CENTRO DE SALUD DE

RAFALAFENA
PROTOCOLO DIABETES MELLITUS
JESUS ROMERO
DIABETES MELLITUS TIPO II
Jess Romero . CAP RAFALAFENA
1.- Cules son los criterios diagnsticos de la Diabetes?
2.- Algoritmo diagnstico
3.- Existe alguna estrategia de diagnstico precoz de la diabetes?
4.- Qu hacer cuando diagnosticamos un paciente de diabetes?
5.- Algoritmo de manejo teraputico
6.- Intervencin teraputica en la diabetes tipo 2
7.- Cmo insulinizar a un paciente?
8.- Algoritmo de inicio y ajuste del tratamiento insulnico para pacientes con Diabetes
Tipo 2 (ADA/EASD)
9.- Algoritmo de manejo de las hipoglucemias
10.- Tratamiento combinado de la Diabetes Tipo 2
11.- Tratamiento de otros factores de riesgo cardiovascular
12.- Cmo prevenir y tratar la nefropata diabtica?
13.- Qu frecuencia y contenido pueden tener las visitas de seguimiento?
14.- Bibliografa
Cules son los criterios diagnsticos de la Diabetes?
Glucemia al azar 200 mgr/dl en presencia de sntomas de diabetes (poliuria,
polidipsia o prdida de peso inexplicada).
Glucemia en ayunas (al menos durante 8 horas) 126 mgr/dl.
Glucemia 200 mgr /dl a las 2 horas tras la sobrecarga oral con 75 grs. de
glucosa (SOG).
Hemoglobina glucosilada (HbA1c) 6,5%.
En las tres ltimas opciones es necesario comprobar el diagnstico con una nueva
determinacin de glucemia en ayunas, sobrecarga oral de glucosa o hemoglobina
glucosilada. Cuando los niveles de glucemia de un paciente se encuentran
elevados pero no alcanzan las cifras diagnsticas de diabetes, se clasifica como:
Glucemia basal alterada (GBA): Paciente con niveles de glucemia en ayunas
entre 100-125 mg/dl,
Intolerancia a la glucosa (ITG): Pacientes con niveles a las 2 horas de la SOG
entre 140-199 mg/dl
En ambos casos, GBA e ITG, es preciso confirmar el diagnstico realizando
una segunda determinacin. GBA e ITG confieren un riesgo elevado de desarrollar
diabetes tipo 2 y tambin poseen un riesgo cardiovascular aumentado, qu es
mayor en el caso de la ITG. Se ha demostrado que modificaciones en el estilo de
vida (dieta, ejercicio y control del peso) reducen este riesgo y tambin la
proporcin de pacientes que evolucionan a diabetes Estos beneficios tambin se
han demostrado con el uso de frmacos
(Metformina, Acarbosa, Orlistat y Rosiglitazona), aunque en menor medida que
con los cambios en el estilo de vida
Por lo tanto el objetivo en estos pacientes es conseguir moderadas prdidas de
peso (5-10% del peso corporal) y la realizacin de actividad fsica moderada (30
minutos al da). La Metformina(1.700 mg/da) es el nico frmaco recomendado en
prevencin, reservndose su uso para aquellos pacientes con GBA y/o ITG con un
IMC (ndice de masa corporal) mayor de 35 kg/m
2
, menores de 60 aos y que no
han respondido a las medidas higinico dietticas .
Algoritmo diagnstico
Como novedad en 2010 para el diagnstico de diabetes es la Hemoglobina
glicosilada (HbA1c) 6,5%.
Existe alguna estrategia de diagnstico precoz de la diabetes?
Aunque por ahora no existe ningn estudio que demuestre los beneficios de una
estrategia para el diagnstico precoz de la diabetes tipo 2 en individuos asintomticos,
parece evidente la necesidad de la bsqueda de nuevos casos entre las personas de
alto riesgo: tanto la glucemia en ayunas como la SOG son apropiadas para este fin
Criterios de cribado:
Cada 3 aos en mayores de 45 aos.
Anualmente, y a cualquier edad, en poblacin de riesgo de diabetes, personas
con un IMC >25 kg/m
2
y al menos uno de los siguientes:
Antecedentes familiares de diabetes (en 1er grado).
Antecedentes personales de diabetes gestacional y/o fetos
macrosmicos (>4 Kg de peso al nacer).
Diagnstico previo de ITG o GBA.
Etnias de alto riesgo. ( African American, latinos, nativos, asitico-
americano, las islas del Pacfico
Sedentarismo.
Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular.
A1C > 5,7%
Dislipemia (HDL<35 y/o TG >150).
Hipertensin arterial (HTA).
Sndrome de ovario poliqustico o acantosis nigricans.
Qu hacer cuando diagnosticamos un paciente de diabetes?
Valoracin integral del paciente con al menos los siguientes pasos:
Descartar diabetes tipo 1 o secundaria. La determinacin de anticuerpos contra
el cido glutmico decarboxilasa (anti GAD) ha demostrado ser til en el
diagnstico de la diabetes tipo1 de inicio lento en el adulto (tipo LADA). Estara
indicada su determinacin en diabticos adultos no obesos y de rpida
progresin.
Preguntar por antecedentes familiares de diabetes y enfermedad
cardiovascular precoz.
Determinar la presencia de otros factores de riesgo, especialmente los
cardiovasculares: tabaquismo, hipertensin, obesidad y dislipemia.
Grado evolutivo de la diabetes: presencia de complicaciones crnicas.
Interrogar acerca del uso de medicamentos, sobre todo de aquellos que
puedan influir sobre los niveles de glucemia.
Conocimientos y valores del paciente acerca de la enfermedad y su
tratamiento. Analizar su actividad fsica, dieta, y el entorno familiar y social para
determinar las posibilidades de actuacin.
Examen de la funcin tiroidea mediante palpacin y determinacin de TSH en
mujeres mayores de 50 aos y/o presencia de dislipemia.
Examen de la boca y de la piel.
Nota: El resto de la anamnesis, exploracin fsica y pruebas complementarias que se
deben hacer en el momento del diagnstico figuran en el epgrafe sobre frecuencia y
contenido de las visitas.
Fijacin de objetivos iniciales de control de acuerdo con el paciente
En principio deberamos intentar conseguir que la HbA1c (hemoglobina glucosilada) se
encuentre en valores alrededor o por debajo del 7%, dado que se ha demostrado que
mediante el estricto control glucmico se reducen las complicaciones microvasculares
y a largo plazo, tambin las macrovasculares
Control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV)
Dentro de los objetivos de control tiene especial importancia el control de los factores
de riesgo cardiovascular (FRCV), porque aproximadamente el 65% de los diabticos
fallecen a consecuencia de una enfermedad CV, en parte debido a la propia diabetes
(el riesgo CV se multiplica por dos en hombres y por cuatro en mujeres), pero tambin
debido a su frecuente asociacin con otros FRCV como son la HTA, la dislipemia y la
obesidad. Los diabticos presentan un RCV elevado , aunque sin llegar al nivel de
pacientes no diabticos que padecen una enfermedad coronaria, por lo que se
recomienda actuar agresivamente sobre todos los FRCV, persiguiendo los mismos
objetivos de control que en prevencin secundaria. Adems tambin ha quedado
demostrada la obtencin de mayores beneficios en cuanto a morbilidad y mortalidad
CV con el tratamiento agresivo de los FRCV en diabticos .
Tabla 1. Objetivos de control en la DM2 (ADA, 2010
Objetivo de control
HbA1c (%) <7
Glucemia basal y
prepandrial *
70-130
Glucemia posprandial * < 180
Colesterol total (mg/dl) <185
LDL (mg/dl) <100
HDL (mg/dl) >40 H; >50 M
Triglicridos (mg/dl) <150
Presin arterial (mmHg) <130/80
Peso (IMC=Kg/m2) IMC<25
Cintura (cm) <94 H ; <80 M
Consumo de tabaco No
(*) Glucemia capilar. La postprandial se determinar entre
60-120 minutos tras la ingesta
Los objetivos de control glucmico debern ser menos estrictos en pacientes con
antecedentes de hipoglucemia severa, edad avanzada, expectativa de vida reducida,
presencia de complicaciones microvasculares o macrovasculares avanzadas,
pluripatologa y aquellos con una diabetes de larga evolucin en los que es preciso un
tratamiento excesivamente agresivo para conseguir un control adecuado ; en ellos nos
marcaremos como principal objetivo la ausencia de sntomas.
