HISTORIA CLNICA

1.- Registro de Admisin

Apellido Paterno: Acevedo
Apellido Materno: Tern
Primer Nombre: Fanny
Segundo Nombre: Beatriz
No. Cdula Ciudadana: 170230417-9
Edad: 80 aos
Sexo: Femenino
Estado Civil: Soltera, no hijos
Ocupacin: Costurera
Grupo Religioso: Catlico
Instruccin: Primaria, secundaria
Direccin de Residencia Actual: Madrid y Tolosa, Quito
No. Telfono: 022542189
Fecha de Nacimiento: 25 de Julio 1931
Lugar de Nacimiento: Santa Brbara, Quito
Nacionalidad: Ecuatoriana
Fecha de Admisin: Octubre 2006

2.- Inicio de Atencin y Motivo

Grupo sanguneo: ORh +
Paciente ingresa al Centro de cuidado del Adulto Mayor Alzheimer en Octubre del 2006, es
ingresada por pedido de su hermano el Sr. Arturo Acevedo y su sobrina Carmen Acevedo; debido a
la falta de tiempo para cuidarla, y como olvida algunas cosas, direcciones, personas, lugares en
donde se encuentra; piensan que ella necesita un cuidado y atencin permanente.

3.- Antecedentes personales y Familiares

Alrgico: NO
Clnico: NO
Ginecolgico: NO
Traumatolgico: Fractura de tibia y peron
Psiquitrico: NO

Historia sobre Antecedentes Personales y Familiares.
Enfermedades y aspecto sicolgico.-
Segn refiere el sobrino de la paciente: Diego Acevedo Martnez

Sobre la historia prenatal y perinatal, de acuerdo a relatos de la madre en su infancia, el embarazo
fue deseado, de transcurso tranquilo, sin problemaeconmico, ni de violencia intrafamiliar. El
parto fue normal sin complicacin alguna.
En lo referente a su infancia, y adolescencia; las relaciones familiares fueron muy buenas, exista
un mayor apego hacia la madre que al padre, pues l era muy estricto y serio, encargado de la
disciplina en la casa. Asista a una institucin Religiosa, fue una buena estudiante, educada, sin
problemas en calificaciones ni en comportamiento. A medida que creca, iba adquiriendo ms
responsabilidades, se quedaba al cuidado de sus dems hermanos.
Comparta poco tiempo con su crculo social puesto que la madre siempre la necesitaba para los
quehaceres domsticos, situacin que nunca la molest.
Algunas de las actividades de inters personal o hobbies eran: cuidado de los animales, cocinar, y
tejer.
En la adultez, decide no casarse debido a su entrega completa al cuidado de su madre. Trabajaba
de costurera en una empresa textil; gustaba de su profesin tanto como de su grupo laboral.
Viva con su madre. A los 40 aos de edad, su madre fallece, debido a una complicacin quirrgica
de colelitiasis, fue una situacin muy difcil debido a la cercana que tena la paciente con su
madre.
La paciente, a la edad de 65 aos, empieza a presentar olvidos frecuentes, desde objetos como
llaves, ropa, comida, hasta direcciones que antes le eran familiares. Debido a la falta de tiempo de
los familiares, deciden internarla en un centro de atencin al Adulto mayor para un mejor cuidado
y atencin.
Actualmente, lleva una relacincercana con 2 de sus hermanos, puesto que no es casada, el
hermano: Sr. Arturo Acevedo, de 50 aos de edad, profesin: odontlogo; que tiene 5 hijos. Y la
hermana: Sra. Mara Acevedo de 65 aos de edad, profesin: maestra (jubilada), con 2 hijos.
Historia Pasada no Patolgica
Comida baja en grasas, 3 veces al da, todos los das a la misma hora.
No bebe
No fuma
No consume drogas.

Historia Pasada Patolgica
En la infancia: Sarampin (6 aos de edad)
En la adolescencia: NO
Adultez: NO

Historia Familiar
Madre: Colelitiasis Causa de muerte: Complicacin quirrgica
Padre: NO Causa de muerte: Natural

Historia Social
Tiene 80 aos, soltera, sin hijos, tiene 8 hermanos. Su relacin es buena; Pero existe una cercana
con 2 de sus hermanos que viven en la ciudad de Quito.
A pesar de tener casa propia, con todos los servicios bsicos: luz, agua, electricidad, alcantarillado.
Actualmente reside en el Centro de Cuidado del Adulto Mayor Alzheimer; que tambin cuenta
con todos los servicios bsicos.
Se sustenta econmicamente por su hermano. (Sr. Arturo Acevedo)
En ese centro lleva una vida sedentaria, acompaada por los dems pacientes, doctores y
enfermeras; refiere tener buenas relaciones con todos.
4.- Enfermedad Actual

