NOM et PRENOM du PATIENT :

1
DOSSIER DEVALUATION DU PATIENT
EN ACCUEIL DE JOUR (avril 2007)



NOM ET ADRESSE DE LACCUEIL DE JOUR :



DATE DENTREE A LACCUEIL DE JOUR :



PATIENT :

NOM :

PRENOM :

AGE :




QUALIFICATION DE(S) LA PERSONNE(S) QUI REMPLI(SSEN)T LA GRILLE OU LE
QUESTIONNAIRE :

Aide soignant(e) : 1 oui 0 non /__/

AMP : 1 oui 0 non /__/

Animateur(trice) : 1 oui 0 non /__/

Auxiliaire de vie : 1 oui 0 non /__/

Ergothrapeute :! 1 oui 0 non /__/

Infirmier(e) : 1 oui 0 non /__/

Mdecin : 1 oui 0 non /__/

Psychologue : 1 oui 0 non /__/

Psychomotricien(ne) : 1 oui 0 non /__/

Autre : prciser .. 1 oui 0 non /__/
NOM et PRENOM du PATIENT :
2
DOSSIER DEVALUATION DU PATIENT
EN ACCUEIL DE JOUR



I- BILAN ( raliser un mois puis tous les six mois lors dune runion
dquipe)

POUR LE PATIENT :

- EVALUATION DE LINDEPENDANCE ET DE LAUTONOMIE : raliser en quipe
un mois puis tous les six mois.

- GRILLE AGGIR : raliser en quipe un mois puis tous les six mois.

- BILAN PERSONNALISE DANIMATION : raliser en quipe un mois puis tous les
six mois : pour chaque item coter de 1 (trs mauvais) 10 (excellent).

POUR LES AIDANTS :

- MINI - ZARIT : raliser en quipe avec la famille un mois puis tous les six mois.

- AUTOQUESTIONNAIRE DE BENEFICE DE LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS
EN ACCUEIL DE J OUR SUR LETAT PSYCHOLOGIQUE DES AIDANTS
FAMILIAUX : faire remplir par la famille un mois puis tous les six mois avant le
bilan personnalis du patient. Les quipes devront remplir la priode dvaluation ( M1,
M6 ou M12 )

- QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION DE LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS
EN ACCUEIL DE J OUR : faire remplir par la famille un mois puis tous les six mois
avant le bilan personnalis du patient. Les quipes devront remplir la priode
dvaluation ( M1, M6 ou M12 )


II- PROJET A LONG TERME

- Inscription en Rsidence Mdicalise :

1 oui 0 non /__/

- Majorer le soutien domicile :

1 oui 0 non /__/

Prciser :

- Poursuite du suivi en Accueil de jour :

1 oui 0 non /__/

- Envisager un hbergement temporaire en Rsidence Mdicalise :

1 oui 0 non /__/
NOM et PRENOM du PATIENT :
3
DOSSIER PATIENT
EVALUATION DE LINDEPENDANCE ET DE LAUTONOMIE

M1 M6 M12
DATE / / / / / /
CONTINENCE
Continent 1 1 1
Incontinence occasionnelle
Incontinence 0 0 0
Observations :
ALLER AUX TOILETTES
Indpendant pour aller aux WC, se dshabiller et se rhabiller 1 1 1
Ncessite dtre accompagn au WC et/ou si besoin daide pour se dshabiller
et se rhabiller

Dpendant pour aller aux WC 0 0 0
Observations :
SE LAVER LES MAINS
Indpendant pour rgler leau et utiliser le savon 1 1 1
Ne parvient pas utiliser le savon
Dpendant pour se laver les mains 0 0 0
Observations :
GESTION DES EFFETS PERSONNELS
Retrouve sa veste et ses affaires (sac mains, casquette, ...) et les enfile seul 1 1 1
Ncessite quon lui apporte sa veste (sac main, casquette,...) et/ou quon
laide les vtir

