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Cmo se hace?
efecto que el frmaco puede conseguir. La potencia describe
las dosis necesarias para conseguir el efecto.
Los analgsicos ms eficaces son los opioides mayores,
pues consiguen aliviar un elevado nmero de sndromes do-
lorosos, incluidos los de estirpe neuroptica. Los antiinfla-
matorios no esteroideos y los opioides menores solo son efi-
caces en dolores leves-moderados, pues tienen techo
analgsico. Este viene determinado por la existencia de una
dosis mxima, inherente al frmaco, a partir de la cual el in-
cremento de la dosis no aporta beneficio teraputico. No su-
cede as con los opioides mayores, que no tienen una dosis
mxima definida, y todo incremento de las dosis da lugar a
un aumento del efecto analgsico.
La potencia del frmaco determina la equivalencia entre
las dosis de los distintos analgsicos, fundamentalmente en-
tre los opioides. As se establece cuntos miligramos de un
opioide equivalen a tantos miligramos de otro. La potencia
U
na insuficiencia renal es grave cuando el aclaramiento
de creatinina es < 30 ml/min/1,73 m
2
; y muy grave o
fallo renal cuando es < 15 ml/min/1,73 m
2
.
Dolor en la insuficiencia renal
grave
El dolor puede ser producto de la morbilidad del paciente o
estar provocado por las complicaciones de la enfermedad re-
nal (tabla 1)
1
.
En un esquema muy sencillo, el origen del dolor puede
ser por la estimulacin/lesin de los nociceptores o del siste-
ma nervioso. En el primer caso, se desarrollar un dolor no-
ciceptivo, somtico o visceral, y en el segundo, un dolor
neuroptico. Esta diferenciacin tiene implicaciones tera-
puticas. El dolor nociceptivo es aliviado de forma efectiva
por los analgsicos, mientras que el dolor neuroptico res-
ponde a los coanalgsicos y a los opioides, pero no al resto
de analgsicos. As, el fracaso teraputico puede ser por la
seleccin de un frmaco no acorde a las caractersticas del
dolor.
Frmacos para el alivio del
dolor: analgsicos y
coanalgsicos
Los frmacos analgsicos son eficaces en una gran variedad
de sndromes dolorosos (tabla 2a)
2
. Los coanalgsicos, por
el contrario, no presentan un efecto analgsico generalizado,
solo alivian determinados dolores, especialmente los de ca-
ractersticas neuropticas (tabla 2b)
2
.
La seleccin del analgsico descansa en su eficacia y no
en su potencia. La eficacia hace referencia a la cantidad de
Adaptacin de la escalera analgsica en
la insuficiencia renal grave
Miguel ngel Bentez Rosario*, Toribio Gonzlez Guillermo y Manuel Castillo Padrs
Especialistas en Medicina de Familia. Unidad de Cuidados Paliativos. Hospital Universitario Nuestra Sra. de La Candelaria. Tenerife. Espaa.
*Correo electrnico: mabenros@gmail.com
TABLA 1. Causas de dolor en la insuficiencia renal grave
Relacionado con la
comorbilidad
Relacionado con la
enfermedad renal
Neuropata diabtica Dolor relacionado con la dilisis
Dolor vascular (isqumico) Osteodistrofia renal
Artrosis Fracturas patolgicas
Fibromialgia Calcifilaxis
Cncer Dolor vascular distal a la fstula
arteriovenosa
Fibrosis sistmica nefrognica
Amiloidosis relacionada con la dilisis
Enfermedad renal poliqustica
Dolor msculo-esqueltico
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TABLA 2a. Analgsicos
Grupo Frmacos Comentario
AINE AINE *1.er escaln analgsico
Paracetamol Eficaces en dolores neoplsicos de intensidad leve, y en dolores agudos no
neuropticos de intensidad leve-moderada. Todos los AINE presentan eficacia
analgsica similar. No obstante, en algunos dolores artrsicos, el paracetamol
puede ser menos eficaz que los otros AINE. Se recomienda evitar su uso
prolongado en presencia de insuficiencia renal grave, con la excepcin del
paracetamol y el metamizol que s pueden ser utilizados
Metamizol
Opioides menores Tramadol *2. escaln analgsico
Tapentadol Eficaces en dolores de intensidad moderada. Su clasificacin artificial como
opioides menores obedece a que presentan techo analgsico. Muestran
mecanismo mixto, opioide ms interaccin con el sistema catecolaminrgico y
serotoninrgico. Pueden ser tiles en algunos dolores neuropticos. Se
recomienda evitar su uso por su toxicidad en presencia de insuficiencia renal
grave
Opioides mayores Morfina *3.er escaln analgsico
Oxicodona Eficaces en dolores severos nociceptivos y neuropticos. No presentan techo
analgsico: todo incremento de dosis da lugar a un aumento de la analgesia.
