4.

PADRES DE REACO CUTNEA

Eczema
Psorase
Eritrodermia
Dermatoses bolhosas
Conectivites
Outros padres de reaco cutnea
57
A noo de que a pele "reage" a estmulos variados, endgenos e
exgenos, constitui um dos fenmenos mais marcantes em Dermatologia.
A pele "reage" com vasodilatao perante uma situao emocional - o
fenmeno de "corar", to caracterstico na face.
Reage com aumento da transpirao cutnea - na fronte e lbios, perante
um estmulo gustativo enrgico; nas palmas das mos, perante um estmulo
emocional; nas axilas, perante um estmulo trmico.
Reage com formao de ppulas eritematosas fugazes, pruriginosas, se
contactar com urtigas - por isso essa expresso reaccional se denomina
urticria.
A pele da face "reage" durante a puberdade, por estimulao hormonal,
com erupo caracterstica - a bem conhecida acne juvenil.
Outros e mltiplos tipos de reaco se poderiam assim enunciar, como
exemplos. O facto justifica o ttulo do presente captulo, onde se abordam
alguns aspectos de afeces dermatolgicas frequentes e importantes, ca-
racterizadas por se exprimirem clinicamente por "padres de reaco" tpi-
cos.
ECZEMA
Ezema constitui o tipo mais comum de inflamao da pele e um dos
seus "padres de reaco" mais caractersticos - clinicamente, entre outras
manifestaes, com prurido, eritema, ppulas e vesculas.
Usa-se muitas vezes a palavra dermite (ou dermatite) como sinnimo de
eczema. Na realidade, dermite significa exclusivamente inflamao da pele,
enquanto eczema corresponde a um tipo especial de dermite.
O eczema sempre pruriginoso e surge: ou de modo agudo, podendo
desaparecer; ou de modo crnico, por vezes com evoluo em crises.
O eczema agudo por via de regra exsudativo - corresponde ao que na
linguagem popular designado como "eczema hmido". A cronicidade do
eczema decorre com secura da superfcie (corresponde ao "eczema seco",
tambm em expresso popular) e a pele sofre progressivo espessamento,
sempre com prurido, observando-se aumento do desenho reticulado da sua
superfcie (liquenificao). O eczema crnico pode eventualmente sofrer
crises de agudizao.
A causa do eczema variada.
A nomenclatura dos diversos tipos clnicos de eczema encontra fre-
quentemente justificao nas referidas causas:
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- eczema de contacto: originado pelo contacto de substncias sobre a
pele.
- eczema de contacto alrgico: a substncia responsvel origina uma
reaco alrgica quando contacta com a pele (Fig. 4.2).
- eczema de contacto traumtico ou "irritativo": a substncia respon-
svel origina uma resposta inflamatria apenas pelas suas pro-
priedades "irritantes".
- eczema atpico: surge originado por um mecanismo alrgico particu-
lar, denominado "atopia" (ver adiante) (Fig. 4.1).
- eczema de estase: tpico das pernas, causado pela estase circulatria
- eczema desidrtico: predominante nas mos e nos ps, surge em indi-
vduos predispostos, sobretudo no tempo quente.
Em alguns casos o eczema designado pelo local onde se estabelece.
Trata-se de localizaes especialmente frequentes - por exemplo, eczema
das mos, eczema dos ps, eczema das pernas.
importante acentuar que, sob estas designaes, o eczema pode ser
originado por causas diferentes. Assim, se a causa de um determinado
eczema das mos for de contacto alrgico, designa-se como "eczema de con-
tacto alrgico das mos".
Na maior parte dos casos, combinam-se diversos factores na origem do
eczema, embora um deles possa ser o predominante.
Os eczemas de causa alrgica so muito importantes, pela frequncia e
pelos problemas que originam.
O que se entende por alergia?
A palavra alergia significa "alterao na capacidade de reagir". Assim,
se o organismo passa a "reagir" especificamente perante uma substncia
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(denominada alergeno), capacidade essa que no existia anteriormente, - o
fenmeno denomina-se de "alrgico".
H muitos tipos de reaco alrgica. A alergia de contacto e a atopia so
apenas dois tipos de alergia que tm interesse especial em Dermatologia,
no s porque originam inflamao da pele de tipo semelhante (eczema)
mas ainda porque se trata de doenas frequentes e por vezes difceis de
resolver.
A alergia de contacto tambm denominada de "retardada" ou de
"hipersensibilidade retardada". Esta designao significa que no indivduo
alrgico (ou "sensibilizado") a um determinado produto, o contacto da pele
com o produto determina uma reaco que apenas surge tardiamente, cerca
de 12 a 24 horas depois, ocasionalmente mais tempo. Tambm denomina-
da de "tuberculnica" porque corresponde ao tipo de sensibilizao que se
observa na reaco tuberculina.
Por contraposio, denomina-se hipersensibilidade "imediata" aquela
em que a reaco originada pela substncia em causa surge imediatamente
aps o contacto cutneo (ou administrao geral) do produto. Exemplo de
alergia de contacto imediata verifica-se na sensibilizao ao ltex, a qual
tem importncia nos profissionais de sade. Neste caso, o indivduo sensi-
bilizado a esta substncia, quando utiliza por exemplo luvas de proteco em
ltex, verifica imediatamente o aparecimento de ppulas urticariformes com
prurido nas mos (urticria alrgica de contacto).
Quando existe hipersensibilidade imediata de grau muito intenso, pode
estabelecer-se risco de manifestaes clnicas gerais (crise asmatiforme,
hipotenso arterial), as quais em casos extremos e muito raros podem cul-
minar em quadro de choque (choque anafilctico).
Eczema atpico
A palavra atopia deriva do grego e significa "doena estranha". Esta
palavra foi usada inicialmente por se ter verificado que, em certas famlias,
existia uma frequncia anormal de asma brnquica, rinite e eczema, por
vezes mais do que uma delas no mesmo indivduo, simultaneamente ou
sucedendo-se no tempo.
Sobressai assim nesta situao a noo de "herana" ou de "transmisso
familiar" que condiciona a susceptibilidade para se sofrer destas afeces.
Em termos prticos, no eczema atpico o que predomina a extrema "sen-
sibilidade" da pele, que se inflama com grande facilidade mediante estmu-
los muito variados, na maior parte das vezes inespecficos.
A idade de incio do eczema atpico varivel, mas surge muitas vezes
60
61
Fig. 4.1: Eczema atpico.
Notar a inflamao difusa da pele. A posio da criana e o choro testemunham o sofri-
mento originado pelo intenso prurido que o eczema atpico origina. Combater a infla-
mao e calmar o prurido constituem os objectivos imediatos a atingir no tratamento da
afeco.
4.2: Eczema de contacto alrgico
a) Colar de fantasia em nquel. Notar as rea alongadas de inflamao correspondentes a
pontos de contacto com o colar.
a)
62
Fig. 4.2:
b) Alergia por aplicao de
pomada de tromantadina. O
produto referido um frma-
co que se utiliza em aplicao
tpica no tratamento do her-
pes labial. Origina sensibiliza-
o alrgica por contacto, fre-
quentemente com eritema e
edema acentuados, ultrapas-
sando por vezes largamente a
rea de aplicao do medica-
mento, como a fotografia rep-
resenta. Sucede por vezes que
o prprio doente, verificando
o agravamento do quadro
clnico que determinou a ter-
aputica, refora as aplicaes
do medicamento, com intensi-
ficao muito acentuada da
reaco cutnea.
c) No eczema das mos do
pedreiro, que a figura repre-
senta, conjugam-se factores
diversos que condicionam o
aparecimento e manuteno
da dermatose. O tipo de
actividade, com agresso
cutnea permanente, constitui
o elemento principal. Associa-
se a aco irritante do cimen-
to, o qual alm de abrasivo
higroscpico, determinando
secura da pele e, em consequncia, a sua vulnerabilidade para quaisquer traumatismos.
