GUIA TEORICO-PRACTICA

PARA LA EVALUACION DEL

COMPLEJ O ARTICULAR DEL
HOMBRO























Klgo. J uan Tortella.
Klga. Angie Moreno.

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Introduccin

La evaluacin del hombro suele ser una de las ms difciles y complejas para el
kinesilogo. Esto se debe a varias razones que apuntan principalmente a su
anatoma triarticular, su complejidad biomecnica y tambin a la gran libertad de
movimiento que posee, por lo cual la estabilidad estar dada de modo
especialmente importante por el componente muscular.
Si bien el determinar claramente la causa del dolor e impotencia funcional es una
prioridad, nuestro rol como kinesilogos es determinar mediante nuestra
evaluacin las alteraciones motoras que estos sntomas han provocado en esta
articulacin, los cuales probablemente estn haciendo perpetuar la patologa
articular.


Anatoma

El hombro une al miembro superior
con el trax. Su principal
articulacin es la glenohumeral la
cual es del tipo esferodea o
enartrosis. Sin embargo, para que
esta articulacin funcione de
manera adecuada, debe trabajar
coordinadamente con sus
articulaciones vecinas.



- Articulacin glenohumeral: Es una articulacin esferodea que une el hmero a la
escpula. Presenta 2 superficies articulares, la cabeza del hmero y la cavidad
glenodea de la escpula. La cabeza humeral representa la tercera parte de una
esfera de 30 mm de radio, ligeramente ms extensa en sentido vertical que
anteroposterior. La cavidad glenodea corresponde al ngulo externo de la
escpula. Es mucho menos extensa que la superficie anterior y tiene una forma
ovalada. Ambas carillas presentan un
radio de curvatura muy diferente, por lo
que necesitan de un medio para una
mayor adaptacin, el rodete glenodeo.
Este corresponde a un anillo
fibrocartilaginoso que se aplica sobre el
contorno de la cavidad glenodea
aumentando principalmente su
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profundidad. Es importante destacar que el rodete glendeo presta insercin al
tendn de la cabeza larga del bceps y al trceps braquial. A pesar de este rodete,
la cabeza humeral sigue siendo ms grande que la cavidad glenodea, por lo tanto,
slo se encuentra parcialmente en contacto con ella.
Los medios de unin de esta articulacin corresponden a la cpsula
articular, ligamentos y msculos periarticulares. La cpsula tiene forma de
manguito fibroso que se inserta, por su circunferencia superior, alrededor de la
cavidad glenodea, y por su circunferencia inferior, en el cuello del hmero. En
diversos puntos la cpsula se engruesa y forma bandas fibrosas que se extienden
de la cavidad glenodea al hmero y que se denominan ligamentos
glenohumerales. Estos se
diferencian en 3 fascculos: el
LGHS, LGHM, LGHI, los cuales
forman una Z dispuesta en la
cara anterior de la articulacin. La
cpsula tambin se ve reforzada
por un ligamento coracohumeral
y un ligamento coracoglenodeo,
que difieren de los anteriores en
su insercin coracodea y por ser
independientes de la cpsula
articular en una porcin amplia de su extensin.


- Articulacin acromioclavicular: Articulacin sinovial plana, cuyas superficies
articulares son el extremo de la clavcula y la parte anterior del borde medial del
acrmion. Ambas superficies son casi planas, elpticas y alargadas
anteroposteriormente. Sus medios de unin corresponden a la cpsula articular y
al ligamento acromiclavicular (que refuerza la cpsula superiormente). Presenta
movimientos de deslizamientos muy limitados que pueden realizarse en todos los
sentidos.

- Articulacin esternocostoclavicular: Es del tipo silla de montar. Una de las
superficies est formada por el manubrio del esternn y el primer cartlago costal,
mientras la otra est compuesta por la porcin medial de la clavcula. Posee un
menisco intraarticular que permite que ambas superficies se correspondan.
Tambin presenta una cpsula fibrosanreforzada por 4 ligamentos: anterior,
posterior, inferior y superior. Esta articulacin permite que la clavicula realice los
movimientos de elevacin, descenso, anteproyeccin, retroproyeccin y
circunduccin.

- Articulacin esacapulotorcica: Corresponde a una sisarcosis o articulacinfalsa
ya que es slo de tipo funcional. Las superficies de funcin seran la fosa
subescapular con el msculo subescapular por posterior y lateral y la parrilla costal
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por anterior y medial. Esta ltima est cubierta por los msculos serratos
posteriores superior e inferior y por una fascia interserrtica, sobre los cuales se
desplaza normalmente la escpula. No se puede dejar d emencionar el ligamento
coracoclavicular el cual permita la unin entre la apfisis coracoides y la clavcula.