Dpendant pour grer et enfiler ses affaires 0 0 0
Observations :
LOCOMOTION
Indpendant pour les dplacements et les transferts 1 1 1
Ncessite une aide pour les transferts et/ou les dplacements
Dpendant pour les dplacements et les transferts, risque de chutes +++ 0 0 0
Observations :
PRISE DU REPAS
Mange sans aide 1 1 1
Ncessite une aide pour couper les aliments
Dpendant du fait de troubles praxiques et/ou gnosiques. Perte des initiatives 0 0 0
Observations :
COMPORTEMENT
Ne prsente aucun trouble du comportement 1 1 1
Prsente de lgers troubles du comportement (angoisse, agitation,
dambulations, agressivit, dpression, ...) caractre modr

Prsente des troubles du comportement importants, difficiles grer 0 0 0
Observations :
COMMUNICATION
Participe spontanment aux changes de faon adapte 1 1 1
Ncessite dtre stimul dans ses changes. Propos pas toujours cohrents
Ne communique plus verbalement 0 0 0
Observations :
PARTICIPATION AUX ACTIVITES
Participe activement aux activits en gnral (jeux et activits manuelles) 1 1 1
Doit tre stimul et/ou aid pour participer aux activits
Ne participe pas aux activits, sinon par sa prsence 0 0 0
Observations :

SCORE : /9 /9 /9

Remarques :


Bilan dergothrapie de lAssociation Loire Alzheimer
NOM et PRENOM du PATIENT :
4
DOSSIER PATIENT
EVALUATION DE LINDEPENDANCE ET DE LAUTONOMIE

M18 M24 M30
DATE / / / / / /
CONTINENCE
Continent 1 1 1
Incontinence occasionnelle
Incontinence 0 0 0
Observations :
ALLER AUX TOILETTES
Indpendant pour aller aux WC, se dshabiller et se rhabiller 1 1 1
Ncessite dtre accompagn au WC et/ou si besoin daide pour se dshabiller
et se rhabiller

Dpendant pour aller aux WC 0 0 0
Observations :
SE LAVER LES MAINS
Indpendant pour rgler leau et utiliser le savon 1 1 1
Ne parvient pas utiliser le savon
Dpendant pour se laver les mains 0 0 0
Observations :
GESTION DES EFFETS PERSONNELS
Retrouve sa veste et ses affaires (sac mains, casquette, ...) et les enfile seul 1 1 1
Ncessite quon lui apporte sa veste (sac main, casquette,...) et/ou quon
laide les vtir

Dpendant pour grer et enfiler ses affaires 0 0 0
Observations :
LOCOMOTION
Indpendant pour les dplacements et les transferts 1 1 1
Ncessite une aide pour les transferts et/ou les dplacements
Dpendant pour les dplacements et les transferts, risque de chutes +++ 0 0 0
Observations :
PRISE DU REPAS
Mange sans aide 1 1 1
Ncessite une aide pour couper les aliments
Dpendant du fait de troubles praxiques et/ou gnosiques. Perte des initiatives 0 0 0
Observations :
COMPORTEMENT
Ne prsente aucun trouble du comportement 1 1 1
Prsente de lgers troubles du comportement (angoisse, agitation,
dambulations, agressivit, dpression, ...) caractre modr

Prsente des troubles du comportement importants, difficiles grer 0 0 0
Observations :
COMMUNICATION
Participe spontanment aux changes de faon adapte 1 1 1
Ncessite dtre stimul dans ses changes. Propos pas toujours cohrents
Ne communique plus verbalement 0 0 0
Observations :
PARTICIPATION AUX ACTIVITES
Participe activement aux activits en gnral (jeux et activits manuelles) 1 1 1
Doit tre stimul et/ou aid pour participer aux activits
Ne participe pas aux activits, sinon par sa prsence 0 0 0
Observations :

SCORE : /9 /9 /9

Remarques :


Bilan dergothrapie de lAssociation Loire Alzheimer
NOM et PRENOM du PATIENT :
5
DOSSIER PATIENT

ECHELLE DAUTONOMIE A.G.G.I.R.
(Autonomie Grontologique Groupe Iso Ressources)

A.G.G.I.R. dcrit lautonomie dune personne ge en se fondant sur lobservation de 10 items
cots 3 niveaux qui analysent les activits de la vie courante et qui sont essentiels pour valuer
la perte dautonomie.

