Bases biolgicas del suicidio

Carlos M. Contreras y Ana G. Gutirrez Garca

El trmino suicidio proviene de sui, a s mismo, y caedes, muerte, es decir, el acto de matarse a s
mismo. Aqu nos enfocaremos en las bases neurobiolgicas del suicidio a fin de ilustrar al lector
sobre el hecho de que el suicida bien pudo haber estado atravesando una enfermedad sin haber
recibido la atencin necesaria. Evitaremos caer en la vana discusin de si el suicidio representa
valenta o cobarda.
Las estadsticas de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) indican que alrededor de un milln
de personas consuman el suicidio anualmente, y que una cifra diez veces superior tiene ideacin
suicida, por lo que alcanza un notable treceavo lugar como causa de muerte; la cuarta parte de
quienes intentan suicidarse repiten su intento dentro de los siguientes doce meses, y una dcima
parte de ellos logra su propsito en un plazo de diez aos.
Los factores de riesgo de suicidio pueden ser fijos o modificables. Evidentemente, ningn
tratamiento modificar los riesgos fijos, tales como el intento previo de suicidio, los factores
genticos o los de gnero, la edad, etnia, estado civil o situacin econmica; en cambio, los
factores de riesgo modificables son, principalmente, la ansiedad y la depresin. En efecto, la
mayora de los suicidas tiene una historia reciente de prdida afectiva real o imaginaria que
funciona como desencadenante. En Mxico, un factor de riesgo relevante entre los hombres es un
ambiente familiar disfuncional; entre las mujeres, adems de ello, concurren una baja autoestima,
la impulsividad y el aislamiento. El suicidio es ms frecuente entre los viudos aislados y solitarios
en comparacin con los casados con hijos. Son tambin importantes el acceso a los medios para
cometer suicidio, el aislamiento social y las enfermedades crnicas. Es de destacar la discapacidad
asociada a los desrdenes psiquitricos que conduce a prdida del empleo, pobreza, ruptura de las
relaciones personales y aislamiento social.
Se han diseado dos modelos para explicar el suicidio. El modelo de estrs-ditesis se basa en
rasgos peculiares de algunos individuos que los llevan a reaccionar de manera catastrfica ante las
contingencias del medio ambiente. El modelo de proceso se apoya en la observacin de que en
numerosos casos hay una secuencia que va desde la ideacin a la consumacin del suicidio.
Ditesis. La ditesis es una disposicin hacia la enfermedad que tiene como origen ciertos
aspectos genticos, experiencias, enfermedades previas y hbitos de vida. En este modelo, el
riesgo de suicidio no tiene relacin con la presencia o la gravedad de algn trastorno psiquitrico,
ya que, por ejemplo, afortunadamente slo uno de seis deprimidos intentar suicidarse; sin
embargo, el modelo considera que los aspectos genticos, psicolgicos, ecolgicos y sociales
concurren con sntomas depresivos.
Proceso. En ciertos casos, la interaccin del rasgo-estado de personalidad de algunos individuos
con las contingencias del entorno les lleva a una ideacin suicida que evoluciona hacia la
realizacin de los primeros intentos de quitarse la vida, con un incremento gradual de la letalidad
hasta que esta se logra. En este modelo, las primeras manifestaciones corresponden a la ditesis,
representada por ejemplo en el juego patolgico, el descuido de la persona y la automutilacin.
Entre ambos enfoques se encuentran puntos de convergencia. Sufrir depresin mayor con un
trastorno bipolar, la esquizofrenia, el alcoholismo, el abuso de sustancias, la ansiedad, la anorexia
nerviosa y los trastornos de la personalidad representan la ditesis que lleva a intentos suicidas
cada vez ms definitivos.
La depresin es un trastorno afectivo que caractersticamente conlleva el riesgo de suicidio. En
esta psicopatologa es caracterstica la desesperanza, un trmino que se refiere a la presencia de
expectativas negativas sobre el futuro y la sensacin de dificultad extrema e incapacidad para
alcanzar las metas propuestas, asociada a un abatimiento motor y emocional acompaado de
ansiedad. Es tpica la sensacin de incapacidad para controlar y responder a situaciones
estresantes cotidianas. Se establece un crculo vicioso en el que la desesperanza y la anhedonia
(incapacidad para experimentar placer) se suman a la incapacidad para desarrollar nuevas pautas
de aprendizaje que permitan afrontar los problemas con eficiencia.