Musculatura del hombro

Deltoides: Forma el contorno normal redondeado del hombro. Tiene una forma
triangular y cada una de sus porciones se activa de forma diferente durante
actividades especficas. La porcin anterior acta como un fuerte flexor y rotador
interno del hmero, la porcin media como abductor y la porcin posterior como
extensor y rotador externo.
Pectoral mayor: Aduce y rota internamente el hmero
Pectoral menor: Importante estabilizador escapular a travs de su insercin en
la apfisis coracoides.
Redondo mayor: Aduccion y rotacin interna del brazo




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Bceps braquial: El tendn de su porcin corta tiene su origen en la apfisis
coracoides de la escpula y el de la porcin larga se encuentra dentro de la
articulacin glenohumeral, insertndose en la pocin superior del labrum o rodete
glenodeo. Esta insercin se asocia a la lesin en Slap que mencionaremos ms
adelante.
Manguito Rotador: Formado por Supraespinoso, Infraespinoso, Redondo menor
y Subescapular, los 4 en conjunto rotan y aducen el hmero y actan tambin
como importantes estabilizadores glenohumerales a travs de su tensin muscular
pasiva y su contraccin dinmica.
Supraespinoso: J unto con deltoides es abductor el hmero.
Infraespinoso y Redondo menor: Rotadores externos.
Subescapular: Rotador interno y estabilizador anterior de la articulacin
glenohumeral.

Biomecnica de Hombro

La cabeza del hmero puede moverse en torno a una gran variedad de ejes, lo que
produce movimientos muy variados que se dividen en 4 tipos principales: flexo
extensin, abduccin, aduccin, rotacin externa e interna.
Flexo extensin: Se produce en torno a un eje transversal, llegando a un
rango de 180 la flexin y de 50 la extensin siempre y cuando todas las
articulaciones del complejo hombro acten sinrgicamente, ya que sin estos la
flexin glenohumeral slo alcanza un rango de 50. Ambos movimientos se ven
limitados por la tensin del LCH, mientras que la porcin anterior y posterior de la
cpsula limitan la extensin y flexin respectivamente.
Abduccin aduccin: Se realizan en torno a un eje anteroposterior. El
movimiento de aduccin es muy limitado, detenindose por el contacto del brazo
con el tronco y con la tensin del LCH. El movimiento de abduccin sin embargo
presenta tres fases. En la primera slo participa la articulacin glenohumeral
alcanzando una amplitud mxima de 60, la segunda necesita de la participacin
de la escpulotorcica y llega alos 120, y la tercera que utiliza adems la
inclinacin del lado opuesto para poder llegar a los 180.
Rotacin externa interna: Se producen en torno a un eje vertical. La
rotacin externa presenta una amplitud de 90 y se ve limitada por los msculos
rotadores internos, los ligamentos glenohumerales y por la porcin anterior de la
cpsula articular. La rotacin interna tiene una amplitud de 110 y se limita por los
msculos rotadores externos y por la porcin posterior de la cpsula articular.
Circunduccin: Resulta de la combinacin de los movimientos precedentes,
cuando estos se suceden de una manera regular.

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Estabilizadores articulares

Estabilizadores estticos
El labrum o rodete glenodeo cumple con tres papeles fundamentales para la
estabilidad de la articulacin glenohumeral:
- Aumenta la profundidad de la glenoides.
- Aumenta la superficie del rea de contacto de la glenoides.
- Acta como un anillo fibrocartilaginoso que presta insercin a los
ligamentos glenohumerales y al tendn bicipital.
La cpsula articular en condiciones de reposo del hombro se encuentra
relativamente laxa, sin embargo, presenta pequeos engrosamientos que
corresponden a los ligamentos capsulares. El ligamento glenohumeral superior
(LGHS) limita, principalmente, la traslacin anterior e inferior de la cabeza humeral
con el brazo aducido. Esta funcin la realiza en forma sinrgica con el LCH. El
ligamento glenohumeral medio (LGHM) limita la traslacin anterior durante los
rangos bajos y medios de abduccin. El complejo ligamentoso glenohumeral
inferior (CLGHI) es el ms largo y fuerte de los tres y ha sido considerado como el
estabilizador esttico principal frente a la traslacin anterior, posterior e inferior
cuando el brazo se encuentra abducido por sobre 45.

Estabilizadores dinmicos
El principal estabilizador dinmico del hombro es el Manguito rotador. Su
principal funcin es la produccin de una carga compresiva a travs de la
articulacin glenohumeral. Si bien esta estabilizacin ocurre en todos los rangos de
movimiento, es especialmente importante en rango medio. Esta funcin es llamada
compresin de concavidad, donde la fuerza estabilizadora de la compresin del
manguito rotador comprime la cabeza humeral convexa dentro de la concavidad
glenoidea. (Lippit et al. 1993).Esta funcin ha sido demostrada tanto en hombres
normales como en laxos e inestables. En un estudio realizado por Warner se
demostr que haba una disminucin en la fuerza del MR en todos los pacientes
que presentaban sntomas de inestabilidad de hombro. (Flatow y col. 2000).

