCIA EN LA VA
AREA
rgano Resistencia
Laringe y faringe 0,5
Bronquios mayores de 2 mm de dimetro 0,5
Bronquios menores de 2 mm 0,2
Total
1,2 cm
H
2
O/L/seg

La escasa participacin de los bronquios menores de 2 mm, o va perifrica, en la resistencia total se debe fundamentalmente
a los siguientes hechos:
1. Como se destac en el captulo de morfologa, cuando un bronquio se divide en dos el rea conjunta de los bronquios hijos
es mayor que la del bronquio madre. Esto va aumentando el rea total de seccin en forma muy significativa, aunque los
bronquios individuales vayan siendo cada vez ms finos. El rea de la trquea es de 2,5 cm
2
, mientras que el rea conjunta de
las vas perifricas llega a 10.000 cm
2
, o sea, 4.000 veces ms. Esta caracterstica ha hecho homologar la seccin total de la
va area a una trompeta con un rea muy pequea cerca de de la boquilla (vas centrales) y una muy grande en el extremo
contrario o pabelln (vas perifricas).
2. Dado que la cantidad de aire que pasa por unidad de tiempo a travs de la trquea es la misma que fluye por la seccin
progresivamente mayor de la periferia, la velocidad del aire va disminuyendo cada vez ms para llegar prcticamente a cero
en las unidades terminales, donde las molculas se mueven por difusin gaseosa y no por flujo. La menor velocidad significa
menor resistencia, la cual disminuye aun ms porque a este nivel el flujo es laminar, lo que opone mucho menos obstculo al
flujo que las turbulencias asociadas a la alta velocidad del aire en los bronquios de mayor dimetro.
3. Otro factor determinante es la ley fsica que indica que las resistencias acopladas en serie se suman en su valor absoluto,
mientras que si se acoplan en paralelo se suman en su valor recproco, lo que significa una resistencia total menor. Existen
slo 22 a 24 generaciones de bronquios colocados en serie que participan en la resistencia total a travs de la suma de sus
valores absolutos, y 200 o ms generaciones de bronquios finos dispuestos en paralelo que participan en la resistencia total
como la suma de sus valores recprocos. El efecto puede apreciarse a travs del siguiente ejemplo, en que se da un valor
arbitrario de 2 a cada una de las resistencias: trquea, laringe y cada uno de los bronquios fuentes.
Resistencias en serie:
R. laringe + R. trquea = R. total
2 + 2 = 4


Resistencia en paralelo:
R. bronquio der. + R. bronquio izq. = R. total
1/2 + 1/2 = 1
Como se ver ms adelante, esta caracterstica significa que fenmenos obstructivos de la regin perifrica pesan muy poco
en la resistencia total y producen pocos sntomas, salvo cuando ya son muy pronunciados y extensos. Por esta razn, la
pequea va area, constituida por ramas menores de 2 mm, ha sido llamada "zona muda".

RESISTENCIA DE LA VIA AEREA Y VOLUMEN PULMONAR
La resistencia de la va area vara inversamente en relacin con el volumen pulmonar, siguiendo una curva que no es lineal
(Fig. 2-16).


Figura 2-16. Relacin entre volumen pulmonar y resistencia de la va area. Las figuras situadas a la derecha de la curva
representan el pulmn, el tejido elstico pulmonar y la va area. Al aumentar el volumen pulmonar se estira el tejido
elstico, lo que dilata la va area y disminuye su resistencia.
A volmenes pulmonares altos la resistencia es menor, debido a que la traccin del tejido elstico pulmonar sobre las paredes
de la va area es mayor, por lo que aumenta el calibre bronquial, sucediendo lo inverso a volmenes pulmonares bajos. Esta
relacin inversa explica la acentuacin que suele observarse en los fenmenos obstructivos de la va area durante la
espiracin o en decbito,en el cual disminuye el volumen pulmonar por desplazamiento ceflico del diafragma por presin de
las vsceras abdominales.
RESISTENCIA DURANTE LA RESPIRACION TRANQUILA
Durante la respiracin tranquila, la resistencia de la va area es muy baja y la diferencia observada entre inspiracin y
espiracin es mnima, aun cuando la va area se encuentra algo ms distendida en la inspiracin.
RESISTENCIA DURANTE LA RESPIRACION FORZADA
Aun cuando la espiracin forzada no es parte de la respiracin espontnea normal , es de uso corriente en pruebas funcionales
para evaluar indirectamente la resistencia de las vas areas.


