Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
PENDAHULUAN
Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada
kelompok usia produktif maupun tidak produktif. Sebagian besar cedera kepala terjadi akibat
kecelakaan lalu lintas. Di samping penanganan di lokasi kejadian dan tindakan selama
transportasi korban saat dibawa ke rumah sakit, penilaian dan tindakan awal di ruang gawat
darurat sangat menentukan penatalaksanaan dan prognosis selanjutnya.
Tindakan resusitasi, anamnesis dan pemeriksaan fisik umum serta neurologis harus
dilakukan secara serentak dan tepat. Pendekatan yang sistematis dapat mengurangi kemungkinan
terlewatnya evaluasi unsur vital. Tingkat keparahan cedera kepala, harus segera ditentukan saat
pasien tiba di rumah sakit.
BAB II
LAPORAN KASUS
2.1 IDENTITAS PASIEN
!ama " Tn. S # $
!o. %ekam &edik " '(()**+
,mur " -. tahun
Tempat, Tanggal lahir " /akarta, + #pril )-0
Pekerjaan " $uli bangunan
#gama " 1slam
Status Pernikahan " &enikah
Suku " /awa
Pendidikan " Tamat SD
#lamat " 2
&asuk %umah Sakit " . /uni ('+
Pengambilan data " . /uni ('+
2.2 ANAMNESIS (9/6/14)
#namnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan adik pasien hari Senin, tanggal )
/uni ('+, pukul -.*' 314 di ruang tunggu lantai . teratai %S,P 5atmawati.
#. $eluhan ,tama
Pasien tidak sadar sejak jam sebelum masuk rumah sakit 6S&%S7.
4. $eluhan tambahan" 2
C. %iwayat Penyakit Sekarang "
(
Pasien datang ke 18D %S,P 5atmawati dengan keadaan tidak sadar sejak
jam S&%S. Pasien didapati tidak sadar setelah jatuh ke tanah dari ketinggian * meter
saat bekerja di sebuah proyek bangunan. Tidak diketahui bagaimana proses pasien
saat terjatuh, namun saat posisi pasien adalah telungkup setelah jatuh. Selama pasien
dibawa ke 18D, pasien tidak sadar, tidak kejang, dan tidak muntah mendadak, yang
terihat hanyalah luka di kepala sebelah kanan pasien. Saat di dalam 18D, selama
perawatan, pasien sempat muntah namun bukan muntah yang muncrat mendadak.
Sesak nafas, berbicara meracau atau pelo, demam, sakit kepala hebat, lumpuh
atau lemas seluruh atau separuh badan disangkal.
D. %iwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya. Selama ini,
pasien belum pernah dirawat di %umah Sakit ataupun ke poliklinik. $alau selama ini
sakit, pasien hanya ke puskesmas atau klinik (+ jam saja. Pasien tidak memiliki
riwayat darah tinggi, kencing manis, asma, maag ataupun alergi.
9. %iwayat $eluarga
Pasien adalah anak ketiga dari sembilan bersaudara, dimana semua
saudaranya tidak ada yang pernah mengalami hal yang serupa dengan pasien.
$eluarga pasien tidak ada yang pernah di rawat di %umah Sakit. %iwayat lumpuh
separuh atau seluruh badan, bicara pelo, tekanan darah tinggi, kencing manis, asma,
maag atau alergi disangkal.
5. %iwayat $ebiasaan
Pasien bukan seorang perokok dan bukan seorang peminum kopi berat. Dalam
kesehariannya pasien biasa mengonsumsi makanan yang sehat.
2.3 PEMERIKSAAN FISIK (6/6/14)
#. $eadaan ,mum " Tampak sakit sedang
$esadaran " Sopor
*
Sikap " 4erbaring
$ooperatif " Tidak kooperatif
$eadaan 8i:i " Cukup
Tanda ;ital
Tekanan darah" ''<=' mm>g
!adi " ). ?<menit
Suhu " *.,=
o
C
Pernapasan " (( ?<menit
8CS " 9 ;( &- 607
4. $eadaan @okal
Trauma Stigmata " vulnus ekskoriatum pada kepala bagian pertengahan
fronto2temporal sepanjang A -cm. terpasang collar neck.
