La broncoscopa es una tcnica de exploracin del rbol bronquial mediante un broncoscopio. La
broncoscopa rgida emplea un broncoscopio que no puede flexionarse; lo contrario para la broncoscopa flexible. Inicialmente el broncoscopio era un tubo rgido metlico al cual se le adapta una lmpara incandescente en un extremo para poder observar la trquea y los bronquios principales, si no haba electricidad se intentaba iluminar mediante espejos. El trmino broncoscopa se empleaba para referirse a dicha tcnica. Al aparecer el broncoscopio flexible construido a base de fibras pticas flexibles, se le conoci como fibrobroncoscopa (hoy en da se le refiere broncoscopa con instrumentos flexibles). Ms tarde aparecen los instrumentos flexibles que no utilizan la fibra ptica para capturar y transmitir imgenes dinmicas llamados videobroncoscopios (videobroncoscopa). Los broncoscopos rgidos incorporan en su estructura y accesorios fibras pticas y otros aditamentos parcialmente flexibles. La broncoscopa se clasifica entonces en: a) rgida y; b) flexible. El propsito de la broncoscopa tambin se clasifica en: a) diagnostica y/o; b) teraputica. Cuando se utilizan tcnicas de alta especialidad con endoscopios o accesorios especializados en funciones especficas que requieren entrenamiento y experiencia adicionales, la broncoscopa ser entonces un procedimiento bsico o avanzado. B. bsica: exploracin del rbol bronquial y toma de lavado, cepillado y biopsias bronquiales. La biopsia trasbronquial por aspiracin con aguja cada vez se utiliza ms como procedimiento rutinario en broncoscopa bsica. B. avanzada: incluye adems de lo bsico, otras tcnicas diagnsticas como autofluorescencia, ultrasonido broncoscpico, etc. O teraputicos como laser y extraccin de cuerpos extraos,etc. APUNTES HISTORICOS. - Hipcrates (460 370 a.C.) Sugiere intubacin de laringe y trquea en casos de asfixia. - Horacio Green (1846) Intuba por primera vez trquea, con un instrumento curvo hecho de hueso de ballena. Condenado y expulsado de la sociedad por no aprobacin de dicha tcnica. - Joseph ODwyer (1885). Mejor dicho instrumento y lo utilizo en la difteria. - Se considera que Green y ODwyer establecieron los principios de la broncoscopa. - Gustav Killian (1860 1921) Padre de la broncoscopa. Trabaj en el diseo de los primeros broncoscopios rgidos. - Chevalier Jackson (1890) Disea b. rgido con luz incandescente en su extremo. - 1916 1936 poca de oro de la broncoscopa rgida. - H.A. Andersen (1965) Tom la primera biopsia trasbronquial en un paciente con patologa pulmonar intersticial difusa. - Shigeto Ikeda (1966) presenta en primer broncoscopio flexible. Utilizo como fuente de observacin y de iluminacin la fibra ptica. - 1969 aparecen los primeros circuitos integrados con condensadores acoplados llamados dispositivos de cargas (elctricas) interconectadas o CCD (Coupled Charge Device) utilizados para captar imgenes. - En Mxico, los primeros broncoscopios rgidos llegaron en 1930, solicitados por el Dr. Ismael Coso Villegas, sin embargo en aquella poca eran ms utilizados por los otorrinolaringologos. ASPECTOS ANATOMICOS BRONQUIALES. Los nombres de los bronquios de I, II y III orden o lobares, segmentarios y subsegmentarios respectivamente tienen particular importancia para identificar la extensin de una neoplasia maligna. Con el uso de broncoscopios flexibles ms delgados, es posible visualizar los bronquios de IV orden o subsegmentarios. Actualmente, con el ultrasonido broncoscpico es posible valorar estructuras vecinas al rbol bronquial, y con la teraputica laser las relaciones anatmicas de las vas areas con los vasos sanguneos el esfago, el corazn y los nodos linfticos deben conocerse con precisin. Hoy en da, los textos y cursos para el entrenamiento en broncoscopa incluyen la anatoma torcica aplicada a la broncoscopa en donde estos aspectos se definen claramente. ASPECTOS ANATOMICOS ENDOBRONQUIALES. El broncoscopio puede introducirse a travs de las fosas nasales, la boca o por traqueostoma. Con la broncoscopa flexible se pueden reconocer las estructuras ms importantes de las fosas nasales como son: el vestbulo nasal, el piso de las fosas nasales, los cornetes superior, medio