Outro factor fundamental a alergia por contacto ao crmio, metal que existe no cimento
e ao qual os doentes se sensibilizam. Finalmente, a proteco inadequada e o tratamento
mal conduzido, mantm e agravam o eczema. Alm do tratamento, as normas de orien-
tao e o aconselhamento dos cuidados perante a dermatose so fundamentais para
resolver o problema.
b)
c)
na primeira infncia, por via de regra depois dos 3 meses de idade. O pruri-
do intenso, a inflamao da pele na maior parte dos casos acentuada, a
exsudao considervel. A evoluo caprichosa, com perodos de exacer-
bao intervalados por pocas de melhoria. Com o decorrer do tempo cir-
cunscreve-se, acantona-se em algumas reas e a pele tende a liquenificar-se.
O tratamento do eczema atpico difcil, especialmente na criana,. A
orientao por mdico dermatologista aconselhvel. O prurido persistente
gera importante sofrimento na criana (Fig. 4.1) e necessita ser eliminado.
A situao gera angstia nos familiares.
No devem ser utilizados medicamentos gerais ou tpicos que no
tenham sido prescritos pelo mdico. A ligadura das reas atingidas calma
o prurido e benfica na evoluo da doena.
Importa esclarecer sobre o significado da doena e convenincia de evi-
tar atitudes precipitadas, empricas ou de aconselhamento por leigos.
A criana com eczema atpico deve ser pouco lavada: os banhos pro-
longados, a frico da pele durante a lavagem e durante a secagem, devem
ser reduzidos ao mnimo.
indispensvel grande cuidado com o vesturio: as crianas com
eczema atpico toleram muito mal roupa de l ou com fibras sintticas. Usar
em contacto com a pele apenas vesturio de algodo, de consistncia macia
e textura suave, sem constries.
A pele da criana atpica necessita ser "lubrificada" com uma emulso,
tipo "leite corporal". A pele atpica por vezes no tolera bem os leos.
Cuidado com e exposio solar e, sobretudo, com o calor! Embora a
exposio radiao ultravioleta seja til, constituindo mesmo mtodo de
tratamento nalgumas circunstncias, as primeiras exposies ao sol devem
ser muito cautelosas. Se a doena se encontrar em actividade, a ida praia
desaconselhvel.
A eliminao emprica de produtos alimentares, na convico de que
possam constituir factor causal da doena, no encontra na maior parte dos
casos justificao plausvel. Se houver suspeita que parea fundamentada,
ela deve ser referida ao mdico assistente.
O eczema atpico no adulto frequentemente persistente e muito inco-
modativo. A orientao pelo mdico dermatologista indispensvel.
63
OS PAIS DA CRIANA COM ECZEMA
ATPICO NECESSITAM DE
ACONSELHAMENTO E ORIENTAO
Eczema de contacto alrgico
Surge pelo contacto com substncias (alergenos) a que a pele se tornou
alrgica.
H assim uma primeira fase - de sensibilizao - de durao sempre
indeterminada, em que o indivduo contacta contnua ou esporadicamente
com o alergeno. Esta fase, contudo, no inferior a 5 a 7 dias.
Quando o indivduo est sensibilizado, qualquer contacto com o
alergeno determina, nesse local, uma reaco de eczema com intensidade
varivel, que pode evoluir de forma aguda ou crnica, eventualmente com
disseminao para alm da rea contactada.
Em alguns casos, s se verifica eczema de contacto se, simultanea-
mente, houver exposio luz. Esta situao denomina-se de "eczema por
foto-sensibilidade alrgica".
O local de desencadeamento do eczema de contacto alrgico corre-
sponde ao(s) ponto(s) de contacto com o objecto ou substncia a que o indi-
vduo se encontrava sensibilizado. O intervalo entre o incio do contacto e o
desencadeamento da reaco oscila, por via de regra, entre as 12 e 24 horas,
ocasionalmente mais tempo.
Quais so os alergenos mais comuns?
So numerosos. Entre os mais frequentes citam-se:
1. Certos metais, de que o nquel e o crmio merecem referncia especial.
No caso do nquel, a alergia surge na maior parte dos casos pelo con-
tacto com objectos de bijuteria como brincos, colares de fantasia (Fig. 4.2 a)
e fivelas, por exemplo, fabricadas com este metal. No caso do crmio, a aler-
gia estabelece-se perante o contacto de materiais que contm este metal,
como os objectos de couro ou o cimento. O eczema de contacto pelo cimen-
to corresponde frequentemente a doena profissional (Fig. 4.2 c).
2. Medicamentos de uso tpico.
Importa acentuar que os medicamentos tpicos so a segunda causa
mais frequente do eczema de contacto alrgico, quer pelo seu princpio acti-
vo, quer pelo excipiente ou pelos aditivos. Constituem exemplos de sub-
stncias de uso tpico sensibilizantes como o mercrio, anti-histamnicos,
medicamentos anti-infecciosos, (Fig. 4.2 b) anestsicos locais, conservantes
dos cremes e pomadas, lanolina, etc..
3. Os cosmticos, como os perfumes e o verniz das unhas
4. Componentes das borrachas, resinas, corantes substncias vegetais, etc.
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Verifica-se, assim, que alm de causas iatrognicas (do grego iatros,
relativo medicina + genesis, tambm do grego, origem), so importantes
as causas relacionadas com o contacto com objectos de uso quotidiano,
como o calado ou o vesturio, alm das causas ocupacionais e/ou profis-
sionais, por exemplo:
nos operrios da construo civil - o cimento, as tintas;
nas cabeleireiras - as tintas do cabelo, os leos de permanente;
nos padeiros - as farinhas, os conservantes;
nos profissionais de sade - as luvas de borracha , os medicamentos;
no trabalho domstico - as lavagens repetidas das mos, o uso de
detergentes mais ou menos agressivos, a preparao de alimentos como o
alho, a batata e a cebola.
Importa acentuar, assim, que frequentemente o eczema de contacto
alrgico adquire importncia como doena profissional ou ocupacional.
Na confirmao do diagnstico do eczema de contacto alrgico a real-
izao de "provas epicutneas" com os alergenos suspeitos constitui tcnica
da maior importncia e interesse. Estes alergenos encontram-se comercial-
izados nas concentraes adequadas e em "baterias" especiais, a usar con-
forme as situaes e as suspeitas clnicas.
Provas epicutneas
Consistem na aplicao, no dorso do doente em estudo, de adesivos
providos de pequenos "depsitos" onde se colocam os alergenos.
Os adesivos que se utilizam correntemente so os seguintes:
1. Finn Chamber - cmaras de alumnio de 8mm de dimetro colocadas
em tiras de cinco ou dez ou individuais, sobre adesivo poroso.
2. IQ Chamber - cmaras de plstico com 10mm de lado, colocadas em
tiras de dez sobre adesivo poroso. So cobertas por placas com dez alvolos,
sobre as cmaras, que permitem guardar no frigorfico sries previamente
preparadas em boas condies de conservao.
3. Leukotest - so tiras de adesivo com cinco locais de apsito, consti-
tudos por algodo hidrfilo, rodeado por um anel de polietileno.
65
O papel do profissional de Enfermagem pode ser
determinante quando se encontra sob sua responsabil-
idade a execuo das provas epicutneas, aps as
indicaes recebidas do mdico.
No que respeita aos alergenos, utiliza-se correntemente no nosso Pas
uma srie standard adoptada pelo Grupo Portugus de Estudo das Dermites
de Contacto (GPEDC), que actualmente comporta trinta alergenos prepara-
dos em vaselina branca e fornecidos em seringas, excepto o formaldedo e o
kathon CG, cujo veculo a gua e so fornecidos em frascos conta-gotas.