Un programme informatique permet dans un deuxime temps de ventiler le patient dans un des 6
groupes iso consommateurs de charge de travail.


M1 M6 M12

DATE


/ /

/ /

/ /

VARIABLES DISCRIMINANTES


A B C

A B C

A B C
Cohrence : conserver et/ou se comporter de faon sense


Orientation : se reprer dans le temps, les moments de la journe et
dans les lieux


Toilette du haut : visage, tronc, membres suprieurs, mains,
rasage,coiffage

Toilette du bas : membres infrieurs, pieds, rgions intimes
Habillage du haut : vtements passs par les bras et/ou la tte
Habillage moyen : fermer les vtements ; boutonnage, fermeture clair,
ceinture, bretelles, pressions

Habillage du bas : vtements passs par le bas du corps, les
chaussettes, les bas, les chaussures

Alimentation ; se servir : couper la viande, peler un fruit, remplir son
verre

Alimentation ; manger : les aliments prpars, les porter la bouche et
avaler

Elimination : assumer lhygine de llimination urinaire


Elimination : assumer lhygine de llimination urinaire


Transferts : se lever, se coucher, s'asseoir : passer d'une des trois
positions une autre, dans les deux sens


Dplacements lintrieur : avec ou sans canne, dambulateur,
fauteuil roulant, ...


Dplacements lextrieur : partir de la porte dentre sans moyen de
transport


Communication distance : Possibits pour alerter, utilisation des
moyens de communication : tlphone, alarme, sonnette

SCORE TOTAL , GIR de 1 6


Lgende : A =fait seul totalement, habituellement B =fait partiellement C =ne fait pas

(Source : cahier des charges de la prestation)
Syndicat National de Grontologie Clinique : A.G.G.I.R.
Guide Pratique pour la codification des variables
Revue de Griatrie 1994 ; 19 : 249 - 59
NOM et PRENOM du PATIENT :
6
DOSSIER PATIENT

ECHELLE DAUTONOMIE A.G.G.I.R.
(Autonomie Grontologique Groupe Iso Ressources)

A.G.G.I.R. dcrit lautonomie dune personne ge en se fondant sur lobservation de 10 items
cots 3 niveaux qui analysent les activits de la vie courante et qui sont essentiels pour valuer
la perte dautonomie.

Un programme informatique permet dans un deuxime temps de ventiler le patient dans un des 6
groupes iso consommateurs de charge de travail.


M18 M24 M30

DATE


/ /

/ /

/ /

VARIABLES DISCRIMINANTES


A B C

A B C

A B C
Cohrence : conserver et/ou se comporter de faon sense


Orientation : se reprer dans le temps, les moments de la journe et
dans les lieux


Toilette du haut : visage, tronc, membres suprieurs, mains,
rasage,coiffage

Toilette du bas : membres infrieurs, pieds, rgions intimes
Habillage du haut : vtements passs par les bras et/ou la tte
Habillage moyen : fermer les vtements ; boutonnage, fermeture clair,
ceinture, bretelles, pressions

Habillage du bas : vtements passs par le bas du corps, les
chaussettes, les bas, les chaussures

Alimentation ; se servir : couper la viande, peler un fruit, remplir son
verre

Alimentation ; manger : les aliments prpars, les porter la bouche et
avaler

Elimination : assumer lhygine de llimination urinaire


Elimination : assumer lhygine de llimination urinaire


Transferts : se lever, se coucher, s'asseoir : passer d'une des trois
positions une autre, dans les deux sens


Dplacements lintrieur : avec ou sans canne, dambulateur,
fauteuil roulant, ...