e inferior, el tabique nasal, las coanas, los orificios de las trompas de Eustaquio, las paredes de la faringe, senos piriformes, base de la epiglotis, vallecula y glotis imitada en su porcin anterior por el borde libre de la epiglotis a los lados por los pliegues ariepigloticos y, en la porcin posterior, por los tuberculos corniculados de los cartlagos aritenoides; por debajo de estas estructuras se encuentran las cuerdas vocales falsas e inmediatamente abajo las verdaderas formadas por bandas fibroelasticas de color blanquecino ocasionalmente nacarado, que se extienden desde el cartlago aritenoides a la porcin medial del cartlago tiroides. Los extremos mediales de las cuerdas vocales verdaderas forman el orificio gltico que da acceso a la trquea. Inmediatamente al entrar a la trquea en el espacio subglotico, podemos apreciar el cartlago cricoides que protude en la luz traqueal. Los cartlagos traqueales son ms aparentes en el adulto. La carina principal es un punto de observacin y referencia muy importane porque esta relacionada con los grupos ganglionares subcarinales del mediastino. Cuando existe linfadenopatia en este sitio, la carina principal se ensancha y pierde su movilidad normal. Es muy importante describir los cambios en su aspecto y su movimientos; normalmente la carina principal se mueve por transmisin del latido cardiaco en sentido anteroposterior con cierta desviacin oblicua y durante los movimientos respiratorios distalmente con la inspiracin, y en sentido proximal en la espiracin; adems su dimensin anteroposterior se reduce discretamente durante la fase espiratoria, se le llama coloquialmente el baile de la carina. El ngulo de bifurcacin de la trquea, es en promedio de 70. L direccin que sigue el bronquio principal derecho (BPD) con respecto al eje longitudinal de la trquea es de 25 a la derecha y con direccin caudal, mide entre 1.5 y 2 cm de largo y tiene alrededor de 1 cm de dimetro. La primera ramificacin de este bronquio es el bronquio del lbulo superior derecho (LSD), que emerge lateralmente en un ngulo de 95 100 y tiene una longitud de 1cm para despus ramificarse en tres segmentos que llevan el nombre de sitio hacia donde se dirige, es decir, segmento apical o segmento 1, posterior 2 y anterior 3. Cada segmento se ramifica a su vez en dos sub-segmentos y as sucesivamente por dicotoma. Los bronquios de la generacin IV pueden explorarse con los broncoscopios ms finos. El bronquio principal izquierdo (BPI) tiene una orientacin con respecto al eje longitudinal de la trquea de 40 a 45, es decir, su posicin es ms horizontal que el BPD. Esta disposicin explica porque es ms frecuente la aspiracin de cuerpos extraos en el BPD. Tiene una longitud de 4 a 4.5 cm y termina en la bifurcacin que da lugar al bronquio del lbulo superior e inferior. En este punto endoscpicamente se aprecian dos orificios claramente identificables ya que la emergencia del segmento apical de lbulo inferior izquierdo o segmento 6, nace ms distalmente comparndolo con el lado derecho. La inspeccin endoscpica bronquial es de gran ayuda para el diagnstico de la patologa respiratoria. Los cambios orgnicos anormales de la pared se encuentran hasta en un 52.7%, las alteraciones endobronquiales en 26.4, 19.2% se identificaron sustancias anormales y nicamente 1.5% alteraciones dinmicas. BRONCOSCOPA DIAGNOSTICA. Cncer y tumores del mediastino.El cncer pulmonar es actualmente la principal causa de muerte, tanto en hombres como en mujeres en los EUA. Aproximadamente un milln de personas muere de cncer pulmonar cada ao en todo el mundo. El cncer broncognico es tambin el diagnstico clnico ms frecuente de indicacin de broncoscopa. El estudio que adems de ser diagnstico, es parte esencial en la estrategia en la deteccin temprana de la neoplasia y para valorar su extensin basados en la estadificacin TNM y as, establecer la mejor teraputica a seguir. En este ltimo aspecto, la localizacin del tumor T por broncoscopa puede definir inmediatamente si el px requiere de maniobras paliativas cono la reseccin parcial para aliviar la disnea cuando el tumor ocluye las vas areas centrales, o calmar la tos extenuante, o bien, controlar la