Alm da srie standard h sries complementares como dos cosmticos,
das cabeleireiras, veculos e conservantes, antibiticos, anti-inflamatrios,
do calado e do vesturio, dos dentistas etc. que se utilizam conforme o
quadro clnico e actividade do doente.
No estudo do eczema de fotossensibilidade alrgica utilizam-se a "srie
dos fotoalergenos" ou a "srie dos filtros solares", que so aplicadas na pele em
duplicado para numa segunda fase, se efectuar irradiao de uma das sries.
Preparam-se tambm os medicamentos ou os produtos trazidos pelo
doente que possam ter interesse para o esclarecimento da situao.
Material necessrio para execuo de provas epicutneas
Execuo:
- Explicar ao doente como vo os adesivos ser colocados
- Sentar o doente num banco
- Desnudar o dorso
- Os adesivos foram entretanto colocados na bancada, orientados no
sentido horizontal. As cmaras so preenchidas da esquerda para a
direita pelos alergenos pela ordem previamente estabelecida (Fig. 4.3
a,b)
- Os adesivos so colocados no dorso, de cima para baixo e da esquer-
da para a direita, evitando aplicar sobre a rea da coluna vertebral,
para no se descolarem facilmente com os movimentos (Fig. 4.3 c)
- So delimitados com lpis dermogrfico (Fig. 4.3 d)
- Aplicar adesivo anti-alrgico de reforo
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adesivos para as provas ( indicao mdica)
srie de alergenos (indicao mdica)
lpis dermogrfico
tesoura
rolo de adesivo hipo-alergnico
frasco com ter
gaze hidrfila
- Dever retirar os adesivos 48 horas mais tarde, uma a duas horas antes
de se efectuar a 1 leitura s 48h
- No caso dos fotoalergenos os adesivos apenas so retirados na altura
em que se irradia, s 48h
Recomendaes ao doente:
- Manter os adesivos colados durante 48 horas: no pode lavar o dorso
durante este perodo
- S retirar algum adesivo se ocorrer reaco inflamatria particular-
mente intensa
- Evitar exerccios fsicos ou outras aces que possam descolar os ade-
sivos
- Se houver descolamento de algum adesivo, no tentar recolar
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a) b)
c) d)
Fig. 4.3: Provas epicutneas.
a) Srie de seringas com alergenos, destinados execuo das provas epicutneas, em
suporte prprio. b) Colocao dos alergenos nos apsitos que se fazem depois aderir no
dorso do doente. c) Incio de colocao das tiras de apsitos, comeando do lado esquer-
do do dorso do doente. d) Aps colocao das diversas tiras de apsitos, o seu contorno e
limites so marcados com tinta indelvel. No final desta operao recomendvel
reforar a aderncia dos apsitos com tiras suplementares de adesivos.
68
Fig. 4.3c: Provas epicutneas positivas.
No caso presente verifica-se reaco cutnea causada pelos alergenos PPDA (para-fenile-
nadiamina) e cobalto.
PSORASE
A Psorase doena comum - est presente em cerca de 2 a 3% da pop-
ulao. Nas famlias em que h indivduos com Psorase, a prevalncia
aumenta para cerca de 30%. Tal facto significa que existe tendncia, deter-
minada geneticamente, para se sofrer de Psorase. Contudo, a transmisso
no "obrigatria", por exemplo de pais a filhos. A afeco muitas vezes
"salta" geraes.
A causa da doena ainda se encontra mal esclarecida, mas as manifes-
taes cutneas resultam essencialmente da proliferao acentuada das clu-
las epidrmicas (ceratincitos) que, por esta razo, se acumulam e desca-
mam na superfcie cutnea, com aspecto classicamente comparvel a frag-
mentos de cera. .
Em qualquer doente, a Psorase pode estar:
- em "actividade", com expresso clnica varivel, por vezes discreta,
outras vezes intensa;
- "latente", sem quaisquer manifestaes clnicas.
Tipos clnicos e caractersticas mais importantes:
Existem diversos tipos clnicos de Psorase, de que os mais importantes
se esquematizam como segue:
VULGAR
PUSTULOSA PSORASE ARTROPTICA
ERITRODRMICA
Os tipos referidos (e ainda outros, menos comuns) podem associar-se
entre si ou evoluir no tempo, de um tipo para outro.
Psorase vulgar
a forma mais frequente. As leses elementares so manchas eritem-
atodescamativas e constituem padro de reaco cutneo caracterstico.
A cor do eritema varia entre o rosado e o vermelho vivo e a intensidade
69
da descamao tambm varivel. As escamas por via de regra soltam-se
com facilidade. corrente o compromisso das unhas, por vezes reduzido a
discreto "picotado", outras vezes muito pronunciado e atingindo todas unhas.
Inicia-se na maior parte dos casos no adulto jovem, mas nem sempre
assim sucede - pode aparecer em qualquer idade. pouco ou nada prurigi-
nosa, embora com excepes. As localizaes predominantes so os cotove-
los e joelhos (Fig. 4.4a), regio dorsolombar e couro cabeludo (Fig.44b).
Pode disseminar em qualquer rea da pele, mas raramente compromete a
face. Evolui de modo persistente, muitas vezes por surtos, com perodos de
agravamento e de remisso. As leses, quando desaparecem, deixam a pele
com aspecto normal.
A Psorase vulgar no se acompanha de sintomas ou sinais gerais. Nas
formas descritas como "artroptica" e "pustulosa generalizada" , pelo con-
trrio, existem importantes manifestaes gerais.
Psorase eritrodrmica
Resulta da generalizao da Psorase, isto , compromisso da totalidade
da pele, no existindo qualquer rea poupada.
Psorase artroptica
Associa formas de expresso cutnea frequentemente grave e rebelde
teraputica, com quadros de reumatismo intenso, progressivo, deformante e
incapacitante, conduzindo com o tempo frequentemente invalidez.
Psorase pustulosa
Caracteriza-se, como o nome indica, pelo aparecimento de pstulas,
muitas vezes sobre leses preexistentes de Psorase. Os casos de dissemi-
nao de Psorase pustulosa podem revestir-se de gravidade considervel.
H, assim, dois tipos principais de Psorase pustulosa: uma localizada,
muitas vezes nas mos e ps; outra disseminada, por vezes com importantes
manifestaes gerais associadas (febre, prostrao, compromisso ocasional
de rgos internos).
Atitude perante o doente com Psorase
O doente com Psorase deve ser informado com objectividade e clareza
acerca da doena, orientado e apoiado nas suas dificuldades. Verifica-se
70
71
Fig. 4.4: Psorase vulgar.
a) Leses caractersticas localizadas nos joelhos, constitudas por manchas, com desca-
mao espessa e branca. Joelhos, cotovelos, regies dorso-lombares e couro cabeludo so
as reas mais frequentemente atingidas nesta dermatose
b) Couro cabeludo
72
Fig. 4.4 c): Aparelho de PUVA-terapia utilizado correntemente no tratamento de psorase.
frequentemente no doente a convico de que padecendo de afeco
"incurvel", no "vale a pena" grande determinao no tratamento. Esta
noo errada e necessita ser corrigida. De facto, a evoluo da doena
ondulante, com remisses muitas vezes prolongadas, sendo possvel a sua
induo com o tratamento correcto.
As dificuldades experimentadas anteriormente pelo doente na sua vida
de relao, quer originadas pela prpria doena, quer pelos tratamentos tpi-
cos pouco eficazes e incomodativos, geram muitas vezes desnimo.