Del mismo modo en pacientes de corta evolucin, con larga expectativa de vida y sin
presencia de complicaciones puede recomendarse un objetivo de control glucmico
an mas estricto (HbA1c<6,5%), siempre que ste se pueda conseguir sin generar
hipoglucemia ni otros efectos secundarios .
Algoritmo de manejo teraputico
Intervencin teraputica en la diabetes tipo 2
Dado que la diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad crnica y progresiva, ser
preciso modificar el tratamiento de los pacientes a lo largo de su evolucin de una
manera escalonada. Si los objetivos glucmicos individualizados no se alcanzan en 2-
4 meses, se debe intensificar la intervencin sobre el estilo de vida para maximizar sus
beneficios y avanzar al siguiente nivel de terapia. En el algoritmo 2 se resumen las
recomendaciones de las guas de prctica clnica) y del Ministerio de Sanidad y
Consumo
Dieta:
Cantidad de caloras adecuada a la actividad fsica, edad, sexo y situacin
ponderal.
Composicin adaptada segn presencia de factores de riesgo (HTA, dislipemia) o
complicaciones macro y microvasculares. En general se recomienda que entre un 45-
65% del total de caloras de la dieta sean hidratos de carbono, 10-35% protenas y 20-
35% grasas (evitar cidos grasos trans y reducir los saturados < 7%). En pacientes
que reciben insulina rpida en las comidas es conveniente su ajuste en funcin de las
raciones de hidratos de carbono consumidas, por lo que deben ser cuantificadas .Es
recomendable el consumo de cereales integrales y alimentos ricos en fibra vegetal.
Se pueden permitir consumos moderados de alcohol con las comidas (mximo 2
unidades al da).
Actividad fsica:
Valorar la que realiza habitualmente y adaptar las recomendaciones a sus
posibilidades y preferencias.
Considerar los riesgos que puede suponer sobre las complicaciones
(cardiopata isqumica, neuropata, retinopata, hipoglucemias, etc.)
Se recomienda realizar ejercicio aerbico de intensidad moderada (50-70% de
la frecuencia cardaca mxima: 220 menos la edad en aos), dependiendo de
la situacin basal de cada persona durante al menos 30 minutos y como
mnimo 5 das a la semana
Farmacoterapia:
En la actualidad se dispone de siete grupos de antidiabticos (adems de la insulina)
que poseen los siguientes mecanismos de accin (Nathan DM, 2009):
Estimulan la secrecin de insulina: Sulfonilureas, secretagogos de accin
rpida (glinidas), inhibidores de la dipeptidilpeptidasa IV y anlogos del GLP-1
(glucagon-like peptide-1) (Exenatida).
Disminuyen la resistencia a la insulina: biguanidas y glitazonas.
Reducen o enlentecen la absorcin de la glucosa: Inhibidores de las -
glucosidasas.
Biguanidas [Metformina]
Inhibe la neoglucognesis heptica. Es el frmaco inicial de eleccin en todos
los pacientes con diabetes tipo 2 (salvo intolerancia o contraindicacin). No
produce aumento de peso, reduce de manera significativa las complicaciones
macrovasculares y es el nico antidiabtico que ha demostrado una reduccin
de la mortalidad (UKPDS 34, 1998; Holman RR, 2008; NICE, 2009; MSC,
2008; Nathan DM, 2009). Su efecto secundario ms frecuente es la diarrea que
se produce en torno a un 30% de los pacientes, la cual es dosis-dependiente y
suele ser transitoria. No produce hipoglucemia en monoterapia aunque puede
agravar la producida por otros hipoglucemiantes.
Contraindicaciones:
Insuficiencia renal y/o heptica moderada o severa.
Insuficiencia respiratoria y/o cardaca severa.
Embarazo o lactancia, ciruga mayor o enfermedad grave.
Alcoholismo.
Enfermedad aguda grave o ciruga mayor.
Durante 24-48 horas tras el uso de contrastes yodados.
Alcoholismo.
Sulfonilureas(SU)
Estimulan la secrecin de insulina preformada en el pncreas. Reducen el
riesgo de complicaciones microvasculares y a largo plazo tambin las
macrovasculares (UKPDS 33, 1998; Holman RR, 2008; NICE, 2009; MSC,
2008; Nathan DM, 2009). Sus efectos secundarios ms frecuentes son el
aumento de peso y las hipoglucemias. Los alimentos interfieren en su
absorcin (excepto glimepirida) por lo que se administrarn al menos 30
minutos antes de la ingesta.
Contraindicaciones:
Diabetes con dficit de insulina: tipo1 o secundaria a enfermedad
pancretica.
Embarazo, ciruga mayor o enfermedad grave.
Antecedentes de reacciones adversas a sulfamidas.
Enfermedad heptica (si es leve puede usarse glipizida).
Enfermedad renal (si es leve-moderada puede usarse gliquidona,
gliclazida y glimepirida).
Tiazolidinadionas: Glitazonas [Pioglitazona
En la actualidad hay uno comercializado: Pioglitazona . Su accin se produce
aumentando la captacin y el uso de glucosa en msculo y tejido graso. Su
efectividad es inferior a la de sulfonilureas y Metformina. La Pioglitazona redujo
ligeramente los eventos CV en pacientes que ya haban tenido un evento
previo (Dormandy JA, 2005). Su principal indicacin sera como combinacin
en pacientes obesos en los que fracasa la monoterapia con metformina. No
producen hipoglucemias, sin embargo producen retencin de lquidos que
puede dar lugar a anemia dilucional, descompensacin de una insuficiencia
cardaca edemas. Tambin suelen producir un discreto aumento de peso.
La pioglitazona solo aumenta el HDL y reduce los triglicridos.
Contraindicaciones: Diabetes tipo 1, embarazo o lactancia, insuficiencia
cardaca o hepatopata (realizar controles de enzimas hepticos).
Inhibidores de alfa glucosidasas [Acarbosa / Miglitol]
Actan retardando la absorcin de hidratos de carbono a nivel intestinal. Son tiles si
existe hiperglucemia posprandial con glucemia basal no muy elevada. La acarbosa ha
demostrado una reduccin de la aparicin de eventos CV en un metanlisis (Hanefeld
M, 2004). No producen hipoglucemias en monoterapia. Cuando se utilizan en
combinacin con sulfonilureas, glinidas o insulina pueden producirse hipoglucemias
que se tratarn con glucosa oral, pero no con sacarosa (azcar), debido a que est
retardada su absorcin. Su efecto secundario ms frecuente es la flatulencia que se
produce hasta en un 30% de los casos.
Contraindicaciones: Embarazo o lactancia, trastornos gastrointestinales (trastornos
absorcin y digestin, enteropatas inflamatorias), insuficiencia o renal severa.
Secretagogos de accin rpida: glinidas [Repaglinida / Nateglinida]
Producen una liberacin postprandial de insulina pancretica a travs de un
receptor diferente al de las Sulfonilureas. Carecen de estudios a largo plazo
sobre reduccin de complicaciones y mortalidad. Son ventajosos para el control
de hiperglucemias posprandiales y tienen menor riesgo de hipoglucemias que
las Sulfonilureas. La Repaglinida es ms potente que la Nateglinida. Se debe
advertir a los pacientes que omitan la dosis si se saltan una comida debido a
que producen una liberacin rpida de insulina y de corta duracin por lo que
podra desencadenarse una hipoglucemia. Tambin pueden ser tiles en
pacientes con un horario y distribucin de comidas irregular. Pueden ser
utilizadas en pacientes ancianos y con insuficiencia renal. Sus efectos
secundarios son hipoglucemias y discreto aumento de peso.
Contraindicaciones: Diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad pancretica,
embarazo o lactancia e insuficiencia heptica. Repaglinida no debe asociarse
con gemfibrozilo.