hemoptisis. Los ganglios o nodos linfticos no son visibles directamente con el broncoscopio; sin embargo, cuando aumentan su volumen producen cambios endobronquiales, principalmente en la carina principal, ensanchandola y limitando su movilidad. Actualmente es posible detectarlos y medirlos con ultrasonido endobronquial. Prcticamente todas las estaciones ganglionares mediastinales pueden ser accesibles a travs del ultrasonido endobronquial. En lesiones tumorales mediastinales, el ulrasonido endobronquial, es el procedimiento de eleccin. En la metstasis pulmonares o tumores primarios perifricos, es particularmente til el ultrasonido broncoscpico radial porque las sondas ultrasonograficas son las delgadas y pueden acceder a bronquios segmentarios y localizar con precisin la lesin. INFECCIONES: La neumona es un problema frecuente en la prctica mdica. Suele ser tratada empricamente o con base en la evaluacin microbiolgica de la expectoracin. El 76% de las neumonas se resuelven en un periodo de 6 semanas. Cuando la neumona no se resuelve en este lapso, o recurre en el mismo sitio, el estudio broncoscpico es necesario especialmente para descartar problemas de drenaje bronquial. El lavado broncoalveolar selectivo en el sitio con mayor afeccin es un procedimiento seguro y rpido para la toma de muestras del tracto respiratorio inferior. La neumona asociada a ventilacin mecnica es la infeccin ms comn. Cuando el anlisis de expectoracin y otros procedimientos no aclaran el dx es recomendable realizar una broncoscopa. COLAPSO PULMONAR INEXPLICABLE La atelectasia persistente indica la presencia de obstruccin bronquial y la exploracin broncoscpica no debe retrasarse ya que la presencia de una masa tumoral (65%), anormalidades de la mucosa (15%), compresin extrnseca o estenosis deben tratarse apropiadamente en forma temprana. Con menos frecuencia pueden existir tapones de moco organizados que ocluyen un bronquio, e incluso pueden formar verdaderos moldes de rbol broquial distales a la obstruccin. En px intubados, ocasionalmente se presenta este problema y puede requerir una broncoscopa aspiradora para resolverlo. ENFERMEDAD INTERSTICIAL Incluye una amplia variedad de diagnsticos. La broncoscopa y el lavado broncoalveolar (LBA) es til para el estudio de las cels que originan la respuesta inflamatoria en la fibrosis intersticial pulmonar y ayuda a determinar las anormalidades del surfactante y otras protenas en el desarrollo del dao pulmonar crnico. La broncoscopa con LBA y biopsia pulmonar trasbronquial es de gran ayuda para el diagnstico de sarcoioidosis, linfangitis carcinomatosa, neumona eosinofilica, proteinosis alveolar, histiocitosis X, exposicin a asbesto, beriliosis. Trauma, intubacin asistida, cuerpos extraos En los casos de traumatismo torcico grave, ya sea cerrado o penetrante, la evaluacin de la va area es esencial para descartar fractura bronquial o traumatismo directo; es muy til y detecta alteraciones endobronquiales hasta en un 53%. Derrame pleural inexplicable El derrame pleural no es una indicacin primaria de broncoscopa ya que el protocolo del estudio incluye una tocacocentesis diagnostica y puncin biopsia transtoracica o biopsia pleural cerrada, con lo cual se aclara la mayora de las causas. Por otro lado, frecuentemente los casos de derrame pleural inexplicable estn relacionados con neoplasias malignas. En estos casos, la broncoscopa est indicada, sobre todo si adems se acompaa de otros sntomas y signos como tos, prdida de peso, hemoptisis, etc. Trasplante pulmonar: El manejo posoperatorio representa un verdadero reto para el mdico; la broncoscopa es til en la vigilancia del muon bronquial ya que mediante la observacin de este y la toma de muestras se puede detectar rechazo, infeccin o presencia de bornquilitis obliterante con biopsia transbronquial. Principal problema de supervivencia en los px con trasplante pulmonar a largo plazo. El sitio de sutura en la anastomosis pueden desarrollar tejido de granulacin que si crece hacia la luz bronquial puede ocluir este bronquio. Esta situacin es fcilmente detectada por broncoscopa. Tos crnica inexplicable: Si la EPOC es debida a tabaquismo, la broncoscopa