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El manguito rotador es tambin considerado un fino sintonizadorde la
articulacin glenohumeral, posicionando en cada momento del movimiento, la
cabeza humeral en su eje (Wilk 1994). En otro estudio se analiz la cintica
glenohumeral mediante evaluacin radiogrfica al realizar abduccin en el plano
escapular, observndose que normalmente el centro de la cabeza humeral se
desva del centro de la fosa glenodea no ms de 0,3 mm durante dicho
movimiento. Sin embargo con fatiga del MR y deltoides se observ que la cabeza
humeral migraba 2,5 mm en sentido superior. (Callanan y cols. 2002).
Los tendones individuales del manguito rotador se extienden e interdigital para
formar una amplia y continua insercin en las tuberosidades humerales. Cerca de
esta insercin, la superficie profunda de estos tendones estn en estrecho contacto
con la subyacente cpsula articular. Al respecto se ha hipotetizado que la
contraccin del MR adhiere la cpsula articular creando una barrera de tejido
blando contra la excesiva traslacin de la cabeza humeral.

Las fuerzas acopladas asociadas con elevacin del brazo tienen 2 componentes:













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En el plano coronal una copla entre deltoides y supraespinoso por arriba y
elementos inferiores del manguito por abajo.




En el plano sagital una fuerza acoplada
transversa entre el subescapular por
anterior e infraespinoso/redondo menor por
posterior. Esta copla transversa es
responsable de mantener la cabeza humeral
centrada en la glenoides durante la
actividad dinmica. (Magarey et al. 2003)
El balance muscular entre las coplas de
fuerza sern por lo general ms
importantes para el normal funcionamiento
articular que la fuerza muscular aislada de un msculo individual

El biceps contribuye a la accin estabilizadora del manguito rotador. En
abduccin y rotacin externa juntos disminuyen significativamente la magnitud de
la traslacin anterior de la cabeza humeral, esto por la carga compresiva generada
en la articulacin. Se ha demostrado que la cabeza larga del bceps contribuye a la
estabilidad al resistir las fuerzas que se producen en el hombro abducido y rotado
a externo.


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El otro grupo importante de estabilizadores corresponden a los fijadores de
escpula, los cuales permiten una sincronizacin adecuada de los movimientos
escapulohumerales.



Los msculos
escapulotoracicos operan como
una unidad funcional para
crear rotacin escapular
ascendente. La sincrona entre
la rotacin escapular y la
elevacin humeral es
prerrequisito para mantener la
ptima alineacin entre la fosa
glenodea y la cabeza humeral.
Debido a que no existen
ligamentos escapulotoracicos
estabilizando los msculos
escapulotoracicos cumplen
tambin esta funcin,
estabilizando la escpula al
trax. La estabilidad de la
escpula en relacin al
movimiento de la extremidad
superior provee una plataforma
segura a la articulacin
glenohumeral y a la accin de
la musculatura que se inserta
en el hmero. (Magarey et al.
2003)









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Por ltimo los mecanismos propioceptivos protegen la articulacin de
traslaciones y rotaciones excesivas de la cabeza humeral mediante los mecanismos
reflejos articulares o control neural, descritos y demostrados ampliamente por
Panjabi en sus modelos de columna. Investigaciones histolgicas recientes han
demostrado la prescencia de mecanoreceptores (corpsculos de Ruffini y Paccini)
en las estructuras capsuloligamentosas del hombro. Estas estructuras nerviosas
especializadas envan informacin aferente en relacin a la posicin y movimiento
articular (propiocepcin) al sistema nervioso central. La sensacin percibida
respecto a la posicin y movimiento del hombro juega un importante rol en la
coordinacin muscular el tono y en definitiva en el control motor. De acuerdo a lo
anterior no es difcil entender que una inestabilidad secundaria a un trauma, (ej.
Esguince) tanto en el hombro como en otras articulaciones tambin, provocar una
inestabilidad secundaria, asociada a reflejos propioceptivos disminuidos, lo que
predispondr a una subsecuente reinjuria de la articulacin. (Callanan y cols 2002)

Resumen de Coplas de Fuerza en el Complejo Hombro
















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Diskinesia escapular

El hombro es una articulacin evolucionada para la movilidad, y hasta cierto
punto, la estabilidad articular ha sido sacrificada con el fin de brindar un amplio
rango de movimiento. Es en este contexto en que la estabilidad dinmica que
entrega la musculatura del complejo del hombro adquiere una importancia mayor,
ya que la alteracin de este control dinmico es un factor crucial en la disfuncin
del hombro. Nos referimos a diskinesia escapular cuando hay una prdida del
movimiento normal de la articulacin escapulotoracica
Es nuestro rol, como kinesilogos, el lograr pesquizar estas alteraciones en
la funcin motora del hombro, y es as como podemos clasificar las diskinesias
escapulares en 3 tipos.