Figura 2-17. Curvas flujo-volumen pulmonar efectuadas con esfuerzos crecientes. La curva A fue efectuada con un esfuerzo
pequeo; la D con uno mximo y las curvas B y C con esfuerzos intermedios. El grado del esfuerzo determina inicialmente el
flujo mximo aque se alcanza pero, mas adelante, los diferentes esfuerzos terminan en iguales flujos que se funden en una
linea comun para todas las curvas
La Figura 2-17 muestra curvas que relacionan el flujo areo con el volumen pulmonar, registradas en un sujeto normal. Para
ello el individuo espir varias veces desde CPT hasta VR, realizando esfuerzos crecientes, y las curvas obtenidas fueron
superpuestas. La curva A fue obtenida con un esfuerzo mnimo, mientras que la curva D se obtuvo con un esfuerzo mximo.
Las curvas B y C fueron hechas con esfuerzos intermedios. Se puede observar que a volmenes pulmonares altos las ramas
ascendentes difieren claramente y que al aumentar el esfuerzo se obtiene un mayor flujo espiratorio. Las ramas descendentes,
en cambio, terminan siendo coincidentes.
Esto se puede explicar por un aumento de la resistencia de la va area a medida que el volumen pulmonar se va reduciendo
por la salida de aire en la espiracion. Dicho en otra forma, a volmenes pulmonares bajos el flujo areo tiene un lmite, y
existe un flujo areo mximo que no puede ser sobrepasado por ms que se aumente el esfuerzo. La explicacin de este
fenmeno es compleja y tiene relacin con los cambios de calibre que experimenta la va area durante la espiracin forzada.
Tanto los alvolos como la va area se encuentran sometidos a la presin pleural; la presin intraalveolar es la resultante de
la suma algebraica de la presin pleural y la presin de retraccin elstica del pulmn. En la Figura 2-18 se esquematizan tres
situaciones, todas ellas con el mismo volumen pulmonar.


Figura 2-18. Presin elstica (Pel), presin pleural (Ppl) presin alveolar (P alv) y presin en la va area en condiciones
estatiticas y de inspiracin e espiracin forzadas , a un mismo volumen pulmonar. En condiciones estticas existe un
equilibrio entre Pel y Ppl, con una Palv de cero. Durante la inspiracin forzada, la Palv es negativa, lo que determina la
entrada de aire al pulmn. Durante la espiracin forzada, en cambio, la presin alveolar es positiva y va disminuyendo por
roce o desgaste a lo largo de la va area .Asi llega un momente en que se iguala a la presion pleural (punto de igual presin
PIP). Pasado ste, la presion pleural mayor que la del aire dentro de la via aerea, la colapsa
De la ilustracin se desprende que :