Dplacements lextrieur : partir de la porte dentre sans moyen de
transport


Communication distance : Possibits pour alerter, utilisation des
moyens de communication : tlphone, alarme, sonnette

SCORE TOTAL , GIR de 1 6


Lgende : A =fait seul totalement, habituellement B =fait partiellement C =ne fait pas

(Source : cahier des charges de la prestation)
Syndicat National de Grontologie Clinique : A.G.G.I.R.
Guide Pratique pour la codification des variables
Revue de Griatrie 1994 ; 19 : 249 - 59
NOM et PRENOM du PATIENT :
7

DOSSIER PATIENT

BILAN PERSONNALISE DANIMATION



M1 M6 M12 M18 M24 M30
Participation
Echanges avec
autrui

Sociabilit
Capacits

Lgende:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
nulle faible modre bonne





M1 M6 M12 M18 M24 M30
Evolution

Lgende:

0 5 10
Dtrioration pas amlioration
damlioration importante



Commentaires :









Inspir des outils crs par lAccueil de jour La Rose des Sables

NOM et PRENOM du PATIENT :
8

DOSSIER AIDANT(S)

GRILLE MINI ZARIT
Evaluation de la souffrance des aidants naturels
dans le maintien domicile des personnes ges



Aidant valu (nom et situation vis--vis du patient) :


Notation : 0 =jamais, =parfois, 1 =souvent 0 1


1- Le fait de vous occuper de votre parent entrane-t-il :
des difficults dans votre vie familiale ?
des difficults dans vos relations avec vos amis, vos loisirs, ou
dans votre travail ?
un retentissement sur votre sant (physique et /ou psychique) ?

2- Avez-vous le sentiment de ne plus reconnatre votre parent ?

3- Avez-vous peur pour lavenir de votre parent ?

4- Souhaitez-vous tre (davantage) aid(e) pour vous occuper de votre parent ?


5- Ressentez-vous une charge en vous occupant de votre parent ?





Date : Age du patient : Age de laidant valu :

SCORE : .... +.... +.... +.... +.... +.... +..... = / 7





Interprtation :

0 0,5 1 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 6.5 7



Fardeau absent Fardeau lger Fardeau modr Fardeau
ou lger modr svre svre



NOM et PRENOM du PATIENT :
9
DOSSIER AIDANT(S)

GRILLE MINI ZARIT
Evaluation de la souffrance des aidants naturels
dans le maintien domicile des personnes ges



GRILLE DE COTATION


M1 Date : Age du patient : Age de laidant valu :

SCORE : .... +.... +.... +.... +.... +.... +..... = / 7

M6 Date : Age du patient : Age de laidant valu :

SCORE : .... +.... +.... +.... +.... +.... +..... = / 7

M12 Date : Age du patient : Age de laidant valu :

SCORE : .... +.... +.... +.... +.... +.... +..... = / 7





M18 Date : Age du patient : Age de laidant valu :

SCORE : .... +.... +.... +.... +.... +.... +..... = / 7

M24 Date : Age du patient : Age de laidant valu :

SCORE : .... +.... +.... +.... +.... +.... +..... = / 7

M30 Date : Age du patient : Age de laidant valu :

SCORE : .... +.... +.... +.... +.... +.... +..... = / 7





Interprtation :

0 0,5 1 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 6.5 7



Fardeau absent Fardeau lger Fardeau modr Fardeau
ou lger modr svre svre

NOM et PRENOM du PATIENT :
10



DOSSIER AIDANT(S)
AUTOQUESTIONNAIRE DE BENEFICE
DE LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS
EN ACCUEIL DE JOUR
SUR LETAT PSYCHOLOGIQUE DES AIDANTS FAMILIAUX


DATE : / /




1 NON
2 UN
PEU
3
MOYENNEMENT
4
BEAUCOUP

La prise en charge de votre parent
ou conjoint en accueil de jour :



1- vous apporte-t-elle un soutien
psychologique ?



2- vous permet-elle de ddramatiser
la maladie



3- vous aide-t-elle mieux vivre au
quotidien avec votre parent ou
conjoint ?



4- rduit-elle votre sentiment
dimpuissance face la maladie ?