Constituem ocasionalmente razo para que o doente se fixe na apli-
cao de corticosterides de alta potncia, os quais, possuindo no incio
grande eficcia e rapidez na actuao, passam mais tarde a originar reacti-
vao rpida da doena, quando o seu uso interrompido. O facto conduz
muitas vezes e progressivamente utilizao diria, com graves inconve-
nientes: progressiva ineficcia da aco com agravamento progressivo da
doena, pustulizao, atrofia cutnea, telangiectasias, infeces associadas,
dispndio muito elevado, etc.. Em situaes extremas tem sido observadas
situaes de hipercorticismo, por absoro percutnea dos corticides tpi-
cos (doena de Cushing iatrognica).
Noo tambm errnea, comum, frequente em mes, o da transmis-
so inevitvel da doena aos descendentes. O facto causa de ansiedade ou
mesmo angstia, com a valorizao de qualquer pequena alterao cutnea
na pele das crianas como representando o incio da doena.
Outra ideia errada, que colocada ocasionalmente por indivduos
menos esclarecidos, a possibilidade do contgio da doena. Mesmo que
esta questo tenha sido clarificada, a sensao de repulsa que o doente sente
nos conviventes e familiares constitui motivo de sofrimento.
O risco de generalizao, com atingimento da face, sobretudo em mu-
lheres jovens, representa muitas vezes receio que gera tambm angstia.
Igualmente hipteses imaginadas de complicaes da doena, como a can-
cerizao, so referidas de modo ansioso e pouco racional, por vezes ape-
nas formuladas de modo indirecto.
Em qualquer dos casos, estas dvidas ou receios no devem ser mini-
mizados ou encarados de modo displicente e sim objecto de esclarecimen-
to sereno e minucioso.
Mtodos de tratamento
Consideram-se os tratamentos como locais ou gerais, estes ltimos por
administrao oral ou parentrica.
73
Nos tratamentos locais destaca-se pela inocuidade, eficcia e simplici-
dade a aplicao de radiao ultravioleta. Os medicamentos tpicos mais
usados so os que se mencionam no Quadro 4.1. Contudo, existem tcnicas
especiais de tratamento, que combinam os produtos referidos, das quais se
mencionam a seguir as mais usadas.
Mtodos clssicos de tratamento tpico
Merecem referncia o mtodo de Goeckerman e o mtodo de Ingram,
utilizados em regime hospitalar, seja em internamento permanente ou par-
cial ("hospital de dia" e "hospital de noite") .
O uso destes mtodos muito antigo e, actualmente, na maior parte das
Clnicas utilizam-se modalidades destes tratamentos com variaes apre-
civeis.
O mtodo de Goeckerman utiliza o alcatro da hulha (coal tar), seja
em forma pura ou incorporado em pasta, seja em soluto de alcatro
saponinado (aplicao directa ou banho), em combinao com irradiao
ultravioleta.
74
O coaltar saponinado (tintura de alcatro mineral saponinado) obtido
por "digesto" do alcatro mineral com tintura de quilaia e corresponde a
uma emulso de leo em gua.
Mtodo de Goeckerman:
O mtodo de Ingram utiliza combinao de crisarobina com alcatro e
radiao ultravioleta (ver adiante).
Crisarobina um produto extrado da rvore dominada Andira araroba e
conhecido h mais de um sculo como "p de Goa". Utiliza-se em concen-
traes crescentes ( por exemplo entre 1% e 5%), conforme a tolerncia da
pele.
A substncia activa a antralina (tambm referida como ditranol ou
cignolina) e as concentraes usadas so inferiores s da crisarobina (entre
0,1 e 0.5%, excepcionalmente mais elevadas), empregadas tambm de modo
crescente. O excipiente utilizado varivel (por exemplo vaselina), mas a
associao com cido saliclico indispensvel, porque aumenta a estabili-
dade do produto.
Existe especialidade farmacutica com concentraes de antralina de
0.1%, 0.25% e 0.5%, cuja principal vantagem a regularidade de aco, a
qual no se consegue com os preparados de farmcia oficinal.
Por via de regra o tratamento com a tcnica de Ingram utiliza banho
prvio com coaltar saponinado, com 60ml de coaltar saponinado em 120
litros de gua.
75
pasta de alcatro com concentrao entre 2 e 10%
(indicao mdica)
esptulas de madeira
Aplicar com esptula o alcatro em todas leses e
manter o doente embrulhado em lenol durante 2
horas.
Em seguida, limpar a pele com parafina lquida e
efectuar irradiao ultravioleta B em dose sub-
-eritematognica, depois de retirar completamente o
alcatro.
Mtodo de Ingram:
Executam-se mltiplas variantes deste tratamento, muitas vezes estabe-
lecidas para permitir internamento em regime de "hospital de dia" ou de
"hospital de noite", como referido. Nesta modalidade, um dos regimes mais
comuns a utilizao de cignolina em concentraes crescentes, associada
radiao ultravioleta, antes ou depois do tratamento tpico, efectuando-se
um banho de limpeza aquando da sada do doente.
Tem sido posto em dvida o interesse da irradiao ultravioleta no
mtodo de Ingram. Assim, em muitos Servios de Dermatologia, esta no
utilizada:
Mtodo de Ingram sem irradiao ultravioleta, em regime de "hospital
de noite":
76
A) Tratamento com alcatro como no mtodo de
Goeckerman acima descrito; classicamente esta fase
de tratamento executa-se em banho de coaltar
saponificado (pode usar-se, por exemplo, com champ
de coaltar a 5%), seguido imediatamente de irradiao
ultravioleta.
B) Aplicao de cignolina:
- pomada de cignolina (concentrao segundo
indicao mdica)
- esptulas de madeira
- p de talco
Efectuar a aplicao da pomada sobre as leses,
polvilhar com talco e no retirar at ao tratamento do
dia seguinte.
- Banho de imerso com champ de coaltar
saponificado a 5%, de modo a retirar bem as escamas;
O esquema referido pode ser adaptado a tratamento diurno.
Outra opo teraputica com cignolina, em regime ambulatrio, o
chamado "tratamento-minuto". Nesta modalidade, o prprio doente, auxi-
liado por familiar, aplica diariamente, noite, a pomada de cignolina, em
concentrao crescente. Inicia-se por via de regra com 0,1% e o tempo de
permanncia da pomada sobre as leses comea com 1 minuto e aumenta-
do gradualmente de harmonia com a tolerncia da pele. A remoo da poma-
da em seguida executada por meio de banho geral.
Cuidados especiais na teraputica com cignolina:
O tratamento da Psorase do couro cabeludo difcil, quer pela particu-
lar "resistncia" da doena ao tratamento nesta rea, quer pela localizao
em si prpria.
Um dos esquemas mais comuns consiste na aplicao noite de creme
de leo de cade, em massagem adequada para impregnao nas leses e
lavagem de manh com champ de coaltar. O leo de cade um derivado do
alcatro vegetal e tem cheiro desagradvel, que limita o seu uso.
77
- Aplicar pomada (ou melhor, pasta) de cignolina,
em esquema de concentrao crescente, polvilhar com
p de talco, vestir pijama apropriado e deixar per-
manecer durante a noite.
- De manh efectuar banho de limpeza para
remoo da pomada
- No aplicar: acima do pescoo, nas pregas e nos
rgos genitais;
- Cuidado com: a roupa, objectos que rodeiam ou
so usados pelo doente (cortinas da cama, livros,
objectos de toilette, etc.) - manchas indelveis);
Verificar diariamente se existe "irritao"
cutnea intensa - neste caso no efectuar tratamento
sem verificao do mdico
Em formas graves de Psorase, que no cedem aos tratamentos locais
referidos, utilizam-se medicamentos por via geral (Quadro 4.2), por vezes
associados a aplicaes tpicas.