Inhibidores de la dipeptidilpeptidasa IV: inh. DPP-
IV [Sitagliptina/ Vildagliptina]
Actan inhibiendo a la enzima DPP-IV, la cual tiene como funcin degradar al pptido
intestinal GLP-1, el cual se libera en el intestino ante la llegada de los alimentos
produciendo la liberacin de insulina pancretica e inhibiendo la de glucagn. Poseen
como principal caracterstica el control de la hiperglucemia sin producir incremento de
peso y con una incidencia de hipoglucemias muy baja. Tienen una potencia
hipoglucemiante moderada. Se administra en dosis nica diaria (Sitagliptina) o en dos
dosis (Vildagliptina). Estn indicadas en tratamiento combinado con metformina,
sulfonilureas, glitazonas y en triple terapia junto a metformina y sulfonilurea. En la
actualidad no poseen estudios sobre su capacidad de reducir la aparicin de
complicaciones crnicas.
Contraindicaciones: Diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad pancretica, embarazo
o lactancia e insuficiencia renal moderada o grave. La Vildagliptina tambin esta
contraindicada en caso de insuficiencia heptica o elevacin de transaminasas.
Anlogos del GLP-1: Exenatida
La Exenatida es un polipptido con una estructura similar al GLP-1 intestinal,
pero con modificaciones en su estructura que impiden su degradacin por la
enzima DPP-IV, por lo que tiene una vida media prolongada.
La exenatida incrementa la secrecin de insulina glucosa-dependiente por la
clula beta, de manera que deja de estimular su liberacin en cuanto la
glucemia se normaliza. Adems tambin acta inhibiendo la secrecin de
glucagn por las clulas alfa pancreticas. Posee otros efectos que tambin
son de utilidad como son el enlentecimiento del vaciado gstrico y la
disminucin del apetito. Reduce la glucemia de una manera eficaz con escasas
o nulas hipoglucemias y produciendo adems prdida de peso, por lo que es
una alternativa til en pacientes obesos (IMC > 35 kg/m2). Sus principales
inconvenientes son la necesidad de administracin por va parenteral
(subcutnea) dos veces cada da, su elevado coste y la elevada frecuencia de
efectos adversos (nauseas en un 50% de los pacientes). Contraindicaciones:
Diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad pancretica, embarazo o lactancia y
pancreatitis aguda o crnica.

Tabla 2. Frmacos orales para el tratamiento de la diabetes disponibles en Espaa (excepto Insulina)

Presentacin
(comprimidos)
Dosis diaria (mg)
Vida media
(horas)
Sulfonilureas
Glibenclamida 5 mg. (30 y 100) 2,5-15 10
Gliclazida
80 mg. (20 y 60) 40-240 10-12
30 mg (60) 30-120 16
Glisentida 5 mg. (30 y 100) 2,5-15 4
Glipizida 5 mg. (30 y 100) 2,5-15 2-4
Gliquidona 30 mg. (20 y 60) 15-90 1-2
Glimepirida
2 mg. (30 y 120)
1-6 8
4 mg. (30 y 120)
Clorpropamida 250 mg (30) 125-500 36
Glinidas
Repaglinida
0.5 mg. (90)
1.5-6 1 1 mg. (90)
2 mg. (90)
Nateglinida
60 mg (84)
180-540 1,5 h 120 mg (84)
180 mg (84)
Biguanidas
Metformina 850 mg. (50) 850-2550 7
Inhibidores de las -glucosidasas
Acarbosa
50 mg. (30 y 100)
75-300 3
100 mg (30 y 100)
Miglitol
50 mg. (30 y 100)
75-300 3
100 mg (30 y 100)
Tiazolidinadionas
Pioglitazona
15 mg. (28 y 56)
15-30 5-6
30 mg. (28 y 56)
Inhibidores DPP-IV
Sitagliptina 100 mg. (28 y 56) 100 12
Vildagliptina 50 mg (28 y 56) 100 3
Anlogos GLP-1
Exenatida
5 g (pluma)
10-20 g 3
10 g (pluma)
Combinaciones
Metformina +
Pioglitazona
850 + 15 mg (56) 1700 + 30
Vildagliptina +
Metformina
50 + 1000 (60)
50 + 850 (60)
100 + 2000
100 +1700
Sitagliptina + Metformina 50 + 1000 (56) 100 + 2000

Insulina
Indicaciones de insulinizacin:
Diabetes tipo 1.
Diabetes Gestacional.
Diabetes tipo 2:
1. Fracaso del tratamiento con antidiabticos orales (HbA1c
>7,5%) a pesar de combinacin a dosis plenas.
2. Descompensaciones hiperglucmicas agudas.
3. Enfermedades intercurrentes: sepsis, IAM, ciruga mayor,
traumatismo grave, intolerancia oral, insuficiencia cardiaca,
heptica o renal aguda.
4. Embarazo.
5. Cetonuria intensa o prdida de peso no explicable por dieta
hipocalrica.
Condiciones previas a la insulinizacin: antes de instaurar el tratamiento con
insulina el paciente o su cuidador deben saber:
Realizar autocontroles.
Conocer la dieta por raciones.
La tcnica de manejo de la insulina.
Reconocer y tratar una hipoglucemia.
Cmo insulinizar a un paciente?
(Nathan DM, 2009)
Con una dosis de insulina:
Esta pauta se utilizar en pacientes con diabetes tipo 2 que ya no se controlan con
antidiabticos orales (ADOs). Para ello comenzaremos aadiendo a los ADOs una
dosis de insulina intermedia (antes de acostarse) (Yki-Jarvinen, 1999) o una insulina
prolongada (a cualquier hora). La dosis inicial ser de 10 unidades internacionales (UI)
o tambin 0,2 UI/Kg/ da.
A continuacin habr que subir progresivamente la dosis de insulina hasta conseguir
un buen control. El parmetro que nos va a dirigir en este proceso es la glucemia
capilar en ayunas que deber determinar el paciente mediante la realizacin de
autocontroles.
Las modificaciones en el tratamiento insulnico se recomienda realizarlas suave y
lentamente: se aumentar la dosis inicial en 2 UI cada 3 das hasta conseguir que la
glucemia en ayunas sea menor de 130 mg/dl. Si los valores estn muy alterados
(glucemia ayunas >180 mg/dl) se incrementar la dosis 4 UI cada 3 das. (Nathan DM,
2009).
Inicialmente mantendremos la misma pauta de frmacos orales que reciba el paciente
(excepto rosiglitazona). El momento de ajustar los ADOs ser cuando consigamos el
control adecuado de la glucemia, entonces podremos retirar los ADOs, manteniendo
siempre que sea posible la metformina y opcionalmente, dependiendo de la respuesta,
tambin se puede mantener la sulfonilurea.
Al cabo de 3 meses de haber ajustado la insulina se determinar la HbA1c, si su valor
es menor de 7,5% se mantendr el tratamiento, si es mayor se iniciar el tratamiento
con mltiples dosis de insulina.
Con mltiples dosis de insulina:
El objetivo de esta pauta es conseguir un control glucmico estricto a lo largo de todo
el da. Bsicamente podemos encontrarnos ante dos situaciones diferentes de partida:
1. Diabticos tipo 2 a tratamiento con una dosis de insulina y metformina que
presentan valores de HbA1c >7,5%, fundamentalmente a expensas de valores
de glucemia postprandial elevados. En estos casos ser preciso aadir insulina
rpida (o ultrarpida) antes de las comidas.
2. Paciente que no reciban previamente insulina como puede ocurrir en: debut de
diabetes tipo 1, diabetes gestacional o diabetes tipo LADA; aunque tambin
puede ser necesario de manera temporal en diabticos tipo 2 en el transcurso
de enfermedades intercurrentes graves, descompensaciones agudas,
presencia de cetonurias intensas, prdida de peso o embarazo.
Por lo tanto el tratamiento con mltiples dosis de insulina se instaurar de distinta
manera segn la situacin de partida:
I. Paciente con diabetes tipo 2 a tratamiento con una dosis de insulina
prolongada y metformina. En este caso se mantiene el mismo tratamiento
aadiendo una dosis de insulina rpida (4UI) antes de las comidas en que la
glucemia capilar posprandial sea mayor de 180 mg/dl a las 2 horas.
II. Paciente con diabetes tipo 2 a tratamiento con insulina intermedia y
metformina. En este caso se puede:
A. Cambiar la insulina intermedia por prolongada procedindose a
continuacin del mismo modo que en el supuesto anterior.