resulta obligada ya que entonces el cncer pulmonar es una de las posibilidades diagnosticas principales. Esta situacin debe ser advertida a todo px que curse con tos prolongada, como es el caso de bronquitis crnica. Estridor: Cuando existe sospecha de estenosis traqueal o bronquial puede manifestarse con estridor, ya sea inspiratorio o espiratorio en primer caso, y sibilancias unilaterales o bilaterales, en el segundo caso. Cuando la estenosis se confirma con tomografa lineal o computarizada, debe realizarse una broncoscopa para observar directamente las caractersticas endobronquiales de esta, determinar en primer lugar si se trata de un tumor y la naturaleza de este, o bien, si la estenosis est producida por tabiques o membrana de tejido fibroso, o si se trata de una lesin en reloj de arena o concntrica, con o sin la participacin de los cartlagos. BRONCOSCOPA TERAPEUTICA Aspiracin de secreciones: La aspiracin de secreciones mediante broncoscopa no es un procedimiento de primera eleccin. Actualmente es posible mantener limpias las vas areas con los protocolos de aspiracin, lavado bronquiales con fisioterapia y el empleo de las cnulas especialmente diseadas para tal funcin y reservar la broncoscopa para casos que verdaderamente requieran una exploracin sistemtica de todo el rbol bronquial. Esto sucede habitualmente cuando se sospecha la presencia de otra patologa que dificulta la limpieza bronquial, por regla, se debern tomar muestras de los sitios involucrados. Remocin de tejido tumoral: Remocin de tumores, dos fines: a) Paliativos para aliviar la obstruccin que dificulta la limpieza bronquial y genera infecciones del parnquima pulmonar o produce disnea, tos incoercible o sangrado; b)curativos, cuando es posible remover toda la lesin ya se benigna o maligna. Actualmente se cuenta con los siguientes procedimientos broncoscpicos avanzados para hacerlo. La braquiterapia es la colocacin de una fuente radioactiva (iridio 192 con ndice de dosis alto), dentro o cerca de una lesin maligna endobronquial o parabronquial con el propsito de aplicar radiacin local con dosis mxima sin afectar tejidos vecinos. Invasin mnima, bien tolerado y puede aplicarse de manera ambulatoria. Su indicacin, con regla, es con fines paliativos en casos de tos, hemoptisis, disnea, o bien para reducir el volumen tumoral. Sin embargo, en tumores superficiales en etapas tempranas puede ser curativo. Su tiempo de respuesta es prolongado por lo que no se recomienda para aliviar la disnea o sangrados graves. La radiacin ionizante produce su efecto mediante la ruptura de una cadena de DNA celular que induce apoptosis, con lo cual se logra reducir proliferacin celular. No todos los tejidos responden igual a los diferentes tipos de lser, y cada laser tiene efectos diferentes con distintos tejidos. Tipos de laser: CO2, de neodinium yttrium aluminium garnet o Nd:YAG, de Nd:YAP, de argn o Ar y laser de eximeros de combinaciones elementos qumicos halgenos como el Fluor F y el cloro Cl, con gases nobles como el argn Ar, xenn Xe y Kriptn Kr. Los efectos principales sobre los tejidos neoplsicos son: fotodinamico, cuando la luz altera el metabolismo de la clula ocasionndole la muerte. La broncoscopa de autofluorescencia inducida por laser (BAILA), si bien su indicacin principalmente tiene fines diagnsticos, su aplicacin teraputica resulta evidente porque con BAILA se detectan tumores in situ por regla, bien limitados y pequeos, al grado que algunos de ellos pueden resecarse totalmente con la biopsia con pinza convencional, y al aplicar la segunda BAILA, ya no se encuentra ninguna lesin por autofluorescencia, inclusive si se apoya con espectrofluorometria. La crioterapia es un mtodo citotoxico a travs de la congelacin sin dao de estructuras colgenas de la pared bronquial, por lo cual el riesgo de perforacin no existe, como es el caso de los procedimientos mencionados anteriormente. La crioterapia produce cristales de hielo intracelulares que daan los organelos, en particular a las mitocondrias, produce deshidratacin, promueve la trombosis vascular y la necrosis; la apoptosis de las clulas cercanas a los vasos del tejido congelado es gradual. El procedimiento