Helioterapia. Estncias hlio-martimas
bem conhecida a aco da luz solar no tratamento da Psorase.
Importa que a exposio se efectue de modo gradual e progressivo, sem
queimadura, de harmonia com a susceptibilidade individual.
As estncias termais tm interesse inegvel. Constitui referncia-mode-
lo a existente em Israel, nas costas do Mar Morto.
Radiao luminosa artificial. Mtodo PUVA
A radiao luminosa ultravioleta situa-se para alm do extremo da luz
visvel, com comprimento de onda inferior a 400 nanmetros (nm).
Nas lmpadas de radiao ultravioleta B (UVB) a luz emitida tem com-
primento de onda entre 290 e 320 nm e nas lmpadas de radiao ultravio-
leta A (UVA) o comprimento de onda situa-se entre 320 e 400 nm, como se
v no esquema:
78
A radiao UVB mais "agressiva" para a pele do que a UVA, sob o
ponto de vista biolgico. Nesta perspectiva, a sua eficcia teraputica na
Psorase maior que a UVA. Contudo, origina mais facilmente queimadura
solar e tem maior potencial cancergeno.
A radiao ultravioleta B (UVB) muitas vezes usada na enfermaria ou
em ambulatrio, isoladamente ou em complemento do tratamento com alca-
tro ou com cignolina, nas tcnicas de Goeckerman e de Ingram.
A radiao ultravioleta A (UVA) menos activa que a B, mas tambm
menos agressiva, usada em conjugao com um frmaco fotossensibi-
lizante (psoraleno), na tcnica teraputica de fotoquimioterapia oral cor-
rentemente designada como PUVA (Fig. 4.4c).
A fotoquimioterapia oral (mtodo PUVA) utiliza-se regularmente na
maioria dos servios de Dermatologia
Indicaes principais
1. Psorase em todas formas clnicas
2. Micose fungide
3. Eczema atpico grave
4. Outras neoplasias sistmicas, como a mastocitose
5. Outras dermatoses (lquen plano, vitiligo)
Contra-indicaes principais
1. Menores de 12 anos de idade
2. Doentes com fotossensibilidade (lpus, porfria, outras)
3. Grvidas
4. Doentes crnicos graves
5. Doentes com cataratas ou afaquia
6. Doentes que interromperam tratamentos com citostticos (nomeada-
mente metotrexato) h menos de um ms
7. Doentes a tomar medicamentos fotossensibilizantes (fenotiazinas,
tetraciclinas, etc.)
8. Doentes com histria de tumores cutneos, nomeadamente
melanoma
Exames prvios aconselhveis
1. Exame oftalmolgico
2. Exames complementares de rotina, por via de regra os seguintes
- hemograma
- velocidade de sedimentao
- anlise sumria de urina
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- creatinina srica
- azotemia
- transaminases
- tempo de protrombina
- bilirrubinemia
- fosfatase alcalina
Administrao do psoraleno
Usa-se em geral o 8-metoxipsoraleno (8-MOP) comercializado em cp-
sulas de 10 mg. Administra-se de preferncia no final de pequena refeio,
2 horas antes da irradiao. A dose a administrar a cada doente, a seguinte:
At 30 kg - 10 mg
30 - 50 kg - 20 mg
51 - 65 kg - 30 mg
66 - 80 kg - 40 mg
81 a 90 kg - 50 mg
91 a 115 kg - 60 mg
Irradiao
A dose de irradiao recebida pelo doente mede-se em joules / cm2. A
tolerncia da pele do doente aumenta progressivamente e a dose de irradi-
ao vai sendo aumentada progressivamente (Quadro 4.3). O ritmo habitual
80
de sesses de 48 horas, por via de regra 3 sesses semanais. O nmero de
tratamentos depende da resposta teraputica. Na maioria dos doentes con-
segue-se melhoria muito significativa entre 15 e 30 tratamentos.
O clculo da dose inicial depende do fototipo do doente (ver). Como
exemplo, o quadro 4.3 indica de modo standard a dose inicial e aumentos
subsequentes por sesso.
Outra tcnica consiste em estudar individualmente a resposta da pele
perante a irradiao, estabelecendo-se a partir destas indicaes, obtidas
partida, a dose inicial e os aumentos subsequentes.
Nos aparelhos recentes um pequeno computador permite calcular o
esquema de irradiao a partir das indicaes iniciais que lhe so fornecidas.
Os doentes tm que usar culos de proteco contra a radiao ultravi-
oleta durante o tratamento e culos escuros nas 12 horas seguintes ao trata-
mento. E aconselhvel proteco especial para o escroto.
As funes do enfermeiro assistente na PUVA-terapia consistem:
81
1. Manuteno do equipamento em bom estado
2. Verificar se os protocolos esto a ser bem cumpri-
dos
3. Cumprir, para cada doente, as doses de irradiao
em funo das indicaes do mdico
4. Informar o doente em relao a aspectos prticos
(por exemplo, banho prvio, lubrificao aps o
tratamento) e verificao do estado da pele - secu-
ra excessiva, eritema
5. Verificar e vigiar colocao de culos e proteco
do escroto durante o tratamento
6. Estar presente durante o tratamento de modo a
actuar perante qualquer situao imprevista
(lipotmia , mal estar, etc.)
7. Informar o mdico de efeitos acessrios que pos-
sam surgir, quer gerais (nuseas, vmitos, outros)
quer locais (prurido, queimadura)
ERITRODERMIA
Eritrodermia (do grego, eritro = vermelho + derma = pele) constitui
designao para a situao clnica de eritema generalizado, com desca-
mao, prurido e infiltrao cutnea (Fig. 4.5).
A eritrodermia representa padro reaccional dermatolgico originado
por afeces muito diferentes. Entre as doenas da pele que podem originar
eritrodermia contam-se o eczema, a psorase, a dermite seborreica, certos
tipos de linfoma e de toxidermias.
O doente com toxidermia sempre um doente grave.
Os mtodos de diagnstico procuram estabelecer qual a doena princi-
pal que causa a eritrodermia.
Os tratamentos visam o controlo da afeco e o alvio do sofrimento,
que sempre pronunciado, no s pelo incmodo da dermatose, como pela
profunda modificao do aspecto individual que ela condiciona.
Por meio dos cuidados de enfermagem indispensvel proporcionar
conforto ao doente. Nesta perspectiva, importante manter a temperatura
ambiente agradvel, evitando o sobre-aquecimento. A insuficincia circu-
latria cutnea em que os doentes se encontram, perturba totalmente o seu
controlo trmico, ficando poiquilotrmicos, isto , adquirem ou dissipam
facilmente o calor conforme a temperatura ambiente muito alta ou muito
baixa.
A aplicao de cremes emolientes, normalmente prescritos, ajuda a
aliviar o incmodo causado pela habitual esfoliao cutnea.
82
Fig. 4.5: Eritrodermia.
A pele encontra-se totalmente
eritematosa, sem qualquer rea
poupada. Coexiste, como de regra,
certo grau de infiltrao cutnea,
descamao e prurido.
A eritrodermia constitui, na maior
parte dos casos, indicao para inter-
namento hospitalar. Impe-se sempre
o esclarecimento diagnstico, uma
vez que as causas da eritrodermia
so variadas e o tratamento respecti-
vo, condicionado pelo diagnstico,
em geral longo e difcil.
DERMATOSES BOLHOSAS
Englobam-se sob esta designao grupos de dermatoses com diversa
etiologia, mas em que reala em termos clnicos, como fenmeno comum, a
formao de bolhas.
Revestem-se de diferente gravidade, condicionada por factores mltip-
los, com destaque para a presena de compromisso das mucosas e para a
intensidade das leses e consequentes reas secundrias de "desnudamen-
to" cutneo.