B. Aadir una segunda dosis de insulina intermedia antes del desayuno si
la glucemia antes de la cena es mayor de 130 mg/dl. En este caso
repartiremos la dosis de insulina que reciba (60% antes desayuno y
40% antes de la cena).
C. Si a pesar de recibir 2 dosis de insulina intermedia la HbA1c es mayor
de 7,5% se puede cambiar por una mezcla de insulinas si las glucemias
posprandiales del desayuno y la cena estn elevadas, pudiendo
aadirse adems una dosis de insulina rpida antes de la comida del
medioda si la glucemia posprandial esta elevada.
III. Pacientes no tratados previamente con insulina. En este caso se comenzar
administrando 0,2-0,3 UI/Kg/da de insulina en una sola dosis a cualquier hora
si esta es prolongada o dos dosis de intermedia (60% antes del desayuno y
40% antes de la cena). En cuanto tengamos un buen control de las glucemias
preprandiales se aadir insulina rpida o mezcla igual que en los supuestos
anteriores. Tambin podr aadirse Metformina si procede.
Ejemplos de pautas con mltiples dosis insulina:
1. Rpida[Desayuno] Rpida [Comida] Rpida[Cena] Prolongada
2. Mezcla[Desayuno] Rpida [Comida] Mezcla[Cena]
Ajuste de dosis
El ajuste de la dosis se har basndose en el resultado de los perfiles glucmicos.
Como norma ptima se har una determinacin de glucemia capilar antes y dos horas
despus de cada comida principal (desayuno, comida y cena); seis en total (si recibe
insulina intermedia o mezcla por la noche puede ser necesaria una determinacin de
madrugada con el fin de determinar la presencia de hipoglucemias nocturnas).
Inicialmente mientras estamos ajustando la dosis de insulina se realizar un perfil cada
2-3 das, posteriormente cuando el control sea adecuado se reducir su frecuencia,
recomendndose al menos un perfil cada semana en pacientes que buscamos un
control intensivo.
Cada tipo de insulina se ajusta en funcin de un valor de glucemia capilar:
La dosis de insulina intermedia (mezcla) de la maana se variar en funcin de
la glucemia antes de la cena y la dosis de insulina intermedia (mezcla) de la
cena en funcin de la glucemia en ayunas.
La dosis de insulina prolongada se ajustar siempre en funcin de la glucemia
en ayunas.
La dosis de insulina rpida (o ultrarrpida) en funcin de la glucemia a las dos
horas despus de la comida correspondiente.
Las modificaciones en el tratamiento insulnico se recomienda realizarlas suave y
lentamente:
La dosis inicial de insulina prolongada o intermedia (mezcla) se aumentar 2 UI
cada 3 das (4 UI si valores glucemia >180 mg/dl), hasta conseguir que la
glucemia en ayunas o antes de la cena (segn cada caso) alcance nuestro
objetivo <130 mg/dl.
La dosis inicial de insulina rpida (4UI) se incrementar a razn de 2UI cada 3
das hasta que la glucemia posprandial correspondiente sea menor de 180
mg/dl.
En primer lugar se controlarn las cifras de glucemia basales (antes desayuno,
almuerzo y cena), y una vez que esto se consiga (<130 mg/dl) se proceder al control
de las posprandiales hasta conseguir nuestro objetivo (<180 mg/dl).
Horario de comidas e insulina
Se recomienda administrar la insulina rpida o mezclas antes de las comidas, si es
insulina rpida (regular) es recomendable administrarla 20 a 30 minutos antes y en el
caso de las ultrarpidas: lispro, aspart y glulisina, inmediatamente antes o incluso al
finalizar la ingesta. En el caso de utilizar insulina prolongada, se puede administrar a
cualquier hora. En el caso de utilizar una mezcla o intermedia se administrar antes
del desayuno y antes de la cena.
Estos pacientes deben hacer 5-6 comidas al da: desayuno, media maana, almuerzo,
merienda, cena y al acostarse. Los horarios y cantidad de carbohidratos de las
comidas deben de ser estables. Es preciso adems considerar la actividad fsica.
En las siguientes tablas figuran las insulinas comercializadas en dispositivo
precargado:
Tabla 3. Tipos de insulina comercializadas en Espaa
Inicio Pico (horas) Duracin (horas)
Presentacin y Nombre
comercial
Ultrarrpida 15 min. 1 5
Lispro (Humalog pen)
1
Aspart (NovoRapid fp)
1
Glulisina (Apidra solostar y op
tiset)
1
Rpida 30 min. 3 8 Regular (Actrapid inn)
2
Intermedia 1-2 h. 6-10 18
NPH (Humulina NPH pen)
2
NPL (Humalog NPL pen)
1
Prolongada 2 h. no
24
20
Glargina (Lantus optiset y
solostar)
1
Detemir (Levemir fp e inn)
1
(1) Anlogos de insulina (2) Insulinas humanas
Tabla 4. Mezclas de Insulina comercializadas en Espaa
Regular + NPH 30 + 70 Humulina 30/70 pen, Mixtard 30 inn
2
Lispro + NPL
25 + 75
50 + 50
Humalog Mix 25 pen
1
Humalog Mix 50 pen
1
Aspart + NPA
30 + 70
50 + 50
70 + 30
NovoMix 30 flexpen
1
NovoMix 50 flexpen
1
NovoMix 70 flexpen
1
(1) Anlogos de insulina (2) Insulinas humanas
Algoritmo de inicio y ajuste del tratamiento insulnico para pacientes con
Diabetes Tipo 2 (ADA/EASD)
Algoritmo de manejo de las hipoglucemias Algoritmo de manejo de las
hipoglucemias
Tratamiento combinado de la Diabetes Tipo 2
La terapia combinada se basa en el aprovechamiento del efecto sinrgico de los
diferentes mecanismos de accin de los frmacos. Adems permite utilizar menores
dosis, pudindose reducir la frecuencia o gravedad de los efectos adversos con una
efectividad superior. Existen multitud de posibles combinaciones, sin embargo hay
algunas que no se recomiendan como son: la combinacin de una sulfonilurea con una
glinida, glinidas con inhibidores de las alfa-glucosidasas o insulina con rosiglitazona.
Las ms recomendadas son:
1. Metformina - Sulfonilurea: actualmente se acepta que esta combinacin es el
tratamiento de primera eleccin cuando fracasa la monoterapia, siempre y
cuando no existan contraindicaciones o intolerancia a alguno de ellos.
2. Metformina - Glinida: podra ser una alternativa a la asociacin
metformina+sulfonilurea (actualmente de eleccin y con mayor experiencia de
uso) en pacientes con riesgo de hipoglucemias (p.e.: ancianos), con horarios
de comida irregulares o en pacientes en los que predominan las
hiperglucemias posprandiales.
3. Metformina - Pioglitazona: aunque ambas tienen accin sobre la resistencia a
la insulina, la metformina acta preferentemente en el hgado y las glitazonas
en tejidos perifricos, por lo que su accin se ve potenciada. Adems esta
combinacin produce tan solo un leve aumento de peso por lo que resulta de
utilidad en pacientes con sobrepeso u obesidad.
4. Metformina - inh. DPP-IV: indicado en pacientes con problemas de aumento de
peso o hipoglucemias con otras combinaciones.
5. Terapia combinada con tres frmacos orales: Las combinaciones ms
recomendadas son las compuestas por metformina, sulfonilurea y: una
glitazona o un inh DPP-IV. Estas podran ser una alternativa a utilizar,
temporalmente, en pacientes que no aceptan de ninguna manera la
insulinizacin.
6. Exenatida - Metformina: es una combinacin til en pacientes obesos (IMC >35
kg/m
2
) que no se controlan con frmacos orales en combinacin ya que
consigue reducir peso.
7. Insulina - Metformina: esta asociacin es de primera eleccin en pacientes que
no se controlan con combinacin de antidiabticos orales, ya que se acompaa
de una estabilidad en la evolucin del peso, a diferencia del aumento que
ocurre en el tratamiento con insulina en monoterapia.
8. Insulina - Glitazona: es una asociacin til en aquellos pacientes con
sobrepeso u obesidad en los que la metformina no se tolera o esta
contraindicada.Utilizar la pioglitazona.
9. Insulina - Sulfonilurea: con esta pauta se consigue un mejor control metablico
que con insulina en monoterapia. El paciente idneo para esta pauta es aquel
en el que la metformina no se tolera o esta contraindicada.