es rpido, de 20 40 min., y requiere de broncoscopias subsecuentes para valorar los efectos y remover el tejido necrosado. La crioterapia para el manejo conservador del carcinoma broncogenico temprano superficial o in situ, puede proponerse como tratamiento de promera lnea en tumores muy vascularizados. La electrocoagulacin y la coagulacin con argn plasma son mtodos de ablacin trmica mediante la aplicacin de corriente elctrica de alta frecuencia que coagula y vaporiza el tejido. En el caso del electrocauterio, este si se pone en contacto con el tejido y el calor generado esta en relacin al voltaje aplicado. Extraccin de cuerpos extraos: Aqu la broncoscopa rgida desempea un papel muy importante, especialmente en nios, en quienes debe asegurarse la ventilacin durante todo el procedimiento endoscpico. Permiten mantener una eficiente ventilacin durante la broncoscopa con anestesia general y adems los accesorios por ser ms fuertes, pueden asir con firmeza la mayora de los objetos y es posible una mejor manipulacin con maniobras muy precisas de rotacin de avance y retroceso para desimpactar el cuerpo extrao. Dilataciones: Indicadas para mejorar la luz de la via area en caso de estenosis cicatriciales por dao directo a la mucosa bronquial. Se pueden efectuar con dilatadores esofgicos Jackson, cnulas endotraqueales, dilatadores de traqueostoma trascutanea, o con globos hidrulicos. Se debe considerar el riesgo de ruptura. Prtesis, tutores endobronquiales o stents, tienen como finalidad producir el efecto de frula para evitar la recidiva de la estenosis o crecimiento de tejido hacia la luz bronquial, es decir, mantener permeables y proporcionar la estabilidad a las vas areas como sucede en las fistulas, Lavado broncoalveolar o pulmonar. Indicado en la proteinosis pulmonar que se caracteriza por la acumulacin de material lipoproteinaceo secundario a trastornos del metabolismo del surfactante localizado principalmente en los alveolos. Drenaje de abscesos. En estos casos, el drenaje postural adecuado y la antibioticoterapia son efectivas en la mayora de los casos, de otra manera puede ser necesaria la reseccin qx. La broncoscopa es til para aclarar la etiologa del absceso. Neumotrax y colapsoterapia. Cuando esta no responde a la pleurotomia cerrada, es evidente que existe una fistula bronco pleural. Ver la fistula por broncoscopa solamente es posible cuando se encuentra en bronquios lobares o segmentarios, de otra forma es imposible. Trauma e intubacin. En traumatismos de cara cuello y trax, est indicada como primera maniobra para asegurar la permeabilidad de las vas areas. CONTRAINDICACIONES. Bajos riesgos de complicacin y mortalidad cuando se hace en manos expertas y en adecuadas condiciones. American thoracic society hace hincapi en tres aspectos mdicos legales, como son la firma del consentimiento bajo informacin por el px o su representante legal, la inexperiencia del medico y no contar con un lugar adecuado para realizar broncoscopa. Cuando es necesaria una broncoscopa en px con las condiciones que aumentan el riesgo de complicaciones graves deber realizarse por el neumlogo o el cx toracopulmonar con la experiencia suficiente para realizar el procedimiento rpida y eficientemente que sepa escoger el mejor equipo. Contar con el personal de apoyo necesario con experiencia en procedimientos avanzados. En px anticoagulados se debe retirar la medicacin anticoagulante al menos tres das antes de la broncoscopa o revertirse con dosis bajas de vitamina k. La valoracin del estado respiratorio previo a la broncoscopa en particularmente en px con EPOC grave. En asmticos se recomienda usar broncodilatadores antes del procedimiento. Se recomienda el uso profilctico de antimicrobianos en px esplenectomizados, con protesis cardiacas o historia reciente de endocarditis bacteriana. Cuando se detecte cualquier factor que incremente el riesgo de complicaciones es conveniente realizar la broncoscopa con sedacin y /o anestesia gral. Con las facilidades para tratar inmediatamente al px complicado, en tanto se traslada al sitio adecuado para el tratamiento definitivo, como podra ser la unidad de cuidados intensivos o coronarios.