Sob o ponto de vista patolgico, as afeces em causa resultam de
perda da coeso entre clulas da epiderme (ceratincitos), ou de alteraes
no complexo estrutural que compe e mantm a unio entre a epiderme e
a derme, denominado de zona de juno dermo-epidrmica. Assim, o
conhecimento da organizao estrutural, composio qumica e antignica
da zona de juno dermo-epidrmica da pele normal, imprescindvel
para a compreenso da patogenia destas afeces.
As alteraes destas estruturas, com desencadeamento de dermatose
bolhosa, resultam de causas muito diversas, de natureza endgena - malfor-
maes congnitas ou doenas auto-imunes, ou por agresso exgena -
infecciosa ou por hipersensibilidade medicamentosa (Quadro 4.4).
Estes grupos de dermatoses bolhosas diferenciam-se quanto sua fre-
quncia, gravidade clnica e prognstico.
As epidermlises (epiderme + lise, do grego lisis = separao) bolhosas
congnitas so as mais raras, mas constituem, devido sua cronicidade e
carcter deformante de algumas variedades clnicas, problema de carcter
social e familiar.
83
Epidermlises bolhosas congnitas (do latim congenitus = nascido com)
Constituem malformaes hereditrias, raras, caracterizadas essencial-
mente por fragilidade cutnea, que origina formao de bolhas, as quais por
sua vez determinam eroses, em consequncia de pequenos traumatismos
ou de frico.
Compreendem cerca de duas dezenas de variedades, com diversa gravi-
dade clnica e evolutiva, condicionada pela maior ou menor facilidade de
formao de bolhas, sua extenso (Fig, 4.6) e tendncia para cicatrizes
viciosas, atrficas ou distrficas, nalguns casos deformantes.
A gravidade excepcional de muitos doentes, na ausncia de tratamento
eficaz, impe que a atitude clnica de suporte seja programada a partir de
equipas multidisciplinares - mdicos (dermatologistas, cirurgies, outros),
enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas, psiclogos, assistentes sociais -
para orientao e apoio eficazes aos doentes e familiares.
Iniciando-se a doena muitas vezes logo aps o nascimento, a angstia
dos pais inenarrvel, pela impotncia perante uma situao de gravidade
excepcional que origina profundo e permanente sofrimento do seu filho. O
apoio psicolgico indispensvel.
O agrupamento de pais e dos profissionais de aco mdica, em centros
vocacionados para acompanhamento dos doentes e dos familiares constitui
o meio mais eficiente de rentabilizar e aumentar a eficincia dos cuidados.
Em Lisboa existe um centro com este objectivo:
Ncleo de Epidermlise Bolhosa
Liga Portuguesa de Deficientes Motores
Stio-Casalinho da Ajuda
1300 Lisboa
Telef. 363 33 14 Fax 364 86 39.
As regras gerais de atitude, sob o ponto de vista dermatolgico prtico,
procuram reduzir os traumatismos cutneos e manter as leses de modo a
facilitar a cicatrizao.
Constituem regras essenciais na assistncia dermatolgica
- assepsia e anti-sepsia;
- humidade cutnea;
- pensos adequados (nomeadamente preventivos nas reas de maior
atrito);
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85
Fig. 4.6: Epidermlise bolhosa distrfica.
Doente com 12 anos. Observam-se eroses muito extensas, resultantes de bolhas que se
constituram em rea particularmente sujeita a frico. A extraordinria fragilidade da pele
origina que o mnimo atrito determine ou formao de novas bolhas ou rebentamento das
pr-existentes. Em formas extensas e graves como a da fotografia, o sofrimento dos
doentes angustiante. A teraputica pouco eficaz e os cuidados de enfermagem
constituem vertente muito importante na atitude e aces a cargo de equipas mdicas e
para-mdicas multidisciplinares.
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Fig. 4.7: Penfigide.
As bolhas so volumosas e tensas, de contedo seroso. A dimenso das bolhas e o inc-
modo que elas originam aconselha, nesta circunstncia, que sejam puncionadas na sua
base com agulha grossa, para que colapsem pela extrao do seu contedo. Os cuidados
de assepsia rigorosa so indispensveis.
Destaca-se nestas unidades multidisciplinares a aco da enfermagem,
o que impe treino adequado dos enfermeiros daquelas equipas.
Dermatoses bolhosas auto-imunes
Incluem-se neste grupo as dermatoses vesico-bolhosas que resultam do
depsito na pele de auto-anticorpos dirigidos contra diferentes estruturas da
epiderme ou da zona de juno dermo-epidrmica.
Consoante o nvel e estruturas em que estes depsitos se realizam, orig-
ina-se perda de coeso intra-epidrmica (pnfigo) ou clivagem dermo-
epidrmica (penfigide) (Fig. 4.7).
Nos pnfigos, devido perda de coeso ser relativamente superficial
(intra-epidrmica), o tecto das bolhas liberta-se rapidamente, pelo que por
vezes estas no se observam, compreendendo as manifestaes clinicas
sobretudo eroses ou maiores reas de desnudamento cutneo.
Caracterizam-se ainda pelo ocasional compromisso das mucosas.
Obrigam a tratamento imunossupressor eficaz, com doses elevadas de
corticosterides associados a outros frmacos, o que determina internamen-
tos em regra prolongados, durante os quais os efeitos iatrognicos dos cor-
ticides so temveis: diabetes, hipertenso arterial e, sobretudo, infeces,
Nos penfigides a clivagem mais profunda - dermo-epidrmica, pelo
que as bolhas so em regra mais tensas. Caracteriza-se por se manifestar em
idade mais avanada do que os pnfigos, e sem compromisso das mucosas.
O prognstico em regra mais favorvel do que nos pnfigos, embora
por vezes condicionado pelo estado geral do idoso, conseguindo-se trata-
mento eficaz, na maior parte dos doentes, com doses menores de corti-
costerides.
As restantes dermatoses bolhosas auto-imunes so mais raras, e em
regra de melhor prognstico.
O diagnstico diferencial entre as diversas dermatoses bolhosas auto-
imunes estabelece-se com base nos dados clnicos, histologia cutnea e
pesquisa dos auto-anticorpos na pele e no soro do doente.
Importa realar que os fragmentos de biopsia para estudo imunolgico
(pesquisa dos depsitos cutneos de auto-anticorpos por imunofluorescn-
cia) necessitam processamento diferente do que os para estudo histopa-
tolgico clssico.
87
Normas para a biopsia destinada a anlise por imunofluorescncia:
Eritema exsudativo multiforme (eritema polimorfo)
Padro de reaco cutneo-mucosa, que integra leses multiformes -
mculas, ppulas, vesculas e bolhas - dispersas em reas electivas do tegu-
mento, com frequente compromisso das mucosas com carcter pluro-orificial.
Alguns casos associam-se a infeces (herpes simples, mononucleose
infecciosa, estreptococias). Outros, resultam de reaco secundria a admin-
istrao de medicamentos (variedade de toxidermia).
Importa esclarecer que a expresso toxidermia designa todas as for-
mas de reaco da pele surgidas em consequncia da administrao de
frmacos por via geral. A palavra sugere etiologia "txica" que, em muitos
casos, no se encontra presente. O mecanismo de hipersensibilidade alrgi-
ca , alis, mais comum do que o citado. Quase todos os medicamentos
podem originar toxidermias e os quadros clnicos respectivos so muito
variados - a erupo de tipo exantemtico, pruriginosa, a mais frequente.
As reaces cutneas bolhosas, como as que se referem neste captulo
(eritema exsudativo multiforme e sndroma de Lyell), tm menor prevaln-
cia mas so as mais graves.