Pulsasi #.Carotis " Teraba, kanan B kiri, reguler, eCual
Perdarahan Perifer " Capillary refill time D ( detik
Columna ;ertebralis " @etak ditengah, skoliosis 627, lordosis 627
$ulit " 3arna sawo matang, sianosis 627, ikterik 627
$epala " !ormosefali, simetris, rambut hitam, distribusi merata,
tidak mudah dicabut, tidak ada alopesia, benjolan 627, nyeri
tekan 627. Tidak ada kesan fraktur impresi.
&ata " >ematoma kacamata 64rill hematom7 2<2, konjungtiva
anemis 2<2, ptosis 2<2, lagoftalmus 2<2, pupil bulat isokor
(mm<(mm, refleks cahaya langsung E<E, refleks cahaya
tidak langsung E<E.
Telinga " !ormotia E<E, hematoma retroaurikuler 64attleFs sign7 2<2,
perdarahan 2<2
>idung " Deviasi septum 2<2, perdarahan 2<2
&ulut " 4ibir edema 627, lidah kotor 627, perdarahan 627
Tenggorok " Sulit dinilai
+
@eher " 4entuk simetris, trakea lurus di tengah, tidak teraba
pembesaran $84 dan tiroid. Terpasang collar neck.
Pemeriksaan /antung
1nspeksi " 1ctus cordis tidak tampak
Palpasi " 1ctus kordis teraba pada 1CS ; &C@ sinistra
Perkusi " batas jantung kanan pada 1CS ; linea parasternal dekstraG batas
jantung kiri pada 1CS ; ( jari lateral linea midklavikula sinistraG
Pinggang jantung di 1CS 111 linea parasternal sinistra
#uskultasi " S 1 dan S 11 reguler, murmur 627, gallop 627
Pemeriksaan Paru
1nspeksi " Pergerakkan naik2turun dada simetris kananBkiri
Palpasi " ;ocal fremitus T;D, tidak ada benjolan.
Perkusi " Perkusi di seluruh lapang paru sonor
#uskultasi " Suara nafas vesikuler, %honki 2<2, whee:ing 2<2.
Pemeriksaan #bdomen
1nspeksi " Datar
Palpasi " !yeri tekan 627, hepar<lien tidak teraba membesar
Perkusi " Timpani di seluruh lapangan abdomen
#uskultasi " 4ising ,sus 6E7 normal
Pemeriksaan 9kstremitas
#tas " akral hangat E < E, edema E < 2, sianosis 2<2, deformitas E < 2
4awah " akral hangat E < E, edema 2 < 2
2.4 PEMERIKSAAN NEUROLOGIS (6/6/14)
A. Ran!an S"#a$%& O&!' Kanan K()(
$aku $uduk " 2
@asegue " H ='
I
H ='
I
$ernig " H *-
I
H *-
I
-
4rud:inski 1 " 2
4rud:inski 11 " 2 < 2
B. P"n(n'a&an T"'anan In&)a')an(a#
&untah proyektil " 2
Sakit kepala hebat " 2
Papil edema " tidak dilakukan pemeriksaan
*. Sa)a+,Sa)a+ K)an(a#(!
N. I (-#+a'&-)(%!) . sulit dinilai
N. II (-$&('%!)
#cies visus " T;D
;isus campus " T;D
@ihat warna " T;D
5unduskopi " tidak dilakukan
N. III/ I0/ 0I (O11%#-2-&-)(%!/ T)-13#"a)(!/ A45%1"n)
$edudukkan bola mata " ortopforia E < E
Pergerakkan bola mata " T;D
9?opthalmus " 2 < 2
!ystagmus " T;D
Pupil
4entuk " bulat, isokor, (mm<(mm
%eflek cahaya langsung " E<E
%eflek cahaya tidak langsung " E<E
%eflek akomodasi " E<E
%eflek konvergensi " E<E
.
