CASO CLINICO NEFROLOGIA

Nio de 6 aos de edad, sin antecedentes personales ni familiares de inters que

presenta cuadro de fiebre (mximo 40C) de 48 horas de evolucin con vmitos y
deposiciones semilquidas.
Los padres refieren un descenso de la diuresis.
En la evaluacin en el Servicio de Emergencia se objetiva regular estado general e
intolerancia oral. La exploracin por aparatos es normal. Con el diagnstico de
gastroenteritis aguda se ingresa con fluidoterapia intravenosa.
El hemograma revela una leucocitosis con neutroflia, anemia normoctica y recuento
plaquetario normal.
El segundo da de ingreso se aprecia un descenso de la diuresis (<1 ml/kg/h) pese a la
reposicin de lquidos, y edema palpebral sin otros datos en la exploracin y con
constantes
normales para su edad (incluida la tensin arterial).
En la analtica presenta datos de fallo renal con aumento de la urea y creatinina, con un
filtrado glomerular estimado de 29 ml/min/1,73 m2, con iones normales y equilibrio cido-
base conservado.
El anlisis de orina objetiva una hematuria macroscpica con ligera proteinuria y cilindros
hialino-granulosos aislados sin otras alteraciones.
Dado el antecedente de gastroenteritis, inicialmente se baraja como posibilidad
diagnstica el fallo prerrenal por deshidratacin (EF Na < 1%, pero sin cumplir otros
criterios y sin signos analticos ni clnicos de deshidratacin) y el sndrome hemoltico
urmico por el antecedente de gastroenteritis (descartado por ausencia de anemia
hemoltica y de trombocitopenia). Se descarta una etiologa obstructiva postrenal
mediante ecografa.
El paciente cumple criterios de sndrome nefrtico (hematuria, proteinuria, oliguria, edemas
y deterioro de la funcin renal), por lo que se inician los estudios diagnsticos (cultivo del
exudado farngeo y estudios inmunolgicos).
El cuadro de oliguria se resuelve en 24 horas con aporte de fluidos y los datos analticos
de funcin renal se normalizan a las 72 horas (creatinina= 0,62 mg/dl, urea= 35 mg/dl y
filtrado glomerular estimado= 117 ml/min/m2) aunque persiste la hematuria macroscpica
con proteinuria leve y cilindros hemticos.
Desde el punto de vista infeccioso, aunque persista la fiebre, el hemograma se haba ido
normalizando (12.600 leucocitos con 65% de neutrfilos) y la PCR estaba en descenso
(4,9 mg/dl).
A las 72 horas present dolor abdominal intenso con una exploracin abdominal dentro de
la normalidad, pero con hipoventilacin en la base pulmonar derecha no objetivada
previamente.
Se realiza una ecografa que evidencia un derrame pleural basal derecho, con espesor
mximo de 20 mm. Ante este hallazgo se realiza una radiografa de trax que demuestra
una condensacin en el lbulo medio e inferior derechos. Se realiza una toracocentesis,
siendo las caractersticas del lquido de empiema. Se coloca un tubo de trax conectado a
aspiracin, precisando 5 dosis de uroquinasa para su resolucin.
Se instaura tambin antibioterapia con cefotaxima.
La etiologa infecciosa se demostr por positividad del antgeno neumoccico en orina y
lquido pleural. El hemocultivo fue negativo.
La funcin renal y la diuresis se mantuvieron normales, aunque persista la hematuria
macroscpica, con hemates dismrficos, sin otras alteraciones en el sedimento urinario.
El paciente comenz a presentar tensiones arteriales prximas al P95 para su edad, sexo
y talla.
Los resultados obtenidos en las pruebas solicitadas mostraron alteracin en los niveles de
complemento con una marcada disminucin de la fraccin C3 con C4 y CH100 normales.
Las antiestreptolisinas estaban elevadas tres veces su valor normal. El test de Coombs,
los ANA y anticuerpos antineutrfilo fueron negativos (descartando una etiologa
autoinmune mediada por anticuerpos).
Los anticuerpos antimembrana basal glomerular tambin fueron negativos.
El hallazgo de un sndrome nefrtico, junto con el cuadro de neumona permiti el
diagnstico de glomerulonefritis post-infecciosa asociada a infeccin neumoccica.
La evolucin del paciente fue favorable, resolvindose el derrame y el cuadro neumnico.
No present nuevas alteraciones de la funcin renal. Las cifras de tensin arterial se
mantuvieron elevadas (por encima del P95 para su edad, sexo y talla) por lo que se inici
el tratamiento con captopril (1 mg/kg/da). Las cifras de tensin arterial se fueron
normalizando permitiendo la retirada del tratamiento a los 5 das.
En el seguimiento, un mes tras el alta, persista la microhematuria (que desapareci en el
control a los 6 meses) siendo los parmetros de funcin renal normales, al igual que los
niveles de C3 y los niveles de antiestreptolisinas.