Nas formas menos exuberantes de eritema exsudativo multiforme o
prognstico benigno; contudo, quadros exuberantes com compromisso das
mucosas, denominados de sndroma de Stevens-Johnson (Fig. 4.8a), como
outras dermatoses bolhosas extensas, grave e por vezes mortal.
Para alm dos cuidados gerais e locais prprios destas dermatoses bol-
hosas e erosivas, destacam-se os cuidados prprios de anti-sepsia e de pro-
teco das mucosas das conjuntivas e outras.
Sndroma de Lyell
Tambm designado por necrlise epidrmica txica, corresponde a der-
matose bolhosa generalizada, com acentuada repercusso no estado geral,
evoluo grave e muitas vezes fatal.
uma doena de prognstico sempre reservado.
88
armazenamento a seco ( sem fixador),
tubo apropriado (pedir ao laboratrio),
envio imediato, para rpida congelao.
89
Fig. 4.8a: Eritema exsudativo multiforme major.
Esta forma da doena designada tambm, correntemente, como sndroma de Stevens-
Johnson. O caso fotografado corresponde a forma grave da afeco, secundria a admi-
nistrao de sulfonamida de eliminao retard. As bolhas colapsaram e no so identi-
ficveis na fotografia.
As sulfonamidas constituem causa frequente de toxidermias. Nas formas retard, a sua
eliminao lenta condiciona persistncia do frmaco no organismo durante longo tempo,
facto que justifica muitas vezes a evoluo prolongada e grave da toxidermia.
90
Fig. 4.8b:Sndroma de Lyell
Notar a intensidade do descolamento cutneo em comparao com a imagem anterior.
No adulto, em regra desencadeada por medicamentos ( sulfonamidas,
anti-inflamatrios, hidantona, carbamazepina, barbitricos,etc.).
O incio da doena em regra sbito, com eritema generalizado e for-
mao de bolhas flcidas na pele e mucosas - observa-se extrema fragilidade
cutnea, cuja epiderme descola ao mnimo traumatismo (Fig. 4.8b). O com-
promisso geral constante, com destaque para as alteraes do equilbrio
hidro-electroltico.
Estes doentes necessitam de atitude clnica e de cuidados idnticos aos
dos grandes queimados, com realce para a manuteno das funes vitais e
para a preveno e pesquisa contnua das infeces, complicao sempre
grave nesta situao clnica.
Os doentes beneficiam ser mantidos em ambiente quente e seco e, quan-
do possvel, prefervel o internamento na fase mais aguda em unidades
apropriadas, onde possam ser tratados com metodologia sobreponvel
adoptada para os grandes queimados.
Apesar de cuidados adequados, a mortalidade elevada, sendo as
causas de morte mais frequentes a sepsis, embolia pulmonar e hemorragia
digestiva.
Sinopse dos cuidados de enfermagem nas dermatoses bolhosas :
91
Cumprir protocolos estabelecidos
Isolamento ( quarto individual)
Cumprimento das normas de preveno da infeco nosoco-
mial
Deteco de sinais de infeco: febre, sintomas vrios ( alte-
raes respiratrias, urinrias, do trnsito intestinal, etc.)
Avisar o mdico perante novos sintomas ou sinais
Cumprir estritamente normas mdicas estabelecidas quanto
a lavagens, desinfeces e banhos, bem como quanto ao uso de
anti-spticos nomeadamente nas mucosas
Vigilncia cuidada dos sinais vitais e se necessrio do balano
hdrico, determinao da glicmia capilar e pesquisa de gli-
cosria (sempre em caso de corticoterapia )
Mobilizao do doente:
preveno de escaras
preveno de embolia pulmonar
Adequar as medidas a cada caso individual
Nas crianas, observa-se um quadro semelhante ao do sndrome de
Lyell, mas de diferente etiologia, desencadeado por infeco estafiloccica,
que se designa por Staphylococcal scalded skin syndrome (ou sndroma
SSSS). Obriga aos mesmos cuidados gerais do que no adulto, acrescidos de
antibioterapia anti-estafiloccica apropriada.
CONECTIVITES
Algumas doenas gerais exprimem-se na pele por "padres de reaco"
caractersticos.
Constituem exemplo as conectivites, tambm denominadas como
"colagenoses" ou "doenas difusas do tecido conjuntivo". Entre estas, desta-
cam-se o lpus eritematoso, a esclerodermia e a dermatomiosite, afeces
frequentemente observadas em consulta externa e internadas nas enfer-
marias de Dermatologia.
So doenas causadas por fenmenos de "agresso" do sistema imu-
nitrio do indivduo contra componentes do prprio organismo e, por isso,
agrupam-se muitas vezes no captulo das doenas designadas como "auto-
imunes".
No obstante se subentender frequentemente, para estas doenas, a pre-
sena de compromisso orgnico geral, resultante do envolvimento de diver-
sos rgo e/sistemas pelo processo patolgico e, portanto, da se depreen-
der serem afeces exclusivamente do foro da Medicina Interna, esta viso
incorrecta, por duas razes principais:
1. As afeces referidas surgem, por via de regra, com manifes-
taes cutneas muito expressivas, que constituem rea de com-
petncia dermatolgica especial. mesmo frequente existirem em
unidades de Dermatologia atendimento especial para os doentes
com conectivites.
2. Existem variantes de algumas conectivites de compromisso exclusi-
vamente dermatolgico, sem quaisquer manifestaes gerais.
Em resumo, pode afirmar-se que o grupo das conectivites constitui con-
junto de entidades de compromisso multissitmico, que necessita por via de
regra de apoio mdico multidisciplinar, que inclui a Dermatologia
92
93
Fig. 4.9: Lpus eritematoso sistmico.
A imagem tpica de eritema "em borboleta", dito tambm "em vespertlio" (do latim ves-
pertilio = morcego), a qual representa aspecto sui-generis do compromisso dermatolgi-
co na afeco. Deve ser realado, contudo, que podem existir "padres de reaco" de
aspecto semelhante, em situaes clnicas muito diversas, como por exemplo na dermite
seborreica e na roscea.
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Fig. 4.10: Dermotomiosite.
As leses cutneas, de cor violcea so diferentes dos que se observam no lpus
eritematoso.
Lpus eritematoso
Doena mais frequente no adulto jovem, sobretudo do sexo feminino,
que se manifesta por sintomas e sinais muito variados. A expresso derma-
tolgica caracterstica, embora possa encontrar-se ausente em cerca de
20% dos casos.
H duas formas "polares" de lpus eritematoso - uma com compromis-
so geral sempre presente, denominada lpus eritematoso sistmico, outra
com compromisso cutneo exclusivo sem compromisso geral, denominada
como lpus eritematoso discide crnico.
Nas leses cutneas uma das mais expressivas a localizada na face em
forma de borboleta, simtrica, com o "corpo" no dorso do nariz e as "asas"
nas regies malares (Fig. 4.9). Contudo, importa acentuar que aspectos
clnicos semelhantes aos referidos se observam em situaes dermatolgicas
banais correntes, como sucede na dermite seborreica da face.
Entre as caractersticas dermatolgicas, igualmente muito importante
a fotossensibilidade pronunciada destes doentes. A simples exposio
excessiva luz pode condicionar exacerbao geral da doena.
O lpus eritematoso sistmico uma doena crnica, com complicaes
ocasionais graves, frequentemente incapacitante, que obriga a administrao
contnua de medicamentos, nomeadamente corticosterides, e vigilncia
clnica permanente.
O suporte psquico dos doentes e familiares indispensvel. A associ-
ao de doentes com lpus eritematoso constitui soluo para apoiar e
resolver problemas diversos condicionados pela doena. Em Portugal existe
uma associao deste tipo:
Associao dos Doentes com Lpus
Praa Francisco S Carneiro, 11 - 2 Esq.