10. Insulina - Glinida: es una combinacin similar a la de insulina con sulfonilurea
aunque con menor experiencia de uso. Puede ser til en pacientes con
glucemias posprandiales elevadas
Tratamiento de otros factores de riesgo cardiovascular
Hipertensin arterial: el objetivo es reducir las cifras por debajo de 140/90
mm de Hg (
El tratamiento farmacolgico inicial debe incluir un IECA; en caso de
intolerancia o efectos secundarios se sustituir por un ARAII. Si no es
suficiente para alcanzar el objetivo se aadir una tiazida (si filtrado glomerular
(FG) > 30 ml/min) o un diurtico de asa (si FG <30 ml/min); en caso de seguir
sin conseguirse el objetivo podr aadirse un antagonista del calcio y si
persistiese el mal control un -bloqueante
En diabticos que hayan sufrido un infarto de miocardio y/o presenten
insuficiencia cardaca debera incluirse siempre un -bloqueante debido a que
ha demostrado una reduccin de la mortalidad
Hiperlipidemia: la mxima prioridad en el tratamiento es reducir el LDL
colesterol por debajo de 100 mg/dl, por ello en caso de no ser suficiente el
tratamiento higinico-diettico (reduccin de grasas saturadas, grasa trans,
ingesta de colesterol, prdida de peso si est indicada e incremento del
ejercicio fsico) las Estatinas sern el tratamiento de primera eleccin . En
diabticos con un riesgo CV muy elevado (presencia de evento CV) se
recomienda reducir el LDL colesterol por debajo de 70 mg/dl, para ello puede
ser necesario asociar niacina, resinas, fibratos o Ezetimiba a las Estatina . En
caso de existir un nivel de triglicridos >350 mg/dl, ser necesaria la utilizacin
de un fibrato en monoterapia, o asociado a una Estatina si adems presenta
tambin niveles elevados de LDL-colesterol (esta combinacin debe utilizarse
con gran precaucin por el riesgo de miopata, por lo que es preciso estar
alerta, suspender el tratamiento y determinar la CPK ante sntomas de miositis;
la combinacin de Pravastatina-Fenofibrato parece ser la ms segura).
Tratamiento antiagregante: aunque existen abundantes evidencias acerca del
beneficio del tratamiento antiagregante con cido acetilsaliclico (AAS) en la
prevencin tanto primaria como secundaria de eventos cardiovasculares en
personas de alto riesgo, no ocurre lo mismo en los individuos con diabetes. En
estudios recientes se ha podido constatar su falta de eficacia tanto en la
prevencin primaria como secundaria de eventos cardiovasculares en
diabticos. Parece que esto es debido a que en ellos existe una resistencia a la
accin del AAS a nivel plaquetario. Por todo ello podemos concluir que en la
actualidad no hay suficientes evidencias que sustenten la recomendacin del
uso de AAS en diabticos.
Como alternativas se estn estudiando la utilizacin de dosis mas elevadas de
AAS (superiores a 300 mg/da) o su asociacin o sustitucin por otros
antiagregantes como son el clopidogrel .
Tabaquismo: todos los diabticos fumadores deben ser advertidos del riesgo
que supone para ellos el hbito tabquico y se les debe estimular a su
abandono. En estos pacientes pueden utilizarse sustitutos de nicotina (chicles,
parches...), Bupropion . En el caso de utilizar Bupropion es preciso controlar la
presin arterial
Obesidad: a todo paciente diabtico con sobrepeso u obesidad (IMC >25), se
le debe instaurar una dieta hipocalrica y estimular a la realizacin de ejercicio
de manera regular. Prdidas de peso modestas en torno a un 5-10% del peso
corporal es un objetivo eficaz y realista. Tambin existen opciones
farmacolgicas como son el Orlistat, la Fluoxetina y la Sibutramina que pueden
ayudar en la prdida de peso.
En aquellos sujetos con una edad comprendida entre los 20 y 60 aos, que
presentan una obesidad severa (IMC >35 kg/m2) y que no responde a ninguna
terapia ha resultado ser una alternativa eficaz el empleo de la ciruga baritrica,
ya que se ha demostrado en ensayos clnicos una reduccin importante del
peso corporal (-20%), consiguiendo adems mejorar de manera sustancial el
control glucmico (reduccin de 2 puntos la HbA1c), e incluso consiguiendo la
remisin de la diabetes en un porcentaje importante de casos
Cmo prevenir y tratar la nefropata diabtica?
En el estudio UKPDS se observ que el riesgo de aparicin de complicaciones
microvasculares (nefropata, neuropata y/o retinopata) se reduce en un 37% en 10
aos por cada punto de descenso de la HbA1c e igualmente un 37% por cada 10 mm
de Hg de descenso de presin arterial sistlica). Por lo tanto el correcto control de
ambos factores es necesario para la prevencin y ralentizacin en la evolucin de las
complicaciones microvasculares.
Diagnstico precoz de nefropata: Se recomienda realizar una determinacin
anual de microalbuminuria por debajo de los 75 aos. El despistaje se realizar
preferentemente mediante la determinacin del ndice albmina/creatinina en
una muestra de orina matutina; aunque tambin puede realizarse cuantificando
la microalbuminuria en orina de 24 h (esta opcin permite calcular el
aclaramiento de creatinina) o en una muestra de orina minutada (nocturna, 4
horas...). En caso de que presenten microalbuminuria (ver valores de
referencia en tabla), es preciso un control aun mas estricto de los factores de
progresin: HTA, tabaco, dislipemias, prohibicin de frmacos nefrotxicos y
tratamiento de las infecciones urinarias.
Cuantificacin de la funcin renal: Se recomienda realizar una
determinacin anual para detectar precozmente su deterioro y posteriormente
valorar su evolucin. El mejor mtodo para medirla es mediante el aclaramiento
de creatinina en orina de 24 horas, pero existen ciertas ecuaciones como la de
Cockcroft y Gault ) que nos permiten estimar su valor en funcin del sexo, la
edad (aos), el peso (Kg) y la creatinina plasmtica (mg/dl) (Rigalleau V, 2005).
Control de la HTA: Su control estricto disminuye en un 29% el riesgo de
progresin de la microalbuminuria. El tratamiento de eleccin de la HTA en
diabticos con microalbuminuria o nefropata son los IECA o ARA II (HOPE,
Control glucmico: En pacientes con nefropata se recomienda un adecuado
control glucmico (HbA1c 7%). En caso de insuficiencia renal severa pueden
utilizarse insulina, glinidas y glitazonas; no pudiendo utilizarse los restantes
antidiabticos (ver tabla adjunta).
Microalbuminuria sin HTA: Es aconsejable la utilizacin de un IECA o ARAII.
En caso de insuficiencia renal moderada o grave es recomendable la
restriccin de protenas por debajo de 0,8 gr/Kg de peso/da e intentar
conseguir una TA <125/75
Cuando se utilicen IECAS y/o ARA II en pacientes con nefropata es preciso
monitorizar los niveles sricos de potasio por el riesgo de hiperpotasemia.
Criterios derivacin a nefrologa:
1. Diabticos con hipertensin refractaria al tratamiento.
2. Deterioro rpidamente progresivo de la funcin renal.
3. Hiperpotasemia que no cede tras la suspensin de IECA, ARA II o
diurtico ahorrador de potasio.
4. Pacientes con afectacin severa de la funcin renal: filtrado glomerular
<30 ml/min.
5. Embarazadas con microalbuminuria o afectacin de la funcin renal.
6. Anemia secundaria a la insuficiencia renal.
Tabla 5. Valores de referencia diagnstica de proteinuria y microalbuminuria.
Tcnica Valores normales Microalbuminuria Proteinuria
ndice albmina/creatinina (mg/gr).
Orina matutina
<30 30-300 >300
Orina de 24 horas (mg/da) <30 30-300 >300
Orina minutada (12 horas, 8
horas, ...) (g/min)
<20 20-200 >200
Tabla 6. Cuantificacin de la funcin renal (Criterios National Kidney Foundation)
Grado de Insuficiencia renal Filtrado glomerular (ml/min)
Normal 90
Leve 60-89
Moderada 30-59
Severa 15-29
Fallo renal <15 o dilisis
Tabla 7. Uso de antidiabticos en caso de Insuficiencia
Renal (IR)
ADOs e insuficiencia renal IR leve
IR
moderada
IR severa
Sulfonilureas S S No
Metformina S No No
Inhibidores de las -glucosidasas S S No
Glinidas S S S
Pioglitazonas S S S
Gliptinas S No No
Anlogos GLP-1 S S No
Insulina S S S
Qu frecuencia y contenido pueden tener las visitas de seguimiento?