a) En condiciones estticas, sin flujo areo y con la glotis abierta, la presin alveolar y en el interior de la va area es cero, o
sea, igual a la atmosfrica. La presin de retraccin elstica, que al volumen de este ejemplo es de +5 cm H
2
O, se equilibra
con la presin pleural de -5, lo que mantiene los alvolos y las vas areas en un grado de distensin estable.
b) Durante la inspiracin forzada, la presin pleural se hace ms negativa (-12 cm H
2
O), mientras que la presin de retraccin
elstica sigue siendo de +5 cm de agua, ya que el volumen pulmonar se mantiene igual : la presin intraalveolar resultante de
la suma algebraica es negativa (-7 cm H
2
O). Esto significa una diferencia con la presin atmosfrica que hace entrar el aire.
A pesar de que la presin intraluminal se desgasta por el roce del aire a medida que penetra por la va area, la presin
pleural es siempre ms negativa que la de la va area, por lo cual sta se mantiene distendida.
c) En la espiracin forzada, la presin intrapleural se hace positiva (+12 cm H
2
O), la presin de retraccin elstica es siempre
+5 cm H
2
O ya que el volumen pulmonar es el mismo y la presin alveolar resultante es positiva, +17 cm H
2
O. Por el roce del
aire que sale, la presin cae a lo largo de la va area en proporcin a la resistencia encontrada, hasta el punto en que la
presin intrabronquial se iguala a la extrabronquial o pleural (punto de igual presin o PIP). Un poco ms all de este punto
la presin intraluminal es menor que la pleural y se produce el colapso de la va area; con ello cesa el flujo y, por lo tanto, la
resistencia desaparece y el segmento colapsado se reabre. De esta manera se establece una condicin oscilatoria que
determina que el flujo alcanza un nivel mximo no sobrepasable en la espiracin forzada. Todo este fenmeno ha sido
llamado compresin dinmica
De lo expuesto se deduce que durante la inspiracin el esfuerzo desplegado distiende la va area y la limitante principal del
flujo es la presin que el sujeto es capaz de generar por accin de su musculatura inspiratoria. Durante la espiracin forzada,
en cambio, el aumento del esfuerzo espiratorio incrementa la presin alveolar que impulsa el flujo pero tambin aumenta la
presion pleural que comprime la va area, por lo que la resistencia espiratoria aumenta. De esta manera, un mayor esfuerzo
espiratorio crea su propia mayor resistencia, fijndose un flujo mximo que es imposible de sobrepasar, por ms esfuerzo
voluntario que se haga.
Si la relacin entre presin transpulmonar y flujo espiratorio se mide a diversos niveles de volumen pulmonar, se observa que
en posicin de inspiracin mxima, o CPT, el flujo aumenta en la medida que el sujeto hace un mayor esfuerzo. Esto se debe
a que a este volumen la traccin elstica est en su mximo, lo que, por una parte, distiende las vias ares y, por otra, genera
una gran presin alveolar. Aunque sta se va desgastando a lo largo de la va area, mientras el volumen pulmonar sea alto,
siempre ser superior a la presin pleural y no se producir compresin dinmica. Estas condiciones hacen que el flujo
alcanzado dependa del esfuerzo voluntario empleado. Esta dependencia del esfuerzo se observa con volmenes pulmonares
por sobre el 70% de la capacidad vital. En cambio, a medida que el volumen pulmonar baja de este nivel, la compresin
dinmica se produce cada vez ms precozmente debido a que la presin de retraccin elstica se va haciendo menor.
Adems, a volmenes pulmonares altos, la compresin dinmica tendra lugar en la trquea y grandes bronquios que no son
colapsables. A medida que el volumen pulmonar y la presin de retraccin elstica del pulmn disminuyen, los puntos de
igual presin se desplazan progresivamente hacia las vas areas ms perifricas. As mismo, cuando existe un aumento de la
RVA o cuando la presin de retraccin elstica est patolgicamente disminuida, los puntos de igual presin se desplazan
hacia la periferia donde las vas areas son mas compresibles por carecer de cartlago y los flujos espiratorios mximos
disminuyen. En consecuencia, los flujos espiratorios mximos son dependientes de las caractersticas mecnicas del pulmn,
por lo que esta maniobra se emplea en su evaluacin funcional.

En suma, lo fundamental es que los flujos mximos en espiracin forzada dependen del esfuerzo mientras el
volumen pulmonar es alto y, en cambio, con volmenes pulmonares bajo el 70% de la CV el flujo mximo es
determinado por:
a) La magnitud de la presin de retraccin elstica, que es la propulsora del flujo y es independiente de la
voluntad.
b) La resistencia que opone la va area al paso del aire entre el alvolo y el sitio donde se produce la compresin
dinmica.

XXXXXXXXXXXXXXXXX

CURVA FLUJO-VOLUMEN
La relacin entre volumen pulmonar y flujos espiratorios e inspiratorios mximos puede representarse grficamente mediante
la curva flujo-volumen (Fig. 2-19). Esta se obtiene registrando en un grfico de coordenadas el volumen pulmonar y el flujo
areo durante una espiracin forzada desde CPT hasta VR, y desde all una inspiracin forzada hasta CPT. Los cambios de
volumen pulmonar se inscriben en el eje horizontal, y se expresan como porcentaje de la CV, mientras que los flujos areos
inspiratorio y espiratorio se representan en el eje vertical.