Tel.: 846 44 83; linha verde (gratuita) 0800-200231
Esclerodermia ( do grego skleros = duro)
Observam-se duas formas principais de esclerodermia: a escleroder-
mia sistmica progressiva e a esclerodermia circunscrita, esta ltima tam-
bm designada genericamente como morfeia ( do grego morf = forma,
figura).
Sob o ponto de vista dermatolgico a esclerodermia, conforme a
origem da palavra indica, caracteriza-se pelo endurecimento cutneo.
95
Observam-se forma clnicas de evoluo mais ou menos rpida e de maior
ou menor intensidade da referida dureza tegumentar, mas por via de regra
o agravamento progressivo e centrpeto - incio nas mos, depois a face,
gradualmente atingindo o tronco, abdmen e membros inferiores.
A situao clnica nas formas avanadas dramtica, com o indiv-
duo "prisioneiro" da sua prpria pele, endurecida e inextensvel: as articu-
laes flectem-se (mos em garra, por exemplo), os movimentos so pro-
gressivamente mais penosos e a invalidez muitas vezes o resultado final.
O quadro clnico de morfeia completamente distinto, quer quanto ao
compromisso cutneo, muitas vezes limitado a pequenas leses, quer no
que se refere ausncia de compromisso orgnico geral.
Os doentes com esclerodermia sistmica progressiva necessitam de
acompanhamento mdico e de enfermagem contnuo. A flexibilizao da
pele, sobretudo no sentido de permitir a mobilidade articular, especial-
mente nas mos, apenas pode ser conseguido por meio de exerccios fsi-
cos persistentes, activos e passivos, associados ao calor local e lubrifi-
cao cutnea adequada.
O papel da fisioterapia e da enfermagem, correctamente programadas,
desempenham nesta circunstncia um papel fundamental.
Dermatomiosite
Doena que compromete primariamente a pele e os msculos
esquelticos (dermite = inflamao da pele; miosite = inflamao dos ms-
culos).
A dermatomiosite surge assim na maior parte dos casos como "padro
de reaco" (Fig. 4.10) dermatolgico caracterstico (eritema violceo e
edema da face; inflamao justa-articular; outras leses, como necroses de
causa vascular, atrofia da pele, calcificaes, etc.) associado a falta de fora
muscular e inflamao dos msculos.
A dermatomiosite do adulto associa-se em cerca de 30 a 40 % dos
casos a neoplasia maligna interna, facto que no se observa nas formas
infantis. Por esta razo, a dermatomiosite designada como doena "para-
neoplsica" e estes doentes so sujeitos a exames clnicos e laboratoriais
exaustivos para pesquisa de neoplasia "oculta".
Este facto gera muitas vezes grande ansiedade que importa reduzir,
com informao judiciosa e esclarecedora. O enfermeiro deve conhecer
bem o tipo de informao a veicular para, em complemento e harmoniosa-
mente com o mdico, contribuir eficazmente para alvio do doente.
96
OUTROS PADRES DE REACO CUTNEA
Seborreia e dermite seborreica
Denomina-se seborreia ao aumento de produo de sebo pelas glndu-
las sebceas cutneas. A pele seborreica , assim, uma pele oleosa, por via
de regra espessa e de superfcie brilhante.
A zona mediana cutnea possui tendncia seborreica mais pronunciada
que o restante tegumento, especialmente couro cabeludo, zona mdio-facial,
reas pr-esternal e inter-escapular, regio genital e peri-genital.
Estas reas seborreicas sofrem inflamao ocasional - dermite seborreica,
a qual se traduz por eritema, descamao e prurido, na maior parte dos casos,
mas nem sempre, pouco pronunciada.
No couro cabeludo este fenmeno particularmente comum e traduz-
se, em designao popular, pela bem conhecida "caspa". Nas crianas por
vezes precoce (crosta lctea), por vezes associada a dermite em outras loca-
lizaes.
A dermite das fraldas na criana surge, igualmente e com frequncia,
como acentuao da dermite seborreica, em funo de conjunto de cir-
cunstncias e de condies peculiares, caractersticas desta rea da pele, na
tenra idade - pele fina, "irritao" local e macerao pela urina e fezes,
ocluso com aumento de temperatura originados por proteces de mate-
rial plstico, intolerncia a esta ltimo ou mesmo ao material das fraldas,
tratamento tpico inadequado, infeco cutnea coincidente por bactrias
ou leveduras.
Os resultados obtidos no tratamento da seborreia e dermite seborreica
so transitrios, a recidiva frequente. Efectua-se no adulto com produtos
ditos "anti-seborreicos" (como o coaltar saponinado e o piridintionato de
zinco), muitas vezes incorporados em loes e em champs de venda livre.
As formas agudas intensas devem ser observadas por dermatologista.
Na criana o tratamento da dermite seborreica muitas vezes difcil. Na
remoo da crosta lctea pode usar-se um creme lavvel de cido saliclico
a 5%.
Na dermite das fraldas o arejamento e a mudana frequente da fralda
so indispensveis. O tratamento combina a aplicao tpica de anti-spti-
cos suaves (solutos de cido brico a 3%, de permanganato de potssio a 1:
5.000) com pomadas ou pastas protectoras de xido de zinco (leo de zinco
ou pasta de Lassar).
Em qualquer das localizaes na criana deve evitar-se a aplicao de
corticosterides.
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Acne polimorfa juvenil (do grego akme = eflorescncia)
Afeco dermatolgica extremamente comum, que surge de modo car-
acterstico na puberdade por estimulao andrognica das glndulas
sebceas da face e do tronco, associando-se muitas vezes a seborreia e oca-
sionalmente a dermite seborreica.
Outros factores que condicionam o aparecimento da acne so a maior
ou menor facilidade de reteno de sebo no interior da glndula e a colo-
nizao desta por uma bactria denominada Propionibacterium acnes.
Entre outros factores que podem influenciar a manuteno e agrava-
mento da acne, destacam-se problemas gerais (disfuno ovrica, por exem-
plo), aplicaes locais inadequadas, e aces traumticas locais enrgicas,
nomeadamente a expresso das leses cutneas, acto realizado frequente-
mente sobre os comedes, denominados em gria popular como "pontos
negros".
O "esvaziamento" das glndulas sebceas, vulgarizado sob a designao
de "limpeza de pele", muito executado nos gabinetes de esttica, mas
necessita de ser realizado segundo indicaes precisas, com tcnica adequa-
da e indispensveis cuidados de assepsia.
O tratamento da acne juvenil necessita ser esquematizado por derma-
tologista segundo as circunstncias individuais, com medicamentos admin-
istrados por via geral e/ou local.
Urticria (do latim urtica = urtiga) e angio-edema
Denomina-se urticria a erupo cutnea monomorfa constituda por
ppulas eritematosas, pouco elevadas na superfcie cutnea, com bordo em
geral irregular e prolongamentos semelhantes a pseudpodes, pruriginosas
e fugazes (horas). A urticria pode ser originada por causas muito variadas,
locais ou gerais. A causa local mais caracterstica o contacto com urtigas,
as quais possuem nas sua folhas pequenssimas espculas ocas, repletas de
produto lquido que injectado na pele origina a referida reaco. A causa
geral mais frequente a alergia medicamentosa.
O angio-edema uma reaco urticariforme circunscrita (por exemplo,
uma plpebra, lbio), mas que atinge profundamente a pele ou mucosas,
com edema acentuado no local atingido.
Urticria e angio-edema de incio sbito devem ser observados com
urgncia pelo dermatologista. Angio-edema da glote constitui situao de
emergncia pelo risco de asfixia.
A atitude na urticria e no angio-edema visa sobretudo identificar a
causa desencadeante. Os medicamentos anti-histamnicos tm indicao
especial .
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