El trastorno bipolar tiene como componentes fundamentales episodios prolongados de depresin
que se ven reemplazados por periodos de mana. Es frecuente observar ansiedad, abuso de
diversas sustancias o alcohol y trastornos alimenticios en estos pacientes, es decir, otros aspectos
considerados como ditesis. Por ello, cerca de un tercio de estos pacientes en la fase depresiva de
la enfermedad tienen un alto riesgo de suicidio. Una proporcin semejante de pacientes con
esquizofrenia intentan suicidarse a lo largo de todo el curso de la enfermedad, principalmente los
del subtipo esquizoafectivo, cuando hay comorbilidad con depresin mayor, si bien en algunos
pacientes esquizofrnicos el intento suicida ocurre aun en ausencia de depresin.
Aunque durante mucho tiempo se supuso errneamente que no ocurren suicidios entre nios y
adolescentes, en todo el mundo ha ocurrido un aumento alarmante de suicidios juveniles. En los
adolescentes, la depresin ocurre de manera enmascarada, con alteraciones diversas y sntomas
vagos, al parecer sin relacin con el padecimiento; quiz por ello slo reciben la atencin
adecuada en contadas ocasiones.
En el otro extremo de la vida ocurre la depresin de la tercera edad. Segn cifras de la OMS, las
personas de 75 aos o ms consuman el suicidio tres veces ms frecuentemente que la poblacin
joven. Entre los ancianos, es frecuente que se rehsen a adherirse a los tratamientos e incluso a
alimentarse, lo que es una forma especial de suicidio llamado silencioso. En estos pacientes a
menudo hay comorbilidad de la depresin con muchas otras enfermedades, y si la primera no es
diagnosticada, el tratamiento fracasa.
Los factores psicosociales y medioambientales asociados con el suicidio se han abordado
abundantemente, pero se ha prestado poca atencin a los mecanismos neurobiolgicos
implicados en el suicidio. Una dificultad importante para su estudio es la carencia de un modelo
experimental. La mayor parte de las conclusiones sobre la biologa del suicidio provienen de
observaciones realizadas en estudios post mortem de las vctimas; sin embargo, el
desconocimiento del tiempo transcurrido entre el deceso y la necropsia, la forma en que se llev a
cabo el suicidio y la historia previa diagnstica y teraputica del suicida, son obstculos
importantes para la interpretacin de los resultados.
En las tres dcadas pasadas, un buen nmero de evidencias indican que el suicida sufri de
alteraciones en la neurotransmisin serotonrgica, particularmente en la funcin de dos subtipos
de receptores serotonrgicos: el 5-HT1A y el 5-HT2A. Se han buscado alteraciones en otros
sistemas de neurotransmisin, como el dopaminrgico y el noradrenrgico. No obstante, al
comparar los niveles de los metabolitos de la serotonina, la dopamina y la noradrenalina en el
lquido cefalorraqudeo de quienes intentaron o lograron suicidarse con mtodos violentos, slo se
encontraron niveles bajos del metabolito de la serotonina.
En sntesis, en el suicida ocurren anomalas en la neurotransmisin serotonrgica de la corteza
prefrontal, hipocampo, hipotlamo y tallo cerebral. Estos hallazgos adquieren relevancia dado que
una de las funciones de la corteza prefrontal es el control cognoscitivo y conductual. El dao de
esta rea produce desinhibicin conductual e incremento de la impulsividad; por lo tanto, esta
disfuncin podra dar lugar a la propensin al acto suicida, pero se asemeja ms a un antecedente
suicida o ditesis, pues tal ocurre en la depresin mayor, la esquizofrenia y diversos trastornos de
la personalidad.
La corteza prefrontal y el hipocampo estn relacionados funcionalmente con la emocin, el estrs
y las funciones cognoscitivas, aspectos involucrados en la conducta suicida. Las lesiones de la
corteza prefrontal conllevan una cierta prdida de la capacidad de decisin, especialmente cuando
est involucrado el tiempo, y las lesiones del hipocampo alteran la capacidad de recordar hechos
recientes; entonces, es posible que las alteraciones de estas dos regiones conduzcan a la
incapacidad para tomar decisiones adecuadas en un contexto basado en la experiencia.
Desde hace tiempo se acepta que los ncleos septales forman parte de las estructuras
relacionadas con el hedonismo, por un lado, y la desesperanza, por el otro. Se trata de una
estructura, blanco para la accin de diversos frmacos antidepresivos, pues las neuronas de este
ncleo aumentan su tasa de disparo bajo la accin de diversos antidepresivos. De igual manera, la
actividad de estas neuronas disminuye ante la presentacin de un estmulo aversivo condicionado
o un proceso de desesperanza, pero aumenta cuando los animales anticipan la entrega de
recompensas. As, los ncleos septales, junto con el hipocampo y la corteza prefrontal, pueden
considerarse como participantes de la fisiopatologa del suicidio. En tal caso, una disfuncin septal
hacia la baja hara al sujeto ms propenso a desarrollar desesperanza.