Diskinesia tipo I
Borde inferomedial prominente (ngulo inferior).
Angulo inferior de la espula hace un tilt o despegue
posterior.
En el plano sagital la escpula hace un tilt anterior.
Coracoides sensible por un pectoral menor y bceps tenso.


Diskinesia tipo II
El borde medial es prominente y se despega como
un ala de la pared torcica.
En el plano transversal rotacin interna de la
escpula.
Debilidad del serrato. Estructuras glenohumerales
posteriores tensas.



Diskinesia tipo III
Borde superior de la escpula es prominente.
Traslacin superior (elevacin) del borde superior
de la escpula al realizar elevacin del brazo.
Debilidad del trapecio inferior. Elevador de la
escpula tenso.






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Patologas ms frecuentes

Sndrome subacromial: En una etapa inicial se presenta como una
bursitis subacromio-deltoidea, que es un aumento de grosor asociado a
prescencia de lquido en la bursa subacromiodeltodea. En la siguiente etapa
de este sndrome encontraremos afectado el tendn subyacente, osea una
tendinopata del supraespinoso, caracterizada por fibrosis y presencia
de focos de tendinosis. Esta tendinopata puede progresar y comprometer
otros tendones del MR, como el del infraespinoso o subescapular.
















Sndrome de pellizcamiento: Esta es una de las causas ms frecuentes
de dolor y disfuncin del hombro. El tipo ms comn de pellizcamiento es
el subacromial, se trata de la progresin del sndrome subacromial, donde
el fenmeno degenerativo del tendn culmina con la rotura de las fibras.
Clnicamente se caracteriza por dolor nocturno y con los movimientos sobre
la cabeza. Al exmen se podra encontrar crepitacin subacromial y
limitacin de la abduccin. En la etapa III de esta patologa, cuando hay
rotura del manguito, hablaremos de desgarro del manguito rotador que
se clasifica segn evolucin en agudos o crnicos. En este sndrome
podemos encontrar varios signos como: a) disminucin del espacio
subacromial, b) quistes subcorticales, c)entesofito craco-acromial, d)
artrosis subacromial, e) ascenso de la cabeza humeral f) tipo de acromion,
ya sea tipo I,II o III






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Tipos de acromion segn Bigliani.





















Tendinopata bicipital: Puede ocurrir por friccin, asociada al
pellizcamiento subacromial y por lo tanto comn en pacientes con dao del
manguito rotador. Tambin por compresin asociada a estenosis de la
corredera bicipital, provocada por alteraciones anatmicas a este nivel, por
ejemplo osteofitos. En este caso, la tendinosis se asocia a sinovitis, por lo
que hablaremos de "tenosinovitis"

Tendinitis clcica: Corresponde al depsito de cristales de hidroxiapatita
en los tejidos blandos periarticulares. Esta enfermedad se conoce desde
hace mucho tiempo, sin embargo, recin en 1966 se identificaron estos
cristales; su etiopatogenia es desconocida. El depsito de los cristales
ocurre en varias localizaciones anatmicas siendo el hombro la ms
frecuente, pudiendo existir calcificaciones tanto en los tendones como en la
bursa subacromiodeltodea. Esta patologa presenta un perodo de
reabsorcin espontnea que produce intenso dolor e impotencia funcional.
A pesar de esto se trata de una patologa autolimitada.

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Inestabilidad glenohumeral: La inestabilidad de la articulacin gleno-
humeral es el tema que en la actualidad despierta mayor inters en el
estudio del hombro. Se define como una situacin clnica asintomtica
caracterizada por el movimiento anmalo de la cabeza humeral respecto de
la cavidad glenoidea que difiere de la laxitud, que se define como la
traslacin pasiva asintomtica de la cabeza humeral. La estabilidad del
hombro est determinada por mecanismos activos y pasivos. Los
mecanismos activos los constituyen el manguito rotador y la cabeza larga
del bceps. Los mecanismos pasivos, en cambio, estn determinados por la
presin intracapsular y ligamentos gleno-humerales superior medio e
inferior, principalmente el inferior dado que es el ms constante de los tres
(actualmente ya se habla del complejo del ligamento gleno-humeral inferior)
y labrum glenoideo que aumenta la superficie glenoidea, adems de ser el
sitio de insercin de los ligamentos gleno-humerales. Esta insercin capsular
es muchsimo ms firme que la unin del labrum al rodete glenoideo. La
inestabilidad ms comn es la inestabilidad anterior, siendo la luxacin
antero-inferior la causa ms frecuente de sta.