5- vous permet-elle davoir plus de
disponibilit pour vous ?



6- dune manire gnrale, prsente-
t-elle une aide pour vous ?







Questionnaire inspir de larticle de M.J. AI ALOUCY, N. ROUDIER, H.H. Charles
RICHET, CHU Nord Villiers le Bel, Revue NPG Sept/Oct 04 Impact de la prise en charge
en hpital de jour des patients dments sur ltat psychologique des aidants familiaux

NOM et PRENOM du PATIENT :
11
DOSSIER AIDANT(S
AUTOQUESTIONNAIRE DE BENEFICE
DE LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS
EN ACCUEIL DE JOUR
SUR LETAT PSYCHOLOGIQUE DES AIDANTS FAMILIAUX


GRILLE DE COTATION


M1 M6 M12 M18 M24 M30

La prise en charge de votre
parent
ou conjoint en accueil de
jour :



1- vous apporte-t-elle un
soutien
psychologique ?




2- vous permet-elle de
ddramatiser
la maladie




3- vous aide-t-elle mieux
vivre au
quotidien avec votre parent
ou
conjoint ?




4- rduit-elle votre sentiment
dimpuissance face la
maladie ?




5- vous permet-elle davoir
plus de disponibilit pour
vous ?




6- dune manire gnrale,
prsente-
t-elle une aide pour vous ?





NOM et PRENOM du PATIENT :
12
DOSSIER AIDANT(S)
QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION DE LA PRISE EN CHARGE
DES PATIENTS
EN ACCUEIL DE JOUR

DATE : / /



1 NON


2 UN
PEU


3
MOYENNEMENT


4 BEAUCOUP

Votre parent ou conjoint est-il
motiv pour se rendre laccueil
de jour ?

Exprime-t-il sa satisfaction
concernant :

1- le personnel de laccueil de
jour ?

2- les activits de laccueil de
jour ?

3- les repas servis laccueil de
jour ?


Pensez-vous que larrt du suivi
laccueil de jour sera difficile
pour lui ?

Vous-mme, tes-vous satisfait
du fonctionnement de laccueil
de jour ?


Les questions suivantes concernent l'volution de votre parent ou conjoint la
maison depuis qu'il frquente l'accueil de jour.


1
DAVANT
AGE


2
AUTANT


3 MOINS


4 PLUS DU
TOUT

Comment votre parent ou
conjoint participe-t-il aux
activits de la vie quotidienne
la maison (mettre la table, ) ?

Son humeur est-elle stable la
maison ?

Discute-t-il avec vous ou avec
vos proches ?

Vous semble-t-il calme la
maison ?


Questionnaire inspir de larticle de M.J. AI ALOUCY, N. ROUDIER, H.H. Charles
RICHET, CHU Nord Villiers le Bel, Revue NPG Sept/Oct 04 Impact de la prise en charge
en hpital de jour des patients dments sur ltat psychologique des aidants familiaux

NOM et PRENOM du PATIENT :
13
DOSSIER AIDANT(S)
QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION DE LA PRISE EN CHARGE
DES PATIENTS
EN ACCUEIL DE JOUR


GRILLE DE COTATION



M1 M6 M12 M18 M24 M30
Votre parent ou conjoint
est-il motiv pour se rendre
laccueil de jour ?


Exprime-t-il sa satisfaction
concernant :


1- le personnel de laccueil de
jour ?


2- les activits de laccueil de
jour ?


3- les repas servis laccueil
de jour ?



Pensez-vous que larrt du
suivi laccueil de jour
sera difficile pour lui ?


Vous-mme, tes-vous
satisfait du fonctionnement
de laccueil de jour ?


Les questions suivantes concernent l'volution de votre parent ou conjoint la
maison depuis qu'il frquente l'accueil de jour.

Comment votre parent ou
conjoint participe-t-il aux
activits de la vie
quotidienne la maison
(mettre la table, ) ?


Son humeur est-elle stable
la maison ?


Discute-t-il avec vous ou
avec vos proches ?


Vous semble-t-il calme la
maison ?