La dosis est limitada en cada paciente por su tolerancia a los efectos
secundarios. Presentan diferente potencia, por lo que para sustituir uno por
otro ha de utilizarse la equivalencia entre miligramos (dosis de conversin). No
todos deberan ser usados en presencia de insuficiencia renal
Hidromorfona
Buprenorfina
Fentanilo
Alfentanilo
Metadona
*Escalera analgsica de la Organizacin Mundial de la Salud.
AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
TABLA 2b. Coanalgsicos
Grupo Frmacos Comentario
Antidepresivos tricclicos Amitriptilina La nortriptilina presenta menos efectos secundarios
Nortriptilina tiles en diferentes sndromes dolorosos neuropticos y en las cefaleas.
Especialmente indicados en pacientes con dolor neuroptico y psicopatologa.
Reducir sus dosis en insuficiencia renal grave
Antidepresivos IRNS Venlafaxina
Duloxetina Evitar en insuficiencia renal grave
Gabapentinoides Gabapentina
Pregabalina
tiles en diferentes sndromes dolorosos neuropticos. De primera eleccin por
su buena tolerancia. Reducir sus dosis en insuficiencia renal grave
Benzodiacepinas Clonacepan Puede ser til en dolores con contractura muscular y algunos dolores
neuropticos. Es la nica benzodiacepina que presenta cierto efecto analgsico.
Reducir sus dosis en insuficiencia renal grave
Anticomiciales Valprotato
Topiramato
Carbamacepina
Pueden ser eficaces en dolores neuropticos, pero en menor cuanta que los
gabapentinoides y antidepresivos. Pueden ser tiles como antimigraosos.
Reducir dosis, o evitar su uso, segn el frmaco
Coanalgsicos tpicos Lidocana
Capsaicina
Para dolores neuropticos con territorios no extensos y bien localizados
IRNS: inhibidores duales recaptacin de noradrenalina y serotonina.
no determina la eficacia; un frmaco puede ser ms potente
que otro pero menos eficaz.
La escalera analgsica de la Organizacin Mundial de la
Salud clasifica los analgsicos en relacin con su eficacia
(tabla 2a)
2
. Su aplicacin prctica establece la seleccin de
otro escaln analgsico cuando con el previo no se ha obte-
nido un alivio satisfactorio del dolor.
Analgsicos en la insuficiencia
renal grave
La dosis inicial de todos los analgsicos debe ser menor de
la habitual, en cuanta variable segn el aclaramiento de
creatinina (debera consultarse las directrices del fabricante
al respecto), con titulacin posterior hasta alivio completo
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del dolor
2-4
. En presencia de fallo renal, se debe considerar
adems, que algunos analgsicos y coanalgsicos deberan
ser evitados por la toxicidad que presentan (tablas 2a y 2b).
En la tabla 3 se describe la seguridad de los opioides mayo-
res en la insuficiencia renal grave
2-4
, y la afectacin de sus
concentraciones plasmticas, y en consecuencia, de su efec-
to analgsico, por la dilisis.
Tratamiento del dolor en la
insuficiencia renal grave
El dolor agudo se tratar segn su intensidad y duracin en
el tiempo. Si se prev que es un episodio no muy prolongado
que requiere nicamente de 1 a 2-3 dosis de analgsico, se
optar por un antiinflamatorio no esteroideo o un opioide del
TABLA 3. Opioides mayores e insuficiencia renal grave
Frmaco Recomendacin teraputica Influencia de la dilisis en el efecto del frmaco
Morfina Evitar por su toxicidad: mioclonas, alucinaciones,
delirio, nuseas y vmitos
Es eliminada por la dilisis, pero sus metabolitos no
completamente. Disminuye el efecto analgsico tras la dilisis
pero puede no disminuir toxicidad
Oxicodona Evitar por su toxicidad: mioclonas, alucinaciones,
delirio, nuseas y vmitos
Es extrada por la dilisis, su efecto disminuye o desaparece
Hidromorfona Evitar por su toxicidad: mioclonas, alucinaciones,
delirio, nuseas y vmitos
Es extrada por la dilisis, su efecto disminuye o desaparece
Buprenorfina Reducir dosis. Monitorizar efectos secundarios.