Luxaciones: Un 95% de las luxaciones son anteriores y se asocian a
lesiones como el desgarro del labrum glenodeo llamado Bankart, o a la
fractura de Hill-Sachs que ocurre por compresin en el aspecto pstero-
lateral de la cabeza humeral, esto es resultado de la impactacion de sta
contra la glenoides.


















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Lesiones Slap: Se definen como desgarros del labrum superior orientados
de anterior hacia posterior. Estas pueden asociarse a lesin del complejo
labro-bicipital. Inicialmente se describieron 4 tipos de lesiones SLAP,
segn su apariencia artroscpica; actualmente se describen 9 tipos. Las
lesiones tipo SLAP son el resultado de: a) fuerzas de compresin (28%) b)
cada con el brazo estirado o traccin (22%) c) tirn repentino (25%) d)
sobreuso (25%).





































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Esquema sugerido de Evaluacin

Observacin
Usted deber realizar un anlisis completo de la postura global y
segmentaria del paciente, recuerde que desde el punto de vista funcional y
anatmico existe una relacin estrecha entre la columna cervical y la extremidad
superior.

Postura hallazgos relevantes Consigne a continuacin los hallazgos que usted
considera relevantes en el anlisis del paciente, debe considerar adems la
presencia o no de cambios posturales antlgicos. Es importante evaluar en forma
completa en el plano frontal vistas anterior y posterior, plano sagital con sus vistas
derecha e izquierda.

Palpacin
En trminos generales la palpacin est referida a la localizacin de ciertas
estructuras o puntos de referencia, entre ellos destacan los siguientes:

Acromion
Corredera bicipital
Tuberosidad mayor del hmero
Borde vertebral de la escpula
Espina escapular
V deltodea
Zona subacromial


Movilidad activa

Una manera de evaluar de forma preliminar la funcionalidad del complejo articular
del hombro es mediante la observacin de los movimientos activos voluntarios que
el paciente realiza, una buena manera de organizarlos es mediante las pruebas
funcionales de Apley.
En este marco usted debe instruir de manera correcta al paciente para que
realice movimientos activos libres, en todos los planos de movimiento que permite
el complejo articular del hombro. (Flexin-Extensin, Abduccin-Aduccin,
Rotacin externa-Rotacin interna)







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Movilidad pasiva, evaluacin y cuantificacin del ROM

Su finalidad es comprobar en forma pasiva (sin la colaboracin, o accin muscular
voluntaria del paciente) el rango de movimiento que este presenta en las distintas
articulaciones; detectando si completa los rangos normales, si el movimiento
desarrollado durante la maniobra pasiva, es fluido, indoloro, normal y simtrico, y
si la sensacin terminal de movimiento es normal.
Realice la movilizacin pasiva de la articulacin escpulo-torcica,
favoreciendo los movimientos de ascenso, descenso, abduccin y aduccin,
rotacin externa e interna.




Realice la movilizacin pasiva de la articulacin glenohumeral, en todos
los planos de movimiento flexin, extensin, abduccin, aduccin,
rotaciones externa e interna.



Como hemos visto en forma parcial en los puntos anteriores, para la evaluacin del
ROM tenemos entre otras herramientas la movilidad activa y pasiva, adems
tenemos que enumerar las maniobras artrokinemticas y la cuantificacin del ROM,
mediante la goniometra.


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Evaluacin Artrokinemtica de la articulacin Glenohumeral

El movimiento de la articulacin glenohumeral es posible gracias a la combinacin
entre rodamiento y deslizamiento de la cabeza humeral en la cavidad glenoidea de
la escpula, recuerde que el sentido del deslizamiento es contrario al movimiento
de la difisis del hmero, as por ejemplo, la cabeza humeral se desliza en sentido
posterior y descendente durante la flexin; rota en sentido anterior y ascendente
durante la extensin, lo hace en sentido caudal durante la abduccin y en sentido
ascendente o ceflico durante la aduccin. Durante la rotacin externa la cabeza
humeral desliza en sentido anterior mientras que en la rotacin interna lo hace en
sentido posterior.
Con los datos anteriores podremos determinar cual es la posicin y sentido de las
maniobras artrokinemticas que nos permitirn evaluar el juego articular de la
articulacin glenohumeral.

A continuacin se describen las directrices generales de la maniobra segn la
escuela de Kaltenborn

Deslizamiento caudal
PP (posicin del paciente): idealmente en Posicin sentado.
PK (posicin del Kinesilogo): sentado hacia lateral al lado a evaluar.
DM (descripcin de la maniobra): el Kinesilogo (K) lleva la extremidad a evaluar a
la posicin de reposo de 55 de ABD + 30 de ADD horizontal, siguiendo el plano
escapular. La mano derecha del K sostiene por medial el brazo del paciente desde
la regin axilar, al mismo tiempo que realiza una traccin en grado 1. Mientras que
la mano izquierda del K se ubica con el pulgar e ndice en el punto inmediatamente
lateral al espacio articular Proyeccin lateral de la cabeza humeral, realizando
presin hacia caudal.