La frecuencia y el contenido de las visitas dependern de las caractersticas de cada
paciente. A continuacin sugerimos las recomendaciones en caso de situacin estable
y con buen control (Cano-Prez JF, 2004; MSC, 2008).
MANEJ O PRACTICO DEL PACIENTE DIABETICO tipo II
CAP RAFLAFENA.
Determinacin de glucemia basal en plasma cada 3 aos en mayores de 45
aos
Determinacin anual en el caso de historia de diabetes en familiar de primer
grado, sobrepesoco IMCmayor de 25 % y inactividad fsica, pariente de primer
grado con diabetes, miembros de una poblacin de alto riesgo, por ejemplo tnicas (,
African American, latinos, nativos, Americano, asitico-americano, las islas del
Pacfico)

A las mujeres que dieron a luz un beb macrosmicos o fueron diagnosticados con
GDM, hipertensin (140/90 mmHg o en tratamiento para la hipertensin)
, nivel de colesterol HDL de 35 mg / dl (0,90 mmol / l) y / o un nivel de triglicridos 250
mg / dL (2,82 mmol / l), las mujeres con sndrome de ovario poliqustico, A1C > 5,7%,
IGT, IFG o de pruebas anteriores, otras condiciones clnicas asociadas con la
resistencia a la insulina (por ejemplo, obesidad severa, acantosis nigricans), la historia
antecedentes de enfermedad vascular.
Tras confirmacin diagnstica se realizar intervencin en estilos de vida y se
comenzar tratamiento farmacolgico en caso necesario.
1.- CRITERIOS DE CONTROL PARA LA DIABETES 2.
Objetvo Intensifico si:
Hb A1c < 7 > 8
Glu plasmtica en ayunas ( 70-130 mg /dl ) >130 mg/dl
Pico de glu postprandrial 2 h < 180 mg/dl. >180 mg/dl
Colesterol total < 200 mg/dl. >230 mg/dl
LDL colesterol < 100 mg, > 130 mg/dl
HDL colesterol > 40 mg/dl . < 35 mg/dl
Triglicridos < 150 mg/dl. > 200 mg/ dl
Tensin arterial < 130 / 80 mmhg. 140/90
mg/dl
IMC < 20-25 kg/ m2. varones, < 27 kg/m2
en varones
19-24 kg/ m2 mujeres < 26 en
mujeres
Cintura 94 en varones y 80 en mujeres Cintura < 102 en varones y < 88 en
mujeres.
En jvenes menores de 50 aos se intentar un control ms estricto con hb
glicosialda de 6.5. En Anciano mayor de 75 aos una hb A1c menor de 8 es aceptable,
y en mayores de 85 aos menor de 9.
En funcin del control metablico y la terapia instaurada, para ajustar el tratamiento
se realizar :
Controles cada 2-3 das en primeras 3 semanas en caso de insulinizacin. Y un
perfil glucmico de 6-7 puntos a la semana.
Glucemia capilar una vez a la semana en el caso de antidiabticos orales..
hasta 2 controles seguidos aceptables).
Cada 4 semanas en el caso de que slo se ha hecho intervencin en estilos
de vida. ( dieta, ejercicio, adherencia al tratamiento y dificultad de
tratamiento, hbitos de higiene corporal). Peso e IMC.
Importante las libretas de autocontrol, sealar tambin las hipoglucemias.
En el caso de tomar metformina ojo limite filtrado glomerular 35 ml/min
2.- FRECUENCIA DE LAS VISITAS DE SEGUIMIENTO DE LA DIABETES
En el caso de que haya 2 factores de riesgo sin incluir la glucemia, en
situacin INTENSIFICO ser enviado al mdico.
CADA 3 MESES
En el caso de que est en situacin de aceptable, sern hechos los
controles solicitando dirctamente las analticas ( glu, Hb A 1c y perfil
lipdico, creatinina, hemograma GPT). por parte de enfermera cada 3
meses. Las analiticas de control las supervisar enfermera
Para todos implicar en: Cumplimiento de dieta, ejercicio fsico 45 minutos
da , 5 das a la semana, cumplimiento farmacolgico, consumo de alcohol
y tabaco. intervenciones educativas, peso y tensin arterial. Y dejar de
fumar.
CADA 6 MESES. En Optimos.
Glu, Hb A 1c y perfil lipdico, creatinina, hemograma GPT).
ANUALMENTE.
Fondo de ojo, se har a los 5 aos del diagnostico de una DM tipo I, y al diagnstico
en la tipo 2, despus anualmente. En adolescentes ser la primera al inicio de
diagnstico. Si hay retinopata preproliferativa, o proliferativa y edema macular, las
revisiones sern establecidas por el oftalmlogo
Exploracin de pies, creatinina , albumina, filtrado glomerular, ECG y
vacunacin antigripal.
Las fluctuaciones de albumina por orina tienen fluctuaciones de 40%, aumenta en
bipedestacin, el ejercicio. Hay que descartar previamente infeccin de orina, fiebre,
hta no controlada , insuficiencia cardaca congestiva y embarazo.
albuminura Muestra simple
orina
Albumina/
creatinina. Mg/ml
Orina 24 h
mg
Orina minutada
ug/min
normal <30 <30 <20
Albuminuria 30-299 30-299 20-199
Proteinuria >= 300 >= 300 >= 200
Es el estadio III : FG 30-59 ml/min. Suele elevarse la tensin arterial. Es
nefropata diabtica incipiente, aparece la albuminuria entre (30-300 mg/da, o 20-200
ug/min ).
En estadio IV: FG 15-29 ml/min , nefropata diabtica establecida, aqu hay
glomeruloesclerosis y proteinuria , albuminuria ms de 300 mg/da. Aqu la HTA est
establecida y hay un mayor o menor grado de retinopata.
El estadio V, FG 15 ml/min.Tras 7-10 aos de proteinuria persistente.
Creatinina
de ms de 2mg/dl, y la retinopata siempre est presente.
Para confirmar se necesitan 2 positivos en tres muestras en tres meses.
Sntomas de alarma: Poliuria, polidipsia, prdida de peso, purito, astenia.
Presencia de hipoglucemias. Cambios en agudeza visual, dolor torcico con el
esfuerzo o en reposo, claudicacin intermitente, parestesias, calambres y dolores en
brazos y piernas, sintomatologa digestiva, alteraciones del trnsito intestinal
,sntomas neurolgicos, alteraciones sexuales.
3.- EXAMENES FISICOS Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Examen fsico: mdico
Examen neurolgico, reflejos osteotendinosos, rotuliano y aquleo, sensibilidad
vibratoria, tctil dolorosa y profunda.
Examen cardaco.
Examen oral, estado odontolgico.
Palpacin tiroides.
Examen abdominal
Examen de pies, sensibilidad vibratoria y monofilamento 5.07.
Examen de manos,
Examen de extremidades: masa muscular, vello.
Signos de enfermedad que causen diabetes secundaria. Cushing,
henocromatosis, hipertiroidismo.
Examen fsico por enfermera
Peso, talla, IMC
Tensin artrerial en decbito y ortostatismo.
Evaluacin pulso pedio, femorales y carotideos. Indice tobillo/brazo ( inicio)
Examen de pies, sensibilidad vibratoria y monofilamento 5.07.
Examen de manos,
Exploraciones complementarias:
Sangre: hemograma, glucemia, creatinina, urea, cido rico, colesterol total,
hdl, ldl, tg y hb A1C
Orina: densidad proteinuria, glucosuria , cetonuria, sedimento y
Microalbuminuria.
Filtrado glomerular. Frmula MDRD.
EKG
Fondo de ojo.
Procesos educativos:
1. Aspectos cognitivos, conocimientos del paciente, vivencias y creencias
sobre diabetes.
2. Capacidad y actitud de aprendizaje. Estado de nimo .Grado de
aceptacin de la enfermedad. Aspectos sociales. Trabajo, horarios.