Figura 2-19. Curva flujo volumen pulmonar. El sujeto inspira
hasta CPT, espira forzadamente hasta VR y luego inspira
forzadamente hasta CPT. En la ordenada se grafican los flujos
espiratorio e inspiratorio y en la abscisa el volumen pulmonar. Para
analizar la curva se miden el flujo mximo espiratorio (FEM), los
flujos espiratorios a 75, 50 y 25% de CV, y el flujo inspiratorio
mximo al 50% de CV.

Se puede observar que la curva espiratoria es aproximadamente triangular y que el mximo flujo espiratorio se alcanza a
volmenes pulmonares altos (entre 75 y 100% de la CV). Este flujo espiratorio mximo (FEM) depende del esfuerzo
efectuado y de la resistencia de las vas area mayores y, como se ver ms adelante, se mide frecuentemente en clnica en
forma simplificada con la denominacin de PEF, sigla de "peak expiratory flow". Despus de alcanzado este mximo, los
flujos espiratorios van disminuyendo gradualmente a medida que se reduce el volumen pulmonar. Una vez que se ha
sobrepasado un esfuerzo mnimo, los flujos espiratorios mximos medidos al 50 y 25% de la CV (FEM
50
y FEM
25
) son,
independientes del esfuerzo desarrollado y slo dependen de la presin de retraccin elstica , de la resistencia de la va area
entre el alvolo y el punto de igual presin.
La curva inspiratoria es aproximadamente semicircular y el flujo inspiratorio mximo se produce cuando el volumen
pulmonar es aproximadamente del 50% de la CV (FIM
50
). Este ndice depende del esfuerzo y de la resistencia de la va area
central, especialmente de la extratorcica que, como veremos, se estrecha durante la inspiracin forzada. Esta parte de la
curva flujo-volumen se usa en clnica para el estudio de la va area alta.
VOLUMENES DINAMICOS
El resultado final de la interaccin entre los volmenes, las fuerzas y las resistencias analizados es un flujo areo cuyas
caractersticas interesa describir cualitativa y cuantitativamente, tanto en el sujeto normal como en los enfermos. Usualmente
se registran los flujos en maniobras forzadas ya que as se determina la mxima potencialidad ventilatoria del fuelle traco-
pulmonar. Los ndices ms usados en clnica son:
COMPARACIN CAPACIDAD VITAL LENTA Y FORZADA
En un individuo normal o con una limitacin restrictiva pura sin obstruccin bronquial, la capacidad vital realizada en forma
lenta, a la velocidad espontneamente elegida por el sujeto (CV), no difiere significativamente de aquella realizada en forma
forzada (CVF), con la mxima velocidad espiratoria. En cambio, en los pacientes obstructivos, la introduccin de esta
exigencia puede producir colapso espiratorio bronquial con aumento del VR, y por lo tanto reduccin importante de la CVF
en comparacin con la CV lenta.
VOLUMEN ESPIRATORIO FORZADO DEL PRIMER SEGUNDO (VEF
1
)
El trazado espiromtrico que muestra la curva 2-20 se obtuvo en un sujeto normal que hizo una inspiracin mxima y luego
una espiracin forzada mxima. El cambio de volumen pulmonar fue registrado a velocidad rpida.