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Deslizamiento Anteroposterior

PP (posicin del paciente): idealmente en Posicin sentado.
PK (posicin del Kinesilogo): sentado hacia lateral al lado a evaluar.
DM (descripcin de la maniobra): el Kinesilogo (K) lleva la extremidad a evaluar a
la posicin de reposo de 55 de ABD + 30 de ADD horizontal, siguiendo el plano
escapular. La mano derecha del K sostiene por medial el brazo del paciente desde
la regin axilar, al mismo tiempo que realiza una traccin en grado 1. Mientras que
la mano izquierda del K se ubica en la proyeccin posterior de la cabeza humeral,
realizando una presin hacia anterior provocando el deslizamiento hacia anterior
de la cabeza humeral.
Al invertir la posicin de las manos el K podr realizar la maniobra de deslizamiento
posterior de la cabeza humeral.

Mientras que si seguimos los lineamientos descritos por Maitland (1986) quien
describi los movimientos accesorios, que segn su postura son movimientos
no realizables en forma conciente o activa por el paciente, pero se pueden realizar
con la presencia de una fuerza externa. Estos movimientos seran deslizamientos
entre las superficies articulares, separacin, compresin y rotacin entre ellas.
Dichos movimientos seran posible gracias a un cierto grado de holgura que
presentan las cpsulas articulares segn lo descrito por Kaltenborn (1989), la
importancia de la exploracin de estos movimientos radica en que acompaan
todos los movimientos fisiolgicos y en muchas ocasiones la limitacin de ellos
afecta el arco de movimiento fisiolgico.
Segn la perspectiva anterior existen algunos cambios en la posicin del paciente y
en la ejecucin de la maniobra que se describen a continuacin:

Movimientos Accesorios de la articulacin glenohumeral.

Movimiento Anteroposterior
PP: Decbito supino en diagonal sobre la camilla, de tal forma que el brazo quede
al borde de la camilla, se debe colocar una toalla o cojn bajo el codo.
PK: de pi al lado a evaluar
DM: con el taln de la mano derecha el Kinesilogo realiza una presin hacia abajo
para desplazar la cabeza del hmero hacia posterior, mientras que la mano
izquierda siente el movimiento


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Movimiento Posteroanterior
PP: Decbito supino en diagonal sobre la camilla, de tal forma que el brazo quede
al borde de la camilla, se debe colocar una toalla o cojn bajo el codo.
PK: sentado al lado a evaluar
DM: con los pulgares el Kinesilogo realiza una presin hacia arriba desplazando
hacia anterior la cabeza del hmero

Movimiento caudal longitudinal
PP: Decbito supino en diagonal sobre la camilla, de tal forma que el brazo quede
al borde de la camilla.
PK: De pi al lado a evaluar
DM: El Kinesilogo realiza una traccin desde el extremo distal del hmero en
direccin caudal (hacia los pies del paciente).

Movimiento lateral externo
PP: Decbito supino en diagonal sobre la camilla, de tal forma que el brazo quede
al borde de la camilla, se debe colocar una toalla o cojn bajo el codo.
PK: de pi al lado a evaluar.
DM: Se coloca una mano en la axila del paciente desplazando la cabeza del
hmero hacia fuera, mientras la otra mano sirve de soporte y para percibir el
movimiento.

Movimiento medial interno
PP: Decbito supino en diagonal sobre la camilla, de tal forma que el brazo quede
al borde de la camilla, se debe colocar una toalla o cojn bajo el codo.
PK: de pi al lado a evaluar.
DM: Se coloca una mano en la proyeccin lateral de la cabeza humeral y realiza
presin hacia medial.
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Medicin del ROM.
Para cuantificar el rango de movimiento realizaremos la goniometra de la
articulacin glenohumeral.

Flexin Glenohumeral.

PP: Supino
PK: De pie o sedente lateral al lado a evaluar.
PR (puntos de referencia) la barra fija sigue la lnea axilar media, eje longitudinal
del tronco, la barra mvil sigue la interlinea de codo proyeccin lateral.
DM: el K realiza en forma pasiva una flexin anterior de hombro. El fulcro se
ubicar en la proyeccin lateral de la cabeza humeral que debe corresponder al
punto de intercepcin de ambas barras.
Rango normal: 0-90
Con elevacin: 0-180

Extensin glenohumeral


PP: Decbito Prono
PK: De pie o sedente lateral al lado a evaluar.
PR (puntos de referencia) la barra fija sigue la lnea axilar media, eje longitudinal
del tronco, la barra mvil sigue la interlinea de codo proyeccin lateral.
DM: el K realiza en forma pasiva una extensin de hombro. El fulcro se ubicar en
la proyeccin lateral de la cabeza humeral que debe corresponder al punto de
intercepcin de ambas barras.
Rango normal: 0- 50