Entre 45 y 70% de quienes intentan el suicidio sufren de depresin y tienen rasgos de impulsividad
y agresividad. Adems, quien intent o logr suicidarse atravesaba por un estado de ansiedad en
el momento del acto. Por lo tanto, los trastornos de ansiedad moderadamente severos, junto con
las reacciones transitorias de ajuste, la ansiedad como rasgo de personalidad y los rasgos
obsesivos, tambin se consideran como factores de riesgo suicida.
La agresin se concibe como un estado interno y la violencia como la expresin de la agresin. El
suicidio en s es un acto agresivo y violento, y ya que la disfuncin del sistema serotonrgico se
asocia con alteraciones en el control de la ansiedad, la impulsividad y la agresin, podra existir
una neurobiologa comn para el suicidio y la conducta violenta, es decir, un nivel bajo de
serotonina en el sistema nervioso central. En efecto, el llamado rasgo serotonrgico incluye
alteraciones metablicas en el eje hipotlamo-hipfisissuprarrenal, adems de cambios del patrn
de sueo, impulsividad, desinhibicin, cefalea, volubilidad anmica y problemas de socializacin y
conducta suicida.
Por otro lado, la participacin del cido g-amino butrico (GABA) y su receptor de membrana
(GABAA) en la regulacin de la ansiedad est ampliamente documentada. Se trata del
neurotransmisor ms abundante del sistema nervioso y su funcin es inhibitoria. Este
neurotransmisor, entre otros, se encuentra de manera abundante en el complejo amigdalino del
lbulo temporal, una estructura cerebral relacionada con la agresividad y la territorialidad. Su
participacin en situaciones en las que se combinan un estado depresivo con agitacin e
impulsividad requiere ser explorada, ya que estos son factores importantes que confluyen en el
suicida. Entonces, al esquema anterior de hipocampo, corteza prefrontal y ncleos septales habra
que aadir el complejo amigdalino. El hipocampo por su relacin con la memoria, la corteza
prefrontal en la toma de decisiones, los ncleos septales en la regulacin de desesperanza-
hedonismo y la amgdala en la regulacin de la agresin y ansiedad. En su conjunto, tenemos un
esquema relacionado con el control de la impulsividad asociada al estado de nimo.
La depresin, la ansiedad y el suicidio como una de sus posibles consecuencias son entidades que
se manifiestan de modo distinto entre hombres y mujeres (dimorfismo sexual). En todos los pases
del mundo, los intentos de suicidio son ms frecuentes entre las mujeres que entre los hombres;
en cambio, de cada seis suicidios intentados, cinco son logrados por hombres con notable
eficiencia, pues suelen emplear el ahorcamiento o las armas de fuego, mientras que las mujeres
tienen preferencia por el envenenamiento o el corte de las venas superficiales. En contraste, la
depresin y la ansiedad afectan principalmente a las mujeres. Estas diferencias sugieren
fuertemente la participacin de las hormonas gonadales en ambos procesos.
Las hormonas esteroidales, estradiol y progesterona, tienen un claro papel. Los niveles
plasmticos altos de estas hormonas por ejemplo, despus del segundo tercio del embarazo o
despus de la ovulacin actan como protectores de la depresin y la ansiedad, pero durante el
periodo premenstrual durante el climaterio o el posparto cuando descienden los niveles
plasmticos de estas hormonas es frecuente observar perodos de depresin ansiosa; de hecho,
en mujeres que padecen sndrome premenstrual el tratamiento de reduccin gradual con
progesterona reduce la sintomatologa depresiva y ansiosa; en contraste, es posible que en el caso
de los varones los andrgenos participen en la conducta impulsiva que caracteriza al acto suicida.
Esta observacin puede ser contrastada con estudios hechos con animales; en efecto, utilizando
como sujeto experimental a la rata, se ha notado que la desesperanza es sexualmente dimrfica y
que depende del desarrollo gonadal de la rata.