Paciente de sexo femenino de 80 aos, consciente, vigil. Refiere no tener ninguna enfermedad, se
siente bien, slo con leve dolor en la pierna, despus de una operacin en su miembro inferior
izquierdo, por fractura de tibia y peron, debido a que tuvo unacada en la calle hace 5 aos.
Valorando la intensidad del dolor en la escala del 1 al 10, refiere un dolor de intensidad 4. Este
dolor no es lo suficientemente fuerte como para incapacitar su marcha.
El dolor es localizado, en la parte anterior de la pierna izquierda, no vara con la alimentacin, ni el
momento del da, es un dolor constante. Toma medicacin, pero no recuerda el nombre, el dolor
no ha desaparecido; y no tiene sntomas acompaantes.
Adems, el hermano refiere que la paciente presenta olvidos frecuentes, desde hace 5 aos, desde
cosas pequeas como llaves, artculos de aseo personal, hasta direcciones, y en ocasiones
personas de su familia. La paciente no reconoce sus olvidos, diciendo que es parte del
envejecimiento normal.

5.- Examen fsico

* Signos Vitales, medicin y valores
Frecuencia cardiaca: 68x
Frecuencia: 19x
Presin Arterial: 130/80
Temperatura: 36,9C
Peso: 53 kilos
Talla: 1,40 cm
IMC: 27,04
Glasgow:
Ocular (4): 3
Verbal (5): 4
Motora (6): 5
Total (15): 12

* Examen Fsico :
Posicin encorvada.
Marcha lenta y coordinada, con problemas para mantener el pie izquierdo en el piso.
Facies no caractersticas.
Consciente, vigil
Contextura delgada
Sin signos carenciales en la piel.
Piel de color y elasticidad normal.
No se palpan adenopatas.

* Revisin de Sistemas
Cabeza: ojos con pupilas isocricas y reactivas a la luz; ictrica; conjuntiva palpebral rosada. Visin
adecuada de lejosy para la visin de cerca usa lentes. Campo visual por confrontacin normal
Boca: piezas dentales postizas, mucosa hmeda y rosada; faringe rosada.
Sin alteraciones evidentes de la audicin.
Cuello: No se palpan adenopatas. No se auscultan soplos carotdeos.
Trax: Caja torcica sin alteraciones. En las mamas no se palpan ndulos. Axilas sin adenopatas.
* Pulmones: Expansin pulmonar normal; sonoridad normal a la percusin; vibraciones vocales se
palpan normales; murmullo pulmonar presente, sin ruidos agregados.
* Corazn: ritmo regular, se ausculta mejor en el foco artico.
Abdomen: Blando, depresible, indoloro, no se palpan masas. En las regiones inguinales no se
encuentran hernias.
Extremidades: Articulaciones sin mayores alteraciones. No dolorosas al movimiento.
Examen motor: movimientos, reflejos osteo-tendinosos y coordinacin: todos normales. Las masas
musculares de los muslos impresionan algo disminuidas y le cuesta ponerse de pie desde una silla,
sin ayudarse con los brazos.
Examen sensitivo: sensibilidad fina y al dolor conservada. Sensibilidad propioceptiva normal.
Discrimina bien distintos estmulos tctiles y los ubica en forma correcta estando con los ojos
cerrados.