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Rotacin externa e interna.
Aunque la imagen muestra la maniobra en posicin prona es vlido
pensar en la conveniencia de hacer la maniobra en decbito supino


PP: Decbito Prono o Supino; con ABD hombro de 90
PK: De pie o sedente lateral al lado a evaluar.
PR: La barra fija sigue la lnea vertical y la barra mvil sigue el eje longitudinal del
antebrazo en direccin a la epfisis distal del cbito.
DM: El K realiza una rotacin externa glenohumeral.
Rango normal: 0-80 a 90.



Abduccin


PP: Decbito Supino.
PK: De pie hacia lateral, al lado a evaluar.
PR: La barra fija sigue la lnea biacromial, la barra mvil sigue el eje longitudinal
del antebrazo en direccin a la interlinea de codo.
DM: El K realiza una Abduccin glenohumeral.
Rango normal: 0- 90 (0-180 con elevacin).

Pruebas Musculares (Evaluacin Manual)
En la presente gua usted encontrar solamente algunas pruebas descritas en
detalle el resto de las maniobras podrn y debern ser revisadas en la literatura
que corresponda.


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Elevadores de escpula
M5
PP: Sentado antebrazos relajados sobre las rodillas
PK: De pi detrs del paciente
DM: Se solicita al paciente que realice una elevacin simultnea de ambas
escpulas, movimiento que el K resiste en forma mxima el movimiento antes
descrito
M4
PP: Sentado antebrazos relajados sobre las rodillas
PK: De pi detrs del paciente
DM: Se solicita al paciente que realice una elevacin simultnea de ambas
escpulas, movimiento que el K resiste en forma Sub-mxima el movimiento antes
descrito.
M3
PP: Sentado antebrazos relajados sobre las rodillas
PK: De pi detrs del paciente
DM: Se solicita al paciente que realice una elevacin simultnea de ambas
escpulas, Sin aplicar resistencia.
M2
PP: Decbito prono o supino
PK: al lado a evaluar, con una mano sostiene el hombro y con la otra palpa a nivel
de la insercin acromial y clavicular del trapecio superior.
DM: solicita al paciente que realice una elevacin unilateral de escpula y a la vez
palpa el trapecio superior en la zona descrita en el punto anterior.
Ser grado 2 o M2 si el paciente realiza el movimiento en rango limitado en
mnima influencia de la gravedad
M1 igual al anterior pero el paciente no realiza el movimiento y slo es posible
palpar cierta actividad muscular.
M0 EL paciente no presenta ni siquiera vestigios de contraccin ante la solicitud de
contraccin en ausencia de gravedad.

23
Aductores de escpula
M5
PP: Decbito prono, con el hombro en abduccin de aproximadamente 90, codo
en flexin de 90.
PK: De pi al lado a evaluar, una mano fija a nivel de la escpula contra lateral
para evitar que el tronco rote, con la otra mano realiza la resistencia del
movimiento de aproximacin de la escpula a la lnea media, a nivel del tercio
distal del hmero o a nivel proximal del hmero muy cercano a la articulacin
glenohumeral.
DM: solicita al paciente que realice una elevacin del codo hacia arriba, con esto el
paciente aleja la extremidad de la camilla y aproxima la escpula hacia la lnea
vertebral. Ser evaluado en M5 si el paciente realiza el movimiento en contra de
una resistencia mxima impuesta por el K.
M4
En las mismas posiciones expuestas en la maniobra anterior el paciente es capaz
de vencer una resistencia sub-mxima.
M3
En la misma descripcin anterior el paciente realiza el movimiento en rango
completo pero sin vencer ninguna resistencia excepto la fuerza de gravedad.
M2
La PP y la PK son iguales que para el test M5 pero ac el K utiliza las manos para
sostener el peso del segmento hombro y brazo del paciente. Las instrucciones al
paciente son las mismas, se puntuar en M2 o grado 2 si el paciente realiza el
movimiento en rango limitado si n soportar el peso del brazo.
M1
El msculo ser graduado en M1 si presenta cierta actividad contrctil a nivel
interescapular (del lado evaluado).
M0
El K no detecta actividad contrctil.


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Maniobras y Test especiales

AC (Articulacin Acromio Clavicular)

CROSSOVER TEST.
Descripcin: codo en extensin, hombro en flexin de 90, desde esta posicin se
realiza una Aduccin Horizontal mxima
Test positivo: Paciente refiere dolor en regin AC por compresin.



Pruebas de Estabilidad Para la Articulacin Glenohumeral

Estabilidad Superior.