Los receptores cerebrales de las hormonas esferoidales no slo se encuentran en los sitios
relacionados con la conducta reproductiva; se les encuentra tambin en estructuras relacionadas
con la motivacin y la emocin. El cerebro tiene la capacidad de sintetizar neuroesteroides, y el
ncleo septal lateral, adems de contener receptores serotonrgicos, adrenrgicos y GABArgicos,
tambin posee receptores a hormonas esteroidales. La progesterona, al ser una sustancia agonista
del receptor GABAA, ejerce acciones semejantes a los antidepresivos y los ansiolticos; incluso la
progesterona puede potenciar la accin de los antidepresivos en las ratas hembras, lo que podra
explicar la mejor respuesta que tienen las mujeres al tratamiento antidepresivo, en contraste con
los hombres. As, la progesterona ejerce una accin protectora contra la desesperanza.
Quienes intentan o logran suicidarse tienen una historia familiar de actos suicidas; adems, la tasa
de concordancia entre el suicidio y los intentos suicidas son mayores entre los gemelos que
provienen de un solo vulo que en los llamados cuates. Y es frecuente el suicidio entre los nios
adoptados provenientes de padres biolgicos que cometieron suicidio, a pesar de la diferencia en
el ambiente familiar en que crecieron.
En sujetos vulnerables (ditesis), la prdida afectiva, el descenso del estatus socioeconmico e
incluso los cambios sociopolticos suelen actuar como sucesos desencadenantes del suicidio,
especialmente cuando coexisten con abuso de alcohol y de drogas, abusos fsicos o sexuales en la
infancia, aislamiento social o enfermedades somticas dolorosas o incapacitantes.
En respuesta al estrs, se activan procesos neuroqumicos y fisiolgicos que contrarrestan los
efectos producidos mediante un proceso homeosttico. En este proceso, el hipotlamo produce el
factor liberador de corticotrofina, y el locus coeruleus, noradrenalina. Ambos actan directamente
en otras estructuras cerebrales priorizando la atencin, la vigilia y la defensa por sobre la
alimentacin y la conducta sexual. Es de esperarse que en el proceso suicida las alteraciones en
estos procesos hayan venido ocurriendo desde mucho tiempo atrs.

Tratamiento

Parece claro que el sistema de neurotransmisin serotonrgico se encuentra alterado tanto en el
deprimido como en el suicida. Conviene destacar que todos los antidepresivos conocidos terminan
por establecer sus acciones sobre el sistema serotonrgico. Adicionalmente, los antidepresivos
activan el factor BNDF, cuya administracin en el hipocampo ejerce una accin antidepresiva en
ciertos animales. Sin embargo, es necesario hacer hincapi en que cualquier tratamiento
antidepresivo requiere por lo menos de dos a cuatro semanas para alcanzar sus efectos
teraputicos, por lo que en las etapas tempranas del tratamiento el efecto clnico puede ser
indetectable. Por ello, todo deprimido con ideacin suicida debe ser internado, vigilado
continuamente y recibir tratamiento farmacolgico apoyado con terapia cognitivo-conductual.
Ya se mencion que el trastorno bipolar se asocia a una elevada tasa de suicidio. El carbonato de
litio ha demostrado ser muy efectivo para reducir la conducta suicida, independientemente de sus
efectos para estabilizar el estado de nimo en pacientes con desorden bipolar y en pacientes con
desorden unipolar que han padecido depresiones recurrentes. El litio y algunos antipsicticos
atpicos, como la clozapina o la risperidona, regulan la funcin serotonrgica y ejercen un efecto
de antisuicidio y antiagresividad.
Un neurotransmisor involucrado en el proceso ansioso es el GABA y sus receptores, los cuales
participan en acciones anticonvulsivas, ansiolticas y sedantes. En este sentido, se han ensayado
diversos frmacos anticonvulsivantes como la carbamazepina y el cido valproico en el manejo
de la depresin, y en algunos casos de suicidio potencial, de modo que su accin puede ser
benfica en aquellos casos en los que la sintomatologa predominante sea la ansiosa. Es
recomendable una palabra de alerta sobre el uso de las benzodiacepinas y sus derivados, ya que
su uso constante en pacientes deprimidos tiende a aumentar la sintomatologa depresiva, adems
de que pertenecen al grupo de frmacos que ms se utilizan para lograr el suicidio.
En conclusin, cada vez se conoce ms acerca de la biologa del suicidio, la ansiedad y la
depresin. Se trata de procesos que pueden ser detectados y tratados a tiempo. Es importante
destacar la necesidad de sensibilizar a padres, maestros y mdicos familiares sobre la vital
importancia de detectar tempranamente la presencia de factores de riesgo del suicidio para poder
establecer un diagnstico y un tratamiento correcto y oportuno. Finalmente, es fundamental
formar oficinas interdisciplinarias de ayuda en las que participen trabajadores sociales,
psicoterapeutas, personal de enfermera y mdicos duchos en el manejo de los psicofrmacos.