Puede ser alternativa al fentanilo
Puede ser eliminada por la dilisis. Consultar al fabricante
segn tipo de dilisis y membrana
Fentanilo Reducir dosis. Monitorizar efectos secundarios.
Opioide de primera lnea
No es eliminado por tcnicas habituales de dilisis. Consultar,
no obstante, al fabricante segn tipo de dilisis y membrana
Metadona Reducir dosis. Monitorizar efectos secundarios No es eliminada por tcnicas habituales de dilisis. Consultar,
no obstante, al fabricante segn tipo de dilisis y membrana
TABLA 4. Tratamiento del dolor en pacientes con insuficiencia renal grave y muy grave
Situacin clnica Tratamiento Dosificacin
Dolor agudo leve Paracetamol 500 mg/8 h VO durante 2-3 das
Metamizol 500 mg/8 h VO durante 2-3 das
Dolor agudo moderado AINE VO Utilizar dosis mnima. No utilizar ms de 2-3 das
Diclofenaco-keterolaco Parenteral
Dolor agudo severo Fentanilo 0,025-0,05 mg sc/ev
Alternativas:
Tramadol 50-100 mg sc/ev
Morfina 2,5-5 mg sc/ev
Dolor crnico nociceptivo leve Paracetamol 250-500 mg/8 h VO
Metamizol 500 mg/8-12 h VO
Dolor crnico neoplsico moderado/
severo, nociceptivo-neuroptico
Fentanilo 0,1-0,3 mg/d sc/ev
12 mcg/h/72 h transdrmico. Incrementar cada 72 h 12 mcg/h
Buprenorfina transdrmica Alternativa en pacientes que requieren dosis de fentanilo
37 mcg/h
Dolor crnico neuroptico no
neoplsico
Amitriptilina Si coexiste cuadro ansioso-depresivo, iniciar 12,5 mg/d VO,
incrementar en 12,5 mg/d cada 72 h
Gabapentina No coexiste psicopatologa. 150-300 mg/24-48 h.
La hemodilisis elimina el frmaco
Pregabalina Inicial 25 mg/d, mximo 75 mg/d. La hemodilisis elimina el
frmaco
Contrastar las dosis con las recomendadas por el fabricante.
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ev: endovenosa; sc: subcutnea; VO: va oral.
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segundo escaln si la intensidad es leve o moderada, y por
un opioide del tercer escaln si la intensidad es severa. El
riesgo de toxicidad de cualquier analgsico tras 1 o 2 admi-
nistraciones a las dosis adecuadas no es muy elevado. No
obstante, ha de considerarse que el frmaco puede acumular-
se potenciando la toxicidad de otras dosis administradas pa-
sados 2-3 das.
En situaciones de dolores de evolucin subaguda o crni-
ca, se seleccionar el paracetamol o metamizol para dolores
nociceptivos leves y los opioides mayores para dolores noci-
ceptivos y neuropticos moderados-severos. En el caso con-
creto de los dolores neoplsicos, los opioides mayores debe-
ran ser de primera eleccin
2
. Los opioides mayores son la
mejor eleccin cuando el pronstico del paciente no es supe-
rior a 6-8 semanas, independientemente de que el dolor sea
nociceptivo o neuroptico. En pacientes con pronstico vital
prolongado y dolor neuroptico de origen no neoplsico, se
ensayar de primera lnea los gabapentinoides o los antide-
presivos tricclicos si coexistiera psicopatologa.
El fentanilo representa la mejor opcin dentro de los
opioides mayores por su baja toxicidad y disponer de pre-
sentaciones farmacuticas transdrmicas, para uso en domi-
cilio, con dosis bajas, de 12 mcg/h, que facilitan la titulacin
de las dosis (tabla 4)
2
. Ha de considerarse que intentar obte-
ner dosis bajas de los opioides transdrmicos "cortando" el
parche no es un procedimiento seguro para conocer qu do-
sis realmente se est administrando al paciente. Otra ventaja
del fentanilo es la posibilidad de usarlo por va parenteral,
endovenoso o subcutneo, para la titulacin rpida de las ne-
cesidades analgsicas en dolores severos, y posterior cambio
a su administracin transdrmica. Para el tratamiento del do-
lor irruptivo, o crisis de dolor agudo sobre un dolor basal
controlado o leve, puede utilizarse cualquier presentacin de
fentanilo de liberacin rpida: transmucosa oral o nasal.
Evitar el uso de los antiinflamatorios no esteroideos de
forma crnica es discutible, pues no es trascendente su ne-
frotoxicidad cuando ya hay una funcin renal altamente de-
teriorada. No obstante, s podran incrementarse los efectos
secundarios gastrolesivos.
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