SULCUS SIGN



Posicin cero para la articulacin GH, realizar traccin a nivel de tercio distal del
hmero, regin superior a la articulacin de codo, con la otra mano se palpa la
separacin producida a nivel GH; el test es positivo si el espacio es mayor que al
lado contralateral o si el paciente refiere dolor con la maniobra.


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Estabilidad Anterior.

APPREHENSION TEST
PP: Decbito supino o sentado
PK: Hacia lateral lado a evaluar.
DM: El K realiza una Abduccin de 90 y rotacin externa mxima.
La maniobra es positiva si el paciente refiere la salida del hombro



RELOCATION TEST
(Reposicionamiento)
PP: Decbito supino o sentado, hombro en ABD de 90, codo en flexin de 90, se
realiza rotacin externa mxima y presin desde anterior.
PK: De pi al costado a evaluar, con una mano mantiene la rotacin externa de
GH y con la otra realiza una presin en el tercio proximal del hmero desde
posterior a anterior.
El Test es positivo si el paciente refiere inestabilidad o riesgo de luxacin GH hacia
anterior.



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Estabilidad Posterior.

POSTERIOR APPREHENSION TEST, NORWOOD TEST
PP: Decbito supino o sentado
PK: Hacia lateral lado a evaluar.
DM: El K realiza una flexin anterior de hombro de 90 + Aduccin Horizontal,
luego realiza una presin en el sentido longitudinal del hmero.
La maniobra es positiva si el paciente refiere inestabilidad de hombro o si el
terapeuta percibe la salida de la cabeza humeral hacia posterior.




Test Especiales para Tendinitis Bicipital.

YERGASON TEST
PP: Posicin supino o sentado
Codo en flexin de 90, antebrazo en pronacin mxima, el terapeuta resiste la
supinacin; el test resulta positivo por dolor o incapacidad del paciente para
realizar la prueba.


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SPEED TEST
Este Test se utiliza para sobrecargar el bceps ser positivo si el paciente refiere
dolor durante el Test y esto se explica por la inflamacin del tendn (tendinitis).
PP: Sentado o de pie.
PK: De pi al lado evaluar.
DM: Se resiste la flexin de hombro de 90 y supinacin de antebrazo.
El Test resulta positivo si el paciente refiere dolor con la maniobra.



Test de impingement.

TEST DE NEER.
PP: Sentado o decbito supino.
PK: de pi al lado evaluar.
DM: Se realiza la flexin completa de hombro cercana a 180 y rotacin interna
mxima.
El test resulta positivo si el paciente refiere dolor con la maniobra.






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TEST DE HAWKINS.
PP: Sentado o decbito supino.
PK: de pi al lado evaluar.
DM: Se realiza la flexin de hombro de 90 y rotacin interna mxima.
El Test resulta positivo si el paciente refiere dolor con la maniobra.




Pruebas de SLAP

KRANK TEST
Paciente con hombro en Abduccin de 90, e terapeuta rota lentamente a interno
mientras aplica una carga axial sobre la articulacin GH.
El test resultar positivo si el paciente refiere dolor con la maniobra o si se percibe
crepitar en el hombro.


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Pruebas generales para Manguito rotador.

EXTERNAL ROTATOR TEST (infraespinoso y redondo menor)

Hombro en abduccin y rotacin interna de 45, codo en flexin de 90, el
kinesilogo solicita al paciente una rotacin externa contra resistencia.
El test es positivo si se produce dolor o debilidad al realizar la prueba.

La imagen muestra una alternativa a la prueba descrita anteriormente





DROP SIGN
(infraespinoso, redondo menor)

Hombro en 90ABD, rotacin externa mxima, codo en flexin de 90. El
kinesilogo sostiene la extremidad desde la mueca y solicita al paciente que
mantenga la posicin. El Test es positivo si el paciente pierde el control de la
posicin.



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DROP ARM TEST
(Supraespinoso)


El test requiere que el paciente inicie la prueba con codo en semiflexin, hombro
en ABD de 120, se solicita que el paciente que aduzca el hombro lentamente
hasta la posicin de reposo; el test se reporta como positivo si el paciente no
controla el movimiento en forma lenta.


J OBE TEST (EMPTY CAN TEST)
(supraespinoso)
Codo recto, en flexin de hombro en el plano escapular cercana a 90; (abduccin
cercana a 90 + 30 de flexin), adems de rotacin interna de hombro; el
terapeuta resiste la abduccin; en forma isomtrica.
El test es positivo si el paciente no logra mantener esa posicin.












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LIFT OF TEST
(Subescapular)
Se solicita al paciente que ubique la mano en la espalda, con rotacin interna de
hombro; codo en flexin cercana a 90; el terapeuta resiste el movimiento del
paciente el que aleja el dorso de la mano de la espalda.
El test es positivo si el paciente es incapaz de realizar dicha presin.




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