Figura 2-20. Medicin del VEF
1
y del FEF
25-75
El trazado espiromtrico superior corresponde a un sujeto normal, que
efecta una inspiracin mxima seguida de una espiracin forzada mxima. En el primer segundo (VEF
1
), el sujeto expulsa
4L, lo que representa un 80% de la CVF. El trazado inferior, que es similar al superior, ha sido dividido en cuatro segmentos
de igual volumen: el FEF
25-75
representado por la lnea recta, equivale al promedio de flujos observados entre el 25 y 75% de
la CVF.
En este trazado espiromtrico se puede medir el volumen de aire espirado en el primer segundo, denominado volumen
espiratorio forzado del primer segundo o VEF
1
. Normalmente la espiracin forzada total dura 5-6 segundos y durante el
primer segundo se espira aproximadamente un 70-80% de la CV.
Esta medicin, de ejecucin simple, es de significacin fisiolgica compleja debido a que registra los flujos espiratorios
mximos que se suceden a medida que el volumen pulmonar va disminuyendo, con lo que van cambiando tanto los factores
que generan el flujo (presin de retraccin elstica) como los que se oponen a l (calibre de las vas areas).
En el 20-30% inicial de esta espiracin forzada, el esfuerzo muscular voluntario es un factor determinante fundamental, ya
que a este nivel no se produce compresin dinmica. A medida que contina la espiracin con reduccin del volumen
pulmonar, las vas areas se estrechan, hacindose susceptibles a la compresin dinmica. En esta etapa queda como
generador neto del flujo la presin de retraccin elstica, por lo cual, sobrepasado un esfuerzo voluntario crtico, los dos
tercios finales de la espiracin se hacen independientes del esfuerzo y el flujo registrado traduce la interaccin entre
elasticidad pulmonar y resistencia de la va area. Debe tenerse presente que un buen rendimiento en la porcin esfuerzo-
dependiente puede encubrir una limitacin moderada de los factores mecnicos recin analizados, por lo que la sensibilidad
del VEF
1
es limitada para captar obstruccin de bronquios finos que pesan poco en la resistencia global de la va area.
El VEF
1
se mide en litros y se expresa en dos formas: como porcentaje del valor terico normal determinado por la edad,
talla y sexo, y como porcentaje de la capacidad vital forzada (CVF) del mismo sujeto. A los 25 aos, esta ltima relacin es
de 84% promedio, con un lmite inferior normal de 73%. Con la edad disminuye, llegando a 79% como promedio con un
lmite inferior de 68% a los 70 aos.
Esta doble forma de presentacin para un mismo resultado deriva de que, si slo se conoce el valor absoluto, no se puede
diferenciar si una reduccin del VEF
1
se debe a lentitud del flujo areo o a una reduccin del volumen de aire disponible para
ser espirado, sin que exista reduccin del flujo areo. En esta disyuntiva, la comparacin entre VEF
1
y CVF permite
diferenciar los mecanismos responsables: si el problema es una disminucin del flujo, el VEF
1
se reduce proporcionalmente
ms que la CVF, por lo que la relacin VEF
1
/ CVF cae bajo el porcentaje normal; si la alteracin primaria es una reduccin
de volumen pulmonar funcionante, la CVF y el VEF
1
disminuyen en la misma proporcin y la relacin VEF
1
/CVF se
mantiene normal. Unos ejemplos permitirn comprender mejor estos indicadores, que son de muy amplia aplicacin clnica.
Sujeto 1
CVF = 4 L = 78% del terico
VEF
1
= 1,82 L = 46,8% del terico
VEF/CVF% = 45 % = limitacin del flujo areo





Sujeto 2




CVF = 2 L = 39% del terico
VEF
1
= 1,8 L = 46,8% del terico
VEF
1
/CVF% = 90 % = reduccin de volumen con flujo normal
Debe tenerse presente que si el paciente presenta simultneamente una alteracin obstructiva que reduce el VEF
1
y otra
restrictiva que reduce la CVF , la relacin puede aparecer como normal.

FLUJO ESPIRATORIO FORZADO ENTRE EL 25 Y 75% DE LA CAPACIDAD VITAL FORZADA (FEF
25-75
) O
FLUJO MAXIMO DE MEDIA ESPIRACION
Esta medicin se realiza tambin a partir de la curva espiromtrica de espiracin forzada (Fig. 2-20). El flujo espiratorio se
mide entre el 25 y el 75% de la CVF, con lo cual se desecha el primer 25%, que es esfuerzo-dependiente, y el ltimo 25%,
que depende del tiempo que el sujeto sostenga el esfuerzo espiratorio, centrndose la medicin en el 50% central donde los
factores determinantes del flujo mximo son las propiedades mecnicas del pulmn. Este ndice funcional es muy sensible a
la obstruccin de la va area, pero sus valores tericos normales tienen una dispersin demasiado amplia, por lo que su
empleo en clnica es limitado.