Apoyo familiar.
3. Tiempo de ocio, aficiones.
4. Situacin econmica.
5. Autocontrol, hacerle responsable del manejo de su enfermedad.
BIBLIOGRAFIA
Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios. Nota informativa
de la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios sobre
Vareniclina (Champix) [Internet]. Ministerio de Sanidad y Consumo,
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a-enero08.htm.
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2010. Diabetes Care 2010;33(suppl 1):S1-99.]
-Prez JF, Franch J, Mata M. Gua de tratamiento de la diabetes tipo 2 en
Atencin Primaria. 4 ed. Madrid: Elsevier; 2004.
Documento de consenso 2002 sobre pautas de deteccin, prevencin y
tratamiento de la nefropata diabtica en Espaa. Nefrologa 2002;22:521-530.
Duzenli MA, Ozdemir K, Aygul N, Soylu A, Tokac M. Comparison of increased
aspirin dose versus combined aspirin plus clopidogrel therapy in patients with
diabetes mellitus and coronary heart disease and impaired antiplatelet
response to low-dose aspirin. Am J Cardiol 2008;102:396-400.
Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre Diabetes tipo 2. Gua de
Prctica Clnica sobre Diabetes tipo 2. Madrid: Plan Nacional para el SNS del
MSC. Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias del Pas Vasco; 2008.
International Expert Committee. Report on the Role of the A1C Assay in the
Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care. 2009.
National Institute for Health and Clinical Excellence. Type 2 diabetes: newer
agents for blood glucose control in type 2 diabetes. 2009 [Internet]. NICE; 2009
[acceso 17/6/2009]. Disponible
en: http://www.nice.org.uk/guidance/index.jsp?action=byID&o=11866.
Pie diabtico
Como consecuencia de la polineuropata perifrica, la insuficiencia arterial y las deformidades articulares
pueden aparecer ulceraciones y posterior infeccin, es lo que denominamos pie diabtico (Figura 1)
Categora Clnica Evaluacin
Bajo riesgo
Sensibilidad normal y pulsos
palpables
Anual
Riesgo
moderado
Neuropata, ausencia de pulsos
o otro factor de riesgo
Cada 3-6
meses
Alto riesgo
Neuropata, o ausencia de
pulsos, ms deformidad o
cambios cutneos o
antecedentes de lceras
Cada 1-3
meses
Vascular
Anamnesis: los pacientes diabticos con neuropata pueden no percibir los sntomas
de isquemia aunque sta sea severa.
Claudicacin intermitente: siempre empieza durante el ejercicio y nunca en
reposo, empeora al caminar rpido o subir cuestas y no mejora durante la
marcha. Suele afectar a una o las dos pantorrillas a nivel de los gemelos.
Dolor en reposo: afecta los pies y los dedos, suele a parecer por la noche y
puede afectar al sueo. En ocasiones se alivia al colgar el pie fuera de la cama,
este es un dato de diagnstico diferencial con el dolor neuroptico. El dolor en
reposo indica afectacin severa.
Hay que distinguir este dolor de otras formas de neuropata o de dolores de otro origen
como la estenosis del canal medular.
Exploracin:
Inspeccin de los pies y pantorrillas en busca de cambios isqumicos: palidez
cutnea, piel atrfica y enrojecida, relleno capilar deficiente, soplos femorales,
disminucin de temperatura en los pies, cada del pelo distal.
Palpacin de los pulsos pedio y tibial posterior (SIGN, 2001). La ausencia de
un solo pulso no indica insuficiencia arterial, tendran que faltar los dos.
Determinar el ndice tobillo brazo mediante un eco-Doppler (prueba no invasiva
bastante especfica). El paciente debe encontrarse en decbito supino:
1. Palpar el pulso pedio
2. Con el Doppler encontrar el sonido de la arteria tibial posterior en el maleolo
medial, o de la arteria pedia en el dorso del pie.
3. Poner el esfingomanmetro alrededor de la pantorrilla, e ir aumentando la
presin gradualmente, mientras se ausculta la arteria con el Doppler. La
presin a la que desaparece el sonido ser la presin sistlica.
4. Tomar la presin en el brazo.
5. ndice tobillo/brazo (Clculo recogido en Calcumed+): Presin en miembro
inferior/presin en miembro
Si se dispone de este estudio, la determinacin del ndice tobillo brazo es una gua til
para determinar la presencia de isquemia (Baker N, 2005).
< 0.4 isquemia severa o crtica
0.70.9 enfermedad arterial significativa.
0.91.3 flujo arterial normal
> 1.3 calcificacin arterial
Si el ndice es menor a 0,4, est indicada la derivacin a ciruga vascular para
valorar tratamiento quirrgico revascularizador, ya que el grado de isquemia es
severa o crtica. Si el ndice es mayor a 1,3 sugiere calcificacin de las arterias
y no es valorable.
Otros datos de isquemia crtica son: dolor isqumico en reposo, claudicacin a
distancias cortas (menos de 100 metros, esta indicacin es relativa) y gangrena
isqumica.
La presin en la pantorrilla y los ndices pueden estar falsamente elevados en
pacientes diabticos, y deben ser interpretados con precaucin (SIGN, 2001).
Neurolgica
Podemos distinguir la neuropata que afecta a las fibras finas de la que afecta a las
fibras gruesas, ya que esto tendr consecuencias a nivel del tratamiento.
Neuropata que afecta predominantemente a las fibras finas:
Afecta la sensibilidad dolorosa y trmica
Disfuncin autonmica
Fuerza y reflejos conservados
Sntomas: quemazn en pies, de predominio nocturno, adormecimiento,
dolores lancinantes, parestesias, alodinia (sensacin dolorosa ante estmulo
tctil), calambres, y rigidez en los dedos de los pies.
En un primer momento se detecta la alteracin de la sensibilidad en la exploracin con
monofilamento, el resto de la exploracin podra ser normal.
Neuropata que afecta a fibras gruesas:
Alteracin de la propiocepcin (caminar sobre algodn, alteracin de la marcha
si no hay visin)
Alteracin sensibilidad vibratoria
La neuropata tpicamente afecta al pie y tobillo (distribucin en guante-calcetn
bilateral).
Hay que distinguirla de otros tipos de neuropata, que afectan con cierta frecuencia al
paciente diabtico, como en la deficiencia de B12, hipotiroidismo, uremiaetc. Aunque
el diagnstico es clnico, ser de ayuda determinar los niveles de B12, la funcin
tiroidea y la funcin renal (urea y creatinina).
La afectacin neuroptica puede ser asintomtica, por eso siempre hay que realizar la
exploracin.
Medicin de la sensibilidad:
Utilizando un monofilamento de 10g. (NICE, 2004) El monofilamento no debe usarse
en ms de 10 pacientes por sesin y debe descansar al menos 24 horas para
recuperarse entre sesiones (NICE, 2004).
El nmero de puntos en los que aplicar el monofilamento est discutido, y vara entre
uno y diez (North West Clinical Podiatry Services, 2005). El International Working
group on the Diabetic Foot (1999) recomienda un mnimo de tres: bajo el hallux y el
primer y quinto metatarsianos, evitando zonas de hiperqueratosis. Se realiza tres
veces en cada localizacin, la ausencia de sensibilidad en ms de un punto en cada
una de las tres localizaciones indica disminucin de la sensibilidad. Se debe realizar
tambin la exploracin de la sensibilidad vibratoria, para saber si se hallan afectadas
las fibras gruesas. En este caso habra que realizar la tabla SCORE.
Normal Disminuda Ausente
Reflejo
aquleo
0 1 2
Vibracin 0 1 1
Dolor 0 1 1
Temperatura 0 1 1
El Neuropathy Disability Score (Andrew JM, 2004) es el cuestionario de signos y
sntomas bsico: sensibilidad trmica, algsica y vibratoria (utilizando el diapasn de
128 ciclos/s) y reflejos aquleos. Estratifica el riesgo de presentar lesiones en los pies
en funcin de la presencia de alteraciones en estas 4 exploraciones. La sensibilidad
dolorosa se explora en la base del dedo gordo y la trmica en la zona plantar.