N. 0 (T)("2(n%!)
Cabang &otorik " T;D
Cabang sensorik
Iphtalmikus " T;D
&aksilaris " T;D
&andibularis " T;D
N. 0II (Fa!(a#(!)
&otorik orbitofrontalis " baik < baik
&otorik orbikularis " normal
Pengecapan lidah " T;D
N. 0III (0"!&(4%#-1-13#"a)(!)
;estibular " ;ertigo " T;D
!istagmus " T;D
$oklearis " Tuli $onduktif " T;D
Tuli Perseptif " T;D
N. I6/ 6 (G#-!!-$3a)7n"%!/ 0a%!)
&otorik " T;D
Sensorik " T;D
N. 6I (A11"!-)(%!)
&engangkat bahu " T;D
&enoleh " T;D
N. 6II (H7$-#-!!%!)
Pergerakkan lidah " T;D
#trofi " T;D
=
5asikulasi " T;D
Tremor " T;D
D. S(!&"2 M-&-)('
9kstremitas atas proksimal J distal " T;D
9kstremitas bawah proksimal J distal " T;D
E. S(!&"2 S"n!-)(' " Propioseptif " T;D
9ksteroseptif " T;D
F. G")a''an In8-#%n&")
Tremor " 2 < 2
Chorea " 2 < 2
#tetose " 2 < 2
&iokloni " 2 < 2
Tics " 2 < 2
G. T)-+( " eutrofi E < E
H. T-n%! " normotonus E < E
I. F%n!( S")"4"#a)
#ta?ia " Tidak dilakukan
Tes %omberg " Tidak dilakukan
Disdiadokokinesia " Tidak dilakukan
/ari2jari " Tidak dilakukan
/ari2hidung " Tidak dilakukan
Tumit2lutut " Tidak dilakukan
>ipotoni " 2 < 2
9. F%n!( L%3%)
#stereognosia " T;D
#pra?ia " T;D
#fasia " 2
0
K. F%n!( O&-n-2
&iksi " kateter
Defekasi " baik
Sekresi keringat " baik
L. R"+#"'! F(!(-#-(!
$ornea " T;D
4iceps " EE < EE
Triceps " EE < EE
@utut " EE < EE
Tumit " EE < EE
$remaster " 6tidak dilakukan7
M. R"+#"'! Pa&-#-(!
>offman Tromer " 2 < 2
4abinsky " 2 < 2
Chaddok " 2 < 2
8ordon " 2 < 2
Schaefer " 2 < 2
$lonus lutut " 2 < 2
$lonus tumit " 2 < 2
N. K"a5aan P!('(!
1ntelegensia " T;D
Tanda regresi " T;D
Demensia " T;D
)
2.: PEMERIKSAAN LABORATORIUM (6/6/14)
Pemeriksaan >asil Satuan >asil
HEMATOLOGI
>emoglobin *,) g<d@ *.( J =.*
>ematokrit +* K ** J +-
@eukosit 11.: ribu<u@ -.' J '.'
Trombosit (.) ribu<u@ -' J ++'
9ritrosit +..( juta<u@ +.+' J -.)'
0ER/HER/KHER/RD;
;9% )(.. fl 0'.' J ''.'
>9% *'. pg (..' J *+.'
$>9% *(.- g<d@ *(.' J *..'
%D3 +. K .- J +.-
FUNGSI HATI
S8IT <= ,<1 ' J *+
S8PT == ,<1 ' J +'
FUNGSI GIN9AL
,reum darah *( mg<d@ (' J +'
$reatinin darah '.) mg<d@ '.. J .-
GLUKOSA DARAH SE;AKTU
8lukosa darah sewaktu (' mg<d@ =' 2 +'
'
ANALISA GAS DARAH
p> =.44= =.*=' J =.++'
PCI( *0.= *-.' J +-.'
PI( 11<.> mm>g 0*.' J '0.'
4P =+).' mm>g 2
>CI* (.. mmol<@ (.' J (0.'
I( Saturasi )0.- K )-.' J )).'
49 64ase 9?cess7 (. mmol<@ 2(.- J (.-
Total CI( 2=.3 mmol<@ ).' J (+.'
ELEKTROLIT DARAH
!atrium darah *= mmol<@ *- 2 +=
$alium darah *.(- mmol<@ *.' J -.'
$lorida darah '= mmol<@ )- 2 '0
SERO , IMUNOLOGI
8olongan Darah 4<%hesus 6E7