VENTILACION MAXIMA VOLUNTARIA (VMV)
Si un adulto joven respira lo ms rpida y profundamente que puede, durante 15-30 segundos logra movilizar un volumen
que equivale a 120 o ms litros de aire por minuto. Como en reposo se ventilan 6 a 7 litros por minuto, resulta evidente que el
fuelle pulmonar tiene una enorme reserva ventilatoria. Incluso durante un ejercicio intenso, que exige ventilar 30 a 40 litros
por minuto, queda un amplio margen de reserva ventilatoria. Aunque en ejercicio de gran intensidad puede desarrollarse
fatiga de los msculos inspiratorios, se ha demostrado que el factor limitante ms importante del ejercicio es la capacidad del
aparato circulatorio para aumentar el gasto cardaco.
La medicin del mximo potencial ventilatorio del pulmn tiene un carcter global y representa la resultante de mltiples
factores. Por ser el flujo del aire un determinante fundamental, esta prueba detecta, muy especialmente, la obstruccin
bronquial, pero tambin se altera en afecciones que comprometen la distensibilidad del pulmn y trax y depende en forma
importante de la capacidad muscular y de la colaboracin del sujeto. Cuantitativamente se expresa como porcentaje de un
valor terico calculado sobre la base de la superficie corporal, sexo y edad.
El enfermo con una limitacin de tipo restrictivo, pese a tener un volumen pulmonar utilizable limitado, es capaz de obtener
buenos valores de ventilacin mxima, debido a que puede aumentar la frecuencia respiratoria en forma tal que compensa la
disminucin del volumen de cada ciclo respiratorio. En cambio, en el paciente obstructivo no es posible aumentar el flujo y,
por lo tanto, el volumen movilizado por minuto baja considerablemente. En el trazado espiromtrico de estos pacientes se
puede observar el fenmeno llamado de "atrapamiento areo" o "hiperinflacin dinmica", con elevacin del nivel de fin de
espiracin. Se debe a compresin dinmica por efecto de las espiraciones forzadas, a insuficiente tiempo para terminar la
espiracin por la lentitud del flujo y, posiblemente, a la adopcin refleja de un nivel de distensin pulmonar que aumente el
calibre de las vas areas.
El uso clnico de esta prueba es hoy muy restringido por su carcter demasiado global, por depender muy crticamente de la
colaboracin del paciente y exigir un esfuerzo que puede resultar desagradable.
FLUJO ESPIRATORIO MAXIMO A ALTO VOLUMEN O PEF ( Peak Expiratory Flow )
Si bien la curva flujo-volumen proporciona el valor de flujo espiratorio mximo a alto volumen (> 75% CV) (Fig. 2-17),
resulta ms prctico medirlo con un flujmetro, instrumento ms simple y econmico. Aun cuando el PEF necesita bastante
colaboracin del sujeto, su reproducibilidad, una vez aprendido, es habitualmente muy buena. Por medir bsicamente el flujo
cuando el pulmn est ms distendido, su sensibilidad para detectar obstrucciones leves es baja, pero, por su simplicidad,
puede ser utilizado en forma seriada por el mdico en la consulta o sala de hospitalizacin o incluso por el paciente en su
casa. De acuerdo a los cambios de PEF que se registren , se puede detectar precozmente exacerbaciones de la obstruccin y
adecuar la medicacin.
RENDIMIENTO MECANICO DEL FUELLE TORACOPULMONAR
Como en cualquier sistema mecnico, el funcionamiento global del aparato respiratorio puede ser evaluado en trminos de
eficacia y eficiencia a travs de diversos ndices. Nos referiremos brevemente al trabajo respiratorio como expresin de
eficacia y al costo de la ventilacin como indicador de eficiencia, sin entrar en mayores detalles acerca de su medicin, que
tiene su principal aplicacin en investigacin.
De manera similar al trabajo mecnico, que es el producto de la fuerza por la distancia, el trabajo respiratorio es el producto
de la presin multiplicada por el volumen movilizado. Durante la respiracin de reposo es muy bajo, aumentando
considerablemente en las enfermedades que aumentan la resistencia de la va area o disminuyen la distensibilidad. Tambin
aumenta en las condiciones en que aumenta el volumen ventilado.
La eficiencia con que se desarrolla el trabajo respiratorio se puede apreciar a travs de la energa consumida en el proceso. En
condiciones normales, el trabajo respiratorio en reposo consume menos de 1 calora por minuto y slo 0,5 ml de O
2
por cada
litro ventilado. Esto significa slo un 2% del O
2
captado por el aparato respiratorio, quedando el resto para el consumo
general del organismo. Estas cifras demuestran una gran eficiencia del aparato respiratorio normal. En condiciones
patolgicas esta situacin puede cambiar drsticamente, llegndose en casos graves a que los msculos respiratorios
consuman la mayor parte del O
2
captado, entrando a competir con el cerebro y el miocardio.