Con 6 ms puntos entre ambos pies, el paciente presenta riesgo de ulceracin. Este
riesgo ser del 1,1% si suma menos de 6 puntos y del 6,3% si tiene 6 ms puntos.
Biomecnica
La neuropata motora afecta a los msculos del pie provocando atrofia y desequilibrio
entre los flexores y extensores. Como consecuencia protuyen las cabezas de los
metatarsianos y aparecen dedos en martillo.
Se altera la biomecnica del pie, cambiando los puntos de apoyo y modificndose la
marcha normal. El roce excesivo en la regin plantar provocan callosidades y la
presin ulcera las cabezas de los metatarsianos.
Las lceras neurognicas o mal perforante plantar aparecen a nivel de las primeras,
segundas y quintas articulaciones metatarsofalngicas.
En la planta, a partir de las hiperqueratosis gruesas puede producirse dao de tejidos
blandos con formacin de abscesos y secundariamente posibilidad de osteomielitis.
Finalmente puede aparecer la artropata neurognica o enfermedad de Charcot:
traumas repetidos en pie y tobillo provocan la destruccin articular. Se debe sospechar
ante dolor articular sin trauma conocido previo.
Hay que buscar la existencia de grietas, contracturas digitales asociadas a
hiperqueratosis plantar, deformidades articulares
Tambin se debe observar el tipo de calzado, que no debe oprimir el pie ni provocar
rozaduras. Siempre al calzarse el paciente debe comprobar que no tiene ningn objeto
dentro del zapato.
lceras
Existen varias clasificaciones de las lceras segn sus caractersticas clnicas y segn
el riesgo de amputacin. A medida que las lceras afectan a planos ms profundos,
hueso o articulacin, se complican con infeccin y se asocian a isquemia, aumenta el
riesgo de amputacin.
Dentro de las distintas clasificaciones la de Texas es una de las ms especficas
(Armstrong, 1998):
Grado 0:
lesin
epitelizada
Grado 1:
lcera
superficial
Grado 2:
lcera +
afectacin
tendn o
cpsula
Grado 3:
lcera +
afectacin
hueso o
articulacin
Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo
Ni
infeccin
ni
isquemia
0% 0% 0% 0%
Infeccin 12,5% 8,5% 28,6% 92%
Isquemia 25% 20% 25% 100%
Infeccin
+
isquemia
50% 50% 100% 100%
INFECCION
Para clasificar la infeccin en el pie diabtico, puede ser til el consenso de la
Infectious Diseases Society of America (IDSA) del 2004:
Grado 0: no supuracin ni evidencia de inflamacin
Grado bajo: dos signos de inflamacin, como dolor o induracin, celulitis (2 cm
o menos alrededor de la lcera), infeccin limitada a la piel y tejido subcutneo.
Grado moderado: al menos uno de los siguientes: celulitis de ms de 2 cm
alrededor de la lcera, linfangitis, extensin bajo la fascia, absceso, gangrena,
o implicacin del msculo, tendn o hueso.
Grado severo: evidencia de infeccin local con toxicidad sistmica (fiebre,
hipotensin, leucocitosis o aumento creatinina).
El diagnstico de infeccin es clnico ms que microbiolgico. La presencia de 2 ms
signos de inflamacin (eritema 0,5-2cm) o eritema mayor de 2 cm y uno o ms signos
de inflamacin expresan evidencia de infeccin.
Determinar la severidad de una lcera puede ayudar al clnico a decidir si es precisa la
hospitalizacin, si usar antibiticos orales o parenterales y si se precisa tratamiento
quirrgico o de otro tipo de forma urgente. Se debe recoger un cultivo de la lcera y
realizar antibiograma.
En una lcera infectada debemos descartar una osteomielitis subyacente.
El diagnstico de osteomielitis se realiza siguiendo el siguiente esquema:
1. Clnica: hueso palpable o visible en la base de la lcera o tras 6 semanas de
descarga no cicatriza.
2. Marcadores: VSG mayor de 70 PCR.
3. Radiografa del pie (S: 22-93%; E: 40-94%). Si es negativa no excluye
osteomielitis y debe repetirse a las 2-3 semanas).
4. Gammagrafa con leucocitos marcados con 99Tc: si es negativa excluye, pero
no discrimina entre infeccin, fractura o neuroartropata o osteomielitis.
5. RNM (S 29-100%; E 40-100%). Su utilidad se ve limitada si existen fracturas,
artropatas o deformidad sea.
6. Biopsia sea. Es el gold estndar.
TRATAMIENTO
General
Control de la glucemia.
Control de la presin arterial.
Abandonar hbito tabquico en pacientes fumadores.
Antiagregacin con dosis bajas AAS (75-100mg/da) (North West Clinical
Podiatry Services, 2005): indicado en todos los pacientes diabticos tipo 1 y 2
salvo contraindicacin. En pacientes con arteriopata perifrica el tratamiento
con clopidogrel o heparina de bajo peso molecular puede ser considerado en
ciertos casos.
Tratamiento con estatina (Andrew JM, 2004) si:
Enfermedad cardiovascular establecida sin tener en cuenta el nivel de
colesterol basal.
Sin enfermedad cardiovascular establecida cuando la cifra de colesterol
total es mayor de 135mg/dl.
Vasculopata
Adems del tratamiento arriba reseado, se puede destacar que la mdica ms
efectiva para mejorar los sntomas de arteriopata perifrica es el ejercicio (mejora del
80% frente a placebo).
Los frmacos que han demostrado efectividad son el Cilostazol (45% frente a
placebo), la Pentoxifilina (12% frente a placebo), y el Baraprost (60% frente a placebo).
Neuropata
El dolor neuroptico es difcil de controlar y los pacientes raramente alcanzan el alivio
completo (Neuropata Diabtica).
Infeccin
lceras grado 1: neuropticas, no tratar; si son vasculares o mixtas s precisan
tratamiento antibitico.
Superficiales: iniciar antibioterapia emprica va oral, revisando el tratamiento
segn cultivo y/o evolucin cada 3-7 das y con una duracin de 2 semanas. Si
no se produce mejora en 48 horas, derivar a hospital.
Profundas: polimicrobianas (grado moderado y severo). Iniciar antibioterapia
emprica va IV 2-3 semanas asociado a un desbridamiento de los abscesos y
eliminacin de tejidos necrticos. Debe realizarse en hospital.
Osteomielitis: El tratamiento antibitico no debe ser menor de 6 semanas, en
entorno hospitalario, y mnimo 1-2 semanas IV.
Se tiene que cubrir los cocos Gram positivos, particularmente el S Aureus, includo el
meticilin-resistente. Si la infeccin es crnica o ha fallado el tratamiento previo, se
deben cubrir tambin los patgenos Gram negativos. Los anaerobios pueden estar
presentes cuando hay necrosis o en una lcera isqumica (European Society of
Cardiology and European Association for the Study of Diabetes, 2007).
Las infecciones superficiales y leves pueden ser tratadas en el domicilio con
antibiticos orales activos frente a cocos gram positivos aerobios (S. aureus y
estreptococos) y de buena biodisponibilidad. Una opcin apropiada es amoxicilina-
c.clavulnico. En caso de alergia levofloxacino o clindamicina, y clotrimoxazol si se
trata de SARM (S aureus meticilin resistente). La duracin ser de 7 a 14 das, con
supervisin a los pocos das del inicio del tratamiento.
En las infecciones moderadas-graves se aconseja el tratamiento intravenoso y de
amplioespectro. En esta situacin se puede utilizar ertapenem, una cefalosporina de
tercera generacin ms metronidazol, amoxicilina-c. clavulnico o piperacilina-
tazobactam (en este caso si se sospecha la participacin de P. aeruginosa)
(Asociacin espaola de Cirujanos (AEC), Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga
Vascular (SEACV), Sociedad Espaola de Medicina Interna (SEMI); Sociedad
Espaola de Quimioterapia (SEQ), 2007).
BIBLIOGRAFIA
Asociacin espaola de Cirujanos (AEC), Sociedad Espaola de Angiologa y
Ciruga Vascular (SEACV), Sociedad Espaola de Medicina Interna (SEMI);
Sociedad Espaola de Quimioterapia (SEQ). Documento de consenso sobre el
tratamiento antimicrobiano de las infecciones en el pie del diabtico. Rev Esp
Quimioter. 2007 Mar;20(1):77-92.