FORMULARIO DE INSCRIPCIN

6.1 - Datos generales

Nombre del proyecto:
Breve descripcin de la propuesta:
Responsable del equipo:
Datos de contacto del responsable:
- Telfono celular:
- Correo electrnico:
- C.. !sin puntos" ni #uin$ p.e%: &'(')&'*+:
Firma !,e deber- ad%untar documento de .ord escaneado con el nombre del proyecto" nombre
del responsable y firma del mismo.+
6.!- Datos "e los integrantes "el e#$i%o
Integrante n 1:
Nombre completo:
C. !sin puntos" ni #uin$ p.e%: &'(')&'*+:
Car#o:
Direccin institucional:
Correo electrnico:
Telfono:
Celular:
/ec0a de nacimiento !dd1mm1aaaa+:
Nro. de funcionario !en caso de traba%ar en 2N34+:
,ubsistema !en caso de traba%ar en 2N34+: ,ubsistema
Departamento: Departamento
5ocalidad de residencia:
Sede de Comisin: San Jos 878
Telfono: 29019830
www.anep.edu.uy/po!ien!ia
"on#e$ideo % &u'uay

Integrante n 2:
Nombre completo:
C. !sin puntos" ni #uin$ p.e%: &'(')&'*+:
Car#o:
Direccin institucional:
Correo electrnico:
Telfono:
Celular:
/ec0a de nacimiento !dd1mm1aaaa+:
Nro. de funcionario !en caso de traba%ar en 2N34+:
,ubsistema !en caso de traba%ar en 2N34+: ,ubsistema
Departamento: Departamento
5ocalidad de residencia:
Integrante n 3:
Nombre completo:
C. !sin puntos" ni #uin$ p.e%: &'(')&'*+:
Car#o:
Direccin institucional:
Correo electrnico:
Telfono:
Celular:
/ec0a de nacimiento !dd1mm1aaaa+:
Nro. de funcionario !en caso de traba%ar en 2N34+:
,ubsistema !en caso de traba%ar en 2N34+: ,ubsistema
Departamento: Departamento
5ocalidad de residencia:
Sede de Comisin: San Jos 878
Telfono: 29019830
www.anep.edu.uy/po!ien!ia
"on#e$ideo % &u'uay
Integrante n 4:
Nombre completo:
C. !sin puntos" ni #uin$ p.e%: &'(')&'*+:
Car#o:
Direccin institucional:
Correo electrnico:
Telfono:
Celular:
/ec0a de nacimiento !dd1mm1aaaa+:
Nro. de funcionario !en caso de traba%ar en 2N34+:
,ubsistema !en caso de traba%ar en 2N34+: ,ubsistema
Departamento: Departamento
5ocalidad de residencia:
Integrante n 5:
Nombre completo:
C. !sin puntos" ni #uin$ p.e%: &'(')&'*+:
Car#o:
Direccin institucional:
Correo electrnico:
Telfono:
Celular:
/ec0a de nacimiento !dd1mm1aaaa+:
Nro. de funcionario !en caso de traba%ar en 2N34+:
,ubsistema !en caso de traba%ar en 2N34+: ,ubsistema
Sede de Comisin: San Jos 878
Telfono: 29019830
www.anep.edu.uy/po!ien!ia
"on#e$ideo % &u'uay
Departamento: Departamento
5ocalidad de residencia:
Integrante n 6:
Nombre completo:
C. !sin puntos" ni #uin$ p.e%: &'(')&'*+:
Car#o:
Direccin institucional:
Correo electrnico:
Telfono:
Celular:
/ec0a de nacimiento !dd1mm1aaaa+:
Nro. de funcionario !en caso de traba%ar en 2N34+:
,ubsistema !en caso de traba%ar en 2N34+: ,ubsistema
Departamento: Departamento
5ocalidad de residencia:
Integrante n 7:
Nombre completo:
C. !sin puntos" ni #uin$ p.e%: &'(')&'*+:
Car#o:
Direccin institucional:
Correo electrnico:
Telfono:
Celular:
/ec0a de nacimiento !dd1mm1aaaa+:
Sede de Comisin: San Jos 878
Telfono: 29019830
www.anep.edu.uy/po!ien!ia
"on#e$ideo % &u'uay
Nro. de funcionario !en caso de traba%ar en 2N34+:
,ubsistema !en caso de traba%ar en 2N34+: ,ubsistema
Departamento: Departamento
5ocalidad de residencia:
Integrante n 8:
Nombre completo:
C. !sin puntos" ni #uin$ p.e%: &'(')&'*+:
Car#o:
Direccin institucional:
Correo electrnico:
Telfono:
Celular:
/ec0a de nacimiento !dd1mm1aaaa+:
Nro. de funcionario !en caso de traba%ar en 2N34+:
,ubsistema !en caso de traba%ar en 2N34+: ,ubsistema
Departamento: Departamento
5ocalidad de residencia:
Integrante n 9:
Nombre completo:
C. !sin puntos" ni #uin$ p.e%: &'(')&'*+:
Car#o:
Direccin institucional:
Correo electrnico:
Telfono:
Sede de Comisin: San Jos 878
Telfono: 29019830
www.anep.edu.uy/po!ien!ia
"on#e$ideo % &u'uay
Celular:
/ec0a de nacimiento !dd1mm1aaaa+:
Nro. de funcionario !en caso de traba%ar en 2N34+:
,ubsistema !en caso de traba%ar en 2N34+: ,ubsistema
Departamento: Departamento
5ocalidad de residencia:
Integrante n 10:
Nombre completo:
C. !sin puntos" ni #uin$ p.e%: &'(')&'*+:
Car#o:
Direccin institucional:
Correo electrnico:
Telfono:
Celular:
/ec0a de nacimiento !dd1mm1aaaa+:
Nro. de funcionario !en caso de traba%ar en 2N34+:
,ubsistema !en caso de traba%ar en 2N34+: ,ubsistema
Departamento: Departamento
5ocalidad de residencia:
NO&A si '$ese ne(esario in(l$ir m)s integrantes* en+iar ar(,i+o a"-$nto .(on el
nom/re 0A"-$ntoIntegrantes12* (on to"os los "atos anteriormente soli(ita"os %ara
(a"a $no.
6.3-Des(ri%(i4n "etalla"a "e la %ro%$esta
Sede de Comisin: San Jos 878
Telfono: 29019830
www.anep.edu.uy/po!ien!ia
"on#e$ideo % &u'uay
a+ 2ntecedentes de la propuesta" y del #rupo de traba%o si los 0ubiese:
b+ /undamentacin:
c+ 2ctividades:
d+ Tiempo de aplicacin de las actividades:
e+ 4lan de traba%o y crono#rama tentativo:
f+ 6mbitos donde se desarrollar-n las actividades:
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Telfono: 29019830
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"on#e$ideo % &u'uay
6.5 6 Montos soli(ita"os
7onto total de #astos #enerales en pesos:
8ustificacin de los #astos:
7onto total de remuneraciones en pesos

: " equivalente en 0oras docentes:

8ustificacin de las remuneraciones" e9plicitando el n:mero total de 0oras docentes
asi#nadas a cada persona:
7onto total en pesos:
6.7 6 C$rr8($l$m "e integrantes "el e#$i%o.
,e deber- enviar como documento ane9o" y el mismo deber- estar encabe;ado con el si#uiente
p-rrafo: <Curr=culum con car-cter de declaracin %urada>.
?
4ara calcular los montos correspondientes a remuneraciones se solicita tener en cuenta la informacin que se brinda en la si#uiente tabla:
9oras .semanales mens$ales2 "e gra"o 5 "el CFECorres%on"en a %esos nominales75751 1:;:<!17136!!!:1<163!7!!7=:3:!6<<<
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