* Examen Psiquitrico:
Por observacin: es una paciente muy expresiva facialmente, colaboradora, vigil, tranquila, con
movimientos coordinados, de aspecto aseado, vestimenta acorde a su edad.
En la Esfera Cognitiva: No presenta alteraciones de la orientacin autopsquica, es decir en
laidentidad, gobierno, disolucin, esquema corporal. Puesto que refiere nombres, apellidos,
estado civil. Ella gobierna sus actos, no siente que alguien ms controla sus movimientos. Al
mirarse al espejo, no siente extraeza, no se siente otra persona. No tiene alteraciones en
esquema corporal, exceptuando anosognosia, ya que la paciente dice: Yo me doy cuenta de todo,
no tengo olvidos. En la valoracin del Yo, la paciente se considera una persona tranquila, alegre,
compaera y amiga.
Tiene desorientacin alopsquica, es decir en tiempo, lugar y espacio. Puesto que en tiempo
presente refiere: Estamos jueves, no s qu fecha, del ao 22. Tambin dice: Estoy un ao ms
o menos aqu, dato que despus fue corregido por el familiar, lleva 5 aos internada en el Centro
del Adulto Mayor. El tiempo que la paciente piensa que lleva en el Centro le ha pasado lento. En lo
que se refiere a lugar, dice:Estamos en la casa del Dr. no me acuerdo, cuando la entrevista se
realiz en el Centro de Cuidados al Adulto Mayor Alzheimer. En lo que se refiere a espacio, no
mide bien la profundidad, ya que refiere Estamos cerca, a un paso cuando la distancia real era
claramente ms de un paso.
En cuanto a la sensopercepcin, no presenta alteraciones cuantitativas, ya que discrimina bien
distintos estmulos tctiles y los ubica en forma correcta estando con los ojos cerrados. En ese
momento se senta normal, sin calor ni fro. No presenta alteraciones cualitativas, es decir ni
ilusiones, o alucinaciones, con los demsni con su propio cuerpo.
En cuanto a la memoria: conserva casi en su totalidad la retrgrada, ya que recuerda hechos de su
infancia, escuela, colegio, actividades realizadas; pero no recuerda dnde naci, su edad. La
memoria antergrada, evaluada al decirle 3 palabras para que despus de unos minutos las repita,
se not una clara alteracin. Por lo que como trastorno cualitativo de la memoria: presenta
dismnesia, es decir dificultad para recordar. En los trastornos cualitativos, presenta Alomnesia,
puesto que dice: Hoy desayun, chocolate con pan; hecho que despus por medio de la
entrevista con el hermano, se corrigi, desayun pero otro tipo de alimentos.
En cuanto a la atencin, en la paciente predomina la atencin voluntaria a la involuntaria; No se
observa alteraciones cuantitativas ni cualitativas de la atencin; es decir ni distraccin,
distraibilidad o fatiga patolgica.
En la evaluacin del pensamiento, por medio de comparaciones entre objetos, enumerar cosas
que pertenezcan a un solo grupo, y conceptos, se pudo valorar los procesos bsicos del
pensamiento. El curso del pensamiento es normal, lo que se traduce en la velocidad a la que habla.
En cuanto a estructura, el discurso de la paciente no tiene bloqueos, ni disgregacin de ideas o
incoherencia. En cuanto a contenido, tampoco presenta delirios. Lo que se concluye como la no
presentacin de alteraciones del pensamiento.
En la inteligencia, tiene capacidad de resolver problemas matemticos con facilidad, pero
presentadificultad en la capacidad de abstraccin, puesto que a pedido de que analice la frase: Al
que madruga, Dios le ayuda, dijo: Eso pues, Dios me ayuda si yo madrugo.
No presenta alteraciones de la conciencia.
En la Esfera Conativa: No presenta alteraciones de la voluntad, motricidad o lenguaje, en s la
paciente habla y vocaliza bien las palabras. Desarrolla motricidad fina, puede pintar, y hacer
manualidades.
En la Esfera Afectiva: El estado de nimo vital: la paciente se refiere a s misma como una persona
tranquila, alegre, chistosa, buena compaera.
El estado de nimo dominante, refiere estar alegre por ver la luz de un nuevo da, un humor
constante o sin variaciones bruscas y sin motivo.
Durante la entrevista, se sinti cmoda, feliz por hablar de su vida con alguien, le gusta estar en el
centro de cuidados pero tambin deseara estar en su casa, con su familia.
Tiene hipertimia placentera. No presenta alteraciones cualitativas del afecto.
La persona que ms ama, es su madre. Y al preguntarle si odiaba a alguien, se refiri solamente a
una enfermera del centro, debido a que no la trataba bien, la paciente dice: Es grosera, por eso
no me cae.
Esfera de las Necesidades: Refiere que sus comidas son normales, 3 veces al da, no come mucho,
su alimentacin es balanceada, sin grasas. No tiene trastornos del apetito. En cuanto al sueo, la
paciente duerme 10 horas aproximadamente, no tiene problemas para conciliar el sueo, ni
mantenerlo, ni alteraciones en su etapa terminal. En lo que se refiere alsexo, debido a la edad, y
estado civil, la paciente dice nunca haber tenido relaciones sexuales con ningn hombre.
Como conclusin, la paciente presenta: anosognosia, dismnesia (dificultad para recordar hechos
de su vida), alomnesia, desorientacin alopsquica, complicacin para la capacidad de abstraccin.

6.- Diagnstico
Demencia Senil, tipo Alzheimer. Etapa inicial

7.- Plan de Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son:
* Disminuir el progreso de la enfermedad
* Manejar los problemas de comportamiento, confusin.
* Modificar el ambiente del hogar
* Apoyar a los miembros de la familia y otros cuidadores
Los tratamientos ms prometedores abarcan cambios en el estilo de vida, medicamentos y
suplementos antioxidantes como ginkgo biloba y vitamina E.
Los medicamentos:
* Donepezil (Aricept), rivastigmina (Exelon) y galantamina (Razadyne, antiguamente llamado
Reminyl) que afectan el nivel de un qumico en el cerebro llamado acetilcolina. Los efectos
secundarios abarcan indigestin, diarrea, inapetencia, nuseas, vmitos, calambres musculares y
fatiga.
* La memantina (Namenda) es otro tipo de frmaco aprobado para el tratamiento del mal de
Alzheimer. Los efectos secundarios abarcan agitacin o ansiedad
Para tratar este caso, se debe administrar Memantina, 1 vez al da con o sin los alimentos. Mejorar
la dieta, hacer ejercicio, tener un grupo de apoyo y vigilancia permanente; es decir adoptar un
buen estilo de vida. Y suplementos nutricionales como los del complejo B.